Tema 1: Signos y sntomas en psiquiatra

Una cuarta parte de los pacientes tiene algn problema psiquitrico, de ah la importancia de dicha
especialidad, no solo para el profesional de la psiquiatra.
Signos, sntomas y sndromes.
Es importante saber identificar un sndrome (ej. Trastorno depresivo, demencia, esquizofrenia) y
diferenciarlo de un sntoma, (ej. estado de animo deprimido), que puede ser algo normal por la enfermedad o
situacin de la persona.
Forma y contenido.
Ambos son caractersticas de los sntomas. As or voces que te dicen algo se presenta en forma de
alucinaciones auditivas , cuyo contenido es lo que te dicen. Experimentar pensamientos intrusivos puede
tener la forma de pensamiento obsesivo, cuyo contenido ser lo que pienses.
Descripcin de sntomas.

1.Alteraciones del humor:

Son los sntomas ms frecuentes y se acompaan de cambios en la expresin facial y en la actitud. A
veces se usa la palabra afecto en lugar de humor.
1.1 Alteraciones de la naturaleza del humor:
- Depresin: Nos referimos a la patolgica.
- Euforia: La patolgica.
- Ansiedad: Aprensin (reparo, miedo) desproporcionada a una situacin.
- Fobia: Ansiedad ante un estmulo concreto.
- Ansiedad fbica: Es la que aparece por intentar evitar un estmulo.
1.2 Alteracione s de la variabilidad del humor:
- Embotamiento o aplanamiento afectivo: Disminucin de las respuestas emocionales.
- Humor lbil: Respuestas emocionales exageradas.
- Incontinencia emocional: Cambios de humor muy marcados.
1.3 Alteraciones de la consistencia del humor con el pensamiento:
- Afecto incongruente: ej. Depresin sonriente.

2. Despersonalizacin y desrealizacin:
- Despersonalizacin: Experiencia de irrealidad, separacin e incapacidad de sentir emociones, ej.
parece que estoy incomunicado por una pared de cristal.
- Desrealizacin: Similar a la despersonalizacin, pero con el ambiente, as las personas parecen no
tener vida y los objetos pierden sus cualidades emotivas. Ej. es como si todos fuesen de cartn.

3. Trastornos de la percepcin:
- Percepcin: Proceso por el que se es consciente de lo que se nos presenta a travs de los sentidos.
Se diferencia de la imaginacin en que tiene sentido de realidad. (ojo: cuando lo que percibimos es normal
en intensidad y calidad, pero para nosotros tiene un significado diferente es un trastorno del pensamiento, no
de la percepcin. Aunque a veces se denomine incorrectamente percepcin.
Ej. percepcin delirante.
3.1 Cambios en la intensidad o calidad de la percepcin.
Ej. las flores huelen a podrido.
3.2 Ilusin.
Es una percepcin errnea de un estmulo externo. Es fcil que personas sanas sufran ilusiones por
ejemplo si la estimulacin sensorial es dbil (ej. oscuridad), el nivel de atencin es nulo, est disminuido el
nivel de conciencia (ej. delirium) o en un intenso estado de nimo (ej. miedo).
3.3 Alucinacin.
Es una percepcin sin estmulo. Se caracterizan por ser experimentadas como reales y parecer
provenir del exterior, salvo las alucinaciones somticas. Cuando slo poseen una de las caractersticas
anteriores se denominan pseudoalucinacin.

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 Las personas sanas tambin pueden sufrirlas asociadas a la entrada / salida del sueo, son las
denominadas alucinaciones hipnaggicas / hipnopompicas.
Se clasifican en auditivas, visuales, gustativas, olfatorias, tctiles y profundas. Y atendiendo a la
persona en: de segunda persona (cuando me hablan ej. t eres...), de tercera persona (cuando hablan de mi
ej. l es un ...)
4. Trastornos de pensamiento.
4.1 Alteracin del curso del pensamiento.
-Aceleracin de pensamiento: Son pensamientos no slo rpidos, sino tambin abundantes y
variables, se asocia con frecuencia a la mana.
-Inhibicin de pensamiento: Son pensamientos lentos, escasos y poco visibles, se asocian a la
depresin.
-Bloqueo de pensamiento: Vaciamiento de la mente brusco y completo.
4.2 Trastorno de la forma del pensamiento.
-Fuga de ideas: Los pensamientos y conversaciones varan de un tema a otro con rapidez y sin acabar
ninguno. Pero hay un nexo de unin comprensible entre ellos, aunque a veces sea difcil de encontrar, ej. en
ambas ideas hay palabras que suenan similar.
-Falta de asociacin: As la conversacin es confusa y difcil de seguir.
-Perseveracin: Repeticin persistente del mismo pensamiento.

5. Delirios:
Creencia ilgica y no justificable por la educacin socio-cultural del paciente y que adems no es
posible modificar con argumentos razonados. Ej. Pensar que alguien te boicotea puede no ser un delirio y al
investigarse se vera que es cierto. Pero si sus razonamientos son ilgicos s es un delirio, aun siendo verdad.
5.1 Delirio primario.
Aparece bruscamente, sin otra alteracin mental y la conviccin es completa.
- Humor delirante: Primero se siente amenazado y luego piensa que es porque le persiguen.
- Percepcin delirante: ej. Creer que la posicin de los objetos en la mesa indica que su
vida est amenazada.
- Memoria delirante: El delirio malinterpreta los recuerdos, ej. Cree que han intentado
envenenarle y luego recuerda que el ao pasado estuvo enfermo al visitar a Pepito, as que cree que Pepito le
envenen.
5.2 Delirio secundario.
Surge comprensiblemente de una experiencia previa anormal: de una alucinacin (cree escuchar una
voz y se imagina que le persiguen), estado de nimo (como est deprimido comienza a pensar que todo el
mundo cree que es intil), de otro delirio lo que puede terminar dando varios delirios secundarios , llegando
a formar un sistema delirante.
5.3 Delirios compartidos.
A veces el que convive con un paciente con delirios acaba compartiendo sus delirios y continuar as
mientras no se les separe, pero al hacerlo desaparecen pronto.
5.4 Temas delirantes.
Normalmente los delirios se agrupan en funcin de los temas sobre los que tratan, tenemos as:
-De persecucin o delirio paranoide: Alguien trata de hacerle mal. Son comunes en la
esquizofrenia, estados orgnicos y trastornos depresivos.
-De referencia: Lo 1que le rodea tiene un significado especial para el paciente. Ej. Creer que
en la televisin le hablan. Tambin se asocia con la esquizofrenia.
- Megalomanaco o de grandeza: Creer que se es el mejor. Se asocia a la mana y al
esquizofrenia.
- De culpa o inutilidad: En depresivos graves.
- Nihilista: Sentir que se va a perder todo, morir... tambi n en depresivos graves.
-Hipocondraco: Creencia de enfermedad.
-Celotpico: Creencia de que se les es infiel. Es ms frecuente en hombres.
-Ertico o sexual: Creencia de que se es amada por alguien inalcanzable. Ms frecuente en
mujeres.
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 -De control: Creen que les controlan pensamientos, acciones... se asocia a la esquizofrenia.
- Religiosos: Ya sean de culpa (que van a recibir un castigo divino por pecados menores) o
manacos (que se tienen poderes especiales).
Posesin de pensamiento: ej. Insercin, robo o emisin a travs de ondas de ralio de
pensamientos.
6. Idea de sobrevaloracin.
Creencia fuerte que llega a dominar la vida del paciente, pero que al contrario del delirio procede de un
proceso mental normal.

7. Sntomas obsesivos - compulsivos.

Obsesin: Pensamientos persistentes a pesar de luchar para sacarlos de la mente (reconoce que no
tienen sentido y que las produce su propia mente) No hay que confundirlo con preocupaciones normales,
preocupaciones intrusivas de pacientes ansiosos o depresivos, imgenes y pensamientos recurrentes
asociados a trastornos de preferencia sexual o a drogodependencia, delirios.
-Pensamientos obsesivos:
-Rumiaciones obsesivas: pensamientos ms complicados y elaborados.
-Dudas obsesivas: ej. Si se ha desconectado o no un aparato elctrico que podra dar un incendio.
-Impulsos obsesivos :ej. de apualar, de saltar bajo el tren, de gritar obscenidades en una iglesia.
-Fobia obsesiva: ej. Puedo tener un cncer. Es un trmino que se tiende a no usar y englobar las
fobias obsesivas en alguna de las definiciones anteriores.
La mayora de los pensamientos obsesivos tienen que ver con: suciedad y contaminacin (bacterias
en las manos), agresivos, orden (colocarlo todo de una forma determinada), enfermedad (tener un cncer),
sexo (prcticas que al sujeto le desagradan), religin.
Compulsin: Acciones repetitivas y estereotipadas aparentemente voluntarias, que se siente
impulsada a hacer, aunque las reconoce como irracionales y se resiste.
La Mayorga asociada a obsesiones ej. Pensar que las manos estn llenas de bacterias les lleva a
lavrselas muchas veces.
Los temas frecuentes son comprobacin(he cerrado la puerta?), lavado, calculo (contar hasta un
nmero), vestido (ponerse o quitarse ropa de una forma determinada)

8. Sntomas y signos motores.

Los trastornos mentales se asocian con frecuencia a alteraciones en la expresin facial, postura y
comportamiento social.
Ej, manierismos, esterotipias y sndromes catatnicos (ver capitulo de la esquizofrenia),
Tics, movimientos coreiformes (movimientos involuntarios, breves y coordinados), distona
(espasmos musculares)

9. Trastornos de la memoria.
Amnesia retrgrada: antes de... / antergrada: despus de...
Jamais vu: no reconoce hechos con los que ha estado en contacto /dj vu: reconoce como
familiares hechos con los que no ha estado en contacto.
Confabulacin: Cuenta hechos que no han tenido lugar en ese periodo de tiempo, como si realmente
estuvieran en su memoria.

10. Trastornos de la conciencia.

Conciencia: Darse cuenta de uno mismo u de lo que le rodea.
Coma / alerta: Son los estados extremos.
Obnubilacin: Somnolencia con pensamiento lento y confuso y reaccin incompleta a estmulos.
Estupor: Mutista, inmvil, y no reacciona pero parece consciente pues tiene los ojos abiertos y sigue
objetos externos.
Confusin.

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 11. Trastornos de la atencin y concentracin.
Atencin: Es enfocar el inters en algo.
Concentracin: Capacidad de mantener la atencin.

12. Introspeccin:
Es tener consciencia de la propia condicin mental de uno mismo.
Criterios:
Conciencia de presentar fenmenos (ej. Exaltacin) que la gente considera anormales.
Reconocer que son anormales.
Aceptar que los causa su mente.
Conciencia de necesitar tratamiento.
La introspeccin va a ser decisivo en la cooperacin del paciente en el tratamiento y se pierde en
mayor grado en los trastornos psicticos.

2. Entrevista y evaluacin clnica

La entrevista clnica en psiquiatra es adems un tratamiento y se puede aprender a entrevistar slo
cuando se realiza bajo supervisin experta. Pero este captulo puede servir de apoyo.
Informacin general: EL paciente debe sentirse cmodo: realizar la entrevista en privado, sentarse
en ngulo con el paciente y a su misma altura si est en la cama, usar su nombre, presentarse debidamente y
explicarle como se le entrevistar, cuanto durar y por qu se toman notas.
Comenzar: Se debe comenzar con un pregunta general que estimule al paciente a contar el problema
con sus palabras (ej Cunteme su problema) Tambin hay que ver si est cmodo, coopera, es coherente:
as respuestas confusas pueden sugerir ansiedad, bajo cociente intelectual o deterioro cognitivo ya sea
confusional, por una demencia, por alteracin de la concentracin o de la memoria.
Tras su relato inicial se debe realizar un interrogatorio sistemtico sobre las quejas. Hay que evitar en
esta parte de la entrevista las preguntas cerradas (que se contestan con s/ no) y las dirigidas (ej ha sent ido
alguna vez que sus acciones son controladas por otras personas?, sera una pregunta cerrada y dirigida).
Para el establecimiento de fechas exactas puede ser de ayuda relacionarlas con acontecimientos cuya
fecha recuerde el paciente.
Es importante mantenerle en los temas relevantes permitindole hablar libremente. Par ello puede ser
de ayuda guiarle con comunicacin no verbal: mostrando inters o frenar la conversacin y redirigirla en sus
pausas.
Entrevistar a un informante puede ser til pero es conveniente entrevistarle slo, igual que al paciente
y luego juntos.
Hacer la historia:
Es importante el conocimiento de los sndromes clnicos al hacer las preguntas necesarias para, a
partir de los sntomas, averiguar si tiene algn sndrome psiquitrico.
Debe constar la historia del problema actual con la descripcin que da el paciente, comienzo, curso,
detalles sobre la naturaleza y la severidad del problema.

Historia familiar: Edad, personalidad, profesin, relacin con el paciente, posicin social, ambiente
en el hogar , trastornos mentales, abuso de alcohol o drogas... de los padres, hermanos y otros miembros de
la familia.
Historia personal: Embarazo, nacimiento, desarrollo inicial, infancia (separaciones, problemas
emocionales, enfermedades...), colegio, educacin superior, trabajos, relaciones sexuales, historia menstrual,
matrimonio, hijos, circunstancias sociales e historia forense.
Enfermedades pasadas: mdicas y psiquitricas.

Personalidad: Relaciones, tiempo libre, humor prevalente, carcter, actitudes, normas y hbitos.
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 Entrevistas breves para descartar la existencia de un trastorno psiquitrico: Aunque corta no
debe hacerse con prisa, porque si el paciente se siente presionado puede no contar datos relevantes. Debe
sentir que tiene la oportunidad de decir cosas importantes.
Las preguntas en este tipo de entrevistas tratan sobre: bienestar, ansiedad, depresin, memoria,
alcohol y drogas.

Examen del estado mental:

Hay que preocuparse por los sntomas que se suelen tener y tambin por los que se tienen en ese
momento (los ltimos das), luego se clasifican los sntomas segn criterios psicopatolgicos.
Es importante observar: el aspecto y la conducta del paciente: aspecto general, expresin facial,
postura, movimientos, conducta..
El lenguaje: velocidad cantidad, continuidad.
El humor : estado de nimo prevalente y sntomas asociados, variaciones y congruencia del humor.
Despersonalizacin y desrealizacin.
Pensamiento: preocupaciones, sntomas obsesivos o compulsivos, delirios.
Percepcin: ilusiones, alucinaciones.
Funcin cognitiva: inteligencia, orientacin en el tiempo, espacio y persona, atencin y concentracin (ej
repitiendo secuencias numricas), memoria (nombres, direcciones, hechos personales pasados)
Introspeccin.

Tampoco hay que olvidar las observaciones hechas por otros, sobre todo las enfermeras.

Dificultades en el examen del estado mental:

-Pacientes arreactivos: son aquellos que no hablan ni responden de ningn modo.
Antes de decidir que es arreactivo hay que asegurarse que habla el mismo idioma, darle el tiempo
necesario para responder, intentarlo con varios temas o escribiendo. Y hay que realizar y anotar en la historia
una exploracin fsica, neurolgica y si sigue con los ojos o los tiene cerrados...
Tambin hay que tener cuidado pues pueden ser violentos.
-Pacientes hiporreactivos: Estar tranquilo y confiado. Ceirse a lo importante y sacar el resto de las
conclusiones por la observacin.
-Pacientes confusos: Hacerles las pruebas cognitivas, orientarle si no est orientado, tranquilizarle
antes de comenzar y ayudarse de un informador.

Valoracin psicolgica:
Para ello se necesita un entrenamiento especial y no siempre es necesaria esta valoracin. En algunos
casos puede ser til acompaarlo de pruebas de inteligencia, que suelen complementarse en el caso de nios
con pruebas de lectura.
-Test neuropsicolgicos especficos: valoran la disfuncin de la corteza frontal o parietal. La
neuroimgen es ms til.
-Test de personalidad: Son ms tiles en el estudio de grupos de pacientes que en el de uno slo.
-Escalas de conducta: siguen el progreso de un trastorno en la terapia conductual.

Entrevistar a los familiares:

Es otro punto de vista, aporta nuevos datos y sobre todo son necesarios cuando el paciente tiene
problemas para contar los acontecimientos de forma correcta e imparcial.
Hay que tener el permiso del paciente para entrevistar a un familiar (salvo que el paciente sea un
nio, no hable, est estuporoso, confuso, sea violento o retrasado) e informar al paciente que no le
contaremos a la familia la informacin confidencial.
A veces hay que tranquilizar a la familia y explicarles la situacin. Pues creen que se les va a pedir
ayuda en el tratamiento, creen que pueden ser culpados por lo que le ocurre al paciente...
Cuando se desee discutir con el paciente algn dato comunicado por el familiar, hay que pedirle
permiso, pues tal vez no quiera que el paciente sepa que ha revelado dicho dato al mdico. Es importante no
crear una atmsfera de conspiracin ej, si se habla con un familiar, que lo sepa el paciente, no aceptar por
ejemplo llamadas a escondidas.
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 En urgencias:
Hay que ser breve, pero informarse de : sntomas y condiciones actuales, comienzo, evolucin,
gravedad, circunstancias estresantes, antecedentes de enfermedad, consumo de alcohol o drogas,
personalidad.

Valoracin del riesgo:

Riesgo: Probabilidad de que ocurra un hecho adverso.
Lo primero es valorar que hechos adversos podran ocurrir ( ej una agresin a s mismo o a los
dems), y luego que factores hay que predispongan a que ocurra y cuales pueden ser evitados ej. Violencia
previa, varn, desempleo, enfermedad psictica, abuso de sustancias...
Por ltimo hay que mirar si hay factores que disminuyan la posibilidad de que ocurra y con todo esto
estimamos la probabilidad que tiene ese hecho adverso de ocurrir. Y sabiendo esto dispondremos las
medidas pertinentes para evitarlo.

La formulacin:
Son valoraciones sobre diagnstico, etiologa, tratamiento y pronstico. Se realizan mediante
razonamiento clnico y usando la informacin mas relevante.
Se compone de un informe del problema, diagnstico ms probable, diagnstico diferencial,
etiologa, investigaciones adicionales, plan de tratamiento (farmacolgico, psicolgico y medidas socia les) y
pronstico (que suele ser la parte ms difcil, pero ayuda a pensar en necesidades futuras).
-Listas de problemas: Son otra forma til de resumir un caso complejo.
-Las cartas de la vida: es una forma de resumir los acontecimientos importantes crono lgicamente en
la vida del paciente. Consta de la fecha, la edad que tena el paciente, lo que ocurri, las enfermedades
fsicas y trastornos psiquitricos que sufra. De esta forma se pueden asociar los trastornos y enfermedades
con determinadas situaciones o acontecimientos estresantes.

.Volantes para remitir un paciente al psiquiatra:

Es importante incluir detalles que puedan ayudar a la valoracin y aquellos que puedan ser difciles
de obtener en una primera entrevista. EJ. Tipo de trastorno y su curso, condiciones anormales que el paciente
pueda negar, estado mental actual, hechos relevantes, tratamiento , relaciones familiares y personales...

3. Trastornos psiquitricos: conceptos y clasificaciones

Enfermedad: Presencia de una patologa fsica
Padecimiento: Estado de angustia subjetiva

En psiquiatra no se habla de enfermedades, porque en la mayora de los casos no se encuentra una

patologa fsica. Por tanto se habla de trastornos mentales, que esta causados por una alteracin que no tiene
porque ser una patologa orgnica como en la enfermedad.
El trmino padecimiento se usa igual que en el resto de la medicina, para designar el estado de
angustia del paciente. (En el sistema legal ingls padecimiento equivale a trastorno.)
El trastorno se diferencia de la enfermedad en que: - la etiologa es confusa
- la evolucin es poco predecible
- no se sabe cundo ha curado
Definicin de trastorno mental (TM):
Patrones de conducta o grupos de sntomas clnicamente identificables y significativos que aparecen
en un sujeto y se asocian a malestar presente (snt. doloroso), incapacidad (dficit de una o ms reas de
funcionamiento) o riesgo ms elevado de fallecer, dolor, incapacidad o prdida de libertad.
El TM no es una respuesta predecible.
El TM es manifestacin en el presente de una disfuncin biolgica, psicolgica o conductual,
independientemente de la causa.

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Formas evolutivas de TM

1. Fase: Cada uno de los estados sucesivos de un TM que evoluciona o se desarrolla.

Ej. Trastorno bipolar o psicosis manaco-depresiva tiene fases de agitacin e insomnio que alternan con fases
depresivas. Caractersticas de la fase:
? Ha aparecido ya previamente, proceso cclico, no se puede diagnosticar hasta que no se repite
? Remite a largo plazo con o sin tratamiento
? No deja secuelas

2. Brote: Inicio de un proceso que ha de desarrollarse ms tarde y que previamente no exista.

? No remite sin tto eficaz
? Siempre deja secuelas (aunque con tto precoz es posible limitarlas)

3. Proceso: Sntomas psiquitricos no relacionados con la biografa psquica del sujeto =>Ruptura biogrfica,
enfermo sin antecedentes psiquitricos empieza con un TM.

4. Desarrollo: Aparicin de sntomas psiquitricos relacionados con la biografa psicolgica del enfermo y
comprensibles en ese contexto. Ej Esquizofrenia en un sujeto con historia de stress y ansiedad.

Los TM se pueden clasificar como funcionales cuando no hay patologa estructural definida
subyacente (ansiedad, trastorno obsesivo, ...) u orgnicos cuando hay una patologa estructural de base
(demencia tipo Alzheimer). Aunque con nuevas tcnicas diagnsticas se demuestran alteraciones
estructurales en lo que sola denominarse funcional. Ej esquizofrenia

Psicosis y neurosis
Psicosis es un TM grave que puede cursar con delirios, alucinaciones y prdida de la capacidad de
introspeccin. Ej esquizofrenia, demencia, trastorno manaco-depresivo
Neurosis es un TM en el que ,independientemente de la gravedad, no hay delirios ni alucinaciones y se
conserva la capacidad de introspeccin.
El uso de estos trminos es criticado por su ambigedad y slo se aceptan como categoras diagnsticas
provisionales en pacientes en que an no es posible un Dx ms preciso.

Crticas al mtodo diagnstico

a) No reconocer la individualidad del paciente

La clasificacin debe slo referirse a aquellos sntomas del paciente que entran dentro del patrn
clnico observado regularmente en otros pacientes con el mismo trastorno. Es funcin del mdico valorar las
caractersticas partic ulares de cada caso para comprender al paciente.

b) Estigmatizacin de paciente
El Dx es imprescindible para el correcto manejo del enfermo. La correcta informacin pblica sobre
los diferentes TM debe servir para borrar estigmas.

Clasificacin de los TM

I. Tipos de clasificacin

1. Causa y sndrome: Las patologas se pueden clasificar por:

? Causa
? Alteracin estructural
? Patrn de sntomas, aqu entran la mayora de los TM

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2. Clasificacin categrica y dimensional
? Categrica, cuando hay una clara divisin entre normal y patolgico (cncer)
? Dimensional, cuando hay una transicin continua entre lo normal y lo patolgico (HTA)
En psiquiatra el mtodo ms correcto sera el dimensional, usado en psicologa, pero para la aplicacin
clnica es ms prctico el categrico.

3. Jerarquas y comorbilidad
? Jerarqua es la clasificacin del caso atendiendo al trastorno predominante. Ej Demencia en la que los
sntomas esquizofrnicos se atribuyen a la alteracin estructural del cerebro
? Comorbilidad es diagnosticar todos los TM para los que se encuentren criterios Dx. Es el mtodo usado
por el DSM-IV.
? La CIE-10 aplica un mtodo intermedio haciendo "tantos diagnsticos se consideren necesarios para
describir el caso de forma completa", pero sin registrar todas las alteraciones comorbidas.

4. Clasificacin multiaxial
En cada caso se consideran varios tipos de trastornos que se registran en ejes. Los ejes usuales son:
sndrome clnico. trastorno de personalidad, enfermedad fsica, severidad de estresantes e incapacidad. En la
prctica diaria slo se usan los tres primeros.

II. Clasificacin bsica en psiquiatra

? Trastornos mentales: Alteraciones del comportamiento o de la experiencia psicolgica con un comienzo

claro tras un periodo normal. (A su vez se clasifican segn tabla 3.2)
? Trastornos de adaptacin y reacciones frente a stress: Menos graves que TM, aparecen como
respuesta adaptativa a situaciones estresantes.
? Trastornos de personalidad: Tendencia a conducta anormal desde edades tempranas
? Otros trastornos : Aquellos que no se ajustan a grupos previos Ej Anormalidades de la inclinacin sexual
? Trastornos de inicio en la infancia
? Retraso mental: dficit de funcin intelectual congnito

III. Fiabilidad del diagnstico

Depende del acuerdo entre mdicos sobre un mismo caso.

1. Tcnica de entrevista: Entrevistas estandarizadas con preguntas preestablecidas y normas para

determinar la presencia de sntomas permiten reducir las variaciones entre mdicos.

2. Criterios diagnsticos:
a) Sntomas discriminatorios son aquellos que aparecen con frecuencia en los sndromes definidos y rara vez
en otros sndromes. Importantes en el Dx, pero no tanto para el plan de tto. Ej. Delirio de que los
pensamientos estn siendo introducidos en su mente en enfermos esquizofrnicos.

b) Sntomas caractersticos, aquellos presentes con frecuencia en los sndromes definidos, pero que tambin
puede haber en otros sndromes. Poco tiles para el Dx, pero importantes para el paciente y su tto. Ej. Ideas
suicidas, presentes en mltiples trastornos, pero de vital importancia para el manejo del enfermo.
Los criterios diagnsticos pueden ser:
? descriptivos generales
? operacionales Ej. El DSM-IV requiere la existencia de 5 sntomas de una lista de 9 para el Dx de
trastorno depresivo mayor.

IV. Sistemas de clasificacin

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1. Clasificacin internacional de enfermedades (CIE-10)
Existen 3 versiones:
? clnica: usa descripciones de casos tpicos como criterios diagnsticos
? de investigacin: usa criterios operacionales
? de atencin primaria: incluye slo Dx ms frecuentes con criterios similares a la versin clnica. Adems
incluye el trastorno por tabaquismo debido a su alta prevalencia. Tabla 3.3

La CIE-10 consta de tres ejes:

Eje 1: Dx clnico actual
Eje 2: Incapacidad para integrarse en sociedad: familia, situacin social u cuidado personal y supervivencia.
Valorado segn el DAS (dissability assesment scale)
Eje 3: Situaciones psicosociales anormales y problemas ambientales transitorios Ej. divorcio, paro,...

2. DSM-IV (diagnostical and statistical manual of psychiatric diseases)

Sistema multiaxial de la American Psychiatric Association, se diferencia del CIE-10 en que slo usa
criterios operacionales, que son similares a los de la versin de investigacin de la CIE-10.
Eje 1: Trastornos clnicos (trastorno depresivo)
Eje 2: Trastornos de personalidad, retraso mental o enfermedad crnica (alcoholismo)
Eje 3: Condiciones mdicas generales (hepatopata)
Eje 4: Problemas psicosociales y ambientales (paro, divorcio, aislamiento)
Eje 5: Valoracin global del comportamiento (bebe ms y trabaja menos)

V. Diagnstico y clasificacin en la prctica diaria

Enfocar los posibles Dx a medida que avanza la entrevista psiquitrica. Cuando aparecen
incongruencias respecto a los sntomas, se suele hacer el Dx al que se adaptan la mayora de los sntomas.
pero es importante plantear Dx alternativos y examinar regularmente los sntomas de "Dx minoritarios".
Adems en psiquiatra el Dx no debe limitarse al estado actual del enfermo (valoracin transvers al)
sino que debe considerar la historia psicolgica del paciente as como su evolucin futura (valoracin
longitudinal).

Sndromes en psiquiatra
Conjunto de sntomas que se repiten de forma constante y diferenciada.
? unidad clnica operativa
? inespecificidad etiolgica
? inespecificidad evolutiva

Grandes sndromes psiquitricos:

? obnubilacin, delirio, epileptiforme, crepuscular, confusin mental, amnesia, demencia

? depresin, angustia, fobia, hipocondraco
? neurastnico, catatnico, psicomotriz
? delirio, alucinatorio, obsesivo, paranoide, manaco

Tema 4. Reacciones y trastornos adaptativos

Reaccin: conjunto de fenmenos cognitivos, afectivos y conductuales que se despiertan en el
individuo frente a una situacin de estrs. sta es normal si la intensidad del acontecimiento estresante no
supera determinados niveles y la capacidad del individuo es suficiente para superarla. Ante una reaccin hay
que valorar siempre el componente personal y el componente situacional.

Las reacciones anormales se pueden dar por sobrecarga o por insuficiencia:

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 ? Por sobrecarga

Existe una carga excesiva para la capacidad adaptativa del individuo (gravedad de la enfermedad, apoyo
familiar disponible, calidad de asistencia, )

? Por insuficiencia

El individuo se comporta de forma desadaptativa ante una situacin en la cual la mayora de las personas
reaccionaran adecuadamente (trastornos de personalidad y somatomorfos, rasgos neurticos, inmadurez)

Los sntomas de las reacciones anormales se basan en la ansiedad y son:

? Miedo
? Negacin de la enfermedad
? Agresividad
? Sntomas depresivos y desesperanza
? Trastornos del sueo y del apetito (aparecen precozmente)

El diagnstico es clave. Si el paciente est en situacin de riesgo, se establece un programa

preventivo en el cual de forma objetiva se da una explicacin acerca de la enfermedad, tratamiento, efectos
secundarios, En cambio, si la reaccin ya ha aparecido, se hace un tratamiento sintomtico con
ansiolticos e hipnticos.

- REACCIONES A ESTRS AGUDO

Trastornos transitorios ante estrs o situaciones agudas fsicas o emocionales importantes (traumas).
Son muy raras en pacientes que previamente no presentaban ya trastornos mentales.

1. Descenso del nivel de conciencia y de respuesta a estmulos sensoriales y afectivos

2. Reaccin de ansiedad con hiperactividad, inquietud, agitacin
3. Huda o agresividad
4. Sintomatologa vegetativa: taquicardia, sudoracin, dolor precordial, molestias g.i.

El tratamiento consiste en observacin y asistencia a psicoterapia. En casos raros se requiere sedacin

con BDZ o neurolpticos

- TRASTORNO ADAPTATIVO (TA)

Desarrollo de sntomas psquicos como reaccin a situaciones estresantes. Las manifestaciones

clnicas se relacionan con una situacin estresante, aguda o crnica. Pueden aparecer: inmediatamente,
tiempo despus o cuando cesa la situacin (3 meses).

a) Sntomas afectivos
- nimo depresivo
- Disforia
- Temor y desesperanza

b) Sntomas de ansiedad
- Ansiedad Psquica
- Palpitaciones
- Inquietud psicomotora

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 c) Sntomas conductuales
- Alteraciones del comportamiento social
- Agresividad

d) Alteracin de la actividad ocupacional

e) Sntomas de deprivacin y aislamiento
f) Sntomas fsicos
g) Sntomas mixtos (emocionales, emocionales-conductuales)

1. TA con estado de nimo depresivo

- Sntomas depresivos
- Sntomas de aislamiento y deprivacin
- Sntomas fsicos

2. TA con ansiedad
- Sntomas ansiosos
- Sntomas fsicos

3. TA mixto ansioso-depresivo
4. TA con alteracin de la conducta
- Sntomas conductuales
- Sntomas de aislamiento y deprivacin
- Alteraciones de la activid ad ocupacional

5. TA mixto (TA 1 + TA 2 + TA 4)
6. TA no especificado (reacciones atpicas al estrs)

Los TA con sntomas de privacin y aislamiento, alteracin de la conducta ocupacional y fsicos

raramente aparecen aislados.

La etiopatogenia de estos trastornos reside en una reaccin del individuo a una situacin estresante a
la que se aade una vulnerabilidad individual por insuficiente o deficiente organizacin de la personalidad
del sujeto. As mismo influyen factores constitucionales, temperamentales y caracteriales que determinan la
vulnerabilidad individual. Son frecuentes en adolescentes, jvenes, mujeres y solteros (en los jvenes
predominan las alteraciones de la conducta mientras que en adultos predominan la ansiedad y/o depresin).
El curso y el pronstico dependen de la edad de presentacin, la recuperacin en adultos es de 6
meses aproximadamente mientras que en jvenes el proceso es mas lento. En el adulto, los TA son
generalmente transitorios mientras que en el nio y el adolescente suelen ser el inicio de enfermedades
graves. El diagnstico diferencial debe establecerse con:
- Cuadros depresivos
- Trastornos de ansiedad
- Trastornos de comportamineto
- Trastornos de personalidad
- Inicio de esquizofrenia
Hay que buscar acontecimientos estresantes agudos o crnicos, buscando una relacin con la
aparicin del cuadro (exploracin fsica y psicopatolgica)

No hay tratamiento especfico. Tratamiento sintomtico si hay ansiedad, insomnio o sntomas

depresivos. Responde mejor a los ansio lticos e hipnticos que a los antidepresivos. En algunos casos puede
recurrirse a la psicoterapia:

11
 - Identificar situacin estresante
- Buscar estrategias adaptativas
- Apoyo para esta tarea

- TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO

Cuadro clnico consecuencia de una situacin traumtica muy grave (accidentes, muertes, tortura,
terrorismo). Aparece dentro de los 6 meses siguientes al trauma y se caracteriza por:

- Flashbacks (permiten el diagnstico)

- Pesadillas
- Embotamiento afectivo y desapego emocional
- Desinters y anhedonia
- Hipervigilancia e insomnio
- Ansiedad y depresin
- Abuso de alcohol y/o drogas

La etiologa es el acontecimiento traumtico que supone una amenaza grave para el individuo o para
otros. La respuesta es diferente en cada individuo segn:

- Edad
- Antecedentes psiquitricos
- Presencia de soporte social
- Hiperactividad NA
- Alteracin del eje HT-HF-suprarrenal

Los sntomas son fluctuantes con mejoras y recadas. Buen pronstico si: precoces, sin antecedentes
psiquitricos, buen soporte social

Suelen quedar sntomas leves siendo menos frecuente la remisin completa (10% se cronifica). El
diagnstico diferencial debe hacerse con:

- Trastorno de ansiedad ( TOC)

- Sndrome de despersonalizacin y desrealzacin
- Depresin y neurosis de renta
El tratamiento:

1. Mdico (ISRS y antidepresivos)

2. Psicoterapia
3. Desensibilizacin por movimientos oculares y reprocesamiento
4. Terapia cognitiva (pasar de cogniciones negativas a positivas)
5. Tratar la patologa acompaante (depresin, ansiedad, abuso de drogas)

5. Trastornos de ansiedad. TOC

La ansiedad tiene como fundamento bsico el miedo, representando una reaccin de urgencia ante
una situacin inmediata de peligro. La ansiedad o angustia, desde la perspectiva etiolgica, consiste en una
respuesta fisiolgica caracterizada por un estado de alerta ante una seal de peligro o amenaza.
Los sndromes especficos caracterizados por el predominio de la ansiedad tendran en comn:

1. Todo individuo puede experimentarla, aunque adquiere carcter patolgico.

2. No existen manifestaciones especficas.
3. El curso suele ser crnico con fluctuaciones y el pronstico variable.

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 Trastornos de ansiedad

Ansiedad continua Ansiedad episdica

Trastorno por ansiedad generalizada

En situaciones concretas Mixto En cualquier situacin

Trastorno por ansiedad fbica Trastorno de pnico

Fobia simple (DSM) Fobia social Agorafobia Pnico con agorafobia (DSM)
Fobia especifica aislada (CIE) Agorafobia con pnico (CIE)

I
S
T
O
R
I
A
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Se trata de una categora residual para todos aquellos trastornos de ansiedad que cursan sin conductas
fbicas ni crisis de angustia. La caracterstica fundamental es una ansiedad persistente durante al menos un
mes, aunque se requiere un perodo mnimo de 6 meses para diagnosticarla. Supone el 50% de todos los
trastornos de ansiedad.

Clnica
Los sntomas pueden agruparse en cuatro categoras bsicas:

Tensin motora.
13
 Hiperactividad autnoma.
Expectacin aprensiva.
Vigilancia y escrutinio.

Los pacientes afectados parecen tardar en reconocer que sus experiencias de tensin crnica,
hiperactividad, preocupacin y ansiedad no son normales. Es frecuente la personalidad de tipo temeroso,
con ideas de frustracin y desmoralizacin.
La diferencia fundamental con el trastorno de angustia es la ausencia de crisis, adems de sus
sntomas autnomos, que son menos frecuentes y graves. Se ha distinguido entre una ansiedad endgena y
una exgena; la primera sera de base biolgica y generara las crisis de angustia o episodios ms aparatosos,
en tanto que la segunda, de raz psicosocial, es la que constituye la ansiedad generalizada de carcter tnico.

? Aspecto: cara contrada, con el ceo fruncido

postura de tensin y se muestra inquieta y temblorosa.
piel plida y con frecuencia sudorosa, sobre todo manos, pies y las axilas.
llora con facilidad, lo que puede sugerir errneamente una depresin, cuando refleja un
estado de terror
? Sntomas psicolgicos:
ver tabla
quejas de problemas de memoria, pero en este trastorno no existe una autntica alteracin
? Sntomas fsicos:
ver tabla
el vrtigo no es rotatorio, sino sensacin de inestabilidad
algunos pacientes refieren visin borrosa, aunque su agudeza visual sea normal
la cefalea toma forma de constriccin o presin, en general bilateral y frontal u occipital
el dolor lumbar o en los hombros es queja frecuente

? Sueo: la presencia de despertar precoz con incapacidad para volver a dormirse es mucho menos
frecuente entre los pacientes con trastorno con ansiedad generalizada que entre los pacientes con un
trastorno depresivo? debera sugerir que los sntomas ansiosos forman parte de un trastorno depresivo.

? Sntomas y signos
Respiracin rpida y profunda, mareo, tinnitus, cefalea, molestias precordiales, debilidad,
desvanecimiento, entumecimiento y hormigueo en las manos y los pies, espasmo carpopedal.

El diagnstico se hace ante la aparicin clara de los sntomas durante los episodios de ansiedad o
mediante la observacin de la respiracin durante un ataque espontneo.

? Ataques de pnico: aparecen ocasionalmente (episodios de ansiedad extrema), pero son ms tpicos
del trastorno del pnico

? Duracin de los sntomas: sntomas han estado presentes durante varios meses (DSM IV:6 meses).
Si los sntomas han estado presentes durante un periodo inferior? trastorno adaptativo.

Prevalencia:
Aparece en un 5% de la poblacin, algo ms frecuente en mujeres

Diagnstico diferencial:
? Trastorno depresivo: se distingue por la mayor gravedad de los sntomas depresivos y por la cronologa
(si es ansiedad generalizada, la ansiedad aparece antes que la depresin). Si es posible recoger la
informacin tambin de un familiar.
? Esquizofrenia: se puede reducir el error diagnstico preguntando al paciente ansioso por la causa a la que
atribuyen sus sntomas (los pacientes esquizofrnicos reconocern ideas extraas)
14
? Demencia presenil o senil: pueden ser el primer sntoma. Cuando ocurre el mdico puede ignorar el
trastorno de la memoria asociado o atribuirlo a problemas de concentracin.
? Abstinencia de drogas o alcohol o abuso de cafena: si es especialmente grave al despertarse por la
maana sugiere una dependencia alcohlica, aunque los sntomas de ansiedad secundarios a los
trastornos depresivos pueden empeorara tambin a esas horas.
? Ciertas enfermedades fsicas: tirotoxicosis (? tamao tiroides, exoftalmos y fibrilacin auricular)
feocromocitoma o hipoglucemia
otras, tanto por mecanismos psicolgicos o fisiolgicos
tambin existe el error diagnstico opuesto: los trastornos de ansiedad
con importantes sntomas fsicos pueden confundirse con enfermedades
fsicas (importante recordar la cantidad de sntomas fsicos que existen)

Etiologa:
? Factores predisponentes:
genticos: es importante, aunque la contribucin exacta se desconoce
educacin en la infancia: es predisponente, pero no se han identificado causas especficas
personalidad: la personalidad ansiosa se relaciona, pero tambin otros tipos de
personalidades tambin pueden favorecerla.
? Factores precipitantes: los trastornos suelen comenzar en relacin con acontecimientos
estresantes, como dificultades en la relaciones interpersonales, enfermedades fsicas y los
problemas laborales.
? Factores de mantenimiento:
persistencia de los acontecimientos estresantes
estilo de pensamiento, que hace que los sntomas tengan un carcter estresante.
Pronstico:
Sin tratamiento el 80% sigue presentando sntomas tres aos despus del inicio.
En los trastornos crnicos no son raros los episodios breves de depresin, siendo habitual que sea
durante esos perodos cuando se acude al tratamiento.

Tratamiento:

Plan de tratamiento para el trastorno de ansiedad generalizada:

Tratamiento inicial
? Descartar la presencia de un trastorno depresivo asociado
? Cuando un paciente ansioso no lleva los 6 meses para poder diagnosticar el trastorno de ansiedad
generalizada, se trata de un trastorno adaptativo, el cual mejorar muchas veces con el dilogo y el apoyo.
? Explicar la naturaleza y la causa de los sntomas, sobre todo los fsicos, aclarando las preocupaciones
especficas (la taquicardia no se debe a enfermedad cardaca)
? Ayudar en la resolucin de los problemas estresantes (incluidos los sociales)
? Si la ansiedad es grave, pautar un tratamiento corto con benzodiacepinas

Tratamiento posterior
Continuar lo anterior y considerar
? Entrenamiento en relajacin: pueden reducir la ansiedad si se practican con regularidad
? Control de la respiracin si hay hiperventilacin:
cortar un episodio agudo? respirar en bolsa de papel para ? la concentracin de alveolar de dixido
de CO2 (as tambin se le demuestra al paciente que algunos sntomas son debidos a hiperventilar
prevenir episodios posteriores: entrenamiento en respirar lenta y controladamente
? Derivacin para entrenamiento en el manejo de la ansiedad: los pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada se preocupan por ciertos sntomas de tal forma que cronifican el trastorno (p.e.: miedo de
que sntomas sean una enfermedad o miedo de que terceras personas detecten su ansiedad), por lo que
existen tcnicas para el manejo de la ansiedad que permiten al paciente controlar estas preocupaciones.
? Medicacin si la ansiedad es grave:
benzodiacepinas: controlan los sntomas con rapidez, pero no deberan usarse de forma prolongada
por el riesgo de dependencia (p.e.:diacepam, desde 5 mg/12 h hasta 10 mg/8h). Generalmente se reservan
para las reagudizaciones breves del trastorno.
15
 buspirona: ansioltico no benzodiacepnico: menor riesgo de producir dependencia, pero sus efectos
aparecen ms lentamente? para tto de largo plazo.
antidepresivos tricclicos y los ISRS: tienen cierto efecto ansioltico (al principio de la ingesta
pueden ? la ansiedad? cuidado o se pueden asociar BDZ los primeros das) adems del antidepresivo y no
producen dependencia? tto a largo plazo como alternativa a las benzodiacepinas (p.e.: amitriptilina: la dosis
ansioltica es menor que la antidepresiva).
IMAO (inh de la monoamino-oxidasa): en la actualidad apenas se usan por sus interacciones.
? -bloq: ocasionalmente para controlar palpitaciones o temblor, o si las BDZ estn contraindicadas.

TRASTORNO DE PNICO (TRASTORNO DE ANGUSTIA)

La caracterstica central del trastorno de pnico es la presencia de crisis de ansiedad. Al principio las
crisis aparecen sin aviso y sin ninguna razn aparente. El nmero de crisis no debe ser inferior a cuatro en un
mes, pero se acepta una frecuencia menor si tras las crisis hay un perodo mnimo de un mes con miedo
persistente a su repeticin. Las crisis de ansiedad se presentan en el 0,4-1,6% de la poblacin adulta, y
pueden tener carcter familiar. 10/1000/ao. 2M:1H

Clnica

Los sntomas son pseudocardiorrespiratorios, pseudoneurolgicos, pseudodigestivos y psicolgicos.

Taquicardias, palpitaciones molestias y/o dolor precordial, disnea, temblor, mareo, inestabilidad, escalofros,
sudoracin, urgencia miccional, nuseas, vmitos, sensacin de muerte inminente, miedo a volverse son los
sntomas ms frecuentes. La duracin de estos sntomas puede variar de algunos minutos a horas. A
continuacin el paciente queda tembloroso, tenso y exhausto.

Durante los primeros ataques los pacientes creen tener un infarto, una hemorragia cerebral o que se
estn volviendo locos. Pueden presentarse desde una o dos crisis al ao hasta varias crisis al da; pero sin
ningn patrn cclico comparable a lo observado en algunos trastornos afectivos. Slo en al s mujeres
suele observarse una exacerbacin peridica durante el perodo perimenstrual.

Evolucin

El curso de la enfermedad sin tratamiento es altamente variable y fluctuante, con recuperaciones

espontneas seguidas, meses o aos ms tarde, de recadas. En el peor de los casos, aquellos pacientes que
adems sufren agorafobia se recluyen en su hogar durante dcadas. La mayora de los pacientes con ataques
de pnico empieza a evitar situaciones en las que parece difcil obtener ayuda o poder escapar si sobreviene
la crisis (metro, grandes almacenes, etc.), lo se establece como invalidante. El cuadro completo de ataques de
pnico y evitaciones recibe el nombre de trastorno de angustia con agorafobia.
Como complicaciones de este cuadro estn: depresin en un 20-40 % de los casos, alcoholismo y el
abuso y dependencia de sustancias (benzodiacepinas)

Diagnstico diferencial

Para el diagnstico diferencial es necesario considerar el contexto en el que aparecen las crisis. As,
las crisis de angustia deberan clasificarse dentro de alguno de los tres grupos siguientes:

Crisis de angustia inesperadas: no relacionadas con estmulos situacionales; surgen sin motivo.
Crisis de angustia situacionales: desencadenadas por estmulos ambientales)
Crisis de angustia ms o menos relacionadas con una determinada situacin: las crisis tienen ms
posibilidades de aparecer al exponerse el individuo a ciertos estmulos.

El trastorno de pnico requiere por definicin que las crisis de angustia hayan sido inesperadas, pero
a medida que avanza la enfermedad, los ataques se hacen mayoritariamente situacionales. Esto acaba
produciendo agorafobia: la persona evita todas las situaciones temidas, acaba recluida en su hogar, pero se
queda sin ataques.
16
 El diagnstico diferencial debe hacerse con otros trastornos psiquitricos, fundamentalmente la fobia
social y la fobia especfica (ninguna presenta crisis espontneas) y el trastorno obsesivo-compulsivo (pueden
aparecer crisis de angustia cuando el individuo se enfrenta a los estmulos que forman el contenido de sus
obsesiones). Tambin deben tenerse en cuenta los sndromes depresivos.

Adems, deben descartarse: hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, prolapso mitral,

feocromocitoma, insulinoma, ngor, hipoglucemia, sndromes de abstinencia a drogas, y administracin de
estimulantes.

Etiopatogenia

Factores BIOLGICOS

El trastorno de pnico es el trastorno de ansiedad de mayor base biolgica. Se han involucrado a las
catecolaminas, ncleos noradrenrgicos del locus coeruleus, hipersensibilidad de neuroreceptores al dixico
de carbono, GABA, teora gentica (por el carcter familiar del trastorno), etc. Ninguna de las hiptesis
resulta por entero explicativa del trastorno y es probable que todas estn implicadas. La elevacin de
catecolaminas y de cortisol en plasma y orina son fenmenos asociados a las crisis de angustia pero tambin
se observan en otros trastornos de ansiedad.

Factores PSICOLGICOS

Psicoanlisis (Primera teora de Freud sobre la neurosis de ansiedad. Transformacin fisiolgica directa
de la energa sexual no descargada; Segunda teora de Freud de la seal de ansiedad. Existe conflicto
intrapsquico dirigida al ego.)
Teora del aprendizaje. Apareamiento de un estmulo no condicionado a un estmulo condicionado,
producindose una respuesta condicionada.
Teora cognitiva. Malinterpretacin cognitiva catastrfica de las sensaciones fsicas incmodas.

Tratamiento

Las benzodiacepinas se utilizan en el tratamiento inicial del trastorno, pues bloquean con rapidez los
sntomas. Las ms utilizadas son el alprazolam, el clonacepam y el loracepam; a dosis ms elevadas que en
la ansiedad generalizada (de 3 a 6 mg/dia).
Los antidepresivos son el tratamiento de eleccin puesto que no presentan los problemas de
dependencia y tolerancia con el uso prolongado que pueden derivarse de las benzodiacepinas. Son tiles los
antidepresivos tricclicos como la imipramina y la clomipramina, as como la venlafaxina y los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) como la paroxetina, la fluvoxamina, la fluoxetina, la
sertralina y el citalopram. El efecto antipnico de estos frmacos parece especfico e independiente de la
presencia de un estado depresivo asociado. Las dosis son equivalentes a las utilizadas en el tratamiento
antidepresivo aunque deben aumentarse paulatinamente puesto que algunos pacientes muestran nerviosismo
durante los primeros das de tratamiento. El efecto antiangustia tiene un tiempo de latencia cercano a las 2
semanas, a partir del cual pueden reducirse progresivamente las dosis de benzodiacepinas utilizadas
previamente.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa pueden ser empleados en casos graves o resistentes. La
remisin completa de las crisis de angustia mediante los antidepresivos por lo general requiere entre 4 y 12
semanas, pero deben continuar un mnimo de 6 meses medicados para evitar las recadas precoces,
reduciendo luego la dosis hasta una dosis mnima con la cual el paciente se encuentre relativamente libre de
sntomas; pudiendo llegar en ocasiones a retirar la medicacin.

La psicoterapia de apoyo y la educacin sobre la enfermedad son elementos necesarios para que el
paciente afronte la situacin fbica. El tratamiento conductual de las crisis de angustia incluye el

17
entrenamiento en respiracin para eliminar la hiperventilacin, la exposicin gradual a una serie de
sensaciones, y el entrenamiento de la relajacin.
El tratamiento cognitivo comporta una reestructuracin que permita interpretar de una forma ms
benigna los afectos incmodos y las sensaciones fsicas asociadas con el trastorno de angustia (cambiar el
pensamiento del tipo voy a morir de un ataque al corazn por otros como ya tengo de nuevo mis
sntomas cardacos.)

TRASTORNOS DE ANSIEDAD FBICA

Fobia simple (100 por 1000 de la poblacin / ao)

Se define como la presencia de temores acusados y persistentes, excesivos e irracionales,

desencadenados por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especfica. La exposicin al
estimulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede ser similar a
la de las crisis de angustia situacionales.
Existe evitacin fbica y al margen de los estmulos fbicos, el individuo se encuentra
perfectamente, sin ansiedad flotante. En general son pacientes con personalidad normal y buena adaptacin
social.
Existen dos grupos caractersticos: fobia a la sangre, inyecciones y heridas, que tras una primera fase
de hiperactividad simptica producen una segunda de predominio parasimptico (bradicardia, hipotensin y
mareo); y las fobias a animales. Ambas suelen aparecer en la infancia y tiene una incidencia marcadamente
familiar.

Agorafobia

El sndrome agorafbico (gr. agora = asamblea, mercado pblico), agorafobia con o sin crisis de
pnico, constituye el tipo de fobia ms frecuente ( 60 % de todas las fobias; dos de cada tres agorafbicos
son mujeres). Este trmino describe diferentes combinaciones de miedos que van desde el miedo a
encontrarse dentro de establecimientos, entre una muchedumbre o en lugares pblicos, al miedo a viajar solo
en transporte pblico (trenes, autobuses, aviones y con menos frecuencia automviles), o miedo a entrar en
espacios cerrados como, por ejemplo, ascensores, tneles, teatros o iglesias o, finalmente, el miedo a
quedarse solo en casa. Por lo tanto, y pese a que en la agorafobia aparece con frecuencia el miedo a los
espacios abiertos, este sntoma no representa ni mucho menos una expresin necesaria del trastorno.
Ha sido conocida como panfobia, estado de ansiedad fbica o sndrome de despersonalizacin; e
incluso, corazn irritable o neurosis cardiaca.
Comparada con otras fobias, la agorafobia sigue un curso fluctuante, rene un conjunto de fobias
totalmente diferentes, y son frecuentes los sntomas no fbicos, en general de carcter depresivo o ansioso.
Adems, existe una conducta evitativa realmente caracterstica.

Curso y Evolucin

La agorafobia se inicia con sntomas discretos de ansiedad asociados a la situacin fbica. El

paciente se siente enfermo o cansado, tiene palpitaciones, mareados, nota un nudo en la garganta y tiene la
sensacin de estar flotando sobre el suelo (desrealizacin). El episodio suele durar unos minutos, y tras l, el
individuo queda igual a como se encontraba antes de ste. Deben repetirse varios episodios, que suelen
distanciarse meses o aos, para que aparezcan las primeras manifestaciones fbicas.

La agorafobia puede ser consecuencia de crisis o episodios de angustia o pnico. E1 episodio es

indistinguible de lo que sera un estado de ansiedad excepto que en la agorafobia el episodio sobreviene
sobre todo en lugares pblicos y lleva al paciente a evitar los lugares asociados a las crisis. Parece que a
mayor intensidad o frecuencia de las crisis, mayor es la probabilidad de desarrollar una conducta evitativa
paralizante. Los pacientes agorafbicos tienden a ser panfbicos (claustrofobias y otras fobias especficas),

18
adems suelen presentar sntomas de despersonalizacin y desrealizacin, distimia y sntomas depresivos.
Excepcionalmente la agorafobia es una complicacin de una variedad de trastornos orgnicos cerebrales
como hemorragias subaracnoideas, encefalitis, tumores cerebrales, o de otros trastornos como el
hipotiroidismo, abortos espontneos o postoperatorios, ms por su papel vital que por su naturaleza causal.

Tratamiento
Explorar un posible trastorno depresivo asociado y tratarlo si existe porque hay que tener en cuenta
que los episodios depresivos son frecuentes en el trastorno de pnico y que los sntomas agorafbicos
pueden aparecer en los trastornos depresivos.
Si es necesario, prescribir ansiolticos hasta que aparezcan los efectos del tratamiento. Sin embargo
los pacientes que toman benzodiacepinas durante la exposicin pueden recaer cuando las abandonan.
Adems, el objetivo del tratamiento debera ser favorecer la autoayuda ms que el alivio con ansiolticos
Prescribir imipramina si los ataques de pnico espontneos interfieren con la exposicin
La farmacoterapia de la agorafobia tendra como objetivo fundamental bloquear la angustia asociada
a las situaciones fbicas. Los resultados son buenos si se instaura antes de que la evitacin fbica se
convierta en un modus vivendi inalterable. En la agorafobia sin antecedentes de crisis de angustia, la
exposicin in vivo es el tratamiento preferente. La terapia cognitiva ofrece asimismo buenos resultados. En
general, todas las tcnicas van dirigidas a vencer las conductas de evitacin fbica.

Fobia social

CIE-10: miedo marcado a ser el foco de atencin o miedo a comportarse de manera embarazosa o
humillante, lo que conduce a la evitacin, siendo la caracterstica central el temor a mostrarse ridculo ante
los dems. Se habla de ansiedad social de ejecucin para referirse a todas aquellas situaciones que implican
una accin concreta (p. ej., hablar o comer) y de ansiedad social de interaccin (o generalizada) en las que
predomina la interaccin con otras personas, como por ejemplo el hecho de relacionarse con el sexo opuesto
o con figuras de autoridad.
Los pacientes rara vez acuden a consulta por este motivo; sola aceptarse como una timidez excesiva. La
depresin y trastornos por abuso de sustancias (abuso del alcohol como ansioltico) se asocian con gran
frecuencia y suelen ser el motivo de consulta. 25/1000/ao. Hombres ? mujeres. Aunque es menos frecuente
que la fobia simple, los pacientes que consultan para recibir tratamiento es mayor. Los sntomas son los
mismos que los de la ansiedad generalizada, aunque son especialmente frecuentes el enrojecimiento y el
temblor.

