INFoRMAcIx pARA TRANsTERENcIA rln pAGo.

APELLTDoT, fioda^ Vf[lqag

N.MBRET. 6ffi.-
ENrrDADr.cmnmc.: T da - Qo-(t{e"
La Universidad implement el procedimiento de depsito por transferencia al Banco Industrial,
para los pagos de docencia.

La cuenta debe ser del Banco Industrial, estar a nombre del docente y estar etiva.

BANCO INT}UTRIAI,
Nambrs de Ia cuenta:
Indique si es:
n Monetaria re Aharra

I N" Cuenta:

' le lc
-47
:) 3 7\
I q
e>q 3

Nmero de Telfono Celular: 51? q V nrlV

Nmero de Telfono Casa:

Firma uun* 43/3 / FQ

DPI

NOTA:
t_

"'

. En relacin * Ia informacin de mi nmero de cuenta propor*ionada sn este fornnul*rio,

ratifico que es la carresta.

Observaciones: