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UNIVERSIDAD DEL SIN

Elas Bechara Zainm
CRUP
Elaborado por: Dra. Natalia Lemos Calle Pediatra

PUNTOS CLAVE

La causa ms comn de CRUP es por agente viral.

Trada tpica del CRUP: tos perruna,afona y estridor de predominio inspiratorio.
El diagnstico de CRUP es clnico.
Los glucocorticoides, son el tratamiento de eleccin de las laringitis agudas por va oral,
nebulizada o parenteral

DEFINICION

El trmino CRUP se ha utilizado para describir una variedad de condiciones respiratorias

superiores en nios, incluyendo laringitis, laringotraqueitis, laringotraqueobronquitis, traqueitis
bacteriana, o el crup espasmdico.

La laringotraqueitis (CRUP) se caracteriza por un estridor inspiratorio duro y una tos ronca que a
menudo se describe como perruna o parecido a un sello, secundaria a la inflamacin y el edema
va area superior, aunque generalmente benigna y autolimitada, puede causar afecciones
respiratorias significativas que requieren intubacin.

CRUP espasmdico se caracteriza por la aparicin repentina de estridor inspiratorio en la noche,

de corta duracin (varias horas), y el cese repentino. Esto es a menudo en el contexto de una
infeccin respiratoria superior leve, pero sin fiebre o inflamacin. Una caracterstica notable de
CRUP espasmdico es su carcter recurrente, Debido a que algunos de solapamiento clnico con
enfermedades atpicas, se refiere a veces como "crup alrgica".

El CRUP es la causa ms frecuente de estridor en nios mayores de 6 meses. lo

picos de entre 6 y 36 meses de vida. A los 2 aos de edad, el 5% de todos los nios tendrn CRUP,
los nios se afectan 1,5 veces ms que las nias.

HISTORIA

Descrita por primera vez por Louis Antoine Franois Baillon, en Francia poco antes de 1576.
Antes de ello, es probable que solo Areteo de Capadocia haya descrito con detalle sus
sntomas.
Los estudios ms notorios del pasado provienen de la infeccin y muerte del hijo de Luis
Bonaparte quien falleci de crup. Afectado por la muerte de su nio, el emperador propuso un
premio de 3.000 francos al autor del mejor estudio de la infeccin.

EPIDEMIOLOGIA

El CRUP es comnmente causada por virus parainfluenza (PIV) -1, PIV-2 y PIV-3, el tipo 2 causan
una forma ms leve y el tipo 3 que causa una forma ms severa. Otros virus que pueden
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producirlo son virus respiratorio sincitial (RSV), rinovirus, enterovirus, y sarampin, Influenza A y
B, adenovirus entre otros.

El Virus de la Parainfluenza causante de 25% a un 30% de todos los casos de CROPU. Detectado en
1956 pertenece a los Paramixovirus de los cuales existen 4 serotipos de los cuales 3 producen
dicha patologia en el humano. Su tamao es de 1500-2000 Angstroms poseen una nucleocapside
helicoidal, con RNA cadena nica y se encuentra intracitoplasmaticamente. Cada virus posee
Antgenos de superficie como la Hemaglutinina y la Neuroaminidasa.

PRESENTACION CLINICA Y CRITERIOS DE SEVERIDAD

La infeccin viral comienza a menudo a travs de la inoculacin de las fosas nasales y de la faringe,
lo que lleva a los sntomas tpicos de la infeccin respiratoria alta de bajo grado de fiebre, coriza y
rinorrea de 24-72 horas de evolucion, la infeccin luego se extiende a la zona de la laringe y
subgltica, causando tos perruna, la inflamacin y edema de la va area superior y conduce a
grados variables de obstruccin, de acuerdo a la ecuacin de Poiseuille, la resistencia al flujo es
inversamente proporcional al radio a la cuarta potencia, esta reduccin pequea en dimetro
puede causar una resistencia significativa, especialmente en las vas respiratorias ya pequea del
nio causado por una turbulencia afectando la fase inspiratoria que despus puede progresar
inspiratoria-espiratoriamente al disminuir el dimetro de la va area.. Las vas respiratorias
inferiores por lo general no se ven afectadas en la infeccin por virus parainfluenza, aunque VRS y
la influenza puede causar sntomas respiratorios bajos.

