Facultad de Humanidades

Psicologa

Psicopatologa
Psicopatologa y
Psicofarmacologa en
atencin primaria
Para mdicos generalistas, psiclogos
y trabajadores de la salud mental

Juan Carlos Ferrali

Silvia Herlyn
Norberto Saidman
Hernn Martnez Glattli
 JUAN CARLOS FERRALI
SILVIA HERLYN
NORBERTO SAIDMAN
HERNN MARTNEZ GLATTLI

PSICOPATOLOGA
Y
PSICOFARMACOLOGA
EN
ATENCIN PRIMARIA

PARA MDICOS GENERALISTAS,

PSICLOGOS Y TRABAJADORES DE LA
SALUD MENTAL
 1

PSICOPATOLOGA Y PSICOFARMACOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA

NDICE

I.- PARTE GENERAL

Ia.- Psicofarmacologa para el equipo de Salud Mental. Juan Carlos Ferrali

Ib.- Consideraciones Introductorias en Clnica, Psicopatologa, Nomenclatura y

Clasificacin. Juan Carlos Ferrali

Ic. Entrevista y enfoque semiolgico general. Juan Carlos Ferrali

Id. Fundamentos PsicoNeuroBiolgicos de la Teraputica:1 parte.

Farmacocintica y Farmacodinamia. Norberto Saidman

Ie. Neurotransmisin. Norberto Saidman

II.- PSICOSIS

IIa. Antipsicticos. Silvia Herlyn

Iib. Tratamiento de las esquizofrenias. Silvia Herlyn

III.- TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

IIIa. Antidepresivos. Juan Carlos Ferrali

IIIb. Algoritmo de Tratamiento de la Depresin Unipolar. Norberto Saidman

IIIc. En el espectro de la bipolaridad. Silvia Herlyn

IIId. Trastorno Bipolar. Psicofarmacologa. Norberto Saidman

IV.- TRASTORNOS DE ANSIEDAD

IVa. Trastornos de Ansiedad. Teraputica Farmacolgica de los Trastornos de

Pnico, de Ansiedad Generalizada y de Estrs Postraumtico. Hernn Martnez
Glattli.

IVb. Trastorno Obsesivo-Compulsivo (T.O.C.). Breve Revisin Bibliogrfica. Sonia

Kodysz

IVc. Benzodiazepinas. Hernn Martnez Glattli

IVd. Hipnticos. Hernn Martnez Glattli

V.- TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Va. Semiologa Clnica de los Trastornos de la Personalidad y su Exploracin.

Norberto Saidman

Vb. Trastorno Lmite de la Personalidad. Esquema de tratamiento. Norberto

Saidman

Vc. Actualizaciones sobre Trastornos por Dficit de Atencin. Silvia Herlyn

Psicofarmacologa para el Equipo de Salud Mental
Generalidades
Dr. Juan Carlos Ferrali
Farmacologa es el estudio de las
interacciones entre las drogas y los seres
vivos o partes de los mismos1 Es en ese
sentido la psicofarmacologa es el estudio de
las drogas que ejercen su funcin primordial
sobre el Sistema Nervioso Central, evi-
dencindose su accin, bsicamente, en el
rea del comportamiento. Se trata de una
definicin farmacolgica.
El comportamiento es estudiado cientfica-
mente por la biopsicologa. Tambin se pue-
de denominar a este campo del conocimiento
neurociencia del comportamiento.
Para Pinel seis son las ramas de la biopsi-
cologa2:
1. Psicologa fisiolgica
2. Psicofarmacologa
3. Neuropsicologa
4. Psicofisiologa
5. Neurociencia cognitiva
6. Psicologa comparada
La psicologa fisiolgica estudia los
mecanismos neurolgicos del compor-
tamiento por medio de la manipulacin
directa del cerebro en experimentos con-
trolados, siendo dicha manipulacin pre-
ferentemente de naturaleza fsica (Elec.-
trica, quirrgica).
La neuropsicologa es el estudio de los e-
fectos de las lesiones cerebrales en pa-
cientes humanos, tanto en investigacin
como en clnica, para diagnstico y eva-
luacin de resultados
La psicofisiologa tiene como objeto estu-
diar la relacin que se establece entre la
actividad fisiolgica y los procesos psico-
lgicos en sujetos humanos. Por ejemplo
el EEG
La Neurociencia Cognitiva es el estudio
de las bases nerviosas de la cognicin,
trmino que se refiere a los procesos
intelectuales, vale decir pensamiento,
memoria, atencin y percepcin
Psicologa comparada quiere decir es-
tudio comparado del comportamiento en-
tre las diversas especies, haciendo hin-
capi en gentica, evolucin y adapta-
cin. (Modificado de John Pinel)
En este aspecto psicofarmacologa es el
estudio de los mecanismos del compor-
tamiento a travs de la manipulacin de la
actividad nerviosa superior por medio de
frmacos en experimentos controlados. Es
esta una definicin biopsicolgica.
Hay un tercer aspecto. La definicin clnica.
En este caso hablamos de psicofarmacologa
como el estudio de los frmacos que se
utilizan para el tratamiento de los trastornos
mentales en el hombre y de los principios,
fundamentos y reglas que determinan su
aplicacin. Esto se basa en los estudios de
eficacia y eficiencia que se llevan a cabo en
contextos de investigacin y los resultados
que se derivan de la efectividad que revela la
implementacin en contextos clnicos.
Como podemos ver, pues, en nuestro punto
de vista, corresponden tres acepciones para
la psicofarmacologa:
 La farmacolgica pura
La biopsicolgica
La clnica
Particularmente las dos ltimas, pero sin
duda las tres visiones en su conjunto aportan
rica informacin para comprender la na-
turaleza de los fenmenos psicopatolgicos
humanos y su manera de abordarlo. Este
abordaje no se reduce a la utilizacin del me-
dicamento, pues lo trasciende ampliamente.
Al respecto, corresponde aclarar nuestro
concepto acerca del medicamento, del cual
se desprende, como derivado, el del acto de
medicar.
Sabemos que medicar no es administrar
simplemente frmacos, es parte de un
proceso teraputico global y constituye una
intervencin de enorme complejidad, a veces
no contemplada. El acto de medicar se
produce a travs de una relacin fundada en
la palabra. Recordemos que el medicamento
como signo, puede ser comprendido, en
nuestra opinin, en una triple entidad por
donde fluyen canales de un paquete
comunicativo3:
la seal qumica, portadora de los
mensajes hacia la profundidad de las es-
tructuras biolgicas del cerebro. Men-
sajes que influyen sobre la transferencia
de informacin en su interior.
el smbolo del canal binario, que vincula
creencia, expectativa y actitud de quien
lo da y quien lo recibe.
el smbolo social. Atravesando totalmen-
te la cuestin, en el imaginario colectivo.
Para ser ms precisos solemos hacer una
distincin entre tres diferentes conceptos:
Frmaco, como seal qumica pura. Randall y Sternbach descubrieron las
Placebo como principio simblico del
canal binario y social, pero
farmacolgicamente vaco.
Medicamento, que cumple las tres
condiciones de seal qumica, smbolo
del canal binario y smbolo social,
constituyndose en lo que es a travs de
la totalidad de su naturaleza significativa.
Llegados a este punto debemos detenernos
para hacer una reflexin. En qu reside la
utilidad de la psicofarmacologa para los
miembros no mdicos del equipo de salud
2
mental? Para ser ms puntuales, correspon-
de determinar el inters que le cabe al psic-
logo, por ejemplo, cuando se aboca a su es-
tudio.
Pues bien, en primer lugar toda la teraputica
actual est atravesada por el progreso far-
macotcnico. Nos puede gustar o no, pero
este es el hecho. Podemos negarlo, protes-
tar, pero est ah, en la realidad, de un modo
incontrastable. A los hechos, mejor cono-
cerlos. Conocer lo bsico en materia de psi-
cofarmacologa es esencial para el accionar
interdisciplinario.
Pero, adems, se trata de un conocimiento
particularmente interesante para develar
algunos aspectos de las races de la
psicopatologa humana.
Trabajo interdisciplinario y conocimiento
psicopatolgico moderno, de naturaleza
neurocientfica, se anan para justificar
plenamente la necesidad de estudio, por
parte del psiclogo y de otros integrantes del
equipo de salud mental, de la disciplina de la
psicofarmacologa. En las tres acepciones
con la cual la hemos definido.
En 1951 se demostr el xito de la
cloropromacina en la sedacin de animales
de experimentacin. Un ao ms tarde, se
trataba con ella el primer caso de psicosis.
Naca la psicofarmacologa y, con ella,
despuntaba una nueva era en la
comprensin del cerebro y la conducta.
Por la misma poca se tomaba nota de la
accin antidepresiva de los frmacos
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
En 1957 se confirm en una muestra de ms
de 100 pacientes a eficacia de un compuesto
derivado del iminodibencilo, al cual se
denomin imipramina. Fue el primer
compuesto heterocclico utilizado para el
tratamiento de la depresin.
En 1957, en medio de una investigacin,
propiedades miorrelajantes, sedantes y
anticonvulsivas de una sustancia, a la cual se
denomin clordiazepxido, y 1,4-
benzodiacepinas a la familia qumica. En
realidad su funcin teraputica esencial era
de carcter ansioltico. El clordiazepxido se
comercializ en 1960 y fue seguido, tres
aos ms tarde, por un hermano exitoso y
clebre, el diacepam, al cual siguieron una
innumerable cantidad de productos que
penetraron profundamente no solo en la
forma de tratar ciertos padecimientos
humanos, sino en la cultura, los modos y
hbitos de toda la segunda mitad del siglo
XX.
Desde 1949, gracias a los estudios de Cade,
se conoca el efecto antimanaco de las sales
de litio. Es en 1954 que comienzan a
determinarse sus niveles plasmticos para
controlar la toxicidad. Poco despus se
conocen virtudes similares en la
carbamacepina. Se les reconoca a ella y al
litio, efectos antimanacos. Pero ms
precisamente antirrecurrenciales, anticclicos
o estabilizadores del nimo.
El plena dcada del 50 y pisando los
recordados aos sesenta ya se perfilaba el
panorama de los cuatro grandes grupos
originales de la psicofarmacologa
fundacional:
Neurolpticos
Antidepresivos
Ansiolticos
Antirrecurrenciales o estabilizadores del
nimo
Los mismos apuntaban a cuatro grandes
enclaves de la psicopatologa tradicional:
Trastornos Psicticos
Trastornos Depresivos
Trastornos de Ansiedad
Trastornos Bipolares y Unipolares de
carcter cclico y/o recurrencial
Esos aos estuvieron caracterizados por una
utilizacin emprica de la
psicofarmacoterapia, a menudo a tientas y en
un continuo proceso de ensayo y error.
Fue la psicofarmacologa la gran
responsable del giro que se da en las
disciplinas de la salud mental por aquel
entonces? Si bien de enorme gravitacin, no
fue lo nico. Eran los aos de la posguerra
europea y el mundo se haba modificado:
1. Muchos psicoanalistas centroeuropeos
emigraron a los Estados Unidos durante
los aos de la persecucin nazi.
Establecieron all un nexo muy fecundo
con sus colegas americanos. La
profundidad del pensamiento europeo
abrev en el pragmatismo americano.
Idea y accin se acunaron en una
conjuncin feliz.
2. De esta poca data la formulacin de los
principios de la psiquiatra dinmica, el
progreso de la escuela psicoteraputica
de Chicago, con el auge de las
psicoterapias breves. Se haca posible
tratar a ms gente, con sistemas algo
normalizados y teniendo en cuenta la
evaluacin de resultados. La
planificacin por objetivos comenz a
asomar tibiamente en el universo de
nuestras prcticas.
3. En este contexto asoma el inters por lo
social, vinculado a las inquietudes de los
grupos intelectuales de la posguerra. Se
prest atencin al concepto de Salud
Pblica y la Epidemiologa y la
Administracin Sanitaria adquirieron
presencia y gravitacin.
4. Entonces surge el concepto moderno de
Salud Mental. El Comit Internacional de
Higiene Mental se transforma en la
Federacin Mundial de Salud Mental. La
flamante Organizacin Mundial de la
Salud incluye entre estructuras alguna
seccin dedicada a la Salud Mental. Va
creciendo el enfoque comunitario, junto
con los preceptos de la visin preventiva
y no la mera asistencia.
5. Es en este conjunto de cambios, en
medio de este clima propicio y fecundo
que los psicofrmacos hacen su
aparicin y tiene lugar su aporte
revolucionario, tanto para la comprensin
de los fenmenos psicopatolgicos,
como para su adecuado tratamiento.
6. La psicofarmacologa posibilita el acceso
a nuevos estilos de trabajo institucional y,
en otros casos, facilita movimientos en
curso. Reducida la atencin de enfermos
mentales a las instituciones psiquitricas
por aquel entonces, todo el conjunto de
cambios someramente mencionados,
permiten el desarrollo de alternativas. Se
profundiza el trabajo de las comunidades
teraputicas, que ya venan gestando su
proyecto. Surgen los servicios de
psicopatologa en los hospitales
generales y se favorece la atencin
ambulatoria con un conjunto de
dispositivos de atencin.
Desde este principio en la dcada de 1950
hasta la actualidad ha transcurrido un largo
perodo de sesenta aos, pletrico de
avances farmacotcnicos, caracterizado por
al desarrollo explosivo de las neurociencias.
Ya hemos visto como interesa a la psicologa
la psicofarmacologa. En una doble avenida:
biopsicopatologa, por un lado, clnica por el
otro.

A partir de finales de 1997, desde diversos
mbitos acadmicos, pudimos desarrollar
con un nutrido grupo de colegas docentes
una experiencia altamente especfica y
satisfactoria, en lo referente a la enseanza
de psicofarmacologa para psiclogos a
travs del dictado de clases, los trabajos
prcticos y la investigacin. Estos desarrollos
tuvieron lugar en diferentes y prestigiosas
instituciones acadmicas del pas, a las
cuales debemos agradecer el hecho de
haber facilitado y estimulado el trabajo
incesantemente. Ello nos permiti reflexionar
largamente sobre la capital importancia que
el rea reviste para las disciplinas que
interactan en el campo de la salud mental.
Largos aos que nos posibilitaron acumular
debates, anlisis y pruebas para transmitir
herramientas. Parece, pues, muy propicio y
necesario actualizar los materiales de estudio
producidos y utilizarlos en el presente.

Referencias Bibliogrficas
1
Rothlin R, Tessler J, Zieher, L. Farmacologa. Buenos Aires 1994
2Pinel John. Biopsicologa. Prentice Hall. Madrid. 2001
3Ferrali Juan C Fobia Social. Desarrollos en Psiquiatra Argentina. Ao 2 num. 3. 1997

4
 Consideraciones Introductorias en Clnica,
Psicopatologa, Nomenclatura y Clasificacin.
Juan Carlos Ferrali*
A. Clnica y psicopatologa
La clnica consiste en el estudio del enfermo
y su tratamiento. Es esencialmente prctica y
personalizada. Desde sus orgenes procur
aproximar al mdico de manera ingenua, no
prejuiciosa y desprevenida al paciente. Es
clsico decir que el abordaje clnico se ocupa
de los enfermos, no de las enfermedades.
Esa aproximacin permite la captacin de
indicios, provenientes de una realidad
compleja, generando un conocimiento
integrado y, la mayora de las veces, de
carcter abductivo. Y este es el momento
crucial de la clnica, la recepcin de los
primeros elementos para el diagnstico.
Acostumbramos a decir que el diagnstico es
el paso inicial de un adecuado tratamiento.
Esos primeros elementos nos permiten
construir hiptesis sobre un ms all de lo
observable. Hiptesis sobre organizaciones
en superficie y profundidad, en un momento
transversal de su desarrollo longitudinal.
Veamos en el siguiente cuadro el resumen
de aquello que estamos diciendo:
Clnica
Captacin de indicios
De una realidad compleja
Produccin de conocimiento integrado y
abductivo
Formulacin de hiptesis sobre
organizaciones
En superficie y profundidad
De forma transversal y longitudinal
*Profesor Titular de Psicopatologa y
Psicofarmacologa.- Universidad de Belgrano
El indicio es un signo. Es algo que significa
otra cosa, que denominamos objeto. Vale
decir que un signo es un representante de un
objeto de conocimiento. En medicina se
habla de sntomas y signos.
Tradicionalmente se distingui entre
sntomas, que son los referidos por el
paciente como fruto de su experiencia
subjetiva, y signos propiamente dichos, que
son aquellos que el mdico identifica y
reconoce durante el examen del paciente.
Los mdicos que se consagraron, desde el
origen de la medicina en Jonia, seis siglos
antes de JC, al estudio del lenguaje de las
enfermedades, fundaron la semiologa o
semitica mdica. Este ltimo trmino,
semitica, viene de semein, y quiere decir
produccin de sentido, de significacin.
Qu quiere decir abduccin? El concepto ha
sido propulsado por el fundador de la
semitica, Charles Peirce, quien plante tres
formas de conocimiento:
Deduccin
Induccin
Abduccin
Sabemos que mediante la deduccin vamos
desde premisas generales al hecho singular
y que, mediante la induccin, los hechos
singulares nos permiten construir
formulaciones de carcter general.
La abduccin constituye el conocimiento
conjetural, el nexo posible entre un
observable y un inferible. Es la base del acto
de conocer en clnica. Pero no solamente en
clnica. Los investigadores policiales
proceden de la misma forma, indagando
pistas que conducen a develar hechos. El
cazador primitivo reconoca, a travs de las
huellas, a su objetivo.
Peice va ms all. Afirma que la percepcin
es, esencialmente, un proceso abductivo.
Dice Umberto Eco en Signo: Segn Peirce,
la abduccin es la forma ms inmediata del Pues bien, una vez arribado al diagnstico,
razonamiento inferente, es una hiptesis hemos de establecer un tratamiento que
construida sobre la base de premisas corrija las anomalas evidenciadas en el
inciertas, que exige que sea comprobada por examen del paciente. Llamamos teraputica
medio de inducciones sucesivas y de al estudio metdico y cientficamente fundado
controles deductivos, pero se postula ya del tratamiento que proporcionamos a las
como signo revelador y contiene virtualmente evidencias psicopatolgicas llamadas
en germen sus desarrollos propios. enfermedades o trastornos. La teraputica se
Hemos afirmado, a su vez, que en clnica compone de diversas ramas:
conocemos una realidad compleja que se neuropsicofarmacologa, psicoterapia,
nos presenta de manera integrada. Y que se musicoterapia, etc.
trata del conocimiento de una persona La clnica, que es el acontecer del proceso
particular y concreta, en este caso el diagnstico-teraputico, en el seno del
paciente. vnculo terapeuta-paciente singular y
A partir de ese contacto inicial se establece concreto, se nutre pues de dos cuerpos
un juego dialctico de idas y vueltas, de referenciales de base cientfica:
construcciones y deconstrucciones Psicopatologa
hipotticas. Se busca el diagnstico, y esto Teraputica
exige un conocimiento de lo general, una Pero, su vez, el hecho clnico ocurre en un
psicopatologa, en el sentido del estudio de la determinado contexto sociocultural, dentro
vida psquica anmala. del marco institucional pertinente
En psicopatologa procuramos conocer las (consultorio, servicio hospitalario, etc.).
leyes generales que rigen la patologa de los Es imposible atender debidamente a un
fenmenos psquicos o mentales, a travs de paciente, de manera vlida y confiable, sin
la investigacin. tener como sostn un marco referencial
Dividimos la psicopatologa en dos grandes constituido por:
sectores: psicopatologa descriptiva y Una base psicopatolgica amplia
psicopatologa analtica. Conocimiento de los fundamentos cientficos
La psicopatologa descriptiva procura de la teraputica y de las reglas de aplicacin
caracterizar con precisin los hechos de la de sus componentes
vida psquica anmala, tanto desde el punto Adecuado manejo de los aspectos
de vista general, estudiando las grandes institucionales
funciones (atencin, memoria, percepcin, Comprensin de los elementos sociales y
etc.), cuanto desde el punto de vista especial, culturales indispensables
estudiando los cuadros en que se organizan Hete aqu, pues que la clnica, esa vida de lo
regularmente los fenmenos patolgicos, su particular en el vnculo nico e irrepetible del
presentacin y evolucin. Estos cuadros han encuentro mdico-paciente, en algn
merecido diferente concepcin de acuerdo al espacio, inscripto dentro de la parbola
nivel epistemolgico que los define. Se habla, histrica del acontecer temporal; la clnica
a veces de enfermedad, y otras de trastorno. digo, no es sin el conocimiento general de la
Ambos trminos son diferentes y merecen psicopatologa y la teraputica. La inclusin
alguna precisin, que haremos ms adelante. de lo singular en lo general y la vuelta para
La psicopatologa analtica trata de cumplir su misin es parte de una espiral
establecer las leyes que rigen la produccin interminable.
de los fenmenos que nos presenta la
psicopatologa descriptiva. Estudia causas y
mecanismo de accin de dichas causas
(etiopatogenia). La etiopatogenia nos remite B. Dao, diagnstico,
a la integracin de factores biolgicos, enfermedad y trastorno
psicolgicos y sociales.
La psicopatologa es una ciencia. La clnica
es una actividad profesional, ejercida por el Desde los orgenes de la humanidad el
psiquiatra o psiclogo, en un vnculo con hombre ha procurado preservarse de los
otro, paciente, con el fin de proporcionarle daos naturales que amenazaron la vida y el
una ayuda particular que denominamos cura. bienestar. El reconocimiento de los mismos
estuvo indisolublemente ligado a las formas
de neutralizarlos.
El concepto de enfermedad ha sido una de
las construcciones socioculturales ms
trascendentes, para representar hechos y
fenmenos naturales. Esa informacin,
generada a punto de partida de una
representacin, adquiri validez en funcin
de su utilidad teraputica.
Pues bien, de eso trata el diagnstico. Se
trata de una representacin sinptica de una
condicin clnica, eficiente, informativa y
teraputicamente til. Qu es aquello que tpico de sntomas, que aparecen de
diagnosticamos?. La medicina desarroll a lo
largo de su historia el concepto de
enfermedad, entendida cmo una alteracin
en el curso de la vida humana que implica
siempre las mismas causas (etiologa);
actuando con iguales mecanismos
(patogenia); con motivo de lo cual se afecta
algn aspecto de la base orgnica (alteracin
orgnica evidenciable); producto de lo cual la
alteracin se expresa a travs de un lenguaje
tpico (cuadro clnico); librada a su fuerza
espontnea, tiende a un determinado curso
(evolucin); y adems responde a la
implementacin de un conjunto de medios de
tratamiento (teraputica).
En el cuadro siguiente podemos apreciar en
forma resumida los criterios que sustentan la
nocin de enfermedad.
Enfermedad
Concepto unitario en lo referente a:
Etiologa
Patogenia
Alteracin orgnica evidenciable
Cuadro clnico
Evolucin
Teraputica
El punto 3, aquel que se refiere a la
alteracin orgnica evidenciable, ha sido
siempre el lugar de la mnima resistencia de
la psiquiatra con relacin a las otras
especialidades mdicas. En efecto, las dos
grandes entidades nosolgicas llamadas
psicosis funcionales, esquizofrenia y psicosis
manaco-depresiva, no arrojaron luz en estos
terrenos hasta pocas muy recientes. Y ni
que decir de todos los problemas
encuadrados bajo el concepto de neurosis.
La demostracin de la base orgnica de las
enfermedades mentales fue una enorme
dificultad para la psiquiatra. Sigue siendo
motivo de controversia. Por ello los acuerdos
diagnsticos se encaminaron hacia una
nocin de menor rigor, como es la de
trastorno. Qu es un trastorno?.
Bsicamente, en forma primera y elemental,
un sndrome, conformado por un conjunto
ordinario con caracterstica regularidad. El
trastorno implica tres cosas:
Presencia de un malestar, un grado de
sufrimiento psquico, que constituye el factor
subjetivo referido por el propio paciente.
Alteracin de los rendimientos del individuo,
por cuestiones deficitarias, y que es el factor
objetivo develado por el examinador.
Existencia de un riesgo. Riesgo de sufrir
mayor malestar, mayores alteraciones en el
rendimiento y an el riesgo de perder la vida.
Se trata del factor potencial, ligado a las
posibilidades evolutivas.
Las construcciones gnoseolgicas de
enfermedad y trastorno, han constituido
aportes de probada eficiencia, muy
contundentes, para la vida del hombre.
Contribuyeron a prolongar la vida y
favorecieron la calidad de la vida.
Pero, todo tiene su efecto colateral,
indeseable, por otra parte. Es lo propio de
cualquier instrumento en manos del ser
humano. As la llamada medicalizacin de la
sociedad ha influido de manera muy diversa
y, a veces, negativamente en el desarrollo
humano. Este anlisis no alcanza para
desestimar el aporte mencionado.
Como psicopatlogos, continuaremos
persistiendo en nuestro menester de
diagnosticar con precisin, sobre la base de
un marco referencial terico, como primer
paso de un debido tratamiento. Y como
clnicos, realizaremos nuestra misin en un
vnculo humano y profesional con el paciente
singular, sujeto de su historia, en una
relacin que ser nica e irrepetible.
El diagnstico es construccin conceptual y
proceso de conocimiento. Ese proceso de
conocimiento identifica casos susceptibles de
caber en dicha construccin de conceptos.
Dichos casos pueden ser identificados en el
campo de la consulta, en el mbito del
consultorio profesional, o en el campo
comunitario, mbito donde tiene lugar la vida
del hombre. Tendremos pues dos tipos
diferentes de diagnstico, clnico y grado de desarrollo, se denomina taxonoma.
epidemiolgico, segn podemos ver en este
grfico.
Diagnstico
* Proceso de construccin conceptual a
punto de partida de la experiencia
- Enfermedades
- Trastornos
* Proceso de identificacin de los casos
susceptibles de caber en dicha construccin
- Clnico (Reconocimiento de casos
en la consulta)
- Epidemiolgico (Reconocimiento de
casos en la comunidad)
C. Nomenclatura y Clasificacin
La nomenclatura es un listado de nombres de
sntomas, trastornos y/o enfermedades.
Llamamos clasificar a una actividad
consistente en el hecho de ordenar
fenmenos u objetos de acuerdo a sus
caractersticas. Cuando ese proceso se
realiza obedeciendo a ciertas reglas,
principios y lineamientos establecidos,
hablamos de una sistemtica. La clasificacin
de los trastornos mentales persigue el
objetivo de ser sistemtica.
A travs del ordenamiento de los objetos de
estudio, sobre la base de sus relaciones, una
clasificacin permite favorecer la
comunicacin dentro de una ciencia,
facilitando el trabajo con aquellos objetos que
se estudian. Es una fuente de conceptos
para la elaboracin terica, que reduce las
cargas cognitivas de los mismos, mediante la
simplicidad de medios. A travs de la
nomenclatura y la clasificacin se transmite
informacin, a la par que, en virtud de lo
expuesto, se posibilita la investigacin.
Toda la disciplina de clasificar y ordenar los
objetos de estudio de una ciencia, es bsica
y elemental. La medicina ha estado muy
influenciada por el proceso llevado a cabo
por Linneo, en el siglo XVIII, en las ciencias
naturales que le permiti nomenclar y
clasificar a todas las especies vivientes. La
disciplina que Linneo perfeccion, con tal
Vamos a sintetizar en el cuadro siguiente los
trminos que hemos estado trabajando.
Nomenclatura y Clasificacin
*Nomenclatura
Listado de nombres de sntomas,
tratornos y/o enfermedades
*Sistema clasificatorio
Conjunto de clases en las que pueden
ubicarse fenmenos u objetos
*Clasificacin
(ordenamiento de determinados objetos de
estudio, basndose en sus
relaciones)
Propsitos de una clasificacin
Comunicacin dentro de una ciencia
Facilitar el trabajo con los objetos de
estudio
Constituye una fuente de conceptos para
la teora
Reduce la carga cognitiva de los
conocimientos
Transmite eficientemente informacin
Posibilita la investigacin
A fines de siglo pasado, Emilio Kraepelin
desarroll un sistema clasificatorio de las
enfermedades mentales, alguno de cuyos
principios siguen perdurando en nuestros
das. Durante el transcurso del siglo XX se
llevaron a cabo mltiples propuestas de
clasificar sistemticamente los problemas
mentales.
Dos trabajos han prosperado y constituyen
los sistemas vigentes, en el mbito
internacional, actualmente. Ellos son:
El sistema CIE (Clasificacin
Internacional de las
 Enfermedades), obra de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
El sistema DSM (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental
Disorders), realizado por la
Asociacin Americana de Psiquiatra
(APA)
Una clasificacin internacional debe ser
abarcativa del universo de fenmenos que
pretende encuadrar, y bien definida, con
lmites precisos entre los diferentes
fenmenos. Adems, su naturaleza de
lenguaje intra e interciencias, la obligarn a
respetar los diferentes marcos tericos y
escuelas, por lo cual ha de ser un fruto del
consenso. Debe exhibir atributos de
confiabilidad y validez, que merecern
mayores precisiones posteriores. Y por ltimo
tiene que compatibilizar con clasificaciones
anteriores y extrasectoriales.
Antecedentes de los sistemas de
Clasificacin Internacional
Clasificacin Internacional de las
Enfermedades
En 1853 se realiz la primera Conferencia
Internacional sobre Estadsticas y cuatro
dcadas ms tarde se adopt la Clasificacin
Internacional de Causas de Muerte. Entre
1900 y 1929 se efectuaron las revisiones 1 a
4 de la misma con intervalos regulares de
tiempo. Antes de la segunda guerra mundial,
en 1938 se publica la 5ta. Revisin, que
contiene una categora, la nmero 84,
dedicada a las enfermedades y deficiencias
mentales. Se consideran cuatro problemas:
deficiencia mental, esquizofrenia, psicosis
manaco-depresiva y otras enfermedades
mentales.
En la posguerra se estructuran los grande
organismos internacionales, entre ellos la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
Durante la Primera Asamblea Mundial de la
Salud, llevada a cabo en 1948, se adopta el
Manual Internacional de Estadsticas y
Clasificacin de Enfermedades,
Traumatismos y Causas de Muerte (CIE-6).
Con la publicacin de la CIE-7, en 1955, se
desarrolla una Seccin, la V, dedicada a
Trastornos Mentales, con 26 categoras de
tres dgitos. Diez aos ms tarde aparece la
CIE-8, que contiene un Captulo V de
Trastornos Mentales. El glosario de dichos
trastornos se publica en 1974 y al ao
siguiente aparece la CIE-9, de la que su
Captulo V presenta 30 categoras de tres
dgitos.
Finalmente, en 1989 se adopta la
Clasificacin Estadstica Internacional y
Problemas de Salud, en su dcima revisin
(CIE-10). El Captulo V, de Trastornos
Mentales y del Comportamiento contiene 78
categoras de tres caracteres (F00-F99).
Algunos aos despus es traducida al
espaol.
Manual diagnstico y estadstico
de los trastornos mentales
En 1952 aparece la primera edicin del
Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales (DSM-I), de la
Asociacin Americana de Psiquiatra
(American Psychiatric Association-APA). Ao
importante para la psiquiatra, precisamente
en l, se descubre el poder antipsictico de la
clorpromazina. Esta clasificacin est influida
por los conceptos de Adolf Meyer, que
consideraba que los trastornos mentales eran
producto de las reacciones de la
personalidad frente a factores biolgicos,
psicolgicos y sociales.
En 1968 entra en vigencia la segunda edicin
(DSM-II), en la cual se procur establecer
una correspondencia con la 8va. Revisin de
la CIE, que aparece en el mismo ao. El
objetivo de compatibilizar las Clasificaciones
Internacionales trataba de cumplirse, as
como el logro de consensos en un contexto
terico plural.
En 1980 se produce la aparicin del DSM-III,
que marca un importante punto de inflexin
por las profundas reformas que encara. El
Comit encargado de su preparacin haba
sido designado en 1974, tratando de
compatibilizarlo con la CIE-9, cuya aparicin
estaba programada para 1979. Esto no fue
posible pues algunos aspectos de la CIE-9
no parecan aptos para la investigacin y la
clnica.
El DSM-III constituye una decisiva marca en
la evolucin de los conceptos de
nomenclatura y clasificacin en las ltimas
dos dcadas. De sus errores y aciertos se
han nutrido controversias, acuerdos y
disensos protagonizados por miembros de
las generaciones que actualmente practican
la profesin de atender pacientes mentales.
Pero, a partir de la publicacin, ya no fue
posible ignorar su existencia.
En 1987 apareci una versin revisada del
manual, el DSM-III-R. Y, finalmente, en 1994,
la cuarta revisin, el DSM-IV, actualmente en
uso.
Caractersticas de los Sistemas
Diagnsticos Operativos
Internacionales (SDO)
Tanto el DSM, como la CIE son herramientas
sistemticas para trabajar en diagnstico
estadstico de la consulta y diagnstico
epidemiolgico comunitario. Adems sirven
como criterios operativos en clnica e
investigacin y tienen, por su alcance,
carcter internacional.
En sntesis, podemos decir que son, o
pretenden ser:
Categoriales
Nomotticos
Politticos
Multiaxiales
Atericos (o plurales)
Corresponde hacer alguna disquisicin sobre
el significado de cada uno de estos trminos
y su relacin con algunos otros con los
cuales mantienen un vnculo de razones
diversas.
Enfoque categorial
Segn el diccionario Salvat categora
constituye dentro de la escala de los
conceptos, los ms abstractos de todos ellos.
Denotan los aspectos esenciales y las
relaciones fundamentales de la realidad y del
conocimiento de sta. Gracias a las
categoras es posible clasificar los hechos,
los objetos y las ideas y transformar as en
conocimiento el material recibido por los
sentidos. Son categoras los conceptos
designados con los nombres de sustancia,
materia, cantidad, cualidad, relacin,
singular, universal, fenmeno, etc.
El enfoque categorial en psicopatologa
persigue el reconocimiento de clases
diagnsticas precisas, homogneas, con
lmites precisos y susceptibles de pertenecer
a un orden clasificatorio. El enfoque
categorial de los SDO es nosogrfico y tiene
como objeto a los trastornos.
Cules son las condiciones que favorecen
el enfoque categorial? Mencionaremos tres:
La homogeneidad de todos los miembros
de una clase diagnstica
Presencia de lmites claros entre las
diversas clases
Las diferentes clases deben ser
mutuamente excluyentes
Homogeneidad, lmites precisos y criterios de
exclusin concluyentes son metas o
aspiraciones no concretadas en todos los
casos o, ms bien, logradas en variable
proporcin en cada una de las categoras.
Enfoque dimensional
Podemos decir que una dimensin, en
psicopatologa, es un atributo o rasgo de
variable magnitud, que presentan algunas o
todas las personas y cuyo carcter patolgico
est vinculado a la medida de la magnitud.
Pueden tomarse como dimensiones, por
ejemplo, el neuroticismo, el psicoticismo, la
obsesividad, la depresin, etc. El enfoque
dimensional es transnosogrfico y su objeto
de estudio son los rasgos o atributos.
Considerar lo depresivo como una dimensin
continua, que, de acuerdo a su medida,
puede evidenciarse de manera diversa, es
diferente a la consideracin categorial. Pero
ambos enfoques pueden convivir en
psicopatologa y en clnica. Por ejemplo,
cuando se dice que, en la categora de
trastorno esquizofrnico, la imbricacin de
diferentes dimensiones (psicoticismo y
sntomas negativos) va a determinar los
distintos subtipos.
Criterios Nomotticos
Un criterio nomottico es un criterio estndar,
vale decir un criterio que supone cierto
trmino medio de la poblacin, de cuyo
apartamiento depende la inclusin del caso
en el criterio. Es algo general y, por lo tanto,
al referirse a personas, dice poco acerca de
ellas.
En oposicin al criterio nomottico est el
criterio ideogrfico. Este ltimo es
personalizado y tiene en cuenta la
caracterstica nica e irrepetible de la
persona humana. Dice mucho, pero es difcil
de comparar para la elaboracin de
conclusiones generales.
Sin duda, el criterio nomottico es ms
apropiado para el trabajo estadstico y el
ideogrfico para el desempeo clnico. Entre
ambos, existe la posibilidad de elaborar
criterios que contengan mayor informacin
sobre la persona, pero no al riego de
imposibilitar su tratamiento metodolgico
para la elaborar conclusiones de validez
general. Tal es el caso de los criterios
comprensivos, que permiten proporcionar
informacin sobre mecanismos implicados en
los sndromes descriptos a travs de
procedimientos nomotticos.
Se est trabajando, pero no existen an
criterios comprensivos de consenso y
aceptacin internacional.
A ttulo de ampliacin podemos mencionar el
intento realizado, en forma pionera por
Leopold Bellak en su evaluacin de las
funciones del yo (EFY), donde estudia doce
componentes:
1. Prueba de la realidad
2. Juicio
3. Sentido de Realidad del Mundo y del S
mismo
4. Regulacin y control de Instintos, Afectos
e Impulsos
5. Relaciones Objetales
6. Procesos del Pensamiento
7. Regresin Adaptativa al Servicio del Yo
8. Funcionamiento Defensivo
9. Barrera a los Estmulos
10. Funcionamiento Autnomo
11. Funcionamiento Sinttico-Integrativo
12. Dominio-Competencia
Cada una de las funciones del yo es definida
y calificada en una escala de 1 a 7, en donde
1 representa el nivel de funcionamiento ms
pobre y el 7 el ptimo.
Multiaxialidad
Otra forma de proporcionar mayor
informacin es la organizacin de los
elementos clnicos en diferentes facetas que
se denominan ejes. Un eje, pues, es un
elemento de organizacin de la informacin
proveniente de la realidad clnica. Como
sabemos el sistema DSM se basa en cinco
ejes, a saber:
Eje I: Trastornos clnicos y Otros
problemas que pueden ser objeto de
atencin clnica
Eje II: Trastornos de la personalidad y
Retraso mental
Eje III: Enfermedades mdicas
Eje IV: Problemas psicosociales y
ambientales
Eje V: Evaluacin de la actividad global
Por otro lado, la versin multiaxial de la CIE-
10, considera solamente tres ejes. En la CIE
se considera que el nmero de ejes puede
ser tan grande o pequeo como se quiera,
aunque el sentido comn apoya el que el
nmero sea tan reducido como posible. Los
ejes son:
Eje I: Todos los trastornos. Mentales, de
la personalidad y somticos
Eje II: Discapacidades evaluadas en
Cuidado personal
Funcionamiento ocupacional
Funcionamiento en la familia
Comportamiento social en general
Eje III: Factores ambientales y
circunstanciales, incluyendo problemas
relacionados con el estilo de vida y con el
manejo de las dificultades de la vida.
Cules son los objetivos del diagnstico
multiaxial? Segn nuestro modo de ver,
enumeramos los que siguen:
Reflejar diferentes facetas clnicas
Procesar informacin en distintos niveles
Enriquecer el diagnstico
Conservar precisin
Favorecer la operatividad
Facilitar el trabajo interdisciplinario
Otros aspectos
Cuando se habla de formato polittico, se
hace referencia a que los criterios se forman
con un cierto nmero de sntomas, un ndice,
de los cuales tiene que estar presente un
cierto nmero (no todos) para poder incluir el
caso en la categora definida de acuerdo a
esos criterios.
Qu pasa cuando un caso presenta
particularidades que lo hacen caer en ms de
un criterio, rigurosamente considerado? Vale
decir, ante la presencia simultnea de ms
de un diagnstico. Hay dos formas de ver la
cuestin y ellas son:
La jerarqua diagnstica
La comorbilidad
Desde el punto de vista mencionado en
primer trmino, se considera que algunos
cuadros presentan mayor jerarqua que otros
y que, en caso de presencia simultnea, se
debe efectuar el diagnstico de aquel que
posee el atributo de mayor jerarqua. Por
ejemplo el diagnstico de depresin posee
mayor jerarqua que el de trastorno de
ansiedad. En el DSM-III-R, se haca valer
expresamente este punto de vista.
Feistein, en 1970, introdujo el concepto de
comorbilidad. Se trata de la coexistencia de
entidades clnicas en un mismo paciente, que
puede ser de naturaleza diagnstica,
patognica o pronstica
Tradicionalmente imper en la psiquiatra el
criterio de jerarqua diagnstica. Con el DSM
paulatinamente se fueron introduciendo
criterios de coexistencia sindromolgica
(comorbilidad diagnstica), un poco en aras
de un mayor realismo, tendiente a captar
condiciones clnicas multifacticas y olvidando la naturaleza del vivir, la calidad de
heterogneas. Sin embargo, la profusa
conjuncin de comorbilidades, justifica, en
ocasiones, las crticas de quienes sealan la
inconsistencia de determinados diagnsticos
y ven en esta circunstancia una muestra de
la falta de rigor de las categoras creadas por
las actuales construcciones.
Una agenda racional de investigaciones
alimenta la expectativa en el sentido que, al
fin de la presente dcada, tanto el DSM V,
como la CIE 11, nos permitan contar con
criterios ms validos y confiables que los
actuales. Esa es la direccin lgica del
progreso en la materia. Tambin que ambos
instrumentos alcancen una slida
compatibilizacin.
Debemos luchar firmemente, para que los
logros en la estandarizacin de
procedimientos no se utilicen
inapropiadamente. Esto es, dejando de lado,
por mltiples y variadas razones la
humanizacin del quehacer en salud. Esa
propiedad ineludible del abordaje clnico.
Tener presente que la salud est en el centro
del desarrollo del hombre y que sin un
conocimiento profundo acerca de lo humano,
sin una actitud coherente con ello, las
ciencias de la salud irn tras de la sobrevida,
la vida, el bienestar personal, familiar y
colectivo.
Esperemos que las prximas dcadas
vengan sustentadas sobre un trpode donde
se afirme la salud: avance tecnolgico,
rehumanizacin de las prcticas,
participacin y equidad de acceso para todos
los miembros de la sociedad.

Bibliografa

1. Bernard P, Trouv S. Semiologa Psiquitrica. Toray Masson. Barcelona 1978

2. Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de Psiquiatra. Toray Masson. Barcelona. 1969.
3. Jaspers K. Psicopatologa General. Editorial Beta. Buenos Aires.1970.
4. Pereyra C. Semiologa y Psicopatologa de los procesos de la esfera intelectual. Editorial
Salerno. Buenos Aires. 1960
5. Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Salvat. Barcelona. 1992
6. Stengel E. Classification of Mental Disorder. Bull WHO. 1959
7. Sadock B, Kaplan H. Clasificacin de los Trastornos Mentales. En Tratado de Psiquiatra,
Kaplan y Sadock. Inter.-Mdica. Buenos Aires. 1997
8. Spitzer R, Wilson P, Grinker R. Clasificacin en Psiquiatra. En Tratado de Psiquiatra,
Freedman, Kaplan y Sadock. Salvat. Barcelona. 1982
9. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Text Revision. DSM-
IV-TR. American Psychiatric Association. Washington.2000
10. Gabbard G. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. American Psychiatric Press.
Washington. 1994
11. Eco U. Signo. Editorial Labor. Barcelona. 1994
12. Eco U, Sebeok T. El signo de los tres. Dupin, Holmes, Peirce. Editorial Lumen. Barcelona.
1989
13. CIE 10. Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades. Trastornos
Mentales y del Comportamiento. Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico.
Meditor. Madrid. 1992
14. Mezzich J et al. Psychiatric Diagnosis: A World Perspective. Springe-Verlag, New York,
1994.
15. Vallejo Ngera A. Tratado de Psiquiatra. Salvat. Madrid. 1954
16. Pull C, Guelfi, J, Pull, M. Critres diagnostiques en psychiatrie. Ecycl Med Chr. Psychiatrie,
37-102-C-15. Elsevier. Paris. 1995
17. Bellak L, Goldsmith L. Metas amplias para la evaluacin de las funciones del Yo. Editorial
Manual Moderno. Mxico. 1993
18. Kupfer D, First M, Regier D. Agenda de Investigacin para el DSM-V. Masson. Barcelona
2004.
ESTUDIO DEL PACIENTE EN PSIQUIATRA Y PSICOLOGA CLNICA

Entrevista y enfoque semiolgico general

Juan Carlos Ferrali

A) Introduccin

Nos hemos ocupado de los fundamentos de psicofarmacologa para el equipo de salud

mental. Y, tambin, lo relativo a la clnica, la psicopatologa el diagnstico y los modelos
de estandarizacin vigentes en la actualidad. Es menester tener presente que cuando nos
estamos refiriendo a problemas de la salud humana siempre corresponde reconocer y tratar.
El diagnstico y la teraputica siguen siendo los pilares del cuidado de aquellas personas
que se hallan en el lugar de pacientes. Hojas seal en su editorial de entonces que la salud
mental recorri tres etapas en su proceso histrico. Asistencia, salud pblica y desarrollo
humano. Todas ellas coexisten en el presente y se necesitan unas a otras para cumplir su
misin.
En este punto es necesario ubicarse en el plano de la asistencia. Asistir implica relacin,
vnculo. Asistir implica reconocimiento de los problemas de acuerdo a criterios y de la
misma manera proceder a su abordaje. Vamos pues a esa relacin fundante y primera, al
encuentro inicial de un llamado paciente con alguien colocado en el lugar del terapeuta. Y
vamos a recorrer algunas sendas tcnicas. Pero sin olvidar algo: la ciencia y la tcnica no
postergan al oficio. Lo decimos con esa humildad de artesanos. Y con el orgullo simple de
saber que sin el talento clnico, toda otra cosa es, ciertamente, parte de la agenda meditica.
La agenda-setting. Una cosa con la cual tenemos que empezar a lidiar. Pues tal cual se
dice el agendamiento de los sujetos es ya un hecho consumado.
Pero para ello es acertado dar una lidia inteligente. Porque en el fondo, los clnicos sabemos
de la milenaria imposicin del poder. Pero tambin, llevamos en el corazn la agradable
sensacin que promueve la creacin e invencin de lo humano. Que siempre supo
cuestionar, oponerse y superar al poder.
Pasemos al siguiente tema.

B) Estudio del paciente

El estudio del paciente psiquitrico-psicolgico tiene lugar, fundamentalmente, en el

acontecer de la entrevista o del proceso de entrevistas. La entrevista es una herramienta
tcnica que permite comprender fenmenos ocurridos en el devenir del vnculo que se
establece entre el terapeuta y el paciente. Durante la entrevista tiene lugar una investigacin
particular en la cual se procura detectar signos, que, si bien constituyen un recorte muy
particular del comportamiento del paciente, poseen singular importancia. Tal investigacin
es la realizacin de la semiologa psiquitrica, que consiste en una pesquisa sistemtica de
signos provenientes del entrevistado y, ms an, de todo el campo que se establece durante
la interaccin. La semiologa psiquitrica estudia las funciones psquicas y los hbitos y
comportamientos bsicos del paciente. El estudio del paciente requiere muchas veces de
una ampliacin del espacio de trabajo hacia el grupo familiar. Adems, existen medios
complementarios de diagnstico, como ser el informe social, los tests, los estudios de
electrofisiologa cerebral, el laboratorio, los exmenes a travs de imgenes cerebrales, etc.
Toda la informacin producida durante el desarrollo del trabajo de estudio del paciente
debe ser volcada en un instrumento ordenador de la actividad clnica: la historia clnica. La
misma tiene un triple propsito: cientfico-tcnico, administrativo y legal.
En nuestra opinin y, de acuerdo a lo expuesto, el estudio del paciente se basa en cuatro
pilares:
1. Entrevista
2. Semiologa psiquitrica
3. Medios complementarios de diagnstico
4. Historia clnica
La observacin y la escucha son los elementos fundamentales que se ponen en juego para
llevar a cabo el estudio del paciente. La mirada sobre los comportamientos y actitudes que
despliega el entrevistado y la atenta lectura de su discurso, permiten construir un otro
discurso que intenta superar la situacin de encrucijada a la cual la vida llev al paciente y
lo puso frente a su entrevistador.
El anlisis del discurso es capital en la psiquiatra y constituye la mayor diferencia con
respecto al resto de las disciplinas mdicas y la colocan como puente entre la medicina y la
psicologa.

