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Área: PEDIATRÍA Especialidad: URGENCIAS PEDIÁTRICAS Tema: URGENCIAS NEUMOLÓGICAS PEDIÁTRICAS Subtema: ASMA

DEFINICIÓN

El asma, se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas; en la que participan diversas células y mediadores químicos; se acompaña de una mayor reactividad traqueobronquial (hiperreactividad de las vías aéreas), que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la noche o en la madrugada. Estos episodios, se asocian generalmente a una obstrucción extensa y variable del flujo aéreo que a menudo es reversible de forma espontánea o como respuesta al tratamiento (GINA 2006).

Desde un punto de vista práctico, una definición operativa de la enfermedad en los niños menores de cinco años, es la presencia de “sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en los últimos seis meses, una vez que se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”. (Warner 1998, Bacharier 2008).

SALUD PÚBLICA

El asma, es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y adolescencia. La importancia del esta patología, radica en el carácter de enfermedad crónica; que afecta a la calidad de vida, al ausentismo escolar y en los elevados costos sanitarios que genera. Se estima que un elevado porcentaje del costo que origina el asma, está ocasionado por su inadecuado control.

La trascendencia de esta patología, se destaca en su elevada prevalencia y su gran variabilidad, siendo su prevalencia entre 8 y 20%.

En México, no se cuenta con estudios epidemiológicos acerca de la prevalencia del padecimiento en niños menores de cinco años de edad. Sin embargo, los datos proporcionados por el Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE), dependiente de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud (DGESS), señalaron que entre 2001 y 2006, la tendencia del asma en los niños menores de cinco años de edad; tuvo un incremento de 31%, ya que pasó de 479.44 a 627.95 por 100,000 habitantes en ese lapso (Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica, dependiente de la Dirección General de Epidemiología, SSA). Mayo 2008.

Entre los factores ambientales que favorecen el desarrollo del asma, se han identificado: El humo de tabaco (niños cuyas madres fumaron durante el embarazo o niños con tabaquismo pasivo), la contaminación aérea y automotriz, las infecciones respiratorias virales, la exposición a concentraciones elevadas de alérgenos y el uso de antibióticos durante la infancia. Con respecto a los alérgenos, se ha sugerido que la exposición cada vez mayor a alérgenos intramuros, es una causa asociada a una alta prevalencia de enfermedades respiratorias alérgicas. En México, los alérgenos varían según la región geográfica y la tendencia actual del desplazamiento poblacional a zonas urbanas; ha modificado en las últimas décadas la respuesta en las pruebas cutáneas con alérgenos.

En la Tabla No. I se enlistan los principales alérgenos intra y extramuros en México. Los alérgenos presentes en las recámaras son principalmente: Ácaros, epitelios de animales domésticos, insectos y hongos. Los ácaros del polvo casero; son la primera causa alérgica del asma. Entre los alérgenos de exteriores los más importantes son: Los pólenes y hongos. Se ha asociado la exposición a tabaco ambiental con aumento de la gravedad de asma, (frecuencia e intensidad de crisis, número de visitas a urgencias al año, uso de medicación de asma, y frecuencia de crisis de asma que requieren intubación).

Los planes de acción enfocados a la educación de padres y niños, con asma dan como resultado; mejoría en la función pulmonar y el automanejo, logra disminuir el ausentismo escolar, las visitas a urgencias y los síntomas nocturnos.

Los programas educativos dirigidos a disminuir la exposición al tabaco, con estrategias para el cambio de comportamiento y con información de retroalimentación; han mostrado disminuir las visitas al médico por crisis de asma.

PATOGENIA Y FISIOLOGÍA

El asma, es resultado de un estado persistente de inflamación subaguda de las vías respiratorias. Incluso en pacientes asintomáticos, las vías respiratorias, pueden encontrarse edematosas e infiltradas por leucocitos eosinófilos y neutrófilos y linfocitos, con incremento o no del contenido de colágena de la membrana basal epitelial. De manera global, existe un incremento generalizado de la celularidad, acompañado de aumento de la densidad capilar. Puede haber también hipertrofia glandular y denudación del epitelio. Estos cambios pueden persistir a pesar del tratamiento y a menudo no se relacionan con la gravedad de la enfermedad.