Siendo el factor determinante de la severidad los signos de dificultad respiratoria, la irritabilidad,

hiporexia con deshidratacin, alteracin del estado de conciencia, la edad de presentacin,
presentndose ms severamente en el recin nacido y lactante porque anatmicamente tienen
una va area con dimetro menor.
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Localizacin de la obstruccin en relacin con el tipo de estridor

Cuadro tomada An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61 pag 57

CRITERIOS DE SEVERIDAD

Una clasificacin simplificada, basada en la Puntuacin original de Westley CRUP Score, ha sido
sugerido por varios investigadores.

CRUP leve se define por la ausencia de estridor en reposo pero puede estar presente como el nio
tose o llora, dificultad respiratoria mnima y ocasional, est alerta y sin cianosis o retracciones,
puede haber una tos perruna. Un nio con crup leve pueden desarrollar sntomas ms severos
intermitente durante todo el curso de la enfermedad, especialmente durante las horas de la tarde.

CRUP moderado tiene estridor en reposo y aumento de la dificultad respiratoria, pero el

comportamiento y el estado mental son normales.

CRUP grave tiene dificultad respiratoria importante y cambios del estado mental, con
somnolencia, creciente y decreciente entrada de aire que significa insuficiencia respiratoria
inminente, la cianosis es comn, en un principio slo cuando el nio est en movimiento o llanto,
pero progresivamente empeorando por lo que est presente incluso cuando el nio est en
reposo.
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Tabla tomada An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61 pag 58

DIAGNOSTICO

El diagnstico es clnico, basado en la anamnesis y en la exploracin fsica detallada, y la mayora

de las veces no son necesarias las pruebas complementarias.

El estridor es un ruido respiratorio fuerte que indica la obstruccin de la va area desde la

nasoorofaringe hasta la trquea; por tanto no es especfico de la laringitis aguda ni exclusivo de los
procesos infecciosos.

Un nio de repente con estridor sin fiebre o infeccin del tracto respiratorio superior previa debe
plantear la sospecha de aspiracin de un cuerpo extrao o edema angioneurtico.

Los recin nacidos pueden presentar estridor y, en estos casos, se debe descartar la existencia de
malformaciones congnitas que afecten a la va area laringomalacia, estenosis subgltica
congnita.

La faringitis y la disfagia son caractersticas que son comunes con crup, y puede sugerir absceso
retrofarngeo, absceso periamigdalino, epiglotitis, o la difteria.

Un nio de aspecto txico debe ser investigado para diagnsticos alternativos tales como
traquetis bacteriana (que puede ser una complicacin del crup), Laringotraqueobronquitis, o
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epiglotitis. No debe haber signos de afectacin vas respiratorias inferiores tales como sibilancias o
estertores, lo que puede sugerir un diagnstico alternativo.

Diagnostico diferencial

Cuadro tomada An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61 pag 57

Diagnstico diferencial de la obstruccin va area superior en el nio

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Cuadro tomado de Laringitis crup y estridor Pediatr Integral 2009;XIII(5):468-476
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

Pacientes con frecuencia respiratoria mayor de 50 x en menores de 1 ao y mayor de 40 x en

mayor de 1 ao o presencia de signos de dificultad respiratoria a cualquier edad; menor de 6
meses con rechazo parcial o total al alimento; saturacin de oxigeno menor de 90%; historia de
apnea o cianosis; nio deshidratado; menor de 3 meses y alteracin del estado de conciencia.
Pacientes con Croup severo o Falla Respiratoria deben ser hospitalizados siempre, los pacientes
que cursen con cuadro leve a moderado deben permanecer en el servicio de urgencias segn a
criterio medico como un mnimo de 2 horas antes de dar de alta por la posibilidad de efecto
rebote despus del manejo medico o que no mejoren o empeoren los sntomas.

