Componente Normativo Materno PDF

Componente
Normativo Materno
Proceso de Normatizacin del SNS
Subcomisin de Prestaciones del SNS
Componente Normativo Materno Neonatal
Agosto del 2008

z
Autoridades MSP
Dra. Caroline Chang Campos

MINISTRA DE SALUD PBLICA
Dr. Ernesto Torres Tern

SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD
Dr. Carlos Velasco Enrquez

SUBSECRETARIO PARA LA EXTENSIN DE LA
PROTECCIN SOCIAL EN SALUD
Dr. Ricardo Caizares Fuentes

SUBSECRETARIO REGIN COSTA INSULAR
Dra. Carmen Laspina Arellano

DIRECTORA GENERAL DE SALUD
Dra. Bernarda Salas Moreira

DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO
DE NORMATIZACIN DEL SNS
Dr. Eduardo Ypez Garca

LIDER SALUD DE LA MUJER MSP
Autoridades CONASA
Dra. Caroline Chang C. Ing. Jaime Guevara Blaschke

Ministra de Salud Pblica Presidente de CONCOPE
Presidenta del Directorio del CONASA
Sr. Jonny Tern
Ec. Jeannette Snchez Presidente de AME
Ministra de Inclusin Econmica y Social
Dr. Alfredo Borrero
Ec. Ramiro Gonzlez Representante de Entidades de Salud
Presidente Consejo Directivo del IESS Privadas con fines de lucro
Dr. Guido Tern Mogro Dr. Nelson Oviedo

Delegado Director General del IESS Representante de Entidades de Salud
Privadas sin fines de lucro
Dra. Carmen Laspina
Directora General de Salud Ab. Marianela Rodriguez
Representante Gremios de los
Dr. Marco Alvarez Trabajadores
Delegado AFEME
Dr. Jorge Luis Prosperi
Dr. Ivn Tinillo Representante OPS/OMS en el Ecuador
Representante de Gremios Profesionales
Dra. Mercedes Borrero
Dr. Paolo Marangoni Representante UNFPA en el Ecuador
Representante de la Honorable Junta
de Beneficencia de Guayaquil Ingeniera Cristian Munduate
Representante de UNICEF en el Ecuador
Dr. Carlos Arreaga
Representante de SOLCA Dr. Hugo Noboa
Director Ejecutivo CONASA
CPNV/CSM Avc. Dr. Luis Maldonado Arteaga
Representante de la Fuerza Pblica
3
Elaborado por:
EDITORES
Dr. Wilfrido Len V.

Dr. Eduardo Ypez G.
Dra. Mara Beln Nieto C.
COLABORACIN EN LA EDICIN POR LA SUBCOMISIN DE

PRESTACIONES DEL CONASA
Dra. Lilin Caldern L.
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO

Dr. Klever Abad Dr. Csar Bermeo
Hospital Eugenio Espejo-Quito Hospital Martn Icaza-Babahoyo
Dr. Edison Ailln Dr. Jos Betancour
Hospital Enrique Garcs Quito Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa
Lic. Genoveva Aizaga Dra. Sonia Brazales
Hospital Delfina Torres de Concha- Esm. LMGYAI
Dr. Alex Albornoz Lic. Luz Cagua Litardo
Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Hospital del IESS Guayaquil
Dr. Hernn Almeida Dr. Walter Caicedo
Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio Hospital Delfina Torres de Concha - Esm.
Dra. Mercy Almeida Lic. Jacinta Caicedo
Coordinadora Tcnica - DPS Napo Hospital Rodrguez Zambrano Manta
Dra. Irina Almeida Dra. Ma. Elena Caiza
CONASA Centro 1
Lic. Darmin Altafuya Dra. Narcisa Calahorrano
Hospital Delfina Torres de Concha - Esm. CONASA
Dr. Robert lvarez Dra. Lilin Caldern
Hospital Latacunga CONASA
Obst. Laura Alvarez Dr. Andrs Calle
Hospital Verdi Cevallos Balda Portoviejo Manab Hospital Carlos Andrade Marn
Dr. Fabio Andrade A. Lic. Roco Campoverde
Hospital Delfina Torres de Concha - Esm. Hospital de Huaquillas El Oro
Obst. Nancy Araujo Dra. Catalina Campoverde
Hospital Tefilo Dvila El Oro Hospital Tefilo Dvila El Oro
Dr. Gonzalo R. Arcos Dra. Carmen Campuzano
Hospital Latacunga Hospital Verdi Cevallos Balda Portoviejo
Dr. Carlos Arreaga Dr. Oswaldo Crdenas
SOLCA Facultad de Medicina Cuenca
Dr. Fernando Arroba Dr. Vicente Carillo
Hospital Roberto Gilbert Hospital de Huaquillas El Oro
Dra. Linda Arturo Dra. Angela Carfilis
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora Hospital Rodrguez Zambrano Manta
Obst. Letty Asanza Dra. Maribel Carrasco
Hospital Rodrguez Zambrano Manta Hospital Martn Icaza-Babahoyo
Dr. Patricio Ayabaca Dra. Abigail Carriel
Consultor HCI APROFE Guayaquil
Dra. Elizabeth Barona Dr. Jos Castro Luna
Cruz Roja Ecuatoriana. Ministerio de Salud Pblica
Dr. Pedro Barreiro Dr. Emilio Catan
IESS Hospital Municipal Patronato San Jos Sur - Quito
Dr. Benito Bayas Dr. Fabricio Centurin
Hospital Riobamba Hospital Luis Moscoso Pias
Lic. Germania Benavides Lic. Elena Cepeda
Hospital Luis G. Dvila - Tulcn Hospital Pablo Arturo Surez
4
Obst. Ximena Cevallos Dr. Eddy Farfn
Directora Escuela de Obstetricia , UCE D.P.S. Manab
Dra. Cecilia Cevallos Dra. Ins Fernndez
Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa Hospital Jos Mara Velasco Ibarra
Dr. Eduardo Chalen Obst. Leonor Flores
Hospital Quevedo Los Ros D.P.S. Guayas
Obst. Katty Champutiz Lic. Vilma Mena Franco
FENOE Hospital Latacunga
Dra. Mirtha Chvez Dra. Ma. Lourdes Freire Lalama
Hospital Rodrguez Zambrano Manta DPS Tungurahua
Dr. Edisn Chvez Dra. Mara L. Frugone
Facultad de Medicina PUCE Maternidad Enrique Sotomayor-Junta
Lic. Carmen Chica Beneficencia Guayas
Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa Dr. Julio Galarraga
Dr. Sixto Chiliquinga Hospital Eugenio Espejo
Hospital San Vicente de Pal Pasaje Obst. Martha Garca
Dra. Sandra Cllantes Hospital Luis Moscoso Pias
Hospital Pablo Arturo Surez - Quito Dra. Geoconda Gavilanes
Lic. Olga Congo Salud del Adolescente - MSP
Hospital Tefilo Dvila El Oro Dra. Maritza Ghiang
Dra. Roco Crdova Hospital Francisco de Icaza Bustamanate
Hospital Napolen Dvila Chone Manab Dra. Lorena Gmez
Dr. Guillermo Coronel Salud de la mujer -MSP
Hospital Isidro Ayora de Loja Obst. Jessica Goyes
Dr. Diego Javier Correa Hospital de Huaquillas
OPS-OMS Ecuador Crnl. Mariano Granja
Dr. Hctor Crespo Direccin de Sanidad de FF.AA
Hospital Martn Icaza-Babahoyo Dra. Susana Guijarro
Dr. Manuel Crespo Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora
Maternidad Mariana de Jess Guayas Dra. Glenda Gutirrez
Dr. Jorge Daher CONCOPE
Maternidad Enrique Sotomayor-Junta Dr. Csar Hermida
Beneficencia Guayas UNFPA
Dr. Hernn Davalos Dr. Jorge Hermida
Hospital Pablo Arturo Surez- Quito Director para Latinoamrica HCI
Dr. Marcelo Dvalos O. Dr. Juan Herteleer
Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Proyecto Salud de Altura
Dr. Augusto Durn Dr. ngel Inca
Hospital de Latacunga Hospital Riobamba
Lic. Rosa Elena de Costales Dr. Patricio Jcome
DPS Chimborazo Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora
Dr. Nestor De La Torre Dra. Mara Jaramillo
Hospital de Quevedo Los Ros Hospital Isidro Ayora - Loja
Lic. Mercedes De La Torre Dr. Eduardo Jaramillo
Miembro Salud de la Mujer Nivel Central MSP Hospital San Vicente de Pal - Pasaje
Dr. Francisco Delgado Dr. Alfredo Jijn
Hospital Pablo Arturo Surez - Quito Presidente SEGO - Pichincha
Lic. Heddith Diaz Dr. Vctor Hugo Jimnez
Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio AFEME
Dr. Antonio Dominguez Dr. Manuel Jimnez
Hospital de las Fuerzas Armadas Hospital Jos Mara Velasco Ibarra
Dr. Carlos Donoso Lic. Alida Jimnez
DPS COTOPAXI Subsecretara del Litoral
Dra. Mirian Droira Dr. Gerardo Lara Olivo
Hospital de la Policia Nacional - Quito Hospital Puyo
Dr. Francisco Eguez Dr. Armando Larrea
Hospital Gneco Obsttrico Enrique Sotomayor Hospital General de las Fuerzas Armadas
Guayaquil Obst. Teresa Leiva S.
Lic. Lorena Encalada G. Hospital Luis G. Dvila - Tulcn
Hospital Puyo Dra. Ninfa Len
Lic. Luz Veliz Directora UELMGYAI
Hospital Verdi Cevallos Balda Portoviejo Obst. Mercedes Lino
Lic. Rosa Erazo Hospital Napolen Dvila Chone
Maternidad Mariana de Jess Guayas Dr. Darwin Logroo
Dr. Ernesto Escobar Distrito Metropolitano Zona NORTE
Hospital de las Fuerzas Armadas Dr. Rodolfo Lpez
Dr. Lus Escobar Hospital Puyo
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Lcda. Jazmn Ludea
Dr. Jos Luis Escobar F. SOLCA Guayas
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Dra. Rosa Elena Macias
Lic. Nancy Escobar Mora InstitutoTierra Nueva - Quito
Hospital Riobamba Dra. Mahnaz Manzari
Hospital General de las Fuerzas Armadas
5
Dr. Fernando Mario Lic. Lorena Ocaa
Hospital Patronato Municipal San Jos Sur - Quito Hospital Abel Gilbet Ponton Guayas
Dr. Guillermo Maruri Lic. Ins Ochoa E.
Hospital Gneco Obsttrico Enrique Sotomayor Hospital Honero Castanier Crespo Azogues
Guayaquil Dr. Leonel Ochoa R
Lic. Josefina Meja S. Hospital Homero Castanier Crespo Azogues
Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Dra. Irlanda Ordez
Obst. Cecilia Mena Salud de la Niez MSP
Hospital de Quevedo Los Ros Tatiana Ortiz
Obst. Mercedes Mena Directora CEPAM Guayaquil
Maternidad Mariana de Jess Guayas Dr. Nelson Oviedo
Obst. Cecilia Mena ONGs Sector Salud
Hospital de Quevedo Los Ros Dr. Lus Pacheco
Dr. Bayron Mena V. Hospital Isidro Ayora - Loja
Hospital Ambato Dra. Regina Paiva
Dra. Magola Meneses Hospital G-O Matilde Hidalgo de Procel - Guayas
DPS Carchi Lic. Martha Palma
Dr. Alex Meza Hospital Miguel H. Alcvar- Baha de Carquez
Hospital Pablo Arturo Surez Dr. Edison Pavn
Dra. Guadalupe Mezu Hospital Municipal Patronato San Jos Sur - Quito
VMSS Alex Prez
Obst Eva Mina Subsecretara Regional del Litoral
SCS Ahuano - Tena Lic. Amada Prez P.
Dra. Gioconda Mio Hospital Ambato
Hospital de Zaruma El Oro Dr. Anibal Pico Lpez
Dr. Octavio Miranda Hospital Gneco Obsttrico Enrique Sotomayor
Hospital de Ambato Guayaquil
Dr. Jaime Miranda Dr. Alberto Proao
Hospital Abel Gilbet Ponton Guayas Hospital de las Fuerzas Armadas
Dr. German Montes Dr. Alfredo Proao
Hospital Honero Castanier Crespo - Azogues Hospital de la Polica Nacional - Quito
Obst. Germania Montes Dr. Jorge Quijano
Hospital Martn Icaza-Babahoyo Hospital Miguel H. Alcvar- Baha de Carquez
Dr. Rolando Montesinos Obst. Juan Quizanga
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Hospital Baeza
Lic. Ana Mora Dra. Betty Ramos
Hospital Martn Icaza - Babahoyo Hospital Francisco Icaza Bustamante - Guayas
Dr. Gil Moreira Dra. Yuling Reascos
Hospital Delfina Torres de Concha DPS Imbabura
Dr. Ricardo Moreno Dr. Beatriz Recalde
Maternidad Matilde Hidalgo de Prcel - Guayaquil Proyecto Salud de Altura
Dr. Ivn Moreno Rivera Dr. Jaime Reimundo
Hospital San Luis - Otavalo Hospital Bsico Pelileo
Dr. Enrique Moreta Dr. Angel Remache
SSC Hospital de Huaquillas - El Oro
Dr. Jacobo Moretta Dr. Galo Reyes Neonatlogo
Lder de Microrea de Adolescencia Hospital del IESS Guayaquil
Dra. Susana Moscoso Dra. Mirian Reyna
DPS Cotopaxi Hospital Miguel H. Alcvar - Baha de Carquez
Dra. Piedad Moya Lic. Maira Rico
San Vicente de Pal - Ibarra Hospital Gneco Obsttrico Matilde Hidalgo de Procel
Dr. Jos Moya Guayas
DNS Polica Dr. Carlos Ros O.
Dr. Walter Moya Hospital Docente Riobamba
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Dr. Jos Rivadeneira
Lic. Norma Muoz Hospital Verdi Cevallos Balda - Portoviejo
Hospital de Quevedo Los Ros Lic. Mara Elena Robalino
Dra. Myriam Muoz E. Hospital Docente Riobamba
DPS Napo Dr. Lino Rojas
Dra. Mariana Nagua Hospital Docente Riobamba
Coordinadora I.N. D.P.S. El Oro Lic. Elizabeth Romo
Dra. Cecilia Njera Hospital San Vicente de Pal - Pasaje
Hospital Puyo Dra. Alexandra Rosero
Dr. Humberto Navas Hospital Eugenio Espejo Quito.
Director Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora Dr. Marcelo Sacoto
Sr. Diego Nieto Coordinadora I.N.D.P.S. Caar
Delegado Foro ONGs Sector Salud Dr. Fernando Salazar
Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio
6
Dr. Dino Snchez Dr. Gustavo Vaca
Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio Unidad Municipal
Dr. Galo Snchez Obst. Daysi Valencia A.
SALUD DE ALTURA Hospital Delfina Torres de Concha - Esm.
Dra. Sandra Sangurima Dr. Diego Vasquez
Hospital Luis Moscoso Pias Hospital Vicente Corral Moscoso - Cuenca
Dra. Mara del Carmen Santilln Lic. Tatiana Vsquez
D.P.S. - El Oro Hospital San Vicente de Pal - Ibarra
Dra. Mercedes Santos Dr. Ivan Vega
Hospital Napolen Dvila Chone Hospital Voz Andes - Quito
Dr. Lus Sarrazin Lic. Luz Veliz
Hospital Junta de Beneficencia de Guayaquil Hospital Verdi Cevallos Balda Portoviejo
Dr. Freddy Serrano Dr. Eladio Vera
Hospital Tefilo Dvila - El Oro Subsecretara del Litoral
Dr. Patricio Solis Dr. Eduardo Vera
Hospital Isidro Ayora - Loja Hospital del IESS Guayaquil
Obst. Lola Soto Pineda Dr. Mario Vergara
Hospital de Zaruma El Oro Consultor UNFPA
Lic. Gladys Suarez Dr. Jos Villacs
Hospital Jos Mara Velasco Ibarra OPS-OMS - Ecuador
Dr. Oscar Suriel Dr. Lenn Villacrs
Consultor OPS-OMS - Ecuador Sociedad de Pediatra
Dra. Eugenia Taco Lic. Carmen Villacreses
DPS BOLIVAR Hospital del IESS Guayaquil
Dra. Mirian Tapia Dr. Francisco Villena Chica
Instituto Mdico Tierra Nueva Hospital Bsico Pelilo
Obst. Cecilia Tapia Dra. Linna Vinces
Escuela de Obstetricia , UCE Hospital Roberto Gilbert - Guayaquil
Lic. Elvia Tinoco Dr. Flavio Vintimilla
Hospital de Zaruma El Oro Hospital de Riobamba
Dr. Francisco Torres Dr. Galo Vinueza
Hospital Patronato Municipal San Jos Sur - Quito Hospital de Ambato Tungurahua
Dr. Walter Torres Lic. Olga Ynez
Lder de la Area Salud de Niez del MSP Salud de la Niez MSP
Dra. Dolores Trujillo Dra. Rebeca Yonc
Hospital Francisco Icaza Bustamante - Guayas Maternidad Matilde Hidalgo de Prcel Guayaquil
Dr. Carlos Vaca
Hospital de Ambato Tungurahua
DISEO Y DIAGRAMACIN Lpiz y Papel: www.lapizypapel.ec
7
8
9
10
ndice
2 Autoridades MSP 148 Hemorragia de la tercera etapa de la labor

3 Autoridades CONASA de parto
4 Elaborado por: . Atona hipotona uterina
8 Acuerdo Ministerial . Retencin de placenta o fragmentos
11 Indice placentarios
13 Presentacin . Inversin uterina
14 Introduccin . Desgarros cervicales, vaginales
15 Normativa General Materno Neonatal y perineales
16 Referencia y Contrareferencia Materno 168 Ruptura prematura de membranas (RPM).

Perinatal 176 Trabajo de parto pretrmino.
26 Control Prenatal 184 Embarazo Prolongado
38 Anemia ferropnica durante el embarazo 192 Compromiso del bienestar fetal
48 Diabetes y embarazo. 200 Muerte fetal.
58 Infeccin de las Vas Urinarias: 208 Atencin del parto norma
. Bacteriuria asintomtica 224 Induccin y Conduccin del trabajo de parto
. Cistitis aguda 236 Parto distcico
. Pelonefritis 248 Parto en pelviana
68 Trastornos hipertensivos gestacionales. 256 Prolapso y procbito de cordn umbilical.
. Hipertensin crnica 262 Cesrea
. Hipertensin crnica ms Preeclampsia. 272 Atencin del Parto en Pacientes con Cesria
. Hipertensin gestacional Anterior
. Preeclampsia eclampsia 278 Puerperio Normal
sndrome de HELLP. 288 Infeccin y fiebre puerperal
82 Manejo de las complicaciones de los tras- . Mastitis puerperal.
tornos hipertensivos gestacionales: . Infeccin de las heridas perineales
. Hematoma subcapsular heptico. o abdominales.
. Coagulacin intravascular . Endometritis puerperal.
diseminada (CID).
. Edema agudo de pulmn. 312 Anexos
. Insuficiencia renal aguda.
98 Hemorragia y Shock hipovolmico . Glosario y Definiciones Perinatales
en Obstetricia . Documentos ministeriales
106 Aborto relacionados y Bibliografa general
. Amenaza de aborto
. Aborto en curso o inevitable
. Aborto incompleto
. Aborto completo
. Aborto diferido
. Aborto sptico
120 Embarazo ectpico
130 Enfermedad trofoblstica gestacional.
138 Hemorragias de la segunda mitad de la
gestacin
- Placenta previa
- Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (DPPNI).
- Rotura uterina.
11
Presentacin
La mortalidad materna y neonatal son indicadores Los documentos que ahora presentamos desde el
sensibles que traducen el grado de desarrollo y Proceso de Normatizacin del Sistema Nacional de
garanta de los derechos en la sociedad. Cuando Salud, y la Subcomisin de Prestaciones, en cumpli-
una mujer muere se compromete el desarrollo de miento con las Polticas y Plan de Salud y Derechos
los hijos y la familia, especialmente de los ms pe- Sexuales y Reproductivos, reflejan ese andar y apren-
queos. Las muertes de los recin nacidos compro- der colectivo del pas.
meten el futuro de la sociedad.
Las Normas y Protocolos de Atencin Materno Neo-
Uno de cada cinco embarazos y una de cada diez natal incluida la Gua de Atencin del Parto Cul-
muertes maternas ocurren en adolescentes. Ms de turalmente Adecuado y el Manual de Estndares
la mitad de las muertes infantiles en menores de un e Indicadores para mejorar la calidad de atencin
ao ocurren en el momento o alrededor del naci- materno neonatal, elaborados en el marco del Plan
miento. La mayora de las mujeres y recin nacidos de Reduccin Acelerada de la Muerte Materna y
que fallecen son indgenas o afroecuatorianos, po- Neonatal, son producto de un trabajo participativo
bres o provenientes de reas rurales. Siete provin- intra e interinstitucional de decenas de profesionales
cias y once cantones acumulan la mayor parte de de la salud, que han aportado con mucha sensibili-
los casos. dad, gran profesionalismo y profunda tica, bajo la
conduccin y rectora del MSP y del amplio consen-
EI Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno de so promovido desde el Consejo Nacional de Salud.
la Revolucin Ciudadana, asume el compromiso
de cambiar sta situacin, de mejorar la calidad y Reconocemos que las polticas, planes, programas,
esperanza de vida de la poblacin y de reducir la normas y protocolos son un paso importante para
muerte materna en un 30% y la mortalidad neona- garantizar el derecho a una adecuada atencin de
tal en un 35%, en sintona con diversos acuerdos y salud de las mujeres y recin nacidos, pero no son
metas regionales de los cuales somos signatarios. suficientes. Tenemos que fortalecer la vigilancia y
control de su cumplimiento en las instituciones que
En las ltimas dcadas, el Ministerio de Salud Publi- conforman el sector salud, pero sobre todo crear
ca del Ecuador, ha acumulado una importante ex- el compromiso y la satisfaccin en los profesiona-
periencia en el conocimiento de los determinantes les y trabajadores de la salud para basar nuestras
sociales y culturales de la salud materna y neonatal, intervenciones en las mejores prcticas cientficas y
en la aplicacin de estrategias de promocin, pre- humanas, que garanticen embarazos, partos y na-
vencin y tratamiento de las emergencias obsttri- cimientos seguros para todas y todos.
cas y neonatales con personal calificado, as como
en la mejora de la calidad de atencin con enfoque EI camino contina, la revolucin sanitaria avanza y
intercultural. Con la Ley de Maternidad Gratuita y con el compromiso colectivo estamos convencidos
Atencin a la Infancia hemos implementado nuevos que podremos lograr las metas propuestas.
mecanismos de asignacin y gestin local de re-
cursos financieros, as como importantes procesos Dra. Caroline Chang Campos
de participacin y veeduras ciudadanas que nos MINISTRA DE SALUD PUBLICA
permiten asegurar que tenemos el conocimiento
estratgico y la voluntad poltica para cambiar radi-
calmente esta inequidad e injusticia social.
13
Introduccin:
La Salud Materna, es el bienestar fsico, emocio- Las normas tambin pueden ayudar a determinar
nal y social vinculado al embarazo, el parto y el los problemas operativos que deben resolverse
post parto. para satisfacer el nivel acordado de desempe-
o. El proceso de uso, monitoreo y prueba de la
Para mantener esta condicin y lograr reducir las norma tambin puede ayudar a revelar cuales
tasas de morbi-mortalidad materna, permitiendo estructuras, sistemas y equipo se necesita para
que todo recin nacido goce de salud al comien- apoyar la adecuada atencin de la prestacin.
zo de su vida, se debe incrementar el acceso y Durante la medicin de estndares e indicadores
la atencin oportuna de calidad y calidez a la de norma, pueden detectarse deficiencias de la
mujer embarazada para lo cual como eje fun- estructura y el proceso, y pueden planificarse las
damental se debe invertir en el fortalecimiento medidas para corregirlas, generalmente desde el
del Talento Humano Capacitado, ya que como nivel local. Adems, durante el proceso pueden
mnimo el personal sanitario que prestara un ser- hacerse evidentes las esferas prioritarias de in-
vicio en el campo de obstetricia y neonatologa vestigacin operativa apropiada. A su vez, tal in-
debe poseer la capacidad de hacer lo siguiente: vestigacin puede ayudar a definir y redefinir la
ayudar a las mujeres y al recin nacido duran- norma esperada, es decir validarla en el servicio,
te el embarazo, el parto y el periodo postnatal y constiruirse en un instrumento de la formacion
normales; detectar las complicaciones; y tener la de los recursos en salud.
capacidad de referir a las mujeres y los recin
nacidos para que reciban atencin de niveles Por ende las normas y protocolos para la atencin
mas altos, si se requiere. De sobra esta decir que de prestaciones del embarazo, parto y postparto
hacer que el personal sanitario de cualquier nivel debe constituirse en el instrumento diario de con-
puedan aplicar normas profesionales acordadas, sulta para lograr la promocin, prevencin, tra-
universalmente aceptadas y basadas en eviden- tamiento y rehabilitacin de una condicin dada
cias, representa un solo eslabn en la cadena ya que permitir identificar con anterioridad un
necesaria para lograr que todas las mujeres y los posible riesgo y referir al nivel superior de com-
recin nacidos puedan beneficiarse de una aten- plejidad con oportunidad, entendindose que la
cin capacitada. atencin de la mujer embarazada es un proceso
continuo y por niveles inicia con el cuidado intra-
El uso de normas para la atencin puede ayudar familiar y comunitario, continua con las acciones
a determinar las competencias verdaderas (co- de atencin primaria y secundaria donde normal-
nocimientos, aptitudes y actitudes) que requiere mente debe culminar el proceso con la atencin
el personal que va a realizar determinada pres- del parto y la asistencia del nacimiento seguro,
tacin. Tales normas deben basarse en teora ocasionalmente se identifican complicaciones es
fundamentada y en investigacin que tenga una solo aqu donde el tercer nivel interviene con lo
perspectiva de gnero, interculturalidad, tener vi- cual se establece claramente una RED de aten-
sin familiar y comunitaria. Al establecer y estar cin materna-neonatal. Al actuar as se eleva la
de acuerdo con los criterios conforme a los cua- calidad y calidez de las prestaciones, se mejora
les se va a evaluar la competencia, estos pueden la oportunidad de acceso de las usuarias que lo
usarse como base para conceder certificaciones requieren, se optimizan los servicios y se eleva la
para practicar, cuando se evala la practica ac- satisfaccin de las/los usuarios. La presente nor-
tual, organizar programas de perfeccionamiento mativa presenta estas caractersticas que al usar
y de actualizacin, as como elaborar progra- el instrumento por si, conducirn a la atencin
mas de estudios. que calidad que buscamos.
14
Normativa General
Materno Neonatal
TODOS LOS HOSPITALES ESTABLECERAN MECANISMOS QUE PERMITAN GARANTIZAR

EL ACCESO Y LA ATENCION ESPECIALIZADA A TODA PACIENTE QUE SE PRESENTA CON
UN EMBARAZO
EL PERSONAL HOSPITALARIO BRINDARA A TODA PACIENTE TRATO HUMANIZADO,

RESPETANDO SUS PATRONES SOCIOCULTURALES.
EL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDE A UNA PACIENTE EMBARAZADA O A UN/A

RECIEN NACIDO/A EXPLICARA EN FORMA ENTENDIBLE A ELLA Y/O A SUS FAMILIARES
LOS SIGUIv ENTE:-Situacin medica o gravedad del caso- Opciones de tratamiento
TODA PACIENTE CON SOSPECHA O DIAGNSOTICO DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO,

QUE SEA REFERIDA POR UN EBAS O PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD O LIDER
COMUNITARIO DEBERA SER EVALUADO POR UN PROFESIONAL DE UN NIVEL SUPERIOR
AL DE LA REFERENCIA.
LOS MEDICOS DE LOS HOSPITALES DE ESPECIALIDAD, GENERALES Y BASICO DEL

ECUADOR TENDRAN LA OBLIGACION DE ENVIAR REFERENCIAS, CONTRAREFERENCIAS
Y REFERENCIAS INVERSAS POR NIVELES DE ATENCION PARA MEJORAR LA CALIDAD
DE ATENCION DE LAS PRESTACIONES MATERNO NEONATALES Y CONTRIBUIR A LA
DESCONCENTRACION DE CAMAS DE NIVELES SUPERIORES.
EL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDA UNA EMBARAZAO LLENARA CORRECTAMENTE

EL CARNET PERINATAL Y LA HOJA 051 DE LA HISTORIRA CLINICA UNICA.EN TRABAJO
DE PARTO USARA EL PARTOGRAMA CON CURVAS DE ALERTA, SIN IMPORTAR SI ESTE ES
NORMAL O DISTOSICO
LA ATENCION ANCESTRAL DEL PARTO SE REALIZARA EN AQUELLAS AREAS EN DON-

DE TANTO LA POBLACION COMO LOS AGENTES DEL SERVICIO SE ENCUENTREN
CAPACITADOS. EN ESTAS AREAS LA PARTERA CALIFICADA PARTICIPARA Y ACOMPAARA
A LA PACIENTE EN SU ATENCION EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL
15
Referencia y Contrarreferencia
Materno Perinatal
16
Definiciones
Referencia Es el proceso estructurado de envo de la paciente de un nivel

de atencin a otro superior en tecnicidad y competencia.
Contrarreferencia Es el proceso inverso a la referencia, es decir el retorno

de la paciente del nivel superior en que fue atendida al
nivel de origen para su seguimiento (con informacin por
escrito en la hoja de epicrisis).
Transferencia Es el transporte fsico de la paciente de una unidad a otra.

Siempre debe realizarse con la paciente estabilizada y en
las mejores condiciones que permita la patologa por la
que se transfiere a otra unidad.
Referencia Inversa
Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

Es el proceso cuando el nivel superior enva a una pa-
ciente al nivel inferior con la debida informacin, sin
que este paciente haya pasado por el nivel inferior.
Generalmente se da despus de una autorreferencia o sir-
ve para corregir el funcionamiento del sistema.
Tipologa de las unidades operativas

Para la provisin de los servicios de salud se Segundo nivel: servicios de atencin
establecen tres niveles de complejidad en la ambulatoria de mayor complejidad e
atencin que en el contexto de esta publica- intrahospitalaria complementaria al pri-
cin se los identifica por colores para su mejor mer nivel.
aplicacin:
Tercer nivel: servicios ambulatorios e
Primer Nivel: servicios de atencin intrahospitalarios de la ms alta com-
ambulatoria. plejidad y especializacin.
17
DESCRIPCION DE LAS UN IDADES O PERATIVAS POR NIVEL DE ATENCION
TIPO DE ATENCION
UNIDAD OPERATIVA UBICACIN
EQU IPO ( E)
Rural.
Ambulatoria.
Puesto de Salud Poblacin <2000
E: Auxiliar de enfermera.
habitantes.
Ambulatoria.
E: Mdico Cabeceras parroquiales.
Subcentro de Salud Odontlogo. Poblacin >2000
Enfermera o Auxiliar de habitantes.
NIVEL I
enfermera.
Ambulatoria.
E: Mdico
Odontlogo. Cabecera cantonal.
Centro de Salud Enfermera o Auxiliar de Poblacin <30.000
enfermera. habitantes.
Laboratorio.
Imagen.
Ambulatoria.
Cabecera cantonal.
Emergencia.
Hospital Bsico Poblacin <30.000
Hospitalizacin.
habitantes.
NIVEL II
E: multidisciplinario.
Ambulatoria. Capital de provincia y
Emergencia. cabecera cantonal con
Hospital General
Hospitalizacin. mayor concentracin
E: multidisciplinario. poblacional.
Emergencia. ciudades con mayor
Hospital Especializado
Hospitalizacin. desarrollo y concentracin
NIVEL III
Emergencia. ciudades con mayor
Hospital de Especialidades
Hospitalizacin. desarrollo y concentracin
La Ley del Sistema Nacional de Salud, garantiza el acceso equitativo y universal a los
servicios de atencin integral de salud, a travs de una red de servicios de gestin
desconcentrada y descentralizada.
18
La Normativa Nacional de Salud Reproductiva lud del Sistema Nacional de Salud se presenta
debe ser cumplida por todas las instituciones en el siguiente cuadro:
pblicas y privadas que brindan servicios de
salud, la homologacin de los servicios de sa-
19
PR EM ISAS BASICAS P AR A L A R EFER EN CIA Y CO N TR AR R EFER EN CIA
M ATE R N O PE R IN ATAL.
CADA UNIDAD OPERATIVA DEBE CONOCER SU CAPACIDAD DE RESOLUCION PARA

NO DEMORAR LA REFERENCIA Y HACERLA DE MANERA ADECUADA Y OPORTUNA.
TODA PACIENTE QUE PRESENTE CUALQUIERA DE LOS SIGNOS O SINTOMAS DE

ALERTA O ES CLASIFICADA COMO DE RIESGO DEBE REFERIRSE DE FORMA INMEDIATA
AL NIVEL DE RESOLUCIN SUPERIOR PARA ASEGURAR UN CONTROL ADECUADO DEL
BIENESTAR MATERNO FETAL
SE UTILIZARA EL CARNE PERINATAL, COMO DOCUMENTO DE REFERENCIA Y

CONTRARREFERANCIA INSTITUCIONAL DURANTE LA ETAPA PRENATAL.
EL MEJOR MEDIO DE TRANSPORTE DE UN PRODUCTO POR NACER ES EL UTERO

MATERNO
SI EL CASO IMPLICA RIESGO MATERNO PERINATAL NO OLVIDE ENVIAR POR ESCRITO

LA IMPRESIN DIAGNSTICA, LOS EXMENES PRACTICADOS Y EL MOTIVO DE LA
REFERENCIA.
SI UNA REFERENCIA O TRANSFERENCIA PUDIERA REPRESENTAR DEMORA EN EL INICIO

DEL TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA EN LO POSIBLE ATENDER EL CASO EN LA
MISMA UNIDAD DE ORIGEN
SI EL PARTO ES INMINENTE SE DEBE ATENDER A LA EMBARAZADA Y A SU HIJO-A EN

LAS MEJORES CONDICIONES ANTES DE PROCEDER A LA TRANSFERENCIA
20
PR OTOCOLO DE M AN EJO PAR A R EALIZ AR U N A R EFER EN CIA M ATER N A O
PERINATAL
PASOS A SEGUIR NIVEL

(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
I II III
ANTES DEL TRANSPORTE:
1. Coordine con los responsables del lugar de destino la condicin y
diagnstico probable de la paciente, necesidades especiales, hora X X
de salida y hora probable de llegada.
2. Coordine con los responsables de la familia, brinde informacin

constante a la paciente, su acompaante y obtenga la autorizacin
X X
para la transferencia.
3. Coordine con los responsables del vehculo de transporte el tipo y
acondicionamiento de la transferencia. X X
4. Coordine con los responsables del cuidado materno y perinatal la

estabilizacin, equipo y personal que ir con la paciente. X X
5. Preparar a la paciente para el viaje, corrija condiciones agudas
(hipoxia, hipoglicemia, hipotensin, apnea, convulsiones,
X X
neumotrax).
6. Verifique que la paciente tenga va endovenosa permeable,
temperatura y oxigenacin adecuadas a lo largo del transporte. X X
7. Registrar los signos vitales por ltima vez en la unidad operativa de

referencia y regstrelos en la hoja de referencia. X X
8. Verifique que todo el material y el equipo mdico estn listos.

X X
9. Enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma,
nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. X X
10. Coloque a la paciente en la camilla de transporte para trasladarla

hasta el vehculo. X X
DU R AN TE EL TR AN SPOR TE:
11. Mantenga la temperatura en la paciente. X X
12. Mantenga la ventilacin y oxigenacin adecuadas.

X X
13. Mantenga la va endovenosa permeable.
X X
14. Solucione problemas agudos que se presenten y regstrelos en la
hoja de referencia. X X
DESPUES DEL TRANSPORTE:
15. Dejar el material y el equipo listos para un nuevo traslado. X X
21
PR OTOCOLO DE M AN EJO PAR A R ECIBIR U N A R EFER EN CIA M ATER N A
Y R EALIZ AR U N A CON TR AR R EFER EN CIA
PASOS A SEGUIR NIVEL

I II III
ANTES DE LA RECEPCIO N :
1. Coordine con los responsables del lugar de origen la condicin y
diagnstico probable de la paciente, necesidades especiales, hora de X X
salida y hora probable de llegada.
2. Coordine con los responsables de la recepcin los cuidados maternos

y perinatales que se ofrecern para facilitar su acceso. X X
3. Preparar la sala de recepcin, equipos, insumos y personal necesario.

X X
DURANTE LA RECEPCIO N:
4. Instale comodamente a la paciente en la camilla de la unidad receptora. X X
5. Reciba los documentos de referencia e infrmese de los datos clnicos

relevantes X X
6. Coordine con las diferentes reas de la unidad para la derivacin de

atencin ms apropiada. X X
7. Explique a los familiares de la paciente las acciones a seguir,

brindando apoyo a todo momento. X X
DESPUES DE LA RECEPCIO N:
8. Brinde tratamiento etiolgico adecuado a la paciente hasta que est
X X
en condiciones de alta.
9. Mantenga la comunicacin con la paciente, sus familiares, partera y

entre las unidades referentes y receptoras X X
10.Contrarrefiera a la paciente a su unidad operativa de origen cuando

considere oportuno, seguro y conveniente. X X
11.No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia

la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente
llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su
anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes X X
necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin
apropiada.
12.Instruya a la madre sobre la inscripcin oportuna del recin nacido/a

en el Registro Civil local. X X
22
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
NIVEL I.
PUESTO DE SALUD
COMUNITARIA
SEALES DE ALERTA
SI NO Tto
NIVEL I. C
SUBCENTRO DE SALUD O
CENTRO DE SALUD. N
R T
E R
F A
EMBARAZO DE RIESGO
E R
R R
E SI NO Tto E
N F
C E
I NIVEL II. R

A HOSPITAL BASICO E
HOSPITAL GENERAL N
C
I
A
CONDICIONES PARA TRATAR
NO SI Tto
NIVEL III.
HOSPITAL DE ESPECIALIDAD
23
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados*.

Bibliografa Bsica*. Villar J, Carroli G, Khan-Neelofour D, Pia-
* Ver al final del documento gggio G, Gulmezoglu M. Patterns of routine
antenatal care for low-risk pregnancy (Co-
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONA- chrane Review). In: The Cochrane Library,
DA AL CAPITULO REFERENCIA Y CONTRA- Issue 3,2002. Oxford: Update Software.
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cin Ecuador. 1996.
MSP Proyecto MODERSA. Manual para la
referencia y contrarreferencia de pacientes y
usuarios. MSP. Abril 2004.
MSP. CONASA Subcomisin de Prestaciones.

Conjunto de prestaciones del Sistema Na-
cional de Salud. MSP 2006.
24
25
Control Prenatal
Definiciones
Control Prenatal Actividades y procedimientos que el equipo de salud ofrece a la

embarazada con la finalidad de identificar factores de riesgo en
la gestante y enfermedades que puedan afectar el curso normal
del embarazo y la salud del recin nacido/a.
Los componentes que abarca son: Promocin, Prevencin, Re-

cuperacin y Rehabilitacin de la salud materna y neonatal con
enfoques de interculturalidad, gnero y generacional.
Embarazo de bajo Aquel que no cursa con criterios de riesgo. Atencin en Nivel I.
riesgo o normal
Embarazo de alto Aquel que cursa con criterios de riesgo.
riesgo obsttrico Atencin en Nivel II o III.
Criterios de Riesgo Los signos de alerta de la historia clnica perinatal del CLAP/SMR
OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 tienen cuadrcula de
fondo amarillo, su marcacin en la HCU permiten canalizar la
referencia y contrarreferencia de las embarazadas segn el nivel
de complejidad (Protocolo de Referencia y Contrarreferencia).
Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal

CDIGO CODIFICACIN CIE 10
O28 Hallazgo anormal en el exmen prenatal de la madre.
O28.0 Hallazgo hematolgico anormal en el examen prenatal de la madre.
O28.1 Hallazgo bioqumico anormal en el examen prenatal de la madre.
O28.2 Hallazgo citolgico anormal en el examen prenatal de la madre.
O28.3 Hallazgo ultrasnico anormal en el examen prenatal de la madre.
O28.4 Hallazgo radiolgico anormal en el examen prenatal de la madre.
O28.5 Hallazgo cromosmico o gentico anormal en el examen prenatal de la madre.
O28.8 Otros hallazgos anormales en el examen prenatal de la madre.
0.28.9 Hallazgo anormal no especificado en el examen prenatal de la madre.
CDIGO CODIFICACIN CIap 2

W 29 Otros signos, sntomas del embarazo parto - puerperio.
W 78 Embarazo.
W 79 Embarazo no deseado.
27
ENFOQUES DEL CONTROL PRENATAL
1. COMPLETO E INTEGRAL
Atencin por personal calificado.

Deteccin precoz del embarazo.
Control peridico e integral de la embarazada.
ATENCIN DE:
riesgo nutricional.
deteccin de discapacidades y enfermedades perinatales.
maltrato sexual, violencia intrafamiliar y drogodependencia.
infecciones de transmisin sexual.
consejera pre/posprueba de VIH/SIDA, deteccin y referencia.
enfermedades buco dentales.
Referencia de usuarias con riesgo obsttrico perinatal.
2. PRECOZ
El control prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible (en el primer trimestre) por la
relacin entre la edad gestacional del primer control con los resultados del embarazo.
3. ENFOQUE INTERCULTURAL
El proveedor debe tener conocimiento de la cosmovisin tradicional y cultural con

comprensin de las prcticas ancestrales de curacin de acuerdo a la diversidad cultural
de la zona de atencin.
4. PERIODICO
Toda mujer embarazada de B A J O RG I ES N

GOE SQUEMA
deber completar mnimo 5 controles
prenatales (uno de diagnstico y cuatro de seguimiento) con el cumplimiento de todas
las actividades que se registran en la historia clnica perinatal del C L A P / S M R
OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051.
N IVEL M IN IMO EFICIEN TE: 5 CON TR OLES.
Uno en las primeras 20 semanas.
Uno entre las 22 y 27 semanas.
Uno entre las 38 y 40 semanas
5. AFECTIVO
Toda embarazada debe ser bienvenida y atendida con calidez y calidad.

Los horarios de atencin deben favorecer la concurrencia al control prenatal.
Cuanto mayor el nmero de horas de atencin, ms elevado el nmero de mujeres que
pueden concurrir.
Cumplir con el horario de turnos y reducir el tiempo de espera de las pacientes.
Se deben realizar exmenes y pruebas que responden a un propsito inmediato y que
se ha demostrado que son beneficiosas.
28
MNIMO PARA TODOS LOS NIVELES (I-II-III) DE ATENCION DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD
Disminuir el nmero de visitas prenatales de rutina no expone a pr oble mas

de salud a la mujer embarazada o a su hijo/a, pero puede reducir la
satisfaccin de la mujer con los cuidados
SEMANAS
MENOR DE 21 SEMANAS
O PRIMERA CONSULTA
ACTIVIDADES
PARA NIVELES
IN STR U CTIVO
22 a 27
28 a 33
34 a 37
38 a 40
I
PARA NIVELES I II III
II
III
Apertura de Llene de forma correcta y completa todos los casilleros.

historia clnica C l a s i f i q u e p o r r i e s g o para la correspondiente atencin
1. perinatal base y X por niveles.
el carn Instruya a la gestante para que lleve el carn a todas las
perinatal. consultas de cualquier servicio de salud a nivel nacional.
Promueva los dos primeros controles prenatales antes de
Deteccin de las veinte semanas, para hacer un diagnstico precoz de
2. factores de X X X X X algunas patologas.
riesgo. Determine la necesidad de referencia y contrarreferencia
al nivel superior.
Anamnesis, Realice un examen clnico general en decbito dorsal en
revisin de todos los controles, ms exhaustivo en la primera consulta.
3. aparatos y X X X X X Diagnstico y tratamiento o referencia de patologa
sistemas, examen obsttrica
fsico general. Manejo de las molestias propias del embarazo
Estimacin de la
edad gestacional Clculo de las semanas de amenorrea por FUM, Regla de
4. X X X X X

o diagnstico Naegele, tabla obsttrica o ultrasonido si amerita
(<12 sem)
Si TA mayor a 140 la presin sistlica o mayor a 90 la
Determinacin de
5. X X X X X presin diastlica, considere trastorno hipertensivo
la presin arterial
gestacional.*
Registre el peso en cada consulta prenatal en el

Normograma que consta en el carn perinatal para
determinar desviaciones de la curva normal.
Medicin del Considere sobrepeso, Preeclampsia,* Embarazo mltiple o
6. X X X X X
peso polihidramnios si la ganancia es exagerada.
Considere error de clculo, malnutricin, restriccin de
crecimiento fetal, oligohidramnios u bito fetal* si es menor
a lo esperado.
Medicin de la Tallas menores a 1.40 m hacen sospechar la probabilidad
7. X
talla de desproporcin cfalo plvica.*
29
Clasifique la relacin Peso/Talla de la mujer (%) que consta
en el Normograma del carn perinatal para ubicar a la
Evaluacin del
8. X X X X X embarazada en las zonas: A: bajo peso, B: Normal, C:
estado nutricional
sobrepeso, D: obesidad.
Si no es adecuada considere suplementacin.
Indique cuidados apropiados del pezn y las mamas: no
Examen de
9. X cepillado, no cremas, no jabones.
mamas
Informe sobre promocin de lactancia materna.
Toma de En la primera consulta independientemente de la edad

10. X
Papanicolau gestacional.
Determine una vez sobre la semana 36 la relacin cfalo
plvica.
Evaluacin clnica Descarte desproporcin cfalo plvica segn valoracin de
11. X
de la pelvis la pelvis femenina (Ver en Anexo 2 del captulo de Atencin
del Parto).
Refiera si se confirma patologa
Use la cinta mtrica perinatolgica para medir desde el

borde superior de la snfisis del pubis hasta el fondo uterino.
De semana 18 a semana 30 tiene mayor sensibilidad esta
medida, sobre esta semana disminuye su valor.
Medir la altura
12. X X X X X Si la medida es menor a la edad gestacional, considere
uterina
error de clculo, malnutricin, restriccin de crecimiento
fetal, oligohidramnios u bito fetal*.
Si la medida es mayor a la edad gestacional considere error
de clculo, embarazo mltiple o polihidramnios.
Diagnstico de la
Realice maniobras de Leopold.
situacin,
Aplique la evaluacin del cuello con el Indice de Bishop (ver
posicin,
13. X Anexo 1 Captulo de Atencin del Parto).
presentacin fetal
Desde la semana 36 es necesario anticipar un plan de parto
y condiciones
por cesrea segn desviaciones de la normalidad.
cervicales.
Normal entre 120 a 160 latidos por minuto.
Ausculte con doppler desde las 12 semanas.
Auscultar latidos Ausculte con estetoscopio o corneta de Pinard desde la
14. X X X X X
cardacos fetales semana 18 20.
Si ausentes considere error de clculo de edad gestacional
u bito fetal*. Confirme por ecografa.
Valore por percepcin materna certera o por el examen del

proveedor desde semana 20.
Movimientos
Si ausentes considere error de clculo de edad gestacional
15. fetales (>20 X X X X
u bito fetal*
semanas)
Valorar bienestar fetal por cualquier medio: registro de FCF,
monitoreo electrnico fetal, ultrasonografa.
En embarazo de bajo riesgo solicite entre las 20 y 24
semanas.
Evaluacin
16. X X De tener disponibilidad entre las 11 y 14 semanas, entre las
ecogrfica
20 y 24 semanas y entre las 32 y 34 semanas.
No solicitarla de rutina. Debe contribuir a la toma de
30
decisiones.
Determinacin de Determine anemia* y/o parmetros hematolgicos de

Hb, Hto, infeccin.
17. X X
biometra Solicite antes de las 20 semanas y despus de las 20
hemtica semanas.
Determinacin
Si estn alterados sospeche Sindrome de HELLP* o
18. TP, TTP, X X
discrasias sanguneas.
Plaquetas
Determinacin de Valoracin de la funcin renal, si alterados sospeche
19. X X
creatinina, urea trastorno hipertensivo gestacional* o nefropata.
Determinacin Sospeche incompatibilidad o isoinmunizacin* si la
del grupo embarazada es Rh negativa y tiene un recin nacido/a Rh
20. X
sanguneo y positivo, o en aborto de madre Rh negativa.
factor Rh Solicite test de Coombs indirecto en estos casos.
Medicin del nivel de glicemia una hora despus de

administrar una sobrecarga de 50 g. de glucosa (Test de
OSullivan).
Deteccin de
No se requiere de ayuno previo, puede ser tomado a
21. diabetes X X X
cualquier hora del da y no es necesario el valor de la
gestacional*
glicemia en ayunas.
En la primera consulta y entre las semanas 24 a 28 y 32 a
35.
Deteccin de Si VDRL positivo solicite prueba confirmatoria de laboratorio

22. X X
sfilis. (RPR).
Prueba de ELISA Previo consentimiento informado, si resultado es positivo

23. o prueba rpida X X remita a nivel III de especialidad segn Protocolo de VIH y
para VIH Embarazo.
En todas las embarazadas en su primer control sin importar

las semanas de gestacin, entre las 12 a 16 semanas del
Elemental y
embarazo y en el tercer trimestre.
microscpico de
24. X X El urocultivo es el examen de eleccin para el tamizaje de
orina y cultivo de
bacteriuria asintomtica* durante la gestacin y para la

orina
confirmacin de una sospecha clnica de cistitis o
pielonefritis aguda.*
Si nitritos +, sospeche infeccin urinaria.
Proteinuria en
25. X X X X X Si proteinuria +, sospeche trastorno hipertensivo
tirilla
gestacional.*
Ig M IgG
26. X Si positivos sospeche compromiso fetal
STORCH
Screening de infeccin por Estreptococo agalactiae B y
prevencin de sepsis neonatal.
Realizar a partir de la semana 35 a 37 de gestacin.
Cultivo ano-
Si resultado es positivo administrar:
27. genital 35 37 X
Ampicilina 2 g. IV dosis inicial y luego 1 g. IV cada 6 horas
semanas
hasta el parto.
Alternativa: no hacer cultivo y tratar a todas las mujeres
intraparto con antibiticos si: parto < de 37 semanas de
31
gestacin, rotura de membranas de ms de 18 horas o
temperatura de 38 C o ms.
Prescripcin de
Profilctico o Teraputico (Ver anemia en el embarazo).
Hierro (tabletas
28. X X X X Si valores de Hb no sugieren anemia diferir la toma de
Sulfato ferroso 50
Hierro hasta la semana 20.
mg)
Como prevencin primaria poblacional de defectos del tubo

neural.
Prescripcin de
El cido flico debe administrarse 2 - 3 meses
cido flico 1
preconcepcional.
tableta de 1 mg
Si la paciente tiene antecedente de producto con defectos
29. diario hasta las X
del tubo neural o es epilptica tratada con cido valprico
12 semanas
o carbamazepina o en mujeres diabticas Tipo I y Tipo II
(Dosis requerida:
administrar 4 mg VO diarios.
0,4 mg)
En el pas se comercializan las tabletas de 1 y 5 mg
nicamente.
Administracin de
Ubique en la curva de incremento de peso del carn
30. complementos X X X X X
perinatal la zona en la que se encuentra la paciente.
alimentarios
Involucre al padre en todas las actividades durante cada

consulta prenatal o visita domiciliaria.
Brinde consulta de consejera sobre planificacin familiar
Educacin y con el objeto que la pareja escoja y defina el mtodo que
consejera sobre usarn inmediatamente despus del parto. Exija el llenado
planificacin de la hoja de consejera de la Norma y Protocolo de
31. X X
familiar y Planificacin Familiar.
derechos Grupos de apoyo a gestantes: hacer nfasis en la
reproductivos. importancia de la salud reproductiva con enfoque en
gnero, generacional, derechos, violencia e
interculturalidad.
Oriente en el cuidado prenatal y del recin nacido.
LACTANCIA: Incentivar la participacin en los grupos de

apoyo a la lactancia materna.*
EJERCICIO: mantener un nivel de ejercicio moderado, bajo
la recomendacin y direccin de un/una proveedor/a de
salud calificado en psicoprofilaxis del parto.
Consejera en REPOSO: Preferir durante el descanso el decbito lateral
estilos de vida izquierdo.
saludables: NUTRICION: mantener alimentacin rica en calcio, hierro,
32. ejercicio, reposo, X X X X X cido flico, que cubra las necesidades gestacionales.
nutricin, SEXUALIDAD: coito permitido excepto en embarazo de
sexualidad y riesgo.
recreacin. RECREACION: Uso obligatorio de cinturn de seguridad
que sujete hombros y cadera durante el uso de
automotores.
Viajes bajo autorizacin mdica.
Prendas de vestir cmodas, no ajustadas.
EVITAR LA AUTOMEDICACION.
32
Recomendaciones LACTANCIA: Incentivar la participacin en los grupos de
33. para la lactancia X X X X X
apoyo a la lactancia materna.
Desde la primera consulta independientemente de la edad

Examen gestacional.
34. X
odontolgico En caso de radiografa debe usarse mandil de plomo para
proteccin si es menor de 12 semanas.
Lo ms precoz posible en el embarazo.

