Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 81 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01 Gombong
Diagnosa Medis : HHD ( Hipertensi Heart Disease)
No. RM : 104888
Tanggal masuk RS : 13 Januari 2011 Jam 16.00
Tanggal / Waktu pengkajian : 14 Januari 2011 Jam 08.00
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien merasa sering sakit kepala ( pusing)
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan badanya terasa lemas dan sakit pinggang
b. Pola nutrisi
a. Sebelum sakit
1) Makan : 3 x 1 sehari (Nasi, sayur, lauk) habis 1 porsi
2) Minum : 6 7 gelas sehari (air putih dan teh)
b. Selama sakit
1) Makan : 2 x 1 sehari, diit BKRG dari RS, habis porsi
2) Minum : 5 6 gelas ukuran 200 cc, infus 900 CC jenis RI.
c. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
a) BAB normal 2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning.
b) BAK normal 6-8 kali sehari, warna kekuning kuningan
2) Selama Sakit
a) BAB cair 1-2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning, bau khas.
b) BAK cair 6-8 kali sehari, bau khas.
2) Selama sakit
Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4 Keterangan:
Diri 0: Mandiri
Makan/ Minum 1: Dibantu alat
Mandi 2: Dibantu orang
lain
Torleting
Dibantu orang
Berpakaian 3:
lain dan alat
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah 4: Tergantung
Ambulasi Total
f. Pola Persepsual
(Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan, Sensasi)
1) Sebelum sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien masih baik
d) Sensasi pasien masih baik
2) Selama sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien kurang baik karena bibir pasien terasa pahit
d) Sensasi pasien masih baik
4. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : cukup
b. Kesadaran : composmetis
c. Tanda-tanda vital : - TD : 220/100 mmHg
- N : 87 x/menit
- S : 36,60 C
- R : 23 x/menit
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala : mesochepal
b. Rambut : bersih, beruban dan potongan pendek
c. Mata : reflek terhadap cahaya baik
d. Hidung : bersih, tidak ada polip
e. Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen
f. Mulut dan gigi : mulut bersih, kemampuan bicara baik
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
h. Torak
Inspeksi : Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat
respirasi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal
Auskultasi : Paru-paru dalam keadaan normal, yaitu terdapat 3 tipe suara : 1)
Bronchial
2) Bronchovaskuler
3) Vaskuler
i. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskulturasi : Bising usus 22 x /menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
j. Genetalia : berjenis kelamin Perempuan, dan terpasang DC
k. Kulit : bersih, turgor jelek
l. Ekstremitas : - atas : kekuatan otot lemah, tangan kanan
terpasang infuse RL 20 Tpm
- bawah : tidak ada edema
5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 Januari 2011
Terapi Farmakologis
- Meloxilam 2x7,5 mg
- Captopril 2x2,5 mg
- Monacto 2x1/2 tab
- CPG 1x1 tab
- Ospal 1x1 tab
- Cefotaxime 2x1 gram
- Torasic 2x1 amp
B. Analisa Data
NO Data Problem Etiologi
1. DS : pasien mengatakan kepalnya Nyeri akut Peningkatan
terasa sakit dan lehernya terasa kaku tekanan vaskuler
DO : -pasien terlihat menahan nyeri serebral
-skala nyeri 7
E. Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada
pasien dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
-pasien mengatakan tidak sakit kepala lagi
-sakit kepala terkontrol
1. Berikan kompres dingin pada dahi
R : tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memperlambat resspon simpatis
efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya
2. Minimalkan aktivitass vasokontriksi yang menyebabkan peningkatan sakit kepala
R : aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya
peningkatan vaskuler serebral
3. Anjurkan pasien untuk tirah baring selama fase akut
R : meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi
4. Jelaskan penyebab nyeri dan lama nyeri bila di ketahui
R : meningkatkan pengetahuan
5. Kolaborasi pemberian analgetik
R: analgetik menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang system saraf
simpatis.
2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien mengatakan
pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko injuri
dapat berkurang dengan criteria hasil:
-pasien mampu mengidentifikasi faktor faktor yang meningkatkan kemungkinan cidera
-menunjukan prilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor resiko dan melindungi diri dari cidera
-pasien tidak mengalami injuri / jatuh
-pasien akan mengubah lingkungan sesuai indikassi meningkatkan kenyamanan
1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain
R : memberikan peningkatan kenyamanan dan mengurangi resiko injuri
2. Pertahankan tirah baring ketat dalam posisi terlentang yang ditentukan
R : untuk memungkinkan viterus human bekerja sebagai kekuatan memotifasi untuk
mengontrol perdarahan.
3. Anjurkan pasien untuk mengistirahatkan mata agar tidak lelah
R : mengurangi resiko perlukaan / pembuluh darah retina yang akan menyebabkan menurunnya
penglihatan.
4. Modifikasi lingkungan sekitar pasien
R : meningkatkan rasa nyaman,
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan pasien
mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri,
Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat
melakukan aktivitasnya sendiri dengan kriteria hasil
-meningkatnya energi untuk melakukan aktivitas
-menurunnya gejala gejala intoleransi aktivitas
1. Berikan dorongan untuk aktivitas / perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi, berikan
bantuan sesuai kebutuhan
R : kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba tiba,
memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan
aktivitas.
2. Instruksikan pasien tentang tekhnik penghematan energy
R : tekhnik menghemat energy mengurangi penggunaan energy, dan juga membantu
kesimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Beri jarak waktu pengobatan dan prosedur untuk memungkinkan waktu istirahat sepanjang
siang dan sore
R : istirahat memungkinkan penghematan energy
4. Kolaborasi pemberian obat digixin
R : pemberian digoxin untuk memperkuat kerja jantung.
F. Implementasi
15-01-
2011 I.II.III -Mengobservasi keadaan umum -Pasien lemas dan masih
pasien berbaring di tempat
14.00 tidur.
I -,Mengkaji skala nyeri -skala nyeri 6
- member kompres air dingin -Pasioen kooperatif saat
14.30 di lakukan kompres
dingin
II -Mempertahankan klien pada -pasien tidur terlentang
posisi
Terlentang.
-Menganjurkan pasien untuk tetap -pasien memahami
istirahat untuk menghemat energi anjuran yang di brikan
G. Evaluasi
Tanggal/ DX Catatan perkembangan Paraf
jam
16/01/2011 I S: Pasien mengatakan kepelanya sakit seperti diremas-remasa
saat berjalan
O: Pasien terlihat menahan nyeri
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,5