TRATAMIENTO

El tratamiento del CRUP depende de la severidad de los sntomas y el riesgo de empeoramiento

rpido, los nios con sntomas leves que no tienen factores de riesgo para CRUP grave
generalmente se tratan en casa, mientras que un nio con sntomas de moderados a graves o que
est en riesgo de un rpido deterioro debe ser atendidos en el servicio de urgencias.

Medidas de apoyo
Incluyen hidratacin, oxigenoterapia, apoyo ventilatorio en los casos graves. En algunos casos se
requiere nutricin enteral por sonda o nutricin parenteral. La terapia respiratoria no es
recomendada en el Croup debe evitarse la manipulacin del paciente a lo mnimo, al igual que en
el examen fsico no se debe realizar exmenes minuciosos ya que el estrs y la irritabilidad podran
aumentar el edema en la va area.
Si existe hipoxemia, se administrar oxgeno de la forma que mejor sea tolerada, siempre en
compaa de los padres.

Manejo farmacolgico
Existe consenso respecto a que los frmacos fundamentales en el tratamiento del CRUP son los
corticoides y la adrenalina.

Adrenalina nebulizada

La eficacia de la adrenalina nebulizada en los casos moderados y graves tanto en su forma

racmica como estndar (adrenalina L). Su mecanismo de accin es la vasoconstriccin de las
arteriolas precapilares mediante la estimulacin de los alfarreceptores, disminuyendo la presin
hidrosttica y, por tanto, el edema de la mucosa larngea. Su efecto es rpido, comenzando a los
10 min, con un pico mximo de accin a los 30 min y una duracin de 2 hr. Sin embargo, la historia
natural de la enfermedad no se modifica, por lo tanto, es importante vigilar a los nios despus
del tratamiento con epinefrina para evitar el efecto rebote.

La adrenalina estndar (adrenalina L) se presenta en ampollas de 1 ml al 1:1.000 (o 0,1 %); es

decir, contiene 1 mg por cada ml. Las dosis de adrenalina que ahora se sugiere utilizar son de 0.5
cc/kg/dosis mximo de 5 cc en una sola nebulizacin. No se debe diluir ya que disminuye su
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efectividad y se debe administrar en una dosis o nebulizacin nica y no en esquema de crisis. ya
que repetir la nebulizacin en menos de 1 hora aumenta los efectos secundarios y las
complicaciones como arritmias. Se repetir la nebulizacin segn el estado del paciente y
evolucin clnica, pero en lo posible no antes de 2 hora y bajo seguimiento estricto de signos
vitales si es necesario repetirla antes. Su efecto inicia a los 20 minutos del tratamiento y disminuye
aproximadamente a las 2 horas. Debe ser usado en CRUP moderado a severo.

Corticoides

Se ha demostrado su utilidad porque mejoran los parmetros clnicos, disminuyen la estancia

hospitalaria, reducen la necesidad de tratamientos posteriores con adrenalina, disminuyen el
nmero de pacientes ingresados a la UCIP y el nmero de nios que precisan intubacin. Hace mas
de 30 aos los corticoides son el pilar fundamental del manejo del Croup, la dexametasona es el
que ms ha demostrado mejora del edema de la va area, a dosis de 0.6 mg/kg/dosis via oral, IM
o IV mximo 10 mgrs pero dosis de 0,15 mg/kg por va oral son igual de eficaces. El inicio de la
accion de la dexametasona comienza a partir de 2 horas, puede durar su accin hasta 24 o ms
horas. Se debe utilizar desde el grado leve a severo. En ausencia de dexametasona se puede
utilizar Budesonida inhalada puede utilizar si est disponible (2 mg travs de un nebulizador) y se
ha demostrado que es similar en eficacia a la dexametasona.