1ra dosis: en cualquier semana de gestacin.
Verificacin,
2 dosis: aplicar con intervalo no mayor de 6 ni menor de 4
indicacin o
semanas.
35. registro de X X
Dosis de Refuerzo: luego de 1 ao o en cada embarazo
vacunacin
siguiente en cualquier semana si son menos de 5 aos de la
antitetnica
ltima vacunacin. Si son ms de 5 aos repetir el esquema
completo.
Programar con la paciente y su pareja el tipo de parto que

se espera.
Preparacin para
36. X X EDUCACION ANTENATAL sobre las caractersticas del
el parto
parto y la concurrencia oportuna al lugar de atencin,
reduce el nmero de visitas por falso trabajo de parto.
Programar las
consultas Asegrese con calidad y calidez que la paciente entienda
subsecuentes y claramente las instrucciones.
37. registrar la fecha X X X X X Registre la fecha de su prximo control claramente.
en la hoja de Prepare con la paciente el plan de parto segn clasificacin
control y en el de riesgo.
carn materno.
* Ver captulo correspondiente.
33
Anexos
ANEXO 1 | HISTORIA CLNICA PERINATAL | CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU | Form. # 051
34
35
ANEXO 2 | CARN PERINATAL

Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Ensayo clnico aleatorizado de control pre-

Bibliografa General.* natal de la OMS: Manual para la puesta en
* Ver al final del documento. prctica del nuevo modelo de control prena-
tal, Department of Reproductive Health and
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37
Anmia Ferropnica
durante el Embarazo
Definiciones
Anemia Ferropnica Anemia ferropnica durante el embarazo es la deficiencia de

hierro que lleva a la disminucin de los niveles de hemoglobina
por debajo de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y de 10,5
g/dl en el segundo trimestre. Corresponde a 50% de todas las
anemias.
Anemia Leve Hb: 10,1- 10,9 g/dl
Anemia Moderada Hb: 7,1 10,0 g/dl
Componente Normativo Materno Neonatal | Anemia Ferropnica durante el Embarazo

Anemia Severa Hb: < 7,0 g/dl
Anemia Working Group Latin America. Guas Latinoamericanas: Anemia en Obstetricia. OMS.
TODAS LAS PATOLOGAS CAUSANTES DE ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO PUEDEN COM-

PLICAR EL CURSO DEL MISMO, EL PARTO Y PUERPERIO.
ANEMIA FERROPENICA DURANTE EL EMBARAZO

O99.0 Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio.

W 99 Otros problemas, enfermedades realcionadas al embarazo y parto.
B80 Anemia ferropnica.
39
DIAGNOSTICO DE ANEMIA FERROPNICA EN EMBARAZO SEGN HISTORIA
CLNICA PERINATAL
Diagnstico HALLAZGOS
Anamnesis Fatiga fcil, adinamia.

Malestar, cefalea.
Disnea de pequeos esfuerzos.
Antecedente de anemia y/o embarazos con restriccin de
crecimiento fetal, parto prematuro, ruptura de membranas y
prdida fetal.
Examen Fsico Palidez muco cutnea, taquicardia, palpitaciones, glositis,

visceromegalias.
Datos actuales de restriccin de crecimiento fetal, parto pre-
maturo o ruptura de membranas.
Examenes de Hemoglobina Hematocrito (antes y despus de la

Laboratorio semana 20).
Biometra Hemtica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otro tipo de anemia.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPNICA EN EL EMBARAZO
Hay pocas dudas acerca de los beneficios de suplir con hierro a las embarazadas en cuanto al
incremento de Hb y ferritina.
La suplementacin antenatal de cido flico 0.4 mg/da + hierro reduce el riesgo de bajo peso
al nacer.
La suplementacin de mltiples micronutrientes no confiere ningn beneficio adicional sobre el
cido flico + hierro.
40
PR OTOCOLO DE M AN EJO DE LA A N EM IA FER R OPEN ICA EN NIVEL
EL EMBARAZO
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) I II III
1. Solicite hematocrito hemoglobina antes de las 20 semanas (ideal en
la primera consulta o en el primer trimestre) y otro similar despus de
las 20 semanas dentro del control prenatal habitual (ideal en el tercer X X X
trimestre).
2. R E C O M E N D A C I N D I E T E T I C A A T O D A E M B A R A Z A D A
IN DE PE N DIE N TEM E N TE DE SU E DAD G E STACIO N AL:
Preferir alimentos de origen animal: vacuno, pollo, pescado,
vsceras como el hgado y riones.
Incluir una fuente de vitamina C en cada comida X X X
(frutas principalmente).
Recomendar el consumo de frutas y verduras como fuentes
de vitaminas, minerales y fibra, mas no como fuentes de hierro.
3. P R E C A U C I O N E S G E N E R A L E S P A R A E L U S O D E H I E R R O :
Guardar las tabletas de hierro fuera del alcance de los nios/as.
No tomar el hierro con caf, t o leche porque la absorcin del
hierro disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos.
Tomar las tabletas al acostarse o entre comidas facilita su absorcin. X X X
Los anticidos disminuyen la absorcin de hierro.
Anticipar la coloracin negruzca de las heces y
molestias gastrointestinales como ardor, pirosis, diarrea, estreimiento.

SI HEMOGLOBINA >11.O g/dl EN E L PRIMER Y TERCER
TR IM ESTR E Y >10.5 EN EL SEG U N DO TR IM ESTRE NIVEL
TRATAMIENTO PROFILACTICO
4. El tratamiento profilctico es necesario por que pocas mujeres tienen
reservas adecuadas de hierro que permitan cubrir las necesidades X X X
aumentadas del embarazo. Recomendacin diettica.
5. Si el valor de Hb. no sugiere anemia diferir la toma de Hierro hasta

pasada la semana 12 para no agravar una emesis gravdica en el
X X X
primer trimestre.
6. Las mujeres deben recibir desde las 12 semanas y hasta los tres meses
post parto una cantidad de hierro que garantice la absorcin de 5 a
X X X
6 mg de hierro al da.
7. D O S I S P R O F I L A C T I C A : 30 mg/da por 2 meses mnimo.
300 mg de gluconato ferroso (10% absorcin).
150 mg de sulfato ferroso (20% de absorcin). X X X
100 mg de fumarato ferroso (30% de absorcin).
8. Realice el control prenatal habitual de Hb. en el tercer trimestre.

X X X
41
SI HEMOGLOBINA <11.O g/dl EN E L PRIMER Y TERCER
TR IM ESTR E Y < 10 .5 EN EL SEG U N DO TR IM ESTRE NIVEL
TR ATAM IEN TO TER APEU TICO O R AL:

9. Si hemoglobina est bajo lo normal proceda al tratamiento
teraputico. El diagnstico y tratamiento efectivo de la anemia
X X X
crnica en el embarazo es una forma importante de reducir la
necesidad de realizar transfusiones futuras.
10. RECOMENDACIN DIETETICA: Igual que para el tratamiento

profilctico. X X X
11. D O S I S T E R A P E U T I C A O R A L : 60 a 120 mg/da de hierro
elemental para lograr saturar las reservas de ferritina por 6 meses.
600 mg de gluconato ferroso (10% absorcin).
X X X
300 mg de sulfato ferroso (20% de absorcin).
200 mg de fumarato ferroso (30% de absorcin).
12. Realice el control prenatal habitual de Hb. en el tercer trimestre.

X X X
13. T R A T A M I E N T O T E R A P E U T I C O P A R E N T E R A L S I :
Se requiere recuperacin rpida de anemia ferropnica.
Anemia ferropnica moderada o severa.
Efectos colaterales intolerables con el hierro oral.
Alteraciones del tracto gastrointestinal que afecten la absorcin como
la Enfermedad de Crohn.
Contraindicaciones para transfusin (conceptos religiosos). X X X
Terapia conjunta con eritropoyetina.
Falta notoria de adherencia a la terapia oral.
Programas de autotransfusin profilctica (miomatosis severa,
placenta previa, placenta creta, historia de hipotonas uterinas en
gestaciones anteriores, etc).
14. H I E R R O S A C A R O S A ( C a t e g o r a B F D A ) :
Calcule el porcentaje de hierro parenteral sobre la base de que 200 a
250 m g de hierro son necesarios para incrementar la
hemoglobina en 1g/dl.
ADMINISTRACION PRACTICA:
100 mg (1 amp) de Hierro sacarosa en 100 ml de SS 0.9% pasar IV en
1 hora.
2 horas. X X X
3 horas.
Dosis mxima recomendada a infundir en un da: 300 mg (3

ampollas).
Dosis mxima recomendada a infundir en una semana: 500

mg (5 am pollas).
42
15. P R E C A U C I O N E S G E N E R A L E S P A R A E L U S O D E H I E R R O
PARENTERAL:
IM: dolor y tatuaje en el sitio de inyeccin.
IV: cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatas
generalizadas, urticaria y exacerbacin de la enfermedad en pacientes X X X
con artritis reumatoidea.
Eventual reaccin anafilctica.
TRATAMIENTO DE CAUSAS SUBYACENTES

NIVEL
16. Sospecha de malar ia por Plasmodium falciparum
Trate como malaria grave.
Administre sulfato o fumarato ferroso 120 mg va oral MS cido
flico 400 mcg va oral una vez al da por 6 meses durante el X X X
embarazo.
Contine por 3 meses en el postparto.
17. Sospsecha de Anquilostomiasis end mica (prevalencia igual o

mayor a 20%) Puede agravar la anemia.
Administre uno de los siguientes tratamientos antihelmnticos:
albendazol 400 mg va oral dosis nica;
mebendazol 500 mg va oral dosis nica 100 mg dos veces al da
por 3 da s;
X X X
levamisol 2,5 mg/kg de peso corporal va oral una vez al da por 3
das;
pirantel 10 mg/kg de peso corporal va oral una vez al da por 3 das.
Si la prevalencia es mayor al 50% repita el tratamiento 12
semanas despus.

18. Realice el control prenatal habitual de Hb. en el tercer trimestre o
segn criterio mdico por cuadro clnico. X X X
43
MANEJO DE ANEMIA FERROPENICA EN EL EMBARAZO
CONTROL PRECONCEPCIONAL
CONTROL PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
BIOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA HEMATOCRITO
PRIMERA CONSULTA
III TRIMESTRE
I TRIMESTRE
DETERMINE ANEMIA FERROPENICA O CAUSAS

SUBYACENTES.
RECOMENDACION DIETETICA GENERAL
HB NORMAL* ANEMIA LEVE ANEMIA MODERADA A

HB 10.1 - 10.9 SEVERA
HB 10,0gldl / <7,0gldl
HIERRO HIERRO HIERRO

PROFILACTICO TERAPEUTICO ORAL TERAPEUTICO
PARENTERAL
30 MG/DIA DE HIERRO 60 A 120 MG/DIA DE

HIERRO SACAROSA
ELEMENTAL POR 2 MESES HIERRO ELEMENTAL POR
DOSIS MAXIMA DIARIA:
MNIMO 6 MESES MNIMO
300 MG
Solicite el control habitual en el tercer trimestre del embarazo para

mantener el hierro hasta tres meses posparto.
* Hb NORMAL: por debajo de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre

y de 10,5 g/dl en el segundo trimestre.
ANEMIA LEVE: 10,1 10,9 g/dl
ANEMIA MODERADA: 7,1 10,0 g/dl
ANEMIA SEVERA: <7,0 g/dl
44
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Colegio De Mdicos De La Provincia De

Bibliografa General.* Buenos Aires Distrito Iii Fondo De Resguar-
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tions University. World Health Organization.
46
Diabetes Gestacional
Definiciones
Diabetes Mellitus Intolerancia a la glucosa expresada por los siguientes criterios:

sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, prdida de peso).
glucemia en ayuno de 8 horas mayor a 126 mg/dl, y un
valor mayor a 200 mg/dl 2 horas despus de una prueba de
sobrecarga con 100 g de glucosa.
Diabetes Mellitus Diabetes insulinodependiente, inicia antes de los 30 aos de

tipo I edad, sntomas adicionales y cetoacidosis.
Diabetes Mellitus Hiperglucemia no insulinodependiente, inicia despus de los

tipo II 30 aos, aumento de la cintura abdominal, apetito y aumento
de peso excesivos pero con pocos sntomas adicionales.
Diabetes Gestacional Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o es

reconocida por primera vez durante el embarazo.
Puede persistir o no despus del embarazo.
Diabetes Gestacional I Glucosa en ayunas normal y posprandial elevada.

Se logra normoglucemia con dieta.
Componente Normativo Materno Neonatal |Diabetes y Embarazo

Diabetes Gestacional II Glucosa en ayunas y posprandial elevada.
Se logra normoglucemia con dieta e insulina.

O24.0 Diabetes mellitus preexistente insulinodependiente, en el embarazo
O24.1 Diabetes mellitus preexistente no insulinodependiente, en el embarazo
O24.2 Diabetes mellitus preexistente relacionada con desnutricin, en el embarazo.
O24.3 Diabetes mellitus preexistente, sin otra especificacin, en el embarazo
O24.4 Diabetes mellitus que se origina con el embarazo.
O24.9 Diabetes mellitus no especificada, en el embarazo.
W 84 Embarazo de alto riesgo.
W 85 Diabetes Gestacional.
W 99 Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto.
49
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Anamnesis Historia familiar de diabetes mellitus.

Obesidad IMC>30.
Antecedente conocido de diabetes mellitus.
Historia de HTA crnica, preeclampsia o ITU a repeticin.
Antecedentes obsttricos de abortos a repeticin, macroso-
ma, bito fetal o mortinatos, polihidramnios o malformacio-
nes congnitas, parto traumtico.
Embarazo mltiple, polihidramnios, malformaciones congnitas.
Habitualmente asintomtica.
Sintomatologa de diabetes mellitus.
Examen Fsico Edema precoz de extremidades.

Aumento excesivo de peso.
Fondo uterino mayor que edad gestacional.
Exmenes de Test de Screening de Diabetes Gestacional (OSullivan) en la

Laboratorio primera visita, en semana 24 a 28 y en semana 32 a 35.
Hemoglobina glicosilada y fructosamina.
Biometra Hemtica.
EMO Urocultivo.
Gram y fresco de secrecin vaginal.
Ecografa obsttrica para descartar macrosoma y alteracio-
nes del lquido amnitico.
OBESIDAD.
TRASTORNOS METABOLICOS: HIPERURICEMIA,
HIPERCOLESTEROLEMIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA.
TRATAMIENTO DE DIABETES GESTACIONAL
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL NIVEL

I II III
1. Solicite glicemia basal en la consulta preconcepcional.
X X X
2. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.
X X X
3. Evaluacin clnica y obsttrica de acuerdo con protocolo de manejo de
control prenatal. X X X
4. En todos los embarazos solicite T E S T D E S C R E E N I N G P A R A

D I A B E T E S G E S T A C I O N A L ( T E S T D E O S U L L I V A N ) en la primera
50
visita, en la semana 24 a 28 y en semana 32 a 34, con las siguientes
X X X
3. Evaluacin clnica y obsttrica de acuerdo con protocolo de manejo de
control prenatal. X X X
4. En todos los embarazos solicite T E S T D E S C R E E N I N G P A R A

D I A B E T E S G E S T A C I O N A L ( T E S T D E O S U L L I V A N ) en la primera
visita, en la semana 24 a 28 y en semana 32 a 34, con las siguientes
condiciones:
administrar una sobrecarga de 50 g de glucosa
a cualquier hora del da
sin preparacin previa en cuanto a dieta X X X
valoracin de glicemia una hora post sobrecarga
RESULTADO DEL TEST DE SCREENING:

NEGATIVO: < 140 mg/dl.
POSITIVO: >140 mg/dl.
5. SI RESULTADO NEGATIVO (< 140 m g/dl)

repetir test a las 24 - 28 semanas
X X X
repetir test a las 32 34 semanas
6. SI RESULTADO POSITIVO (> 140 mg/dl)

Realizar test de tolerancia oral a la glucosa o test de sobrecarga con 100 g. X X X
7. TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (TTOG).

CONDICIONES:
administrar una sobrecarga de 100 g.
realizar en ayunas y sin restricciones dietticas previas
no consumo de tabaco
reposo antes y durante la prueba
determinar glicemia en ayunas, a la 1, 2 y 3 horas
X X X
Valor de glicemia/National Diabe tes
Horas
Data Group (TTOG)
Ayunas 95 mg/dl
1 hora 180 mg/dl
2 hora 155 mg/dl

3 hora 140 mg/dl
8. T T O G N E G A T I V O : Menos de 2 valores positivos.

Repetir screening con 50 g a las 24 28 semanas y a las 32 34
X X X
semanas
9. T T O G P O S I T I V O : dos o ms valores que sobrepasan los valores de

corte diagnstico para diabetes mellitus. Diagnstico de Diabetes Mellitus
X X X
confirmado.
10.Escuche y responda atentamente a las preguntas e inquietudes de la

paciente y a las de sus familiares. X X X
11.Brinde apoyo emocional continuo.

X X X
12.Indique la realizacin de E J E R C I C I O fsico diario de intensidad moderada
y acorde con la condicin de la paciente, ya que reduce los valores de
X X X
glucosa y la necesidad de insulina.
13. Recomendar una D I E T A equilibrada y fraccionada con seis comidas al da;
calcule de 20 a 25 Kcal. /Kg. de peso, con restriccin de carbohidratos y
grasas. Si el IMC es >27 indique dieta hipocalrica.
51
11.Brinde apoyo emocional continuo.
X X X
12.Indique la realizacin de E J E R C I C I O fsico diario de intensidad moderada
y acorde con la condicin de la paciente, ya que reduce los valores de
X X X
glucosa y la necesidad de insulina.
13. Recomendar una D I E T A equilibrada y fraccionada con seis comidas al da;
calcule de 20 a 25 Kcal. /Kg. de peso, con restriccin de carbohidratos y
grasas. Si el IMC es >27 indique dieta hipocalrica.
Si dispone de nutricionista indique la interconsulta para incentivar aspectos
educacionales sobre temas dietticos.
Mantener la glucosa en ayunas no mayor a 90 mg/dl.
X X X
Mantener la glucosa posprandial no mayor 120 mg/dl.
Mantener la Hemoglobina glicosilada bajo 6%
Mantener la Fructosamina bajo 285.
SI E N DO S SEM AN AS N O SE O BTIE N E N E STO S VALO R E S SE
INDICA INICIAR EL USO DE INSULINA.
14.Disponga la referencia a unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn
prenatal. X X X
15. Los requerimientos de I N S U L I N A N P H son:
Primer trimestre: 0.7 UI/kg/da
Segundo trimestre: 0.8 UI/kg/da
Tercer trimestre: 0,9 UI/kg/da
Se recomienda comenzar con 0,2 0,3 UI/Kg./da de insulina NPH o lenta:

2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena.
Mantenga los valores dentro de lo referido con control de glicemia capilar:
Horas Valores esperados (mg/dl)

Antes del desayuno 60 90 mg/dl
Preprandial 60 105 mg/dl X X
Posprandial 2horas <120 mg/dl
2 am y 6 am >60 mg/dl
Revise peridicamente la glicemia posprandial para considerar la adicin

de insulina rpida en una proporcin de 2:1 (insulina NPH o lenta :
insulina rpida)
Control de glicemia venosa, TA y peso cada 15 das.
Control mensual de fructosamina
Control trimestral de Hemoglobina glicosilada.
Solicite urocultivo.
16.C O N T R O L D E B I E N E S T A R F E T A L P R E N A T A L : (Ver compromiso del
bienestar fetal)
Monitoreo fetal electrnico sin estrs cada semana. X X
Ecografa mensual para control de crecimiento e ndice de lquido
amnitico (ILA)
diabetes gestacional no insulino dependiente desde semana 36.
diabetes gestacional insulino dependiente desde semana 32.
17. T E R M I N A C I N D E L E M B A R A Z O S E G N C R I T E R I O
OBSTTRICO POR PARTO O CESREA:
Si hay signos de compromiso fetal.
Si el control de la glucosa es inadecuado y hay macrosoma considere la
terminacin del embarazo a las 38 semanas.
X X
Si la glicemia est controlada considere no sobrepasar las 40 semanas.
Si hay labor de parto pretrmino no use beta-mimticos y considere el
efecto de los corticoides sobre la glucosa materna.
Comunicar del caso al Servicio de Neonatologa.
52
18. MANEJO INTRAPARTO
Si el control de la glucosa es inadecuado y hay macrosoma considere la
terminacin del embarazo a las 38 semanas.
X X
Si la glicemia est controlada considere no sobrepasar las 40 semanas.
Si hay labor de parto pretrmino no use beta-mimticos y considere el
efecto de los corticoides sobre la glucosa materna.
Comunicar del caso al Servicio de Neonatologa.
18. MANEJO INTRAPARTO

Administre glucosa en dextrosa al 5% sin exceder de 125 cc/hora. Evitar la
administracin en bolos de solucin glucosada.
Slo si glucosa >140 mg/dl administrar insulina lenta a una dilucin de 0,1
U/ml (25 U en 250 ml. de solucin salina) en infusin continua a niveles de X X
0,5 a 1 U/hora.
Si la paciente ser sometida a induccin o ciruga programada no deber
suministrarse la dosis habitual de la maana.
19. M A N E J O P O S P A R T O .
Indicar dieta para diabtico con aporte de 27 kcal/kg/da durante la
lactancia materna.
La insulina en el post parto rara vez debe ser utilizada y debe iniciarse si la
glucosa en ayunas excede los 110 mg/ dl o la glucosa 1 hora posprandial
160mg/dl.
Se sugiere 0.5 0.6 U/Kg. /24 horas (sobre la base de peso posparto)
X X
dividida en varias dosis: por la maana NPH + rpida, por la tarde NPH +
rpida y al acostarse NPH.
Indicar prueba de sobrecarga de 75g en 2 horas seis semanas posparto
para determinar una posible diabetes preexistente (2%).
Indicar control anual de glicemia en ayunas.
Alentar la prdida de peso con un programa de ejercicio peridico.
20. Provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde asesora y

administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas
X X
de la paciente
21. Programe una cita para las seis semanas posparto o proceda a la
contrarreferencia escrita a la unidad de origen. No olvide enviar con la
paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia
y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y
X X
sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los

resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o
rehabilitacin apropiada.
53
MANEJO DE DIABETES GESTACIONAL
CONTROL PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
TEST DE O' SULLIVAN

PRIMER CONTROL PRENATAL
< 140 MG/DL > 140 MG/DL
TEST DE OSULLIVAN TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA

24 28 SEMANAS GLUCOSA (100 G)
32 35 SEMANAS
MENOS DE 2 VALORES MAS DE 2 VALORES
< 140 MG/ DL ANORMALES ANORMALES
EDUCACION
DIETA DIABETES MELLITUS
SE DESCARTA DIABETES
EJERCICIO
GESTACIONAL
GLICEMIA
INSULINA CONTROL SEMANAL
CONTROL DE
BIENESTAR FETAL
NST - ECOGRAFIA

Si el control de la glucosa es inadecuado.
Terminacin del embarazo por criterio obsttrico para
parto o cesrea.
54
Bibliografa
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Giuffrida FM, Castro AA, Atallah AN, Dib SA.
Diet plus insulin compared to diet alone in the
56
Definiciones
Infeccin de Vas Es la infeccin ms comn en el embarazo.

Urinarias Se caracteriza por la presencia marcada de bacterias en cual-
quier lugar a lo largo del tracto urinario: uretra, vejiga, ureteres
y riones.
Bacteriuria Colonizacin de bacterias en el tracto urinario con ms de

Asintomtica 100.000 colonias /ml en una sola muestra del chorro medio
de orina, en ausencia de sntomas especficos.
Presente en 2 a 10% de embarazos se asocia a restriccin del
crecimiento fetal y bajo peso al nacer, puede progresar a pielo-
nefritis en 20-40%.
Cistitis
Componente Normativo Materno Neonatal |Infeccin de las Vas Urinarias en el Embarazo

Colonizacin sintomtica de bacterias en el tracto urinario con
ms de 100.000 colonias/ml que se acompaa de sintomato-
loga urinaria y sistmica. Presente en 1 a 4% de embarazos.
Pielonefritis Es la infeccin bacteriana grave ms comn que compromete

el tracto urinario alto y puede llevar a complicaciones perina-
tales y maternas como: parto pretrmino, bajo peso al nacer,
anemia, insuficiencia renal temporal, etc.
Presente en 1-2%. Recurrencia de 10-20% en la misma gestacin.

O23 Infeccin de las vas genitourinarias en el embarazo
O23.0 Infeccin del rin en el embarazo
O23.1 Infeccin de la vejiga urinaria en el embarazo
O23.2 Infeccin de la uretra en el embarazo
O23.3 Infeccin de otras partes de las vas urinarias en el embarazo
O23.4 Infeccin no especificada de las vas urinarias en el embarazo
O23.5 Infeccin genital en el embarazo
O23.9 Otras infecciones y las no especificadas de las vas genitourinarias en el embarazo
W 70 Infeccin/sepsis puerperal
W 71 Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/pielonefritis
59
DIAGNSTICO DE INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS EN EL EMBARAZO
SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL
Anamnesis CONSIDERAR FACTORES DE RIESGO:

Ausencia de control preconcepcional y prenatal.
Anemia.
Diabetes mellitus.
Historia de ITS.
Historia de IVU recurrentes o litiasis renal.
Paridad elevada.
Malas condiciones socio econmicas.
BACTERIURIA ASINTOMTICA: CISTITIS:

Malestar general variable: cefalea, nuseas, vmitos.
Febrcula o Fiebre bajo 38 C.
Dolor abdominal suprapbico.
Urgencia miccional, disuria, polaquiuria, nicturia.
Orina turbia o de mal olor.
Tenesmo vesical.
PIELONEFRITIS:
Igual a cistitis, ms:
Fiebre mayor a 38 C.
Taquicardia.
Deshidratacin variable.
Dolor lumbar.
Estado general comprometido de manera variable con acentuacin de
cefalea, nusea y vmito.
Examen Fsico BACTERIURIA ASINTOMTICA Y CISTITIS:

Decaimiento, lgida.
Nusea, vmito, deshidratacin.
Malestar hipogstrico.
Puntos ureterales dolorosos si tero an no interfiere por tamao.
PIELONEFRITIS
Idem ms fiebre y puopercusin dolorosa uni o bilateral.
Exmenes de Tirilla reactiva: nitritos + (sensibilidad 57%).

Laboratorio EMO: bacterias +, nitritos +, estearasa leucocitaria +, leucocitos +, eritro-
citos + (cistitis).
Urocultivo: ms de 100.000 colonias/ml. (Grmen ms frecuente: E. Coli).
Solicite en toda embarazada en su primera visita sin importar la edad de
gestacin, entre las 12 a 16 semanas y en el tercer trimestre del embarazo.
Biometra Hemtica: leucocitosis con desviacin a la izquierda.
PROBLEMAS OBSTRUCTIVOS URINARIOS
VULVOVAGINITIS
60
TRATAMIENTO DE BACTERIURIA ASINTOMATICA Y CISTITIS AGUDA EN
EL EMBARAZO
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA INFECCION DE VIAS NIVEL

URINARIAS EN EL EMBARAZO:
BACTERIURIA ASINTOMATICA y CISTITIS AGUDA

X X X
2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura. X X X
3. Realice evaluacin obsttrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por

cualquier mtodo. X X X
4. Registre la existencia en el registro de control prenatal de exmenes

de laboratorio: Asegrese de que consten E M O y U r o c u l t i v o . X X X
5. Solicite aquellos que no consten en la historia clnica perinatal o
necesiten ser actualizados. I n d i s p e n s a b l e s o l i c i t a r E M O y
X X X
urocultivo.
6. Si la paciente es sintomtica, tranquilcela e informe sobre su
condicin. X X X

7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las
de sus familiares. X X X
8. Brinde apoyo emocional continuo y explique los pasos a seguir.

X X X
9. Administre tratamiento si cumple con:
paciente asintomtica o sintomtica.
examen microscpico de orina infeccioso (nitritos positivos,
X X X
estearasa leucocitaria positiva, presencia de bacterias o piuria), o
Urocultivo positivo (reporta ms de 100.000 colonias/ml),
10. Considere las siguientes medidas generales:
si est asintomtica, actividad normal.
si es sintomtica, reposo relativo dependiendo del malestar general.
X X X
sugiera hidratacin va oral exhaustiva.
Segn necesidad control de temperatura por medios fsicos y/o
61
Acetaminofn 500 mg cada 8 horas hasta que cedan los sntomas.
11. A N T I B I O T I C O T E R A P I A I N I C I A L : por 72 horas, inicio previa

toma de muestra para urocultivo, con U N O de los siguientes
antibiticos: (valore eficacia, seguridad, conveniencia y costo).
A m p i c i l i n a 250-500 mg VO cada 6 horas, o
C e f a l e x i n a 250-500 mg VO cada 6 horas, o
E r i t r o m i c i n a 250-500 mg VO cada 6 horas, o
A m o x i c i l i n a 500 mg VO cada 8 horas, o
N i t r o f u r a n t o n a 50 100 mg cada 6 horas (no sobre 37
semanas), o
X X X
F o s f o m i c i n a 3 g. VO dosis nica, o
A m p i c i l i n a S u l b a c t a m 375 mg VO cada 12 horas, o
A m o x i c i l i n a / c l a v u l n i c o 250 mg VO cada 6 horas, o
T r i m e t o p r i m / S u l f a m e t o x a s o l 160/180 mg cada 12 horas (solo
en II trimestre) o 320/1600mg en dosis nica.
Con el resultado del urocultivo y antibiogram a valore la
continuidad o el cambio apropiado de antibitico para
completar m nimo 7 das de tr atam iento.
12. Si la mejora clnica no se presenta, considere cambio de antibitico

y/o referencia a nivel de especialidad. X X X
13. Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio
agudo (prueba de cura) y cada mes (para ver recurrencia); si
urocultivo positivo dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar X X X
terapia supresiva hasta 4 a 6 semanas del postparto.
14. Programe una cita para control de tratamiento a las dos semanas.
X X X
15. NO OLVIDE solicitar segn Protocolo de control prenatal urocultivo
entre las 12 a 16 semanas y nuevamente en el tercer trimestre de la
X X X
gestacin.
TRATAMIENTO DE PIELONEFRITIS EN EL EMBARAZO
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA INFECCION DE VIAS

NIVEL
URINARIAS EN EL EMEBARAZO
PIELONEFRITIS
1. MANEJO INICIAL SIMILAR A BACTERIURIA ASINTOMATICA Y

CISTITIS AGUDA DEL PUNTO 1 AL 7. X X X

X X X
3 . C o n e l d i a g n s t i c o p r o b a b l e , d i s p o n g a s u i n g r e s o a la
unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en
condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de
X X X
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carn perinatal.
62
4. MANEJO HOSPITALARIO:
Reposo relativo segn estado general.
Dieta blanda + lquidos abundantes.
Control de ingesta y excreta.
Bajar temperatura por medios fsicos.
Acetaminofn 1 g VO si temperatura > 38.5C.
Curva trmica.
Control de signos vitales maternos y fetales.
Lquidos intravenosos SS 0.9% 1000 cc IV 125 cc/h segn
hidratacin.
A N T I B I O T I C O T E R A P I A I N I C I A L : por 72 horas, inicio previa toma X X
de muestra para urocultivo, valore eficacia, seguridad, conveniencia y
costo. Con el resultado del urocultivo y antibiograma valore la
continuidad o el cambio apropiado de antibitico para completar 7
das de tratamiento:
C e f a z o l i n a 1-2g IV cada 6-8 horas.
G e n t a m i c i n a 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8
horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada da.
C e f u r o x i m a 0,75 1,5 g IV cada 8 horas.
C e f t r i a x o n e 1-2 g IV o IM cada da.
5. Mantener el tratamiento intravenoso mientras persista la fiebre, si la

sintomatologa remite se puede hacer la conversin a tratamiento oral
X X
hospitalario y luego ambulatorio por 7 a 14 das.
6. ANTIBITICO ESPECIFICO:
Si la paciente presenta signos de gravedad: sepsis, alteraciones
respiratorias iniciar un segundo antibitico como Gentamicina

(2 mg/kg dosis inicial y luego 1.5 g/kg cada 8 horas) o Aztreonan (500-
1000mg IV cada 8 horas). X X
Si pasadas las 72 horas paciente persiste febril se debe sospechar
patgeno resistente o anormalidades del tracto urinario o urolitiasis;
para los dos ltimos casos solicitar ecografa de rin y vejiga.
7. Proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen si aplica.

No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia X X
anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes
necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin
apropiada.
8. Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio
agudo (prueba de cura) y cada mes (para ver recurrencia); si
urocultivo positivo dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar X X X
terapia supresiva hasta 4 a 6 semanas del postparto.
9. Programe una cita para control a las dos semanas.

X X X
N O O L V I D E solicitar segn Protocolo de control prenatal urocultivo
entre las 12 a 16 semanas y nuevamente en el tercer trimestre de la
gestacin.
63
MANEJO DE IVU
EMBARAZADA INDEPENDIENTE DE LA EDAD GESTACIONAL
ASINTOMATICA SINTOMATICA
EMO + UROCULTIVO Control

SEM 12 A 16 Y III TRIMESTRE prenatal
de bajo
POSITIVO NEGATIVO riesgo.
ASINTOMATICA SINTOMATICA
BACTERIURIA
ASINTOMATICA CISTITIS PIELONEFRITIS
Reposo relativo Hospitalizacin

Hidratacin Reposo relativo
Antibioticoterapia: Hidratacin
Cefalexina 250-500 mg VO c/6 h
Nitrofurantona 50100 mg c/6 h (<37 sem) Bajar T por medios fsicos.
Fosfomicina 3 g. VO dosis nica Si >38C Acetaminofn 500 mg VO
Eritromicina 250-500 mg VO c/6 h c/6 h
Ampicilina 250-500 mg VO c/6 h Curva trmica
Ampicilina Sulbactam 375 mg VO c/12 h Control de signos materno fetales
Amoxicilina 500 mg VO c/ 8 h
Amoxicilina/clavulnico 250 mg VO c/ 6 h Control de ingesta
Trimetoprim Sulfametoxasol 160/180 mg c/12 Antibioticoterapia IV:
h (solo en II trimestre) Cefazolina 1-2g IV cada 6-8 horas ms
Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego
1.5 mg/Kg IV cada 8 horas o Gentamicina 5
mg/Kg IV cada da.
EMO + UROCULTIVO A LAS DOS
Cefuroxima 0,75 1,5 g IV cada 8 horas
SEMANAS POSTRATAMIENTO Ceftriaxone 1-2 g IV o IM cada da
POSITIVO (RECURRENTE) NEGATIVO
Tratamiento segn antibiograma y terapia supresiva hasta 4 6 sem posparto.
64
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Nahum GG, Uhl K, Kennedy DL. Antibiotic

Bibliografa General.* Use in Pregnancy and Lactation. Obstet Gy-
* Ver al final del documento. necol 2006;107:1120-38.
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66
Transtornos Hipertensivos
Gestacionales
Definiciones
Hipertensin Gestacional TA sistlica 140 mm Hg o TA diastlica 90 mm Hg en

embarazo >20 semanas en mujer previamente normotensa.
Proteinuria en 24 h < a 300 mg / tirilla reactiva NEGATIVA.
Preeclampsia
TA sistlica 140 mm Hg o TA diastlica 90 mm Hg en
embarazo 20 semanas en mujer previamente normotensa.
Proteinuria en 24 h a 300 mg / tirilla reactiva positiva ++.
Preeclampsia Leve TA sistlica 140 y < 160 mm Hg.

TA diastlica 90 y <110 mm Hg en embarazo >20 semanas.
Proteinuria en tirilla reactiva positiva ++.
Proteinuria en 24 horas POSITIVA.
Componente Normativo Materno Neonatal |Trastornos Hipertensivos Gestacionales

Ausencia de signos, sntomas y exmenes de laboratorio que
indiquen severidad (ver Preeclampsia severa).
Preeclampsia Severa TA sistlica 160 mm Hg.

(incluye al sndrome TA diastlica: 110 mm Hg en embarazo >20 semanas.
de HELLP) Proteinuria >3g en 24 horas o Proteinuria en tirilla reactiva
++ / +++.
Presencia de uno de los siguientes signos, sntomas y ex-
menes de laboratorio:
Vasomotores: cefalea, tinitus, acfenos, dolor en epigastrio
e hipocondrio derecho.
Hemlisis.
Plaquetas <100000 mm3.
Disfuncin heptica con aumento de transaminasas.
Oliguria menor 500 ml en 24 horas.
Edema agudo de pulmn.
Insuficiencia renal aguda.
69
Eclampsia TA 140/90 mm Hg en embarazo >20 semanas.
Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++, en 24 horas
>300 mg.
Convulsiones tnico clnicas o coma.
Hipertensin TA 140/90 mm Hg en embarazo <20 semanas o previa

Arterial Crnica al embarazo y que persiste luego de las 12 semanas post
parto.
Proteinuria en tirilla reactiva NEGATIVA.
Hipertensin TA 140/90 mm Hg antes de 20 semanas de gestacin o

Arterial Crnica previa al embarazo.
+Preeclampsia Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++ pasadas las 20
Sobreaadida semanas de gestacin.
Hipertensin Hipertensin arterial crnica que cursa con:

Arterial Crnica Tensin arterial sistlica 160 mmHg y diastlica
de alto riesgo en >110 mm Hg antes de las 20 semanas.
el Embarazo Edad materna: >40 aos.
Duracin de la hipertensin: >15 aos.
Diabetes mellitus con complicaciones.
Enfermedad renal (por cualquier causa).
Miocardiopata, coartacin de la aorta.
Colagenopata.
Antecedentes de accidente cerebro vascular.
Antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva.
Sndrome de Hellp Variante de la Preeclampsia severa (PA diastlica >90 mm Hg

en embarazo >20 semanas + Proteinuria en 24 h > a 300 mg
/ tirilla positiva).
Criterios diagnsticos: Hemlisis (H), elevacin de enzimas he-
pticas (EL) y disminucin de plaquetas (LP).
COMPLETO*: los tres criterios diagnsticos.
INCOMPLETO*: uno o dos de los criterios diagnsticos.
Sndrome de Hellp Plaquetas: < 50 000 plaquetas/mm3

CLASE I** LDH: >600 UI/L.
TGO, TGP o ambas: >70 UI/L.
Sndrome de Hellp Plaquetas: > 50.000 y < 100.000 plaquetas/ mm3

CLASE II** LDH: >600 UI/L.
Sndrome de Hellp Plaquetas: >100.000 y <150.000 plaquetas/ mm3

CLASE III** LDH: >600 UI/L.
* Clasificacin de Mississippi.
** Clasificacin de Tennessee.
70
O11 Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada
O13 Hipertensin gestacional sin proteinuria significativa
O14 Hipertensin gestacional con proteinuria significativa
O14 0 Preeclampsia moderada
O14 1 Preeclampsia severa
O14 9 Preeclampsia, no especificada
O15 ECLAMPSIA
O15 0 Eclampsia en el embarazo
O15 1 Eclampsia durante el trabajo de parto
O15 2 Eclampsia en el puerperio
O15 9 Eclampsia, en perodo no especificado
W 81 Toxemia del embarazo
W 84 Embarazo de alto riesgo
W 99 Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto
DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO SEGN

HISTORIA CLNICA PERINATAL
Anamnesis Embarazo mayor de 20 semanas.

Si embarazo menor de 20 semanas sospeche de hiperten-
sin arterial crnica.
Antecedentes de trastornos hipertensivos gestacionales en
embarazos previos o hipertensin arterial crnica.
Asintomtica o sintomtica variable: cefalea, tinitus, ac-
fenos, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho,
nusea, vmito, ictericia.

Convulsiones tnico clnicas o coma.
Factores de riesgo adicionales:
Primer embarazo.
10 aos de diferencia desde el ltimo parto.
Edad 40aos.
IMC 35.
Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana).
Condiciones patolgicas subyacentes: Hipertensin, en-
fermedad renal o diabetes preexistente, presencia de Anti-
cuerpos antifosfolipdicos.
Examen Fsico TA diastlica >90 mm Hg en dos tomas separadas por 4

horas. Si el parto es un hecho o hay criterios de gravedad
se acepta un intervalo menor en las dos tomas.
Reflejos osteotendinosos positivos: escala de 0 a 5.
Edema de miembros inferiores no es un signo diagnstico
de preeclampsia, puede estar o no presente; el 70% de las
embarazadas sin patologa lo presentan.
Actividad uterina presente o no.
Exmenes de EVALUACION MATERNA:

Laboratorio Evaluacin hematolgica: hematocrito, hemoglobina,
71
(Anemia hemoltica con esquistocitosis) recuento plaque-
tario (<150.000/mm3), grupo y factor, TP, TTP, HIV (previo
consentimiento informado).
Evaluacin de la funcin renal: creatinina, urea, cido ri-
co, EMO, Urocultivo, proteinuria en tirilla reactiva, si es
positiva solicite proteinuria en 24 horas.
Evaluacin heptica: transaminasas (TGO, TGP > 40
UI/L), bilirrubinas, (>1.1 mg/dl. a expensas de la indirecta)
deshidrogenasa lctica (LDH: >600 U/L).
Evaluacin metablica: Glucosa.
Ecografa heptica en sospecha de hematoma subcapsu-
lar.
Electrocardiograma, ecocardiograma, fondo de ojo, clea-
rance de creatinina en hipertensin crnica.
EVALUACION FETAL:
Perfil Biofsico y/o flujometria doppler en >28 semanas.
Monitoreo fetal Electrnico a partir de 28 semanas.
Hipertensin crnica.
Hipertensin secundaria a otras etiologas.
Hgado graso agudo del embarazo.
Colestasis intraheptica.
Hepatitis viral.
Cirrosis.
TRATAMIENTO GENERAL DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Objetivos ACCIONES TERAPEUTICAS

Teraputicos
Prevencin Uso de sulfato de magnsio
de Eclampsia Tambin para el tratamiento de Eclampsia.
Control de Uso de antihipertensivos si TA diastolica >110 mm Hg.

Crisis
Hipertensiva
Maduracin Uso de corticoides en embarazos < de 34 semanas.
Pulmonar Fetal
Transferencia Sistema de referencia y contrarreferencia a Unidad de resolucin
Oportuna perinatal especializada dentro del Sistema Nacional de Salud.
Decidir Va de
Finalizacin del Signos de agravamiento materno.
Embarazo Convulsiones (eclampsia).
TA diastlica >o= a 110 mm Hg o TA sistlica >o= a 160
mm Hg mantenidas pese a tratamiento hasta por 6 horas.
Oliguria (diuresis menor a 1cc/Kg/h).
72
Finalizar
Proteinuria >3 g / 24 horas o +++/+++ en tirilla reactiva.
el embarazo por parto o
Sndrome de HELLP.
cesrea independientemente
Signos de compromiso fetal:
de la edad gestacional, con
Oligohidramnios ILA <4.
consentimiento informado si
Perfil biofisico de 4/10 o menos en dos ocasiones con inter-
existen signos de gravedad
valo 4 horas.
maternos o fetales
En arteria umbilical (AU): Indice de resistencia (IR) y pulsatili-
dad (IP) aumentados. Ausencia o inversin de distole.
En arteria cerebral media (ACM) disminucin de ndice de
resistencia y pulsatilidad.
Relacin IR ACM / IR AU < 1.
Monitoreo fetal electrnico no tranquilizador o patolgico.
TRATAMIENTO DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
PR O TO CO LO DE M AN E JO DE TR ASTO R N O S HIPER TE N SIVO S NIVEL

GESTACIONALES
I II III
X X X
2. Realice evaluacin clnica y obsttrica por mdico de mayor
experiencia en obstetricia (no interno rotativo) que incluya cada 30
minutos:
tensin arterial.
frecuencia cardiaca.

frecuencia respiratoria.
temperatura. X X X
reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5).
estimacin de la edad gestacional.
frecuencia cardiaca fetal por cualquier mtodo.
actividad uterina para ubicacin en la etapa de la labor de parto
correspondiente (si aplica).
3. Valore el nivel de conciencia y la presencia o ausencia de convulsin.

Si antecedente o constatacin de cr isis convulsivas tnico
X X X
clnicas, sospeche firmemente en: E C L A M P S I A .
4. Con el diagnstico probable de ECLAMPSIA, disponga su ingreso a la
junto con el carn perinatal. Enve a la paciente con la dosis de X X X
impregnacin ya administrada. N O L A E N V I E S I N H A B E R
HE C HO PR E VEN CION DE E CLAM PSIA CO N SU LFATO DE
MAGNESIO. (ver ms adelante)
73
5. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio:
Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh,
X X X
VDRL, HIV con consentimiento informado. EMO Urocultivo.
6. Solicite aquellos exmenes que no consten en la Historia clnica

perinatal o necesiten ser actualizados que incluyan:
Hematocrito, hemoglobina, recuento plaquetario, grupo y factor, TP,
TTP, plaquetas, HIV (previo consentimiento informado) VDRL.
Glucosa, Creatinina, urea, cido rico,
X X X
TGO, TGP, BT, BD, BI, deshidrogenasa lctica
EMO, proteinuria en tirilla reactiva.
Si proteinuria en tirilla reactiva es POSITIVA, solicite Proteinuria en 24
horas.
7. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin.

X X X
9. Brinde apoyo emocional continuo.
X X X
SI EMBARAZO MENOR DE 20 SEMANAS. NIVEL
10. Si embarazo menor a 20 semanas y TA diastlica >90 mm Hg

sospeche H I P E R T E N S I O N A R T E R I A L C R O N I C A . X X X
11. Realice proteinuria en tirilla.

X X X
12. Si proteinuria en tirilla es N E G A T I V A :
HIPE R TE N SIO N AR TE R IAL CR O N ICA SIN PR O TE INU R IA.
Mantenga la medicacin antihiperte nsiva que est tom ando

la paciente , Considere utilizar tratamiento anihipertensivo para
prolongar el embarazo hasta el momento adecuado del parto: X X X
alfametildopa 250 500 mg VO c/6h, o

nifedipina de liberacin osmtica 30, 60, 90 mg/da; o
nifedipina de accin rpida 10 20 mg VO c/8h.
13. Valore la necesidad de hospitalizacin o referencia si

presenta signos de descompensacin de cifras tensionales
crnicas, o:
Edad materna: >40 aos.
Multiparidad con historia previa de trastorno hipertensivo gestacional.
Duracin de la hipertensin: >15 aos.
Diabetes mellitus (Clases B a F).
X X X
Enfermedad renal (por cualquier causa).
Miocardiopata.
Colagenopata.
Coartacin de la aorta.
Antecedentes de accidente cerebro vascular.
Antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva.
74
14. Tratamiento de crisis hipertensivas y finalizacin del embarazo segn
protocolo (Ver ms adelante). X X X
1 5 . Si prote inuria e n tir illa es P O S I T I V A :

HIPE R TE N SIO N AR TE R IAL CR O N ICA M AS PREECLAMPSIA
X X X
SOBREAADIDA.
16. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad

operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en
X X X
junto con el carn perinatal. Trabaje de manera multidisciplinaria con
Obstetricia, Cardiologa, Medicina Interna y Nutricin para
compensar crisis.
SI EMBARAZO MAYOR DE 20 SEMAN AS NIVEL

17. Si embarazo mayor a 20 semanas y TA diastlica >90 mm Hg o
sintomatologa agravante disponga su ingreso a la unidad operativa o
la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables;
X X X
enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma,
nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal.
18. Realice proteinuria en orina.