C) Entrevista psiquitrica-psicolgica

La entrevista es una reunin de dos o ms personas, con un objetivo determinado. En

nuestro caso, el objetivo es el estudio de uno de los integrantes, el entrevistado o supuesto
paciente, con el fin de arribar a un diagnstico que, a su vez, constituya el primer paso de
un adecuado tratamiento. Hablamos, entonces de entrevista psiquitrica-psicolgica, donde
el objetivo es clnico.
Podemos referirnos, de manera muy sucinta, a dos modelos de entrevista, atendiendo
nuestra concepcin de este quehacer:
1. Entrevista clnica basada en el vnculo
2. Entrevista estandarizada, especfica, orientada a la recoleccin sistemtica de datos
Es verdad que el trabajo centrado en la lnea del vnculo puede articularse con algn
espacio estructurado y esto ya lo veremos. De hecho podramos considerar una posibilidad
de entrevista de carcter intermedio. Pero es el eje de trabajo aquello que define la cuestin.
La entrevista basada en el vnculo es un mtodo de pesquisa peculiar, cuyo desarrollo est
ligado a los conocimientos de los fenmenos psicodinmicos y de interaccin humana.
Comenzaremos entonces por este modelo, que llamamos entrevista clnica basada en el
vnculo.
No hacemos distincin entre entrevista psiquitrica y entrevista psicolgica. Porqu?.
Tanto la psiquiatra, segn nosotros la concebimos, como la psicologa clnica actual,
tambin de acuerdo con nuestro punto de vista, utilizan este instrumento con una tcnica
bsica similar. No nos estamos refiriendo, por supuesto, a la entrevista psicoanaltica, si
bien muchos de los elementos tericos que empleamos provienen del campo
psicodinmico.
Las personas que participan de la entrevista lo hacen con diferentes roles, como son el de
entrevistador y el de entrevistado. Dichos roles se juegan en un campo de interaccin,
donde juegan fuerzas diversas. El campo de la entrevista est limitado por el encuadre y por
el contexto.
Llamamos encuadre al conjunto de variables fijas que enmarcan el campo de la entrevista.
Variables fijas son el horario, en cuanto a inicio, duracin y finalizacin. Asimismo cuentan
las propiedades del rol y los derechos y deberes ligados al mismo. Tambin debe ser
considerado el lugar de encuentro. Tiempo, rol y espacio son tres variables decisivas del
encuadre.
El contexto est constituido por todas las variables que circundan el campo de la entrevista,
tanto aquellas que pueden ser fijadas de antemano, como las que se encuentran fuera de la
posibilidad regulatoria del investigador. Todas las variables socioambientales, incluido el
vecindario inmediato, as como los hechos sociales, polticos y econmicos, la
meteorologa, etc., componen el contexto de la entrevista.
El encuadre es fijado por el investigador, para permitir una adecuada lectura de los cambios
y modificaciones que acontecen durante el desarrollo del proceso de entrevistas. El
contexto es un marco inevitable que influye, ms all de la posibilidad de control, en la
relacin entrevistador-entrevistado.
Un fenmeno de capital importancia ocurre durante la entrevista: es la transferencia. Este
concepto proviene del territorio del psicoanlisis. Nosotros lo hemos de utilizar con un
criterio restringido. Vamos a definir la transferencia como el fenmeno por el cual el
entrevistado se comporta, en virtud de cuestiones complejas, aqu y ahora conmigo en tanto
presencia significativa, tal como ocurri, all y entonces, con los otros significativos. La
transferencia es una relacin de evocacin y asignacin de significados, por obra de la cual
el paciente adopta con su terapeuta modos comportamentales que adquiri en su infancia
temprana, a travs de la relacin con los adultos significativos, y mantuvo durante su vida,
en circunstancias anlogas a las evocadas por la situacin de entrevista. Nos vamos a
limitar a esa definicin de transferencia. Podemos ser ms sucintos an, definindola como
los fenmenos afectivos que despierta el entrevistador en el entrevistado, evocativos de las
experiencias infantiles tempranas de este ltimo. Fenmenos afectivos bsicos, motivadores
de conductas consecuentes.
La contratransferencia est conformada por los fenmenos afectivos que el paciente
despierta en el entrevistador, en razn de su comportamiento transferencial. Basta con esta
simple definicin. No obstante, debemos tener presente que, en estas vivencias estn
implicadas todas las circunstancias histricas y presentes del terapeuta. Es fundamental
comprender tanto transferencia, como contratransferencia. Esto tiene un enorme valor
diagnstico. El miedo que suscita un paciente paranoide, la seduccin que ejerce una
persona histrica, el aburrimiento que puede provocar un obsesivo, son, entre tantas, alguna
de las alternativas que pueden presentarse al entrevistador y que este debe estar capacitado
para develar mediante el proceso de interpretacin. Transferencia y contratransferencia
deben ser comprendidas adecuadamente e interpretadas dentro del pertinente encuadre.
La enorme emocionalidad que se pone en juego durante el trabajo realizado dentro del
campo de la salud, en general, y de la salud mental, en particular, obligan a un
entrenamiento que permita comprender los dinamismos que la promueven. De lo contrario
el terapeuta podra correr el riesgo de actuar la contratransferencia, en lugar de
comprenderla como un ingrediente ms del proceso diagnstico.
Un elemento fundamental a tener en cuenta, es el nivel de angustia detectable en el
paciente, particularmente, y en todo el mbito de la entrevista, de manera general, incluido
el propio entrevistador.
Cuando Enrique Pichon Rivire hizo conocer su esquema de las tres reas de la conducta,
permiti describir en forma sencilla y clara las diferencias entre ansiedad, angustia y miedo.
La conducta posee unidad y pluralidad fenomnica y las tres reas son representadas como
tres crculos concntricos, denominadas de adentro hacia afuera 1, 2 y 3, correspondiendo a
los fenmenos mentales, corporales y de actuacin en el mundo exterior, respectivamente.
La conducta de un organismo tiene lugar en un campo y tiende a mantener estabilizados
organismo y campo. Cuando el acontecer determina la desorganizacin, aparece tensin en
el campo y en el organismo. El correlato subjetivo de la tensin puede ser denominado:
Ansiedad, cuando es experimentada, en forma predominante, en rea 1.
Angustia, cuando ello ocurre en rea 2, del cuerpo.
Miedo, en rea 3, cundo es referida a algn objeto o situacin, que ha adquirido para el
sujeto el carcter de seal de peligro.
Ansiedad, angustia y miedo son pues trminos que designan cualidades particulares de la
vivencia de tensin de un organismo, provocada por su desestabilizacin. Esta distincin
tiene un valor semiolgico y descriptivo, si bien debe tenerse presente que, en general, nos
estamos refiriendo a una misma problemtica.
El nivel de angustia durante la entrevista debe mantenerse dentro de parmetros que no
interfieran en su finalidad. En efecto, magnitudes excesivas pueden bloquear el curso de la
actividad e influir negativamente. El terapeuta debe intervenir cuando sea necesario, para
permitir la adecuada realizacin de los objetivos. Pero debe abstenerse de hacerlo fuera de
esos motivos, para permitir que el campo global de la entrevista se configure, en la mayor
medida posible, con los elementos aportados por el paciente.
Es indudable que el desempeo de la funcin teraputica obliga al entrevistador a
desempearse con una disociacin operativa, que le permita actuar con un yo
participante, mientras mantiene una adecuada funcin de yo observador.
El carcter de la entrevista puede ser diverso. Se habla de entrevistas libres o abiertas,
entrevistas dirigidas o cerradas y entrevistas semidirigidas. En la entrevista libre el
entrevistador asume un papel neutro, abstenindose de intervenir, posibilitando la
generacin de una estructura dependiente del paciente. La entrevista dirigida, por el
contrario, constituye un interrogatorio o anamnesis cerrada, que se limita a recoger datos
previamente establecidos y sistematizados.
La entrevista semidirigida suele ser la ms difundida en los ambientes institucionales y en
las prcticas corrientes en la actualidad. Transcurre en dos tiempos: el inicial, abierto y el
tardo, dirigido. Permite la produccin de datos que reflejen lo ms fielmente posible el
mundo interno del paciente, por una parte, y de otros que respondan a procesos de
bsqueda sistemtica, una vez elaborada la hiptesis inicial de manera libre y
desprejuiciada.
En sntesis podramos referirnos a una entrevista corriente de nuestro tiempo,
transcurriendo en cuatro etapas:
1. Apertura. Debe ser breve, respetuosa y austera. Se trata de una simple recepcin y
explicitacin del encuadre de trabajo.
2. Desarrollo libre. Permitir poner en evidencia los elementos provenientes del mundo
interno del paciente, quien expondr los motivos de su consulta y hablar de su
actualidad y de s mismo.
3. Desarrollo dirigido. Luego de la primera parte el terapeuta contar con algunas
hiptesis provisorias que orientarn hacia la bsqueda de otros datos precisos, para
arribar a un diagnstico tentativo.
4. Cierre. Con las conclusiones, por ms reducidas que sean, y las recomendaciones y
prescripciones pertinentes. En muchas ocasiones se limitar a proponer un plan de
entrevistas para profundizar estudio. En otros casos ser posible o, ms an, necesario o
imprescindible, tomar medidas inmediatas, por la naturaleza del problema o la
singularidad de la situacin
Qu objetivos mueven a intervenir al entrevistador y cul es el carcter de las
intervenciones?. Por ejemplo el manejo de las transiciones en las diferentes etapas de la
entrevista, as como la conduccin del desarrollo dirigido. Otro ejemplo, en ocasiones el
nivel de angustia puede ser excesivo y dificultar el proceso, por lo cual el mantenimiento en
niveles operativos es un objetivo clave. Las intervenciones pueden ser directivas, de apoyo
o de esclarecimiento segn corresponda. La prescripcin es, por ejemplo, una intervencin
directiva. El apoyo se hace necesario en situaciones donde es menester actuar conteniendo.
El esclarecimiento ha de ser utilizado con suma prudencia, a lo sumo a travs de
sealamientos, puesto que las construcciones interpretativas se deben reservar para
momentos absolutamente necesarios.
La entrevista o el proceso de entrevistas debe concluir con la devolucin. Consiste en
proporcionar al paciente el servicio que nos ha solicitado, vale decir una respuesta
teraputica confiable y vlida para la cuestin que ha movido su consulta.
Vamos a resumir, a continuacin, los puntos que deben tenerse en cuenta en una entrevista
clnica basada en el vnculo:
1. Campo
2. Roles
3. Encuadre
4. Contexto
5. Transferencia y contratransferencia
6. Nivel de angustia
7. Disociacin operativa
8. Carcter
9. Etapas
10. Intervenciones
11. Devolucin

Pasemos ahora a examinar algo concerniente a la entrevista estandarizada. Las hay de

muchos tipos. No es nuestro objetivo estudiarlas en detalle. Solamente vamos a mencionar
las ms difundidas, exponiendo sus caractersticas salientes.
El PSE, Examen del Estado Actual, es una entrevista clnica desarrollada en Inglaterra, mas
precisamente en el Hospital Maudsley. Es semiestructurada y estudia sntomas y
actividades del mes que precede a la fecha de la entrevista. Permite, pues, al entrevistador
la realizacin de algunas preguntas propias, articulndolas con las preguntas fijas, para la
deteccin positiva de sntomas.
La Entrevista para la Evaluacin Clnica en Neuropsiquiatra, SCAN, se puede utilizar en
investigacin y prctica clnica. Para operarla se requiere un clnico, psiquiatra o psiclogo.
Insume entre una hora y una hora y media. Evala el estado actual, los antecedentes y el
diagnstico clnico y contiene, entre sus componentes, el PSE.
La Entrevista Diagnstica Internacional Compuesta, CIDI, se utiliza en relevamientos
epidemiolgicos y puede ser utilizada por entrevistadores legos.
Por ltimo, hemos de mencionar, a la Entrevista Internacional para Trastornos de la
Personalidad, IPDE, utilizada tanto en investigacin como en clnica y que debe ser
operada por clnicos, psiclogos o psiquiatras. Contiene un total de 152 tems, organizados
en 6 tpicos:
Trabajo
Yo
Relaciones interpersonales
Afectividad
Prueba de realidad
Control de impulsos
Todas estas entrevistas estandarizadas estn adaptadas para su procesamiento
computarizado y compatibilizadas con los SDO en uso (DSM IV y CIE-10).

D) Semiologa Psiquitrica

Durante la entrevista tiene lugar la exploracin del paciente. La exploracin se compone de

dos partes
Observacin del comportamiento
Escucha del discurso
La exploracin se produce en dos tiempos. El primero ocurre durante la entrevista y
permite la recoleccin de datos. El segundo es posterior y consiste en el anlisis de los
datos y su posterior elaboracin.
La psiquiatra construy, a lo largo de su desarrollo, un modelo de exploracin basado en el
mtodo de la medicina clnica. Con crticas y evoluciones el sistema ha ido sobreviviendo
hasta nuestros das. El psicoanlisis enriqueci esa visin clsica con un aporte capital: la
escucha del discurso. Durante el siglo XX se fue configurando una modalidad de abordaje
clnico dinmico, que, segn dijimos, efecta la exploracin en dos tiempos:
1. Inmediato, durante la entrevista
2. Mediato, a posteriori. De anlisis y elaboracin, que puede ser:
De autoanlisis, por parte del entrevistador
De anlisis supervisado, con otro profesional que contribuye a examinar el campo a
distancia
En todo caso, la semiologa psiquitrica ha desarrollado un sistema de estructuracin de la
exploracin, basado en el estudio de las funciones psquicas, desde una visin tradicional,
que, si bien puede ser admitida con reparos, ha evidenciado constituir una forma eficiente
de representar determinados aspectos de la persona. Por otra parte, la semiologa ha
indagado en los hbitos y comportamientos del individuo, procurando hacerlo de forma
sistemtica.
Nosotros vamos a plantear la semiologa psiquitrica como el estudio sistemtico y
pautado de las funciones psquicas del paciente, por un lado, y de sus hbitos y
comportamientos bsicos de vida, por el otro, fruto de la exploracin efectuada por el
profesional a travs de la entrevista o del proceso de entrevistas.
La semiologa psiquitrica es parte del estudio semiolgico del paciente. Es un recorte
vlido de una realidad ms amplia que permite una representacin de ciertas facetas de la
clnica. El avance de los conocimientos neurocientficos determinarn, en el futuro
inmediato, una progresiva integracin con los datos que provee la exploracin neurolgica
que permita formular prcticas sistemticas tendientes hacia una evaluacin
neuropsiquitrica o neuropsicolgica.
Pasemos a ver, a continuacin un esquema general de la semiologa psiquitrica, a grandes
rasgos, para pasar luego al estudio de cada uno de los ttulos que componen el esquema:

Esquema de la semiologa psiquitrica

A. Descripcin general del paciente y de su comportamiento durante el estudio

B. Examen de las funciones psquicas
Funciones intelectuales
Atencin
Memoria
Sensopercepcin
Conciencia y orientacin
Pensamiento y lenguaje
Juicio
Imaginacin
Inteligencia
Afectividad
Humor o tono basal
Angustia
Sentimientos
Volicin y actividad
Accin implcita
Accin explcita
C. Hbitos y comportamientos personales
Conducta alimentaria
Sueo
Sexualidad
Relacin con sustancias (tabaco, alcohol y drogas)
Funcionamiento excrementicio
Agresividad
Corporalidad

Descripcin general del paciente y de su comportamiento durante el estudio

Esta introduccin al examen de las funciones psquicas resume algunas claves que permiten
caracterizar a la persona que tenemos frente a nosotros en una primera y rpida impresin.
Hablaremos del aspecto, la actitud y el comportamiento. Dentro del aspecto nos hemos de
referir a la vestimenta, el cuidado personal, el orden, el porte y la fisonoma. La psiquiatra
clsica tiene una palabra que sintetiza la visin del aspecto, tal vez centrndolo en aquello
que hemos denominado porte. Es la prosopografa del paciente.
La actitud puede ser representada en dos variables: actividad y colaboracin. De manera tal
que tendremos pacientes activos o pasivos, por una parte, colaboradores o no
colaboradores, por la otra, con el consiguiente men de composiciones. Represe que, en el
caso de los pacientes no colaboradores, se puede precisar la tipificacin. Se hablar,
entonces, de reticencia, por ejemplo, o de negativismo y, an, de oposicionismo.
Un paciente activo, puede serlo, conjuntamente con una actitud colaboradora, en el caso de
un neurtico, resultando una sntesis positiva para el desarrollo de la tarea. Pero en
ocasiones el paciente puede ser hiperactivo, por ejemplo un manaco, y seguramente en este
caso la actividad excesiva e improductiva, redundar en una falta de colaboracin o en una
pseudocolaboracin, que a la postre resultan en lo mismo.
El comportamiento del paciente durante la entrevista puede ser descripto de mltiples
maneras. Desenvuelto, retrado, pertinente, distante, hostil, etc.etc.
Reiterando, se trata de expresar en algunas lneas la primera impresin, el pantallazo, que el
contacto inicial con el paciente sugieren en el entrevistador, a travs del triple enfoque
descriptivo de:
Aspecto
Actitud
Comportamiento

E) Conclusin

Creemos que esta conclusin es una consideracin repetible en cada uno de los aportes que
tratamos de efectuar al conocimiento de la materia en la cual nos desenvolvemos. Si es
redundante, mejor. Conviene redundar en aquello que consideramos los fundamentos. Pues
los fundamentos son los que marcan el rumbo que se sigue al recorrer un camino.
Hemos llegado hasta aqu, hasta la primera impresin clnica. Nos queda adentrarnos un
poco ms hacia el examen de cada una de las funciones psicolgicas.
Nuestra propuesta es muy simple. Sin un diagnstico adecuado, cualquier teraputica es
una imprudente aventura. La sana crtica es necesaria cuando se arriba a estos territorios.
No es cuestin de caer prisioneros de la agenda-setting. Pero tampoco en ignorar
avances y progresos que no solo han alargado la vida humana. Le han otorgado mayor
calidad.
Claro, hay una pequea cosa, poder conseguir que esto llegue a todas las personas.
Distribucin y equidad no son palabras simplemente. Constituyen el meollo de la lucha
transformadora sin la cual la civilizacin se hace imposible, segn nuestro punto de vista.
Una cuestin ms all de ciencia y tcnica. Pero que nos involucra fuertemente. Una
cuestin moral.

Bibliografa:

1. Bernard P, Trouv S. Semiologa Psiquitrica. Toray-Masson. Barcelona 1978

2. Bleger J. Temas de Psicologa. Paids. 1978
3. Pull CB, Guelfi JD, Pull MC. Criterios diagnsticos en psiquiatra. En EMC.
Elsevier. Pars. 1995
4. Vallejo J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Masson. Barcelona. 2002
5. Othmer E., Othmer S.C. La entrevista clnica: fundamentos. Masson. Barcelona.
2003
6. Vallejo Ngera A. Tratado de Psiquiatra. Salvat. Barcelona. 1954
7. Strauss G. Entrevista psiquitrica, anamnesis y examen del estado mental. En
Kaplan y Sadock. Tratado de Psiquiatra. Inter.-Mdica. Buenos Aires. 1997
8. McCombs, Maxwell e Issa Luna Pla (eds.). Agenda-setting de los medios de
comunicacin, Universidad Iberoamericana/Universidad de Occidente, Mxico,
2003.
Fundamentos PsicoNeuroBiolgicos de
la Teraputica:1 parte.
Farmacocintica y Farmacodinamia
Norberto Saidman *

QUE ES UNA DROGA Psicofarmacologa. Facultad de Psicologa.

Universidad de Buenos Aires. Magister en
Psiconeurofarmacologa, Universidad Favaloro.
Una droga (o un frmaco) es toda
sustancia utilizada para prevenir o curar
enfermedades.
ACCIONES Y NIVELES DE ACCION
Puede ser de origen natural, sinttica (es
DE LAS DROGAS
decir producto de la ingeniera
Cuando hablamos de esto, es
qumica), o semisinttica (modificacin
importante tener en cuenta que la accin
artificial de un producto extrado de la
molecular de una droga no es, por
naturaleza).
ejemplo, aliviar la depresin. Eso es su
Habra que agregar que una droga
efecto teraputico y pasan semanas
tambin puede ser un producto utilizado
antes de que aparezca, y depende de
para prevenir el embarazo, porque el
complejos mecanismos de adaptacin
embarazo no es una enfermedad, y los
del organismo a la accin de la
anticonceptivos tambin se consideran
molcula del frmaco en la biofase.
drogas.
A nivel molecular, en cambio, la accin
COMO ACTUAN LAS DROGAS
del frmaco en la biofase es inmediata.
Las drogas actan en determinados
Por ejemplo, inhibir la recaptacin de
lugares del organismo, ejerciendo su
determinada sustancia por las neuronas
accin teraputica. Este lugar se
que acaban de liberarla. Nosotros
denomina biofase.
reservamos el trmino mecanismo de
Las drogas pueden hacer muchas cosas
accin del frmaco a este nivel
en distintas partes del cuerpo, y en un
Tambin tenemos que un mismo
sentido amplio, biofase seran todos
frmaco puede tener varios efectos
aquellos sitios. Sin embargo,
(habitualmente los tienen). Alguno de
habitualmente reservamos el nombre de
ellos puede ser el teraputico que
biofase para el sitio de accin
buscamos, y otros seran los efectos
teraputico.
secundarios que el paciente deber
Respecto de esta accin, es importante
tolerar con la mayor paciencia que
saber que las drogas no crean ninguna
sepamos invocar.
funcin nueva en el organismo que las
Ocurre muchas veces que alguno de
recibe. Lo nico que hacen es modular
estos efectos adversos, se constituye en
funciones ya existentes en el cuerpo de
un efecto teraputico. Por ejemplo, un
por s.
antidepresivo que d somnolencia es
* Mdico Psiquiatra del Servicio de
difcil de tolerar para una depresin con
Consultorios Externos Hospital Jos T Borda. hipersomnia; pero puede ser muy
Miembro de la Asociacin Psicoanaltica adecuado para una depresin con
Argentina.Profesor Adjunto Universidad de insomnio.
Belgrano. Docente de la Ctedra de
Es por cosas como sta, cmo la
complicada ciencia de
psicofarmacologa hace enlace con el
delicado arte de la teraputica.
Segn su modo fsico-qumico de
actuar, las drogas son de accin
inespecfica y de accin especfica.
Las drogas de accin inespecfica
necesitan alcanzar concentraciones muy
altas de droga en la biofase para ejercer
su accin, la que se produce revistiendo
las membranas neuronales y cambiando
sus propiedades fsico qumicas.
Drogas de esta clase son, por ejemplo,
los anestsicos generales. En
psicofarmacologa prcticamente no
existen drogas de accin inespecfica.
Los psicofrmacos son drogas de accin
especfica. Esto quiere decir que actan
sobre determinados sitios
determinadas neuronas, desencadenan-
do una serie de eventos que se suceden
en determinado orden. Es a esto a lo que
se le llama las cascadas de accin,
porque un evento sucede al otro. El
psicofrmaco inici la accin,
estimulando o inhibiendo determinado
sitio (que se llama receptor), lo que se
consigue con concentraciones de droga
en biofase muy pequeas. Todas las
consecuencias se desencadenan
despus.
Lo importante es que un psicofrmaco
consigue un gran efecto a partir de una
pequea dosis que produjo una pequea
concentracin en la biofase. Eso s,
necesita tiempo para que se desarrolle la
serie de cascadas y sus efectos.
Cmo hace esta pequeita
concentracin en biofase para producir
tanto efecto? La respuesta es obvia:
LAS CASCADAS SON AMPLIFICA-
DORAS DE LA RESPUESTA.
Para no repetir tanto el trmino
concentracin en biofase, vamos a
usar tambin un sinnimo: droga
biodisponible. Biodisponibilidad de
una droga es, entonces, la concentracin
de dicha droga que llega a la biofase.
El lector tal vez pueda confundirse con
la otras definiciones de biodisponibilidad
que encuentre en otros libros. Por
ejemplo, que es la concentracin de la
droga en el corazn (traduccin para los
no mdicos: en la sangre que llega a
todo el cuerpo), lo que es absolutamente
cierto.
Pero para que un frmaco sea un
psicofrmaco, las dos definiciones
deben ser sinnimas. O sea, que para
llegar al cerebro, un frmaco debe poder
atravesar fcilmente las membranas
celulares que hacen de barreras. Ya
veremos qu condiciones debe cumplir
para ello; por ahora hay que entender
que para los psicofrmacos ambas
definiciones de biodisponibilidad son
sinnimas.
de Es momento ya de separar todos estos
conceptos en dos captulos. La
FARMACOCINETICA y la FARMA-
CODINAMIA.
La primera es todo el camino que hace
la droga hasta llegar a la biofase, y
cuando abandone la biofase, tambin es
todo lo que el organismo va haciendo a
la droga desde que ingresa al organismo
hasta que la elimina.
La FARMACODINAMIA, en cambio,
es todo lo que la droga hace en la
biofase.
En trminos muy simplificados, se
podra decir que farmacocintica es
todo lo que el organismo le hace a la
droga; y que farmacodinamia es todo lo
que la droga le hace al organismo.
FARMACOCINETICA
Hemos dicho que para llegar a alguna
parte en el organismo, una droga debe
atravesar membranas celulares.
ABSORCION
Vamos a hablar de psicofrmacos que
se dan por va oral, porque en la
inmensa mayora de los casos es la va
de administracin.
La membrana celular es una doble capa
de lpidos (y algunas otras sustancias).
Es claro, entonces, que para que una
droga pueda moverse hacia los distintos
compartimentos del organismo ha de
poder atravesar una barrera de lpidos
(grasas). O goza de algn sistema de
transporte especial para sustancias como
ella (eso se llama mecanismos de
transporte) o bien debe ser liposoluble.
Los psicofrmacos tienen que ser
liposolubles para poder atravesar las
membranas celulares.
De cules clulas? En primer lugar,
tienen que ser absorbidos en el
intestino, y pasar a la sangre, que se los
lleva ya veremos cmo.
La absorcin no depender exclusi-
vamente de la liposolubilidad. Hay otras
caractersticas que la condicionan. La
ionizacin de las molculas (su carga
elctrica) hace a las drogas ms hidro
solubles, viajan mejor disueltas por la
sangre; pero dificulta el pasaje
transmembrana.
As es cmo sucede. Las distintas
molculas suelen tener partes liposo-
lubles y partes hidrosolubles, y la mayor
o menor facilidad para atravesar
membranas depender de lo que
predomine.
Qu membranas? Las membranas de
todas las clulas que se interponen entre
el interior del intestino y las neuronas.
Esto, por supuesto, incluye MUY
ESPECIALMENTE a la barrera hema-
toenceflica.
La absorcin depende tambin de
factores locales. Por ejemplo, la
superficie del intestino. Las personas a
quienes les ha sido extirpada una
porcin de intestino, absorben mucho
menos medicacin, se pierde una gran
parte con las heces, por ms liposoluble
y poco ionizada que sea la droga.
DISTRIBUCION
Una vez que fue absorbida a la sangre
que pas por el intestino, la droga
deber distribuirse por los distintos
compartimentos en que se divide el
organismo. Por ahora est en la sangre,
donde una parte viaja diluida en el
plasma. Cuanto ms ionizada sea la
droga, ms soluble ser en el medio
acuoso del plasma. Esto es importante,
porque sta es la porcin de droga que
va a ir actuando, la fraccin libre en
plasma.
Cuando una persona no puede viajar
caminando, viaja en colectivo. La droga
no disuelta en plasma hace lo mismo, y
viaja unida a las protenas de la sangre,
sobre todo a la albmina. Ya el lector
ver ms adelante por qu es importante
recordar este detalle.
Antes de pasar a la gran autopista de
distribucin que es la sangre que sale
del corazn, un frmaco deber pasar
por primera vez por el hgado (pasar
muchas veces, mientras est circulando
en sangre). Esto se llama primer paso
heptico, y tiene su importancia,
porque cada vez que la droga pasa por
ah, una parte de su fraccin libre en
plasma es metabolizada por el hgado, y
se inactiva. En este primer paso
heptico, por lo tanto, se destruye una
parte de la droga que se absorbi; pero
que nunca tuvo oportunidad de actuar,
porque jams lleg a la biofase. Es
debido a esta razn que llamamos droga
biodisponible a la que ya pas por el
hgado, la que est en el corazn.
Es conveniente concebir el organismo
como una serie de compartimentos
interconectados. La fraccin libre en
plasma es uno de esos compartimentos.
De ah, el frmaco se va distribuyendo
hacia los otros, hasta quedar uniforme-
mente repartido. La droga unida a las
protenas de la sangre, es uno de esos
compartimentos; y tambin lo es cada
uno de los rganos del cuerpo, entre
ellos el cerebro.
CINETICA DE DOSIS UNICA
Este equilibrio, sin embargo, jams
queda en reposo. Cada vez que la droga
pasa por el hgado, una parte es
metabolizada, y cada vez que pasa por
el rin, una parte es excretada. Es de
esta forma que la concentracin
plasmtica ( o en biofase, si es que la
pudiramos medir all) de una droga, es un pico plasmtico mximo, y luego va
una curva que va subiendo a medida bajando a medida que se va excretando.
que se va absorbiendo, hasta alcanzar
______________________________________________________________________

Fig. 1 Curva de concentracin tiempo

Esta es la curva de la farmacocintica, reacciones: reacciones de fase I y

una curva concentracin tiempo (en
dosis nica)
El lector podr observar que en esta
curva hay varios puntos que es til
destacar. Adems del pico plasmtico
mximo, que es el momento en que la
droga ejerce su mxima accin,
podemos marcar el punto donde la
concentracin cae a la mitad de la
mxima. El tiempo transcurrido en
alcanzar esa concentracin, se llama
vida media. Cada droga tiene el suyo,
por supuesto, y es el nmero que se
utiliza para comparar la duracin de la
accin de cada droga.
Hay otros puntos que marcan los
niveles de concentracin por debajo de
los cuales una droga ya no acta, y otros
puntos que marcan las concentraciones
por encima de las cuales se transforma
en txica.
METABOLISMO
Para ir inactivando la droga, el
organismo hace lo mismo que con
cualquier otra sustancia extraa: la
metaboliza. El principal rgano
metabolizador es el hgado, donde la
droga sufre transformaciones al ser
atacada por diferentes enzimas.
Bsicamente, estas transformaciones
pueden ser agrupadas en dos tipos de
reacciones de fase II. Se llaman as
porque generalmente se dan en ese
orden.
Las reacciones de fase I inactivan a las
drogas, en una primera modificacin de
la molcula.
Las reacciones de fase II continan
estas transformaciones, hasta volver a
las molculas en hidrosolubles, con lo
que quedan en mejores condiciones de
ser eliminadas por la orina.
Algunas de las reacciones se realizan
slo en el hgado, y son mediadas por
enzimas que pertenecen a un sistema
enzimtico compuesto por gran cantidad
de variedades. El sistema en conjunto se
llama citocromos o CYP 450. Los
distintos citocromos se denominan cada
uno con un nmero, seguido de una
letra y luego otro nmero. Los ms
conocidos, por ejemplo, son el CYP
2D6, el CYP 3A4, el CYP 1A2... pero
hay muchos ms.
Algunos datos interesantes: la mayora
de las drogas sufre una transformacin
por 2D6; pero este sistema no es muy
abundante. En cambio, hay mucha
enzima 3A4 en el hgado.
As, los distintos citocromos se
comportan como algunas lneas de
colectivos. Algunas tienen pocos
coches, y si hay muchos pasajeros
siempre hay una cola esperando.
Cuando damos distintas drogas que
usan todas el 2D6, o peor todava,
cuando mezclamos una droga que usa
2D6 junto con otra que inhiba la enzima
(huelga de choferes), se acumula la
primera droga, pudiendo llegar a niveles
txicos, como una gigantesca cola de
pasajeros protestando por la falta de
colectivos.
Cuando se trata de ese tipo de lneas
que tienen coches de sobra, es ms
difcil que se sature el sistema. O sea
que las interacciones a nivel del 3A4 no
son tan frecuentes ni temibles.
Siempre hay que tener en cuenta la
posible interaccin de los frmacos
entre s, en especial a nivel del sistema
CYP.
Como el sistema CYP est sobre todo
en el hgado, en las enfermedades
hepticas hay que tener en cuenta que
dosis bajas de una droga pueden llegar a
ser txicas por disminucin del
metabolismo.
Es por ello que, en estos casos, si se
puede reemplazar la droga por otra que
no utilice los citocromos, sino otra
metabolizacin, la conjugacin con
cido glucurnico, se la prefiere.
En las hepatopatas tambin est
afectado el sistema del glucurnico,
pero ste tambin est presente en
abundancia en otros rganos, por lo que
el riesgo de toxicidad es menor, aunque
puede producirse.
Otra cosa que solemos hacer en la
prctica, en este tipo de situaciones, es
tratar de usar drogas que sean
hidrosolubles, o sea que se eliminen
directamente por rin, sin necesitar
metabolismo heptico previo.
Un concepto importante que se
desprende de todo lo expuesto, es que
es mejor usar monoterapia, siempre que
sea posible.
EXCRECION
El principal rgano excretor es el rin.
Cuando el rin est enfermo, y la
funcin renal est baja, las dosis deben
ajustarse para evitar la toxicidad. Hay
medicamentos que, directamente, estn
prohibidos cuando la funcin renal est
disminuda.
CINETICA DE DOSIS MULTIPLE
La cintica que estuvimos viendo hasta
ahora es la de dosis nica. Se toma un
medicamento, se comienza a absorber
en el tubo digestivo, cuando se pasa de
la concentracin plasmtica comienza a
actuar, tiene el pico de mxima accin
en el pico plasmtico, y comienza a
eliminarse hasta desaparecer.
Raras veces en psicofarmacologa
trabajamos as. Salvo en casos muy
puntuales, como podra ser el de los
hipnticos, casos en los que deseamos
que la droga acte durante la noche
facilitando el descanso nocturno; y que
el paciente est alerta durante el da, los
terapeutas queremos producir cambios
prolongados en el tiempo. Es por eso
que utilizamos nuevas dosis para
renovar el pool de droga en el
organismo del paciente.
Si repetimos las dosis una vez que toda
la primera dosis fue eliminada,
conseguiremos que el paciente se vea
sometido a picos plasmticos con efecto
mximo, continuados con valles
profundos, perodos sin actividad
farmacolgica.
Para impedir esta molesta e intil
montaa rusa, la solucin parece
evidente: repetimos la dosis con mayor
frecuencia. O sea, disminuimos el
perodo interdosis, con lo que los valles
de la curva no caern tan abajo

Como el lector podr apreciar, la
situacin pudo haber mejorado algo;
pero todava siguen existiendo picos y
valles. La solucin es seguir
disminuyendo el perodo interdosis y
tener un poco de paciencia. Cuando el
Esto se llama cintica de acumulacin,
o de dosis mltiples. Va a haber
acumulacin y meseta, siempre que el
perodo interdosis sea menor a 4 vidas
medias.
Fig. 3
perodo interdosis llegue a ser menor a
4 vidas medias, la curva concentracin
tiempo adquirir la forma de la tan
buscada meseta, y lo que se elimine ser
igual a lo que se ingiere:
Fig. 4
Lo mismo ocurre si queremos suspender
una droga. El tiempo de lavado es de 4
vidas medias.
Ya tenemos la acumulacin resuelta.
Pero qu ocurre si la meseta es
subteraputica? cmo podemos hacer
para que se forme la meseta ms arriba,
a una concentracin plasmtica ms
alta? Hay 3 maneras:
1)disminuir el perodo interdosis
2)aumentar la dosis
3)cambiar por una droga similar pero de
vida media ms prolongada.
TRABAJO PRACTICO
Explique el por qu de las 3 maneras de
levantar la meseta.
FARMACODINAMIA
Habamos dicho que las drogas de
accin especfica actan adhirindose a lo llamamos primer mensajero. (hay
sitios especiales llamados receptores.
Obviamente que la naturaleza no ha
creado a los receptores a la espera de
que nosotros inventemos sus drogas.
Los receptores existen porque hay
sustancias propias de los organismos
que actan sobre ellos. Por eso, cuando
hablamos de receptores, es mejor hablar
de ligandos. Ligando es toda
sustancia, exgena o endgena, que
acta sobre l.
En general los receptores son protenas
que la clula fabrica y acumula. Segn
las necesidades de cada momento, los
ubica en sus lugares o los redistribuye o
los retira.
Estos movimientos de receptores son
muy rpidos, y no necesitan de mucho
tiempo para producirse.
Muchos estn ubicados en el espesor de
la membrana plasmtica. Otros en el
interior de la clula, en el citoplasma; y
otros estn dentro del ncleo.
TRABAJO PRACTICO
Cmo debe ser una droga cuyo
receptor est en el citoplasma?
liposoluble o hidrosoluble?
DISTINTOS TIPOS DE RECEPTO-
RES
Hay receptores cuya estimulacin
desencadena cambios muy rpidamente.
Estos receptores son canales inicos y
su estimulacin o su bloqueo
simplemente modifica la permeabilidad
del canal al in.
Otros receptores necesitan ms tiempo
para que su estimulacin o su bloqueo
sean notorios. Son los receptores que
desencadenan reacciones metablicas y,
como se necesita algo de tiempo para
que stas se produzcan, es lgico que su
accin sea algo ms lenta. Se llaman
receptores metabotrpicos, en tanto
que los anteriores reciben el nombre de
receptores ionotrpicos.
El ligando se une al receptor. Al ligando
alguna duda de que estamos comenzan-
do a hablar de mensajes entre clulas?).
Los receptores metabotrpicos inician
cascadas de produccin de molculas
que se llaman segundo mensajero y
tercer mensajero, hasta que el
mensaje llega al ncleo de la neurona
receptora, y ah modifica la produccin
de las sustancias que fabrica, alterando
la expresin gentica.
ACCION DE LOS LIGANDOS
SOBRE LOS RECEPTORES
Lo que hace un ligando, ya sea exgeno
(un frmaco o un txico) o endgeno
(un neurotransmisor o una hormona)
sobre el receptor, es una accin. A ese
nivel, una accin molecular. Esa accin
se llama accin especfica.
La capacidad de un ligando para
originar una accin especfica de
determinada magnitud, se llama
actividad intrnseca. La mxima
actividad intrnseca que se puede
obtener con ligandos sobre un receptor,
se llama eficacia.
Para ayudar al lector, podemos
presentar una segunda curva.
(Recordar el lector que la primera era
la curva de la farmacocintica). La
curva de la farmacodinamia se
determina cruzando la concentracin
del ligando en biofase, con la respuesta.
La concentracin en biofase es
imposible de medir en un organismo
vivo; por eso aunque sabemos que nos
estamos refiriendo a ella, tambin
utilizamos una variable que la
reemplaza, que s podemos medir
fcilmente, y que tiene una relacin
directa y proporcional con la
concentracin en biofase, y que es la
Como el lector podr apreciar, a mayor
dosis, mayor respuesta. Lo que suena
bastante lgico.
Para trabajar con ella, esta curva tiene
un defecto. Por su forma, hay
variaciones enormes de respuesta en su
zona media, que se corresponden con un
espacio muy pequeo en el eje de la
En esta curva, el lector ya podr marcar
varios puntos muy tiles: la
concentracin (o dosis) a la cual se
obtiene la mitad de la respuesta
dosis (tambin podramos utilizar la
concentracin plasmtica no?) Pero lo
que se utiliza es la concentracin en
biofase o la dosis para hablar de la
curva de la farmacodinamia. Es,
entonces, una curva dosis-respuesta, o
concentracin respuesta, que viene a
ser lo mismo. Fig. 5
Fig. 5
dosis. Conviene transformarla en una
curva ms operativa, para lo que se
recurre a un artilugio matemtico. En
vez de utilizar la dosis, se utiliza el
logaritmo de la dosis. Cuando se grafica
as, la curva sigue siendo correcta y
toma la forma de una curva sigmoidea,
mucho ms extendida a lo ancho:
Fig. 6
mxima, es la CE50 (el 50 % de la
respuesta). Fig. 6
Se puede observar que cada curva tiene
un techo, es la actividad mxima que se
puede obtener. Por ms que se siga
aumentando la dosis, la respuesta no
aumentar. Este techo corresponde a la
ocupacin de todos los receptores que
hay para las drogas. Puede ser que
encontremos otra droga que tenga
mayor actividad intrnseca, y entonces
nos brindar una respuesta mayor.
Diremos, entonces, que hemos hallado
una nueva droga, ms eficaz.
En el grfico puede ver el lector
representadas dos curvas. Una a la
izquierda, llena. Y otra a la derecha,
linea punteada. Pertenecen a dos drogas
diferentes, que ocupan el mismo tipo de
receptores, consiguen la misma
respuesta, tienen la misma actividad
intrnseca y la misma eficacia. La
Y en el siguiente grfico:
Las dos drogas, la lnea llena y la lnea
punteada, tienen respuestas diferentes,
UTILIDAD DE LOS CONCEPTOS DE
POTENCIA, ACTIVIDAD INTRINSE-
CA Y EFICACIA
Si para tratar a un paciente hay que
elegir entre una droga ms potente y
una ms eficaz, lo ms comn es que se
privilegie la eficacia.
diferencia entre ambas drogas es que
una consigue sus efectos a menor dosis
que la otra, por lo tanto es ms
potente.
Entonces el lector ya tiene definida la
potencia: es la inversa de la dosis. Esto
es fcil. Para conseguir la misma
respuesta, una droga con la que se
utiliza una dosis de 2 mg es mucho ms
potente que otra con la se deben utilizar
dosis de 600 mg.
TRABAJO PRACTICO
Cul de las dos drogas del grfico
anterior es ms potente? La que tiene
la curva a la izquierda, o la que tiene la
curva la derecha?
Fig. 7
una es ms eficaz que otra, porque tiene
mayor actividad intrnseca.
Adems, a igualdad de eficacia, la
eleccin depende de la situacin clnica.
En general se prefiere la droga ms
potente, porque permite una dosis
menor, lo que podra significar menores
efectos secundarios, muchas veces
adversos. Pero hay ocasiones especiales
en que se elige a la inversa. En captulos
posteriores el lector encontrar
numerosos ejemplos.
UNA ACLARACION IMPORTANTE
Se ha mencionado mucho el trmino
respuesta. Es importante aclarar que se
refiere a la respuesta molecular, medida
en la biofase, en la produccin de un
efecto sobre los receptores
correspondientes.
Otra cosa distinta, y muchas veces
independiente de la respuesta
farmacodinmica, es la respuesta
teraputica. Esta es una medida clnica,
que depende de muchos otros factores,
como se ver en los captulos
siguientes.
Por ahora, baste el siguiente ejemplo.
En breves prrafos se explicar que
diferentes drogas, actuando sobre un
mismo sistema de receptores, pueden
mostrar diferente grado de actividad
intrnseca. Para la droga que tiene la
mxima actividad intrnseca obtenible
en ese sistema, y que es la ms eficaz,
reservamos el nombre de agonista
completo. El da que se descubra otra
droga ms eficaz para esa accin,
cambiar el estndar y esa nueva droga
ser el agonista completo.
Las drogas que tienen menor actividad
intrnseca que el agonista completo,
tienen una eficacia menor. Se llaman
"agonistas parciales.
TRABAJO PRACTICO
Observe nuevamente el ltimo grfico
Cul es el agonista y cul es el
agonista parcial?
MAS SOBRE LOS LIGANDOS
Las drogas que producen el efecto
inverso al del agonista, no se llaman
antagonistas. Se llaman agonistas
inversos.
Como en el caso de los agonistas, hay
algunos agonistas inversos que
producen una respuesta menos
importante, y estos se llaman agonistas
inversos parciales.
Hay otras drogas que actan sobre sus
sistemas de receptores bloquendolos.
En s mismas no producen ningn
efecto observable, su actividad
intrnseca es igual a 0.
Su efecto slo puede verse en presencia
del agonista, porque disminuyen o
anulan la respuesta del receptor al
agonista. Estas drogas reciben el
nombre de antagonistas o
bloqueadores (son sinnimos).
El lector deber familiarizarse con la
idea de que todas las secuencias que
hasta ahora hemos descripto, desde que
comenzamos, son un ida y vuelta.
Cuando una droga pasa de un
compartimento a otro, lo hace hasta
lograr un equilibrio:

PLASMA LIQUIDO CEFALORAQUIDEO

PROTEINAS PLASMATICAS PLASMA

Este equilibrio nunca permanece va saliendo del mismo, porque la

estable, porque cada vez que la droga concentracin en el lugar de origen ha
pasa por el hgado y el rin, se disminudo.
metaboliza y se excreta. As es como En la unin de la droga al receptor,
todo lo que va entrando en algn lugar, ocurre un ida y vuelta similar.
______________________________________________________________________

DROGA + RECEPTOR COMPLEJO DROGARECEPTOR

El tiempo que el sistema drogareceptor
permanece unido, es variable; dentro de
lo que debemos considerar como breve.
Algunas drogas se unen de manera
irreversible al receptor y no lo sueltan
jams. Para ellas la flecha funciona slo
hacia la derecha. Slo abandonan la
biofase cuando la molcula del receptor
envejece y es destruda (aproximada-
mente cada 20 das).
Como el lector comprender, una droga
as no es muy comn que sea til, y est metabolizan. Pero la interaccin
mas cerca del concepto de lo que debe
ser un veneno,ms que un frmaco.
Una teora moderna que intente explicar
porqu unos frmacos pueden ofrecer
una mejor respuesta teraputica que
otros se basa en la duracin del
complejo drogareceptor. Esta teora
hipotetiza que la mejor respuesta a los
antipsicticos de nueva generacin se
debe a que abandonan el receptor con
rapidez (se los llama frmacos hit and
run). Hay fuertes indicios
experimentales que sostienen la validez
de esta teora.
Tambin hay que saber que la fuerza
que cada droga tiene para unirse al
receptor se llama afinidad. Cuando a
una droga de baja afinidad unida a su
receptor se le acerca otra droga de
mayor afinidad, sucede lo previsible: el
ligando de mayor afinidad desplaza del
receptor al ligando de menor afinidad.
SELECTIVIDAD
Los frmacos no selectivos tienen la
misma afinidad por todos los subtipos
de receptores.
En cambio, los frmacos selectivos se
unen slo a un subtipo de receptor (por
ejemplo, slo a los receptores a la
adrenalina beta 1; pero no a los
receptores a la adrenalina beta2).
Las drogas selectivas son agonistas
totales o antagonistas. Es muy raro que
una droga selectiva sea agonista parcial.
Las drogas agonistas parciales
generalmente son no selectivas.
CONCEPTO DE SINERGISMO
Cuando dar ms de una droga modifica
la respuesta teraputica, la interaccin
entre las diferentes drogas puede estar
dndose a diferentes niveles.
Cuando el lector estudi frmaco-
cintica ley que las drogas pueden
interactuar a nivel del sitio donde se
tambin puede producirse a nivel
farmacodinmico. Ya hablamos de lo
que es el antagonismo o bloqueo. Las
drogas tambin pueden interactuar
farmacodinmicamente aumentando sus
respuestas. Si dar dos drogas diferentes
a menor dosis que la indicada para cada
una de ellas, produce la misma
respuesta que una sola a dosis completa,
se habla de sinergismo de suma. A su
vez, ste puede deberse a que ambas
drogas ocupan el mismo sistema de
receptores; o a que ocupan receptores
distintos pero los efectos teraputicos se
consiguen igual.
Si combinar dos drogas produce
MAYOR respuesta que con cada una de
ellas, se habla de sinergismo de
potenciacin.
NEUROTRANSMISION
El lector ya se ha familiarizado con el
concepto de ligandos endgenos, las
sustancias que normalmente actan
sobre los receptores neuronales para
producir respuestas.
Ahora tomar conocimiento ms
detallado acerca de cules pueden ser
esos ligandos endgenos.
En algunos casos se trata de sustancias
producidas en rganos o sitios lejanos,
como es el caso de las hormonas, por
ejemplo.
En otros casos se trata de sustancias
producidas en el mismo cerebro. En los
prximos aos todos deberemos
aprender mucho sobre estas sustancias,
ya que toda una futura generacin de
drogas que actan a este nivel est en
preparacin.
El lugar ms comn de la liberacin de
los neurotransmisores almacenados en
las vesculas, es la terminal axnica.
La razn de la acumulacin de los
neurotransmisores en vesculas es
doble:
1) para poder concentrarlos y liberarlos
en cantidad
2) para protegerlos de enzimas del
citoplasma neuronal, que los
destruiran.
La neurona puede producir
neurotransmisores para liberarlos fuera
de ella y actuar sobre receptores de ella
misma. Ya que la liberacin de
neurotransmisores es el lenguaje de las
neuronas para comunicarse entre ellas,
este caso puede compararse a una
persona dialogando consigo misma.
Las neuronas utilizan con frecuencia
este sistema para, por ejemplo, avisar a
su propia maquinaria de produccin de
un neurotransmisor que ya hay lo
suficiente, y se debe disminuir la
produccin.
Las vesculas pueden liberar
neurotransmisor para actuar a distancia,
sobre receptores de otras neuronas
Tambin tenemos los neurotrans-
misores. Lo ms comn es que sean
liberados por la neurona que los fabrica,
y que antes de liberarlos los empaqueta
en vesculas.
lejanas (algunos centmetros). Esto sera
algo as como una llamada desde un
telfono de lnea a un celular.
Y lo ms comn es la liberacin al
espacio intersinptico para actuar sobre
receptores de los botones sinpticos de
neuronas que estn a su lado (llamadas
de un telfono fijo a otro telfono fijo).
El mecanismo de liberacin es en la
inmensa mayora de los casos el mismo.
Al ser estimulada la neurona
presinptica, las vesculas se acercan a
la membrana plasmtica, se adhieren a
ella y finalmente se abren al espacio
extracelular intersinptico, liberando all
el neurotransmisor.
El neurotransmisor liberado estimula su
receptor, ejerce su efecto, se despega
del receptor, y ah sufre tres posibles
destinos:
1)es destrudo por enzimas, que lo
inactivan para que no vuelva a actuar.
2)es recaptado por la gla, con el mismo
objetivo. Las clulas gliales, al igual
que las neuronas, tienen enzimas que
dstruyen las molculas sobrantes, y
3)es recaptado por la neurona que lo
fabric y liber, con el mismo
propsito, y tambin el de re-
empaquetarlo en vesculas para poder
volver a reutilizarlo.
Estos destinos varan segn cul sea el
neurotransmisor; cada uno de ellos tiene
sus propias enzimas o sus propias
bombas de recaptacin, que son
molculas proteicas complejas que
haciendo un intercambio con sodio que
sale de la neurona, re introducen las
molculas del neurotransmisor
TIPOS DE NEUROTRANSMISORES
Hay unos pocos neurotransmisores
bsicos, que son los excitadores o los
inhibidores globales de todo el cerebro.
El excitador ms comn es el
glutamato. El inhibidor ms comn es el
GABA.
Existen, adems, una gran cantidad de
otros neurotransmisores que modulan
las respuestas neuronales a los
neurotransmisores excitatorios o
inhibitorios. Al momento actual se
conocen un medio centenar, y es posible
que se lleguen a descubrir varios cientos
de ellos.
En general la respuesta de los
receptores a los neurotransmisores
excitatorios o inhibitorios bsicos es
muy rpida y la mayora de sus
receptores son iopnotrpicos. En
cambio, la respuesta de los receptores a
los neurotransmisores modulatorios es
un poco ms lenta, y la mayora de sus
receptores son metabotrpicos.
Hace tiempo se crea que cada tipo de
neurona produca y liberaba un solo
neurotransmisor. Hoy est demostrado
que liberan por lo menos dos (esto se
llama co transmisin), y es muy
probable que pronto quede demostrado
que cada neurona libera varios tipos de
neurotransmisores.

BIBLIOGRAFIA
Zieher y cols. Farmacologa general y de la neurotransmisin 3 ed Coleccin de
Farmacologa. Bs. Aires 2004
Charney & cols Neurobiology of mental illness 2 ed. Oxford University Press N.York
2004
Davis K y cols. Neuropsychopharmacology, The fifth generation of progress.
Lippincott, Williams & Wilkins Philadelphia 2002
Kandel E. Y cols Principios de Neurociencia 4 ed. McGraw-HillInteramericana.
Maadrid 2000
Stahl S. Essential Psychopharmacology 2 ed. Cambridge University Press N. York.
2000
Shatzberg A et col. Textbook of Psychopharmacology 3 ed. American Psychiatric
Publishing Washington 2004
 NEUROTRANSMISION
Continuacin
Norberto Saidman*

Este artculo es continuacin del trabajo que apareci en el nmero anterior, donde se recorri
sobre todo el tema de la Farmacocintica y la Farmacodinamia.
Ahora se abordarn temas ms directamente relacionados con la Neurotransmisin, tratando por
sobre todo de relacionarlos con aquellos aspectos de la Farmacodinamia de las drogas de uso
habitual, en los que su conocimiento tiene especial relevancia.

Apenas un siglo ha pasado desde los tiempos en que, para disgusto de Ramn y Cajal, quien
sostena la teora de las sinapsis, tuvo que compartir el Nobel con Camilo Golgi, para quien la
sustancia nerviosa estaba formada por una unin fsica gigante de las neuronas, que formaran
un solo cuerpo celular.
En ese siglo no slo se demostr la validez de las teoras del espaol, sino que hace 40 aos tan slo, qued
demostrada la comunicacin qumica entre las neuronas, mediante la liberacin en el espacio intersinptico
de sustancias qumicas, los neurotransmisores. A la fecha hay identificados unos 50 neurotransmisores.
Posiblemente en las prximas dcadas se descubran algunos cientos ms.
La definicin clsica de lo que es un neurotransmisor requiere el cumplimiento de cinco criterios:
1) Debe ser sintetizado y liberado por una neurona 2) debe ser liberado por el axn de la neurona
de una manera qumica o farmacolgicamente identificable, esto es debe poder ser identificado y
medida su concentracin 3) debe interactuar con receptores postsinpticos, produciendo su
liberacin el mismo efecto que la estimulacin de las neuronas presinpticas 4) su accin en el
receptor postsinptico es vulnerable a determinada farmacologa, esto es puede ser bloqueada
por la accin de antagonistas, y 5) su accin es terminada mediante un proceso activo,
habitualmente recaptacin o destruccin enzimtica. (Kandel, Charney ,Shatzberg)
Como veremos a lo largo de estos trabajos, esta definicin est siendo modificada por los ms recientes
hallazgos sobre sustancias que cumplen el rol de neurotransmisores y que sin embargo no llenan
estrictamente los cinco requisitos de la definicin de neurotransmisin. (Shatzberg)
La razn de que el cerebro precise de una diversidad tan grande de neurotransmisores no parece ser una
sola. En primer lugar, cada neurona postsinptica recibe inervacin de una gran cantidad de axones. Si todos
ellos liberaran un solo neurotransmisor, la aglomeracin de mensajes confluentes en una zona muy pequea,
debera producir prdida en la nitidez de la informacin transmitida.
Segundo, es preciso conocer el concepto de la cotransmisin. Cuando recin se estaban descubriendo los
neurotransmisores y las vesculas presinpticas, se crea que cada neurona liberaba un solo neurotransmisor.
Ahora est demostrado que cada neurona libera dos, y quizs muchos ms neurotransmisores en un mismo
terminal axnico (Charney). La liberacin de uno u otro neurotransmisor por una misma neurona, enriquece
notablemente la capacidad comunicacional de transmitir informacin entre neuronas. Una misma clula
nerviosa libera uno u otra molcula de neurotransmisor segn el patrn de descarga (lento, rpido, repetido,
etc.) con que se despolarice.
Siendo los neurotransmisores sustancias qumicamente diferentes entre s, la diferente velocidad con que se
fabrican y destruyen, enriquece tambin el panorama del intercambio de informacin (Charney)
Otro motivo para explicar la variedad de sustancias neurotransmisoras, es el hecho, ahora ya comprobado,
que algunas sustancias que actan como neurotransmisores, son liberadas en distintas zonas de la neurona
que los sintetiza, no slo en los axones postsinpticos, y cumplen la misin de actuar sobre variados sitios
de la misma neurona presinptica (actuando sobre autoreceptores) o liberndose de la neurona postsinptica
para actuar sobre la presinptica (nota para el lector: no es un error, ley bien), lo que sera una
neurotransmisin retrgada, o liberndose y viajando por el cerebro hasta actuar sobre neuronas que se
encuentran distantes de su lugar de liberacin. (Charney).