Diagnstico diferencial:
? Trastorno por ansiedad generalizada
? Trastorno depresivo
? Esquizofrenia: el diagnstico puede ser difcil si el paciente esquizofrnico oculta sus delirios u otros
sntomas de su enfermedad, pero cuidado, ya que el paciente con fobia social puede sentirse vigilado, cosa
que inicialmente podra parecer delirio.
? Trastorno de la personalidad de tipo ansioso/eludible: se parece mucho a la fobia por el patrn de timidez
social y falta de autoconfianza. Se diferencian por el momento de inicio (anterior en los trastornos de
personalidad) y en el inicio (fobia=brusco; personalidad=insidioso).
? Torpeza social: es una falta primaria de habilidades sociales? habla dubitativa, escasa e inaudible,
expresin facial extraa (los pacientes con fobia social tienen estas habilidades bsicas, pero la ansiedad les
impide utilizarlas en las situaciones sociales)

Tratamiento farmacolgico:
- Benzodiacepinas: alivio a corto plazo. No deberan usarse de forma prolongada por el riesgo de
dependencia).
- Antidepresivos.
IMAO: como fenelcina o moclobemida son beneficiosos a largo plazo, aunque algunos pacientes
recaen al abandonar el tratamiento.
ISRS: fluoxetina se ha demostrado eficaz
19
- -bloqueantes. Pueden ser tiles, por ejemplo al hablar en pblico.
El tratamiento psicolgico: mayor insistencia en el componente cognitivo.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una enfermedad crnica y, a menudo, invalidante

caracterizada por pensamientos intrusos, no deseados y recurrentes (obsesiones) que suelen provocar
malestar, ansiedad y/o comportamientos rituales repetitivos (compulsiones) destinados a disminuir dicha
ansiedad. Sin embargo, las compulsiones slo consiguen proporcionar un alivio pasajero, seguido de una
sensacin creciente de presin. Tiene una prevalencia del 2 %, y un inicio caracterstico en la infancia o en
los primeros aos de la edad adulta.
De raz fundamentalmente biolgica, el TOC responde muy bien a frmacos que potencian la
actividad de serotonina, con muy baja respuesta a placebo. Esto se intenta explicar con tres hiptesis:
serotoninrgica, por hiperactivacin de receptores de serotonina; la de la disfuncin de los ganglios basales;
y la del circuito de Alexander (caudado-tlamo-cz prefrontal).

Clnica

En general se distingue entre rituales compulsivos y pensamientos obsesivos, aunque alrededor del
80 % de las personas con sntomas compulsivos padece ambos fenmenos.
El tipo ms frecuente de obsesin se centra en el miedo a la suciedad y a la contaminacin.; y entre
las compulsiones ms frecuentes destacan las de limpieza y las de comprobacin. Son muy frecuentes
tambin las ideas de contenido agresivo y las dudas obsesivas.
La idea, imagen o sentimiento obsesivo se presenta de manera intrusa, egodistnica (en desacuerdo
con el deseo propio) y con sensacin de absurdidad. Las compulsiones siguen con frecuencia a estas
obsesiones en un intento por aliviar la angustia asociada a ellas. Para evitar la desesperacin, las personas
con obsesiones y compulsiones intentan mantenerse alejadas de situaciones y estmulos que pueden provocar
los pensamientos y las conductas en cuestin: evitacin pasiva. En los casos graves esta evitacin produce
situaciones muy incapacitantes.
Los casos ms graves se acercan a los fenmenos delirantes (conviccin en la certeza de las ideas
falsas).

Caractersticas clnicas:
? Pensamientos obsesivos: son palabras, ideas o creencias, reconocidas del paciente como propias y que
aparecen de forma intrusiva en la mente del paciente, queirn trata de eliminarlos. La combinacin de esta
sensacin de ser forzado a pensar unos pensamientos y de la resistencia a los mismos es lo que caracteriza a
los sntomas obsesivos.
? Imgenes obsesivas: tienen la misma intrusividad y resistencia y suelen ser desagradables (prcticas
sexuales anormales).
? Rumiaciones obsesivas: discusiones internas en las que se revisan continuamente una serie de
reflexiones.
? Dudas obsesivas: pensamientos referidos a acciones que pueden haber sido inadecuadamente
completadas (p.e: haber cerrado mal la llave de paso de gas).
? Impulsos obsesivos: necesidad de realizar un acto, generalmente violento como arrojarse delante de un
coche. >El paciente puede resistirse a sus realizacin, pero la tensin interna es muy molesta.
? Rituales obsesivos: acciones repetidas carentes de sentido como lavrselas manos 20 y ms veces. Suelen
provocar alivio temporal. Algunos rituales tienen conexin lgica con los pensamientos obsesivos
(lavarse muco las manos despus de ideas sobre la contaminacin) y otros no la tienen.
? Fobias obsesivas: los pensamientos obsesivos pueden empeorar en determinadas situaciones (p.e.:
pensamientos obsesivos sobre dao a terceras personas ? en la cocina o en aquellos lugares donde haya
cuchillos), por lo que le paciente evita esas situaciones? combinacin de temores y evitacin=fobia
obsesiva.

20
 ? Lentitud obsesiva: los pensamientos obsesivos y los rituales conducen a un progresivo enlentecimiento
de la capacidad del paciente de realizar sus actividades, a veces hasta de forma desproporcionada.
? Otros: ansiedad
sntomas depresivos: pueden ser como reaccin a sus sntomas obsesivos, pero pueden ser
episodios independientes recurrentes
despersonalizacin
personalidad obsesiva (otra clase)
Prevalencia: 2/1000/ao. M=H
Diagnstico diferencial
? Trastorno por ansiedad: aqu los sntomas obsesivos son menos graves y aparecen ms tarde
durante la evolucin
? Trastorno depresivo: en la depre los sntomas obsesivos aparecen despus de la depre.
? Esquizofrenia: los pensamientos obsesivos tienen unos temasextraos.
? Trastorno cerebrales orgnicos: los trastornos obsesivos pueden aparecer en la demencia, aunque
rara vez son importantes.
Etiologa
? Factores predisponentes:
genticos: existe cierta agregacin familiar, pero se desconoce si es debido a un factor
factores orgnicos: tienen una tasa ? de signos neurolgicos, pero no se aprecia una lesin neurolgica,
auque se han encontrado cambios funcionales en la corteza frontal orbitaria y en el ncleo caudado.
experiencias precoces: podra esperarse que se transmitiese de la madre al hijo por el aprendizaje social,
sin embargo entre lo hijos de estas madres hay un riesgo aumentado de problemas psiquitricos, en su
mayora no obsesivos.
? Factores precipitantes: suelen comenzar tras un acontecimiento vital estresante
? Factor de mantenimiento: las conductas obsesivas reducen la ansiedad a corto tiempo, pero a largo su
efecto es el refuerzo de los sntomas obsesivos, as como la evitacin de las circunstancias que provocan
los sntomas
Pronstico
Dos tercios? mejoran en un ao. Un tercio sigue un curso crnico y en general fluctuante, con
periodos de remisin ms o menos completa que duran meses o aos.
El pronstico es peor cuando la personalidad precia es obsesiva, los sntomas son graves y cuando
existe un factor estresante crnico.
Tratamiento
Medidas generales
? Trastorno grave: derivar a especialista
? Puesto que las personas con este trastorno son propensos a pensar en padecer un trastorno mental grave,
como la esquizofrenia o perder el control de sus acciones, hay que explicarles que el trastorno no
evoluciona as
? Resistencia a los rituales: esto es importante, ya que los rituales cronifican el trastorno.
? ? factores estresantes: ya que estos pueden ser desencadenante o encontrar formas alternativas para
manejar esas situaciones
? Hablar con miembros de la familia: con consentimiento del paciente, ya que la familia puede ayudar al
paciente a resistirse a los rituales
Tratamiento farmacolgico
? ISRS y clorimipramina (un tricclico para casos graves, que ha de usarse a dosis altas): La respuesta a
estos frmacos es lenta y necesitan unas 6 semanas para alcanzar el mximo efecto. Los ISRS
suelen preferirse por la carencia de los efectos anticolinrgicos y cardiotxicos de la
clorimipramina.
? Ansiolticos: tiles a corto plazo (no ms de pocas semanas)para aliviar el malestar de los sntomas
obsesivos.
? Antidepresivos tricclicos (amitriptilina): necesarios si aparece un trastorno depresivo asociado.
En algunos pacientes graves resulta eficaz la adicin de un antipsictico en dosis bajas, como el
haloperidol o la pimocida.
21
 Las estrategias de terapia conductual ms frecuentes para el TOC son la exposicin y la prevencin
de la respuesta. El objetivo es disminuir la evitacin pasiva y activa. El tratamiento de exposicin consiste en
exponer a los pacientes a situaciones que temen (bien en la imaginacin, bien in vivo). En los programas de
prevencin de la respuesta se impide a los pacientes que sigan realizando sus rituales o busquen reafirmacin
para su conducta evasiva.
Existe la posibilidad de psicociruga, aunque slo se utiliza en pacientes resistentes a todo tto.
6 NEUROSIS II: TRASTORNOS SOMATOFORMES Y DISOCIACIONES
Estn en el lmite de la psiquiatra con otras disciplinas mdicas.
CIE-10: el rasgo principal de estos trastornos es la presentacin reiterada de sntomas somticos
acompaados de demandas persistentes de exploraciones clnicas, a pesar de repetidos resultados negativos
de exploraciones clnicas y de continuas garantas de los mdicos de que los sntomas no tienen una
justificacin somtica.

La histeria designa un conjunto de manifestaciones clnicas, muchas veces paradjicas, de causa

psicolgica y enraizadas en el seno de una personalidad caracterstica. Hay dos formas segn predominen
sntomas psquicos o somticos:
Disociativa. Se caracteriza por una alteracin cualitativa (estrechamiento) del campo de conciencia
que origina prdida temporal de la identidad del yo.
Conversiva. Se define por la presencia de sntomas somticos de tipo sensorial o sensitivomotor
(parlisis de un miembro, ceguera, etc.). No mimetiza ninguna enfermedad concreta sino el concepto de que
el paciente tiene de dicha enfermedad. El paciente muestra indiferencia frente a la gravedad que en
ocasiones presenta la sintomatologa.

Somatizacin: expresin de conflictos psicolgicos o interpersonales por medio de sntomas fsicos.

Es un trastorno poli sintomtico que afecta a mltiples sistemas corporales. El trastorno por somatizacin es
un cuadro clsico dentro de la psiquiatra, identificado en ocasiones con el trmino de histeria.

Sndrome de Briquet: epnimo utilizado para evitar la carga peyorativa que tiene la palabra histeria
y ha servido de base para definir el trastorno de somatizacin.

Enf.Psicosomtica: la diferencia fundamental entre sta y la histeria es que, en la histeria el

sntoma, que tiene carcter simblico, se expresa a travs del sistema nervioso de relacin, mientras que en
la enfermedad psicosomtica el sntoma es la manifestacin vegetativa de las emociones y se establece
mediante el sistema nervioso autnomo.

Hipocondra: destaca el temor o la creencia de padecer una enfermedad grave a travs de la

interpretacin errnea de signos y sensaciones fsicas. Esta creencia persiste a pesar de evidencias objetivas
en contra en las exploraciones realizadas y es inalterable despus de las explicaciones recibidas por los
mdicos.

Dismorfofobia: temor o preocupacin excesiva sobre un supuesto defecto fsico, que no resulta
como tal a la exploracin de un observador imparcial.

En los trastornos facticios, a diferencia de los anteriores, los sntomas son causados
conscientemente por el paciente para obtener el papel de enfermo y atencin mdica (la motivacin suele ser
inconsciente), sin otra ganancia secundaria. En la simulacin el objetivo est conscientemente dirigido a
evitar una obligacin (servicio militar, encarcelacin, trabajo), o a conseguir una compensacin econmica.

TRASTORNO DE SOMATIZACIN

22
 Destaca la existencia de sntomas somticos mltiples, recurrentes y variables, presentes
generalmente varios aos antes de que el enfermo haya sido remitido al psiquiatra. El trastorno tiende a la
cronicidad y en ocasiones comienza en la adolescencia.
La prevalencia se estima en un 0,1 o 2% (10:1 mujer:hombre).
Se desconoce la causa; psicosocialmente se explica como una forma de expresar emociones. Hay una
distraibilidad excesiva, incapacidad para habituarse a estmulos repetidos y realizan asociaciones parciales.

Manifestaciones clnicas

El cuadro caracterstico es una mujer, menor de 35 aos, con trastorno histrinico de la personalidad,
que siente haber estado la mayor parte de su vida enferma, con una historia de numerosos sntomas
somticos en mltiples sistemas y aparatos. A menudo son sometidos a muchas exploraciones, pruebas
diagnsticas, ciruga y hospitalizaciones, con mayor riesgo de morbilidad asociada a estos procedimientos.
Los rganos sintomticos son variados, pero lo ms caracterstico son molestias gastrointestinales y
drmicas. Son frecuentes las alteraciones menstruales y quejas sexuales.
Los pacientes describen sus sntomas de un modo llamativo y exagerado, con falta de informacin
objetiva. Su vida es a menudo catica y complicada.
En los antecedentes familiares es frecuente encontrar cuadros similares en el 10-20% de las mujeres
parientes de primer grado, as como psicopata y alcoholismo y otras toxicomanas en los varones.
Igualmente importantes son los factores ambientales.

Diagnstico

El diagnstico es clnico: afectacin de mltiples rganos; inicio a temprana edad y curso crnico
(con pocos o ningn perodo de descanso) y ausencia de alteraciones en las exploraciones y pruebas de
laboratorio. No siempre hay una presentacin teatral de los sntomas, pero si existe orienta claramente al
diagnstico.
La caracterstica esencial del trastorno de somatizacin es un patrn de sntomas somticos,
recurrentes, mltiples y clnicamente significativos (requieren tratamiento mdico o causan deterioro).

Diagnostico diferencial

-Enfermedades SOMTICAS: una buena adaptacin previa, ausencia de trastorno de la personalidad y

aparicin de los sntomas somticos en edades tardas de la vida, descartan el diagnstico de sndrome de
Briquet, e indican enfermedad orgnica.
Es necesario descartar las enfermedades mdicas con sntomas vagos, confusos y mltiples
(hiperparatiroidismo, porfiria aguda intermitente, esclerosis mltiple, lupus eritematoso sistmico), que a
veces se interpretan como psicgenos.
Los casos duraderos de trastorno de somatizacin tienen las mismas probabilidades de desarrollar
trastornos somticos independientes que cualquier otra persona de su edad, por lo que stos deben tenerse en
cuenta en consultas.
-Enfermedades PSIQUITRICAS: las ideas delirantes se caracterizan por la cualidad extraa de las
creencias junto con el menor nmero y la mayor estabilidad de los sntomas somticos. En los trastornos
depresivos pueden existir o predominar sntomas somticos, que remedaran somatizaciones, pero los
sntomas afectivos orientaran a su diagnstico, adems hay perodos libres de sntomas somticos, y
responden bien a antidepresivos.
El trastorno de angustia presenta sntomas somticos principalmente durante las crisis de angustia y
pueden manifestar sntomas fsicos asociados a su trastorno, pero la ansiedad y las preocupaciones no se
limitan a estos sntomas.
En los trastornos de somatizacin se enfatiza en los sntomas en s mismos y sus efectos aislados,
mientras que en el trastorno hipocondraco se presta mayor atencin a la presencia de una enfermedad grave
y a sus consecuencias incapacitantes, pidiendo exploraciones para determinar o confirmar la naturaleza de la
enfermedad subyacente, mientras que los enfermos con trastorno de somatizacin solicitan tratamientos para

23
hacer desaparecer los sntomas. Adems el hipocondraco es obsesivo y meticuloso, de unos 40 aos, no hay
predominancia de mujeres y es raro que tenga sntomas genitourinarios.
Los cuadros clnicos de tipo somatomorfo que no cumplen los criterios para el trastorno de
somatizacin deben clasificarse como trastorno somatomorfo indiferenciado (duracin >6 meses) o como
trastorno somatomorfo no especificado (duracin <6 meses).
En el trastorno facticio y en la simulacin, el diagnstico es una labor detectivesca adems de
mdica, y excepto el sndrome de Mnchhausen, suelen ser limitados en el tiempo y no ser tan
polisintomticos.
Tratamiento

No existe un tratamiento biolgico eficaz, lo mejor es un mdico hbil, flexible y emptico. Los
esfuerzos teraputicos se enfocan ms a la cura como cuidado que como curacin. El primer objetivo es
evitar la realizacin de exploraciones diagnsticas y teraputicas innecesarias. El mdico de atencin
primaria debe hacer visitas regulares cada mes para valorar nuevos sntomas, y debe colaborar totalmente
con el psiquiatra.
No deben ofrecerse explicaciones pseudomdicas o explicaciones que psicologicen su situacin, o no
dar ninguna explicacin, que le provocar una vivencia de rechazo.
El tratamiento psicofarmacolgico debe limitarse todo lo posible, por la tendencia a la
automedicacin y a la dependencia que presentan estos pacientes. Se han empleado terapias psicolgicas
diversas, pero es imposible estandarizar los resultados. Las tcnicas ms eficaces, y que disminuyen el
gasto sanitario que estos pacientes ocasionan, son: psicoterapias psicoeducativas (apoyo, mtodos de
afrontamiento, mejora de la expresin emocional y disfrute de grupo) y cognitivo-conductuales.

TRASTORNO DE CONVERSIN

Son sntomas o disfunciones no explicadas de las funciones motoras voluntarias o sensoriales, que
sugieren un trastorno neurolgico o mdico.
Es ms frecuente en mujeres que en varones (2:1- 5:1). En mujeres los sntomas son ms frecuentes
en el lado izquierdo del cuerpo. El inicio es repentino, en general al final de la adolescencia y principio de la
edad adulta; la mayora de los sntomas son de corta duracin (unas dos semanas) pero con frecuentes
recidivas (en el primer ao).
Los pacientes pueden presentar un autntico cuadro de sntomas del trastorno de somatizacin. El
trastorno de conversin es ms frecuente en las poblaciones rurales, con bajo nivel econmico y poco
conocedoras de los conceptos mdicos y psicolgicos.

Etiopatogenia
- Teoras BIOLGICAS. Epilepsia del lbulo temporal, asimetra de la funcin cerebral,
hiperactividad en el hemisferio dominante y alteracin en la comunicacin hemisfrica, estn implicadas en
el proceso histrico. Adems existe un factor hereditario: familiares femeninos de primer grado presentan el
trastorno en el 10-20%.

- Teoras PSICOFISIOLGICAS: La personalidad histrica se intenta explicar por alteraciones en

los sistemas de neurotransmisin (dopaminrgico, noradrenrgico y serotoninrgico) que produciran
hipofuncin cortical.

- Teoras PSICODINMICAS: Segn el psicoanlisis, La histeria surge por una mala solucin del
complejo edpico. El conflicto entre las pulsiones del ella y las prohibiciones del superyo, se resuelve
mediante una regresin a la fase edpica del desarrollo. Los impulsos libidinosos inconscientes son
reprimidos, manifestndose de forma indirecta en forma de sntomas. As, la regresin, represin y el
desplazamiento aparecen como los mecanismos bsicos de la formacin de sntomas. (cmo se resume
esto?)

24
 - Teoras CONDUCTUALES: EL trastorno de conversin se considera un trastorno del
comportamiento y es producto del aprendizaje. Con el papel de enfermo, el individuo consigue evitar
situaciones de responsabilidad o de estrs.

Manifestaciones clnicas

Los sntomas de conversin se relacionan con la actividad motora voluntaria o sensorial, se

denominan pseudoneurolgicos, autolimitados y no suelen ser discapacitantes.
Los sntomas o dficit motores caractersticos son alteraciones de la coordinacin y del equilibrio,
parlisis o debilidad muscular localizada, afona, dificultad para deglutir, sensacin de nudo en la garganta y
retencin urinaria.
Los sntomas y dficit sensoriales suelen ser prdida de sensibilidad tctil y dolorosa, diplopa,
ceguera, sordera y alucinaciones y a veces crisis o convulsiones.
Los cuadros ms caractersticos son:
Trastornos conversivos con sntomas o dficit motores o trastornos disociativos de la motilidad. La
paresia o, en casos graves, parlisis, afecta en general a extremidades. Los sntomas de conversin son
inconsistentes. Puede ocurrir que una extremidad paralizada se mueva repentinamente, que haya una fuerza
muscular excesiva en los msculos antagonistas, un tono muscular y electromiograma normal, y reflejos
intactos.
Trastorno conversivo con crisis o convulsiones disociativas. Difiere de la autntica epilepsia
porque suelen iniciarse en presencia de otras personas, en situaciones de elevada carga emocional, gritan
palabras significativas para el paciente (en vez de sonidos no articulados); la cada suele ser ms lenta y los
movimientos ms variables. El reflejo corneal conservado, la ausencia de mordedura de la lengua,
incontinencia de esfnteres, son tambin ms caractersticos de las pseudocrisis. En ocasiones, puede
solaparse con autnticas crisis epilpticas.
Trastornos conversivos con sntomas sensoriales o anestesias y perdidas sensoriales disociativas.
La anestesia de un pie o de una mano, con distribucin en forma de guante o calcetn, con prdida uniforme
de todas las modalidades sensoriales sin un gradiente y con una delimitacin ajena a los dermatomas. Los
cuadros ms caractersticos de afectacin de los sentidos se localizan en la esfera visual: diplopa, triplopa,
visin en tnel, ceguera; y menos frecuentemente sordera.
Trastorno conversivo de presentaci6n mixta o trastorno disociativo mixto. Si hay sntomas de ms
de una categora.
Otras caractersticas son: un inicio dramtico precipitado por eventos ambientales (estrs
psicosocial), belle indifference ( relativa falta de preocupacin para la gravedad del dficit), identificacin
(copiar de una persona que hace de modelo), sugestionabilidad (los sntomas se modifican por estmulos
externos), ganancia primaria y secundaria, imposibilidad de explicar los sntomas con los conocimientos
mdicos (no siguen vas anatmicas ni mecanismos fisiolgicos, sino que dependen de la idea de la
enfermedad que tenga el individuo), no hay alteraciones de laboratorio, y suelen ser pacientes de
personalidad histrinica.

Diagnstico

Es necesaria la presencia de sntomas o dficit que afectan las funciones motoras o sensoriales y que
sugieren trastorno neurolgico o alguna otra enfermedad mdica. Debe establecerse el diagnstico de
trastorno de conversin s1o cuando se ha descartado una etiologa neurolgica o de otro tipo (el 25-50 %
de las personas inicialmente diagnosticadas de trastorno de conversin presentan posteriormente
enfermedades neurolgicas) y slo si el individuo experimenta malestar clnicamente significativo o
deterioro, y nunca si algn sntoma puede explicarse por factores culturales.
Hay que excluir enfermedades neurolgicas ocultas de sintomatologa similar (epilepsia, procesos
expansivos, vasculares, infecciosos, esclerosis mltiple, miastenia grave, parlisis peridica, etc.) y efectos
inducidos por sustancias. El predictor ms fiable es el hecho de que haya tenido otros episodios de
conversin previos.

Diagnstico diferencial
25
 Los puntos clave del diagnstico diferencial entre la histeria y los trastornos orgnicos seran: la
clnica de estos ltimos mantiene una organizacin y coherencia clnica, distribucin anatmica y
explicacin fisiopatolgica, siendo independiente del contexto ambiental; las pruebas complementarias
(EEG, RM, PET, TC, analtica, etc.) confirman el diagnstico, pero su negatividad obliga a mantener una
actitud cautelosa; y una vez descartada la base orgnica, el anlisis de la personalidad, la presencia o
ausencia de desencadenantes y la conducta deben ratificar el diagnstico.
En el trastorno de conversin pueden darse pseudoalucinaciones; a veces muy complejas, pero
manteniendo intacto el sentido de la realidad. A su vez se relacionan con este trastorno la pseudodepresin
histrica, la melancola y la disforia histeroide; las tres responden muy bien a los antidepresivos, por lo que
deben considerarse como trastornos afectivos. Igualmente, es frecuente que un mismo individuo presente
trastorno de conversin y trastornos disociativos; se debern hacer entonces los dos diagnsticos.

Tratamiento y pronstico

La farmacoterapia es poco til. En fase aguda los trastornos disociativos y conversivos suelen
responder a la sugestin. Hay que actuar sobre el ambiente, alejando al paciente de su medio e intentando
disminuir la ganancia que el paciente obtiene con el papel de enfermo para evitar la cronicidad y la
progresiva desadaptacin sociofamiliar.
Buen pronstico: inicio repentino, estrs claramente identificable al inicio de la enfermedad, rpida
instauracin del tratamiento, nivel de inteligencia superior al normal, y sntomas como parlisis, afona y
ceguera. Mal pronstico: temblores y convulsiones.

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

La caracterstica esencial consiste en una alteracin de las funciones integradoras de la conciencia, la

identidad, la memoria y la percepcin del entorno. Se incluyen:
Amnesia disociativa: prdida de memoria para hechos recientes importantes o traumticos, no
causada por un trastorno mental orgnico (descartado un olvido ordinario). Es el trastorno disociativo ms
prevalerte.
Fuga disociativa: viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con
confusin acerca de lo que se hace y de su propia identidad.
Trastorno de identidad disociativo (personalidad mltiple): uno o ms estados de identidad que
controlan el comportamiento del individuo, junto a incapacidad para recordar informacin personal
importante; cada personalidad es completa, con sus propios recuerdos, comportamiento y preferencias.
Trastorno de despersonalizacin. Se caracteriza par una sensacin persistente y recurrente de
distanciamiento de los procesos mentales y del propio cuerpo, conservacin del sentido de la realidad.
Trastorno disociativo no especificado. Se incluye para codificar trastornos en los que la
caracterstica predominante es un sntoma disociativo que no cumple los criterios para el diagnstico de un
trastorno disociativo especfico.
Estupor disociativo: disminucin profunda o ausencia de la motilidad voluntaria y la respuesta
normal a los estmulos externos como la luz o los ruidos. El enfermo permanece acostado o sentado casi
inmvil durante largos perodos de tiempo.
Trastorno de trance o posesin. Supone la perdida temporal del sentido de la identidad personal y
de la conciencia del entorno. En algunos casos el enfermo acta como posedo por otra persona, espritu,
deidad o fuerza.
Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y sensibilidad. Se han descrito en el epgrafe de
trastornos conversivos.
Otros trastornos disociativos (de conversin), que incluyen el sndrome de Ganser que se caracteriza
por la produccin voluntaria de sntomas psiquitricos graves.
Salvo la fuga disociativa, estos trastornos son ms frecuentes en mujeres. En general, son frecuentes
en situaciones de peligro que amenacen la vida.

Manifestaciones clnicas
26
 El estrechamiento del campo de conciencia, seguido con frecuencia por amnesia selectiva, constituye
el eje central del concepto clsico de disociacin.
En la amnesia psicgena el sntoma principal es el olvido momentneo de informacin relevante, a
menudo inconsistente, variable y referente a la propia biografa. Suele presentarse tras estrs psicosocial y
son caractersticos el inicio y final bruscos.
La fuga psicgena supone la huida del entorno familiar o el vagabundeo sin propsito aparente y la
alteracin cualitativa de la conciencia. El paciente no recuerda su identidad ni a sus familiares. Se
desencadena de forma brusca, tras acontecimientos vitales, y dura entre horas y das, dejando como secuela
amnesia del episodio.
La personalidad mltiple se caracteriza por la presencia sucesiva en un mismo individuo de dos o
ms identidades, con pautas de pensamiento, afecto y comportamiento estables y diferenciados. Las distintas
personalidades pueden relacionarse de los siguientes modos: ignorndose, la existencia de la otra identidad
se conoce pero se considera ajena al propio individuo, una conoce a la otra pero no a la inversa, etc. Cuando
no existe interrelacin entre ellas es frecuente la asociacin con amnesia de un periodo de la biografa de la
persona.
El sndrome de Ganser o pseudodemencia histrica se presenta con un comportamiento y discurso
absurdos, pararrespuestas (respuestas incorrectas que sugieren que se ha entendido la pregunta, por ejemplo,
a cunto es igual dos mas dos? = cinco) y con menor frecuencia alucinaciones visuales y/o auditivas y
sntomas conversivos; todo ello en el curso de un estado crepuscular. La duracin suele ser breve y el final
brusco, con amnesia posterior y recuperacin, por la dems, completa. Los sntomas se acercan ms al
sentido de enfermedad del paciente que a una caracterstica diagnstica reconocida. Con frecuencia se
asocia a otros fenmenos disociativos como amnesia, fugas, alteraciones perceptivas, desorientacin, y
sntomas de conversin. Se observa en personas con libertad restringida, crceles, campos de concentracin,
sectas. La recuperacin de este trastorno a menudo es sbita y se acompaa de amnesia del episodio.

Diagnstico

Se exige la demostracin de asociaciones temporales convincentes entre el indicio de los sntomas

del trastorno y la aparicin de los acontecimientos, problemas o necesidades de carcter estresante.

Diagnostico diferencial (Vase lo referido en trastornos conversivos)

Tratamiento

Mejoran cuando se resuelve el conflicto o situacin que los genera y se aslan de familiares y
personas implicadas en stos, revertiendo muchos de manera espontnea.
La psicoterapia de la amnesia disociativa incluye el acceso a los recuerdos disociados, sus aspectos
afectivos y apoyo en el proceso de integracin de estos recuerdos dentro de la conciencia. Los recuerdos
olvidados suelen ser dolorosos o conflictivos.
La amnesia puede ser tratada usando tcnicas como la hipnosis, ya que los pacientes con trastornos
disociativos son muy sugestionables. Son hipnotizados e instruidos para que experimenten un instante
anterior al inicio de la amnesia como si lo vivieran en el presente. Posteriormente, el paciente es reorientado
durante la hipnosis para experimentar hechos que sucedieron durante el periodo amnsico; los pacientes
pueden reorientarse temporalmente y acceder a memorias que anteriormente estaban disociadas.
La depresin suele complicar el tratamiento y la evolucin (debe tratarse aparte).

Evolucin

Los trastornos disociativos y conversivos se instauran de forma aguda y, aunque pueden ser
recurrentes, no suelen cronificarse. En trastornos por somatizacin y personalidad histrica el inicio es
insidioso y el curso crnico y fluctuante, y pueden observarse mejoras momentneas, bien espontneas,
bien inducidas por el tratamiento.

27
TRASTORNO HIPOCONDRIACO

Preocupacin intensa, miedo de tener, o conviccin de padecer, una enfermedad grave a partir de la
mala interpretacin de los sntomas o funciones corporales.

Epidemiologa

La prevalencia en poblacin general se desconoce; en medicina se encuentra entre el 4 y el 9 %. No

existe diferencia entre sexos y la edad de inicio suele ser los 20 aos.

Etiologa

Los hipocondracos centran su atencin en sensaciones corporales que malinterpretan y les causan
alarma porque tienen un esquema cognitivo defectuoso. Sus sntomas podran responder a un modelo de
aprendizaje social, tratando de adquirir el papel de enfermo. Puede que la agresividad y hostilidad hacia los
dems manifieste represin y desplazamiento en molestias fsicas.

Manifestaciones clnicas

Las preocupaciones hacen referencia a funciones corporales, a anormalidades fsicas menores o a

sensaciones fsicas vagas y ambiguas, centrando su atencin sobre uno o dos rganos o sistemas del cuerpo
o una enfermedad en particular. Atribuyen estos sntomas o signos a la enfermedad temida y se encuentran
muy preocupados por su significado, su autenticidad y su etiologa.
Presentan su historia clnica de manera muy detallada y extensa. Son frecuentes la presencia de
peregrinaciones mdicas (doctor shopping) y el deterioro de la relacin mdico-paciente, con frustracin y
enfado por ambas partes. Nada en la actitud mdica tranquiliza al paciente. La preocupacin sobre la
enfermedad se convierte en caracterstica central de la autopercepcin del individuo, lo que limita sus
relaciones sociales y demanda tratamiento y consideracin especia les.
Las relaciones familiares pueden alterarse buscando el bienestar del enfermo. El trabajo puede no
afectarse si el paciente limita su preocupacin a horarios no laborables, pero es frecuente que su actividad
est limitada, llegando incluso a la invalidez total.
Enfermedades graves, en particular en la infancia, y antecedentes de enfermedad en miembros de la
familia se asocian a la aparicin de hipocondra, y estos pacientes a menudo presentan otros trastornos
mentales (especialmente ansiedad y depresivos). La preocupacin debe valorarse en relacin con el nivel
cultural del enfermo.

Diagnstico

Lo fundamental es la preocupacin y el miedo a padecer, o la conviccin de tener, una enfermedad

grave, a partir de la interpretacin personal de uno o ms signos o sntomas somaticos sin que la exploracin
fsica identifique enfermedad mdica alguna que pueda explicar la preocupacin del enfermo.
Rara vez comienzan tras los 50 aos de edad. Tanto el curso de los sntomas como el de la
incapacidad suelen ser crnicos, aunque vara la intensidad. No debe haber ideas delirantes sobre funcin o
forma corporal. Deben clasificarse los miedos o la aparicin de una o ms enfermedades (nosofobia).

Diagnstico diferencial

Una posible enfermedad mdica subyacente no descarta la posibilidad de hipocondra simultnea,

pero las preocupaciones transitorias por una enfermedad mdica o la vejez no pueden considerarse sntomas
de hipocondra.
Debe diagnosticarse hipocondra slo si las preocupaciones sobre la salud no pueden exp licarse
mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de

28
angustia, episodio depresivo mayor, trastorno de ansiedad por separacin u otro trastorno somatomorfo. Si
los sntomas depresivos son intensos y preceden a la hipocondra, puede ser un trastorno depresivo primario.
Slo debe realizarse un diagnstico por separado de trastorno obsesivo-compulsivo si las obsesiones
o compulsiones no se restringen a preocupaciones por una enfermedad. En el trastorno dismrfico corporal
la preocupacin hace referencia al aspecto fsico de la persona. En la fobia a las enfermedades el individuo
tiene miedo a contraer alguna enfermedad, pero en la hipocondra hay preocupacin de padecerla ya.
El hipocondraco enfatiza sobre la enfermedad y sus consecuencias futuras, ms que sobre sntomas
aislados y se preocupa por uno o dos posibles trastornos somticos.

Tratamiento

Los pacientes se resisten al tratamiento psiquitrico, incluso a consultarle. No existe un tratamiento

consensuado, aunque se ha propuesto una atencin en dos fases:
1. Primera fase o de atencin mdica: se establece la relacin mdico-paciente, visitas y
exploraciones regulares, valorar el diagnstico antes de tomar medidas teraputicas, identificar el papel de
enfermo y por qu necesita ser un enfermo.
2. Segunda fase o de tratamiento psiquitrico: diagnstico y tratamiento de la comorbilidad si la
hubiese. Tratamiento cognitivo-educativo para ensear la naturaleza, percepcin y comunicacin de los
sntomas; las modalidades en grupo tienen mayor xito.

Evolucin

Lo ms frecuente es que empiece en los primeros aos de la vida adulta, siendo crnico y variando
en intensidad, aunque puede que el individuo se recupere.
El inicio agudo, la comorbilidad, la ausencia de trastornos de la personalidad y la ausencia de una
ganancia secundaria son indicadores de buen pronstico.

TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL

Preocupacin por algn defecto imaginario o exagerado en el aspecto fsico.

Epidemiologa y Etiologa

No se dispone de informacin fiable, pero es igual en varones y mujeres.

La fisiopatologa del trastorno dismrfico (o dismorfofobia) puede estar relacionada con la
serotonina, los cnones de belleza y el culto al cuerpo.
Desde el psicoanlisis, es reflejo del desplazamiento de un conflicto emocional o sexual hacia una
parte del cuerpo no relacionada. Los mecanismos de defensa implicados son represin, disociacin,
distorsin, simbolizacin y proyeccin.
Manifestaciones clnicas
Estos individuos pueden estar horas comprobando su defecto ante el espejo. La comprobacin y
aseo disminuyen la ansiedad producida por el defecto, pero a veces es al contrario y evitan mirarse al espejo;
otros alternan observacin excesiva y evitacin.
Solicitan informaciones tranquilizadoras sobre su defecto, pero si las consiguen el alivio es temporal.
Comparan las partes de su cuerpo con las de otros individuos, y piensan que los dems ven su supuesto
defecto y se burlan, por lo que llegan a esconderlo.
La evitacin de actividades habituales puede conducir al aislamiento, hospitalizaciones repetidas,
ideas suicida, intentos de suicidio y suicidios consumados.
Los individuos buscan y reciben tratamientos mdicos, odontolgicos y quirrgicos para corregir sus
defectos y esto puede empeorar el trastorno, ocasionando nuevas y ms intensas preocupaciones.

Diagnstico

29
 Los criterios diagnsticos implican preocupacin excesiva por defectos fsicos imaginarios o, si
existen, la preocupacin es excesiva, causando malestar, deterioro social, laboral o de otras reas, y no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Los sntomas ms usuales son defectos en cara o cabeza, pero pueden ser en varias partes del cuerpo
a la vez. En general son quejas especficas, pero evitan el detalle de sus defectos, hablan de su fealdad y
definen sus preocupaciones dolorosas o torturantes.
Diagnstico diferencial

Las preocupaciones hacen perder un tiempo excesivo y se asocian a malestar significativo o a

deterioro social, laboral o de otras reas de la actividad del individuo.
No debe diagnosticarse si explica por otro trastorno mental, si se limita al peso, a malestar por
caractersticas sexuales primarias y secundarias o a pensamientos sobre la apariencia fsica, presente
exclusivamente en un episodio depresivo mayor.
Los individuos con trastorno de la personalidad por evitacin o con fobia social pueden preocuparse
por defectos reales en su aspecto fsico, pero no de manera tan intensa, persistente, angustiosa o
incapacitante.
Slo debe realizarse el diagnstico de trastorno obsesivo-compulsivo cuando las obsesiones o las
compulsiones no se limiten slo a la preocupacin por el aspecto fsico.

Tratamiento

Cualquier intervencin mdico-quirrgica slo del defecto fracasa. El tratamiento con frmacos
serotoninrgicos puede disminuir la intensidad de los sntomas en e1 50% de los pacientes. Son menos
eficaces los antidepresivos tricclicos, IMAO y pimocida.

Evolucin

Se inicia generalmente en la adolescencia, pero puede pasar desapercibido durante muchos aos si
no revelan sus sntomas. El inicio puede ser gradual o repentino, el curso es continuo, con pocos intervalos
sin sntomas y con fluctuaciones en su intensidad.

DISFUNCION VEGETATIVA SOMATOMORFA

El enfermo presenta sntomas anlogos a los de un trastorno somtico con control vegetativo
(cardiovascular, gastrointestinal, respiratorio y tambin genitourinario).

Manifestaciones clnicas y diagnstico

Los sntomas son de dos tipos y ninguno sugiere la presencia de un trastorno somtico de los
rganos o sistemas afectados.
Primer tipo: en l se basa este diagnstico. Los sntomas se acompaan de signos objetivos de
hiperactividad vegetativa: palpitaciones, sudoracin, rubor y temblor.
Segundo tipo: ms individuales, subjetivos y no especficos (dolor y malestar, quemazn, pesadez,
opresin), referidos por el enfermo a rganos o sistemas especficos.
El cuadro clnico caracterstico combina afectacin vegetativa, quejas subjetivas no especficas y
referencia persistente a un rgano o sistema como causa del trastorno.
Pueden presentarse alteraciones poco importantes de funciones fisiolgicas, pero no llegan a afectar
el funcionamiento fisiolgico esencial de cada rgano o sistema.
Segn el sistema afectado se distinguen los siguientes trastornos: del corazn y sistema
cardiovascular (neurosis cardiaca, astenia neurocirculatoria y sndrome de Da Costa), del tracto
gastrointestinal alto (neurosis gstrica y aerofagia, hipo, dispepsia y piloroespasmo psicgenos), del tracto
gastrointestinal bajo (flatulencia, meteorismo, colon irritable y diarreas psicgenas), del sistema respiratorio
(hiperventilacin y tos psicgena) y del sistema urogenital (disuria y polaquiuria psicgenas y vejiga
nerviosa).
30
Diagnstico diferencial

Con el trastorno de ans iedad generalizada se realiza por el predominio de componentes psicolgicos
de la hiperactividad vegetativa (miedo o presentimientos ansiosos la ansiedad), y la falta de una referencia
consistente para los otros sntomas. Los sntomas vegetativos en trastornos de somatizacin no son
llamativos ni persistentes y no se atribuyen con tanta insistencia a un rgano o sistema determinado.

TRASTORNO POR DOLOR

Dolor como objeto predominante de atencin clnica. Los factores psicolgicos desempean un
papel importante en su inicio, gravedad, exacerbacin o persistencia.
El dolor indica lesin orgnica o enfermedad. Se inicia como una sensacin que se integra en el
sistema lmbico y es procesada por la corteza asociativa.

Epidemiologa y Manifestaciones clnicas

El trastorno por dolor es relativamente frecuente. Las mujeres parecen tener con mayor frecuencia
ciertos tipos de dolor crnico, cefaleas y dolor musculoesqueltico.
El dolor puede alterar aspectos de la vida, llevando al desempleo, discapacidad y problemas
familiares y dependencia o abuso iatrognico de opiceos y/o benzodiacepinas. Si se asocia a depresin
grave o enfermedad terminal aumenta el riesgo de suicidio.
El trastorno por dolor puede asociarse a otros trastornos mentales, en especial de ansiedad y del
estado de nimo. El dolor crnico se asocia a menudo a trastornos depresivos y el agudo a trastornos de
ansiedad y ambos se asocian a insomnio.
En el trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica las pruebas de
laboratorio pueden revelar una patologa asociada al dolor. Sin embargo, puede haber enfermedades mdicas
asociadas en ausencia de hallazgos objetivos. Estos hallazgos se asocian al dolor por pura coincidencia.
Los trastornos depresivos, la adiccin al alcohol y el dolor de tipo crnico son ms frecuentes en los
familiares de primer grado de los individuos con trastorno por dolor.

Diagnstico

El dolor, sntoma principal y de gravedad suficiente para merecer atencin mdica, provoca malestar
o deterioro social, laboral, o de otras reas de actividad del individuo. El dolor es real. Segn etiologa y
persistencia del dolor distinguimos dos subtipos:
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos. Los factores psicolgicos son de gran
importancia en el inicio, la gravedad, la exacerbacin y la persistencia del dolor. No debe diagnosticarse este
subtipo si hay criterios de trastorno de somatizacin.
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica. Ambos desempean
un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. La localizacin
anatmica del dolor o de la enfermedad mdica asociada se codifica en el Eje III.
Para indicar la duracin en ambos subtipos se utiliza: agudo, si la duracin del dolo r es inferior a 6
meses y crnico, si es igual o superior a 6 meses.
Hay un sistema de cinco ejes para categorizar el dolor crnico segn: I) localizacin anatmica; II)
rganos afectados; III) caractersticas temporales y de aparicin; IV) intensidad y tiempo transcurrido desde
el inicio; y V) etiologa. Se basa en las manifestaciones fsicas del dolor, pero considera factores
psico1gicos (II y V).

Diagnstico diferencial

Hay que diferenciar este trastorno de la elaboracin histrinica de un dolor orgnico. El dolor es un
sntoma asociado habitualmente a otros trastornos mentales. En el trastorno por dolor ste es centro de

31
atencin clnica independiente, provoca malestar o deterioro significativos y excede al dolor que se observa
en otro trastorno mental.
Si el dolor asociado a factores psico1gicos se presenta slo en el transcurso del trastorno de
somatizacin o de dispareunia, no debe diagnosticarse trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos,
y si cumple criterios de hipocondriasis tampoco. Puede haber quejas de dolor en trastorno de conversin,
pero este trastorno no se limita al dolor. En simulacin y trastorno facticio el dolor puede fingirse o
producirse intencionadamente.

Tratamiento

Las tcnicas para el tratamiento del dolor crnico no son eficaces en el dolor somatomorfo. Cuanto
ms crnico es un dolor ms difcil es su curacin completa.
El paciente debe ser atendido en medio ambulatorio, visitas regulares, objetivos teraputicos
realistas, limitados y centrados en mejorar su adaptacin y disminuir la iatrognica al mximo. Hay
psicofrmacos coadyuvantes de analgsicos:
Antidepresivos: accin serotoninrgica, antihistamnica y sobre receptores ? , potenciacin de
endorfinas, accin ansioltica e hipntica. Los antidepresivos tricclicos a bajas dosis son los ms eficaces,
en especial amitriptilina.
Los IMAO: eficaces si el dolor se acompaa de sntomas atpicos de depresin.
Agonistas dopaminrgicos (metilfenidato y pergolida): aumentan la analgesia por accin
moduladora sobre los opiceos y la sustancia P.
Clonacepam: es la benzodiacepina ms analgsica para el dolor neuroptico.
Placebos: no informa de la naturaleza del dolor y a veces puede agravarse porque no aparecen los
efectos analgsicos que el paciente espera.
No est clara la mejor psicoterapia, y es ms la discapacidad que el propio dolor. Se deben evitar
analgsicos opiceos, tratar slo con analgsicos, remitir al psiquiatra sin una explicacin e infravalorar el
dolor al no encontrar una etiologa orgnica.

Evolucin

El dolor agudo desaparece pronto. El inicio del dolor crnico es muy variable, y el paciente suele
acudir al centro de salud tras varios del inicio de los sntomas. En la recuperacin del trastorno por dolor
favorece la participacin en actividades regulares a pesar del dolor y la resistencia a que ste se transforme
en el factor principal de su vida.

OTROS TRASTORNOS SOMATOMORFOS

Los sntomas se limitan a sistemas o a partes del cuerpo especficos, con quejas frecuentes y
cambiantes sobre el origen de los sntomas y del malestar del trastorno. No existe lesin tisular.
Algunos de estos trastornos son: Globo histrico (sensacin de nudo en la garganta que causa
disfagia), tortcolis psicgeno y movimientos espasmdicos psicgenos (excluyendo el sndrome de Gilles
de la Tourette), prurito psicgeno (excluyendo alopecia, dermatitis, eccema o urticaria, que tengan origen
psicgeno), dismenorrea psicgena y rechinar de dientes.

TRASTORNO SOMATOMORFO SIN ESPECIFICACION

Incluyen trastornos con sntomas somatomorfos que no cumplen los criterios de trastornos
somatomorfos especficos, como la seudociesis (creencia errnea de embarazo con signos objetivos como
agrandamiento de la cavidad abdominal, flujo menstrual reducido, amenorrea, sensacin subjetiva de
movimientos fetales, nauseas, secreciones y congestin mamarias y dolores del parto), donde puede haber
cambios endocrinos sin la presencia de una enfermedad mdica causante de alteraciones.

TRASTORNO FACTICIO

32
 Produccin intencionada o fingida de signos o sntomas fsicos o psicolgicos. Los pacientes suelen
ser mal comprendidos y diagnosticados y tratados de forma inapropiada. A diferencia de los simuladores, las
personas con trastornos facticios en apariencia no obtienen ningn beneficio excepto el asumir el papel de
enfermos.
El trastorno facticio del sndrome de Mnchhausen slo debe utilizarse para pacientes con trastornos
facticios somticos.
El mdico debe desviarse de la habitual relacin mdico-paciente para poder determinar si el
paciente est o no produciendo los signos y/o los sntomas de una enfermedad, si lo hace de manera
consciente y voluntaria y concluir que no hay ningn beneficio de la produccin de la enfermedad. Esto
genera una relacin tirante y con frecuencia a una finalizacin prematura de los cuidados mdicos.
El trastorno facticio por poderes no se incluye en este captulo por ser una forma de abuso de
menores. El paciente crea sntomas en otra persona, suele existir una profunda relacin entre la madre
(frecuentemente con trastorno de la personalidad histrinico y antisocial)e hijo, ansiedad de separacin y
sobreproteccin. Lo ms comn en las vctimas son alteraciones de mltiples sistemas orgnicos, apneas y
convulsiones.

Epidemiologa

Es desconocida, pero puede ser del 9% de los ingresados en hospitales generales.

Etiologa

No existen pruebas de base gentica o biolgica directa. Puede ser la manifestacin de una patologa
lmite del carcter ms que un sndrome clnico aislado. El paciente se convierte en vctima y castigador
para conseguir la atencin de los sanitarios, mientras intenta desafiarlos y desvalorizarlos. Reciben un
beneficio secundario (atenciones, apoyo, simpata y evitacin de responsabilidades).

Manifestaciones clnicas

Suelen iniciarse en la edad adulta y existen dos patrones: varones de edad media, solteros, sin apoyo
social, con graves trastornos de personalidad (formas ms tpicas del snd. de Mnchhausen) y mujeres
jvenes, de mbito sanitario (formas menos graves).
Generalmente explican su historia de modo dramtico, pero sin detalle; su forma de mentir es
incontrolable y patolgica (pseudologa fantstica) y conocen la terminologa y rutina mdica (acuden a
urgencias para tratar con mdicos ms inexpertos).
Argumentan dolor, piden analgsicos y si se les sorprende produciendo sus sntomas o los niegan, o
abandonan rpidamente el hospital, y suelen acudir a otro.
Los cuadros ms frecuentes son: epilepsia facticia, clculos regales, infecciones y deterioro
neuropsicolgico.

Diagnstico

La caracterstica esencial es la produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos

(inventada, autoinfligida, exageracin de un trastorno preexistente, o combinacin o variacin de stas). El
paciente asume el papel de enfermo; es bsico que no haya incentivos externos que justifiquen los sntomas.
Dentro del trastorno facticio existen varios subtipos:
Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas psicolgicos: indica enfermedad mental,
asume el papel de paciente y no es comprensible segn sus circunstancias ambientales (diferencia con
simulacin). Presenta un conjunto de sntomas (que con frecuencia no se corresponden con ningn
sndrome), con clnica y respuesta teraputica inusual, y empeoran si se ven observados. Son negativistas,
poco colaboradores y suelen ser sugestionables y admitir los sntomas que cite el entrevistador. La
sintomatologa psicolgica revela el concepto que el paciente tiene de enfermedad mental y puede no
coincidir con ninguna de las categoras diagnsticas conocidas.

33
 Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas fsicos: el paciente intenta ingresar o
permanecer en hospitales (sndrome de Mnchhausen), por afectacin de cualquier sistema orgnico (segn
sus conocimientos mdicos, sofisticacin e imaginacin). Suelen ser sntomas combinados, un cuadro
clnico dramtico o atpico no identificable, que aparecen cuando el individuo es observado, pseudologa
fantstica, comportamiento antisocial, conocimiento excesivo terminologa y rutinas mdicas, consumo
encubierto de frmacos, historia intensa de viajes, escasas o ninguna visita durante la hospitalizacin y curso
clnico fluctuante con complicaciones o nuevas patologas una vez las exploraciones iniciales resultan
negativas.

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial ms importante es una enfermedad mdica o quirrgica verificable que

necesite una intervencin mdica.
El mdico debe minimizar pruebas innecesarias o peligrosas y distinguir pacientes facticios y
somatizadores, aunque puede que estos trastornos estn relacionados (as un trastorno por somatizacin o de
conversin en una mujer con historia de trastorno histrinico de la personalidad puede equivaler a un
sndrome de Mnchhausen o a una simulacin en un varn con trastorno antisocial de la personalidad).
Slo puede diagnosticarse simulacin si no existen otros trastornos psiquitricos y si existe conducta
socioptica hacia un objetivo a largo plazo. Los trastornos de somatizacin, conversin y la simulacin son
muy distintos en la motivacin respecto a los facticios (en el de conversin causa y motivacin son
inconscientes y la simulacin tiene una causa voluntaria y motivacin consciente para obtener un beneficio
secundario).
Distinguimos psicosis verdadera de fingida, en su presentacin, observando las conductas y la respuesta a
frmacos antipsicticos administrados con el paciente ingresado.
El paciente antisocial puede exhibir pseudologa fantstica, escasez de relaciones interpersonales e
historia de actividades delictivas y abuso de sustancias, pero de presentacin ms precoz que en trastornos
facticios, y no buscan largas hospitalizaciones.

Tratamiento

Lo principal es un diagnstico correcto. Es preferible una visita conjunta de mdico y psiquiatra. El

paciente puede enfadarse e intentar conseguir el alta y si ha habido confrontacin, se le debe trasladar a un
servicio de psiquiatra donde pueda ser vigilado y reciba tratamiento, estando hospitalizado slo lo necesario
y citndole despus para seguimiento ambulatorio. La meta es prevenir exploraciones y tratamientos
innecesarios, anticipndose a futuras hospitalizaciones, incluso se pueden planear hospitalizaciones para
reducir la tendencia del paciente a buscar estos cuidados por su cuenta.

SIMULACIN

Produccin intencionada de sntomas fsicos o psicolgicos exagerados, motivados por incentivos

externos (beneficios econmicos, evitacin del trabajo, etc.). No es un trastorno psiquitrico en s, pero
puede representar una conducta adaptativa.
Los sntomas no suelen presentarse en un contexto de conflicto emocional. Para sospechar
simulacin deben tenerse en cuenta las siguientes combinaciones:
Acontecimientos escenificados.
Manipulacin de los datos de pruebas o resultados mdicos.
Simulacin oportunista, por ejemplo ante casos de accidente.
Intervencin de sntomas: se inventan sntomas, rechazan pronsticos favorables, en anlisis
aparecen drogas o toxinas no sospechadas, etc.
Conducta autodestructiva, que suele ser para evitar deberes u obligaciones.
Presentacin mdico-legal (la persona es enviada al medico por su abogado).
Los hallazgos objetivos discrepan con lo que el enfermo refiere (en estrs, etc.).
Falta de cooperacin durante la exploracin y el cumplimiento teraputico.
Presencia de un trastorno antisocial de la personalidad.
34
 Hay simuladores que intentan conseguir narcticos u otros adictivos (cuidado al recetarlos a
pacientes con signos, sntomas o heridas dudosas). Como en el trastorno facticio, la primera obligacin del
mdico es asegurar que no hay causa mdica justificada que produzca los sntomas, y tener en cuenta que el
simulador puede utilizar amenazas de denuncia para coaccionarle. Es til una segunda opinin y no
enfrentarse al paciente directamente, sino darle a entender que se intuye el caso y facilitarle una salida
digna.

9, 10 Y 11: TRASTORNOS AFECTIVOS.

Adems de los trastornos primarios descritos en este captulo, tanto el humor depresivo como la
euforia (mana) pueden ser secundarios a otros sndrome psiquitricos y aparecer tambin en enfermedades
fsica.

1-DEPRESIN
La tristeza grave es el sntoma central del trastorno depresivo primario, un sndrome caracterizado
por descenso del humor, pensamientos depresivos y en los casos ms severos sntomas biolgicos. Junto con
la ansiedad es la queja psicolgica ms frecuente en los pacientes vistos en Atencin Primaria. Puede darse
el caso de que el paciente sonra y niegue los sentimientos depresivos, un sndrome llamado depresin
enmascarada.

1.1-Trastorno depresivo leve

Es frecuente y, a pesar de su nombre, produce un sndrome crnico desagradable e incapacitante. El
humor del paciente, su comportamiento y los dems sntomas son experimentados por ste y su entorno
como algo diferente a su personalidad y comportamiento habituales. El paciente se queja de humor
deprimido falta de energa y de disfrute, sntomas de ansiedad, pesimismo (pero no ideas de suicidio) y
problemas de sueo. Hay un empeoramiento por las tardes. Las caractersticas biolgicas son infrecuentes.

1.2-Trastorno de presivo moderado

Las caractersticas centrales son el descenso del humor, la falta de disfrute, la reduccin de la
energa y el pensamiento pesimista.
-Aspecto: aspecto triste, inhibicin psicomotora.
-Humor: humor deprimido, (tristeza y desnimo),ansiedad, irritabilidad, agitacin y empeoramiento
matutino.
-Falta de inters y de disfrute: reduccin de la energa, falta de concentracin, mala memoria subjetiva.

-Pensamiento depresivo: pensamientos pesimistas y de culpa, ideas de fracaso personal, desesperanza,

ideas suicidas (muy importante preguntarlo), autoacusaciones e ideas hipocondracas.
-Sntomas biolgicos: despertar precoz y otras alteraciones del sueo, prdida de peso, disminucin del
apetito, reduccin del deseo sexual.
-Otros sntomas: sntomas obsesivos, despersonalizacin, etc.

1.3-Trastorno depresivo grave

Conforme el trastorno depresivo se hace ms grave todas las caractersticas descritas aumentan de
intensidad. Pueden observarse sntomas adicionales que no aparecen en los trastornos depresivos moderados,
como los delirios y las alucinaciones (sntomas psicticos; una depresin con estos sntomas recibe el
nombre de depresin psictica).
-Los delirios de los trastornos depresivos graves se refieren a los mismos temas que las ideas no delirantes
de los trastornos depresivos, esto es, la minusvala, la culpa, la enfermedad y, ms raramente, la pobreza.
Tambin pueden existir delirios de negacin y de persecucin.
-Las alucinaciones suelen ser auditivas y rara vez visuales.
-Las ideas suicidas deben explorarse con cuidado en todos los pacientes depresivos. Raras veces se ven
ideas homicidas.
35
1.4-Variantes del trastorno depresivo moderado y grave
-Depresin agitada: depresin en la que la agitacin es particularmente intensa. Ms frecuente en los
pacientes ancianos.
-Depresin inhibida: trastornos depresivos en los que la inhibicin psicomotora es muy importante. En los
casos ms graves conduce al estupor depresivo.
-Depresin atpica: paciente tiene sntomas atpicos destacados como ansiedad, cansancio, extremo,
aumento de sueo y aumento de apetito.

1.5-Trastorno afectivo estacional

Algunos pacientes presentan un trastorno depresivo de forma repetida en la misma poca del ao y
una posible explicacin es el aumento de las exigencias sobre el paciente en esa misma poca. La forma ms
frecuente es el inicio en otoo- invierno y la recuperacin en primavera- verano.

2- MANA
De alguna forma es lo contrario a la depresin y aparece dentro del llamado trastorno bipolar. Esto
implica la existencia de episodios depresivos y maniacos pero tambin incluye a aquellos pacientes que por
el momento hayan presentado fases maniacas (la mayora de estos pacientes acabaran por presentar un
episodio depresivo).

Caractersticas clnicas
Las caractersticas centrales son: euforia o irritabilidad, aumento de la actividad e ideas de
grandeza.
-Humor: euforia e irritabilidad.
-Aspecto: pacientes eligen ropa de colores brillantes y en combinaciones extraas.
-Comportamiento: hiperactividad, distraibilidad, cond ucta social inadecuada (implicacin excesiva en
actividades placenteras), reduccin del sueo, aumento de apetito y aumento de la libido.
-Pensamiento y habla: lenguaje rpido y abundante, reflejando la rpida sucesin de pensamientos
(presin de habla). En los casos graves la velocidad de pensamiento es tal que resulta difcil de seguir, lo
que se denomina fuga de ideas. Hay tambin ideas expansivas, delirios de grandeza y alucinaciones.
-Conciencia de enfermedad: deteriorada casi invariablemente.

Variantes clnicas
-Mana leve: aumento de la actividad fsica y del habla; labilidad del humor, sobre todo eufrico pero con
momentos de irritabilidad; pensamientos expansivos; gastos excesivos de dinero, por encima de lo que el
paciente puede permitirse.
-Mana moderada: clara hiperactividad con presin y desorganizacin del habla; el humor eufrico se ve
interrumpido por periodos de irritabilidad, hostilidad y depresin; las ideas de grandeza pueden llegar a ser
delirantes.
-Mana grave: hiperactividad frentica; pensamiento incoherente y delirios cada vez ms extraos: posibles
alucinaciones; en casos muy raros el paciente se encuentra inmvil y mutista (estupor maniaco).

3-EPISODIOS AFECTIVOS MIXTOS Y ALTERNANTES

-Episodio afectivo mixto: sntomas maniacos y depresivos aparecen conjuntamente.
-Episodios afectivos alternantes: la mana y la depresin se siguen la una a la otra en una secuencia que
cambia rpidamente. Podemos incluso encontrar pacientes en los que los episodios de mana y depresin se
suceden en intervalos de unas pocas semanas o meses, casos que reciben el nombre de cicladores rpidos.

4-CLASIFICACIN
Ante la ausencia de certeza sobre la causa de los diferentes tipos de trastornos depresivos, la
clasificacin es imprecisa. Las tres principales aproximaciones se basan en:
-Etiologa: grado en el que los sntomas se deben a factores dependientes de la propia persona (endgenos) o
a factores de estrs externos (reactivas).
-Sntomas: dependiendo de la naturaleza e intensidad de los sntomas depresivos (neurticos y psicticos).
36
-Curso: episodio nico, recurrente o persistente, hay una diferencia importante entre aquellos que slo
tienen trastornos depresivos (unipolares) y aquellos que tienen episodios maniacos (bipolares). Todos los
pacientes maniacos se clasifican como bipolares, aunque no hayan presentado episodios depresivos.
Las categoras utilizadas en las clasificaciones DSM-IV y CIE-10 son bastante similares, aunque
algunos trminos no sean iguales.:

CIE-10 DSM-IV
-Episodio maniaco -Episodio maniaco
-Episodio depresivo -Episodio depresivo
Leve
Moderado
Grave
-Trastorno afectivo bipolar -Trastornos bipolares
-Trastornos afectivos persistentes
Ciclotimia Ciclotimia
Distimia Distimia

Las clasificaciones incluyen dos categoras para los cuadros menos graves y ms crnicos:
(1) distimia, con sntomas depresivos leves, crnicos, constantes o fluctuantes;
(2) ciclotimia, con una inestabilidad crnica del humor asociada a sntomas depresivos y maniacos leves.

Clasificacin y descripcin en la prctica cotidiana

Se pretende distinguir los trastornos afectivos de forma sistemtica:

El episodio: -Severidad: leve, moderada o grave.

-Tipo: depresivo, maniaco o mixto.
-Caractersticas especiales: con sntomas neurticos; con sntomas psicticos; con agitacin,
o con inhibicin o estupor.
El curso: unipolar o bipolar.
Etiologa: predominantemente reactiva, predominantemente endgena.

5-TRASTORNOS AFECTIVOS MENORES

Este trmino no se incluye en las clasificaciones habituales de enfermedades. En ocasiones se utiliza
para aquellos trastornos en los que diferentes sntomas emocionales aparentes conjuntamente, sin que
predomine ninguno. Constituyen cerca de las dos terceras partes de los trastornos psiquitricos atendidos en
la medicina general. Los sntomas ms frecuentes son:
-ansiedad y preocupaciones
-tristeza y pensamientos depresivos
-irritabilidad
-dificultades de concentracin
-insomnio
-cansancio
-quejas somticas
-preocupacin excesiva por las funciones corporales

Cuando los sntomas sean dificultad para tragar o la prdida de peso es esencialmente importante la
exploracin fsica detallada ya que, con una frecuencia particularmente elevada, estos sntomas tienen
explicacin somtica.
Cerca de la mitad mejoran en un plazo de tres meses y una cuarta parte ms en unos seis meses.

6-DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Trastornos depresivos
Estos trastornos deben diferenciarse de:
--Tristeza normal. Diferencia por presencia del resto delos sntomas del sndrome depresivo.
37
--Duelo. En l no estn presentes el pesimismo grave, las ideas suicidas, la intensa culpa y los sntomas
psicticos.
--Trastornos ansiosos. Trastornos depresivos leves son en ocasiones difciles de diferenciar de los
trastornos de ansiedad. Diferenciacin por la valoracin de la gravedad relativa de los sntomas ansiosos y
depresivos y su orden de aparicin.
--Sntomas mdicos inexplicables. No es raro que el trastorno depresivo se presente con preocupaciones
hacia sntomas fsicos inespecficos y sin explicacin mdica, en ausencia de quejas psicolgicas evidentes.
Importante realizar una historia clnica detallada.
--Esquizofrenia. Hay que buscar cuidadosamente los sntomas de esquizofrenia. El trmino depresin
postpsictica se refiere a los sntomas depresivos que aparecen tras el tratamiento de los sntomas
depresivos de la esquizofrenia. El diagnstico puede ser difcil si un paciente tiene tanto sntomas depresivos
como delirios de persecucin, pero la diferencia suele establecerse tras la exploracin cuidadosa del estado
mental y la determinacin de si los delirios aparecieron tras los sntomas depresivos (depresin) o si los
delirios fueron los primeros (esquizofrenia).
--Demencia. Los trastornos depresivos pueden ser difciles de separar de la demencia en los pacientes de
edad media y avanzada. En los trastornos depresivos los problemas de memoria aparecen ante la falta de
concentracin que produce un registro deficiente de lo sucedido. La diferencia se establece por una
exploracin detallada de la memoria.
--Abuso de sustancias. En los trastornos por el consumo de sustancias son frecuentes los sntomas
depresivos y algunos pacientes deprimidos consumen alcohol y otros frmacos no prescritos para aliviar su
malestar. Debe determinarse la cronologa de los sntomas depresivos ms all del estado de nimo.

Trastornos manacos
-Esquizofrenia. El diagnstico diferencial con la esquizofrenia suele ser el ms difcil. En los trastornos
manacos pueden aparecer alucinaciones y delirios, incluyendo algunos de los delirios tpicos de la
esquizofrenia como los delirios de referencia. En la mana estos sntomas suelen variar rpidamente en sus
contenidos, y rara vez persisten cuando la hiperactividad ha cedido. En los casos de mezcla ms o menos
equilibrada de los dos trastornos se usa el trmino esquizoafectivo (esquizomanaco).
-Demencia. Importante distinguirlo sobre todo en pacientes de edad media o avanzada con conductas
expansivas y sin antecedentes de trastornos afectivos. En ausencia de alteracin clara del humor, la
desinhibicin social grave (p.e. orinarse en pblico) sugiere con fuerza dao del lbulo frontal. Importante
adecuada valoracin neurolgica.
-Abuso de estimulantes. La diferenciacin se basa en la historia clnica y en la determinacin de txicos en
orina antes de iniciar el tratamiento farmacolgico.

7- EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

El trastorno depresivo mayor es frecuente, con una prevalencia en los pases occidentales del 20-30
por 1000 en varones y del 49-90 por 1000 en mujeres. El riesgo vital es 70-120 por 1000 en varones y un
200-250 por 1000 en mujeres.
El trastorno bipolar es mucho ms raro. La prevalencia ronda el 1-6 por 1000 y el riesgo vital es
menor del 10 por 1000. Los familiares de primer grado tienen un riesgo vital del 120 por 1000 para el mismo
trastorno, y un riesgo del 120 por 1000 para el trastorno depresivo recurrente. Un 12%. Un 12% adicional
presentarn trastornos distmicos u otros trastornos afectivos.

8- ETIOLOGA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

En trminos generales, los trastornos afectivos se deben a la interaccin entre (1) acontecimientos
estresantes y (2) factores de constitucin, resultado de la herencia gentica y las experiencias infantiles.

8.1- Factores precipitantes

-Genticos
-Personalidad
-Factores ambientales predisponentes
-Factores ambientales precipitantes
-Causas fsicas
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Factores genticos
Se han estudiado en los trastornos afectivos moderados o severos, y en ellos son ms importantes que
en los leves. Los padre, hermanos e hijos de los pacientes gravemente deprimidos tienen un riesgo para
padecer una enfermedad afectiva ms alto (10-15%) que la poblacin general (1-2%). Los estudios de
gemelos indican que estas tasas elevadas dentro de las familias se deben a factores genticos. Se desconoce
si la forma de herencia es dominante o recesiva o si est ligada al sexo o no.

Personalidad
Se ha sugerido que los factores genticos podran predisponer a padecer trastornos afectivos mediante
un efecto sobre la personalidad o, viceversa, que las variaciones de personalidad reflejaran los mismos
factores genticos que provocan la enfermedad. La personalidad ciclotmica, en la que se producen
repetidas oscilaciones del humor, se ha relacionado con el trastorno bipolar, pero esta relacin no es
constante.

Factores ambientales predisponentes

Las circunstancias adversas (dificultades crnicas como dificultades en la pareja o en el trabajo)
parecen preparar el camino para que un factor estresante agudo finalmente precipite el trastorno.

Factores ambientales precipitantes

La experiencia clnica cotidiana demuestra cmo los trastornos depresivos surgen frecuentemente
despus de acontecimientos vitales estresantes. Est asociacin no es necesariamente causal; puede ser
accidental o inespecfica.
Utilizando esta metodologa se ha demostrado que en las semanas que preceden al inicio de un
trastorno depresivo hay un exceso de acontecimientos vitales independientes de la enfermedad, pero esta
asociacin es inespecfica, ya que estos acontecimientos vitales aparecen tambin en exceso en las semanas
previas al inicio de una esquizofrenia o antes de intentos de autoagresin. Los acontecimientos vitales
tambin provocan mana pero con menos frecuencia.

Causas fsicas
La mayor parte de las enfermedades fsicas son estresantes, pero algunas de ellas precipitan el
trastorno por mecanismos biolgicos directos, como la gripe, el puerperio o la enfermedad de Parkinson.
Ciertas sustancias psicoactivas, el dao cerebral, algunas enfermedades neurolgicas y endocrinas, y
ciertas enfermedades fsicas pueden producir mana secundaria. Adems, en determinadas personas con
antecedentes familiares de trastorno bipolar, los antidepresivos pueden precipitar un episodio manaco.

8.2- Procesos mediadores

Se han estudiado dos tipos: psicolgicos y bioqumicos.

Procesos mediadores psicolgicos

Los pacientes depresivos tienen un estilo de pensamiento melanclico y autoflagelantes que empeora
y prolonga los cambios iniciales del humor.
El pensamiento anormal puede dividirse en tres componentes: (1) el recuerdo de acontecimientos
tristes ms que alegres; (2) los pensamientos melanclicos intrusivos (pensamientos negativos), como soy
un fracaso como madre; (3) las creencias irracionales como no puedo ser feliz a no ser que le guste a todo
en mundo. Los pacientes depresivos tambin piensan de forma ilgica con la extraccin de una conclusin
general de un acontecimiento puntual.

Procesos mediadores bioqumicos

Hay evidencias crecientes de la existencia de alteraciones bioqumicas, al menos en las formas ms
graves de depresin, pero su naturaleza se desconoce.
Las evidencia ms fuerte apunta a una alteracin de la funcin serotoninrgica (5-HT). Hay tres
orgenes fundamentales que prueban esto:

39
 (1) Las concentraciones del principal metabolito de la 5-HT (5-HIAA) estn disminuidas en el LCR de
los pacientes con trastornos depresivos graves (pero concentraciones cerebrales podan ser muy
distintas).
(2) Las concentraciones de 5-HT en el cerebro de pacientes depresivos que se han suicidado estn
disminuidas (pero podra deberse a los frmacos usados en el suicidio o a cambios tras la muerte).
(3) Las funciones neuroendocrinas que se relacionan con la actividad 5-HT estn disminuidas en los
pacientes depresivos (pero los hallazgos que demuestran una alteracin en las neuronas que controlan
las funciones endocrinas no implican que esas mismas alteraciones ocurran en las neuronas que
controlan el humor).

Si la hipofuncin 5-HT es crucial en la patogenia de la depresin, el incremento de su funcin debera

resultar teraputico. Todos los antidepresivos aumentan la funcin serotoninrgica, pero hasta hace poco
tenan tambin efectos sobre otros sistemas de neurotransmisin. Se han desarrollado modernos frmacos
que tienen efectos especficos sobre la 5-HT y poseen eficacia antidepresiva. Parece posible que los
frmacos antidepresivos ejerzan su accin fundamentalmente sobre la funcin 5-HT2.
La funcin noradrenrgica tambin parecen estar disminuidas en los trastornos depresivos. La
mayora de los antidepresivos modifican este sistema de neurotransmisin; actan sobre las neuronas pre y
postsinpticas de una forma compleja, pero el resultado final es un breve aumento inicial de la funcin
seguido de un descenso.

Alteraciones endocrinas
Entre los factores endocrinos se ha centrado el inters en el cortisol. En cerca de la mitad de los
pacientes con trastorno depresivo el cortisol plasmtico est elevado, aunque los pacientes no muestren
evidencias de hipercortisolismo, posiblemente porque el nmero de receptores corticoideos est disminuido.
Sin embargo, ese aumento del cortisol es inespecfico, ya que aparece tambin en la mana o en la
esquizofrenia.

8.3- Conclusiones
Los factores predisponentes ms importantes para el trastorno depresivo y la mana son genticos,
aunque se desconoce el modo preciso de herencia. Las circunstancias sociales adversas tambin predisponen
a la depresin. As como hay claras evidencias que relacionan los acontecimientos vitales recientes, es
menos claro el papel de las experiencias infantiles.
El trastorno depresivo se precipita por acontecimientos vitales estresantes, sobre todo prdidas, y por
ciertas enfermedades fsicas.
Los trastornos depresivos son mantenidos por estresores persistentes y por factores constituyentes.
Hay evidencias de que la funcin 5-HT est descendida en los trastornos depresivos y de que los procesos
psicolgicos pueden provocar tambin la cronificacin.

9- CURSO Y PRONSTICO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

Aunque el trastorno depresivo unipolar puede iniciarse a cualquier edad , la edad media de inicio
se encuentra al final de la tercera dcada..Con el tratamiento los episodios duran de tres a cuatro meses de
media; sin tratamiento se extienden hasta los seis meses, pudiendo en ocasiones durar aos. Con la
excepcin de los pacientes ancianos, la mayora de los pacientes se recuperan del episodio, aunque las
recadas son frecuentes.
Trastornos bipolares. Debutan el la primera mitad de la vida, cerca del 90% antes de los 50 aos.
Tienen un curso recurrente con repercusin entre las fases de enfermedad. Cada episodio generalmente dura
varios meses, una media de tres. La mayora de los pacientes tiene tanto episodios depresivos como
manacos, pero unos pocos tienen slo episodios manacos (y tambin se les incluye en los trastornos
bipolares).
El suicidio es claramente ms frecuente entre los pacientes con trastornos afectivos que en la
poblacin general. Entre los pacientes con trastornos depresivos graves cerca de 1 de cada 10 llegan a
suicidarse.

40
10- TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN

10.1-Trastorno depresivo
Tratamiento farmacolgico
Hay tres grupos principales de antidepresivos: tricclicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS) e inhibidores selectivos de la mono-amino-oxidasa (IMAO).
1-Antidepresivos tricclicos. La imipramina y la aminotriptilina fueron los primeros en aparecer y son an
los patrones contra los cuales deben probarse los dems. Estos frmacos son eficaces en depresin, tanto
leve como grave. Probablemente sean la primera eleccin en los casos graves ya que son tan eficaces como
la terapia electroconvulsiva (TEC) aunque su efecto teraputico tarda dos semanas en aparecer, mientras que
la TEC tiene una accin ms rpida.
Los efectos anticolinrgicos son los principales responsables del abandono del tratamientos. Los riesgos ms
importantes aparecen en pacientes con cardiopata, glaucoma, hipertrofia prosttica o epilepsia.
2-Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Se han desarrollado frmacos con
capacidad selectiva de bloqueo de la recaptacin de 5-HT. Parecen ser tan eficaces como los tricclicos en
depresiones leves y moderadas, y carecen de efectos anticolinrgicos (pero tienen otros efectos adversos).
Son ms seguros en el caso de sobredosis. Estn particularmente indicados en los pacientes con
contraindicaciones para el uso de antidepresivos tricclicos por culpa de los efectos anticolinrgicos o
cardiovasculares o cuando no se desea producir sedacin.
3-Inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO). Son menos eficaces que los tricclicos en las
depresiones graves, y no ms eficaces en las depresiones leves. Sin embargo algunos pacientes que no
responden a antidepresivos tricclicos pueden responder a IMAO. Estos frmacos logran su mximo efecto
teraputico lentamente, pudiendo ser necesario esperar hasta seis semanas. Se prefiere no utilizar los IMAO
como antidepresivos de primera lnea, reservndolos para pacientes que no hayan mejorado tras tratamiento
adecuado con tricclicos por sus interacciones que pueden provocar aumentos peligrosos de la tensin
arterial.
4- Otros antidepresivos. Algunos son tiles en pacientes que no responden a tratamientos habituales ya que
suele ser necesaria la evaluacin de un especialista antes de prescribirlos.

Regmenes de tratamiento combinado

Cuando se utiliza litio junto con un antidepresivo pueden obtenerse resultados en pacientes que no
hayan respondido al antidepresivo aislado. El tratamiento combinado debera ser iniciado por el especialista
y usado con precaucin, especialmente cuando el litio se usa junto con un IMAO.
Las combinaciones de tricclicos e IMAO o de tricclicos y ISRS son eficaces en algunos pacientes
resistentes al tratamiento con alguno de esos frmacos por separado. Estas combinaciones pueden tener
efectos secundarios graves por lo que deberan ser iniciadas por un especialista.

Terapia electroconvulsiva (TEC)

Su efecto antidepresivo es ms rpido que el de los tricclicos, comienza antes y es
significativamente ms eficaz al cabo de cuatro semanas de tratamiento. Despus de tres meses, sin
embargo, los resultados de ambos tratamientos son similares.
La TEC es el tratamiento ms eficaz para los provocacin de los trastornos depresivos graves,
especialmente si hay una prdida de peso importante, despertar precoz, inhibicin y delirios.

Psicoterapia
Todos los pacientes depresivos y sus familias necesitan de apoyo mientras se espera a la mejora. Los
cuadros ms severos necesitaran tratamiento farmacolgico o terapia cognitiva intensiva.
La terapia cognitiva se ha usado para tratar los trastornos depresivos. En cuadros depresivos de
intensidad leve o moderada se ha demostrado tan eficaz como los antidepresivos y ha conseguido tambin
prevenir las recadas como lo hace el tratamiento farmacolgico de mantenimiento. En la prctica pocas
veces se usa la terapia cognitiva con esa finalidad, ya que el tratamiento con antidepresivos es sencillo,
generalmente eficaz y necesita menos tiempo. La terapia cognitiva se usa en ocasiones para los trastornos
depresivos crnicos o recurrentes.

41
Tratamiento de la mana
-Antipsicticos. Los antipsicticos, como la clorpramina o el haloperidol, han demostrado su
eficacia en el tratamiento de la mana aguda. El carbonato de litio tambin es eficaz pero tarda en hacer
efecto cercade una semana o ms por lo que habitualmente no es el tratamiento de eleccin en lospacientes
agudos muy alterados. La carbamacepina y el valproato sdico son alternativas al litio utilizadas
frecuentemente.
-TEC. Tiene eficacia teraputica en la mana como en la depresin. Para producir sus efectos suele
ser necesario administrarla con mayor frecuencia que en la depresin (tres veces por semana en vez de dos).
Su uso se reserva para aquellos casos en que los antipsicticos se muestren ineficaces y el paciente es tan
grave que no se justifique el tiempo de espera para el uso de medicacin adicional o la recuperacin
espontnea.

10.2-Tratamiento de continuacin
Es la prevencin de la recada (esto es, la reaparicin de los sntomas despus de una recuperacin
inicial durante un mismo perodo). Recurrencia indica el inicio de un nuevo episodio de la enfermedad
despus de la recuperacin del primero.
En los trastornos depresivos unipolares la tasa de recadas se reduce mediante el tratamiento con
antidepresivos durante los seis meses siguientes a la recuperacin del episodio agudo. El tratamiento
posterior previene las recurrencias. El carbonato de litio tambin reduce el riesgo de recurrencias, aunque
puede ser menos eficaz que los antidepresivos tricclicos.
En los trastornos bipolares el tratamiento e continuacin con carbonato de litio es eficaz en la
prevencin de recadas manacas y es tan eficaz como los antidepresivos en la prevencin de recadas
depresivas. N los pacientes que no responden al carbonato de litio la carbamacepina o el valproato sdico
pueden ser tiles, aunque la evidencia de sus efectos preventivos es menos clara que con el litio.
Los factores sociales y psicolgicos pueden contribuir tambin a la recada en los trastornos
unipolares y bipolares. Los problemas conyugales parecen particularmente importantes.

10.3-Tratamiento de mantenimiento
Los pacientes con recadas poco despus del tratamiento exitoso de una depresin o al terminar el
tratamiento de continuacin necesitan tratamiento antidepresivo de mantenimiento en dosis suficiente para
lograr el mejor estado de nimo posible. El litio se usa en los casos de enfermedad bipolar recurrente.
La terapia cognitiva reduce la tasa de recadas en los casos de depresiones de intensidad moderada,
pero su efecto no parece ser mayor que el del tratamiento de mantenimiento. Este tratamiento ser usa en
ocasiones para aquellos pacientes que presentan episodios depresivos repetidos con el tratamiento de
mantenimiento y el los que aparentemente existan estilos de pens amiento depresivos.

11- MANEJO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

11.1-Evaluacin
Para ello los pasos a seguir son:
(1) Diagnstico: se basa en la historia clnica, evaluacin del estado mental, exploracin fsica, pruebas
complementarias y datos aportados por informadores externos.
(2) Severidad: se valora por los sntomas biolgicos, loas sntomas psicticos, el riesgo de suicidio y
riesgo para terceras personas y la repercusin en el funcionamiento social.
(3) Etiologa: puede ser psicolgica, social, por enfermedades fsicas, por tratamientos farmacolgicos y
constitucional.
(4) Consecuencias sociales: en la vida cotidiana, en la pareja y la familia, en el trabajo (peligro en el
trabajo). Debe ponerse especial cuidado en la valoracin de las consecuencias del trastorno sobre
terceras personas en el hogar, sobre todo en los nios.
(5) Recursos sociales: apoyo familiar, vivienda y trabajo.

11.2-Tratamiento
El tratamiento posterior se divide en tres fases etapas:
-Una fase aguda hasta alcanzar la recuperacin.
-Un tratamiento de continuacin para afianzar la mejora.
42
-Una fase de mantenimiento para prevenir las recadas en los pacientes vulnerables (vase figura8.1 de
pgina 149).

Trastornos depresivos leves

Puede que no necesiten tratamiento con antidepresivos sobre todo cuando son claramente reactivos a
acontecimientos vitales estresantes que ser han resultado. Debe animarse al paciente a comentar sus
sentimientos y a discutir sus problemas. Si es posible modificar los factores desencadenantes el paciente
debe ser alentado a hacerlo; si esta modificacin no es posible habr que tratar de alcanzar un nuevo
equilibrio con esa situacin. Este tipo de ayuda es especialmente importante en los casos de duelo u otras
prdidas.
Es frecuente encontrar trastornos del sueo de varias semanas de duracin y para ello se puede
utilizar un frmaco hipntico durante unos das. Si los sntomas depresivos no mejoran rpidamente ante las
medidas sociales y psicolgicas y si persisten los problemas se sueo debe administrarse un antidepresivo en
tona nocturna .

Depresin moderada y grave

--Se debe derivar al especialista:
(1) En todos los casos graves o moderados, sobre todo si hay un riesgo importante de suicidio o de poner en
peligro el bienestar o la vida de terceras personas(especialmente nios a su cargo).
(2) Cuando el diagnstico sea dudoso.
(3) Cuando el paciente no haya respondido al tratamiento antidepresivo.
(4) Cuando se necesite tratamiento en rgimen de hospital de da o ingreso.
(5) Cuando se necesite terapia cognitivo conductual (TCC).
--La indicacin de tratamiento hospitalario depender no slo de la gravedad del trastorno sino tambin del
apoyo social.
--Si el trastorno es leve el paciente puede seguir trabajando, ya que la actividad laboral puede ser una
distraccin til ante los pensamientos depresivos y proporciona cierta compaa. Si el cuadro es ms grave,
el enlentecimiento, las dificultades de concentracin y la falta de iniciativa van a disminuir el rendimiento, y
estos problemas pueden agravar los sentimientos de desesperanza.
--En la mayora de los pacientes con trastorno depresivo de intensidad est indicado el uso de tratamiento
farmacolgico antidepresivo, sobre todo si aparecen los llamados sntomas biolgicos.
--Ningn antidepresivo es claramente ms eficaz que otro, y la eleccin en cada caso depender de los
antecedentes de respuesta a medicacin, los efectos adversos, las enfermedades mdicas o los tratamientos
concurrentes, la letalidad de la sobredosis y el precio. Los tricclicos son eficaces en todas las clases de
depresin y suele considerarse el tratamiento de eleccin en las depresiones graves.
Los ISRS son generalmente tan eficaces como los tricclicos, pero existen dudas sobre su valor en los
cuadros depresivos ms graves. Sus efectos secundarios son mejor tolerados y por ello son tiles en los
pacientes con antecedentes de intoxicaciones, aquellos que no soportan los efectos secundarios de los
tricclicos y los que padecen enfermedades mdicas que contraindican su uso.
--El paciente y su familia deben ser informados de la medicacin, la dosis, los potenciales efectos adversos,
la importancia de mantener el tratamiento a la dosis suficiente durante el tiempo adecuado y sobre la
probabilidad de xito.

11.3- Mantenimiento del tratamiento

Durante las primeras semanas de tratamiento los pacientes deben seguir revisiones y recibir apoyo,
en los casos ms graves cada dos o tres das, el resto semanalmente. En cada paciente deben considerarse
una serie de actividades adecuadas, aunque son pocas las actividades en las que un depresivo se puede
implicar, ya que puede fracasar en ellas y empeorar su enfermedad; adems estas se modifican segn
evoluciona la enfermedad.
Es importante ayudar a los familiares a aceptar el trastorno como una enfermedad y favorecer las
actividades adecuadas.
Todos los pacientes depresivos necesitan apoyo, nimo y que se les explique repetidamente que lo
que les sucede es una enfermedad y no un problema moral.

43
11.4-Falta de respuesta al tratamiento al cabo de seis semanas
Cerca del 30% de los pacientes depresivos no responden al cabo de seis semanas al tratamiento
combinado de antidepresivo, actividad gradual y psicoterapia. En estos casos se debe reevaluar el plan
teraputico:
(1) Revisar el diagnstico.
(2) Comprobar el cumplimiento del tratamiento actual.
(3) Revisar factores psicolgicos y sociales.
(4) Aumentar la dosis al mximo.
(5) Considerar el cambio a otro antidepresivo de un grupo distinto (ste y los siguientes suelen requerir
la opinin del especialista).
(6) Solicitar la opinin del especialista sobre la necesidad de ingreso hospitalario y tratamiento adicional.
(7) Tratamiento farmacolgico combinado.
(8) Considerar TEC.

Tratamiento combinado: Suele reservarse slo a los psiquiatras, aunque otros mdicos pueden verse
obligados a su mantenimiento.
-El litio puede combinarse con un tricclico o un IMAO. El uso combinado de ISRS y litio puede aumentar
la neurotoxicidad en algunos casos.
-Los IMAO pueden aadirse a los tricclicos; lo contrario no debe hacerse, pues es ms probable que
aparezcan efectos adversos. Debe considerarse la consulta a un especialista.

TEC: ocupa un lugar importante en el tratamiento combinado de un reducido nmero de pacientes con
trastornos depresivos que no responden a los frmacos. La decisin debe tomarla un psiquiatra, que
recomendar el uso de TEC cuando sea necesaria una respuesta rpida.

11.5-Prevencin de recadas
-El tratamiento de mantenimiento con antidepresivos est indicado en los pacientes con historia de recadas
o en el caso de recurrencia tras el tratamiento exitoso de una depresin.
-Profilaxis con litio. Si el paciente tiene una historia de trastorno bipolar o depresivo, y si tiene frecuentes
recadas, siempre valorando las ventajas del tratamiento frente a sus riesgos.
-Medidas psicolgicas y sociales. Modificar factores estresantes del entorno.

12- MANEJO DE LA MANA

Valoracin
Es difcil y habitualmente suele necesitarse la ayuda de un especialista. Los pasos a seguir son
similares al trastorno depresivo:
1-Determinar el diagnstico.
2-Valorar la gravedad del mismo.
3-Considerar las posibles causas.
4-Evaluar los recursos sociales del paciente.
5-determinar la repercusin sobre terceras personas.
Recuperacin
Una vez el paciente se hayas recuperado debe animrsele a asumir progresivamente sus
responsabilidades cotidianas. Si la recuperacin se debe al tratamiento con un antidepresivo debe mantenerse
el mismo durante seis meses es la misma dosis que consigui la mejora.
-Tratamiento de mantenimiento. Los antidepresivos deben mantenerse durante largo tiempo en las
enfermedades depresivas recurrentes, a la vez que se presta especial atencin a los signos de recada.
-Diagnstico. Se basa en la historia clnica y la exploracin minuciosas.
-Valorar la gravedad. Para ello es necesario entrevistar a un informador externo. En las primeras etapas del
trastorno no es difcil ser engaados por los pacientes,
-Causa. Es sobre todo endgena. Algunos casos se debern a enfermedades fsicas, trastornos
farmacolgicos (sobre todo esteroides) o intervenciones quirrgicas. Es importante identificar los
acontecimientos vitales que pueden haber facilitado el inicio del trastorno as como los posibles factores de
mantenimiento.
44
-Los recursos del paciente y los efectos de la enfermedad sobre terceras personas deben valorarse de igual
forma que en los trastornos depresivos. Debe prestarse especial atencin a las responsabilidades que el
paciente pueda tener en relacin con el cuidado de nios o con su trabajo.

13- TRATAMIENTO DE LA MANA

En la mayora de los casos el mdico de cabecera slo va a verse implicado en las primeras fases del
tratamiento, ya que el ingreso en el hospital es casi siempre lo ms aconsejable para proteger al paciente de
las consecuencias de su propia conducta.
El tratamiento inicial es con antipsicticos. El haloperidol es una eleccin correcta, y la
clorpramacina una alternativa ms sedante. La primera dosis debera ser alta para lograr un control rpido de
la conducta alterada.
Una vez en el hospital debe ajustarse la dosis con frecuencia segn evolucione la clnica. Durante
esta fase es importante evitar el enfrentamiento abierto con el paciente.
Cuando el paciente se encuentre lo suficientemente recuperado como para cooperar deben obtenerse
anlisis para estudiar la funcin renal y tiroidea, con vistas al posterior inicio del tratamiento con litio.
La TEC se usa en ocasiones cuando el paciente manaco no responde a frmacos, tras haber
alcanzado dosis mximas y ver como aparecen efectos secundarios insoportables (son raros casos).
La mejora se evala no slo con la exploracin del estado mental y la conducta manifiesta, sino
tambin con la reestructuracin del sueo y el aumento del peso perdido.
Debe prestarse una atencin especial a la aparicin de sntomas depresivos, ya que el paso a un
estado depresivo breve pero grave es frecuente en los pacientes maniacos. Tambin puede suceder que el
cuadro maniaco de paso a un trastorno depresivo ms prolongado. En ambos casos puede aparecer ideacin
suicida.
La monitorizacin del tratamiento profilctico con litio incluye la exploracin del estado mental, la
medicin de las concentraciones plasmticas de litio y la valoracin de las funciones renal y tiroidea con una
cierta frecuencia.

11. TRASTORNOS ESQUIZOFRNICOS (Clases 12,13 y 14)

INTRODUCCIN
Sndrome clnico variable con alteraciones psquicas profundas del pensamiento, volicin,
percepcin, emociones y conducta. La expresin vara segn los pacientes y a lo largo del tiempo, pero
siempre son graves y de larga duracin.

DEFINICIN
Los trastornos esquizofrnicos son una enfermedad o grupo de enfermedades caracterizados por la
aparicin, brusca o tras periodo prodrmico, de alteraciones del pensamiento, lenguaje, afectividad,
emociones y habilidades sociales; normalmente en el contexto de un sndrome psictico. En general
conservan la claridad de conciencia y las capacidades intelectuales (que se pueden alterar a largo plazo).
El enfermo cree que sus pensamientos y sentimientos son conocidos compartidos o manipulados por
fuerzas externas (ruptura de la unidad del Yo) y se siente el centro de todo lo que sucede. Puede presentar
ideas delirantes (de perjuicio, persecucin o posesin) y alucinaciones (sobre todo auditivas. Tambin
visuales, cenestsicas, olfativas y gustativas).
La enfermedad se manifiesta en adolescencia o juventud como brotes psicticos, con un deterioro
afectivo y social estable.

CLASIFICACIN DE LAS ESQUIZOFRENIAS

? Esquizofrenia paranoide : La ms frecuente. Predominio de sntomas positivos alucinatorios

auditivos (voces que le increpan, se mofan de l o le ordenan algo; ruidos risas, murmullos...) y delirantes de
persecucin, celos, referencia, genealgicas, tener una misin especial o modificaciones corporales
(generalmente estructurados). Nivel cognitivo y aspectos formales de pensamiento conservados, ira,

45
suspicacia, temor, incongruencia afectiva. La esquizofrenia paranoide tiene inicio ms tardo y mejor
pronstico. Se incluyen tambin la parafrenia y la esquizofrenia tarda.

? Esquizofrenia hebefrnica: Predominio de ideas delirantes bizarras, extraas y fragmentadas; y

trastornos formales del pensamiento (desorganizacin, incongruencia) .Afectividad inapropiada y pueril, y
alteracin dela voluntad y la personalidad. Pueden no predominar los delirios y las alucinaciones. Inicio en
adolescencia o primera juventud sobre una personalidad tmida, retrada y solitaria.

? Esquizofrenia catatnica: La caracterstica principal son los trastornos psicomotores graves (de
agitacin a estupor, de negativismo a obediencia automtica, manierismo, flexibilidad crea y catalepsia).
Pueden asociarse a estados oniroides con alucinaciones vivas.

? Esquizofrenia indiferenciada : Todas las formas atpicas de la enfermedad (CIE-10), que no

cumplen los requisitos anteriores.

? Esquizofrenia residual: Cuadro avanzado (al menos 1 ao de duracin) con sntomas negativos
(aplanamiento afectivo, alogia, falta de iniciativa, empobrecimiento del lenguaje y deterioro funcional) , pero
han remitido los sntomas psicticos activos.

? Esquizofrenia simple: Poco frecuente. Predominio de sntomas negativos, sin los positivos en la fase
activa. Mal pronstico y grave deterioro social y funcional.

? Depresin postesquizofrnica: Trastorno depresivo posterior a un brote esquizofrnico, en el que

pueden existir an sntomas de este (en ausencia toral de estos, se diagnostica como un episodio depresivo),
pero no son predominantes. No se sabe si forma parte de la esquizofrenia o se debe a la reaccin psicolgica
ante la conciencia de enfermedad.

? Otros tipos:
-Esquizofrenia positiva y negativa (Tipo I y tipo II): Clasificacin de Crow y Andreasen
En pacientes tipo I predominan sntomas positivos (alucinaciones y delirios), morfologa cerebral normal
(TAC) y buena respuesta al tratamiento.
En pacientes tipo II predominan los negativos (aplanamiento afectivo, alogia, empobrecimiento del
pensamiento y lenguaje, escaso autocuidado, abulia y retraimiento social), anomalas cerebrales (TAC), y
respuesta escasa al tratamiento.
Liddle propuso un tercera categora (desorganizada): pensamiento y conducta desorganizada, lenguaje
incoherente, dficit cognitivo y de atencin. (= tipo hebefrnico).

-Esquizofrenia oniroide: Estado oniroide es un estado parecido al sueo, con perplejidad y

desorientacin temporoespacial parcial (inmersos en sus alucinaciones y separados del mundo real).
Descartar causa orgnica.

EPIDEMIOLOGA:
La prevalencia a lo largo de la vida de una persona es del 1-1,5%, similar al riesgo de enfermedad en una
poblacin general. Slo la mitad de los pacientes reciben tratamiento.

? Sexo y edad: Prevalencia = en hombres y mujeres; pero en los varones se inicia antes (15 25 aos
en hombres y 25-35 en mujeres) y presentan mayor deterioro global. Aparicin rara en menores de 10 aos o
mayores de 50 (normalmente 15-35).

? Estado civil y situacin econmica: Mayor prevalencia en solteros sin descendencia (aunque
actualmente aumenta la tasa de matrimonio y fertilidad), y en bajo nivel socioeconmico (aunque se ha
descrito en todas las culturas y grupos sociales). La emigracin puede ser un factor de riesgo, debido a un

46
brusco cambio cultural. La industrializacin y complejidad social afectan al curso de la enfermedad, siendo
de mejor pronstico en pases menos desarrollados.

? Estacionalidad del nacimiento: Mayor morbilidad en los nacidos en invierno.

? Comorbilidad general: Los pacientes esquizofrnicos tienen mayores tasas de mortalidad que la
poblacin general, como consecuencia del infradiagnstico de enfermedades mdicas y quirrgicas en este
grupo.
El 50% realizan algn acto suicida, y 10-15% mueren por ello (los factores e riesgo son: coexistencia de
cuadro depresivo, , conciencia de enfermedad y consecuencias, juventud...).
El consumo y abuso de sustancias es muy frecuente (alcohol, cannabis, cocana) y empeora el
pronstico.

ETIOPATOGENIA

? Factores genticos: Existe un componente gentico en la heredabilidad de la esquizofrenia: riesgo 6

veces mayor si hay antecedentes en un familiar de primer grado, 40% riesgo si los dos padres estn afectado,
50% concordancia en gemelos monocigticos y 12% en dicigticos. Se ha demostrado tambin con gemelos
criados separados (= riesgo) y con padres biolgicos (mayor riesgo) y adoptivos afectados.
El modelo causal ms probable es el umbral multifactorial, en que los genes confieren susceptibilidad
sobre la que acta el ambiente. Es un trastorno polignico de penetrancia incompleta (menos riesgo de
contraer enfermedad cuanto menor n de genes se compartan con el familiar afectado).

? Factores neurobiolgicos :
-Alteraciones neuroqumicas: La hiptesis dopaminrgica (la ms importante) actual indica que hay una
disregulacin:
Valores reducidos de DA en corteza prefrontal (explica la hipofrontalidad, lesin cognitiva y sntomas
negativos): apoyado por estudios con PET; la eficacia de bloqueantes dopaminrgicos en los sntomas
psicticos y su induccin con la administracin de anfetaminas; y estudios necrpsicos que revelan aumento
de receptores D2 en estos pacientes.
Valores alterados en regiones lmbicas y subcorticales (podra ser la responsable de los sntomas
positivos): la eficacia de antipsicticos, anfetaminas y administracin crnica de levodopa sobre sntomas
negativos; estudios con PET; y que los sntomas frontales neurolgicos remedan a los sntomas negativos de
la enfermedad.
El 30% de pacientes no responden al tratamiento tradicional, por lo que debe haber implicados otros
procesos. Apoyado por estudios metablicos con PET, se ha propuesto otra teora segn la cual un lesin en
regin prefrontal dorsolateral sera responsable de la hipoactividad mesocortical (sntomas negativos) y de la
falta de inhibicin cortical sobre reas mesolmbicas (sntomas positivos).
Tambin se ha estudiado la participacin del sistema noradrenrgico (implicada en el estrs y la ansiedad
asociadas a la enfermedad); serotoninrgico (relacin entre la disfuncin de la serotonina central con los
sntomas negativos, y conducta suicida; en menos grado con los sntomas positivos); y gabargico (algunos
pacientes presentan prdida de neuronas gabargicas inhibitorias en el hipocampo, que podra producir
hiperactividad DA y NA).

-Alteraciones neuropatolgicas: Se han descubierto posibles bases orgnicas del trastorno en sistema
lmbico y ganglios basales. Existe controversia respecto a lesiones en corteza y tronco cerebral, y tlamo.

-Alteraciones neuroanatmicas y funcionales: Indican atrofia cortical, subcortical y cerebelosa,

principalmente una dilatacin ventricular. Se cree que responden ms a aplasia (defecto en el desarrollo) y a
atrofia (deterioro de una estructura previamente normal).
Se ha observado un descenso del flujo sanguneo (SPECT) y un menos consumo de glucosa (PET) en
regin frontal; lo que apoya la idea de una hiperactividad dopaminrgica mesolmbica y un a hipoactividad
en vas corticoprefrontales.

47
 -Psiconeuroinmunologa: Se han asociado a la esquizofrenia ciertas alteraciones inmunolgicas (menor
produccin de interleucina T, menor respuesta de linfocitos perifricos, etc) posiblemente relacionadas con
procesos auntoinmunes endgenos o infeccin viral. Apoyan la hiptesis de la infeccin viral, la existencia
de anormalidades fsicas, mayores complicaciones en embarazo y parto, y relacin estacional con la
infeccin viral; aunque no hay pruebas genticas de esta infeccin.

-Psiconeuroendocrinologa: La supresin persistente de dexametasona ha demostrado asociarse a un peor

pronstico, en estudios muy controlados.

? Factores ambientales: La EE (emocin expresada) se manifiesta por una gran implicacin de la

familia en la vida del paciente (comportamiento crtico y hostil, o control y sobreproteccin) y es un factor
de peor pronstico evolutivo (aumenta las recadas), aunque no un factor etiolgico.

? Factores individuales: La personalidad premrbida de los esquizofrnicos es suspicaz, introvertida,

retrada, excntrica o impulsiva. El DSM-IV incluye la categora de trastornos esquizotpicos, presentes en
exceso en familiares de esquizofrnicos y que a veces evolucionan a la enfermedad.

? Modelos integradores: Pretenden explicar la aparicin de la enfermedad, sntomas y fisiopatologa.

-Modelo bidireccional de la psicosis: Desarrollado en los aos 80. Segn este modelo, la hipofuncin
dopaminrgica corticoprefrontal (alteracin a nivel del haz dorsolateral) sera responsable de los sntomas
negativos primarios. Es hipofuncin determina su vez una hiperactividad compensatoria de los mecanismo
dopaminrgicos mesolmbicos, que originara los sntomas secundarios positivos. La va dopaminrgica
corticoprefrontal carece de autoceptores dopaminrgicos, y por tanto, el tratamiento antipsictico sera casi
exclusivamente efectivo en el control de los sntomas positivos.

-Modelo de vulnerabilidad al estrs o de estrs-ditesis: Integra aspectos biolgicos, psicosociales y

ambientales. Los factores genticos proporcionan una vulnerabilidad premrbida (ditesis) que facilita
descompensacin por factores psicosociales. Tanto los factores estresantes como la vulnerabilidad, pueden
ser biolgicos, ambientales o ambos. Los estmulos estresantes actan sobre la vulnerabilidad, y crean
estados intermedios, que empeoran la relacin social del individuo y facilitan la enfermedad. Factores de
riesgo: Antecedentes familiares de primer grado, problemas perinatales, carencia afectiva en la infancia,
signos neurolgicos menores, dficits intelectuales de predominio verbal, dficit de atencin y distraibilidad,
e incompetencia social.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Se basan en 3 principios:
-No existen sntomas ni signos patognomnicos, aunque algunos tienen valor diagnstico, teniendo en
cuanta la globalidad de la clnica.
-Los sntomas de un paciente pueden variar con el tiempo.
-Debe tenerse en cuenta a cada paciente individual, nivel intelectual y educacional, y el grupo al que
pertenece.

? Alteraciones de la percepcin, del pensamiento y del lenguaje :

Las aluc inaciones auditivas son las ms comunes (sntoma de primer rango), como pensamiento audible,
voces que comentan y conversan. Tambin pueden ser visuales, olfativas, gustativas y cenestsicas.
En orden de intensidad, los trastornos del contenido del pensamiento son: ideas sobrevaloradas, intuicin
delirante y delirios (con cierta variabilidad cultural aunque los ms frecuentes son los de persecucin,
perjuicio, religioso, grandiosidad, somtico o nihilista). Tambin hay alteraciones en la forma, curso y
organizacin del mismo. Formales positivo son. Incoherencia, descarrilamiento, tangencialidad y
circunstancialidad; y negativos: falta de fluidez y del contenido del habla (alogia). Pueden aparecer
neologismos y bloqueos del pensamiento.
Las alteraciones en la integridad de la identidad (despersonalizacin, desrealizacin, o de la identidad
sexual) predominan en la primeras fases de la enfermedad.
48
 ? Alteraciones del afecto y la volicin:
La alteracin del afecto es un sntoma cardinal y depende del subtipo de enfermedad (ms preservado en
parafrenia y esquizofrenia paranoide, pueril en la hebefrenia, y con incongruencia entre la expresin verbal y
no verbal, en la hebefrenia y otras)y del curso evolutivo; pero en general se observa una disminucin de la
respuesta afectiva (indiferencia o aplanamiento afectivo). Se asocia a anhedonia, abolicin, apata, dificultad
para las relaciones interpersonales, y ambivalencia en muchos casos (afectiva, volitiva y cognitiva). Hasta un
60% presenta sintomatologa depresiva, que se puede confundir con los sntomas negativos o efectos
colaterales de los antipsicticos.

? Alteraciones en el comportamiento y motoras:

En la fase activa puede aparecer un comportamiento extravagante, relacionado con los delirios, que no
debe confundirse con la prdida del aseo o autocuidado de los sntomas negativos.
Las alteraciones motoras son mltiples: de la agitacin al estupor catatnico; con estereotipias,
ecopraxias, negativismos y obediencia automtica.

? Alteraciones neurolgicas y neuropsicolgicas : En el 50-60% hay signos neurolgicos menores:

alteraciones de la grafestesia, estereognosia, coordinacin motora o equilibrio. Tambin alteraciones en
parpadeo y movimiento de seguimiento ocular; dficit de funciones frontales (planificacin y ejecucin de
praxias complejas), verbales, de atencin y concentracin. Se evidencia un declive en el cociente intelectual
a lo largo de la evolucin; y el deterioro parece ser mayor en predominio de los sntomas negativos.

? Otras manifestaciones: La conciencia d enfermedad est marcadamente distorsionada, y cursa

deterioro de funciones familiar, social, laboral y acadmica, que persisten tras fase activa (requiere
rehabilitacin y medidas de reinsercin laboral).

CURSO Y PRONSTICO
Se han descrito formas agudas y de inicio insidioso; pero generalmente la enfermedad se precede de un
periodo prodrmico con cambios en el comportamiento, rendimiento acadmico y carcter (ms hurao e
introvertido).
Conrad (1959) describi un fase inicial de trema, con humor delirante y sensacin de que algo
extraordinario va a pasar (desconfianza, cambios de nimo, sospechas) y una apofnica en el que al
paciente se le revela lo que antes estaba oculto por medio de ideas delirantes primarias (y todo adquiere
sentido).
Actualmente hay una fase activa con aparicin de sntomas positivos (cognitivos y del
comportamiento) que alertan a la familia y determinan la intervencin mdica; y una residual en la que
persisten los sntomas de la fase prodrmica (con mayor aplanamiento afectivo y deterioro funcional) en
detrimento de los positivos. En esta ltima fase puede haber episodios depresivos (se confunden con
sntomas negativos y efectos farmacolgicos) que aumentan el riesgo d e suicidio.
La evolucin de cuadro puede ser a remisin completa o parcial, alternancia recurrencia-remisin,
episodios seguidos de dficit estable o progresivo, o persistencia de sntomas positivos o negativos. La
evolucin general sigue la regla de los tercios: Un tercio tienen evolucin favorable (10% remisin
completa); otro tercio presenta sntomas significativos pero se desenvuelve en sociedad; y otro tercio tiene
un deterioro considerable con hospitalizaciones frecuentes o continuadas. La frecuencia de agresividad, es
igual que en la poblacin ge neral.
Indicadores de buen pronstico: sociodemogrficos (inicio tardo, mujer, casado/a , con trabajo estable);
clnicos (ausencia de antecedentes familiares y personales de esquizofrenia o alteraciones del estado de
nimo, buena adaptacin premrbida, inicio agudo, predominio de sntomas positivos, depresivos o de
confusin; respuesta al tratamiento.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es un diagnstico de exclusin.
? Trastornos orgnicos cerebrales: Pueden dar sntomas similares los tumores cerebrales,
epilepsia temporal, TCE, enfermedades vasculares, cerebrales, SIDA, encefalitis, porfiria intermitente aguda,

49
intoxicacin por CO o metales pesados, neurosfilis, deficiencias vitamnicas, hidrocefalia normotensiva
LES, enfermedad de Wernicke-Korsakoff, uso de sustancias, y afectacin de la convexidad dorsolateral
cerebral (sntomas negativos).
En estos casos, las alucinaciones suelen ser visuales, y fluctan segn estmulos ambientales; y las
manifestaciones suelen asociarse a alteracin de la conciencia y dficit cognitivo.
Es necesario una exploracin fsica y pruebas complementarias antes del diagnstico.

? Trastornos del estado de nimo : Diagnstico difcil con trastornos uni o bipolares con sntomas
psicticos incongruentes con el estado de nimo.
Estos cuadros son ms frecuentes en individuos ms mayores (no siempre), tienen buena respuesta al
tratamiento y mejor evolucin, sin deterioro posterior a la fase activa. Sin embargo, puede haber sntomas
depresivos en la esquizofrenia, que se confundan con sntomas negativos.
La esquizofrenia es el diagnstico de exclusin; slo cuando los sntomas de la enfermedad, precedan a
los afectivos.

? Otros trastornos psicticos: El trastorno esquizoafectivo se diferencia en que hay sntomas

psicticos y afectivos, sin secuencia jerrquica entre ambos. Los trastornos psicticos agudos y el trastorno
esquizofreniforme, se diferencian por s u curso temporal. En los trastornos delirantes, stos son
estructurados, sin otras alteraciones de la percepcin , el pensamiento ni afectivas. Las psicosis atpicas son
diagnstico de exclusin si no cumplen los criterios de esquizofrenia u otros trastornos del grupo.

TRATAMIENTO
Es necesaria un buena relacin mdico-paciente , donde predominen la empata y la confianza. Los
objetivos teraputicos son:
1. Prevencin primaria: hacer desaparecer los sntomas, principalmente en la fase aguda y
normalmente en hospitales, mediante psicofrmacos (neurolpticos).
2. Prevencin secundaria: disminucin de las secuelas, en dispositivos sanitarios especficos
(ambulatorios, centros de rehabilitacin, hospital de da, grupos de autoayuda) mediante
psicoterapia y rehabilitacin cognitiva, social y laboral.

? Tratamiento psicofarmacolgico: Los neurolpticos o antipsicticos son bloqueantes de

receptores dopaminrgicos (sobre todo los D2) con efecto antiemtico, sedante y antipsictico. Han
demostrado eficacia en el control de los sntomas positivos (apenas en los negativos) disminucin de las
secuelas u el deterioro a largo plazo.
Las investigaciones indican una posible eficacia de los compuestos antiserotoninrgicos (sobretodo sobre
los sntomas negativos) y adems disminuye los efectos extrapiramidales de los neurolpticos clsicos. Se
han desarrollado molculas, que imitan a la clozapina, con baja afinidad por receptores D2 ( y alta por D1 y
D4) y afinidad por receptores serotoninrgicos. Los antipsicticos atpicos son aquellos con ndice de
afinidad a receptores 5HT2/D2 mayor o igual a 1,12 (si es menor, es uno clsico). Los antipsicticos
atpicos:
*Tienen eficacia , mejorando los sntomas positivos y negativos.
*No producen efectos extrapiramidales significativos.
*No elevan la prolactina.