Si p r o t e i n u r i a e n t i r i l l a es N EG ATIVA: HIPERTENSION
X X X
GESTACIONAL.
1 9 . Si proteinuria en tirilla es POSITIVA s ospeche en:

PREECLAMPSIA ECLAMPSIA.
SINDROME DE HELLP. X X X
HIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA SOBREAADIDA.

20. Indique reposo relativo (es razonable aunque no modifica el curso del
estado hipertensivo gestacional) y evitar situaciones estresantes. X X X
21. NPO si se encuentra eclampsia, Sndrome de HELLP o decisin de

finalizar el embarazo.
Dieta normocalrica sin restriccin de sodio, en caso de manejo X X X
expectante.
22. Canalizacin de va intravenosa con Catlon 16 o 18 para

administracin de cristaloides (SS 0,9% o Lac Ringer) a 125 cc/h hasta
X X X
24 horas. posparto. No use coloides de primera eleccin.
23. Recoja sangre para exmenes (tubos de tapa lila, azul y roja) y
prueba de coagulacin junto a la cama (vase adelante)
X X X
inmediatamente antes de la infusin de lquidos.
24. Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin
de orina. X X X
25. Control de signos vitales mnimo cada 30 minutos que incluya:
tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura y reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5), FCF (por
X X X
cualquier mtodo) y actividad uterina (mientras no se produzca el
parto).
75
Si est en labor de parto maneje acorde con protocolo y registro
en partograma.
Mantenga el control mnimo cada 8 horas desde el parto hasta
el momento del alta.
26. Administre oxgeno 10 l/min por mascarilla o a 4-6 l/min por catter
nasal si dificultad respiratoria, compromiso de bienestar fetal o
X X X
eclampsia
27. Comunique del caso al Servicio de Neonatologa.
X X X
PR E VE N CIO
N Y TR ATAM IEN TO DE ECLAM PSIA NIVEL
28. U S O D E S U LFAT O D E M AG N E S I O PAR A PR E V E N C I O N D E

ECLAMPSIA:
DOSIS DE IMPREGNACION: 4 g SO4 Mg IV en 20 minutos.

DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1g/hora IV en bomba de infusin de
preferencia.
EN TO DA PR EECLAM PTICA IN DEPEN DIEN TE DE LA

P R E S E N C I A D E S I N T O M A T O L O G I A V A S O M O T O R A O
NEUROLO GICA.
E N HIPE R TE N SIO N G E STACIO N AL E XCLU SIVAM E N TE SI LA
X X X
P A C I E N T E P R E S E N T A S I N T O M A T O L O G I A V A S O M O T O R A O
NEUROLO G ICA IM PO R TAN TE Q U E AN TICIPE ECLAM PSIA.
E N HIPE R TE N SIO N CRONICA NO ES NECESARIO EL USO
DE SULFATO DE MAGNESIO.
Mientras usa Sulfato de Magnesio vigile que la frecuencia cardaca
materna, frecuencia respiratoria, y reflejos osteotendinosos estn en
parmetros normales, la diuresis debe mantenerse entre 20 y 30 cc/h
(2 cc/Kg/hora) por la excrecin renal del Sulfato de Magnesio.
Mantener el Sulfato de Magnesio hasta 24 horas posparto o hasta 24
horas de la ltima crisis eclmptica.
29. U SO DE SU LFATO DE M AGN E SIO PAR A TR ATAM IE N TO DE
ECLAMPSIA:
DOSIS DE IMPREGNACIN: 6 g SO4 Mg IV en 20 minutos.

DOSIS DE MANTENIMIENTO: 2g/hora IV en bomba de infusin de
preferencia.
X X X
Mientras usa Sulfato de Magnesio vigile que la frecuencia cardaca
materna, frecuencia respiratoria, y reflejos osteotendinosos estn en
parmetros normales, la diuresis debe mantenerse entre 20 y 30 cc/h
(2 cc/Kg/hora)
Mantener el Sulfato de Magnesio hasta 24 horas posparto o hasta 24
horas de la ltima crisis eclmptica
76
30. SUSPENDA O RETARDE EL SULFATO DE MAGNESIO SI:
Frecuencia respiratoria < 16 respiraciones por minuto.
Reflejos osteotendinosos estn ausentes.
Diuresis < 30 cc/h durante las 4 horas previas.
Tenga el antdoto prepar ado en caso de depresin o paro

respiratorio:
X X X
Administre Gluconato de Calcio 1 g IV (1 ampolla de 10 cc de
solucin al 10%) lentamente hasta que comience la autonoma
respiratoria.
Ayude a la ventilacin con mscara/bolsa, aparato de anestesia o
intubacin.
Administre oxgeno a 4 l/min por cateter nasal o 10 l/min por mscara.
TR ATAM IE N TO DE CR ISIS HIPE R TEN SIVAS NIVEL
31. Si TA diastlica >110 mm Hg administrar:
H I D R A L A Z I N A 5 10 mg IV en bolo, repetir en 20 minutos si no

cede la crisis. Dosis mxima 40 mg IV.
N I F E D I P I N A 10 mg VO, cada 20 minutos por tres dosis, luego 10
mg cada seis horas Dosis mxima 60 mg.
X X X
v la TA diastlica no debe bajar de 90 mm Hg, sobre todo en las
hipertensas crnicas.
v si no se controla la TA con nifedipina e hidralazina a las dosis
mximas, la paciente debe ser remitida a una unidad de cuidados
intensivos para manejo con nitroprusiato de sodio en infusin
continua y finalizacin inmediata del embarazo.
C O N S I D E RE M AN E JO E XP E C T AN T E D E LA H I P E R T E N S I ON

C R O N I C A C O N PR E E C LAM PS I A S O BR E A AD I D A S O LO E N
LOS CASOS QUE CUMPLAN LAS SIG U IEN TES
CARACTERISTICAS:
v con las medidas iniciales la PA se controla.

v PA sistlica entre 140 155 mm Hg.
v PA diastlica entre 90 -105 mm Hg. X X X
Considere utilizar tratamiento anihipertensivo para prolongar el embarazo

hasta el momento adecuado del parto:
v alfametildopa 250 500 mg VO c/6h; o
v nifedipina de liberacin osmtica 30, 60, 90 mg/da; o
v nifedipina de accin rpida 10 20 mg VO c/8h.
32. Si dispone de ecografa abdominal verifique la edad gestacional e

ILA, en busca de signos de restriccin de crecimiento fetal. X X X
X X X
junto con el carn perinatal. Enve a la paciente con la dosis de
77
impregnacin ya administrada. NO LA ENVIE SIN HABER
HECHO PREVENCION DE ECLAMPSIA CON SULFATO DE
MAGNESIO.
FINALIZACIO
N DEL EMBARAZO NIVEL
3 4 . Finalizar el em barazo con consentimiento informado, en

las primeras 24 horas, inde pendie nte mente de la edad
gestacional, por parto o cesrea, si se sospecha
compromiso materno:
TA diastlica =o> 110 mm Hg o TA sistlica =o>160 mm Hg
mantenidas a pesar de tratamiento hasta por 6 horas.
Oliguria menor a 30 cc/h (diuresis menor a 1cc/Kg/h)
Proteinuria en 24 horas >3 gr. +++ en tirilla
reactiva.
Finalizar el em barazo con consentimiento informado, en

las primeras 12 horas, inde pendie nte mente de la edad X X
gestacional, por parto o cesrea, si se sospecha
compromiso materno:
Convulsiones (eclampsia)
Sndrome de HELLP agravado por:
Plaquetopenia <50.000 / mm3
LDH: > 1400 UI/L
TGO: > 150 UI/L
TGP: > 100 UI/ L
Acido rico: > 7,8 mg/dl
Creatinina: > 1 mg/dl
Finalizar el em barazo inmediatame nte con consentim iento

informado, indepe ndientemente de la edad gestacional, por
parto o cesrea, si se sospecha compromiso materno del
bienestar fetal (ver captulo):
Oligohidramnios ILA <4.
Monitoreo fetal electrnico no tranquilizador o patolgico.
Perfil biofisico de 4/10 o menos en dos ocasiones con intervalo
X X
4 horas.
En arteria umbilical: Indice de resistencia y pulsatilidad
aumentados. Ausencia o inversin de distole.
En arteria cerebral media disminucin de ndice de resistencia y
pulsatilidad.
Relacin IR arteria cerebral media / IR arteria umbilical < 1.
35. Terminacin de embarazo por cesrea: se indicar cesrea

con incisin media infraumbilical a travs de la cual se debe visualizar
(no palpar o explorar) un eventual hematoma subcapsular heptico,
slo en los siguientes casos:
v Embarazo < 32 semanas y Bishop < 6. X X
v Sndrome de HELLP con signos de gravedad.
v Coagulacin intravascular diseminada (ver complicaciones de
HELLP ms adelante).
78
3 6 . Si plaquetas < 100. 000 mm3 se contraindica la anestesia peridural.
X X
37. S I E M B A R A Z O > 3 4 S E M A N A S :
Terminacin de l embarazo segn criterio obsttrico por
parto o cesrea:
Bishop < 6 = Maduracin cervical.
X X
Bishop > 6 y actividad uterina < 3/10 = CONDUCCION.
Bishop > 6 y actividad uterina > 3/10 = EVOLUCION
ESPONTANEA.
38. SI EMBARAZO <34 SEMANAS Y:

LA CONDICION DE T / A ES ESTAB LE.
SIN CRISIS HIPERTENSIVAS.
SIN SIGNOS DE COMPROMISO MATERNO O FETAL.
TOCOLISIS
v NIFEDIPINA 10 mg VO cada 15 minutos por 4 dosis, luego 20 mg

cada 8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o 72 horas.
X X
v O INDOMETACINA (slo en < 32 se manas) 100 mg va rectal
cada 8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o por 72
horas.
M ADURACIN PULM ON AR FETAL
Si embar azo >24 y <34 semanas con:
Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis).
Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis).
39. Si el embarazo se va a prolongar por ms de 48 horas se debe

realizar manejo de lquidos por va IV cristaloides (Lactato ringer,

solucin salina 0.9%), control de signos vitales estrictos y exmenes
X X
seriados cada 24 horas para determinar parmetros de gravedad que
indiquen terminacin del embarazo de inmediato.
4 0 . EL MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO NO DIFIERE DEL

PROTOCOLO DE MANEJO DEL PARTO DE BAJO RIESGO.
X X
(VER PROTOCOLO DE MANEJO DE PARTO NORMAL)
41. Mantngase atento a las complicaciones de los trastornos

hipertensivos del embarazo en especial el Sindrome de HELLP :
Hematoma subcapsular heptico.
Ruptura heptica.
Coagulacin intravascular diseminada.
Falla renal.
X X
Edema agudo de pulmn.
Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.
Hemorragia posparto.
(ver protocolo de manejo ms adelante).
79
42. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin
familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las
X X
necesidades y caractersticas de la paciente.
43. Programe una cita para control posparto acorde con manejo de
puerperio y reevale a la paciente 12 semanas posparto para
redefinicin de diagnstico definitivo de trastorno hipertensivo X X
gestacional.
44. No olvide enviar con la paciente y con el personal de

correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y
correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de
responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los X X
resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o
rehabilitacin apropiada.
80
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

GESTACIONALES
TA DIASTOLICA > 90 mm Hg.
EMBARAZO EMBARAZO CRISIS

< 20 semanas > 20 semanas CONVULSIVA
TONICO
CLONICA
HTA EXAMENES DE
CRONICA LABORATORIO
ECLAMPSIA
Continuar PROTEINURIA
medicina anti
hipertensiva y TGO - TGP
signos de NEGATIVA POSITIVA PLAQUETAS
gravedad
HTA CRONICA +
HIPERTENSION PREECLAMPSIA HELLP
PREECLAMPSIA
GESTACIONAL ECLAMPSIA
SOBREAADIDA
SOLO POR SINTOMAS

VASOMOTORES O TRATAMIENTO

NEUROLOGICOS
USO DE SO4Mg. SI TA D >110 mm Hg FINALIZACION

TRATAMIENTO DE CRISIS DEL
Si sobredosis o HIPERTENSIVA EMBARAZO
toxicidad: 1 ampolla de
Gluconato de Calcio IV HIDRALAZINA:
lento <34 semanas >34 semanas
5 10 mg IV en bolo.
Repetir en 20 minutos PRN.
PREVENCION DE Dosis mxima 40 mg IV.
ECLAMPSIA: Maduracin
o
4 g IV en min.20 pulmonar fetal.
NIFEDIPINA:
Mantenimiento a: 1 CORTICOIDES
g/h I V 10 mg VO, c/20 min, tres
dosis, luego 10 mg c/6 h.
Dosis mxima 60 mg. Tocolisis si AU +
TRATAMIENTO
DE ECLAMPSIA:
6g IV en 20 min FINALIZAR EL EMBARAZO INMEDIATAMENTE CON
Mantenimiento a: CONSENTIMIENTO INFORMADO, EN LAS PRIMERAS 24 HORAS,
2g /h IV INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL, POR PARTO
O CESREA, SI SE SOSPECHA COMPROMISO MATERNO O FETAL
81
Manejo de las Complicaciones de los transtornos
Hipertensivos Gestacionales
Definiciones
Hematoma Presencia de sangre libre entre el parnquima heptico y la

Subcapsular Heptico cpsula de Glisson, debido a la confluencia de microhemo-
rragias provocadas por la necrosis hemorrgica periportal.
La rotura del hematoma produce alta morbilidad y mortalidad
por el shock hipovolmico subsiguiente.
DIAGNOSTICO DE HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPATICO SEGN HISTORIA

CLINICA PERINATAL
Anamnesis Diagnstico o sospecha diagnstica de preeclampsia -

eclampsia complicada con sndrome de HELLP.
Examen Fsico
Persistencia del dolor epigstrico o en abdomen superior a
Componente Normativo Materno Neonatal |Manejo de Complicaciones

pesar del tratamiento con sulfato de magnesio y antihiper-
tensivos.
Signos de hipovolemia o anemia aguda
Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms);
presin arterial baja (sistlica < 90 mm Hg)
adems se incluyen:
palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
sudoracin o piel fra y hmeda;
respiracin rpida de 30 o ms por minuto;
ansiedad, confusin o inconsciencia;
oliguria de menos de 30 ml por hora.
Cifras tensionales persistentemente altas.
Compromiso del estado general.
Signos de peritonismo por Hemoperitoneo.
Visualizacin transquirrgica de hematoma.
Exmenes de Visualizacin del hematoma por imagen: ecografa, TAC, RM.

Laboratorio Cada del hematocrito hemoglobina.
Pruebas de funcin heptica francamente elevadas.
83
TRATAMIENTO DEL HEMATOMA SUBCAPCULAR HEPTICO COMO COMPLICACIN DE
LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SNDROME DE HELLP
PROTOCOLO DE MANEJO DEL HEMATOMA SUBCAPSULAR

HEPATICO COMO COMPLICACION DE LOS TRASTORNOS
HIPER TEN SIVO S G ESTACIO N ALES Y SIN DR OM E DE HELLP NIVEL
M AN EJO IN M EDIATO
I II III
1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las
necesidades de la paciente. X X X
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y
X X X
los pasos a seguir.
3. Hgase cargo de la situacin, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones. X X X
4. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.

X X X
5. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin,
temperatura). X X X
6. Coloque a la embarazada de lado izquierdo para reducir al mnimo el

riesgo de aspiracin en caso de que vomite, para asegurar que la va
X X X
area est despejada y lograr adecuada perfusin uterina.
7. Abrigue a la mujer para evitar el enfriamiento.

X X X
8. Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso (eleve el borde
inferior de la cama). X X X
9. Si la condicin de la paciente es estable y permite realizar ecografa

abdominal y heptica donde se confirma diagnstico de hematoma
subcapcular heptico aplique tratamiento conservador del hematoma X X X
no roto en espera de resolucin espontnea.
10.APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SHOCK

HIPOVOLE M I C O Y T R AN S FU S I O
N DE HE M O DE R IVADO S. X X X
11. Si la condicin de la paciente permite realizar ecografa abdominal y

heptica confirme diagnstico de hematoma subcapcular heptico. Si
la condicin es inestable, NO ESPERE la confirmacin por imagen y
X X X
aplique tratamiento quirrgico emergente del hematoma subcapcular
roto.
12.Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad

X X X
84
12.Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad
X X X
13. Segn necesidad proceda a:

evacuacin y empaquetamiento del hematoma roto.
sutura o reseccin heptica (alta mortalidad).
X X
la embolizacin angiogrfica puede ser una buena alternativa,
pero difcil de instituir en casos de extrema urgencia.
14. Manejo posquirrgico de Cuidados Intensivos hasta estabilizacin y
pase a piso o sea dada de alta. X X

familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con
X X
las necesidades y caractersticas de la paciente.

resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa
y/o rehabilitacin apropiada.
85
Definiciones
Coagulacin Trastorno hematolgico y sistmico caracterizado por la for-

Intravascular macin y destruccin acelerada de fibrina, teniendo como
Diseminada (CID) etiologa alguna patologa obsttrica, principalmente el sn-
drome de HELLP.
DIAGNOSTICO DE CID SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL

Patologa obsttrica de base:
preeclampsia
eclampsia,
sndrome de HELLP,
desprendimiento normoplacentario
sangrado tercer periodo
placenta previa
obito fetal
sepsis de cualquier origen
Examen Fsico Presencia de hematuria, gingivorragia, epistaxis, petequias,

equimosis y/o hematomas.
Sangrado espontneo en sitios de puncin o quirrgicos.
Falta de formacin del cogulo o cogulo inestable.
Exmenes de Prueba de coagulacin frente a la cama prolongada.

Laboratorio Fibringeno disminuido < 300mg/dl.
Productos de degradacin del fibringeno elevados.
Plaquetas < 100.000 mm3.
Dmero D >40 mg/dl.
TP > 14 segundos.
TTP > 40 segundos.
86
TRATAMIENTO DE CID COMO COMPLICACIN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
GESTACIONALES Y SD DE HELLP
P R O T O C O L O D E M A N E J O D E C O AG U L O P A T I A
INTRAVASCULAR DISEMINADA COMO COMPLICACION DE
LOS TR ASTOR N OS HIPER TEN SIVOS G ESTACION ALES Y
NIVEL
SIN DROM E DE HELLP
I II III
X X X
los pasos a seguir.
X X X
temperatura). X X X
5. APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SHOCK

HIPOVOLE M I C O Y T R AN S FU S I O
N DE HE M O DE R IVADO S
X X X
(si aplica ver protocolo).
6. MANEJO DE LA COAGULACIN INTRAVASCULAR

DISEMINADA.
Si se sospecha coagulacin intravascular diseminada, no demore el

NIVEL
tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de
coagulacin.
7 . Identifique la causa e inicie el tratamiento etiolgico.

X X X
8 . Administre uterotnico para promover la contraccin (si aplica).
X X X
9 . Reanimacin hemodinmica con cristaloides igual al shock
hipovolmico. X X X
X X X
87
11. Uso de sangre y hemocomponentes:
CGR para incrementar el transporte de oxigeno.
Plasma fresco congelado 15 ml/kg, para corregir las alteraciones en
la coagulacin y reducir el TP y TTP prolongado un 50%, o el INR
superior 1.5 administrar plasma fresco congelado. Administre hasta
que el TP est 2-3 segundos menos que el de base.
POR CADA 5 UNIDADES DE CONCENTRADO DE
G LO BU LO S R O JO S SE ADM IN ISTR A U N A U N IDAD DE
PLASMA FRESCO CONGELADO.
Crioprecipitados 10 unidades cuando el fibrinogeno sea menor a X X
100mg por valor de laboratorio o por prueba de coagulacin junto
a la cama. Cada unidad de crioprecipitados aumenta 10 mg de
fibringeno. Administre un plasma fresco congelado por cada 2 3
unidades de crioprecipitado.
Concentrados plaquetarios 1-3 unidades/10 Kg de peso; si las
plaquetas estn menos de 50.000 / mm3. Cada unidad
incrementa el recuento en por lo me nos 5000 plaquetas .
Mantenga el recuento plaquetario en ms de 50000 / mm3.
12. Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis hasta estabilizacin,
pase a piso o alta. X X
X X
88
Definiciones
Edema Paso de lquido desde los capilares pulmonares al espacio

Agudo de Pulmn alveolar. El desequilibrio entre la presin hidrosttica y la pre-
sin onctica del alveolo determina la presencia de exudado
espumoso en el alvolo que impide la oxigenacin normal.
DIAGNOSTICO DE EDEMA AGUDO DE PULMON SEGN HISTORIA

CLINICA PERINATAL

Examen Fsico Presencia de disnea grave, generalmente acompaada de

tos y de expectoracin espumosa rosada.
Ansiedad, cianosis, taquicardia y taquipnea.
A la auscultacin rales finos hmedos que inician en las
bases y tienden a elevarse en los campos pulmonares.

Sobrecarga de lquidos.
Falla cardiocirculatoria.
Exmenes de Oximetra de pulso disminuida.

Laboratorio Gasometra con acidosis respiratoria y metablica.
TRATAMIENTO DEL EDEMA AGUDO DE PULMON COMO COMPLICACION DE LOS

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SINDROME DE HELLP
PR OTOCOLO DE M AN EJO DEL EDEM A AG U DO DE PU LM ON

COM O COM PLICACION DE LOS TRASTORN OS
I II III
89
X X X
los pasos a seguir.
X X X
temperatura). X X X
6. APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SINDROME
DE HELLP. X X X
7 . Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad
X X X
MANEJO ADICIONAL DEL EDEMA AGUDO DEL PULMON NIVEL

X X
9. Posicin sentada con las piernas hacia abajo.
X X
10. Oxgeno al 100% con mascarilla o con presin positiva. Intubacin en
los casos severos. X X
11. Morfina 5-15 mg. IV. Se debe evitar en pacientes con alteracin de la
conciencia, enfermedad pulmonar crnica severa o aumento de la
X X
presin intracraneal.
12. Furosemida IV 40 mg. Y repetir a necesidad, sin sobrepasar
120Mg/hora. X X
13. Digitlicos: Si estn indicados. Digoxina 0,5 1 mg. IV y luego 0,25
mg c/6 horas. Como alternativas: Lanatsido C (Cedilanid) 0,8 mg.
X X
IV seguidos de 0,4 mg c/6 horas por dos ocasiones.
14. Flebotoma fisiolgica con torniquetes en 3 de las 4 extremidades con
rotacin de c/15 minutos. X X
15. Monitorizacin cardaca contnua, oximetra de pulso. TA, monitoreo
materno fetal electrnico. X X
X X
90
Definiciones
Insuficiencia Renal Representa la interrupcin brusca y potencialmente reversible

Aguda de la funcin renal, manifestada por anuria (<100ml/da),
oliguria (< 500 ml/da) y azoemia creciente.
Insuficiencia Prerenal Causada por hipovolemia (deshidratacin o deplecin de so-

dio o anemia aguda). Reversible si se mejora rpidamente la
perfusin renal.
Insuficiencia Renal Verdadera insuficiencia del parnquima renal.

Necrosis tubular aguda, frecuente, reversible en relacin al
nmero de nefronas comprometidas.
Necrosis cortical aguda, menos frecuente, irreversible si es bi-
lateral.
Insuficiencia Posrrenal Obstruccin del tracto urinario ms alla del glomrulo (clcu-
lo enclavado, ligadura del ureter, etc.)
Reversible en funcin de la duracin y de la correccin rpida

de la obstruccin.
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA SEGN HISTORIA

CLINICA PERINATAL
Anamnesis Diagnstico o sospecha diagnstica de preeclampsia -eclamp-

sia complicada con sndrome de HELLP.
CAUSAS EXCLUSIVAS DEL EMBARAZO:
Preeclampsia severa o eclampsia.
Desprendimiento normoplacentario.
bito fetal prolongado.
Hgado graso agudo del embarazo.
Embolia del lquido amnitico.
Aborto sptico.
Insuficincia renal idioptica posparto.
Hemorragia.
91
Examen Fsico El signo ms precoz es el aumento de los azoados: urea,
creatinina y cido rico.
La anuria y oliguria generalmente estn presentes, pero no
siempre desde el inicio.
Exmenes de Pruebas de funcin renal alteradas segn tipo e insuficien-

Laboratorio cia renal.
PARMETRO PR ER R EN AL RENAL POSTRENAL
rea/creatinina >>> normal Normal
>>> Normal o Normal o <
Densidad
<
pH urinario > > >
Hematuria ausente presente ausente
Excrecin de Na
< 20 mEq/l normal normal
urinario
Excrecin Normal o Normal o >
<1%
Fraccional de Na >1% 1%
Normal o
Eco renal Normal Normal aumentado de
tamao
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA COMO COMPLICACION DE

LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SINDROME DE HELLP
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL

AGUDA COMO COMPLICACION DE LOS TRASTORNOS
MANEJO INMEDIATO
I II III
X X X
los pasos a seguir.

X X X
temperatura). X X X
6. APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SINDROME
DE HELLP. X X X
7 . Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad

X X X
92
MANEJO ADICIONAL DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NIVEL

X X
9. CO R R ECCIO N DEL VOLU M EN :
Considerar cateterizacin de la arteria pulmonar.
Ingesta 6-8 ml/kg + excrecin urinaria.
Furosemida 40-80 mg. IV (dosis mxima diaria 600mg, altas dosis X X
estn asociadas con el riesgo de ototoxicidad).
Dilisis para sobrecarga lquida (insuficiencia cardiaca).
10. HIPERPOTASEMIA
Gluconato de calcio 10 20 ml al 10%.
Insulina corriente 10UI y 50 ml glucosa al 50%.
X X
Bicarbonato de sodio, 50-150 mEq /l.
Dilisis.
11. ACIDOSIS
Se corrige con bicarbonato de sodio. X X
12. HIPONATREMIA
Dilisis.
X X
Restringir el agua libre.
13. Hipocalcemia
Se corrige con administracin oral o IV de Ca. X X
14. Manejo nutricional

En especial de protenas (1mg de protenas /Kilo de peso). X X
15. Indicaciones de dilisis

Uremia: BUN > 100 mg/dl o sintomas urmicos.
Sobrecarga de volumen (insuficincia cardaca congestiva).
Hiperpotasemia que no responde a otras medidas.

Acidosis metablica severa. X X
Pericarditis o derrame pericrdico.
Convulsiones o cmbios severos del estado mental.
Hipermagnesemia > 7 mEq/L que no responde a otras medidas.

X X
93
Bibliografa
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96
97
Hemorragia y Shock Hipovolmico
en Obstetricia
Definiciones
Hemorragia de Aquella que determina una prdida excesiva de sangre, gene-

Causa Obsttrica ralmente superior a los 500cc de sangre.
Sangrado de la Primera Prdida sangunea en embarazo menor de 20 semanas.

Mitad del Embarazo
Sangrado de la Segunda Prdida sangunea en embarazo mayor de 20 semanas.
Mitad del Embarazo Sangrado genital durante el trabajo de parto antes de que se
produzca el parto.
Sangrado de la Tercera Hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto.
Etapa de la Labor
de Parto
Shock Hipovolmico
Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia y Shock Hipovolmico

Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego
sanguneo a los rganos vitales.

O08.1 Hemorragia excesiva o tarda consecutiva al aborto, al embarazo ectpico y al
embarazo molar
O20 HEMORRAGIA PRECOZ DEL EMBARAZO (Excluye embarazo terminado en aborto)
O20 8 Otras hemorragias precoces del embarazo
O20 9 Hemorragia precoz del embarazo, sin otra especificacin
O46 HEMORRAGIA ANTEPARTO, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
O46 0 Hemorragia anteparto con defecto de la coagulacin (afibrinogenemia, CID,
hiperfibirnlisis, hipofibrinogenemia)
O46 8 Otras hemorragias anteparto
O46 9 Hemorragia anteparto, no especificada
O72 HEMORRAGIA POSTPARTO
O72 0 Hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin o adherencia
de placenta)
O72 1 Otras hemorragias postparto inmediatas (atona)
O72 2 Hemorragia postparto secundaria o tarda (por retencin de fragmentos de placenta)
O72 3 Defecto de la coagulacin postparto (afibrinogenemia, fibrinlisis postparto)
99
W 85 Diabetes Gestacional
DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO SEGN

HISTORIA CLINICA PERINATAL
Anamnesis Antecedente o presencia de:

Sangrado en la primera mitad del embarazo: aborto,
embarazo ectpico o molar.
Sangrado en la segunda mitad del embarazo: tapn
mucoso, placenta previa, desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (DPPNI), rotura uterina.
Sangrado despus del parto: atona uterina, retencin de
placenta o fragmentos, rotura uterina.
Infeccin sobreaadida: aborto no seguro o sptico, corio-
amanionitis, pielonefritis.
Examen Fsico Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms);

Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg)
Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
Sudoracin o piel fra y hmeda;
Respiracin rpida de 30 o ms por minuto;
Ansiedad, confusin o inconsciencia;
Oliguria de menos de 30 ml por hora.
Exmenes de Biometra Hemtica.

Laboratorio Hemoglobina Hematocrito.
TP TTP Plaquetas.
Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas.
Prueba de coagulacin junto a la cama.
DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO POR ETAPAS DEL EMBARAZO
Sangrados de
la primera mitad AMENAZA DE ABORTO
ABORTO COMPLETO
del embarazo ABORTO INCOMPLETO
ABORTO EN CURSO O INEVITABLE
ABORTO SEPTICO
EMBARAZO MOLAR
EMBARAZO ECTOPICO
100
LESIONES UTERINAS
LESIONES CERVICALES
LESIONES VAGINALES
LESIONES VULVARES
Sangrados de la SALIDA DE TAPON MUCOSO INICIO DE LABOR

segunda mitad DE PARTO
del embarazo PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NOR-
MOINSERTA
ROTURA UTERINA
VASA PREVIA
Sangrados de la
tercera etapa del ATONIA HIPOTONIA UTERINA
DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO: CUELLO, VAGINA
trabajo de parto O PERINE
RETENCION DE PLACENTA
RETENCION DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS
INVERSION UTERINA
ROTURA UTERINA
HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA
TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO EN OBSTETRICIA
PROTOCOLO DE MAN EJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO EN

OBSTETRICIA
El sangrado obsttrico es impredecible y puede ser m asivo NIVEL

I II III

X X X
los pasos a seguir.

X X X
temperatura). X X X
6. Coloque a la embarazada de lado izquierdo para reducir al mnimo el

riesgo de aspiracin en caso de que vomite, para asegurar que la va
X X X
area est despejada.
101
7. Abrigue a la mujer para evitar la hipotermia.
X X X
8. Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso (eleve el borde
inferior de la cama). X X X
MANEJO ESPECFICO NIVEL
1. Inicie una infusin IV (es ideal dos) por va perifrica con una cnula o
aguja de alto calibre (calibre 14 o 16 o la de mayor calibre
X X X
disponible).
2. Recoja sangre para exmenes de hemoglobina, tipificacin, pruebas

cruzadas y prueba de coagulacin junto a la cama (vase abajo)
X X X
inmediatamente antes de la infusin de lquidos.
3. Administre IV 1 L de solucin salina normal o Lactato Ringer en 1520

minutos. LOS CRISTALOIDES SON LA PRIMERA ELECCION PARA
X X X
COMPENSAR LA VOLEMIA.
4. Administre al menos 2 L de lquidos en la primera hora.

X X X
5. Evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, dextrano). No hay
evidencia de que los sustitutos del plasma sean superiores a la
solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en shock y el
X X X
dextrano puede ser daino en dosis elevadas y provocar reacciones
anafilcticos severas.
6. Fjese como meta reponer de 3 veces la prdida de volumen

calculado a un ritmo ms rpido. X X X
7. No administre lquidos por va oral a una mujer en shock

hipovolmico. X X X
8. Si no puede canalizar una ve na perif rica, realice una

venotoma. X X X
9. Monitoree los signos vitales (cada 15 minutos) y la prdida de sangre.

X X X
10.Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin
de orina. X X X
11.Administre oxgeno 68 L por minuto por mascarilla o catter nasal.

X X X
PRUEBA DE COAGULACIN JUNTO A LA CAMA NIVEL
12.Evale el estado de la coagulacin de la siguiente manera:
Coloque 2 ml de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio
pequeo, limpio y seco de tapa roja;
Sostenga el tubo con el puo cerrado para mantenerlo caliente (
37 C);
Despus de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si se est X X X
formando un cogulo. Vuelva a inclinarlo cada minuto hasta que los
cogulos sanguneos y el tubo se puedan poner boca abajo;
La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos o un
cogulo blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata.
102
REEVALUACIN NIVEL
13.Reevale la respuesta de la mujer al manejo especfico dentro de 30

minutos para determinar si su estado mejora. Los signos de mejora
incluyen:
pulso que se estabiliza (frecuencia de 90 latidos por minuto o
menos); X X X
presin arterial en aumento (sistlica 100 mm de Hg o ms);
mejora del estado mental (menos confusin y ansiedad);
produccin de orina en aumento (30 ml por hora o ms).
14. Si el estado de la mujer mejora:
Regule la velocidad de infusin de lquidos IV a 1000 ml. en 6

horas. X X X
Contine el manejo para la causa del shock.
Si el estado de la mujer no me jora ni se estabiliza, la mujer
requiere manejo adicional.
15. Disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra

X X X
unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn prenatal.
MANEJO ADICIONAL NIVEL
16. Contine la infusin de lquidos IV regulando la velocidad de

infusin a 1 L en 6 horas y mantenga el oxgeno a razn de 68 L
X X X
por minuto.
17. Monitoree estrechamente el estado de la mujer mientras es
trasladada o se esperan los exmenes. X X X
18. Verifique las pruebas de laboratorio, incluyendo hematcrito, grupo

sanguneo y Rh, pruebas cruzadas de sangre, segn la
necesidad. Solicite electrolitos, creatinina y gasometra si no mejora X X X
la condicin.
19. Proceda a averiguar el probable origen de la hemorragia con los
familiares o acompaantes para actuar acorde con la etiologa de
X X X
la causa del shock.
20. En toda mujer Rh NEGATIVA con Coombs indirecto

NEGATIVO se debe administrar inmunizacin con
X X X
gammaglobulina Rho (anti D).
21. I N D I C A C I O N E S P A R A T R A N S F U S I N :
Hemoglobina < 7g/dl es indicacin de transfundir
hemocomponentes.
Paciente con anemia crnica en situacin clnica estable, se
considera la transfusin con valores de hemoglobina iguales o
X X
menores a 5 g/dl
Pacientes con anemia crnica, con compromiso cardiorrespiratorio
o situacin de hipoxia tisular, se considera transfusin con valores
de hemoglobina entre 5 y 7 g/dl.
103
22. Solicite al banco de sangre los hemoderivados necesarios para el
caso.
En todo caso de hemorragia obsttrica con compromiso
hemodinmico y riesgo de muerte, se deben transfundir.
CON CEN TR ADOS DE G LBU LOS ROJOS. X X
Cada concentrado globular eleva 1.2 gr/dl la hemoglobina o 3%
el hematocrito.
NO SE DEBE USAR SANGRE TOTAL.
23. MANEJO DE LA COAGULACIN INTRAVASCULAR
DISEMINADA.
Si se sospecha coagulacin intravascular diseminada, no demore el
X X
tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de
coagulacin.
2 4 . Identifique la causa e inicie el tratamiento etiolgico.

X X
2 5 . Administre uterotnico para promover la contraccin (si aplica).
X X
2 6 . Reanimacin hemodinmica con cristaloides igual al shock
hipovolmico. X X
27. Uso de sangre y hemocomponentes:

CGR para incrementar el transporte de oxigeno.
Plasma fresco congelado 15 ml/kg, para corregir las alteraciones en
la coagulacin y reducir el TP y TTP prolongado un 50%, o el INR
superior 1.5 administrar plasma fresco congelado. Administre hasta
que el TP est 2-3 segundos menos que el de la base.
POR CADA 5 UNIDADES DE CONCENTRADO DE
G LO BU LO S R O JO S SE ADM IN ISTR A U N A U N IDAD DE
PLASMA FRESCO CONGELADO
Crioprecipitados 10 unidades cuando el fibrinogeno sea menor a X X
100mg por valor de laboratorio o por prueba de coagulacin junto
a la cama. Cada unidad de crioprecipitados aumenta 10 mg de
fibringeno. Administre un plasma fresco congelado por cada 2 3
unidades de crioprecipitado.
Concentrados plaquetarios 1-3 unidades/10 Kg de peso; si las
plaquetas estn menos de 50.000. Cada unidad incrementa el
recuento en por lo menos 5000 plaquetas.
Mantenga el recuento plaquetario en ms de 50.000 por ml.
28. Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis.

X X
Principios que hay que recordar:
La transfusin es slo uno de los elementos del manejo El valor de hemoglobina de la mujer, aunque es impor-
de una hemorragia. tante, no debe ser el nico factor que se tome en cuen-
Las decisiones de prescribir una transfusin deben bata para comenzar una transfusin. La decisin debe
sarse en el uso clnico de la sangre, tomando en cuen- estar respaldada por la necesidad de aliviar signos y
ta las necesidades de la mujer. sntomas clnicos y prevenir una morbilidad y mortali-
Hay que evitar en lo posible la prdida de sangre para dad significativas.
reducir la necesidad de transfusin. El profesional mdico debe conocer los riesgos de infec-
La mujer que sufre una prdida aguda de sangre debe ciones y anafilaxia que tienen los hemocomponentes.
ser reanimada eficazmente (lquidos de reposicin IV, La transfusin slo debe prescribirse cuando sea pro-
oxgeno, etc.) mientras se evala la necesidad de una bable que los beneficios para la mujer compensen con
transfusin. creces los riesgos.
104
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Carlos A. Camargo Jr, MD, DrPH.

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105
Aborto
Definiciones
Aborto Interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de las 20
semanas de gestacin y/o el feto pesa menos de 500 gramos.
La tasa de prdida clnica es del 10 al 15% de las gestaciones y ms
del 80% de abortos ocurren antes de las 12 semanas.
Amenaza de Aborto Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sin
sangrado genital y cuello cerrado.
Aborto en Curso Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorra-

(inevitable) gia, con modificaciones cervicales o ruptura de membranas.
Aborto Incompleto Expulsin parcial de tejidos fetales, placentarios o lquido amnitico

a travs de un cuello con modificaciones y sangrado variable.
Aborto Completo Expulsin completa del feto y anexos ovulares con cese posterior de
la hemorragia y del dolor.
Aborto Diferido Aborto caracterizado por la retencin en la cavidad uterina, de un

embrin o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la
detencin de la progresin normal del embarazo, puede acompa-
arse o no de sangrado variable.
Aborto Sptico Infeccin de causa obsttrica que cursa con fiebre (temperatura de
38C o ms) antes, durante o despus del aborto espontneo o
provocado acompaada de otros signos como dolor uterino, mal
olor o pus.
Aborto Teraputico Terminacin mdica o quirrgica del embarazo para prevenir lesio-
nes graves o permanentes en la madre. El ACOG lo considera en
caso morbimortalidad aumentada de la madre por el embarazo,
violacin o incesto, producto con malformaciones graves o incom-
Componente Normativo Materno Neonatal | Aborto

patibles con la vida.

O021 Aborto diferido
O03 Aborto espontneo
O04 Aborto mdico (incluye aborto teraputico y legal)
O05 Otro aborto
O06 Aborto no especificado (provocado, incluye aborto inducido)
O07 Intento fallido de aborto (excluye incompleto)
O08 Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectpico y mola
O020 0 Amenaza de aborto
CDIGO CODIFICACIN CIAP 2
W82 Aborto espontneo
W83 Aborto provocado
107
DIAGNSTICO DE ABORTO
Anamnesis Amenorrea.
Sangrado genital variable.
Dolor.
Examen Fsico Sangrado genital variable.

Modificaciones o no de cuello de tero.
Exmenes de Prueba de embarazo en orina o sangre positiva.

Laboratorio Ecografa abdominal o transvaginal.
DIAGNSTICO DE ABORTO POR CLASIFICACION CLNICA
INCOMPLETO
AMENAZA DE
ABORTO EN
COMPLETO
INEVITABLE
CURSO O
DIFERIDO
ABORTO
ABORTO
ABORTO
ABORTO
ABORTO
SEPTICO
TIPO DE
Dg
ABORTO
Mayor o
UTERO / EG Acorde Acorde Menor Menor Menor
blando
HISTORIA CLINICA
ACTIVIDAD
EXAMEN FISICO
UTERINA - + +++ ++ - +/- ++

DOLOR
+/-
SANGRADO + / no +++ ++ + / no +/- Pus. Mal
olor
CAMBIOS EN
NO SI SI SI NO SI
CUELLO
EXPULSION SI /
NO SI SI NO Mal olor
DE RESTOS NO
HCGB + +- +- - + +
EXAMENES
FCF
FCF
o+ Utero
ECOGRAFIA FCF + Restos EG Restos
LA vaco
menor
ausente
Hemorragia y Shock hipovolmico en Obstetricia
108
TRATAMIENTO DEL ABORTO
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA AMENAZA DE ABORTO NIVEL

(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
I II III
X X X
cualquier mtodo (si aplica) y examen vaginal especular. X X X
Biometra hemtica, TP, TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh,
X X X
VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO.
5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica
perinatal o necesiten ser actualizados. X X X

X X X

X X X
9. No administre DE RUTINA tratamiento hormonal (Progesterona) ni
tocoltico (indometacina), pues no impiden un aborto. Por lo general
X X X
el tratamiento mdico no es necesario.
10. Si se encuentra patologa aadida como causa de la amenaza de
aborto instale tratamiento etiolgico, por ejemplo: IVU y trate segn
X X X
protocolo.
11. INDICACIONES DE ALTA:
X X X
Reposo en cama (no indispensable, considere fatores socio culturales

y familiares).
No relaciones sexuales hasta que se supere el riesgo.
Manejo de infecciones urinarias o vaginales (si aplica).
Si cede el sangrado indicar continuar control prenatal habitual.
12. si la paciente tiene antecedente de abortos previos consecutivos X X X

disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad
de mayor resolucin con epicrisis o carn prenatal para evaluacin de
incompetencia cervical o abortadora habitual.
109
PR O TO CO LO DE M AN E JO DE L ABO R TO E N CU R SO O NIVEL
IN EVITABLE, IN COM PLETO, COM PLETO Y DIFER IDO
I II III
X X X
3. Evaluacin obsttrica que incluya sangrado genital y examen con

espculo y tacto vaginal bimanual. X X X

X X X

perinatal o necesiten ser actualizados. X X X

X X X

X X X
9. Canalice una va endovenosa con catln 16 18 y soluciones
cristaloides (SS 0,9% o Lactato Ringer). X X X
10.Manejo de shock hipovolmico (si aplica).

X X X
11.Analgesia farmacolgica (si amerita) tipo Paracetamol 500 mg VO
con sorbo de lquido. X X X

X X X
13.Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la condicin de

ocupacin de la cavidad uterina para diagnstico por clasificacin
X X
clnica.
14.Brinde consejera sobre anticoncepcin posaborto inmediata con DIU.
X X
15.E V A C U A C I N U T E R I N A si actividad cardiaca es negativa por:
Aspiracin manual endo o uterina (AMEU) en embarazo menor a
12 semanas (Ver protocolo ms adelante).
Puede ser necesaria la maduracin cervical con misoprostol 800 ug X X
por va vaginal cada 6 horas por 3 dosis o 600 ug sublingual previo a
AMEU.
110
a 12 semanas (Ver protocolo ms adelante).
Puede ser necesaria la maduracin cervical con misoprostol 800
ug por va vaginal cada 6 horas por 3 dosis o 600 ug sublingual
previo a AMEU
L e g r a d o u t e r i n o i n s t r u m e n t a l (LUI) en embarazo de 12 a 20
X X
semanas luego de expulsin del producto.
ug por va vaginal cada 3 horas por 5 dosis previo a LUI.
La inductoconduccin con oxitocina adicional puede ser necesaria en
embarazos de 16 a 20 semanas para eliminacin de producto y
posterior LUI.
Coloque DIU luego del procedimiento del AMEU si la paciente
acord el uso de ESTE TIPO DE ANTICONCEPCIN.
16. Llene de manera correcta y completa la solicitud de estudio hispotod-
gico. Asegurarse de que la muestra este correctamente conservada X X
para su envo.
17. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2
horas posevacuacin y luego cada 8 horas hasta el alta. X X
18. Indicaciones al alta:
Dieta habitual
Actividad ambulatoria progresiva
Analgesia tipo porocelornol 500mg c/8h o ibupofeno 400mg c/8h
por 3 das.
Orientacin sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado.
Orientacin en anticoncepcion y salud reproductiva. Brinde conseje-
ra y proporcione un mtodo anticonceptivo acorde a las necesidades
de la paciente
PROTOCOLO DE MANEJO DEL ABORTO SEPTICO NIVEL

I II III
X X X
3. Evaluacin obsttrica que incluya sangrado genital y examen con
espculo (para detectar instrumentacin previa) y tacto vaginal
X X X
bimanual.
X X X

perinatal o necesiten ser actualizados, ampliando el pedido a: urea,
X X X
cretinina, glucosa, electrolitos, urocultivo, segn condicin clnica.
6. Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir.

X X X
de los familiares. X X X

X X X
9. Canalizacin de dos vas endovenosas con catln 16 18 y
soluciones cristaloides (SS 0,9% o Lactato Ringer). X X X
10. Manejo de shock sptico (si aplica).

X X X
11. Disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra 111
X X X
9. Canalizacin de dos vas endovenosas con catln 16 18 y

X X X
11. Disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra
unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn prenatal para
X X X
evacuacin uterina.
12. Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o
antipirticos si no cede con medios fsicos. X X X
13. A N T I B I O T I C O T E R A P I A I V por 72 hor as o hasta que la

fiebre remita:
clindamicina 900 mg IV cada 8 horas.
X X X
gentamicina 5 mg/kg/da e n una sola dosis o 1.5 m g/kg
cada 8 hor as.
14. Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la condicin de

ocupacin de la cavidad uterina. X X
15. E V A C U A C I N U T E R I N A si actividad cardiaca es negativa por:

A s p i r a c i n m a n u a l e n d o u t e r i n a ( A M E U ) en embarazo menor a
12 semanas (Ver protocolo ms adelante).
ug por va vaginal cada 6 horas por 3 dosis o 600 ug sublingual
previo a AMEU
L e g r a d o u t e r i n o i n s t r u m e n t a l ( L U I ) en embarazo de 12 a 20
X X
semanas luego de expulsin del producto.
ug por va vaginal cada 3 horas por 5 dosis previo a LUI.
La inductoconduccin con oxitocina adicional puede ser necesaria en
embarazos de 16 a 20 semanas para eliminacin de producto y
posterior LUI.
horas posevacuacin y luego cada 8 horas hasta el alta. X X
17. Toxoide tetnico 1 ampolla IM si se sospecha o confirma

instrumentacin o manipulacin previa. X X
18. Si el cuadro empeora, la fiebre no cede, sangrado hemopurulento o
de mal olor persiste por ms de 72 horas considere shock sptico y
aadir:
AMPICILINA 1g IV cada 6 horas.
Considere drenaje o histerectoma por coleccin intraabdominal.
19. I N D I C A C I O N E S D E A L T A :
Dieta habitual.
Actividad ambulatoria progresiva.
Orientar sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado.
X X
Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofn
400 mg cada 8 horas por 3 das.
Asegrese de completar el esquema antibiotico.
Orientacin en anticoncepcin y salud reproductiva.
PROTOCOLO DE MANEJO DE ASPIRACION MANUAL

EN DO U TER IN A ( AM EU) NIVEL
112P R E P A R A T I V O S D E A M E U I II III
Asegrese de completar el esquema antibiotico.
Orientacin en anticoncepcin y salud reproductiva.
PROTOCOLO DE MANEJO DE ASPIRACION MANUAL

EN DO U TER IN A ( AM EU) NIVEL
PREPARATIVOS DE AMEU I II III
1. Explique a la mujer (y a la persona que la apoya) lo que se va a
realizar, escche y responda atentamente a sus preguntas e X X X
inquietudes.
2. Brinde apoyo emocional continuo. X X X
3. Explique la posibilidad de sentir molestia durante algunos de los
X X X
pasos del procedimiento y que usted le avisar con anticipacin.
4. Administre a la mujer paracetamol 500 mg va oral 30 minutos antes
X X X
del procedimiento.
5. Pregunte si es alrgica a los antispticos y a los anestsicos. X X X
6. Determine que est presente el instrumental requerido esterilizado. X X X
7. Asegure la disponibilidad de cnulas y adaptadores de los tamaos
X X X
apropiados.
8. Inspeccione la jeringa para AMEU y preprela (confirme que
X X X
funciona el vaco).
9. Verifique que la paciente haya vaciado su vejiga recientemente. X X X
10.Verifique que la paciente se haya lavado y enjuagado a conciencia
X X X
el rea perineal.
11.Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas
X X X
con un pao limpio y seco, o djelas secar al aire.
12.Colocacin de barreras protectoras: gafas, gorra, mascarilla,
X X X
guantes y bata quirrgica.
13.Organice el instrumental esterilizado o sometido a desinfeccin de
alto nivel en una bandeja esterilizada o en un recipiente sometido a X X X
desinfeccin de alto nivel.
TAR EAS PR EVIAS A L PR O CEDIM IEN TO DE AM EU NIVEL
1. Administre oxitocina 10 unidades IM o metilergonovina 0,2 mg IM. X X X

2. Realice un examen plvico bimanual para verificar el tamao y
X X X
posicin del tero y el grado de dilatacin del cuello uterino.
3. Introduzca suavemente el espculo en la vagina y extraiga la sangre o
X X X
tejido presentes utilizando una pinza de aro y gasa.
4. Aplique solucin antisptica dos veces a la vagina y al cuello uterino,
X X X
utilizando gasa o una esponja de algodn.
5. Extraiga cualquier producto de la concepcin del orificio del cuello

X X X
uterino y verifique la presencia de desgarros en el cuello uterino.
BLOQUEO PARACERVICAL (SI NO CUENTA CON ANESTESIA

NIVEL
GENERAL CORTA)
1. Cargue 10 ml de lidocana al 1% sin adrenalina en una jeringuilla e
inyecte 2 ml en el labio anterior o en el posterior del cuello uterino
113 X X X
5. Extraiga cualquier producto de la concepcin del orificio del cuello
X X X
uterino y verifique la presencia de desgarros en el cuello uterino.
BLOQUEO PARACERVICAL (SI NO CUENTA CON ANESTESIA

NIVEL
GENERAL CORTA)
1. Cargue 10 ml de lidocana al 1% sin adrenalina en una jeringuilla e
inyecte 2 ml en el labio anterior o en el posterior del cuello uterino
X X X
(generalmente se utilizan las posiciones de las 10 a 12 de las
manecillas del reloj).
2. Sujete con delicadeza el labio anterior o posterior del cuello uterino

con una pinza de un solo diente (en el aborto incompleto, es preferible X X X
utilizar una pinza de aro).
3. Ejerza traccin y movimiento ligeros con la pinza para ayudar a X X X

identificar el rea del fondo de saco vaginal entre el epitelio cervical
liso y el tejido vaginal.
4. Inyecte unos 2 ml de solucin de lidocana al 1% inmediatamente

por debajo del epitelio, a no ms de 3 mm de profundidad, en las
posiciones de las 5 y 7 de las manecillas del reloj. Aspire halando el X X X
mbolo de la jeringa ligeramente hacia atrs para asegurarse de que
la aguja n o haya penetrado en un vaso sanguneo.
5. Espere 2 minutos y luego pellizque el cuello uterino con una pinza.