En esta primera entrega sobre neurotransmisin, comenzaremos hablando de los neurotransmisores

clsicos

Epoca de la dcada de 1960 a la de 1990

Se describen neurotransmisores que se sintetizan en el axn terminal, cerca del lugar de su liberacin.
La Dopamina y la Noradrenalina tienen un origen comn. Son fabricadas a partir del aminocido
tirosina, abundantemente presente en la dieta. Las neuronas transforman la tirosina en dopa, esta
transformacin est mediada por la enzima tirosina hidroxilasa.
La dopa es a su vez metabolizada y transformada en dopamina por la enzima decarboxilasa de aminocidos
aromticos. Esta es una enzima muy promiscua, ya que metaboliza numerosos substratos.
La cantidad de dopamina que hay en la neurona que la fabrica, es lo que regula a la actividad de la primera
enzima de la cadena, la tirosina hidroxilasa.
La disponibilidad de esta enzima, la tirosina hidroxilasa, es el principal regulador de la produccin de
dopamina (y tambin de noradrenalina, que es un derivado de la dopamina). Si falta dopamina, aumenta la
actividad de la tirosina hidroxilasa, y ms tirosina es transformada en dopa, y sta en dopamina. Si aumenta,
la dopamina, sta inhibe a la tirosina hidroxilasa, y la cadena de produccin se detiene.
Cuando la dopamina se fabrica, la neurona debe protegerla de la enzima que tiene la funcin de destruirla
cuando sobra, que no es otra que la famosa MAO (monoamino oxidasa). Para proteger su dopamina de la
MAO, la neurona la empaqueta en vesculas, donde la MAO no puede alcanzarla. Estas son las mismas
vesculas que atracan en la membrana plasmtica y vacan su contenido al espacio intersinptico cuando la
neurona es estimulada por la despolarizacin. Son, tambin, las mismas vesculas donde se realmacena la
dopamina cuando es recaptada por la bomba de recaptacin, al terminar la accin sinptica. De esta manera,
la neurona ahorra una enorme cantidad de energa y de tiempo, reutilizando la mayor parte de la dopamina
infinitas veces. Esta cantidad de neurotransmisor, siempre re envasado en vesculas, y siempre disponible, se
llama pool caliente del neurotransmisor.
Todo esto que se ha dicho aqu sobre recaptacin, realmacenamiento, y reliberacin para la dopamina, vale
tambin para la noradrenalina y la serotonina. La acetilcolina ya se destruye de otra manera, y los otros
neurotransmisores tienen otros mecanismos de terminacin de accin, que estudiaremos oportunamente.

RECEPTORES DOPAMINRGICOS:
Hay varios tipos. De manera didctica podemos agruparlos en dos tipos de receptores, los
receptores tipo 1, y los receptores tipo 2.

VIAS DOPAMINERGICAS:
1)Va Tubero Infundibular:
La dopamina inhibe la liberacin de hormonas en la hipfisis, como por ejemplo la prolactina. El bloqueo
de los receptores dopaminrgicos en esta va (por ejemplo por antipsicticos tpicos o risperidona) produce
aumento de prolactina, secrecin lctea, trastornos de los ciclos menstruales y de la libido.
2) Va Nigro Estriatal:
El bloqueo en este lugar de los receptores dopaminrgicos, produce los sindromes extrapiramidales y
trastornos de movimientos.

3) Va Meso Lmbica:
A este nivel la hiperdopaminergia produce sntomas psicticos productivos (alucinaciones y delirio)
Para bloquear los receptores dopaminrgicos en este lugar es que se administran los antipsicticos,
precisamente.
4) Va Meso Cortical:
La cantidad de dopamina en esta va est en relacin directa con la atencin, las funciones ejecutivas, la
memoria de trabajo, la organizacin y la motivacin.
En la esquizofrenia hay una hiperdopaminergia meso lmbica y una hipodopaminergia cortical, lo que
explicara los sntomas positivos y los negativos.
El drama de los tratamientos antipsicticos durante dcadas ha sido que mejoraban los sntomas positivos,
bloqueando la dopamina en la va meso lmbica; pero tambin bloqueaban la dopamina en la va
mesocortical, agravando los sntomas negativos.
Como con estos sntomas negativos poco poda hacerse, el concepto de esquizofrenia se desvirtu, dando
prioridad al tratamiento de los sntomas positivos, los ms pasibles de ser mejorados.
Pero quizs las perturbaciones ms graves de la esquizofrenia sean los sntomas negativos, como la
anhedonia, la falta de motivacin, y los trastornos ejecutivos.
Cuando un antipsictico atpico consigue bloquear la dopamina en la va meso lmbica, y no bloquearla en
la va meso cortical, aliviamos algo de la enfermedad y no la empeoramos con la induccin de sntomas
negativos farmacolgicos agregados.
El antipsictico ideal sera el que acte como antagonista dopaminrgico en la va meso lmbica y como
agonista dopaminrgico en la va meso cortical.
Ese es justamente el perfil terico de accin del aripiprazol: es agonista dopaminrgico parcial. Por lo tanto,
donde hay mucha dopamina, como en la Va meso lmbica, acta como antagonista, y donde hay poca,
como en la Va meso cortical, acta como agonista.

Otros trastornos donde aparecen disfunciones dopaminrgicas en la va meso cortical:

En el Trastorno por Dficit Atencional, hay un dficit local de dopamina, lo que produce
alteraciones ejecutivas caractersticas.
Una de las lneas de tratamiento es dar drogas que aumenten la concentracin de dopamina (bupropion,
atomoxetina, metilfenhidato).

La Neurotransmisin Noradrenrgica:

Las neuronas noradrenrgicas fabrican dopamina exactamente de la misma manera que las dopaminrgicas,

e igualmente la almacenan en vesculas para protegerla.

Pero en el interior de sus vesculas de almacenamiento de neurotransmisor, las neuronas poseen una enzima

que slo est presente en las clulas noradrenrgicas: la dopamina beta hidroxilasa, quien transforma la

dopamina en noradrenalina, dentro de la misma vescula. Luego la noradrenalina sigue los mismos destinos

que su prima la dopamina: ser liberada, ser agonista, terminar su accin, ser recaptada y reempaquetada, o

destruda.

Lo que hay que subrayar es que utiliza una bomba de recaptacin propia: la bomba de recaptacin de

noradrenalina
Tambin la noradrenalina, al igual que la dopamina, regula su propio fabricacin, mediante el sistema de

producto final: la cantidad de neurotransmisor regula la actividad del paso limitante, que se recordar es

la primer enzima que interviene en la cadena, o sea la tirosina hidroxilasa.

Para comprender algunos de los efectos indeseables de los antidepresivos IMAO es necesario saber que si

usamos estos antidepresivos, vamos a estar bloqueando la MAO, con lo que va a disminuir la destruccin de

dopamina, noradrenelina (y tambin de serotonina). Esto (es el efecto farmacolgico buscado) aumenta la

concentracin de neurotransmisores en el axn, los que inhiben (regulacin por producto final) al paso

limitante, que es la primer enzima de la cadena, la tirosina hidroxilasa.

La tirosina acumulada en el comienzo de la cadena, ya que no es atacada por la tirosina hidroxilasa inhibida,

la deja expuesta a la accin de otra enzima que anda por all y que ya dijimos que es tan promiscua que

ataca muchos substratos: la decarboxilasa de aminocidos aromticos.

La decarboxilasa de aminocidos aromticos transforma la tirosina en tiramina, la cual a su vez es envasada

en las vesculas de almacenamiento del neurotransmisor, quienes no saben reconocer que el neurotransmisor

que estn empaquetando no es el ms adecuado.

Finalmente la tiramina es transformada en el interior de las vesculas en octopamina, la cual es un

neurotransmisor con actividad agonista parcial, esto es un neurotransmisor de baja calidad por su pobre

potencia.

Cuando una persona est acostada y se incorpora, para evitar que por la fuerza de gravedad falte sangre en el

cerebro y sufra un sncope, se activan bruscamente descargas de noradrenalina que elevan la tensin arterial,

lo que asegura un buen flujo de irrigacin sangunea cerebral.

Si esta persona estuviera en tratamiento con un IMAO, en vez de descargas de noradrenalina se producen

descargas de lo que hay, o sea octopamina. Si bien la octopamina tiene un efecto vasopresor, ste es de

menor potencia. La respuesta vasopresora es, por lo tanto, menor a la necesaria. Si el paciente se incorpora
bruscamente, pierde entonces el conocimiento, y cae. Esto se llama hipotensin ortosttica, y es uno de

los efectos secundarios de los antidepresivos IMAO.

La acumulacin de tiramina en las vesculas de almacenamiento tambin tiene otros efectos: produce un

desplazamiento de la noradrenalina que est todava en las vesculas. Esta noradrenalina sale al citoplasma,

y como la MAO est bloqueada, no es destruda. Termina saliendo al espacio intersinptico, sin necesidad

de despolarizacin alguna, ni de docking vesicular a la membrana plasmtica. Esta liberacin de

neurotransmisor, lenta pero constante, provocada por la tiramina, es un efecto de los antidepresivos IMAO,

y tambin de los estimulantes, como las anfetaminas. Ocasiona un efecto estimulante (esto explica el efecto

euforizante precoz de los IMAO), que dura lo que dura el drenaje de noradrenalina desplazada por la

tiramina de las vesculas. Cuando se agota el drenaje, se termina el efecto, el que recibe el nombre de

efecto tiramnico.

La tiramina en s, tiene un efecto vasopresor importante. Discretas cantidades de tiramina que se van

acumulando en las vesculas slo tienen (1)el efecto de ir desplazando a la noradrenalina lentamente, lo que

ocasiona su drenaje, y tambin (2)la transformacin de la tiramina en octopamina. Podr haber efecto

estimulante tiramnico, podr haber hipotensin ortosttica; pero nada ms.

Pero si el paciente que toma un IMAO ingiere un alimento rico en tiramina, lo que podr haber es una

verdadera tragedia: una crisis hipertensiva muchas veces mortal, ya que la brusca elevacin de tiramina

corporal no puede ser neutralizada por la MAO, que se encuentra bloqueada. Como uno de los alimentos

ms ricos en tiramina es el queso, esto se conoce con el nombre del sindrome del queso (tambin podra

habrsele llamado sindrome del vino tinto, o del caldito de carne en cubos).

El hecho de que la dopamina y la noradrenalina tengan tanto en comn en su qumica y en las vas de su

formacin y degradacin, hace que todo esto que hemos mencionado de la noradrenalina, sea aplicable,

tambin, casi sin diferencias a la neurotransmisin dopaminrgica. Pero, adems, esto tambin es

parcialmente cierto para la transmisin serotonrgica, como se ver ms adelante, y todo lo que aumenta la

concentracin de noradrenalina en la biofase, como los estimulantes noradrenrgicos, es un incrementador

potencial de serotonina: atencin con los pacientes que reciben antidepresivos IRSS. Si se les da un

descongestivo para el resfro (generalmente un noradrenrgico), pueden provocar un sindrome

serotonrgico.

El sindrome serotonrgico es uno de los sindromes catastrficos en psiquiatra (otro sindrome catastrfico,

por ejemplo, es el ya estudiado sindrome del queso). El sindrome serotonrgico est vinculado a un aumento

excesivo de serotonina en interfase, provocado por la desaprensiva administracin simultnea de frmacos

que liberan serotonina, o que bloquean su recaptacin o su destruccin. Se caracteriza por fiebre alta, piel

seca y roja, alteraciones de la conciencia e hipertensin.

Lo nico que hay que tener en cuenta, como gran diferencia entre la transmisin serotonrgica, la

noradrenrgica y la dopaminrgica, es que cada uno de los neurotransmisores tiene una bomba de

recaptacin especfica, lo que hace que la de un neurotransnisor no recapte al otro. Hay antidepresivos no

selectivos, que bloquean a dos o a tres bombas de recaptacin; y estn los antidepresivos selectivos, que

inhiben la recaptacin de uno solo.

Es bueno subrayar, adems, que tanto la noradrenalina como la serotonina tienen su liberacin regulada

por el receptor presinptico alfa 2 de noradrenalina (un autoreceptor de la neurona noradrenrgica, o un

heteroreceptor en la serotonrgica). La administracin de un antidepresivo que bloquee ese receptor, como

la mirtazapina, aumenta la liberacin de los dos neurotransmisores (ver en este mismo nmero de HOJAS

CLINICAS, pgina 30).

Neurotransmisin Serotonrgica:

Hay muchas semejanzas entre la produccin y almacenamiento vesicular de serotonina con la de

noradrenalina y dopamina.
El aminocido precursor, en vez de ser la tirosina, es el triptofano. Por lo tanto, la enzima que lo metaboliza

es la triptofano hidroxilasa, y el producto de su accin es el 5hidroxitriptofano.

El 5hidroxitriptofano es a su vez metabolizado por la ya conocida enzima decarboxilasa de aminocidos

aromticos, que la convierte en serotonina, la que es convenientemente almacenada en vesculas que la

guardan para su liberacin, resguardndola del ataque de la MAO intracitoplasmtica.

Al contrario de lo que sucede con la noradrenalina y la dopamina, la produccin y liberacin de serotonina

no es regulada por producto final, y la triptofano hidroxilasa no es el paso limitante de la cadena.

La produccin de serotonina es regulada por autoreceptores 5HT1A, que detectan los cambios de

concentracin del neurotransmisor en la sinapsis, y por heteroreceptores alfa2 noradrenrgicos, que regulan

tambin la produccin de serotonina (ver tem anterior, sobre relacin entre efecto noradrenrgico y

serotonrgico).

Al igual que la noradrenalina y que la dopamina termina su accin siendo recaptada por una bomba de

transporte especfica, en este caso la bomba de recaptacin de serotonina. Luego de ello, la serotonina es

realmacenada en las vesculas presinpticas. La que no se almacena es degradada por la MAO.

En prximas entregas completaremos la revisin de los neurotransmisores clsicos, en el cual incluiremos

a las neurotransmisiones aminoacidrgicas (GABA y Glutamato); para luego introducirnos en el ms

recientemente conocido captulo de la neurotransmisin peptidrgica (neuropptidos).

BIBLIOGRAFIA

1) Shatzberg AF., Nemeroff CB. Textbook of Psychopharmacology 3d ed.

Washington DC American Psychiatric Publishing, Inc. 2004

2) Davis K., Charney D.S, Coyle JT, Nemeroff CB Neuropsychopharmacology The

Fifth Generation of Progress Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2002

3) Charney D.S, Nestler E: Neurobiology of Mental iLLness New York,Oxford

University Press, 2004

4) Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM: Principles of Neural Science. New York,
McGraw-Hill, 2000
Antipsicticos
Dra. Silvia Herlyn

1.- Introduccin

La utilizacin de frmacos antipsicticos revolucion la historia de la psiquiatra. Cambi

el destino de los trastornos enmarcados dentro del captulo de las psicosis y de quienes los
padecan.
No podemos dejar de recordar que el trmino psicosis no hace referencia a ninguna
categora ni estructura en los sistemas diagnsticos operativos actuales. Bajo el calificativo
de psicticos se agrupan sntomas que pueden aparecer en diversas situaciones clnicas
(esquizofrenias, trastornos de ideas delirantes, trastornos del estado de nimo, demencias,
delirium, trastornos de la personalidad y otros). La prescripcin de antipsicticos se abre a
un abanico de diferentes cuadros. Cambia segn cada uno de ellos el esquema teraputico
en cuanto a dosis, duracin del tratamiento y posible asociacin con otros agentes
farmacolgicos. Constituye uno de los pilares del tratamiento junto al abordaje
psicoteraputico y las posibles intervenciones familiares y psicosociales. Cada caso requiere
la minuciosa evaluacin de las estrategias que se consideren pertinentes a dicha situacin.
El grupo de los antipsicticos se ha ampliado y dicotomizado durante los aproximadamente
50 aos que transcurrieron desde su surgimiento.
La eleccin de un antipsictico en cada caso particular depender de:
Las distintas dimensiones sintomticas sobre las que plasmen sus efectos
Su perfil de efectos adversos.
Razones de accesibilidad (disponibilidad y costos)

2.- Su origen

A principios de la dcada del 50 se produce el descubrimiento en forma aleatoria y

accidental del primer frmaco con eficacia teraputica sobre la esquizofrenia: la
clorpromazina. Sintetizado como antihistamnico por la industria farmacutica francesa, en
1950, Henri Laborit, cirujano francs, advierte su efecto sedante en pacientes psicticos.
Delay y Deniker lo probaron en el Hospital Sainte Anne de Pars, confirmaron su utilidad
sobre los sntomas psicticos positivos y, en 1955, proponen que la clorpromazina junto con
la reserpina, ensayada por Kline en Nueva York, se agrupe dentro de la categora de
frmacos neurolpticos. La reserpina, principio activo de la raz de serpentaria, se
empleaba en la India en el tratamiento de las enfermedades mentales.
Clorpromazina y reserpina son dos compuestos de frmulas qumicas diferentes con dos
propiedades en comn: la reduccin de los sntomas psicticos floridos tras cierto tiempo de
latencia y la produccin de efectos que remedan la enfermedad de Parkinson (temblor de
reposo, rigidez muscular y disminucin de los movimientos voluntarios). El sndrome
neurolptico descripto por Delay y Deniker queda configurado por la trada:
enlentecimiento psicomotor, tranquilidad emocional e indiferencia afectiva. Es porque
involucran estas alteraciones motoras que se introdujo el trmino neurolptico. En su origen
neurolptico y antipsictico eran dos aspectos de la misma molcula. En la actualidad,
existen molculas antipsicticas sin manifestaciones de neurolepsis, por eso no se sostiene
la sinonimia.
Probada la efectividad de estos frmacos sobre cierto cotejo sintomtico, la forma en que se
produca su efecto beneficioso era enigmtica.
Cuando Ehringer y Hornykiewicz, en 1960, informaron que el cuerpo estriado (formado por
los ncleos caudado y putamen) en los pacientes con enfermedad de Parkinson estaba
agotado de dopamina despejaron un atajo que conduca hacia una posible resolucin de este
enigma. Teniendo en cuenta el efecto parkinsoniano producido por los frmacos
antipsicticos convencionales y en forma heurstica, se formul la conjetura de que el
sistema de neurotransmisin dopaminrgico estara involucrado en la produccin de
sntomas psicticos y que sobre l actuaran estas drogas. La explicacin que formul que
en la esquizofrenia habra un exceso de dopamina y que los antipsicticos actan
disminuyendo los niveles de dopamina se conoce como teora dopaminrgica de la
esquizofrenia. Avalada por la induccin de cuadros psicticos a partir de sustancias como
la cocana o las anfetaminas, que aumentan las concentraciones de dopamina (fundamento
del criterio E del DSM IV TR de exclusin en el diagnstico de esquizofrenias: los cuadros
psicticos inducidos por sustancias).
En 1963, Carlsson, en Gotenburgo, demostr que los antipsicticos actuaban sobre los
receptores D dopaminrgicos. Descubrieron que la clorpromazina era un falso
neurotransmisor, o dicho de otro modo, que funcionaba como antagonista de los
receptores D, unindose a ellos pero sin activarlos e impidiendo su activacin por la propia
dopamina (al bloquearlos desplazan a la dopamina de su unin a los receptores). En la
esquizofrenia no se tratara simplemente de un aumento en la cantidad de dopamina sino
que estara en cuestin el incremento en la actividad de los receptores dopaminrgicos.
A mediados de los aos 70, Snyder y col. con el uso de sustancias radioactivas midieron el
distinto grado de afinidad de los frmacos antipsicticos por los receptores dopaminrgicos.
La hiptesis original era que a mayor afinidad, mayor potencia antipsictica. Si bien esta
premisa se poda confirmar en casi todos los casos, el potente haloperidol no la cumpla. El
anlisis de esta situacin posibilit comprender que existan distintos subtipos de receptores
dopaminrgicos y que mientras que la clorpromazina tena afinidad por el subtipo D1 y por
el D2, el haloperidol prefera al subtipo D2. Se determin que el grado de potencia
antipsictica estara fuertemente asociado a la capacidad de unin al receptor D2.
Este pensamiento domin en la psiquiatra y en la investigacin farmacolgica hasta
inicios de los 90. Con la aparicin de los antipsicticos atpicos, el sistema
dopaminrgico pierde el monopolio de la explicacin de la patologa esquizofrnica y
del tratamiento antipsictico. En realidad, ya en el ao 1958 se haba sintetizado una
molcula, la clozapina, que comenz a utilizarse en la clnica en 1965. Tena la
particularidad de ejercer un efecto antipsictico ms limpio, ms despojado del
acompaante efecto de neurolepsis caracterstico de los antipsicticos convencionales, y
en vez de bloquear a los receptores D2, accionaba a los receptores 5HT2 y D4. En los
aos 90 se haba conjeturado que el bloqueo D4 era caracterstico de atipicidad. No
obstante, la afinidad de los antipsicticos tpicos, como el haloperidol y la
clorpromazina, por el receptor D4 es mayor que la de los atpicos.
Se abre entonces el campo de las molculas antagonistas serotoninrgicas
dopaminrgicas. Estas molculas superan esa primera teora dopaminrgica al involucrar
varios receptores, neurotransmisores y /o neuromoduladores. Si bien an hoy no hay
molculas con accin importante sobre la sintomatologa negativa de psicosis, los atpicos
tendran ventaja sobre los tpicos. Los tpicos no mejoran los sntomas negativos y, es ms,
pueden producir sntomas del mismo corte pero secundarios a su uso. Se ha debido
diferenciar entre sntomas negativos primigenios de las esquizofrenias e inducidos por
neurolpticos. La falta de afectacin de los movimientos favorecera la adherencia al
tratamiento y mejorara la calidad de vida de los pacientes.
Ms recientemente se han formulado dos nuevas teoras sobre la modulacin
dopaminrgica de receptores por parte de los nuevos frmacos antipsicticos. En primer
trmino, la hiptesis de disociacin rpida del receptor dopaminrgico producida por
los antipsicticos atpicos. En segundo lugar, una nueva clase de antipsicticos que
tienen accin agonista parcial sobre los receptores para dopamina, que seran
estabilizadores de la neurotransmisin dopaminrgica y, tiene a su vez, poco o ningn
efecto sobre la serotonina.
A pesar de estar todava en deuda sobre la afectacin de la cognicin, las molculas de
accin antipsictica tienen un importante impacto en la clnica. El mayor costo en
trminos econmicos de los antipsicticos atpicos se podra relativizar contemplando la
disminucin de recadas y reinternaciones en los pacientes.

3.- Sistemas de neurotransmisin involucrados en el efecto antipsictico

Dopamina
Acetilcolina
Serotonina
Glutamato

Breveresea DOPAMINA SEROTONINA ACETILCOLINA GLUTAMATO

decadauno
deellos
Precursores Tirosina(Aa) Triptfano(Aa) Colina (dieta) y Glutamina
acetil coA (ciclo
de Krebs)
Enzimas Tirosina Triptfano Colina Glutaminasa
sintetizadoras hidroxilasay hidroxilasay acetiltransferasa (neurona)y
DOPA decarboxilasa glutamn
decarboxilasa deAa sintetasa(gla)
aromticos
Eliminacin MAO( MAO( Acetilcolinesterasa
por mitocondrial)y mitocondrial)y
degradacin COMT COMT
enzimtica (extracelular) (extracelular)
Eliminacin Bomba Bomba Bomba de Bombas de
por recaptadorade recaptadorade recaptacin de recaptacin
recaptacin DA 5HT colina (obtenida presinptica y
de la accin glial
enzimtica)
Receptores D1 D2 D3 D4 Almenos4 Nicotnicos y Receptores
D5 y otros categorasque muscarnicos. rpidos ligados
asuvezse Destacamos M1 a canales de
subdividenpor por su relacin con calcio y
suscualidades el sistema metabotrpicos
molecularesy dopaminrgico ligados a la
farmacolgicas protena G

La accin de las molculas farmacolgicamente activas sobre los sistemas de

neurotransmisin depende de:

Los receptores que toca

El tipo de accin sobre los receptores
El tiempo de accin sobre los receptores
El lugar en el que se localizan los receptores con los que contacta, su va de
pertenencia
Las interacciones entre las distintas vas o circuitos
4.- Clasificacin de los antipsicticos segn sus patrones de actividad

Con patrn tpico

Con patrn atpico

5.- Antipsicticos convencionales

El conocimiento del mecanismo de accin de estas molculas posibilitar entender sus

efectos teraputicos y colaterales. Actan bsicamente ejerciendo acciones de bloqueo de
receptores. Los receptores afectados son los dopaminrgicos D2, los colinrgicos o
muscarnicos M1, los adrenrgicos alfa 1 y los histamnicos H1.
Como podr desprenderse de la lectura de este material, del bloqueo D2 se produce el
efecto esperado como antipsictico. No obstante, habr que contemplar que es el bloqueo
de los receptores D2 postsinpticos en la va mesolmbica el responsable de su eficacia
en la reduccin de sntomas psicticos positivos.
El bloqueo de los receptores D2 en otras vas neuronales puede ocasionar efectos
indeseables, a saber:
En la va dopaminrgica nigroestriatal (que va desde la sustancia nigra a los
ganglios basales): siendo una va que controla los movimientos, su afectacin se
traduce como un sndrome extrapiramidal (SEP) que dio origen al bautismo del
grupo como neurolpticos. El SEP se expresa en forma de rigidez, temblor y
acinesia (parkinsonismo), distonas agudas o tardas (espasmos musculares de
lengua, cara, cuello) y acatisia (sensacin de inquietud que obliga al paciente a
moverse permanentemente). Cuando el bloqueo de los receptores D2 en esta va
conduce a un aumento en la sntesis de receptores con el consiguiente aumento del
nmero de receptores, se produce el efecto adverso ms temido por su alta
incidencia y difcil resolucin: la discinesia tarda (movimientos anormales
involuntarios generalmente orofaciales o buco linguales rebeldes al tratamiento).
En la va mesocortical: produce un empeoramiento de los sntomas negativos de
psicosis. Este efecto se conoce como sndrome deficitario inducido por
neurolpticos (NIDS).
En la va tbero infundibular: se asocia a desajustes hormonales, un aumento de
prolactina que se traduce en amenorrea (ausencia de ciclos menstruales en la
mujer) y galactorrea (secrecin de leche por la glndula mamaria) en ambos sexos.

El bloqueo de los receptores M1, alfa 1 y H1 se asocia a los siguientes efectos indeseables
mencionados a continuacin.

Bloqueo M1: visin borrosa, retencin urinaria, constipacin.

Bloqueo alfa 1: mareo, disminucin de la presin arterial y disfunciones sexuales.
Bloqueo H1: sedacin y aumento de peso.

Con respecto al bloqueo M1 se debe considerar que los frmacos que poseen mayor
afinidad por estos receptores, tienen menor incidencia de SEP. Esto se relaciona con el
vnculo entre dopamina y acetilcolina a nivel de los ganglios de la base. La dopamina
normalmente suprime la actividad de acetilcolina. Cuando hay un bloqueo dopaminrgico
aumenta la liberacin de la acetilcolina. Ambos factores, el descenso de dopamina (como en
la enfermedad de Parkinson) y el aumento de la actividad de acetilcolina determinan la
manifestacin clnica del SEP. Cuando un potente efecto antimuscarnico o
anticolinrgico es inherente a la molcula del antipsictico disminuye la aparicin del
SEP. Tambin se han utilizados frmacos con actividad anticolinrgica como el biperideno
o el trihexifenidilo para contrarrestar la emergencia del SEP en pacientes medicados con
antipsicticos convencionales. Un inconveniente que suscitaba la combinacin de ambos
frmacos era el aumento de la probabilidad de desarrollar una discinesia tarda
especialmente en el sexo femenino.
De esta forma se ve la interaccin entre los sistemas dopaminrgico y acetilcolinrgico
en la accin de estas molculas.
Una complicacin rara y grave (idiosincrtica) del tratamiento con neurolpticos es el
llamado sndrome neurolptico maligno: fiebre, rigidez, acinesia, hipertensin, taquicardia,
alteraciones cognitivas. Guardara cierta correspondencia con la catatona. Constituye una
urgencia mdica.
Debe tenerse presente que la sensibilidad a los efectos adversos extrapiramidales o
anticolinrgicos o adrenrgicos tiene una gran variabilidad interpersonal. Algunos
pacientes reciben altas dosis sin presentar efectos indeseables y otros pueden hacerlos con
dosis mnimas. Que un frmaco potencialmente pueda producir estos efectos no quiere decir
que inevitablemente se presenten en todos los pacientes que recibieron esta prescripcin.
Farmacocintica de los antipsicticos clsicos
Se absorben bien por va oral, aunque sufren un importante efecto de primer paso heptico.
Este hecho implicar que un paciente con dao heptico requerira evidentemente dosis
mucho ms pequeas.
Se metabolizan a travs del sistema citocromo P450. Son, a su vez, inhibidores del mismo.
Tienen alta unin a protenas plasmticas (90 95%).
La inhibicin del sistema del citocromo y la unin a protenas plasmticas son puntos de
posibles interacciones con otros frmacos.
La excrecin es fundamentalmente urinaria (puede encontrarse en sudor y heces).
La administracin puede ser oral o parenteral. Las formas sublinguales, de disolucin
instantnea, pueden ser tiles en situaciones de crisis. Existen preparados de accin
prolongada (inyecciones de depsito) que se utilizan en pacientes en los que es difcil
obtener un cumplimiento adecuado del tratamiento.
Farmacodinamia de los antipsicticos convencionales
Est dada por la distinta afinidad de cada molcula por las cuatro clases de receptores
mencionadas. A mayor afinidad por D2, efecto ms incisivo sobre los sntomas psicticos y
mayor incidencia de SEP. A mayor afinidad por M1, efecto ms sedativo y menor
incidencia de SEP. Haloperidol sera ejemplo del primer caso: incisivo. Levomepromazina
del segundo: sedativo. Entre ambos, como droga de transicin, se puede mencionar la
tioridazina. La tioridazina era una buena opcin antes de la proliferacin de molculas
atpicas para los pacientes que sufran de SEP. Su inconveniente fundamental radicaba en su
rango teraputico relativamente bajo, dado por su posibilidad de producir alteraciones
cardacas por encima de cierto nivel.
Clasificacin de los Antipsicticos (segn su patrn de actividad)
1.-Con patrn tpico: Antipsicticos clsicos o neurolpticos
Clorpromazina (droga patrn)
Levomepromazina
*Flufenazina
Haloperidol
*Molindona
Pimozida
Tioridazina
*Tiotixeno
Zuclopentixol
Trifluoperazina
2.-Con patrn atpico: Antipsicticos atpicos
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
*Zotepina
Clozapina
Ziprasidona
Sertindol
*Raclopride
*Amisulprida
*Loxapina
*Amperocida
*Melperona
*Savoxepina
Aripiprazol
Paliperidona
*Iloperidona

Las drogas marcadas con asterisco no se comercializan en Argentina en la actualidad.

6.- Antipsicticos atpicos

La separacin entre eficacia clnica y produccin de sintomatologa extrapiramidal

define a este grupo de antipsicticos. Ms all de la importante ventaja que implica este
hecho, superan a los antipsicticos convencionales en el tratamiento de los sntomas
negativos. Por un lado, no producen el sndrome deficitario inducido por neurolpticos
y, adems, causan mejora de los sntomas negativos primarios de la esquizofrenia o
inherentes a ella. Si bien las molculas antipsicticas todava estn en deuda respecto de
la mejora de sntomas cognitivos.
Se han planteado distintas hiptesis sobre su mecanismo de accin y los beneficios
clnicos asociadas a ellas. En los aos 90, se postulaba que el bloqueo de D4 justificaba
la accin antipsictica despojada de neurolepsis, ya que no habra densidad de
receptores D4 en el cuerpo estriado. Esto queda refutado porque la afinidad de los
antipsicticos tpicos, como el haloperidol y la clorpromazina, por el receptor D4 es
mayor que la de la olanzapina y la clozapina
Luego, se conoci que por su mecanismo de accin, trascendan la teora dopaminrgica
sobre la fisiopatogenia del cuadro. Bloquean, como los convencionales, receptores
dopaminrgicos D2 y suman el antagonismo serotoninrgico 5HT 2 a. Muestran la
interaccin entre los sistemas de neurotransmisin dopaminrgico y serotoninrgico.
No obstante, en la actualidad, se sabe que el aripiprazol y la amisulprida presentan un
mecanismo de agonismo parcial sobre la dopamina con poco o ningn efecto sobre la
serotonina u otros receptores. La amisulprida en dosis bajas acta de modo selectivo
sobre los receptores presinpticos, aumentando la liberacin de dopamina en la corteza
prefrontal. El aripiprazol hace lo mismo, independientemente de la dosis empleada. No
son antagonistas serotonin dopaminrgicos y quedan incluidos dentro de los atpicos
debido a que no suelen presentar sntomas extrapiramidales y son eficaces sobre los
sntomas negativos. Cambian as las premisas para que una droga cumpla con el perfil
de atipicidad:
Menos SEP
Menor incidencia de discinesia tarda
Mejora de sntomas negativos
Modulacin de la dopamina (antes, bloqueo serotonn dopaminrgico)
Las nuevas teoras sobre la modulacin dopaminrgica de receptores por parte de los
nuevos frmacos antipsicticos se explican a partir de:
- la hiptesis de la disociacin rpida (o accin sorpresiva) de los antipsicticos
atpicos;
- una nueva clase de agentes antipsicticos, conocidos como estabilizadores del sistema
dopaminrgico, del cual sera agente prototpico el aripiprazol.
El modelo de rpida disociacin del receptor D2, que tienen algunos antipsicticos, retoma
la teora dopaminrgica de la esquizofrenia y posibilita definir ms precisamente el perfil
atpico. Podemos plantear que la importancia de un antipsictico radica en estabilizacin de
la dopamina.
El bloqueo D2 en la va mesolmbica explica la disminucin de los sntomas positivos.
Pero hay otras dos cualidades la menor incidencia de efectos adversos y la mayor
eficacia sobre sntomas negativos- que se han vinculado sucesivamente al bloqueo
serotonn dopaminrgico y a la constante de disociacin ms rpida del receptor D2.
La unin la molcula antipsictica y el receptor es un proceso dinmico con una
continua asociacin y disociacin. Los antipsicticos atpicos ocuparan los receptores
en forma transitoria, separndose ms rpidamente que los tpicos. Este nuevo modelo
que explica la accin antipsictica fue propuesto por Kapur. Se ha demostrado que
clozapina u olanzapina encuadran dentro de este modelo. Algunas experiencias de
laboratorio mostraron que la administracin de clozapina intraperitoneal se asocia a una
ocupacin del 61% de los receptores D2 a los 30 minutos de ser administrada pero que
baja al 0% 4 horas despus. El haloperidol, en cambio, tendra una unin al receptor D2
del 57% a la media hora y del 62% a las 4 horas. Tambin pudo determinarse el
aumento transitorio de la elevacin de prolactina causada por olanzapina, clozapina y
quetiapina.
El dficit primario de dopamina en la va mesocortical estara involucrado en los
sntomas negativos de esquizofrenia. El dficit secundario a la administracin de
neurolpticos antagonistas D2 ocasiona el NIDS. Los atpicos pueden incrementar la
liberacin de dopamina en esta va y esto correlaciona con su eficacia sobre la
dimensin negativa de la esquizofrenia. Se refiere tanto a las alteraciones cognitivas
halladas en un corte transversal de la enfermedad como a la posibilidad de reducir los
dficits asociados a la esquizofrenia siguiendo un curso longitudinal.
Recientemente, se ha propuesto que los antipsicticos atpicos deben ser eficaces para
manejar los sntomas depresivos y las alteraciones cognoscitivas que se asocian a la
esquizofrenia.
Drogas como el cido lisrgico (LSD) con caractersticas alucingenas son agonistas de
receptores serotoninrgicos. No obstante, los antagonistas puros serotoninrgicos no han
demostrado tener efecto antipsictico.
Uno de los problemas asociados al uso de antipsicticos atpicos sera el alargamiento
del intervalo QT en el electrocardiograma. En un paciente con un corazn sano habra
poco riesgo de sufrir problemas de conduccin cardaca asociado al uso de
antipsicticos atpicos. El riesgo aumenta en los casos en que haya patologa cardaca, si
se administran drogas bloqueadoras de los canales de calcio, antidiurticos, beta
bloqueantes (que producen bradicardia) o en los pacientes con alcoholismo (por
hipomagnesemia). El antipsictico que se asocia con mayor frecuencia al alargamiento
del QT es la tioridazina, del grupo de los tpicos.
Los antipsicticos con alto potencial en el bloqueo de los receptores serotoninrgicos (5
HT1A y el 5-HT2C pueden producir un aumento considerable de peso. Tambin estara
involucrado con el aumento de peso el bloqueo de los receptores histamnicos H1
(aumentaran el apetito por va hipotalmica).
6.1. Clozapina
Prototipo de antipsictico atpico. Posee un complejo mecanismo de accin: bloqueo D1,
D2,D3,D4, 5HT1A, 5HT1D, 5HT2C, 5HT3, 5HT6, 5HT7; inhibicin de recaptacin de
serotonina y de noradrenalina; bloqueo alfa 1 y alfa 2; bloqueo M1 y H1.
Efectos adversos
El problema principal que plantea la clozapina es la posibilidad de producir
agranulocitosis (cada de los glbulos blancos) en el 1 3% de los casos, generalmente
dentro de las primeras 18 semanas de tratamiento. Como esta cada puede ser abrupta
implica un importante riesgo para la salud. Siendo el primer antipsictico atpico conocido
su uso se vio limitado por esta circunstancia y se converta en droga de eleccin nicamente
ante el fracaso de los antipsicticos convencionales. Requiere un recuento de blancos que se
realiza a travs de hemogramas peridicos (semanales al inicio y mensuales despus).
Puede producir obesidad, hipotensin ortosttica, sedacin, efectos anticolinrgicos,
importante sialorrea y disminucin del umbral para las convulsiones.
6.2.- Olanzapina
De perfil parecido a la clozapina, es un antipsictico altamente eficaz y utilizado. Se trata de
una droga con un amplio perfil farmacolgico con afinidad elevada por los receptores
serotoninrgicos y dopaminrgicos. Se caracteriza por poseer una mayor afinidad por los 5
HT2 que por los D2 y una marcada selectividad por la actividad mesolmbica en relacin
con la actividad estriada (conforme a su patrn atpico). Tambin tendra efectividad sobre
los sntomas afectivos secundarios.
Farmacocintica
Su absorcin por va oral es buena tanto en presencia como en ausencia de alimentos.
Alcanza el pico plasmtico de 5 a 8 horas despus de administrada la dosis. Se puede
indicar en una sola dosis diaria. Su vida media es de 30,5 horas. Tiene alta unin a protenas
plasmticas (93%). Se metaboliza en hgado por conjugacin y oxidacin. Su eliminacin
se produce fundamentalmente por va renal.
Efectos adversos
El ms comn de los efectos adversos es el aumento de peso.
El problema fundamental vinculado al uso de la olanzapina que se debe chequear es la
elevacin de las enzimas hepticas.
Se debe tener en cuenta que pueden bajar el umbral convulsivo. Esto es importante en
pacientes con historia de convulsiones o con procesos que predisponen a la emergencia de
convulsiones como la demencia tipo Alzheimer.
Puede alterar la capacidad de regular la temperatura corporal. Algunos pacientes registran
fiebre.
Otros efectos posibles son: somnolencia, sensacin de mareo, estreimiento, boca seca,
rinitis, faringitis. Taquicardia sinusal reversible.
Su potencial de dependencia o abuso es prcticamente cero.
7.3.- Risperidona
Categorizada dentro de los atpicos, cumple con el perfil del que fuera llamado en un primer
momento y por comparacin con los viejos neurolpticos antipsictico ideal: el bloqueo
D2 y 5 HT2 actuando sobre sntomas positivos y negativos. Esta respuesta suele observarse
entre los 7 y 14 das del inicio del tratamiento, con variaciones interpersonales. Cabe
considerar que en dosis altas su accionar se asemeja ms al perfil de tpicos.
La aparicin de la risperidona constituy una solucin eficaz para los problemas que
planteaba el tratamiento de las esquizofrenias con los antipsicticos convencionales: los
sntomas deficitarios, la emergencia del SEP con el consiguiente riesgo de abandono de la
medicacin y las frecuentes recadas y reinternaciones. Si bien la clozapina ya haba
mostrado un efecto sorprendente superando a las molculas tpicas, su uso se restringa
debido a la incidencia de agranulocitosis potencialmente letal. Era un antipsictico de
segunda eleccin, empleado cuando se probaba la resistencia a la teraputica con las
molculas convencionales.
La risperidona marc un punto de inflexin en el tratamiento con antipsicticos. Al carecer
de complicaciones hematolgicos pudo ubicarse como droga de primera lnea en el abordaje
de los cuadros psicticos. Es una de las molculas ms utilizadas en la prctica clnica.
A las 2 horas de su administracin alcanza la concentracin plasmtica mxima con una
vida media de 24 horas aproximadamente. Es posible administrarlo en una sola dosis diaria.
Puede producir aumento de peso, aunque menos que con otros antipsicticos. Comparada
con el haloperidol se diferencia en cuanto a la incidencia de SEP (en dosis bajas es
prcticamente similar al placebo, pero aumenta con dosis mayores) pero no respecto de la
capacidad de producir aumento en la concentracin de prolactina.
6.4.- Ziprasidona
Posee un perfil farmacolgico particular: adems del patrn ASD antagonista serotonn
dopaminrgico - es agonista 5 HT1A, antagonista 5HT1D, antagonista 5HT2C y bloquea la
recaptacin de serotonina y noradrenalina. Lo importante de recordar de este perfil
farmacodinmico particular es que sugiere cualidades interesantes para tratar la ansiedad y
la depresin asociadas a la sintomatologa psictica.
Farmacocintica
Posee una vida media de 4 5 horas. Requiere ser administrada en dos dosis diarias.
Administrada con los alimentos, su absorcin aumenta en un 100%. Alcanza una
concentracin estable en sangre luego de dos o tres das del inicio de su administracin.
Tiene una alta unin a las protenas plasmticas (99%). Tiene escaso potencial para inhibir
al sistema del citocromo P450. Esto limita notoriamente la produccin de interacciones con
otras drogas. El tabaquismo tampoco parece interferir en el metabolismo de la ziprasidona.
Su eliminacin es fundamentalmente renal.
Efectos adversos
Puede causar como efectos adversos ms comunes somnolencia y mareo. Se debe pedir
ECG de control para dar inicio al tratamiento por la posibilidad de producir alargamiento
del intervalo QT. Es el antipsictico con menor potencial para producir aumento de
peso.
6.5.- Quetiapina
Antagonista serotonn dopaminrgico (ASD). No produce SEP ni aumento de la
prolactina independientemente de las dosis. Hay distintas opiniones con respecto a su
capacidad para producir la mejora de los sntomas negativos. En la prctica clnica su
efectividad no es mayor que la de otras molculas de segunda generacin.
Se reportan informes que sealan su utilidad en el trastorno bipolar y en casos de pacientes
refractarios al tratamiento con otros antipsicticos. Se postula que podra ser el antipsictico
de eleccin para los sntomas psicticos en la enfermedad de Parkinson.
Farmacocintica
Su absorcin oral es buena. La biodisponibilidad no se ve afectada por la ingestin de
alimentos. Tiene una vida media de 7 horas, por lo cual se administra en dos tomas diarias.
Metabolizado por las isoenzimas del citocromo P450, que a su vez puede inhibir levemente.
Su eliminacin se produce a travs del metabolismo heptico y la excrecin renal.
Efectos adversos
Entre los posibles efectos adversos se pueden mencionar hipotensin, taquicardia,
somnolencia, sensacin de vrtigo, jaqueca, dolor abdominal, fiebre, rinitis, dolor de odo,
movilizacin de enzimas hepticas, aumento de peso. La mayora de ellos, sntomas
comunes a los antipsicticos en general.
6.6.- Zotepina
Antagonista serotonn dopaminrgico y tambin inhibidor potente de la recaptacin de
noradrenalina. Esta particularidad lo hace capaz de mejorar la sintomatologa depresiva en
los cuadros psicticos. Acta sobre los sntomas positivos y negativos de las esquizofrenias.
A partir de la droga madre se obtiene un metabolito que conserva su actividad sobre los
receptores dopaminrgicos.
Efectos adversos
Los ms comunes son: somnolencia, astenia, ansiedad, insomnio, aumento de peso. Se debe
tener cuidado con el riesgo de convulsiones con las dosis ms altas. Baja incidencia de SEP.
La accin sobre la prolactina depende de la dosis. Puede producir constipacin, sequedad de
boca. No comercializado en nuestro pas en la actualidad.
6.7. Aripiprazol
El aripiprazol, como tratamiento de nueva generacin para las esquizofrenias y otros
cuadros psicticos, resulta interesante por su propiedad de ser agonista parcial de los
receptores dopaminrgicos, regulando por este mecanismo las concentraciones de
neurotransmisores cerebrales. Puede bloquear o estimular estos receptores segn los niveles
de dopamina disponibles, de modo que su accin en distintas localizaciones cerebrales
puede diferir en un mismo caso. Actuara como antagonista en las vas vinculadas a los
sntomas positivos de psicosis (frente a altas concentraciones de dopamina endgena) y
como agonista en las correspondientes a la sintomatologa negativa. Combinara una
actividad agonista parcial sobre los receptores D2 y 5HT 1 A con accin antagonista sobre
5HT 2 A y 5 HT 2.El perfil de efectos adversos lo favorece, en tanto evita el SEP de los
antipsicticos de primera generacin al no producir el bloqueo de los receptores
dopaminrgicos de la va nigroestriatal. Tampoco producira aumento de peso, disfuncin
sexual o incremento en el riesgo de padecer diabetes como puede ocurrir con los
antipsicticos de segunda generacin.
6.8.-Paliperidona
Est qumicamente relacionada con la risperidona. Se ha formulado en un sistema oral
de liberacin osmtica controlado que logra reducir al mnimo las fluctuaciones de las
concentraciones plasmticas de la droga y que permite una dosificacin diaria con una
dosis teraputicamente activa a partir del primer da. Farmacocintica: alcanza una
concentracin media plasmtica de 24.1 horas y su perodo de eliminacin es de
aproximadamente 24 horas. Su biotransformacin heptica es baja y se excreta
fundamentalmente por orina. Tiene efecto beneficioso sobre el sueo con una
somnolencia diurna mnima. En general, es bien tolerada. En dosis altas podra producir
sntomas extrapiramidales. No se registraron seales de disfuncin metablica en
trminos de modificaciones en los valores de glucemia, insulina, lpidos, triglicridos ni
indicadores de alteraciones cardacas clnicamente relevantes. Puede producir ligero
aumento de peso.
 7.- Elementos de ayuda en el estudio de estos temas.

7.1.Interaccin de las drogas con diferentes receptores

D D D D Alfa1 Alfa2 M1 H1 5HT1A 5HT2A 5HT2C 5HT3 5HT6 5HT7 IRN

1 2 3 4
IRS

tpico + + + +

clozapina + + + + + + + + + + + + + +

risperidona + + + + +

olanzapina + + + + + + + + + + +

quetiapina + + + + + + +

sertindol + + + + + + +

ziprasidona + + + + + + + +

aripiprazol + + + + + + + +

paliperidona + + + + +

7.2.- Vas involucradas con el mecanismo de accin de los psicofrmacos.

Dopaminrgicas
Nigroestriatal: de la sustancia nigra a los ganglios de la basales.
Mesolmbica: del rea tegmental ventral del mesencfalo al ncleo accumbens.
Mesocortical: del mesencfalo a la corteza prefrontal.
Tbero infundibular: del hipotlamo a la hipfisis anterior.

Esquema de las vas dopaminrgicas

7.3Serotoninrgicas
Del rafe mesenceflico al crtex prefrontal.
Del rafe mesenceflico a los ganglios basales.
Del rafe mesenceflico al crtex lmbico.
Del rafe mesenceflico al hipotlamo.
Del rafe mesenceflico a la mdula espinal.

8.- El sistema de transmisin del Glutamato

El sistema del glutamato dijimos que est tambin incluido entre los que participan de la
produccin de sintomatologa psictica. La fenciclidina o polvo de ngel, sustancia que
bloquea el canal de calcio del receptor glutamatrgico NMDA, produce un cuadro que
remeda la esquizofrenia con mayor similitud que las anfetaminas. Las anfetaminas inducen
la aparicin de sntomas positivos pero la fenciclidina desencadena sntomas de ambas
dimensiones, positivos y negativos. Evidencia la interaccin entre los sistemas
dopaminrgico y glutamatrgico. Los bloqueantes dopaminrgicos ejercen algn efecto
sobre la falla en el sistema del glutamato. El receptor NMDA posee un canal de calcio
central. El glutamato es un agonista del NMDA y favorece la entrada al calcio.
Si una droga facilita la transmisin glutamatrgica se supone que tendra un efecto
teraputico beneficioso. El peligro est en la posibilidad de producir neurotoxicidad.
Actualmente, se plantea que en la esquizofrenia habra alteraciones genticas que
determinaran alteraciones sinpticas errneas en el desarrollo del sistema nervioso central.
Siendo la apoptosis una forma de muerte celular (comparada habitualmente con la cada de
las hojas en otoo) que acontece como parte de este desarrollo, en la esquizofrenia habra
una apoptosis inadecuada.
El glutamato es un neurotransmisor interviniente en los fenmenos de excitotoxicidad
neuronal inherentes a la muerte celular. La muerte celular se produce por apoptosis o por
necrosis, que constituye una forma ms abrupta. El complejo receptor NMDA glutamato
canal de calcio sera va final comn de muchos procesos patolgicos (distintas afecciones o
trastornos) que ocasionan estos fenmenos. La entrada sobredimensionada de calcio resulta
fatal para las clulas.
Una lnea de investigacin en tal sentido sera aquella que apuntara a producir alguna droga
apta para impedir la expresin del producto del gen afectado.