Otros

Los analgsicos y/o antipirticos no cambian el curso de la enfermedad, pero si disminuye

la sintomatologa asociada al dolor (odinofagia) y al malestar causado por la fiebre.
Los antihistamnicos, antitusivos, descongestionantes no est comprobado que sirva
para el manejo de Croup, por lo que no est indicado utilizarlos.
Un estudio para evaluar el uso de heliox demostr que puede ser tan eficaz como la
epinefrina racmica nebulizada en el CRUP moderado a severo, tambin demostr de
manera no estadsticamente significativa la mejora en las puntuaciones del CRUP cuando
se utilizaba de manera combinada con la epinefrina y los esteroides por lo tanto no se
recomienda su uso de manera rutinaria.

Caso Clnico

Marta consulta con su hijo Fabin de 3 aos de edad. Desde hace 2 das Fabin y tres miembros ms de su
familia presentan un cuadro gripal del cual se estn recuperando, pero la noche anterior Fabin inici con
una tos perruna, ronquera y estridor inspiratorio, cuadro que se agrava con el llanto y durante la noche. En
sus antecedentes personales: primer hijo de embarazo controlado y tolerado. Parto espontneo. Bien
inmunizado segn calendario PAI vigente. Al examen fsico aparente buen estado, el nio presenta voz
disfonica, coriza, la faringe ligeramente inflamada y un ligero incremento de la frecuencia respiratoria
durante la exploracin que cede en brazos de los padres T axilar: 38,5 o; cardiaca: 180 spm; F. respiratoria: 60
rpm; SAT O2 > 95%.

1. Cules son los signos y sntomas CRUP agudo?

2. Cules son los signos y sntomas que nos clasifican la gravedad del CRUP?
3. Cules son las enfermedades respiratorias agudas con que se hace diagnostico diferencial de CRUP?
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4. Cules son los signos de alarma que indican que el paciente debe ser monitorizado o criterio de
ingreso a UCI peditrica?
5. Cules son las medidas no farmacolgicas y farmacolgicas eficaces en el manejo del CRUP

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
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LEVE MODERADO SEVERO
Sin estridor ni tiraje en reposo Estridor y tiraje en reposo sin Estridor y tiraje en reposo con
(< 6 Taussing) agitacin Sat O2> 95% agitacin o letargia Sat
(7-8 Taussing) O2<95% (> 9 Taussing)

Dexametasona Dejar al nio en Evitar la irritacin

0.15 -0.6 mg por kilo brazos de los Administrar
im o iv padres oxigeno si hay
Informar a los padres Mejorar la cianosis
sobre el curso de la posicin Adrenalina
enfermedad y la Dexametasona convencional
vigilancia de los 0.15 -0.6 mg por kilo nebulizada
signos de alarma im o iv 0.5 cc/kg/dosis
Observacin en la mximo de 5 cc
sala de urgencias Dexametasona
0.15 -0.6 mg por kilo
im o iv
Budesonida
Si el paciente mejora Si no hay mejora nebulizada 2mg si
no tiene estridor y ingrese el paciente e no se puede
tiraje en reposo sin inicie adrenalina administrar
agitacin nebulizada dexametasona im
Dar a los padres los o iv
signos de alarma

Si hay mejora No hay mejora con la

observar al nio adrenalina nebulizada
durante 2 horas

No sntomas o Reaparecen los

sntomas leves sin sntomas y dificultad
tirajes o estridor en respiratoria
reposo dar a los adrenalina nebulizada
y observar al paciente
padres informacin
sobre la enfermedad
y signos de alarma

Adrenalina
nebulizada por tres
dosis max. Observar y
Si hay mejora
evaluar criterios de
Dar alta
ingreso a
UCIP