Los aspectos clínicos y fisiológicos del asma, son consecuencias de una interacción entre las células inflamatorias residentes e infiltrativas y de mediadores inflamatorios y citocinas en el epitelio de superficie de las vías respiratorias. Las células que parecen desempeñar partes importantes en la enfermedad inflamatoria son: Mastocitos, eosinófilos, linfocitos y células epiteliales de las vías respiratorias. Están menos definidas las funciones que tienen en ella neutrófilos, macrófagos y otras células, constituyentes de las vías respiratorias.

Cada uno de los tipos principales de células, parecen contribuir con mediadores o citocinas que inician y amplifican; tanto la inflamación aguda, como los cambios patológicos a largo plazo que se han descrito (fig. 236-1). Los mediadores descargados producen una reacción inflamatoria intensa e inmediata que consiste en broncoconstricción, congestión vascular, formación de edema, aumento de la producción de moco y transporte mucociliar trastornado. A este suceso local intenso, puede seguir uno más crónico. Otros factores quimiotácticos que se elaboran (factores quimiotácticos de la anafilaxis y leucotrieno B4 de eosinófilos y neutrófilos), hacen llegar también eosinófilos, plaquetas y leucocitos polimorfonucleares al sitio de la reacción. El epitelio de las vías respiratorias, es tanto el blanco de la cascada inflamatoria, como un aspecto contribuyente a ésta.

Este tejido, amplifica la broncoconstricción; a la vez que promueve la vasodilatación, mediante descarga de los compuestos que se ilustran en la figura.

PATOGENIA Y FISIOLOGÍA El asma, es resultado de un estado persistente de inflamación subaguda de las

El eosinófilo, parece desempeñar una parte importante en el componente infiltrativo. La interleucina 5 (IL-5), estimula la descarga de estas células hacia la circulación y extiende su supervivencia. Una vez activadas, son una fuente de leucotrienos en abundancia y las proteínas granulares descargadas por ellas (proteína básica mayor y proteína catiónica eosinófila) y los radicales libres del oxígeno; son capaces de destruir al epitelio respiratorio, que a continuación se esfacela en la luz bronquial, en forma de cuerpos de creola. Además de producir pérdida de las funciones de barrera y secretora, esta lesión desencadena la producción de citocinas quimiotácticas, que a su vez incrementan la inflamación.

En teoría, puede dejar expuestas también las terminaciones nerviosas, iniciando de esta manera; la actividad de las vías inflamatorias neurógenas. Este fenómenos su vez, podría convertir a un suceso local primario, en una reacción generalizada por un mecanismo reflejo. Aunque un elemento importante en estos casos; es la inflamación, se está revalorando la función que desempeña el eosinófilo en el establecimiento y la conservación de la hiperreactividad de las vías respiratorias. Los estudios en los que se emplean anticuerpos contra la IL-5, demuestran una disociación entre los sucesos inflamatorios y fisiológicos después del desafío con antígenos, así como, eosinófilia de la sangre y el esputo.

Se ilustra la red de citocinas que participa posiblemente en el asma.

En teoría, puede dejar expuestas también las terminaciones nerviosas, iniciando de esta manera; la actividad de

Al parecer los linfocitos T, también son importantes en la respuesta inflamatoria.

Las células TH2 activadas, están presentes en grandes cantidades en las vías respiratorias asmáticas y producen citocinas, como IL-4, que inician la respuesta inmunitaria humoral (IgE). También elaboran IL-5 con efecto sobre los eosinófilos. Los informes coinciden en que el asma puede estar relacionada con un desequilibrio entre las respuestas inmunitarias TH1 y TH2, pero las conclusiones aún no son firmes.