Bibliografa

Vallejo Ruiloba, J. Temas y retos en la psicopatologa actual. Ars Medica. Barcelona.2007

Rojo Rodes, E. Manual Prctico de cognicin en la esquizofrenia y el trastorno bipolar.
Ars Medica. Barcelona.2007
Owen, R.T. Drugs of today. Paliperidona de liberacin prolongada: Eficacia, seguridad y
tolerabilidad de un Nuevo antipsictico atpico (Extended- release paliperidona: Efficacy,
safety and tolerability of a new atypical antipsychotic). Prous Science. Argentina. 2007
Buckley, P.F. Drugs of today. Aripiprazol. Perfil de tolerancia y de tolerabilidad de un
antipsictico atpico con nueva accin. Prous Science. Argentina. 2004.
American Psychiatric Association. Practice Guidelines for the treatment of Psychiatric
Disorders. Compendium 2004. Medical Editor. 2004.
Zieher, Luis Mara. Psiconeurofarmacologa Clnica y sus bases. 3 Edicin. Ursino.
2003. John.P.J.Pinel. Biopsicologa. Prentice Hall. Madrid. 2001.
Jufe, Gabriela. Psicofarmacologa Prctica. Editorial Polemos. Buenos Aires. 2001.
Kapur S, Seeman Phillip: Does fast dissociation from the dopamine D2 receptor explain
the action of atypical antipsychotics?: a new hypothesis. Am Psychiatry,158(3): 360-
369, 2001.
Kapur S, Zipursky R, Jones C, Remington G,Houle S: Relationship between dopamine
D2 occupancy,clinical response, and side effects: a double-blind PET study of first-
episode schizophrenia. Am J Psychiatry, 157:514-520, 2000.
Chinchilla Moreno. Gua Teraputica de las Esquizofrenias. Editorial Masson. Barcelona.
2000.
Stephen Stahl. Psicofarmacologa de los Antipsicticos. Dunitz. Reino Unido. 1999
Moizeszowicz, Julio. Psicofarmacologa psicodinmica IV. Ed. Paids. Buenos Aires. 1998
Stephen Stahl. Psicofarmacologa Esencial. Editorial Planeta. Buenos Aires. 1998
Kaplan H. Sadock B. Tratado de Psiquiatra. Sexta Edicin. Vol. 3. Editorial Inter.
Mdica. Buenos Aires. 1997

Tratamiento de las esquizofrenias

Dra. Silvia Herlyn

El abordaje teraputico de las esquizofrenias va inesquivablemente ligado a su

curso evolutivo, pronstico y calidad de vida de las personas afectadas.
Definida desde Kraepelin por la cualidad de irreversibilidad del defecto
consecutivo al despliegue de la sintomatologa esquizofrnica, comprende un
abanico de cuadros clnicos extremadamente variados segn el predominio o la
combinacin de las alteraciones correspondientes a cada una de las
dimensiones que pueden verse involucradas en las esquizofrenias. Esto le vale
el plural al nombre. Plural que implicara una posible falta de homogeneidad en
signos, sntomas, curso, factores de riesgo y etiopatogenia.
Teniendo en cuenta la tendencia a la cronicidad y las recidivas propias de estos
distintos cuadros con el impacto que produce en la vida familiar, acadmica,
laboral y social de estos pacientes, el tratamiento de estos trastornos merece
un dedicado y extenso trabajo con el paciente y con su entorno.
Los objetivos teraputicos se organizan en diferentes niveles: la atencin a
corto y a largo plazo. A corto plazo se evala la conveniencia de las medidas a
implementar en un corte transversal de la enfermedad: la resolucin de los
episodios agudos. A largo plazo, las estrategias se dirigen hacia la consecucin
de la estabilizacin, la evitacin de las recidivas y la disminucin del riesgo de
dficits.
Indiscutiblemente la era moderna en el tratamiento de las esquizofrenias se
abre con el hallazgo de molculas con propiedades antipsicticas. En la
dcada del 50, con los llamados neurolpticos o antipsicticos de primera
generacin, y, a partir de los aos 80, el grupo de los antipsicticos atpicos o
de segunda generacin, que ha desplazado a los anteriores en el sitio de
primera eleccin al momento de prescribir un plan psicofarmacolgico y que ha
ido cobrando mayor volumen, ofreciendo ms opciones entre las que
seleccionar el frmaco ms conveniente para una situacin clnica en
particular.
Para el abordaje teraputico adecuado y satisfactorio es crucial el diagnstico
apropiado del cuadro. No necesariamente es fcil la delimitacin de los cuadros
clnicos en el encuentro emprico con el paciente. La diagnosis marca la
correcta eleccin del tratamiento y concomitantemente la prognosis del caso.
Evidentemente el diagnstico est sujeto a revisin en el curso longitudinal de
la enfermedad. Implica un proceso de evaluacin inicial y consecuentes
reevaluaciones que confirman o modifican la definicin primigenia.
En la instalacin de un tratamiento que opere efectivamente planteamos la
importancia de una diagnosis correcta y planificacin teraputica congruente
con ella. Pero la efectividad depende fuertemente tambin del sostenimiento de
una alianza teraputica con el paciente y del trabajo que propicie la adherencia
al tratamiento sin la cual no habra xito posible. Mtodos adecuados de
definicin del caso, alianza teraputica y red social dibujan la arquitectura de la
evolucin del caso.
Objetivos generales del tratamiento de las esquizofrenias

Remisin sintomtica
Restablecimiento de las capacidades operativas
Prevencin de recidivas
Establecimiento de redes de contencin

Caractersticas clnicas, pronstico y teraputica

El DSM III, de clara raigambre schneideriana, mantiene en su criterio A para el

diagnstico de esquizofrenia la vigencia de los rangos schneiderianos al
establecer como necesaria la presencia de dos sntomas caractersticos del
psicoticismo o slo uno si est dentro de los sntomas schneiderianos de primer
orden. Los sntomas de primer orden de Kurt Schneider comprenden: eco del
pensamiento, audicin de voces dialogadas o audicin de comentarios de los
propios actos, difusin del pensamiento, vivencias de influencia corporal,
bloqueo, robo o interceptacin del pensamiento, percepcin delirante,
sentimientos o acciones influidas o intervenidas, flecha intencional invertida. De
segundo orden se consideran el resto de las seudopercepciones, intuiciones
delirantes, perplejidad, autismo (en su connotacin bleuleriana), nimo
deprimido o eufrico, empobrecimiento de la vida afectiva.
La nosologa americana ha producido un viraje desde el mayor valor
diagnstico de los sntomas positivos en el DSM III hacia un afianzamiento de
los negativos en el DSM IV; siendo estos ltimos los que tendran un carcter
predictivo en el curso de la enfermedad.
Siguiendo las lneas de estudio de estos cuadros hasta la actualidad podemos
hacer una breve sntesis de diversos autores.
Kraepelin, que bautiz el cuadro como demencia precoz, pensaba que haba
lesin cerebral y marcaba el carcter defectual del curso longitudinal de la
enfermedad.
Bleuler nos acerc a la nomenclatura actual. La demencia precoz desapareci
tras el nuevo nombre de esquizofrenia. El corte transversal de la enfermedad
mostraba alteraciones en la asociacin de ideas, ambivalencia, autismo
(entendido como retraimiento libidinal) y aplanamiento afectivo.
Langfeldt ordena los criterios diagnsticos por sintomatologa y por curso. Por
los sntomas ubica las formas hebefrnica, catatnica y paranoide, y el curso lo
enmarca en 5 aos.
Timothy Crow, en los aos 80, encuentra una distribucin bimodal de la
esquizofrenia. Distribucin acorde a presentacin sindrmica, hiptesis
patognicas e implicancias pronsticas. La esquizofrenia tipo I, con floridos
sntomas positivos se propone congruente con la hiptesis dopaminrgica de
Carlsson y tiene buena respuesta al tratamiento neurolptico. La tipo II, de
sintomatologa negativa, tendra fallas estructurales observables en el
diagnstico por imgenes y mostrara la insuficiencia de las molculas
antipsicticas existentes hasta ese momento en su resolucin.
Nancy Andreasen ampla la distribucin en tres subtipos: positivo, negativo y
mixto. Resolviendo la problemtica que planteaba la coexistencia de sntomas
de las dimensiones positiva y negativa en un mismo paciente.
Dentro de los sntomas positivos se pueden enumerar: ideas delirantes,
desorganizacin del pensamiento y del lenguaje, alucinaciones, agitacin
psicomotora, megalomana, suspicacia, hostilidad.
Los sntomas negativos incluyen: aplanamiento afectivo, aislamiento,
interacciones restringidas, pensamiento abstracto empobrecido, disminucin de
la espontaneidad, fallas mnsicas, pensamiento estereotipado, abulia,
anhedonia.
A Kay en 1990 le parece insuficiente esta conceptualizacin y establece un
modelo piramidal (Kay y Sevy) basado en la interrelacin de sntomas de
cuatro lneas principales: sintomatologa positiva, negativa, depresiva y de la
impulsividad/ agitacin. Establece una correspondencia de los distintos
subtipos de la esquizofrenia con los tipos kraepelinianos concluyendo que
stos seran hbridos. Ubica el subtipo desorganizado en la interseccin entre
las dimensiones positiva y negativa. El paranoide, entre las lneas positiva y
depresiva. La catatnica, cuando los sntomas negativos se intersectan con los
depresivos.
Liddle estudia la perfusin cerebral. Correlaciona los sndromes negativo y de
desorganizacin con alteraciones en la perfusin en el crtex prefrontal y el
sndrome positivo con fallas en la perfusin de localizacin temporal (regin
medial).
Carpenter estudia el defecto definiendo como sntomas defectuales aquellos
sntomas negativos presentes en forma continua durante y entre brotes.
Diferencia entre sntomas negativos primarios y secundarios o residuales.
Lindstrom y von Knorring superan los modelos descriptos hasta ac, con la
introduccin de un modelo piramidal de cinco dimensiones clnicas: sntomas
positivos, sntomas negativos, de las series ansioso- depresiva, excitado y
cognitiva.

El manejo del episodio agudo

La fase de descompensacin esquizofrnica implica una situacin clnica

delicada en los siguientes aspectos:

El padecimiento psquico del paciente y el quiebre que produce en las

distintas reas en que se despliega su vida
La posible presencia de riesgo de vida
El deterioro sufrido que se evidencia post brote

Dentro de los principios que guan la conducta teraputica es de capital

importancia disminuir tanto cuanto sea posible el dao abreviando la duracin e
intensidad del episodio. En la actualidad la modalidad de abordaje de la fase
aguda es ambulatoria, reservndose la internacin para aquellos casos en que
haya riesgo para s y/o para terceros y no se pueda contar con una estructura
de contencin familiar. Si es necesario se puede armar un dispositivo de
atencin domiciliaria a la manera de internacin con acompaamiento
permanente del paciente por sus familiares o personas allegadas que asuman
un compromiso de cuidado con l o eventualmente personal entrenado en el
manejo de estas situaciones clnicas: acompaamiento teraputico, enfermera.
Con seguimiento psicoteraputico y psicofarmacolgico de alta frecuencia.

Habra tres lneas a seguir:

La resolucin del episodio y prevencin del dao

El estudio de la entrada en el episodio
La facilitacin de la salida del episodio

Las acciones puestas en prctica para resolver el episodio se dirigen a producir

la remisin sintomtica, bajar la sintomatologa psictica en sus distintas
dimensiones: sntomas positivos, negativos, cognitivos, conductuales,
afectivos. La prevencin del dao connota la disminucin del padecimiento
psquico, del riesgo potencial y de la expectativa de defecto posterior al brote.

El estudio de la entrada en el episodio implica la evaluacin de la recurrencia y

merece examinar:
a. la adherencia al tratamiento farmacolgico (excepto que se trate del
primer brote, obviamente) y/o alianza teraputica con los profesionales
tratantes;
b. la verificacin del diagnstico;
c. la concomitancia de cuadros comrbidos psiquitricos, mdicos o uso de
sustancias;
d. la determinacin de estresores o desencadenantes posibles.

Las intervenciones teraputicas apuntan a:

a. El trabajo con el paciente y con quien/quienes tiene/n a su cargo el

cuidado;
b. La realizacin de anlisis de laboratorio y diagnstico por imgenes si se
considera necesario;
c. La evaluacin del riesgo para s y/o para terceros.

Abordaje psicofarmacolgico

Es de capital importancia poder definir el diagnstico correcto en tiempos

breves y la pronta instalacin de la medicacin antipsictica.
Las molculas atpicas son de primera lnea en la eleccin del tratamiento.
Habra dos rdenes de factores a considerar. En trminos de eficacia, sobre los
sntomas negativos es ms conveniente su eleccin por sobre los tpicos, que
no los mejoran o incluso los pueden producir (sndrome deficitario inducido por
neurolpticos - NIDS). Si bien, la incidencia de los neurolpticos sobre la
cognicin podra relativizarse, segn estudios efectuados en los ltimos aos,
si son aplicados en bajas dosis. En trminos de eficiencia, al disminuir la
posibilidad de aparicin de efectos adversos extrapiramidales los atpicos
propiciaran una mayor adherencia teraputica y mejor calidad de vida. No
obstante, se deben incluir en un screening inicial mediciones de glucemia,
colesterolemia y ECG para cotejar con los obtenidos en el transcurso del
tratamiento y evaluar la posible modificacin de estos parmetros. La
produccin de un sndrome metablico sera un costo posible de estas
molculas.
Razones econmicas y de accesibilidad pueden justificar el comienzo por
medicacin neurolptica.
Eventualmente la fase aguda puede involucrar situaciones de crisis o excitacin
psicomotora, que pueden requerir el uso de antipsicticos por va parenteral o
sublingual o la combinacin con otros psicofrmacos como benzodiacepinas o
antiimpulsivos.
La mayora de los pacientes tratados con antipsicticos presenta una evolucin
favorable. Si no obtiene la respuesta esperada con la molcula elegida en
primera instancia aplicada en dosis y tiempo adecuados, se cambia a una
segunda droga, generalmente atpica.
Se considera esquizofrenia resistente a aquella en la que fracasan dos
molculas con propiedades antipsicticas si ambas fueron dadas en dosis y
tiempo pertinentes.
En estos casos se impone la eleccin de clozapina como tercera opcin.
Clozapina sera considerada de mayor eficacia antipsictica. Nunca ha sido
droga de primera lnea en los protocolos de abordaje psicofarmacolgico por la
probabilidad (1-3%) de producir severa y rpida cada de glbulos blancos en el
paciente, con riesgo para la vida.
Como alternativa para pacientes no respondedores a los psicofrmacos
mencionados se indicara TEC.

Fase de estabilizacin

Una vez resuelto el episodio agudo, se mantiene la medicacin en igual dosis

durante tres a seis meses. Las dosis utilizadas en cada tratamiento dependern
de la eficacia, la buena tolerancia y ventana teraputica de la molcula
empleada. Se trata de mantener al paciente libre de sntomas o de sostener la
mejora que haya obtenido y evitar recadas o recidivas.
Las molculas antipsicticas constituiran un factor protector en la teraputica
de las esquizofrenias. An estando medicados, los pacientes pueden presentar
recadas. Generalmente, se trata de episodios de sintomatologa ms suave y
de menor intensidad, que suelen responder ms rpidamente al reajuste de la
medicacin.
Muy importante es el trabajo con el paciente y con su familia que les posibilite
un mejor conocimiento sobre la enfermedad y las estrategias que facilitan una
mejor evolucin. Implica brindar informacin acerca de factores facilitadores de
las descompensaciones y factores protectores de ellas:

los efectos del estrs sobre el paciente, teniendo en cuenta su

vulnerabilidad
la necesidad de cumplir con las indicaciones psicofarmacolgicas
la reduccin de crticas de la familia hacia el paciente, sabiendo que una
emocin expresada elevada no favorece el curso de la enfermedad
la posibilidad de sufrir recidivas.
La propia enfermedad podra actuar como estresor, factor de no cumplimiento
del tratamiento y movilizador del hipercriticismo y hostilidad familiar. Por lo
tanto, la inclusin de la familia en el dispositivo teraputico resulta fundamental
a fin de establecer un buen vnculo entre el equipo teraputico, el paciente y su
familia.

Fase de mantenimiento

Su objetivo es la bsqueda de:

la prevencin de las recidivas

la mejor calidad de vida
la reinsercin del paciente.

Desde el aspecto biolgico, se recomienda la continuidad de la medicacin

antipsictica por dos aos luego del primer brote y por tiempo indefinido
despus del segundo. Las formas depot de administracin pueden ser tiles en
los pacientes reticentes a cumplir con la toma de la medicacin.
El objetivo no se circunscribe a la polarizacin sobre el mantenimiento de la
remisin de la sintomatologa positiva de psicosis sino de actuar sobre las
expresiones de la serie negativa o deficitaria y la posible vivencia afectiva o
subjetiva del paciente.
Se integra con el aspecto estabilizador psicosocial, intentando motivar y
fomentar las habilidades del paciente y trabajando sobre la dinmica
interpersonal y social familiar.
La mayora de las recidivas van ligadas a la falta de cumplimiento teraputico
adecuado o la realizacin de tratamientos intermitentes. Bsicamente, respecto
de la cuestin farmacolgica, podemos formular que no habra un tratamiento
de talla nica; en todo caso, el tratamiento consiste en seleccionar para cada
paciente y junto con el paciente cul es la molcula que mejor se ajusta a su
situacin en particular.
Teniendo en cuenta que los principales inconvenientes estn, para los
antipsicticos tpicos, por el lado de los movimientos, y, para los atpicos, en la
posibilidad de producir un sndrome metablico.
Un foco de inters fundamental al da de hoy est puesto en el desarrollo de
herramientas que puedan tener una accin ms exitosa sobre las funciones
cognitivas.
En resumen, tiempo de reflexin diagnstica breve con instalacin precoz del
tratamiento correspondiente, continuidad del tratamiento basada en la alianza
entre profesionales, paciente y familiares e inclusin dentro de la red social
ayudan a definir el curso de la enfermedad.

Bibliografa
Zieher, Luis Mara. Psicofarmacologa y Neurociencia. Volumen I. Editorial
Sciens.Buenos Aires.2009
Joseph P. McEvoy, Jeffrey A. Lieberman, T. Scott Stroup, Sonia M. Davis,
Herbert Y. Meltzer, Robert A. Rosenheck, Marvin S. Swartz, Diana O. Perkins,
Richard S.E. Keefe, Clarence E. Davis, Joanne Severe, John K. Hsiao, for the
CATIE Investigators. Effectiveness of Clozapine Versus Olanzapine,
Quetiapine, and Risperidone in Patients With Chronic Schizophrenia Who Did
Not Respond to Prior Atypical Antipsychotic treatment. Am J Psychiatry, Apr
2006; 163: 600 - 610.
T. Scott Stroup, Jeffrey A. Lieberman, Joseph P. McEvoy, Marvin S. Swartz,
Sonia M. Davis, Robert A. Rosenheck, Diana O. Perkins, Richard S.E. Keefe,
Clarence E. Davis, Joanne Severe, John K. Hsiao, for the CATIE Investigators
Effectiveness of Olanzapine, Quetiapine, Risperidone, and Ziprasidone in
Patients With Chronic Schizophrenia Following Discontinuation of a Previous
Atypical Antipsychotic. Am J Psychiatry, Apr 2006; 163: 611 622.
Carol A. Tamminga. Practical Treatment Information for Schizophrenia
Am J Psychiatry, Apr 2006; 163: 563 - 565.
APA. Practice guidelines for the treatment of Psychiatric Disorders.
Compendium 2004. APA. Virginia. USA. 2004
Chinchilla Moreno, Alfonso. Gua Teraputica de las Esquizofrenias. Masson.
Barcelona. 2000
Stahl, Stephen. Psicofarmacologa de los Antipsicticos. Martin Dunitz. Reino
Unido. 1999
Chinchilla Moreno, Alfonso. Las Esquizofrenias. Masson. Barcelona. 1996
ANTIDEPRESIVOS
Bases para su comprensin, en atencin primaria y equipo interdisciplinario de salud
mental

Dr. Juan Carlos Ferrali

Se denominan antidepresivos a un conjunto de medicamentos usados para el tratamiento de

la depresin. Sin embargo, muchos de ellos no son slo utilizados en la depresin, tambin
se aplican al tratamiento de otros trastornos y asimismo para algunas dimensiones alteradas
en la salud humana. Por ejemplo en el trastorno obsesivo-compulsivo o en la dimensin
impulsiva del trastorno lmite cuando alcanza niveles clnicamente significativos. La gama
de usos teraputicos validados es mucho ms amplia, pero por ahora nos vamos a restringir
al carcter de antidepresivos que nomina a este grupo farmacolgico heterogneo.
Cabe en este punto efectuar una aclaracin. Qu se entiende por depresin? Pues como
sabemos toda droga que se utiliza para el tratamiento de afecciones humanas necesita ser
probada en contextos de investigacin. Usualmente, en nuestros tiempos, se utilizan para
definir a la depresin de manera estandarizada para la investigacin farmacolgica los
criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).
Desde su aparicin a principios de la dcada del 50 esta clase de frmacos ha venido
creciendo cuantitativa y cualitativamente conformando en el presente un nutrido racimo de
elementos que requiere ser clasificado siguiendo algunos principios sistemticos. Hay
clasificaciones qumicas, farmacodinmicas, clnicas, histricas, por efectos adversos y, por
supuesto, heterodoxas. Vamos a transitar por esto ltimos caminos, pues nuestro propsito
es ser claros e ilustrativos.
Previamente a ello haremos alguna consideracin. Cuando se habla de depresin, como en
cualquier otra patologa, es menester distinguir entre causas y mecanismos. Las causas
constituyen aquello que en medicina denominamos etiologa y los mecanismos la
patogenia. Pues bien, los conocimientos acerca de la produccin de la depresin, han estado
dominados por largo tiempo, en el terreno biolgico, por la hiptesis monoaminrgica. Este
dominio se ver reflejado en la nomenclatura y clasificacin de los antidepresivos. Muchos
creen ver en esta visin polarizada de la biologa de la depresin una influencia que limit
la comprensin fisiopatolgica y, a la vez, el desarrollo de la teraputica a travs de la
investigacin, impidiendo avances del tenor apreciable en otros campos, como ser la
farmacologa cardiovascular13.
La hiptesis monoaminrgica fue formulada por Schildkraut en 1962, y se refiere al papel
de las monoaminas, noradrenalina, serotonina y dopamina, en el trastorno depresivo.
Durante aos se pens acerca de las deficiencias en la neurotransmisin nerviosa, que eran
corregidas por los antidepresivos. Al respecto prosper la idea referente a que esas
deficiencias podan dar cuenta de la gnesis del problema. El incremento de
neurotransmisores en la biofase, sea por inhibicin de su recaptacin o por la de aquellas
enzimas que los degradan, es un fenmeno temprano, en tanto que el efecto antidepresivo
tarda semanas en manifestarse. Es as que poco a poco lleg a entenderse mejor el
mecanismo de accin de los ADP, como producto de una cascada de fenmenos de pasos
sucesivos1. El efecto antidepresivo se produce cuando las drogas pueden provocar cambios
y modificaciones que van reparar los daos provocados por las causas de la depresin y los
modos de accin de las mismas sobre el SNC. Y, adems, nuestra comprensin de la
fisiopatologa de las depresiones se ampli ms all de los lmites de la simplificadora
hiptesis de la neurotransmisin monoaminrgica13.
Sin embargo, mucho debemos a la teora monoaminrgica y al laborioso proceso ulterior
que permiti entender principios del mecanismo de accin de este grupo de medicamentos.
Ello permiti avanzar hacia una comprensin racional de algunos aspectos vinculados a
este gran problema que llamamos depresin.
Hemos hecho estas salvedades. Por ello se incluye en este nmero un artculo destinado a
ampliar el entendimiento de diversos factores que intervienen en la fisopatologa de la
enfermedad depresiva.
Vamos a dejar de lado, por el momento, el anlisis apasionante de estas cuestiones para
adentrarnos en el objetivo central de este trabajo. El mismo consiste en aproximarse a las
bases de comprensin del grupo de frmacos llamados antidepresivos, desde la
nomenclatura, la clasificacin y algunos elementos sencillos de farmacodinamia. Con
ciertos comentarios particulares que permitan introducirse en el tema a quienes trabajan en
dos reas estrechamente vinculadas, con mltiples solapamientos:
1. Atencin primaria de la salud
2. Equipo interdisciplinario de salud mental
Decimos que las reas se encuentran entrelazadas porque, actualmente, un tema bsico en
salud pblica lo constituye la atencin de la salud mental en atencin primaria. Por otra
parte la epidemiologa de la enfermedad es abrumadora por el grado de sufrimiento que
ocasiona, la discapacidad que conlleva y los riesgos propios de una patologa severa, de
alarmantes y crecientes cifras de prevalencia.

Clasificacin de los antidepresivos

Una clasificacin, en ciencia, pretende ordenar objetos de estudio en base a algunos

principios sistemticos, para facilitar el trabajo con dichos objetos de estudio. En nuestro
caso dicha clasificacin se va a efectuar, tal cual lo anticipamos, de manera heterodoxa, a
los fines de aportar mayor claridad en la comprensin de la materia de estudio. Hablamos
de criterios qumicos, farmacodinmicos, histricos, por efectos adversos, clnicos.
Tambin existen modelos bimodales o multimodales con un apreciable grado de
sistematizacin. La heterodoxia supone alta flexibilidad. Veamos entonces las clases y
subclases de antidepresivos que pertenecen la familia de los mismos:

1. Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO)

2. Antidepresivos tricclicos clsicos
3. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
4. Inhibidores mixtos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina
5. Inhibidores mixtos de la recaptacin de noradrenalina y dopamina
6. Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina
7. Antidepresivos con otro mecanismo de accin

Al finalizar nuestra exposicin vamos a volver sobre el tema clasificacin, pues, si

adoptamos una posicin rigurosa, hemos hecho por ahora una mera enumeracin, con el
propsito de permitir el acercamiento, con cierta racionalidad, al problema.
Inhibidores de la monoamominoxidasa

Actan inhibiendo la enzima MAO (monoamino-oxidasa) e impidiendo, por lo tanto, que la

misma pueda ejercer su accin. En esta misma revista se ha tratado el papel de la MAO
sobre los neurotransmisores monoaminrgicos. Favorecen su degradacin por oxidacin.
Los IMAO, al unirse a esta enzima, le impiden ejercer efectos. Entonces, aumentan la
disponibilidad de monoaminas.
Aunque la inhibicin de la MAO no explica en forma completa los efectos antidepresivos
de estas sustancias, en buena parte esto es as. Sin embargo, el tema merece alguna
consideracin mayor, que procuraremos hacer de manera sencilla para favorecer la claridad
expositiva.
La unin entre la enzima y el sustrato puede ser de naturaleza reversible o irreversible y,
adems hay que tener en cuenta que existen dos tipos de MAO, la A y la B.
Los primeros frmacos de este grupo fueron descubiertos accidentalmente, pues eran
drogas utilizadas en el tratamiento de la tuberculosis. Estas sustancias se unen de manera
irreversible a ambos tipos de MAO. Ms adelante aparecieron molculas que se unen en
forma reversible, y adems, con propiedades de selectividad sobre uno u otro tipo de MAO.
Es necesario saber que la noradrenalina, la adrenalina y la serotonina son sustratos de la
MAO A, que sera la de mayor implicacin en la depresin, porque solamente la dopamina
es sustrato de ambos tipos2.
En la tabla 1 se puede ver la clasificacin de las drogas inhibidoras de la monoaminoxidasa,
simplificada al extremo2.
La fenelzina no se produce en Argentina. La tranilcipromina es un frmaco que tuvo una
extensa aplicacin en otras pocas. Hoy su uso ha quedado reservado a situaciones muy
puntuales, entre otras cosas por sus interacciones, entre ellas con la tiramina, que es una
sustancia amnica presente en los quesos y cuya ingesta en pacientes tratados con la droga
puede desencadenar crisis hipertensivas. La moclobemida fue introducida con gran
expectativa y luego retirada del mercado, seguramente por razones de orden comercial.

Tabla 1 Clasificacin de las drogas IMAO

No selectivos Selectivos de la Selectivos de la
MAO-A MAO-B
Irreversibles IMAO Selegilina
hidraznicos (ej.
Fenelzina)
Reversibles Tranilcipromina Drogas IRMA
(ej.
Moclobemida)
La selegilina se utiliza en la enfermedad de Parkinson y no hemos citado otros frmacos
que carecen de inters en la prctica clnica actual de nuestro pas.
Los IMAO son drogas que deben ser utilizadas por mdicos entrenados profundamente en
el uso de antidepresivos, para situaciones muy particulares. Depresiones refractarias y
atpicas suelen ser tributarias de su prescripcin. Tambin los cuadros fbicos, como la
fobia social severa, o el trastorno de pnico, cuando no responden a indicaciones de primer
orden en los hologramas decisorios.

Antidepresivos tricclicos

Si en el apartado anterior hemos empleado un criterio ligado al mecanismo de accin, en

este lo haremos con uno vinculado a la estructura qumica. La nomenclatura de
antidepresivos tricclicos obedece a que su estructura orgnica est formada por tres
anillos.
Su accin antidepresiva fue descubierta por Kuhn15, cuando investigaba la imipramina para
el tratamiento de la psicosis. La imipramina fue el primer antidepresivo tricclico e
inaugur una etapa importantsima en el tratamiento de la depresin. El grupo es conocido
por todos los clnicos y se utiliz en cualquier clase de depresin.
La accin antidepresiva obedece al bloqueo de la bomba recaptadota de noradrenalina,
serotonina y, ms dbilmente, de dopamina. Pero a su vez tienen acciones bloqueantes
sobre los receptores histaminrgicos, colinrgico-muscarnicos y alfa1. El bloqueo del
receptor H1 ocasiona sueo y ganancia de peso. La accin anticolinrgica provoca sequedad
de boca, estreimiento, visin borrosa y trastornos prostticos en el varn. El bloqueo alfa1
genera hipotensin arterial, fundamentalmente de tipo ortosttica. La eficacia de los
tricclicos entra en conflicto con su eficiencia. Generan un alto costo de efectos colaterales
que se pagan en efectividad clnica, pues dichos efectos colaterales son responsables de mal
cumplimiento y, an abandono del tratamiento.
Sin embargo han cumplido y siguen cumpliendo un papel significativo en el tratamiento de
la depresin. Los clnicos que iniciamos nuestra prctica profesional en los aos de su
surgimiento y consolidacin, guardamos una profunda gratitud a esta generacin de
antidepresivos que nos permitieron resolver problemas hasta entonces inabordables con
procedimientos tan sencillos y eficaces. Supimos acomodarnos a las molestias de su uso y
nos familiarizamos largamente con ellos.
Tambin nos permitieron valorar el avance de los nuevos antidepresivos, no tanto en
eficacia, cuanto en eficiencia. Eficiencia en lo relativo a efectos colaterales, pues el costo
de los nuevos ADP es mayor.
La imipramina fue lanzada al mercado farmacutico en 1957. La fluoxetina, el primer IRSS
(grupo que estudiaremos ms adelante) en 1988. Esos treinta aos fueron de pleno dominio
de los ATC en el tratamiento farmacolgico de la depresin.
Debemos mencionar que algunos ATC bloquean el receptor 5HT2, por lo cual participan de
las ventajas de los frmacos que poseen esa propiedad. Pero de ello nos ocuparemos ms
adelante. Solo les pedimos que lo tengan presente.
En la tabla 2 se pueden ver los principales antidepresivos tricclicos.
 Tabla 2 Antidepresivos Tricclicos

Imipramina Maprotrilina
Clomipramina Amoxapina
Amitriptilina Doxepina
Nortriptilina Desipramina
Protriptilina Trimipramina

En 1964, Donald Klein dio a conocer su experimentacin de diseccin farmacolgica en los

cuadros de ansiedad4. Observ que los pacientes afectados de ansiedad aguda (cuadros
conocidos en la actualidad como trastorno de pnico) respondan favorablemente a la
imipramina, la cual impeda la aparicin de los ataques. Los que padecan ansiedad crnica
y difusa (hoy trastorno de ansiedad generalizada), por el contrario, no lo hacan. Ello lo
condujo a elaborar la teora de la discontinuidad en los problemas de ansiedad y suponer
que los mecanismos implicados en las dos circunstancias eran diferentes. Tengamos
presente que en aquel entonces la nosografa freudiana unificaba ambos fenmenos, desde
los escritos de 18945, considerando a la crisis de angustia (ansiedad aguda, pnico) como
una exacerbacin de la neurosis de angustia (ansiedad crnica, difusa, generalizada). La
comprobacin clnica de la eficacia de la imipramina en los ataques de ansiedad ampli el
campo de aplicacin de los tricclicos, cosa que tendr su extensin poco ms adelante.
En 1967 se publica un trabajo precursor en el abordaje del trastorno obsesivo compulsivo6.
En el mismo aparece la utilidad clnica de la clomipramina en los estados obsesivos
resistentes a otros tratamientos. La clomipramina es un potente inhibidor de la recaptacin
de serotonina, que se sigue utilizando en la actualidad para el tratamiento del TOC, si bien
las drogas de eleccin para este trastorno son los IRSS que estudiaremos ms adelante en
este mismo artculo.
De a poco los antidepresivos tricclicos se fueron transformando en agentes activos sobre el
sistema nervioso central de espectro amplio, anticipando el curioso destino de esta familia
de frmacos, los antidepresivos, que se utilizan en una gama muy amplia de los trastornos
mentales o en dimensiones alteradas de la conducta.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (IRSS) o SSRIs (Selective

Serotonin Reuptakes Inhibitors)

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina fueron los primeros

psicofrmacos desarrollados en forma racional. Hemos hablado de los IMAO y los ATC,
cuyos hallazgos se dieron de manera diferente, que podemos calificar como accidental.
Con los IRSS el proceso llev a cabo luego del conocimiento que los investigadores
pudieron tener sobre el lugar de accin (LA) de los frmacos antidepresivos.
El propsito de los miembros de este grupo de drogas es actuar selectivamente y con
precisin sobre el bloqueo de la bomba neuronal de recaptacin de serotonina. Siguiendo a
Preskorn7 vamos a recordar los pasos que tiene que cumplir un frmaco para producir
efectos clnicos:

1. Llegar al LA y actuar sobre l. Recordemos que este lugar de accin puede ser, por
ejemplo, (entre otras posibilidades que no vamos a considerar aqu en aras de la
simplicidad expositiva), una bomba de recaptacin neuronal, una enzima, un
receptor.
2. Reconocer el LA y ligarse al mismo
3. Generar activacin o inhibicin en ese punto, lo cual constituye el mecanismo de
accin.

El fenmeno del desarrollo racional de molculas nos permite comprender porque

surgieron, ms o menos simultneamente, diversos principios activos IRSS generados a
travs de empresas farmacuticas con capacidad de producir las investigaciones. El
primero, la zimelidina, tuvo que ser retirado del mercado por algunas observaciones de
efectos adversos importantes.
Luego fue el turno de la fluoxetina, quien inici el periplo exitoso de este grupo de
frmacos, que han promovido un cambio en las formas de medicar la depresin y de
muchos otros trastornos y, asimismo, tratar alteraciones dimensionales en el hombre. En la
tabla 3 pueden verse los IRSS actualmente en uso:

Tabla 3 Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (IRSS)

Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Escitalopram

Los IRSS actan en el LA especfico. La diferencia con los TCA, es que stos lo hacen,
adems en otros LA, no deseados, promoviendo efectos colaterales muy importantes. Por
ejemplo, los TCA actan en los receptores histaminrgicos H1 y H2, en el colinrgico
(ACh), en el adrenrgico , provocando aumento de peso, sequedad de boca,
estreimiento, visin borrosa e hipotensin, fundamentalmente ortosttica.
Igualmente, los IRSS distan de ser drogas ideales, aunque presenten significativamente
menores efectos adversos que la primera generacin de antidepresivos. Todos ellos
ocasionan disfunciones sexuales en un porcentaje significativo de los pacientes tratados.
Eyaculacin retardada en el varn y, a veces, imposibilidad de lograrla. Anorgasmia en la
mujer. En este aspecto difieren los porcentajes de acaecimiento en protocolos de
investigacin y las observaciones de la clnica que parecen indicar un mayor peso de este
tipo de problemas.
Ahora tendramos que considerar el tema de las enzimas citocromo P450 (CYP). Al decir
de Preskorn ellas constituyen como un descubrimiento de la noche a la maana de los que
la naturaleza tard mil millones de aos en evolucionar7. No vamos a profundizar mucho en
esto. Solo mencionar que tienen un papel muy importante en el metabolismo de los
frmacos. Estn en el hgado. Y, adems, el hecho que los IRSS tienen mucho que ver con
ellas provocando fenmenos de interaccin con otras drogas. Este es un fenmeno
indeseable. No debemos exagerar ni subestimar todo esto, pero si respetar el complejo acto
de medicar.
Los IRSS son hoy, para muchos, drogas de primera eleccin en el tratamiento del trastorno
depresivo mayor y elementos de altsima relevancia en la teraputica de muchos trastornos
(trastorno de pnico, TOC, impulsividad patolgica, trastornos de la conducta alimentaria,
etc.).
Algunas investigaciones demuestran que la administracin de IRSS (en relacin a la
administracin de placebo):
Aument la interaccin social
Redujo los niveles autoinformados de afectividad negativa (neuroticismo),
impulsividad y hostilidad
Esta representa la primera demostracin emprica de que la administracin crnica de
IRSS puede tener efectos significativos en la conducta y la personalidad de humanos
normales en ausencia de una depresin basal u otro tipo de psicopatologa (Knutson et
al., 1998)8
Como vemos, este captulo de la psicofarmacologa no solo impuso una visin racional de
los frmacos psicotropos, sino que tambin abri las fronteras de su aplicacin a la vida
humana. Con mucha calma, parece apropiado mantener la cuestin dentro de los lmites
simples, rigurosos y austeros de la ciencia.

Inhibidores mixtos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina

Suele llamarse a este grupo inhibidores duales o antidepresivos duales, denominacin

confusa pues la propiedad dual de actuar sobre dos neurotransmisores al la vez es
compartida, tambin, por otros frmacos, por ejemplo el bupropin que estudiaremos luego.
Tal vez ser oportuno, en el futuro, evitar la nomenclatura de dual y precisar el tipo de
dualidad a la cual se alude.
En este grupo existen cuatro frmacos actualmente, que merecen ser mencionados:

Venlafaxina
Milnacipram
Duloxetina
Desvenlafaxina

Los cuatro comparten la caracterstica de actuar en los mismos LA. Reconocen y se ligan a
las bombas de recaptacin de serotonina y de noradrenalina, para ejercer sus efectos
clnicos. El ms difundido es la venlafaxina, que acta como inhibidor 5HT a dosis baja,
extiende su accin a la bomba de NA a dosis mayores y, hasta es, aunque dbil, un
inhibidor, tambin en dosis altas, de la recaptura de dopamina. En ese sentido, se parece a
los ATC, teniendo la ventaja de no bloquear el receptor histaminrgico, ni comportarse
como antimuscarnico, as como tampoco bloqueante No influyen, como los IRSS, sobre
los canales inicos rpidos vinculados a la conduccin intracardaca2.
La venlafaxina es una droga interesante por sus propiedades farmacodinmicas. La accin
sobre la serotonina y la noradrenalina la aproxima a los potentes ATC, sin los efectos
colaterales de aquellos. Adems de ciertos efectos colaterales similares a los IRSS tiene un
inconveniente a considerar. Puede incrementar los niveles de la tensin arterial,
particularmente la diastlica, lo cual obliga a ser cuidadosos en la prescripcin a pacientes
hipertensos y mantener un monitoreo de la presin arterial en las personas bajo tratamiento
con esta droga.
La duloxetina fue introducida en el mercado local recientemente. Tiene una propiedad
sumamente atractiva, cual es la de ser antilgica, particularmente en cefaleas y dolores del
dorso somtico. Tambin puede ser de utilidad en la incontinencia urinaria femenina.
Respecto a la desvenlafaxina, la ms actual de las cuatro, se trata de un metabolito activo de
la venlafaxina que, como ella, posee una potente accin sobre la recaptacin de
noradrenalina y serotonina. Parece tener un perfil de efectos adversos menor que su
hermana mayor y se utiliza sin necesidad de titular la dosis (como si es necesario con la
venlafaxina)

Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina y dopamina

En este apartado est el bupropin, que es una droga antidepresiva de naturaleza

francamente activante. Su propiedad de inhibir la recaptura de NA y DA es dbil y los
efectos clnicos se deben a un metabolito activo producto de su hidroxilacin. En tal sentido
podra considerarse un frmaco precursor o prodroga9.
Es menester tener en cuenta la posibilidad de inducir convulsiones, observada en un 0,4%
de los casos, por lo cual deben descartarse todos los factores de riesgo antes de prescribirlo.
Por su carcter estimulante puede generar ansiedad e insomnio. Debe ser administrado con
cautela ante la posibilidad de detonar fenmenos psicticos en terrenos de predisposicin.
Carece de acciones sobre los receptores histaminrgico, muscarnico y 1, no es
cardiotxico, ni tiene efectos colaterales en la esfera de la sexualidad. Este ltimo atributo
lo hace particularmente til para los casos en que dichos fenmenos colaterales alteran el
cumplimiento teraputico.
El bupropin se utiliza en la deshabituacin tabquica y tambin en otros casos de
trastornos por sustancias psicoactivas, en el perodo de supresin de la droga de
dependencia.
El bupropin parece un agente apropiado para el tratamiento de la depresin en el trastorno
bipolar cuando el uso de ADP se hace inevitable. Existe consenso en que es baja la
posibilidad de inducir mana. Esta caracterstica lo hace apropiado para tener en cuenta en
los difciles cicladores rpidos.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina

La reboxetina es un inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina. En los estudios

de investigacin se prob su eficacia y eficiencia en el tratamiento de pacientes depresivos,
con episodio depresivo mayor y distimia. Su perfil de accin pareca bsicamente de
naturaleza activante y particularmente til en depresiones severas. Los efectos colaterales
ms frecuentes estn emparentados con los efectos proadrenrgicos (boca seca, por
aumento de la saliva espesa, sntomas de carcter urinario en el varn, por estimulacin de
los receptores , hipotensin). Posteriormente su comercializacin fue discontinuada, pues
no se obtuvieron las mismas respuestas de investigacin en contextos clnicos. Este
mecanismo de accin parece tericamente interesante. De hecho otro frmaco con dicha
propiedad, la atomoxetina se utiliza en el trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad10.
Recordemos que la desipramina es un potente inhibidor de la captacin de NA, que hemos
estudiado en el grupo de antidepresivos tricclicos.

Antidepresivos con otros mecanismos de accin

Antes de analizar el caso de dos drogas de mecanismo de accin ms complejo

(mianserina y mirtazapina) vamos a recordar algunas cuestiones de neurotransmisin.
Sabemos que el estmulo de los autorreceptores 1 presinpticosinhibe la liberacin de
noradrenalina. El estmulo de los auto y heterorreceptores 2 presinpticos inhibe la
liberacin de noradrenalina y serotonina causados por estmulo nervioso. Por tanto,
siguiendo con este razonamiento, el bloqueo 1 aumenta la liberacin de NA. El bloqueo 2
aumenta la liberacin de NA y de 5-HT. Tanto la mianserina como la mirtazapina son
bloqueantes de los autorreceptores La mianserina de los 1, solamente. La mirtazapina
de los 1 y 2. Entonces la mianserina incrementa la neurotransmisin noradrenrgica y la
mirtazapina tanto la noradrenrgica como la serotoninrgica, comportndose como un
dual2.
Entre ambos hay algunas diferencias y similitudes ms, que podemos ver en la tabla 4 de la
pgina siguiente, donde tambin agregamos lo expuesto en el prrafo anterior.
La mianserina y la mirtazapina son excelentes antidepresivos de perfil sedativo. La
hipnoinduccin poderosa de ambos frmacos los hace muy apropiados para el tratamiento
del insomnio que acompaa a la depresin. Comparten la dificultad de generar aumento de
peso.
Mianserina puede producir alteraciones en la frmula sangunea (neutropenia y, an,
agranulocitosis, anemia aplsica): Es conveniente efectuar controles peridicos durante los
primeros meses de tratamiento.
Mirtazapina es un excelente antidepresivo que comparte dificultades y ventajas al unsono:
sedacin e hipnoinduccin. En los depresivos que han perdido peso su efecto
histaminrgico acta favorablemente. A largo plazo esta cualidad se vuelve en contra y
dificulta el cumplimiento. La diversidad de efectos que posee la ha llevado a ser
denominada como droga NASSA (Noradrenergic Serotonin Selective-Antidepressant)
Podemos entender que estas drogas pueden denominarse, tal cual lo hacen diversos autores,
antidepresivos bloqueantes de los receptores presinpticos.
 Tabla 4 Comparacin entre Mianserina y Mirtazapina
(ADP bloqueantes de receptores presinpticos)
Accin sobre el Mianserina Efecto Mirtazapina Efecto
receptor consecuente consecuente
H1 Antagonista Aumento de Antagonista Aumento de
peso. Sedacin peso. Sedacin
Hipnoinduccin Hipnoinduccin
5-HT2 Antagonista Bloquea la Antagonista Bloquea la
ansiedad y especfico ansiedad y
disfuncin disfuncin
sexual de los sexual de los
agonistas agonistas
5-HT1 Antagonista Inhibe la Favorece la Induce la
(ms dbil) liberacin de unin de 5-HT liberacin de
5-HT al receptor por 5-HT en el LA
bloqueo 5-HT2,
5HT3
5-HT3 No tiene Antagonista Evita las
nuseas y
vmitos de los
agonistas
1 neuronal Antagonista Induce la Antagonista Induce la
presinptico liberacin de liberacin de
NA NA
2 neuronal No tiene Antagonista Induce
presinptico la liberacin de
5-HT

Trazodona y Nefazodona son drogas implicadas en la inhibicin de la recaptura de

serotonina, conjuntamente con acciones sobre los receptores 5-HT.
La trazodona inhibe la recaptura de serotonina, bloquea el receptor 5-HT2 y acta a travs
de su metabolito activo, la m-clorofenil-piperazina (mCPP)2. La mCPP es agonista de los
receptores 5-HT1A, 5-HT1C y 5HT1D11. Finalmente, su efecto resulta en una mejora de la
neurotransmisin serotoninrgica. El bloqueo 5-HT2 evita la disfuncin sexual de los ADP
con perfil serotoninrgico. Pero puede producir un evento adverso temido como es el
priapismo Es un antagonista H, por lo cual se comporta como sedante y potente inductor
del sueo. Esta propiedad tambin lo hace favorecer el aumento de peso. Como bloquea los
receptores postsinpticos tiende a provocar hipotensin ortosttica. Actualmente se lo
utiliza preferentemente como sedante e hipnoinductor, pues sus propiedades antidepresivas
no se equiparan con el resto de drogas del conjunto.
La nefazodona bloquea la captacin de 5-HT y tiene una alta afinidad por los receptores
5-HT2. Tiene un metabolito principal que es el -hidroxinefazodona, hay un segundo
metabolito, el desmetil-hidroxinefazodona y, finalmente, el mCPP12. Su accin
antihistaminrgica y bloqueante es menor, en relacin a la trazodona. Como ella, no
provoca disfunciones sexuales. Recientemente se han reportado casos de hepatopatas
fatales, que si bien se dan en una proporcin escasa (1 en 350.000), por su gravedad han
promovido severas advertencias acerca de su uso. Actualmente no se comercializa en
Argentina, ha sido discontinuada, pero si se encuentra en Estados Unidos.
Respecto a estos dos frmacos podemos decir que son potentes antagonistas 5-HT2 y
bloqueantes de la recaptacin de serotonina .

Debemos recordar que existe un frmaco inhibidor selectivo de la recaptacin de

dopamina, el amineptino. Desde principios de la dcada del 80 fue utilizado, hasta que se
suspendi la comercializacin pocos aos atrs, porque los sistemas de frmaco vigilancia
detectaron su fuerte tendencia a producir dependencia. Adems tiene marcados efectos
hepatotxicos.

Tianeptina est emparentado qumicamente con el anterior, pero su mecanismo de accin

es sustancialmente diferente a todos los ADP conocidos. Aumenta la recaptacin de
serotonina, efecto opuesto al que ejercen los IRSS. Esto no constituye una accin paradojal
sino que es una muestra acerca que nada es tan simple. En efecto, algunos autores sealan
que en la depresin existe una disregulacin de los mecanismos serotoninrgicos11, ms all
de una sencilla cuestin de exceso o de dficit. Por tanto lo que importa es la mejora de la
comunicacin entre neuronas en el circuito serotoninrgico.
Pero con tianeptina pasan muchas otras cosas. Puede reducir la secrecin de ACTH y
glucocorticoides en un organismo bajo estrs. Existe alguna comprobacin de su accin en
el hipotlamo reduciendo el CRF. Todo esto redundara en un incremento del
neurotrofismo hipocampal, que est disminudo en los organismos bajo estrs. Tiene un
efecto, tambin, sobre la transmisin colinrgica, la cual mejora..
No acta sobre los receptores histamnicos, muscarnicos ni tampoco sobre los
adrenrgicos. Carece de efectos adversos sobre la sexualidad
Durante su aplicacin en contextos clnicos se ha comportado como un ADP para
depresiones leves, distimias y como un buen ansioltico. Se puede administrar en la
depresin asociada al alcoholismo.
Tiene un buen perfil de tolerabilidad. Puede ocasionar molestias gstricas, boca seca,
nuseas, temblores, mareos y, en ocasiones, cefaleas.

Agomelatina (primer antidepresivo melatoninrgico)

Este nuevo antidepresivo tiene un perfil nico. Se trata de un agonista de los receptores
melatoninrgicos MT1 y MT2, con propiedades antagonistas de los receptores 5-HT2C. Se
trata pues de un antidepresivo que acta ms all de los mecanismos monoaminrgicos y
supone un hallazgo innovador. No posee afinidad por los receptores 5-HT1A,
alfaadrenrgicos, betaadrenrgicos, histaminrgicos, colinrgicos, dopaminrgicos o
benzodiacepnicos. Tampoco presenta actividad por los transportadores de la serotonina, la
noradrenalina o la dopamina.
Se entiende que la depresin altera el patrn de sueo, a la vez que induce cambios en los
perfiles diurnos de prolactina, cortisol, hormona de crecimiento, tirotrofina, temperatura
corporal, melatonina, y otras medidas. La agomelatina actuara resincronizando los ritmos
circadianos alterados por el estrs crnico en la depresin.
Por su mecanismo de interaccin con los receptores celulares no presenta efectos adversos
sobre la sexualidad ni induce aumento del apetito y el peso corporal, lo cual la convierte en
una atractiva posibilidad de tratamiento.
Suele usarse una dosis de 25 mg nica por da, administrada por la noche. En caso de
necesidad la eficacia clnica mejora incrementando la dosis hasta 50 mg.
Se caracteriza por una muy buena tolerabilidad, algunos pacientes pueden presentar
mareos, nuseas o cefaleas en forma pasajera. Estos sntomas, bien manejados, no
constituyen motivo para la interrupcin del tratamiento.

Consideraciones prcticas

Una vez expuesto desde cierto enfoque y de una manera introductoria la cuestin de los
antidepresivos vamos a pasar a puntos de orden prctico, para facilitar la inmersin inicial
en la temtica.
Nos referimos a los ADP con sus nombres genricos y puede resultar ilustrativo
relacionarlos con sus nombres comerciales. Nos vamos a circunscribir a los productos ms
importantes existentes en Argentina. Este punto no pretende ser exhaustivo, pues solo se
trata de orientar y guiar a quien se relaciona por primera vez en la materia, familiarizndolo
con nombres y terminologas de uso extendido, corriente y habitual. A continuacin del
nombre genrico de la droga, entre parntesis figuran algunos nombres con los cuales los
laboratorios farmacuticos comercializan la droga. No vamos a considerar las diferentes
formas de presentacin farmacutica, ni tampoco las diversas dosificaciones de cada
presentacin.