(Si la mujer siente el pellizco, espere 2 minutos ms y vuelva a probar X X X
hasta que la paciente no sienta dolor).
PR O CE DIM IE N TO DE AM E U NIVEL
1. Explique a la mujer cada paso del procedimiento antes de realizarlo. X X X
2. Con delicadeza, ejerza traccin sobre el cuello uterino para alinear

X X X
el canal cervical y la cavidad uterina.
3. Si es necesario, dilate el cuello uterino utilizando cnulas o bujas

X X X
dilatadoras en forma progresiva de menor a mayor tamao.
4. Mientras mantiene fijo cuello uterino con la pinza, empuje la cnula,

elegida con delicadeza y lentamente dentro de la cavidad uterina
X X X
hasta que toque el fondo (no ms de 10 cm). Luego retire un poco
la cnula alejndola del fondo.
5. Conecte la jeringa al vaco para AMEU a la cnula sosteniendola

en una mano y el tenculo y jeringa en la otra. Asegrese de X X X
que la cnula no se desplace hacia adelante al conectar la jeringa.
6. Libere la vlvula/s de paso de la jeringa para transferir el vaco a la

X X X
cavidad uterina a travs de la cnula.
7. Evace el contenido restante de la cavidad uterina haciendo girar la

cnula y la jeringa de la posicin de las 10 a la de las 12 de las
X X X
manecillas del reloj, y luego moviendo la cnula suave y lentamente
hacia adelante y hacia atrs dentro de la cavidad uterina.
114
que la cnula no se desplace hacia adelante al conectar la jeringa.
6. Libere la vlvula/s de paso de la jeringa para transferir el vaco a la

X X X
cavidad uterina a travs de la cnula.
7. Evace el contenido restante de la cavidad uterina haciendo girar la

cnula y la jeringa de la posicin de las 10 a la de las 12 de las
X X X
manecillas del reloj, y luego moviendo la cnula suave y lentamente
hacia adelante y hacia atrs dentro de la cavidad uterina.
8. Si la jeringa se ha llenado hasta la mitad antes de haber completado

el procedimiento, desconecte la jeringa de la cnula. Retire X X X
s o l a m e n t e la jeringa y deje la cnula en su lugar.
9. Empuje el mbolo para vaciar los productos de la concepcin en un

X X X
recipiente con tapa hermtica o gasa.
10.Prepare nuevamente la jeringa, conecte la cnula y libere la/s
X X X
vlvula/s de paso.
11.Verifique si hay signos de finalizacin del procedimiento (espuma

roja o rosada, no se observa ms tejido en la cnula, sensacin de
X X X
aspereza y el tero se contrae alrededor de la cnula). Retire con
delicadeza la cnula y la jeringa para AMEU.
12.Separe la cnula de la jeringa para AMEU y empuje el mbolo

X X X
para vaciar los productos de la concepcin en una gasa.
13.Retire la pinza del cuello uterino antes de retirar el espculo y
X X X
verifique sangrado en el sitio de pinzamiento.
14.Realice un examen plvico bimanual para verificar el tamao y la
X X X
firmeza del tero.
15.Inspeccione rpidamente el tejido extrado del tero para asegurarse

de que la evacuacin del tero ha sido total. Enjuague el tejido con X X X
agua o solucin salina, si fuera necesario.
16.Si no se ven productos de la concepcin, reevale la situacin para

X X X
asegurarse de que no se trata de un embarazo ectpico.
17.Si el tero todava est blando o si persiste el sangrado, repita el
X X X

procedimiento de AMEU.
18.Coloque el DIU en la cavidad uterina si la paciente acord el uso de
ese tipo de anticoncepcin.
TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO DE AMEU NIVEL
1. Antes de quitarse los guantes, elimine los desechos colocndolos en

X X X
un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plstica.
2. Coloque todo el instrumental en una solucin de cloro al 0,5%

X X X
durante 10 minutos para descontaminarlo.
3. Descontamine o elimine la aguja o la jeringa: enjuagando su interior
aspirando y expulsando tres veces consecutivas la solucin de cloro
al 0,5%, y luego colquelas en un recipiente a prueba de X X X
115
TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO DE AMEU NIVEL
1. Antes de quitarse los guantes, elimine los desechos colocndolos en

X X X
un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plstica.
2. Coloque todo el instrumental en una solucin de cloro al 0,5%

X X X
durante 10 minutos para descontaminarlo.
3. Descontamine o elimine la aguja o la jeringa: enjuagando su interior
aspirando y expulsando tres veces consecutivas la solucin de cloro
al 0,5%, y luego colquelas en un recipiente a prueba de X X X
perforaciones.
4. Conecte la cnula usada a la jeringa para AMEU y enjuague

X X X
ambas a la vez aspirando y expulsando la solucin de cloro al 0,5%.
5. Desconecte la cnula de la jeringa y ponga en remojo ambas
piezas, en una solucin de cloro al 0,5% durante 10 minutos para X X X
descontaminarlas.
6. Sumerja ambas manos enguantadas en una solucin de cloro al
0,5%. Qutese los guantes volcndolos del revs y colquelos en un X X X
recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plstica.
7. Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas
X X X
con una toalla limpia y seca, o djelas secar al aire.
8. Permita que la paciente descanse cmodamente durante al menos
X X X
30 minutos en un lugar donde se pueda monitorear su recuperacin.
9. Verifique si hay sangrado o dolor antes de dar de alta. X X X
10.Llene de manera correcta y completa la s o l i c i t u d d e e s t u d i o
h i s t o p a t o l g i c o . Asegrese de que la muestra est correctamente X X X
conservada para su envo.
11.D instrucciones a la paciente sobre la atencin postaborto y la
X X X
aparicin de las seales de peligro: fiebre, dolor y sangrado.
12.Dgale cundo debe regresar para la cita de seguimiento y
X X X
evaluacin del resultado histopatolgico.
13.Discuta con ella sus metas en lo que respecta a la reproduccin,
segn sea apropiado, y proporcione un mtodo de planificacin X X X
familiar.
116
MANEJO DE ABORTO
AMENORREA DOLOR SANGRADO GENITAL

HCGB POSITIVA
Embrin, EXAMEN CLINICO Utero vaco,

feto vivo ECOGRAFIA ectpico?
SIGNOS DE
NO VIABLE
INFECCION
ABORTO
INCOMPLETO,
EN CURSO,
AMENAZA DIFERIDO Y ABORTO ABORTO
DE ABORTO TERAPEUTICO SEPTICO COMPLETO
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA TERAPIA
ANTIBIOTICA

NO MEJORIA O
Reposo. DETERIORO Observacin.
Observacin . Manejo de
Manejo de AMEU. infeccin.
infeccin. LUI. Control
Control Maduracin AADIR preconcepcional.
prenatal cervical previa. ANTIBIOTICO.
DIU Posaborto
Consejera en
habitual. CONSIDERE
inmediato Anticoncepcin
CIRUGIA.
117
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*

Bibliografa General.* Aimee D. Eyvazzadeh, MDa, Deborah Levi-
* Ver al final del documento. ne, MDb,* Imaging of Pelvic Pain in the First
Trimester of Pregnancy Ultrasound Clin 1
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONA- (2006) 257271.
DA AL CAPITULO DE ABORTO:
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Steinauer J, Landy U, Filippone H, et al. Pre- los de Obstetricia y Medicina Perinatal del
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teca Cochrane Plus, Issue 4, 2007. Jun;71(6):1054-9.
118
119
Embarazo Ectpico
Definiciones
Embarazo Ectpico Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad endo-

metrial. La localizacin ms frecuente es la tubrica con 98%.
Las localizaciones abdominal, ovrica, cervical, cornual e in-
traligamentoso son muy raras.
Embarazo Ectpico Gestacin ectpica sin rotura y hemodinamia materna con-

no Accidentado servada.
Embarazo Ectpico Gestacin ectpica con rotura, con o sin compromiso hemodi-
Accidentado nmico materno.

O 00 Embarazo ectpico (incluye embarazo ectpico roto)
O 00 0 Embarazo abdominal
O 00 1 Embarazo tubrico
O 00 2 Embarazo ovrico
O 00 8 Otros embarazos ectpicos (Cervical, cornual, intraligamento
O 00 9 Embarazo ectpico, no especificado
O 08 Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectpico y mola
Componente Normativo Materno Neonatal | Embarazo Ectpico

W 80 Embarazo ectpico
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTPICO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Anamnesis Amenorrea.
Sangrado genital escaso.
Dolor abdominal inferior.
Factores de riesgo: Enfermedad plvica inflamatoria o sal-
pingitis crnica. ITS, especialmente gonorrea, antecedente
de ectpico, ciruga abdominal o tubrica previa, uso de
dispositivo intrauterino (DIU) o pldoras de progestina.
121
Examen Fsico Sangrado genital escaso.
Masa anexial dolorosa a la palpacin (no siempre presente
al examen).
Dolor unilateral en hemiabdomen inferior.
Dolor a la movilizacin lateral del crvix.
Utero blando o ligeramente aumentado de tamao, pero no
acorde con el tiempo de amenorrea.
Signos de Hemoperitoneo o shock hipovolmico:
abdomen distendido con matidez.
silencio abdominal.
masa o plastrn abdominal.
dolor referido de hombro.
fondo de saco posterior abombado.
hipotensin, taquicardia, sudoracin.

Laboratorio Hemoglobina Hematocrito.
TP, TTP, plaquetas.
Tipificacin, grupo y factor Rh.
HCG- CUANTITATIVA POSITIVA.
ECOGRAFIA ABDOMINAL O TRANSVAGINAL.
USO DIAGNOSTICO DE HCG- Y ECOGRAFA EN MUJER CON SOSPECHA DE

EMBARAZO ECTOPICO.*
ECOGRAFA
HCG- ** IMPRESIN DIAGNOSTICA
ABDOMINAL
> 6000 mUI/ml Saco intr auterino Embarazo normal
> 6000 mUI/ml tero vaco Ectpico muy probable
Amenaza de aborto
< 6000 mUI/ml Saco intr auterino Aborto probable.
- Solicite progesterona.
Diagnstico no definitivo.
< 6000 mUI/ml tero vaco Ectpico im probable
- Repita HCG- en 7 das
* La combinacin HCG- / ecografa supera los resultados de una culdocentesis.

** en el caso de utilizar Ecografa transvaginal el punto de referencia es de 1000 a 2000 mUI/ml.
En gestaciones normales la HCG- se incrementa un 67% cada 48 horas.
122
Con todas las causas de abdomen agudo bajo de mujer en edad frtil hasta tener la con-
firmacin de embarazo por HCG-:
Obsttricas: amenaza de aborto y aborto.
Ginecolgicas ruptura o torsin de quiste ovrico, leiomioma con degeneracin y EPI.
Digestivas: apendicitis, diverticulitis, enteritis regional y obstruccin intestinal.
Urinarias: infeccin de vas urinarias y litiasis.
Msculo esqueltico: herpes zoster, lumbalgias y hrnias.
Otros: traumatismo abdominal.
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO
PR O TO CO LO DE M AN E JO PR EQ U IRU R G ICO DE L E M BAR AZO NIVEL

ECTOPICO. MANEJO URGENTE
(Muchos de los pasos / tareas que deben realizarse simultneamente)
I II III
1. Evaluacin clnica y obsttrica de la embarazada que incluya nivel de
conciencia, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
X X X
temperatura y examen vaginal.
2. Identificacin de problema o sospecha de embarazo ectpico.

X X X
3. Tranquilizar a la paciente e informar sobre los pasos a seguir.
X X X
4. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de
los familiares. X X X
X X X
6. Canalice dos vas perifricas con Catlon 16 -18. Tome muestras de sangre
para las pruebas necesarias antes de la administracin de lquidos
X X X
intravenosos y/o medicacin.

7. Solicite los siguientes exmenes:
Biometra Hemtica.
Hemoglobina Hematocrito.
TP, TTP, plaquetas
Tipificacin, grupo y factor Rh.
X X X
HCG- CUANTITATIVA
ECOGRAFIA ABDOMINAL O TRANSVAGINAL para verificar la condicin
de ocupacin de la cavidad uterina y anexos.
8. Con el diagnstico probable de embarazo ectpico por clnica y correlacin

entre ecografa y HCG- disponga su ingreso a la unidad operativa o la
referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve
X X X
con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y
sello legible del responsable.
123
9. Manejo de shock (si aplica ver capitulo correspondiente).
X X X
10. Solicitar derivados sanguneos (concentrados de glbulos rojos y plasma
fresco congelado) si Hb< 7 g/dl. X X X
11. Si la ecografa no es disponible, realice culdocentesis:

Positiva: CONFIRMA ECTOPICO ACCIDENTADO, PROCEDA A
LAPAROTOMIA. X X
Negativa: realice diagntico diferencial.
12. T R A T A M I E N T O Q U I R U R G I C O P O R L A P A R O S C O P I A O
LAPAROTOMIA SI:
Embarazo ectpico accide ntado.
X X
Embarazo ectpico no accide ntado que cursa con dolor y/o
sangrado.
13. Registre una nota explicativa con los hallazgos preoperatorios que justifican
la intervencin. X X
14. Correlacione los hallazgos de ecografa con el valor de HCG- .

X X
15. F irma de l consentim iento inform ado por parte de la paciente o

familiar autorizado. X X
16. Parte operatorio firmado por mdico de mayor experiencia.

X X
17. Comunicacin del caso a Servicio de Anestesiologa para valoracin
preanestsica. X X
18. Mantener a la paciente en ayuno desde el diagnstico de embarazo

ectpico. Si la indicacin de laparotoma es urgente administre
X X
antiemtico: metoclopramida 1 amp IV.
19. R E C O R T E el vello exclusivamente en el rea operatoria (30 minutos antes
de la ciruga). N O R A S U R E . X X
20. Considere la profilaxis de tromboembolia venosa con vendaje de miembros
inferiores. X X
21. Retiro de prtesis y joyas.
X X
22 .Traslado a Sala de Operaciones de la paciente en bata quirrgica.
X X
NINGUN MIEMBRO DEL EQUIPO (CIRUJANO O ANESTESIOLOGO) DEBE ESPERAR

A QUE LLEGUE LA SANGRE O LOS HEMODERIVADOS PARA PROCEDER A REALIZAR
LA INTERVENCION QUIRURGICA.
124
PROTOCOLO DE M AN EJO QUIRURG ICO DEL EM BARAZO NIVEL
ECTO PICO PASO S A SEG U IR EN N IVEL II Y III
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) II III
1. Ingreso a Sala de Operaciones.

X X
2. Comunique del ingreso a Anestesiologa y Enfermera.
X X
3. Coloque a la paciente en la posicin correcta para la anestesia indicada
por mdico anestesilogo. X X
4. Preparacin por parte de Enfermera de mesa de instrumentacin, mesa

Mayo y material quirrgico necesario. X X
5. Aplicacin de anestesia peridural - raqudea o general, segn la gravedad
del caso. X X
6. Colocacin de la paciente en decbito supino.
X X
7. Monitorizacin continua de tensin arterial, pulso y nivel de conciencia.
X X
8. Asepsia y antisepsia de campo quirrgico abdominal y perineal.
X X
9. Colocacin de sonda vesical Foley N 16.
X X
10. Lavado de manos y colocacin de barreras protectoras: gafas, gorra,
mascarilla, guantes y bata quirrgica. X X
11. Colocacin de campos quirrgicos estriles.

X X
12. Incisin transversal o media suprapbica segn el caso y experiencia del
cirujano. X X
1 3 . Apertura de pared abdominal y exposicin de cam po
quirrgico. X X
14. Identificacin de embarazo ectpico.
X X
1 5 . P R O F I L A X I S A N T I B I T I C A : Cefazolina 1 g. IV cada 8 horas (3
dosis). X X

16. PR O CE DIM IE N TO A R E ALIZAR SE :
SALPINGECTOMIA SALPINGOTOMIA: de eleccin.
SALPINGOSTOMIA: excepcional, slo si la conservacin de la fertilidad es X X
muy importante para la mujer.
17. Sntesis de peritoneo parietal. (Ciertas tcnicas quirrgicas lo consideran

opcional) sutura sinttica absorbible 00. X X
18. Sntesis con puntos sueltos de plano muscular con sutura sinttica
absorbible 00. X X
19. Sntesis festoneada o puntos sueltos de aponeurosis muscular con sutura
sinttica absorbible 1. X X
20. Sntesis de piel con puntos sueltos o sutura subdrmica con sutura sinttica
no absorbible 00/000. X X
21. Verificacin del nivel de sangrado y diuresis.
X X
22. Solicite estudio histopatolgico del material obtenido.
X X
125
23. Cuidados posquirrgicos.
X X
PR O TO CO LO DE M AN E JO PO SQU IR U RGICO DEL EMBARAZO NIVEL

ECTO PICO PASO S A SEG U IR EN N IVEL II Y III
II III
1. Mantenga a la paciente en sala de recuperacin por al menos 2 horas.
X X
2. Mantenga vigilancia y registro cada 15 minutos de los signos vitales
incluidos el sangrado genital y la condicin abdominal por las 2 primeras
X X
horas posquirrgicas.
3. Mantenga la sonda vesical por 12 a 24 horas segn la anestesia recibida.
X X
4. Mantenga a la paciente en NPO por 6 horas mnimo.
X X
5. Inicie va oral con sorbos de lquidos claros a las 6 horas de operada.
X X
6. Fomente la deambulacin de manera rpida (antes de 12 horas
posquirrgicas). X X
7. Indique analgesia IV para el posquirrgico inmediato y VO durante el
perodo de hospitalizacin. X X
8. Evaluar el alta mnimo a las 24 horas posquirrgicas.
X X
9. Las pacientes Rh negativas con Coombs Indirecto Negativo debern recibir
inmunizacin con gammaglobulina Rho(D). X X
10. Provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Haga consejera e

indique el mtodo anticonceptivo ms apropiado en acuerdo con las
X X
necesidades de la paciente.
11. Programe una cita para retiro de punto(s) quirrgico a los 7 das de la
ciruga o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen. No
olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja
de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma,
X X
nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de
origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin
completa y/o rehabilitacin apropiada
PROTOCOLO DE MANEJO ME DICO NO QUIRU RGICO DEL NIVEL

EMBARAZO ECTO PICO NO ACCIDENTADO Y
HE M O DIN AM ICAM E N TE E STABLE . M AN E JO E XPE CTAN TE
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) I II III
1. Realice los pasos 1 a 8 de manera similar al protocolo de embarazo

ectpico accidentado. X X X
2. T R A T A M I E N T O E X P E C T A N T E S I :
EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO.
SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MINIMO.
X X
HCG- MUY BAJAS < 1.000 mUI/ml
DIAMETRO DE LA MASA NO > 35 MM.
126
3 . Valorar con ecogr afa y HCG- cada 48 horas hasta
obtener normalidad. X X
4. TRATAMIENTO FARMACOLO G ICO SI:
EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO.
SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MNIMO.
HCG- < 6.000mUI/ml.
X X
DIAMETRO DE LA MASA ECTOPICA NO > 40 MM.
NO USE METOTREXATE en: Inmunodeficiencia, Ulcera pptica,
Patologa heptica.
5. Administre Metotrexato (MTX) 50 mg/m2 de superficie corporal IM
(da 1) X X
6. S E G U I M I E N T O Y C O N T R O L .
HCG- los das 4 y 7.
si el resultado de HCG- de seguimiento es >15%, repetir la dosis
de MTX cada semana hasta que sea <15 mUI/ml.
X X
si la diferencia es <15%, repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo
da 1.
Si hay FCF el da 7, repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo da 1.
7. TR ATAM IE N TO Q U IR U R G I C O P O R L A P A R O S C O P I A O
L A P A R O T O M I A S I D U R A N T E E L T R A T A M I E N T O M DDICO O
EXPECTANTE:
HCG- no disminuye.
X X
Ecografa reporta masa tubaria que no disminuye de tamao.
Frecuencia cardaca del producto persiste despus de 3 dosis.
Sintomatologa de dolor o sangrado se incrementa.
Si el tratamiento fue quirrgico, ver protocolo anterior.
X X
Si el tratamiento fue expectante, control a las 4 semanas.
9. Toda pacientes Rh negativa debern recibir inmunizacin con

gammaglobulina Rho(D) dentro de las 72 horas posresolucin del
X X
caso.

10. Provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde
consejera y prescriba un mtodo anticonceptivo acorde con las
X X
necesidades de la paciente.
127
AMENORREA
DOLOR PELVICO SOSPECHA CLINICA DE
SANGRADO GENITAL EMBARAZO ECTOPICO
TEST DE EMBARAZO +
TRANSFERIR
AL NIVEL II O III
NEGATIVA B HCG POSITIVA

CUANTITATIVA
ECOGRAFIA NO SE DISPONE
TRANSVAGINAL DE ECOGRAFIA
SE DESCARTA SACO CAVIDAD

EMBARAZO GESTACIONAL UTERINA VACIA
ECTOPICO INTRAUTERINO
CULDOCENTESIS
DUDOSO EMBARAZO
ECTOPICO
PACIENTE ESTABLE PACIENTE SINTOMATICA

ASINTOMATICA SIGNOS DE LAPAROSCOPIA
B HCG < 1000 mul HIPOVOLEMIA
NO ACCIDENTADO
ACCIDENTADO POSITIVA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EXPECTANTE QUIRURGICO
O CLINICO CON QT LAPAROTOMIA
CONTROL B HCG O LAPAROSCOPIA NEGATIVA
Y ECOGRAFIA
TRANSFERIR A CENTRO
QUE DISPONGA
AYUDAS DIAGNOSTICAS
128
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Simpson JL. Perdida fetal En: Gabbe, Niebyl &
Bibliografa General.* Simpson Obstetricia, I ed.,MARBAN LIBROS,
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Software.
129
Enfermedad Trofoblstica
Gestacional (ETG)
Mola Hidatiforme
Definiciones
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) agru- Las ETG tienen clnica, conducta, potencial maligno
pa un conjunto de malformaciones proliferativas de y pronstico diferentes con un factor comn que es
origen placentario relacionadas con el embarazo. la produccin aumentada de HCG-.
WHO - ISGP1 DEFINICIn FIGO2
Mola Idatiforme Vellosidades coriales con degeneracin hidr-

Completa pica avascular del cito y sincitiotrofoblasto. Au-
No METASTSICA
sencia de tejido embrionario o fetal. Patrn 46
Estado 0
XX (90%) o 46XY.
Mola Idatiforme Vellosidades coriales con degeneracin hidr-

Parcial pica del sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido
embrionario o fetal. Patrn de triploida (69XXY,
69XXX, 69XYY).
Componente Normativo Materno Neonatal | Enfermedad Trofoblstica Gestacional

Mola Invasora Neoplasia trofoblstica gestacional con vellosi-
dades coriales que crecen en el miometrio. De
difcil diagnstico se sospecha ante una hemo-
Estado I (bajo riesgo) a IV (alto riesgo)

rragia severa vaginal o peritoneal.
Corio Carcinoma Neoplasia trofoblstica gestacional maligna de

proliferacin rpida, forma una masa circunscri-
METASTSICA
ta que invade los vasos sanguneos determinan-
do su carcter metasttico a pulmones (50%),
vagina (30 a 40 %), pelvis, hgado y cerebro.
Se puede presentar tras un embarazo molar

(50-60%), un aborto espontneo (25%) o un
embarazo a trmino (25%).
Tumor Trofoblstico Neoplasia trofoblstica gestacional de rara pre-

del Sitio Placentario sentacin, de crecimiento lento. Se origina des-
pus de un embarazo a trmino (95%) o de un
aborto o embarazo molar (5%).
1 World Health Organization Intenational Society of Gynecological Pathologists.
2 Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia.
131
O 01 Mola hidatiforme (excluye mola hidatiforme maligna)
O 01 0 Mola hidatiforme clsica
O 01 1 Mola hidatiforme incompleta o parcial
O 01 9 Mola hidatiforme no especificada
O 08 Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectpico y mola
C 58 Tumor maligno de la placenta

W72 Neo maligno conexin con el embarazo
W73 Neo benigno o inespecfico conexin con el embarazo
DIAGNOSTICO DE MOLA HIDATIFORME SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Anamnesis Sintomatologa de amenaza de aborto/aborto.

Dolor hipogstrico.
Naseas y vmitos (20-26%).
Preeclampsia temprana <20 semanas (12 a 27%).
Hipertiroidismo 7%.
Examen Fsico Sangrado genital (90-97%).

Dolor hipogstrico.
Discordancia de crecimiento uterino (38 a 51%). Aumenta-
do en 50% de casos y disminuido en un tercio de los casos.
Ausencia de partes fetales a la palpacin o ausencia de fre-
cuencia cardiaca fetal.
Hiperemesis gravdica.
Exmenes de HCG- CUANTITATIVA.

Laboratorio Superior a lo esperado para la edad gestacional.
ECOGRAFIA.
Imagen en panal de abejas.
Ausencia de producto y frecuencia cardiaca fetal.
Quistes ovricos teca-lutenicos uni o bilaterales (15-25%).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE MOLA HIDATIFORME
Ver Introduccin de Hemorragias de la Primera Mitad

del embarazo
132
TRATAMIENTO DE MOLA HIDATIFORME
El presente captulo trata sobre la resolucin objetivo de las presentes normas de salud re-
de los casos de mola hidatiforme, la diferen- productivas, refiera a la paciente al nivel III de
ciacin histopatolgica o gentica escapa al especialidad si el componente es maligno.
EL TRATAMIENTO BASE ES LA EVACUACION UTERINA POR AMEU (ASPIRACION MANUAL

ENDOUTERINA) QUE PLANTEA MENOS RIESGOS DE SANGRADO Y PERFORACION UTERINA.
NO EXTIRPAR LOS QUISTES TECALUTEINICOS.
SOLICITE SIEMPRE ESTUDIO HISTOPATOLOGICO.
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA MOLA HIDATIFORME

(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) NIVEL
PREPARATIVOS
I II III
X X X
3. Evaluacin obsttrica de la embarazada que incluya sangrado genital,

examen especular y examen vaginal bimanual. X X X
X X X
VDRL, HIV con consentimiento informado.
5. Solicite o actualice exmenes adicionales que interesan en un caso de
mola: Coombs indirecto, pruebas de funcin heptica y renal

(transaminasas, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lctica y X X X
creatinina), TSH y T4.
6. Actualice o revise la existencia de Ecografa confirmatoria, HCG-
cuantitativa y Rx de trax. X X X
X X X
X X X
10.Canalice una o dos vas endovenosas con Catln 16 18 y
11.Manejo de shock hipovolmico (si aplica).
X X X
12.Con indicacin de evacuacin uterina disponga su ingreso a la
unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin con
X X X
epicrisis o carn prenatal.
13.Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la condicin de
ocupacin de la cavidad uterina. X X
133
EVACUACIO N POR ASPIR ACION M AN U AL EN DOU TER IN A
(AMEU) NIVEL
1. E V A C U A C I N U T E R I N A por AMEU con anestesia paracervical o
general de corta duracin. (Ver Protocolo de AMEU Captulo de
X X
Aborto).
2. Realice AMEU con las siguientes consideraciones adicionales:
Prepare 3 jeringuillas de AMEU para usar durante la evacuacin.
El contenido uterino es abundante y es importante evacuarlo rpida y
completamente.
X X
Infunda un goteo IV de SS 09% o Lac Rin con 10 UI de Oxitocina a
60 gotas por minuto mientras realiza el AMEU para prevenir la
hemorragia y evitar embolias y metstasis.
horas posAMEU. X X
4. Llene de manera correcta y completa la solicitud de estudio
histopatolgico. Asegrese de que la muestra est correctamente
X X
conservada para su envo. Solicite el estudio en TODOS los casos.
CONTROL POSEVACUACION
X X
5.. I N D I C A C I O N E S D E A L T A :
Dieta habitual
Ambulatoria
Orientar sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado.
Dar solicitud para realizar HCG- cuantitativa al 5-6 da posalta. X X
Indicacin de control por consulta de seguimiento a la
semana del alta con resultados de H CG-
Orientacin en anticoncepcin y salud reproductiva: LA PACIENTE
N O DEBE EM BAR AZAR SE N U EVAM EN TE DU R AN TE UN
LAPSO MNIMO DE 1 AO.
6. En consulta de seguimiento, si se determina enfermedad de bajo riesgo

oriente a control ginecolgico habitual o contrarreferencia a su unidad
de origen, para cumplir las siguientes acciones:
Orientacin en anticoncepcin y salud reproductiva: LA PACIENTE
NO DEBE EMBARAZARSE NUEVAMENTE DURANTE UN
LAPSO MNIMO DE 1 AO.
Determinacin SEMANAL de HCG- cuantitativa hasta obtener tres X X
ttulos consecutivos negativos.
Determinacin MENSUAL de HCG- cuantitativa por 6 meses.
Determinacin BIMENSUAL de HCG- cuantitativa por 6 meses ms
hasta completar el ao de seguimiento.
Realizacin de Rx de trax a los 14 das, a los 6 y 12 meses.
7. Si las caractersticas de evolucin determinan sospecha de presencia

de restos en cavidad programe un nuevo AMEU comlementario. Si existe
sospecha o diagnstico de ETG de alto riesgo de enfermedad
metastsica, disponga la referencia al nivel III de especialidad oncolgica X X
en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable.
134
MOLA
HIDATIFORME
Sintomatologa de sangrado, tero no acorde, etc

B-HCG cuantitativa.
Eco abdomino-plvico - Rx trax
TSH - T3 - T4 si pulso >100 o signos de tirotoxicosis:
Biometra, Tipificacin, Gasometra
EVACUACION UTERINA (AMEU)

ESTUDIO HISTOPATOLOGICO
CONSULTA DE SEGUIMIENTO
Control srico semanal de H C G -

Rx de trax posAMEU para valorar metstasis
Anticoncepcin por 1 ao.

HCGB NORMAL HCGB + o ELEVADA POR 3
SEMANAS O METASTASIS
Control mensual por 6 meses, luego

bimensual por 6 meses CONSULTA A
ONCOLOGIA
Embarazo siguiente con control

prenatal precoz para confirmacin
temprana de ausencia de mola
por ecografa
Repetir HCG- despus de 6

semanas del parto
135
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Sebire NJ. The diagnosis of gestational

Bibliografa General.* trophoblastic disease in early pregnancy:
* Ver al final del documento. implications for screening, counseling and
management. Ultrasound Obstet Gynecol
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to-Wright V, Goldstein DP, Berkowitz RS.
137
Hemorragias de la segunda
mitad de embarazo
Definiciones
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
ROTURA UTERINA
Placenta Previa Implantacin variable de la placenta sobre el orificio

cervical interno.
Placenta Previa El orificio cervical interno est totalmente cubierto por la pla-
Oclusiva Total centa (31%).
Placenta Previa El orificio cervical est parcialmente cubierto por la placenta

Oclusiva Parcial
Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo

(33%).
Placenta Previa La placenta est muy cerca del orificio cervical interno,
Marginal sin llegar a cubrirlo (% variable).
Placenta Previa de La placenta se sita a ms de 3 cm del orificio cervical interno

Insercin Baja o se logra palparla durante el tacto vaginal (36%).
El diagnstico de placenta previa se lo realiza sobre la semana 28 de gestacin, antes de

estas semanas se debe esperar el fenmeno de migracin placentaria que se produce con el
crecimiento uterino.
Desprendimiento Es la separacin prematura de la placenta normalmente inser-

Prematuro de Placenta ta en el tero.
Normoinserta Sinnimos: desprendimiento prematuro de placenta normal-
(DPPNI) mente inserta (DPPNI), desprendimiento prematuro de placen-
ta y abruptio placentae.
FORMA EXTERNA (20%): la hemorragia se limita al interior
de la cavidad uterina, sin exteriorizarse; el desprendimiento
puede ser completo con complicaciones graves.
FORMA OCULTA (80%): hemorragia que fluye a travs del
cuello uterino; generalmente el desprendimiento es parcial y a
veces solo marginal.
139
DPPNI grado I DPPNI <11%, leve, marginal o muy pequeo, provoca san-
grado escaso (hematoma <150 cc), con irritabilidad uterina,
FCF normal y la embarazada no tiene alteraciones hemodin-
micas ni de coagulacin.
DPPNI grado II DPPNI del 50%, moderado (hematoma de 500 cc) produce
dolor permanente y sangrado vaginal oscuro. Utero muy irri-
table con hipertona. La FCF indica compromiso del bienestar
fetal y se empieza a consumir el fibringeno.
DPPNI grado III DPPNI > 50%, severo (hematoma >500 cc) cursa con dolor
intolerable, tetania uterina, feto muy comprometido o muerto.
Sintomatologa de shock, trastornos de la coagulacin con
gran consumo de fibringeno que puede llevar a CID. El cua-
dro clnico puede llevar a un tero infiltrado de Couveilare,
que imposibilita la recuperacin contrctil del tero.
Rotura Uterina Presencia de una solucin de continuidad en la pared del

tero gestante.
Puede ser ESPONTNEA por antecedentes de cictrices uteri-
nas (cesrea, miomectoma, perforacin) o TRAUMATICA por
frceps, ventosa o partos obstrudos.
Rotura Uterina Involucra todo el espesor de la pared uterina e incluso el peri-

Completa toneo visceral. El producto y la placenta pueden exteriorizarse
del tero de forma total o parcial.
Rotura Uterina Rotura parcial del espesor de la pared uterina, se considra ade-
Incompleta ms la dehiscencia de una incisin uterina por ciruga previa.

O 44 PLACENTA PREVIA
O 44 0 Placenta previa con especificacin de que no hubo hemorragia (implanta-
cin baja, especificada como sin hemorragia)
O 44 1 Placenta previa con hemorragia (marginal, parcial, total)
W 03 Hemorragia antes del parto
140
O 45 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA (ABRUPTIO PLACENTAE)
O 45 0 Desprendimiento prematuro de la placenta con defecto de la coagulacin
(con afibrinogenemia, CID, hiperfibrinlisis)
O 45 8 Otros desprendimientos prematuros de la placenta
O 45 9 Desprendimiento prematuro de la placenta, sin otra especificacin (abruptio)

O71 OTRO TRAUMA OBSTTRICO (INCLUYE LESIN POR INSTRUMENTOS)
O71.0 Ruptura del tero antes del inicio del trabajo de parto
O71.1 Ruptura del tero durante el trabajo de parto

DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO SEGN
Anamnesis COMUNES A TODAS LAS PATOLOGIAS:
Embarazo mayor a las 20 semanas.

Hemorragia variable, desde escasa hasta masiva.
Factores de riesgo comunes a las 3 entidades:
desnutricin.
multigesta y gran multpara.
edad avanzada >35 aos.
Tabaquismo cocana.
miomatosis uterina.
sobredistensin uterina: embarazo mltiple, descompre-
sin brusca de polihidramnios.
antecedentes previos de cesrea, placenta previa o adhe-
141
rente o de DPPNI anterior, perforacin o rotura uterina,
extraccin manual de la placenta o mola hidatiforme, ade-
nomiosis y miomatosis.
Se debe valorar para DPPNI adems:
enfermedad hipertensiva del embarazo.
traumatismo abdominal grave.
cordn umbilical atpicamente corto.
Se debe valorar para Rotura uterina adems:
uso inapropiado de uterotnicos para induccin y conduc-
cin del trabajo de parto.
Examen Fsico NO REALIZAR TACTO VAGINAL HASTA NO TENER EL

DIAGNOSTICO DEFINITIVO CONFIRMADO.
Examen especular si dispone de quirfano.
Embarazo con altura de fondo uterino mayor a 20 sema-
nas, ms frecuente al final del segundo trimestre
Caractersticas de sangrado (Ver diagnstico diferencial).
Exmenes de Ecografa:
Laboratorio Placenta previa: es el mtodo diagnstico sobre la semana
28 por el fenmeno de migracin placentaria.
DPPNI: til pero no totalmente confiable puesto que en
ocasiones puede no revelar la presencia de hematoma en
la zona de clivaje.
Biometra hemtica, TP, TTP, plaquetas, fibringeno y pro-
ductos de degradacin de la fibrina, prueba de coagula-
cin junto a la cama, tipificacin pruebas cruzadas, HIV,
VDRL.
C A US A S PLACENTA ROTURA
D PP NI
CARACTERISTICAS PREVI A UTERINA
HEMORRAGIA Oculta o E xterna Externa Oculta o E xterna
SANGRADO -INICIO Brusco Insidio so Brusco
SANGRADO -COLOR Rojo oscuro Rojo rut ilante Rojo
HIPERTEN SION Frecuente No No
Frecuente
SHOCK Ocasion al Frecuente
GII -III
DOLOR Si No Si
Hipertnico
UTERO Relajado No se pal pa
GII -III
Frecuente
COMPROMISO FETAL Infrecuente Frecuente
Obito en GIII
142
TRATAMIENTO DE HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
PROTOCOLO DE ATENCIO N PREPARTO DE HEMORRAG IAS

NIVEL
DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBAR AZO: PLACENTA PREVIA,
D P P N I Y RUPTURA UTERINA
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) I II III
X X X
2. Evaluacin clnica de la embarazada que incluya nivel de conciencia,
tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
X X X
temperatura cada 15 minutos mientras dure el episodio de sangrado.
3. Evaluacin obsttrica de la embarazada que incluya altura de fondo
uterino, actividad y tono uterino, Maniobras de Leopold y FCF. X X X
4. N O R E A L I C E T A C T O V A G I N A L E N E S T E M O M E N T O . Si
dispone de quirfano verifique con espculo vaginal el sangrado
X X X
genital y los cambios del cuello uterino.
5. Identificacin o sospecha de DPPNI, placenta previa o rotura uterina.

X X X
6. Tranquilizar a la paciente e informar sobre los pasos a seguir.
X X X
X X X
9. Canalice dos vas perifricas con Catlon 16 -18. Tome muestras de

sangre para las pruebas necesarias antes de la administracin de
X X X
lquidos intravenosos y/o medicacin.
10. Manejo de shock hipovolmico si aplica (ver capitulo
correspondiente). X X X
11. Registre la existencia en historia clnica perinatal de exmenes de
laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo
X X X
y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado.
12. Solicitar aquellos exmenes que no consten en la historia clnica
perinatal. X X X
condiciones estables. Enve con el personal mdico la hoja de
X X X
14. Solicitar derivados sanguneos (concentrados de glbulos rojos y
plasma fresco congelado) si Hb< 7 g/dl o condicin hemodinmica
X X X
es inestable (Ver Shock hipovolmico y anemia en embarazo).
15. Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la posicin de
la placenta y la vitalidad fetal. X X
16. T R A T A M I E N T O E X P E C T A N T E S O L O E N A Q U E L L O S C A S O S
QUE REUNAN LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS:
El sangrado es leve. 143 X X
16. T R A T A M I E N T O E X P E C T A N T E S O L O E N A Q U E L L O S C A S O S
QUE REUNAN LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS:
El sangrado es leve.
El bienestar materno y fetal est asegurado
El embarazo es <34 semanas.
Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo. X X
Tocolisis con nifedipina si hay trabajo de parto pretrmino segn
protocolo de amenaza de parto pretrmino.
Maduracin pulmonar si embarazo mayor de 24 semanas y menor
de 34 semanas segn protocolo de amenaza de parto pretrmino.
17. F I N A L I Z A C I O N D E L E M B A R A Z O P O R P A R T O E N
CUALQUIERA DE LAS SIG UIEN TES CON DICION ES:
Embarazo >34 semanas.

Sangrado escaso o nulo.
Condiciones maternas estables.
Condiciones cervicales favorables para el parto vaginal.
X X
Producto vivo, maduro >34 semanas con FCF normal.
Producto muerto con condiciones maternas estables.
DPPNI GII/III con producto muerto.
Placenta previa lateral y marginal con presentacin ceflica que no
presentan sangrado.
Seguir protocolo de atencin del par to norm al.
18. F I N A L I Z A C I O N Q U I R U R G I C A P O R C E S A R E A O
LAPAROTOMIA EN CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES
CON DICION ES IN DEPEN DIENTEM EN TE DE LA EDAD
GESTACIONAL:
Sangrado moderado a severo que no se controla independiente de

la edad gestacional.
Condiciones maternas inestables. X X
Condiciones cervicales desfavorables para el parto vaginal.
Rotura uterina completa o incompleta.
Placenta previa oclusiva total o parcial.
DPPNI GII/III con producto vivo.
Compromiso del bienestar fetal.
Seguir protocolo de atencin de cesrea.
19. Registre una nota explicativa con los hallazgos preparto o precesrea
que justifican su intervencin. X X
20. Comunique a Neonatologa y Anestesiologa.

X X
21. Contine segn protocolo de ATENCION PREQUIRURGICA Y

QUIRURGICA DE CESAREA/LAPAROTOMIA con incisin
laparotmica media suprapbica para los casos de hemorragia
severa:
Extraccin de placenta y producto, mas
X X
Histerorrafia si la(s) lesin(es) no es extensa, ni afecta al
parametrio, ms
Considerar la esterilizacin tubrica segn paridad, o
Histerectoma si ruptura es irreparable, o la condicin materna es
inestable por sangrado incontrolable.
144
22. Mantngase alerta a los signos de gravedad si la llegada de la
paciente es tarda o el tratamiento no es oportuno. Se pueden
presentar complicaciones como:
Muerte fetal.
Trastornos de la coagulacin hasta CID. X X
Insuficiencia renal.
Histerectoma por apopleja uterina.
Shock hipovolmico y muerte materna.
TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD

DEL EMBARAZO
HEMORRAGIA GENITAL >20

ECOGRAFIA SEMANAS
PLACENTA PREVIA DPPNI ROTURA UTERINA
TRATAMIENTO
EXPECTANTE
FINALIZACION DEL EMBARAZO

ESTABLE
SANGRADO LEVE PARTO CESAREA
< 34 SEMANAS
Embarazo > 34 semanas.
Embarazo > 34 semanas. Sangrado moderado a
REPOSO Sangrado escaso o nulo. severo que no se controla
TOCOLISIS Condiciones maternas independiente de la edad
MADURACI estables. gestacional.
N PULMONAR Indice de Bishop favorable Condiciones maternas
para el parto vaginal. inestables.
Producto vivo, maduro >34 Indice de Bishop no
semanas con FCF normal. favorables para el parto
INESTABLE Producto muerto con vaginal.
COMPROMISO condiciones maternas Compromiso del bienestar
FETAL estables. fetal
DPPNI GII/III con producto Placenta previa oclusiva total
muerto. o parcial
Placenta previa lateral y DPPNI GII/III con producto
marginal con presentacin vivo.
ceflica que no presentan Rotura uterina completa o
sangrado. incompleta
Solicitar derivados sanguneos si Hb< 7 g/dl o HISTERECTOMIA

condicin hemodinmica es inestable (Shock). OBSTETRICA,
Si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a HISTERORRAFIA MAS
dosis de 100 a 200 mg/da por 6 meses, o usar SALPINGECTOMIA
esquema parenteral con hierro sacarosa.
145
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* vious caesarean section Jeanne-Marie Guise,

Bibliografa General.* Marian S McDonagh, Patricia Osterweil, Pe-
* Ver al final del documento. ggy Nygren, Benjamin K S Chan, and Mark
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BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA
AL CAPITULO DE HEMORRAGIAS DE LA SE- Abdominal pain during pregnancy M.S. Ca-
GUNDA MITAD DEL EMBARAZO: ppell, D. Friedel / Gastroenterol Clin N Am 32
(2003) 158.
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nifer G. Smith, MD, PhD*, Clin Perinatol 35 Hypertension in pregnancy: meta-analysis
(2008) 8599 ELSEVIER. Hydralazine for treatment of severe hyperten-
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Geoffrey Chamberlain and Philip Steer BMJ
Systematic review of the incidence and conse- 1999;318;1342-1345.
quences of uterine rupture in women with pre-
146
147
Hemorragias de la tercera
etapa de la labor de parto
Definiciones
Sangrado de la Hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto.

tercera etapa de la
Labor de Parto
Hemorragia Es la prdida sangunea mayor a 500 ml en las primeras 24
Posparto Inmediato horas, o la presencia de signos y sntomas de inestabilidad
hemodinmica o necesidad de transfusin sangunea.
Hemorragia Es el sangrado que se presenta despus de las 24 horas hasta

Posparto Tarda seis semanas despus del parto.

O72 Hemorragia postparto
O72 0 Hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin o adherencia
Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia la Tercera Etapa del Parto

de placenta)
O72 1 Otras hemorragias postparto inmediatas (atona)
O72 2 Hemorragia postparto secundaria o tarda (por retencin de fragmentos de
placenta)
O72 3 Defecto de la coagulacin postparto (afibrinogenemia, fibrinlisis postparto)
W 17 Hemorragia posparto
DIAGNOSTICO DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO

SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Anamnesis Puerperio inmediato o mediato.

Alumbramiento completo o incompleto.
Sangrado genital abundante >500 ml.
149
Examen Fsico SHOCK HIPOVOLEMICO:
Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg).
Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
Sudoracin o piel fra y hmeda.
Respiracin rpida de 30 o ms por minuto.
Ansiedad, confusin o inconsciencia.
ATONIA HIPOTONIA UTERINA:

Hemorragia postparto inmediata.
tero blando y no contrado posparto.
DESGARROS DEL CUELLO UTERINO, LA VAGINA O EL

PERINEO:
Placenta ntegra.
tero contrado.
RETENCIN DE PLACENTA:
No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos despus
del parto.
tero contrado.
RETENCIN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS:

Falta una porcin de la superficie materna de la placenta o
hay desgarros de membranas vascularizadas.
tero contrado.
INVERSIN UTERINA:
No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal.
Dolor leve o intenso en hipogastrio.
Inversin uterina visible en la vulva.
HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA:

Se produce sangrado ms de 24 horas despus del parto.
tero ms blando y ms grande que lo previsto segn el
tiempo transcurrido desde el parto.
Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) y/o
de mal olor.
Anemia.
RUPTURA UTERINA. Ver captulo Hemorragias de la segun-

da mitad del embarazo.
150
Exmenes de Hemoglobina Hematcrito.
Laboratorio Biometra Hemtica.
TP TTP Plaquetas.
Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina si se
sospecha de CID o coagulopata de consumo.
Ecografa: No indispensable, valorar presencia de contenido
en la cavidad uterina o intraabdominal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA

LABOR DE PARTO
Shock Hipolmico Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego

sanguneo a los rganos vitales.
Ver captulo correspondiente.
Atona Disminucin o prdida de la tonicidad del tero luego del

Hipotoma Uterina perodo expulsivo que determina hemorragia.
Desgarro del Canal Hemorragia que se presenta luego del parto en presencia de
de Parto:Cuello, tero bien contrado, el sangrado suele ser de menor cuanta,
Vagina o Perine pero constante, de sangre ms roja, puede comenzar despus
del expulsivo y antes o despus del alumbramiento.

Retencin de Alumbramiento placentario que no ocurre luego de 30 minutos
Placenta posparto con abundante sangrado, pese a realizar manejo acti-
vo de la tercera etapa de la labor de parto.
Retencin de Alumbramiento placentario incompleto que provoca sangrado

Fragmentos uterino persistente, la inspeccin de la placenta con ausencia de
Placentarios porcin de la superficie materna de la placenta o hay desgarros
de membranas vascularizadas es diagnstica.
Puede provocar sangrados tardos del posparto.
Inversin Uterina Eversin uterina que se caracteriza por la presencia (junto a la

hemorragia) de una masa violcea haciendo protrusin en in-
troito, vagina o en crvix, junto a dolor y signos o sntomas de
shock excesivos para la cantidad de sangrado.
Rotura Uterina Presencia de una solucin de continuidad en la pared del tero

gestante, puede ser espontnea o traumtica, completa o in-
completa.
Ver Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo.
151
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO
P R O T O C O L O D E M A N E J O D E L A H E M O R R AG I A D E L A
TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO.
NIVEL
I II III
2. No deje a la paciente desatendida. Explique al acompaante y a la
X X X
los pasos a seguir.

X X X
temperatura) y determine la presencia o ausencia de shock
X X X
hipovolmico.
6. Asegrese de haber realizado la profilaxis de hemorragia posparto
con el manejo activo de la tercera etapa de la labor de parto. (Ver
protocolo de manejo del parto y la tercera etapa de la
X X X
labor de parto). Revise este registro en la hoja de transferencia si la
paciente es referida de una unidad de menor complejidad.
7. Haga un diagnstico diferencial rpido de la probable causa del
sangrado posparto. X X X
8. Tome en cuenta las siguientes consideraciones sobre hemorragia

posparto:
La estimacin correcta de la prdida de sangre es notoriamente baja,
a menudo la mitad de la prdida real.
La sangre se presenta mezclada con el lquido amnitico y a veces
con la orina. Se dispersa en gasas, compresas, campos de tela, en
los baldes y en el piso.
La importancia del volumen de prdida de sangre vara segn el nivel
de hemoglobina de la mujer. X X X
Una mujer con un nivel de hemoglobina normal tolera una prdida
de sangre que sera mortal para una mujer anmica.
Aun las mujeres sanas, sin anemia, pueden sufrir una prdida de
sangre catastrfica.
El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y
puede que la afeccin no se detecte hasta que la mujer entre
repentinamente en shock.
152
9. Simultneamente con el inicio del diagnstico diferencial se debe
instalar el manejo especfico para shock hipovolmico segn
X X X
protocolo.
MANEJO ESPECFICO NIVEL

10. Inicie una infusin IV (es ideal dos) con una cnula o aguja de alto
calibre (calibre 16 o la de mayor calibre disponible). X X X
11. Recoja sangre para exmenes de hemoglobina, tipificacin, pruebas
cruzadas y prueba de coagulacin junto a la cama (ver shock
X X X
hipovolmico) inmediatamente antes de la infusin de lquidos.
12. Administre IV 1 L de solucin salina normal o Lactato Ringer en 15
20 minutos. LOS CRISTALOIDES SON LA PRIMERA ELECCION PARA
X X X
COMPENSAR LA VOLEMIA.
13. Administre al menos 2 L de lquidos en la primera hora.
X X X
14. Evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, dextrano). No hay
evidencia de que los sustitutos del plasma sean superiores a la
solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en shock y el X X X
dextrano puede ser daino en dosis elevadas.
15. Fjese como meta reponer 3 veces la prdida de volumen calculado a

un ritmo ms rpido. X X X
16. No administre lquidos por va oral a una mujer en shock.