-Eleccin del frmaco: Los antipsicticos clsicos (incisivos: haloperidol, pimocida, perfenacina,
trifluoroperacina, loxapina, pipotiacina, flufenacina, zuclopentixol; sedantes: levomepromacina, tioridacina y
clorpromacina) slo en un 25% de pacientes son suficientemente eficaces para permitir un funcionamiento
mental razonable; y producen importantes efectos secundarios (acatisia, rigidez y temblor Parkinsonianos,
discinesia tarda y sndrome neurolptico maligno). Los atpicos parecen ser al menos igual de efectivos en
los sntomas positivos (y en mayor n de pacientes), en los negativos, y no producen casi ningn sntoma
extrapiramidal. Por ello son de primera eleccin (perfil de bloqueo dopamina-serotonina: clozapina,
olanzapina, risperidona y quetapina).
Clozapina es el ms eficaz en enfermos graves, pero de uso limitado por sus efectos secundarios, como
agranulocitosis y le ucopenia (requiere farmacovigilancia estricta),riesgo de convulsiones, efectos
50
anticolinrgicos y sedantes (problema para el mantenimiento). Es de eleccin en esquizofrenias resisistentes
y distona tarda (poca afinidad por receptor D2 y mejora la discine sia). Dosis en fase activa: 300-600mg/da
segn edad y condiciones fsicas; dosis de mantenimiento: 100-300 mg/da (mnima eficaz).
Risperidona es eficaz y no produce sedacin, efectos anticolinrgicos ni sntomas extrapiramidales (si a
dosis mayores de las teraputicas). DE eleccin en primeros episodios, enfermedad leve- moderada y graves,
resistentes al tratamiento. Dosis en fase activa: 6-9 mg/da; mantenimiento: 4-6 mg/da.
Olanzapina es eficaz, con menor riesgo extrapiramidal que risperidona y buena tolerancia, pero mayor
sedacin y ganancia de peso. Dosis en fase activa: 15-25 mg/da; mantenimiento: 5-15 mg/da. Olanzapina y
risperidona son de primera eleccin y pueden administrarse una vez al da.
Frmacos de 2 eleccin: Cuando un frmaco no es efectivo en tiempo (5 semanas ) y dosis suficiente, se
plantea el cambio (a otro atpico, o a uno clsico incisivo los sedantes slo si sta se requiere, y son de baja
eficacia-). En esquizofrenias procesuales, o crnicas con reagudizaciones frecuentes, asociar 2 antipsicticos
incisivos (vigilancia estrecha de efectos secundarios).

-Estrategias de dosificacin: Optimizadas para reducir efectos adversos, mejorar cumplimiento y

reducir los costes del tratamiento.
Pautas de mantenimiento: Entre el 60-80% de pacientes recaen 2 aos tras la remisin. El riesgo
aumenta en los no tratados durante los periodos de intercrisis (por ello los tratamientos son largos), pacientes
con baja conciencia de enfermedad o con efectos adversos farmacolgicos que disminuyan mucho su calidad
de vida. La pauta de mantenimiento debe ser individualizada; y de administracin depot (peridica e
intramuscular)ante un mal cumplimiento (no existen an estos preparados).

-Estrategias de asociacin: La adicin de benzodiacepinas a antipsicticos ha demostrado utilidad en

periodos agudos, intercrisis (disminuyen ansiedad y aumentan tolerancia al estrs, que puede actuar como
desencadenante de crisis de descompensacin) y agitaciones psicticas (junto a antipsicticos atpicos).
El litio podr estar indicado en casos con predominio de impulsividad, agresividad, hiperactividad, y
como mantenimiento, en casos refractarios y de depresin postpsictica. Tambin se han propuesto los
eutimizantes (carbamacepina y valproato) aunque sin resultados concluyentes.
La asociacin con antidepresivos se plantea en el tratamiento de episodios depresivos e lo largo de la
evolucin. En caso de tratamiento con antipsicticos clsicos en que sea difcil el diagnstico diferencial con
los sntomas negativos o efectos secundarios farmacolgicos, se cambia a un antipsictico atpico y/o se
administran correctores antiparkinsonianos; estando indicados los antidepresivos si persisten los sntomas
depresivos. Pueden emplearse inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS: Citalopram,
fluoxetina, paroxetina, sertralina), de serotonina y NA (ISRSN: venlafaxina) o antagonistas de receptores
presinpticos de NA y serotonina(ISRN: mirtazapina).

? Terapia electroconvulsiva (TEC): Menos til que en trastornos del estado de nimo, pero de
primera eleccin en catatonia y depresin postpsictica. Considerarse en casos refractarios al tratamiento.

? Psicoterapia y rehabilitacin social: Ms importantes a medida que remite la fase activa. Se han
desarrollado tcnicas psicoterpicas como el condicionamiento operante (durante la estancia hospitalaria,
se refuerzan las conductas positivas), terapias de mejora de la vida cotidiana y de apoyo (consejo,
reafirmacin, educacin, modelamiento de conductas sociales, objetivos y mejora de la conciencia de
enfermedad, juicio de realidad y autoestima).Son tiles las terapias de grupo, grupos informativos para
pacientes y familiares y terapias familiares. En los esquizofrnicos crnicos con discapacidad y minusvala
importante, se precisan programas de empleo protegido, normalizacin y reinsercin laboral.

14.OTROS TRASTORNOS DELIRANTES

INTRODUCCIN

El delirio puede estar presente en muchas enfermedades mentales, orgnicas o funcionales. Existen
enfermedades que no cumplen los criterios de esquizofrenia, con ncleo delirante y otros sntomas
51
psicticos, pero con escaso o nulo deterioro, a diferencia de sta. Segn CIE-10 son: Trastorno de las ideas
delirantes persistentes, de las ideas delirantes inducidas, esquizotpico, esquizoafectivo y trastornos
psicticos agudos y transitorios. Tambin es comn el delirio en otros trastornos atpicos (s.Cotard, Amok,
Koro...).En la evaluacin del cuadro psictico hay que tener en cuenta una posible lesin orgnica o el
consumo de sustancias.

TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES

Variedad de trastornos con ideas delirantes consolidadas durante bstate tiempo, que no son
orgnicas, esquizofrnicas ni afectivas. Incluye:
-Trastorno de ideas delirantes: paranoia, parafrenia o esquizofrenia tarda, y delirio sensitivo de
referencia.
-Otros trastornos de ideas delirantes persistentes, que no cumplen las pautas de un trastorno de ideas
delirantes. Incluye la dismorfofobia delirante, cuadros involutivos delirantes y paranoia querulante.

TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES PERSISITENTES O PARANOIA

Kahlbaum (1863) fue el primero en utilizar el trmino paranoia; y Kraepelin llam as a un trastorno
delirante persistente sin alucinaciones ni deterioro de la personalidad. Identific tambin: la parafrenia,
distinta de la paranoia en que se acompaa de alucinaciones pero su curso no es deteriorante; y la demencia
paranoide con comienzo similar al de la paranoia pero ms precoz, y deterioro similar al de las
esquizofrenias paranoides.

? Epidemiologa: Difcil de constatar, porque rara vez solicitan ayuda mdica. La prevalencia es mucho
menor que la de esquizofrenia, con edad de inicio alrededor de los 40 aos (aunque abarca de 18 a 90), de
predominio femenino. Muchos pacientes estn casados y trabajan, y se ha descrito relacin con inmigracin
y nivel socioeconmico bajo.

? Etiologa: En el estudio de familiares de afectados no se ha concluido mayor incidencia de

esquizofrenia, trastornos delirantes ni del estado de nimo; y parece ser una entidad nosolgica bien
diferenciada.
No hay datos concluyentes sobre su asociacin a alteraciones del sistema lmbico o los ganglios basales
(factores biolgicos). Hay factores psicodinmicos y de la personalidad que pueden proporcionar una
vulnerabilidad para el trastorno (suspicacia, celos e introversin):
-Freud aport la relacin con el mecanismo de defensa de proyeccin.
-Cameron expuso situaciones que generan frustracin, con retraimiento, ansiedad y elaboracin de
sistemas delirantes como solucin (Ej: expectativa de recibir trato sdico, situaciones que aumentan celos,
desconfianza, aislamiento, disminuyen autoestima...).
-Otras teoras relacionan la desconfianza ante las relaciones interpersonales, con madres controladoras y
hostiles o padres distantes; en individuaos hipersensibles o con sentimientos de inferioridad.

? Manifestaciones clnicas : Inicio brusco o insidioso, normalmente relacionado con situaciones

estresantes sobre individuos predispuestos.
La principal son las ideas delirantes: a diferencia de las esquizofrenia, son bien sistematizadas, de
contenido diverso y a veces plausible, y con preservacin del resto de las reas de la personalidad. Afecta = a
ambos sexos. puede llevar al suicidio.
El nimo es coherente con el contenido del delirio, y normalmente slo se altera la percepcin
(alucinaciones) en delirios somticos. La capacidad de juicio est conservada en el resto de las reas de su
vida; pero no hay conciencia de enfermedad.
Clasificacin delos delirios por su contenido:
-Erotomanaco o s. Clerembault: El paciente cree que otra persona (generalmente importante), est
enamorada de l. A veces le acosa, y otras lo mantiene en secreto. Ms frecuente en mujeres solteras, que
viven solas y con escasos contactos sexuales. Sntoma paradjico: interpreta las negativas como pruebas de
amor.
52
 -Megalomanaco o de grandiosidad: El paciente cree ser importante o tener capacidades especiales no
reconocidas, en algn mbito.
-Celtpico: El paciente se centra en que su pareja le es infiel, vigila a su pareja o incluso arremete. Ms
frecuente en varones, inseguros y a veces alcohlicos.
-Persecutorio o de perjuicio: el ms frecuente (puede ser muy elaborado, sistematizado y argumentado).
El paciente cree ser daado, perseguido, vigilado, envenenado etc (o alguien cercano a l). Pueden
interponer querellas (paranoia querulante) y demandas; y pueden agredir a quien les perjudica.
-Somticos o psicosis hipocondraca monosintomtica: El paciente cree tener una enfermedad,
deformidad, infeccin...Reticente a acudir al psiq uiatra(si va especialistas).

? Diagnstico diferencial: Con enfermedades mdicas y neurolgicas que produzcan esos sntomas (las
reas afectadas son los ganglios basales y el sistema lmbico).Puede realizarse analtica, anlisis de txicos,
TAC y EEG.
Enfermedades mdicas:
-Patologa de los ganglios basales (Parkinson, Huntington), o sistema lmbico (epilepsia, enfermedades
vasculares, tumores).
-Patologa sistmica: encefalopata heptica, hipoglucemia, porfiria, uremia...
-Demencias y delirium.
-Inducidos por sustancias (frmacos y drogas), o en estados deficitarios (B12, folatos, tiamina...).
-Enfermedades endocrinolgicas: suprarrenales, tiroides y paratiroides.
Otras enfermedades psiquitricas: Simulacin, esquizofrenia, trastornos afectivos, somatomorfos, TOC,
facticio y paranoide de la personalidad.

? Curso y pronstico: El origen suele ser un factor psicosocial estresante. La mitad se recuperan a largo
plazo, o disminuyen los sntomas, otros evolucionan a esquizofrenia y trastornos de nimo, y una pequea
parte no cambia. Son factores de buen pronstico: inicio sbito antes de los 30 aos, en una mujer, episodio
corto, presencia de factores precipitantes y buena adaptacin social y laboral. Taimen los tipos persecutorio,
erotomanaco y somtico.

? Tratamiento: Ambulatorio, aunque a veces se requiere hospitalizacin.

-Farmacoterapia: Los antipsicticos son el tratamiento de eleccin. SE han obtenido resultados con
los clsicos como haloperidol o pimocida (sobre todo en los somticos); pero an hay pocos datos sobre los
atpicos. Debe explicarse el tratamiento al paciente e iniciarlo a dosis bajas (y progresivamente crecientes),
vigilando los efectos secundarios. Si no hay beneficio, suspenderlo e intentarlo con antidepresivos o
estabilizadores del nimo. Administrar dosis bajas de mantenimiento.
-Psicoterapia: La terapia individual es til (no as la de grupo) y mejora el cumplimiento del tratamiento
farmacolgico. No enfrentar los delirios hasta que no aparezcan dudas sobre ellos en el paciente.

TRASTORNOS PSICTICOS AGUDOS Y TRANSITORIOS(TR:CICLOIDES)

Cuadros con comienzo agudo (menos de 2 meses), estrs agudo y sntomas tpicos (alteracin de
conciencia, afecto y psicomotilidad). Pueden tambin aparecer en ausencias de desencadenantes y su curso
es benigno (a diferencia de la esquizofrenia).

? Epidemiologa y etiopatogenia: Es poco comn y afecta ms a jvenes (15-50 con promedio en los
30 aos), mujeres y con trastorno previo de personalidad (histrinico, narcisista, paranoide, esquizotpico,
borderline).
La etiologa se desconoce, pero se ha detectado mayor incidencia de alteraciones del nimo en
familiares. Se han descrito mecanismos de afrontamiento inadecuado, fragilidad del yo y posibilidad de una
ventaja secundaria; y se cree que entre los acontecimientos estresantes desencadenantes est el parto
(psicosis puerperal).

53
 ? Sintomatologa:
1.Riqueza, polimorfismo y labilidad de sntomas (cambian en horas).
2.Alteracin global y sbita (das) de la vida del paciente: conciencia, pensamiento (delirios), afecto y
psicomotricidad.
3.Las experiencias vividas por el paciente son distintas de las de esquizofrnicos.

? Manifestaciones clnicas: Alucinaciones, delirios y estado de nimo cambiantes.

-Psicosis angustia-felicidad: La ansiedad aparece muy frecuentemente, normalmente acompaado de
ideas de referencia o perjuicio. Puede fluctuar e incluso convertirse en felicidad extrema (puede llegar a
sensacin de xtasis o contacto con Dios), que es calmada, placentera y esttica (o como en la mana). A
diferencia del esquizofrnico, estos pacientes recuerdan el episodio como experiencia enriquecedora.
Puede haber alucinaciones (auditivas y visuales), estructuradas en el cuadro global.

-Psicosis confusional: Lo esencial es la alteracin del pensamiento, que puede ser acelerado e
incoherente (frecuente en fase agitada). El nimo suele ser alegre (diagnstico diferencial con mana
estuporosa) o angustiado con ideas de referencia o estar lentificado. Puede haber paramnesias de
reconocimiento (personas).
En el estado inhibido puede haber estupor, mutismo, perplejidad (el estupor perplejo puede parecer una
esquizofrenia catatnica).Se conservan las acciones cotidianas.

-Psicosis de la motilidad: Se alternan fases hipercintica, con hipercinesias variadas, alteracin de

conciencia e impulsividad que acaba dominndole; y acintica, con inmovilidad, expresin rgida y falta de
reaccin a la llamada.

? Curso y pronstico: En una anamnesis cuidadosa se puede descubrir prdromos de 30 50 das en

estos trastornos cicloides, con insomnio, inquietud, cambios de humor, logorrea, ideas de autosuficiencia y
autorreferencia.
Con tratamiento, el episodio no suele durar ms de 3 semanas. El cuadro es recordado como un
sueo. La recuperacin suele ser total y la adaptacin social buen; pero ha y tendencia a las repeticiones (ms
en la de motilidad) del episodio, que suele ser bipolar. Mucha menor presencia de cuadros defectuales que en
esquizofrenia, y suele haber conciencia de enfermedad y mejor empata con el terapeuta que en sta.

? Tratamiento: Responden favorablemente a la TEC, aunque hay que dar 6 o 7 sesiones para que no
reaparezca. Los neurolpticos como clozapina tambin son eficaces (con menos efectos extrapiramidales que
los clsicos). El litio, con o sin neurolpticos, diminuye las recurrencias; as como la combinacin de stos
con antiepilpticos.

TRASTORNO PSICTICO AGUDO Y TRANSITORIO SIN ESPECIFICACIN (PSICOSIS REACTIVA

BREVE)

Incluye trastornos que no cumplen criterios de tr. Cicloide, con o sin sntomas esquizofrnicos y con
ideas delirantes o alucinaciones de inicio agudo en relacin con estresantes, corta duracin .
La evolucin suele ser favorable, sin evolucionar a otros trastornos, aunque puede recurrir. Se tratan
igual que los trastornos delirantes persistentes, pero sin tratamiento farmacolgico de mantenimiento (slo 2
o 3 semanas despus), y tambin es til la psicoterapia individual.

TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES INDUCIDAS

Es raro. Tambin se llama folie a deux o psicosis compartida. Se diagnostica cuando aparecen
sntomas psicticos en el paciente (sumiso) tras la relacin prolongada con una persona que ya tena unos
similares (dominante, caso primario o principal).
Normalmente afecta a dos personas y en un 95% de los casos, de la misma familia. El dominante suele
padecer esquizofrenia o un trastorno delirante crnico, y el sumiso, alguna enfermedad o minusvala que
acreciente su dependencia. Ms frecuente en grupos socioeconmicos bajos y en mujeres.
54
 Los factores etiolgicos son psicosociales. El dominante suele ser mayor, ms inteligente, y con
personalidad ms fuerte que el sumiso (frecuentemente tiene un trastorno mental, de personalidad o
depresivo). Suelen vivir juntos o mantener una relacin estrecha, aislada de influencias sociales.
El sntoma principal son las ideas delirantes (normalmente hipocondracas o persecutorias y dentro de lo
posible) incuestionables e iguales a las del inductor.
El tratamiento requiere la separacin de ambas personas; pero frecuentemente se precisa adems
tratamiento antipsictico. Se deben emplear terapias sociales y familiares, romper el aislamiento social y
tratar tambin al inductor.

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

Trastorno de curso no deteriorante, con sntomas esquizofrnicos y afectivos simultneos en el mismo

episodio. Inicio brusco, precoz (adolescencia)y relacionado normalmente con algn estresante.
? Etiologa: Grupo heterogneo, expresin del puente entre las dos grandes psicosis (esquizofrnica y
manaco depresiva)Algunos casos son realmente esquizofrenias, otros trastornos afectivos y otros un
trastorno distinto.

? Tipos clnicos: DSM-IV y CIE-10.

-Trastorno esquizoafectivo de tipo manaco: Sntomas esquizofrnicos y manacos (en sus diferentes grados)
en el mismo episodio de la enfermedad. Hipertimia y expansin, excitabilidad, irritacin (y agresividad
ocasional),hiperactividad, desinhibicin, verborrea, disminucin de las concentracin y el sueo. Si la mana
se acenta hay ideas delirantes de grandeza, megalomanacos y paranoides.
Tambin sntomas esquizofrnicos con delirios extravagantes, pasividad, alucinaciones auditivas...

-Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo: Sntomas esquizofrnicos y depresivos (inhibicin

psicomotora, disminucin del apetito, pero, insomnio, anhedonia, tristeza, ideas de ruina...),en el mismo
episodio.

? Diagnstico diferencial: Con las mismas patologas que en esquizofrenia y tr.bipolares.

? Curso y pronstico: Intermedio entre esquizofrenia y tr. bipolares. Los del tipo bipolar o manaco,
mejor que los depresivos.
Son variables de mal pronstico: deficiente ajuste premrbido, inicio insidioso y precoz, sin precipitantes,
sntomas esquizofrnicos negativos o deterioro predominantes e historia familiar de esquizofrenia.

? Tratamiento: Asociacin de neurolpticos (mejor los atpicos) y litio (mejora el pronstico en los de
tipo manaco pero no en los de tipo depresivo); adems de antidepresivos en los de tipo depresivo.

SNDROMES PSICTICOS DEPENDIENTES DE LA CULTURA

? Amok (Malasia): Estado de violencia repentino y no provocado, precedido de un periodo de

preocupacin, meditacin o depresin leve. Tras el ataque (que suele durar horas), no lo recuerda y suele
suicidarse. Tratamiento agudo de contencin fsica y crnico del trastorno psictico subyacente.

? Koro (China y sudeste asitico): Idea delirante de que su pene encoge y puede penetrar en su
abdomen causndole la muerte. Se cree que es de causa psicgena por factores culturales (tabes
sexuales),sociales y personalidades propensas.

? Piblokto o histeria rtica (Esquimales): en mujeres. Ataques de 1 o 2 horas, en que lloran, gritan, se
rasgan la ropa y caminan por el hielo imitando a animales. Despus del episodio, lo olvida y parece normal.
Es un estado disociativo.

55
 ? Wihtigo (indios norteamericanos): El paciente cree haber sido convertido en un monstruo gigante
que come carne humana. Se inicia con anorexia, molestias intestinales y nuseas; est temeroso de
convertirse en wihtigo, triste, insomne y angustiado. Finalmente manifiesta una conducta canibalstica.

SNDROMES PSICTICOS ATPICOS

? Sndrome de Capgras (ilusin des sosies o ilusin de los dobles): El sntoma caracterstico es creer
que sus familiares y allegados han sido sustituidos por dobles. Se puede dar en el contexto de esquizofrenia,
trastorno delirante crnico o depresin delirante. Podra deberse a una disfuncin neurobiolgica de las reas
que relacionan las percepciones con el reconocimiento.; y segn al psicodinmica, los sentimientos
negativos hacia sus familiares pueden desplazarse a los dobles in sentimientos de culpa.
Los sntomas responden a neurolpticos pero si ste es el nico se debe realizar una examen en busca de
lesiones orgnicas.

? Sndrome de Cotard: Cuadro psictico con ideas delirantes fe de prdida de posesiones o falta de
rganos. Se llam delirio nihilista o de negacin. Habitualmente se da en el contexto de esquizofrenia,
cuadro depresivo delirante o trastorno psictico de causa orgnica. Responde al tratamiento de la
enfermedad de base. Los asociados a demencia tienen mayor duracin y pero pronstico.

? Fenmeno o psicosis autoscpica: El sntoma caracterstico es la alucinacin visual de parte o la

totalidad del propio cuerpo, que se percibe como en un espejo, transparente e imitando los movimientos de la
persona. Es una despersonalizacin o trastorno del yo corporal. Es raro y no se conoce la causa aunque hay
varias hiptesis: alteracin de lbulos parietotemporales y ciertas zonas de la corteza; personas con rica
imaginacin, sensibilidad visual y rasgos narcisistas sobre los que influyen el estrs o el cansancio.
Los sntomas tienen poco significado clnico, no implica riesgo de enfermedad psictica, y se mantiene
una distancia emocional al mismo.

Psicosis alucinatoria crnica: Ms cerca de los trastornos afectivos que de la esquizofrenia.

Caractersticas: presencia de un sndrome alucinatorio (auditivas y/o visuales) y delirante sin anomalas del
desarrollo. El funcionamiento es normal hasta los 60 aos y la personalidad premrbida no es esquizoide. Se
da ms en mujeres con defectos visuales y auditivos sobre los que asientan la alucinacin y el delirio; y
antecedentes personales y familiares afectivos. Buena respuesta a antidepresivos.

13. DELIRIUM Y OTROS TRASTORNOS COGNITIVOS. TRASTORNOS

MENTALES DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD GENERAL.
INTRODUCCIN
Estos trastornos se han llamado orgnicos para diferenciarlos de los funcionales (esquizofrenia,
depresin), pero los hallazgos de bases neurobiolgicas de enfermedades funcionales, hacen que esta
divisin ya sea ficticia. En DSM-IV y CIE-10, se incluyen:
1.Sndromes globales: delirium y demencias, en que predomina el deterioro psicolgico.
2.Sndromes especficos: sndrome amnsico, trastorno de humor, de personalidad y estado delirante
orgnico. Mnimo o nulo deterioro generalizado.

EVALUACIN DE PACIENTES CON TRASTORNOS COGNITIVOS O DEBIDOS A ENFERMEDAD

MDICA
Bases de la exploracin fsica y psicopatolgica, en captulo 3.
-En la anamnesis hay que prestar atencin a factores que aumentan la vulnerabilidad a estos trastornos: edad,
abuso de drogas, lesin cerebral previa. Investigar presencia de enfermedades mdicas y la toma de
frmacos.

-En la exploracin fsica y neurolgica hay que observar:

56
 -Signos y sntomas: olfato (hiposmia o anosmia), ojos (movimientos intrnsecos y extrnsecos,
reflejos, coloracin corneal...), intoxicacin por sustancias, neurosfilis, esquizofrenia...
-Alteraciones del movimiento: acinesia, distonas, temblor, cirea, tics, Parkinson, efectos secundarios
de antipsicticos.....
-Reflejos primitivos: succin, chupeteo, prensin.
-Alteraciones en el lenguaje: Disartria, disprosodia (alteracin de la meloda), ecolalia, afasias,
mutismo, autismo...
No existen sntomas patognomnicos de estos trastornos, pero son muy frecuentes las alteraciones
cognitivas: atencin, nivel de conciencia, desorientacin temporoespacial, problemas de memoria.
Se pueden presentar tambin:
-Sntomas psicticos: Alucinaciones (visuales, gustativas, olfativas) y delirios.
-Sntomas maniformes: Lesin en hemisferio derecho o lbulo frontal.
-Alteraciones del humor: Irritabilidad, impulsividad. En demencias, Parkinson, tumores, efectos
secundarios de frmacos y accidentes vasculares.
-Ansiedad: Patologa endocrina, intoxicaciones y sndromes de abstinencia.
-Alteraciones de la personalidad: En TCE, epilepsia, lesiones frontales, demencias, EM.

-Solicitar pruebas complementarias en relacin con la exploracin.

DELIRUM
Sndrome con alteracin aguda del nivel de conciencia, relativamente frecuente en enfermedades
mdicas. Criterios diagnsticos:
a)Alteracin de la conciencia y dficit de atencin.
b)Cambio en funciones cognitivas (memoria, orientacin, lenguaje) y alteraciones perceptivas sin
demencia previa.
c)Se presenta en un tiempo breve y flucta durante el da.
D)Demostracin con historia y exploracin, de que la alteracin es producto de una enfermedad
mdica.
? Etiologa: Las causas ms frecuentes son:
-Intoxicacin por frmacos y drogas, o abstinencia por alcohol y drogas.
-Hipoxia, epilepsia, infecciones (cerebrales o extracerebrales), TCE.
-Causas metablicas (uremia, hipoglucemia, encefalopatas), endocrinas (alteraciones en insulina, PTH, hh
tiroideas, Cushing y Addison)y nutricionales (dficits vitamnicos).
-Lesiones vasculares y ocupantes de espacio.
-Alergias y enfermedades autoinmunes (LES).
Hay factores que predisponen al delirium, como la edad avanzada, consumo de alcohol y drogas o
lesiones cerebrales; y otos que lo intensifican, como estrs, privacin de sueo, hiperestimulacin sensorial.
El principal neurotransmisor implicado es Ach, en la formacin reticular (en el de etiologa
alcohlica estn implicados la NA y el locus coeruleus).

? Manifestaciones clnicas : La principal es la alteracin del nivel de conciencia, que flucta durante el
da y empeora por la noche. Se alteran durante el episodio, la orientacin y la concentracin; y tras la
remisin, el paciente recuerda fragmentos de lo ocurrido.
Otras manifestaciones son:
-Alteraciones de comportamiento: hiper o hipoactividad, mutismo, irritabilidad...
-Alteraciones del pensamiento: incoherencia e ideas paranoides de referencia.
-Alteraciones sensoperceptivas: ilusiones, interpretaciones errneas y alucinaciones.
-Alteraciones del humor: ansiedad, depresin, labilidad, terror, agitacin.
-Despesonalizacin o desrealizacin.
-Desorientacin, alteraciones de memoria (sobre todo inmediata), y del sueo.
-Prdida de la autocrtica.
-Signos y sntomas neurolgicos.

57
 ? Diagnstico: Requiere una alteracin del nivel de conciencia, relacionada con una enfermedad
mdica o por sustancias. La rpida instauracin de los sntomas en un paciente con enfermedad mdica, TCE
o abuso de sustancias alertan sobre este cuadro. Se confirma con datos de laboratorio y EEG (lentificacin
generalizada de la actividad. Tambin reas e hiperactividad).
Diagnstico diferencial con:
-Demencia: inicio ms insidioso, estado de alerta sin fluctuaciones durante el da. Pacientes con
demencia pueden presentar delirium en las reagudizaciones.
-Trastorno psicticos y mana: Ms frecuentes las alucinaciones auditivas, y delirios ms elaborados
que en el delirium. Conciencia conservada.
-Trastornos disociativos: Hay un factor estresante desencadenante, sin enfermedad mdica ni abuso
de sustancias.

? Curso y pronstico: El inicio es brusco, pero la inquietud y el temor son sntomas prodrmicos. Los
sntomas perduran hasta que cese la causa desencadenante (normalmente no ms de 7 das), siendo mayor la
duracin a mayor edad. Se asocia a alta mortalidad. Al cesar recordar parte del cuadro, como una pesadilla.
Tres formas de evolucin. Remisin completa, progresin a sndrome amnsico irreversible o
demencia, o progresin a coma y muerte.

? Tratamiento:
-Tratar la causa subyacente.
-Medidas bsicas :Reposo con luz suficiente, y familiares y objetos que ayuden a la orientacin. Utilizar
la menor cantidad de frmacos posible.
-Tratamiento sintomtico: Requieren tratamiento, los sntomas psicticos (antipsicticos clsicos o
atpicos) y el insomnio (BZD de semivida corta. Evitarlas durante el da porque aumentan la desorientacin).
En pacie ntes agitados, se elegir el frmaco segn la causa. Evitar fenotiacinas en caso de insuficiencia
heptica. En alcohlicos, es importante el control hidroelectroltico y la administracin de tiamina, porque
los antipsicticos disminuyen el umbral convulsivo. Evitar frmacos con efecto anticolinrgico.

TRASTORNOS AMNSICOS
Alteracin de la memoria, que produce un trastorno en el funcionamiento del enfermo. Diagnstico
difcil si hay sntomas de deterioro cognitivo compatible con delirium o demencia.

? Etiologa: Las estructuras relacionadas son el diencfalo, el lbulo temporal medio, hipocampo,
cuerpos mamilares y amgdala. La amnesia se debe normalmente a un lesin bilateral, pero el hemisferio
izquierdo es el ms implicado. En lesiones frontales aparecen la confabulacin y la apata. Causas:
-Dficit de tiamina, hipoglucemia, hipoxia, BZD.
-Encefalitis herptica (afectacin de lbulos temporales e hipocampo).
-Tumores, accidentes vasculares, ciruga, o placas de EM, que afecten a estas zonas.
-Lesiones generales como epilepsia, terapia electroconvulsiva y TCE.
-Dficit de riego en territorio vertebro-basilar (amnesia global transitoria).

? Manifestaciones clnicas : El sntoma central es la incapacidad para aprender informacin nueva

(amnesia antergrada) y para recordar lo previamente aprendido (amnesia retrgrada). La memoria a corto
plazo se afecta ms que la inmediata y la memoria alargo plazo. El inicio es brusco (TCE, intoxicacin) o
insidioso (tumor, dficit nutricional). Puede ser de corta (menos de 1 mes) o larga duracin (ms de 1 mes).
Puede acompaarse de confusin aturdimiento y cambios de personalidad; y es tpica la falta de
conciencia de trastorno. Enfermedades que cursan con amnesia:
-Intoxicacin etlica crnica: Lagunas de memoria, tras periodos de abuso importante. No recuerdan
lo ocurrido durante la intoxicacin.
-Sndrome de Korsakoff: Sndrome amnsico subagudo con componente nutricional (dficit tiamina)
y metablico. Suele asociarse a encefalopata de Wernicke (oftalmoplejia, ataxia y confusin). Afectacin de
memoria reciente, fabulacin, apata y pasividad. Mejora tras 1 ao de tratamiento (reposicin de tiamina).

58
 -Accidentes vasculares cerebrales: Cuando afectan a hipotlamo y tlamo medio. Se acompaa de
otros signos neurolgicos.
-TCE: Frecuentemente amnesia retrgrada y del incidente. Gravedad y duracin segn traumatismo.
Buen pronstico si hay mejora en la primera semana.
-Amnesia global transitoria: Ms frecuente en mayores de 65 aos. Dficit de memoria reciente, y
antergrada, sin conciencia de trastorno. Episodios de 6 a 24h. Relacionado con isquemia temporal y
dienceflica, HTA y migraa.
-Terapia electroconvulsiva: Amnesia antergrada (se resuelve en horas) y retrgrada. Los dficits de
memoria se resuelven en varios meses.
-EM: Asociadas placas temporales y dienceflicas. Se alteran memoria a corto y largo plazo (la
inmediata es normal).

Diagnstico y diagnstico diferencial: Hay sntomas caractersticos, y los de la enfermedad

acompaante (exploracin fsica y pruebas de laboratorio). Diagnstico diferencial:
-Demencia (con afasia, apraxia y agnosia), delirium (con alteracin de conciencia).
-Envejecimiento normal: Menor repercusin social y ocupacional que s.amnsico.
-Trastornos disociativos (con desorientacin autopsquica y dficits selectivos de memoria); y
facticios (sin enfermedad mdica y exploracin incongruente).

? Curso y pronstico: Dependen de enfermedad subyacente. Es frecuente la recuperacin completa en

epilepsia temporal, consumo de BZD y terapia EC.

? Tratamiento: Tratamiento de la enfermedad que lo provoque. Se precisa ayuda del personal

sanitario, estableciendo una alianza teraputica y evitando la confrontacin.

TRASTORNOS MENTALES DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA GENERAL

Los sntomas psiquitricos son parte del sndrome de una enfermedad mdica(lo muestran la historia
y la exploracin fsica) y requieren tratamiento especfico.
? Trastorno catatnico: Sntomas catatnicos (inmovilidad o actividad excesiva sin propsito, e
independiente de estmulos externos), negativismo, mutismo, movimientos voluntarios peculiares,
ecolalia o ecopraxia; debidos a una enfermedad mdica.

? Cambio de personalidad: Alteracin del patrn de personalidad previo (labilidad, agresividad,

desinhibicin...)debido a una enfermedad mdica.

PATOLOGAS MEDICO-QUIRRGICAS CON SINTOMATOLOGA PSIQUITRICA FRECUENTE

? TCE: Ms frecuente en varones de 15-25 aos. Los sntomas se deben a laceracin, seccin o anoxia
del tejido cerebral (principal causa: accidentes de trfico):
-Agudos: Alteraciones del nivel de conciencia y de la memoria. La amnesia postraumtica
comprende el tiempo transcurrido entre el TCE y la recuperacin completa de la memoria (se prolonga si
hay complicaciones o secuelas cognitivas).La amnesia retrgrada comprende el tiempo entre el TCE y el
periodo anterior a l, que sea capaz de recordar (se recuerdan mejor los periodos ms lejanos).
-Crnicos: Dependen de la gravedad del TCE (los leves no suelen provocarlos) y la personalidad,
nivel educativo, situacin laboral y apoyo social del paciente. Se suelen asociar a lesiones temporales,
parietales y frontales (humor, personalidad, sntomas esquizofreniformes).
La rehabilitacin debe iniciarse cuanto antes (segn compromiso fsico, sntomas neuropsquicos y
soporte social).Tratamiento multidisciplinar (atencin al tratamiento farmacolgico antidepresivos,
antipsicticos-, por aumento de efectos secundarios).

? Epilepsia: Sndrome neurolgico ms frecuente. Un 30-50% de los pacientes tienen alteraciones

psiquitricas (cambio de personalidad es el ms frecuente), que se deben a la enfermedad de base que la
causa, o al efecto cerebral de las convulsiones.

59
 Las manifestaciones preictales en las crisis parciales complejas son: autnomas (rubor...), cognitivas
(dej vu, jamais vu), afectivas (miedo, irritabilidad...) o automatismos. Los trastornos mentales estn
asociados a crisis parciales y son alteraciones perceptivas, emocionales, y cognitivos. En periodos
interictales hay alteraciones de personalidad (egocentrismo, irritabilidad, perseveracin. En epilepsia
temporal); del humor (depresivo o manaco. En epilepsia temporal del hemisferio o dominante); y sntomas
psicticos (relacionado con el grado de compromiso metablico. Epilepsia temporal). Pueden deberse a la
enfermedad previa a un inadecuado tratamiento o a efectos secundarios del mismo-
El diagnstico puede ser difcil si la sintomatologa psiquitrica es muy florida y hay que sospechar
en cuadro de delirium o psictico de aparicin brusca y sin antecedentes, episodios similares o desmayos
previos repetidos. En los paciente ya diagnosticados, los sntomas pueden deberse al tratamiento. El
tratamiento incluye anticonvulsivantes, psicofrmacos (precaucin con las interacciones), psicoterapia y
consejo familiar.

? Tumores cerebrales: Junto a sntomas de hipertensin intracraneal aparecen los psiquitricos, segn
la localizacin (ms frecuente en supratentoriales temporales o frontales). Sntomas: alteraciones de
conciencia, cognitivas (mayor cuanto ms rpido es el crecimiento), del estado de nimo y percepcin.

? Infecciones intracraneales:
-Encefalitis por herpes simple: Encefalitis focal ms frecuente (frontal y temporal). Produce anosmia,
alucinaciones olfativas, cambios de personalidad, crisis convulsivas y conductas psicticas.
-Neurosfilis: A los 10-15 aos de la primoinfeccin por Treponema. Afecta a lbulos frontales, con
cambios de personalidad (jocosidad e inadecuacin a normas sociales),irritabilidad, alteracin del juicio y el
autocuidado, y delirios de grandeza. Evoluciona a demencia. Hay alteraciones en LCR y signos
neurolgicos.
-TBC cerebral: Ha aumentado con el SIDA. Apata, irritabilidad y alteraciones de personalidad.
Despus, signos de encefalitis (conciencia) y meningitis (rigidez de nuca).
-Panencefalitis esclerosante subaguda: En infancia y adolescencia (ms envarones9 tras infeccin o
vacuna de sarampin. Primero hay sntomas conductuales y perceptivos y luego neurolgicos (mioclonas,
ataxia, convulsiones). Evolucin a coma y muerte.
-Encefalitis rbica: Ansiedad, hiperactividad, agitacin e hidrofobia. Es mortal.
-Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Enfermedad prinica con alteraciones de personalidad, ataxia,
signos extrapiramidales, coreoatetosis, disartria, demencia, y muerte al ao del diagnstico. Ms frecuente
en la cincuentena.
-Abscesos cerebrales: Cefalea , convulsiones, papiledema, signos neurolgicos focales y psiquitricos
insidiosos.
-Otros: Meningitis crnica y toxoplasmosis (han aumentado con el SIDA).

? Trastornos endocrinos :
-Trastornos tiroideos: El hipertiroidismo produce inquietud, irritabilidad, distraibilidad, alteraciones
del comportamiento, memoria, sntomas psicticos y depresivos. El hipotiroidismo produce letargia,
fatigabilidad, apata, embotamiento de personalidad, lentificacin cognitiva (parece una demencia) y
sntomas psicticos 8casos graves). Adems, sntomas endocrinolgicos. Diagnstico con la historia clnica
y pruebas de laboratorio; y tratamiento hormonal y de la depresin.
-Trastornos suprarrenales: En la enfermedad de Addison ha y apata, irritabilidad, fatigabilidad,
depresin y alteraciones de memoria. Se trata con cortisona o derivados.
En el sndrome de Cushing hay importantes alteraciones del humor(el aumento de ACTH se asocia a
depresin, que es el sntoma ms frecuente; y el de glucocorticoides a euforia). El control de la enfermedad
mejora lo sntomas. Dosis altas o prolongadas de corticoides provocan trastornos maniformes, y la supresin
brusca de los mismo, trastornos depresivos.
-Tanstornos paratiroideos: el hiperparatiroidismo cursa con hipercalcemia y debilidad muscular,
delirium, alteraciones de la personalidad, apata y sntomas cognitivos.
El hipoparatiroidismo cursa con hipocalcemia, bajo nimo, ansiedad o dosminucin del nivel de
conciencia (alteraciones intelectuales, emocionales y de la atencin si cronifican). Revierten con gluconato
clcico.
60
 -Trastornos pituitarios: Junto a sntomas de hipofuncin glandular, en el hipopituitarismo hay
depresin, apata, falta de iniciativa e incluso dficit cognitivo. Terapia sustitutiva hormonal.
-Otras alteraciones: Feocromocitoma (ansiedad y angustia), acromegalia (apata y faltad e iniciativa),
insulinoma (agresividad y desinhibicin), diabetes descompensada (delirium y coma).

? Trastornos metablicos :
-Insuficiencia heptica: Asterixis, hiperventilacin, alteraciones de conciencia y en EEG.
Comportamiento hipomanaco que puede dar delirium aptico, coma y muerte si no reciben tratamiento..
-Insuficiencia renal: Fatigabilidad, somnolencia, taquipnea y dificultad de concentracin. En casos
graves, delirium aptico y coma.
-Porfiria intermitente aguda: Dolor abdominal agudo (puede precipitarse por ingesta de sustancias),
polineuropata motora y psicosis (trada tpica); labilidad emocional, depresin, delirium y coma.

? Trastornos desmielinizantes: Alteraciones neurolgicas, cognitivas y de conducta. Las ms

frecuentes son EM y ELA. En EM hay alteraciones cognitivas (principalmente de memoria), del humor
(depresin, hipomana e hipertimia) y de personalidad (irritabilidad o apata). Raramente episodios
psicticos. El riesgo suicida aumenta en varones, inicio antes de 30 aos y corta evolucin.

? Trastornos inmunolgicos : SIDA el ms importante), LES, s. Sjgren, poliarteritis nodosa,

arteritis temporal, etc. En LES hay sntomas psiquitricos al inicio y en la evolucin: ansiedad (los ms
frecuentes), psicticos y delirium.

? Trastornos nutricionales:
-Dficit de cido nicotnico: Los sntomas psiquitricos de la pelagra son apata irritabilidad,
insomnio, depresin y delirium. Puede derivar a demencia.
-Dficit de tiamina (B1): La causa principal es el consumo de alcohol. Alteraciones neurolgicas y
cardiovasculares. Contribuye al s. Wernicke-Korsakoff.
-Dficit de B12: Junto a anemia megaloblstica hay apata, depresin, irritabilidad emocional. Puede
haber delirium, alucinaciones, delirios y demencia, que se recuperan al administrar B12.

? Txicos: Intoxicaciones por mercurio (depresin, irritabilidad, psicosis y sntomas

neurolgicos); plomo (encefalopata con debilidad, torpeza, ansiedad, cefalea, insomnio. Deliruim y coma);
manganeso (alteraciones neurolgicas ,labilidad emocional, compulsiones, impulsividad, alucinaciones. Las
psiquitricas desaparecen a los 3 o 4 meses) talio (delirios paranoides y depresin).

Tema 15, 16 y 17. Demencia y otros trastornos cognitivos

Llamamos demencia al compromiso de la funcin mental persistente adquirida con afectacin de la
memoria y al menos uno de:

1. afasia
2. apraxia
3. agnosia
4. alteracin de la funcin ejecutiva

Se diferencia del retraso mental porque es adquirido. Si hay alteracin de la memoria y trastorno
cognitivo de forma simultnea, se diferencia de la amnesia que es un sndrome limitado a prdida de
memoria.
Se diferencia del estado confusional agudo (delirium) porque el estado de vigilia est intacto y hay una
atencin mas conservada.

La demencia (ms frecuente en ancianos) puede ser:

61
 1. reversible (hipotiroidea)
2. tratable sin la recuperacin de la funcin intelectual
3. progresiva (Alzheimer)

Manifestaciones clnicas

1. deterioro de la memoria (amnesia)

Es la manifestacin mas importante, no hay alteracin de la conciencia. Tiene un comienzo gradual con
afectacin primeramente de memoria a corto plazo.

2. desestructuracin de la personalidad

Deterioro en funciones intelectuales y en capacidades sociales. Hay una exacerbacin de los rasgos de la
personalidad: prdida de higiene personal, modales

3. Pensamiento

Enlentecido y restringido a asuntos del pasado, existe perseveracin, lenguaje lento y pobre. En etapas
mas tardas llega a ser incoherente.

4. Sntomas psiquitricos

Alucinaciones, delirios, ideas paranoides, trastornos afectivos y del comportamiento, irritabilidad y

labilidad emocional.

5. Afasia, apraxia y agnosia

Indican disfuncin cortical. La afasia es mixta, la apraxia se manifiesta como una incapacidad para
realizar tares motores con funcin sensorial y motora intactas. La agnosia refleja la incapacidad para
reconocer personas u objetos.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Trastorno degenerativo progresivo que afecta a neuronas de la corteza cerebral. Suele aparecer por
encima de los 55 aos aunque hay formas precoces de transmisin AD.

Los factores de riesgo son:

1. Historia familiar
2. Edad avanzada
3. Sndrome de Down
4. Traumatismo craneal
5. Variante E-4 de la apolipoproteina

Diagnstico probable:

1. Criterios de demencia segn cuestionario y pruebas neuropsicolgicas

2. Dficit en al menos dos reas de funcin intelectual
3. Empeoramiento progresivo de la memoria y funciones intelectuales
4. No hay trastorno de la conciencia
5. Comienzo entre 40-90 aos

62
Diagnstico definitivo

1. Sndrome clnico caracterstico

2. Confirmacin histolgica por biopsia

Diagnstico posible

1. Variaciones en inicio, presentacin o evolucin de una enfermedad con sntomas de demencia sin
otra explicacin
2. Enfermedad que no se considera causa del sndrome de demencia
3. Deficiencia cognitiva progresiva sin otro trastorno cerebral

Clnica

1. Dificultad para el aprendizaje de nueva informacin

2. Mal recuerdo del material antiguo
3. Dficit en la capacidad de construccin y visuoespacial
4. Dficit en el calculo, abstraccin y juicio
5. Apraxia, signo precoz
6. Agnosia (signo tardo)
7. La lectura, funcin motora y sensorial se mantienen conservadas mas tiempo
8. Las causas de muerte son:
? Neumona por aspiracin
? Infeccin urinaria y sepsis
? Enfermedad concomitante

Alteraciones psiquitricas

1. Alteraciones de la personalidad. Lo ms frecuente es la tendencia hacia la pasividad, apata

2. Ilusiones
3. Cambios en el humor
4. Alteraciones del sueo y apetito
5. Trastorno de la actividad psicomotora
6. Sndrome de Klver-Bucy: Hiperoralidad, flacidez emocional, agnosia y comportamiento sexual
alterado

Las ideas delirantes son frecuentes (infidelidad, robo, persecucin o husped fantasma en el sndrome de
Capgras) y suelen aparecer en periodos intermedios de la enfermedad. Las alucinaciones son poco frecuentes
(las visuales son mas frecuentes que las auditivas o mixtas). El suicidio es raro mientras que los episodios
depresivos y de ansiedad son mas comunes.

DEMENCIA VASCULAR

Se requiere:

Criterio A: Deterioro de la memoria y afasia, apraxia, agnosia o alteracin de la actividad constructiva

Criterio B: Signos neurolgicos focales o pruebas de laboratorio que indiquen enfermedad vascular cerebral

Criterio C: Dficit cognitivo

Criterio D: Que no sea un delirium

Los factores de riesgo son: HTA, DM, enfermedad valvular, IC,

63
 1. Demencia postapopljica

Demencia postinfarto. Lesiones cerebrales en puntos estratgicos que dan lugar a alteraciones de la
actividad mental y conducta del individuo.

2. Demencia multiinfarto

Es el tipo mas frecuente de demencia vascular. Mltiples infartos en distintas reas cerebrales. Suele
afectar a varones por encima de los 50 aos y con antecedentes de episodios isqumicos y episodios de
focalidad neurolgica. Sigue un curso progresivo evolucionando a dficit cognitivos graves (tipo segn
localizacin de la lesin)

? Infartos subcorticales
- Alteraciones motoras (marcha inestable, amimia)
- Enlentecimiento psicomontriculartor y disminucin de la atencin-concentracin
- Parlisis pseudobulbar (disfagia, risas y llantos forzados)

? Infarto cortical
- Afasia
- Apraxia
- Amnesia y dficit en coordinacin visuomotora.

3. Encefalopata arteriosclertica

Desmieliniazacin de la sustancia blanca periventricular. Para hacer el diagnstico se requiere la

presencia de leucoaraiosis + demencia (enfermedad de Binswanger). La clnica es similar a la demencia
ultiinfarto (las primeras manifestaciones afectan a actividad mental) y tiene un curso fluctuante

4. Demencia vascular mixta cortical-subcortical

5. Otras sin especificacin

DEMENCIA-SIDA

Demencia asociada al VIH, es un deterioro neuropsicolgico en estados avanzados por accin del VIH sobre
el cerebro. Tiene una gran repercusin sobre la calidad de vida y empeora el pronstico. Es un trastorno
mixto corticosubcorticual

Manifestaciones iniciales
- Prdida de memoria
- Dificultad en la concentracin y comprensin
- Apata y humor depresivo
- Agitacin y sndromes psicticos
- Temblor, debilidad

Manifestaciones tardas
- Disfuncin cognitiva global
- Mutismo, afasia y amnesia
- Lesin de lbulo F y P
- Alucinosis
- Alteraciones de la marcha
- Coma, incontinecia.

Los factores que predicen el desarrollo de la demencia:

64
 - Anemia
- Disminucin del ndice de masa muscular
- Edad avanzada
- Sndrome constitucional antes del diagnstico

1. Complejo cognitivo motor

Pacientes con afectacin cognitiva no tan grave como la demencia, los sntomas son similares pero mas
atenuados. Puede evolucionar a demencia o revertir.

2. Mielopata asociada a VIH-1

En estados avanzados hay una afectacin de la mdula sea: paraparesia espstica con afectacin
predominante de las columnas posteriores. Hay una alteracin de la sensibilidad propioceptiva y
vibratoria adems de alteracin de la marcha e incontinencia de esfnteres.

DEMENCIAS ASOCIADAS A DISFUNCION EXTRAPIRAMIDAL

1. Enfermedad de Huntington

Enfermedad degenerativa AD que afecta al estriado. Se caracteriza por la trada de: corea, demencia
progresiva y trastornos neuropsicolgicos. La demencia suele ser el comienzo de la enfermedad
(disminucin de la atencin, memoria, habilidad visuoespacial y flexibilidad mental), despus aparecen
sntomas como: alteraciones afectivas(apata, irritabilidad, labilidad, depresin,), psicosis
esquizofreniforme y un gran riesgo de suicidio.

2. Enfermedad de Parkinson

Se caracteriza por la trada de: bradicinesia, rigidez y temblor de reposo. Dentro de las alteraciones
psiquitricas encontramos:
? Demencia subcortical (dficit de memoria, alteracin visuoespacial, disfuncin ejecutiva y
bradifrenia)
? Depresin
? Ansiedad
? Alucinaciones, ideas delirantes, alteraciones del humor,.(suelen deberse a la medicacin)

3. Demencia con cuerpos de Lewy

Existe parkinsonismo, demencia progresiva, fluctuacin del estado mental, alucinaciones visuales,
Los neurolpticos empeoran el cuadro. Puede que sea una variacin del Alzheimer.

4. Parlisis supranuclear progresiva

? Paresia supranuclear de la mirad
? Parlisis pseudobulbar
? Rigidez axial
? Demencia
? Clnica similar a casos anteriores

DEMENCIA HIDROCEFLICA

La hidrocefalia puede deberse a una prdida de tejido cerebral (Alzheimer y demencia vascular) o a
una obstruccin. Esta obstruccin puede ser no comunicante (cefalea, confusin y oftalmopleja) o
comunicante (demencia con PIC normal o hidrocefalia normotensiva).
65
La hidrocefalia normotensiva se caracteriza por la trada: demencia, alteracin de la marcha e incontinencia.
Las causas son diversas: hemorragia subaracnoidea, meningitis, encefalitis,..).

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

Trastornos progresivos que afectan a lbulo F y T. Pueden ser idioptico o por enfermedad de pick
(AD. Aparece a partir de los 60a)
Se producen cambios en la personalidad, comportamiento social, afectividad y deterioro intelectual.
Puede haber sntomas de desinhibicin social (falta de preocupacin por acciones cometidas, risa fcil,) o
sntomas de inhibicin (restriccin social y emocional). Un signo tpico de la conducta es la utilizacin de
objetos, el paciente no puede evitar utilizar los objetos que tiene a mano. No hay alteracin de la capacidad
visuoespacial y no existe apraxia constructiva. Hay dficit de memoria pero las gnosias , el clculo y la
orientacin se conservan.

ENFERMEDAD POR PRIONES

Se producen unos prdromos breves e inespecficos con cambios de personalidad, mareos, astenia y
cefalea. Despus aparecen alteraciones de la memoria y de otras reas cognitivas, evolucionando finalmente
a la demencia. Coexisten tambin disfunciones neurolgicas.

EVALUACION DE LA DEMENCIA

1. Historia clnica

- AP y AF de demencia
- Problemas cognitivos y sntomas psiquitricos
- Sntomas neurolgicos

2. Exploracin Fsica

Debe incluir exploracin neurolgica buscando la localidad y signos caractersticos de las

encefalopatas difusas. Un signo precoz es la aparicin de extincin sensitiva (el paciente con los ojos
cerrados no reconoce al ser tocado en dos partes de su cuerpo, las dos zonas).

3. Estudio neuropsicolgico

Se basa en conceptos neurobiolgicos y neurofuncionales. Permite detectar defectos de las funciones

superiores.
? Mini-Examen Cognoscitivo (MEC)
? Test del informador
? Escala de isquemia de Hachinsky
? Test de Pfeiffer
? Test del dibujo del reloj

4. Estudios de laboratorio

Sangre, orina y LCR (cuando hay sospecha de infeccin del SNC o jvenes con demencia progresiva).

5. Procedimientos especiales

Invasivos
? Cisternograma

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 ? Angiografa
? Biopsia cerebral

No invasivos
? EEG
? Rx craneal
? TC (ms usado)
? RM
? PET (dgto precoz Alzheimer) y SPECT

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

A. Demencias reversibles

? Psiquitricas (depresin, esquizofrenia,)

? Txicas (drogas, alcohol,)
? Infeccin y/o fiebre
? Anoxia
? Dficit de vitaminas
? Trastornos del SNC

B. Demencias irreversibles

? Degenerativas (corticales y subcorticales)

? Vascular
? Infeccin (ECJ)
? Desconocidas
? Enfermedad metablica hereditaria (E. de Gaucher, E. de Niemann-Pick,..)

Lo ms importante es la diferencia entre demencia cortical (dc) y subcortical (dsc). El patrn

cortical se caracteriza por: alteracin del lenguaje, aprendizaje, percepcin, clculo y distintas praxias, sus
manifestaciones son: afasia, amnesia, agnosia, acalculia y apraxia. El patrn subcortical se caracteriza por:
alteracin del humor, motivacin, atencin y el estado de alerta, sus manifestaciones son: enlentecimiento
psicomotor, dficit de memoria, trastornos afectivos y emocionales.
La demencia cortical se debe a alteraciones en la corteza de hemisferios cerebrales y superficie medial de
lbulo T. Es el caso del Alzheimer y la enfermedad de Pick. La demencia subcortical se debe a alteraciones
en los ganglios basales, tlamo y estructuras centroenceflicas. Es el caso de la enfermedad de Parkinson y la
parlisis supranuclear progresiva. Para diferenciar una demencia de otra se recurren a ndices
neuropsicolgicos:

1. Magnitud del deterioro

En dc aparece precozmente y de forma intensa. En la dsc es menos intenso y aparece en etapas avanzadas.