IMAO
Tranilcipromina (Parnate) (combinado con otras drogas se encuentra en Cuait D, Stelapar)
Tricclicos
Imipramina (Tofranil, Elepsin CL)
Clomipramina (Anafranil)
Amitriptilina (Tryptanol, Uxen Retard)
Nortriptilina (Karile)
Doxepina (Doxederm)
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Fluoxetina (Prozac, Foxetin, Neupax, Saurat)
Sertralina (Zoloft, Atenix, Irradial, Insertec)
Paroxetina (Paxil, Aropax, Psicoasten, Meplar, Neurotrox)
Citalopram (Seropram, Psiconor, Humorap, Zentius)
Escitalopram (Lexapro, Meridian)
Inhibidores mixtos de la recaptacin de noradrenalina y serotonina
Venlafaxina (Efexor, Elafax, Sesaren)
Milnacipran (Dalcipran, Ixel)
Duloxetina (Cymbalta, Duxetin)
Desvenlafaxina (Pristiq)
Inhibidores mixtos de la recaptacin de noradrenalina y dopamina
Bupropion (Wellbutrin SR, Odranal)
Antidepresivos con otro mecanismo de accin
Mianserina (Lerivon)
Mirtazapina (Remeron, Comenter, Noxibel)
Trazodone (Taxagon AD)
Tianeptina (Stablon)
Agomelatina (Valdoxan)

Como puede apreciarse hemos mencionado 21 productos genricos, comercializados por la

industria farmacutica, en muchos casos, con nombres diferentes. Ordenamos esas 21
drogas en seis grupos siguiendo un criterio heterodoxo, sacrificando rigurosidad
clasificatoria, en aras de lo simple y lo prctico.

Conclusiones

Hemos dado por terminada la presentacin de los antidepresivos. Su parbola en el mundo

de la medicina lleva ms de medio siglo. Desde su aparicin se desarrollaron las
neurociencias y cobr espesor la psiquiatra actual. Es menester recordar aquello que
mencionamos al comienzo: en la compleja problemtica de la depresin, apenas estamos
comenzando y nuevos horizontes se abren tras las primeras hiptesis centradas en la
neurotransmisin de monoaminas. Es cierto que, en el futuro, nuevas molculas puedan ser
diseadas en base a un mejor conocimiento fisiopatolgico de la depresin. Pero, a la vez,
estas nuevas molculas permitirn una mejor comprensin de esa fisiopatologa y
ampliarn conocimientos e interrogantes. Pero, sin duda, los mdicos que comenzamos el
ejercicio profesional en los albores de la era psicofarmacolgica, supimos de la satisfaccin
de nuestros maestros por disponer aquellas herramientas pioneras. Pudimos ver desplegarse
el campo de aplicaciones y experimentamos junto a nuestros pacientes una nueva
generacin de antidepresivos, con un apreciable progreso en la eficiencia.
En este punto es menester tener en cuenta algunas reflexiones para terminar el artculo. Los
postulados de la teraputica basada en la evidencia, se refieren a pruebas producidas en
contextos de investigacin. La investigacin en nuestro caso requiere simplificar lo
complejo. Pero dichas pruebas, en el acto de tratar, se aplican en contextos clnicos, donde
lo complejo no puede ser simplificado, sin caer en reduccionismos o, peor an, utilizar
incorrectamente los elementos generados y probados en investigacin. Dicho en otros
trminos existe un desencuentro natural y paradigmtico, entre la investigacin y la clnica.
En ese punto opera el clnico, tal cual lo hemos tratado reiteradamente14, re-encontrando el
des-encuentro. Esa tarea de traduccin de cdigos implica el acceso a un tercer nivel de
codificacin. La clnica est en ese tercer nivel. Por ahora, las cosas son as. La oportunidad
para aplicarse al asunto se ha de reavivar en ocasin de ocuparnos del tratamiento de las
depresiones. Ms all de la vigencia permanente de los debates que circundan la cuestin
enunciada como colofn.

Referencias bibliogrficas

1. Bauleo A, Alvano S. Avatares de la Clnica. Editorial Mediciencia. Buenos Aires.

2004
2. Zieher L M y otros. Neuropsicofarmacologa clnica. Coleccin de Farmacologa.
Primera Edicin. Buenos Aires. 1997
3. Stahl S. Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Clinical
Applications. Cambridge University Press. 1996
4. Klein DF. Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes.
Psychopharmacology 5:397, 1964
5. Freud S. La Neurastenia y la Neurosis de Angustia. En Las Primeras Aportaciones a
la Teora de las Neurosis (1892-1899). Obras Completas. Vol I. Traduccin de
Lpez Ballesteros. Editorial Biblioteca Nueva. Madrid. 1948
6. Fernndez Crdoba E, Lpez Ibor Alio J. Clorimipramine in resistant psychatric
disorders and others treatments. Actas luso espaolas de Neurologa, Psiquiatra y
Ciencias Afines 26: 119-147, 1967
7. Preskorn SH. Clinical Pharmacology of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors.
Professional Communications. USA. 1996
8. Knutson B, Wolkowicz OM, Cole SW, et al. Selective alteration of personality and
social behavior by serotonergic intervention. Am J Psychiatry 155:373-379, 1998
9. Rojtenberg S. Depresiones y Antidepresivos. Editorial Mdica Panamericana.
Buenos Aires, 2001
10. Herlyn S. Actualizaciones en trastornos por dficit de atencin. Hojas Clnicas de
Salud Mental. N 1. 2004
11. Moizeszowicz J. Psicofarmacologa Psicodinmica IV. Paids, 1998
12. Chinchilla Moreno A et al. Tratamiento de las Depresiones. Masson. Barcelona,
1997.
13. Hindmarch I. Ampliacin de los horizontes de la depresin: ms all de la hiptesis
de las monoaminas. Hum Psychopharmacology Clin Exp; 16:203-218. 2001
14. Ferrali J. Las obsesiones y el arte de la clnica. Desarrollos en Psiquiatra Argentina.
1, 1. 1996
15. Kuhn R. The treatment of depressive status with G22355 (imipramine
hydrochloride). Am. J Psychiatry, 115, 459-464, 1958.
 ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA DEPRESION
UNIPOLAR
Norberto Saidman*

La depresin es una enfermedad crnica y de consecuencias serias, en muchos casos

invalidante.
La cantidad de sufrimiento que produce la depresin (morbilidad), la mortalidad (suicidio y
enfermedades asociadas, como patologa cardiovascular y cerebral), as como las cuantiosas
prdidas por deterioro del nivel de funcionamiento de los pacientes; adems de las prdidas
materiales por la disminucin del rendimiento laboral durante toda la vida, hacen de esta
dolencia una de las situaciones sanitarias ms candentes de nuestra poca; sobre todo si se
tiene en cuenta la alta frecuencia de presentacin y la comorbilidad con otros trastornos
como cuadros de ansiedad y de adiccin a sustancias y alcohol.
Los episodios de depresin unipolar tienen la tendencia a remitir en un lapso de algunos
meses a dos aos; pero a medida que se van sucediendo los episodios de la enfermedad, el
carcter y la duracin de estos va empeorando. Adems, la frecuencia de aparicin se va
incrementando con el transcurrir de los aos.
La tendencia a la repeticin de los episodios depresivos, es, como ya se ha dicho, muy alta.
Adems, la probabilidad de repeticin va aumentando a medida que se han tenido ms
episodios. Si el paciente tiene un tercer episodio depresivo, se puede decir que tiene casi un
100 % de probabilidades de repetir otro. Esto hace que con ms de un episodio de
depresin, la indicacin usual sea de tratamiento con antidepresivos de por vida. Inclusive,
si el primer episodio depresivo tiene caractersticas de especial seriedad: aparece despus
de los cincuenta aos, hay ideacin o intento de suicidio, existen factores de riesgo para el
suicidio; se sostiene el tratamiento permanente ya a partir del primer episodio.
Hoy en da, no medicar a un paciente con depresin, slo puede justificarse si el episodio
depresivo es leve (tiene un bajo puntaje en las escalas de medicin) y el paciente prefiere
un tratamiento basado exclusivamente en psicoterapia.

EVOLUCION DE UN EPISODIO DEPRESIVO EN TRATAMIENTO

En la fase aguda, que puede abarcar de uno a tres meses (salvo casos especiales), se busca
la respuesta del cuadro al tratamiento.
Decimos que hay respuesta cuando los sntomas han mejorado tanto que el puntaje de la
escala de medicin es por lo menos del 50 % del puntaje original.
Cuando los sntomas han disminudo se llama a esto remisin. Cuando la remisin es total,
se pretende un perodo estable de al menos dos meses. Si despus de un perodo de dos
meses al menos, reaparece la sintomatologa depresiva, se llama recurrencia. Pero si
reaparece antes de dos meses, no es una recurrencia, sino una recada, ya que claramente se
trata del mismo episodio depresivo que ha dejado de responder.
ELECCION DEL ANTIDEPRESIVO EN LA FASE AGUDA
En la eleccin hay que tener en cuenta la edad del paciente, las otras medicaciones que
utiliza, la gravedad del cuadro depresivo, la respuesta anterior a otros tratamientos, su
comorbilidad con otras enfermedades, y el estado orgnico del paciente. Tambin si hay
insomnio o hipersomnia, si el paciente es delgado u obeso, y si existen dificultades en la
vida sexual, y de qu tipo.
Si el paciente es obeso, considerar paroxetina o fluoxetina. Si es delgado, y no tiene
hipercolesterolemia, est permitida la mirtazapina. Si tiene eyaculacin precoz, la
paroxetina puede beneficiarlo. Si tiene disminucin de la libido, o disfuncin erctil, evitar
paroxetina y preferir bupropion o mirtazapina. Si tememos que la depresin unipolar
pudiera ser una bipolaridad enmascarada, elegir primero bupropion, y luego paroxetina.
Si el paciente recibe otros medicamentos, y tememos interacciones, elegir en primer lugar
escitalopram o citalopram, y en segundo lugar a sertralina.
Si el paciente se queja de retardo eyaculatorio, el IRSS que menor tendencia posee para
producirlo, es el citalopram.
Si se trata de una depresin severa o con riesgo suicida, elegir de entrada un dual como
venlafaxina o mirtazapina.
Los IMAO jams son antidepresivos de primera eleccin.
En general se comienza con un IRSS. Si en cuatro a ocho semanas hay respuesta; pero es
parcial:
1) Se puede llevar la dosis al mximo
2) Cambiar a otro IRSS o a un antidepresivo de otra clase. Si tampoco hay respuesta, el
siguiente cambio es a un antidepresivo de otra clase.
Luego del fracaso de un segundo IRSS (o directamente si la depresin es severa o tiene
sintomatologa suicida), se debe elegir un dual.
3) Potenciar con litio, u hormona tiroidea, o antirrecurrenciales, o estimulantes
4) Potenciar con el agregado de otro antidepresivo CUIDADO CON LAS
INTERACCIONES! Si bien este recurso figura en la Gua de la APA, es en general
muy mal visto por el consenso de los expertos, salvo en situaciones muy especiales de
depresiones resistentes que no responden a ningn otro esquema. La combinacin de
dos antidepresivos es algo muy peligroso que requiere siempre de experiencia en el
mdico que lo indica.
En general, siempre preferimos la monoterapia.
Si la respuesta sigue siendo menor a la esperada, an despus de cambiar el antidepresivo,
se sugiere revisar el diagnstico, revisar la patologa comrbida, tanto psiquitrica como
general, buscar causas orgnicas de depresin secundaria, y hacer una interconsulta o
considerar magnetoterapia o terapia electroconvulsiva.

FASE DE CONTINUACIN:
Luego de una respuesta completa se aguarda, a la misma dosis por lo menos veinte
semanas ms (segn Gua de la APA). Esto se llama fase de continuacin.
Es el consenso generalizado que la fase de continuacin debe durar mucho ms, un ao o
dos.

FASE DE MANTENIMIENTO:
Si el paciente es uno de los que consideramos como candidato a mantenimiento por tiempo
indefinido (y esto es cada vez ms frecuente), se sugiere continuar a las mismas dosis que
las teraputicas. En caso de reducirlas, se sugiere hacerlo progresivamente.
Con esto garantizamos la ausencia de recada? No hay garantas. Con esto disminumos el
riesgo; pero un porcentaje de depresivos en tratamiento, y con buena respuesta, presentan a
veces un fenmeno de recada, que se llama poop out, y para el cual todava no hay
explicacin.
La conducta, en estos casos, es cambiar el antidepresivo.
Un nada despreciable nmero de deprimidos, an aqullos a los que pudiramos considerar
con una respuesta adecuada, tienen clnica residual, sobre todo de tipo cognitiva.

TIEMPOS DE ESPERA PARA CAMBIAR EL ANTIDEPRESIVO:

Recordar siempre que hay un perodo de lavado de cada antidepresivo, que debe ser
respetado si se cambia de antidepresivo, para evitar interacciones peligrosas.

BIBLIOGRAFIA:
APA Practice Guidelines for the Treatment of Psychioatric Disorders. American
Psychiatric Association. Arlington 2004
En el espectro de la bipolaridad
Dra. Silvia Herlyn

La bipolaridad se ha convertido en los tiempos actuales en una condicin de la que mucho se ha hablado
mdicamente y que parece haberse popularizado por la transmisin de la informacin sobre ella. Asociada
con frecuencia al mundo del arte, asombra por ejemplo la bsqueda en internet de msicos con problemtica
de tipo bipolar, porque pareciera casi no existir banda donde alguno de sus integrantes no haya recibido el
diagnstico. Aos atrs, se descubra que la bipolaridad estaba subdiagnosticada. Algunos cuadros bipolares
cursan con sintomatologa psictica y, especialmente en la adolescencia, remedan la esquizofrenia. Ahora,
el sesgo diagnstico parece haber revertido y tal vez se sobrediagnostique. Algunos cuadros, como el
trastorno lmite, se ha conjeturado que no tendran una identidad distinta del trastorno bipolar. No siempre
es fcil el diseo de la lnea divisoria de aguas entre ambos cuadros, y menos si se tiene en cuenta que
suelen coexistir. Otro tanto, se pone en juego entre las disfunciones ejecutivas y la bipolaridad.
El diagnstico de bipolaridad queda definido por la fluctuacin del nimo en el sentido de su exaltacin. Se
describe una lnea, llamada la lnea de la eutimia, para la convencional normalidad del nimo. Cuando se
cae por debajo de ella, se trata de los episodios depresivos. Muchas personas cursan uno o varios episodios
depresivos en su vida sin que nunca se produzca una elevacin del nimo. Se trata de depresiones nicas o
recurrentes. Pero, otras veces, se producen fluctuaciones en distintos episodios, hacia abajo o hacia arriba de
la lnea de la eutimia. Hacia arriba, estamos en presencia de estados de mana o hipomana. Por este
movimiento entre dos polos se habla justamente de bipolaridad. Para complicar las cosas, tambin puede
ocurrir que elementos de la serie depresiva y de la serie manaca coexistan simultneamente, configurando
diversas presentaciones que ya diferenciara Kraepelin a fines del siglo XIX. Son los cuadros mixtos,
diseados a partir de tres coordenadas de la clnica: lo anmico, lo cognitivo y lo motor.
Un cuadro manaco se distingue fcilmente. Es un cuadro de exaltacin del nimo, francamente psictico,
con aceleracin del pensamiento y excitacin motora. Puede eventualmente confundirse con otras psicosis
sobre todo ante la presencia de sntomas schneiderianos de primer orden, clsicamente entendidos como
altamente sugestivos de esquizofrenia. Pero, por supuesto, no patognomnicos. Comentario de actos,
audicin de voces dialogadas, eco del pensamiento, vivencias de influencia y otros. Los pacientes en este
estado son proclives a producir o sufrir accidentes, dilapidar dinero, tener una actividad sexual
desenfrenada. Siempre implica una situacin de riesgo y requiere un abordaje psicoteraputico,
psicofrmacolgico y acompaamiento permanente.
Megalomana y falla en el juicio hacen indispensable contar con un dispositivo de contencin y serio
cuidado.
Cuando alguien padece de episodios de los dos tipos, depresivos y manacos, se dice que presenta un
trastorno bipolar I. Aclaremos que el cuadro mixto sera equivalente al manaco para las clasificaciones
diagnsticas. Alternancia de ciclos depresivos y manacos o mixtos, entonces, configuran el tipo I de
bipolaridad.
Con mayor dificultad diagnstica, aparece la hipomana. Si la mana decamos que se puede confundir con
otros cuadros psicticos, la hipomana se puede confundir sencillamente con la alegra no patolgica. De
modo que quien ciclara bajo las formas depresiva e hipomanaca podra ser tratado como alguien que
presentara un trastorno depresivo, situacin inconveniente en la evolucin de un trastorno bipolar. Animo
expansivo, verborragia, hiperactividad se despliegan en estado de hipomana.
Akiskal enumera los posibles motivos por los cuales una hipomana podra pasar desapercibida. Una docena
de tems intentan explicar la cuestin. Los revisamos.
1) En primer lugar, habra una vivencia de bienestar. El estado hipomaniaco es registrado por el paciente
como placentero. Semiolgicamente, sera una hipertimia placentera.
2) Generalmente no se asocia un estado del nimo que se experimenta como placentero con algo del orden
de lo patolgico.
3) Con respecto a la gravedad, a diferencia de los cuadros manacos, sta es moderada.
4) En especial cuando ocurre en modalidad secuencialmente posterior a un episodio depresivo puede ser
considerada como un cuadro de alegra no patolgica.
5) En el diagnstico retrospectivo, cuando se indaga acerca del recuerdo que el paciente pueda tener de
ciclos de euforia, difcilmente aparezca como recuerdo de un estado patolgico. Los pacientes suelen
tener mejor registro de los estados que implican sufrimiento psquico.
6) Los cuadros hipomanacos suelen ser de corta duracin, y este factor tambin influye en que su deteccin
se le pueda escurrir al clnico.
7) Los criterios diagnsticos que se manejan podran ser muy restrictivos.
8) Popularmente no circula la idea de que pueda haber una alegra entendida como patolgica.
9) Cuando el temperamento del paciente tiene un color hipertmico, puede complicarse su diferenciacin de
los ciclos hipomanacos. La hipomana pasa ms fcilmente desapercibida.
10) A veces, la hipomana se diagnostica como si fuera un tema caracterolgico en el sentido de un
temperamento hipertmico.
11) El consumo de sustancias estimulantes por parte de un paciente con un trastorno del nimo puede
enmascarar la aceleracin propia de la hipomana.
12) Cuando la euforia se manifiesta en la clnica como irritabilidad, puede derivar en una contra
transferencia que le resta al terapeuta la apreciacin del diagnstico correcto.
Hasta ac, no habamos mencionado que los estados de euforia suelen manifestarse como irritabilidad en
ocasiones. En nios y adolescentes es la forma ms comn de presentacin de la exaltacin del nimo. En el
adulto, suele observarse un nimo expansivo que vira fcilmente hacia el enojo cuando se lo contradice.
Siguiendo al mismo autor, si hemos revisado los problemas que enturbian el diagnstico de la hipomana,
habra que tener en consideracin algunos elementos que pueden ayudar a poner luz sobre ella, a saber:
1) El hallazgo de una causa que justifique el estado de euforia o el estudio de la proporcionalidad que
guarda la euforia con la misma.
2) La labilidad afectiva. Un estado de euforia sin consistencia, se traduce en irritabilidad o vira hacia la
hostilidad cuando se ve contrariado.
3) El paciente hipomaniaco puede sentir la necesidad de sedarse, recurriendo al alcohol o a los
psicofrmacos como una forma de automedicacin.
4) Si bien no habra un juicio francamente desviado como en la mana, se observa cierta disminucin de la
capacidad de juicio.
5) Es habitual que se presente en secuencia diacrnica siguiendo o precediendo a una depresin inhibida.
6) Se caracteriza por la recurrencia de su presentacin.
Estar particularmente atento a las pistas que puedan conducir al hallazgo de la hipomana en el presente o en
el pasado de la historia del paciente es cardinal para poder arribar a un conocimiento adecuado de aquello
que le ocurre. Las pistas pueden provenir del mismo paciente o, en ocasiones, se requiere de la ayuda de sus
familiares o personas del entorno cercano para poder aclarar ante qu situacin estamos y poder pensar en
funcin de esto, cmo empezar a resolverlo.
Cuando la alternancia de ciclos oscila entre los estados depresivos e hipomanacos, la bipolaridad se
considera de tipo II. En este caso slo puede haber sntomas sicticos durante la fase depresiva.
Entre las bipolaridades de distintos tipos podemos formular diferencias de diversa ndole: de validez
diagnstica, de gravedad, de curso y evolucin.
Hemos mencionado dos tipos de bipolaridad. En la actualidad se han propuesto constructos diagnsticos de
hasta seis tipos. Del primero al sexto, habra una cuestin de rango con validez decreciente. Entendiendo por
validez diagnstica aquella condicin por la cual el cuadro descrito tiene una identidad precisa y se
distingue netamente de otros.
Comparando entre las bipolaridades vistas hasta donde llegamos a esta altura del presente trabajo, podemos
formular que la bipolaridad I presenta episodios de mayor gravedad que la II en cuanto a ciclos del lado de
la mana - hipomana se refiere. Pero por su curso, la bipolaridad II tiene un pronstico ms complicado por
su mayor frecuencia de recurrencias. Ciclos ms graves vs. ciclos ms frecuentes, a la hora del seguimiento
teraputico, es ms difcil lidiar con las desestabilizaciones reiteradas que con la gravedad de las mismas. La
bipolaridad II presenta mayor comorbilidad y riesgo suicida.
Para ilustrar la clnica de los trastornos bipolares prefiero elegir algunas pinceladas de la escritora francesa
Marguerite Duras. Las descripciones clsicas y los sistemas diagnsticos operativos actuales son conocidos.
Mi madre est en el centro de la imagen. Conozco perfectamente su incomodidad, su sonrisa ausente, sus
ganas de que la foto acabe. Por su cara cansada, por cierto desorden en su vestimenta, por la somnolencia de
su mirada, s que hace calor, que est agotada, que se aburre. Pero es la manera de ir vestidos nosotros, sus
hijos, como pobres, donde noto un cierto estado en el que mi madre caa a veces y del que ya, a la edad que
tenamos en la foto, conocamos las seales precursoras, ese modo, precisamente que de repente tena de no
poder lavarnos, de no poder vestirnos, y a veces incluso de no poder alimentarnos. Mi madre pasaba cada
da por esa terrible desgana de vivir. A veces duraba, a veces desapareca con la noche. He tenido la suerte
de tener una madre desesperada por un desespero tan puro que incluso la dicha de vivir, por intensa que
fuera, a veces no llegaba a distraerla por completo.
Era diario. De eso estoy segura. Deba de ser brutal. Esa desesperacin se manifestaba en un momento dado
del da. Y despus segua la imposibilidad de seguir avanzando, o el sueo, o a veces nada, u otras veces,
por el contrario, las compras de casas, las mudanzas, o a veces tambin ese humor, slo ese humor, ese
abatimiento o, a veces, una reina, todo cuanto se le ofreca, la casa en el lago, sin ninguna razn, mi padre
ya moribundo, o ese sombrero de ala plana, porque la pequea lo deseaba tanto, o tambin esos zapatos de
lam dorados. O nada, o dormir, morir.
El texto corresponde a su novela El amante.
Siguiendo adelante con los tipos de bipolaridades, se ha llamado trastorno bipolar III al cuadro que se
presenta espontneamente bajo formas depresivas pero que al ser tratado con medicacin antidepresiva
cambia hacia el signo de la euforia. A pesar de su coqueteo con el DSM IV no qued includo como una
categora con entidad propia. Se ha presumido que los pacientes que hacen un switch farmacolgico tienen
una bipolaridad que se pone al descubierto con las molculas antidepresivas. Evidentemente, no todos los
pacientes que utilizan estas drogas presentan este efecto.
Se ha estudiado que el tratamiento antidepresivo en un cuadro bipolar, lo complica. Esto se debe al aumento
en la frecuencia del ciclado. Mayor nmero de recurrencias es la evolucin ms temida. Por eso el
tratamiento farmacolgico de eleccin es el de los estabilizadores del nimo. Tambin conocidos como
antirrecurrenciales o anticclicos.
En la actualidad se ha descrito un aumento en la prevalenca del trastorno bipolar fundamentado en tres
cuestiones:
1) el reporte de mayor nmero de casos, por la confeccin de diagnsticos apoyados en los sistemas
operativos actuales. Se describe como un aumento aparente. En verdad, no cambia el nmero de casos.
Cambia el criterio diagnstico. Lo que para otros fuera esquizofrenia, trastorno de la personalidad, etc. ,
encuadra dentro de trastorno bipolar por un tema de constructos.
2) el fenmeno de anticipacin gnica. Se refiere al debut cada vez ms temprano de la bipolaridad en
distintas generaciones de familias donde hay personas con trastorno bipolar. Se trata de un aumento real
genotpico.
3) los episodios disparados por antidepresivos. Aumentan la prevalenca realmente. De modo fenotpico. Se
expresa por la accin de la molcula una condicin clnica todava no mostrada.
La presencia de depresiones en la edad madura en personas que presentan un temperamento hipertmico de
base, podra dar cuenta de bipolaridad; constituyendo el tipo IV de la misma.
Reafirmando la importancia de la tendencia familiar en la presentacin del trastorno, se ha planteado como
trastorno bipolar de tipo V aquel que queda configurado por la presentacin de cuadros depresivos
recurrentes en un paciente con antecedentes familiares de trastorno bipolar. Particularmente interesante para
quienes trabajamos con poblacin de nios y adolescentes, donde implica operar con mxima prudencia de
modo de no incendiar bipolaridades o complicar el pronstico. Se trata de situaciones que se presentan
como unipolares desde el fenotipo, pero el genotipo sera el bipolar.
La presentacin en la clnica de demencias tempranas con afectacin del nimo se podra comprender como
el sexto tipo de bipolaridad. Se trata de pacientes que responden mejor a los estabilizadores del nimo que a
los antidepresivos.
Hilando ms fino an se ha propuesto especificar una bipolaridad 2 cuando existen episodios depresivos
en un paciente con un cuadro ciclotmico y bipolaridad 3 si el giro hacia arriba de la lnea de la euforia
se produce disparado por una sustancia distinta de los antidepresivos, especialmente estimulantes.
Desde la perspectiva del abordaje farmacolgico, el tratamiento de la bipolaridad tiene su particularidad y
exige la utilizacin de molculas con propiedades antirrecurrenciales para favorecer la mejora del paciente
y evitar la complicacin en la evolucin y pronstico que acarrea la ausencia del diagnstico adecuado.

Bibliografa

Akiskal, Hagop. Psicofarmacoterapia en el trastorno bipolar. Wiley. Madrid. 2007

APA. DSM IV TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona. 2001
Vallejo Ruiloba. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. 2 edicin. Masson. Barcelona. 2000
Vieta Pascual. Abordaje actual de los trastornos bipolares. Masson. Barcelona. 1999
OMS. CIE 10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid. 1992
 Trastorno Bipolar
Psicofarmacologa.
Norberto Saidman*
Trastorno Bipolar
El cuadro otrora conocido como Psicosis
Manaco Depresiva (PMD) queda
englobado ahora en un espectro de
desrdenes al que se denomina Trastornos
Bipolares (TBP). Estos abarcan una serie
de situaciones clnicas, que tienen en
comn la existencia de ciclos alternantes,
sobre todo, y por definicin, de los estados
afectivos.
Es relativamente fcil reconocer
clnicamente a la antigua PMD. La
hipertimia, a veces placentera y eufrica,
otras grandilocuente o destructiva, alterna
con episodios de depresin profunda.
LNEA
DE LA
EUTIMIA
Diagrama 1
Diagrama 2
Estadsticamente, los pacientes que al
comienzo de su enfermedad han debutado
con mana (el primer diagrama) son
mejores respondedores al tratamiento con
*Psiquiatra Servicio Consultorios Externos
Hospital Jos T. Borda. Miembro de la
Asociacin Psicoanaltica Argentina. Profesor
Adjunto Universidad de Belgrano Docente de la
Ctedra de Psicofarmacologa. Facultad de
Psicologa. Universidad de Buenos Aires.
Magister en Psiconeurofarmacologa.
Universidad Favaloro.
Litio que aquellos que debutan con
depresin (el segundo diagrama), lo que no
significa en absoluto que se descarte el litio
en el tratamiento.
Quienes tienen poca experiencia clnica
pueden a veces subestimar los signos del
perodo de activacin, esperando la euforia
o la alegra, que no siempre es ostensible.
La mana, como la Fuerza de La guerra
de las Galaxias, tiene un lado que parece
atractivo; y tambin tiene un lado oscuro,
siniestro, y el paciente se muestra irritable,
agresivo, querellante y destructivo.
Pero, en general, este es el tipo de TBP
ms fcil de diagnosticar, y es conocido en
el DSM-IV TR como TBP de tipo I
Cuando el paciente padece menos de
cuatro ciclos por ao, el TBP I es llamado
de ciclado lento.
Cuando el paciente padece ms de cuatro
ciclos por ao, el TBP es llamado de
ciclado rpido.
Un paciente puede comenzar como lento, y
luego, por su evolucin o por mal
tratamiento, convertirse en rpido. Tambin
es cierto que un paciente que se convirti
en rpido, por efecto de un buen
tratamiento, puede volver a ser lento.
Los pacientes de ciclado lento son,
estadsticamente, mejores respondedores
al tratamiento con litio que los de ciclado
rpido. Estos ltimos responden mejor,
estadsticamente, al tratamiento con
valproato o carbamazepina, lo que no
significa tampoco que el litio no pueda ser
muy eficaz.
Antes se deca que la Esquizofrenia (EQZ)
dejaba secuelas luego de cada brote, y que
el paciente iba agravando su deterioro
cognitivo y su funcionamiento global con el
devenir de sus episodios. De la PMD, en
cambio, se deca que las recuperaciones
eran ad integrum, que no dejaban huella.
Este concepto, inclusive, era utilizado como
diagnstico diferencial entre los dos
cuadros. Si el paciente tena deterioro, uno
pensaba ms en una EQZ.
Hoy sabemos que esto no es as. Las
sucesiones de depresiones y de manas
producen deterioro de las funciones
cognitivas, muchas veces irreversibles,
relacionadas con atrofias de las cortezas
hipocampales y de los lbulos prefrontales,
destruccin y apoptosis neuronales,
aumento de factores neurotxicos, y
disminucin de factores neurotrficos.
Muchos pacientes, correctamente
estabilizados, con valores muy bajos de las
escalas de mana y de depresin.quedan
con sntomas subsindrmicos, sobre todo
de tipo cognitivo, y en especial en las reas
de la funcionalidad social.
Dicho en pocas palabras, ciclar mata
neuronas. Hay un aumento de la tasa de
demencias (includas las clsicas tipo
Alzheimer) en los bipolares comparados
con la poblacin general. Y a todo esto hay
que agregar la altsima tasa de suicidio que
tiene el TBP. Es, por lo tanto, mala praxis
dejar a un bipolar sin medicacin.
El deterioro cognitivo es tan importante que
aparece inclusive detectado por estudios
neuropsicolgicos en pacientes
adolescentes an antes de las primeras
manifestaciones clnicas de la enfermedad.
Existen otros cuadros que se incluyen
dentro del espectro del TBP. Si el paciente
tiene depresin alternante con episodios de
hipomana, un cuadro de similares
caractersticas a la mana pero de menor
intensidad, se dice que tiene un TBP de
tipo II. Al igual que el TBP I puede
comenzar con depresin o puede
comenzar como hipomana, puede ser de
ciclado lento o de ciclado rpido.
Un solo ciclo manaco ya determina que la
enfermedad es de tipo I, aunque todos los
ciclos posteriores sean de hipomana.
Si el cuadro se acompaa de sntomas
psicticos (alucinaciones o delirio), esto ya
define al TBP como de tipo I (los sntomas
psicticos pueden ser la nica
manifestacin de mana en lo que por los
dems rasgos parece una hipomana).
Este cuadro hace ms difcil el diagnstico.
Cualquiera puede diagnosticar una
depresin cuando es bastante evidente
(quizs no cualquiera puede diagnosticarla
en un nio, un adolescente o un anciano).
Pero es ms difcil el diagnstico del
sentirse bien, que no es lo mismo que el
estar bien. No hay registro de que se est
padeciendo una patologa en ese
momento.
Cuando el TBP est deprimido puede ser
que consulte. Cuando el TBP est manaco
o hipomanaco, no suele consultar, porque
es frecuente que se sienta bien, no siente
que est enfermo y en todo caso, es muy
comn que al ser estabilizado con las
drogas antirrecurrenciales, extrae sus
episodios achispados, como si se le
hubieran quitado los condimentos de la
vida.
Desgraciadamente, casi todos los
antirrecurrenciales tienden a estabilizar al
paciente como si estuviera regulando a
bajas revoluciones (si hiciramos la
comparacin con el motor de un automvil).
A los pacientes no les gusta esto, y a los
terapeutas tampoco, porque esto conspira
contra el cumplimiento del tratamiento.
Incluso el litio, que se usa como
potenciador de los antidepresivos en las
depresiones unipolares y como el mejor
frmaco antisuicida, tiene este efecto de
regular en baja.
Los nuevos antirrecurrenciales tienden a
solucionar esto. De ellos actualmente
tenemos ya alguna experiencia con
lamotrigina, primer anticclico con perfil
antidepresivo, que tiende a estabilizar a los
pacientes regulando en alta (ligeramente
por encima de la lnea de la eutimia).
Incluso, en algunos casos, ha llegado a
inducir mana.
Otras variedades de TBP incluyen a
aquellos pacientes que tienen ciclos de
pequea intensidad (son las ciclotimias).
LNEA
DE LA
EUTIMIA
CICLOTIMIAS
Hoy en da tambin consideramos TBP a
pacientes que eran tratados como
Depresiones Unipolares y que al recibir el
antidepresivo o al drogarse con una
substancia de abuso hacen una mana (a
esto se lo llama provocar un switch). Para
el DSM IV TR estos cuadros no son TBP;
pero hoy en da el consenso es que s lo
son; el DSM IV ya est viejo en esto.
Hay antidepresivos con ms riesgo de
switchear que otros. El que raramente lo
produce es el bupropion. A veces hay que
usar algo ms potente. (los TBP tienen
riesgo de switch o de volverse de ciclado
rpido si antes eran lentos, por efecto de
los antidepresivos; pero cuando estn
padeciendo un episodio depresivo mayor,
muchas veces hay que agregar un
antidepresivo al tratamiento antirrecurren-
cial, sobre todo en el TB tipo II).
El que sigue en la lista de menor riesgo de
viraje es la paroxetina, y luego, ya mucho
ms riesgosa, la venlafaxina.
Es posible preguntarse por qu entre estas
lneas aparece el tema Trastorno Lmite de
la Personalidad (TLP). En los sntomas de
este trastorno est includa la inestabilidad
afectiva, que es la veloz alternancia de
estados de nimo.
LNEA
DE LA
EUTIMIA
CICLADO
ULTRARRPIDO
A esto en un TBP se lo llama Ciclado
Ultrarrpido (CU).
El diagnstico diferencial en estos casos
puede ser muy difcil. Y, adems, ambos
trastornos pueden estar presentes, en
comorbilidad.
Hay toda una importante corriente en la
psiquiatra contempornea que sostiene
que el TLP no existe, y que estos pacientes
seran todos TBP de caractersticas un
tanto variadas para los cuales habra que
crear nuevas categoras de TBP (Akiskal y
sus colaboradores). Oficialmente, para la
Academia Americana de Psiquiatra, y por
lo tanto en el DSM IV TR, el TLP y el TBP
son dos cuadros diferentes. Sin embargo,
ya veremos que en los protocolos de
tratamiento utilizamos las mismas drogas.
El tiempo nos dir dnde est la verdad.
Drogas y esquemas de
tratamiento
En una mana aguda el tratamiento
comienza con un antipsictico y una
benzodiacepina. Se puede usar cualquier
antipsictico, aunque lgicamente ahora
preferimos los atpicos.
Luego se inicia el antirrecurrencial, que
tarda unos das a semanas en comenzar a
actuar, generalmente semanas.
Cuando el paciente ya est estabilizado, se
retira con prudencia el antipsictico, y
queda con el antirrecurrencial. De por vida,
en el estado actual de nuestros
conocimientos.
Litio:
La droga de primera eleccin sigue siendo
el litio. Se absorbe muy bien, no tiene
metabolismo heptico, no viaja unido a
protenas y se elimina por rin. Por lo
tanto, para dar litio el rin debe
funcionar bien.
Su vida media es aproximadamente de
24hs., por lo que se alcanza la meseta
plasmtica en 5 a 6 das. En la prctica,
pedimos la litemia (litio en sangre) a los 7
das.
El litio tiene una ventana teraputica muy
estrecha. Esto significa que entre la dosis
ms pequea que produce efecto y la
dosis txica hay muy poca distancia. Por lo
tanto, el litio se comienza a dar uno o
dos comprimidos, y a la semana se hace
una litemia. Se busca una litemia de
entre 0,6 y 1,2.
Menos de 0,6 no acta. Ms de 1,2
intoxica. Los primeros sntomas de
intoxicacin por litio son diarrea, erupciones
en la piel, una cierta dificultad para
pronunciar las palabras (disartria), y
dificultades en la marcha. La consecuencia
ms seria es la muerte del paciente. Es un
cuadro muy grave que debe tratarse en una
terapia intensiva.
Cuando la litemia dio menos de 0,6, se
va aumentando paulatinamente y se
hace una nueva litemia a la semana, y
as hasta ubicar al paciente entre 0,6 y 1,2.
Si el paciente toma ms litio que el
indicado, se puede morir.
Bien administrado, el litio es muy seguro y
es muy eficaz contra la mana y su
recurrencia.
El paciente que toma litio no puede tomar
analgsicos, ni antinflamatorios ni
antifebriles, porque aumentan la
concentracin de litio en sangre, con el
consiguiente riesgo de intoxicacin. El
nico que puede tomar es la aspirina.
Tampoco puede tomar diurticos, por la
misma razn.
Si con litio el paciente no ha mejorado, y
hay que cambiarlo o agregar otro
antirrecurrencial, o es de esos TBP que de
antemano pensamos que sern malos
respondedores al litio, los dos siguientes en
la lista son el valproato (o su molcula
perfeccionada para mejor tolerancia
digestiva, el divalproato) y la
carbamazepina.
Valproato y Carbamazepina:
Ambas se absorben muy bien, pero el
divalproato y mucho ms el valproato,
suelen ocasionar algunas molestias
digestivas, que suelen mejorar si se lo toma
con las comidas.
Ambas tienen metabolismo heptico
(cuidado si el hgado est enfermo), y
ambas pueden tener toxicidad sobre el
hgado, aunque el divalproato es ms
agresivo para el hgado que la
carbamazepina. Pedir hepatogramas con
periodicidad.
Ambas se inician a dosis bajas y se van
aumentando de a poco, buscando el efecto
estabilizador.
Ambas son agresivas para la mdula sea
y pueden producir descenso de las clulas
de la sangre, aunque esto es ms
frecuente para la carbamazepina que para
el divalproato. Pedir hemogramas con
periodicidad.
Bibliografa
1. Akiskal, H et al. Borderline: An Adjective in Search of a Noun J Clin Psychiatry
41.48, 1985
Ambas pueden interactuar a nivel del
hgado, interfiriendo con el metabolismo de
otros frmacos. Vigilar muy bien las
interacciones. De hecho, no conviene
asociarlas entre ellas.
Ambas pueden dar alergias; pero esto es
mucho ms frecuente en la carbamazepina.
Decir al paciente que si le aparecen
manchas o prurito concurra
inmediatamente a un dermatlogo. Si es
una alergia a la carbamazepina,
suspenderla definitivamente.
Lamotrigina
Es una droga que se absorbe bien, y que
casi no tiene metabolismo en el sistema de
citocromos heptico, y no produce aumento
de peso (como casi todos los otros
antirrecurrenciales).
Tiene un efecto antidepresivo.
Se va dando de a poco. Se comienza con
una dosis mnima de 25 mg, y se va
aumentando de a 25 mg recin cada 15
das. Esto se hace para disminuir el riesgo
de reacciones alrgicas. Algunas de las
reacciones pueden ser mortales (sindrome
de Stevens Johnson). Por lo tanto se la usa
con mucho cuidado.
Oxcarbacepina
Es un derivado de la carbamazepina, que
tiene la virtud de tener menos riesgo de
reacciones alrgicas. Todos los
antirrecurrenciales pueden producir
hiponatremia, pero ste es uno de los que
la puede producir con ms frecuencia.
46: p
2. Akiskal, H Subaffective Disorders: Disthymic, Ciclothymic and Bipolar II Akiskal, H et al. The
evolving Bipolar Spectrum. Prototypes I,II, III and V, en Bipolarity: Beyond the classic Mania.
The Psychiatric Clinics of North America22:3 1999
3. Ciraulo et al. Drug Interactions in Psychiatry. 2nd edition Williams and Wilkins1995
4. Charney Dennis and Nestler Eric. Neurobiology of Mental Illness. Oxford University Press.. 2nd
edition. 2004
5. Davis K, Charney D. Coyle J and Nemeroff C. Neuropsychopharmacology The Fifth Generation
of Progress. Lippincott Williams & Wilkins 2002
6. Disorders in the Borderline Realm, en Symposium on Borderline Disorders.
7. DSM IV Sourcebook. Vol.2 American Psychiatric Association. 1996
8. DSM IV TR. American Psychiatric Association 2000
9. Heckers Stephen Differential Diagnosis of Bipolar Disorder, en Recognizing the many Faces of
Bipolar Disorder. Presentacin en A.P.A. Meeting 2004
10. Jufe G. Psicofarmacologa Prctica. Ed. Polemos 2001
11. Manji Husseini et al. Bipolar medications, Mechanisms of Action. American Psychiatric
Publishing 2000
12. Sandson, Neil. Drug interactions casebook American Psychiatric Publishing 2003
13. Schatzberg Alan and Nemeroff Charles. Textbook of Psychopharmacology. The American
Psychiatric Publishing.3rd. edition 2004
14. Skodol A et al: Co-occurrence of Mood and Personality Disorders: A repoort from
the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS) Depression and Anxiety 10:
p175-182 1999
15. Zieher L y cols. Psiconeurofarmacologa clnica 3 ed. 2003
 Trastornos de Ansiedad.
Teraputica Farmacolgica de los Trastornos de Pnico,
de Ansiedad Generalizada y de Estrs Postraumtico

HERNN MARTNEZ GLATTLI

MDICO PSIQUIATRA. DOCENTE DE LA CTEDRA DE PSICOFARMACOLOGA. FACULTAD DE PSICOLOGA. UBA.

Trastorno de Pnico
El Trastorno de Pnico o Trastorno de Angustia tiene como caracterstica principal
la aparicin de crisis de angustia inesperadas, recidivantes que llevan al paciente
a presentar un estado de preocupacin permanente por el temor de volver a
padecer un ataque. El trastorno de angustia puede presentar o no agorafobia. La
agorafobia es el miedo a padecer un ataque de angustia en una situacin donde
no pueda escapar o no pueda ser ayudado. Esto provoca en el paciente
situaciones de ansiedad y de evitacin de tipo fbica.

CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DEL

TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA
A. SE CUMPLEN (1) Y (2):
(1) CRISIS DE ANGUSTIA INESPERADAS RECIDIVANTES
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE CRISIS DE ANGUSTIA (PANIC ATTACK)
EPISODIO DE MIEDO O MALESTAR INTENSOS, DE INICIO BRUSCO QUE ALCANZAN SU MXIMA
EXPRESIN EN LOS PRIMEROS 10 MINUTOS, ACOMPAADO DE CUATRO O MS DE LOS
SIGUIENTES SNTOMAS:
(1) PALPITACIONES O TAQUICARADIA (2) SUDORACIN (3) TEMBLORES O SACUDIDAS (4)
SENSACIN DE AHOGO O FALTA DE ALIENTO (5) SENSACIN DE ATRAGANTARSE (6)
OPRESIN EN TORAX (7) NUSEAS O MOLESTIAS ABDOMINALES (8) INESTABILIDAD, MAREO O
DESMAYO (9) DESREALIZACIN (SENSACIN DE IRREALIDAD) O DESPERSONALIZACIN
(ESTAR SEPARADO DE UNO MISMO) (10) MIEDO A PERDER EL CONTROL O A VOLVERSE LOCO
(11) MIEDO A MORIR (12) PARESTESIAS (SENSACIN DE ENTUMECIMIENTO U HORMIGUEO)
(13) ESCALOFROS O SOFOCACIONES
(2) POR LO MENOS UNA DE LAS CRISIS FUE SEGUIDA DURANTE 1 MES DE UNO DE LOS SIGUIENTES
SNTOMAS
(A) INQUIETUD PERSISTENTE ANTE LA POSIBILIDAD REPETIR LA CRISIS
(B) MIEDO A LAS IMPLICANCIAS O CONSECUENCIAS DE LAS CRISIS (PERDER EL CONTROL, SUFRIR UN
INFARTO DE MIOCARDIO, VOLVERSE LOCO)
(C) CAMBIO SIGNIFICATIVO DEL COMPORTAMIENTO RELACIONADO CON LAS CRISIS
B. AUSENCIA DE AGORAFOBIA
C. LAS CRISIS DE ANGUSTIA NO SE DEBEN A LOS EFECTOS FISIOLGICOS DIRECTOS DE UNA SUSTANCIA O
UNA ENFERMEDAD MDICA.
D. LAS CRISIS DE ANGUSTIA NO SE EXPLICAN MEJOR POR UNA FOBIA SOCIAL, FOBIA ESPECFICA,
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO, O TRASTORNO POR
ANSIEDAD DE SEPARACIN.

NOTA: EN CASO DE TRATARSE DE UN TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA, DIR

PRESENCIA DE AGORAFOBIA EN EL PUNTO B
Modificado del DSM-IV
Tratamiento del Trastorno de Pnico
Generalidades
Para el tratamiento farmacolgico del trastorno de pnico se utilizan
benzodiazepinas y antidepresivos.
Los objetivos del tratamiento son
1. Actuar sobre las crisis de pnico para impedir que aparezcan o para
disminuir su intensidad y su frecuencia.
2. Actuar sobre la ansiedad anticipatoria, para que desaparezca o disminuya.
3. Actuar sobre las conductas fbicas de evitacin (hasta la de agorafbia),
para que desaparezcan o disminuyan.
El tratamiento farmacolgico se realiza de manera combinada: una
benzodiazepina y un antidepresivo. En trminos generales, la utilizacin de las
benzodiazepinas van a estar dirigidas a la supresin de los sntomas (tratamiento
sintomtico) y el uso de antidepresivos a solucionar el problema que sustenta el
trastorno (tratamiento de base).
Se comienza con las dos drogas. Una vez que la accin del antidepresivo es
efectiva se puede empezar a suspender la benzodiazepina. Esto sucede alrededor
de las 6 u 8 semanas (es decir, entre un mes y medio y dos meses).
El momento en que se empiezan a disminuir las benzodiazepinas debe ofrecerle al
paciente ciertas condiciones que lo hagan ms adecuado. As, vamos a tener en
cuenta la gravedad que haya tenido el trastorno en esta oportunidad, la evolucin
del cuadro clnico con el tratamiento actual, la historia de otras situaciones donde
haya padecido un cuadro similar y los antecedentes de tratamientos previos. Y
tambin vamos a considerar como muy importante el grado de estrs que tiene el
contexto de la vida actual del paciente. En muchas oportunidades donde la
situacin es desfavorable, se hace muy dificultoso suspender las benzodiazepinas
y el tratamiento con estas drogas debe ser a ms largo plazo. Por esta variabilidad
individual hay que tener en cuenta que la decisin del momento ms propicio para
disminuir o retirar las benzodiazepinas depender de la evaluacin clnica
apoyada en el uso racional de los frmacos.
Una vez que se disminuyeron las benzodiazepinas (o no, porque el cuadro clnico
no lo permiti), el antidepresivo se va a mantener entre 9 y 12 meses para poder
fortalecer la remisin del cuadro clnico.
Es preciso recordar que la realizacin de psicoterapia en tratamiento combinado
con los psicofrmacos presenta mayores ndices de mejora que el tratamiento
hecho slo con drogas. Para el trastorno de pnico se utiliza la terapia cognitiva y
conductual
Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas ms utilizadas en el trastorno de pnico son el alprazolm y
el clonazepm. Con estas drogas se obtienen rpidamente y con baja probabilidad
de efectos adversos los efectos antipnico buscados. El efecto adverso ms
frecuente es una transitoria sedacin diurna.
El alprazolm se utiliza en dosis de 2 a 10 mg. por da para lograr efectividad en
las crisis de pnico.
El clonazepm, tambin es ampliamente utilizado. Tiene una efectividad frente al
pnico similar al alprazolm, pero presenta el doble de potencia (0.5 mg. de
alprazolm equivale a 0.25 mg. de clonazepm). La dosis diaria utilizada para el
trastorno de pnico es de 1 a 4 mg.
Adems de estas benzodiazepinas, el lorazepm y el diazepm tambin tienen
efecto antipnico, pero sus dosis seran muy elevadas y llegaran a presentar una
gran sedacin. Para que lo posean deben ser utilizados en dosis equipotentes a
las manejadas con el alprazolm y el clonazepm para el mismo efecto.

DOSIS EQUIVALENTES Y POTENCIAS RELATIVAS DE LAS BENZODIAZEPINAS

POTENCIA
BENZODIAZEPINA DOSIS EN MG. DOSIS
RELATIVA
CLONAZEPM 0.25
MAYOR (NEURYL RIVOTRIL) MENOR
ALPRAZOLM 0.50
(TRANQUINAL ALPLAX)
LORAZEPM 1
(TRAPAX EMOTIVAL )
DIAZEPM 5
(VALIUM SAROMET )
MENOR CLORDIAZEPXIDO MAYOR
(LIBRAX PLAFONYL)
10

Cuando administramos una benzodiazepina para tratar la sintomatologa del

pnico debemos tener en cuenta que el paciente debe estar cubierto con una
concentracin efectiva de esta droga en plasma de manera permanente. El
alprazolm, que es una benzodiazepina de alta potencia y de accin corta, puede
tener una cada de la concentracin plasmtica brusca, quedando la posibilidad de
que haya una ventana en la cobertura antipnico. As, pueden aparecer sntomas
de ansiedad entre las dosis si estas estn separadas por ms de 6 horas (por
ejemplo, debera indicarse el alprazolm de 4 a 5 tomas diarias). Esta situacin
puede ser evitada si se utiliza una benzodiazepina de alta potencia y de larga
duracin de accin como el clonazepm.
Antidepresivos
El tratamiento de base de los trastornos de pnico se realiza principalmente con
antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (IRSS).
Estos son eficaces sobre los ataques de pnico, sobre la ansiedad anticipatoria,
sobre los temores agorafbicos y sobre los posibles sntomas de depresin
acompaantes.
Se va a comenzar con una dosis baja, ya que pueden producir un primer efecto de
incremento de la ansiedad. Pasada la primera semana se comienza a aumentar la
dosis hasta llegar a la dosis de mantenimiento que es la estimada como
clnicamente efectiva. Esta dosis se va a mantener entre 9 y 12 meses.
Los IRSS utilizados son:
1. Fluoxetina (Neupax; Foxetin): 10 mg. en la primera semana y despus subir
hasta 20 - 80 mg.
2. Fluvoxamina (Luvox): comenzar por 25 mg. y llegar a 50 - 300 mg.
3. Paroxetina (Aropax; Psicoasten)): de 10 mg. en la primera semana llegar a
20 y hasta 50 mg.
4. Sertralina (Zoloft; Atenix)): comenzar con 25 mg. y llegar a 50 300 mg.
como dosis de mantenimiento.
5. Citaloprm (Humorap; Seroprm) : comenzar por 10 mg. e ir aumentando la
dosis a partir de la primera semana de 20 a 50 mg.
6. Escitaloprm : 5 mg. los primeros 7 das y despus llegar a 10 o 20 mg.
Dada la posibilidad de que al comienzo del tratamiento con IRSS se produzca
ansiognesis de causa farmacolgica, muchas veces se manejan las dosis de
benzodiazepina para mitigar la ansiedad.
La Venlafaxina en dosis bajas, de aproximadamente 75 mg. tambin es efectiva
en los trastornos de pnico

Trastorno de ansiedad generalizada

El Trastorno de Ansiedad Generalizada es un estado crnico de malestar con
sntomas de ansiedad y preocupaciones intensas (expectacin aprensiva)
relacionadas con variadas situaciones y con nerviosismo excesivo, presente
durante un perodo de ms de 6 meses, que no est relacionado con otro trastorno
del estado del nimo o de ansiedad. Su curso es crnico y fluctuante y es
frecuente que el estrs lo agrave.