X X X
17. Monitoree los signos vitales (cada 15 minutos) y la prdida de sangre.
X X X

18. Administre oxgeno 68 L por minuto por mascarilla o catter nasal.
X X X
1 9 . Realice el diagnostico diferencial si la paciente ya estaba
hospitalizada o disponga el ingreso a la unidad operativa o la
referencia a otra unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn X X X
prenatal.
20. Constate si el alumbramiento se ha producido o no.

X X X
21. Si el alumbramiento se ha producido revise la placenta y membranas
para determinar su integridad. X X X
22. Si el alumbramiento fue completo trate como atona - hipotona

uterina. X X X
23. Si el alumbramiento fue incompleto solicite urgente Anestesilogo

para extraccin manual de placenta, revisin de cavidad uterina y
compresin bimanual para tratar la atona hipotona uterina X X X
secundaria que se puede producir.
153
PR O TO CO LO DE M AN EJO DEL TR ATAM IEN TO DE
ATONIA HIPOTONIA UTERINA
NIVEL
MANEJO ESPECIFICO
I II III
1. Realice el manejo inmediato y especfico descrito al inicio de este
protocolo de hemorragia de la terecera etapa de la labor de parto X X X
2 . Sospeche A T O N A H I P O T O N A U T E R I N A si se presenta:
Hemorragia postparto inmediata
X X X
tero blando y no contrado posparto
3. Brinde masaje continuo al tero atnico, si no logra contraerse
despus del parto. X X X
4 . Si se acompaa de sangrado abundante y atona - hipotona uterina

use los medicamentos oxitcicos que se pueden administrar juntos o
en forma secuencial:
Oxitocina
IV: Infunda 20 unidades en 1 L de lquidos IV a 60 gotas por minuto
IM: 10 unidades
D o s i s c o n t i n u a IV: Infunda 20 unidades en 1 L de lquidos IV a 40
gotas por minuto
D o s i s m x i m a No ms de 3 L de lquidos IV que contengan
oxitocina
No administre en bolo IV
O
E R G OM E TR IN A/ M E TILER G OM E TR INA X X X
IM o IV (lentamente): 0,2 mg.
Repita 0,2 mg IM despus de 15 minutos
Si se requiere, administre 0,2 mg. IM o IV (lentamente) cada 4 horas,
5 dosis (un total de 1,0 mg).
NO USE EN CASO DE: PREECLAMPSIA, HIPERTENSIN,
CARDIOPATA
O
M ISO PR O STO L
1 dosis de 600 ug VO o SL.
Precaucin con las pacientes asmticas.
5. Si el sangrado contina a pesar del manejo arriba mencionado

realice compresin bimanual del tero. X X X
CO M PR E SIO N BIM AN U AL DE L U TE RO .
X X X
PREPARATIVOS
6. Explique a la mujer (y a la persona que la apoya) qu es lo que se va

a realizar, escchela y responda atentamente a sus preguntas e
X X X
inquietudes.
7. Brinde apoyo154
emocional continuo y tranquilcela.
CO M PR E SIO N BIM AN U AL DE L U TE RO .
X X X
PREPARATIVOS

a realizar, escchela y responda atentamente a sus preguntas e
X X X
inquietudes.
7. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilcela.

X X X
8. Pngase barreras protectoras para el mdico: gafas, gorra, mascarilla,
guantes y bata quirrgica. X X X
CO M PR E SI N BIM AN U AL X X X
9. Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas con
una toalla limpia y seca, o djelas secar al aire. X X X
10. Pngase en ambas manos guantes quirrgicos esterilizados o
sometidos a desinfeccin de alto nivel. X X X
11. Solicite a quien lo est ayudando a que coloque una dosis profilctica
de antibitico (cefalosporina 1 g IV o Ampicilina 2 g IV). X X X
12. Limpie la vulva y el perineo con una solucin antisptica.

X X X
13. Ponga barreras protectoras perineales para la paciente.
14. Introduzca una mano en la vagina y forme un puo.

X X X
15. Coloque el puo en el fondo de saco anterior y aplique presin contra
la pared anterior del tero. X X X
16. Coloque la otra mano sobre el abdomen, detrs del tero.

X X X
17. Con la mano sobre el abdomen, presione profundamente en el

abdomen por detrs del tero y aplique presin contra la pared
X X X
posterior del tero.
18. Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado y la

contraccin del tero. X X X
19. Si el sangrado no se detiene, como alternativa, comprima la aorta

abdominal:
Aplique presin hacia abajo con un puo cerrado sobre la aorta
abdominal directamente a travs de la pared abdominal:
El punto a comprimir queda justo por encima del ombligo y
ligeramente a la izquierda;
Las pulsaciones articas pueden sentirse fcilmente a travs de la pared
abdominal anterior en el perodo del postparto inmediato.
X X X
Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que la
compresin sea adecuada:
Si e l p u l s o e s p a l p a b l e d u r a n t e l a c o m p r e s i n , la presin
ejercida por el puo es inadecuada;
Si e l p u l s o f e m o r a l n o e s p a l p a b l e , la presin ejercida es
adecuada.
Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado
155
20. Con el diagnstico probable de hemorragia no controlable, disponga
la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables,
enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, X X X
21. Si pese a estas maniobras el tero no recupera su tonicidad, o no

cede el sangrado, considere la necesidad de intervencin quirrgica
inmediata para c ompresin manual dir ecta del tero,
X X
compresin uterina con tcnica de B Lynch o histerectoma
obsttrica.
22. Realice los preparativos para una intervencin quirrgica con los
pasos preliminares similares al protocolo de cesrea. X X
2 3 . Considere la terapia transfusional si:
hemoglobina es menor de 7g / dl transfusin o presenta shock
si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis de 100 a
X X
200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro
sacarosa. (ver transfusin en obstetricia y anemia en embarazo)
TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO X X X

24. Mantenga las normas de bioseguridad en el desecho de las artculos
utilizados. X X X
25. Monitoree el sangrado vaginal y tome los signos vitales de la mujer

mnimo cada 15 minutos hasta su estabilizacin y luego cada 8 horas. X X X
26. Asegrese de que el tero est firmemente contrado.

X X X
27. Control de puerperio segn protocolo de manejo del puerperio.
X X X
28. Solicite un control de hemoglobina hematocrito a las 24 horas.
X X X
PR O TO CO LO DE M AN EJO DEL TR ATAM IEN TO DE LA

R E TE N CIO N DE PLACE N TA O FR AG M E N TO S PLACE N TAR IO S NIVEL
MANEJO ESPECIFICO
I II III
1. S o s p e c h e R E T E N C I N D E P L A C E N T A s i :
la placenta no se expulsa dentro de los 30 minutos despus del
parto
X X X
hemorragia postparto inmediata
utero contrado
2. S o s p e c h e R E T E N C I N D E F R A G M E N T O S P L A C E N T A R I O S :
falta una porcin de la superficie materna de la placenta o hay
desgarros de membranas vascularizadas.
X X X
hemorragia postparto inmediata.
utero contrado.
3. Si el alumbramiento fue incompleto solicite urgente Anestesilogo
para extraccin manual de placenta, revisin de cavidad uterina y
compresin bimanual para tratar la atona hipotona uterina X X X
secundaria que se puede producir.
156
4. Realice el manejo inmediato descrito en hem orragia de la
tercera etapa de la labor de parto X X X
5. Contine masajeando el tero atnico si no logra contraerse despus

del parto. X X X
6. Si se acompaa de sangrado abundante y atona hipotona uterina
use los medicamentos oxitcicos que se pueden administrar juntos o
X X X
en forma secuencial.
7. Si el sangrado contina a pesar del tratamiento uterotnico y la
compresin uterina y el manejo activo de la tercera etapa de la labor
X X X
de parto, realice extraccin manual de placenta y/o membranas.
EXTRACCIN MANUAL DE PLACENTA O FRAGMENTOS

NIVEL
PLACENTARIOS PREPARATIVOS
8. Prepare rpidamente el equipo necesario y comunique a

Anestesiologa. X X X
a realizar, escuche y responda atentamente a sus preguntas e
X X X
inquietudes.

X X X
11. Administre la anestesia.
X X X
12. Cateterice la vejiga.
X X X
13. Administre antibiticos profilcticos.
X X X
EXTRACCION MANUAL DE LA P LACE NTA NIVEL

14. Lvese las manos y los antebrazos minuciosamente.
X X X
15. Pngase barreras protectoras para el mdico: gafas, gorra, mascarilla,
guantes y bata quirrgica X X X
16. Sostenga el cordn umbilical con una pinza y hale el cordn con
delicadeza. X X X
17. Coloque los dedos de la otra mano en la vagina y hacia dentro de la
cavidad uterina hasta ubicar la placenta. X X X
18. Aplique contratraccin por va abdominal.

X X X
19. Mueva la mano a un lado y a otro, con un movimiento lateral
continuo, hasta que la placenta entera se separe de la pared uterina. X X X
20. Retire la mano del tero, arrastrando con ella la placenta, mientras
contina aplicando contratraccin abdominal. X X X
21. Administre 20 UI de oxitocina en 1000 cc de lquidos IV a 125 cc/h.

X X X
22. Pida a un asistente que masajee el fondo del tero para estimular la
contraccin uterina tnica. X X X
23. Si hay sangrado profuso continuo, administre metilergonovina 0,2 mg
1 ampolla IM o misoprostol 600 ug VO o SL adicionales. X X X
157
24. Examine las membranas y la superficie uterina de la placenta para
asegurarse de que se extrajo ntegra. X X X
25. Mantenga el cuidado posterior descrito en hipotona atona uterina.

X X X

IN VE R SION U TE R IN A
NIVEL
MANEJO ESPECIFICO
I II III
1. Sospeche I N V E R S I O N U T E R I N A si:
Hemorragia postparto inmediata
No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal
X X X
Dolor leve o intenso en hipogastrio
Inversin uterina visible en la vulva
2 . Si el alumbramiento fue incompleto o la placenta est firmemente

adherida al tero o se produce inversin del fondo uterino solicite
urgente Anestesilogo para revertir el cuadro y para tratar la atona X X X
hipotona uterina secundaria severa que se puede producir
3 . Realice el manejo inmediato descrito en hem orragia de la

tercera etapa de la labor de parto X X X
4. Con el diagnstico probable de inversin uterina y hemorragia
posparto, disponga la referencia a otra unidad de mayor resolucin en
X X X
5. Si el alumbramiento no se ha producido y la placenta est firmemente

adherida al tero, es probable que se produzca la salida del fondo
X X
uterino hacia la vagina y vulva.
6. Comunique inmediatamente a Anestesiologa.

X X
7. La correccin de la inversin uterina debe realizarse de inmediato,
pues se forma un anillo rgido a nivel del cuello que atrapa el tero
invertido y esto determina dolor, shock y acmulo de sangre en el X X
tero.
8. No administre medicamentos oxitcicos antes de corregir la inversin.

X X
9. Si la mujer tie ne dolor severo, administre petidina 1 mg/kg de
peso corporal (pero no ms de 100 mg) IM o IV lentamente, o
X X
administre morfina 0,1 mg/kg de peso corporal IM
10. Administre la anestesia correspondiente
X X
11. Coloque la mano extendida directamente sobre la porcin uterina
fndica que est invertida e introdzcala por la vagina hacia la
X X
cavidad abdominal.
12. Mantenga la mano hecho puo en el interior del tero hasta conseguir
tonicidad o cese del sangrado. X X
158
1 3 . Tras la reposicin del tero, si se acompaa de sangrado
abundante y atona - hipotona uterina use los medicamentos
oxitcicos que se pueden administrar juntos o en forma secuencial (ver X X
seccin anterior).
14. Considere la compresin bimanual del tero mientras acta el
uterotnico. Ver tcnica en atona hipotona uterina X X
15. Si no se controla el sangrado con estas medidas o se sospecha

necrosis del tero o se trata de una placenta adherente (acretismo
placentario), considere la laparotoma para m a n s a j e d i r e c t o s o b r e
X X
el tero, colocacin de sutura hemosttica de B Lynch,
ligadura de hipogstricas o histerectoma obsttrica.
16. Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos despus de

corregir la inversin uterina:
ampicilina 2 g IV MS metronidazol 500 mg IV;
cefazolina 1 g IV MS metronidazol 500 mg IV.
X X
Si h a y s i g n o s d e i n f e c c i n (fiebre, lquido amnitico o secrecin
vaginal de mal olor o purulenta), administre antibiticos como para
una metritis.
17. Considere la terapia transfusional si:
Si es mayor de 7g / dl administrar Hierro elemental a dosis de 100 a
X X
200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro
18. Mantenga el cuidado posterior descrito en hipotona
atona uterina. X X

PR O TO CO LO DE M AN EJO DEL TR ATAM IEN TO DE LO S
DE SG AR R O S DE L CU E LLO U TE R IN O , LA VAG IN A O E L
PERINEO. NIVEL
MANEJO ESPECIFICO
I II III
1. Sospeche D E S G A R R O S O L A C E R A C I O N E S D E L C U E L L O
U T E R I N O , L A V A G I N A O E L P E R I N E O , si:
Sangrado rojo rutilante de menor cuanta. X X X
Placenta ntegra.
tero bien contrado antes o despus del alumbramiento.
tercera etapa de la labor de parto. X X X
3. Si e l s a n g r a d o c o n t i n a a pesar del manejo arriba mencionado
realice la inspeccin del cuello del tero, vagina y perin bajo
X X X
anestesia general.
4. Con el diagnstico probable, disponga referencia a otra unidad de
mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico
la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del X X X
responsable, junto con el carn perinatal.
159
INSPECCIO
N DEL CUELLO DEL UTERO, VAGINA Y PERINE
PREPARATIVOS NIVEL
5. Prepare el equipo necesario.

X X
6. Explique a la mujer ( y a la persona que la apoya ) qu es lo que se va
a realizar, la escuche y responda atentamente a sus preguntas e
X X
inquietudes.

X X
8. Cateterice la vejiga.
X X
9. Administre la anestesia.
X X
10. Administre antibiticos profilcticos (ya descritos).
X X
INSPECCIN DE LA PARTE SUPERIOR DE LA V AG INA

11. Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas con
un pao limpio y seco, o djelas secar al aire. X X
12. Pngase barreras protectoras : gafas, gorra, mascarilla, guantes
y bata quirrgica. X X
13. Separe los labios de la vulva de la mujer con una mano.

X X
14. Pida a un asistente que ilumine el interior de la vagina.
X X
15. Observe cuidadosamente para detectar si hay desgarros o hematomas
perineales o vulgares. X X
16. Con los dedos de la otra mano, presione firmemente la pared vaginal
posterior y busque si hay puntos de sangrado en la vagina. X X
17. Contine presionando firmemente la pared vaginal: Mueva los dedos
hacia arriba por el lado de la pared vaginal hasta el cuello uterino, X X
buscando los puntos de sangrado.
18. Repita en la pared vaginal opuesta. X X
INSPECCIO
N DEL CUELLO DEL UTERO NIVEL
19. Pida a un asistente que coloque una mano sobre el abdomen de la

mujer y que presione firmemente el tero para hacer que el cuello
X X
uterino se mueva ms hacia abajo en la vagina.
20. Inserte en la vagina dos valvas estriles:
Coloque un espculo o valva en la cara anterior de la vagina.
Coloque el segundo espculo o valva en la cara posterior de la
vagina.
Pida a un asistente que sostenga los espculos o valvas en posicin tal
X X
que permita visualizar el cuello uterino.
Si no dispone de espculos o valvas vaginales, use una mano para
presionar firmemente la pared vaginal posterior para que quede
expuesto el cuello uterino.
160
21. Inserte una pinza de aro o de esponjas y fjela en el labio anterior del
cuello uterino en la posicin de las 12 de las manecillas del reloj. X X
22. Inserte una segunda pinza de aro o de esponjas y fjela en el cuello
uterino en la posicin de las 3 de las manecillas del reloj. X X
23. Inspeccione el cuello uterino entre las dos pinzas para detectar si hay
puntos de sangrado, utilizando una gasa para limpiar la sangre, de
X X
ser necesario, a fin de poder hacer una mejor inspeccin.
24. Abra y quite la pinza del labio anterior del cuello uterino (la que se
encuentra en la posicin de las 12 de las manecillas del reloj). X X
25. Vuelva a fijar esa pinza en el cuello uterino en la posicin de las 6 de
las manecillas del reloj. X X
26. Inspeccione el cuello uterino entre las pinzas que se encuentran en la
posicin de las 3 y en la de las 6 de las manecillas del reloj para
detectar si hay puntos de sangrado, utilizando una de gasa para
X X
limpiar la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor
inspeccin.
27. Abra y quite la pinza que se encuentra en la posicin de las 3 de las
manecillas del reloj. X X
detectar si hay puntos de sangrado, utilizando una gasa para limpiar X X
la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor inspeccin.
manecillas del reloj. X X

detectar si hay puntos de sangrado, utilizando un hisopo de gasa para
X X
limpiar la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor
inspeccin.
manecillas del reloj y retrela por completo. X X
manecillas del reloj y retrela por completo. X X
35. Retire los espculos o valvas vaginales (si se utilizaron).

X X
Si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis de 100
X X
a 200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro
37. Mantenga el cuidado posterior descrito en hipotona
atona uterina. X X
161
HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente
MANEJO ESPECIFICO I II III

1. Sospeche HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA si:
Se produce sangrado ms de 24 horas despus del parto
tero ms blando y ms grande que lo previsto segn el tiempo
transcurrido desde el parto
X X X
Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) y/o de
mal olor.
Anemia
2. Si la hemorragia posparto se produc e desde las 24 horas
hasta las 6 semanas sospeche en una hemorragia
X X X
posparto tar da.
tercera etapa de la labor de parto. X X X
4. Contine masajeando el tero atnico si no logra contraerse
despus del parto. X X X
5 . Si se acompaa de sangrado abundante y atona hipotona uterina
en las primeras 24 horas, use los medicamentos oxitcicos que se
pueden administrar juntos o en forma secuencial:
6.Oxitocina
IV: Infunda 20 unidades en 1 L de lquidos IV a 60 gotas por minuto
IM: 10 unidades
D o s i s c o n t i n u a IV: Infunda 20 unidades en 1 L de lquidos IV a 40
gotas por minuto
D o s i s m x i m a No ms de 3 L de lquidos IV que contengan oxitocina
No administre en bolo IV
O
7. E R G OM E TR IN A/ M E TILER G OM E TR INA
X X X
IM o IV (lentamente): 0,2 mg.
Repita 0,2 mg IM despus de 15 minutos
Si se requiere, administre 0,2 mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas
5 dosis (un total de 1,0 mg)
NO USE EN CASO DE: PREECLAMPSIA, HIPERTENSIN,
CARDIOPATA
O
8. M ISO PR O STO L
9. Si e l s a n g r a d o c o n t i n a a pesar del manejo arriba mencionado,

considere las siguientes medidas:
Si el c u e l l o u t e r i n o e s t d i l a t a d o , explore manualmente para
extraer cogulos y fragmentos placentarios grandes. La exploracin
manual del tero es similar a la tcnica descrita para la remocin
X X X
de la placenta162 retenida.
8. M ISO PR O STO L
9. Si e l s a n g r a d o c o n t i n a a pesar del manejo arriba mencionado,
considere las siguientes medidas:
Si el c u e l l o u t e r i n o e s t d i l a t a d o , explore manualmente para
extraer cogulos y fragmentos placentarios grandes. La exploracin
manual del tero es similar a la tcnica descrita para la remocin
X X X
de la placenta retenida.
Si el c u e l l o u t e r i n o n o e s t d i l a t a d o , evace bajo anestesia el
tero para extraer los fragmentos placentarios.
S i e l s a n g r a d o c o n t i n a y e s p r o f u s o , considere la ligadura
de las arterias uterina y uteroovrica, o una histerectoma.
Si fuera posible, realice el examen histopatolgico del material de
legrado o las muestras de la histerectoma para descartar un tumor
trofoblstico.

Si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis de 100
X X X
a 200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro
11. Considere el uso de antibitico si signos de infeccin puerperal (v er
seccin anterior). X X X
12. Monitoree el sangrado vaginal y tome los signos vitales de la mujer: X X X

13. Asegrese de que el tero est firmemente contrado.
X X X
14. Mantenga el masaje uterino cada 15 minutos por 2 horas por
compresin bimanual del tero. X X X

15. Control de puerperio segn protocolo de manejo del puerperio.
X X X
16. Solicite un control de hemoglobina hematocrito a las 24 horas.
X X X
163
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
HEMORRAGIA GENITAL >500 CC

SIGNOS DE SHOCK HIPOVOLEMICO
MANEJO INICIAL AGRESIVO DEL SHOCK

HIPOVOLEMICO
ALUMBRAMIENTO PLACENTARIO
NO SI
RETENCION INCOMPLETO COMPLETO

PLACENTARIA
RETENCION DE
EXTRACCION MANUAL FRAGMENTOS
PLACENTARIOS
UTERO TONICO
NO
SI
DESGARROS INVERSION HEMORRAGIA ATONIA

DEL CANAL UTERINA POSPARTO UTERINA
DEL PARTO TARDIA
REPARACION REPOSICION COMPRESION COMPRESION

UTEROTONICO BIMANUAL BIMANUAL DEL
REVISION UTERO
COMPRESION
BIMANUAL LEGRADO UTEROTONICO
ANTIBIOTICO?
CESA HEMORRAGIA
SHOCK OBSERVACION
HIPOVOLEMICO NO SI TRANSFUSION
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO PRN
QUIRURGICO MASAJE UTERINO
164
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Doumouchtsis S, Papageorghiou A, Arulku-

Bibliografa General.* maran S. Systematic Review of Conservative
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167
Ruptura Prematura
de Membrana
Definiciones
Ruptura Prematura Es la rotura espontnea de las membranas fetales antes del ini-
de Membranas cio de la labor de parto independiente de la edad gestacional.
Ruptura Prematura Ruptura prematura pretrmino de membranas (antes de las 37

Pretrmino semanas).
de Membranas
Ruptura Prematura Ruptura prematura a trmino de membranas (mayor de 37 se-
a Trmino manas).
de Membranas
Ruptura Prematura Hidrorrea que se prolonga por 24 horas antes del parto.
de Membranas
Prolongada
Corioamniotitis
Componente Normativo Materno Neonatal | Ruptura Prematura de Membranas

Infeccin de las membranas ovulares y el lquido amnitico.
Cursa con fiebre elevada, hidrorrea de mal olor o purulenta y
leucocitosis.
Hidrorrea Salida de lquido amnitico a travs del crvix.

O 42 0 Ruptura prematura de las membranas e inicio del trabajo de parto dentro
de 24 horas
O 42 1 Ruptura prematura de las membranas e inicio del trabajo de parto des-
pus de 24 horas
O 42 2 Ruptura prematura de las membranas, trabajo de parto retrasado por la
teraputica
O 42 9 Ruptura prematura de las membranas, sin otra especificacin
O 41 1 Infeccin de la bolsa amnitica o de las membranas (Amnionitis, Corio-
amnionitis, membranitis, placentitis)
O 75 5 Retraso del parto despus de la ruptura artificial de las membranas
O 75 6 Retraso del parto despus de la ruptura espontnea o no especificada de
las membranas
169
DIAGNOSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS SEGN HISTORIA

CLINICA PERINATAL
Anamnesis Salida o prdida persistente e incontrolada de lquido por

vagina.
Prdida intermitente de lquido o humedad perineal cont-
nua.
Averiguar serologa para HIV en control prenatal.
Examen Fsico Examen obsttrico para determinar edad gestacional, activi-

dad uterina y etapa de la labor de parto.
Frecuencia cardaca fetal por cualquier mtodo.
Examen especular: evidencia de salida de lquido por crvix,
maniobras de valsalva produce salida, toma de muestras
(cristalografa, gram y fresco) previo al tacto vaginal.

Laboratorio EMO Urocultivo
PCR VSG (si es prolongada o el parto no es inminente)
HIV (previo consentimiento informado si no consta en histo-
ria o carn prenatal)
Cristalografa: Tomar muestra con hisopo del fondo de saco
posterior de vagina, colocar en portaobjetos dejar secar al
aire y valorar la cristalizacin en helecho, siempre antes de
realzar tacto vaginal.
ECOGRAFIA: Valora ndice de lquido amnitico: Oligohi-
dramnios.
Monitoreo fetal electrncio (si tiene disponible).
LEUCORREA
TAPON MUCOSO CERVICAL
INCONTINENCIA URINARIA
170
TRATAMIENTO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA RUPTURA PREMATURA DE NIVEL

MEMBRANAS
I II III
X X X
cualquier mtodo y examen vaginal especular para toma de muestras.
X X X
N O R EALICE TACTO VAG IN AL EN ES TE M OM EN TO.
4. Registre la existencia en el registro de control prenatal de exmenes
de laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo
sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado. X X X
EMO.
5. Solicite aquellos que no consten en la historia clnica perinatal o

necesiten ser actualizados. X X X

X X X
X X X
9. Con los resultados de examen fsico, especular y de laboratorio
realice el primer examen o tacto vaginal por el personal de ms

experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto, en
condiciones de asepsia, con lavado de manos previo y uso de
guantes estriles descartables, determinando:
Dilatacin cervical
Borramiento cervical
Consistencia del cuello
Posicin del cuello
X X X
Altura de la presentacin fetal por Planos de Hodge o por
Estaciones de DeLee. (Anexo 1 Indice de Bishop en Pr otocolo
de Parto normal)
Estado de las membranas y verificacin de eliminacin transvaginal
de lquido amnitico, sangrado, tapn mucoso o leucorrea.
Coloracin del lquido amnitico (claro o meconial)
Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal. (Anexo 2
Valoracin de la pelvis en Protocolo de Parto normal)
10. Disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad
de mayor resolucin con epicrisis o carn prenatal. X X X
11. Si dispone de ecografa abdominal verifique la cantidad de lquido

amnitico (ILA), edad gestacional y peso fetal. X X
171
12. Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo sobre todo si la
presentacin no es ceflica por probabilidad de prolapso de cordn.
X X
Colocacin de toalla en perin
13. Control de signos vitales cada 8 horas. Aadir curva trmica si
corioamnionitis o embarazo se prolonga ms de 48 horas. X X
14. S I E M B A R A Z O > 3 4 S E M A N A S Y N O S E E S P E R A E L P A R T O
ANTES DE 12 HORAS:
Antibioticoterapia con UNO de los siguientes frmacos:
Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 7 das o hasta el parto, o
Ampicilina 2g IV y luego 1g cada 4 horas por 7 das o hasta el parto,
o X X
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas por 7 das o hasta el parto en
alrgicas a la penicilina.
Terminacin del em barazo segn criterio obsttr ico por
parto o cesrea segn protocolo.
15. SI EMBARAZO <34 SEMANAS:

Antibioticoterapia con Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por
7 das o hasta el parto.
Tocolisis con Nifedipina 10 mg VO cada 20 minutos por 3 dosis,
luego 20 mg cada 4-8 horas hasta completar maduracin pulmonar
fetal o 72 horas.
Maduracin Pulmonar con: X X
parto o cesrea segn protocolos si no se contr olan las
contracciones o signos infecciosos.
1 6 . Si el embarazo se va a prolongar por ms de 48 horas se debe

realizar manejo de lquidos por va IV cristaloides (Lactato ringer,
solucin salina 0.9%), control de curva trmica y exmenes seriados
X X
cada 24 horas a 48 horas para determinar parmetros infecciosos
que indiquen terminacin del embarazo.
17. SI CORIOAM N ION ITIS:
Antibioticoterapia:
Ampicilina 2 g IV cada 6 horas
Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8
horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada da.
X X
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (Incluir si se indica cesrea)
parto o cesrea I N D E P E N D I E N T E M E N T E D E L A E D A D
GESTACIONAL.

X X
1 9 . Si la paciente desarrolla actividad uterina espontnea o se ha
completado la maduracin fetal proceda segn Protocolo de Parto X X
normal.
172
MANEJO DE RPM
HIDRORREA ESPONTANEA
EXAMEN CLINICO
EXAMEN ESPECULAR NEGATIVA
ECOGRAFIA
CRISTALOGRAFIA
HIDRORREA
NEGATIVA
POSITIVA
Sospeche IVU
EMBARAZO EMBARAZO EMBARAZO Vulvovaginitis.
MENOR A 34.6 ENTRE 34.6 Y MAYOR A 37 Oligoamnios
SEMANAS 37 SEMANAS SEMANAS indique ecografa
para ILA.
Reposo mnimo 48 horas Reposo. Reposo.

Observacin. Observacin. Observacin.
Manejo de infeccin. Manejo de infeccin Manejo de infeccin.
Antibioticoterapia Antibioticoterapia Antibioticoterapia
Eritromicina Eritromicina Eritromicina
Tocolisis Ampicilina

Nifedipina
Maduraci n
pulmonar fetal
Corticoides TERMINACION DEL EMBARAZO
Criterio obsttrico para parto o
cesrea
173
Bibliografa
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174
Trabajo de Parto Pretrmino
Definiciones
Parto Pretrmino Nacimiento de un infante antes de las 37 semanas cumplidas

de gestacin. Ocurre en 5-10% de embarazos (WHO).
Trabajo Parto Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), acom-

Pretrmino paadas de cambios cervicales: borramiento (50%) o dilata-
cin (igual o mayor a 3 cm), antes de las 37 semanas (259
das desde la FUM).
Amenaza de Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), sin

Parto Pretrmino cambios cervicales mayores con dilatacin menor a 3 cm an-
tes de las 37 semanas (259 das desde la FUM).

O60 Parto prematuro (antes de las 37 semanas de gestacin)
Componente Normativo Materno Neonatal | Trabajo de Parto Pretermino

DIAGNOSTICO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO SEGN HISTORIA

CLINICA PERINATAL
Anamnesis Dolor abdominal tipo contraccin.

Presin plvica o dolor de espalda.
Embarazo igual o menor a 37 semanas.
Antecedentes clnicos y obsttricos de:
edad (< 18 aos, >35 aos)
nivel socio econmico bajo
RPM pretrmino o parto pretrmino previo
sobredistensin uterina (gemelos, polihidramnios,
miomas, malformaciones uterinas)
trauma materno
177
incompetencia cervical
bacteriuria asintomtica / Pielonefritis aguda
ITS / Vaginosis bacteriana
infeccin estreptococo grupo B
neumona / Paludismo / Fiebre Tifoidea / Apendicitis
Examen Fsico Contracciones uterinas (mnimo 3 en 30 minutos) pueden

ser dolorosas o no.
Aumento o cambio en la secrecin vaginal
Sangrado genital.
Salida de tapn mucoso cervical.
Borramiento (50%) o dilatacin (igual o menor a 3 cm)
Exmenes de Biometra Hemtica

Laboratorio EMO / Urocultivo
Cristalografa / Gram y fresco de secrecin vaginal
Ecografa abdominal para confirmacin de peso fetal y
edad gestacional, ILA, longitud del cuello del tero.
Monitoreo fetal electrnico (si dispone).
TRATAMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO PRETRMINO

OBJETIVOS TERAPEUTICOS:
TOCOLISIS (para prolongar al menos 72 DETERMINAR ETIOLOGIA
horas el embarazo).
MADURACION PULMONAR FETAL (emba- TRANSFERENCIA A UNIDAD DE NEONA-
razos < de 34 semanas). TOLOGIA ESPECIALIZADA.
PR O T O C O LO D E M AN E JO D E L T R ABAJO D E PAR T O NIVEL

PRETERMINO
I II III
X X X
cualquier mtodo y examen vaginal especular. X X X
VDRL, HIV con consentimiento informado. EMO Urocultivo. Gram y X X X
fresco de secrecin vaginal.
perinatal o necesiten ser actualizados. Si resultados indican IVU o
X X X
infeccin vaginal brinde tratamiento segn protocolo.
X X X
X X X
9. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia,
con lavado de manos previo y uso de guantes estriles descartables. X X X
178
Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad.
10. La primera valoracin debe ser realizada por el personal de ms
experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto,
determinando:
Dilatacin cervical
Borramiento cervical
Consistencia del cuello
Posicin del cuello
Altura de la presentacin fetal por planos de Hodge o por X X X
Estaciones de DeLee.
Estado de las membranas y verificacin de eliminacin
transvaginal de lquido amnitico, color del lquido amnitico
(ver protocolo de RPM)
Verificar sangrado, tapn mucoso o leucorrea.
Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal.
11. Si dispone de ecografa abdominal verifique la condicin de cantidad
de lquido amnitico (ILA), peso fetal y edad gestacional; adems
valore la longitud del cuello como predictor de parto pretrmino X X X
(ALARMA si menor de 20 mm).
12. Control de signos vitales cada 8 horas.
X X X
13. S I E L E M B A R A Z O E S > 3 7 S E M A N A S P R O B A B L E M E N T E L A
PACIENTE SE ENCUENTRA EN FASE LATENTE DE LABOR
DE PARTO.
Finalizacin del embarazo segn criterio obsttr ico por X X X
parto o cesrea segn protocolos de manejo del parto e
inductoconduccin.
1 4 . Con el diagnstico probable disponga el ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin para
atencin por personal calificado si embarazo menor a 37 semanas;
enve a la paciente con la primera dosis de tratmiento tocoltico y de
maduracin pulmonar fetal (ver abajo) si no existen X X X
contraindicaciones; enve con la paciente la hoja de referencia llena,

con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn
perinatal.
15. SI EL EMBARAZO ES <37 SEMANAS REALICE MANEJO

TOCOLITICO:
v N i f e d i p i n a 10 mg VO cada 20 minutos por 3 dosis, luego 20 mg
cada 4-8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o 72
horas.
X X X
v O I n d o m e t a c i n a 100 mg va rectal cada 8 horas hasta completar
maduracin pulmonar fetal o 72 horas. ( S O L O E N E M B A R A Z O S
<32 SEMANAS)
NO REALICE MAS DE DOS CICLOS DE TOCOLISIS
16. CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS:

Dilatacin > 4cm.
Corioamionitis.
Preeclampsia, eclampsia, sndrome Hellp.
X X X
Compromiso del bienestar fetal o muerte fetal.
Malformaciones fetales.
Desprendimiento normoplacentario.
179
17. MADURACIN PULMONAR FETAL.
SI EMBARAZO > 24 y < 34 SEMANAS:
X X X
NO SE REQUIERE NUEVAS DOSIS SEMANALES DE
CORTICOIDES PARA CONSEGUIR EFECTOS
BENEFICIOSOS PERINATALES.
18. SI CO R IO AM IO N ITIS:
Antibioticoterapia:
Ampicilina 2 g IV cada 6 horas
Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8
horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada da. X X
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (Incluir si se indica cesrea)
Finalizacin del embarazo segn criterio obsttr ico
INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL.

X X
20. Si transcurridas 72 horas de que se ha completado el esquema de
maduracin pulmonar fetal persisten las contracciones determine
finalizacin del embarazo por parto o cesrea segn criterio X X
obsttrico.
180
MANEJO DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
EMBARAZO MENOR A 37 SEMANAS

ACTIVIDAD UTERINA 3 X 10 MINUTOS
DILATACION < 3 CM
BORRAMIENTO <50%
EXAMEN CLINICO
EXAMEN ESPECULAR - GRAM FRESCO TACTO VAGINAL
POSITIVA EMO CRISTALOGRAFIA POSITIVA
PROTOCOLO PROTOCOLO
IVU RPM
NEGATIVA
EMBARAZO EMBARAZO DILATACION

MENOR A 34 ENTRE 34 Y MAYOR A 4 CM
SEMANAS 37 SEMANAS

Reposo mnimo 48 horas Reposo. PROTOCOLO
Observacin. Observacin. DE MANEJO
Tocolisis Tocolisis DEL PARTO
Nifedipina Nifedipina NORMAL
o Indometacina (<32
semanas)
Maduracin
pulmonar fetal ALTA SI ACTIVIDAD UTERINA CEDE
Corticoides POR 72 HORAS.
FINALIZACION DEL EMBARAZO segn
criterio obsttrico para parto o
cesrea SI ACTIVIDAD UTERINA NO
CEDE O SIGNOS DE
CORIOAMNIONITIS
181
Bibliografa
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183
Embarazo Prolongado
Definiciones
Embarazo Prolongado Gestacin que cronolgicamente alcanza o supera las 42

semanas o 294 das desde lafecha de la ltima menstrua-
cin (ACOG 1997).
Los componentes de la morbi mortalidad perinatal aumen-
tan desde la semana 41 y ms desde la semana 42: muerte
fetal intratero, muerte intraparto, muerte neonatal, insufi-
ciencia placentaria, oligoamnios, restriccin de crecimiento
fetal, aspiracin meconial, distress respiratorio, induccin,
cesreas y distocias.

O48 Embarazo prolongado

W 90 Parto normal / recin nacido vivo
Componente Normativo Materno Neonatal | Embarazo Prolongado

DIAGNOSTICO EMBARAZO PROLONGADO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Anamnesis 42 semanas completas o ms por FUM, clnica o ecografa.

FUM confiable o no.
Dinmica uterina ausente o con poca actividad.
Ausencia de otra sintomatologa de trabajo de parto.
Movimientos fetales disminuidos o no.
Examen Fsico Verificacin de la presentacin y posicin fetal por Manio-

bras de Leopold.
Diagnstico y confirmacin de la labor de parto.
Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop.
185
(Protocolo de parto normal Anexo 1)
Tacto vaginal para determinacin de proporcin plvica.
(Protocolo de parto normal Anexo 2).
Auscultacin fetal por cualquier mtodo.
Macrosoma fetal.
Exmenes de Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo) desde se-
Laboratorio mana 41 con intervalo de cada 3 das.
Ecografa: oligoamnios, restriccin de crecimiento fetal, ma-
crosoma, ILA.
Embarazo pos amenorrea de lactancia

Fecha de ltima menstruacin incierta o dudosa
Restriccin de crecimiento fetal
Macrosoma fetal
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO PROLONGADO
PR O T O C O LO D E M AN E JO D E L E M BAR AZO PR O LO N G AD O NIVEL

I II III
1. Si paciente acude a control prenatal o en labor de parto y sospecha
embarazo prolongado sea minucioso en evaluar edad gestacional y
X X X
vitalidad fetal.
2. Verifique si la fecha de ultima menstruacin es disponible y confiable,
debe reunir los siguientes requisitos:
Rgimen menstrual regular
X X X
No uso de anticonceptivos 6 meses previos al embarazo
No haber tenido hemorragia del primer trimestre
3. Realice evaluacin clnica y obsttrica por mdico de mayor experiencia
en obstetricia (no interno rotativo) que incluya tensin arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y reflejos osteotendinosos;
X X X
estimacin de la edad gestacional, frecuencia cardiaca fetal por cualquier
mtodo.
4. Correlacione la relacin altura uterina / edad gestacional
Si es mayor, sospeche macrosoma o embarazo multiple.
Si es menor, sospeche restriccin de crecimiento fetal o falla en la X X X
FUM.
5. Corrobore con las ecografas disponibles. Las ms confiables para esta
relacin son las ecografas realizadas en el primer trimestre, pues tienen
una falla de +- 7 das hasta la semana 20 aproximadamente, de +-14 X X X
das hasta la semana 30 y +- 21 das hasta la semana 42.
6. Si dispone de ecografa en su unidad, proceda con el protocolo o la
referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve
con la paciente y el personal mdico la hoja de referencia llena, con X X X
firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal
186
MANEJO DEL EMBARAZO >41 SEMANAS SIN DUDA EN FECHA
NIVEL
DE ULTIMA MENSTRUACION
7. Evale diariamente por parte de la madre:
Movimientos fetales. No es necesario hacer un recuento preciso del
nmero de movimientos, pero la madre debe tener conciencia de su X X X
presencia tal cual como los ha percibido hasta semana 41.
8. Solicite cada 72 horas ecografa para valorar edad gestacional e ILA.

X X
9. Solicite cada 72 horas monitoreo fetal electrnico (si dispone) como
prueba indirecta de bienestar fetal y suficiencia placentaria. X X
10. Si ecografia sugiere: macrosoma o restriccin del crecimiento fetal, con
oligoamnios, o si hay reduccion de los movimientos fetales, solicite una
X X
monitoreo fetal electrnico y perfil biofsico.
11. Si monitoreo electrnico fetal y perfil biofsico fetal normales, mantenga
conducta expectante si existe consentimiento, luego de explicar riesgos y
X X
beneficios a la mujer y familiar.
12. Si monitoreo electrnico fetal tiene resultado no tranquilizador (ver
compromiso del bienestar fetal) y perfil biofsico fetal <6, proceda a
prueba de tolerancia a las contracciones y/o inducto conduccin o
X X
cesrea por motivo justificado con consentimiento luego de explicar
riesgos y beneficios a la mujer y familiar.
13. Si embarazo completa las 42 semanas con el diagnstico de embarazo
prolongado proceda a inductoconduccin o cesrea segn protocolo.
Disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de
mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la X X
hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del
MANEJO DEL EMBARAZO >41 SEMANAS CON DUDA EN FECHA

DE ULTIM A M EN STRUACION NIVEL
14. Si la FUM no es disponible, si estaba en amenorrea de lactancia o no se

X X X
corresponde con la relacin altura de fondo uterino/edad gestacional,

solicite ecografa de confirmacin si dispone o solicite su examen en la
hoja de referencia.
15. S i N O h a y c o n f i r m a c i n d e f e t o a t r m i n o , programe las citas X X X

para un control prenatal de riesgo, reajustando edad gestacional a fecha
sugerida por la ecografa.
16. Realice ecografas seriadas para corroborar el crecimiento fetal acorde

con la edad sugerida por la ecografa. Luego de dos confirmaciones, X X X
reasigne fecha probable de parto.
17. Evale diariamente por parte de la madre:
X X
Movimientos fetales. No es necesario hacer un recuento preciso del
nmero de movimientos, pero la madre debe tener conciencia de su
presencia tal cual como los ha percibido hasta semana 41.
18. S i s e C O N F I R M A f e t o a t r m i n o o p o s t r m i n o p o r e c o g r a f a ,
programe las citas acorde con lo descrito en manejo del embarazo >41 X X
semanas sin duda en la fecha de ultima menstruacin.
187
19. Si embarazo completa las 42 semanas con el diagnstico de embarazo
prolongado proceda a inductoconduccin o cesrea segn protocolo.
Disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de
mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la X X
responsable, junto con el carn
20. SI PACIENTE CON SOSPECHA DE EMBARAZO
PROLONGADO ACUDE EN LABOR DE PARTO MANEJE X X X
SEG N PROTOCOLO DE ATEN CION DEL PARTO
PR O TO CO LO DE IN DU CTO CON DUCCI N Y PR O TO CO LO
DE COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL.
188
MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO
EMBARAZO = O > 42 SEMANAS
EMBARAZO >41 SEMANAS
FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACION (FUM) CONFIABLE
LABOR DE LABOR DE
PARTO SI NO PARTO
ECOGRAFIA
EMBARAZO EMBARAZO A TERMINO

PRETERMINO O POSTERMINO
CONTROL ECOGRAFIA C/72 H MACROSOMIA O RCF

PRENATAL DE OLIGOAMNIOS
RIESGO PERFIL BIOFISICO <6

MONITOREO FETAL C/72H
MF
PATRON NO TRANQUILIZADOR O
PATOLOGICO
FINALIZACION DE EMBARAZO
PROTOCOLO DE ATENCION DEL PARTO
PROTOCOLO DE INDUCTOCONDUCCION
PROTOCOLO DE COMPROMISO DE BIENESTAR
FETAL
189
Bibliografa
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191
Compromiso del
Bienestar Fetal
Definiciones
Bienestar Fetal Estado de homeostasis fetal que se traduce clnicamente en

presencia de movimientos fetales, aceleraciones de la FCF y
bioqumicamente en ph de cuero cabelludo >7.10.
No existe un solo medio diagnstico lo suficientemente efec-
tivo como para evitar o predecir con certeza absoluta la falta
de bienestar fetal.
Compromiso del Sospecha o confirmacin de perturbacin del estado metab-

Bienestar Fetal lico basal del feto.
Disminucin del intercambio materno fetal de oxgeno que se
expresa con disminucin de movimientos fetales, alteraciones
de la FCF y acidosis fetal.
Si es severo puede llegar a la muerte fetal.
Compromiso Agudo Compromiso permanente o transitorio del bienestar fetal que

del Bienestar Fetal se evidencia durante el trabajo de parto.
Componente Normativo Materno Neonatal | Compromiso del Bienestar Fetal

Bioqumicamente se traduce en hipoxia, hipercapnia y acido-
sis, manifestndose clnicamente con alteraciones de la fre-
cuencia cardaca fetal (FCF).
Compromiso Crnico Compromiso permanente del bienestar fetal que se presenta an-
del Bienestar Fetal tes de la labor de parto. Existe una reduccin del flujo materno
fetal de oxgeno y nutrientes a travs de la placenta generando
deficiencias que llevan a restriccin del crecimiento fetal.
Sufrimiento Fetal Trmino inespecfico e inadecuado utilizado para designar un

riesgo de prdida o compromiso del bienestar fetal.
No describe de manera adecuada los acontecimientos fetales
y hace referencia a un dao que no siempre est presente,
NO LO USE.
La denominacin propuesta designa con ms certeza un esta-
do fetal en el que no se puede asegurar su bienestar, pero se
sospecha su compromiso.
(ACOG-SEGO-E)
193
O68 Trabajo de parto y parto complicado por sufrimiento fetal
O68.0 Trabajo de parto y parto complicados por anomala de la frecuencia cardaca
fetal (arritmias, bradicardias, taquicardia)
O68.1 Trabajo de parto y parto complicados por la presencia de meconio en el lquido
amnitico
O68.2 Trabajo de parto y parto complicados por anomala de la frecuencia cardaca
fetal asociada con presencia de meconio en el lquido amnitico
O68.3 Trabajo de parto y parto complicados por evidencia bioqumica de sufrimiento
fetal (acidemia fetal anormal)
O68.8 Trabajo de parto y parto complicados por otras evidencias de sufrimiento fetal (x
electrocardiografa, ultrasnica)
O68.9 Trabajo de parto y parto complicados por sufrimiento fetal, sin otra especificacin

W 92 Parto complcado / RN vivo
W 99 Otros problemas / enfermdades del embarazo - parto
DIAGNOSTICO DEL COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL SEGN

Anamnesis Falta de control prenatal adecuado.

Edades reproductivas extremas (mayores de 40 o menores
de 15 aos).
Anemia y desnutricin.
Factores socio-econmicos desfavorables: tabaco, alco-
hol, drogas, violencia familiar.
Patologa materna: Trastornos hipertensivos del embarazo,
hemorragia de la segunda mitad del embarazo, diabetes
gestacional, procesos infecciosos recurrentes, sndrome su-
pino hipotensivo o por anestesia o shock.
Patologa fetal: malformaciones congnitas, restriccin del
crecimiento fetal, embarazo mltiple - transfusin gemelo
a gemelo.
Patologa tero placentaria: Placenta previa, inserciones
anmalas de cordn umbilical, hipercontractilidad uterina,
insuficiencia placentaria.
Patologa funicular: torsiones, circulares, nudos, prociden-
cia, prolapso, pinzamientos.
Examen Fsico Altura uterina.