2. Velocidad de ejecucin
En dc no hay alteracin. En la dsc encontramos un retraso psicomotor.

3. Memoria
En dsc no responden a lo que se les pregunta, pero lo hacen si se le facilitan pistas o claves, cosa que no
ocurre en la dc (no responden ni con pistas).

4. Memoria de fijacin
En dsc es capaz de recordar con pistas y claves, en la dc no es capaz.

67
 5. Memoria de evocacin
En la dc existe un gradiente temporal (se olvida primero lo ms cercano). En la dsc no hay gradiente
temporal.

6. Lenguaje
En la dc existe un flujo verbal parafsico con anomia y grado variable de comprensin del lenguaje oral.
En la dsc no hay anomia y hay comprensin del lenguaje hablado.

7. Funcin visuoespacial
En la dc la manipulacin y construccin de objetos se afecta pronto. En la dsc se afecta primero la
capacidad para utilizar mapas.

8. Pensamiento
En ambas est limitado el pensamiento abstracto y capacidad para categorizar.

A nivel de aspectos neuropsiquitricos, en la dsc al deterioro intelectual se suman alteraciones de la

personalidad, humor y juicio. En la ds estas alteraciones son mnimas.

1. Personalidad
Inercia y apata en dsc. Indiferencia o conducta desinhibida en dc.

2. Depresin
Manifestacin muy importante de la dsc. En el 90% de los enfermos de Parkinson y tambin en la
enfermedad de Huntington. Es infrec en dc.

3. Mana
En dsc, ende no se ha visto

4. Psicosis
Pacientes con delirio con dc, la gravedad de la demencia es mayor que la observada en aquellos con dsc (en
este caso hay cuadros delirantes complejos y estructurados).

5. Motricidad
En dc se alteran ms las funciones corticales superiores que el examen neurolgico, aunque encontramos un
aumento del tono muscular. En la dsc encontramos: trasts del lenguaje (disartria), de la postura, de la
marcha, del tono muscular, de la velocidad de las acciones y presencia de movimientos involuntarios.

Conclusiones:
? Independencia entre dc y dsc
? La clnica de la dsc se produce por dficit funcional del estriado y tlamo. En la dc la actividad sc no
se modifica y la actividad cortical se encuentra disminuida
? En la dsc existe una alteracin del estado de alerta, de la atencin, de la motivacin o el humor
? En la dc hay una alteracin del lenguaje, de la memoria, del reconocimiento perceptivo, de la
capacidad de clculo o de las habilidades motoras

PSEUDODEMENCIAS

Trastornos psiquitricos funcionales que se parecen a la demencia, especialmente la pseudodemencia

depresiva. Si un paciente presenta un trastorno afectivo y deterioro cognitivo puede ser:

a. Pseudodemencia depresiva
Pacientes depresivos que en periodo de agudizacin de su enfermedad presenta un dficit cognitivo.
Si aparecen a temprana edad suelen ser reversibles mientras que en trastornos depresivos de inicio tardo el
dficit puede ser irreversible.
68
b. Demencia intercalada

La depresin suele preceder en su aparicin a la deme ncia.

c. Estados confusionales

En pacientes de edad avanzada y con mltiples enfermedades somticas. Los FR: Frmacos, alteraciones
metablicas, trastornos neurolgicos, infeccin, alcoholismo, hipoxia,

d. Trastorno cognitivo farmacoinducido

Provocan episodios confusionales:

? ATC
? Algn neurolptico
? Algn antihistamnico
? Quinidina
? Biperideno

Manifestaciones clnicas de la pseudodemencia depresiva

La familia lo percibe como un trastorno limitado. Hay una rpida progresin de los sntomas. En
cambio, en pacientes con demencia los familiares no son conscientes del trastorno hasta que ha pasado
bastante tiempo.
El paciente se queja de sus limitaciones cognitivas y el bajo rendimiento y disminuye el inters por
las personas y disposicin a reaccionar socialmente. En la demencia no hay conciencia de las limitaciones.
En fases avanzadas el tono afectivo de los dementes es plano e inestable. Las alteraciones del
comportamiento concuerdan en general con el grado de las limitaciones cognitivas, a diferencia de la
pseudodemencia donde hay disociacin de las alteraciones cognitivas (escasas) y las alteraciones del
comportamiento (muy marcadas).
En esta pseuodemencia hay una prdida de memoria de acontecimientos cercanos y lejanos y
especialmente de acontecimientos con especial significado emotivo (en la demencia la memoria reciente est
ms alterada). La atencin y la concentracin se encuentran limitadas. En la pseudodemencia se piensa de
forma lgica y orientada a un fin, aunque ocurra al servicio de la vivencia depresiva. En los dementes existe
una perseverancia y acortamiento del arco intencional

Tratamiento

a. Demencia intercalada

Evitar los efectos anticolinrgicos

? ISRS
? Trazodona
? Nortriptilina
? Psicoestimulantes a dosis bajas
? TEC (si frmaco contraindicado o mal tolerado)

b. Pseudodemencia depresiva

ISRS y nortriptilina en ancianos (evitar hipotensin ortosttica y bloqueo colinrgico).

DETERIORO COGNITIVO DEL ANCIANO

Trastornos amnsicos frecuentes en ancianos, con afectacin preferente de la memoria reciente, y no
evoluciona a deterioro neuropsicolgico ms global. Es bg, a diferencia de la demencia que es mg.
69
TRASTORNOS AMNSICOS

Incapacidad para recordar y aprender nueva informacin. Son secundarios a enfermedades mdicas o
cerebrales primarias, abuso de sustancias,

TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS

Psicoterapia y tratamiento psicosocial especfico

? Orientada a la conducta (eliminar conductas problemticas: agresividad, gritos,..)

? Orientada a la emocin (estimular memoria y estado de nimo)
? Orientada a la cognicin (entrenamiento de capacidades)
? Orientada a la estimulacin (actividades recreativas, artsticas,)

Tratamiento farmacolgico y somtico

A Tratamiento para la prdida cognitiva y funcional

? Inhibidores de la colinesterasa
Donecepilo y rivastigmina. Aumentan biodisponibilidad de Ach en pacientes de Alzheimer, pero tiene
efectos secundarios colinrgicos.

? Antioxidantes como la vit E (un exceso provoca alteraciones de la coagulacin y sncopes)

? IMAO
Selegilina (IMAO-B). Tratamiento en el Parkinson y el Alzheimer.

? AINEs (disminuyen componente inflamatorio del Alzheimer pero no est claro)

B Tratamiento para sntomas psiquitricos

? Antipsicticos
Tratamiento de los sntomas psicticos en la demencia. Mejor los atpicos por tener menos efectos
extrapiramidales.

? BDZ
Menos eficaces que los antipsicticos. Se usan el loracepam y oxacepam.

? Antidepresivos
ISRS (no en demencia con sntomas parkinsonianos porque aumentan la rigidez y el temblor)
Venlafaxina (no tiene efecto colinrgico)
No usar tricclicos ni heterocclicos salvo en la demencia con sntomas parkinsonianos
Nefazodona y mirtazapuna tienen efecto sedante e inductor del sueo

? TEC (riesgo de delirium y prdida de memoria)

Asesoramiento y apoyo familiar

En cuestiones econmicas, legales, sobre la enfermedad y su tto,

ASPECTOS PSIQUITRICOS DE LAS EPILEPSIAS

ALTERACIONES PSQUICAS QUE APARECEN A LO LARGO DE UNA CRISIS

70
1 Periodo preictal

Irritabilidad y disforia

2 Etapa ictal

A Crisis parciales con manifestaciones psquicas

Ilusiones sensoriales, alucinaciones, alteraciones del nimo, alteraciones cognitivas, automatismos,

Aparecen cuando se afectan estructuras lmbicas o del lbulo T. Pueden existir crisis originadas en diferentes
focos que acaban generalizndose, en este caso el conjunto de sntomas psicolgicos es muy amplio:
? Ilusiones sensoriales
? Ilusiones agnsicas o no perceptivas
? Alucinaciones
? Sintomatologa cognitiva que puede ser ideacional (disfasia, pensamiento forzado) o
dismnsica (fnos de ya visto o ya vivido)

Estos sntomas tambin aparecen en las psicosis funcionales, para reconocer la naturaleza epilptica
se busca una presentacin brusca, un carcter transitorio, recurrente y estereotipado con alteracin del nivel
de conciencia.
La conducta automtica aparece generalmente en relacin con focos epilpticos T. Existen
automatismos que aparecen cuando el episodio epilptico ya se ha terminado (en relacin con el bajo nivel
de conciencia, cuanto ms se prolongue el estado confusional el riesgo es mayor).

B Status epilptico de pequeo mal

Reduccin del nivel de conciencia dando lugar a un ligero dficit cognitivo o a un estado similar al estupor
en casos graves. Existen adems mioclonas de prpados y manos y automatismos faciales y manuales.

C Status epilptico de las crisis parciales complejas

Son descargas en el lbulo T que dan lugar a una disminucin del nivel de conciencia, miedo, ansiedad,
alucinaciones y automatismos.

3 Perodo postictal

Hay una reduccin del nivel de conciencia con aparicin de conductas automticas o estados
confusionales en casos graves. Suele haber una recuperacin completa.

ALTERACIONES PSQUICAS NO RELACIONADAS TEMPORALMENTE CON LAS CRISIS

Son alteraciones interepisdicas o interictales. No hay alteracin de la conciencia. Cualquier

trastorno psiquitrico puede acompaar a la epilepsia:
En nios:
? Trastornos neurticos
? Conductas antisociales
? Trastornos mixtos
? Trastornos psicticos (excepcional)

En adultos:
? Trastornos de personalidad
? Neurosis
71
 ? Psicosis
? Disfuncin sexual
? Demencia

El riesgo de presentar alteraciones psicolgicas es mayor en nios que sufren epilepsia. En adultos no
est tan claro, existen mltiples factores etiolgicos en la morbilidad psiquitrica.

PSICOSIS INTEREPISDICAS

Se mantiene el nivel de conciencia a diferencia de los episodios psicticos en el curso de una crisis. Existe
sintomatologa afectiva, esquizoafectiva y esquizofrnica.

A episodios psicticos breves

Duran semanas o meses y remiten sin dejar secuelas

B Estados afectivos o subafectivos

Se prolongan a lo largo de meses hasta la desaparicin de los sntomas. Los episodios suelen reagudizarse
peridicamente.

C Psicosis crnicas

Perfil clnico similar a la esquizofrenia (la ms frecuente es la forma paranoide), aunque existen diferencias:
? Delirios de contenido paranoide o mstico
? Alucinaciones visuales de contenido mstico
? Estados de conciencia similar a la ensoacin
? Afectividad ms conservada que en la esquizofrenia
? Curso ms bg con menos deterioro social y de la personalidad
? No hay rasgos de personalidad esquizoide ni hay un fondo gentico de la enfermedad

Es una esquizofrenia sintomtica que aparece a consecuencia de la alteracin funcional que sufre el lbulo T.

18. TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL

1.-EPIDEMIOLOGA

CONSUMO POR HABITANTE/AO: 9-10 LITROS

607% DE LA POBLACION ENTRE 15-65 AOS CONSUME

129% CONSUMO DIARIO
93% SE HA EMBRIAGADO ALGUNA VEZ EN EL ULTIMO AO
27% BEBEDORES DE RIESGO
363% CONSUMO CERVEZA
298% CONSUMO VINO

DE LUNES A VIERNES - CERVEZA Y VINO

FINES DE SEMANA - COMBINADOS
10% DE LA POBLACION ESPAOLA - PROBLEMAS DE ALCOHOL
SE ATIENDEN ANUALMENTE 34.000 DEPENDENCIAS CON UN COSTE DE 637.517 MILLONES.

2.-CONCEPTOS BSICOS

a) CLCULO DEL CONSUMO

72
?VOLUMEN EN CM3 DE ALCOHOL PURO =

VOLUMEN TOTAL DE BEBIDA CONSUMIDA X GRADUACION

100

? PARA HALLAR LOS GRAMOS DEL ALCOHOL PURO:

MULTIPLICAR X 08 (PESO ESPECIFICO)

b) CONSUMO DE RIESGO:

? CONCEPTO DIFICIL DE CALCULAR

? DEPENDE DEL RIESGO QUE SE ESTE EVALUANDO

? EN GENERAL:
LIMITE EN EUROPA: 40 GR/D VARON
24 GR/D MUJER
LIMITE EN EEUU: 60GR/D VARON
40GR/D MUJER
? CONSUMO DE RIESGO CUANDO ES SUPERIOR A 80 GR/D

c) CONSUMO PERJUDICIAL:

CONCEPTO INTRODUCIDO POR LA CIE 10.

VALORA NO SOLO LAS CONSECUENCIAS FISICAS SINO TAMBIN FAMILIARES,
LABORALES Y SOCIALES

d) ABUSO DEL ALCOHOL:

DSM-IV PATRON DESADAPTATIVO DE CONSUMO DE ALCOHOL QUE CONLLEVA

DETERIORO SIGNIFICATIVO DE LAS OBLIGACIONES PERSONALES.

e) DEPENDENCIA:

GRUPO DE SNTOMAS CONDUCTUALES Y FISIOLGICOS QUE INDICAN QUE EL

SUJETO HA PERDIDO EL CONTROL SOBRE EL USO DEL ALCOHOL Y SIGUE BEBIENDO A
PESAR DE LAS CONSECUENCIAS.

3.-FACTORES ETIOLGICOS

NEUROBIOLOGA:

DOS TIPOS DE FENMENOS CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DE LA DEPENDENCIA:

? LA RELACIONADA CON EL SISTEMA DE RECOMPENSA: LAS QUE ACTUAN SOBRE
EL REFUERZO POSITIVO (BEBER PARA SENTIRSE BIEN)
? LA QUE IMPLICA OTROS SISTEMAS DE FORMA QUE EL CONSUMO DE ALCOHOL
SE COMPORTA COMO UN REFUERZO NEGATIVO (BEBER PARA EVITAR LA
ABSTINENECIA)

VULNERABILIDAD GENETICA:
EL ALCOHOLISMO TIENE UN CIERTO CARCTER FAMILIAR PERO NO SE HAN
DISTINGUIDO ENTRE:
- FACTORES HEREDITARIOS
73
 - FACTORES EDUCACIONALES
- FACTORES DE INTEGRACIN

- ESTUDIOS REALIZADOS EN GEMELOS APUNTAN HACIA LA EXISTENCIA DEL

FACTOR GENTICO
- ESTUDIOS DE ADOPCION SEALAN LA PRESENCIA DE DOS FACTORES
GENTICOS:
1.- RELACIN CON LA HEREDABILIDAD DEL TRASTORNO DE ABUSO O
DEPENDENCIA
2.- RELACIN CON LA HEREDABILIDAD DEL TRASTORNO ANTISOCIAL
DE LA PERSONALIDAD

FACTORES PSICOLOGICOS:

- ALGUNOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

- EL TRASTORNO ANTISOCIAL TIENE 20 VECES MS RIESGO DE GENERAR
DEPENDENCIA
- TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD

FACTORES AMBIENTALES:

1.- LOS QUE AUMENTAN LA DISPONIBILIDAD DEL ALCOHOL:

A) ECONOMICOS: A MAYOR PRECIO, MENOS CONSUMO

B) SOCIAL: PUBLICIDAD
C) FISICOS: NUMERO DE LOCALES Y AMPLITUD DE HORARIOS

2.- LOS QUE AUMENTAN LA VULNERABILIDAD DEL INDIVIDUO:

A) CLASE SOCIAL: DIFERENTES PATRONES DE CONSUMO

B) PERMISIVIDAD CULTURAL
C) APRENDIZAJE FAMILIAR

4.-EFECTOS DEL ALCOHOL

ABSORCIN:
- A LO LARGO DEL TRACTO DIGESTIVO
- EL GRADO DE ABSORCIN VARIA SEGN:
- EXISTENCIA DE ALIMENTO
- FACTORES QUE DIFICULTAN EL VACIAMIENTO GSTRICO
- MXIMO NIVEL DE ETANOL EN SANGRE ENTRE 30 Y 90 TRAS EL
CONSUMO

METABOLISMO Y ELIMINACIN
EL 90% SE METABOLIZA POR OXIDACIN EN EL HIGADO:
ETANOL Oxidacin en el hepatocito
ACETALDEHIDO Oxidacin mitocondrial
ACETATO
ACETIL CoA
SNC:

? ETANOL: DEPRESOR DE LA TRANSMISIN NERVIOSA EN EL SNC

? TOLERANCIA CRUZADA A OTROS DEPRESORES DEL SNC

74
 ? LOS EFECTOS EN EL SNC SON PROPORCIONALES A LA CONCENTRACIN
SANGUNEA
? UNA VEZ ADAPTADA LA CLULA NEURONAL AL ETANOL, LOS CAMBIOS
BIOQUIMICOS PERMANECEN
? LA INGESTA CRNICA SE RELACIONA A NIVEL DEL SN CON:
- SINDROME DE WERNICKE Y KORSAKOFF
- NEUROPATAS PERIFRICAS
- DEMENCIA
- CUADRO DEGENERATIVO CEREBRAL
- RIESGO DE CRISIS CONVULSIVAS
- ALTERACION DEL RITMO DEL SUEO

APARATO DIGESTIVO:

? AUMENTO SECRECIN DE CIDO Y GASTRINA:

ESOFAGITIS Y GASTRITIS
? ACUMULACIN DE DEPSITOS GRASOS EN HGADO: ESTEATOSIS
? CIRROSIS HEPTICA
? PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA

EFECTOS TERATOGNICOS:

? SINDROME ALCOHLICO FETAL: DE 1/300 A 1/2000 RN

(EL ALCOHOL ATRAVIESA LA BARRERA PLACENTARIA)
? C.I.R. (CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO)
? TALLA BAJA PERSISTENTE
? MICROCEFALIA
? DISMORFIA FACIAL
? RETRASO MENTAL FRECUENTE
? HIPERACTIVIDAD Y ALTERACION DE LA COORDINACION

OTROS EFECTOS:

? DISMINUCIN CONTRACTILIDAD CARDACA

? VASODILATACIN PERIFRICA
? CONSUMO CRNICO RESPONSABLE DEL 20 30% DE HTA
? ANEMIA SIDEROBLSTICA, MEGALOBLSTICA

5.-CLNICA:

INTOXICACIN:

? SINTOMATOLOGA ESENCIAL:
DESADAPTACION CONDUCTUAL POR INGESTA RECIENTE (AGRESIVIDAD,
ALTERACIN CAPACIDAD JUICIO)
? SIGNOS FISIOLGICOS:
-RUBOR FACIAL
-LENGUAJE INCORRECTO (FARFULLANTE)
-MARCHA INESTABLE
-NISTAGMUS
-INCOORDINACIN
? SIGNOS PSICOLGICOS:
-LOCUACIDAD
-DETERIORO DE LA ATENCIN
75
 -IRRITABILIDAD
-EUFORIA O DEPRESIN
-LABILIDAD EMOCIONAL
-SUSPICACIA
-DESINHIBICIN
? COMPLICACIONES:
-ACCIDENTES DE TRFICO
-CRIMINALIDAD

INTOXICACION IDIOSINCRSICA:

CAMBIO CONDUCTUAL NOTABLE TRAS UNA INGESTA DE ALCOHOL EN CANTIDAD

QUE HABITUALMENTE NO INTOXICA.
? AGITACIN
? CONFUSIN
? DESORIENTACIN
? PATOLOGA BASE DE TIPO EPILPTICO E HISTRINICO

ABSTINENCIA:

- REDUCCIN O SUPRESIN DE UNA INGESTA MANTENIDA

- TEMBLOR DE MANOS, LENGUA Y PRPADOS
- NUSEAS Y VMITOS
- INSOMNIO
- INQUIETUD
- HIPERACTIVIDAD AUTONMICA (TAQUICARDIA, HTA, SUDORACIN)
- ANSIEDAD
- ANIMO DEPRIMIDO
- IRRITABILIDAD
- CEFALEAS
- SEQUEDAD DE BOCA
- CRISIS EPILPTICAS (C. DEPRIVATIVAS)

DELIRIUM TREMENS:

? ENCEFALOPATA POR CONSUMO PROLONGADO

? APARICIN ENTRE 2 Y 4 DAS DESPUS DE SUPRIMIR LA INGESTA
? SNTOMAS PREVIOS:
- TEMBLOR
- NUSEAS, VMITOS
- INSOMNIO DE CONCILIACIN
? SNTOMAS CARACTERSTICOS:
- ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
- DESORIENTACIN TEMPORO-ESPACIAL
- ALUCINACIONES VISUALES (MICROZOOPSIAS)
- ANSIEDAD
- INQUIETUD, AGITACIN
- DELIRIO OCUPACIONAL
- HIPERACTIVIDAD AUTONMICA
- DESHIDRATACIN, FIEBRE
- CONVULSIONES (A VECES)

ALUCINOSIS ALCOHLICA:

76
 - EVIDENCIA DE CONSUMO PROLONGADO DE ALCOHOL
- ALUCINACIONES ESPECIALMENTE AUDITIVAS CON RESPUESTA
EMOCIONAL ACORDE
- NO ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
- DURACIN DE VARIAS SEMANAS

TRASTORNO DELIRANTE ALCOHLICO:

- EVIDENCIA DE CONSUMO
- IDEAS DELIRANTES, ESPECIALMENTE DE CELOS
- POSIBLE INFLUENCIA DE LA IMPOTENCIA SEXUAL DEL ALCOHLICO EN EL
DESARROLLO DEL DELIRIO.

ENCEFALOPATA ALCOHLICA:
(E. DE KORSAKOFF)

? CUADRO TERMINAL TRAS LARGO Y ABUNDANTE CONSUMO

? SE CONSIDERA ASOCIADO A AFECTACIN DE LOS CIRCUITOS
HIPOCAMPO MAMILO TALMICOS
? RELACIONADO CON ENCEFALOPATA DE WERNICKE
? SNTOMAS PRINCIPALES :
- AMNESIA DE FIJACIN
- CONFABULACIONES
- FALSOS RECONOCIMIENTOS
6.-MARCADORES BIOLGICOS

DIRECTOS:
- CONCENTRACIN DE ALCOHOL EN SANGRE
- AUMENTO DE TRANSFERRINA DEFICIENTE EN CARBOHIDRATOS (SE
ALTERA CON CONSUMOS SUPERIORES A 80 GR/D)
INDIRECTOS:
- GGT, GOT Y GPT
- COCIENTE GOT/GPT MAYOR DE 1
- AUMENTO DE VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM)

7.-TIPOS DE ALCOHLICOS

ALFA:
-EL ALCOHOLISMO ES CONSECUENCIA DE OTRA PATOLOGA PSIQUITRICA

BETA:
- REPERCUSIONES ORGANICAS DEL HBITO
- NO EXISTE DEPENDENCIA
GAMMA:
- PERDIDA DE CONTROL DEL CONSUMO
DELTA:
-EXISTE TOLERANCIA, DEPENDENCIA FSICA Y SNDROME DE ABSTINENCIA
-EL CONTROL SOBRE LA CANTIDAD INGERIDA NO ESTA ALTERADO
EPSYLON:
-ALCOHOLICO PERIDICO O DIPSOMANACO
-POLINEURITIS

8.-TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL

77
 - ACEPTACIN POR PARTE DEL PACIENTE DE TRATAMIENTO
- MOSTRAR AL PACIENTE LA RELACIN ENTRE SUS PROBLEMAS Y EL ALCOHOL
- INGRESAR AL PACIENTE CUANDO PUEDAN SURGIR COMPLICACIONES GRAVES.

INTOXICACIN:

? INTOXICACIONES MENORES DE 200mg/100ml. NO REQUIEREN TRATAMIENTO

ESPECIAL
? SI HAY RIESGO DE COMA ETLICO:
- HOSPITALIZAR AL PACIENTE
- HIDRATACIN ABUNDANTE
- APORTE DE GLUCOSA
- VITAMINOTERAPIA B1, B6
- S INTOXICACIN IDIOSINCRSICA:
DIAZEPAN O NEUROLPTICO PARA CONTROLAR LA AGRESIVIDAD.
- S ASOCIACION A BZD: FLUMACENIL
- S ASOCIACION A OPICEOS: NALOXONA

SNDROME DE ABSTINENCIA:

- ADECUADO CONTROL HIDROELECTROLTICO

- REPOSICION VITAMNICA
- SEDANTES
- BZD DE VIDA MEDIA LARGA (SALVO EN HEPATOPATIA GRAVE)
- TIAPRIDE
- CLORMETIAZOL
- ANTICONVULSIONANTES

9.-TRATAMIENTO DEL HBITO

? FRMACOS QUE DISMINUYEN EL DESEO Y LA COMPULSIN:

NALTREXONA
? EL ALCOHOL AUMENTA LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA OPIOIDE
? AUMENTA LA ACTIVIDAD DOPAMINRGICA
? LA NALTREXONA BLOQUEA LA HIPERACTIVIDAD OPIOIDE Y
DISMINUYE EL DESEO DE CONSUMIR.

ACAMPROSATO:
? EL ALCOHOL DISMINUYE LA ACTIVIDAD GLUTAMATERGICA QUE ES EXCITANTE.
? CON EL CONSUMO REPETIDO, EL ORGANISMO APRENDE A PREDECIR CUANDO SE
VA A CONSUMIR ALCOHOL POR MEDIO DE SEALES CONDICIONADAS QUE
AVISAN: SINTOMAS ANSIOSOS Y DISFRICOS
? EL ACAMPROSATO BLOQUEA EL EFECTO DEL EXCESO DE GLUTAMATO
IMPIDIENDO QUE SE PRODUZCAN ESAS SENSACIONES.

FARMACOS AVERSIVOS

- DISULFIRAN Y CIANAMIDA CALCICA:

? INHIBEN LA ALDEHIDO DH HEPATICA Y ORIGINAN LA ACUMULACIN DE
ACETALDEHIDO
? CON EL ALCOHOL ORIGINAN SINTOMAS COMO RUBOR, CALOR, TAQUICARDIA,
NUSEAS, VMITOS, COLAPSO CARDIO CIRCULATORIO.

10.-TRATAMIENTO PSICOLGICO
78
 - TECNICAS COGNITIVOS-CONDUCTUALES
- GRUPOS DE AUTOAYUDA
- ACTITUD DEL MEDICO DE CABECERA

19. DEPENDENCIA DEL ALCOHOL

El consumo de sustancias puede seguirse de problemas debido a:
Intoxicacin: efectos psicolgicos y fsicos que desaparecen cuando la sustancia es eliminado
Abstinencia: sntomas y signos que surgen tras la supresin o disminucin del consumo de la
sustancia. Sus caractersticas dependen del tipo de sustancia.
Tolerancia: estado en el que la administracin repetir de la sustancia conduce a un menor efecto.
Dependencia: sndrome que incluye abstinencia, en ocasiones tolerancia y otros datos como consumo
persistente, a pesar de los efectos perjudiciales. De ser tanto fsica como psicolgica.
Se denomina Sndrome de Dependencia si cumple 3 o + en el ltimo ao:
1- Deseo intenso o compulsin a consumir la sustancia.
2- Problemas para dejar de tomar la sustancia o limitar la cantidad ingerida.
3- Cuadro fisiolgico de abstinencia cuando se ha disminuido o suspendido el consumo. Puede que
siga cons umiendo para evitar la aparicin de los sntomas de abstinencia.
4- Presencia de tolerancia con aumento progresivo de la dosis.
5- Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones en favor de el consumo de la
sustancia debido al tiempo empleado en conseguirla o en recuperarse de sus efectos.
6- Sigue consumiendo a pesar de los evidentes perjuicios que esto le ocasion.

PROBLEMAS DERIVADOS DEL CONSUMO DE ALCOHOL

TERMINOLOGA
El trmino alcoholismo es muy ambiguo por ello clnicamente se prefieren utilizar los siguientes trminos:
Consumo perjudicial de alcohol es cuando el patrn de consumo ha causado daos fsicos o mentales
al consumidor.
Consumo peligroso es cuando aumenta el riesgo de daos futuros.
Problemas con la bebida significa que ha producido daos mentales, fsicos o sociales, pero no
necesariamente dependencia.
Discapacidad relacionada con el alcohol alude a cualquier dao fsico, mental o social producido por
un consumo excesivo de alcohol.
En una misma persona pueden coexistir el consumo perjudicial y el consumo peligroso. Nosotros nos
referiremos a tanto estos dos como la dependencia alcohlica bajo el epgrafe de problemas con el alcohol.

NIVEL SEGURO DE CONSUMO DE ALCOHOL

No existe una relacin directa entre consumo de alcohol y efectos perjudiciales, incluso niveles bajos de
alcohol pueden ser beneficiosos frente a la enfermedad coronaria. Se consideran niveles seguros hasta a 21
unidades/sem ? y 14 unidades/sem ? (1 unidad=8 g, como ie una copa de vino, 0.6 l de cerveza, 1 copita de
Jerez)
Niveles peligrosos son 50 U/sem ? y 35 U/sem ? .
Entre los seguros y los peligrosos se encuentran los niveles arriesgados. Nosotros consideraremos en este
captulo los arriesgados como peligrosos.

Consumo de alcohol en la poblacin

Es bastante difcil de valorar debido a que la gente suele mentir bastante. En lneas generales, el consumo
peligroso ocupa aprox el 7% y arriesgado el 20%. Actualmente estaba aumentando el consumo de alcohol en
mujeres jvenes debido al cambio de roles sociales.

Factores asociados con alto consumo de alcohol

79
Nivel de consumo en la poblacin. Cuanto ms alto sea el consumo medio en una poblacin mayor ser el
nmero de individuos que beben cantidades peligrosas. Esto es debido a que el consumo de alcohol sigue
una distribucin normal; no por un grupo que beba mucho resulta una media alta. Esto tiene inters
teraputico pq empleando medidas generales sobre la poblacin podemos disminuir el numero de personas
con consumos peligrosos.
Edad y sexo. Ms frecuente en ? jvenes de 25-30 aos. Actualmente est aumentando el consumo en
jvenes de 15-16 y cada vez ms ? , ms frecuentemente si se encuentran en puestos laborales altos.
Profesin. Existe mayor consumo en aquellas profesiones con fcil acceso al alcohol y aque llas profesiones
asociadas con la bebida social (vendedores, actores, ejecutivos).
Factores genticos. Contradictorios. Podra deberse a factores ambientales.
Factores de personalidad. Ansiedad e impulsividad son sealadas por la experiencia clnica, pero no existe
una evidencia firme de esta asociacin.

EFECTOS PERJUDICIALES DEL ALCOHOL

Puede producir tres tipos: fsicos, psicolgicos y sociales. Pueden presentarse tanto en sujetos
dependientes como lo dependientes los mecanismos son:
Intoxicacin. Por efecto txico directo sobre los tejidos, junto con aumento de riesgo de accidentes y
alteracin del orden pblico.
Consumo crnico. Puede conducir a una dieta insuficiente junto con dficit de protenas y vitaminas del
grupo B. Generalmente con deterioro ge neral y aumento de riesgo de infecciones.
Dependencia. Si existe puede producir graves sndromes de abstinencia.

Efectos fsicos:

Trastornos gastrointestinales: muy frecuentes gastritis y un curso, hepatopata, carcinoma esofgico y para
uretritis. Aumenta por diez el riesgo de morir por cirrosis.
Trastornos de SNC: neuropata perifrica, demencia, degeneracin cerebelosa y epilepsia. Tambin
trastornos neuropsiquitricos.
Otros : anemia, hipoglucemia episdica, hemocromatosis, MCP.
Por todo esto la tasa de mortalidad global aumenta x2 en sujetos que consumen niveles peligrosos.

Teratogenia: el consumo de alcohol durante el embarazo puede producir el sndrome alcohlico fetal. No se
conoce exactamente la cantidad de alcohol que es necesario ingerir. Por ello se aconseja la abstinencia de a
alcohol durante toda la gestacin. Si es inaceptable para la paciente, evitarlo en la medida de lo posible en el
primer trimestre y reducirlo en el segundo y tercero.

Efectos neuropsiquitricos: cuatro grandes grupos

1- Formas anormales de intoxicaciones: independientemente de la borrachera habitual el consumo

continuado de cantidades peligrosas puede producir dos sndromes:
Amnesia lacunar (backout): prdida de memoria para los acontecimientos que ocurrieron durante la
intoxicacin. Puede ocurrir sin consumo habitual, y cuando son frecuentes ya indican excesivo
consumo habitual. Si son prolongado indican consumo excesivo continuo.
Intoxicacin idiosincrasica (borrachera patolgica): marcado cambio de conducta (a menudo con
conducta agresiva) a los pocos minutos de beber cantidades que en CN no produciran una
intoxicacin en la mayora de la gente.
2- Abstinencia
3- Problemas txicos y nutricionales: Wernicke, Korsakoff y Demencia alcohlica. La demencia
alcohlica puede surgir tras prolongadas ingestas excesivas. Existe aumento de los ventrculos y
ensanchamiento de los surcos en el TAC. Tras la abstinencia prolongada existe cierta mejora, lo que sugiere
que la disminucin de masa cerebral no es slo por prdida neuronal. Las causas no estn claras.
4- Trastornos psiquitricos asociados
Trastorno depresivo. Es importante ver la secuencia temporal: si la depresin conduce al alcohol o el
alcohol produce depresin.
80
 Sntomas de ansiedad: muy frecuentes especialmente durante la abstinencia parcial. Investigar
tambin la secuencia temporal.
Conducta suicida: hasta un 16-20% de suicidios consumados en grandes bebedores.
Cambios en la personalidad: frecuentemente egocentrismo, falta de consideracin, y declive
generalizado en las pautas habituales de conducta como honestidad y responsabilidad.
Celotipia: complicacin rara pero grave. Es ms frecuente la suspicacia (no delirante) hacia la pareja.
Disfuncin sexual: con disfuncin erctil o eyaculacin retardada. Tanto por efecto directo como por
problemas con la pareja.
Alucinaciones transitorias visuales y auditivas: generalmente en la abstinencia, sin el resto de
caractersticas del delirium tremens ni de la alucinosis alcohlica.
Alucinosis alcohlica: raro. Alucinaciones auditivas molestas, generalmente de voces amenazantes,
con un nivel de conciencia normal. Algunos llegan a discutir en voz alta. Pueden seguirse de
interpretaciones delirantes con cuadros que recuerdan a la esquizofrenia. Puede aparecer cuando
sigue bebiendo o cuando ha disminuido el consumo, y su duracin es variable. En su forma
crnica hay que hacer el DD con un trastorno esquizofrnico primario.

Efectos sociales:

Violencia familiar, problemas de conducta con los hijos, escaso rendimiento laboral y frecuentes
bajas por enfermedad de desempleo, accidentes de trfico y problemas legales por alteracin del orden
pblico y delitos menores.

Sndrome de abstinencia alcohlica:

Es caracterstico que los sntomas aparezcan al levantarse por la disminucin de los niveles la
asmticos de alcohol que ocurren mientras duerme.
El sntoma ms precoz y frecuente ese el temblor agudo en las manos, piernas y tronco. El paciente
no puede estarse quieto. Esta agitado y se asusta fcilmente, con miedo de cruzar la calle y mirar a la gente.
Son frecuentes las nuseas y sudoracin profusa, sntomas que se alivian rpidamente si toma
alcohol; sino, pueden durar varios das.
Segn progresa el sndrome pueden aparecer ilusiones y alucinaciones durante breves periodos de
tiempo
Posteriormente pueden aparecer crisis epilpticas y finalmente, al cabo de unas 48 horas puede
desarrollarse el delirium tremens .
Delirium tremens:
Forma grave del sndrome de abstinencia que ocurre cuando el sujeto padece una dependencia fsica. Y se
caracteriza por:
Caractersticas comunes a todos los delirium: disminucin del nivel de conciencia, desorientacin en
tiempo y espacio, alteracin de la memoria reciente, ilusiones y alucinaciones, miedo y agitacin.
Caractersticas especiales: temblor grosero de manos (que da nombre al trastorno), alteraciones vegetativas
e insomnio. Puede aparecer fiebre.
Las alucinaciones son tpicamente visuales y a menudo amenazantes. Pueden aparecer tambin auditivas y
tctiles.
Son caractersticas la deshidratacin y las alteraciones electrolticas
Suele durar 3-4 das, empeorando por la noche, terminando en un sueo profundo y prolongado del que el
sujeto se despierta sin recordar nada, o solo pequeos fragmentos. (Ver tratamiento con otros delirios)

Sndrome de dependencia alcohlica

Sus caractersticas generales han sido descritas anteriormente. Una caracterstica especfica es que en
estadios finales desaparece la tolerancia por hepatopata, emborrachndose con pocas bebidas. Como slo
puede evitar la abstinencia bebiendo ms (consumo para aliviar sntomas), muchos beben al levantarse,
considerando este dato en la mayora de las culturas como diagnstico de dependencia. Adems se
caracteriza por un patrn de consumo estereotipado : beben regularmente a diferencia del bebedor normal
81
que vara sus ingestas segn los das; el dependiente bebe a intervalos regulares para aliviar o evitar los
sntomas. Para poder conseguir la mxima cantidad de alcohol posible bebe bebidas baratas. Un sujeto con
dependencia grave que vuelve a beber tras un periodo abstinencia, es muy probable que recaiga rpidamente
volviendo a su patrn de consumo en pocos das (reinstauracin tras abstinencia). Una vez instaurado el
sndrome progresa de modo constante a no ser que deje de beber o consiga controlarse.

PREVENCIN

Estrategias dirigidas a la poblacin

El consumo medio de la poblacin predice el nmero de sujetos que tienen problemas con el alcohol.
Podemos lograr una disminucin del consumo de varias formas:
- subiendo el precio mediante impuestos
- promulgando leyes que limiten el horario en que el alcohol est disponible
- controlando la publicidad de bebidas alcohlicas en los medios de comunicacin
- controlando la venta de alcohol, imponiendo lmites de venta en las tiendas
- restringiendo quien puede comprar alcohol
- con programas de educacin para la salud dirigidos especialmente a los escolares

Estrategias individuales

Se centran en identificar a los individuos con consumos peligrosos y arriesgados, e intentar disminuir
o evitar los daos relacionados con el alcohol. Por ello el tratamiento ser individualizado dependiendo de la
cantidad que consuma, la existencia de dependencia y otros trastornos relacionados.
Identificacin del consumo peligroso: es muy importante identificarlos precozmente ya que facilita la
eficacia de el tratamiento. El lugar ptimo es el mdico de cabecera y hospitalario (10-30% de los pacientes
ingresados en hospitales tienen problemas con el alcohol, aumentando en servicios de urgencias y
accidentados). Hay que preguntar a todos los pacientes el consumo semanal de alcohol. Poner especial
atencin en los grupos de riesgo :
- pacientes con trastornos mdicos o psiquitricos asociados habitualmente con el consumo excesivo
de alcohol (ver atrs)
- problemas conyugales y sexuales
- problemas legales
- absentismo laboral o mal rendimiento escolar
- problemas con los hijos del paciente
Hay que hacer preguntas generales de deteccin o emplear cuestionarios y averiguar si existen
sntomas de dependencia. Como por ejemplo en el test de identificacin de trastornos asociados al consumo
de alcohol, con S=84% y E=90% y verosimilitud de 8,4. El cuestionario CAGE es ms breve, menos S pero
con E cerca del 100%.. Si de las preguntas generales se sospecha posibilidad de problema con el alcohol
realizar un interrogatorio ms detallado: cunto alcohol bebe el paciente en un da tpico en el que bebe?,
como se encuentra el paciente tras uno o dos das sin beber? Preguntar por la vida familiar y laboral...
Exploracin fsica de los trastornos mdicos relacionados con el alcohol si se sospecha dependencia.
Otras pruebas como registro del consumo de alcohol y, o pruebas de laboratorio: Concentracin plasmtica
de alcohol mediante el test del aliento (la mas directa, pero no diferencia si episodio nico o crnico), GGT
(? en el 80%), VCM (? en el 60%) y cido urico (? en el 50%, pero solo es valorable en ? ). Si se excluyen
otras causas, los valores anormales de GGT y VCM sugieren fuertemente la presencia de un consumo
peligroso, con la ventaja de que no se normalizan hasta pasadas unas semanas del ultimo episodio de
consumo excesivo.

TRATAMIENTO DE EL INDIVIDUO QUE TIENE PROBLEMAS CON LA BEBIDA

VALOR DE LA ENTREVISTA.
El interrogatorio no slo nos sirve para la deteccin del problema, sino que tambin sirve para ayudar al
paciente a reconocer la magnitud y gravedad de su problema, condicin necesaria para motivarlos a controlar
82
la bebida. Sin una motivacin de este tipo el tratamiento suele fracasar. Debemos dirigirle a desvelar la
magnitud del problema, pero sin hacerle sentir que se le est juzgando. Conviene e la pareja que est
presente, ya que la permite descargar sus sentimientos y obtener ayuda.

PLAN DE TRATAMIENTO
Revisar con el paciente : cuanto bebe, si existe dependencia, dice capacidades relacionadas con el alcohol,
tanto presentes como futuras.
Preparar la desintoxicacin: Tratamiento de enfermedades fsicas o psiquitricas urgentes.
Establecer objetivos asequibles respecto a:
- control de la bebida (abstinencia si el consumo es perjudicial)
- tratamiento de los problemas mdicos
- resolucin de problemas interpersonales
- manejar las dificultades prcticas
- establecer nuevos intereses (financieros, laborales, problemas con la ley)
El paciente tiene que implicarse en la preparacin del plan del tratamiento y si es posible tambin su
pareja. Los objetivos iniciales deben ser alcanzables a corto plazo, ya que los objetivos no realistas,
especialmente al principio de del tratamiento, conducirn al fracaso, desmoralizacin y vuelta a la bebida. A
medida que avanza el tratamiento podemos aadir objetivos a ms largo plazo centrndonos en la
relaciones conyugales o nuevas formas de pasar el tiempo. Es importante el asesoramiento individual o en
grupo como ayuda para la familia, y valorar reuniones en AA.AA.
Siempre hay que tener en cuenta potenciales obstculos al tratamiento como una fcil disponibilidad
de alcohol en el lugar de trabajo.

Abstinencia frente al consumo controlado

Es importante es decidir si el fin del tratamiento es la abstinencia total o el consumo controlado. La
abstinencia es la eleccin en pacientes con consumos peligrosos con dependencia. Pero no todos los
pacientes aceptaran este objetivo; lo rechazarn o bien mentirn. Si el consumo es peligroso pero no existe
dependencia puede ser vlido disminuir el consumo a un lmite seguro siempre y cuando el paciente:
- no presente complicaciones fsicas graves que requieran abstinencia
- no sea una mujer embarazada
- su trabajo no conlleve un riesgo para otros si debe (p.e. camioneros)
El lmite de los situaremos en las 21 U/sem para los ? y 14 ? , disminuyendo 5-10 U/sem, sin prolongar
mucho el proceso de disminucin progresiva para evitar prdida de inters.

Tratamiento de grupos especiales

Mujer : les resulta difcil admitir que tienen problemas relacionados con el alcohol, lo que dificulta el
tratamiento. Tener en cuenta que los lmites de consumo seguro son menores, y que beber alcohol
durante el embarazo puede conllevar riesgos para el feto.
Mdicos: su tasa de problemas con el alcohol es ms alta que la media, y tambin le resulta difcil
reconocer sus problemas y buscar ayuda. Conviene buscar ayuda fuera de su tarea de trabajo.

Desintoxicacin
Cuando existe dependencia la interrupcin brusca de la ingesta puede provocar sntomas de abstinencia
como el delirium tremens o crisis convulsivas. Debido a que pueden ser peligrosas, la desintoxicacin debe
ser supervisada por del mdico, bien en el domicilio, bien en el hospital. En casos menos graves se puede
realizar en casa si existe alguien que lo cuide.

Debido a que es muy difcil que le abandonen la ingesta progresivamente, se suele administrar medicacin
que evite los sntomas de abstinencia y se va reduciendo poco a poco. Son de eleccin las BDZP,
preferiblemente de vida media larga, como el diazepam o clordiazepoxido. Adems es menos probable que
el paciente abuse de estos frmacos. Si ya han aparecido sntomas de abstinencia, pueden ser preferibles las
de vida media corta. No emplearlas ms de 14 das, por el riesgo de dependencia. No utilizar neurolpticos,
por riesgo de convulsiones; y es mejor que evitar el clormetiazol por la dependencia cruzada y posibilidad de
depresin respiratoria.
83
Tratamiento psicolgico
Las intervenciones breves evaluando el consumo, informando sobre los peligros posibles y aconsejando
acerca de los lmites seguros, son eficaces para reducir el consumo peligroso. Pueden hacerse en atencin
primaria o en el hospital general. El paciente debe llevar un registro de su consumo y de las circuns tancias
de la recada. Los registros son tiles, si al recaer se afrontan las recadas constructivamente, ofreciendo la
oportunidad de descubrir cmo evitarlas.

Si no responden con intervenciones breves, se harn intervenciones dirigidas a mantener la motivacin,

evitar las recadas, y mejorar los problemas psicolgicos que facilitan la aparicin del problema.

La terapia de grupo que es el tratamiento ms empleado en el las unidades especiales, ya que aceptan
consejos de personas similares a ellos ms fcilmente que de l mdico.

Tratamiento farmacolgico de mantenimiento

Disulfirn (antabus 100-200 mg/d). Se emplea como freno a una bebida impulsiva. Inhibe uno de los
enzima que metabolizan el alcohol, de forma que si se consume se acumula acetaldehido, que produce
taquicardia, sensacin de ahogo, enrojecimiento, cefalea, ansiedad. Sntomas tan desagradables, que
conducen al paciente no ingerir alcohol mientras tome el frmaco.

No est exento de riesgos, pudiendo producir arritmias y parada cardiovascular. Por ello debemos
asegurarnos que no se ha ingerido alcohol en las ltimas 12 horas. Adems tiene efectos secundarios
desagradables, como sabor metlico persistente, alteraciones gastrointestinales, dermatitis, impotencia y
sndrome confusional... por ello no debe emplearse en pacientes con enfermedad cardaca reciente, ideacin
de suicidio grave o enfermedad heptica grave. Consultar las potenciales interacciones farmacolgicas.

Grupos de auto-ayuda y organizaciones voluntarias

Son tiles para mantener la motivacin, proporcionando un apoyo muy valioso. Suelen encontrar ms
facilidad el hablar con personas que han tenido experiencias similares a ellos. Cabe destacar:
Alcohlicos annimos: realizan reuniones en las que confiesan repetidamente sus proble mas y culpas. Para
su ingreso requiere abstinencia. Obtienen apoyo unos de los otros. No todos los pacientes quieren entrar, por
la abstinencia, y por tener que confesar sus problemas. Existen organizaciones paralelas de apoyo a los
cnyuges y a los hijos.

Existen tambin los llamados grupos sobre el alcoholismo y albergues para bebedores vagabundos.

Cuando acudir al especialista

La mayora de los problemas con el alcohol pueden tratarse en atencin primaria, teniendo el mdico de
familia a una situacin adecuada, para tratar los problemas familiares, con planteamientos que generalmente
se aceptan por el paciente.

Los principales motivos para enviar al especialista son:

Sntomas graves de abstinencia (considerarlos como urgencias)
Desintoxicacin programada que resulta adecuada realizarla en el hospital
Complicaciones mdicas o psiquitricas que requieren la a valoracin por un especialista
Problemas personales o interpersonales que requieran mayor asesoramiento que el habitual

Resultados del tratamiento

Para la mayora de los pacientes, las intervenciones breves son tan eficaces como los tratamientos
ms intensivos. Debido a que los resultados en pacientes con problemas graves son malos, el objetivo
principal debe ser la deteccin y el tratamiento precoz. Es muy importante mantener una actitud cooperadora
sin juzgar al paciente, considerando las recadas desde un punto de vista constructivo y seguir ofreciendo
ayuda (posicin privilegiada del mdico de familia)

En los estadios precoces del problema con la bebida es ms probable encontrar datos de buen pronstico:
84
 - buena conciencia de enfermedad
- fuerte motivacin
- familia dispuesta a ayudar
- trabajo estable
- capacidad de entablar buenas relaciones
- adecuado control de impulsos
- habilidad para posponer gratificaciones

20, 21 y 22. Problemas derivados del consumo de sustancias psicotropas

Sustancia psicotropa (SP) abarca las drogas ilegales, los disolventes, setas con efecto psicodlico, ...
Existen 6 grupos de sustancias:
1. Opiceos
2. Ansiolticos e hipnticos
3. Estimulantes
4. Alucingenos
5. Cannabis
6. Disolventes orgnicos
Consumo perjudicial es el que debe tratar el mdico para evitar los efectos nocivos de las sustancias
psicotropas y evitar la dependencia.
Consumo ilegal afecta a la mayora de las SP, aunq ue hay algunas perjudiciales que son legales como la
nicotina.

Epidemiologa
Imposible de recoger datos fiables del consumo de SP porque en general su posesin es ilegal y son
socialmente inaceptables. Es posible medir los delitos, consultas, fallecimientos, ... relacionados con drogas.
En Gran Bretaa el 25% adolescentes ha consumido SP antes de los 16 aos. Consumo va en aumento.

Causas del consumo perjudicial de SP

1. Propiedades farmacolgicas (ver ms adelante)
2. Disponibilidad de la SP: Generalmente est limitada la disponibilidad y hay 3 formas de obtenerla:

- Receta mdica (BZD)

- Adquisicin legal, principalmente para adultos (nicotina, alcohol, disolventes)
- Adquisicin ilegal, afecta a la mayora de las drogas, adems de nicotina, alcohol y disolventes en
menores

3. Factores personales: Determinan por qu un sujeto con acceso a la droga la consume de forma
perjudicial y otro en igual situacin no lo hace.

- Vulnerabilidad individual: Falta de recursos personales para enfrentarse a problemas de la vida.

Manifestacin frecuente en la adolescencia.
- Ambiente familiar desestructurado

4. Presin social que en unos grupos protege mediante un sentimiento comn de rechazo del consumo y
voluntad de ayuda a los afectados, mientras que en otros grupos sociales ignora e incluso estimula el
consumo, dando un cierto status dentro del grupo.

Tipos de dependencia
No todos los sujetos que consumen SP desarrollan dependencia!

85
 Dependencia farmacolgica: Cambios fisiolgicos causados por alteracin de los receptores de la
sustancia y otros mecanismos celulares. Puede aparecer con facilidad y rapidez (opiceos y nicotina) o ser
improbable y lenta (cannabis y alucingenos).
Dependencia psicolgica: Explicable por:
- Condicionamiento: Algunos sntomas de abstinencia se convierten en respuesta condicionada Ej
ansiedad
- Factores cognitivos: El sujeto desarrolla miedo a los sntomas de dependencia fsica y se angustia. Por
eso es importante tranquilizar al adicto.

Efectos perjudiciales del consumo de SP

1. Propiedades txicas de la sustancia (ver ms adelante)
2. Mtodo de administracin => Problemas 2 a la administracin iv: Especialmente usado en opiceos
para obtener efecto rpido e intenso, pero tambin en barbitricos, anfetas, ...

Efectos locales:
- Trombosis venosas
- Infeccin del punto de inyeccin
- Lesin arterial
Efectos generales:
- Endocarditis bacteriana
- HIV
- Hepatitis B, C y D

3. Consecuencias sociales:
a) Intoxicacin crnica altera la conducta dando: dificultades laborales y desempleo, problemas
familiares, accidentes de trfico, ...
b) Necesidad de dinero para la droga: Conducta delictiva y en las mujeres tambin prostitucin.
c) Subcultura de la droga: Individuo previamente normal entra en grupos culturales de adictos dedicados
a actividades delictivas y antisociales.

Diagnstico
Importante realizar Dx precoz, cuando an hay poca tolerancia, conducta menos establecida y menos
complicaciones de la administracin iv.
Anamnesis:
- Sujeto admite dependencia a una sustancia
- Sujeto no confiesa dependencia, pero solicita analgsicos opioides por dolor o hipnticos potentes
- Sujetos que acuden por complicaciones de su adiccin: sobredosis, snt. de abstinencia, HIV,
accidentes, ...
- Dx en contexto del tto de otra enfermedad no asociada al consumo
Es muy frecuente que el sujeto dependiente trate de engaar al mdico respecto al tipo y cantidad
de SP que consume y que trate de que le receten ms sustancia para su consumo o venta. Por eso es
importante confrontar al enfermo con otros mdicos para descubrir engaos.
Clnica:
- La propia de cada sustancia o del sndrome de abstinencia respectivo
- Signos fsicos de administracin iv: marcas pinchazo en fosa antecubital, trombosis venosa, cicatrices
de abscesos antiguos, manga larga para no ensear el antebrazo
- Cambios de conducta: Absentismo laboral o escolar descuido del aseo personal, descuido de los
hijos, conducta delictiva, prostitucin
Laboratorio
Confirmar el Dx siempre que sea posible. Mayora de SP se detectan en orina, excepto LSD.
Procesar muestras lo antes posible indicando el tiempo desde la ltima dosis y pedir anlisis de un
amplio espectro de sustancias sospechosas incluyendo las pautadas en tto.

86
 Prevencin
Hay 2 estrategias bsicas:
1. Reducir el consumo
? Limitar la disponibilidad
? Educacin para la salud, principalmente en colegios, discotecas,...
? Campaas en medios de comunicacin
? Intervencin sobre las causas sociales: paro, pobreza, carencia de alternativas de ocio,...
Se ha demostrado que esta estrategia es poco eficaz y en el caso de algunas campaas publicitarias
incluso incrementa el consumo.

2. Estrategia de reduccin de daos

Controvertida porque no pretende frenar el consumo de drogas, sino evitar sus complicaciones,
que pueden ser mucho ms graves que la dependencia en s: HIV, hepatitis B, C y D,...
? Informar sobre riesgos de la administracin parenteral. Es ms eficaz si lo explica un ex-drogadicto
que si lo hace un mdico
? Programas de intercambio de jeringas y agujas por material usado
? Recetar frmacos de mantenimiento por vo. Para evitar su consumo iv.
? Preservativos gratuitos

Tratamiento y rehabilitacin

1. Revisar con el enfermo:

? Tipo y cantidad de droga, va de administracin y existencia de dependencia
? Informar sobre los riesgos del consumo continuado, respecto a:
- la droga
- la administracin iv
- sociales y psicolgicos
? Recursos y problemas personales y sociales del paciente
? Voluntad de cambiar de hbito

2. Preparar la desintoxicacin y tratar las complicaciones mdicas o psiquitricas urgentes

3. Establecer objetivos asequibles respecto a:
? Abstinencia de drogas
? Romper cultura de la droga
? Afrontar problemas personales y sociales
? Establecer nuevos intereses que llenen el espacio que ocupaba la droga

4. Planificar atencin a largo plazo

? Asesoramiento individual o en grupo
? Ayuda a la familia

5. Abstinencia a la sustancia
Cuando dependencia grave o riesgo de sntomas de abstinencia peligrosos (crisis comiciales en
abstinencia a barbitricos) se realizar en hospital, sino de forma ambulatoria bajo estrecha supervisin.
Reducir dosis en un periodo de 1-3 semanas. Con opiceos y BZD se empieza sustituyendo la
sustancia por un compuesto similar de t1/2 ms larga para que los sntomas de abstinencia sean menos
agudos.
Importante el apoyo psicolgico para tranquilizar al paciente.