CRITERIOS DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DE

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
A. ANSIEDAD Y PREOCUPACIN EXCESIVAS SOBRE DISTINTOS ACONTECIMIENTOS O ACTIVIDADES POR
MS DE 6 MESES.
B. AL INDIVIDUO LE RESULTA DIFCIL CONTROLAR SU ESTADO DE CONSTANTE PREOCUPACIN.
C. TIENE TRES (O MS) DE LOS SEIS SNTOMAS SIGUIENTES (ALGUNOS DE LOS CUALES HAN PERSISTIDO
MS DE 6 MESES). NOTA: EN LOS NIOS SLO SE REQUIERE UNO DE ESTOS SNTOMAS:
(1) INQUIETUD O IMPACIENCIA (2) FATIGABILIDAD FCIL (3) DIFICULTAD PARA CONCENTRARSE O TENER LA MENTE
EN BLANCO (4) IRRITABILIDAD (5) TENSIN MUSCULAR (6) ALTERACIONES DEL SUEO
D. EL CENTRO DE LA ANSIEDAD Y DE LA PREOCUPACIN NO SON SNTOMAS DE OTROS TRASTORNOS DEL
EJE I: POR EJEMPLO, NO ES POR MIEDO A PRSENTAR UNA CRISIS DE ANGUSTIA ( TRASTORNO DE ANGUSTIA), PASARLO MAL
EN PBLICO (FOBIA SOCIAL), ENFERMARSE (TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO), ESTAR LEJOS DE CASA O DE LOS SERES
QUERIDOS (TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN), ENGORDAR (ANOREXIA NERVIOSA), TENER QUEJAS DE MLTIPLES
SNTOMAS FSICOS (TRASTORNO DE SOMATIZACIN) O MIEDO A PADECER UNA ENFERMEDAD GRAVE (HIPOCONDRA), Y NO
SON DEBDAS A UN TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO.
E. LOS SNTOMAS LE PROVOCAN MALESTAR CLNICAMENTE SIGNIFICATIVO O DETERIORO SOCIAL, LABORAL O
DE OTRAS REAS IMPORTANTES DE LA ACTIVIDAD DEL INDIVIDUO.
F. ESTAS ALTERACIONES NO SE DEBEN A LOS EFECTOS FISIOLGICOS DIRECTOS DE UNA SUSTANCIA O A
UNA ENFERMEDAD MDICA Y NO APARECEN SOLO DURANTE UN TRASTORNO DEL ESTADO DE NIMO, UN
TRASTORNO PSICTICO O UN TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO.
MODIFICADO DEL DSM-IV

Benzodiazepinas
La mayor parte de las benzodiazepinas son medicaciones efectivas en el
tratamiento del TAG. Estas molculas son muy tiles para limitar o interrumpir los
sntomas de ansiedad.
Las benzodiazepinas que ms se utilizan son aquellas que tienen un perfil de
duracin de accin mayor y de efectos adversos ms leves y acordes a la
presentacin habitual de este trastorno (ansiedad persistente diurna y a largo
plazo).
Con respecto a la potencia de las benzodiazepinas a utilizar, la efectividad es
prcticamente la misma si las utilizamos en dosis equivalentes.
Dentro de las benzodiazepinas ms utilizadas estn:
1. el clordiazepxido (LIBRAX PLAFONYL): : 10 a 50 mg./da
2. el clorazepato (TRANXILIUM ) : 5 a 60 mg./da
3. el diazepm (VALIUM SAROMET ): 15 a 60 mg./da
4. el alprazolm (TRANQUINAL ALPLAX):: 1 a 4 mg./da
5. el lorazepm (TRAPAX EMOTIVAL ): 2 a 8 mg./da
El tratamiento con benzodiazepinas tiene que tender a ser de mediano plazo
(entre 2 a 6 semanas), pero es habitual que haya que continuarlo a largo plazo
(ms de 6 a 12 meses) ya que muchas veces el paciente con TAG tiene recadas.
Tambin se prolongan los tratamientos en pacientes con recursos intrapsquicos
limitados. En los casos de tratamientos que se prolonguen en el tiempo, hay que
controlar la posibilidad de aparicin de tolerancia a la medicacin, lo que va a
provocar la necesidad de ajustes de las dosis hacia arriba. De tiempo en tiempo
se debe tratar de disminuir la medicacin para ver si los sntomas vuelven a
aparecer. De no ser as, se intentar dsiminuirla hasta suspender la
benzodiazepina.
Otras medicaciones que se utilizan para el TAG son:
1. La buspirona (Bespar): es un ansioltico no benzodiazepnico. No es sedante
ni relajante muscular. No produce tolerancia ni dependencia. Sera agonista
parcial de los receptores 5-HT1A (autorreceptores), lugar donde ejercera su
efecto ansioltico. Dosis de inicio de 5 mg. 3 veces al da, y llegar a la dosis de
mantenimiento de 30 a 60 mg./da (entre 3 tomas de 10 mg. cada una y 3
tomas de 20 mg. cada una).
2. Los IRSS: antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina. Estos deben utilizarse en las dosis adecuadas y durante los
tiempos necesarios para producir un efecto duradero. El tratamiento con estos
medicamentos debe ser sostenido por lo menos de 9 a 12 meses. Se utiliza
con buenos resultados la Paroxetina (Aropax).
3. La venlafaxina (Efexor): en dosis entre 75 y 150 mg. se mostr efectiva para
el tratamiento de la ansiedad generalizada.

Trastorno por estres post-traumtico

Este trastorno de ansiedad se caracteriza por que la persona ha tenido una
exposicin a una situacin traumtica y reexperimenta el acontecimiento con
sntomas de ansiedad y con sntomas de evitacin de los estmulos que estn en
relacin con el trauma; y presenta tanto un embotamiento general como un
aumento de la activacin o alerta.
 CRITERIOS DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DE
TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO
A. EXPOSICIN AL TRAUMA
(1) LA PERSONA EXPERIMENT, PRESENCI O LE CONTARON ACONTECIMIENTOS RELACIONADOS CON SU
MUERTE O LA DE OTROS, O AMENAZAS HACA SI O HACIA OTROS Y (2) LA PERSONA RESPONDI CON TEMOR,
DESESPERANZA U HORROR INTENSOS
B. REEXPERIMENTACIN DEL ACONTECIMIENTO TRAUMTICO, DE MANERA RECURRENTE Y
CON MALESTAR A TRAVS DE UNA (O MS) DE LAS SIGUIENTES FORMAS:
(1) RECUERDOS INTRUSIVOS (SE INCLUYEN IMGENES, PENSAMIENTOS O PERCEPCIONES). NOTA: EN LOS
NIOS PEQUEOS PUEDE EXPRESARSE EN JUEGOS REPETITIVOS SOBRE ASPECTOS DEL TRAUMA (2)
SUEOS. NOTA: EN LOS NIOS PUEDE HABER SUEOS TERRORFICOS. (3) REVIVE EL ACONTECIMIENTO
COMO SI ESTUVIERA OCURRIENDO (ILUSIONES, ALUCINACIONES Y EPISODIOS DISOCIATIVOS DE FLASHBACK).
4) MALESTAR PSICOLGICO Y/O (5) RESPUESTAS FISIOLGICAS AL EXPONERSE A ESTMULOS INTERNOS O
EXTERNOS QUE SIMBOLIZAN O RECUERDAN UN ASPECTO DEL ACONTECIMIENTO TRAUMTICO
C. EVITACIN DE ESTMULOS ASOCIADOS AL TRAUMA Y EMBOTAMIENTO DE LA
REACTIVIDAD GENERAL, Y CON TRES (O MS) DE LOS SIGUIENTES SNTOMAS:
(1) TRATA DE NO PENSAR SOBRE EL SUCESO TRAUMTICO (2) TRATA DE EVITAR ACTIVIDADES, LUGARES O
PERSONAS QUE LE HAGAN RECORDAR EL TRAUMA (3) NO PUEDEN RECORDAR UN ASPECTO IMPORTANTE
DEL TRAUMA (4) DISMINUCIN DEL INTERS O LA PARTICIPACIN EN ACTIVIDADES (5) SENSACIN DE
DESAPEGO DE LOS DEMS (6) RESTRICCIN DE LA VIDA AFECTIVA (INCAPACIDAD PARA TENER
SENTIMIENTOS DE AMOR) (7) SENSACIN DE UN FUTURO DESOLADOR (NO ESPERA PODER TRABAJAR,
CASARSE, FORMAR UNA FAMILIA O LLEVAR UNA VIDA NORMAL)
D. SNTOMAS PERSISTENTES DE AUMENTO DE LA ACTIVACIN (AROUSAL) (AUSENTE ANTES
DEL TRAUMA), CON DOS O MS DE LOS SIGUIENTES SNTOMAS:
(1) INSOMNIO (2) IRRITABILIDAD (3) ALTERACIONES DE CONCENTRACIN (4) HIPERVIGILANCIA
(5) SOBRESALTOS
E. LOS SNTOMAS DE LOS CRITERIOS B, C Y D SE PROLONGAN MS DE 1 MES.
F. ESTAS ALTERACIONES PROVOCAN MALESTAR CLNICO SIGNIFICATIVO O DETERIORO
SOCIAL, LABORAL O DE OTRAS REAS IMPORTANTES DE LA ACTIVIDAD DEL INDIVIDUO.
EL TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO ES AGUDO SI LOS SNTOMAS DURAN MENOS
DE 3 MESES Y ES CRNICO SI LOS SNTOMAS DURAN 3 MESES O MS
SI ENTRE EL ACONTECIMIENTO TRAUMTICO Y EL INICIO DE LOS SNTOMAS HAN PASADO
COMO MNIMO 6 MESES ES DE INICIO DEMORADO.
MODIFICADO DEL DSM-IV

Los objetivos del tratamiento del trastorno por estrs postraumtico son:
1. Disminuir los sntomas intrusivos
2. Impedir la reactivacin de la situacin traumtica a partir de asociaciones a
otros estmulos
3. Actuar sobre las conductas de evitacin
4. Actuar sobre la depresin y la anestesia afectiva
5. Reducir la hiperactivacin por evocacin del trauma
6. Disminuir la hetero y auto agresin y de la explosividad.
Las medicaciones utilizadas en el tratamiento del trastorno por estrs
postraumtico son:

IRSS
Los frmacos de primera eleccin en el trastorno por estrs postraumtico son los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (IRSS).
Los IRSS ms evaluados son:
1. Sertralina (Zoloft): se utilizan entre 50 y 200 mg./da. Tiene buena respuesta
en la mayor parte de los objetivos del tratamiento.
2. Paroxetina (Aropax): hasta 60 mg./da. Disminucin de sntomas de
hiperactivacin y de evitacin al principio del tratamiento y ms adelante
disminuy la reactivacin de la situacin traumtica.
3. Fluoxetina (Neupax) : dosis de 20 a 80 mg./da. Disminucin de la
explosividad y la hiperactivacin y mejora del estado de nimo y de la
anestesia afectiva.
Benzodiazepinas:
Las benzodiazepinas utilizadas son las de alta potencia y larga vida media. Se
utiliza el clonazepm. Presenta en dosis de 1 a 6 mg. diarios una mejora en el
insomnio, las pesadillas, las ideas intrusivas, la ansiedad y los flashbacks.

BIBLIOGRAFA

1. Moizeszowicz,J. Psicofarmacologa Psicodinmica IV. Volumen 2. Cap.4:

Ansiolticos. Buenos Aires. Editorial Piados. 1998.
2. Trastornos de Ansiedad. DSM-IV Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales. Barcelona. Editorial Masson. 1995
3. Interconsulta psiqutrica de Rojo Rodes, JE y Cirera Costa,E. Barcelona.
Editorial Masson.1997.
4. Arana,GW; Rosembaum,JF. Benzodiazepinas y otros ansiolticos. Drogas
Psiquitricas. Cuarta Edicin. Madrid. Marbn Libros. 2002.
5. Coln,EA; Popkin,MK. Anxiety and Panic. Textbook of Consultation-Liaison
Psychiatry. First Edition. Washington. American Psychiatric Press. 1996.
6. Ca,AH. Trastorno por ests postraumtico. Primera edicin. Buenos Aires,
Imaginador. 2001
7. Nemeroff,CB; Schatzberg,AF. Diagnstico y tratamiento de los trastornos
psiquitricos. Barcelona. Psiquiatra Editores. 2001.
8. Kaplan HI, Sadock MD. Tratado de Psiquiatra IV . 6 edicin. Intermdica.
Buenos Aires. 1997
9. Scully,JH. National Medical Series for Independent Study. Psychiatry. 3rd
edition. InfoMed. Hong Kong. 1996.
10. Zieher,LM y colaboradores. Psiconeurofarmacologa clnica. 3 edicin.
Buenos Aires. 2003.
 Trastorno Obsesivo-Compulsivo (T.O.C.).
Breve Revisin Bibliogrfica
Sonia Kodysz*
Introduccin
El Trastorno Obsesivo Compulsivo(TOC) se
clasifica en el DSMIV como un Trastorno de
Ansiedad ,manifestado con obsesiones,
compulsiones o ambas, que causan
perturbacin significativa en el rea social o
personal. A lo largo de la vida tiene una tasa
de prevalencia de 2.5 % en Estados Unidos.
Produce gran gasto econmico al Estado
debido a que interfiere marcadamente en las
relaciones laborales del individuo. Deteriora
sus vnculos interpersonales ,aislndolo de la
Sociedad.
El Trastorno Obsesivo Compulsivo suele
iniciarse en los primeros aos de la vida
adulta., pero tambin puede tener inicio en la
infancia. La mitad de los pacientes tiene
sntomas a los 25 aos y las tres cuartas
partes a los 30. Se hall un inicio mas precoz
en los hombres.
El tratamiento del paciente que sufre de TOC
es un gran desafo para los profesionales del
equipo de Salud Mental y sobretodo para el
propio paciente .Como dice Vallejo Ruiloba el
captulo de los trastornos obsesivos
constituye uno de los mas abandonados y
desconocidos de la patologa psiquitrica.
Historia
La palabra obsesin (del latn obsidere que
significa asediar, investir, bloquear )es
utilizada por primera vez en su sentido actual
por Watburgen 1799.(J.Vallejo Ruiloba1991)
La primera descripcin del cuadro que
actualmente se define como TOC en la
*Mdica psiquiatra . Docente de la Ctedra de
Psicofarmacologa, Facultad de Psicologa.
Universidad de Buenos Aires. Maestrando en
Psiconeurofarmacologa. Universidad Favaloro
literatura fue en 1838 y corresponde a Jean
Etienne Dominique Esquirol.
La obra de Janet sobre Las obsesiones y la
psicoastenia (1903) fue importante en el
estudio de estos trastornos.
A comienzos del siglo XX surgieron las
teoras psicolgicas de la neurosis obsesivo-
compulsiva. Con los escritos de Sigmund
Freud se conceptualiza la neurosis obsesiva
como derivado de conflictos inconscientes.
A partir de la dcada del 50,con el
advenimiento de la terapia conductual., las
teoras del aprendizaje utilizadas para las
fobias se aplicaron al TOC.
El TOC es descripto con dicho nombre(1995)
en el DSMIV y CIE10.
En la dcada del 90 se comenz a hablar del
Espectro Obsesivo Compulsivo., que sera un
grupo de sndromes relacionados. Costa
incluye un conjunto de trastornos en este
espectro.
Como ha sealado Berrios(1987),la etiologa
y nosotaxia de los estados obsesivos ya
fueron fuente de confusin y discusin en el
siglo XIX, donde se discuti su origen
intelectual, emocional o volitivo.
En los ltimos aos ,la investigacin biolgica
del TOC avanz a a partir de estudios
farmacolgicos, de imgenes cerebrales y
genticos. La aparicin de nuevos
psicofrmacos, en algunos casos con
respuesta positiva en el tratamiento habla de
cierta fisiopatologa subyacente.
Hiptesis sobre bases
neurobiolgicas del T.O.C.
Estudios por neuroimgenes funcionales y no
funcionales y pruebas farmacolgicas nos
dan informacin a tener en cuenta para
pensar en una hiptesis neurobiolgica en menor tamao .en pacientes con TOC
el TOC . comparados con sujetos sanos.
Diversos autores como S.Saxena ,A.Brody, En Resonancia Magntica se encontraron
M.L.Ho ,L.R.Baxter,etc, a partir de estudios anomalas en la regiones frontales
de neuroimagenes (PET) analizan el Dichos estudios por neuroimagenes
metabolismo cerebral en TOC y, Depresin funcionales y estructurales muestran
Mayor en comorbilidad y en forma separada compromiso de corteza prefrontal y ganglios
Los sntomas obsesivos-compulsivos son de la base. En el TOC se producira un
comunes en pacientes con Depresin Mayor. disbalance funcional en el sistema cortico-
La frecuente comorbilidad de estos trastornos limbico-basoganglionar-talamico.
sugiere importante relacin entre ellos. Debido a la respuesta teraputica positiva
Entre el 60-80% de pacientes con TOC obtenida en algunos pacientes con
desarrollan Episodios de Depresin Mayor a inhibidores selectivos de la recaptacin de de
lo largo de su vida.y una 1/3 parte de los serotonina (IRSS) ,y no selectivos
pacientes concurren a ser evaluados con (Clorimipramina), se pens en la existencia
Depresin Mayor. de una disregulacin serotoninrgica en los
Tambin en el curso de Episodios pacientes respondedores a estos
Depresivos hay sntomas obsesivos- psicofrmacos.
compulsivos en un 22-38% del total de
pacientes diagnosticados con Depresin
Mayor como diagnostico primario.
La asociacin de ambas tiene que ver con un Criterios diagnsticos del
curso crnico, mas hospitalizacin e intentos
suicidas. T.O.C. segn el DSM-IV y el
Debido a la alta comorbilidad se estudi si DSM-IV TR
hay una fisiopatologa en comn entre TOC y
T DM. En estudios de neuroimgenes
cerebrales (PET)en pacientes con TOC sin A- Se cumple para las obsesiones y
Depresin Mayor(L.R.Baxter) se vi elevado compulsiones:
el metabolismo de glucosa y aumento del
flujo sanguneo cerebral en corteza Las obsesiones se definen como
orbitofrontal (Baxter),cabeza del caudado, pensamientos ,impulsos o imgenes
tlamo y corteza cngular anterior. recurrentes y persistentes que se
En la DM ,en PET, mostraron disminucin del experimentan en algn momento del
metabolismo de glucosa, y de flujo sanguneo trastorno como intrusos e inapropiados ,y
en corteza prefrontal dorsolateral izquierdo, causan ansiedad o malestar significativos.
ncleo caudado, comparados con sujetos Los pensamientos , impulsos o imgenes no
control-normales. se reducen a simples preocupaciones
Baxter en 1989 refiere que la disminucin excesivas sobre problemas de la vida real.
del metabolismo o flujo sanguneo cerebral La persona intenta ignorar o suprimir estos
en corteza prefrontal dorsolateral izquierda pensamientos, impulsos o imgenes ,o bien
es comn en los tres tipos de depresin ,1- intenta neutralizarlos mediante otros
Trastorno Depresivo Mayor 2-Depresin en pensamientos o actos.
Trastorno Bipolar 3-TDM con comorbilidad La persona reconoce que estos pensa-
con TOC. Baxter concluye que en la mientos, impulsos o imgenes obsesivos son
Depresin disminuye la actividad de la el producto de su mente
corteza prefrontal dorsolateral y que en el Las compulsiones se definen por compor-
TOC solo, aumenta el metabolismo de la tamientos o actos mentales de carcter
glucosa en corteza prefrontal , caudado y repetitivo, que el individuo se ve obligado a
tlamo. realizar en respuesta a una obsesin o con
En TOC y TDM hay diferentes patrones arreglo a ciertas reglas que debe seguir
fisiopatologicos y en la comorbilidad hay estrictamente.
superposicin entre ambos patrones ,donde El objetivo de estos comportamientos u
ellos actan en forma independiente. operaciones mentales es la prevencin o
En Tomografa Axial Computada se encontr reduccin del malestar o la prevencin de
hipertrofia ventricular.y el ncleo cauddo de algn acontecimiento o situacin negativos,
sin embargo estos comportamientos su
operaciones mentales o bien no estn
conectados en forma realista con aquello que
pretenden neutralizar o prevenir o bien
resultan claramente excesivos.
B- En algn momento del curso del trastorno
la persona a reconocido que estas
obsesiones o compulsiones resultan
excesivas o irracionales.
C- Las obsesiones o compulsiones provocan
malestar clnico significativo, representan una
prdida de tiempo(suponen mas de una hora
diaria) o interfieren marcadamente con la
rutina diaria del individuo, sus relaciones
laborales ,(o acadmicas)o su vida social.
D- Si hay otro trastorno del Eje I el contenido
de las obsesiones o compulsiones no se
limita a l .(por ejemplo: preocupaciones por
la comida en un Trastorno de la alimentacin,
preocupacin por las drogas en un Trastorno
por consumo de sustancias ,etc)
E-El Trastorno no se debe a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (por
ejemplo, drogas, frmacos) o de una
enfermedad medica.
Caractersticas Clnicas
Los comportamientos obsesivos
compulsivos suelen existir muchos aos
antes del que paciente llegue a la consulta
.con un profesional .El inicio de los sntomas
generalmente es gradual pero a veces es
brusco. Puede comenzar como
pensamientos intrusvos , como imgenes
violentas que entran en la mente. Tambin
puede comenzar con
rituales, comportamientos repetitivos .Las
obsesiones y compulsiones pueden ser ms
de una y pueden cambiar en el transcurso
del tiempo .Los sntomas mltiples son la
norma.
Los pacientes pueden resistirse a describir
sus sntomas por vergenza .Los que
divulgan sus obsesiones reconocen que sus
ideas o impulsos son irracionales.
Tipo de obsesiones
de contaminacin (miedo a la suciedad o
a contraer enfermedades)
de agresin
de temores corporales
de simetra ,orden
de exactitud
Los temores obsesivos caen dentro de dos
tipos principales:
temor al dao (a s mismo o a los dems)
sensacin de intranquilidad (amenaza
inminente inespecfica).
Tipo de compulsiones:
compulsin a la limpieza (lavado de las
manos reiterados)
de chequeo y control (llaves de gas,
desenchufar plancha,
apagar y encender luces varias veces,
cerrar con llave la puerta en forma
reiterada, leer el mismo prrafo varias
veces, etc)
La compulsin puede aliviar parte de la
ansiedad generada por una obsesin. Ej: un
paciente luego de tocar objetos que
consideraba sucios, y que sufre de la
obsesin de contaminacin puede requerir
llevar a cabo distintas compulsiones, (
lavarse las manos en forma repetida., hasta
que se sienta limpio y temporalmente
disminuya la ansiedad. relacionada con la
obsesin., puede comprobar ,pidiendo
seguridad, etc.) y tambin puede realizar
compulsiones parecidas frente a diferentes
obsesiones.(temor a cometer algn error
o dao ,a perder a algn objeto y otros) Las
compulsiones pueden consumir mucho
tiempo teniendo un impacto muy negativo en
el funcionamiento del individuo.
Las compulsiones cognitivas igual que las
compulsiones manifiestas tratan de reducir la
ansiedad (contar hasta un numero especfico
antes de apagar el gas o la llave de luz ,
rezar , etc) .
El reasegurarse cualquier hecho ocurrido en
la realidad a travs de preguntas a un familiar
o persona de confianza suele ser otra forma
de conducta compulsiva.
Las obsesiones y/o compulsiones en el TOC
causan un deterioro social y ocupacional
marcado acompaandose de intenso
malestar , caractersticas que las diferencian
de pensamientos intrusivos en los dems
sujetos.
Comorbilidad 2. Trastorno obsesivo
compulsivo de la
Es importante establecer la comorbilidad con Personalidad
otros trastornos antes de comenzar el este trastorno puede ser diagnosticado
tratamiento del Trastorno obsesivo- errneamente como TOC. El TOCP es
compulsivo, ya que en determinados casos la un trastorno de Personalidad
terapia cognitiva-conductual de los diagnosticado en el Eje II del DSMIV .Se
pensamientos obsesivos debera demorarse distingue del TOC por la falta de
o podra estar contraindicada. obsesiones ,compulsiones, rituales y
ansiedad grave .Las cogniciones y
Pacientes con Depresin Mayor: Un tercio comportamientos del TOC son
de los pacientes con TOC desarrollan perturbadores o distnicos para el
depresin secundaria de importancia clnica.y paciente. Los rasgos del TOCP son
pueden requerir tratamiento antes de perdurables mientras que los sntomas
intervenir sobre los pensamientos en el TOC suelen aumentar y disminuir
obsesivos. de intensidad.
En caso de Trastorno por estrs pos
traumtico o Trastorno por angustia 3. Trastornos Depresivos
comrbidos podra estar indicado el Estos pacientes aveces tienen
tratamiento de estos ltimos en primer rumiacines de un tema especfico que
lugar, debido a que la exposicin eficaz a pueden confundirse con obsesiones..
los estmulos de la obsesin podra ser
difcil.
En pacientes con abuso de sustancias
4. Otros Trastornos de
psicoactivas comrbidos puede estar Ansiedad
contraindicado el intervenir en los Fobia simple: La evitacin fbica de
pensamientos obsesivos con tcnicas ciertas situaciones que generan ansiedad
cognitivo-conductuales como la suciedad o contaminacin es
Alcoholismo muy frecuente en el TOC, pero la
Otros Trastornos de Ansiedad: Fobia presencia de rituales u obsesiones aclara
Social, el diagnstico
Trastornos Alimentarios Trastorno de ansiedad generalizada :
Trastorno obsesivo compulsivo de la las obsesiones no son simples
Personalidad preocupaciones excesivas sobre
Esquizofrenia problemas de la vida real .
Sindrome de la Tourette
5. Esquizofrenia
A veces las obsesiones son tan graves
que el paciente duda de que sus
Diagnstico diferencial preocupaciones sean realistas, pero
luego de una larga discusin aceptan la
posibilidad de que sus creencias sean
1. Fenmenos obsesivoides errneas. En la idea delirante hay una
normales conviccin cuya caracterstica es la
irreductibilidad.
Los hbitos y compulsiones pueden ser
comportamientos humanos frecuentes.
Requieren tratamiento cuando son lo
bastante perturbadores o consumen
mucho tiempo, interfiriendo en el Tratamiento del T.O.C.
funcionamiento cotidiano del paciente.
La psicoterapia y el abordaje
psicofarmacolgico es la indicacin
teraputica en el tratamiento del paciente que
sufre de TOC.
.Greist y Jefferson (1998) en cuatro estudios
con IRSR y terapia conductual comparadas y
combinadas vieron que la tasa de recadas
luego de la discontinuacin de terapia
conductual era considerablemente mas baja
que luego de discontinuar tratamiento
farmacolgico. Tres de estos cuatro estudios
muestran modesto apoyo a la idea que la
combinacin de psicoterapia
/psicofarmacologa produce mayor efecto
teraputico.
La escala para las obsesiones-compulsiones
de Yale-Brown es una escala de evaluacin
clnica utilizada para la comparacin de
tratamientos cognitivos-conductuales y pensamientos
farmacolgicos. Proporciona un panorama
general de la sintomatologa obsesivo-
compulsiva, su gravedad actual y se
compara con los resultados obtenidos pre-
tratamiento.
Tratamiento psicoteraputico
del T.O.C.
Mas all de la tcnica psicoteraputica
utilizada para el tratamiento de esta patologa
,es importante que el terapeuta tenga una
slida formacin psicodinmica , donde su
escucha le permita establecer hiptesis
acerca del porqu del sufrimiento del
paciente e indicar la .
tcnica mas adecuada para cada sujeto.
Tratamiento Conductual
Basndose en la teora del aprendizaje
sobre el desarrollo del toc, se han utilizado
dos tcnicas conductuales para el
tratamiento de las obsesiones y
compulsiones.
Con mayor frecuencia se usa la exposicin
directa a las situaciones temidas
.,empezando con las situaciones menos
perturbadoras .A su vez se trata de prevenir
la respuesta o evitar los rituales. Este
tratamiento conductual es conocido como
exposicin y prevencin de respuesta (ERP)
y es de difcil aplicacin en pacientes
rumiantes o que no tienen conductas de
rituales manifiestos.
Cuando las situaciones temidas no pueden
replicarse fcilmente in vivo ,la exposicin
imaginada es una tcnica aadida til.
Tratamiento Cognitivo
La terapia racional emotiva (TRE) produjo
beneficios equivalentes a los de exposicin y
prevencin de la respuesta(Emmelkamp y
Beens,1991; Emmelkamp,Visser y
Hoekstra,1988 )
Para el TOC se han utilizado el modelo de
tratamiento de terapia cognitiva de Beck y se
ha comprobado sus efectos..para corregir las
creencias disfuncionales. La hiptesis
cognitiva de Salkovskis,(1985) se basa en
terapias de la conducta.(enfoque cognitivo-
conductual) Refiere que el problema en estos
pacientes es que tienden a interpretar en
forma disfuncional su propio funcionamiento
mental , el malestar se debe a la evaluacin
del propio paciente de los contenidos de los
obsesivos ,esforzndose
demasiado en controlarlos.(sobrecontrol)
Hay creencias distorsionadas sobre su
responsabilidad , la persona cree que es la
causa del dao a s mismo o a otro a menos
que realice una accin preventiva o
reparadora. Una manera de que una
persona cambie una interpretacin
disfuncional es ayudarla para crear una
interpretacin alternativa menos
amenazadora.
El tratamiento cognitivo modifica creencias
relacionadas que llevan a la mala
interpretacin de pensamientos obsesivos.,
trata de que el paciente entienda que sus
creencias y esfuerzos relacionados a evitar
daos son innecesarios y que les genera los
problemas que ellos padecen.
Salkovskis refiere que el objetivo de el
psicoterapeuta es permitirle ver a el paciente
el problema como un problema de
pensamiento y no como un peligro real de
dao
Tratamiento farmacolgico del
T.O.C.
En 1967 Fernandez Cordoba y Lopez-Ibor
reportaron los beneficios del tratamiento con
Clomipramina.En Estados Unidos y otros
pases a fines de la dcada del 80 principios
de los 90 fueron aprobados los primeros
tratamientos del TOC.
La clomipramina difiere de otros
antidepresivos tricclicos en que tiene la
particularidad de ser un potente inhibidor de
la recaptacin serotoninergica. Es no-
selectivo para la serotonina .Tambin su
metabolito es inhibidor de la recaptacin de
noradrenalina.

Segn la Yale-Brown Obsessive Compulsive
Scale(escala que brinda tasas confiables de
gravedad de los sntomas de obsesiones y
compulsiones, ansiedad y de los sntomas
depresivos)se vi una reduccin del 40% de
los sntomas en pacientes medicados con
clomipramina comparados con 5% que
recibieron placebo.
Koran ,en 1996,sostiene que clomipramina e
ISRS son equivalentes en el tratamiento de
TOC .Sin embargo la clomipramina todava
puede ser una droga a considerar en
pacientes no respondedores a los IRSR.,
debido a sus efectos colaterales que provoca
a las altas dosis que deben ser utilizadas en
el TOC. Quedando como primera opcin los
ISRS.
Koran,1997,refiere que la clomipramina
inyectable intravenosa evita el primer paso
de metabolismo heptico, generando efectos
adversos menos severos.
Segn datos estadsticos, entre el 40-60 %de
pacientes con TOC son no-respondedores a
la monoterapia farmacolgica. De los
pacientes que mejoran ,la respuesta es
Parcial., entre un 30-60% de los sntomas.
Los ISRS que son antidepresivos inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina y
la Clomipramina que inhibe principalmente la
recaptacin de dicho neurotransmisor ,son
las drogas aprobadas por la FDA (U.S Food
and Drug Administration).,consideradas de
primera eleccin en el tratamiento del TOC .
Dentro de los IRSS fueron aprobados, la
fluoxetina, paroxetina , sertralina , y
fluvoxamina .
Es importante recordar que la dosis de
antidepresivos utilizadas es mas altas que
para el tratamiento de la depresin ..Las
dosis indicadas son: fluoxetina 80 mg /da
,paroxetina 60 ,mg/da ,sertralina hasta 200
mg/da y fluvoxamina hasta 300mg /da .En el
caso de la
sertralina a diferencia de las anteriores
drogas no se vi relacin dosis-
efecto,(diferencias entre 50,100,150,y 200
mg.)Por eso se indica comenzar el
tratamiento con 50 mg/da de sertralina y
mantener esta dosis por cuatro semanas
antes de aumentar la dosis .
La clomipramina est indicada en dosis de
hasta 225 mg/da ,comenzando con dosis
bajas ,se va subiendo progresivamente.
El tiempo de latencia ,o sea el tiempo que
tarda en aparecer la respuesta, es mas
prolongado que para la depresin. Se mide a
los tres meses. La mejora es mayor con el
paso del tiempo.
Se recomienda en un primer momento indicar
un ISRS ya que si bien la clomipramina es
muy eficaz por su efecto antiobsesivo ,su
inconveniente son los efectos adversos
sobretodo a las altas dosis que son
necesarias en el tratamiento del Trastorno
Obsesivo-Compulsivo.
Dentro de los ISRS se sugiere comenzar con
la fluoxetina y esperar la respuesta
terapeutica hasta tres meses. Si a las doce
semanas no hay respuesta se pasa a
clomipramina .
Si el tratamiento comenz con clomipramina
y no hay respuesta teraputica a las doce
semanas se indica un ISRS.
Si en esta segunda indicacin luego de tres
meses tampoco hay respuesta teraputica
,(tanto con ISRS como con clomipramina) se
prueba con otro ISRS esperando tambin las
doce semanas correspondientes.
Frente a el fracaso de las indicaciones
anteriores se piensa en estrategias
combinadas.
Se prob buspirona a dosis 60
mg/da,trazodona dosis de 200 mg.El
agregado de litio,gabapentin y buspirona
produjo limitados beneficios.
El agregado de antipsicticos ,como
pimozida o haloperidol ,result util en
pacientes con personalidad esquizotipica o
tics.
Koran2000,Saxena1996,la olanzapina y
risperidona fueron agregados con buenos
resultados en casos de respuesta parcial a
los ISRS,en este ultimo grupo de pacientes.
El tratamiento farmacolgico del T.O.C. es
crnico, con altas dosis de
antidepresivos. Tiene un tiempo de
latencia prolongado, alta tasa de recadas
del cuadro clnico. Y respuesta
farmacolgica parcial.
Como primera opcin farmacolgica
primero hay que pensar en la monoterapia
ya que se evitan los efectos de las
interacciones medicamentosas.
La comorbilidad complica el manejo
farmacolgico.
Bibliografa

1. Ferrali J.Carlos.Las obsesiones y el arte de la clinica,Desarrollos en Psiquiatria

Argentina.Apsa1996.
2. Keegan Eduardo , Psicoterapias , material bibliogrfico de ctedra II , Facultad de
Psicologa UBA titular :Dr Keegan
3. Jacobson James L. Secretos de la Psiquiatria.Ed Mc Graw Hill,Mexico,2002
4. Sanjaya Saxena,MD ;Arthur L Brody,MD; Matthew L.Ho,BS;Shervin Alborzian,BS;Karron
M.Maidment,RN;Narineh Zohrabi,BS;Mai K.Ho ,BS ;Sung-ChengHuang ,PhD, Lawis R
.Baxter. Differential Cerebral Metabolic Changes With Paroxetine Treatment of Obsessive-
Compulsive Disorder vs Mayor Depression, arch gen psychiatryvol59 mar 2002.
5. Kaplan,Alicia;Hollander Eric.A Review of Pharmacologic Treatments for Obsessive-
Compulsive Disorder.psychiatryonline.org.Agosto 2003
6. Kaplan Harold;Sadock Benjamn.Tratado de Psiquiatria volumen II intermedica,Maryland
USA sexta edicin 1995
7. Sanjaya Saxena,MD;ArthurL. Brody, MD;Karron M. Maidment,RN ;Hsiao-Ming Wu ,PhD ;
Lewis R Baxter,Jr,MD Cerebral Metabolic in Major Depression and Obsessive-Compulsive
Disorder Occurring Separately and Concurrently Society of Biological Psychiatry ,2001
8. Schatzberg Alan M; Nemerof. Charles B., Textbook of Psychopharmacology.The Amerian
Psychiatric Publishing,3rd ed.Estados Unidos ,2004-
9. Zieher Luis M ;Psiconeurofarmacologa clinica,3ra edicin,Bs As,Abril de 2003
10. Disorders Practice Guidelines for the treatment of Psychiatric.2004-American Psychiatric
Association
11. DSM-IV Manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales .Masson,S.A1995
12. DSM-IV-TR Manual diagnostico y estadistico de los tratornos mentales.2000
 BENZODIAZEPINAS
Hernn Martnez Glattli
Mdico Psiquiatra. Docente de la Ctedra de Psicofarmacologa. Facultad de Psicologa. UBA.
Las benzodiazepinas son
sustancias que se utilizan para el
tratamiento de los trastornos de
ansiedad. Pero tambin se indican
en muchas otras situaciones, como
por ejemplo en el insomnio, o
como relajantes musculares, en las
convulsiones, o como medicacin
preanestsica en las cirugas (ver
Indicaciones).
Para ingresar al estudio de las
benzodiazepinas y sus usos,
vamos a transitar por los
conceptos bsicos de la ansiedad
y sus trastornos. Recordaremos
algunos fundamentos de la
neurotransmisin, especialmente
la gabargica. Tambin
repasaremos algunos aspectos de
la farmacocintica y de la
farmacodinamia y veremos a las
benzodiazepinas en general y las
particularidades de algunas de
ellas. Nuestro inters es
centrarnos en la relacin de la
farmacologa con la clnica,
poniendo un cuidado especial en
transmitir conceptos claros que
sean comprensibles para todos los
agentes de salud mental.
Ansiedad normal
Todas las personas pueden sentir
ansiedad. Cuando un individuo
experimenta una situacin que
podra ser considerada exigente
para lo que es habitual en su vida,
necesita una adaptacin. La seal
de que la situacin le demanda un
esfuerzo extra, un ajuste, es la
ansiedad. Se puede decir que la
ansiedad es una advertencia
beneficiosa que tenemos
disponible ante la aparicin de un
peligro real. Esta ansiedad normal
tiene la caracterstica de ser
transitoria, dependiente de la
situacin que la causa y de tener
una intensidad acorde al estmulo
que la origina. Es frecuente que la
ansiedad disminuya el umbral al
llanto, siendo frecuente la
aparicin del llorar. As, puede ser
normal y adaptativo reaccionar con
cierto grado de nerviosismo e
intranquilidad ante un examen, o
antes de pasar por una operacin
quirrgica, o cuando vamos a
enfrentar una situacin muy
anhelada. Pero tambin es
adaptativo llegar a sentir mucho
miedo o terror ante una
experiencia peligrosa como puede
ser un asalto; o al estar
involucrado en un accidente o al
verlo; o el hecho de encontrarse
en un terremoto o en un tsunami.
Pero en todos los casos en que la
ansiedad es una respuesta normal
adaptativa, esta cede al
desaparecer la exigencia de la
situacin.
Ansiedad patolgica
La ansiedad no es normal cuando
es persistente a travs del tiempo
y se hace independiente de la
existencia o no de los estmulos
externos que pueden provocarla.
Y, adems, su intensidad es muy
alta, quedando desproporcionada
con respecto al peligro real que
amenaza al individuo. La persona
que la sufra va a tratar de alejarse
de determinadas situaciones que
la asustan retrayndose social-
mente o teniendo conductas
evitativas. Tambin va a padecer,
asociada a su sufrimiento psquico,
una constelacin persistente de
sntomas fsicos.
TRASTORNOS DE
ANSIEDAD
Los trastornos de ansiedad son un
conjunto de enfermedades que se
caracterizan por presentar, bsica-
mente, una excesiva ansiedad,
preocupaciones exageradas, y
miedos y temores desmedidos.
Estos desrdenes se acompaan
de un aumento de la tensin
nerviosa y/o de un incremento de
la activacin o alerta, que estn
generalmente asociados a
sntomas fsicos como:
los que tiene estmulo
autonmico como la
taquicardia, las palpitaciones, la
transpiracin excesiva, la boca
seca, los temblores o las
sacudidas musculares, la
palidez en la piel o el rubor;
las molestias en el trax como
opresin o dolor precordial y
sensacin de nudo en la
garganta;
los sntomas respiratorios como
hiperventilacin, disnea
(sensacin de falta de aire);
.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD: CLASIFICACIONES DEL CIE-10 Y DEL DSM-IV-TR
los sntomas gastrointestinales
que van desde molestias
digestivas inespecficas, dolor
de estmago y falta de apetito,
hasta la alteracin del trnsito
intestinal con diarreas, nauseas
y vmitos;
las molestias genitourinarias,
como la poliuria;
las manifestaciones msculoes-
quelticos, como tensin y
dolores musculares, inquietud
motora, temblores en manos y
cara (latidos en los prpados
o en los labios) o sensacin de
debilidad corporal;
los fenmenos neurolgicos
como las cefaleas, los mareos,
sensacin de inestabilidad,
parestesias (hormigueo).
Adems le causan al individuo que
los padece un malestar notable o
un deterioro significativo en su
actividad en diversas reas de la
vida.
Veremos dos clasificaciones de los
trastornos de ansiedad. Primero
incluiremos el ordenamiento de la
CIE-10 (Clasificacin Internacional
de las Enfermedades de la OMS,
captulo 5:Trastornos mentales y
del comportamiento), y despus la
sistematizacin del DSM-IV-TR
(Manual Diagnstico y Estadstico
de los Trastornos Mentales de la
Asociacin Psiquitrica Americana
-APA-). No nos vamos a explayar
en cada uno de los cuadros
clnicos ya que los veremos en el
captulo de trastornos de ansiedad
y su tratamiento.
 CIE-10

F40. TRASTORNOS DE ANSIEDAD FBICA F41. OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

AGORAFOBIA TRASTORNO DE PNICO
SIN TRASTORNO DE PNICO TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
CON TRASTORNO DE PNICO TRASTORNO MIXTO ANSIOSO-DEPRESIVO
FOBIAS SOCIALES OTRO TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD
OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
FOBIAS ESPECFICAS
ESPECIFICADOS
OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD FBICA TRASTORNO DE ANSIEDAD SIN ESPECIFICACIN
TRASTORNO DE ANSIEDAD FBICA SIN
ESPECIFICACIN

F43. REACCIONES A ESTRS GRAVE Y

F42. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
TRASTORNOS DE ADAPTACIN
CON PREDOMINIO DE PENSAMIENTOS O
REACCIN A ESTRS AGUDO
RUMIACIONES OBSESIVOS
CON PREDOMINIO DE ACTOS COMPULSIVOS
TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO
(RITUALES OBSESIVOS)
CON MEZCLA DE PENSAMIENTOS Y ACTOS
REACCIN MIXTA DE ANSIEDAD Y DEPRESIN
OBSESIVOS
OTROS TRASTORNOS OBSESIVO-
COMPULSIVOS
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO SIN
ESPECIFICACIN

DSM-IV-TR

TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA
AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO
POR ANGUSTIA
FOBIA ESPECFICA
FOBIA SOCIAL
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
TRASTORNO POR ESTRS AGUDO
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
TRASTORNOS DE ANSIEDAD DEBIDOS A
ENFERMEDAD MDICA
TRASTORNOS DE ANSIEDAD INDUCIDOS POR
SUSTANCIAS
TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO

vesculas. Cuando aparece un

NEUROTRANSMISIN estmulo nervioso que induce a la
clula a actuar, las vesculas se
GABARGICA acercan a la membrana
El GABA presinptica, se adosan a ella y se
El GABA (cido gama- abren hacia el exterior, liberndose
aminobutrico) es el principal el neurotransmisor GABA. Ya en
neurotransmisor inhibitorio del el espacio sinptico, va a
SNC. Se forma en las neuronas a interactuar con los receptores
partir de su precursor, el GABA. Y, va a terminar su accin
glutamato, un aminocido al ser retirada del espacio sinptico
excitatorio. Permanece dentro de por efecto de la captacin neuronal
las neuronas acumulado en
(principalmente postsinptica)), y
no neuronal (clulas de la gla).
Receptores para el GABA
Hay tres receptores para el
neurotransmisor GABA: GABA A,
GABA B y GABA C. Los tres,
distintos y de localizacin
diferente, actan produciendo la
hiperpolarizacin de las clulas
sobre las que actan. Se considera
que a partir de la interaccin de las
benzodiazepinas con los
receptores GABA A se producen
los efectos clnicos importantes de
estas drogas.
Los receptores GABA A se
encuentran en el SNC. Son
postsinpticos, y estn localizados
tanto en el cuerpo, como en las
dendritas y en los axones de las
neuronas.
Los receptores GABA A son
estructuras que conforman un
canal de cloro (ionforo del cloro).
El neurotransmisor GABA, que
tiene funcin de agonista al unirse
con el receptor GABA A, produce
una apertura del canal inico con
un aumento del pasaje del cloro
hacia la clula. Esto produce una
hiperpolarizacin del interior
celular lo que disminuye la
excitabilidad de la neurona, y as
se inhibe su descarga elctrica.
Los receptores GABA A tienen un
sitio benzodiazepnico o van a funcionar impidiendo la
receptor benzodiazepnico
central (BZ). Es un sitio de unin
para las benzodiazepinas distinto
(alostrico) al sitio en el que se
une el GABA. Cuando las
benzodiazepinas interactan con el
sitio BZ aumentan el efecto del
neurotransmisor GABA
acrecentando su unin al receptor
GABA A y aumentando las veces
que el canal inico se abre. Para
que las benzodiazepinas puedan
actuar debe estar siempre
presente en el receptor GABA A el
neurotransmisor GABA.
Tipos de interaccin de las
drogas con los receptores GABA
A:
Cuando una droga tiene afinidad
por el receptor GABA A y se une a
l, puede provocarle varios
efectos. Estos efectos van a ser
distintos segn la actividad
intrnseca (eficacia) del compuesto
sobre ese receptor y de que
manera module al receptor. As
nos vamos a encontrar con
compuestos con actividad de
agonistas completos, de agonistas
parciales, de antagonistas, de
agonistas inversos parciales y de
agonistas inversos completos.
Para todos estos tipos de
interacciones la droga tiene que
tener afinidad por el receptor (ya
que tanto los agonistas como los
antagonistas deben tener afinidad
por el receptor). Pero, slo los
agonistas tienen actividad
intrnseca y van a estimular una
respuesta biolgica, es decir, que
van a provocar por s mismos un
cambio en la estructura sobre la
que acten. Los antagonistas, en
cambio, sin actividad intrnseca,
accin de alguna molcula
agonista.
Las benzodiazepinas son
agonistas completos del receptor
GABA A. Esto quiere decir que
tienen afinidad por l y que tienen
actividad intrnseca sobre ese
receptor. A la vez, son
moduladores alostricos positivos,
estimulando la unin del
neurotransmisor GABA sobre el que produce el incremento de la
receptor, aumentando la frecuen- entrada de cloro a la clula.
cia de aperturas del canal inico, lo
_____________________________________________________________

Flujo de cloro hacia las neuronas en las

interacciones de drogas con el receptor GABA A

EXTRACELULAR IN CLORO

Agonista Antagonista
Agonista
Inverso
Agonista Parcial Agonista
Parcial
Inverso Completo
Completo

INTRACELULAR

El flumazenil es una molcula que neurotransmisor GABA (ver al final:

se utiliza para antagonizar el
efecto de las benzodiazepinas.
Como es un antagonista
benzodiazepnico, tiene afinidad
por el receptor GABA A pero no
tiene sobre l actividad intrnseca.
No produce cambios por s mismo
en la actividad del receptor sino
que su efecto se evidencia cuando
impide la accin de las
benzodiazepinas. Es decir que si
las benzodiazepinas incrementan
la funcin que tiene el GABA de
abrir los canales de cloro, al incluir
flumazenil las benzodiazepinas
dejan de tener efecto sobre el
receptor GABA A y estos canales
vuelven a presentar la frecuencia
de apertura producida
exclusivamente por el
Flumazenil).
Un agonista parcial, por ser agonista
tiene actividad intrnseca, pero es
menor que la de un agonista
completo. Es decir que si ambos
estn actuando, va a disminuir el
efecto con respecto al agonista
completo puro. Pero si acta solo, va
a tener actividad agonista por s
mismo, aunque sea menor que la del
agonista completo. Ejemplos de
agonistas parciales para los
receptores GABA A son el imidazenil
y el bretazenil.
Por otro lado tenemos los agonistas
inversos que son aquellas molculas
que tiene actividad intrnseca negativa
y que son moduladores alostricos
negativos del receptor GABA A. Un
ejemplo de agonista inverso
completo son las beta carbolinas.
Estas tienen afinidad por el receptor y
le producen con su actividad
intrnseca negativa una modulacin
negativa. As disminuye la unin del
neurotransmisor GABA al receptor por
lo cual se atena la frecuencia de
apertura del ionforo y se restringe la
 entrada de cloro a la neurona a
niveles menores a los que producira
el GABA solo. Las beta carbolinas
producen por s mismas ansiedad y
convulsiones, efectos contrarios a las
benzodiazepinas. Por su parte, un
agonista inverso parcial como el
sarmazenil (produce sntomas de
abstinencia en monos de laboratorio
.
que consumen benzodiazepinas)
tiene una actividad intrnseca negativa
menor que el agonista inverso
completo siendo un modulador
alostrico negativo parcial. As,
produce una accin intermedia entre
el agonista inverso completo y el
antagonista

TABLA: TIPOS DE INTERACCIN DE MOLCULAS CON EL RECEPTOR GABA A,

EN PRESENCIA DE GABA
AGONISTA AGONISTA
AGONISTA AGONISTA
INVERSO INVERSO ANTAGONISTA
PARCIAL COMPLETO
COMPLETO PARCIAL
BETACARBOLINAS SARMAZENIL FLUMAZENIL IMIDAZENIL BENZODIAZEPINAS
EJEMPLO
BRETAZENIL
AFINIDAD SI SI SI SI SI