Signos y sntomas de patologa materna o uterina.
Registro de activida uterina y relacin con la FCF.
Modificaciones de la frecuencia cardaca fetal basal como
taquicardia o bradicardia.
Ausencia de variabilidad y reactividad de la FCF.
Desaceleraciones tardas (DIPS tipo II) post-contraccin.
Lquido amnitico meconial.
Oligohidramnios.
Disminucin de movimientos fetales.
194
Exmenes de Monitoreo fetal electrnico.
Laboratorio Ecografa: para realizar perfil biofsico, flujo doppler, poten-
cial de crecimiento fetal.
Ph de cuero cabelludo.
Ph de cordn umbilical.
TRATAMIENTO
PR O TO CO LO DE M AN E JO DE L COM PR O M ISO DE L
BIENESTAR FETAL
VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO

I II III
1. Indicaciones para la vigilancia fetal anteparto:
pacientes con alto riesgo de insuficiencia placentaria.
embarazo prolongado.
diabetes mellitas.
hipertensin.
feto muerto anterior.
X X X
restriccin del crecimiento fetal.
edades reproductivas extremas.
gestacin mltiple con crecimiento discordante.
disminucin de movimientos fetales.
oligoamnios.
2. Si la madre reporta disminucin de movimientos fetales o el
embarazo cursa con cualquiera de las patologas frecuentes

mencionadas o las que el mdico considere son lo suficientemente
riesgosas como para poner en riesgo el bienestar fetal:
ausculte la FCF por cualquier mtodo para verificar su rango
X X X
normal.
solicite si dispone (o proceda a la referencia correspondiente) una
monitorizacin electrnica fetal con prueba no estresante.
solicite una ecografa para verificar el ILA.
3. Con la sospecha probable de compromiso del bienestar fetal,
disponga su ingreso a la unidad operativa (rea de exmenes,
observacin o emergencia) o la referencia a otra unidad de mayor
resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la X X X
4. Si la prueba no estresante y el ILA son normales, reevale a la

paciente en unas horas y en control prenatal a los 7 das. X X
195
5. Si la prueba no estresante es no reactiva y/o ILA est disminudo,
solicite una prueba estresante o prueba de tolerancia a las
X X
contracciones o Prueba de Posse.
6. Si la prueba de tolerancia a las contracciones es N E G A T I V A (no
desaceleraciones o alteraciones de la FCF) mantenga a la paciente
en control prenatal de embarazo de riesgo y valore ms X X
frecuentemente en consulta prenatal.
7. Si la prueba de tolerancia a las contracciones es P O S I T I V A

(desaceleraciones o alteraciones de la FCF) solicite un Perfil Biofsico
por ecografa, si la alteracin es severa considere terminacin X X
inmediata por cesrea.
8. Si tiene disponibilidad realice perfil biofsico o la referencia a la
unidad de resolucin correspondiente, siga los siguientes
lineamientos segn el resultado de la prueba:
INTERPRETACION CONDUCTA
10 feto normal, riesgo bajo Repetir cada semana, en diabtica
de compromiso fetal y embarazo prolongado >41
semanas 2 veces por semana
8 feto normal, riesgo bajo Igual a 10. Si oligoamnios finalizar

de compromiso fetal el embarazo.
6 sospecha de compromiso Igual a 10. Si oligoamnios o >36 X X

y asfixia fetal crnica semanas, finalizar el embarazo.
4 sospecha de compromiso Igual a 10 si <32 semanas. Si

y asfixia fetal crnica >32 semanas, finalizar el
embarazo.
< fuerte sospecha de Valore por 120 minutos, si

2 compromiso fetal puntuacin <4, finalizar el
embarazo sin tomar en cuenta la
edad gestacional.
Adaptado de Manning, F. Biophysical profile store. 1992.
9. Para finalizacin del embarazo seguir protocolo de Atencin del

parto normal, protocolo de inductoconduccin y protocolo de
X X
cesrea.
VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL I NTRAPARTO NIVEL
10. Si se est atendiendo un embarazo de bajo riesgo el manejo no es
diferente de la atencin segn Protocolo de atencin del parto
normal: Registro de frecuencia cardiaca fetal por
cualquier mtodo. El de eleccin es la auscultacin
X X
intermitente . Cada 30 minutos durante la fase activa y
cada cinco minutos durante e l expulsivo. La cardiotocografa
contnua no ha demostrado beneficio en embarazos de bajo riesgo.
196
11. Si el embarazo hace pensar en compromiso del bienestar fetal por
embarazo de riesgo, adems del registro de frecuencia
cardiaca fet al por cual quier mtodo cada 3 0 mi nutos
durante l a fase activa y cada cinco minutos durante el X X
expulsivo, registre por cardiotocografa de manera peridica o
contnua segn los hallazgos.
12. Si el registro de la FCF es no tranquilizador debe reunir alguna de

las siguientes caractersticas:
desaceleraciones tardas persistentes o Dips II (>50% de las
contracciones).
desaceleraciones variables no tranquilizadoras o Dips III:
progresivamente profundas.
con taquicardia o prdida de la variabilidad.
X X
con retorno lento a la basal.
trazado sinusoidal.
desaceleraciones prolongadas recurrentes.
patrones confusos:
ausencia de variabilidad sin desaceleraciones.
patrones inusuales.
13. Si existe un patrn de FCF que sugiere compromiso hipxico en

desarrollo o es no tranquilizador:
identifique la causa cuando sea posible (hipotensin postural, por
anestesia epidural, etc.).
corrija la causa (lquidos IV).
coloque a la embarazada en decbito lateral izquierdo, para mejorar
la perfusin y evitar aspiracin si vomita.
X X
considere la interrupcin de oxitocina.
considere el uso de tocolticos.
Use oxgeno a 4 l/min por bigotera o 10 l/min por mascarilla si la
condicin materna es de hipoxia (cardiopata, eclampsia, EPOC, etc).

La h i d r a t a c i n endovenosa u oral incrementa el volumen de lquido
amnitico en el oligoamnios.
14. Si el patrn no tranquilizador persiste luego de estas medidas y no se

puede comprobar la ausencia de acidosis proceda a un parto o
X X
cesrea inmediata, por la va ms razonable y segura.
15. Si la prueba demuestra que el estado fetal no est comprometido

proceda segn la atencin del parto normal. X X
16. La a d m i n i s t r a c i n d e o x g e n o fue usada muy frecuentemente y

poco evaluada en el pasado y an se sigue utilizando pero su uso
prolongado puede ocasionar un incremento de la acidosis
X X X
metablica lo que demuestra que adems de ser inefectivo, pudiera
ser perjudicial.
17.A g e n t e s T o c o l t i c o s administrados intraparto al disminuir la

contractilidad uterina mejoran la oxigenacin tero placentaria y
X X X
mejora las anormalidades de FCF.
197
NOTAS DE ACTUALIZ ACION IMPORTANTES NIVEL
18. La cardiotocografa o monitorizacin fetal electrnica es un mtodo
subptimo de determinacin de hipoxia y acidosis fetal pues
muchos factores pueden alterar la FCF e imitar los cambios de la
acidosis e hipoxia. Cuando el patrn de FCF es normal, la
X X X
prediccin de ausencia de compromiso de bienestar fetal es alta,
pero cuando es anormal, su fiabilidad en la prediccin de asfixia es
baja.
19. No se ha demostrado que la administracin prenatal de glucosa
materna reduzca las pruebas de cardiotocografa no reactivas. Se
necesitan ms ensayos para ofrecer pruebas de mayor solidez, as
como para determinar la dosis ptima y evaluar la eficacia,
X X X
fiabilidad predictiva, seguridad y resultado perinatal de la
administracin de glucosa unida a la cardiotocografa y otras
pruebas de bienestar fetal.
20. La amnioinfusin parece reducir la incidencia de desaceleraciones
variables de la frecuencia cardiaca y disminuye el uso de la
cesrea. Sin embargo, los estudios se realizaron en lugares donde
el sufrimiento fetal no se confirm por muestreo de sangre fetal. Por
X X X
lo tanto, los resultados quizs sean slo relevantes para aquellos
casos donde las cesreas se realizan generalmente, por frecuencia
cardiaca fetal anormal.
21. Actualmente no hay ensayos controlados aleatorios que se centren

en la seguridad y la eficacia de la estimulacin vibroacstica
utilizada para evaluar el bienestar fetal durante el trabajo de parto,
en presencia de un trazado cardiotocogrfico poco confiable.
Aunque se ha propuesto que la estimulacin vibroacstica es una
herramienta sencilla y no invasiva para la evaluacin del bienestar X X X
fetal, no hay pruebas suficientes a partir de los ensayos aleatorios
que apoyen la recomendacin de su uso para la evaluacin del
bienestar fetal durante el trabajo de parto, en presencia de un
trazado cardiotocogrfico poco confiable.
198
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward
Bibliografa General.* R, Cook DJ, Cook RJ. Users Guides to the
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PubMed.
199
Muerte Fetal
Definiciones
Muerte Fetal Muerte fetal intrauterina que ocurre en un embarazo sobre las
20 semanas.
La etiologa es diversa: gentica, infecciosa, malformaciones
congnitas, insuficiencia placentaria, restriccin del crecimiento
fetal, accidente funicular, patologa materna, diabetes, etc.
La complicacin ms frecuente es la CID.

O 36.4 Atencin materna por muerte intrauterina (Excluye aborto retenido)

W 93 Parto complicado/r.n. muerto
DIAGNOSTICO DE MUERTE FETAL SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Anamnesis Percepcin materna de disminucin o ausencia de movi-
Componente Normativo Materno Neonatal |Muerte Fetal

mientos fetales.
Ausencia de frecuencia cardaca fetal.
Ausencia de movimientos al examen fsico.
Contracciones uterinas espontneas.
Examen Fsico Auscultacin de FCF por cualquier mtodo: fonendoscopio,

doppler, corneta de Pinard, monitoreo fetal electrnico o
ecografa.
Verificacin de la presentacin y posicin fetal por manio-
bras de Leopold.
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop
(Anexo 1 Protocolo de parto normal).
201
Exmenes de Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo).
Laboratorio Ecografa para confirmacin de FCF negativa. Adems cabeza
fetal con contorno anormal, disminucin o ausencia de lquido
amnitico y feto sin tono en ocasiones doblado en dos.
Rx de abdomen materno: confirma la muerte fetal despus de
5 das. Los signos incluyen huesos del crneo superpuestos, co-
lumna vertebral hiperflexionada, burbujas de gas en el corazn
y grandes vasos sanguneos, y edema del cuero cabelludo.
Biometra Hemtica, TP, TTP, plaquetas, fibringeno, PDF.
Glucosa y test de sobrecarga con 75 g.
TRATAMIENTO DE LA MUERTE FETAL
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA MUERTE FETAL

DIAG N OSTICO Y M EDIDAS IN ICIALES

I II III
1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y realice las
medidas iniciales y de diagnstico de todo control prenatal o
protocolo de atencin del parto normal. Explique a la mujer (y a la
X X X
persona que le apoya) lo que va a realizar, escuche y responda
atentamente a sus preguntas e inquietudes
2. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilidad.
X X X
3. Asegure el acompaamiento de la pareja o familiar en todas las
instancias de la evaluacin inicial. X X X
4. Si la paciente no tiene historia clnica, llene de manera completa el

Form. #051 de Historia Clnica Perinatal. X X X
5. Si la paciente ya dispone de historia clnica, complete o actualice

los datos del Form. #051 de la Historia Clnica Perinatal. X X X
6. Asegrese de solicitar y tener registro de hemoglobina,
hematocrito, VDRL, VIH (ELISA o prueba rpida con
consentimiento informado) en la Historia Clnica Perinatal.
X X X
Amplie su solicitud a TP, TTP, plaquetas, fibringeno o test de
coagulacin junto a la cama.
7. Realice una evaluacin clnica que incluya: presin arterial,

frecuencia cardiaca/pulso, frecuencia respiratoria y temperatura. X X X
8. Realice una evaluacin obsttrica que incluya: altura de fondo

uterino como un clculo aproximado del tamao fetal, de la edad
X X X
gestacional y descarte de alteraciones de partes blandas y seas.
9. Realice las maniobras de Leopold para confirmar situacin, posicin
y presentacin fetal y sus potenciales anomalas. X X X
10. Ausculte la frecuencia cardiaca fetal por un minuto con cualquier
mtodo, inmediatamente despus de una contraccin uterina si las
X X X
hubiera al momento del examen.
11. Registre la frecuencia y duracin de las contracciones uterinas (si

aplica). X X X
12.CO N FIR ME PO R TO DO S LO S M E DIO S
DIAGNOSTICOS DE SU UNIDAD LA AUSENCIA DE X X X
202
F R E C U E N C I A C A R D I A C A F E T A L (fone ndoscopio, doppler,
corneta de Pinard, monitoreo fetal electrnico o
ecografa).
13. Explique el problema a la mujer y a su familia. Brinde consuelo
emocional. X X X
14. Con el diagnstico de muerte fetal disponga su ingreso a la unidad

operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor resolucin
donde sea atendida por mdico/a calificado para aplicar el
protocolo de finalizacin del embarazo ms adecuado. Enve con el X X X
personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y
sello legible del responsable, junto con el carn perinatal.
con lavado de manos previo y uso de guantes estriles descartables.
Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad. Valore la
presencia de anomalas en perin, vulva, vagina y cuello que se
X X X
puedan visualizar y/o palpar. Valore Indice de Bishop y valoracin
de la pelvis para descartar DCP. (ver protocolo de parto Anexos 1 y
2 y protocolo de parto distcico)
16. Explique las opciones de tratamiento y los pasos a seguir.
MANEJO EXPECTANTE NIVEL

17. Si la paciente luego de exponer riesgos y ventajas no admite una
inducto conduccin aguarde el inicio espontneo del trabajo de
parto con seguimiento de laboratorio de forma semanal para
X X
conteo de plaquetas, fibringeno y tiempos de coagulacin hasta
por 4 semanas.
18. Tranquilice a la mujer y consiga una valoracin urgente con
Psicologa para apoyo especializado. X X
19. Proceda al manejo activo si se presenta cualquiera de las siguientes
condiciones:
disminucin de plaquetas bajo lo normal.
disminucin del fibringeno de los valores referenciales.
si se sospecha CID (VER COMPLICACIONES DE LOS
X X
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y
SNDROME DE HELLP).
si no se produce el trabajo de parto espontneo.
la mujer solicita la fnalizacin del embarazo.

M AN E JO ACTIVO . IN DU CCIO N CO N DU CCIO N DE
LABOR DE PARTO NIVEL
20. Proceda a la finalizacin del embarazo con induccin

conduccin de la labor de parto con consentimiento de la paciente,
si el manejo expectante es riesgoso o si la paciente ya est en labor X X
de parto.
21. El Partograma (Parto normal Anexo 3) debe incluirse y llenarse de

manera estricta y completa en la Historia Clnica Perinatal para
evaluar registrar y controlar el progreso de la labor hasta el X X
momento del parto.
22. Acte segn Protocolo de Inductoconduccin segn Indice de

Bishop. X X
203
2 3 . Asegrese de que exista INDICACIN para la induccin
del trabajo de parto. X X
2 4 . Descarte CONTRAINDICACIONES para induccin de

trabajo de parto. X X
25. D E S C A R T E U N A D E S P R O P O R C I N C F A L O P L V I C A .
Aplique una evaluacin de la pelvis femenina (Anexo 2 Protocolo
X X
del parto normal).
26. E V A L U A C I N D E L C U E L L O U T E R I N O : basada en la Escala
de Bishop (Parto Normal Anexo 1)
Si el cuello uterino es desfavorable (puntuacin de 6
menos), se lo considera inmaduro y se debe mejorar la puntuacin
utilizando P R O S T A G L A N D I N A S (maduracin) antes de la
X X
induccin con oxitocina.
Si el cuello uterino es favorable (puntuacin de 6 ms), se
lo considera maduro y generalmente se logra inducir
satisfactoriamente el trabajo de parto slo con O X I T O C I N A .
27. Si la paciente tiene indicacin de terminacin del embarazo y no
tiene contraindicacin para el uso de uterotnicos disponga su
ingreso a la unidad operativa o realice la referencia a otra unidad
X X
de mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado
para aplicacin de este protocolo.
INDUCCION/MADURACION CON PROSTAG LANDINAS NIVEL

(MISOPROSTOL)
1. Ver protocolo de induccion y conduccion de labor de parto para
usos, contraindicaciones y puntos importantes a considerar en caso
X X
de muerte fetal.
2. REGIMEN DE MISOPROSTOL CON FETO MUERTO. Varan en

relacin a la maduracin cervical con feto vivo en la que nos interesa
mantener el bienestar fetal.
EDAD DOSIS NUEVA INTERVALO DOSIS
REGIMEN
GESTACIONAL INICIAL DOSIS DE DOSIS MAXIMA
Misopros 13-17 200 ug 200 4 horas 4 dosis
tol semanas ug mnimo
Misopros 18-26 100 ug 100 4 horas 4 dosis X X
tol semanas ug
Misopros 27-43 25-50 50 ug 4 horas 6 dosis
tol semanas ug
ACOG. Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia.

A menor edad gestacional se necesitan mayores dosis de misoprostol
para conseguir la maduracin cervical esperada.
3. Escoja e inicie el rgimen que considere ms apropiado para la

paciente segn la indicacin de induccin del trabajo de parto con
X X
feto muerto.
4.. Administre dosis sucesivas a los intervalos indicados de acuerdo al
rgimen elegido hasta que se alcance la dosis mxima o se
establezca un patrn de contracciones satisfactorio o mejore la X X
puntuacin del Indice de Bishop.
204
5. Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la mujer
y registre en el partograma. X X
6. Si no se establece un aumento en la puntuacin de Bishop
a las dosis mximas, considere una induccin / maduracin
X X
fallida y considere una cesrea.
7. Si aumenta la puntuacin de Bishop inicie administracin de
oxitocina luego de 4 horas de la ltima dosis de misoprostol de
acuerdo a Protocolo de Induccin conduccin de labor de parto con X X
Oxitocina.
8. Si se desarrolla actividad uterina de 2 en 10 minutos no adicione

Oxitocina. X X
INDUCCION CON OXITOCINA NIVEL

1. No difiere de la induccin conduccin de labor de parto con feto
vivo. (ver protocolo). X X
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA TERCERA ETAPA DE LA

LABOR DE PARTO EN MUERTE FETAL
ALUMBRAMIENTO. NIVEL
DIAGNO
STICO Y M EDIDAS IN ICIALES
I II III
1. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal
o de vrtice para la etapa de alumbramiento. X X
2. NO olvide realizar manejo activo de la tercera etapa de la labor de

parto. X X
3. Realice adicionalmente y sobre todo en los embarazos pretminos
revisin digital de cavidad uterina o extraccin manual de placenta si
X X
aplica.
4. Sugiera a la pareja la necesidad de autopsia para determinar la
etiologa probable de la muerte fetal. X X

5. Solicite estudio histopatolgico y cromosmico de placenta y feto.
X X
6. Llene toda la documentacin legal para la inscripcin de muerte fetal
en el Registro Civil. X X

las necesidades y caractersticas de la paciente. Mantenga el apoyo X X
psicolgico.
y/o rehabilitacin apropiada
205
MANEJO DE LA MUERTE FETAL
MUERTE FETAL CONFIRMADA.
INDICE DE BISHOP
ACTIVIDAD ACTIVIDAD
UTERINA <6 >6 UTERINA
POSITIVA POSITIVA
MADURACION CERVICAL OXITOCINA

DOSIS ALTAS
CADA 15 A 40
MISOPROSTOL MINUTOS
VAGINAL
13-17 SEM: 200 ug C/4
H. MAXIMO 4 DOSIS. ACTIVIDAD UTERINA
18-26 SEM: 100 ug C/4 POSITIVA
H. MAXIMO 4 DOSIS. 3 X 10 MIN X 40
C/4BISHOP <6 6
H. MAXIMO ACTIVIDAD UTERINA
NO DOSIS.
ACTIVIDAD NEGATIVA
UTERINA DOSIS MAXIMAS
BISHOP > 6
NO ACTIVIDAD INDUCCION
UTERINA FALLIDA
CESAREA
BISHOP < 6
ACTIVIDAD UTERINA
PROTOCOLO DE TRABAJO DE PARTO NORMAL

REGISTRO EN PARTOGRAMA
206
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* DeCherney, A, Diagnstico y Tratamiento

Bibliografa General.* Gineco-Obsttricos, Editorial Manual Mo-
* Ver al final del documento. derno, Mxico 8 Edicin, 2003.
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207
Atencion del Parto Normal
Definiciones
Parto Normal Aquel de comienzo espontneo, desde el comienzo de la labor

de Bajo Riesgo de parto, hasta la finalizacin con el nacimiento de un producto
en presentacin ceflica, entre las 37 y 41 semanas completas
de edad gestacional (OMS 1996).
Parto Inmaduro Nacimiento de un producto de 22 semanas a 27 semanas cum-

plidas de gestacin.
Parto Pretrmino Nacimiento de un producto de 28 semanas a 36 semanas cum-

plidas de gestacin.
Parto a Trmino Nacimiento de un producto de 37 semanas a 41 semanas cum-

plidas de gestacin.
Componente Normativo Materno Neonatal |Atencin del Parto Normal

Parto Postrmino Nacimiento de un producto de 42 semanas o ms de gesta-
cin.

O80 Parto
O80.0 Parto nico espontneo, presentacin ceflica de vrtice
O80.1 Parto nico espontneo, presentacin de nalgas o podlica
O80.8 Parto nico espontneo, otras presentaciones
W 90 Parto normal/recin nacido vivo
W 91 Parto normal/r.n. muerto
W 92 Parto complicado/r.n. vivo
209
Etapas de la labor de parto
1. DILATACION Y BORRAMIENTO:
DILATACIN: aumento del dimetro del canal cervical medida en centmetros (0 a 10).
BORRAMIENTO: acortamiento y adelgazamiento progresivo de la longitud del cuello del
tero medida de 0 a 100%.
FASE LATENTE: Actividad uterina irregular y leve. Dilatacin del cuello menor a 4 cm.
FASE ACTIVA: Actividad uterina regular e intensa. Dilatacin del cuello mayor a 4 cm. y des-
censo de la presentacin fetal.
2. EXPULSIVO
Etapa comprendida desde la dilatacin completa (10 cm) hasta la salida del producto. Se
acompaa de pujos maternos.
3. ALUMBRAMIENTO
Etapa de salida de la placenta, inicia desde el fin del expulsivo y termina con la salida com-
pleta de la placenta y membranas por el canal del parto.
DIAGNSTICO DEl TRABAJO DE PARTO NORMAL SEGN HISTORIA

CLNICA PERINATAL.
Anamnesis Salida de tapn mucoso.

Salida de lquido amnitico.
Dolor abdominal tipo contracciones.
Examen Fsico 1. Verificacin de la presentacin y posicin fetal por Manio-

bras de Leopold.
2. Diagnstico y confirmacin de la labor de parto.
Sospeche o anticipe trabajo de parto si la embarazada presen-
ta:
Contraccin uterina intermitente en embarazo mayor de 20
semanas.
Sensacin dolorosa variable que acompaa a la contrac-
cin.
Eliminacin de tapn mucoso (secrecin mucosa con man-
chas de sangre).
Eliminacin de lquido por la vagina (hidrorrea gota a gota
o en chorro constante).
3. Confirme la labor de parto si la embarazada presenta:
Tres contracciones en 10 minutos, cada una de ms de 40
segundos de duracin y +/++ de intensidad.
Dilatacin del cuello del tero.
Borramiento del cuello del tero.
210
4. Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop
que indica:
Dilatacin / Borramiento / Consistencia / Posicin / Altura
de la presentacin (Anexo 1).
Valore adems:
Estado de las membranas.
Coloracin del lquido amnitico (si hay hidrorrea por
RPM).
Puntos de referencia de la pelvis normal (Anexo 2).
Exmenes de Cristalografa previa al tacto vaginal si sospecha RPM.

Laboratorio Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo).
ATENCIN DEL PARTO NORMAL

La atencin del parto es un conjunto de activi- resultado madres y recin nacidos en buenas
dades y procedimientos dirigidos a dar como condiciones.
En el parto normal deben existir razones muy vlidas para interferir

con el proceso natural. Oms 1996
El instrumento que se utiliza para evaluar, regis- en el reverso de la Historia Clnica Perinatal del
trar y controlar el progreso de la labor de parto CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. #
es la Hoja de Partograma del CLAP-OPS/OMS 051 (Anexo 3).
(Schwarcz R.L. et al. 2.005) que se encuentra
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA PRIMERA ETAPA DE LA

LABOR DE PAR TO: DILAT ACION Y BOR R AM IEN TO
NIVEL

I II III
1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y explique a la
mujer (y a la persona que le apoya) lo que va a realizar, escuche y
X X X
responde atentamente a sus preguntas e inquietudes.
2. Brinde tranquilidad y apoyo emocional continuo.

X X X
instancias de la labor de parto. X X X

5. Si la paciente ya dispone de historia clnica, complete o actualice los

datos del Form. #051 de la Historia Clnica Perinatal. X X X
X X X
211
7. Realice una evaluacin clnica inicial que incluya: presin arterial,
X X X
frecuencia cardiaca/pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
8. Realice una evaluacin obsttrica que incluya: altura de fondo uterino
como un clculo aproximado del tamao fetal y la edad gestacional. X X X

y presentacin fetal. X X X
mtodo, (el de eleccin es la auscultacin intermitente) por un minuto
X X X
completo, inmediatamente despus de una contraccin uterina.
11. Registre la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones
uterinas. X X X

con lavado de manos previo y uso de guantes estriles descartables o
sometidos a desinfeccin de alto nivel. Anticipe a la paciente el X X X
procedimiento y su utilidad.

determinando:
Dilatacin cervical.
Borramiento cervical.
Consistencia del cuello.
Posicin del cuello.
Altura de la presentacin fetal por Planos de Hodge o por Estaciones
de DeLee. (Ver Anexo 1 de Indice de Bishop).
Estado de las membranas y verificacin de eliminacin transvaginal de
X X X
lquido amnitico, sangrado, tapn mucoso o leucorrea.
Coloracin del lquido amnitico.
Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal. (Ver Anexo 2 de
valoracin plvica):
Si son proporcionales, contine con el protocolo de atencin del
parto normal.
Si no son proporcionales indique la necesidad de una cesrea
programada o de urgencia si ya est en labor de parto (Protocolo de
manejo del parto distcico y protocolo de manejo de cesrea).
14. Luego del primer examen repetir el siguiente tacto vaginal cuando
sea estrictamente necesario (OMS), habitualmente cada 4 horas y
X X X
registrarlo en el partograma.
15. Numerar en secuencia los tactos vaginales realizados para limitar los
exmenes excesivos, por ejemplo:
TV #1 (20:34 Horas) dilatacin 1 cm., borramiento 60%, etc. X X X
TV #2 (02:30 Horas) dilatacin 3 cm., borramiento 60%, etc.
16. Realice el TV antes si: hay ruptura espontnea de membranas, si la
embarazada refiere deseo de pujar, antes de administrar analgesia -
X X X
anestesia o si el juicio clnico lo amerita.
17. Luego de realizar el examen vaginal, determine la etapa y la fase de
la labor de parto en la que se encuentra la paciente X X X
18. Si la paciente es diagnosticada de trabajo de parto disponga su
ingreso a la unidad operativa.
X X X
si detecta factores de riesgo realice la referencia a otra unidad de
212
18. Si la paciente es diagnosticada de trabajo de parto disponga su
ingreso a la unidad operativa.
si detecta factores de riesgo realice la referencia a otra unidad de
mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado; enve X X X
con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre
y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal.
19. Permita el uso de ropa adecuada segn costumbre de la zona o

ropa hospitalaria. X X X
20. N O R E A L I C E E N E M A E V A C U A N T E R U T I N A R I O por que no es
beneficioso, NO previene las infecciones perinatales, es incmodo y puede
X X X
lesionar el intestino.
21. R E C O R T E E L V E L L O P U B I C O , N O R A S U R E
R U T I N A R I A M E N T E E L A R E A G E N I T A L , NO se disminuyen las
infecciones perinatales con el rasurado rutinario, puede aumentar la X X X
transmisin del VIH y la Hepatitis B y provoca molestias al crecer el vello.
22. N O M A N T E N G A E L A Y U N O ( N P O ) DURANTE LA LABOR DE

PARTO. Permita la ingesta de lquidos azucarados. X X X
23. N O C O L O Q U E V E N O C L I S I S R U T I N A R I A , M A N T E N G A
D I T C H o valore la colocacin oportuna de acuerdo a la etapa de la
X X X
labor de parto.
24. P E R M I T A L A L I B E R T A D D E M O V I M I E N T O S . No hay evidencia
que apoye mantener la posicin supina durante el primer perodo de
la labor de parto.
X X X
PRECAUCION: por prolapso de cordn en presentacin mvil y
membranas rotas.
EVALUACION DE LA LABOR DE P ARTO Y PARTO NORMAL NIVEL
25. El Partogram a (ANEXO 3) debe incluirse y llenarse de

manera estricta y completa en la His toria Clnica Perinatal
X X X
hasta el momento del parto.

26. En el segmento inferior de la hoja de partograma (recuadro 1 del
anexo 3)haga el primer control y registro de:
T e n s i n a r t e r i a l . Mnimo cada hora durante toda la labor de parto.
A c t i v i d a d u t e r i n a . Frecuencia, duracin e intensidad durante 10
minutos cada 30 minutos 60 minutos. X X X
F r e c u e n c i a c a r d i a c a f e t a l p o r c u a l q u i e r m t o d o . El de
eleccin es la auscultacin intermitente. Cada 30 minutos
durante la fase activa y cada cinco minutos durante el expulsivo.
27. en la cuadrcula principal del partograma controle y grafique:
L a c u r v a d e a l e r t a d e d i l a t a c i n c e r v i c a l : Escoja en el extremo
superior izquierdo del partograma (recuadro 2 del anexo 3) los datos
para la construccin correcta de la curva de alerta en horas (p10)
dependiendo de la posicin, paridad y estado de las membranas.
Grafique en lnea punteada la curva adecuada alcanzados o
X X X
superados los 4 cm. de dilatacin cervical.
L a c u r v a r e a l d e d i l a t a c i n c e r v i c a l : registre con un punto que
haga coincidir la hora de examen con la dilatacin obtenida en el TV
los cambios de dilatacin cervical en la fase activa de la primera etapa
de la labor de parto. Una secuencialmente con lnea contnua los
213
puntos de los tactos vaginales posteriores.
L a c u r v a d e d e s c e n s o d e l a p r e s e n t a c i n f e t a l . Confirme
durante el examen vaginal la altura de la presentacin fetal, use las
Estaciones de DeLee o los Planos de Hodge cuya correspondencia se
ubica en el extremo vertical derecho de la hoja de partograma
(recuadro 3 del anexo 3).
28. Los hallazgos que sugieren un p r o g r e s o i n s a t i s f a c t o r i o en la fase

activa de la primera etapa de la labor de parto son:
contracciones irregulares e infrecuentes despus de la fase latente;
tasa de dilatacin del cuello uterino ms lenta que 1 cm por hora
durante la fase activa del trabajo de parto (dilatacin del cuello uterino
a la derecha de la lnea de alerta);
X X X
cuello uterino mal adosado a la presentacin fetal.
No descenso de la presentacin fetal con dilataciones avanzadas o en
perodo expulsivo
El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir a un
trabajo de parto prolongado con compromiso materno y fetal.
La progresin adecuada de la dilatacin en e l partogr ama permite ge nerar

la expectativ a de espera para la segunda etapa de la labor de parto.
PROTOCOLO DE ATEN CION DE LA SEG UNDA ETAPA DE L

PARTO NORMAL: EXPULSIVO.
NIVEL
PREPARATIVOS
I II III
1. Si el cuello del tero est totalmente dilatado se debe preparar todo el
entorno y equipo para la atencin del parto dependiendo del nivel de
X X X
resolucin donde se va a atender el parto.
2. Explique a la mujer (y a la persona que le apoya) que es lo que va a
realizar, escuche y responda atentamente a sus preguntas e
X X X
inquietudes
3. Si la atencin es a nivel comunitario interacte con la partera
capacitada de la zona o los familiares acompaantes, permita el uso
de la ropa segn la costumbre y asegrese que se realice en las
X X
mejores condiciones de asepsia sin importar la posicin que escoja la
embarazada.
4.- Brinde apoyo emocional continuo y tranquilidad

X X X
5. Pnga barreras protectoras para el mdico y para la paciente.
X X X
EXPULSION DE LA CABE ZA NIVEL
1.. Una vez que el cuello uterino est totalmente dilatado y la mujer est
en perodo expulsivo, aliente a la mujer para que jadee o que d slo
pequeos pujos acompaando las contracciones a medida que se X X X
expulsa la cabeza del beb.
2. Para controlar la expulsin de la cabeza, coloque suavemente los
dedos de una mano contra la cabeza del beb para mantenerla
X X X
flexionada
214
3. Contine sosteniendo con delicadeza el perineo a medida que la
cabeza del beb se expulsa. X X X
4.. Valore la necesidad de realizar EPISIOTOMA SELECTIVA..

NO REALICE EPISIOTOMIA RUTINARIA a todas las mujeres.
No hay ninguna evidencia de que la episiotoma de rutina reduzca el
dao perineal, un futuro prolapso vaginal o la incontinencia urinaria.
La episiotoma de rutina se asocia con un aumento de los desgarros de X X X
tercer y cuarto grados y disfuncin del esfnter anal.
Registre en historia clnica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP
HCU. Form. # 051
5. Una vez que se ha expulsado la cabeza del beb, pida a la mujer que
deje de pujar. X X X
6.. Aspire la boca y luego la nariz del beb slo si tiene lquido amnitico
meconial. X X X
7. Verifique con los dedos alrededor del cuello del beb para constatar si
encuentra el cordn umbilical. NO HAY APURO EN LA EXPULSION. X X X
8. Si el cordn umbilical est alrededor del cuello pero est flojo, deslcelo
por encima de la cabeza del beb. X X X
9. Si el cordn umbilical est ajustado alrededor del cuello, pncelo dos

veces y crtelo entre las pinzas antes de desenrollarlo del cuello. X X X
FINALIZACION DEL PARTO NIVEL
1. Permita que la cabeza del beb gire espontneamente en su movimiento

de rotacin externa. X X X
2. Despus de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada lado
de la cabeza del beb a nivel de los parietales. X X X
3. Pdale a la mujer que puje suavemente con la prxima contraccin.

X X X

4. Mueva hacia abajo la cabeza del beb para extraer el hombro anterior.
X X X
5. Lleve la cabeza del beb hacia arriba para extraer el hombro posterior.
X X X
6. Sostenga el resto del cuerpo del beb con una mano mientras se desliza
hacia afuera. X X X
7. Coloque al beb sobre el abdomen de la madre para que ella lo pueda
tocar, mientras seca al beb por completo y evala su respuesta.
La mayora de los bebs comienzan a respirar o llorar espontneamente X X X
dentro de los primeros 30 segundos despus del nacimiento.
8. Pince y corte el cordn umbilical cuando ha dejado de latir.
NO EXISTE APURO.
NO REALICE PINZAMIENTO PRECOZ DEL CORDN UMBILICAL.
X X X
HCU. Form. # 051
9. Estimule el inicio precoz de la lactancia.
X X X
HCU. Form. # 051
215
ATENCION DE LA TERCERA ETAPA D E LA LABOR DE P ARTO NIVEL
ALUMBRAMIENTO
I II III
1. Luego de la salida del beb, palpe el abdomen para descartar la
presencia de otro u otros bebs. X X X
MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ET APA DE LA LABOR DE
NIVEL
PARTO. ADMINISTRACION DE UTEROTONICO
2. Administre oxitocina 10 unidades IM. Registre en historia clnica

perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051. X X X
3. No administre oxitocina IV ni en bolo ni por la va intravenosa; se

requiere mayor volumen de lquido y el tiempo de accin es tardo en
X X X
relacin a la va IM.
4. Si no dispone de oxitocina, administre ergometrina 0.2 mg IM. No
administre ergometrina a mujeres con Preeclampsia, eclampsia o
presin arterial elevada porque aumenta el riesgo de convulsiones y X X X
accidentes cerebro vasculares.

PAR TO TR ACCIO N CO N TR O LADA D EL CO R DO N U M BILICAL NIVEL
5. Acerque la pinza que est en el cordn para pinzarlo cerca del perin.
Sostenga el cordn pinzado y el extremo de la pinza con una mano. X X X
6. Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer,

estabilice el tero aplicando contraccin durante la traccin
X X X
controlada del cordn umbilical.
7. Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin

fuerte del tero (2-3 minutos). X X X
8. Cuando el tero se contraiga o el cordn se alargue, hale del cordn
con mucha delicadeza para extraer la placenta. Con la otra mano
X X X
contine ejerciendo contra traccin sobre el tero.
9. Si la placenta no desciende despus de 30-40 segundos de traccin

controlada del cordn (es decir si no hay ningn signo de separacin
X X X
placentaria), no contine halando del cordn.
10. Sostenga con delicadeza el cordn umbilical y espere hasta que el
tero est bien contrado nuevamente. X X X
11. Con la contraccin siguiente, repita la traccin controlada del cordn
umbilical, manteniendo la contra traccin para evitar la inversin
X X X
uterina.
12. Al ser expulsada la placenta, sostenga con las manos y grela con
delicadeza hasta que las membranas queden torcidas y se expulsen. X X X
13. Verifique y examine que la placenta y las membranas se expulsaron
completamente. X X X
PARTO. MASAJE UTERINO NIVEL
14. Masajee de inmediato el fondo uterino a travs del abdomen de la

mujer hasta conseguir que el tero se mantenga contrado. X X X
216
15. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras
horas. X X X
16. Asegrese que el tero no se relaje despus de detener el masaje

uterino. X X X
17. Examine cuidadosamente a la mujer y repare la episiotoma o los

desgarros.
Registre en historia clnica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP X X X
HCU. Form. # 051
18. En el caso de retencin placentaria por ms de 30 minutos, con o sin
sangrado, realizar la extraccin manual de placenta y/o la revisin de
la cavidad bajo anestesia general o sedacin profunda.
Si en su unidad no dispone de anestesilogo, refiera en condiciones X X X
estables y seguras al nivel superior. (Ver referencia y
contrarreferencia).
TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO NIVEL
19. Antes de quitarse los guantes, elimine los materiales de desecho
colocndolos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa
X X X
plstica.
20. Lvese las manos minuciosamente.

X X X
21. NO OLVIDE FOMENTAR LACTANCIA MATERNA PRECOZ Y
ALOJAMIENTO CONJUNTO X X X
22. Registre los procedimientos realizados en la Historia Clnica Perinatal
del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 X X X
217
Anexos
ANEXO 1 | NDICE DE BISHOP
PUNTUACION 0 1 2 3
0-1 cm 2-3 cm 4-5 cm >5 cm
DILATACION
BOR R AM IEN TO 0-30% 40-50% 60-70% >70%
PARAMETRO
POSICION POSTERIOR CENTRAL ANTERIOR

FIRME O INTERMEDIA O BLANDA O
CON SISTEN CIA
DURA REBLANDECIDA SUAVE
ESTACIONES DE DE LEE
ALTURA DE LA -3 -2 -1, 0 +1, +2
PRESENTACION PLANOS DE HODGE
MOVIL - I II III IV
Durante el examen vaginal valore la altura de diente a las espinas citicas) o por los Planos
la presentacin y su descenso, usando las Es- de Hodge segn el nivel de la presentacin
taciones de DeLee (expresadas en centmetros fetal en relacin con las espinas citicas de la
+o- desde el punto de referencia 0 correspon- pelvis de la madre.
INDICE DE BISHOP DESVAFORABLE: Igual o menor a 6.

INDICE DE BISHOP FAVORABLE: Mayor a 6.
SEGN RESULTADO PROCEDA A VIGILANCIA DE LA DILATACION Y BORRAMIENTO O A DE-

CIDIR MADURACION CERVICAL, INDUCCION O CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO.
218
ANEXO 2 | VALORACION DE LA PELVIS FEMENINA ANTE O INTRAPARTO
Durante el examen vaginal valore los dime- cin notoria en uno o ms dimetros plantea
tros de referencia de la pelvis femenina normal la posibilidad de distocia (ver Distocias).
adecuada para un parto vaginal. Una reduc-
Introduzca los dedos ndice y medio en direc-

ESTRECHO SUPERIOR cin al promontorio (unin de la quinta vrte-
bra lumbar con la primera sacra) para valorar
el dimetro conjugado obsttrico.
DIAMETRO MINIMO: 10,5 cm.
Descienda sus dedos por la cara anterior del

sacro para confirmar su concavidad.
ESTRECHO MEDIO
Al llegar al nivel de las espinas lateralice sus

dedos para valorar la prominencia de las es-
pinas isquiticas y el dimetro interespinoso.
DIAMETRO MINIMO: 10 cm.
Descienda los dedos hasta la regin de la

prominencia sacro coxgea para valorar su
prominencia o capacidad de retropulsin.

ESTRECHOINFERIOR O DE SALIDA
Al salir de la vagina con sus dos dedos latera-

lizados valore el ngulo subpbico.
ANGULO NORMAL: 90 A 100
Con el puo cerrado presione contra el peri-

n a nivel de las tuberosidades isquiticas.
DIAMETRO MINIMO: 8 cm.
219
ANEXO 2 | HISTORIA CLNICA PERINATAL | CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU |
Form. # 051. (REVERSO
220
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Postpartum Haemorrhage. Geneva: World

Bibliografa General.* Health Organization: Department of Ma-
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222
Induccin y Conduccin
del Trabajo de Parto
Definiciones
Induccin Estimulacin del tero para iniciar el trabajo de parto.
Conduccin Estimulacin del tero durante el trabajo de parto para au-

mentar la frecuencia, la duracin y la intensidad de las con-
tracciones hasta obtener un trabajo de parto adecuado.
Maduracin del Administracin teraputica de prostaglandinas que permite

Cuello Uterino mejorar la puntuacin del Indice de Bishop para el uso de
oxitocina de manera efectiva.
Trabajo de Parto
Componente Normativo Materno Neonatal | Induccin y Conduccin del Trabajo de Parto

Se considera que se ha establecido un patrn de trabajo de
parto adecuado cuando hay tres contracciones en 10 minu-
tos, cada una de 40 segundos de duracin, con una intensi-
dad acorde a la duracin.
Hiperestimulacin Actividad uterina exagerada en frecuencia (taquisistolia: 5

Uterina contracciones en 10 minutos) y en tono (hipertona uterina:
tono sobre 20 mm Hg).

O61 Fracaso de la induccin del trabajo de parto
O61.0 Fracaso de la induccin mdica del trabajo de parto (por oxitcicos,
prostaglandinas)
O61.1 Fracaso de la induccin instrumental del trabajo de parto (mecnica,
quirrgica)
O61.8 Otros fracasos de la induccin del trabajo de parto
O61.9
Fracaso no especificado de la induccin del trabajo de parto
225
DIAGNOSTICO DE INDUCCION Y CONDUCCION DE TRABAJO DE PARTO
SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Anamnesis Indicacin de finalizacin del embarazo.

Sintomatologa anormal de trabajo de parto (fase latente o activa).
Dinmica uterina ausente o con poca actividad.
Ausencia de otra sintomatologa de trabajo de parto.

bras de Leopold.
Examen especular para determinar distocias de partes
blandas cervicales o vaginales.

Ecografa.
INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
PR O TO CO LO DE M AN EJO DE IN DUCCI N Y
CO N DU CCI N DE LABO R DE PAR TO : IN DU CCIO N
NIVEL
INDICACION DE FINALIZACION DEL EMBARAZO

I II III
1 . Asegrese de que exista INDICACI N para la induccin
del trabajo de parto:
Indicaciones absolutas:
RPM sin comienzo espontneo de la labor de parto.
Trastorno hipertensivo gestacional.
Estado fetal no satisfactorio.
Embarazo prolongado >42 semanas.
Muerte fetal intrauterina.
Ruptura Prematura de Membranas.
Corioamnionitis.
Otras condiciones mdicas maternas: diabetes mellitus, enfermedad X X X
pulmonar o renal crnica, neuropata, neoplasias.
Indicaciones relativas:
EAT con historia de trabajo de parto rpido.
Dificultad de acceso geogrfico a servicios de salud para mujeres
que viven lejos. Conocer con seguridad la edad gestacional y la
madurez pulmonar.
Una induccin fallida por mala indic acin generalmente
conduce a una cesrea y comprome te el bienestar m aterno y
fetal.
226
2 . Descarte CONTRAINDICACIONES para induccin de
trabajo de parto:
Contraindicaciones uterinas para induccin de trabajo de
parto:
Cicatriz uterina previa.
Placenta previa.
Sangrados de la segunda mitad del embarazo.
Sobredistensin por embarazo mltiple o polihidramnios.
Contraindicaciones fetales:
Macrosoma.
Anomalas fetales: hidrocefalia (DCP). X X X
Presentacin anmala: pelviano, transverso.
Bienestar fetal comprometido.
Prolapso y procbito de cordn.
Contraindicaciones m aternas:
Gran multpara
Anatoma pelviana desfavorable (DCP)
Trastornos mdicos seleccionados: herpes genital activo,
condilomatosis importante del canal vaginal.
Enfermedad cardaca de la madre
3. DESCARTE UNA DESPROPORCIN CFALO PLVICA

Aplique una evaluacin de la pelvis femenina (Anexo 2 Protocolo del
X X X
parto normal).
4 . E V A L U A C I N D E L C U E L L O U T E R I N O : El resultado satisfactorio
de la induccin del trabajo de parto est relacionado con el estado
del cuello uterino al comienzo de la induccin. Para evaluar el estado
X X X
del cuello uterino, se realiza un examen del mismo y se asigna una

puntuacin basada en la Escala de Bishop (Parto Normal Anexo 1).
5 . Si e l c u e l l o u t e r i n o e s d e s f a v o r a b l e (puntuacin de 6 menos),
se lo considera inmaduro y se debe mejorar la puntuacin utilizando
P R O S T A G L A N D I N A S (maduracin) antes de la induccin con
oxitocina.
El cuello uterino desfavorable o sin modificaciones despus de 12 a
24 horas es menos frecuente con el uso de misoprostol previo al uso X X X
de oxitocina.
El misoprostol vaginal es ms efectivo que otros mtodos
convencionales de maduracin cervical y de induccin del trabajo de
parto.
6. Si e l c u e l l o u t e r i n o e s f a v o r a b l e (puntuacin de 6 ms), se lo
considera maduro y generalmente se logra inducir satisfactoriamente el X X X
trabajo de parto slo con O X I T O C I N A .
7. Si la paciente tiene indicacin de terminacin del embarazo y no tiene

contraindicacin para el uso de uterotnicos disponga su ingreso a la
unidad operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor
X X X
resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado para
aplicacin de este protocolo.
227
IN DUCCION /M ADURACION CON PROSTAG LAN DIN AS
(MISOPROSTOL) NIVEL
8. USOS DEL MISOPROSTOL:
Madurar el cuello del tero para mejorar la puntuacin del Indice
de Bishop.
Secundariamente puede iniciar actividad uterina en un tero
inactivo.
Misoprostol vaginal para la induccin de trabajo de X X
parto se asocia con un me nor uso de analgesia
epidural, con m ayores posibilidades de lograr un parto
vaginal en un lapso de 24 horas y con un aumento en la
hiperestimulacin uterina.
9. CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE MISOPROSTOL:
alergia o hipersensibilidad a las prostaglandinas.
disfuncin heptica severa. X X
coagulapatas o tratamiento con anticoagulante.
10. DOSIS DE MISOPROSTOL:
PU N TOS IM POR TAN TES A CON SIDER AR :
La dosis eficaz de misoprostol vara para cada mujer.
La administracin ms efectiva para inducir el parto es la vaginal.
La administracin es dosis respuesta, con dosis sucesivas.
La administracin se mantiene hasta establecer un Indice de
Bishop de 6 o ms.
No administrar una nueva dosis de misoprostol, si hay actividad.
uterina igual o mayor a 2 contracciones en 10 minutos.
Use oxitocina exclusivamente si han transcurrido 4 horas de
ltima dosis de misoprostol. X X
El tero debe relajarse entre una contraccin y otra.
La hiperestimulacin es ms frecuente con misoprostol que con
oxitocina, puede producir compromiso del bienestar fetal y
excepcionalmente rotura uterina.
Se debe disponer de tocolticos para tratar una taquisistolia y/o
hipertona.
Se debe disponer de sala de operaciones para efectuar una
cesrea de urgencia. (nivel II y III). No use el misoprostol en el
Nivel I.
R E G IM E N D E M I S O PR O S T O L C O N FE T O V I V O
EDAD DOSIS NUEVA INTERVALO DOSIS
REGIMEN
GESTACIONAL INICIAL DOSIS DE DOSIS MAXIMA
27-42 4 horas
Misoprostol 25 ug 25 ug 6 dosis
semanas mnimo
13-26
Misoprostol 50 ug 50 ug 4 horas 6 dosis
ACOG. Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia. X X
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis altas como 50 ug pueden ser
utilizadas en embarazos pretrmino o no viables con mejor respuesta
que la dosis de 25 ug.
Las dosis de 50 ug son igual de efectivas pero tienen mayor riesgo de
hiperestimulacin uterina que las de 25 ug.
Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con
indicacin de finalizacin rpida del embarazo.
228
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis altas como 50 ug pueden ser
utilizadas en embarazos pretrmino o no viables con mejor respuesta que
la dosis de 25 ug.
Las dosis de 50 ug son igual de efectivas pero tienen mayor riesgo de
hiperestimulacin uterina que las de 25 ug.
indicacin de finalizacin rpida del embarazo.
11. Escoja e inicie el rgimen que considere ms apropiado para la paciente

X
segn la indicacin de induccin del trabajo de parto. X
[U50]
12. Administre dosis sucesivas a los intervalos indicados de acuerdo al
rgimen elegido hasta que se alcance la dosis mxima o se establezca un
patrn de contracciones satisfactorio o mejore la puntuacin del Indice de X X
Bishop.
13. Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la mujer.
Verifique la frecuencia cardiaca fetal por cualquier mtodo cada 30 minutos
X X
y registre en el partograma.
14. Asegrese de registrar los siguientes hallazgos en un partograma cada
30 minutos
velocidad de infusin de la oxitocina;
duracin y frecuencia de las contracciones;
frecuencia cardaca fetal por cualquier mtodo despus de que la
contraccin ha cesado.
Si la frecuencia cardiaca fetal no es tranquilizadora o sospecha compromiso

del bienestar fetal detenga la infusin, valore la situacin y la va de X X
finalizacin del embarazo.