Programas de mantenimiento
Administracin continuada de una sustancia (generalmente opioides) a un individuo que no
quiere la abstinencia, a la vez que se le ayuda con sus problemas sociales y se le insiste para que acepte
la abstinencia. Minimiza el dao mediante:
87
 ? Elimina necesidad de conseguir drogas, reduciendo as la conducta delictiva
? Acaba la administracin iv, evitando las complicaciones de esta
? Ayudas sociales y psicolgicas facilitan que el sujeto se decida a dejar la droga
Por desgracia no siempre es eficaz y hay muchos heroinmanos que siguen consumiendo droga
adems de la metadona.

Rehabilitacin
Ayuda para rehacer relaciones sociales y encontrar trabajo. Los casos graves pueden beneficiarse
de tratamiento en una comunidad teraputica, los leves deben recibir tto psicolgico similar al del
alcoholismo. (pg273)

Efectos y consumo perjudicial de sustancias especficas

Opiceos
Morfina, herona, codena y analgsicos sintticos como petidina y metadona => efecto
euforizante.
Efectos secundarios: analgesia, depresin respiratoria, estreimiento, anorexia y prdida de la
lbido.
Administracin es por vo, iv o inhalada (fumada). La ms frecuente es herona que tiene potente
efecto euforizante y da dependencia rpidamente, especialmente la forma iv.

Tolerancia
Aparece rpido haciendo aumentar dosis de droga. Prdida de tolerancia es fenmeno que ocurre
al interrumpir el consumo, lo cual hace que al dar la droga tras periodo de abstinencia, la respuesta sea
para una misma dosis muchsimo ms fuerte que antes de la abstinencia. Esto implica un grave riesgo de
sobredosis con depresin respiratoria.

Sntomas de abstinencia
- deseo intenso de consumir droga - calambres abdominales
- inquietud e insomnio - vmitos y diarrea
- mioartralgias - midriasis
- lagrimeo y rinorrea - taquicardia
- sudor y piloereccin - mal control trmico
Aparecen en herona a las 6h de la ltima dosis y alcanzan su mximo a las 36-48h para luego
desaparecer. Muy molestos, pero raramente peligrosos.

Pronstico
A los 7 aos slo 25-30% son abstinentes, frente a un 10-20% fallecidos por la droga. La muerte
ocurre por sobredosis, a menudo en relacin a prdida de tolerancia, o por complicaciones de la dependencia
como el HIV. La abstinencia se suele lograr en casos en que se consiguen cambios en las circunstancias
vitales. Ej nueva relacin

Embarazo y dependencia a opiceos

RN de madre dependiente tiene riesgo de: CIR, prematuridad y snd de abstinencia. Este ltimo
cursa con irritabilidad, temblor y llanto muy agudo, suele aparecer a los pocos das de nacer, dependiendo de
la t1/2 de las SP. Existen efectos tardos, como hiperactividad y falta de persistencia, que pueden deberse a la
abstinencia 0o tambin al ambiente familiar inadecuado.

Tratamiento de la dependencia a opiceos

Tto agudo:
El heroinmano puede acudir al mdico en 3 tipos de urgencia:

88
 1. Buscando la prescripcin de frmacos para paliar sus sntomas de abstinencia, puede pedirlos
directamente o fingir dolor. No deben administrarse analgsicos opioides a estos enfermos, pues si
bien los sntomas de abstinencia generan un gran malestar, no son peligrosos para un individuo sano.
2. Sobredosis: El paciente presenta miosis y una depresin respiratoria potencialmente fatal.
3. Complicaciones agudas de la inyeccin iv: Infeccin local aguda y necrosis del punto de inyeccin,
Infecciones de otros rganos (hgado y corazn)

Abstinencias programada: desintoxicacin

Cuando el consumo es muy alto la desintoxicacin debe ser en el hospital.
Es difcil estimar lo que consume el enfermo, porque miente y adems la droga suele estar adulterada,
por lo que es aconsejable consultar a un especialista en dependencia a drogas.
Inicialmente se sustituye la herona por metadona ,que es un opiceo de t1/2 larga, empezando a 10-
20 mg/d e incrementando la dosis progresivamente hasta que se alcanza el punto en que no hay signos de
intoxicacin y tampoco de abstinencia, generalmente 40-60 mg/d.
Despus retirar la metadona bajando 1/4 de la dosis cada 2-3 das, aunque a veces hay que ir ms
despacio si aparece sndrome de abstinencia.
Hay que acordar una pauta de desintoxicacin con el paciente que este debe cumplir como un
contrato.
Realizar anlisis de orina semanalmente tras la desintoxicacin para verificar la abstinencia.

Prescripcin continua: mantenimiento

Administrar diariamente metadona en una preparacin lquida oral que no pueda ser inyectada. Puede
ser til el consejo de un especialista para determinar la dosis correcta.
Existen frmacos de t1/2 ms larga que pueden ser ms efectivos y no requieren administrarse a
diario: buprenorfina y levo-alfa-acetil- metadol (LAAM).

Rehabilitacin
Segn lo expuesto antes
Resultados
90% consiguen la abstinencia, pero 50% recaen.

Ansiolticos e hipnticos
Barbitricos son los ms peligrosos de este grupo. Las BZD son lo s ms usados. Otros:clormetiazol y
glutetimida.

a) Barbitricos: (barbital, pentotal sdico)

Administracin por vo o iv pudiendo dar esta ltima flebitis, lceras y gangrena.
Hay dos grupos de dependencia, personas mayores que recibieron barbitricos cuando estos an se
usaban como hipnticos y consumo ilegal en jvenes.
Sntomas de intoxicacin semejan a los del alcohol:
- disartria
- incoherencia
- somnolencia
- estado de nimo deprimido
- aspecto sucio y desnutrido en jvenes
- nistagmo es til en el Dx
Aparecen en anlisis de orina, en plasma slo se miden en la intoxicacin aguda.
Tolerancia
Ms lena que en opiceos y es mayor para los efectos psicolgicos que para los fsicos, lo cual
incrementa el riesgo de sobredosis fatal.
Abstinencia
Sndrome de abstinencia recuerda al del alcohol, con un alto riesgo de convulsiones, pudiendo
aparecer hasta das despus en barbitricos de t1/2 larga.

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 Comienzo con ansiedad, inquietud, alteraciones del sueo, nuseas y anorexia. Despus aparecen
temblor, desorientacin, alucinaciones, hipotensin, fiebre, vmitos y crisis convulsivas.
Tto
Basado en la abstinencia, debe ser con paciente ingresado, salvo que se tenga la certeza de que
consume dosis baja y no hay antecedentes familiares de convulsiones.

b) Benzodiacepinas (BZD )
Sntomas de intoxicacin similares a los de barbitricos.
Tolerancia y dependencia aparecen cuando hay consumo prolongado, el lmite de seguridad se
considera en 6-8 semanas.
Abstinencia:
- Irritabilidad - temblores
- Ansiedad - sudoracin
- alteraciones del sueo - palpitaciones
- nusea - cefalea
- aumento de la capacidad perceptiva - mialgias
Convulsiones si consumo a dosis alta.

Abstinencia programada a BZD

? Reducir la dosis poco a poco.
? Sustituir la BZD de t1/2 corta (lorazepam) por otra de t1/2 larga (diazepam) a dosis equivalente antes de
iniciar la abstinencia para reducir sus sntomas.
? Reducir la dosis progresivamente, 10% cada 2 semanas, ms despacio si sntomas de abstinencia.
? Puede ser necesario recurrir a preparaciones lquidas de diazepam o nitrazepam para dar dosis ms
pequeas que las de las pastillas comercializadas.
? Tcnicas de manejo de la ansiedad (pg 372-3) ayudan a soportar la abstinencia y reducen necesidad de
ansiolticos en crisis de ansiedad futuras.
? Grupos de autoayuda como apoyo durante la abstinencia.

Drogas estimulantes
? Sulfato de anfetamina consumido por vo (speed) o iv.
? Base libre de anfetamina calentando lo anterior para fumarlo (ice), tiene absorcin rpida.
? Clorhidrato de cocana se esnifa o inyecta iv
? Base libre de cocana (crack) se fuma dando efecto rpido e intenso
? xtasis (3,4-metilendioximetanfetamina: MDMA) por vo causa intenso bienestar y gran energa.
Estas drogas tienen efecto simpaticomimtico por diversos mecanismos: ago ? adrenrgico y
dopaminrgico, inducen secrecin de NA y DA, inhiben recaptacin presinptica de catecolaminas,...
Sntomas del consumo:
- Humor expansivo, hiperactividad, locuacidad, insomnio y anorexia.
- Simptico: taquicardia, sequedad mucosas, HTA, a dosis altas: arritmias y shock CV.
Hay midriasis al revs que con opiceos!
- Hiperactivadad da hipertermia y deshidratacin, pero tambin puede haber una
polidipsia compensadora con intoxicacin hdrica.
- Sensacin de tener insectos bajo la piel: formicacin
El consumo prolongado a dosis altas puede dar trastornos de percepcin y pensamiento
? Psicosis paranoide, especialmente con anfetaminas, se parece a la esquizofrenia paranoide con delirios
de persecucin, alucinaciones auditivas y visuales y a veces conducta agresiva. Cede tras 1-2 semanas
de abstinencia, si no es as habr que descartar una esquizofrenia
? Depresin
Puede que el xtasis sea neurotxico cuando se consume con frecuencia.

Tolerancia tarda en aparecer y es leve.

Sndrome de abstinencia es muy molesto y cursa con decaimiento y bajo estado de nimo.
90
 Tto de las sobredosis requiere sedacin y manejo de arritmias e hipertermia.
Los sntomas paranoides se pueden controlar con un ansioltico.

Alucingenos
- sustancias naturales producidas por algunas setas
- dietilamida de cido lisrgico (LSD)
- anticolinrgicos naturales y sintticos
Producen distorsin e intensificacin de las percepciones sensoriales:
- sinestesias entre modalidades sensitivas (ver sonidos)
- fusin y movimiento de objetos
- paso lento del tiempo
- distorsin de la imagen corporal como estar fuera de su cuerpo.
Pueden ser experiencias agradables, pero tambin aterradoras dando una conducta impredecible y
peligrosa. Los efectos fsicos so midriasis y arritmias.
Tto
Tranquilizar verbalmente al paciente y si es necesario para controlar las experiencias aterradoras se
dan ansiolticos: diazepam
Los antipsicticos tambin son eficaces, pero aquellos con efecto anticolinrgico como la
clorpromazina no deben usarse si se han tomado sustancias anticolinrgicas como la fenciclidina o el
benzohexol.
Flashbacks son recurrencias de las experiencias vividas durante la intoxicacin que aparecen semanas
o meses despus de cesar el consumo. Requieren tranquilizar al enfermo y dar ansiolticos, aunque pueden
recurrir varias veces antes de desaparecer.

Fenciclidina
PCP o polvo de ngel, alucingeno sinttico da intoxicaciones prolongadas y peligrosas.
Cursan con:
? agitacin y agresividad
? alucinaciones
? nistagmo
? HTA
? A dosis altas: ataxia rigidez musc. y convulsiones
Las complicaciones graves son crisis adrenrgicas con: ICC, ACVA e hipertermia mg.
Tto con haloperidol o diazepam. Evitar clorpromacina, que igual que la PCP tiene efecto
anticolinrgico.

Cannabis
Productos de la Cannabis sativa: marihuana (hierba), resina y polen.
Consumo ilegal pero frecuente en mayora de los pases occidentales.

Efectos del cannabis varan en funcin de dosis, expectativas del individuo y ambiente que le rodea.
Al igual que el alcohol, potencia el estado de nimo previo al consumo, tanto euforia como disforia.
- mayor disfrute de experiencias estticas
- distorsin de percepcin tiempo y espacio
- enrojecimiento conjuntival, boca seca y taquicardia
- No sndrome abstinencia
- Dependencia psicolgica, pero no fsica
Puede aparecer psicosis aguda y transitoria, que no se sabe si es causa o consecuencia del consumo
exagerado. En cualquier caso el tto es igual:
- interrumpir el consumo
- observacin y dar clorpromacina u otro antipsicticos si sntomas persisten ms de 1
semana.
91
 Disolventes orgnicos
Generalmente inhalacin ocasional en adolescentes. Problemas cuando hay: consumo regular,
sobredosis accidental o asfixia al inhalar la sustancia.
Disolventes voltiles contenidos en: pegamentos, aerosoles, petrleo, butano,...
Intoxicacin:
- desorientacin
- disartria
- ataxia
- nuseas y vmitos
- coma
- alucinaciones visuales ( a menudo aterradoras)
- Algunos son neurotxicos causando neuropata perifrica y alt. cerebelosa
Sobredosis puede ser mortal por: efecto de la sustancia, asfixia o aspiracin nasogstrica del vmito.
Hay dependencia psicolgica, pero la fsica es rara.
Psicosis transitorias en consumo crnico.
Tratamiento similar al del alcoholismo, enfatizando en la resolucin de problemas familiares y
personales.
23. RETRASO MENTAL

El retraso mental es una pauta conductual desviada en relacin con las pautas sociales, no tiene una
nica causa, mecanismo, curso o pronstico. Est relacionado con la inteligencia y hay tests para su
diagnstico.
Terman desarroll el concepto de cociente de inteligencia (CI, razn entre edad mental y cronolgica,
multiplicada por cien), pero no refleja el funcionamiento en otras reas, por lo que se ha aadido a la
definicin de retraso mental la adaptacin social.
Concebimos la inteligencia como capacidad para el pensamiento racional y como acumulacin de
datos, sin tener en cuenta sentimientos y las emociones. La inteligencia emocional (IE) es la capacidad de
comprender sentimientos en nosotros mismos y en los dems y no tiene por qu estar ausente en el retraso
mental.
En la actualidad, la inteligencia se mide con tests estandarizados, como el WAIS, el WISC-R de 6 a 16
aos, el Stanford-Binet IQ-Revised de 2 a 18 aos o secciones de la Bayley Scales of Mental Development
para nios de 2 meses a 2 aos y medio, y protocolos de tests especializados desarrollados para nios
pequeos; pero estn limitados por variaciones culturales, diferencias comunicacionales y de lenguaje,
insensibilidad a las respuestas creativas, los peligros de enmascarar los puntos fuertes del individuo y la
excesiva dependencia de los resultados para planificar la educacin y formar la autoestima. Sin embargo,
proporcionan una valoracin global de valor clnico, en especial cuando se combinan con una evaluacin de la
conducta adaptativa, medida por pruebas estndares como la Escala de Comportamiento Adaptativo o la
Escala de Madurez Social de Vineland.
El retraso mental, segn el DSM-IV, hace referencia a tres criterios: inteligencia por debajo del
promedio (CI = 70-75 o inferior), deterioro de la capacidad adaptativa y comienzo en la infancia (antes de los
18 aos).
La OMS destaca el aspecto de desarrollo mental incompleto o detenido y de deterioro de las funciones
concretas de cada poca del desarrollo. La determinacin del grado de desarrollo del nivel intelectual se basa
en las manifestaciones clnicas, el comportamiento adaptativo al medio cultural y las pruebas psicomtricas.

Epidemiologa

La prevalencia e incidencia son difciles de calcular; se estima una prevalencia del 1% de la poblacin
(difiere entre varones y mujeres) y una incidencia de 54 casos nuevos por 100.000 habitantes (3% de los
nacimientos).
El retraso mental grave y profundo se diagnostica a edades tempranas, por lo que su prevalencia es
elevada a estas edades, pero por su elevada mortalidad, decrece posteriormente. El retraso mental moderado

92
tiene una incidencia elevada durante las edades escolares y desciende en la edad adulta (se adaptan
socialmente y se les exige menos acadmicamente).
El retraso mental leve se encuentra ms en clases bajas. En pases subdesarrollados aumenta la
incidencia, pero la prevalencia queda reducida por la mortalidad infantil.

Etiopatogenia

Aunque las causas del retraso mental son multifactoriales y desconocidas, algunos factores etiolgicos son:

Factores prenatales

A. Genopatas

-Defectos producidos por un nico gen dominante, herencia mendeliana: facomatosis (neurofibromatosis
con retraso mental moderado), esclerosis tuberosa (retraso mental progresivo, elevada incidencia de autismo),
neuroangiomatosis (cursa con retraso mental moderado y angiomas en SNC) y anomalas craneales como las
microcefalias.
-Errores metablicos innatos: autosmicos recesivos. Presentan marcadores bioqumicos, las alteraciones
metablicas ms importantes son: lipdicas (enfermedades de Niemann-Pick, Gaucher y Tay-Sachs), de
mucopolisacridos (enfermedad de Hurler y de Hunter), de aminocidos (fenilcetonuria, homocistinuria y
enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce), de glcidos (galactosemia y enfermedad de Von Gierke) y
de las purinas (enfermedad de Lesch-Nyhan, con automutilaciones graves y compulsivas).
-Dficit relacionado con varios genes: Lo ms frecuente es el retraso mental idioptico, a menudo en la
descendencia de padres retrasados (retraso familiar), con un grado de retraso mental leve (o moderado). Se
supone que los dficits intelectuales y adaptativos estn determinados por un mecanismo poligentico. Sin
embargo, la sobrerrepresentacin de varias anormalidades genticas, fsicas y neurolgicas en las personas
con retraso mental leve, recuerda que las fuerzas sociales pueden no ser el factor etiolgico dominante. Esta
forma de retraso mental se asocia a una alta prevalencia de trastornos de la conducta, de la atencin y del
lenguaje.
-Gametopatas o aberraciones cromosmicas: no son hereditarias, sino espordicas.

1. Sndrome de Down: trisoma del cromosoma 21, la ms comn y la mejor descrita. Hay alteraciones
neuroqumicas (prdida de acetilcolina en el ncleo basal y de neuronas de somatostatina en corteza cerebral
y prdida de vas serotoninrgicas y noradrenrgicas). Hay cambios neuropatolgicos progresivos similares a
los de la enfermedad de Alzheimer, con lesiones neurofibrilares y placas neurticas (en el 100% de los
mayores de 30 aos con trisoma 21). El cromosoma 21 contiene el gen para la ? -amiloide, que se
acumula en las placas neurticas en Down y Alzheimer.
El fenotipo es caracterstico (hipotona y hiperflexibilidad, orejas pequeas, facies con una depresin
en la lnea media, hendiduras palpebrales oblicuas, nariz aplanada en el puente, braquicefalia, piel lasa en la
parte dorsal del cuello, manchas en el iris, epicanto, quinto dedo de la mano incurvado, macroglosia,
separacin entre el primer y el segundo dedo del pie, frecuentes malforrmaciones cardacas, anomalas
gastrointestinales, sorderas en adultos por otitis media serosa crnica, hipotiroidismo, compresin cervical por
inestabilidad de la articulacin de la primera vrtebra cervical con el crneo, defectos de refraccin,
estrabismo y cataratas).

2. Sndrome de cromosoma X frgil. Segunda causa gentica de retraso mental grave y moderado.
Incidencia de 1/1.000 varones, en el 80% el retraso mental es leve o grave, responsable del 40% del
predominio masculino del retraso mental grave y profundo. El macroorquidismo tiene una alta frecuencia. La
mayora tienen una cara dismrfica alargada, permetro craneal grande, prolapso de la vlvula mitral (80%),
articulaciones hiperextensibles y paladar ojival. El 80% de los varones presentan anomalas conductuales
(hiperactividad, violencia, estereotipias, resistencia a los cambios ambientales y conductas automutilantes).
Los sntomas atribuibles a disfuncin frontal pueden incluir lenguaje y conducta perseverantes, dficit de
atencin y dificultad para cambiar de tema. Entre el 20-40 % de los varones presentan caractersticas de
autismo (y el 10% de los varones autistas tienen este sndrome) y 1/3 tienen anomalas neuroendocrinas
93
(aumento de LH y FSH, disminucin de testosterona). En mujeres se observan tasas elevadas de fertilidad y
embarazos mltiples; pueden ser asintomticas, o asociarse a retraso mental leve o a trastornos del
aprendizaje.
Parece que hay una secuencia nucletida (CGG) repetida de manera redundante, adems de un mayor
nmero de localizaciones frgiles en el q27.3 del cromosoma X, que se corresponde con la localizacin de
la secuencia del gen anormal, cuando sus clulas se incuban en un medio bajo de folato y timidina.
La gravedad clnica parece correlacionarse con el grado de expresin citogentica. El folato oral
reduce la frecuencia de localizaciones frgiles in vivo y mejora el comportamiento y la atencin cuando la
administracin es prepuberal. En varones, las curvas de puntuacin de inteligencia son planas y declinan
despus de los 10 a los 15 aos, aunque algunas funciones adaptativas pueden mantenerse. Los factores
genticos, dietticos, mdicos, la edad y el sexo parecen interactuar en la modificacin de la penetrancia del
sndrome.

3. Sndrome del maullido del gato. Prdida de parte del cromosoma 5. Cursa con mic rocefalia, baja
implantacin de las orejas, hendidura palpebral oblcua, hipertelorismo y micrognatia. Las alteraciones
larngeas desaparecen con la edad.

4. Trisoma 18. Malformaciones incompatibles con la vida; si sobreviven tienen hipertelorismo, boca
pequea, micrognatia, orejas malformadas, hipoplasia del pulgar, se monta el segundo dedo sobre el tercero,
crneo elongado, malformaciones cardacas graves, rin en herradura, polimicrogiria y cuerpo calloso poco
desarrollado.

5. Trisoma 13. Presentan defectos de ojos, nariz, labio leporino, orejas, paladar hendido, polidactilia,
graves alteraciones cerebrales y a veces incluso anencefalia.

6. Sndrome de Prader-Wili. Pequea delecin del cromosoma 15. Estas personas presentan una
compulsin a comer, obesidad, retraso mental, hipogonadismo, talla pequea, hipotona, manos y pies
pequeos. Pueden tener comportamientos oposicionistas y desafiantes.

Otros factores prenatales adems de las genopatas son: dficit polignicos, gametopatas, ambientales,
enfermedades maternas, etc.

Factores ambientales

Es muy importante el estado materno para el desarrollo del feto. Enfermedades crnicas e
infecciones afectan al desarrollo del SNC fetal. Son de especial importancia:

1. Rubola. Causa de malformaciones congnitas: cardacas, cataratas, sordera, microcefalia y

microftalma y de retraso mental. Cuando la madre es infectada en el primer trimestre del embarazo el 10-15%
de los nios resultan afectados (en el primer mes del embarazo la incidencia de afectacin fetal es del 50%).

2. Sfilis: principal causa de retraso mental por infeccin materna. En la actualidad ha sido
reemplazada por la rubola y sobre todo por el SIDA que se transmite intratero y produce encefalopata,
retraso mental y convulsiones en el primer ao de vida.

3. Otras: por citomegalovirus muchos nios nacen muertos, otros tienen ictericia, microcefalia,
hepatoesplenomegalia y calcificaciones intracerebrales La toxoplasmosis produce retraso mental moderado o
grave. Tambin el herpes simple puede ser transmitido transplacentariamente produciendo microcefalia y
retraso mental.

4. Las exposiciones a txicos o iatrognicos tambin causan complicaciones. El sndrome de

alcoholismo fetal comprende retraso mental y un fenotipo consistente en dismorfias faciales: hipertelorismo,
microcefalia, hendidura palpebral estrecha, epicanto y nariz chata, adems de mayores pueden tener
hiperactividad y problemas de aprendizaje. La exposicin a herona dan como resultado nios con bajo peso,
94
permetro craneal pequeo y sndrome de abstinencia, que de mayores tienen impulsividad y problemas de
comportamiento. La adiccin a la cocana aumenta prematuridad.
Medicamentos administrados a las madres gestantes que pueden producir malformaciones y retraso
mental: anticonvulsionantes, litio, quimio y radioterapia.

Factores perinatales

Los ms frecuentes e importantes son: nacimiento extremadamente prematuro, desnutricin materna

extrema, trastornos gestacionales, isoinmunizacin, enfermedad materna, traumatismo cerebral en el
nacimiento y asfixia perinatal.

Factores postnatales

Referente a patologa neurolgica postnatal adquirida, primaria o secundariamente: infeccin cerebral,

traumatismo craneal, enfermedad neurolgica, trastorno, exposicin a txicos y desnutricin extrema.

Clasificacin y manifestaciones clnicas

Clasificacin (en funcin del CI)

- Retraso mental leve: CI entre 50 y 70.

- Retraso mental moderado: CI entre 35 y 49.
- Retraso mental grave: CI entre 20 y 34.
- Retraso mental profundo: CI inferior a 20.

Manifestaciones clnicas

- Retraso leve: puede pasar desapercibido hasta que el nio entra en el colegio. A medida que se hace mayor,
los dficits cognitivos, la incapacidad para acceder al pensamiento abstracto as como su egocentrismo le
pueden aislar de los nios de su edad. Difcil adaptacin social. Presentan problemas de lenguaje, baja
autoestima y suelen ser dependientes de los dems; pueden conseguir un cierto nivel de xito social y
vocacional en un ambiente protegido.

- Retraso moderado: diagnstico a edades ms tempranas debido a que las habilidades comunicacionales se
desarrollan ms lentamente. Tienen conciencia de sus limitaciones, lo que les asla y frustra. Con supervisin
pueden desarrollar trabajos y cuidar perfectamente de s mismos.

- Retraso grave: evidente en la etapa preescolar, el lenguaje de estos nios es mnimo y su desarrollo motor
es escaso. Pueden progresar algo en su escolarizacin. No pueden comunicarse verbalmente. Con mtodos de
modificacin de la conducta puede conseguirse algn logro de autocuidado, pero siempre necesitarn
supervisin.

- Retraso profundo: supervisin permanente, estn gravemente limitados en su comunicacin y motricidad.

De adultos pueden hablar algo y se les puede ensear algunas capacidades de autocuidado. Necesitan cuidados
constantes.

Diagnstico diferencial

La persona con retraso mental desarrolla unos patrones de comportamiento desadaptados que
complican el diagnstico. Los nios vulnerables pueden no desarrollarse segn lo esperado y confundirse con
nios retrasados:
- En ambientes empobrecidos pueden presentar retraso psicomotor.
- Dficit sensoriales, del lenguaje, parlisis cerebral, y trastornos convulsivos, pueden confundirse con
retraso.
95
 - Las enfermedades crnicas debilitantes pueden deprimir el funcionamiento mental en todas las reas.
- Los sndromes cerebrales crnicos pueden acarrear trastornos especficos de la lectura (dislexia), de la
escritura (agrafias) o de la comunicacin (afasia) y otras alteraciones en personas con una inteligencia normal
o superior.
- Los retrasos del aprendizaje, que pueden coexistir con retraso mental, producen un retraso en reas
especficas, pero en otras reas el desarrollo es normal.
- Los trastornos profundos y generalizados del desarrollo a veces coexisten con retraso mental (70-75%
tienen un CI <70). Sin embargo, se observa una alteracin mayor del desarrollo social en cuanto a distorsin,
frecuencia y secuencia.
- El retraso mental grave puede confundirse con una lesin cerebral, con autismo, con esquizofrenia
infantil o con la enfermedad de Heller. Al ser explorados presentan mutismo, ecolalia o un funcionamiento
retrasado.
- Despus de los 18 aos, si existe prdida de las funciones cognitivas y deterioro en diversas reas, puede
tratarse de una demencia.

Evaluacin

Historia clnica

Hay que detallar el embarazo de la madre y el parto, antecedentes de retraso mental en familiares,
consanguinidad y trastornos hereditarios. Se explorar el ambiente sociocultural, el clima afectivo de la
familia y el funcionamiento intelectual de los padres.

Entrevista psiquitrica

Se tiene en cuenta su nivel madurativo real, no la edad cronolgica. Se explorarn sus capacidades de
comunicacin, lenguaje receptivo y expresivo, y comunicacin no verbal. Suelen estar ansiosos por la
posibilidad de fracasar, por lo que hay que ser claros y tranquilizarle acerca de los resultados, que no debern
ser descalificadores, siempre explicndoselo de acuerdo a su nivel de comprensin.
Se explorarn la motricidad, distraibilidad, percepcin y memoria, sentido de la realidad y capacidad
de generalizacin, y tambin las defensas utilizadas: evitacin, represin, negacin, introyeccin y
aislamiento, tolerancia a la frustracin, impulsividad (motor, agresiva y sexual), imagen, confianza en s
mismo, tenacidad, curiosidad y deseo de explorar lo desconocido.

Exploracin fsica

Pueden orientar acerca de la causa del retraso mental:

- Configuracin y tamao de la cabeza (micro o hidrocefalia, o sndrome de Down).
- Cara, buscar estigmas del retraso mental: hipertelorismo, puente nasal plano, cejas prominentes,
epicanto, opacidades corneales, cambios retinianos, orejas pequeas y mal implantadas, protrusin de lengua,
denticin defectuosa.
- Color y textura de la piel, paladar ojival, tamao de la glndula tiroides, tamao del nio, extremidades
y tronco, permetro craneal.

Examen neurolgico

1. rganos de los sentidos. Un 10% tienen sordera y convulsiones frecuentes. Alteraciones de la

visin, cegueras, dificultades visoespaciales y del esquema corporal
2. Trastornos motores: anomalas del tono, reflejos y movimientos involuntarios (coreoatetosis);
torpezas motoras y pobre coordinacin. Bebs hipotnicos y con reflejos exagerados tienen peor pronstico.
En nios mayores son sntomas de lesin cerebral: hiperactividad, atencin mantenida por cortos perodos de
tiempo, distraibilidad y baja tolerancia a la frustracin (observar el desarrollo en intervalos regulares de
tiempo).

96
 Imagen cerebral y neurofisiologa

Deben hacerse radiografas craneales para ver craneosinostosis, hidrocefalia, calcificaciones

(toxoplasmosis, esclerosis tuberosa, angiomatosis, hipoparatiroidismo). A veces se indica TC y RM
(hidrocefalia, dilatacin, atrofia, lesiones cerebrales, tumores, porencefalia). Con EEG pueden verse
hipsarritmias, focos epilpticos, etc.

Pruebas de laboratorio

Anlisis de sangre y orina para detectar trastornos metablicos. Anormalidades enzimticas. Cariotipo.

Evaluacin psicolgica

Test de desarrollo para nios pequeos (Gesell, Bayley, Cattell); Stanford Binet y el WISC-R para
mayores; Bender Gestalt y Benton para detectar lesin cerebral y test para medir capacidades perceptivas,
motoras, lingsticas y cognitivas.

Prevencin y diagnstico precoz

- Prevencin primaria: eliminarse o reducirse las condiciones que llevan al desarrollo de los trastornos
asociados con el retraso mental, promover la educacin y mejorar la asistencia pblica sanitaria. Disminuyen
la incidencia de retraso mental: erradicacin de enfermedades que causan lesiones cerebrales, que pueden ser
prevenidas (rubola, toxoplasmosis y metabolopatas), consejo gentico si hay antecedentes de retraso mental
y el mejor nivel de vida.
- Prevencin secundaria: identificacin precoz de la enfermedad o factor causal, intervencin para
acortar el curso y la gravedad de la enfermedad.
- Prevencin terciaria: minimizar secuelas y posibles discapacidades, con intervenciones precoces,
estimulacin precoz, tratamientos adecuados y rehabilitacin de los dficit cognitivos y de otra ndole.

Trastornos psicopatolgicos en pacientes con retraso mental

Cuanto ms grave es el retraso mental mayor es el riesgo de padecer otros trastornos mentales.
Pueden aparecer trastornos afectivos (casi en el 50%), esquizofrenia (2-3%, ms incidencia que en no
retrasados), dficit de atencin con hiperactividad y problemas de conducta. Los afectados de retraso mental
grave tiene n un riesgo elevado de padecer autismo y trastornos profundos y generalizados del desarrollo.
Hiperactividad, dficit de atencin, comportamientos autolesivos y repetitivos, estereotipias (aleteos, andar de
puntillas) son muy prevalentes en el retraso mental. Tambin son frecuentes trastornos de personalidad, baja
tolerancia a la frustracin, etc.
Entre los factores de riesgo de aparicin de conductas psicopatolgicas destacan las lesiones
neurolgicas y sndromes genticos.
Respecto a los factores psicosociales, los retrasos leves y moderados tienen una imagen
desvalorizada, baja autoestima y tendencia a la frustracin; tienden al aislamiento social y son propensos a
sentirse ansiosos, disfricos y deprimidos.

Tratamiento y asistencia

Precisan tratamiento psiquitrico adaptado al nivel intelectual, edad, sexo, existencia de

psicopatologa, etc. Las intervenciones teraputicas incluyen:
- Recursos educativos: entrenamiento en capacidades adaptativas, habilidades sociales y vocacionales.
Puede ser til la psicoterapia de grupo.
- Psicoterapias: para promover comportamientos sociales y controlar y modificar los comportamientos
destructivos y agresivos. Los premios y los castigos a las conductas indeseables son las herramientas
utilizadas en este tipo de terapias.

97
 - Terapia cognitiva: para deshacer ideas errneas y falsas creencias, las tcnicas de relajacin se utilizan
para nios que son capaces de seguir instrucciones.
- Terapias de inspiracin dinmica: trabajan con los enfermos y sus familias para disminuir los conflictos
de ansiedad, irritacin o depresin permanentes.
- Educacin familiar: aceptacin familiar de las limitaciones del nio, evitando situaciones de
proteccionismo extremo. El nio o adolescente debe desarrollar la autonoma e independencia de la familia
segn el grado de incapacidad, pero en la familia debe poder refugiarse del rechazo y fracaso del mundo
exterior. Los familiares reciben terapia familiar.
- Acatamiento farmacolgico. El tratamiento de los problemas comrbidos del retraso mental es el mismo
que el de los no retrasados. En agresividad y autolesiones se utiliza el litio (tambin carbamacepina,
valproico y antiepilpticos). La naltrexona, antagonista opiceo, se ha utilizado para las autolesiones en
pacientes retrasados con autismo.
Respecto a los movimientos estereotipados, los neurolpticos disminuyen los comportamientos
autoestimuladores de los retrasados aunque no favorecen las conductas adaptativas, y hay que vigilar las
discinesias tardas. Para los ataques de rabia suelen utilizarse los ? -bloqueantes, propranolol y buspirona.
En el dficit de atencin con hiperactividad, el metilfenidato controla la atencin, la impulsividad y la
inquietud motora, pero es epileptgeno (no contraindicacin absoluta si el nio toma antiepilpticos).

La prevencin y el diagnstico precoz del retraso mental comienza con las embarazadas en los centros
de atencin primaria, continundose en la red hospitalaria en los servicios de ginecologa y en los de pediatra.
Los bebs diagnosticados de retraso del desarrollo deben recibir cuanto antes estimulacin precoz.
La educacin se realizar en colegios de integracin para retrasos leves o moderados y en centros de
educacin especial si el retraso fuese ms grave.
Todas las complicaciones en salud mental sern tratadas en los centros de salud mental, contando con
rehabilitacin social. En los casos ms graves los centros de da pueden descargar a las familias unas horas al
da del cuidado de los ms graves.

A n e x o

El retraso mental y el mdico

La relacin comienza con el diagnstico de retraso psicomotor, desde entonces se seguir al paciente
en su desarrollo evolutivo:
Nacimiento y primera infancia
El apoyo por parte del mdico a la familia es imprescindible, ya que suelen reaccionar con
incredulidad, confusin, irritacin y depresin ante la enfermedad de su beb. Los nios retrasados no
manifiestan el desarrollo normal (sonrisa, fijacin de la mirada, vocalizacin, etc.), lo que puede alterar el
vnculo con el nio. Los padres pueden reaccionar de dos maneras perjudiciales: hipo o hiperestimulacin.
Aos escolares
En esta etapa se detectan los problemas leves de retraso mental. El nio no sigue la marcha de la clase.
Se debe evaluar su CI y otras pruebas psicopedaggicas, y tambin el grado de integracin en la clase
Adolescencia
Es una poca difcil porque es cuando la persona toma conciencia de su discapacidad. El desarrollo
sexual suele ser igual que el de otros nios, pero con dificultades para aceptar sus cambios fsicos y la familia
a menudo niega la realidad de estos cambios. El funcionamiento psicolgico suele ser inmaduro para la edad,
se dan cuenta de que sus capacidades no satisfacen las expectativas de la sociedad y pueden presentar
proble mas de comportamiento y retraimiento social.

98
 Adultez
El papel del mdico comprende la prevencin y manejo de las complicaciones mdicas, psicolgicas y
familiares. Los problemas ms importantes son el autocuidado, autonoma, responsabilidad y adaptacin
social. Es bueno que el paciente est en algn taller protegido, o institucin rehabilitadota, ya que existen ms
problemas cuando el retrasado ha continuado a cargo de la familia.
Relacin mdico-enfermo
Suele apreciarse falta de inters en el cuidado mdico debido quiz a los prejuicios a consecuencia de
la ignorancia y la estigmatizacin del paciente, de sus dificultades expresivas, de su retraso en el lenguaje,
rigidez y precaucin defensiva.
Los retrasados mentales tienen ms complicaciones mdicas que los dems (tratamiento preventivo
escaso, accidentes, traumatismos, desnutricin,), suelen acudir demasiado tarde a los servicios de urgencias
y no suelen ser constantes en la rehabilitacin.
El consentimiento informado en estos pacientes depende de su grado de inteligencia y de la
responsabilidad que sobre l o ella tengan sus familiares.
Aspectos sociales legales y criminolgicos
En los casos profundos de retraso mental su incapacidad les impide delinquir, no obstante, en algunos
casos pueden observarse delitos contra la propiedad, contra la libertad sexual (slo intentos) o contra la
seguridad. Lo ms frecuente es que el retrasado sea la vctima de delitos como abandono, malos tratos, abusos
sexuales, etc.
En los casos moderados o leves los delitos pueden ser ms complejos, con impulsividad, irreflexin y
ausencia de planificacin, siendo los ms frecuentes lesiones ocasionados por su baja tolerancia a la
frustracin, agresividad y escaso control de sus impulsos. Pueden ser utilizados para cometer delitos por su
sugestionabilidad.
Son inimputables los casos de retraso grave, pero por muy bajo que sea su CI pueden entender que
estn ejecutando una accin ilegal. Es importante el caso de los embarazos en retrasadas mentales, su
interrupcin si ella o sus tutores lo solicitasen, o el delicado tema de la esterilizacin.

24 y 25. PSIQUIATRA Y MEDICINA

Los sntomas fsicos y los trastornos psiquitricos frecuentemente aparecen juntos. En atencin
primaria los trastornos psiquitricos suelen presentarse con sntomas fsicos y en los hospitalizados al menos
un cuarto padecen trastornos psiquitricos.

Hay cinco razones importantes para la asociacin:

- Posibilidad asociacin, ya que ambos son frecuentes
- Factores psicolgicos como causa de trastornos fsicos
- Enfermedades fsicas como causa de trastornos psiquitricos
- Lo trastornos psiquitricos pueden producir sntomas fsicos (taquicardia)
- Complicaciones fsicas de trastornos psiquitricos (autolesiones)

Por lo tanto es importante tener en cuenta los aspectos psicolgicos de la medicina general ya que:
- Un trastorno psiquitrico puede responder al tratamiento
- Puede ser posible reducir determinados efectos psicolgicamente adversos
- Los problemas psicolgicos no tratados conllevan un uso excesivo e inapropiada de recursos
mdicos, sin hacer caso consejo mdico.

99
EPIDEMIOLOGA
En atencin primaria los sntomas fsicos inexplicables son de las causas ms frecuentes de asistencia,
y estos frecuentemente son debidos a trastornos psiquitricos. En el hospital son ms frecuentes en
accidentados y urgencias, ginecologa, geriatra y unidades hepticas. Un cuarto de los pacientes de los
servicios de medicina tienen un trastorno psiquitrico de algn tipo. Tener en cuenta que:
- Los trastornos afectivos son ms frecuentes en mujeres jvenes
- Los trastornos mentales de origen orgnico son ms frecuentes en ancianos
- Los problemas con el alcohol son ms frecuentes en hombres jvenes

ASOCIACIONES ENTRE TRASTORNOS PSIQUITRICOS Y FSICOS

Los trastornos psiquitricos y fsicos aparecen juntos por casualidad (P+F) debido a que ambos son
frecuentes, y con frecuencia despus interaccionan entre ellos. El trastorno psiquitrico puede dificultar el
tratamiento de enfermedad fsica y a su vez una enfe rmedad fsica puede exacerbar sntomas psiquitricos.

Consecuencias psiquitricas de enfermedades fsicas (enf F? P). En general se hace frente correctamente
a las enfermedades fsicas, aunque es frecuente sentirse estresado durante los estados agudos de
enfermedades graves, o durante el tratamiento farmacolgico; pero este estrs normalmente dura poco. Slo
una minora desarrolla una respuesta extrema en forma de trastorno psiquitrico orgnico o funcional.

Factores psicolgicos como causa de enfermedades fsicas (P? enf F). Tradicionalmente llamadas
psicosomticas (asma y CU). Actualmente no se apoya esta idea, aunque existen cuatro maneras por las que
los factores psicolgicos pueden contribuir a la etiologa, presentacin y pronstico de enfermedades fsicas:
- Pueden llevar a hbitos poco saludables como fumar o abusar del alcohol
- Pueden producir cambios hormonales y inmunolgicos o neurofisiolgicos que contribuyan al
comienzo o que afecten ms tarde durante el curso del proceso ( ie mayor mortalidad en pacientes
deprimidos postIAM)
- Los factores psicolgicos pueden determinar que se busce ayuda mdica por una enfermedad o
sintoma, que en condiciones normales podra haberse tolerado (ie cefalea)
- Pueden afectar al cumplimiento teraputico y por tanto influir en el pronstico (ie DM que no realiza
bien su tratamiento con insulina)

Causas psicolgicas de sntomas fsicos (P? sint F). Los factores psicolgicos y psiquitricos
frecuentemente son causa de sntomas fsicos inexplicables, sin que se encuentre causa orgnica.
Normalmente son transitorios pero algunos pueden ser difciles de tratar (se describen posteriormente en el
captulo)
Trastornos psiquitricos con complicaciones fsicas (P? complic F). Como por ejemplo las autolesiones
y los trastornos de la alimentacin.

COMPLICACIONES PSICOLGICAS DE ENFERMEDADES FSICAS (F? P)

Todas las enfermedades fsicas tienen un impacto psicolgico que en un cuarto de los casos pueda afectar de
forma importante el pronstico, ya que puede producir:
- Trastorno del estado mental, algunos lo suficientemente intensos como para ser clasificados como
trastornos psiquitricos
- Deterioro de la calidad de vida
- Evolucin fsica no necesariamente mala
- Efectos adversos sobre la familia y sobre otros
- Consultas mdicas inapropiadas o excesivas
- Seguimiento incorrecto el tratamiento

La reaccin normal una enfermedad aguda es de ansiedad, que puede seguirse de depresin. En un
cuarto de los pacientes estas reacciones alcanzan el umbral de trastorno depresivo de ansiedad. El delirium
es ms frecuente en aquellos que estn muy graves. En algunos casos puede aparecer la negacin completa o
100
parcial del diagnstico y de su significado (IAM, Ca), que si es prolongada puede llevar a un mal
seguimiento del tratamiento.
En las enfermedades crnicas incapacitantes, los trastornos de ansiedad y depresin son el doble de
frecuentes que la poblacin general, existiendo tambin un aumento de ansiedad y depresin que no llegan al
diagnostico de trastorno.
Otros trastornos psiquitricos frecuentes las enfermedades fsicas son: trastornos somatoformes,
demencia, pnico, trastornos fbicos, mana...

Los tratamientos tanto mdicos como quirrgicos, son tambin los importantes sntomas
psicolgicos:
Tratamiento farmacolgico muchos frmacos produce alteraciones psicolgicas como efectos secundarios:
depresin, sntomas psicticos, euforia, delirio. Estos sntomas mejoran cuando se abandona o se disminuye
la dosis del farmaco, lo que a veces es difcil de realizar; en estos casos puede est indicado la
administracin de frmacos psicotrpicos para tratar la depresin otros sntomas psiquitricos.
La quimioterapia intensa puede producir un estrs importante. No es raro que tengan nuseas y otros
sntomas de forma anticipatoria cuando se va a iniciar la repeticin un ciclo. Es muy importante el
tratamiento mdico de las nuseas, as como mtodos conductuales para facilitar la continuacin del
tratamiento.
Radioterapia con frecuencia se asocia ansiedad y depresin tanto por los desagradables efectos secundarios
fsicos, como por la enfermedad subyacente que existe.
Ciruga. Antes de una intervencin los pacientes que generalmente estn ansiosos, y despus de la misma
estn estresados. Cuanto ms ansiosos estn a inicio ms estresados estarn despus de ella. La ansiedad se
puede calmar con una correcta explicacin de la operacin, as como sus posibles consecuencias, y con un
tratamiento efectivo del dolor postoperatorio. Se les deber dar por escrito toda la informacin ya que las
personas ansiosas no lo recordarn despus de contrselo. En casos en que la ciruga vaya a producir
cambios en el aspecto fsico (ie mastectomia) o en el funcionamiento (ie colostomia) puede haber problemas
psicolgicos adicionales, siendo en estos casos muy til el apoyo psicolgico de una enfermera
especialmente preparada para ello.

EFECTO SOBRE LA FAMILIA

Los familiares cercanos pueden sufrir tanto, o incluso ms, estrs que el paciente y por tanto se les
debe tener en cuenta a en las discusiones acerca del tratamiento del paciente, as como intentar ayudarlos en
cualquier problema prctico causado por la enfermedad.

DETERMINANTES DE LAS CONSECUENCIAS PSIQUITRICAS DE 1 ENFERMEDAD FSICA

La enfermedad fsica y su tratamiento como causa directa de los sntomas psiquitricos. La mayor
parte de la ansiedad y de la depresin que siguen a una enfermedad fsica forman parte de una reaccin
psicolgica. Sin embargo, los trastornos fsicos graves tambin produce la ansiedad y sntomas depresivos de
forma directa, presumiblemente a travs de algn mecanismo psicolgico. Esto ocurre en trastornos
neurolgicos (ie Parkinson), infecciones, trastornos endocrinos graves y algunas formas graves de Ca.
Adems tambin puede influirse por el tratamiento.

Determinantes del impacto psicolgico. El impacto depende de la interaccin de: la naturaleza, molestias y
significado de la enfermedad y del tratamiento, con los factores de la personalidad del paciente y las
circunstancias. Las enfermedades muy graves, los pacientes con historia de enfermedad psiquitrica previa,
las situaciones sociales adversas... favorecen la aparicin de mayor estrs.

VALORACIN PSIQUITRICA PACIENTE FSICAMENTE ENFERMO

Entre los pacientes gravemente enfermos, el estrs se ve como algo comprensible e inevitable, y nos
se ofrece ayuda al paciente. El estrs es siempre anormal y necesita valoracin y tratamiento.
La valoracin psiquitrica en un paciente fsicamente enfermo es similar a la que se hace cuando el
paciente slo presenta sntomas psiquitricos excepto porque se necesita conocer la naturaleza y el
pronstico de la enfermedad fsica. Es muy importante estar atento a:
- Sntomas que pueden parecer tanto en trastornos fsicos como psiquitricos
101
 - Algunos trastornos fsicos y algunos frmacos producen con mayor frecuencia sntomas psicolgicos
- Es importante hablar con los familiares porque ellos pueden proporcionar informacion extra sobre el
paciente y sobre otros problemas que tambin pueden causar estrs; y tambin porque los familiares con
frecuencia necesitan ayuda.

TRATAMIENTO
Aunque es casi inevitable que exista algo de angustia asociada al estrs de una enfermedad fsica y su
tratamiento, sta puede aliviarse con un tratamiento adecuado. Es muy til explicar al paciente y discutir con
l los motivos de esa ansiedad.
El tratamiento de los trastornos psiquitricos especficos es similar a cuando aparece el trastorno en
una persona fsicamente sana. aunque hay que prestar especial atencin a los efectos secundarios de los
antidepresivos o de otros frmacos, y a las interacciones entre los medicamentos.
Trastornos de adaptacin. Necesita ms tiempo para discutir, explicar y solucionar los problemas asi
como tambin necesita seguir la revisiones del proceso.
Trastornos de ansiedad. Pueden precisar tratamiento psicolgicos si son persistentes. Puede ser muy
til el tratamiento breve con benzodiacepinas durante el da.
Trastorno depresivo. Las depresiones menos graves pueden ser aliviadas con apoyo y con consejos
para resolver los problemas, pero los trastornos ms graves necesitan frmacos antidepresivos. La eleccin
de cada frmaco depende la de sus efectos secundarios y de las contraindicaciones mdicas (ie ADT y
cardiopata)

PROBLEMAS PSICOLGICOS ASOCIADOS TRASTORNOS MDICOS ESPECFICOS

Cncer
Muchos mdicos se muestran reticentes a decir a sus pacientes que padecen cncer, si bien la mayora
de stos prefieren conocer su diagnstico y la forma en que sta les va a afectar a sus vidas. Es importante
que el mdico les explique el pronstico y cules son los tratamientos posibles, siguiendo las lneas
generales descritas anteriormente.

Los trastornos psicolgicos entre los pacientes con cncer son frecuentes, pero pueden tratarse con
xito. Sin embargo muchos de ellos no se llegan a descubrir. El diagnstico, tratamiento y recidiva del
cncer pueden asociarse a un estrs considerable dando lugar a un trastorno de adaptacin o, en un tercio de
los pacientes, a un trastorno psiquitrico, normalmente la ansiedad o depresin. Los problemas persistentes
aparecen ms frecuentemente en aquellos pacientes con problemas sociales previos, psicolgicamente
vulnerables o que carecen de apoyo familiar. Estos problemas son ms frecuentes tras operaciones
mutilantes, con alteracin esttica o radioterapia. La recurrencia y progresin de la enfermedad pueden
conducir a trastornos afectivos adicionales, o incluso un sndrome orgnico cerebral.

Accidentes y traumatismos
Son frecuentes la ansiedad y la depresin, sobretodo si el traumatismo es craneal. No se relacionan
con la gravedad del accidente ni con las lesiones fsicas. Suelen asociarse al desarrollo de fobias a vajar o a
la situacin que provoc el accidente, y menos frecuentemente producen trastornos de estrs postraumtico.
El trmino neurosis de compensacin (o neurosis de accidente) se ha usado para describir los
sntomas fsicos o mentales de causa psquica que aparecen cuando se esta pendiente de una demanda de
compensacin. Hay pocas evidencias de que estos sntomas estn causados slo por mecanismos de
compensacin.

Infarto de miocardio
Problemas agudos: el comienzo sbito del episodio suele acompaase de ansiedad, y los casos graves
incluso de delirio. Sin embargo es raro que se muestr negacin al episodio con escaso estrs. Si existe la
negacion, es normalmente temporal y puede ser til para luchar contra la amenaza de la enfermedad, sin
embargo si persiste puede producir una falta de cumplimiento teraputico.
Semanas despus del infarto, los pacientes suelen presentar sntomas depresivos, como prdida de
inters y energa, mala memoria y concentracin, insomnio e irritabilidad. Tambin suelen preocuparse
102
excesivamente por dolores torcicos no cardiacos y otros dolores. Estos problemas suelen mejorar y la
mayora los pacientes vuelven a realizar sus actividades en unas semanas. Pocos pacientes desarrolladan
enfermedad depresiva. El tratamiento adecuado debe incluir informacin sobre los problemas psicolgicos
ms frecuentes as como en la importancia de ir aumentando las actividades de forma progresiva. Los
cuidados cardiacos posteriores y la rehabilitacin se concentran en la actividad y a la salud fsica. Hay que
tener en cuenta la ansiedad en la actividad fsica, los problemas sexuales y la dificultad en el trabajo, as
como cualquier trastorno depresivo.

Infeccin por VIH

Las pruebas del VIH inevitablemente son causa de ansiedad Esta suele ser importante tanto en los
que dan negativo como los que dan positivo. El saber que se est infectado por el VIH causa angustia de
forma inevitable; los sntomas suelen ser temporales y no suelen reaparecer mientras el paciente esta
asintomtico. Si bien stos pueden aparecer ms fcilmente en pacientes con trastornos psiquitricos previos
o con problemas sociales. La aparicin de algn sndrome fsico asociado al infeccin por VIH puede
producir mayor ansiedad o depresin, as como delirios o demencia. En estadios avanzados de la enfermedad
los problemas psiquitricos son similares a los de otras enfermedades terminales.

Diabetes
La diabetes se asocia a problemas psiquitricos y de conducta porque sus complicaciones pueden ser
incapacitantes y por la necesidad de un estricto auto-cuidado que puede inferir en su vida diaria. Muchas
veces el deficiente control metablico se debe a factores psicolgicos, que hace ms difcil al paciente llevar
a cabo los cuidados necesarios de la diabetes y la vida diaria. Es importante el tratamiento de estos factores
psicolgicos debido a que existe mayor riesgo de complicaciones agudas como el hipoglucemas y de una
aparicin mayor de complicaciones a largo plazo. Algunos pacientes diabticos especialmente las mujeres
tienen trastornos de la alimentacin asociados. No son ms frecuentes que en la poblacin normal, pero si
son ms difciles de tratar. La propia enfermedad puede causar deterioros cognitivos como consecuencia de
complicaciones vasculares a largo plazo.

Trastornos endocrinos: distintos trastornos endocrinos pueden causar sndromes psiquitricos de forma
directa, sobretodo trastornos del humor orgnicos y trastornos de ansiedad org nicos. Cabe destacar:
Hipertiroidismo con inquietud, irritabilidad y falta de concentracin que puede simular un trastorno de
ansiedad. El hipotiroidismo que ha veces puede simular una depresin grave, y que a veces incluye sntomas
paranoide. El tratamiento precoz suele revertir los sntomas psiquitricos siendo el pronstico peor en los
casos crnicos de la evolucin. En el sndrome de Cushing son frecuentes los sntomas depresivos, sin
embargo slo una minora desarrolla trastorno depresivo grave. Tambin mejora con el tratamiento de la
enfermedad. En el Cushing iatrogenico es ms frecuente el trastorno manaco, de etiologa incierta. En casos
de no poder retirar el tratamiento con GC, hacer profilaxis con litio. El feocromocitoma se asocia a ataques
recurrentes de ansiedad, palpitaciones y cefaleas, a veces provocados por las emociones.

Trastornos del movimiento. Varios trastornos de movimiento producen sntomas que pueden ser mal
interpretados como signos de un trastorno psiquitrico. Adems tambin pueden asociarse con sntomas
psiquitricos, a veces requiriendo la valoracin conjunta de un neurlogo y de un psiquiatra. Cabe destacar
la enfermedad de Parkinson con aumento de incidencia de demencia y depresin, y excitacin, agitacin,
delirios y alucinaciones por frmacos anticolinrgicos. En la tortcolis espasmdica los sntomas pueden
aumentar por factores psicolgicos y puede llegar a pensarse que la enfermedad es psicogena. Sin embargo
es mucho ms probable que tenga un origen orgnico. Los tics a veces se desencadenan por un contratiempo
emocional y empeorar con la ansiedad. El sndrome Gilles la Tourette cursa con tics mltiples acompaados
de sbita vocalizaciones en forma de gruidos, sonidos guturales y obscenidades (coprolalia). Incluye
tambin hiperactividad, dificultad en el aprendizaje y trastornos emocionales. Parece estar causado por
afectacin de los ganglios basales. El tratamiento ms efectivo es el haloperidol. La parlisis del escribiente
y los calambres ocupacionales son trastornos similares en los que una habilidad motriz particular esta
deteriorada. Algunos piensan que estos trastornos son de origen psicogeno y se han intentado tratamientos
psicolgicos sin conseguir beneficio.