El dato fisiopatológico característico del asma, es la reducción del diámetro de las vías respiratorias por la contracción del músculo liso, la congestión vascular, eledema de la pared bronquial y la presencia de secreciones firmes y espesas. El resultado final, es un incremento de la resistencia de las vías respiratorias, una disminución de los volúmenes espiratorios forzados y de la velocidad del flujo, una hiperinsuflación pulmonar y del tórax, un aumento del trabajo de la respiración, alteraciones de la función de los músculos respiratorios, cambios de la retracción elástica, distribución anormal de la ventilación y del flujo sanguíneo pulmonar con desequilibrios de sus relaciones y alteración de los gases arteriales. Por tanto, aunque el asma se considera fundamentalmente una enfermedad de las vías respiratorias, durante las crisis agudas; se alteran casi todos los aspectos de la función pulmonar. Además, en los pacientes muy sintomáticos, a menudo existen signos electrocardiográficos de hipertrofia del ventrículo derecho y puede haber hipertensión pulmonar. Cuando un paciente se presenta para tratamiento, su volumen espiratorio forzado en 1 s (1 s forced expiratory volume, FEV1) o su tasa de flujo espiratorio máximo (peak expiratory flow rate, PEFR), serán típicamente menores de 40% de lo esperado. Cuando se mantienen las alteraciones de la mecánica de la respiración, la retención

concurrente de aire, es muy importante. En los pacientes agudos, el volumen residual se suele acercar al 400% del normal y está duplicada la capacidad funcional residual.

La hipoxia, es un dato constante durante las exacerbaciones agudas, pero es poco frecuente la insuficiencia ventilatoria franca, que acontece en el 10 a 15% de los pacientes que acuden buscando tratamiento. La mayoría de los asmáticos; tiene hipocapnia y alcalosis respiratoria. En los pacientes con enfermedad aguda, el hallazgo de una presión arterial de dióxido de carbono normal, tiende a vincularse con niveles bastante acentuados de obstrucción y por consiguiente, cuando se encuentra este dato en un paciente sintomático, debe considerarse un signo de insuficiencia respiratoria inminente y tratarse como tal. De la misma forma, la presencia de acidosis metabólica en un cuadro de asma aguda, indica una obstrucción grave. La cianosis es un signo muy tardío. Tratar de juzgar el estado de la ventilación de un paciente agudo basándose sólo en los datos clínicos es extremadamente arriesgado y no se debe confiar en ellos con mucha facilidad.

Por lo tanto, si se sospecha una hipoventilación alveolar, hay que medir las presiones de los gases en la sangre arterial.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico temprano

El diagnóstico clínico del asma se basa en los siguientes síntomas: disnea, sibilancias, tos y sensación de opresión torácica.

Una prueba terapéutica con broncodilatadores o con corticosteroides sugiere el diagnóstico de asma.

Interrogatorio Realizar un interrogatorio intencionado haciendo énfasis en la identificación de factores de riesgo, historia

familiar y personal de alergia, así como las manifestaciones clínicas predominantes, como tos, sibilancias y dificultad

para respirar.

Los síntomas aparecen o empeoran en la noche, sobre todo en la madrugada, o se pueden presentar después del ejercicio físico. Los síntomas suelen aparecer tras una infección respiratoria viral.

Los antecedentes familiares de asma o antecedentes personales atópicos sugieren el diagnóstico de asma. Exploración

El examen físico revelará sibilancias espiratorias a la auscultación, en algunos casos solo se detecta con la espiración forzada. En las exacerbaciones graves del asma la obstrucción bronquial es tan intensa que las sibilancias pueden estar ausentes.

El examen físico debe incluir la búsqueda de signos clínicos que sugieran un fenotipo atópico: Presencia de dermatitis atópica (piel seca) y/o rinitis alérgica (hiperemia conjuntival, pliegues infraorbitarios, edema de la mucosa

nasal, hipertrofia de cornetes y surco en el dorso nasal).

El examen de tórax puede mostrar a la inspección: deformidad de la caja torácica, signos de dificultad respiratoria y a la auscultación: sibilancias o hipoventilación. La ausencia de sibilancias no excluye el diagnóstico clínico

de asma.