Si se produce hiperestimulacin (una contraccin de ms de 60 segundos de
duracin), o si hay ms de cinco contracciones en 10 minutos, retire la
tableta del fondo de saco vaginal, coloque a la mujer en decbito lateral
izquierdo y considere el uso de tocolticos.
15. Si no se establece un aumento en la puntuacin de Bishop a las dosis

mximas, considere una induccin / maduracin fallida y realice una
X X
cesrea.
16. Si aumenta la puntuacin de Bishop inicie administracin de oxitocina

luego de 4 horas de la ltima dosis de misoprostol. X X X
17. Si se desarrolla actividad uterina de 2 en 10 minutos no adicione
Oxitocina. X X X
I N D U C C I ON C ON OX I T O C I N A
NIVEL
1. U S OS D E L A OX I T OC I N A :
Iniciar actividad uterina en un tero inactivo.
Regular una actividad uterina que no cumple el requisito de 3
contracciones en 10 minutos. X X
Intensificar una actividad uterina que no cumple la duracin de 40
segundos para cada contraccin.
229
2. D O S I S D E L A O X I T O C I N A :
PU N TOS IM POR TAN TES A CON SIDER AR :
La dosis eficaz de oxitocina vara para cada mujer.
La administracin es IV diluida en dextrosa 5% o solucin salina
0.9%.
La administracin es dosis respuesta, con aumentos graduales de
la dosis y velocidad de infusin.
La administracin se mantiene hasta establecer un trabajo de X X
parto regular (3 contracciones en 10 minutos, cada una de ms
de 40 segundos de duracin).
Mantenga esta velocidad hasta el momento del parto.
El tero debe relajarse entre una contraccin y otra.
La hiperestimulacin puede producir compromiso del bienestar
fetal y exepcionalmente rotura uterina.
3. R E G I M E N D E O X I T O C I N A
DOSIS INTERVALO DOSIS

AUMENTO
REGIMEN INICIAL DE DOSIS MAXIMA
DE DOSIS
(mU/min) (MIN) (mU/min)
DOSIS
0,5 1 1 30 40 20
BAJAS
DOSIS
12 2 15 40
BAJAS
DOSIS
6 6, 3, 1 15 - 40 42
ALTAS
ACOG. Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia.
Si realizamos una dilucin de 1 ampolla de oxitocina de 10 UI en una

solucin salina de 1000 cc, la correspondencia con cada rgimen es:
DOSIS INTERVALO DOSIS X X

AUMENTO
REGIMEN INCIAL DE DOSIS MAXIMA
DE DOSIS
(mU/min) (MIN) (Mu/min)
40
DOSIS 1-2 gotas/min 2 gotas/min
30 40 gotas/min
BAJAS 3 6 cc/hora 6 cc/hora
120 cc/hora
80
DOSIS 2-4 gotas/min 4 gotas/min
15 gotas/min
BAJAS 6-12 cc/hora 12 cc/hora
240 cc/hora
84
DOSIS 12 gotas/min 12 gotas/min
15 - 40 gotas/min
ALTAS 36 cc/hora 36 cc/hora
252 cc/hora
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis bajas deben ser preferidas
para embarazos pretrminos, multigestas, embarazos con riesgo de
hiperestimulacin o para la conduccin del trabajo de parto.
indicacin de terminacin en <12 horas, primigestas, o muerte
fetal.
Las dosis altas tienen mayor riesgo de hiperestimulacin uterina
230
4. Escoja e inicie el rgimen que considera ms apropiado para la
paciente segn la indicacin de induccin del trabajo de parto. X X
5. Realice elevaciones de dosis progresivas a los intervalos indicados de

acuerdo al rgimen elegido. X X
6. Aumente la velocidad de infusin hasta que se establezca un patrn de

contracciones satisfactorio o se alcance la dosis mxima de infusin. X X
7. Cuando la dosis infundida de oxitocina haya producido un patrn de
trabajo de parto regular, mantenga la misma velocidad de infusin
X X
hasta el parto.
8. Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la mujer y
verifique la frecuencia cardiaca fetal segn registro del partograma. X X
9. Asegrese de registrar los siguientes hallazgos en un partograma cada

30 minutos
velocidad de infusin de la oxitocina;
duracin y frecuencia de las contracciones;
frecuencia cardaca fetal por cualquier mtodo despus de que la
contraccin ha cesado.
Si l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a f e t a l n o e s t r a n q u i l i z a d o r a o X X
s o s p e c h a c o m p r o m i s o d e l b i e n e s t a r f e t a l detenga la infusin,
valore la situacin y la va de finalizacin del embarazo.
Si s e p r o d u c e h i p e r e s t i m u l a c i n (una contraccin de ms de 60
segundos de duracin), o si hay m s d e c i n c o c o n t r a c c i o n e s e n 10
m i n u t o s , detenga la infusin y considere el uso de tocolticos.
10. Si n o s e e s t a b l e c e u n b u e n p a t r n d e c o n t r a c c i o n e s a u n a
v e l o c i d a d d e i n f u s i n m x i m a , considere una induccin fallida y
X X
realice una cesrea.
Componente Normativo Materno Neonatal | Infeccin y Fiebre Puerperal
231
MANEJO DE INDUCTO CONDUCCION DEL

TRABAJO DE PARTO
INDICACION DE FINALIZACION DEL EMBARAZO

AUSENCIA DE CONTRAINDICACIONES
NO EXISTENCIA DE DCP
EVALUACION DEL CUELLO UTERINO
INDICE DE BISHOP
ACTIVIDAD ACTIVIDAD
<6 >6
UTERINA UTERINA
POSITIVA POSITIVA
MADURACION CERVICAL OXITOCINA

DOSIS BAJAS
DOSIS ALTAS
MISOPROSTOL CADA 15 A 40
25 ug VAGINAL MINUTOS
CADA 4 HORAS
ACTIVIDAD UTERINA
BISHOP < 6 POSITIVA
NO ACTIVIDAD 3 X 10 MIN X 40
UTERINA
NUEVA DOSIS ACTIVIDAD UTERINA

MAXIMO 6 DOSIS NEGATIVA
DOSIS MAXIMAS
BISHOP > 6
NO ACTIVIDAD INDUCCION
UTERINA FALLIDA
CESAREA
BISHOP < 6
ACTIVIDAD UTERINA
PROTOCOLO PARTO NORMAL

REGISTRO EN PARTOGRAMA
232
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* labour at term: randomised controlled trial.

Bibliografa General.* BMJ VOLUME 332 4 Marzo 2006. www.
* Ver al final del documento. bmj.com
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONA- Evangelos G Papanikolaou, Nikos Pla-

DA AL CAPITULO DE INDUCCION Y CON- chouras, Aikaterini Drougia, Styliani Andro-
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234
235
Parto Distcico
Definiciones
Distocia Se define por distocia a una dificultad para el progreso adecua-

do del parto vaginal o normal.
Distocias seas Alteracin de la forma, dimensin o inclinacin de la pelvis

materna que dificulta o imposibilita un parto normal.
Distocias de Alteracin de los tejidos blandos que participan en la labor

Partes Blandas de parto y cuya disfuncin anatmico estructural dificulta el
trabajo de parto normal.
Comprende alteraciones en tero, cuello del tero, vagina,
vulva y perin; habitualmente se deben a tumores, cicatri-
ces, atresias, tabiques u otras malformaciones congnitas o
tumorales genitales o extragenitales.
Distocias de DISTOCIAS DE PRESENTACION: Alteraciones de la posicin

Causas Fetales fetal que dificultan o imposibilitan un parto normal, las ms
desfavorables son las situaciones oblcuas y transversas, se
incluyen la presentacin pelviana, variedades occipito pos-
teriores y deflexin de la cabeza fetal.
Componente Normativo Materno Neonatal |Parto Distico

Alteraciones anatmico funcionales del feto(s): hidrocefalia,
malformaciones abdominales o neurolgicas, siameses.
Desproporcin Falta de relacin apropiada entre los componentes ceflico y

Cfalo Plvica plvico, pelvis muy pequea y feto demasiado grande. Una dis-
(DCP) tocia de partes seas, blandas o fetales nos lleva al diagnstico
de DCP y puede llevar a un parto obstruido.
Distocia Dinmica Conjunto de alteraciones de la contraccin uterina que interfie-

ren en la normal progresin del parto.
Fase Latente Duracin de la labor de parto latente ms de 20 horas en las

Prolongada nulparas y 14 horas o ms en las multparas.
237
Progreso Si la dilatacin del cuello del tero es menor a 1 cm/hora o se
Insatisfactorio de encuentra ms de dos horas sin progreso en fase activa de la
la Fase Activa labor de parto.
Fase Expulsiva Dilatacin completa del cuello uterino, la mujer tiene deseos
Prolongada de pujar sin conseguir descenso en la presentacin durante 1
hora.
Distocia La cabeza del feto ha sido expulsada pero los hombros estn
de Hombros atorados y no se pueden extraer. Es una anormalidad que no se
puede predecir pero que se sospecha en fetos macrosmicos.

O33 ATENCIN MATERNA POR DESPROPORCIN CONOCIDA O PRESUNTA
O33.0 Atencin materna por desproporcin debida a deformidad de la pelvis sea en la madre
O33.1 Atencin materna por desproporcin debida a estrechez general de la pelvis
O33.2 Atencin materna por desproporcin debida a disminucin del estrecho superior
de la pelvis
O33.3 Atencin materna por desproporcin debida a disminucin del estrecho inferior
de la pelvis
O33.4 Atencin materna por desproporcin fetopelviana de origen mixto, materno y fetal
O33.5 Atencin materna por desproporcin debida a feto demasiado grande
O33.6 Atencin materna por desproporcin debida a feto hidroceflico
O33.7 Atencin materna por desproporcin debida a otra deformidad fetal (debido a
ascitis, hidropesia, tumor, mielomenin)
O33.8 Atencin materna por desproporcin de otro origen
O33.9 Atencin materna por desproporcin de origen no especificado (cefaloplvica,
fetoplvica)
O34 ATENCIN MATERNA POR ANORMALIDADES CONOCIDAS O PRESUNTAS DE
LOS RGANOS PELVIANOS
O34.0 Atencin materna por anomala congnita del tero (tero bicorne, doble)
O34.1 Atencin materna por tumor del cuerpo del tero (fibroma, plipo)
O34.2 Atencin materna por cicatriz uterina debida a ciruga previa
O34.3 Atencin materna por incompetencia del cuello uterino (cerclaje del cuello, sutura
de shirodkar)
O34.4 Atencin materna por otra anormalidad del cuello uterino (ciruga previa, estre-
chez, plipo, tumor)
O34.5 Atencin materna por otras anormalidades del tero grvido (incarceracin, pro-
lapso, retroversin)
O34.6 Atencin materna por anormalidad de la vagina (ciruga previa, estenosis, estre-
chez, tabique, tumor)
O34.7 Atencin materna por anormalidad de la vulva y del perineo (ciruga previa, fibro-
sis, perineo rgido, tumor de vulva)
O34.8 Atencin materna por otras anormalidades de los rganos pelvianos (abdomen en
pndulo, cistocele, retrocele, rep)
O34.9 Atencin materna por anormalidad no especificada de rgano pelviano
O35 ATENCIN MATERNA POR ANORMALIDAD O LESIN FETAL, CONOCIDA O
PRESUNTA
O35.0 Atencin materna por (presunta) malformacin del sistema nervioso central en el
feto (anencefalia, espina bfida)
238
O35.1 Atencin materna por (presunta) anormalidad cromosmica en el feto
O35.2 Atencin materna por (presunta) enfermedad hereditaria en el feto
O35.3 Atencin materna por (presunta) lesin fetal debida a enfermedad vrica en la madre
O35.4 Atencin materna por (presunta) lesin al feto debida al alcohol
O35.5 Atencin materna por (presunta) lesin fetal debida a drogas
O35.6 Atencin materna por (presunta) lesin al feto debida a radiacin
O35.7 Atencin materna por (presunta) lesin fetal debida a otros procedimientos mdi-
cos (biopsias, amniocentesis, diu)
O35.8 Atencin materna por otras (presuntas) anormalidades y lesiones fetales (listeriosis,
toxoplasmosis materna)
O35.9 Atencin materna por (presunta) anormalidad y lesin fetal no especificada
O36 ATENCIN MATERNA POR OTROS PROBLEMAS FETALES CONOCIDOS
O PRESUNTOS

W 91 Parto normal/r.n. muerto
DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO DISTOCICO SEGN

Anamnesis Antecedente de trauma, fractura o ciruga plvica, lumbar

o de extremidades inferiores que determinen alteracin del
anillo plvico seo.
Antecedente de alteracin de los rganos blandos que
obstruyan o dificultan la dilatacin por tumores, cicatrices,
atresias, tabiques u otras malformaciones congnitas o tu-
morales genitales o extragenitales.
Antecedente en embarazo actual de macrosoma, malfor-
maciones fetales o malposicin fetal hasta la semana 36-
37 diagnosticada por clnica o por ecografa.
Sintomatologa de labor de parto (fase latente o activa).

bras de Leopold.
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bis-
hop.
Examen especular para determinar distocias de partes
blandas cervicales o vaginales. Registro en partograma
para deteccin de distocias dinmicas.
239
Ecografa si est disponible.
TRATAMIENTO DEL PARTO DISTOCICO
PR O T O C O LO D E M AN E JO D E L T R ABAJO D E PAR T O
DISTOCICO
DISTOCIAS DE PARTES OSEAS, BLAN DAS Y FETALES ,
NIVEL
DINAMICAS Y DE HOMBROS

I II III
1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y realice las

medidas iniciales y de diagnstico de todo control prenatal o
protocolo de atencin del parto normal. Explique a la mujer (y a la
X X X
persona que le apoya) lo que va a realizar, la escucha y responde
atentamente a sus preguntas e inquietudes
2. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilidad.

X X X

instancias de la evaluacin inicial y labor de parto. X X X

5. Si la paciente ya dispone de historia clnica, complete o actualice los

datos del Form. #051 de la Historia Clnica Perinatal. X X X

X X X
7. Realice una evaluacin clnica que incluya: presin arterial,

X X X
frecuencia cardiaca/pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
8. Realice una evaluacin obsttrica que incluya: altura de fondo uterino

como un clculo aproximado del tamao fetal, de la edad
gestacional y descarte de alteraciones anatmicas uterinas X X X
(DISTOCIA DE PARTES BLANDAS Y OSEAS).

y presentacin fetal y sus potenciales anomalas. ( D I S T O C I A D E
X X X
PRESEN TACION FETAL) .

mtodo, inmediatamente despus de una contraccin uterina. X X X
240
11. Registre la frecuencia y duracin de las contracciones uterinas.
X X X

con lavado de manos previo y uso de guantes estriles descartables.
Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad. Valore la
X X X
presencia de anomalas en perin, vulva, vagina y cuello que se
puedan visualizar y/o palpar.

determinando:
Dilatacin cervical.
Posicin del cuello.
Altura de la presentacin fetal por Planos de Hodge o por Estaciones
de DeLee.
Estado de las membranas y verificacin de eliminacin transvaginal
X X X
de lquido amnitico, sangrado, tapn mucoso o leucorrea.
Coloracin del lquido amnitico (Parto normal - Anexo 1
Indice de Bishop)
Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal. (Parto normal
- Anexo 2 V aloracin de la pe lvis):
Si son proporcionales, contine con el protocolo de atencin del
parto normal.
Si no son proporcionales indique D I S T O C I A P O R D C P O
DISTOCIA OSEA.
14. C o n e l d i a g n s t i c o d e d i s t o c i a p o r D C P i n d i q u e l a
necesidad de una cesrea progr amada o de urgencia si ya
est en labor de parto, e n las siguie ntes circunstancias:
Si se encuentran alteraciones de partes seas que generen obstruccin,
reduccin de los dimetros plvicos seas o asimetra de los mismos,
Si se encuentran alteraciones de partes blandas que generen
obstruccin o sangrado,
Si se tiene antecedentes de control prenatal con anormalidades fetales X X X
diagnosticadas por ecografa,
Si se encuentra alteracin de los dimetros fetales que determinen un
aumento de los mismos por hidrocefalia o visceromegalia

malformaciones abdominales o neurolgicas, siameses,
Si se detecta una anomala de presentacin: producto en transverso,
oblcuos o deflexin fetal.
15. Si la paciente es diagnosticada de distocia disponga su ingreso a la

resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado para aplicar
el protocolo de manejo del parto por cesrea. E n v e c o n e l
X X X
personal m dico la hoja de referencia llena, con firm a,
nombre y sello le gible del responsable, junto con e l carn
perinatal.
DISTOCIAS DE LA PRIMERA ETAPA D E LA LABOR DE P ARTO

FASE LATENTE PROLONGADA NIVEL
16. Si la duracin de esta fase es prolongada, descarte contraindicaciones

para induccin de labor de parto. X X
241
17. NO REALICE AMNIOTOMIA O ROTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS
NO TRAE VENTAJAS SIGNIFICATIVAS Y ES POTENCIALMENTE
X X
PELIGROSO PARA EL FETO.
18. Determine el Indice de B ishop y proceda segn criterio

obsttrico por parto acorde con:
Bishop < 6 Maduracin cervical.
Bishop > 6 y actividad uterina < 3/10 = CONDUCCION. X X
Bishop > 6 y actividad uterina > 3/10 = EVOLUCION
ESPONTANEA.
DISTOCIAS DE LA PRIMERA ETAPA D E LA LABOR DE P ARTO

PROGRESO INSATISFACTORIO DE L A DIL ATACIN NIVEL
19. El Partograma (Parto normal - Anexo 3) debe incluirse y

llenarse de manera estricta y comple ta en la Historia
Clnica Per inatal para evaluar registr ar y contr olar e l X X
progreso de la labor hasta el mome nto del parto.
20. Si la dilatacin del cuello del tero es menor a 1 cm/hora o se

encuentra ms de dos horas sin progreso, proceda a reevaluar para
X X
descartar D I S T O C I A D E P R E S E N T A C I O N .
21. Si se descarta distocia de presentacin, confirme la

frecuencia de la actividad uterina:
Si actividad uterina <2 por 10 minutos con duracin de menos de
40 segundos: C O N D U C C I O N C O N O X I T O C I N A . (Ver
Inducto conduccin de labor de parto).
Si actividad uterina regular de 3 por 10 minutos indique la
X X
necesidad de una cesrea.
Para decidir un parto por cesrea en una labor detenida en el
primer periodo debe asegurarse que la paciente tuvo contracciones
uterinas adecuadas por cuatro horas usando conduccin con
oxitocina.
22. Los hallazgos que sugieren un p r o g r e s o i n s a t i s f a c t o r i o en la fase

activa de la primera etapa de la labor de parto son:
contracciones irregulares e infrecuentes despus de la fase latente.
tasa de dilatacin del cuello uterino ms lenta que 1 cm por hora
durante la fase activa del trabajo de parto (dilatacin del cuello
uterino a la derecha de la lnea de alerta).
X X
cuello uterino mal adosado a la presentacin fetal.
no descenso de la presentacin fetal con dilataciones avanzadas o
en perodo expulsivo.
El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir a un
trabajo de parto obstruido con compromiso materno y fetal.
DISTOCIAS DE LA SEGUNDA ETAPA DE LA LABOR DE P ARTO
FASE EXPULSIVA PROLONGADA NIVEL
23. Valore la posibilidad de DCP si tras 1 hora de deseo de pujos no se

consigue un avance de al menos 1 cm/hora en el descenso de la
X X
presentacin.
24.. Si la paciente es diagnosticada de distocia disponga su ingreso a la

X X
resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado para aplicar
242
el protocolo de manejo del parto por cesrea.
25. Si se consigue la expulsin de la cebeza fetal, contine con el

protocolo de atencin de parto de bajo riesgo. X X
FINALIZACION DEL P ARTO NIVEL
26. Permita que la cabeza del beb gire espontneamente en su

movimiento de rotacin externa X X
27. Despus de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada
lado de la cabeza del beb a nivel de los parietales. X X
28. Pdale a la mujer que puje suavemente con la prxima contraccin.

X X
29. Sospeche D I S T O C I A D E H O M B R O S si:

La cabeza fetal se ha expulsado, pero sigue adosada a la vulva con
firmeza.
El mentn se retrae y oprime el perineo. X X
Ejerciendo traccin sobre la cabeza no se logra hacer salir el hombro,
que est atorado detrs de la snfisis del pubis.
30. Pida ayuda, mantenga la calma, no deje de tener contacto verbal de

apoyo con la paciente y su acompaante o familiar. X X
31. Comunique inmediatamente a Neonatologa para reanimacin

neonatal. X X
32. Proceda a realizar las siguientes maniobr as:

Realice episiotoma para reducir la obstruccin que causan los
tejidos blandos y dejar espacio para la manipulacin.
Pdale a la mujer que acostada de espaldas, flexione ambos muslos
y lleve las rodillas hacia el pecho, lo ms cerca que pueda
(Maniobra de Mc. Roberts).
Pida a dos asistentes que empujen las rodillas flexionadas
firmemente hacia el pecho.
Aplique una traccin firme y continua hacia abajo sobre la cabeza x x
fetal para mover el hombro que est en situacin anterior debajo de
la snfisis del pubis; Evite ejercer traccin excesiva sobre la cabeza,
ya que puede producir una lesin en los plexos braquiales;

Pida a un asistente que aplique simultneamente presin suprapbica
hacia abajo para ayudar a que el hombro sea expulsado; No aplique
presin sobre el fondo del tero. Esto encajar an ms el hombro y
puede ocasionar una rotura uterina.
3 3 . Si e l h o m b r o t o d a v a n o s e h a e x p u l s a d o :
Provisto de guantes estriles introduzca una mano en la vagina;
Aplique presin al hombro que est en situacin anterior, en direccin
al esternn del beb para hacer girar el hombro y disminuir el
x x
dimetro de los hombros;
Si es necesario, aplique presin al hombro que est posterior, en
direccin al esternn del beb.
34. Si e l h o m b r o t o d a v a n o s e h a e x p u l s a d o a p e s a r d e l a s
medidas anteriores:
x x
Introduzca una mano en la vagina;
243
Sujete el hmero del brazo que est en situacin posterior y,
manteniendo el brazo flexionado en el codo, deslcelo
transversalmente sobre el pecho.
Esto permitir que haya espacio para que el hombro que est en
situacin anterior pueda moverse debajo de la snfisis del pubis
35. Si c o n t o d a s l a s m e d i d a s a n t e r i o r e s n o s e l o g r a e x p u l s a r e l
h o m b r o habra, entre otras, las opciones siguientes:
Fracturar la clavcula para reducir el ancho de los hombros y
liberar el hombro que est en situacin anterior; x x
Aplicar traccin en la axila con un gancho, para extraer el brazo que est
en situacin posterior.
36. Sostenga el resto del cuerpo del beb con una mano mientras se
desliza hacia afuera. x x
37. Coloque al beb sobre el abdomen de la madre. Seque al beb por

completo limpie los ojos y evale su respuesta. x x
38. Pince y corte el cordn umbilical cuando ha dejado de latir. NO

EXISTE APURO. NO REALICE PINZAMIENTO PRECOZ DEL
CORDN UMBILICAL..
x x
HCU. Form. # 051
39. Estimule el inicio precoz de la lactancia.

HCU. Form. # 051
ATENCION DE LA TERCERA ETAPA D E LA LABOR DE P ARTO

NIVEL
ALUMBRAMIENTO
40. No difiere del protocolo de manejo del parto de bajo riesgo

X X
41. NO OLVIDE REALIZAR MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA

ETAPA DE LA LABOR DE PARTO, LACTANCIA MATERNA
P R E C O Z Y A L O J A M I E N T O C O N J U N T O . Registre los
X X
procedimientos realizados en la Historia Clnica Perinatal del
CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051
244
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* atencin del trabajo de parto, Salus Revista

Bibliografa General.* de la Facultad de Ciencias de la Salud, Uni-
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246
Parto Pelviana
Definiciones
Presentacin La presentacin fetal corresponde a las nalgas y/o los pies.

de Nalgas En el examen abdominal, se palpa la cabeza en el fondo ute-
rino y las nalgas en el reborde plvico.
Presentacin de Presentacin con ambas piernas flexionadas en las caderas y

Nalgas Completa en las rodillas.
(Flexionada)
Presentacin Franca Presentacin con ambas piernas extendidas en las caderas y
de Nalgas (Extendida) extendidas en las rodillas.
Presentacin Podlica Presentacin con una o ambas piernas flexionadas en la cade-

o de Pies ra y en las rodillas.

O80 PARTO
O80.1 Parto nico espontneo, presentacin de nalgas o podlica
Componente Normativo Materno Neonatal | Parto en Pelviana

O80.8 Parto nico espontneo, otras presentaciones

DIAGNSTICO DE TRABAJO DE PARTO EN PELVIANA

SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL
Anamnesis Salida de tapn mucoso.

Salida de lquido amnitico.
Dolor abdominal tipo contracciones.
Antecedente o no de control prenatal de posicin anmala.
249
bras de Leopold
Valoracin del tipo de presentacin pelviana .
Auscultacin de FCF por cualquier mtodo en el hemiabdo-
men superior de la madre.
En el examen vaginal durante el trabajo de parto se sienten
las nalgas y/o los pies; si hay membranas rotas es esperado
que aparezca meconio con la exploracin.
Examenes de Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo).

Laboratorio Ecografa si tiene dudas de la presentacin sospechada por
clnica.
TRATAMIENTO DEL PARTO EN PELVIANA
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA PRIMERA ETAPA DE LA

LABOR DE PARTO EN PELVIANA
DILATACION Y BORRAMIENTO NIVEL

I II III
o de vrtice para la etapa de dilatacin y borramiento. X X X
2. Grafique y registre todos los hallazgos en el Partograma ( Ver Anexo 3

de Protocolo de Atencin del Parto ) en la historia clnica perinatal
X X X
hasta el momento del parto.
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA SEGUNDA ETAPA DE LA

LABOR DE PARTO EN PELVIANA
EXPULSIVO NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas que deben realizarse simultneamente)

I II III
PARTO DE NALGAS
Revise las indicaciones. Verifique que estn presentes todas las
X X
condiciones para un parto de nalgas vaginal que no plantee riesgos.

X X
2. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a

las de sus familiares. X X
250
2. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a
las de sus familiares. X X

X X
PRESEN TACIN DE N ALG AS COM PLETA O FRAN CA NIVEL
EXTRACCIN DE LAS NALGAS Y LAS PIERNAS

4. Una vez que las nalgas han entrado en la vagina y el cuello uterino
est totalmente dilatado, diga a la mujer que puede pujar con fuerza X X
con las contracciones.
5. Si el p e r i n e o e s m u y e s t r e c h o , realice una episiotoma selectiva.

X X
6. Deje que se expulsen las nalgas hasta que se vea la parte inferior de
la espalda y luego los omplatos. X X
7. Sostenga con delicadeza las nalgas en una mano, pero sin hacer
traccin. X X
8. Cuando el ombligo aparezca por la vulva, traccione suavemente el

cordn umbilical, formando un asa de cordn.
9. Si las piernas no se expulsan espontneamente, extraiga una pierna

por vez:
Empuje detrs de la rodilla para doblar la pierna;
X X
Sujete el tobillo y extraiga el pie y la pierna;
Repita el procedimiento con la otra pierna.
10. No hale al beb mientras se estn expulsando las piernas.

Sostenga al beb por las caderas. No lo sostenga por los flancos ni
el abdomen, ya que con ello puede causarle dao renal o X X
heptico.
EXTRACCIN DE LOS BRAZOS NIVEL

11. SI LOS BRAZOS SE PALPAN SOBRE EL TRAX
Permita que los brazos se liberen espontneamente, uno despus
del otro. Slo ayude si fuera necesario.
Despus de la expulsin espontnea del primer brazo, levante las
nalgas hacia el abdomen de la madre para permitir que el
X X
segundo brazo se expulse espontneamente.
Si e l b r a z o n o s e e x p u l s a e s p o n t n e a m e n t e , coloque uno o
dos dedos en el codo y doble el brazo, llevando la mano hacia
abajo sobre la cara del beb.
12. SI LOS BRAZOS ESTN EXTEN DIDOS SOBRE LA C ABEZA

O PLEGADOS ALREDEDOR DEL CUELLO (MANIOBRA DE
LOVSET):
Sostenga al beb por las caderas y hgalo girar media vuelta X X
manteniendo la espalda hacia arriba, al tiempo que aplica traccin
hacia abajo para que el brazo que estaba posterior quede en
251
situacin anterior y pueda extraerse bajo el arco del pubis.
Ayude a la extraccin del brazo colocando uno o dos dedos sobre
la parte superior del brazo. Baje el brazo por encima del trax al
tiempo que flexiona el codo, de modo que la mano se deslice
sobre la cara.
Para extraer el segundo brazo, haga girar al beb media vuelta
hacia el otro lado manteniendo la espalda hacia arriba, al tiempo
que aplica traccin hacia abajo, de modo que se pueda extraer el
segundo brazo de la misma manera bajo el arco del pubis.
13. Si e l c u e r p o d e l b e b n o s e p u e d e g i r a r p a r a e x t r a e r
primero el brazo que est e n situacin anterior:
extraiga el hombro que est posterior:
Sostenga y levante al beb por los tobillos.
Mueva el pecho del beb hacia la parte interior de la pierna de la
mujer. El hombro que est posterior debe expulsarse. X X
Extraiga el brazo y la mano.
Ponga la espalda del beb hacia abajo asindolo por los tobillos.
En este momento debe expulsarse el hombro que est anterior.
Extraiga el brazo y la mano.
E X T R A C C I N D E L A C A B E Z A (M
MANIOBRA DE MAURICEAU
SMELLIE VEIT) NIVEL
14. Ponga al beb con la cara hacia abajo sostenindole el cuerpo

longitudinalmente sobre su mano y brazo. X X
15. Coloque el primer y tercer dedos de la mano con que lo sostiene

sobre los pmulos del beb, y coloque el segundo dedo en la boca
X X
del beb para bajar la mandbula y flexionar la cabeza.
16. Utilice la otra mano para sujetar los hombros del beb.
X X
17. Con dos dedos de esta mano, flexione con delicadeza la cabeza del
beb hacia el pecho, al tiempo que, con la otra, baja la mandbula
para flexionar la cabeza del beb hacia abajo hasta que se vea la
X X
lnea de insercin del cabello.
Hale con delicadeza para extraer la cabeza.
18. Pdale a un asistente que empuje por encima del pubis de la madre
mientras se expulsa la cabeza. Esto ayuda a mantener flexionada la
X X
cabeza del beb.
19. Levante al beb, todava a horcajadas sobre su brazo, hasta que la

boca y la nariz queden libres. X X
PRESENTACIN PODLICA O DE PIES NIVEL
20. Si la paciente es diagnosticada de trabajo de parto distcico

disponga su ingreso a la unidad operativa o realice la referencia a
otra unidad de mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a X X
calificado.
252
21. Un beb en presentacin podlica con descenso de uno o ambos
pies debe, por lo general, extraerse por cesrea. X X
22. Limite el parto vaginal de un beb en presentacin podlica a las

siguientes situaciones:
trabajo de parto avanzado con el cuello uterino totalmente
dilatado.
X X
beb pretrmino el cual no es probable que sobreviva despus
del parto.
extraccin de otro(s) bebs.
23. Para extraer al beb por va vaginal:

Sujete los tobillos del beb con una mano.
Si s e p r e s e n t a u n s o l o p i e , inserte una mano (provisto de
guantes estriles o sometidos a desinfeccin de alto nivel) en la
vagina y baje con delicadeza el otro pie.
X X
Hale con delicadeza al beb hacia abajo asindolo por los
tobillos;
Extraiga al beb hasta que se vean las nalgas;
Proceda con la extraccin de los brazos.
24. EXTRACCIN DE NALGAS

Provisto de guantes estriles, inserte una mano en el tero y sujete
el pie del beb.
Sostenga el pie y squelo a travs de la vagina. X X
Ejerza traccin sobre el pie hasta que se vean las nalgas.
Proceda con la extraccin de los brazos.
25. Luego de la extraccin proceda igual que en el parto en ceflico.

X X
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA TERCERA ETAPA DE LA

LABOR DE PARTO EN PELVIANA.
ALUMBRAMIENTO. NIVEL

I II III
o de vrtice para la etapa de alumbramiento. X X
27. NO olvide realizar manejo activo de la tercera etapa de la labor de

parto. X X
253
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Asistencia al parto extrahospitalario. Dr.

Bibliografa General.* Vctor Gmez Martnez. Octubre 2005. Rev.
* Ver al final del documento. Bibliogrfica.
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Willan R. Lancet 2000; 356: 1375-83.
255
Prolapso y Procbito
de Cordn Umbilical
Definiciones
Proclapso de Accidente en el cual el cordn umbilical, luego de la rup-

Cordn Umbilical tura de membranas, se proyecta a travs del cuello uterino
delante de la presentacin.
Procbito del Descenso del cordn umbilical al segmento uterino inferior

Cordn Umbilical junto o por delante de la presentacin, sin ruptura de mem-
branas.
Alto riesgo de prolapso con la ruptura espontnea de mem-
branas.
El procbito o cordn oculto (lateral a la presentacin) puede
pasar inadvertido a menos que se evidencie con patrones de
Componente Normativo Materno Neonatal | Proclapso y Procbito del Cordn Umbilical

compresin en la frecuencia cardiaca fetal (desaceleraciones
variables) durante el trabajo de parto.

O 69 Trabajo de parto y parto complicados por problemas del cordn umbilical
O 69 0 Trabajo de parto y parto complicados por prolapso del cordn umbilical.
O 69 8 Trabajo de parto y parto complicados por otros problemas del cordn umbilical
O 69 9 Trabajo de parto y parto complicados por problemas no especificados del
cordn umbilical

W 99 Otros problemas o complicaciones del embarazo y parto
DIAGNOSTICO DE PROLAPSO Y PROCUBITO DE CORDON UMBILICAL SEGUN HIS-

TORIA CLINICA PERINATAL
Anamnesis Paciente con o sin labor de parto.
257
Antecedente de ruptura de membranas.
Antecedentes de visualizacin de cordn umbilical en vulva.
Examen Fsico Actividad uterina o no.

Presencia del cordn umbilical fuera de la vulva.
Palpacin del cordn umbilical en la vagina.
Palpacin del cordn umbilical a travs de las membranas
no rotas.
Signos de compromiso del bienestar fetal como: taquicardia
(ms de 160 latidos por minuto), bradicardia (menos de 110
latidos por minuto).
Muerte fetal con ausencia de movimientos, no auscultacin
de frecuencia cardiaca fetal y no palpacin de latidos de los
vasos del cordn umbilical.
Exmenes de El monitoreo fetal puede evidenciar alteraciones de la fre-

Laboratorio cuencia cardaca fetal provocadas por la compresin del
cordn umbilical que determine compromiso del bienestar
fetal.
Durante las contracciones se pueden presentar desacelera-
ciones variables de la frecuencia cardiaca fetal (DIP III) con
pronto retorno a la frecuencia cardiaca fetal normal.
Cuando la compresin es completa y prolongada las des-
aceleraciones variables se vuelven persistentes, severas y
puede aparecer bradicardia.
EL NIVEL I ES EL ENCARGADO DE LA REFERENCIA OPORTUNA Y EN

CONDICIONES ADECUADAS AL NIVEL SUPERIOR II Y III.
LOS NIVELES II Y III SON LOS ENCARGADOS DE ATENDER ESTE PROCEDIMIENTO.
TRATAMIENTO DEL PROLAPSO Y PROCUBITO DE CORDON UMBILICAL
PROTOCOLO DE M AN EJO DEL PROLAPSO Y PROCUBITO DE NIVEL

CORDON UMBILICAL
I II III
1. En toda mujer embarazada en labor de parto o por RPM en el

momento oportuno realice el primer examen o tacto vaginal en
condiciones de asepsia, con lavado de manos previo y uso de guantes
X X X
estriles descartables. Anticipe a la paciente el procedimiento y su
utilidad.

determinando:
Dilatacin cervical. X X X
258
Posicin del cuello.
Altura de la presentacin fetal por planos de Hodge o por Estaciones
de DeLee. (Anexo 1 I ndice de Bishop en Protocolo de parto
normal)
Estado de las membranas y verificacin de salida de lquido
amnitico, sangrado o tapn mucoso.
Coloracin del lquido amnitico. (si hay RPM).
Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal (Anexo 2
Valoracin de la pelvis intraparto e n Protocolo de Par to
normal).
3. S i d u r a n t e e l t a c t o v a g i n a l :
Se palpa a travs de las membranas el cordn umbilical por delante
de la presentacin ( P R O C U B I T O D E C O R D O N U M B I L I C A L ) ,
o
Se verifica la salida transvaginal del cordn umbilical ( P R O L A P S O
D E C O R D O N U M B I L I C A L ) y constatacin de latido en los vasos
de cordn umbilical, X X X
NO RETIRE LOS DEDOS DE LA VAGINA HASTA LA
CONCLUSION DEL CASO, PAR A EVITAR QUE SE
PROLAPSE AUN MAS Y SE COMPROM ETA LA
CIRCULACION FETAL.
NO CAMBIE DE MANO NI DE EXAMINADOR.
4. Disponga el ingreso urgente a la unidad operativa para una cesrea

urgente o disponga la referencia inmediata a otra unidad de mayor
resolucin, en condiciones estables; enve con el personal mdico la

i. N O IN TE N TE R E STITU IR E L CO R DN U M BILICAL PO R
SE R U N A M AN IO BR A IN TIL E IN E FICAZ. X X X
ii. D U R AN T E LA T R AN SFE R EN C IA U N M E D IC O - A D E BE
PER M AN ECER R ECHAZAN DO LA PR ESEN TACIN PAR A
EVITAR
LA COM PRESION DE CORDON UM BILICAL HASTA
REALIZAR LA CESAREA.
SI EL FETO NO ES VIAB LE O TIENE FCF NEGATIVA, SIN

NIVEL
IMPORTAR LA EDAD GESTACIONAL
5. Considere terminacin inmediata de embarazo por parto o cesrea

segn criterio obsttrico y condiciones cervicales. X X
SI EL FETO ES VI ABLE Y SE CONSTATA FCF O LATIDO DE

LOS VASOS UMBILICALES NIVEL
6. MEDIDAS GENERALES:
v Colocar a la gestante en posicin genupectoral o trendelemburg,
mientras el examinador aplica presin hacia arriba de la
presentacin fetal hasta que se completen los preparativos para una
X X
cesrea urgente.
v Administre oxgeno por bigotera a 4 l/min o mascarilla a 10 l/min,
hasta el inicio de la anestesia.
259
7. Comunique el caso al Servicio de Neonatologa y Anestesiologa para
una cesrea urgente y reanimacin neonatal. X X
MANEJO DE PROLAPSO Y PROCUBITO DE

CORDON UMBILICAL
PRESENTACION ANORMAL DEL CORDON

UMBILICAL POR DELANTE DE LA
PRESENTACION
EXAMEN CLINICO
MEMBRANAS INTEGRAS
NO SI
PROLAPSO DE CORDON PROCUBITO DE CORDON

UMBILICAL UMBILICAL
FETO VIVO
SI NO
TERMINACION DEL TERMINACION DEL

EMBARAZO POR CESAREA EMBARAZO POR PARTO.
260
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* JOHNS Hopkins, Ginecologa y Obstricia,

Bibliografa General.* tomo 1,Editorial Marban 2 edicin, Espaa
* Ver al final del documento. Madrid 2005.
DECHERNEY, Alan, Diagnstico y tratamien-
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONA- to Gineco-obsttricos, Editorial Manual Mo-
DA AL CAPITULO DE PROLAPSO Y PROCU- derno, 8 edicin, 2003.
BITO DE CORDON:
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GABBE, Obstetricia, tomo 1, Editorial Mar- Cesarea ,En Tratado de Ginecologia , Obs-
ban, 4 edicin en ingls (1 en espaol), tetricia y Medicina de la Reproducion 2
Espaa-Madrid, 2004. Vols. 1 ed.Junio 2002 (CD ROM)

SCHWARCZ Ricardo ,Obstetricia, 5 edi-
cion Buenos Aires , Editorial El Ateneo
CAVERO Luis, Tratado de Ginecologa, Obs-

tetricia y Medicina de la Reproduccin, tomo
1, Editorial Panamericana, Espaa, junio-
2003.
WILLIAMS, Obstetricia, Editorial Panameri-

cana, 21 edicin, Espaa, 2003.
261
Cesrea
Definiciones
Cesrea Extraccin del producto a travs de una incisin quirrgica en

la pared anterior del abdomen y tero cuando el parto vaginal
plantea riesgos para la madre y/o el producto que exceden a
los de esta intervencin.
Es la ciruga mayor ms frecuente en mujeres.
Cesrea Aquella que se realiza antes del inicio del trabajo de parto.
Programada Se considera que la indicacin quirrgica aconseja NO es-
o Electiva perar hasta el inicio del trabajo de parto.
Un control prenatal eficiente permite clasificar a la embara-
zada de riesgo y determinar la probabilidad de terminacin
de embarazo por cesrea.
Cesrea de Aquella que se realiza por una complicacin o patologa de com-

Emergencia promiso vital o accidental para la madre y/o el feto en cualquiera
de las etapas del trabajo de parto o preparto inclusive.

O 82 Parto nico por cesrea
O 82 0 Parto por cesrea electiva
Componente Normativo Materno Neonatal | Cesrea

O 82 1 Parto por cesrea de emergencia
O 82 2 Parto por cesrea con histerectoma
O 82 8 Otros partos nicos por cesrea
O 82 9 Parto por cesrea, sin otra especificacin
O 84 2 Parto mltiple, todos por cesrea

W59 Otros procedimientos teraputicos NE
W99 Otros problemas / enfermedades del embarazo y parto
EL NIVEL I ES EL ENCARGADO DE LA REFERENCIA OPORTUNA Y EN

CONDICIONES ADECUADAS AL NIVEL SUPERIOR II Y III
263
LOS NIVELES II Y III SON LOS ENCARGADOS DE ATENDER ESTE PROCEDIMIENTO
La oms recomienda que la tasa de cesreas no supere el 15% en los

hospitales de segundo nivel y del 20% en los del tercer nivel en
relacin con el total de nacimientos
Es una de las principales causas de morbilidad obsttrica: infecciosa,

hemorrgica, anestsica y tromboemblica, por ello debe ser realiza-
da por personal calificado para este procedimiento quirrgico
INDICACIONES DE CESREA
1. Causas Maternas
1. Tumores benignos o malignos del canal de parto.

2. Ciruga uterina previa, plastia vaginal.
3. Patologa que comprometa el bienestar materno y/o fetal: desprendimiento de retina, insufi-
ciencia cardiaca o respiratoria.
4. Psicosis, retardo mental, alteraciones de la conciencia.
2. Causas Fetales
1. Compromiso del bienestar fetal.

2. Distocias de presentacin.
3. Embarazo mltiple con distocia de presentacin o patologa obsttrica.
4. Malformaciones fetales o Gemelos siameses que supongan distocia.
5. Macrosoma fetal (>4000 gr).
3. Causas Materno Fetales
1. Antecedentes obsttricos desfavorables: bito fetal, mortinato, muerte neonatal precoz,

uso de frceps.
2. Riesgo de transmisin vertical: Infeccin por HIV HPV / Condilomatosis - herpes genital
activo.
3. Preeclampsia grave, eclampsia o Sndrome de HELLP que no ceden al tratamiento.
4. Causas Obsttricas
1. Cesrea iterativa (si no aplica parto vaginal postcesrea).

2. Distocias dinmicas del trabajo de parto.
3. Desproporcin cefaloplvica.
4. Desprendimiento prematuro de placenta grado II.
5. Placenta previa oclusiva total o parcial.
6. Prolapso de cordn umbilical.
7. Rotura uterina previa.
UN DIAGNSTICO INCORRECTO DE LA INDICACIN DE CESREA CONDUCE A

ESTADOS DE MORBILIDAD MATERNA Y PERINATAL Y A INTERVENCIONES MDICAS
INNECESARIAS
264
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL EMBARAZO POR CESAREA
PR O TO CO LO DE M AN E JO PR EQ U IRU R G ICO DE LA NIVEL

EM BAR AZADA CO N IN DICACIO N DE CESAR EA
I II III
1. Control prenatal habitual hasta la semana 36.

Si hay indicacin de cesrea disponga la referencia a otra unidad de
mayor resolucin para atencin por personal calificado; eenve con
X X X
la paciente la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello
legible del responsable, junto con el carn perinatal.
2. Si la atencin es de emergencia disponga de manera oportuna su

ingreso a la unidad operativa o refiera en condiciones estables, enve
con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, X X X
3. Realice o complete la Historia clnica perinatal.

X X

X X
5. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes.

X X

X X
7. Realice evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia

cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. X X

cualquier mtodo y examen vaginal. X X
9. Canalice una va perifrica con Catlon 16 -18. Tome muestras de

sangre para las pruebas necesarias antes de la administracin de
X X
lquidos intravenosos y/o medicacin.

10. Registre la existencia en el control prenatal de exmenes de
laboratorio previos: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, Glicemia,
Urea, Creatinina, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con X X
consentimiento informado.

perinatal o necesiten ser actualizados. X X
12. Tramite sangre o hemoderivados sanguneos si Hb<7 mg/dl o el caso

lo requiera. X X
265
13. Registre una nota explicativa con los hallazgos preoperatorios que
justifican la cesrea. X X
14. F i r m a d e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o p o r p a r t e d e l a
paciente o fam iliar autorizado. X X
15. Parte operatorio firmado por mdico de mayor experiencia.

X X
16. Comunique del caso al Servicio de Anestesiologa para valoracin

preanestsica y tipo de anestesia. X X
17. Comunique del caso al Servicio de Neonatologa

X X
18. Mantenga a la paciente en ayuno desde el diagnstico cesrea de

emergencia o al menos por 6 horas si la indicacin es de cesrea
programada. Si la indicacin de cesrea es de emergencia administre X X
antiemtico: metoclopramida 1 amp IV.
19. R E C O R T E el vello exclusivamente en el rea operatoria (30 minutos

antes de la ciruga) N O R A S U R E . X X
20. Considere la profilaxis de tromboembolia venosa con vendaje de

miembros inferiores. X X
21. Retire prtesis y joyas.

X X
22. Traslade a Sala de Operaciones a la paciente en bata quirrgica.

X X
PROTOCOLO DE MANEJO QUIRURG ICO DE LA EMBARAZ ADA

NIVEL
CON INDICACION DE CESAREA.
PASOS A SEGUIR EN NIVEL II Y III.
23. Ingreso a Sala de Operaciones.

X X
24. Comunique del ingreso a Enfermera, Anestesiologa y Neonatologa.

X X
25. Preparacin por parte de Enfermera de mesa de instrumentacin, mesa

Mayo y material quirrgico necesario. X X
26. Coloque a la paciente en la posicin correcta para la anestesia indicada

por mdico anestesilogo en la valoracin preanestsica. X X
27. Aplicacin de anestesia peridural - raqudea o general, segn la valoracin

preanestsica. X X
28. Colocacin de la embarazada en decbito supino.

X X
266
29. Monitorizacin continua de tensin arterial, frecuencia cardiaca,
respiratoria y nivel de conciencia. X X
30. Lavado quirrgico de manos con 5 ml. de gluconato de clorhexidina al 2%

u otro antisptico, en dos tiempos de 1 y 5 minutos con enjuague
X X
intermedio.
31. Asepsia y antisepsia de campo quirrgico abdominal y perineal con

solucin antisptica. X X
32. Colocacin de sonda vesical Foley N 16.

X X
33. Colocacin de barreras protectoras: gafas, gorra, mascarilla, guantes y

bata quirrgica. X X
34. Colocacin de campos quirrgicos estriles.

X X
35. Realice incisin Pfannestiel o media suprapbica segn el caso que

compromete piel y tejido subcutneo. X X
36. Apertura transversal o longitudinal cortante de aponeurosis muscular.

X X
37. Apertura media de plano muscular y peritoneo parietal

X X
38. Exposicin de campo operatorio.

X X
39. Histerotoma, amniotoma y extraccin de RN, doble pinzamiento y seccin

de cordn umbilical. X X
4 0 . P R O F I L A X I S A N T I B I T I C A : 1 dosis de C e f a z o l i n a 1 g. IV luego de
pinzar el cordn umbilical.
X X
Alternativa: A m p i c i l i n a 1 g. IV luego de pinzar el cordn umbilical.
41. Extraccin manual de placenta y membranas con revisin de cavidad

uterina. X X
42. Considere la necesidad del uso de uterotnicos adicionales al masaje

realizado durante la revisin de cavidad uterina. Ver hipotona atona en
X X
hemorragia de la tercera etapa).
43. Histerorrafia en uno o dos planos festoneados segn grosor del segmento
uterino con sutura sinttica absorbible 0 o 1. X X
44. Peritonizacin de histerorrafia con sutura sinttica absorbible 00.

Dependiendo del caso y experiencia quirrgica ciertas tcnicas quirrgicas
X X
consideran opcional la sntesis de peritoneos.
45. Retiro de material intraabdominal y revisin de hemostasia.

X X
46. Sntesis de peritoneo parietal con sutura sinttica absorbible 00.

X X
267
47. Sntesis puntos sueltos de plano muscular con sutura sinttica absorbible
00. X X
48. Sntesis festoneada o con puntos sueltos de aponeurosis muscular con

sutura sinttica absorbible 1. X X
49. Sntesis de piel con puntos sueltos o sutura subdrmica con sutura sinttica
no absorbible 00 o 000. X X
50. Registro y verificacin del sangrado total y diuresis.

X X
51. Pase a sala de recuperacin.

X X
PR O TO CO LO DE M AN E JO PO SQU IR U RG ICO DE LA E M BAR AZ ADA

NIVEL
CON INDICACION DE CESAREA.
PASOS A SEGUIR EN NIVEL II Y III

incluidos el fondo uterino y el sangrado por las 2 primeras horas
X X
postcesrea.
53. Iniciar el alojamiento conjunto (madre-nio/a) lo ms rpido posible segn

la condicin materna. X X
54. Incentivar la lactancia materna precoz.

X X
55. Mantenga la sonda vesical por 12 a 24 horas segn la anestesia recibida y

la condicin posquirrgica. X X

X X
57. Inicie tolerancia oral con sorbos de lquidos claros a las 6 horas de
terminada la cesrea. X X
58. Fomente la deambulacin precoz dentro de las primeras 24 horas de

postcesrea como medida antiemblica. X X

60. Evaluar el alta mnimo a las 48 horas postcesrea.

X X
61. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar.
Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
X X
caractersticas de la paciente.
62. Programe una cita para retiro de punto(s) quirrgicos a los 7 das de la
cesrea o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen
X X
a. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la
268
hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con
firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la
unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la
recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
63. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del

nacimiento de su hijo en el Registro Civil. X X
MANEJO DE CESAREA
NIVEL I - II - III
CONTROL PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
INDICACIONES DE CESAREA
CAUSAS CAUSAS CAUSAS CAUSAS

MATERNAS FETALES MATERNO OBSTETRICAS
FETALES
NIVEL I: REFERENCIA
NIVEL II O NIVEL III: RECIBE REFERENCIA
CESAREA DE EMERGENCIA O
CESAREA PROGRAMADA O ELECTIVA

MANEJO MANEJO MANEJO
PREQUIRURGICO: QUIRURGICO POSQUIRURGICO
EXAMENES ASEPSIA ANTISEPSIA ALOJAMIENTO
NO RASURA TOTAL SONDA FOLEY CONJUNTO
SOLICITUD DE SANGRE PROFILAXIS LACTANCIA PRECOZ
ANTIBIOTICA: DEAMBULACION
CEFAZOLINA 1G IV. PRECOZANALGESIA
ANTICONCEPCION
CITA A LOS 7 DIAS O CONTRARREFERENCIA A SU UNIDAD DE ORIGEN

CON EPICRISIS COMPLETA Y CON INDICACIONES CLARAS
269
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Hofmeyr GJ, Hannah ME. Cesrea progra-

Bibliografa Bsica.* mada para parto en presentacin podlica
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271
Atencin del Parto en Paciente
con Cesria Anterior
Definiciones
Parto Vaginal Parto por va vaginal que se realiza luego de haber tenido una
Poscesrea (PVPC) cesrea previa.