SI SI NO SI SI
ACTIVIDAD MENOR QUE MENOR QUE
INTRNSECA NEGATIVA AGONISTA AGONISTA POSITIVA
INVERSO COMPLETO
COMPLETO
ANTAGONIZA LA
MODULADOR PARCIAL PARCIAL
NEGATIVO ACCIN DE LOS POSITIVO
ALOSTRICO NEGATIVO POSITIVO
AGONISTAS
DISMINUYE
AUMENTA
UNIN DE MENOS QUE
MENOS QUE
GABA AL DISMINUYE AGONISTA NO LO INFLUYE AUMENTA
AGONISTA
RECEPTOR INVERSO
COMPLETO
COMPLETO
FRECUENCIA
DE DISMINUYE
IGUAL QUE EN AUMENTA
APERTURA MENOS QUE
PRESENCIA DEL MENOS QUE
DEL DISMINUYE AGONISTA AUMENTA
NEUROTRANSMISOR AGONISTA
IONFORO INVERSO
SOLO COMPLETO
(PASAJE DE COMPLETO
CLORO)

de mayor cantidad del anin cloro

BENZODIAZEPINAS (Cl - : es un elemento de carga
Mecanismo de accin de las negativa) a la clula. Al entrar
cloro a la neurona, esta se
Benzodiazepinas hiperpolariza (se vuelve ms
Cuando las benzodiazepinas se negativa) y se aleja de la carga
unen, en una neurona que necesita para poder comenzar
postsinptica, al Rc GABA A (que su actividad elctrica como manera
es un canal inico controlado por de llevar la informacin hacia la
ligando), este permite la entrada
siguiente sinpsis. Otra manera
de decirlo es que la
hiperpolarizacin aleja a la
neurona de su umbral de disparo.
As se inhibe la descarga elctrica
de la neurona postsinptica.
Potencias relativas de distintas
benzodiazepinas
Cuando vamos a indicar una
benzodiazepina tenemos que
saber cul es la potencia que tiene
en comparacin con otras drogas
del mismo grupo. As sabremos
aproximadamente cul es la dosis
que tendremos que administrarle al
paciente si queremos lograr el
mismo efecto. Una droga es ms
potente que otra cuando en una
curva dosis/efecto o
dosis/respuesta (farmacodinamia)
alcanza una respuesta
determinada con menor dosis.
Vamos a ubicar a distintas
benzodiazepinas en orden
creciente de dosis, pero con la
requisito de que las dosis sean
equivalentes en cuanto a producir
el mismo efecto. Esto determina
un orden decreciente de potencia
relativa (las menos potentes
necesitan mayor dosis para lograr
el mismo efecto)

DOSIS EQUIVALENTES Y POTENCIAS RELATIVAS DE LAS BENZODIAZEPINAS

POTENCIA
BENZODIAZEPINA DOSIS EN MG. DOSIS
RELATIVA
MAYOR CLONAZEPM 0.25 MENOR
ALPRAZOLM 0.50
LORAZEPM 1
MIDAZOLM 1.50
BROMAZEPM 3
DIAZEPM 5
CLORDIAZEPXIDO 10
MENOR OXAZEPM 15 MAYOR

Farmacocintica de las en esta va son lorazepm,

benzodiazepinas:
Vas de administracin:
Oral: es la va ms utilizada para
las benzodiazepinas, ya que son
molculas con buena absorcin en
el tubo digestivo.
Sublingual: es una va ms directa
para la llegada a la circulacin
sistmica. Las drogas utilizadas
alprazolm y clonazepm
Intramuscular: La benzodiazepina
de eleccin para el uso
intramuscular es el lorazepm.
Tambin se utiliza el midazolm
como hipntico. El resto tiene una
absorcin imprecisa por esta va.
Endovenosa: Se utiliza en
situaciones de agitacin extrema
para lograr una sedacin rpida:
diazepm, lorazepm, midazolm
 tiempo que tardan en absorberse
Absorcin: Las benzodiazepinas es distinto para las distintas
tienen buena absorcin cuando benzodiazepinas.
son utilizadas por va oral. El

TIEMPO DE ABSORCIN DE LAS

BENZODIAZEPINAS
(LLEGADA AL PICO MXIMO, EN HORAS)
FLUNITRAZEPM 2 A 3
CLONAZEPM 1 A 3
LORAZEPM 2
ALPRAZOLM 1 A 2
BROMAZEPM 1 A 4
DIAZEPM A 1
MIDAZOLM A 1
TRIAZOLM 1
FLURAZEPM 1A2
PRAZEPM 1A2

Este tiempo de absorcin nos va a tienen sus picos de concentracin

dar la velocidad de inicio de la
accin. De esta manera podremos
elegir la molcula ms adecuada
teniendo en cuenta el efecto
principal que queremos lograr.
As, si buscamos un frmaco
inductor del sueo o que tenga un
efecto sedativo en una urgencia,
necesitaremos una molcula que
tenga una absorcin rpida.
Representado en la curva
farmacocintica, veramos que en
poco tiempo aumenta mucho la
concentracin del frmaco,
formando un pico hacia arriba. Si
el paciente puede quedarse
dormido pero tiene dificultades
para mantener el sueo, podremos
dar una benzodiazepina cuyo
efecto tarde ms tiempo en
aparecer, sabiendo que en general
los frmacos que tardan ms
tiempo en ser absorbidos adems
ms extendidos. Haramos una
eleccin similar si quisiramos que
la persona no sienta el efecto
sedativo o el hipntico, pero s el
ansioltico (mayor tiempo de
absorcin, pico de concentracin
menos pronunciado, concentracin
ms estable).
Distribucin.
Una vez que entran en los vasos
sanguneos y, como las
benzodiazepinas son muy
liposolubes, necesitan ser
transportadas por las protenas
plasmticas, a las que se unen en
una proporcin importante.
Recordemos que las molculas
que estn unidas a las protenas
plasmticas siguen circulando por
los vasos sanguneos y que las
molculas libres son las que
pasan a los tejidos. Estas
molculas libres son las activas.
La importancia de esto es que en
 cualquier situacin dnde expresando la desaparicin
disminuyan las protenas que importante de la molcula del
transportan a las benzodiazepinas
(por ejemplo en la
plasma en poco tiempo. Esta es la
hipoalbuminemia (cirrosis, fase alfa, que es la expresin de la
sndrome nefrtico, sndromes de primera parte del camino que
malnutricin, enfermedades hacen las benzodiazepinas una
inflamatorias del intestino) o en vez que entran en la circulacin.
las que estas molculas sean
desplazadas de su unin a las
Esta fase depende de la vida
protenas plasmticas (como en media de distribucin. Pero, por el
las interacciones pasaje de las molculas desde la
medicamentosas), aumentar la sangre en direccin a los tejidos,
proporcin de la droga libre. Y llega un momento en que la
como esta es la droga activa, va a
provocar una accin
concentracin de benzodiazepinas
farmacolgica mayor, pudiendo en estos es mayor que en el
llegar a producirse una plasma. Y para volver a
intoxicacin. equilibrarse salen las molculas,
La distribucin de las en sentido contrario, desde los
benzodiazepinas es amplia, por lo tejidos hacia los vasos
cual llegan a la mayor parte del sanguneos. Es la etapa de
cuerpo. redistribucin. Esta tiende a que
Veremos qu sucede cuando se las concentraciones en los tejidos
da una dosis nica de y en el plasma lleguen a ser
benzodiazepinas a una persona iguales. Y en la curva
directamente en la sangre, es decir farmacocintica de concentracin
por va intravascular: al inyectar tiempo, se ver que la
directamente en la sangre una concentracin de la
dosis de benzodiazepinas, vemos benzodiazepina disminuye pero
que luego de su inmediata llegada ms lentamente. Lo que sucede
a la concentracin mxima, su en este caso, es que la droga
concentracin cae de manera vuelve al plasma, aumentando su
rpida: esto es producto de que la concentracin y va a ser eliminada
droga pasa gilmente del del plasma por la
compartimiento vascular (llamado biotransformacin y la excrecin,
compartimiento central), a los que es una manera ms lenta de
tejidos (al SNC y a otros rganos desalojar a la droga de la
muy prefundidos como el corazn, circulacin que cuando se
el hgado y los riones). Si lo distribuye rpidamente hacia los
expresamos en la curva de tejidos. Se llama a esta etapa, la
concentracin/tiempo fase beta, y depende de la vida
(farmacocintica) veremos que la media de eliminacin.
concentracin de la
benzodiazepina baja rpidamente,
 MAYOR
CONCENTRACIN
FASE DE DISTRIBUCIN (ALFA)
CONCENTRACIN
PLASMTICA DE LA
DROGA
MENOR
CONCENTRACIN
FASE ALFA: FASE DE DISTRIBUCIN. CADA MUY ACUSADA EN LOS NIVELES PLASMTICOS.
FASE BETA: FASE DE ELIMINACIN. CADA DE LOS NIVELES PLASMTICOS MENOS
PRONUNCIADA QUE LA FASE ALFA.
As, los tejidos se convierten en
reservorio de la droga y la
mantiene en niveles parejos que
van descendiendo lentamente.
Este pasaje desde los tejidos a la
sangre, permite que la droga que
previamente se haba acumulado
en los tejidos llegue ahora al SNC,
sitio de accin de la droga.
Cul es su implicancia clnica?
Supongamos que en una
situacin de urgencia se utiliza un
frmaco para lograr un efecto
ansioltico y sedante, por ejemplo
para una crisis de angustia. Se
elige una benzodiazepina que
tiene una fase de distribucin
rpida y una fase de eliminacin
lenta (como el diazepm). Con la
primera dosis aparece, al
principio, el efecto ansioltico,
pero con una corta duracin por la
rpida distribucin en los tejidos.
En este momento la duracin de
la accin depende de la fase de
distribucin (alfa). En cambio, si
indicamos una droga con menor
distribucin en los tejidos (en este
caso la fase alfa no va a hacer
disminuir la droga tan
velozmente), como el lorazepm,
su efecto, con una sola dosis va a
ser ms prolongado. Si indicamos
estos mismos frmacos en dosis
FASE DE ELIMINACIN (BETA)
TIEMPO
repetidas hasta que se produzca
su equilibrio plasmtico, veremos
que el lorazepm que tiene una
vida media de eliminacin (fase
beta) ms corta, va a tener menor
duracin de accin que el
diazepm. Este tiene, como
dijimos, una fase de eliminacin
ms prolongada, a lo que se
agrega que tiene un metabolito
activo que extiende muchas horas
su efecto. Estamos en la fase de
eliminacin y el tiempo de accin,
va a depender del metabolismo y
de la excrecin. Es decir, que el
tiempo de accin de las
benzodiazepinas no depende
exclusivamente de su vida media
sino tambin de su distribucin y
de la manera en que se
administren.
Las benzodiazepinas atraviesan la
barrera hematoenceflica, ya que
deben actuar sobre el SNC. En las
mujeres, durante el embarazo,
atraviesan la placenta y llegan al
feto.
Metabolismo. Vida media.
Duracin de accin.
Como vimos, la vida media de
eliminacin (t ) de las
benzodiazepinas va a producir
diferencias significativas en el
comportamiento de las distintas accin como en la acumulacin del
molculas cuando se administren frmaco en el organismo.
en dosis repetidas. As, la t Vemoslo en el siguiente cuadro:
influye tanto en la duracin de la

IMPORTANCIA CLNICA DE LA VIDA MEDIA DE ELIMINACIN EN LA ADMINISTRACIN PROLONGADA DE BENZODIAZEPINAS

VIDA MEDIA DROGA CARACTERSTICAS
MENOR NMERO DE TOMAS
DIAZEPAM ACUMULACIN CON DOSIS MLTIPLES
PROLONGADA CLORDIAZEPOXIDO SEDACIN DIURNA CUANDO SE USAN COMO HIPNTICO
(MS DE 24 HORAS) CLONAZEPAM MENOR POSIBILIDAD DE PRODUCIR SNDROME DE
ABSTINENCIA
CLORAZEPATO
NO PRODUCEN ANSIEDAD E INSOMNIO DE REBOTE
FLUNITRAZEPAM
INTERMEDIA LORAZEPAM MENOR ACUMULACIN Y SEDACIN DIURNA QUE LAS
(12 A 24 HORAS) BROMAZEPAM ANTERIORES

ALPRAZOLAM
CORTA MENOR ACUMULACIN Y SEDACIN DIURNA QUE LAS
(6 A 12 HORAS)
OXAZEPAM ANTERIORES
MAYOR NMERO DE TOMAS
NO SE ACUMULAN
MENOR POSIBILIDAD DE SEDACIN DIURNA AL USARLAS
ULTRACORTA MIDAZOLAM
COMO HIPNTICO
(MENOS DE 6 HORAS) TRIAZOLAM PRODUCEN SNDROME DE ABSTINENCIA
PUEDEN PRODUCIR ANSIEDAD E INSOMNIO DE REBOTE
USO: HIPNOTICOS E INDUCTORES ANESTESICOS.
Eliminacin: se realiza por paso se transforman
medio del metabolismo y de la generalmente en una molcula
excrecin con actividad de benzodiazepina
Metabolismo: Todas las como es el nordiazepm, de
benzodiazepinas tienen que larga vida media. En el segundo
transformarse en molculas paso (ambos son fase I), se
hidrosolubles para que puedan convierten en otro metabolito
ser eliminadas del organismo por activo (oxazepm) que se
medio de la excrecin renal. El conjugar con el cido
cuerpo lo realiza en casi todas glucurnico para poder ser
las benzodiazepinas a travs de inactivado y eliminado. La
la conjugacin de estas conjugacin con el cido
molculas con el cido glucurnico es el paso
glucurnico. A esta modificacin metablico menos afectado por la
se la llama reaccin de fase II, edad y por las enfermedades
de conjugacin. Para algunas hepticas. Por esto es que es de
molculas, como el lorazepm y preferencia utilizar el lorazepm
el oxazepm, este es el nico en pacientes ancianos o con
paso metablico que van a sufrir cirrosis.
para ser eliminadas. Otras Por su parte, el clonazepm se
molculas, en cambio, van a inactiva por una va diferente
tener que pasar por dos o por (hidroxilacin oxidativa y
tres transformaciones, de las nitroreduccin), no conjugndose
cuales la conjugacin ser la con el cido glucurnico.
ltima. Las otras dos Excrecin: Como vimos, es por
transformaciones se llaman orina a travs del mecanismo de
reacciones de fase I, de filtrado renal. Por esto la
oxidorreduccin. As, por molcula es previamente
ejemplo, hay benzodiazepinas transformada en hidrosoluble.
como el bromazepm, el
alprazolm, el midazolm o el Acciones farmacolgicas
triazolm, que utilizan dos pasos de las benzodiazepinas
metablicos. La primera de las Describiremos las acciones
conversiones es una farmacolgicas de las
oxidorreduccin, que va a dar benzodiazepinas para despus
como producto otro compuesto, sealar sus indicaciones, ya que
con actividad de benzodiazepina ambas estn en estrecha
(metabolito activo) y la segunda relacin.
una conjugacin con cido 1. Ansioltica: disminuye o
glucurnico, que inactiva a la suprime la ansiedad. Da
molcula y la hace hidrosoluble sensacin de tranquilidad y
para poder ser eliminada por el disminuye la tensin psquica
rin con la orina. Y hay otras y fsica.
benzodiazepinas que utilizan tres 2. Sedante: es la accin por la
pasos metablicos antes de ser cual el individuo ve mermar su
eliminadas. Este es el caso del actividad general, donde
diazepm, del clorazepato disminuye su tiempo de
(prodroga que se convierte en reaccin, con limitacin de las
desmetildiazepm) y del funciones psicomotoras y
clordiazepxido que en el primer mentales (como la atencin y
 la concentracin) y dificultad el alprazolm principalmente,
para la coordinacin motora y tambin el lorazepm.
(ataxia). Esta accin es las
que provoca la sedacin Indicaciones de las
diurna o efecto resaca.
benzodiazepinas
3. Hipntica: Disminuyen el
1 Ansiedad :
tiempo que tarda la persona
a) Trastorno de ansiedad
en dormirse; facilitan el
generalizada.
permanecer dormido y
b) Ansiedad anticipatoria en
aumentan el umbral para
trastornos de pnico.
despertarse (es decir que se
Crisis de pnico
necesita un estmulo mayor
c) Ansiedad debida a
para que pase del sueo a la
factores estresantes
vigilia). As, proporcionan una
vitales. Reaccin aguda al
menor cantidad de
estrs
despertares. Reducen los
d) Ansiedad debida a
terrores nocturnos y las
condiciones mdicas:
pesadillas (porque disminuye
Endoscopias,
la etapa 4 del sueo). Con
cateterismos; preanestesia
respecto al tiempo global del
y postquirrgicos;
sueo, lo aumenta.
ansiedad por retirada del
4. Anticonvulsivante: El efecto
respirador; sndromes
de las benzodiazepinas sobre
dolorosos de corta
las convulsiones se ejerce
duracin; infarto agudo del
impidiendo la difusin de la
miocardio.
actividad epilptica. Las
2 Insomnio: Induccin y/o
benzodiazepinas ms
mantenimiento del sueo
anticonvulsivas son el
3 Fobia social
flunitrazepm, el clonazepm,
4 Depresin con ansiedad
el bromazepam y el
5 Abstinencia alcohlica
niitrazepm. Se utilizan ms
6 Agitacin psicomotriz
frecuentemente el
a) Agitacin psictica
clonazepm en los
b) Agitacin psicomotriz senil
tratamientos a largo plazo, y
c) Delirium
en casos de urgencia por
d) Agitacin manaca
convulsiones que no ceden
7 Movimientos anormales
(estado epilptico), sobre todo
producidos por
el diazepm endovenoso.
antipsicticos:
5. Relajante muscular: La droga a) Reacciones distnicas
ms utilizada para la agudas o mioclnicas
miorrelajacin es el diazepm. b) Acatisia
Por otro lado, el clonazepm c) Disquinesias tardas
produce relajacin muscular 8 Sndromes convulsivos:
en dosis no sedantes, no as a) Epilepsia
el diazepm. b) Estatus epilptico
6. Antipnico: Se llama as a la
accin de algunas benzodia-
zepinas que evitan los
sntomas del ataque de
pnico como el clonazepm y
Efectos adversos
1. Hipersedacin
2. Efecto resaca, con
somnolencia diurna
3. Relajacin muscular excesiva
4. Sequedad de boca
5. Astenia
6. Cefaleas
7. Visin borrosa
8. Aumento de peso
9. Alteraciones
gastrointestinales
10. Alteraciones de memoria:
puede aparecer amnesia
antergrada (la alteracin de
la memoria de fijacin)
principalmente con
benzodiazepinas de accin
corta (se ve especialmente
con el triazolm, despus de
1 a 3 horas de tomarlo). Este
efecto se produce porque
puede impedir la llegada de
los datos nuevos a la regin
de la corteza cerebral donde
deberan ser almacenados
(hipocampo). Como no altera
otros mecanismos de
memoria no se ven afectadas
las memorias inmediata ni
retrgrada
11. Disminucin de la agudeza
mental y de las habilidades
motoras (enlentecimiento
psicomotriz)
12. Ataxia, disartria y vertigos con
dosis altas o en ancianos
(estos presentan un mayor
riesgo de caidas)
13. Efectos paradojales: efectos
que se producen en dosis
habituales y que son
contrarios al propsito por el
cual se indica la droga:
irritabilidad, agresividad,
lablidad emocional, agitacin.
Es ms frecuente en nios y
ancianos y en personas con
lesiones en el SNC.
Sobredosis
Las benzodiazepinas son muy
seguras an en dosis muy altas,
siendo sus dosis letales muy
lejanas de las dosis teraputicas.
A diferencia de otros depresores
del SNC (por ejemplo los
barbitricos o los narcticos), a
dosis terapeuticas no producen
depresin cardio respiratoria. Y,
an en sobredosis no suelen
producir depresin respiratoria
por s solas.
Flumazenil: Es un antagonista
de las benzodiazepinas en el sitio
benzodiazepnico del receptor
GABA A, pero no acta
directamente sobre el flujo de
cloro porque no tiene actividad
intrnseca o eficacia. En una
intoxicacin con benzodiazepinas
se presenta un deterioro de la
conciencia por el efecto sedante
e hipntico de estas drogas
(recordemos que las
benzodiazepinas actan
potenciando al GABA). Al
suministrar flumazenil se
antagoniza el efecto de la
benzodiazepina y se suprime el
efecto sedante e hipntico
provocando que la persona
vuelva al estado de vigilia. Si su
deterioro de la conciencia no fue
por benzodiazepinas no se
despertar porque el flumazenil
no es antagonista de otras
drogas.
Contraindicaciones
absolutas del uso de las
benzodiazepinas
Intoxicacin alcohlica aguda
Miastenia gravis
Pacientes en shock o en coma
Contraindicaciones Al retirar las benzodiazepinas se
relativas pueden producir la recurrencia
(hay que evaluar con mucho del trastorno primitivo, el rebote
cuidado la relacin con los sntomas originales con
riesgo/beneficio) mayor intensidad y la
Sndrome de apnea obstructiva abstinencia que se presenta
del sueo como el rebote pero con
Insuficiencia respiratoria; sntomas nuevos asociados.
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica Abstinencia
Hepatopata. Insuficiencia renal. Se produce por la suspensin
Hipoalbuminemia (disminuir la brusca de las benzodiazepinas.
dosis). Las manifestaciones clnicas son:
Glaucoma de ngulo estrecho ansiedad, irritabilidad, insomnio,
Sindromes cerebrales organicos disforia, cefaleas, foto y
Embarazo y lactancia (Categora audiosensibilidad, dolores y
D) contracturas musculares,
Menores de 18 aos temblor, sudoracin, nuseas,
Dependencia o antecedentes de anorexia, molestias abdominales,
consumo de drogas y alcohol taquicardia e hipertensin
sistlica leve. Cuando se
Tolerancia produce un sndrome de
Es la disminucin del efecto abstinencia grave se presentan
manteniendo la misma dosis, o la alteraciones sensoperceptivas,
necesidad de aumentar la dosis crisis de pnico, ideas
para lograr el mismo efecto. paranoides, despersonalizacin,
Las BZD de vida media larga delirios, sndrome confusional y
prcticamente no presentan el convulsiones.
fenmeno de tolerancia. El riesgo
de abuso y dependencia es Embarazo y Parto.
mayor en BZD de alta potencia, Embriotoxicidad:
de accin corta administradas a Se trata de no indicar
dosis elevadas y por mucho benzodiazepinas en el embarazo,
tiempo. Las de mayor riesgo son pero siempre hay que tener en
el lorazepam, el alprazolam y el cuenta la relacin que existe
triazolam y los de menos riesgo entre el riesgo y la necesidad de
el oxazepm, el clorazepato y el indicarlas.
clonazepm. Con respecto a las
malformaciones congnitas, no
Dependencia pudo ser comprobada una
Es la dificultad para dejar una relacin causal entre el diazepm
droga debido al cuadro de y la aparicin de labio leporino y
abstinencia que se produce. Las paladar hendido en el recin
benzodiazepinas presentan nacido. Tampoco hay estudios
riesgo de abuso y dependencia que descarten que las
pero estos disminuyen si son benzodiazepinas sean
utilizadas racionalmente. La teratognicas, por lo cual se trata
dependencia es tanto psquica de no administrarlas en el
como fsica.
embarazo, principalmente en el
primer trimestre.
En el momento del parto hay que
tener en cuenta:
1. si se administran
benzodiazepinas en el
momento del parto, el
recin nacido puede
presentar hipotona
muscular y dificultades
respiratorias (apneas)
2. si la parturienta recibi
benzodiazepinas durante
el embarazo, tambin las
recibi el hijo. Al cortar el
cordn se suprime la
llegada de sangre materna
y por lo tanto de
benzodiazepinas al recin
nacido. Esto puede
producir un sndrome de
abstinencia en el beb con
sntomas de irritabilidad,
insomnio, temblores,
hipertona muscular y
convulsiones.
En la lactancia, hay que evaluar
junto al neonatlogo o al pediatra
la indicacin porque son
secretadas por la leche materna
Bibliografa:
1. Arana, George; Rosembaum, Jerrol. Drogas Psiquiatricas. Cuarta Edicin. Marbn
Libros. Madrid. 2002
2. CIE 10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. OMS. Madrid. 1992
3. DSM-IV TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales American
Psychiatric Association. Editorial Masson. Barcelona. 2001
4. Goodman y Gilman. Las bases farmacolgicas de la terapeutica. 6 edicin. Editorial
Mdica Panamericana. Buenos Aires. 1982.
5. Moizeszowicz, Julio. Psicofarmacologa Psicodinmica IV. Editorial Paidos. Buenos
Aires. 1998
6. Schatzberg, Alan; Cole,Jonathan; DeBattista, Charles. Manual of Clinical
Psychopharmacology. Third edition. American Psychiatric Press. Washington. 1997
7. Stahl, Stephen M. Essential Psychopharmacology. Neuroscientific basis and clinical
applications. Cambridge University Press. UK. 1997.
Zieher, Luis M. Psiconeurofarmacologa Clnica y sus bases neurocientficas. Tercera
edicin. Grfica Siltor. Buenos Aires. 2003
 HIPNTICOS
HERNN MARTNEZ GLATTLI
MDICO PSIQUIATRA. DOCENTE DE LA CTEDRA DE PSICOFARMACOLOGA. FACULTAD DE PSICOLOGA. UBA.

Los hipnticos son frmacos que se utilizan cuando hay dificultades en el dormir
que provocan un malestar o que interfieren con las actividades de la persona.
Los trastornos del sueos son una de las causas ms frecuentes por las que
consultan los pacientes a los mdicos clnicos y los hipnticos son una de las
medicaciones que ms se prescriben.
El insomnio es un sntoma que puede presentar una alteracin en la cantidad o en
la calidad del sueo y puede depender de distintas causas:

1. Hbitos diurnos y condiciones ambientales

2. Enfermedades mdicas (lesiones cerebrales, trastornos vasculares
cerebrales, artritis reumatoidea, migraa, cncer, encefalopata
heptica, insuficiencia renal crnica, fibromialgia, etc.)
3. Trastornos primarios del sueo (apnea del sueo, movimientos
anormales durante el sueo, alteraciones del ritmo circadiano)
4. Trastornos psiquitricos o psicolgicos (depresin, ansiedad, mana,
psicosis)
5. Medicaciones y otras sustancias que puedan alterar el sueo
(anorexgenos, antidepresivos, beta-bloqueantes, estimulantes)

Una de las primeras evaluaciones que debemos hacer debe estar dirigida a saber
si la situacin ambiental y los hbitos del paciente son perjudiciales para poder
dormir de manera adecuada. Hay algunas situaciones que dificultan el buen
dormir y haciendo una buena higiene de ellas se puede ayudar mucho en algunos
insomnios. Por ejemplo si duerme siestas durante el da, si se queda en la cama
por muchas horas o si los horarios para dormirse y levantarse varan mucho; si
consume alcohol, cafena o tabaco antes de irse a la cama; si realiza ejercicios o
actividades que lo exciten o que lo perturben emocionalmente o que le requieran
alta concentracin cerca del horario de dormir; si usa la cama para actividades no
relacionadas con el dormir como mirar TV, leer, estudiar, comer, o actividades
mentales (pensar, recordar, planificar, etc.) de las que no pueda abstraerse; si la
cama es incmoda o la habitacin no ayuda a conciliar el sueo (luminosa, fra,
caliente, ruidosa, etc.).a
Una de las clasificaciones del insomnio ms adecuadas al accionar clnico es la
que considera cunto tiempo hace que apareci el problema. As podemos hablar
de la duracin del insomnio:

1. Insomnio transitorio (pocas noches y episodios aislados)

2. Insomnio de corta duracin (menor de 3 semanas)
3. Insomnio crnico (mayor de 3 semanas).
a
Modificado de los criterios de Higiene inadecuada del sueo de la American Sleep Disorders
Association.
Adems nos ocuparemos de saber qu tipo de dificultades presenta el paciente en
el momento del dormir:

1. Si no puede dormir
2. Si tarda en quedarse dormido (insomnio de conciliacin, donde el
paciente tiene una latencia de ms de 30 minutos desde que se
dispone a dormir hasta que se queda dormido)
3. Si se despierta varias veces en la noche y le cuesta volver a
quedarse dormido (insomnio de mantenimiento o insomnio
medio)
4. Si se despierta a las pocas horas de haberse quedado dormido
(insomnio tardo)
5. Si duerme las horas adecuadas pero sin sensacin de haber tenido
un descanso reparador (alteracin cualitativa del sueo)

La clasificacin del DSM-IV sobre trastornos del sueo, los divide en cuatro
apartados segn su posible etiologa:

TRASTORNOS DEL SUEO. DSM-IV

TRASTORNOS DE CANTIDAD,
CALIDAD Y HORARIO, COMO EL
INSOMNIO PRIMARIO, LA
HIPERSOMNIA PRIMARIA, LA
1) DISOMNIAS NARCOLEPSIA, EL TRASTORNO DEL
SUEO RELACIONADO CON LA
RESPIRACIN Y EL TRASTORNO
DEL RITMO CIRCADIANO
ACONTECIMIENTOS O CONDUCTAS
TRASTORNOS PRIMARIOS ANORMALES ASOCIADAS AL SUEO
DEL SUEO Y A SUS FASES O A LA TRANSICIN
SUEO - VIGILIA. SE PRODUCEN
ACTIVACIONES DE SISTEMAS
2) PARASOMNIAS FISIOLGICOS EN MOMENTOS
INAPROPIADOS DEL CICLO SUEO -
VIGILIA (SNA, SISTEMA MOTOR,
PROCESOS COGNOSCITIVOS),
COMO PESADILLAS, TERRORES
NOCTURNOS Y SONAMBULISMO.
TRASTORNOS DEL SUEO
1) INSOMNIO (DEPRESIN, MANA)
RELACIONADOS CON OTRO
2) HIPERSOMNIA (DELIRIUM)
TRASTORNO MENTAL
1) INSOMNIO
TRASTORNOS DEL SUEO
2) HIPERSOMNIA
DEBIDOS A UNA
3) PARASOMNIA
ENFERMEDAD MDICA
4) MIXTO
1) INSOMNIO
TRASTORNOS DEL SUEO 2) HIPERSOMNIA TODOS: DE INICIO EN
INDUCIDOS POR SUSTANCIAS 3) PARASOMNIA INTOXICACIN O EN ABSTINENCIA
4) MIXTO
Vemos que en los cuatro apartados del Manual de la Asociacin Americana de
Psiquiatra se incluye el insomnio, y que se diferencian las distintas situaciones
etiolgicas que lo produce. Esto nos introduce en el tema de que en el tratamiento
del paciente insomne debemos pensar en las causas del insomnio.

Tratamiento del Insomnio

Para el tratamiento del insomnio, primero debemos hacer un buen diagnstico. Si
la dificultad para dormir depende de otras alteraciones, estas deben ser corregidas
o tratadas. Es importante tener en cuenta que el tratamiento del insomnio debe
ser sobre todo etiopatognico ms que sintomtico. As, si el paciente presenta
dolor, se tratar primeramente con analgsicos, y si tiene una depresin con
antidepresivos. Esto no excluye la inclusin conjunta de una medicacin que
tenga como fin mejorar el sueo.
Adems contamos con medidas inespecficas y con medidas farmacolgicas para
el tratamiento del insomnio.
Las medidas inespecficas tienden a corregir las situaciones relacionadas con los
problemas de la higiene inadecuada del sueo que vimos ms arriba. Estas
medidas pueden ser, por ejemplo: modificar las condiciones ambientales
(habitacin confortable); establecer pautas del ritmo de sueo; modificar patrones
que puedan activar la vigilia en momentos donde debera estar tranquilo para
poder dormir (comidas, alcohol, ejercicios, actividades).
Por otro lado tenemos las medidas farmacolgicas. Veremos que se utilizan en
gran medida las benzodiazepinas, pero que tambin hay otras medicaciones que
pueden ayudarnos a mejorar el sueo de los pacientes insomnes.

Utilizacin de Psicofrmacos en el insomnio

Cuando pensamos en realizar un abordaje psicofarmacolgico para tratar el
insomnio de un paciente, debemos tener en cuenta qu esperamos del hipntico.
Quisiramos que la medicacin indujera un sueo lo ms parecido al dormir
fisiolgico, y que lo realice de manera rpida. Que una vez ingerido, su absorcin
sea rpida. Que tenga una vida media ptima de acuerdo al tipo de insomnio que
estemos tratando y que no tenga metabolitos activos que mantengan su efecto
ms all de lo esperado, con lo cual no produzca efectos residuales. Que se una
selectivamente a los receptores que medien el efecto hipntico. Que no ocasione
alteracin de la memoria. Que no provoque depresin respiratoria ni letalidad en
sobredosis. Que no tenga interacciones con depresores del sistema nervioso
central, como por ejemplo el alcohol. Y que no desencadene tolerancia ni
dependencia, ni insomnio de rebote. No disponemos de un hipntico ideal que
cumpla todos estos requisitos. Pero, con el cuidado en el manejo clnico,
podemos, lograr los efectos que buscamos para ayudar al paciente sin que se
pongan de manifiesto las caractersticas adversas de los frmacos que utilizamos.
La recomendacin habitual es no cronificar el uso de los hipnticos, sino utilizarlos
de manera temporaria, preferentemente cerca de 2 semanas, mientras se intenta
solucionar la causa que da origen al insomnio. En caso de insomnio primario
crnico (insomnio sin causas ambientales, mdicas o psiquitricas), se suelen
utilizar a ms largo plazo.
Las drogas que veremos sern agrupadas de la siguiente manera:
1. Benzodiazepinas
2. Molculas no benzodiazepnicas que actan como agonistas sobre el
receptor de benzodiazepinas
3. Otras molculas utilizadas en el insomnio:
a. Antidepresivos
b. Antihistamnicos
c. Antipsicticos
d. Melatonina

Benzodiazepinas
Estos frmacos son los ms utilizados actualmente como hipnticos. Presentan
un bajo riesgo de letalidad en sobredosis y efectos adversos leves en dosis
habituales.
Cuando debemos elegir una benzodiazepina para el tratamiento del insomnio,
tenemos que tener en cuenta su velocidad de absorcin en el organismo, lo que
nos habla de su rapidez de accin, y su modo de distribuirse y de eliminarse, lo
que indica su duracin de accina. La cintica de las dosis de estos frmacos en
el uso como hipnticos, se asemeja a la que presentan las dosis nicas, siempre
que no se produzcan fenmenos de acumulacin de una dosis tras la otra.
La absorcin en el tubo digestivo y el pasaje a la circulacin de manera veloz
est relacionada con un comienzo rpido de la accin hipntica. Esto es as, ya
que una vez que la molcula llega a la sangre, el pasaje hasta el SNC a travs de
la barrera hematoenceflica es rpido porque las benzodiazepinas son altamente
liposolubles. Es necesaria una concentracin de la droga en el plasma que sea
suficiente como para producir un pico que sobrepase el umbral del sueo y
provoque el adormecimiento. Se habla de absorcin rpida en los hipnticos si se
realiza dentro de la primera hora de la administracin de la droga. Si la absorcin
es lenta (mayor a 2 horas), la concentracin puede no llegar al nivel deseado y
producir o un leve adormecimiento o un efecto ansioltico pero no hipntico. Por
esto es importante conocer el tiempo de absorcin de las benzodiazepinas.

TIEMPO DE ABSORCIN DE LAS

BENZODIAZEPINAS HIPNTICAS
(LLEGADA AL PICO MXIMO, EN HORAS)
LOPRAZOLM (Dormonoct) 2 A 8
FLUNITRAZEPM (Rohypnol) 2 A 3
MIDAZOLM (DORMICUM) A 1
FLURAZEPM (SOMLAN) 1A2

a
Ver Hojas Clnicas de Salud Mental N 2. Abril 2005. Benzodiazepinas. Hernn Martnez Glattli.
Pag: 29-34
Entonces, cuando buscamos un frmaco con caractersticas de inductor del
sueo, vamos a poner nfasis en que la molcula tenga una absorcin rpida. Si
el pico mximo de concentracin se alcanza lentamente por una absorcin ms
lenta y se sostiene en el tiempo por varias horas, va a favorecer a las otras
condiciones farmacocinticas para que el sueo se mantenga ms horas.
Adems vamos a tener en cuenta la distribucin que va a tener por el resto del
cuerpo la droga una vez absorbida, ya que al salir de la sangre hacia otros tejidos,
disminuye su concentracin en el plasma y por ende su posibilidad de tener efecto
sobre el sistema nervioso central. As, si la distribucin hace que la droga
disminuya su concentracin en el plasma, aunque el pico producido por la rpida
absorcin sea rpido, el mantenimiento del efecto hipntico va a ser corto. Por
ejemplo, el midazolm que tiene un tiempo de accin corto es particularmente
eficaz en el insomnio de conciliacin y de la primera mitad de la noche. Como la
concentracin en la sangre cae rpidamente no va a presentar efectos residuales
matinales. Esta caracterstica sera favorable en un insomnio de conciliacin pero
no en un insomnio de mantenimiento. En un insomnio de mantenimiento vamos a
necesitar que la fase de distribucin sea lenta o lo ms pequea posible (dentro de
lo amplia que es la distribucin de las benzodiazepinas), as se mantiene por ms
tiempo una concentracin mayor que la necesaria para producir el efecto
hipntico. Un ejemplo de las benzodiazepinas de tiempo de accin ms
prolongado, es el flunitrazepan. Este tipo de molculas van a estar presentes en
todo el ciclo del sueo. Esto produce una induccin adecuada del sueo y una
concentracin efectiva hasta el fin del ciclo del sueo. Esta medicacin tiene
mucha ms posibilidad de producir efectos residuales por la maana.
Despus de que se produzca la distribucin hacia los tejidos, las benzodiazepinas
van a volver a intentar mantener el equilibrio entre sus concentraciones en el
plasma y los tejidos, saliendo desde estos hacia la sangre. Aqu se pone de
manifiesto la eliminacin: la droga vuelve al plasma, y a travs de la
biotransformacin y la excrecin renal va a ser eliminada. Si la eliminacin es
rpida, el efecto ser ms corto y no tender a presentar efectos residuales, pero
s pueden presentar insomnio de rebote en mayor medida que las de eliminacin
ms lenta. En el caso de las drogas que tengan una larga vida media o
metabolitos activos que permanezcan en el organismo por mucho tiempo, el efecto
hipntico ser ms largo y la tendencia a la acumulacin con efectos residuales
aumentar.
VEAMOS UN EJEMPLO DE LA DIFERENCIA QUE SE PRODUCE EN EL USO DE DOS BENZODIAZEPINAS COMO
HIPNTICOS. EL MIDAZOLM (DORMICUM), CON UN PICO MXIMO DE ABSORCIN DE ENTRE 30 MINUTOS
Y UNA HORA Y CON UNA VIDA MEDIA DE 1 A 3 HORAS, Y EL FLUNITRAZEPM (ROHYPNOL) CON UN PICO
DE ABSORCIN DE 2 A 3 HORAS Y UNA VIDA MEDIA DE ENTRE 10 Y 20 HORAS.

IMPORTANCIA CLNICA DE LA VIDA MEDIA DE ELIMINACIN EN

LA ADMINISTRACIN PROLONGADA DE BENZODIAZEPINAS

DROGA VIDA MEDIA DIFERENCIAS CLNICAS

1. ACUMULACIN CON DOSIS MLTIPLES

2. SEDACIN DIURNA
10 A 20 HORAS 3. MENOR POSIBILIDAD DE PRODUCIR SNDROME DE
FLUNITRAZEPAM (INTERMEDIA) ABSTINENCIA
4. GENERALMENTE NO PRODUCEN ANSIEDAD E
INSOMNIO REBOTE

1. NO SE ACUMULA
2. MENOR POSIBILIDAD DE SEDACIN DIURNA
1 A 3 HORAS 3. MAYOR POSIBILIDAD DE PRODUCIR SNDROME DE
MIDAZOLAM ABSTINENCIA
(ULTRACORTA)
4. PUEDEN PRODUCIR ANSIEDAD E INSOMNIO DE
REBOTE

Molculas no benzodiazepnicas que actan como agonistas

sobre el receptor de benzodiazepinas.
Son molculas que presentan una latencia en la induccin hipntica corta y una
vida media de eliminacin corta (entre 3 y 5 horas aproximadamente).
Su indicacin es en insomnio de conciliacin y de la primera mitad de la noche.
Si bien generalmente la percepcin del paciente al despertar es de haber
descansado bien y no presentar somnolencia, a veces se produce un efecto
residual.
Durante el efecto de la medicacin se puede ver afectado el funcionamiento
psicomotor y a veces causar amnesia antergrada (de fijacin).
No provocan miorrelajacin y no tienen efectos anticonvulsivantes.
Igual que las benzodiazepinas pueden producir efectos rebote o sntomas de
abstinencia, pero es menor su incidencia, y ms an si no se los utiliza por un
tiempo excesivo ni se los suspende de forma abrupta.

ZOPICLONA(Insomnium NF; Cronus) :

Dosis: 7.5 a 22.5 mg
Agonista GABA-A en cerebro y cerebelo (no en la periferia)
Efectos Adversos: predominan en SNC (mareos, aturdimiento, cefaleas),
alteracin de coordinacin motora y en el aparato digestivo: nuseas, vmitos,
boca seca y amarga
ZOLPIDM (Somit):
Vida media 2 a 3 horas
Agonista GABA-A en receptores BZ 1, por lo cual es hipnoselectivo
No inhibe la respuesta a la hipoxia como las benzodiazepinas
Efectos adversos: Astenia; nauseas y vmitos; cefaleas; temblores; sensacin de
ebriedad.

ZALEPLN (Hegn; Hipnodem):

Dosis: 10 mg.
Agonista GABA-A en receptores BZ 1, hipnoselectivo.
Es una molcula de comienzo de accin rpida y de corta duracin del efecto. No
produce sensacin de abombamiento ("hang over") al despertar.
Efectos adversos: cefaleas leves, astenia, somnolencia y vrtigos.

ESZOPICLONA (Miapax;Inductal ;NovoInsomnium):

Dosis: 10 mg.
Agonista GABA-A en receptores BZ 1, hipnoselectivo.
Vida media: 5 horas.
Es una molcula de comienzo de accin rpida (30 a 60 minutos) y de corta
duracin del efecto. No produce sensacin de abombamiento ("hang over") al
despertar.
Efectos adversos: cefaleas leves, astenia, somnolencia y vrtigos, alteracin
de coordinacin motora

Otras molculas utilizadas en el insomnio:

Hay otras medicaciones que se utilizan como hipnticos sin ser esta su principal
indicacin. Se aprovecha la sedacin que provocan, que pasa de ser un efecto
adverso a ser un efecto teraputico buscado. La accin farmacolgica bloqueante
del receptor histaminrgico H1 produce una importante sedacin, la cual es
aprovechado en drogas no hipnticas para el tratamiento del insomnio.

Los antidepresivos:
Los antidepresivos tricclicos utilizados son:
AMITRIPTILINA (Tryptanol, Uxen, Mutabn) y TRIMIPRAMINA (Surmontil).
Las dosis utilizadas como hipnticos (desde 5 hasta 75 mg. por noche) son
siempre ms bajas que las dosis antidepresivas. En dosis hipnticas, no suelen
producir los efectos adversos de las dosis antidepresivas. (ver Antidepresivos en
Hojas Clnicas de Salud Mental N 3), pero hay que tener en cuenta que son
fuertemente anticolinrgicos y que pueden tener otros efectos secundarios
cardiolgicos.
Otros antidepresivos:
TRAZODONA (Taxagn): En dosis antidepresivas (150 mg. hacia arriba y hasta
600 mg.) produce tanta hipotensin ortosttica como Amitriptilina. Pero como
hipntico se da en bajas dosis. La dosis hipntica es de aproximadamente 25 a
100 mg. Sus desventajas incluyen priapismo en hombres, hipotensin ortosttica
y posible exacerbacin de la inestabilidad miocrdica, pero es mucho menos
posible que aparezcan en dosis hipnticas.
MIANSERINA (Lerivn): Es un fuerte antagonista de los receptores H1 y de los
alfa2 presinptico. Produce alta sedacin en dosis bajas para el efecto
antidepresivo: entre 7,5 y 30 mg.
MIRTAZAPINA (Remern): es un antidepresivo muy sedativo que es muy til en
las depresiones mayores con insomnio.
Los antihistamnicos:
DIFENHIDRAMINA (Benadryl): en dosis de 50 a 200 mg. Produce sedacin y
sueo. Adems de su efecto antihistamnico tiene probabilidad de producir efectos
adversos anticolinrgicos, efecto que muchas veces no se tiene en cuenta en
pacientes ancianos, a los que se les facilita la aparicin de confusin mental
(Delirium). Adems es frecuente la aparicin de sedacin diurna residual.
PROMETAZINA (Fenergn) entre 12,5 y 50 mg. Hay que tener tambin en
cuenta su s efectos adversos anticolinrgicos, sobre todo en ancianos.
Los antipsicticos:
Se suelen utilizar para vencer el insomnio en pacientes que presentan una
psicosis o que estn en una crisis manaca. Sus dosis pueden ser muy amplias ya
que estas van a depender de la situacin de base que haya que controlar.
Clsicamente los ms utilizados son la CLORPROMAZINA (Ampliactil), en dosis
que van desde los 12,5 mg. hasta los 50 mg.; la LEVOMEPROMAZINA
(Nozinn), entre 2 y 50 mg. Tambin son utilizadas la CLOTIAPINA (Etumina)
y la TIORIDAZINA (Meleril).
Dentro de los antipsicticos atpicos cuando se necesita que tengan potencial
sedativo, se suelen utilizar la CLOZAPINA (Lapenax ) de la cual hay que
recordar la necesidad de la farmacovigilancia por los efectos adversos en mdula
sea; la OLANZAPINA (Zyprexa) y la ZIPRASIDONA (Zeldox).
La melatonina:
MELATONINA (Melatol) :
La melatonina es una hormona natural secretada por la glndula pineal o epfisis
(glndula localizada en el centro del cerebro). La pineal posee la propiedad de
regular los ritmos biolgicos del sueo y la vigilia a partir de la percepcin de la luz
por medio de la retina. La melatonina tiene un ritmo diario que muestra una mayor
concentracin en los perodos de oscuridad, ya que es estimulada por la oscuridad
e inhibida por la luz. Cuando aumenta la melatonina, el organismo se dispone a
dormir.
La administracin de melatonina tiene como finalidad la regulacin del momento
de la conciliacin del sueo y la de mantener un ritmo adecuado del sueo y la
vigilia. El tratamiento con melatonina tiene una latencia de aproximadamente 15
das para ejercer su efecto.
Indicaciones: desincronizacin del sueo por viajes transmeridianos (Jet-lag) o
trabajos en turnos distintos; por disminucin de la secrecin de la glndula pineal
en el envejecimiento.
Dosis: de 3 a 6 mg. por la noche.
BIBLIOGRAFA

1. Trastornos del sueo. DSM-IV Manual diagnstico y estadstico de los

trastornos mentales. Barcelona. Editorial Masson. 1995
2. Mingote Adn, JC; Domnguez Ortega,L; Daz Gllego,E. Trastornos del
dormir y del soar. Interconsulta psiqutrica de Rojo Rodes, JE y Cirera
Costa,E. Barcelona. Editorial Masson.1997.
3. Arana,GW; Rosembaum,JF. Benzodiazepinas y otros ansiolticos. Drogas
Psiquitricas. Cuarta Edicin. Madrid. Marbn Libros. 2002.
4. Moizeszowicz,J. Psicofarmacologa Psicodinmica IV. Volumen 2. Cap.5:
Hipnticos. Buenos Aires. Editorial Piados. 1998.
5. Blanco,M. El insomnio, una alarma en el ciclo vigilia-sueo. Buenos Aires
Publicacin del Laboratorio Roche. 2000.
6. Rojtenberg,SL. Insomnio, drogas hipnforas y benzodiazepinas. Buenos
Aires. Revista Vertex, Editorial Polemos. Septiembre 1997.
7. Weilburg,JB; Winkelman,JW. Sleep Disorders. Textbook of Consultation-
Liaison Psychiatry. First Edition. Washington. American Psychiatric Press.
1996.
 SEMIOLOGIA CLINICA DE LOS TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD Y SU EXPLORACION
Norberto Saidman*

Iniciamos con sta una serie de notas en que desarrollaremos la investigacin en la

entrevista clnica de los trastornos de la personalidad.
Nos mantendremos, en la mayora de los casos, dentro de la clasificacin de trastornos de
personalidad segn aparece en el DSM IV TR. Cuando hagamos alguna consideracin que
incluya la utilizacin de otras clasificaciones, esta actitud ser debidamente aclarada.

FUENTES DE LA INFORMACION EN T. DE PERSONALIDAD

Como en todo trastorno psiquitrico, la principal fuente de informacin es la observacin y
el discurso del paciente. Por supuesto que esto es igualmente cierto tambin cuando
entrevistamos a un posible Trastorno de Personalidad.
Sin embargo, quizs en este tipo de patologa ms que en otros, debido fundamentalmente a
que la mayora de los Trastornos de Personalidad son egosintnicos, el paciente muchas
veces no suministra valiosa informacin debido sobre todo a que no tiene registro de ella, o
bien no la considera digna de ser mencionada porque no la considera como sintomatologa
anormal.
Por lo tanto, en estas patologas es muy importante recabar tambin la informacin que
pudieran suministrar otros terapeutas o profesionales que se ocupan actualmente del
paciente o que antes se hayan ocupado de atenderlo.
La informacin que provenga de otras fuentes, como familiares op amigos, puede ser muy
importante tambin.

CALIDAD DE LOS SINTOMAS PARA CALIFICAR EN LA BUSQUDA DE UN

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
Para que podamos considerar que un sntoma hallado puede ser includo dentro de la
constelacin semiolgica de un Trastorno de Personalidad, debe cumplir con la REGLA
DE LAS 3 P:
Debe ser PATOLOGICO, PERSISTENTE, y debe tener PRESENCIA GENERALIZADA.
Si el sntoma no es patolgico, si no se aparta notablemente de los patrones culturales, si no
produce sufrimiento, deterioro o dao, o disminucin del rendimiento o desadaptacin, no
puede calificar para un Trastorno de Personalidad.
El sntoma debe ser persistente, debe tener al menos una antigedad de cinco aos, y haber
comenzado al menos a comienzos de la edad adulta, en la juventud. Una alteracin que
aparece a los cincuenta aos no puede llevarnos al diagnstico de un trastorno de la
personalidad, al menos no un diagnstico del Eje II, podra ser por ejemplo un cambio de
personalidad post-traumatismo de crneo, pero eso no es un Trastorno de Personalidad del
Eje II, que requiere un patrn persistente que data al menos de comienzos de la vida adulta.
El requisito de una antigedad de al menos cinco aos no se exige si el sntoma es intencin
o intento suicida, en este caso su sola presencia autoriza a tenerlo en cuenta.
Como el sntoma debe apartarse notablemente de la cultura del paciente, hay que interrogar
muy bien cunto y cmo se aparta. Se puede preguntar, por ejemplo: Puede describirme
eso que menciona? Dme el ejemplo ms extremo. Cree Ud. que es as ms que los
dems?
Debe ser un sntoma inflexible y generalizado: Esto le pasa siempre? Le ocurre con
todas las personas?. Como debe producir sufrimiento o deterioro, el investigador
preguntar Qu problemas le causa esto? Esto molesta a los dems?.
El DSM IV TR define los trastornos de personalidad mediante la combinacin diversa de
treinta ejes sintomticos, que pueden ser positivos o negativos o neutros, es decir estar
presentes como rasgos, o estar presentes sus opuestos, o no estar (Othmer y Othmer).
Por ejemplo, el Eje Pasar Desapercibido es positivo en todos los Trastornos del Cluster A
y en el Evitativo, y es negativo en todos los Trastornos del Cluster B y en el Trastorno por
Dependencia.
Otro ejemplo: El Eje Egocentrismo es positivo en los Trastornos Histrinico, Narcisista,
Antisocial y Obsesivo-Compulsivo; en tanto que es negativo en el Trastorno por
Dependencia.
El DSM IV TR agrupa a los Trastornos de Personalidad en tres grupos o clusters, a los que
denomina A, B y C. El Cluster A agrupa a los pacientes bizarros, que tienen una conducta
extraa y un aspecto extrao, y que en muchos casos tienen una personalidad que es
precursora de una psicosis, en la que caen cuando se descompensan.
En esta entrega hablaremos de los trastornos del Cluster A, y en prximas entregas nos
ocuparemos de los otros clusters.