Los pacientes graves suelen tener otros signos físicos que reflejan su condición, como cianosis, somnolencia,

dificultad para hablar, taquicardia, tórax distendido, uso de músculos accesorios y tiraje intercostal. En pacientes bien controlados el examen físico del aparato respiratorio puede ser normal. Cuando el paciente asmático está mal controlado o en una crisis asmática, el examen físico revelará sibilancias

espiratorias a la auscultación, que en algunos casos sólo se detectan con la espiración forzada. En las exacerbaciones graves del asma la obstrucción bronquial es tan intensa que las sibilancias pueden estar ausentes. Sin embargo, los pacientes graves suelen tener otros signos físicos que reflejan su condición, como cianosis, somnolencia, dificultad para hablar, taquicardia, tórax distendido, uso de músculos accesorios y tiraje intercostal. En pacientes bien controlados el examen físico del aparato respiratorio puede ser normal.

Exámenes de laboratorio y gabinete La realización de la espirometría con test broncodilatador ayuda a confirmar

Exámenes de laboratorio y gabinete La realización de la espirometría con test broncodilatador ayuda a confirmar el diagnóstico de asma en

pacientes con síntomas sugestivos y aporta información sobre su gravedad. La normalidad de la espirometría en un paciente con sospecha clínica no excluye el diagnóstico y obliga a proseguir el estudio del paciente.

En los pacientes con sospecha clínica de asma y espirometría normal, se debe realizar el estudio de variabilidad del flujo espiratorio medio FEM.

MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGÍA Tratamiento para el control de asma en menores de 18 años Los

MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGÍA

Tratamiento para el control de asma en menores de 18 años Los medicamentos para tratar el asma se clasifican en: controladores y de rescate.

Se prefiere la terapia inhalada debido a que así se deposita mayor concentración directamente en las vías respiratorias y con menor riesgo de efectos adversos.

El asma leve intermitente puede ser adecuadamente controlada sólo con beta-adrenérgicos de acción corta a

demanda.

Los beta-adrenérgicos de corta duración son los fármacos de elección como medicación de rescate.

Prescribir beta-agonista de acción rápida inhalados a todos los pacientes con síntomas de asma intermitente.

Cuando los síntomas son frecuentes o se agravan periódicamente, se requiere un tratamiento regular con un controlador.

En caso de asma inducida por ejercicio se recomienda utilizar beta-agonista de acción corta 15 minutos antes de empezar la actividad.

Iniciar esteroide inhalado en paciente que presenten:

Exacerbaciones de asma en los últimos dos años, ó

Uso de beta-agonistas de acción corta más de tres veces al día durante una semana, ó

Síntomas diurnos más de tres veces en una semana, ó

Despertar nocturno una vez por semana.

PRONÓSTICO La tasa de mortalidad por asma es pequeña. Las cifras más recientes de Estados Unidos,

PRONÓSTICO

La tasa de mortalidad por asma es pequeña. Las cifras más recientes de Estados Unidos, indican menos de 6 000 defunciones anuales en una población de cerca de 10 millones de pacientes en riesgo. Las tasas de defunciones, sin embargo, parecen incrementarse en el interior de las ciudades en las que es limitada la disponibilidad de asistencia médica. Aun así, sólo están en riesgo de sufrir un acontecimiento indeseable 0.09 a 0.25% de los individuos asmáticos que ingresan en el hospital.

La información sobre la evolución clínica del asma, sugiere un buen pronóstico, sobre todo en aquéllos en los que la enfermedad es leve y aparece en la niñez. El número de niños que siguen teniendo asma siete a 10 años después del diagnóstico inicial, varía entre 26 y 78%, con un promedio del 46%; sin embargo, el porcentaje que continúa teniendo una enfermedad grave, es relativamente bajo (6 a 19%).

Aunque existen comunicaciones de casos de pacientes con asma que presentan alteraciones irreversibles de la función pulmonar, esos enfermos tienen con frecuencia estímulos asociados, como el consumo de cigarrillos; que podrían justificar estos hallazgos. Incluso sin tratamiento, el asma leve no evoluciona a grave con el tiempo. El curso clínico, se caracteriza más bien por exacerbaciones y remisiones. Algunos estudios sugieren que se dan remisiones espontáneas en el 20% de los que presentan la enfermedad siendo adultos y que cabe esperar que el 40% más o menos mejoren, con ataques menos frecuentes y graves, al ir haciéndose mayores.