O80 Parto
O75 Otras complicaciones del trabajo de parto y del parto, no clasificadas.
O75.7 Parto vaginal posterior a una cesrea previa
Componente Normativo Materno Neonatal | Atencin del Parto en Paciente con Cesrea Anterior
MANEJO DEL PARTO VAGINAL DESPUES DE UNA CESAREA PREVIA
La seguridad de un trabajo de parto controlado en los partos con cesrea previa constituye una de las
estrategias efectivas para disminuir el ndice de cesreas.
El manejo de la paciente con dos o ms cicatrices uterinas (cesreas) es motivo de controversia y se

desaconseja intentar el parto vaginal en estas pacientes.
Disminuir el porcentaje de cesreas ofreciendo parto vaginal a las pacientes con doble cesrea pro-
bablemente no sea la medida ptima, sino ms bien, evitar las cesreas en primigestas, y ofreciendo
una prueba de parto vaginal segura a pacientes con una cesrea anterior.
TRATAMIENTO DEL PVPC
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PARTO VAGINAL DESPUES DE

UNA CESAREA PREVIA
NIVEL
CONTROL PRENATAL DE L A P ACIENTE CON CESAREA

ANTERIOR I II III
1. Realice las mismas acciones que para el control del embarazo de bajo
riesgo.
X X X
273
2. Averigue la causa de la cesrea previa, el tiempo de labor de parto y
la antropometra neonatal. X X X
3. Oriente a la paciente y a sus familiares sobre las mltiples ventajas y

los riesgos de un parto vaginal despus de una cesrea (la rotura
X X X
uterina es baja y oscila entre un 0,2 a 0,8%).
4. Determine condiciones para intentar parto vaginal poscesrea (PVPC):
Relacin cfalo plvica adecuada.

Presentacin ceflica.
Peso fetal estimado igual o inferior al producto de embarazos
previos.
Descartar macrosoma.
Confirme por protocolo quirrgico que la cesrea previa fue
X X X
segmentaria y no corporal. Si no dispone de esta informacin.
considere por seguridad la realizacin de una cesrea iterativa.
Descartar otras cicatrices uterinas o roturas previas.
Mdico capacitado para practicar cesrea de urgencia.
Se cuenta con anestesia, personal e infraestructura para una
cesrea.
5. Determine contraindicaciones para parto vaginal poscesrea (PVPC):
Presentacin no ceflica.
Embarazo mltiple.
Cicatriz uterina corporal.
Cesrea previa antes de las 32 semanas.
X X X
Dolor en el sitio de la cicatriz uterina previa.
Antecedente de ciruga uterina con entrada a la cavidad
endometrial (miomectoma, tero doble) o procedimiento
endouterino con perforacin (legrado, histeroscopa).
6. Documente por consentimiento informado la decisin de la paciente

de intentar un trabajo de parto / parto luego de cesrea previa. X X X
M AN EJO DE LA PR IM ER A Y SEG U N DA ETAP A DEL PAR TO

VAGINAL POSCESAREA (PVPC) NIVEL
7. NO DIFIERE DE LA ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO, PERO

ESTA RESERVADA EXCLUSIVAMENTE PARA EL NIVEL QUE CUENTE
X X
CON DISPONIBILIDAD INMEDIATA DE QUIROFANO (NIVEL II III).
8. Coloque una va venosa permeable con Catln 16 18G desde el

inicio de la fase activa de la labor de parto. X X
9. Durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la

compresin abdominal del fondo uterino. X X
10. No debe usarse frceps o ventosa obsttrica.

X X
274
11. Proceda a realizar una cesrea urgente si:
v la paciente presenta descompensacin hemodinmica
v dolor intenso de la herida previa
v taquisistolia o hipertona
ATENCION DEL LA TERCERA ETAPA DEL PARTO VAGINAL

NIVEL
POSCESAREA (PVPC)
12. No difiere de la atencin del parto de bajo riesgo. Se debe realizar

Manejo Activo de la Tercera Etapa del Trabajo de Parto (MATEP). X X
13. Mantenga vigilancia estricta por 2 horas posparto

X X
ATENCION DEL POSPARTO VAGINAL POSCESAREA (PVPC) NIVEL
14. No difiere del protocolo de manejo del parto de bajo riesgo. No

realice revisin digital de la herida por va crvico vaginal si la
X X
paciente no presenta alteracin hemodinmica.
M AN EJO DE LA P ACIEN TE CON DOS O MS CESREAS

AN TER IOR ES NIVEL
15. Si la paciente llega con dilatacin avanzada o en perodo expulsivo,

manejo similar al protocolo de paciente con una cesrea previa.
Disminuir el porcentaje de cesreas ofreciendo parto vaginal a las
pacientes con doble cesrea probablemenete no sea la medida
X X
ptima, sino ms bien, evitar las cesreas en primigestas, y ofreciendo
una prueba de parto vaginal segura a pacientes con una cesrea
anterior.
275
MANEJO DE PARTO VAGINAL POSCESAREA
NIVEL I - II - III
CONTROL PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTE DE CESAREA
NIVEL I: REFERENCIA EN SEMANA 36
NIVEL II - NIVEL III: RECIBE REFERENCIA
VERIFICA CONDICIONES DESCARTA

CONTRAINDICACIONES
SI NO
APLIQUE PROTOCOLO DE APLIQUE PROTOCOLO DE

ATENCION DEL PARTO ATENCION DE CESAREA
EUTOSICO
APLIQUE PROTOCOLO DE CONTRAREFERENCIA O REFERENCIA

INVERSA.
276
Bibliografa
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Releases Guidelines for Vaginal Birth After
277
Puerperio Normal
Definiciones
Puerperio Perodo de tiempo que comprende desde el nacimiento hasta

las 6 semanas posparto, los rganos genitales maternos y el
estado general vuelven a adquirir las caractersticas anteriores
a la gestacin en este lapso.
INMEDIATO: hasta las primeras 24 horas.

MEDIATO: hasta los 10 das posparto.
TARDIO: hasta los 45 das posparto.

W 71 Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis
DIAGNOSTICO DE PUERPERIO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Componente Normativo Materno Neonatal | Puerperio Normal

Anamnesis Puerperio Post parto.

Puerperio Post cesrea.
Lactancia.
Episiotoma.
Registro en Historia clnica perinatal de lo concerniente a la
labor de parto y nacimiento.
Examen Fsico Produccin lctea.

Involucin y tonicidad uterina.
Estado de las heridas perineales o abdominales.
Exmenes de Segn patologa previa seguimiento de laboratorio, para

Laboratorio confirmacin o evolucin de patologa (por ej. anemia).
279
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE MASTITIS PUERPERAL
Puerperio patolgico: Ver protocolos correspondientes.
TRATAMIENTO DEL PUERPERIO NORMAL
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE L PU ERP ERI O P OS PAR T O

(Muchos de los pasos/tareas deben realizarse simultneamente) NIVEL
MA N EJO IN ME DIAT O
I II III
1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn perinatal.
determine el nmero de horas o das de puerperio. X X X

X X X

X X X
capacitada de la zona o los familiares acompaantes, permita el uso
de la ropa segn la costumbre local asegurndose que se realice en X X
las mejores condiciones.
incluidos el fondo uterino, el estado de la episiotoma y el sangrado
X X X
por las 2 primeras horas posparto.
8. Masaje inmediato del fondo uterino a travs del abdomen de la mujer
hasta conseguir que el tero se mantenga contrado en nivel 0 o
X X X
menos.
9. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras
horas. X X X
10. Asegrese que el tero no se relaje despus de detener el masaje
uterino. X X X
11. Iniciar el alojamiento conjunto (madre-nio/a) lo ms rpido posible
segn la condicin materna. X X X
12. Incentive la lactancia materna precoz, brinde apoyo constante para
conseguir una succin adecuada. X X X
13. Inicie ingesta oral lquida inmediatamente si la paciente lo desea.

X X X
MA N EJO S UB SIGUI E NT E I II III

280
12. Incentive la lactancia materna precoz, brinde apoyo constante para
conseguir una succin adecuada. X X X
13. Inicie ingesta oral lquida inmediatamente si la paciente lo desea.

X X X
MA N EJO S UB SIGUI E NT E I II III
14. Dieta habitual segn horario de alimentacin y deseo materno.

X X X
capacitada de la zona o los familiares acompaantes, permita la
alimentacin segn la costumbre local asegurndose que se realice en X X X
las mejores condiciones.
16. Confirme la diuresis espontnea en las primeras 6-8 horas posparto y
la deposicin en las primeras 24 horas. X X X
17. Mantenga el incentivo de la lactancia materna precoz y el alojamiento
conjunto. X X X
18. Bao diario e higiene perineal cada 12 horas o segn necesidad.

X X X
19. Hielo local en perin si hay malestar vulvar o en la zona de
episiotoma. X X X
20. Administre analgesia solo si es necesario, acorde con la lactancia
materna: acetaminofn 500-1000 mg. VO cada 6 horas o PRN. X X X
21. Considere el seguimiento de laboratorio segn patologa al ingreso.

X X X
22. En mujeres Rh negativas Du negativo, cuya prueba de Coombs
indirecta es negativa y su hijo es Rh positivo, se proceder a la
administracin intramuscular de una dosis de INMUNOGLOBULINA X X X
ANTI D, dentro de las primeras 72 horas posparto.
23. En mujeres VIH positivas, se solicitar la prueba confirmatoria, de ser
positiva se suprimir la lactancia, se realizar estudios al recin
X X X
nacido/a segn la norma de manejo.
MA N EJO PR EVI O A L A LTA I II III

24. Realice examen fsico completo, sea minucioso en el examen de
mamas y perin. X X X
25. Si la paciente est asintomtica y afebril proceda al trmite
institucional de alta. Asegrese que en la Historia clnica consten todos
X X X
los datos correspondientes a la labor de parto, parto y puerperio.
26. Indique analgesia mencionada segn la necesidad.

X X X
27. Indique suplementacin con hierro en caso de anemia. Ver protocolo
de manejo de anemia. X X X
familiar. brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las
X X X
29. Programe una cita para control a los 7 das del parto o proceda a la
contrarreferencia escrita a la unidad de origen.
No olvide enviar con la paciente y con el personal de 281
de manejo de anemia. X X X
familiar. brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las
X X X
29. Programe una cita para control a los 7 das del parto o proceda a la
contrarreferencia escrita a la unidad de origen.
No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis
completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello X X X
de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve
los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin
completa y/o rehabilitacin apropiada.
nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil. X X X
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE L PU ERP ERI O P OS CE SARE A

PASOS A SEGUIR EN NIVEL II Y III NIVEL
(Muchos de los pasos/tareas deben realizarse simultneamente)
MA N EJO IN ME DIAT O II III

Determine el nmero de horas o das de puerperio. X X
frecuencia respiratoria y temperatura. X X

X X
34. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de
los familiares. X X

X X
incluidos el fondo uterino y el sangrado por las 2 primeras horas
X X
postcesrea.
37. Masajee de inmediato el fondo uterino a travs del abdomen de la mujer
hasta conseguir que el tero se mantenga contrado en nivel 0 o menos. X X
38. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.
X X
39. Asegrese que el tero no se relaje despus de detener el masaje uterino.

X X
40. Iniciar el alojamiento conjunto (madre-nio/a) lo ms rpido posible
segn la condicin materna. X X
41. Incentivar la lactancia materna precoz, brinde apoyo constante para

X X
282
conseguir una succin adecuada.
MA N EJO S UB SIGUI E NT E II III

X X
43. Inicie tolerancia oral con sorbos de lquidos claros a las 6 horas de
terminada la cesrea. X X
44. Dieta habitual luego de asegurar tolerancia lquida segn horario de
alimentacin y deseo materno. X X
45. Mantenga la venoclisis hasta que la tolerancia oral est asegurada.

X X
46. Mantenga la sonda vesical por 12 a 24 horas segn la anestesia recibida
y la condicin posquirrgica. X X
47. Confirme la diuresis espontnea en las primeras 6-8 horas de retirada ka
sonda vesical y la deposicin en las primeras 24-48 horas. X X
48. Mantenga el incentivo de la lactancia materna precoz y el alojamiento
conjunto. X X
49. Bao diario e higiene perineal cada 12 horas o segn necesidad.

X X
50. Fomente la deambulacin precoz dentro de las primeras 24 horas de
postcesrea como medida antiemblica. X X
52. Considere el seguimiento de laboratorio segn patologa al ingreso.

X X
53. En mujeres Rh negativas Du negativo, cuya prueba de Coombs indirecta
es negativa y su hijo es Rh positivo, se proceder a la administracin

intramuscular de una dosis de INMUNOGLOBULINA ANTI D, dentro de X X
las primeras 72 horas posparto.
54. En mujeres VIH positivas, se solicitar la prueba confirmatoria, de ser
positiva se suprimir la lactancia., se realizar estudios al recin nacido
X X
segn la norma de manejo.
55. Evaluar el alta mnimo a las 48 horas postcesrea.

X X
Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades
X X
y caractersticas de la paciente.
cesrea o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen.
No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia
X X
283
necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades
X X
y caractersticas de la paciente.
cesrea o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen.
No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia
X X
necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil. X X
MANEJO DE PUERPERIO POSPARTO
APOYO EMOCIONAL
SIGNOS VITALES CADA 15 MINUTOS
MASAJE UTERINO CADA 15 MINUTOS POR
MANEJO INMEDIATO 2 HORAS
ALOJAMIENTO CONJUNTO.
LACTANCIA MATERNA
INGESTA ORAL
DIETA HABITUAL
DIURESIS ESPONTANEA
ALOJAMIENTO CONJUNTO.
MANEJO LACTANCIA MATERNA
SUBSIGUIENTE DEAMBULACION PRECOZ
BAO DIARIO
ASEO PERINEAL
ANALGESIA ORAL
ASINTOMATICA - AFEBRIL
ANALGESIA ORAL PRN
MANEJO AL ALTA HIERRO ORAL PRN
ASESORIA ANTICONCEPTIVA
CITA DE CONTROL A LOS 7 DIAS.
REGISTRO DEL RN
284
MANEJO DE PUERPERIO POSCESAREA
APO YO EMO CIO NAL

MANEJO INMEDIATO
SIGNO S VITALES CADA 15 MINUTO S
MASAJE UTERINO CADA 15 MINUTO S
PO R 2 HO RAS
ALO JAMIENTO CO NJUNTO .
LACTANCIA MATERNA
INGESTA LIQ UIDA A LAS 6 HO RAS
DIETA HABITUAL
MANEJO SO NDA VESICAL PO R 12-24 HO RAS
SUBSIGUIENTE DIURESIS ESPO NTANEA 6-8 H
PO SRETIRO DE SO NDA.
ALO JAMIENTO CO NJUNTO .
LACTANCIA MATERNA
DEAMBULACIO N PR ECO Z
BAO DIARIO
ASEO PE RINEAL
ANALGESIA O RAL
ASINTO MATICA - AFEBRIL
MANEJO AL ALTA
ANALGESIA O RAL PR N
HIERRO O RAL PR N
ASESO RIA ANTICO NCEPT IVA
CITA DE CO NTRO L A LO S 7 DIAS PA RA
RETIRO DE PU NTO .
REGISTRO DEL RN
285
Bibliografa
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layer suturing for closing the uterine incision
286
Infeccin y
Fiebre Puerperal
Definiciones

las 6 semanas posparto.
Infeccin o Proceso sptico de origen obsttrico que se manifiesta clnica-

Fiebre Puerperal mente en el perodo puerperal por dos picos febriles mayores a
38 C, separados al menos por 6 horas en los primeros 10 das
del puerperio y no antes de 24 horas despus del nacimiento.
Potencialmente grave es una de las causas principales de muer-
te materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis de ve-
nas profundas o embolia pulmonar que lleva al shock sptico.
Mastitis Puerperal Cuadro febril por condicin inflamatoria de la mama, quepue-

de o no estar acompaada de infeccin. Asociada con la lac-

tancia se la llama mastitis de la lactancia o mastitis puerperal.
Dehiscencia e Proceso febril, inflamatorio e infeccioso que afecta a la cica-

Infeccin de Herida triz de la episiotoma o cicatriz de cesrea. Puede tratarse de
Perineal o Abdominal coleccin exudativa (SEROMA), sangunea (HEMATOMA) o
purulenta (ABSCESO).
Endometritis Cuadro febril por infeccin del tero despus del nacimiento
Puerperal caracterizada por tero muy sensible y loquios de mal olor.
La infeccin puede favorecerse si existe cesrea, retencin de
restos placentarios o instrumentaciones.

O 91 Infecciones de la mama asociadas al parto
O 90 Complicaciones del puerperio, no clasificadas en otra parte
O 85 Sepsis puerperal (endometritis, fiebre, peritonitis, septicemia puerperal)
O 86 Otras infecciones puerperales
289
pielonefritis
DIAGNOSTICO DE INFECCION Y FIEBRE PUERPERAL SEGN HISTORIA

CLINICA PERINATAL
Anamnesis Alza trmica.

Puerperio Posparto.
Puerperio Poscesrea.
Lactancia.
Episiotoma.
Examen Fsico FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST CESREA

Estado general comprometido de manera variable con
acentuacin de cefalea, nusea y vmito.
Escalofros.
Taquicardia.
INGURGITACION MAMARIA
MASTITIS
INFECCION DE LAS HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES
ENDOMETRITIS
DESCARTE SIGNOS DE SHOCK SEPTICO:

Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal;
Exmenes de Biometra hemtica.

Laboratorio TP TTP Plaquetas
Tipificacin, rh, pruebas cruzadas.
Prueba de coagulacin junto a la cama
Coloracin gram y fresco o cultivo de loquios: no justifica.
Emo + urocultivo.
Ecografa.
290
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Antecedente actual de Aborto sptico.
Antecedente actual de Corioamnionitis.
Infeccin del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis
Infeccin respiratoria.
Tromboflebitis sptica.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIn Y FIEBRE PUERPERAL
NIVEL
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE LA FIEBR E PU ERPER AL
I II III
Determine el nmero de horas o das de puerperio. X X X
3. Evaluacin obsttrica para diagnstico diferencial que incluya:
examen de mamas: M A S T I T I S
heridas perineales: D E H I S C E N C I A E I N F E C C I O N D E
EPI SI OT O MIA
heridas abdominales: S E R O M A O A B S C E S O D E P A R E D X X X
ABD O MI NA L
altura de fondo de tero y sangrado genital: E N D O M E T R I T I S
PU ERPERA L
X X X
VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO, ecografa.

perinatal o necesiten ser actualizados, ampliando el pedido a: urea,
X X X
cretinina, glucosa, electrolitos, urocultivo, segn condicin clnica.
6. Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir

X X X

X X X
9 . Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o
antipirticos si no cede con medios fsicos.
ACETAMINOFEN 1g VO al momento y cada 6 horas.
X X X
METAMIZOL 1 g IV al momento y cada 6 horas (si dispone de va
IV)
10. H A G A D I A G N O S T I C O D I F E R E N C I A L S E G N
F LUJ OGRA MA Y TRA TE SE G N PR OT O C O LO DE CA DA
X X X
PA TO LOGI A E TIO LOGI CA DE FIE BRE E I NFE CCI O N
291
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DESICIONES
MANEJO DE FIEBRE E INFECCION PUERPERAL
POSPARTO QUE CURSA CON FIEBRE >38 C
EXAMEN FISICO
INFLAMACIN E SINTOMAS
DOLOR ERITEMA UTERO SENSIBLE,
INFECCIN DE URINARIOS
Y SENSIBILIDAD DOLOROSO CON
HERIDAS
DE MAMAS, LOQUIOS
PERINEALES O
AFECTACIN PURULENTOS MAL
ABDOMINALES.
UNILATERAL O OLOR
SEROMA,
BILATERAL.
HEMATOMA O
ABSCESO
INFECCION DE ENDOMETRITIS IVU

MASTITIS
HERIDAS
PERINEALES O
ABDOMINALES
VER VER VER VER

PROTOCOLO PROTOCOLO PROTOCOLO PROTOCOLO
292
Definiciones
MASTITIS PUERPERAL

Mastitis Puerperal Cuadro febril por condicin inflamatoria de la mama, quepue-

de o no estar acompaada de infeccin. Asociada con la lac-
tancia se la llama mastitis de la lactancia o mastitis puerperal.
Ingurgitacin Es una exageracin bilateral de la ingurgitacin linftica y ve-

Mamaria

nosa que se produce antes de dar de lactar, de aparecimiento
rpido en el puerperio. No es el resultado de la sobredisten-
sin de la mama por la leche.
Mastitis Infecciosa Cuadro febril con inflamacin e infeccin localizada polimi-

crobiana de la mama secundaria a ingurgitacin mamaria y
solucin de continuidad, generalmente unilateral.
Puede llegar a organizarse y la infeccin determinar un abs-
ceso mamario.

O 91 Infecciones de la mama asociadas al parto
O 91.0 Infecciones del pezn asociadas con el parto (abceso del pezn,
gestacional, puerperal)
O 91.1 Absceso de la mama asociado con el parto (mamario, subareolar, mastitis
purulenta)
O 91.2 Mastitis no purulenta asociada con el parto (linfangitis, mastitis)
293
pielonefritis
DIAGNSTICO DE MASTITIS SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL
Anamnesis CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO:

Anemia o estado nutricional deficitario.
Lesiones irritativas, grietas, fisuras del pezn y/o arola.
Infeccion respiratoria neonatal.
Examen Fsico FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST

CESREA
Escalofros.
Taquicardia.
INGURGITACION MAMARIA
Dolor y sensibilidad de las mamas.
35 das despus del parto.
Mamas agrandadas, duras, Afectacin bilateral.
MASTITIS
Dolor y sensibilidad de las mamas.
rea enrojecida, cuneiforme en la mama.
Mama dura, ingurgitada, Generalmente afectacin unilateral.
Exmenes de Biometra hemtica: leucocitosis con desviacin a la iz-

Laboratorio quierda.
VIH (con consentimiento informado). OMS, UNICEF y
ONU-SIDA recomiendan que se desaconseje a las mujeres
VIH-positivas la lactancia materna, se instruya sobre otras
opciones de lactancia y que se apoye su decisin, as como
la de incluir ayuda para prevenir la mastitis y las afecciones
relacionadas y asistencia apropiada si ocurre cualquiera
de ellas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE MASTITIS PUERPERAL
Infeccin de heridas perineales o abdominales.

Endometritis.
Aborto sptico.
Corioamnionitis.
Infeccin del tracto urinario: cistitis o pielonefritis
Apendicitis, Hepatitis, Malaria, Tifoidea.
294
PR O TO C O L O DE MANE J O DE L A FIE BRE PU E R PER AL POR NIVEL
MASTITIS PUERPERAL
I II III



heridas perineales: D E H I S C E N C I A E I N F E C C I O N D E E P I S I O T O M I A
heridas abdominales: S E R O M A O A B S C E S O D E P A R E D
X X X
ABDOMINAL
PUERPERAL

Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL,
X X X
HIV con consentimiento informado, EMO, ecografa.
5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica perinatal o

necesiten ser actualizados, ampliando el pedido a: urea, cretinina, glucosa,
X X X
electrolitos, urocultivo, segn condicin clnica.

X X X
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de los

familiares. X X X

X X X

9 . Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o antipirticos
si no cede con medios fsicos.
ACETAMINOFEN 1g VO al momento y cada 6 horas. X X X
METAMIZOL 1 g IV al momento y cada 6 horas (si dispone de va IV)
S I L A M U J ER A M A M A N T A Y P R E S E N T A IN G U R G I T A C I O N O
MASTITIS NIVEL
10. Si e l b e b n o p u e d e s u c c i o n a r , aliente a la mujer para que se extraiga

la leche a mano o con un extractor si tiene disponible.
11. Si e l b e b p u e d e s u c c i o n a r : aliente a la mujer a que amamante con

mayor frecuencia usando ambos senos en cada lactancia. X X X
12. Muestre a la mujer cmo cargar en brazos al beb y ayudarlo a que se

adhiera a la mama. X X X
13. Las medidas para que la mujer obtenga alivio antes de amamantar incluyen:
Aplicar compresas calientes a los senos justo antes de amamantar, o X X X
295
alentar a la mujer para que tome una ducha caliente;
Masajear el cuello y la espalda de la mujer;
Pedirle a la mujer que antes de amamantar se extraiga un poco de leche
manualmente y moje el rea del pezn para ayudar al beb a que se
adhiera de manera adecuada y con facilidad.
SI LA MUJER NO AMAMANTA Y PRESENTA INGURGITACION O

NIVEL
MASTITIS
14. Administre antibioticoterapia efectiva con UNO de los siguientes regmenes:

Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas por 10 das, o
Eritromicina 250-500 mg VO c/6 horas por 10 das, o
X X X
Cefalexina 500 mg VO c/6 horas por 10 das, o
Amoxicilina 500 mg VO c/8 horas por 10 das
15. Haga seguimiento 3 das despus de iniciar el manejo para asegurar la

respuesta, si no hay mejora sospeche ABSCESO MAMARIO. X X X
S I S O S PE C H A A B S C E S O M A M AR IO NIVEL
16. Con el diagnstico probable de absceso mamrio, disponga su ingreso a la

condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia
X X X
llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn
perinatal
17. Drene el absceso bajo anestesia general y medidas e asepsia y antisepsia.

X X
18. Realice la incisin en forma radial partiendo de cerca del margen areolar
hacia la periferia de la mama para evitar lesiones a los conductos lcteos. X X
19. Use un dedo o pinza para romper todas las bolsas de pus.
X X
20. Rellene la cavidad con gasa sin hacer presin; deje un drenaje si es
necesario por 24 horas. X X
21. Indique las siguientes medidas generales:

Aliente a la mujer a seguir amamantando;
sujetarse los senos con una faja o sostn;
aplicar compresas fras a los senos entre las mamadas para reducir la
hinchazn y el dolor. X X
Administre paracetamol 500 mg va oral, segn la necesidad.
Haga seguimiento 3 das despus de iniciar el manejo para asegurar la
respuesta.
22. D e t e r m i n a r a l m e n o s 3 v e c e s a l d a mnimo por 72 horas o hasta la

estabilizacin de signos vitales: temperatura y control de curva trmica, presin
X X X
arterial, frecuencia cardaca y respiratoria.
X X X
296
24. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la
firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad
X X X
de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin

MASTITIS PUERPERAL
EXAMEN FISICO
MAMAS SENSI BLES, DO LO RO SAS, ERI TEMA,

TUMEFACCION
INGURGITACION MASTITIS
MAMARIA PUERPERAL
LACTANCIA ANTIBIOTICOTERAPIA 10 DIAS

COMPRESAS Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas, o
MEDIOS FISICOS Eritromicina 250-500 mg VO c/6 h, o

ANTIPIRETICOS: Cefalexina 500 mg VO c/6 horas, o
ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H Amoxicilina 500 mg VO c/8 horas
MEJORIA CLINICA
SI NO
ANTIBIOTICO HASTA 48 ABSCESO MAMARIO

HORAS SIN FIEBRE.
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA. DRENAJE QUIRUGICO
ALTA CURACION DIARIA
297
Definiciones
INFECCIN DE LAS HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES

Dehiscencia e Proceso febril, inflamatorio e infeccioso que afecta a la cica-

Infeccin de Herida triz de la episiotoma o cicatriz de cesrea. Puede tratarse de
Perineal o Abdominal coleccin exudativa (SEROMA), sangunea (HEMATOMA) o
purulenta (ABSCESO).

O90 COMPLICACIONES DEL PUERPERIO, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
O90.0 Dehiscencia de sutura de cesrea
O90.1 Dehiscencia de sutura obsttrica perineal (desgarro perineal, episiotoma)
O90.2 Hematoma de herida quirrgica obsttrica
O86 OTRAS INFECCIONES PUERPERALES
O86.0 Infeccin de herida quirrgica obsttrica

pielonefritis
298
DIAGNOSTICO DE INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES SEGN

Parto (5%)- Cesrea (15%).
RPM y/o Corioamnionitis actual o previa.
Trabajo de parto prolongado.
Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
Parto domiciliario no limpio.
Retencin de restos placentarios extraccin manual de
placenta compresin bimanual de tero.
Examen Fsico FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST CESREA.

Escalofros.
Taquicardia.
INFECCION DE LAS HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES.

Herida excepcionalmente sensible, dolorosa, endurecida
con secrecin serosa, sanguinolenta o purulenta.
Eritema y edema ms all del borde de la incisin.

Adems se incluyen:


TP TTP Plaquetas. Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas.
Coloracin gram y fresco o cultivo de secrecion purulenta:
no justifica por que la endometritis es polimicrobiana: Es-
treptococos, Anaerobios, E. Coli, Bacteroides, Clostridium,
Estafilococo aureus, etc.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES
Mastitis.
Endometritis.
Aborto sptico.
Corioamnionitis.
299
TRATAMIENTO DE LA INFECCIN DE LAS HERIDAS PERINEALES Y ABDOMINALES

INFECCIN DE LAS HER IDAS PER INEALES Y ABDOMINALES
I II III



X X X
ABDOMINAL
PUERPERAL

X X X

X X X

X X X

familiares. X X X

X X X
9 . Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o antipirticos

si no cede con medios fsicos. X X X
ACETAMINOFEN 1g VO al momento y cada 6 horas.
METAMIZOL 1 g. IV al momento y cada 6 horas (si dispone de va IV)
SI DE TE C TA AB SC E SO , SE R OMA, HEMATO MA O DE HISC E NC IA DE

LA HER IDA PER INEAL O ABDOMINAL NIVEL
10. Si hay p u s , l q u i d o o s a n g r e abra y drene la herida con anestesia local;

igual si la herida est abierta. X X X
11. Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y debride la herida. No retire
las suturas aponeurticas. X X X
300
SI DE TE C TA AB SC E SO , SE R OMA, HEMATO MA O DE HISC E NC IA DE
LA HER IDA PER INEAL O ABDOMINAL NIVEL
10. Si hay p u s , l q u i d o o s a n g r e abra y drene la herida con anestesia local;

igual si la herida est abierta. X X X
11. Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y debride la herida. No retire
las suturas aponeurticas. X X X
12. Si hay un a b s c e s o s i n c e l u l i t i s , no se requieren antibiticos.

X X X
13. Cubra la herida con un apsito y solicite a la mujer que regrese para
curacin y cambio de apsito cada 24 horas. X X X
14. Informe a la mujer sobre la necesidad de mantener una higiene adecuada y

de usar toallas sanitarias o apsitos abdominales limpios y reemplazarlos a
X X X
menudo.
SI DETECTA CELULITIS DE LA HER IDA Y/O FASCITIS NECR OTIZANTE

NIVEL
15. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la

referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con
el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello X X X
legible del responsable, junto con el carn perinatal
16. Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y desbride la herida. No

retire las suturas aponeurticas. X X
17. Si la
a i nfec c i n es su per fi c i al y no i nv olu cr a l os t eji dos pr ofu ndos,
monitoree la aparicin de un absceso y administre una combinacin de
antibiticos:
X X
ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 5 das; ms
metronidazol 400 mg va oral tres veces al da por 5 das;
18. Si l a i n f e c c i n e s p r o f u n d a , i n v o l u c r a l o s m s c u l o s y e s t
c a u s a n d o n e c r o s i s (fascitis necrotizante), administre luego de canalizar va
IV:

penicilina G 2 millones de unidades IV cada 6 horas; ms X X
gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas; ms
metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
19. Una vez que l a m u j e r e s t s i n f i e b r e p o r 4 8 h o r a s, administre:

ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 5 das; ms
X X
metronidazol 400 mg va oral tres veces al da por 5 das
20. Si l a m u j e r t i e n e u n a i n f e c c i n s e v e r a o f a s c i t i s n e c r o t i z a n t e
requiere un debridamiento quirrgico amplio. Realice una sutura diferida 24
X X
semanas ms tarde, dependiendo de la resolucin de la infeccin.

estabilizacin de signos vitales: temperatura y control de curva trmica, presin
X X X
arterial, frecuencia cardaca y respiratoria.
X X X

301
X X X
X X X

X X X

INFECCION DE HERIDA PERINEAL O ABDOMINAL
EXAMEN FISICO
INFLAMACIN E INFECCIN DE HERIDAS

PERINEALES O ABDOMINALES.
SERO MA, HEMATO MA O ABSCESO
INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O

ABDOMINALES
ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H,
LIV O
MEDIOS FISICOS METAMIZOL 1 G IV C/6H
ANTIPIRETICOS
AMPICILINA 500 mg va oral
ANTIBIOTICOTERAPIA cuatro veces al da por 5 das; ms
METRONIDAZOL 400 mg va oral
tres veces al da por 5 das
MEJORIA CLINICA
PENICILINA G 2 millones de unidades IV

SI NO cada 6 horas; ms
GENTAMICINA 5 mg/kg de peso corporal
IV cada 24 horas; ms
METRONIDAZOL 500 mg IV cada 8 horas
ANTIBIOTICO HASTA 48 DEHISCENCIA DE SUTURA.

HORAS SIN FIEBRE. FASCITIS NECROTIZANTE
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA.
ALTA LIMPIEZA QUIRURGICA
SUTURA DE APROXIMACION
302
Definiciones
ENDOMETRITIS PUERPERAL

las 6 semanas posparto.

Endometritis Cuadro febril por infeccin del tero despus del nacimiento
Puerperal caracterizada por tero muy sensible y loquios de mal olor.
La infeccin puede favorecerse si existe cesrea, retencin de
restos placentarios o instrumentaciones.

O 85 SEPSIS PUERPERAL (ENDOMETRITIS, FIEBRE, PERITONITIS, SEPTICEMIA
PUERPERAL)
O 86 OTRAS INFECCIONES PUERPERALES
O 86.1 Otras infecciones genitales consecutivas al parto (cervicitis, vaginitis con-
secutivas al parto)
O 86.2 Infeccin de las vas urinarias consecutiva al parto
O 86.3 Otras infecciones de las vas genitourinarias consecutivas al parto
O 86.4 Pirexia de origen desconocido consecutiva al parto (infeccin, pirexia puerperal)
O 86.8 Otras infecciones puerperales especificadas
304
pielonefritis
DIAGNSTICO DE ENDOMETRITIS PUERPERAL SEGN HISTORIA

CLNICA PERINATAl

Parto (5%)- Cesrea (15%).
RPM y/o Corioamnionitis actual o previa.
Trabajo de parto prolongado.
Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
Parto domiciliario no limpio.
Retencin de restos placentarios extraccin manual de
placenta compresin bimanu de tero.
Historia de IVU recurrentes.
Examen Fsico FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST

CESREA
Escalofros.
Taquicardia.
ENDOMETRITIS
Fiebre/ escalofros.
tero sensible con dolor intenso a la palpacin.

Subinvolucin uterina.
Loquios purulentos y/o de mal olor.

Adems se incluyen:

TP TTP Plaquetas
Coloracin gram y fresco o cultivo de loquios: no justifica
305
porque la endometritis es polimicrobiana: estreptococos,
anaerobios, e. Coli, bacteroides, clostridium, estafilococo
aureus, etc.
Emo + urocultivo.
Ecografa: tero sub involucionado, retencin de restos
placentarios, absceso plvico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ENDOMETRITIS PUERPERAL
Mastitis.
Infeccin de herida perineal o abdominal.
Aborto sptico.
Corioamnionitis.
TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRITIS PUERPERAL

ENDOMETRITIS PUERPERAL
I II III



X X X
ABDOMINAL
PUERPERAL

X X X

X X X

X X X

familiares. X X X

X X X
306
9. Canalizacin de dos vas endovenosas con catln 16 18 y soluciones
cristaloides (SS 0,9% o Lac Rin) X X X

X X X
11. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la

referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con
el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello X X X
legible del responsable, junto con el carn perinatal.
1 2 . Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o antipirticos

si no cede con medios fsicos.
ACETAMINOFEN 1g VO al momento y cada 6 horas. X X X
METAMIZOL 1 g. IV al momento y cada 6 horas. (si dispone de va IV)
1 3 . A NT IB IO T IC O T E R A P IA IV po r 7 2 ho r as o hast a qu e l a fi e br e
remita :
Clindamicina 900 mg IV c/8 h, ms X X
Gent am i ci na 5 m g/kg/d a en u na sol a dosi s o 1.5 mg/kg c/8 h.
1 4 . c o m o a l t e r n a ti v a a n ti b i t i c a pu e d e u s a r :
Ampicilina 2 g IV c/6 horas, ms
Gentamicina 5 mg/kg/da en una sola dosis o 1.5 mg/kg c/8 horas, ms
Metronidazol 500 mg IV c/8 horas
O X X
Ceftriaxona 1 g IV c/8 horas, ms
Amikacina 500 mg IV c/12 horas, ms
Metronidazol 500 mg IV c/8 horas.
1 5.. M a n t e n g a l a a n t i b i o t i o t e r a p i a p a r e n t e r a l h a s t a q u e l a p a c i e n t e
est sin fiebre por 48 horas X X
1 6 . Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la condicin de

ocupacin de la cavidad uterina:
si cavidad vaca: contine la antibioticoterapia para endometritis.

X X
si cavidad ocupada sospeche retencin de fragmentos placentarios.
si masa ocupativa periuterina: sospeche absceso prlvico.
17. Si se sospecha clnicamente y/o por ecografa: r e t e n c i n d e f r a g m e n t o s

p l a c e n t a r i o s , realice una E X P L O R A C I O N D I G I T A L D E C A V I D A D
U T E R I N A O E X T R A C C I O N M A N U A L D E P L A C E N T A para extraer la
placenta os us fragmentos o los cogulos. Use frceps oval o una cureta X X
grande como para Legrado uterino instrumental (LUI) complementario
si es necesario.
18. Si n o h a y n i n g u n a m e j o r a con estas medidas moderadas y hay s i g n o s

d e p e r i t o n i t i s g e n e r a l (fiebre, sensibilidad al rebote, dolor abdominal),
realice una laparotoma para drenar el pus en sospecha de A B S C E S O
PELV ICO, PELV IPER ITONITIS O SHOCK SEPTICO.
19. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2 horas
posrevisin y luego cada 8 horas hasta el alta. X X
20. Toxoide tetnico 1 ampolla IM si se sospecha o confirma instrumentacin o

manipulacin previa. X X
307
21. Si el cuadro empeora, la fiebre no cede, sangrado hemopurulento o de mal
olor persiste por ms de 72 horas considere shock sptico y aada:
AMPICILINA 1g IV c/6 horas.
Considere drenaje o histerectoma por coleccin intraabdominal.

Dieta habitual
Actividad ambulatoria progresiva
Orientar sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado. X X
Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofn 400
mg cada 8 horas mientras dure la antibioticoterapia.

estabilizacin de signos vitales: temperatura y control de curva trmica,
X X X
presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria.
X X X

X X X
308

ENDOMETRITIS PUERPERAL.

EXAMEN FISICO
UTERO SENSIBLE, DOLOROSO,

CON LOQUIOS PURULENTOS
DE MAL OLOR
ENDOMETRITIS
PUERPERAL
LIV ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H,

MEDIOS FISICOS O
ANTIPIRETICOS METAMIZOL 1 G IV C/6H
CLINDAMICINA 900 MG IV C/8H

ANTIBIOTICOTERAPIA
+
GENTAMICINA 5 MG/KG/D
MEJORIA CLINICA O 1,5 MG/KG C/8H

SI NO AADIR AL ESQUEMA:
AMPICILINA 1 G IV C/6H
ANTIBIOTICO HASTA 48 ABSCESO,

HORAS SIN FIEBRE. PELVIPERITONITIS
CONSEJERIA SHOCK SEPTICO
ANTICONCEPTIVA.
ALTA
LAPAROTOMIA
309
Bibliografa
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2, January 15, 2002. Pag.: 103-104.
311
Abreviaturas Utilizadas
ACOG Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia.

CIAP-2 Clasificacin I nternacional de la Ate ncin Prim aria.
CIE-10 Clasificacin I nternacional de Enfer medades, Dcima Revisin
CLAP Centro Latinoamericano de Perinatologa.
FDA Food and Drugs Association.
FIGO Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia.
ISGP Internacional S ociety of Gynecologic al Pathologists.
MSP Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
OMS Organizacin Mundial de la S alud.
OPS Organizacin Panamericana de la Salud.
WHO World Health Organization.
AMEU Aspiracin Manual Endo Uterina.

CID Coagulopata Intra Vascular Diseminada.
DCP Desproporcin Cfalo Plvica.
DIU Dispositivo Intrauterino.
DPPNI Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta.
EG Edad Gestacional.
ETG Enfermedad Trofoblstica Gestacional.
ETS Enfermedades de Transmisin Sexual.
FCF Frecuencia Cardiaca Fetal.
Form. Formulario Ministerial.
FUM Fecha de la ltima menstruacin.
HELLP Sndrome: Hemlisis, Elevated Liver, Lower Plaquelets.
HTA Hipertensin Arterial.
IVU Infeccin de Vas Urinarias.
LUI Legrado Uterino Instrumental.
MF Movimientos Fetales.
PVPC Parto Vaginal Pos Cesrea.
RPM Ruptura Prematura de Membranas.
SIDA Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida.
TA Tensin Arterial.
TV Tacto Vaginal.
VIH Virus de Inmuno Deficiencia Humana.
312
C Grados Centgrados.
IM Administracin Intramuscular.
IV Administracin Intravenosa.
Lac Rin Lactato de Ringer.
LIV Lquidos Intravenosos.
NPO Nada por Va Oral.
SL Sublingual.
SS Solucin Salina.
VO Administracin Va Oral.
cc Centmetro Cbico.
dl Decilitro.
g Gramo.
h Hora.
kg Kilogr amo.
l Litro.
mcg Microgramo.
mEq Miliequivalente .
min Minuto.
mg Miligramo.
ml Mililitro.
mm Milmetros.
mm 3 Milmetros Cbicos.
mm Hg Milmetros de Mercurio.
U Unidades.
UI Unidades Internacionales.
Componente Normativo Materno Neonatal | Abreviaturas

BD Bilirrubina Directa.
BI Bilirrubina Indirecta.
BT Bilirrubina Directa.
BUN Nitrgeno Urico en sangre.
ELISA Anlisis de inmunoabsorcin por enzimas.
EMO Examen Elemental y Microscpico de Orina.
Hb Hemoglobina.
HCG- Fraccin Beta de la Hormona Gonodotrofina Corinica Humana.
Ig Inmunoglobulina.
LDH Deshidrogenasa Lctica.
PCR Protena C Reactiva.
Rh Rhesus, Factor.
RPR Reagina Plasmtica Rpida.
313
STORCH Sfilis, Toxoplasma, Rubola, Citomegalovirus, Herpes.
TGO Transaminasa Glutamato Oxalactica.
TGP Transaminasa Glutamato Pirvica.
TP Tiempo de Trombina.
TTP Tiempo parcial de Tromboplastina.
VDRL Venereal Disease Research Laboratory.
VSG Velocidad de Sedimentacin Globular.
ILA Indice de Lquido Amnitico.

IP Indice de Pulsatilidad.
IR ACM Indice de Resistencia de la Arteria Cerebral Media.
IR AU Indice de Resistencia de la Arteria Umbilical.
RMN Resonancia Magntica Nuclear.
RX Rayos X.
TAC Tomografa Axial Computarizada.
314
Definiciones Perinatales
y Terminologa
Para los fines de esta Manual son aplicables Indicador: Expresiones numricas que cuanti-
las siguientes definiciones: fican situaciones, escenarios, cambios en pro-
cesos o fenmenos por medio de los cuales en
Calidad de atencin: Conjunto de propie- forma prctica, se propicia la deteccin de las
dades y caractersticas de un servicio que le desviaciones, sus posibles causas y sirven de
confieren su aptitud para satisfacer necesida- retroalimentacin a la programacin.
des expresadas o implcitas de los/as pacientes
(oportunidad de la atencin, accesibilidad a la Medicina Basada en Evidencias: Es el uso
unidad, tiempo de espera, as como de los re- concienzudo, juicioso y explcito de la mejor
sultados). evidencia disponible en la realizacin de de-
cisiones acerca de la atencin en forma in-
Calidez en la atencin: El trato cordial, aten- dividual de pacientes. La prctica de la MBE
to y con informacin que se proporciona al integra la experiencia clnica individual con la
usuario/a del servicio. mejor evidencia clnica externa disponible de
la investigacin sistemtica.
Oportunidad en la atencin: Ocurrencia de
la atencin mdica en el momento que se re- Flujograma: Conjunto de reglas o procedi-
quiera y la realizacin de lo que se debe hacer mientos lgicos, simples y bien definidos que
Componente Normativo Materno Neonatal | Definiciones Perinatales y Terinologa

con la secuencia adecuada. pueden seguirse para resolver un problema;
es imprescindible que este conjunto de reglas
Mejoramiento contnuo de la calidad de conduzca a la solucin del problema mediante
la atencin mdica: Conjunto de estrategias un nmero finito de pasos.
realizadas en forma constante, sistemtica y
procesal, con el propsito de incrementar la Perinatologa: perodo que se desarrolla entre
calidad y la eficiencia en la prestacin de la las 28 semanas de gestacin y los primeros 28
asistencia mdica. das de vida.
Edad gestacional: Duracin del embarazo

Capacitacin: Es el entrenamiento prctico calculada desde el primer da de la ltima
que se da al personal para complementar sus menstruacin normal hasta el nacimiento o
conocimientos, perfeccionar y desarrollar sus hasta el evento gestacional en estudio. Se ex-
destrezas, con el propsito de mejorar su efi- presa en semanas y das completos.
ciencia en el desempeo de las labores enco-
mendadas. Fecha de la ltima menstruacin: primer
da de sangrado menstrual del ltimo ciclo ob-
Estndar: Medida de desempeo esperado servado desde el inicio de la amenorrea. Des-
que es utilizado para evaluar o comparar las de esta fecha deben transcurrir 280 das o 40
acciones realizadas. semanas promedio hasta el nacimiento.
315
Regla de Naegele: calcula la fecha probable Emergencia obsttrica: Condicin de com-
del parto a las 40 semanas. Al primer da de la plicacin o intercurrencia de la gestacin que
fecha de la ltima menstruacin (FUM) sumar implica riesgo de morbilidad o mortalidad ma-
7 das y restar 3 meses. terno-perinatal.
Maniobras de Leopold: Maniobras semiol- Alojamiento conjunto: La ubicacin del re-

gicas obsttricas necesarias para el diagnsti- cin nacido/a y su madre en la misma habita-
co de ubicacin fetal en el tero materno. cin, para favorecer el contacto precoz y per-
manente y la lactancia materna exclusiva.
316
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Ver al final del captulo correspondiente
319

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Subcomisin de Prestaciones del SNS

Componente Normativo Materno Neonatal

Agosto del 2008

Dra. Caroline Chang Campos

Dr. Ernesto Torres Tern

Dr. Carlos Velasco Enrquez

Dr. Ricardo Caizares Fuentes

Dra. Carmen Laspina Arellano

Dra. Bernarda Salas Moreira

Dr. Eduardo Ypez Garca

Dra. Caroline Chang C. Ing. Jaime Guevara Blaschke

Dr. Guido Tern Mogro Dr. Nelson Oviedo

Dr. Wilfrido Len V.

COLABORACIN EN LA EDICIN POR LA SUBCOMISIN DE

Dra. Lilin Caldern L.

PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO

DISEO Y DIAGRAMACIN Lpiz y Papel: www.lapizypapel.ec

2 Autoridades MSP 148 Hemorragia de la tercera etapa de la labor

16 Referencia y Contrareferencia Materno 168 Ruptura prematura de membranas (RPM).

TODOS LOS HOSPITALES ESTABLECERAN MECANISMOS QUE PERMITAN GARANTIZAR

EL PERSONAL HOSPITALARIO BRINDARA A TODA PACIENTE TRATO HUMANIZADO,

EL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDE A UNA PACIENTE EMBARAZADA O A UN/A

TODA PACIENTE CON SOSPECHA O DIAGNSOTICO DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO,

LOS MEDICOS DE LOS HOSPITALES DE ESPECIALIDAD, GENERALES Y BASICO DEL

EL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDA UNA EMBARAZAO LLENARA CORRECTAMENTE

LA ATENCION ANCESTRAL DEL PARTO SE REALIZARA EN AQUELLAS AREAS EN DON-

Referencia Es el proceso estructurado de envo de la paciente de un nivel

Contrarreferencia Es el proceso inverso a la referencia, es decir el retorno

Transferencia Es el transporte fsico de la paciente de una unidad a otra.

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

Tipologa de las unidades operativas

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

CADA UNIDAD OPERATIVA DEBE CONOCER SU CAPACIDAD DE RESOLUCION PARA

TODA PACIENTE QUE PRESENTE CUALQUIERA DE LOS SIGNOS O SINTOMAS DE

SE UTILIZARA EL CARNE PERINATAL, COMO DOCUMENTO DE REFERENCIA Y

EL MEJOR MEDIO DE TRANSPORTE DE UN PRODUCTO POR NACER ES EL UTERO

SI EL CASO IMPLICA RIESGO MATERNO PERINATAL NO OLVIDE ENVIAR POR ESCRITO

SI UNA REFERENCIA O TRANSFERENCIA PUDIERA REPRESENTAR DEMORA EN EL INICIO

SI EL PARTO ES INMINENTE SE DEBE ATENDER A LA EMBARAZADA Y A SU HIJO-A EN

PASOS A SEGUIR NIVEL

2. Coordine con los responsables de la familia, brinde informacin

4. Coordine con los responsables del cuidado materno y perinatal la

7. Registrar los signos vitales por ltima vez en la unidad operativa de

8. Verifique que todo el material y el equipo mdico estn listos.

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

10. Coloque a la paciente en la camilla de transporte para trasladarla

12. Mantenga la ventilacin y oxigenacin adecuadas.

PASOS A SEGUIR NIVEL

2. Coordine con los responsables de la recepcin los cuidados maternos

3. Preparar la sala de recepcin, equipos, insumos y personal necesario.

5. Reciba los documentos de referencia e infrmese de los datos clnicos

6. Coordine con las diferentes reas de la unidad para la derivacin de

7. Explique a los familiares de la paciente las acciones a seguir,

9. Mantenga la comunicacin con la paciente, sus familiares, partera y

10.Contrarrefiera a la paciente a su unidad operativa de origen cuando

11.No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia

12.Instruya a la madre sobre la inscripcin oportuna del recin nacido/a

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

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