103
CAUSAS PSICOLGICAS DE SNTOMAS FSICOS (VER CLASE DE NEUROSIS)

TRASTORNOS SOMATOFORMES

ALGUNOS SNTOMAS Y SIGNOS ESPECFICOS

Sndrome de fatiga crnica

Los sntomas de depresin, astenia y malestar general aparecen con frecuencia tras infecciones por
influenza, hepatitis, CMV y otros virus, pero normalmente mejoran en unos das a semanas.
El sndrome de fatiga crnica se caracteriza por astenia persistente, dolor de miembros, artralgias y
mialgias. Leves esfuerzos fsicos produce en un momento dado astenia y dolores, motivo por el cual los
pacientes alternan breves periodos de actividad con periodos de reposo prolongado. Estos pacientes
generalmente estn convencidos que se debe a una afectacin indetectable hasta el momento. En algunos
casos se ha encontrado causa especfica. Pero en la mayora de los casos no son ni completamente
psicolgicas ni completamente orgnicas, sino una combinacin variable de ambas, con factores
psicolgicos cada vez mas frecuentes a lo largo del tiempo. La inactividad y la falta de buena salud fsica
refuerza los casos crnicos. Algunos tienen sntomas depresivos pudiendo mejorar estos con tratamiento
antidepresivo.
Tratamiento: el sndrome es real y conocido, aunque no tiene tratamiento mdico especfico. Pero hay
varias formas de conseguir un buen pronstico: aumento lento del grado de la actividad con frecuentes
revisiones, lo que a veces resulta difcil ya que suelen alternar periodos de exceso de actividad con reposo en
cama.

Dolor crnico
El tratamiento del dolor crnico es difcil. Muchas veces es el dolor es mayor que el que podra
justificarse por la patologa orgnica. An as debe hacerse la analgesia tan efectivo como sea posible,
intentando estimular a los pacientes a combatir mejor el dolor. Podramos considerar el tratamiento del
dolor crnico de la siguiente forma: reconocer la realidad del sntoma, explicar el origen del dolor y hablar
de las preocupaciones del paciente, tratar cualquier causa si es posible, acordar un rgimen de analgesia con
el paciente, hablar de como el paciente podra vencer mejor el dolor, involucrar a la familia del plan de
tratamiento y considerar la medicacin antidepresiva (incluso aunque no exista trastorno depresivo a veces
resulta til).

Sntomas mltiples crnicos (trastorno de somatizacin)

Resulta muy difcil de tratar a los pacientes que tienen sntomas mltiples sin explicacin mdica
durante largos periodos de tiempo (trastorno de somatizacin). El objetivo del tratamiento podra ser:
- hacer una historia completa y entrevistar a los familiares
- revisar las anotaciones mdicas hablando con los doctores que llevan el caso
- intentar simplificar los cuidados mdicos, realizando slo las investigaciones necesarias: acordando
de quien es la responsabilidad de forma primaria y minimizando el uso de frmacos psicotrpicos.
- designar breves nombramientos regulares
- evitar hablar al paciente sobre sus sntomas de forma repetida
- enfocar el tratamiento a vencer la incapacidad y los problemas psicosociales
- animar al paciente a volver a su actividad normal de forma gradual.

Sntomas sin explicacin mdica

Cefalea y dolor facial atpico: cabe destacar la cefalea de tensin, que puede estar asocia a la ansiedad y
depresin. Si es persistentes debe valorarse el papel de los factores psicolgicos. En algunos casos el dolor
se alivia con f rmacos antidepresivos, incluso aunque no exista evidencia trastorno depresivo.
Dolor torcico no cardaco y palpitaciones benignas: se asoncia a disnea y palpitaciones, siendo en algunos
casos debidos a un trastorno de ansiedad o con menos frecuencia un trastorno depresivo. Lo normal es que
intrprete la sensacin que proviene de otro origen distinto al corazn como evidencia de enfermedad
cardaca. Los trastornos de ansiedad son una causa frecuente de palpitaciones benignas. Su tratamiento

104
incluye la explicacin, tratamiento de la ansiedad e hiperventilacin asociadas, y el consejo de aumentar
gradualmente las actividades.
Signos del intestino irritable y dolor abdominal: los factores psicolgicos parecen ser los que determinan que
el paciente busque ayuda en el caso del sndrome del intestino irritable. Una valoracin cuidadosa y una
explicacin completa la naturaleza benigna del trastorno puede calmar la angustia del paciente y aumentar la
tolerancia a los sntomas residuales. Por ello tratar la ansiedad puede ser til en algunos pacientes.

Un sntoma de conversin (disociativo) sugiere la existencia de enfermedad fsica, pero aparece, en ausencia
de patologa fsica relevante y se produce a travs de mecanismos psicolgicos inconscientes. Existen dos
dificultades obvias a la hora de aplicar este concepto:
- Rara vez es posible excluir completamente la existencia de patologa fsica cuando el paciente es
visto por primera vez
- Es difcil estar seguro de que los sntomas estn producidos por mecanismos inconscientes y no de
forma consciente y voluntaria.(el fingimiento voluntaria de sntomas se conoce como simulacin).

Trastornos disociativos y de conversin (ver clase neurosis)

Enfermedades auto-infligidas y simuladas

Trastornos facticios
Se refiere a la produccin intencionada de patologa fsica o el fingimiento de sntomas fsicos o
psicolgicos, con el propsito de ser diagnosticado como enfermo. Se diferencia de la simulacin en el que
el primero no conlleva ninguna recompensa externa, como evitar obligaciones o compensacin econmica.
Los sntomas ms frecuentes son las lesiones cutneas (dermatitis artefacta) y la fiebre de origen
desconocido. A veces el paciente agrava de forma deliberada un trastorno fsico que ya tiene sin seguir el
tratamiento. En otras ocasiones el trastorno es inducido de forma completa. No tiene tratamiento especfico.
Con frecuencia se ofrecen consejos de apoyo ayudando a algunos pacientes, pero muchos no siguen el
tratamiento.

El sndrome de Munchausen es una forma extrema y poco frecuente de trastorno facticio en el que el
paciente cuenta una historia plausible y con frecuencia dramtica de una enfermedad aguda, con sntomas y
signos fingidos. Los sntomas pueden ser de cualquier tipo, incluyendo sntomas psiquitricos. Adems
suelen acudir a varios hospitales, dando nombres distintos en cada uno de ellos. Pueden intentar obstruir las
investigaciones diagnsticas. La causa del trastornos desconocida, excepto los pacientes que tienen
personalidades anormales. El pronstico es malo. Los pacientes casi siempre son dados de alta antes de que
se pueda intentar un tratamiento psicolgico.

El trmino de sndrome de Munchausen por poderes se refiere a una forma de abuso infantil en la que
uno de los padres (a veces otro adulto como la niera) cuenta sntomas falsos del nio y puede llegar a
producir signos fsicos.

Simulacin
Es el fingimiento fraudulento o exageracin de los sntomas con intencin de una recompensa
econmica u otra recompensas. Es la evidente ganancia externa lo que diferencia los simuladores del
trastorno facticio. Es ms frecuente entre prisioneros, personal militar y individuos que busquen
indemnizaciones por accidentes. Slo pueden ser diagnosticados como tales tras una completa investigacin
del caso. En caso de que el diagnstico sea seguro, se le debe comentar al paciente respetuosamente hasta
convencerle que trate de forma ms apropiada los problemas que estn contribuyendo a su conducta.

CUESTIONES PRCTICAS

Existen algunos problemas en la prctica clnica a don de la responsabilidad del tratamiento

inmediato recalco ms problemas sobre los no especialistas que sobre los psiquiatras.

105
PACIENTES QUE NO ACEPTAN EL TRATAMIENTO
Hay muchas razones por las que algunos pacientes que rechazan el tratamiento, normalmente porque
el paciente est asustado o enfadado, o porque no comprende todo lo que le est sucediendo. Es esencial
hablar con l y explicarle la situacin, lo que suele ser efectivo. A veces la causa del rechazo es una
enfermedad mental que interfiere con la capacidad del paciente para tomar una decisin.
Se acepta que los pacientes mentalmente sanos pueden rechazar el tratamiento incluso despus de
una explicacin racional de las razones para seguirlo, siempre que estn plenamente conscientes y sean
adultos mentalmente competentes.

URGENCIAS PSIQUITRICAS EN LA PRCTICA HOSPITALARIA

Por muy urgente que sean los problemas, siempre se requiere una valoracin clnica minuciosa. Hay
que hacer una breve historia, observando comportamientos y valorando el estado mental del paciente,
siempre manteniendo una buena relacin emptica. Cuando la conducta del paciente est muy alterada, se
puede recurrir a parientes y cuidadores.

Alteracin aguda del comportamiento y violencia. Los trastornos del comportamiento que con ms
frecuencia precisan de una accin inmediata son el delirium, la esquizofrenia, la mana, la depresin con
agitacin y los problemas relacionados con el alcohol y las drogas. Si la conducta est muy alterada, lo
primero es valorar el riesgo de violencia.

Paciente potencialmente violento. Es esencial solicitar la ayuda ms adecuada y menos obstructiva que est
disponible. Si la aproximacin al paciente es tranquila, se debe evitar la confrontacin e intentar convencer
al paciente para que hable sobre las razones de sofoco. En caso de que responda agresivamente, que no
puede evitarse la sujecin deber hacerse rpidamente con el nmero de personas adecuado y usando la
menor fuerza necesaria. No se debe intentar sin ayuda. Excepto raras circunstancias no debe intentarse el
contacto fsico (incluyendo la exploracin fsica) hasta que el pronstico haya sido comprendido de forma
clara y aceptado por el paciente. Hay que tener especial precaucin en casos de que tenga en su poder
cualquier tipo de arma. En estos casos se puede requerir la ayuda de la polica.

Tratamiento farmacolgico de los pacientes alterados o violentos: Si las medidas tranquilizadoras fracasan,
es til el Diazepam (5-10 mg). En casos de que est muy alterados puede calmarse de forma rpida con
haloperidol im. Una alternativa al haloperidol es la clorpromazina im, que produce mayor sedacin.
Cuando el paciente est tranquilo se puede continuar el tratamiento con haloperidol a dosis bajas
preferiblemente via oral.

SERVICIOS PSIQUITRICOS EN UN HOSPITAL GENERAL

En los hospitales generales el aspecto psicolgico de la enfermedad forma parte de la responsabilidad
del especialista. Pero a veces se requiere el consejo psiquitrico. Este consejo puede realizarse por un
servicio especial de consulta de enlace. Este servicio est formado por psiquiatras, psiclogos, enfermeros,
normalmente con un asistente social. El servicio que puede proporcionar:
- un servicio de urgencias para los pacientes trados por auto de lesiones
- consulta de emergenc ia para otros accidentes de asistentes al servicio urgencias
- un servicio de consulta para los pacientes ingresados
- cuidados para los pacientes ingresados que son remitidos con complicaciones psiquitricas de
enfermedades fsicas o sntomas somticos funcionales
- visitas de enlace regulares para seleccionar las unidades mdicas y quirrgicas en las que los
problemas psiquitricos son especialmente frecuentes
En muchos hospitales el tratamiento de las autolesiones deliberadas lo realiza la mayor parte del
tiempo un equipo psiquitrico, pero en unidades mejor provistas de personal se llevar a cabo algnas o
todas las dems funciones.
La consulta. Las consultas deben ser registradas de forma breve en las notas mdicas junto con la copia de
cualquier correspondencia con los mdicos de atencin primaria. Debe evitarse la jerga mdica. Los
principales puntos deberan ser:
- motivo de consulta
106
 - diagnstico psiquitrico
- personalidad y circunstancias sociales previas
- aspectos importantes del comportamiento y actitud del paciente hacia sus sntomas o hacia la fsica
- cualquier caracterstica relevante del tratamiento mdico previo o cualquier actitud y comportamiento
del paciente
- lista de conclusiones y acciones inmediatas
- informacin aportada por otros
- resumen de las acciones adicionales que realiza el consultor psiquiatra

REVISIN DE SNDROMES CLNICOS

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN (ver clase a parte)

BSQUEDA DE TRASTORNOS FSICOS O DE RIESGO

Cada vez es ms comn realizar pruebas diagnsticas con el fin de llegar a un diagnstico precoz.
Esta bsqueda produce tan slo angustia leve y se explica con claridad. Sin embargo, a algunos individuos
les produce mucha ansiedad, ya sea el resultado positivo o negativo. Pueden necesitar alguna ayuda extra.

CONSEJO GENTICO
Incluye proporcionar informacin sobre los riesgos, contribuir a calmar la preocupacin por el
aumento del riesgo, ayudar a tomar decisiones bien informada sobre la planificacin familiar y el
tratamiento. Generalmente no proporcionan los obstetras y los genetistas clnicos.
La informacin acerca del riesgo es muy estresante en padres que han tenido la experiencia de
embarazo previo anormal. Desafortunadamente, el consejo sirve ms para impartir conocimientos que para
cambiar la conducta, ignorando muchas parejas la advertencia de que su futuro embarazo ser de alto riesgo.

ASPECTOS PSIQUITRICOS DE LA OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

El embarazo
Los trastornos psiquitricos son ms frecuentes en el primer y tercer trimestre del embarazo que en el
segundo.
En el primer trimestre los embarazos no deseados se asocia la ansiedad y depresin
En el tercer trimestre puede existir miedo al parto y dudas acerca de la normalidad del feto.

Los sntomas psiquitricos en el embarazo son ms frecuentes en muj eres con historia de trastorno
psiquitrico previo. Algunas mujeres con trastornos psiquitricos crnicos pueden mejorar durante el
embarazo, aunque suelen cumplir con mayor irregularidad los cuidados prenatales y por tanto suelen tener
mayor probabilidad de sufrir problemas obsttricos.

Entre los problemas psicolgicos del embarazo cabe destacar

Embarazo no deseado. Es importante destacar que las decisiones mdicas acerca de la interrupcin del
embarazo la suele tomar el mdico de familia o un gineclogo, sin consultar a un psiquiatra. Debe solicitarse
la opinin del especialista en los pocos casos de pacientes con trastornos psiquitricos.
Hiperemesis gravdica. Las causas son primariamente fisiolgicas, pero la reaccin psicolgica puede
aumentar la gravedad y la duracin de los sntomas produciendo grandes dificultades en el tratamiento.
Pseudiciesis. Es un trastorno raro en el que la mujer cree estar embarazada cuando no lo est y desarrolla
amenorea, distensin abdominal, y otros cambios que aparecen en las fases iniciales del embarazo. Suele
resolverse rpidamente tras el diagnstico. Puede ser recurrente.
El sndrome de Couvade de se caracteriza porque el marido de la mujer embarazada experimenta sntomas
de embarazo.

Tratamiento de los trastornos psiquitricos durante el embarazo. Hay que tener especial cuidado con
determinados frmacos que puede aumentar el riesgo de malformaciones fetales, producir retraso del
crecimiento o problemas perinatales. Deben evitarse las benzodiacepinas durante todo el embarazo y
107
tambin en la lactancia debido al riesgo de depresin respiratoria y sntomas de abstinencia en el neonato. El
litio debera ser suspendido durante el primer trimestre del embarazo, aunque puede volver a tomarse ms
tarde si existen razones de peso para hacerlo, pero debera suspenderse de nuevo al inicio del trabajo del
parto. No se debe amamantar al bebe si se toma litio. Es preferible evitar los antidepresivos tricclicos y los
neurolpticos durante el embarazo a no ser que existen indicaciones clnicas considerables. Cuidado con el
alcohol, opiceos y otras drogas, especialmente en el primer trimestre.

Prdida del feto y neonatos muertos

Supone un gran impacto psicolgico para la madre y tambin para el padre. El duelo se asocia con depresi n
que puede llegar a durar varias semanas. La angustia probablemente ser mayor si el embarazo era
especialmente deseado o si existe historia previa de abortos o de recin nacidos muertos.
El aborto espontneo produce en cualquier momento del embarazo angustia y frecuente depresin.
Una interrupcin del embarazo por razones mdicas produce con mucha frecuencia angustia, depresin y
sentimientos de culpabilidad que normalmente mejoran en dos o tres meses.
El recin nacido muerto se asocia un con mayor angustia que la interrupcin del embarazo de estadios
precoces.
En todos estos casos los padres y madres deberan ser atendidos y reconfortados del mismo modo, ya que los
tres casos han de afrontar la prdida de su hijo.

Trastornos mentales del posparto

Hay varias clases de trastornos psiquitricos posparto:

Melancola de la maternidad o maternity blues: entre 1/2 y 2/3 de las mujeres tienen un episodio de breve
irritabilidad, confusin y tendencia al llanto. Lo ms caracterstico es la labilidad emocional. Alcanzan su
mxima expresin en el tercer o cuarto da del puerperio. La frecuencia y duracin sugieren que este
trastorno est relacionado con el cambio hormonal que existe tras el parto, pero no hay evidencia directas
que apoyen esta idea. La pareja debe ser informada de que el trastorno es muy frecuente y de corta duracin.
No es preciso ningn tratamiento.

Psicosis puerperal
Existen tres tipos de psicosis puerperal: delirio, afectivo y esquizofrnico. Las caractersticas clnicas de
cada uno de estos sndromes son similares a las de aquellos que aparecen sin relacin con el puerperio.
- El delirio era frecuente antiguamente cuando no se usaban antibiticos para el tratamiento de la
sepsis puerperal
- Los sindromes afectivos son ms frecuentes que los esquizofrnicos.
- La psicosis puerperal comienza de forma caracterstica dos o tres das despus del parto y casi
siempre a la primera y segunda semana del puerperio. Aparece en 1/500 nacimientos. Es ms
frecuente en primparas, en aquellas que han sufrido trastornos psiquitricos importantes
previamente y en las que tienen antecedentes familiares de trastorno psiquitrico. No es ms
frecuente tras partos complicados.

Valoracin: es importante la historia, examinar el estado mental de la paciente, y es esencial averiguar las
ideas que tiene sobre su bebe. En casos de depresiones graves pueden tener ideas delirantes de que su hijo
sufre una malformacin o es imperfecto. Algunos pacientes con psicosis puerperal pueden llegar a intentar
matar a su hijo para salvarle de un futuro sufrimiento. Es muy importante valorar la posibilidad de intento de
suicidio.
Tratamiento: es el mismo que para los trastornos afectivos y la esquizofrenia que no aparecen en relacin
con el puerperio. En los trastornos depresivos graves o moderados, el mejor tratamiento suele ser el de
electrochoque, ya que tiene efecto rpido que permite recuperar todos los cuidados del bebe. En caso de que
no peligre la vida del nio, ni de ella misma, el tratamiento puede ser domiciliario y con la ayuda necesaria
para asegurar los cuidados del nio. Los casos graves debe ser ingresada. Si se prescriben frmacos
antidepresivos, antipsicticos o litio, deber suspenderse la lactancia.
Pronstico. La mayora de las pacientes se recuperan completamente, pero algunas permanecen enfermas de
forma crnica, sobre todo con psicosis esquizofrnica. Existe un aumento de la frecuencia con la que recurre
108
la enfermedad depresiva puerperal en los siguientes embarazos (una de cada dos o tres mujeres), menos en
aquellas sin psicosis puerperal previa en que la frecuencia es 1/500. Al menos la mitad de las mujeres con
depresin puerperal desarrollarn una enfermedad depresiva en relacin al nacimiento de un hijo.
Tratamiento en los siguientes embarazos: deben ser remitidas a psiquiatra y vigilandas estrechamente
durante los siguientes embarazos. En los casos de trastornos bipolares pueden necesitar profilaxis con litio
partir del primer trimestre, suspendiendo lo antes del parto.

Otros trastornos depresivos puerperales: los trastornos leves o moderados son ms frecuentes que la
psicosis puerperal, apareciendo en el 10 al 15% de las mujeres durante el parto. Son ms frecuentes el
cansancio, irritabilidad y la ansiedad, que el nimo depresivos. Estan causados fundamentalmente por la
adaptacin psicolgica necesaria tras el parto, por falta de sueo y por el trabajo que precisan los cuidados
del beb.
El tratamiento consistir en ayuda de otras personas para cuidar el debe, junto con consejos para los
problemas maritales que pueden aparecer. Se prescriben frmacos antidepresivos existen sntomas
biolgicos de depresin.

Trastornos menstruales

Sndrome pre menstrual

Este trmino se refiere a los sntomas fsicos y psicolgicos que aparecen pocos das antes y
desaparecen poco despus del comienzo del perodo menstrual. Los sntomas psicolgicos son ansiedad,
irritabilidad y depresin. Los sntomas fsicos son la hipersensibilidad de las mamas, molestias abdominales
y sensacin de distensin. La frecuencia es muy variable, dependiendo de los criterios diagnsticos que se
usen. La causa es incierta. Los factores psicolgicos pueden aumentar la angustia e incapacidad original por
los cambios fisiolgicos que existen en la menstruacin. Como tratamiento se han intentado mltiples
terapias hormonales, sin existir pruebas convincentes de que ninguno de estos tratamiento sea efectivo,
indicando los estudios distribuidos aleatoriamente una alta respuesta placebo. El apoyo psicolgico y un
tratamiento cognitivo-conductual puede ser til para que las mujeres hagan frente a los sntomas y sus
consecuencias de una forma positiva, permitindoles sentir que controlan mejor su vida.
Menopausia
Adems de los sntomas fsicos producidos por alteraciones hormonales, existe un aumento de
frecuencia de depresin. Existe la creencia generalizada de que los problemas emocionales son parte
inevitable de la menopausia. Los sntomas depresivos y ansiedad en torno a la menopausia se podran
racional con cambios hormonales pero esto no se ha demostrado. Tambi n parece influir, situaciones
adversas como el abandono de la casa de sus hijos, la modificacin de la relacin con el marido, cambios en
el papel de la mujer, prdida de atractivo fsico, y la muerte o enfermedad de sus propios padres. Los
resultados del tratamiento con estrgenos son decepcionantes. No debe usarse el tratamiento sustitutivo
como tratamiento de la enfermedad depresiva en la menopausia. Deben tratarse de la misma forma que en
cualquier otra edad de la vida.

Histerectoma
No es cierto que existe una relacin directa entre la operacin y la aparicin de trastornos depresivos.

Trastornos del sueo

Insomnio
Es muy frecuente en la poblacin adulta, hasta el 30%. Depende en gran medida de lo que
fisiolgicamente necesite cada persona. A veces esta causado por dormir durante el da (cabezaditas),
costndoles quedarse dormidos por la noche. En algunos casos es secundario a otros trastornos como dolor,
trastornos depresivos, trastornos de ansiedad y demencia. Puede alterarse despus de abandonar un consumo
excesivo de alcohol .
Valoracin: en un 15% de los casos insomnio no se encuentra ninguna causa (insomnio primario)
El diagnstico normalmente se basa en lo que el paciente cuenta. A veces si existen dudas existentes sobre el
alcance la naturaleza de insomnio puede recurrirse al EEG u otros registros fisiolgicos.
109
Tratamiento: cuando ste causado por trastornos psiquitricos o fsicos, debera tratarse el ms reciente de
ambos. Cuando no se puede encontrar una causa, es muy til convencer al paciente de la importancia y
eficacia de las medidas bsicas:
- Realizar hbitos regulares y ejercicio
- Evitar abusar del tabaco, cafena y alcohol
- Tener horarios regulares para dormir
- Evitar dormir durante el da
- Aconsejar acerca de tcnicas de relajacin si se despierta por las noches
El mdico debe resistirse a las demandas de medicacin, especialmente hipnticos durante un tiempo
prolongado. La abstinencia de hipnticos puede conducir a un insomnio tan angustioso como el trastorno de
sueo original, y su uso continuado puede perjudicar la realizacin de las actividades diarias y conducir a la
dependencia.

Narcolepsia
Ocurren periodos de sueo de unos 15 minutos durante el da, con prdida del tono muscular con
parlisis (parapleja), alucinaciones hipnaggicas, y una cuarta parte de ellos episodios de parlisis en el
momento de despertarse (parlisis del sueo). Algunos pacientes sufren dificultades sociales y emocionales
secundarias, que pueden potenciarse por la falta de compresin de otras personas. Casi todos los casos tienen
HLA DR2 pero se desconoce si est relacionado con la causa o no. No existe tratamiento efectivo. Los
pacientes deben ser remitidos al especialista y animados a seguir una rutina regular con cortos periodos
planificados de sue o durante el da.

Hipersomnia idiopatica
Estos pacientes refieren que son incapaces de despertarse completamente hasta varias horas despus
de haberse levantado. Mientras tanto, se sienten confundidos y pueden sentirse desorientados. Normalmente,
por las noches, duermen profundamente durante un tiempo prolongado. La causa es desconocida. Muchos
pacientes responden a dosis pequeas de frmacos estimulantes. Debe consultas al especialista.

SAS
Obesidad con obstruccin de las vas areas superiores durante la noche, produciendo ronquidos y
despertares. Fragmentacin del sueo con hipersomnia diurna. El tratamiento es tratar la causa de
obstruccin respiratoria como la obesidad. Si no es efectivo puede realizarse ventilacin con presin positiva
continua.

Trastorno del horario sueo-vigilia

Tras viajar a travs de las zonas horarias, o de cambios en los turnos de trabajo, se producen cambios
en los ritmos corporales que se traduce generalmente en cansancio y dificultad transitoria para conciliar el
sueo. Cambio repetidos en el turno de trabajo del da a la noche, pueden conducir a la dificultad persistente
para dormir, cansancio y deterioro de la capacidad de concentracin. El tratamiento consiste en organizar
horarios y turnos de sueo tan a largo plazo como sea posible, para intentar que el sueo sea ms regular. En
algunos casos, la melatonina puede tener un papel fundamental.

Parasomnias
Son alteraciones del comportamiento que aparecen durante el sueo. Estas son: las pesadillas, los
terrores nocturnos y el sonambulismo. Suelen aparecer en la infancia.

27. TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD

La demanda al mdico sobre trastornos sexuales es cada vez ms frecuente, debido a la "permisividad
social" para expresar la queja y a la concepcin del mdico como alguien capaz de proporcionar calidad de
vida. El mdico debe estar capacitado para entender la demanda, lo que supone tener un conocimiento
cientfico sobre el tema y una actitud de escucha..
Muchas veces no se necesita un tratamiento porque la demanda no es por un trastorno real, sino por
la angustia que supone cualquier alt sexual. Otras veces el trastorno es un snt de una alteracin ms amplia.
110
 La conducta sexual est determinada por distintas variables. La diferenciacin sexual est det
genticamente. Se inicia hacia la 8 sem, en la que el cromosoma Y determina la aparicin de testculos y su
ausencia la de ovarios. Para los genitales externos lo importante es la presencia o no de andrgenos fetales.
Adems, actan sobre el eje hipotlamo- hipofisario-gonadal, que cuando hay andrgenos tiene actividad
continua, y si no, cclica. despus del nacimiento son ms importantes los factores ambientales que los
biolgicos para completar la diferenciacin sexual.
Las alt de la diferenciacin sexual aparecen por alteracin de los sistemas cromosmicos u
hormonales. Respecto a los cromosomas, puede haber prdidas, adiciones, deformaciones y roturas. Los ms
conocidos son el sndrome de Turner ( 45X0) y Klinefelter (47XXY).
Otras veces lo que hay son discrepancias entre los genitales externos e internos:
- Sndrome de feminizacin testicular: fetos XY con genitales externos femeninos. X insensibilidad celular a
los andrgenos circulantes.
-Sndrome adrenogenital: x alteracin gentica de la sntesis de cortisol. Aumenta la produccin de otras
hormonas suprarrenales, que tienen efecto andrognico. Si ocurre en un feto hembra se produce
androgenizacin, con genitales externos ambiguos o masculinos.

DISFUNCIONES SEXUALES
Son trastornos relacionados con una fase particular de la respuesta sexual. Pueden deberse a
problemas biolgicos (bigenas), a conflictos intrapersonales o intrapsquicos ( psicgenas) o a una
combinacin de ambas. Puede aparecer desde los primeros momentos de la conducta sexual adulta o
iniciarse en estadios ms tardos. Adems, puede ser permanente o situacional.

Efectos de la enfermedad sobre la sexualidad:

El xito del acto sexual depende de la integridad de los rganos sexuales y de los sistemas vasculares,
neurolgicos y endocrino.
La interaccin entre trastornos fsicos y la conducta sexual es compleja y variada. Depende de las
caractersticas de la enfermedad, de los efectos de las sustancias y de las caractersticas personales del
individuo. En general, si una persona ha tenido una vida sexua l activa y satisfactoria, mantiene una relacin
segura y afectuosa con su pareja y tiene un yo lo suficientemente fuerte para manejarse de forma positiva
con la enfermedad y la frustracin que sta conlleva, su incapacidad quedar limitada estrictamente a la
impuesta por la enfermedad.
Hay pocos trastornos orgnicos capaces de destruir la respuesta sexual, ya que lo normal es que slo
se bloquee parcialmente ( en DM, lesiones neurolgicas o vasculares, edad avanzada...), y es la angustia ante
una respuesta inadecuada ( suya o de su pareja) lo que provoca el bloqueo total. En cualquier caso, los
efectos de las enfermedades orgnicas sobre la conducta sexual son generales y no
especficos.
Las disfunciones sexuales son secundarias a:
- procesos sistmicos
- infecciones
- ciruga de rganos genitales o pelvis
- lesiones vasculares o nerviosas de dichas zonas
- trastornos endocrinolgicos
- alteraciones neurolgicas.
Las ms comunes son:
- DM: la ms frecuente. X neuropata y microangiopata
- Enfermedad vascular aterosclertica: causa relativamente frecuente de disfuncin sexual en varones
mayores de 35 aos. Asociada o no a tabaquismo, DM tipo II, dislipemia tipo IIa y IIb y la HTA. X
disminucin de la vascularizacin peneana.
- Insuficiencia renal crnica: la dilisis suele empeorar el cuadro de impotencia y a veces aumenta el impulso
sexual, lo que agrava el problema.

111
Efectos de las drogas de abuso sobre la sexualidad:
Las drogas de abuso pueden afectar la libido y la intensidad del placer sexual, o la respuesta
fisiolgica de los rganos genitales. En general, estas sustancias disminuyen la respuesta sexual y el placer
ertico.
Hay distintos mecanismos por los que las drogas influyen en la sexualidad. Puede ser por alteracin
qumica de los nervios que regulan perifricamente la respuesta o por alteracin del funcionamiento de los
centros sexuales cerebrales.
La respuesta a una sustancia depende de muchos factores: dosis, accin farmacolgica de la
sustancia, aspectos psicolgicos, situaciones ( predisposicin y expectativas en cuanto a la droga, estado
mental, relacin con el compaero sexual...) y rasgos de personalidad. Por esto es difcil valorar exactamente
los efectos de las drogas en la conducta sexual.
La respuesta a la droga es distinta segn el sexo. Hay ms documentacin y evidencia en respuestas
en varones, ya que son ms visibles y cuantificables. En general, las sustancias que actan sobre el cerebro,
bien como estimulantes o depresoras, ejercen efectos similares en ambos sexos.

Alcohol: es depresora del SNC, aunque no deprime todo el cerebro por igual y simultneamente, lo que
produce una secuencia especfica de efectos segn aumentas la cantidad:
1-. Deprime los centros cerebrales que controlan el miedo produciendo una "desinhibicin"
2-. Deprime actividad cortical y bloquea las funciones cognitivas.
3-. Prdida de conciencia y coma.
Como los efectos ansiolticos aparecen con pequeas dosis puede liberar las inhibiciones lo suficiente para
aumentar la libido en personas inhibidas. Dosis ms altas deprimen la conducta, incluyendo la respuesta
sexual. El consumo crnico perjudica la conducta sexual, ms en varones, y se relaciona con lesiones
vasculares y neurolgicas.

Otras sustancias : en general, el consumo crnico de sustancias hace que el individuo est ms interesado en
buscar y consumir dicha sustancia que en el placer sexual.
Anfetamina y cocana en ciertas dosis pueden estimular los intereses sexuales y la realizacin del coito. En
dosis ms altas y constantes el adicto pierde inters por el sexo.
Los sedantes y barbitricos tienen acciones similares al alcohol.

Frmacos y disfunciones sexuales:

Los efectos de los frmacos no se conocen bien y los estudios son discrepantes. Es posible que
intervengan otros factores: la propia enfermedad, variabilidad personal y sugestin del paciente.

-. Antihipertensivos ( metildopa): impotencia (varones) y en dosis altas anorgasmia (mujeres) y eyaculacin

retrgrada (v)
-. Tiazidas y espironolactonas: disminucin de deseo sexual (m y v) y disfuncin erctil (v)
-. Bloqueantes adrenrgicos, B-bloqueantes, estrgenos y corticoides: alteran el deseo sexual y la excitacin.
-. Antidepresivos: disminucin de la libido y alteraciones en inicio y mantenimiento de relacin sexual,
eyaculacin, orgasmo, ereccin y lubrificacin vaginal.
Con trazodona y paroxetina puede aparecer priapismo
Se debe al aumento de niveles de serotonina a nivel central y bloqueo perifrico de receptores colinrgicos.
La incidencia es mayor con IMAO, ISRS ( sbre todo paroxetina) y tricclicos ( sobre todo los que tienen un
perfil elevado de bloqueo de recaptacin de serotonina)
Otros (nefazolona, moclobemida y amineptino) tienen escasos efectos sobre la funcin sexual.
-. Neurolpticos: disminucin de la libido,impotencia y retardo o incapacidad eyaculatoria.
Por bloqueo perifrico de receptores dopaminrgicos, colinrgicos, A-adrenrgicos, serotoninrgicos e
histamnicos.

Evaluacin de las disfunciones sexuales:

Algunos pacientes pueden tener problemas para expresar la sintomatologa sexual, que se podra resolver
con una actitud emptica, un lenguaje concreto y poco "mdico" y una explicacin sencilla sobre el tema. Si
es posible, entrevistar a la pareja tras la entrevista individual.
112
En la historia debe aparecer:
-. Momento de aparicin del problema
-. Deseo sexual de cada miembro de la pareja
-. Relacin conyugal en general
-. Desarrollo sexual de cada miembro de la pareja
-. Enfermedades fsicas y psiquitricas
-. Consumo de alcohol y drogas
-. Embarazos, partos, abortos y mtodo anticonceptivo.
-. Relaciones sociales de cada miembro de la pareja.
-. Motivacin para el tratamiento
-. Exploracin fsica y pruebas complementarias.

DISFUNCIONES SEXUALES ESPECFICAS

1 Deseo sexual hipoactivo

Ms frecuente en mujeres. Puede ser :
- primario: deseo sexual hipoactivo siempre
- secundario: aparece por acontecimientos vitales desafortunados, discrepancias con la pareja o
trastornos fsicos
Tratamiento: etiolgico cuando se identifica la causa.

2 Disfuncin erctil
Imposibilidad de conseguir una ereccin o de mantenerla el tiempo necesario para conseguir un coito
satisfactorio. Es mucho ms frecuente la secundaria., que suele deberse a :
* ansiedad anticipatoria hacia su conducta sexual
* abuso de alcohol
* efectos secundarios de frmacos
* diabetes
* arteriosclerosis
* otras enfermedades sistmicas
* disfuncin sexual relacionada con la edad
Tratamiento: combinacin de estrategias:
-. Psicolgicas: manejo de la ansiedad y tcnicas especficas de terapia sexual
-. Biolgicas: etiolgicos o acciones especficas sobre aparato genital; farmacolgicos ( sildenafilo,
que inhibe la fosfodiesterasa tipo V; inyecciones intracavernosas de relajantes de msculo liso, papaverina o
prostaglandina E1); aparatos de vaco y quirrgicos (insercin de prtesis semirrgidas)

3 Trastornos de excitacin sexual en la mujer

Es la incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricacin propia
de la fase de excitacin hasta la terminacin de la actividad sexual, sin que pueda explicarse por una
enfermedad mdica o por los efectos sistmicos de una sustancia.
Causas psicolgicas ms frecuentes: temor de la mujer a no alcanzar el orgasmo, autoobservacin
crtica, dificultad en comunicar sus deseos erticos a la pareja, incapacidad de lograr autonoma sexual.
Puede asociarse al trastorno orgsmico femenino, aunque a veces son pacientes sin signos fsiolgicos de
excitacin ("secas y cerradas"), que alcanzan fcilmente el orgasmo cuando se inicia el acto sexual o la
estimulacin clitoridea.
Tratamiento: incidir sobre los factores psicolgicos.

4 Trastornos orgsmicos
4.1 Trastornos orgsmicos femeninos
Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitacin normal, sin que
pueda explicarse por una enfermedad mdica o efectos de una sustancia.
Factores psicolgicos:
-temores inconscientes en torno a la sexualidad
113
-temor, vergenza y sentimiento de culpabilidad debidos a una educacin restrictiva
-conflictos relativos al papel femenino y a la actividad y pasividad
-temor a los varones
-temor a perder el control
-temor al rechazo y al abandono
-relaciones de pareja hostiles
-trastornos psicopatolgicos graves
Puede no producir disfuncin sexual, dependiendo ms de cmo maneja la paciente estas presiones que de su
misma naturaleza. Otras causas:
-incapacidad de la pareja para excitarla o mostrarle afecto
-cansancio
-trastorno depresivo
Tratamiento: terapia sexual y de pareja. Se busca disminuir o extinguir el hipercontrol involuntario
del reflejo orgsmico de la paciente.

4.2 Trastornos orgsmicos masculinos

Son la eyaculacin precoz y la eyaculacin retardada.

Eyaculacin precoz: eyaculacin persistente o recurrente en respuesta a un estimulacin sexual mnima

antes, durante o poco tiempo despus de la penetracin y antes de que la persona lo desee. A menudo la
mujer no consigue gratificacin sexual. Es frecuente en varones jvenes durante sus primeras relaciones
sexuales y suele mejorar a medida que cogen experiencia.
Tto: terapias sexuales de base conductista ( tcnica de parada y vuelta a empezar y tcnica de pressing). Al
principio puede ayudar administrar fluoxetina en dosis superiores a 20 mg.

Eyaculacin retardada: ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitacin
sexual normal. Se debe tener en cuenta la edad y el tipo, intensidad y duracin de la estimulacin.
Causas:
-frmacos ( IMAO, antipsicticos). Son las ms frecuentes. Se trata reduciendo las dosis.
-inhibicin psicolgica general en las relaciones con las mujeres. Se puede intentar la psicoterapia, aunque
no siempre es eficaz.
5 Disfunciones sexuales por dolor
5.1 Vaginismo
Es la aparicin persistente o recurrente de espasmos dolorosos de los msculos vaginales durante la
relacin sexual. A veces aparece fuera del contexto de sta, x ej en una exploracin ginecolgica.
Suele suceder en mujeres con marcados rasgos fbicos (miedo exagerado al dolor) y
desconocimiento o mala informacin sexual. Empeora si la pareja es inexperta o no tiene consideracin con
la mujer. Tiene gran repercusin psicolgica porque impide el coito total o parcialmente e imposibilita la
concepcin.
Tratamiento: estrategia conductista gradual exponindola a estmulos progresivamente ansigenos (desde el
punto de vista de sus genitales), desde la introduccin de uno de sus dedos vaginalmente hasta la penetracin
del pene de su pareja. A la vez ensear ejercicios de relajacin para vencer el espasmo vaginal.

5.2 Dispareunia
Dolor genital persistente o recurrente asociado a la relacin sexual, tanto en varones como en mujeres
( mucho ms frecuente). Dolor se debe a :
-insuficiente secrecin vaginal
-cicatrices dolorosas
-infecciones vaginales
-patologa plvica: endometriosis, quistes ovricos, tumores
Tratamiento: depende de la causa: si es por factores psicolgicos que alteran el deseo sexual se intenta
terapia sexual, aunque siempre se debe acudir primero al gineclogo para descartar patologa orgnica.
Eyaculacin dolorosa: trastorno raro. Suele deberse a prostatitis o uretritis, aunque a veces no se detecta la
causa.
114
Tratamiento de las disfunciones sexuales
La respuesta sexual consiste en una serie compleja de reflejos viscerales autnomos, que para
funcionar con xito necesitan que la persona est tranquila y que el proceso vaya "a su aire", sin que se
bloquee por un proceso de control. Las causas que bloquean este "dejarse ir" son variadas: ignorancia sexual,
evitacin inconsciente de una sexualidad satisfactoria, temor al fracaso, necesidad excesiva de complacer al
compaero e incapacidad de comunicarse.
Las terapias sexuales intentan eliminar los obstculos especficos para el funcionamiento sexual, aunque
suelen ser poco eficaces si no se engloban en el marco de la psicoterapia, aunque los objetivos son distintos.
Por ej, el tto concreto del vaginismo es lograr una penetracin sin molestias, pero el terapeuta debe
contemplar los sentimientos de ansiedad e impotencia de la paciente y su pareja, dndoles salida para que no
interfieran en la terapia sexual. Otras veces el terapeuta debe preguntarse qu hay detrs de la disfuncin
sexual, x ej, en los trastornos de la personalidad.
Se atiende a ambos miembros de la pareja. 3 fases:
- Mejorar la comunicacin: para ayudar a la pareja a que hable libremente de sus problemas y que
comprendan mejor los sentimientos y deseos del otro. Con esto se logra que las relaciones generales sean
ms afectuosas y satisfactorias.
- Educacin: se centra en los aspectos ms importantes de la conducta sexual y de las respuestas sexuales
masc y fem. Se pueden usar libros de educacin sexual. Muy frecuentemente es la ms importante en el
tto.
- Actividades graduales: se negocia con la pareja la prohibicin de relaciones sexuales completas. A
cambio se les estimula a explorar el placer que se obtiene a travs de caricias en todo el cuerpo menos en
la zona genital. Cuando consiguen acariciarse relajadamente se incluyen los rganos genitales. Una vez
esto resulta agradable para ambos se inician las relaciones completas de forma gradual y relajada, siendo
el miembro de la pareja con ms problemas el que lleve la iniciativa. Se recomienda que estn atentos a
lo que le gusta al otro y se lo proporcionen, y que se abstengan de comprobar su propia excitacin.

PARAFILIAS
Son trastornos de la preferencia sexual. Se asocian al hecho de obtener una excitacin sexual a travs
de estmulos que no se consideran normales en la sociedad en la que vive el individuo. Segn el DSM-IV su
caracterstica esencial es la presencia de repetidas e intensas fantasas sexuales de tipo excitatorio, de
impulsos o comportamientos que por lo general engloban objetos no humanos, nios u otras personas que no
consienten, o el sufrimiento o humillacin de uno mismo o de la pareja.
Se consideran patolgicas en funcin de la frecuencia con la que aparecen o el grado de
incapacitacin que suponen para el desempeo de una actividad sexual no paraflica. Sin embargo, muchas
personas utilizan fantasas de este tipo para aumentar su excitacin, tanto en la masturbacin como en la
actividad sexual compartida.
Para considerar una preferencia sexual de anormal se consideran 3 criterios:
- la mayora de los individuos de una sociedad lo consideran anormal.
- la preferencia sexual puede causar dao a otros.
- la persona que tiene esa preferencia sufre sus consecuencias, x ej, conflicto entre las preferencias
sexuales y las normas sexuales.

1 Trastornos de la preferencia sexual

1.1 Fetichismo
Un objeto inanimado constituye la nica forma o la preferida de llegar a la excitacin sexual. Los objetos
ms frecuentes son los zapatos de tacn y ropa interior femenina, a menudo asociados al olor y textura de los
objetos. La mayora son varones heterosexuales.

1.2 Transvestismo fetichista

Forma especial de fetichismo. Slo se alcanza la excitacin sexual al ponerse ropa del otro sexo. Casi todos
varones, y suele comenzar despus de la pubertad. Algunos van vestidos completamente de mujeres.
Diagnstico diferencial con transexualismo, en que no hay excitacin al vestirse de mujer.

115
1.3 Paidofilia
Se llega a la excitacin sexual mediante actividades sexuales repetidas (o fantasas) con nios prepberes.
La mayora son varones, de mediana edad y no suelen solicitar ayuda mdica

2 Trastornos de la preferencia sexual

2.1 Exhibicionismo
La excitacin sexual se consigue enseando de repente los genitales a un extrao que no est preparado para
ello. Se produce una tensin creciente que slo se libera con el acto exhibicionista. Suelen ser varones que
buscan sorprender o escandalizar a una mujer.
Cuando empieza en edad media o avanzada debe considerarse la posibilidad de un trastorno orgnico
cerebral, o un alcoholismo, ya que estos trastornos pueden liberar este patrn de conducta desinhibida.

2.2 Voyeurismo
El medio preferido de excitarse es contemplar la actividad sexual de otros. Suelen ser varones,
heterosexuales y con problemas de inhibiciones y de contacto con el sexo femenino.

2.3. Sadomasoquismo
Preferencia sexual que implica humillacin o dao a otros.
Algolagnia: es el placer que produce provocar o sufrir dolor. Se el individuo prefiere recibir, se llama
masoquismo, si prefiere administrarlo es sadismo.
Es frecuente encontrar formas leves de estas conductas, englobadas en la relacin sexual, que son normales;
aunque otras pueden producir heridas graves y la muerte.
Se diagnostica el trastorno cuando la actividad sadomasoquista es la fuente ms importante de placer o es
necesario para la estimulacin sexual.

Evaluacin de las parafilias:

- Identificar el problema.
- Descartar un trastorno mental.
- Valorar el papel de la conducta anorma l en la vida del paciente. Sirven para seguir la excitacin sexual, o
aliviar la soledad o la ansiedad.
- Valorar la motivacin para el tratamiento. No suelen acudir de forma espontnea al mdico, y con
frecuencia lo hacen obligados por los familiares o la polica. A veces es porque se sienten deprimidos o
culpables sin que realmente el paciente desee cambiar su actitud.

Tratamiento
Es especialmente difcil por la escasez de tcnicas adecuadas y por la falta de colaboracin del paciente.
Se han utilizado tcnicas de abordaje psicolgico y procedimientos de tipo orgnico y una combinacin de
ambos.
- El abordaje biolgico ha intentado disminuir el impulso sexual, con la utilizacin de sustancias
antiandrognicas, como el acetato de ciproterona o el acetato de medroxiprogesterona. Pero estos
frmacos pueden plantear problemas mdicos (por los efectos secundarios) y tico-legales (cuando se
administran contra la voluntad del paciente).
- Entre las tcnicas de abordaje psicolgico, las ms utilizadas han sido las derivadas de la teora del
aprendizaje, siendo ms eficaces los tratamientos destinados a instaurar conductas nuevas mediante el
refuerzo, que las que pretenden eliminar las conductas desadaptadas mediante el castigo. En la actualidad
se utilizan mtodos basados en el auto control, tcnicas masturbatorias destinadas a facilitar el cambio en
la preferencia sexual, entrenamiento en habilidades sociales, terapia cognitiva y terapia de pareja.

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

Identidad de gnero: Estado psicolgico que refleja el sentimiento interno de que se es hombre o se es
mujer.
Rol sexual: es el patrn de conducta externo que refleja el sentimiento interno de la identidad genrica.
Generalmente la identidad genrica y el rol sexual son congruentes.

116
Orientacin sexual: tendencia de una persona a responder a determinados estmulos erticos, como por
ejemplo homosexual o heterosexual.

Transexualismo
Su sntoma principal es el malestar intenso y persistente sobre el propio sexo, y el deseo de ser del
otro sexo o la insistencia en afirmar que se pertenece a el. Desean que sus genitales externos sean alterados
para que se parezcan a los del sexo opuesto y generalmente quieren vivir con un miembro del otro sexo.
Mucho ms frecuente en varones. La conviccin de que son mujeres aparece en la infancia, pero no solicitan
ayuda mdica hasta la edad adulta, cuando ya estn utilizando ropa femenina. Se diferencian de los
travestidos en que el vestir como mujeres no les excita y de los homosexuales que se visten con ropa de
mujer en que no buscan establecer relaciones homosexuales.
Etiologa: Suscita gran controversia, intervienen factores biolgicos (masculinizacin o feminizacin del
cerebro por la presencia o ausencia de testosterona) y psicosociales (interaccin entre el temperamento del
nio y actitudes de los padres, relacin madre hijo, ausencia de la madre o papel del padre).
Habitualmente el transexual hace todo lo que est en su mano para parecer una mujer: intentan
aumentar el tamao de los senos con estrgenos o implantes quirrgicos, eliminan el vello corporal, adoptan
gestos, andares y formas de hablar femeninos y es frecuente que exista una demanda quirrgica para
eliminar los genitales externos y construir una vagina artificial. Estas demandas suelen ser persistentes y en
ocasiones se acompaan de amenazas de suicidio y automutilaciones si no se les proporciona. Parece que el
tratamiento lgico para estos pacientes debera ser una psicoterapia que modifique las creencias del sujeto
respecto a su identidad sexual.
Sin embargo ninguna forma de psicoterapia ha mostrado su eficacia en este trastorno y la mayor parte
de los pacientes la rechazan. En algunos centros se realiza ciruga de reasignacin, que son intervenciones
quirrgicas para modificar el cuerpo y que se parezca lo ms posible al del sexo al que creen pertenecer. Se
hace con pacientes seleccionados y con un estudio cuidadoso. En :
- Pacientes que llevan viviendo como si perteneciesen al otro sexo un mnimo de tres meses (o un ao)
- Deben de haber recibido tratamientos hormonales con estradiol y progesterona en varones o testosterona en
mujeres.
En todos los casos la toma de decisiones debe hacerse de forma individualizada y conjuntamente con
el psiquiatra, un cirujano experto y el mdico de cabecera.

Problemas psicolgicos de los homosexuales

La homosexualidad no es un trastorno psiquitrico, pero los homosexuales pueden tener problemas
sexuales, emocionales y psiquitricos por los que pueden consultar al mdico. Entre estas demandas se
encuentran las de los varones jvenes con poca experiencia sexual, que creen tener pensamientos o
sentimientos homosexuales y acuden al mdico para saber si o homosexuales, los homosexuales con
trastornos depresivos o ansiosos por una conflictiva de pareja, y aquellos que estn preocupados por el VIH
y buscan un asesoramiento especfico.

ENVEJECIMIENTO Y CONDUCTA SEXUAL

La capacidad de placer ertico parece que se inicia con el nacimiento y no tiene por qu desaparecer
hasta la muerte. Sin embargo, la edad vara la calidad y la intensidad de la respuesta sexual. Existen cambios
biolgicos vinculados a la edad que son universales, aunque hay diferencia en la respuesta de los individuos
a dichos cambios. Los estudios de Masters y Johnson y los de Kinsey confirman que los varones alcanzan el
mximo de capacidad y respuesta sexual alrededor de los 17 18 aos y las mujeres a finales de los 30 y
principios de los 40, disminuyendo su libido a partir de ese momento (aunque ms despacio que en varones)
sin embargo la necesidad no desaparece, observndose el orgasmo tanto en varones como en mujeres de ms
de 90 aos.
El orgasmo masculino es el ms vulnerable con la edad, aunque un varn octogenario puede tener
erecciones frecuentes y placenteras si la estimulacin es eficaz. En la mujer la edad no tiene el mismo efecto,
y es capaz de mltiples orgasmos a lo largo de toda su vida, parece que debido a la ausencia de la fase de
eyaculacin (que es lo ms vulnerable en la respuesta sexual masculina).
En los varones mayores de 50 aos se afecta la frecuencia y el periodo refractario . A partir de los 60
disminuye la fuerza del chorro eyaculatorio. En edades avanzadas, la detumescencia despus del orgasmo es
117
rpida, aunque siguen siendo sensibles a la estimulacin ertica especialmente si han mantenido una
sexualidad activa.
La sexualidad femenina est sometida a mayores variaciones individuales que la masculina. Es
especialmente variable en los aos de la menopausia. Parece que la retirada de los esteroides sexuales
condiciona cambios en el humor y en el carcter que inciden en la conducta sexual. El deseo sexual depende
de una serie de factores que convergen en ese periodo: Cambios fisiolgicos, oportunidades sexuales y
disminucin de las inhibiciones. La disminucin de estrgenos puede comportar cambios en la mucosa
vaginal con escasa lubrificacin de sta y molestias en el momento de la penetracin. Despus de los 50 aos
la sexualidad femenina depende de la constancia en las relaciones sexuales; si stas se mantienen la
respuesta sexual va a ser satisfactoria, declinando de forma manifiesta cuando no existe dicha constancia.
La impotencia y la prdida de inters por el sexo, es aquejada por las parejas de edad. Si una pareja
disfruta de buena salud puede disfrutar del sexo a lo largo de toda su vida. La mayora de las quejas sexuales
en las personas de edad se deben a reacciones psicolgicas adversas a los cambios biolgicos normales
relacionados con la edad y que afectan a la respuesta sexual.

18. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

El inters por los trastornos de la conducta alimentaria ha aumentado en los ltimos aos por la
elevada incidencia y prevalencia de trastornos como la anorexia y la bulimia en las sociedades occidentales.
Se estima que en el grupo ms vulnerable de poblacin (mujeres de 16 a 35 aos) entre el 05 y el 1% sufren
anorexia nerviosa, 1-2% bulimia nerviosa y aprox. 3% una forma incompleta de trastorno alimentario.
Caractersticas: Tendencia a la cronicidad, resistencia a diferentes estrategias teraputicas, alta comorbilidad
con otros trastornos psicopatolgicos y alto ndice de mortalidad en los casos crnicos. Adems como el
inicio del cuadro suele ocurrir en la adolescencia supone un elevado impacto sociofamiliar y personal.
Se caracterizan por alteraciones graves de la conducta alimentaria que resultan de la conjuncin de factores
neurobiolgicos, psicolgicos, familiares y socioculturales. La concepcin biopsicosocial de estos trastornos
es especialmente importante para realizar la prevencin y orientacin teraputica global adecuada.
Clasificacin: Basada en criterios descriptivos. Segn DSM IV:
1.- Anorexia nerviosa
a) Tipo restrictivo
b) Tipo compulsivo-purgativo

2.- Bulimia nerviosa

a) Tipo purgativo
b) Tipo no purgativo

3.- Trastornos de la conducta alimentaria no especificados

a) Casos parciales atpicos de anorexia nerviosa
b) Casos parciales atpicos de bulimia nerviosa
c) Trastorno por atracn

ANOREXIA NERVIOSA
Se caracteriza por una profunda distorsin de la imagen corporal y una implacable bsqueda de
delgadez que a menudo llega a la inanicin. El trmino anorexia (prdida de apetito) es errneo, porque la
prdida de apetito rara vez ocurre en los estadios tempranos del trastorno.
Los criterios diagnsticos segn el DSM-IV consisten en rechazo a mantener el peso corporal en o
por encima del mnimo esperado y en el temor a llegar a ser obeso incluso teniendo un peso inferior al
deseado, lo cual pone de relieve la distorsin de su imagen corporal. Adems las mujeres posmenrquicas
deben tener ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. Se dividen en dos tipos:
- Tipo restrictivo, en el que las personas restringen la ingesta pero no se dan atracones ni realizan purgas
mediante el vmito, laxantes o diurticos.
- Tipo compulsivo-purgativo, en el que se producen atracones o purgas por medio del vomito autoinducido o
el uso de laxantes o diurticos.

118
 La CIE-10 describe la anorexia nerviosa como un trastorno caracterizado por la prdida deliberada de
peso , mantenida por el enfermo. Aunque las causas fundamentales siguen sin conocerse cada vez hay ms
evidencia de que algunos de los factores socioculturales y biolgicos contribuyen a su presentacin, as
como mecanismos psicolgicos y una personalidad vulnerable.