TRASTORNOS DEL CLUSTER A

Son tres: El Trastorno Paranoide de la Personalidad, el Trastorno Esquizoide de la

Personalidad y el Trastorno Esquizotpico de la Personalidad.
Las caractersticas comunes de estos trastornos los hace ser personas raras, que producen
una sensacin de extraeza, y poseedores de un yo frgil que fcilmente se descompensa y
psicotiza. Son fros e inexpresivos. Producen en la contratransferencia una sensacin de
falta de llegada, ausencia de contacto.

TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD:

El Trastorno Paranoide de la Personalidad tiene una relacin con el terapeuta que es
semejante a la que tiene con todas las personas: desconfa y atribuye a todo lo que se le diga
o lo que se hace un propsito malintencionado de daarlo.
En su estado mental demuestran conservar muy bien su capacidad de orientacin, y no slo
estar atentos, sino tambin hipervigilantes, para descubrir de dnde vendr el ataque que
estn anticipando.
Su afecto oscila entre la ansiedad con que esperan dicho ataque, y la hostilidad que
despliegan para recibirlo.
Su memoria no slo est conservada, sino que adems recuerdan muy bien y con gran
rencor las distintas ofensas que estn seguros de haber recibido. Como adems interpretan
muy mal todo lo que sucede a su alrededor, y todo es decodificado como ataque, amenaza o
insulto, suelen atesorar rencores varios con muchos supuestos ofensores.
Aunque existen ideas de referencia, ya que piensan que todos los observan a ellos y
complotan en su contra, no llegan a la conviccin delirante, y por lo tanto decimos que su
juicio est conservado y que son responsables legalmente por sus actos.
Cuando estos pacientes se descompensan, su juicio se desva y caen en la psicosis.
La tcnica para examinarlos debe ser muy cuidadosa para no parecer intrusiva y para no
irritarlos, con ellos es mejor ir muy despacio. De todas maneras nunca se gana totalmente
su confianza, y siempre desconfan, hasta de sus familiares ms directos y amigos.
Cuando se habla con ellos es importante tratar de que su desconfianza para el interrogatorio
no nos haga desviar de la necesidad de hacer el diagnstico, y tratar de centrarse en
delimitar una problemtica de tipo paranoide. Podemos decirle, por ejemplo: Ud. dijo que
alguien se quiere aprovechar de Ud. Hbleme sobre eso.
Es fcil ver cuando se habla con ellos que desconfan y temen que la informacin que
suministren vaya a ser usada en su contra. Esto debe ser esclarecido debidamente en la
entrevista, a los efectos de hacer un buen diagnstico diferencial con, por ejemplo, el
Trastorno de Personalidad por Evitacin, patrn de comportamiento muy semejante a la
Fobia por Ansiedad Social, slo que como trastorno de personalidad que es, se trata de un
trastorno permanente y que se ha mantenido invariable desde comienzos de la vida adulta.
Es, entonces, importante discriminar si el paciente exhibe verdadera desconfianza o si lo
que parece tal pudiera en verdad ser temor a ser rechazado y miedo anticipatorio.
Conviene averiguar si esta intensa desconfianza o temor son, en realidad, injustificados,
porque si no lo fueran, no se puede hacer el diagnstico de Trastorno Paranoide de la
Personalidad.
Las ideas de referencia del Trastorno Paranoide son siempre desagradables, de contenido
amenazante o degradante, creen que los miran con odio, los amenazan o los insultan, e
interpretan de esta forma a los actos ms inocentes.
El carcter negativo de estas ideas de referencia las hace diferir de las ideas de referencia de
otro trastorno del Cluster A, el Esquizotpico, que tambin tiene ideas de referencia; pero
que pueden ser de contenido mstico, religioso, o agradable.
La reactividad y la furia con que reacciona frente a los desprecios que cree recibir, tambin
lo diferencian del Trastorno por Evitacin, quien recibe con resignacin y mansedumbre la
marginacin que cree sufrir.
Para interrogar sobre estas caractersticas preguntaremos, por ejemplo, Los dems creen
que Ud. se ofende con facilidad?, o tambin Con quines a Ud. le ha sucedido que no
pueda perdonarlos por lo que le han hecho? De esta manera tambin se explora el rencor
de estos pacientes.
Este rencor tiene que ser desproporcionado e ilgico, y sin relacin con la cultura del
sujeto. No hara al diagnstico, por ejemplo, el odio de un armenio por los turcos, o de un
fedayin palestino por los judos, y porque adems tiene que ser generalizado, le tiene que
pasar con cualquier persona.

TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD

La relacin que estos pacientes tienen con el terapeuta despierta en l una sensacin de
extraeza. Todo en ellos parece raro, desde la forma de razonar, que no se muestra lgica,
hasta su apariencia, cargados de talismanes y objetos diversos a los que atribuyen poderes o
significados sobrenaturales o religiosos. Suelen estar abrigados en verano o desabrigados en
invierno. De la misma manera, e igual a lo que sucede con los esquizofrnicos, pueden
mostrar discordancias entre sus gestos y sus sentimientos, o entre su mmica y su discurso;
pueden decir cosas muy tristes con una sonrisa, o mostrarse serios o solemnes mientras
relatan una alegra.
Los pacientes exhiben un estado mental caracterizado por un estilo de pensamiento mgico,
que incluye toda clase de supersticiones y creencias en la existencia y en poseer sentidos
especiales o percepciones extrasensoriales, y un sistema de creencias fijo, inamovible,
vinculado a estas convicciones.
Poseen su orientacin bien conservada, y su memoria y su lenguaje estn intactos.
El juicio puede impresionar como desviado debido a lo bizarro de sus convicciones; pero en
ltima instancia debe considerrselo como conservado, ya que aunque tienen ideas de
referencia, les falta conviccin delirante, aunque estn a un paso de tenerla, al menor
riesgo de descompensacin. Tienen conciencia de ser raros, pero creen que esto se debe a
que las dems personas no poseen sus poderes y por lo tanto no pueden acceder al mundo
que ellos tienen el privilegio de conocer. Sus ideas de referencia no son una experiencia
penosa, como en el caso del paranoide. Estn hablando de l; pero puede ser porque l es el
elegido; las cosas significan algo, o son por algo; pero es porque tienen un mensaje, tienen
creencias raras, percepciones extraas, sensaciones corporales, o ilusiones.
Cuando se intenta entrevistar a estos pacientes suele ocurrir en el comienzo que se muestren
reacios porque temen ser rechazados, ya que estn acostumbrados a que los dems critiquen
sus convicciones o se burlen de ellos.
Esta actitud del paciente puede revertirse dramticamente si comprenden que sus creencias
no son rechazadas y que se desea conocer su pensamiento. Incluso pueden creer que el
inters del terapeuta estriba en que el terapeuta mismo sea otro de los seres dotados con sus
poderes, e intenten conocer las experiencias de ste para compararlas con las de ellos. Las
preguntas que se les realizan no deben juzgar, sino invitar a narrar: Ud. dijo que cuando
llega a un lugar la gente lo mira fijamente. Hbleme de eso. O bien De qu manera ha
afectado su vida su sexto sentido?

Para sostener este diagnstico es preciso que las ideas de referencia no tengan conviccin
delirante, y que la percepcin extrasensorial y el pensamiento mgico alteren el
comportamiento. Esto ltimo es muy importante. Si una persona tiene, por ejemplo, ideas
religiosas peculiares y extraas, pero su conducta no est alterada, no alcanza para hacer
diagnstico de esquizotipia.
Estos pacientes dicen tener percepciones extrasensorias; tienen ilusiones, confunden
sombras con seres, dicen sentir presencias; pero nunca las describen con ninguno de los
sentidos reales, no tienen alucinaciones. No alucinan voces, por ejemplo, pero si oyen un
ruido, creen que pudo haber sido una voz que intentaba comunicarse con ellos.
Su lenguaje no es totalmente normal, pueden tener, al igual que los esquizofrnicos,
neologismos, discurso vaco, o tangencial. Pero su discurso es siempre coherente, y no
tienen hablar disgregado.
Al hablar, como ya se dijo, puede haber discordancia entre los gestos y el contenido del
discurso. Incluso, hasta puede haber amimia. Pueden ser vistos hablando solos, muy
abrigados en un da de mucho calor, y generalmente sin compaas. La ansiedad social que
los asla y les impide tener amigos, es de tipo paranoide, no retrograda con la familiaridad.
Puede el terapeuta preguntar, por ejemplo: Me ha dicho Ud. que la gente lo pone nervioso,
esto es as aunque los conozca bien?
TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD:
Es conveniente estar preparado si es que se va a interrogar a un presunto portador de esta
patologa, para no padecer frustracin cuando se intente establecer contacto con l.
Estos pacientes nunca tienen el menor inters en la entrevista ni en el terapeuta.
Contestarn a todo con monoslabos, y tratarn de terminar cuanto antes con lo que sienten
es un trmite que no les importa.
Se los puede ver con un rostro impvido, con ausencia de matices faciales y vocales. Su
apata, su retraimiento y su restriccin emocional no parecen tener motivacin o causa
alguna.
Precisamente, es su falta de motivacin y su falta de sufrimiento lo que diferencia a estos
pacientes del Trastorno de Personalidad Evitativo.
Ellos no desean ser aceptados, como s lo desea un evitativo, o un fbico social, no tienen el
menor inters. Para trabajar y para sus momentos de ocio eligen actividades solitarias y
aisladas, donde no tengan que tratar con otras personas. No tienen parejas afectivas, ni
partenaires sexuales, porque tampoco tienen inters en las relaciones sexuales. Por supuesto
que hay que descartar muy cuidadosamente en este punto tambin a una patologa evitativa;
pero tambin para que este sntoma califique para el diagnstico, debe ser un patrn
permanente, que haya includo el despertar sexual en la adolescencia, momento en el cual
tambin deben haber sentido indiferencia, y no debe haber temor a ser rechazados, sino
autntica indiferencia.
El entrevistador puede preguntar, por ejemplo Cmo se divierte? Nada le da placer a
Ud.?
Pero algunos pueden tener algn hobby; aunque siempre solitario, como juntar o
coleccionar cosas, por ejemplo. Pero nada compartido, nada interpersonal, nada de
comparar sus colecciones con las de otros, slo aislados.
Con esto terminamos esta primera parte, para seguir en el prximo nmero con los
trastornos de personalidad del Cluster B.
BIBLIOGRAFA:

1- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text revision.
Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000

2- Othmer E, Othmer S La Entrevista Clnica Barcelona. Masson.1996

3- First M, Gibbon M, Spitzer R, Williams J, Benjamin L. SCID-II.Barcelona. Masson

1998
 Trastorno Lmite de la Personalidad.
Esquema de tratamiento
Norberto Saidman

A continuacin adjuntamos un esquema de tratamiento para el TLP, que consta de algoritmos para
distintos ejes del trastorno. Ntese la similitud con los del TBP en los esquemas de tratamiento de
muchas de las situaciones. Estos algoritmos son los de la Asociacin de Psiquiatra Americana
edicin 2004

Trastorno Lmite de la Personalidad

Farmacoterapia
Las indicaciones son sintomticas
La labilidad del nimo, la impulsividad y la agresin son factores de riesgo para
las conductas suicidas y autoagresivas, y tienen prioridad entre los sntomas
blanco
A) Sntomas Afectivos
1) Probar al menos 12 semanas
2) Empezar con IRSS
3) Si hay poca eficacia, cambiar a otro IRSS
 4) Si hay poca eficacia, potenciar con:
(a) antipsicticos a dosis bajas
(b) clonazepam
(c) litio
(d) divalproato
(e) carbamazepina
5) En ltima instancia, IMAO
B) Sntomas Impulsivos
1) IRSS es la primera y la segunda opcin (si no responde al primero, usar
otro)
2) Su eficacia anti impulsiva es bastante rpida (una a dos semanas)
3) Si hay peligro, agregar antipsicticos
4) Ante respuesta pobre, potenciar con:
(a) litio
(b) divalproato
(c) carbamazepina
(d) antipsicticos
5) En ltima instancia, clozapina o IMAO

C) Sntomas Cognitivo Perceptuales

1) Antipsicticos ,sobre todo atpicos
2) No olvidar la clozapina
 Actualizaciones sobre
Trastornos por Dficit de Atencin
Silvia Herlyn*
La nomenclatura Trastornos por dficit de
la atencin agrupa un conjunto heterogneo
de cuadros clnicos. La heterogeneidad esta-
ra dada por dos cuestiones: el predominio de
sntomas de las distintas dimensiones clni-
cas que configuran estos cuadros y la coexis-
tencia de trastornos comrbidos que implican
una presentacin, un pronstico y un abor-
daje teraputico diferentes.
Las tradiciones americana y europea han de-
lineado desde distintos enfoques el estudio
de estos casos. En el diseo de las herra-
mientas diagnsticas actuales han quedado
plasmadas estas diferencias desde los pro-
pios nombres dados a los trastornos: trastor-
no por dficit de atencin con o sin hipe-
ractividad (TDAH) para el DSM IV y DSM IV
TR y trastorno hipercintico para la CIE 10.
Los tres dominios sintomticos que configu-
ran los criterios por los que queda definido en
ambos sistemas diagnsticos operativos son:
El dficit de la atencin
La hiperactividad
La impulsividad
El DSM prioriza el dficit atencional. La CIE
10, en cambio resalta la dimensin de hipe-
ractividad-impulsividad, ubicndolo dentro de
los trastornos del comportamiento perturba-
dor.
La literatura europea actual lo incluye dentro
de los trastornos psicomotores, junto con los
trastornos del movimiento intencional y de la
coordinacin motora, trastornos del tono
muscular, los movimientos psicomotores a-
normales (tics y estereotipias motoras) e in-
capacidades para el aprendizaje no verbal.
*
Mdica Psiquiatra. Coordinadora del Equipo de Nios.
Servicio de Psicopatologa. Hospital Parmenio Piero.
Jefe de Trabajos Prcticos. Ctedra de Psicofarmacolo-
ga. Facultad de Psicologa. Universidad de Buenos
Aires
Los define como alteraciones del neurodesa-
rrollo que afectan la adaptacin del individuo
a la dimensin perceptivo motora... las etiolo-
gas son multifactoriales y transaccionales, y
asocian factores genticos, neurobiolgicos y
psicosociales que actan en distintos niveles
de complementariedad y de expresin,
Albaret 2002.
Es comn que profesionales de distintos sec-
tores en presencia de sntomas de uno a tres
de los dominios mencionados habiliten el
diagnstico de este cuadro. No obstante,
estas manifestaciones son prototpicas pero
no exclusivas del trastorno. Por otra parte, es
altamente frecuente la presentacin simul-
tnea de este trastorno con otros cuya sin-
tomatologa muchas veces comparte una
franja de superposicin y solapamiento de
sntomas que pueden causar inferencias
diagnsticas errneas. Por ejemplo, una ma-
na puede ser complaciente con exactamente
todos estos tems.
Epidemiologa
Dos elementos lo ubican como un problema
relevante en la salud pblica por su impacto
sobre la poblacin: el nmero de personas
afectadas y el efecto deletreo que ocasiona
en quienes lo padecen.
Histricamente, se han planteado tasas de
prevalencia que van desde 0 hasta 10% de la
poblacin infantil. Cero implicara su
inexistencia mientras que un 10% involucra
un alto porcentaje de nios en edad escolar.
Este amplio rango hace manifiesta la
controversia que ha atravesado esta
categora diagnstica y que queda superada
por la evidencia cientfica. La investigacin
extensiva y la experiencia clnica la validan.
Las estadsticas americanas actuales dan
cifras de 3 7 % segn el DSM IV TR. Con
predominio de varones sobre mujeres de 4 a
1.

Clnica
El diagnstico de estos cuadros es clnico.
Se realiza a travs de entrevistas con el nio,
con los padres, docentes y / o personajes
con los que tiene el nio relaciones de
cotidianeidad. Suelen ser tiles en la
evaluacin escalas y tests complementarios
que constituyen tambin herramientas para el
seguimiento de los pacientes.
Los sntomas son de presentacin precoz,
persistentes e invasores (se presentan en
diferentes situaciones o mbitos).
Su difcil delimitacin nosogrfica queda en
evidencia en las frecuentes situaciones de
excesos y omisiones en su hallazgo clnico.
El sobrediagnstico inspira el prrafo de la
introduccin de la CIE 10 que fundamenta su
resistencia a la terminologa de dficits
atencionales: implica conocimientos
psicolgicos de los que se carece y llevara a
incluir nios con preocupaciones ansiosas,
apticos, soadores, cuyos problemas son
probablemente de distinta naturaleza; si bien
reconoce que desde el punto de vista del
comportamiento, el dficit atencional
constituye un rasgo central de los trastornos
hiperquinticos. El subdiagnstico y la
consiguiente falta de implementacin de un
tratamiento eficaz generan el riesgo de
evolucin hacia la depresin y problemas
relacionados con el uso de sustancias en la
adolescencia; afecta la calidad de vida y
empeora el pronstico, favoreciendo las
complicaciones clnicas.
En la consulta, los padres manifiestan que
sus nios no pueden quedarse quietos, se
meten en problemas, sufren el rechazo de
sus pares y / o maestros, pueden ser
excluidos de las instancias grupales de
estudio o de juego (y, en ocasiones, de las
instituciones escolares u otras), se lastiman o
lastiman a otros nios. Siempre estn
molestando, se rehsan a hacer las tareas o
no respetan consignas; se niegan a cumplir
las actividades encomendadas. Suele decirse
que desestructuran la convivencia familiar o
el trabajo en las clases. Vuelan, se distraen
frecuentemente; se les atribuye ser
perezosos o desmotivados. La dificultad nios con dao cerebral no desarrolla
que entraa abocarse al estudio y las
frustraciones que acarrea el bajo rendimiento
acadmico van ligados a la resistencia que
se manifiesta al aprendizaje.
Historia
Descripto hace algo ms de un siglo, el
cuadro ha estado sujeto a un alto nmero de
cambios en su denominacin, que involucran
distintas hiptesis fisiopatolgicas. Enumero
ligeramente las formas de presentacin que
ha tenido a lo largo de su historia:
Nio inestable, Bourneville (1896)
Corea mental, Demoor (1901)
Defectos en el control moral, Still
(1902)
Inestabilidad motriz y psquica,
Boncour (1905)
Trastornos del comportamiento,
Heuyer (1914)
Como consecuencia de una epidemia de
encefalitis letrgica, Ebaugh observ un
cuadro similar en EE.UU. en los aos
1917, 1918.
Conflictos de la personalidad en
formacin, Sancta de Sanctis (1923)
Alteracin de la subcorteza
integradora, Walloon (1925)
Constitucin inestable, Gourevitch y
Ozteretski (1930)
Deficiencias neurolgicas en la
constitucin emotiva y
condicionamientos sociales, Pierre
Male (1932)
Lesin del tronco cerebral y
problemas de adaptacin a pares,
Kahn y Cohen (1934)
Descubrimiento del efecto teraputico de
la bencedrina, Bradley (1937)
Dao cerebral mnimo, Strauss y
Werner (1941)
Disfuncin cerebral mnima, Clemens y
Peters (1962)
Sndrome hipercintico de la infancia,
CIE 9 (1965)
Reaccin hipercintica de la infancia,
DSM II
Dao cerebral mnimo fue considerado un
nombre inadecuado ya que la mayora de los
hiperactividad y de los nios con
hiperactividad, slo el 5% presenta dao
cerebral. El trmino disfuncin cerebral
mnima, impreciso y sobreinclusivo dficits cognitivos y subrayando que el
(agrupaba a nios con torpeza motora, principal dficit se produce en la atencin
trastorno del desarrollo del lenguaje y del sostenida (y no en la distraccin).
aprendizaje junto a los que presentaban Dficit de la atencin con y sin
hiperactividad), tambin debi ser hiperactividad, DSM III (1980)
abandonado. En la dcada del 70, Douglas El DSM III R no valida el trastorno por dficit
produce un punto de inflexin al describir los de atencin sin hiperactividad.
Trastorno hipercintico, CIE 10 (1992)
Trastorno por dficit de la atencin con o
sin hiperactividad, DSM IV (1994)
La presencia o ausencia de hiperactividad
traza la lnea divisoria entre los distintos tipos
del trastorno.

Criterios diagnsticos

Pautas para el diagnstico de los trastornos hipercinticos de la CIE 10

Dficit de atencin e hiperactividad como rasgos cardinales. Deben presentarse ambos y en ms

de una situacin.

La desatencin se evidencia por:

Interrupcin prematura de ejecucin de tareas y dejar actividades sin terminar.
Cambio frecuente de una actividad a otra (dar la impresin de que pierdan inters en una tarea
porque pasan a entretenerse con otra).
Deben ser excesivos para la edad y el CI del afectado.

La hiperactividad se manifiesta en:

Inquietud excesiva, en especial en situaciones que requieren una relativa calma.
Saltar y correr sin rumbo fijo.
Imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario.
Verborragia.
Alboroto.
Inquietud general acompaada de gesticulaciones y contorsiones.
Depende del contexto, la edad y el CI. Es ms evidente en las situaciones extremas y
estructuradas que requieren un alto control del comportamiento propio.

Rasgos asociados pero que no son suficientes ni necesarios para el diagnstico:

Desinhibicin en la relacin social.
Falta de precaucin en situaciones de peligro.
Quebrantamiento impulsivo de normas sociales.

Los trastornos del aprendizaje y de las habilidades motoras se codifican aparte.

Los sntomas de trastorno disocial no constituyen criterios de inclusin ni de exclusin, pero sirven
a la tipificacin de este trastorno.
El inicio es anterior a los seis aos y de larga duracin.
Tambin se puede hacer el diagnstico en la edad adulta.
La CIE10 subdivide a los trastornos hipercinticos segn haya o no un trastorno
disocial:
Trastorno de la actividad y de la atencin
Trastorno hipercintico disocial
Criterios diagnsticos del dficit de atencin/ hiperactividad (DSM IV TR)
Puede ser que rena seis o ms sntomas de la serie del dficit atencional o seis o ms de la lnea
de hiperactividad/ impulsividad durante al menos seis meses en un grado no adaptativo e
inconsistente con el nivel madurativo:

Desatencin
A menudo no presta atencin a los detalles o comete errores por descuido en la tarea escolar,
trabajo u otras actividades.
A menudo tiene dificultades para sostener su atencin en tareas o juegos.
A menudo no parece escuchar cuando se le habla.
A menudo no cumple con las consignas y deja incompletas las tareas escolares u obligaciones del
trabajo o la casa (no debido a conductas oposicionistas o incomprensin de las consignas).
A menudo tiene dificultades para organizar sus tareas o actividades.
A menudo evita, rechaza o le desagradan las actividades que requieren de esfuerzo mental
sostenido.
A menudo pierde cosas necesarias para sus tareas o actividades.
A menudo se distrae frente a estmulos ajenos a su tarea.
A menudo es olvidadizo en sus actividades diarias.

Hiperactividad
A menudo es inquieto con sus manos y pies cuando debe permanecer sentado.
A menudo no puede permanecer sentado en clase o en situaciones en donde se espera que lo
haga.
A menudo corre o trepa de forma excesiva en situaciones inapropiadas (en adolescentes pueden
limitarse a una sensacin subjetiva de inquietud).
A menudo tiene dificultades para jugar de forma callada.
A menudo est en actividad constante, como si estuviera impulsado por un motor.
A menudo habla de forma excesiva.

Impulsividad
A menudo responde sin que se haya terminado la pregunta.
A menudo tiene dificultades para esperar su turno.
A menudo interrumpe las actividades de otros o cuando otros estn hablando.

Algunos de los sntomas de desatencin o hiperactividad aparece con anterioridad a los 7 aos.
Deben estar presentes en dos o ms lugares.
Tiene que ser evidente que hay impedimento significativo a nivel social, acadmico o laboral.
Los sntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico ni puede ser mejor explicado por otro desorden
mental (afectivo, ansioso, disociativo o de la personalidad).

Se tipifica en:

Dficit de atencin con hiperactividad tipo combinado.

Dficit de atencin con hiperactividad tipo predominantemente desatento.
Dficit de atencin con hiperactividad tipo predominantemente hiperactivo impulsivo.

Explicita que para los adolescentes y adultos que presenten sntomas sin sumar todos los
requeridos para el diagnstico, se debe aclarar en remisin parcial, dejando constancia de la
persistencia de estos cuadros ms all de la infancia.
La tipificacin que introduce el DSM IV
ampla la categora diagnstica del TDAH.
Esto tiene como efecto un aumento de la
tasa de prevalencia: aumento aparente, no
se trata de un incremento real del nmero de
casos sino de la inclusin de casos que en
las versiones anteriores del DSM o en la CIE
no clasificaran; seran los casos ms
silenciosos, a predominio del dficit de la
atencin. Esta forma es ms comn en el
sexo femenino.
Es de esperar que en la situacin de
encuentro con el nio en la evaluacin
diagnstica no necesariamente se despliegue
la hiperactividad en el consultorio. Esto
puede deberse a distintas circunstancias:
Ansiedad que se manifiesta en una
conducta inhibida
Elementos depresivos; es comn a partir
de la pubertad la presentacin del
hiperactivo hipoactivo
Subtipo del trastorno con predominio del
dficit de atencin
Medicacin con psicofrmacos que
apagan el componente del plus de
movimiento
La desatencin incluye una amplia variedad
de funciones cognoscitivas. Algunas estn
contempladas en los criterios DSM. No
obstante, en la actualidad la hiperelasticidad
del constructo cognitivo reconoce que estos
sntomas se superponen con las funciones
ejecutivas involucradas en la integracin,
regulacin y organizacin de la actividad
mental. Desde esta perspectiva, nuevamente
se pone de manifiesto la necesidad de hacer
una reformulacin ms refinada de estas
herramientas diagnsticas. No existiran en la
actualidad categoras que delimiten la amplia
gama de alteraciones cognoscitivas
asociadas a la desatencin. Ms all del
DSM IV se abre el anlisis de los indicios
clnicos de compromiso de la trada que
configuran:
1. atencin
2. memoria
3. funciones ejecutivas
Brown identifica 40 tems referidos a la
desatencin, que engloba en cinco factores
independientes pero relacionados:
1. La organizacin y activacin en el
trabajo
2. El mantenimiento de la concentracin
y de la atencin
3. El mantenimiento de la energa y el
esfuerzo en la actividad
4. El control de las interferencias
afectivas
5. El uso de la memoria de trabajo y
evocacin de recuerdos.
No todas estas funciones se encuentran
explcitamente desarrolladas en el DSM
IV TR. Hay congruencia entre algunos
de estos factores y los tems del DSM,
pero el punto 4, por ejemplo, no tendra
correlato en los criterios del manual.
El inicio de la sintomatologa por
definicin es anterior a los 7 aos. Es
comn que en la historia de los nios
afectados, sus padres refieran que han
sido llorones desde bebs, inquietos, con
dificultad para dormirse y tiempos de
sueo cortos. No obstante, en general
cuando predomina la falla en la atencin,
el diagnstico es ms tardo. Las
funciones ejecutivas se ponen a prueba a
medida que la persona madura. Por
ejemplo, la memoria de trabajo, que es
uno de sus aspectos nucleares. La
evidencia de sus perturbaciones no
necesariamente se expresa antes de
esta edad y la cuestiona como requisito
diagnstico.
En el mbito de la consulta hay un porcentaje
mayor de presentacin de casos del tipo
combinado del trastorno. Desde los estudios
de corte epidemiolgico, efectuados sobre la
poblacin general, el tipo a predominio del
factor de desatencin ocupa el primer lugar.
A pesar de que el tipo a predominio
hiperactivo impulsivo tiene las
manifestaciones clnicas ms espectaculares,
el tipo a predominio del dficit atencional
tiende a ser ms persistente y de peor
pronstico en un estudio longitudinal del
cuadro. En la adolescencia puede apagarse
 la hiperactividad, pero la dificultad en la
atencin y la impulsividad cognitiva persisten
en ms del 50% de los casos. Se estima que
la prevalencia en la vida adulta es de casi un
5% de la poblacin.
Evidentemente el compromiso de la atencin
o la agitacin motora pueden ser producidos
por diversas situaciones. Se deben descartar
problemas de ansiedad, estrs, de la
afectividad, vinculares, explosivos y del
comportamiento por oposicionismo. La
existencia concomitante de estos cuadros
inesquivablemente complica el diagnstico.
Por eso es bsico tener en cuenta que los
sistemas diagnsticos operativos brindan
criterios o pautas para el diagnstico que se
deben utilizar dentro del marco de la
experiencia clnica.
El concepto ms moderno de TDAH lo ubica
como conjuntos complejos y ejecutiva alterada en el desarrollo.
polifacticos de alteraciones
dimensionales de las funciones
cerebrales de control cognoscitivo y
conductual (Brown, 2003). Se ha
propuesto cambiar la nomenclatura,
barajndose las siguientes denominaciones:
trastorno de las funciones ejecutivas,
trastorno del control cognoscitivo, trastorno
neurocognitivo evolutivo.
Problemas diagnsticos en el TDA
1) Problema de la permanencia del constructo
actual del TDAH o de su escisin en
categoras distintas (diferenciadas en
causa y curso). En relacin a:
a) los tipos. La recategorizacin o
conversin de los tipos en categoras
dara lugar al cambio en la nomenclatura:
trastorno por dficit atencional y trastorno
por hiperactividad impulsividad. El tipo
combinado pasara a ser una
comorbilidad.
b) los cuadros comrbidos (o
concurrentes con el TDAH con una
frecuencia mayor a la esperada segn el
azar). La falta de homogeneidad entre la
presentacin pura del cuadro o los
subtipos agresivo o ansioso podra
recortar diferentes compartimentos
diagnsticos.
2) Problema de la ubicacin nosogrfica de
las alteraciones de las funciones ejecutivas
propias del desarrollo.
a.- ausencia en la taxonoma actual
de categoras diagnsticas que
correspondan a los trastornos de las
funciones ejecutivas propias del
desarrollo. El captulo de delirium,
demencia, amnesia y otros trastornos
cognoscitivos involucra la alteracin
secundaria de estas funciones. Se
propone la denominacin de
trastorno de la funcin ejecutiva o
trastorno del control cognoscitivo o
trastorno neurocognoscitivo evolutivo
para la afectacin primaria de las
funciones ejecutivas.
b.- pertinencia del TDA como
diagnstico apropiado para la funcin
Las funciones ejecutivas activan,
integran, coordinan, modulan otras
funciones cognoscitivas.
Consideradas en forma particular y
parcelar, las distintas funciones
cognoscitivas se mantendran
intactas pero fallara la instancia a la
cual se hallan subordinadas.
c.- papel primario en el desarrollo y
rendimiento eficiente de las funciones
ejecutivas de la inhibicin conductual.
Tendra importancia en el dominio
conductual frente al cognitivo.
3) Problema del enfoque dimensional vs.
categorial. La desatencin tiene lugar
virtualmente en cualquier persona, con mayor
o menor intensidad. En este sentido, sera un
diagnstico homologable al de la depresin.
Comparte su ubicuidad y el problema de la
determinacin de la lnea divisoria que marca
la zona final del rasgo distribuido en un
continuum. Abre el cuestionamiento sobre los
puntos de corte de gravedad en el TDA como
trastorno dimensional, cuya determinacin
puede resultar algo arbitraria y requiere de la
decisin del clnico. El punto de corte que
establece el DSM IV TR pasa por el
cumplimiento de no menos de 6 sntomas
respectivamente para cada uno de los
listados de 9 sntomas que constituyen los
criterios A y B. La frmula a menudo,
utilizada para medir la expresin sintomtica
en los manuales es imprecisa. De algn
modo, expone el lugar de los adultos en la
produccin de la consulta. Los nios no
realizan la consulta por su cuenta. Son
trados. En los padres depresivos, por
ejemplo, una conducta inquieta puede
resultar muy molesta. Hay un umbral que no
es fijo y que depende de la percepcin del
contexto en la bsqueda de tratamiento. Las
agendas de investigacin para el DSM V
apuntan que sera conveniente a fin de
mejorar la fiabilidad que el DSM otorgue
guas ms precisas para la evaluacin de
situaciones como stas. Lo mismo vale para
el calificativo de desadaptativo y lo
esperable para el nivel de desarrollo (se
puede atribuir al nivel de desarrollo por la
edad, por el cociente intelectual, por el
mismo nivel especfico de inteligencia). En
adultos, donde la sintomatologa no es tan
florida pero acarrea serias dificultades en
distintas reas de la vida, el punto de corte
podra ser ms bajo.
El criterio categorial se justificara si se
considera que una alteracin en principio
cuantitativa puede devenir en percepcin
cualitativamente distinta de la de los dems.
4) Problema de la evaluacin de las
funciones cognoscitivas del TDA a lo largo de
la vida. Los estudios de campo del DSM se
realizaron con chicos entre 4 y 17 aos.
Actualmente se plantea el cuestionamiento
de la edad de inicio y la asociacin del TDA
con situaciones vitales, como cambios
evolutivos en los estrgenos. Se habran
observado TDA secundarios a la menopausia
o exacerbados por ella.
5) Problema de la vigencia del criterio de
exclusin del TDA en pacientes con
disfunciones sociales mentales graves.
Comorbilidad
El 65% de los nios con TDAH presenta uno
o ms trastornos comrbidos. La
comorbilidad hace referencia a la asociacin
de por lo menos un par de cuadros que
coexisten:
trastorno oposicionista desafiante
trastornos de aprendizaje (TA)
trastornos del estado de nimo (TEA)
trastornos de ansiedad
El estudio de la comorbilidad es importante
porque afecta la presentacin del cuadro
clnico, su curso y la respuesta al tratamiento.
En tanto complejiza el diagnstico e
introduce necesariamente variables
teraputicas, es relevante una exhaustiva
evaluacin psicopatolgica de estos
pacientes.
Algunas veces, el trastorno comrbido puede
enmascarar el TDAH.
La indicacin de que no puede realizarse
diagnstico de TDAH en presencia de un
trastorno autista o esquizofrenia est siendo
revisado en la actualidad.
Comorbilidad con problemas de conducta
Altamente significativa, se observa en la
mitad de los nios con TDAH. Ha dado lugar
a ser considerados aspectos de un mismo
problema. Recientemente se ha mostrado
que ambos trastornos son distintos aunque
compartan en su sintomatologa fenmenos
de la lnea de la impulsividad y a pesar de
interactuar de forma relevante. El trastorno
de conducta complica la evolucin del TDAH.
La comorbilidad presupone un tipo de TDAH
con mayor afectacin y peor pronstico. El
TDAH constituira un factor de riesgo para el
desarrollo de un trastorno de conducta
(segn DSM IV TR; ex trastorno disocial del
DSM IV).
Comorbilidad con Trastornos de
Aprendizaje
Es importante discernir si el fracaso escolar
se debe al dficit atencional, a una disfuncin
cognoscitiva inherente a un TA o a una falta
de motivacin.
Comorbilidad con Trastornos del Estado
de Animo
El diagnstico suele complicarse porque los
TEA en la infancia no tienen la naturaleza
fsica de la vida adulta, sino que su curso es
ms insidioso. Esta caracterstica permite su
solapamiento con los TDAH, ya que
presentan sntomas similares. Su
coexistencia tambin ensombrece el
pronstico. La subpoblacin de TDAH con
TEA tiene mayor riesgo de morbilidad,
discapacidad y riesgo de suicidio. Se debe
diferenciar la depresin primaria de la
desmoralizacin secundaria a los fracasos en
el TDAH. Se ha visto que el TDAH y la
depresin comrbida tienen cursos distintos.
Se estudia si seran cuadros coagregados
(que se transmiten juntos). Con respecto a la
mana, se discute si seran entidades
nosolgicas distintas TDAH y mana infantil.
Comorbilidad con trastornos de ansiedad
Cabe mencionar que la alteracin en la
atencin suele estar presente en el curso de
los trastornos de ansiedad, por lo cual se
debe hacer un buen examen semiolgico.
Diagnsticos diferenciales
Trastornos somticos: endocrinopatas (hiper
o hipotiroidismo), deficiencias sensoriales
(alteraciones auditivas, visuales), epilepsias
(ausencias) o traumatismo. Patologas de
origen gentico (sndrome X frgil).
Trastornos psiquitricos: mana, trastornos
por ansiedad, trastornos del aprendizaje,
trastornos negativista desafiante y de
conducta, retraso mental, trastornos
generalizados del desarrollo.
Hiperactividades secundarias a factores
psicosociales: negligencia, maltrato.
Hiperactividades secundarias a frmacos:
corticoides, teofilina, antiepilpticos,
antihistamnicos, efecto paradojal de los
ansiolticos, etc.
Etiologa
La etiologa de este trastorno es
desconocida, pero habra un componente
gentico que involucra al transportador de
dopamina y posiblemente al receptor D4 . Un
adulto con TDAH tendra 25% de
posibilidades de tener un hijo con el mismo
problema. En los gemelos monocigotos
habra alta concordancia, notoriamente
mayor que en los dicigotos. Se han postulado
factores concomitantes relacionados al
TDAH: alcohol, nicotina, cocana, txicos
ambientales como el plomo. Se est
intentando estudiar qu factores afectaran
las conexiones neuronales durante la
gestacin y primeros tiempos de vida.
Es importante considerar los factores
contextuales, familiares, ambientales y
culturales, como mediadores de la expresin
de conductas en las alteraciones del
desarrollo y el papel como factores
protectores y de resiliencia.
Bases fisiopatolgicas
Si dividimos el cerebro en una regin
posterior y otra anterior, observamos que:
la regin posterior procesa la informacin
procedente del medio externo y del
interno
la regin anterior, en particular la
prefrontal, tiene a su cargo la
planificacin y funciones ejecutivas.
La regin anterior recibe aferencias de
distintas regiones y enva sus eferencias,
segn la respuesta que requiera dar, a
diversas zonas:
corteza motora (movimientos)
sistema lmbico (emociones)
sistemas sensoriales (aumento de la
atencin de algn sentido)
Desde el punto de vista atencional, la
corteza orbitofrontal (zona ventral de
la corteza prefrontal) es la ms
relevante. En ella termina la va
mesolmbica dopaminrgica
responsable de la motivacin.
En la conducta humana se han descripto
distintos tipos de motivacin:
Motivacin directa, relacionada con
estmulos del orden de lo placentero;
implica atender a situaciones que
involucran una satisfaccin
inmediata.
Motivacin incentivo, es la que est
dirigida a actividades que no son
gratificantes por s mismas sino que
acarrean alguna ventaja a largo
plazo.
 Ver anim japoneses o jugar play station
pueden ser ejemplos de la primera. En
tal caso, es posible dedicar largas horas
de atencin focalizada en ese objetivo.
Pero hacer el enroque del anim por el
estudio del material para la prueba del
da siguiente, que puede requerirle por
ejemplo 40 y que tendra el beneficio de
permitirle aprobar la asignatura, se
convierte en una misin dificultosa y, en
ocasiones, imposible. El problema
atencional podra ponerse en evidencia
en este segundo caso y no
necesariamente en el primero.
La atencin no es una funcin unitaria y
es importante diferenciar los distintos
aspectos que involucra: la memoria a
corto plazo (incluyendo el constructo de
la memoria de trabajo, equivalente a la
memoria ram de las computadoras, que
posibilita mantener un objetivo y el
contexto inmediato de la atencin actual),
los factores de activacin y alerta
(vinculados a estmulos internos y
externos) y los aspectos afectivos
emocionales.
Al menos tres redes anatmicas interactivas
participan de varios aspectos de la atencin:
una red orientativa (circuitos parietales,
cerebrales medios y talmicos), una red
ejecutiva (reas frontal lateral izquierda y
cingulado anterior) y una red de vigilancia
(lbulos frontales y parietales derechos;
incluye al locus coeruleus).
Los tres neurotransmisores relacionados con
la atencin son la noradrenalina, la
serotonina y la dopamina. La noradrenalina y
la serotonina estn presentes en toda la
corteza. Las terminaciones dopaminrgicas
se localizan en la corteza prefrontal.
La dopamina se vincula a la memoria de
trabajo, importante componente de la funcin
ejecutiva. En el TDAH la falla radicara en
este punto. La deficiencia de dopamina en la
regin prefrontal disminuye la inhibicin de
sta sobre el cuerpo estriado y el sistema
lmbico. El correlato clnico es la dificultad
para controlar los impulsos, la actividad
motora exacerbada, baja capacidad para la
planificacin y baja tolerancia a retardar la
gratificacin.
Cuando se compara la perfomance de nios
con TDAH con otros nios en las bateras de
tests que evalan el sostenimiento de la
atencin en un lapso de 30 , se observa que
los nios con TDAH presentan variabilidad en
la atencin. Al agotarse la dopamina, la
prueba se sostiene a expensas del sistema
fsico, noradrenrgico, traducindose en
reiteradas iniciativas para trabajar que no se
sostienen en el tiempo.
Abordaje teraputico
El tratamiento del TDAH es multimodal. Es
fundamental individualizar el tratamiento
teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
Comorbilidades
Singularidad de cada nio
Caractersticas de la familia a la
que pertenece
Particularidades de su entorno
social
Debe incluir:
Tratamiento combinado
psicoteraputico,
psicopedaggico,
psicofarmacolgico.
Orientacin a padres.
Aplicacin de estrategias en la
escuela referidas al grupo de
pares.
Intercambio con los docentes que
posibilite la adecuacin de las
estrategias de enseanza a la
situacin particular del nio o
adolescente y que favorezca la
interaccin interpersonal.
En algunas situaciones puede ser
til implementar un espacio de
terapia familiar.
Las intervenciones teraputicas deben
pensarse en funcin de :
1. Informar al paciente y a su familia acerca
del problema que lo afecta; sus
consecuencias y posibilidades
teraputicas.
2. Proporcionar estrategias para afrontar los
problemas que se suscitan a causa de
esta alteracin.
3. Poder percibir las dificultades y optimizar
las respuestas a las complicaciones
generadas con familiares, pares y/ o
amigos.
4. Comprender los beneficios y conocer los
posibles efectos adversos de los
frmacos de eleccin en este cuadro. Es
importante transmitir la informacin
acerca de la alta eficacia de la
medicacin, sin dejar de reconocer que si
bien es un recurso til en la mayora de
los casos no constituye una cura
mgica y requiere ser implementada
dentro de un marco teraputico ms
amplio.
5. Mitigar las crticas del entorno o la
autocrtica de quienes padecen esta
alteracin.
6. Trabajar sobre los vnculos de tal modo
que no se refuercen a travs de ellos las
conductas difciles que el paciente est
intentando modificar.
7. Indagar para detectar posibles
resistencias al cambio e intentar
tramitarlas.
8. Sostener consultas frecuentes con los
docentes a fin de tratar los problemas
acadmicos con el objetivo de adecuar
las modalidades de enseanza y de
evaluacin a las posibilidades de cada
paciente y ayudar a resolver las
dificultades que hubiera en las
interacciones sociales.
9. Respetar la privacidad del paciente,
especialmente cuando se trabaja con las
instituciones escolares, etc., donde se
requiere un tratamiento adecuado y
discreto de la problemtica, evitando que
el paciente se sienta expuesto.
10. Ampliar el abanico de posibilidades
teraputicas segn las comorbilidades
que se presenten.
Intervenciones
psicofarmacolgicas
Estimulantes:
Simpaticomimticos con propiedades
similares a las catecolaminas endgenas.
metilfenidato
pemolina,
dextroanfetamina
Hasta hace poco tiempo eran las nicas
drogas de primera lnea en el tratamiento del
TDAH
Antidepresivos:
modifican los niveles de caltecolaminas.
Tricclicos
IRSS.
Se ubican como drogas de segunda lnea.
Clonidina: agonista alfa adrenrgico.
Antipsicticos: favoreceran
fundamentalmente los aspectos
conductuales, no as los cognoscitivos.
Atomoxetina:
Fue aprobada el 26 de noviembre de 2002
por la FDA (Food and Drug Administration)
para el tratamiento del TDAH. Es una droga
no estimulante. Clasificada habitualmente
entre los antidepresivos relativamente
selectivos de la recaptacin de aminas con
bajo perfil de efectos adversos. Es un
derivado de la fenoxipropilamina y es el
anlogo (-) del anlogo orto- metilfenoxi de
nisoxetina. La American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry (AACAP) la
establece como opcin de primera lnea en el
tratamiento del TDAH, siendo la primera
droga no estimulante de primera eleccin en
estos casos. Durante 2003, la ANMAT
aprob su uso en Argentina.
Perfil farmacodinmico de la
atomoxetina
Es un inhibidor altamente especfico de la
recaptacin neuronal de noradrenalina. Se
presume que regulara la neurotransmisin
noradrenrgica y dopaminrgica implicadas
en estos cuadros. Repasando la
farmacologa de la transmisin sinptica,
los neurotransmisores pasan por siete
etapas comnmente: 1) sntesis a partir de
precursores mediada por enzimas, 2)
almacenamiento dentro de las vesculas
sinpticas, 3) destruccin enzimtica de las
molculas que salen de estas vesculas, 4)
liberacin del neurotransmisor en la
sinapsis por la llegada de un potencial de
 accin, 5) unin del neurotransmisor a los
autorreceptores, frenando su liberacin, 6)
unin del neurotransmisor a los receptores
postsinpticos, 7) desactivacin de las
molculas del neurotransmisor liberadas
por recaptacin o por degradacin
enzimtica. Este sptimo paso es el que se
vera afectado por la atomoxetina.
Bloqueara la deplecin de noradrenalina
cortical, al igual que los inhibidores
selectivos de la captacin de noradrenalina
desipramina y reboxetina- El
metilfenidato no inhibe esta deplecin.
La mejora cognitiva que produce en el
TDAH sin causar estimulacin se
correlacionara con el incremento de
noradrenalina y dopamina extracelulares
en la corteza prefrontal con incremento
slo de noradrenalina (no de dopamina) en
el ncleo accumbens y en el estriado. Al
no tocar la dopamina en la va
dopaminrgica mesocorticolmbica no
habra potencial de abuso. Esto sugerira
un mecanismo de accin diferente del
metilfenidato. El metilfenidato aumentara
ambas, noradrenalina y dopamina, en
corteza prefrontal, ncleo accumbens y
estriado.
Perfil farmacocintico de la
atomoxetina
Consideremos los cuatro pasos que
atraviesa una droga en el organismo
Absorcin: tras su administracin por
va oral, se absorbe rpidamente.
Alcanza el pico plasmtico 1 2 horas
despus de su administracin. La
biodisponibilidad (concepto que alude a
la cantidad de droga que alcanza la
biofase y el tiempo que tarda en llegar)
es en la mayora del 63%, excepto en el
7% de metabolizadores lentos: alcanza el
94%. Los alimentos modifican la
velocidad de absorcin,
enlentencindola. Pero no altera la
cantidad absorbida. La dosis indicada en
nios se estima en 1,2 mg / kg / da.
Distribucin : se distribuye
principalmente en el lquido corporal,
alcanzando un alto volumen de
distribucin. Se liga en un 98% a las
protenas plasmticas (especialmente
albmina).
Metabolismo: tiene metabolismo
heptico, a travs del sistema de
enzimas citocromo CYP2D6. La mayora
de las personas son metabolizadores
rpidos (93%). El principal metabolito
activo es la 4 hidroxiatomoxetina,
equipotente con la droga madre en
cuanto a la inhibicin de la recaptacin
de noradrenalina. La N
desmetilatomoxetina es mucho menos
activo. La vida media vara de 5 a 21
horas, segn que se trate de
metabolizadores rpidos o lentos.
Todava no est clara la relacin entre
vida media y efectos a ltimas horas de
la tarde cuando se administra en una
sola dosis diaria.
Excrecin: se elimina por orina como 4
hidroxiatomoxetina glucuronizada en su
gran mayora.
Interacciones medicamentosas
Interacciones farmacocinticas:
administrada con IRSS que inhiben
al sistema CYP2D6 (fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina) se
incrementan las concentraciones
plasmticas de la atomoxetina.
Habra concentraciones semejantes
a las de los metabolizadores lentos.
Interacciones farmacodinmicas:
no pueden administrarse
conjuntamente con drogas que
eleven los niveles de monoaminas,
como los IMAO (cuando hubo
administracin previa de IMAO, se
debe esperar el perodo
correspondiente al wash out de esta
sustancia del organismo, de
aproximadamente dos semanas,
antes de iniciar la toma de
atomoxetina).
Los efectos adversos son generalmente
poco frecuentes y si aparecen no suelen
requerir la interrupcin del tratamiento. Los
efectos ms comunes en nios y
adolescentes fueron: dolor de estmago,
disminucin del apetito, nuseas y vmitos;
mareos, cansancio, cambios de humor. En
 adultos, se registraron constipacin, boca
seca, nuseas, disminucin del apetito,
mareos, problemas para dormir ,
disfunciones sexuales, dificultades en la
miccin y calambres menstruales.
En cuanto a sus contraindicaciones,
adems de evitar la superposicin con
IMAO, no pueden tomarlo los pacientes
con glaucoma de ngulo estrecho. No
prolonga el intervalo QT. No altera los
patrones del sueo. Se puede utilizar en
nios con trastornos por tics.
La atomoxetina ha demostrado eficacia en
ensayos clnicos a corto plazo, de hasta 10
semanas de duracin, tomando distintas
escalas como herramientas que posibiliten
cotejar los sntomas en un inicio y tras la
administracin del frmaco. En general, los
pacientes tienen buena adherencia al
tratamiento. La adherencia se ve
favorecida por la eficacia, el bajo perfil de
efectos adversos y la ausencia de potencial
de abuso.

Bibliografa
1. Agenda de investigacin para el DSM V. Masson. 2003
2. Thomas E. Brown, Trastornos por dficit de atencin y comorbilidades en nios, adolescentes
y adultos. Masson. 2003
3. Dene Simpson y Caroline M. Perry. Pediatric drugs. Atomoxetina. ADIS International. 2003
4. Zieher LM. Psiconeurofarmacologa clnica y sus bases neurocientficas. 3 edicin. Buenos
Aires. 2003
5. Michelson D, Allen AJ, Busner J et al., Once daily atomoxetine treatment for children and
adolescents with attention deficit hiperactivity disorder: a randomized, placebo controlled study.
Am. J Psychiatry 2002.
6. Pinel, John P.J., Biopsicologa. 4 edicin. Pearson Education S.A.. Madrid. 2001
7. Joselevic, Estrella. Sndrome de dficit de atencin con o sin hiperactividad en nios,
adolescentes y adultos. Ed. Paids. Buenos Aires, 2000.
8. American Psychiatric Association. DSM IV TR. Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales. 4 edicin texto revisado. American Psychiatric Association. USA. 2000
9. Kaplan HI, Sadock MD. Tratado de Psiquiatra IV . Volumen 3. 6 edicin. Intermdica. Buenos
Aires. 1997.
10. Fejerman, Natalio. Autismo infantil y otros trastornos del desarrollo. Ed. Paids. Buenos Aires.
1996.
11. American Psychiatric Association. DSM IV. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales. 4 edicin. Masson. Barcelona. 1995
12. Mardomingo Sanz MJ. Psiquiatra del nio y del adolescente. Mtodo, fundamentos y
sndromes. Ediciones Daz de Santos. Madrid. 1994.
13. Organizacin Mundial de la Salud. CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento.
Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. Meditor. Madrid. 1992.
14. American Psychiatric Association. DSM III R. Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales. 3 edicin. Masson. Barcelona. 1988
15. American Psychiatric Association. DSM III. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales. 3 edicin. Masson. Barcelona. 1983.
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