Epidemiologa
La frecuencia ha aumentado en las ultimas dcadas sobre todo en edad prepuberal y varones. La edad
ms comn de inicio es alrededor de los 15 aos, aunque un 5% se inicia hacia los 20. Se presenta en el 05-
1% de las chicas adolescentes. Ms frecuente en mujeres.
Se calcula que la prevalencia de mujeres jvenes con algunos sntomas que no renen criterio
diagnsticos se acercan al 5%. Inicialmente se detect ms en las clases sociales altas pero estudios recientes
no detectan tal distribucin parece ms frecuente en pases desarrollados, y ms en mujeres jvenes cuyas
profesiones requieren estar delgadas como modelos y bailarinas.

Etiologa
En su origen estn implicados varios factores:
1-Factores biolgicos:
- mayor concordancia entre gemelos monocigticos.
- Las hermanas de pacientes anorxicas tambin la padecen con ms frecuencia. Sin embargo, esta
asociacin puede reflejar influencias sociales ms que factores genticos.
- El trastorno depresivo mayor en ms frecuente en familiares de pacientes con anorexia nerviosa
que en la poblacin general. Esto sugiere una asociacin entre anorexia y trastornos afectivos.
- Parece haber una disfuncin hipotalmica, aunque no est claro si es secundaria o primaria a la
prdida de peso, ya que se han encontrado alteraciones similares en casos de malnutricin.
- La inanicin produce numerosos cambios bioqumicos ( hipercortisolemia, no supresin por
dexametasona) que tambin se presentan en la depresin.
- Supresin de funcin tiroidea.
Estas anomalas son reversibles con la realimentacin.
La inanicin produce tambin amenorrea, lo que refleja niveles hormonales bajos( LH, FSH,
hormona liberadora de gonadotropinas). Sin embargo, algunas dejan de menstruar antes de que se produzca
una prdida significativa de peso.
Neurotransmisores: se han investigado los relacionados con la regulacin de la conducta alimentaria y la
afectividad. Respecto a la regulacin del apetito: serotonina lo inhibe y noradrenalina lo estimula.
- disminucin de actividad noradrenrgica en anorexia y bulimia nerviosa: sugerida por estudios sobre
niveles de noradrenalina y su metabolito MHPG (3-metoxi-4-hidroxifenilglicol)en plasma, orina y LCR, y
niveles de noradrenalina en respuesta a estmulos (ortostatismo, alimentos, ejercicio y actividad mental).
- Funcin serotoninrgica: tambin parece estar disminuida en anorexia, aunque hay datos que sugieren
que la hipofuncin se recupere con la normalizacin del peso.
Sin embargo, tambin se han observado niveles elevados de 5-HIA (metabolito de la serotonina) en LCR,
que responde a una hiperfuncin serotoninrgica, lo que explica la falta de apetito y la presencia de rasgos
anorxicos tpicos ( perfeccionismo, obsesividad)
Alteracin de la respuesta hednica a la ingesta, caracterstica de anorexia y bulimia puede deberse a
disfuncin del sistema dopaminrgico.
Adems, una disregulacin de los sistemas opioides ( que producen aumento de la ingesta) podra
contribuir a la negacin del hambre en estas pacientes.

2- Factores psicolgicos:
Las hiptesis se refieren a los conflictos que rodean la transicin de adolescente a mujer y a la
dificultad para establecer la propia autonoma.
La anorexia sera una reaccin a las demandas que requieren mayor independencia y aumento de las
relaciones sociales y sexuales. Los pacientes con este trastorno sustituyen con sus preocupaciones sobre la
comida y el aumento de peso ( similares a obsesiones)otras que s son habituales en los adolescentes. Suelen
perder el sentido de la autonoma y de autoconfianza. Muchas sientes que sus cuerpos estn, de alguna

119
forma, bajo el control de sus padres, por lo que la autoalienacin se convierte en un esfuerzo para adquirir la
condicin de persona nica y especial.
Los psicoanalistas piensan que son jvenes que no pudieron separarse psicolgicamente de sus
madres. El cuerpo pasa a percibirse como si estuviera habitado por la introyeccin de una madre intrusiva y
no emptica. La inanicin tiene el significado inconsciente de detener el crecimiento del objeto intrusivo y,
as, destruirlo.

3 Factores sociales:
Estas pacientes se ven reforzadas por el nfasis que pone la sociedad en la delgadez y el ejercicio. No
hay constelaciones familiares especficas, aunque hay evidencia de que tienen relaciones estrechas pero
problemticas con sus padres.
Un estudio reciente encontr que son familias con bajos niveles de empata y cuidados.

Manifestaciones clnicas
-Inicio entre 10-20 aos. Fuera de este rango son pacientes atpicos, y habra que cuestionar su diagnstico.
La frecuencia aumenta a partir de 13 aos y es mxima a los 17 18.
-Todos tienen miedo intenso a ganar peso y convertirse en obesos. Esto contribuye a su falta de inters e
incluso resistencia a la terapia. La mayora de las conductas aberrantes para perder peso se realizan en
secreto. Rehsan comer con sus familiares o en lugares pblicos. La prdida de peso se produce por
reduccin drstica de la ingesta, con disminucin desproporcionada de hidratos de carbono y grasas.
-La prdida de apetito es rara salvo que est muy avanzado, por lo que el trmino anorexia es inapropiado.
Prueba de que los pacientes piensan constantemente en la comida es su pasin por coleccionar recetas de
cocina y preparar comidas muy elaboradas para los dems.
Algunos no pueden mantener el control sobre la restriccin voluntaria de alimentos y comen grandes
cantidades a la vez. Estos atracones suelen ser secretos, por la noche y seguidos de vmito autoinducido.
Para perder peso abusan de laxantes y diurticos, hacen ejercicios ritualizados (bicicleta, caminar, correr), y
presentan una conducta hiperactiva, implicndose en muchas actividades.
-Comportamiento peculiar acerca de la comida: esconden comida por la casa, llevan grandes cantidades de
dulces en los bolsillos y bolsos; durante las comidas intentan deshacerse de la comida escondindola en
servilletas o en los bolsillos; cortan la carne en pequeos trozos y pasan mucho tiempo reordenndolos en el
plato. Si se les confronta por su peculiar comportamiento, niegan que sea inusual o evitan terminantemente
hablar de ello.
-Se ha descrito un ajuste sexual deficiente. Muchos tienen un desarrollo sexual y psicosocial retrasado. En
los adultos, al inicio del cuadro hay una marcada disminucin del inters sexual. Un grupo minoritario,
generalmente con anorexia compulsivo-purgativa, tienen historia previa de promiscuidad, abuso de
sustancias o ambas, y durante el trastorno no muestran disminucin del inters sexual.
-Suelen consultar cuando su prdida de peso se hace visible, y como es considerable aparecen signos fsicos:
hipotermia (hasta 35 C), hipotensin, lanugo (vello parecido al de los recin nacidos), cambios metablicos,
amenorrea ( que puede ser el motivo de consultar, y puede aparecer antes de prdida de peso notable).
-2 tipos de anorexia nerviosa segn el DSM-IV:
-restrictivo : limitan mucho el tipo de alimentos que ingieren, toman las menos caloras
posibles, y suelen tener rasgos obsesivos-compulsivos.
-compulsivo-purgativo: es el ms comn (hasta 50 % casos). Comparten muchas
caractersticas con los que padecen bulimia nerviosa sin anorexia. Con mayor frecuencia de
abuso de sustancias, trastornos del control de impulsos y trastornos de personalidad.
En ambos el paciente se preocupa por el peso y la imagen corporal, practica ejercicio varias horas al
da y observa conductas alimentarias extraas. Pueden estar aislados socialmente y presentar sntomas
depresivos y disminucin del inters sexual
Son reservados, niegan sus sntomas y se resisten al tratamiento. En la mayora de los casos los
familiares tienen que confirmar la historia del paciente.
El examen del estado mental muestra un sujeto alerta, con amplios conocimientos sobre nutricin, y
preocupado por la comida y el peso

120
 Hay que hacer exploracin fsica y neurolgica. Si es vomitador, hay que tener presente una alcalosis
hipopotasmica. La mayora estn deshidratados, por lo que hay que determinar los niveles sricos de
electrolitos al comienzo de la hospitalizacin y despus peridicamente.
El diagnstico se complica por la negacin de los sntomas y la resistencia a buscar tto. As, resulta difcil
identificar los mecanismos utilizados para perder peso y las rumiaciones acerca de su imagen corporal
distorsionada.
Descartar primero enfermedades mdicas que expliquen la prdida de peso: tumor cerebral, cncer...

Complicaciones mdicas
La mayora de los cambios metablicos y fisiolgicos son secundarios a la desnutricin y se restablecen con
la rehabilitacin nutricional (Tabla).
Aparecen delgadas, con piel seca y fra, cabello frgil y uas quebradizas.
*Sistema cardiovascular:
-vasoconstriccin perifrica secundaria a la disminucin de volumen circulatorio y a la hipotensin,
que origina acrocianosis.
-bradicardia, que puede producir sncopes
-con pesos muy bajos: alteraciones electrocardiogrficas (alteraciones del intervalo QT) que pueden
provocar arritmias con fallo cardiaco.
- alteraciones del ritmo secundarias a la prdida de potasio por los vmitos: son las ms frecuentes.
Producen muerte sbita.
*Alteraciones hematolgicas:
- leucopenia con leucocitosis
- anemia normoctica normocrmica
- hipoplasia medular: tambin aparece en otros cuadros con bajo peso. Raras veces da alteraciones
en sangre perifrica.
* Renal:
- edemas y elevacin de nitrgeno ureico (BUN): en pacientes caqucticas con consumo proteico
- disminucin del filtrado glomerular: por la vasoconstriccin. Se recupera al normalizar el peso.
- Alcalosis hipopotasmica: en pacientes vomitadoras o por utilizacin de laxantes y diurticos.
- La prdida de fuerza muscular, parestesias, polaquiuria, polidipsia y nicturia deben hacer
sospechar deficiencias de K que deben reponerse.
*Alteraciones gastrointestinales:
- estreimiento
- pesadez postprandial
- naseas
- durante el periodo de recuperacin, la realimentacin puede producir diarreas, dolor abdominal, y
en raros casos de muy bajo peso, dilatacin gstrica.
- Funcin heptica normal en la mayora, aunque pueden elevarse las transaminasas y en algunas
hay niveles elevados de colesterol.
*En las que presentan vmitos:
- erosiones en el esmalte dental: por contacto repetido con el HCl gstrico.
- Callosidades en el dorso de las manos (signo de Russell): por jugo gstrico
- Aumento parotdeo
- Aumentos de niveles de amilasa sricos: su reduccin es un excelente indicador de la reduccin
de las conductas de purga.
*Osteoporosis: es una de las complicaciones ms serias e irreversibles. Por disminucin de niveles de
estrgenos y de la ingesta de calcio. Provoca fracturas de huesos largos, vrtebras y esternn.
*SNC: signos de atrofia ( dilataciones ventriculares y ensanchamiento de surcos ) relacionados con las
alteraciones electrolticas y la prdida ponderal. Revierten con la recuperacin de peso.

Comorbilidad psiquitrica
Los trastornos cognitivos y conductuales de la anorexia suelen acompaarse de trastornos de ansiedad,
afectivos (depresin) y obsesivos. Se acrecientan por la desnutricin y prdida de peso.

121
*Ansiedad: factor emocional constante que se manifiesta desde el inicio y aumenta paralela mente a la
evolucin.
Factores ansigenos: miedo a engordar, valoracin crtica de la imagen corporal, disminucin de
autoestima, presin familiar, amenaza de descontrol, temor a complicaciones fsicas y a intervenciones
mdicas y coaccin sociocultural a favor de la delgadez.
La paciente se encuentra tensa e inquieta y aparecen sntomas somticos: taquicardia, dispepsia,
sequedad de boca, disea, polaquiuria, hormigueos y cefaleas.
Esta ansiedad generalizada se puede focalizar en una fobia a engordar, provocando actitudes de tipo
fbico respecto a la alimentacin ( miedo a comer), imagen corporal (temor a mirarse en el espejo, aversin
a alguna parte del cuerpo), personas y situaciones relacionadas con su psicopatologa (cocina, padres, salidas
con amigos). Progresivamente aparecen rasgos de tipo fbico social que llevan a comportamientos evitativos
y miedo a ser observadas o a comer en pblico.

*Trastornos del nimo: hasta 50% de pacientes presentan depresin mayor o distimia, con tristeza,
anhedonia, insomnio, sentimientos de baja autoestima, culpa, desesperanza y aislamiento social.
La tasa de suicidio es mayor en el tipo compulsivo-purgativo.

*Conductas obsesivo-compulsivas: son frecuentas. Estas pacientes tienen pensamiento obsesivoide: los
pensamientos relativos a la imagen corporal, comida y peso son reiterativos e intrusivos, ocupan la mayor
parte del tiempo y se viven con ansiedad.
Adems, el clculo contnuo de caloras, verificacin reiterada del peso, y rituales de preparacin e ingestin
de alimentos constituyen actos reiterativos y uniformes que asemejan compulsiones.

*Otras alteraciones psicopatolgicas :

- hiperactividad, insomnio, retraimiento social y prdida de deseo sexual.
- Tienden a ser rgidas y perfeccionistas.
- Frecuentes quejas somticas, sobre todo epigstricas
- Es comn el robo compulsivo de dulces y laxantes y menos de ropa...

Curso y pronstico
Curso: muy variable: remisin espontnea sin tto, remisin tras varios ttos, curso fluctuante con aumentos de
peso seguidos de recadas, o deterioro gradual hasta la muerte.
El tipo restrictivo es menos proclive a la remisin.
La respuesta a corto plazo del tto hospitalario es buena.
Pero aunque hayan ganado suficiente peso puede continuar la preocupacin por comida y peso, las
relaciones sociales son pobres y es frecuente la depresin.

Pronstico: en general no es bueno. Mortalidad de 5-18% Segn ciertos estudios:

- Indicadores de pronstico favorable: que la paciente reconozca que pasa hambre; menor negacin e
inmadurez; mayor autoestima.
- Indicadores de pronstico desfavorable: conflictos parentales, bulimia nerviosa, vmitos, abuso de laxantes
y ciertas manifestaciones de conducta (obsesivo-compulsivas, histricas, depresivas, psicosomticas,
neurticas y de negacin de sntomas).

30-50% de pacientes presentan sntomas de bulimia nerviosa, que comienza 1,5 aos tras el inicio de la
anorexia, aunque a veces la precede.

Tratamiento
Dadas las complicaciones mdicas y psicolgicas se recomienda un abordaje teraputico global, con
hospitalizacin si se necesita y terapia individual y familiar. Considerar tambin las terapias del
comportamiento, interpersonal y cognitiva, y en algunos medicacin.
Tto farmacolgico
No se ha identificado ninguna medicacin que logre una mejora definitiva. Los ant idepresivos (sobre
todo ISRS) son beneficiosos y ayudan a mantener las remisiones.
122
 En los pacientes con depresin concomitante sta debe tratarse. Hay dudas sobre el uso de tricclicos
porque estas pacientes son ms vulnerables a sus efectos secundarios (hipotensin, arritmias), aunque slo si
hay desnutricin.
En algunos casos la depresin mejora al ganar peso y normalizarse el estado nutricional.

Psicoterapia:
La mayora requieren intervencin continuada tras el alta hospitalaria. Los terapeutas deben ser
flexibles, persistentes y firmes para superar la mala colaboracin.
Muchos prefieren las terapias cognitivo- conductuales para controlar la ganancia y mantenimiento de
peso, y para reconducir las conductas alimentarias.
Las estrategias cognitivas e interpersonales se utilizan para explorar otros aspectos relacionados con
la anorexia .
La terapia familiar es importante porque se inicia en la adolescencia. Examina las interacciones entre
los miembros de la familia y la posible y la posible ganancia secundaria del trastorno para el paciente.
Las psicoterapias de carcter introspectivo pueden ayudar al paciente una vez estabilizado, ya que son
ineficaces en estadios tempranos.

BULIMIA NERVIOSA
Trastorno consistente en atracones de comida y mtodos compensatorios inapropiados para evitar la
ganancia de peso. Los episodios recurrentes de bulimia se acompaan de sentimientos de estar fuera de
control, finalizan por interrupcin social o malestar fsico (dolor abdominal o nuseas) y se sigue de
sentimientos de culpa, depresin o autodesprecio. Tambin muestran conductas recurrentes compensatorias
la purga (autoinduccin del vmito, uso repetido de laxantes y diurticos), ayuno o ejercicio excesivo.
Segn los criterios diagnsticos del DSM-IV los atracones de comida y mecanismos compensatorios
deben aparecer al menos 2 veces por semana 3 meses.
Se valoran a s mismos en funcin de la forma de su cuerpo y su peso.
El diagnstico de bulimia no puede establecerse si los atracones aparecen nicamente en el contexto de una
anorexia nerviosa, ya que sera anorexia compulsivo-purgativa.
2 tipos de bulimia:
- purgativa: se provocan el vmito habitualmente y abusan de laxantes y diurticos.
- No purgativa: utilizan el ayuno o ejercicio.
Segn la CIE-10, se caracteriza por episodios repetidos de ingesta excesiva y preocupacin por el control de
peso, que conduce al vmito autoinducido, lo que lleva a complicaciones mdicas como alteraciones
electrolticas y grave prdida de peso.
Epidemiologa
Su prevalencia es mayor que la de ano rexia nerviosa: en 1-3% mujeres jvenes. Es ms frecuente en
mujeres, pero tiene un inicio ms tardo en la adolescencia, e incluso al inicio de la madurez.
Se han observado sntomas ocasionales de bulimia ( episodios aislados de atracones o purga) hasta en
el 40% de mujeres universitarias. Aunque suele presentarse en mujeres con peso normal, puede acompaarse
de historia de obesidad.

Etiologa.
*Factores biolgicos: los estudios de neurotransmisores se han centrado en los relacionados con la
regulacin de la conducta alimentaria, afectividad e impulsividad.
La serotonina parece ser el ms implicado en los ciclos de sobreingesta y purga. La hiperfuncin
serotoninrgica disminuye la cantidad de alimento ingerido, la duracin de la ingesta y la apetencia por los
hidratos de carbono.
En estos pacientes parece existir:
- disfuncin serotoninrgica (normalmente hipofuncin). Esto lo apoya la eficacia de los frmacos
antidepresivos (ISRS) en la disminucin del nmero de conductas bulmicas.
- Disminucin de la transmisin noradrenrgica, probablemente por la restriccin diettica entre atracones.
Tb hay disminucin de metabolitos de dopamina, lo que explicara la alteracin de la respuesta placentera a
la serotonina y el desarrollo se una adiccin a la comida.

123
 - Neuropptidos: aunque se conoce su importancia en la regulacin de la conducta alimentaria, los
resultados en bulimia son contradictorios: por un lado hay disminucin de endorfinas, lo que media la
sensacin de bienestar tras el vmito. Por otro, disminuye la CCK, (que regula la saciedad).
Estudios de gemelos y agregacin familiar demuestran mayor incidencia de bulimia en las familias
de estas pacientes, lo que sugiere vulnerabilidad gentica. Adems, la historia familiar de depresin tambin
es predisponente.

*Factores psicolgicos: se caracterizan por:

- Ser extrovertidas, irritables e impulsivas
- Con falta de persistencia y tendencia a la disforia ante situaciones de rechazo o falta de
gratificacin (lo que va en contra de la rigidez necesaria para mantener la restriccin diettica)
- Dificultades en control de impulsos: se manifiesta por la dependencia de sustancias, relaciones
sexuales autodestructivas, atracones y purgas.
- Carcter impulsivo, q propicia los hurtos en tiendas para satisfacer los atracones, e intentos
autolticos secundarios a su labilidad emocional.
- Experimentar su descontrol con la comida de forma ms egodistnica que las anorxicas, por lo
que suelen buscar ayuda antes.

*Factores sociales: Tienden a responder a las presiones sociales en torno a la delgadez, adquiriendo una
excesiva preocupacin por el peso y silueta corporal. Las familias suelen ser ms distantes y conflictivas que
las de las anorxicas.

Manifestaciones clnicas
Se presenta tras un periodo de latencia (de incluso aos). 50% tie nen antecedentes de anorexia nerviosa. El
inicio (= q anorexia) se relaciona con una conducta de dieta.

Alteraciones conductuales:
Predomina la conducta bulmica o atracn, a la que se asocia la conducta de purga para eliminar lo ingerido,
reduciendo la ansiedad asociada a la inaceptable idea de ganar peso y mitigando el temor a engordar.
Sntomas caractersticos:
- Episodios recurrentes de atracones de comida
- Sentimiento de prdida de control sobre la comida durante el atracn.
- Autoinduccin del vmito, abuso de laxantes o diurticos, ayuno o excesivo ejercicio para evitar
el aumento de peso.
- Autoevaluacin influenciada por la silueta corporal y el peso.
Los atracones se definen como:
- ingesta de alimentos durante un tiempo corto en cantidad superior a la que la mayora de las
personas ingeriran en un tiempo y circunstancias similares.
- Con sensacin de prdida de control.
Aparecen 1 ao antes que los vmitos, que constituyen una prctica habitual y se inducen
introduciendo los dedos en la garganta, aunque algunos lo hacen a voluntad. El vmito disminuye el dolor
abdominal y el sentimiento de estar lleno, y les permite seguir comiendo sin miedo a engordar. Al episodio
bulmico le siguen la culpa y sentimientos depresivos.
Durante el atracn prefieren alimentos ricos en grasa e hidratos de carbono, altos en caloras, de
textura suave, como dulces y bollera. Otros prefieren comidas muy voluminosas de los alimentos de los que
se privan habitualmente.
La mayora entran en el crculo dieta-atracn- maniobras compensatorias. Desencadenado por estados
disfricos, frustracin y situaciones relacionadas con comida (estar rodeado de alimentos prohibidos).
El sentimiento de prdida de control lleva a la baja autoestima y aislamiento social.
La mayora tiene un peso norma l, aunque puede ser alto o bajo. Se preocupan por su apariencia e imagen
corporal, por lo que utilizan los mecanismos compensatorios ( el ms frecuente el vmito) para mantener el
peso.

124
Alteraciones cognitivas
Similares a las de la anorexia: temor a ser obesa, preocupacin por el peso, distorsin de la percepcin de
la imagen corporal, deseo de delgadez y cogniciones dietticas errneas. Sin embargo, tienen mayor
conciencia de que su conducta no es normal. An as, pude pasar desapercibida ms tiempo por el peso
normal y la vergenza que le supone reconocer su patologa.

Complicaciones mdicas
Son consecuencia de las purgas y atracones, por lo que pueden presentarse de forma imprevisible y aguda.
Llegan a ser mortales. Son:
*anomalas del equilibrio hidroelectroltico: en 50% pac. Relacionado con vmitos, abuso de laxantes y
diurticos.
- Hipopotasemia: por las purgas diarias. Provoca debilidad muscular, alteraciones de la conduccin
cardiaca, nefropata tubular y rabdomilisis.
- Deshidratacin y alcalosis con niveles altos de bicarbonato en suero y bajos de cloro.
- Acidosis metablica: por la prdida de bicarbonato en deposiciones.
*complicaciones gastrointestinales:
- erosiones del esmalte dental, callosidades en el dorso de las manos, e hipertrofia de glndulas
partidas: por la provocacin del vmito.
- Esofagitis o hernias esofgicas por vmitos repetidos. A veces por los esfuerzos para vomitar
puede haber perforacin esofgica o neumomediastino, que puede acabar en shock.
- Dilatacin aguda y rotura gstrica: secundaria a ingestas masivas.
- Estreimiento: debido a la restriccin de fibra, dehidratacin y efecto rebote tras el abuso de
laxantes.
- Esteatorrea y grandes prdidas proteicas por el abuso de laxantes.
*alteraciones cardiovasculares:
arritmias y muerte sb ita secundarias a la hipopotasemia.
*complicaciones neurolgicas:
- disminucin del umbral convulsivo: relacionado con las alt. electrolticas
- dilatacin ventricular y ensanchamiento de los surcos secundarios a la deshidratacin.
Comorbilidad psiquitrica
La bulimia nerviosa se relaciona con:
? Trastornos del estado de nimo y control de impulsos
? Trastornos relacionados con el abuso de sustancias y t. de personalidad
? Ansiedad, trast. disociativos e historia de abuso sexual.
? Alteraciones anmicas:
- sntomas depresivos como tristeza, sentimientos de culpa, baja autoestima, alteraciones del sueo
o ideacin suicida.
- Ansiedad: siempre presente en las conductas bulmicas. Los momentos previos al atracn se
caracterizan por sensacin de excitacin, inquietud, tensin, angustia y deseos imperiosos de
comer.
La ansiedad y sentimientos disfricos acompaan y desencadenan la mayora de los atracones.
Tras la prdida de control disminuye la ansiedad, pero luego aumenta progresivamente por los
sentimientos de culpa,, baja autoestima y temor a engordar, conduciendo a la provocacin del
vmito.
Entre los episodios bulmicos tb hay elevada ansiedad.
Las conductas impulsivas, como abuso de sustancias (sobre todo alcohol) y cleptomana son muy
frecuentes. Adems los trastornos de personalidad asociados a la bulimia reflejan un alto nivel de
impulsividad, ya que el ms habitual es el trastorno lmite.

Evolucin y pronstico
Curso variable. En principio tiene mejor pronstico que la anorexia. En 5-10 aos:
? 50% presentan remisin completa
? 20% an cumplen criterios diagnsticos

125
? 30% tienen curso caracterizado por remisiones y recadas o por un sndrome persistente pero
subsindrmico.
El riesgo de recada es considerable: 1/3 recaen en los 4 aos siguientes.
A corto plazo, las que son capaces de comprometerse en un tto presentan mejora del 50% en atracones y
purgas, que se mantiene ms de 5 aos en pacientes ambulatorios.
Factores de mal pronstico:
- presencia de impulsividad
- diagnstico de trastorno lmite de la personalidad, porque conlleva un multidescontrol impulsivo,
peor ajuste social y conductas autodestructivas.
El pronstico depende de la gravedad de las secuelas de las conductas purgativas: desequilibrio electroltico,
esofagitis, amilasemia, hipertrofia parotdea y caries dental.

Tratamiento
Se necesitan varios tipos de intervenciones: psicoterapia individualcognitivo-conductual, terapia
grupal y familiar, y farmacoterapia.
Hay que tener en cuenta los trastornos del estado de nimo, de ansiedad y de personalidad a la hora
de pla nificar el tratamiento.
La mayora de pacientes con bulimia no complicada no requieren hospitalizacin. No son tan
reservadas para sus sntomas, por lo que el tto ambulatorio no es tan difcil, aunque la psicoterapia puede ser
larga.
Se requiere hospitalizacin cuando los atracones estn fuera de control, el tto ambulatorio no avanza,
presenta sntomas psiquitricos adicionales (ideacin suicida, abuso de sustancias) o en casos de purgas
graves con alteraciones electrolticas o metablicas.
Objetivos del tto:
? restauracin de un patrn alimentario normal con eliminacin del ciclo atracn- vmito
? correccin de los patrones cognitivos y de las alteraciones emocionales que mantienen el trastorno
? tratamiento de las complicaciones mdicas y de la comorbilidad psiquitrica.

Tratamiento farmacolgico:
? Antidepresivos: principalmente ISRS, que disminuyen el nmero de atracones y conductas de purga, con
independencia de la presencia de trastornos del nimo. Se utilizan en dosis ms altas (60-80 mg) que
para tratar una depresin.
Otros antidepresivos, a las mismas dosis que en la depresin, tambin son tiles.
? Anticonvulsivantes (carbamacepina) y litio: no son tiles para los atracones, aunque s para trastornos del
nimo.
Psicoterapia
La ms eficaz es la cognitivo-conductual dirigida a corregir las conductas que rodean y conducen a los
atracones. Algunos programas conllevan contratos conductuales y desensibilizacin de los sentimientos y
pensamientos justo antes de darse el atracn.
Muchos pacientes presentan psicopatolo ga que excede a los atracones. En estos casos pueden ser tiles
otros abordajes psicodinmicos, interpersonal y familiar.
Adems es imprescindible el consejo nutricional.

OTROS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Dentro de los trastornos de la conducta alimentaria hay una categora para aquellos que no renen
criterios para un trastorno especfico. Son los trastornos de la conducta alimentaria no especificados. Por
ejemplo, mujeres con criterios de anorexia nerviosa pero con menstruaciones regulares o que a pesar de una
prdida de peso significativa lo mantienen en los lmites normales; pacientes con criterios de bulimia, pero
en las que los atracones y purgas ocurren menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses; o
empleo de medidas compensatorias tras ingerir pequeas cantidades de comida por un individuo de peso
normal (vomitar despus de comer 2 galletas...).

126
Trastorno por atracn
Pacientes que comen compulsivamente (episodios repetidos de atracones) y no utilizan mecanismos
compensatorios inmediatos, tendiendo a la obesidad. No estn especialmente preocupados por la figura y el
peso.

Otros trastornos menos frecuentes:

? Potomana: ingesta excesiva de lquidos, habitualmente agua. Se asocia a personalidades histricas y a
algunas pacientes con anorexia que ingieren lquido para producir saciedad.
? Pica: caracterizada por la ingesta persistente de sustancias no nutritivas (tierra, trozos de objetos...). Se
considera anormal a partir de los 18 meses. Se presenta en psicosis, retrasos mentales y sndromes
demenciales.
? Mericismo o rumiacin: regurgitacin repetida de la comida, con prdida de peso o incapacidad para
ganar el peso esperado, ya que la comida regurgitada es expulsada o nuevamente deglutida.

29. PSIQUIATRA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA.

1/5 nios tienen un problema significativo a lo largo de un ao cualquiera, pero solo 10% necesitaran
ayuda especializada. Los mdicos necesitan un conocimiento bsico del desarrollo normal del nio y de los
trastornos de conducta de esta etapa de la vida, as como la habilidad necesaria para hablar con el nio,
evaluar el problema y manejarlo.

Preescolar ? trastornos concernientes a la alimentacin, sueo, eliminacin, rebelda y retraso del desarrollo
Escolar ? ansiedad, trastornos de la conducta y retraso del desarrollo
Adolescentes ? trastornos afectivos, de la alimentacin, alt de conducta y retraso del desarrollo. Son
propios de la ultima etapa de la infancia, as como el comienzo del adulto.

GENERALIDADES

I.1 DESARROLLO NORMAL

Hay que decir que la velocidad de desarrollo en nios sanos es muy variable

El primer ao de vida
- Rpido desarrollo intelectual y motor. Relaciones sencillas de causa-efecto.
- 7meses - sentarse, 14meses andar
- Desarrollo de patrn de sueo y comida regular
- Lazo emocio nal en especial con madre. 8meses malestar al separarse de la madre o en presencia de
extraos
El segundo ao
El nio empieza a andar y explora lo que le rodea, pero esta exploracin es limitada por los padre (para
evitarle peligros). Adems los padres piden mas al nio, puesto que le animan a que tenga control sobre sus
funciones excretoras.
- Durante un tiempo el nio se resiste a estas demandas y restricciones y muestra frustracin. Estas
rabietas suelen desaparecer poco a poco, aunque pueden persistir en tercer ao.
- El lenguaje se desarrolla durante este segundo ao.

Edad preescolar
- Desarrollo muy rpido del lenguaje y funciones intelectuales.
- Habilidades motoras cada vez mas finas y adquieren control de esfnteres
- Se vuelven ms sociables. Identidad sexual y absorben los valores de los padres
- Pueden fabricar fantasas muy vividas, que se expresan en el juego, el cual ayuda a relacionarse con
adultos y otros nios

127
ltimos aos de la infancia
- Aprenden a relacionarse con otros nios y con adultos que no sean sus padres.
- Aumentan sus habilidades y conocimientos. Captan idea de lo que esta bien y lo que esta mal:
valores familiares + influencia del colegio.
- Desarrollan autoestima, pero tambin ven sus limitaciones

Adolescencia
- Cambios muy importantes, tanto fsicos como psicosexuales y sociales, que habitualmente se
acompaan de cierto desconcierto emocional.
- Es frecuente en adolescentes mayores la rebelda, problemas de relacin, dificultades sexuales,
delincuencia, consumo excesivo de alcohol, abuso de drogas y disolventes.
Estas conductas, junto con el desconcierto emocional pueden ser difciles de distinguir de trastornos
psiquitricos.

I.2 VALORACIN

1. Generalmente son los padres y no el nio quienes buscan ayuda, por o que las consultas dependen de
la actitud de los padres.
2. Pueden ser motivados por otros miembros de la familia. Por esto es muy importante contar con toda
la familia, no solo el paciente
3. Dependiendo de la edad del nio algunas conductas pueden ser normales.

Los objetivos de la valoracin son:

- Obtener historia del problema y establecer un diagnostico
- Relacionar los problemas con el carcter del nio su desarrollo y estado fsico
- Relacionar problemas con influencia de la familia, colegio y ambiente social
- Establecer un plan de tratamiento

Las diferencias con la valoracin en adultos son:

1. Cuando el nio es pequeo son los padres quienes aportan toda la informacin, pero hay que ver en
algn momento al nio solo, en especial si se sospecha abuso.
2. Cuando se entrevista a un nio suele ser difcil seguir una rutina establecida y es preciso ser muy
flexible

Entrevistar a los padres.

- Deben sentir que son parte de las soluciones en lugar de parte del problema
- El medico debe prestar atencin a la actitud y sentimientos de los padres
- Suele ser til que el medico, una enfermera o trabajador social visiten el domicilio
Los puntos que se deben tocar vienen en la tabla 19.2 pag 398.
Entrevista y exploracin

Comienzo de la entrevista: es importante crear ambiente clido y ganarse la confianza del nio ant es de
preguntarle por sus problemas.

Continuacin de la entrevista: Los nios mayores pueden responder preguntas directas, pero a los
pequeos suele ser til preguntarle por lo que le gusta y lo que le desagrada, que pidiera tres deseos, que
hiciera un dibujo y lo comente, jugar con ellos...

Observar la conducta del nio: Al mismo tiempo que el entrevistador intenta capta la atencin del nio,
observa como interacciona con el y con los padres

Exploracin fsica

128
Entrevistar a otros informadores
Aparte de la familia, los mas importantes son los profesores.

I.3 CAUSAS GENERALES DE LOS TRASTORNOS

Aunque existen causas especificas para cada trastorno, muchas otras son generales. Se clasifican en:

Herencia
Para la mayora de los trastornos; pero de forma indirecta: la inteligencia, el control del temperamento...
excepto el autismo infantil en el cual son importantes ciertos factores especficos, y no tan generales.

Enfermedades fsicas
Las lesiones cerebrales graves predisponen claramente a padecer enfermedades psiquitricas, pero no esta
demostrado que ocurra con lesiones menores.

Factores ambientales
Son los mas importantes, clasificndose en 2
La familia: Se necesita un ambiente familiar en el que se le aporte aceptacin, amor y una disciplina
consistente.
La ausencia prolongada o perdida de un progenitor predispone a trastorno emocional y de conducta.
Depende de
- la edad del nio
- relacin previa con los padres
- motivo de la separacin (divorcio puede seguirse de peleas)
- actitud de los que se quedan con el nio
Otros factores familiares relacionados con trastornos psiquitricos en el nio son:
- malas relaciones familiares
- enfermedad de uno de los progenitores
- alt de la personalidad de uno de los padres
- familias muy numerosas

Factores sociales extrafamiliares: Siendo mas importante cuanto mayor es el nio (pasa mas tiempo
fuera y le influye gente fuera de la familia).

I.4 PRINCIPALES MTODOS DE TRATAMIENTO

Cuestiones generales
Los tratamientos son distintos pero existen caractersticas comunes en ellos:
- Captar la atencin del nio y tranquilizarlo
- Comentar el problema con los padres
o Caractersticas
o Causas
o Evolucin mas probable
- Reducir las circunstancias estresantes que rodean al nio
- Valorar y modificar la reaccin de los padres o cuidadores al problema
- No emplear medicacin excepto unas indicaciones especificas (vase abajo)
Es raro el ingreso, pero los requisitos para su indicacin son:
1. Tratar trastornos de conducta grave que no se pueden manejar de otra manera, p.e. autismo
2. Observacin cuando el diagnostico no es claro
3. Separar al nio de un ambiente familiar gravemente perturbado
En ocasiones se ingresa a la madre junto al nio para poder observar y modificar sus respuestas al nio.

Tcnicas especificas de tratamiento

129
 Asesoramiento en tcnicas de resolucin de problemas

Terapia de familia. En este caso los miembros dela familia se renen para discutir las dificultades
relacionadas con el trastorno, mientras que el terapeuta les ayuda.

Terapia de conducta. Estrategias generales de esta terapia: menos atencin cuando presenta trastorno de
conducta y mas cuando la conducta es apropiada. Adems de tcnicas especificas en algunos casos.

Psicoterapia dinmica. Usndose el juego y no el lenguaje como con los adultos. No se usa

Educacin especial. Sobretodo para solucionar problemas relacionados con el clculo, lectura y escritura.

Cuidados sustitutivos. Se refiere a llevar al nio a un hogar adoptivo, residencia infantil o internado.
Solo se debe recurrir a ello como ultima opcin.

Tratamiento farmacolgico.
- Antidepresivos: como ultima opcin en depresiones graves. tambin en la enuresis
- Ansiolticos e hipnticos no son la mejor solucin
- Estimulantes: trastorno hipercintico grave
- NO antipsicticos

PROBLEMAS DE LOS PREESCOLARES

II.1 ETIOLOGA
Estn relacionados con:
- Desarrollo del nio
- Carcter del nio, que puede afectar a la respuesta de loa padres hacia el nio y esta respuesta puede
afectar al desarrollo del nio
- Problemas familiares

II.2 VALORACIN
- Diferenciar entre conducta anormal del nio y excesiva preocupacin de los padres
- Investigar si este problema forma parte un retraso mas amplio del desarrollo
- Valorar el funcionamiento de toda la familia.

II.3 PROBLEMAS FRECUENTES

RABIETAS
- Solo son anormales cuando se repiten muy a menudo y las graves.
- Suelen estar producidas por una disciplina inconsistente y por el refuerzo que provocan los padres al
hacer excesivo caso al nio en esos momentos.
- Se debe tener disciplina suave pero firme y reducir la atencin que se le presta durante la rabieta.
- Es importante averiguar porque los padres no han podido conseguir una disciplina consistente, as
como dar recomendaciones sobre como establecer limites.

DEJAR DE RESPIRAR
- Suele estar relacionados con una frustracin. Es muy alarmante para los padres, sobretodo cuando
presentan cianosis antes de volver a respirar.
- Deben reaccionar con calma y evitar que esta conducta se refuerce.

INSOMNIO
- Cuando el nico problema es que se despiertan por la noche ? tranquilizar a los padres, pues se
pasara.
- Cuando es mas grave ? evaluar la respuesta de los padres al mismo.
130
Mejora si los padres:
? establecen horario de sueno regular
? no refuerzan la conducta problema acudiendo en cuanto llora, llevndole a la cama
conyugal, dejndole q salga de la cama...
? convertir el dormitorio del nio en un lugar acogedor

Casi nunca hipnticos. Cuando se hace debe ser por poco tiempo y a la vez que las otras medidas.
Cuando esto falla, llevarlo al psiquiatra

PESADILLAS Y TERRORES NOCTURNOS

- Son frecuentes, pero lo normal es que duren poco tiempo.
- Hay que tranquilizar al nio y ayudarle a que se vuelva a dormir.
Si esto no es suficiente...al psiquiatra, para valorar problemas mas amplios.

PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
Rechazo a la comida y mana a determinadas comidas.
- Raramente grave o persistente y esto suele ser porque los padres la refuerzan
- Se debe:
? ignorar el problema en la medida de lo posible
? No ofrecerle alimentos alternativos
? Dejar de emplear estpidos mtodos para convencerle de comer (mira el
avin...brrruuummm..abre el hangar...bah, jodio nio!!)
Pica
- Suele asociarse a otros problemas de conducta o retraso mental
- Hay que tranquilizar a los padres, tomar medidas para impedir que el nio pueda comer esas cosas y
reducir estrs
Si persiste...has acertado: se lo encasquetas al psiquiatra

EN NIOS ESCOLARES

Entre los 5 a hasta el inicio de la pubertad. Se incluyen tres patrones de conducta que aunque no son
trastornos psiquitricos propiamente dichos, suelen estar relacionados: absentismo escolar, rechazo escolar y
delincuencia.

III.1 TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES

Se refiere a la ansiedad o depresin o su somatizacin.

Son frecuentes pero la mayora mejora con el tiempo, sin sntomas residuales.

TRASTORNO DE ANSIEDAD
Sntomas en la infancia son:
- Miedos y fobias
- Timidez
- Preocupacin excesiva
- Dificultades de concentracin
- Trastornos del sueno
- Dependencia excesiva
- Ansiedad de separacin
- Sntomas fsicos:
? cefaleas
? nauseas y vmitos
? dolor abdominal
? alt del habito intestinal
131
Lactantes ? miedo a los extraos
Pre-escolares ? a ser separados de sus padres, a los animales, a la oscuridad.
Escolares ? miedo a las situaciones sociales

Etiologa: factores ambientales (ver antes)

Tratamiento:
- prestar atencin a circunstancias estresantes, problemas familiares y otras etiologas
- Ayudar al nio a hablar de sus preocupaciones y se le tranquiliza. Se les ensea a los padres como se
hace.
- Ansiolticos solo durante pocos das en casos muy graves.

TRASTORNO POR ANSIEDAD DE SEPARACIN

- Temen que a sus padres les pase algo.
- Suele iniciarse con una experiencia aterradora como un ingreso en el hospital o por inseguridad en la
familia.
- Se suele mantener por una actitud sobreprotectora de los padres
- Tto: cambiar esa actitud y tranquilizar al nio

TRASTORNO FBICO
Algunos nios tienen miedo de ir al colegio, de modo que es la causa del rechazo escolar.
La mayora mejoran sin tratamiento si los padres son firmes y tranquilizadores. Si no mejoran suele ser
efectivo el tto conductista: Se ayuda al nio a volver poco a poco a las situaciones temidas, repitiendo cada
paso hasta que pueda ser repetido sin ansiedad, antes de seguir con la siguiente situacin.

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL INFANTIL

- Los nios pequeos estn muy ansiosos en presencia de extraos y los evitan
- Los nios mas mayores tienen miedos similares a los de la fobia social del adulto.

SNTOMAS FISICOS INEXPLICABLES

- Suelen asociarse con circunstancias estresantes, as como la ansiedad paterna. Ejemplos son: cefalea,
dolor abdominal, mareo...
Tto: Explicar que los dolores son reales pero de causa psicolgica. Se deben evitar estresantes y hacer que el
nio hable del dolor: donde, alivio, agudizacin...
Si el sntoma es dolor se debe buscar como eliminarlo sin tomar analgsicos, (distrayendo al nio). Los
padres deben mostrarse amables pero no centrar la atencin en el dolor.

CONDUCTAS REPETITIVAS Y TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO

No cumplen todos los requisitos del adulto ya que no se resisten a hacerlo. Por lo dems son similares a
ellos.
- Los sntomas similares a los de adultos son raros y si aparecen lo hacen formando parte de un
trastorno depresivo o de ansiedad.
- Tratamiento: Se tranquiliza al nio y a los padres y se reducen las circunstancias estresantes. Los
obsesivo compulsivos suelen tener una causa y se debe tratar
- Los sntomas obsesivo-compulsivos tienen peor pronostico que las c. Repetitivas.

TRATORNOS DEPRESIVOS
- Respuesta normal a situaciones desfavorables, como enfermedad grave de progenitores, muerte,
peleas... Llora, esta triste, come poco y no duerme.
- En nios mayores puede presentarse trastornos depresivos, que parecen relacionados con los de los
adultos. La clnica es similar a adultos:
? bajo estado de animo
? perdida de inters y de disfrute de actividades habituales
? sentimientos de culpa y desesperanza
132
 ? trastornos del sueno
? perdida de apetito
? Sntomas fsicos en vez de animo depresivo claro
El trastorno depresivo raro en la infancia, y el trastorno bipolar no aparece antes de pubertad.
- Tratamiento: Reducir circunstancias estresantes y ayudar al nio a comunicar sus sentimientos(si
falla)?valoracin por especialista para frmacos (en grave, nios mayores y diagnostico
confirmado)
- Pronostico: a los 9 meses cura el 50%. Peor pronostico si hay dificultades familiares y sociales,
adems de intensidad al comienzo.
- Suicidio: se aborda en otro tema.

III.2 TRAS TORNOS DEL SUEO

PESADILLAS
.- Despertar del sueo REM, recordando un sueno desagradable
Frecuente en los 5 6 aos y a menudo a causa de experiencias aterrorizadoras durante el da
Si son frecuentes pueden provocar ansiedad diurna
Tratamiento: Tranquilizar a los padres porque suele mejorar. Al nio se le proporciona la informacin
adecuada a su edad y se comentan las circunstancias estresantes

SONAMBULISMO
.-Andan mecnicamente mientras estn dormidas, suelen tener los ojos abiertos y evitan objetos familiares.
Aparece durante sueo no REM.
- El nio parece agitado y no responde. Es difcil despertarlo pero se les puede llevar a la cama
- Algunos no andan sino que se sientan y repiten movimientos
- Los episodios suelen durar hasta una hora
- Mas frecuente 5 12 aos y no suele continuar en adulto
Tratamiento: no hay tto especifico
? informar a los padres y decirles que se pasa
? protegerlos de las posibles lesiones cerrando con llave puertas y ventanas

III.3 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN

ENURESIS FUNCIONAL
.-emisin involuntaria de orina repetidas veces que aparece en una edad en la que generalmente existe
continencia, en ausencia de trastorno fsico identificado.
- Puede ser nocturno (provoca mucho malestar ya que impide irse a casa de amigos, y sobretodo si es
regaado), diurno o ambos
- Primaria cuando no ha existido continencia en un ao; Secundaria si ha habido un periodo de
continencia anterior mayor de 1ao.
- Hasta 5 aos se considera fisiolgico.
- Mas frecuente en nios
- Diurna es mas frecuente en nias, pero en general es menos frecuente que nocturna

Etiologa
- Retraso de la maduracin del control de la vejiga. Rara vez defecto anatmico o funcional.
- La mayora no se acompaa de otro trastorno psiquitrico (aunque la enuresis es mas frecuente en
trastornos psiqui tricos)
- Contribuyen el aprendizaje anormal y la ansiedad.

valoracin
1. Descartar causas fsicas primarias, especialmente ITU, DM y epilepsia.
2. Descartar causas psiquitricas primarias

133
 3. Ver circunstancias estresantes en su ambiente.
4. Averiguar qu le preocupa al nio en relacin a la enuresis.
5. Identificar la actitud de padres y hermanos hacia el problema.
6. Averiguar como han intentado los padres ayudar al nio hasta el momento.

Tratamiento
- causa fsica ? tratarla, trastorno emocional ? psiquiatra
- No usar castigos ni reproches. Sin embargo es bueno premiarle por no mojarla
- Eliminar circunstancias estresantes
La mayora mejora con esto, pero los mayores de 6 aos suelen necesitar + consejos
- Restriccin de fluidos antes de acostarse
- Despertar al nio para que orine durante la noche
Si es mayor de 6 aos y no mejora con lo anterior se usa la Alarma de Enuresis: que consiste en que por un
mecanismo u otro suena una alarma cuando el nio orina, para que el nio se levante y acabe de vaciar la
vejiga. 1/3 recaen
- El antidepresivo tricclico habitualmente imipramina o amitriptilina. Dosis 25-50mg por la noche
durante 4 6 semanas.
? La mayora mejora con el frmaco, y un 1/3 completamente, sin embargo muchos
recaen al suspender el tricclico
? Por esto y por los efectos secundarios su uso se limita a un periodo de tiempo muy
importante, p.ej una excursin,

ENCOPRESIS FUNCIONAL
- A los 3 aos el 94% son continentes fecalmente hablando
- Puede ser primario (nunca a sido continente) o secundario
- Mas frecuente en varones

Etiologa
Etiologa encopresis primaria
- retraso mental
- Otras que influyen (solo influyen) son actitud muy rgida de los padres o trastornos emocionales,
aunque esta suele ser consecuencia, no causa
Etiologa encopresis secundaria
- por estreimiento crnico o enfermedad de Hirschsprung

valoracin
Similar a enuresis, pero en vez de sobre lo meado, sobre lo cagado (con perdn de los odos delicados)

Tratamiento:
tambin similar a enuresis
- Tto del trastorno fsico o psiquitrico primario si existe
- Tranquilizar a padres porque mejora con el tiempo
- Premiarle cuando se controle y no darle importancia cuando no lo logre
- Reducir estrs
- +Recomendar al nio que se siente en el WC 10min tras cada comida e intentar que adquiera un
habito intestinal ms normal
A veces hay que ingresarle para establecer nuevos patrones de conducta

Evolucin
Sin tratar suele desaparecer antes de los 16aos
Con tratamiento suele mejorar en el primer ao de tratamiento

134
III.4 TRASTORNO HIPERCINTICO

Tambin es llamado, por la DSMIV, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Un tercio
de los nios son hiperactivos segn los padres y un quinto segn los profesores. Pero es difcil separar la
normalidad de lo patolgico.
Clnica: Gran inquietud, hiperactividad sostenida, problemas para mantener la atencin lo que da problemas
de aprendizaje, son impulsivos, descuidados, con tendencia a los accidentes, desobedientes, rabietas,
agresividad y animo fluctuante, aunque predomina lo depresivo.
Etiologa: Hay una tendencia innata (quiz por retraso en el neurodesarrollo), factores sociales (clase baja) y
quiz otros factores diversos que se sumaran.
Tratamiento: Apoyo a los padres y profesores, clases de apoyo para aumentar el rendimiento escolar de los
nios. Se puede usar tratamiento farmacolgico: metilfenidato que paradojicamente es un estimulante. (solo
se usa en formas graves por sus efectos adversos: irritabilidad, depresin , disminucin del apetito, insomnio
y a veces disminucin del crecimiento)

III5. TRASTORNOS DE CONDUCTA

Son conductas antisociales graves y persistentes. A veces difciles de diferenciar de las travesuras normales.
Clnica: Edad pre-escolar: Agresividad, rebelda, a veces hiperactividad.
Escolar: Desobediencia, mentiras, agresividad, problemas en el colegio, absentismo, robos (ojo: los
menores de 7 aos no entienden bien el concepto de propiedad), vandalismo (ej. Incendios), conductas
sexuales inapropiadas, abuso de alcohol o drogas.
Etiologa: Los factores constitucionales tienen poca importancia y es sobre todo debido a factores
ambientales: familias inestables, zonas desfavorecidas, hogares rotos, nios institucionalizados de pequeos,
zonas con alta tasa de criminalidad y hacinamiento.
Pronstico: Los leves tienden a mejorar.
Tratamiento: Disminuir los estresantes, educacin de los padres (para que sepan como reforzar las buenas
conductas), clases de apoyo, a veces hay que separarlos de la familia. Es importante saber que la mejora
social familiar mejora tambin la conducta.

III.5 OTROS:

NO ASISTENCIA AL COLEGIO: Las principales causas son: por enfermedad del nio, porque los padres
le obliguen por tener que ayudar en casa (ej. cuidando hermanos pequeos...), absentismo escolar (no quiere
ir), rechazo escolar (querra no ir por los problemas emocionales que ello le causa).
ABSENTISMO ESCOLAR: Est relacionado con la rebelda y requiere una estrategia enrgica
(vamos que vuelva porque s) y si no acudir a procedimientos legales. Intentando tambin solucionar
cualquier posible problema que pueda haber.
RECHAZO ESCOLAR: Es una respuesta comprensible aunque desproporcionada a problemas
familiares o escolares. Se asocia a trastornos depresivos o fbicos y en los nios pequeos a ansiedad por
separacin.
Puede aparecer gradualmente (segn aumentan los problemas), tras una ausencia forzosa por una
enfermedad menor o tras un hecho adverso en el colegio (amenazas, intimidacin, crticas) o en la familia
(problemas conyugales, enfermedad de alguno de los padres o de abuelos)
Evolucin: Los nios pequeos vuelven al colegio, pero algunos de los adolescentes no.
Tto: Descartar trastorno psiquitrico primario, eliminar estresantes, actitud firme respecto a la vuelta a clase,
apoyo, cambio de colegio, consulta al psiquiatra y a veces ingreso (para evitar estresantes o tratar
intensivamente la ansiedad o la depresin)

DELINCUENCIA JUVENIL: No obediencia a la ley, es ms frecuente en varones y de 15-16 aos. Un

episodio nico sobre todo si es en grupo no tiene importancia. No es un trastorno psiquiatrico, pero estos
pueden ser causa de delincuencia.
Causas: Clase social baja, pobreza, mala vivienda, poca educacin, hogares rotos, no armona familiar,
familia muy numerosa, padres criminales.
135
Tratamiento: Lo abordan los tribunales y antes del castigo, hay que pensar en los problemas familiares y en
el rendimiento escolar. Hay que disminuir influencias adversas del grupo, desarrrollar habilidades para
resolver problemas, mejorar el ambiente familiar, la educacin.

TRASTORNO DEL DESARROLLO

En ellos no hay afectacin de la funcin intelectual, si la hubiese es Retraso mental.

TRASTORNOS ESPECFICOS DEL DESARROLLO:

T.E. DE LA LECTURA: (DISLEXIA): Est por debajo de dos desviaciones estndar para su edad y CI. Y
no se debe a la educacin. Tambin est afectada la escritura. Suele haber alteracin de la conducta en el
colegio debido a la frustracin.
Pronstico: En los leves un cuarto leern bien en la adolescencia.
Tratamiento: Deteccin precoz, para volver a conseguir que el nio se interese (tras la desmotivacin por
los fracasos) y luego que siga una educacin especial.

T.E. DEL CLCULO: Tambin deben recibir educacin especial.

T. MOTOR ESPECFICO: Retraso en el desarrollo motor y mala coordinacin sin causas neurolgicas.
Tardan en aprender a comer, hablar...
Pronstico: Suelen me jorar.
Tratamiento: Entrenamiento especial para aumentar su confianza.

T.E. DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE: No relacionados a sordera, parlisis cerebral, autismo... Si es
grave puede llevar a problemas educativos, sociales y a veces de conducta.
Tratamiento: Logopedia y clases de apoyo. Para que sea eficaz es importante el diagnstico precoz.

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.

AUTISMO INFANTIL: Es raro (30-40/100.000) pero grave. Ms frecuente en varones y aparece en los
primeros aos de la infancia tras un desarrollo normal.
Clnica: Incapacidad para relacionarse (evitan contacto visual), trastorno del habla y del lenguaje, alteracin
de la comunicacin no verbal, anomalas funcionales cognitivas (la principal es la incapacidad para saber lo
que los otros estn pensando), conductas extravagantes y manierismos, resistencia al cambio (usan la misma
ropa, comen lo mismo, juegos repetitivos...) labilidad emocional, hiperactivos y distrados, crisis epilpticas
(25%), algunos duermen mal o presentan incontinencia urinaria o fecal.
Etiologa: Importancia gentica (quiz por trastorno orgnico cerebral)
Pronstico: 50% adquieren lenguaje util, 10-20% consiguen un trabajo, 10-20% no trabajan pero vive en
casa y asiste a centros especiales, el resto no alcanza una vida independiente.
DxD: Sordera, trast. Especfico del lenguaje, retraso mental.
Tratamiento: No reforzar las conductas anormales (ej. No prestar mayor atencin cuando aparecen),
colegios especiales, ayudar a la familia (ej. Grupos de apoyo, Mdico de cabecera...)
OTROS TRASTORNOS DEL LENGUAJE:
No se acompaan de retraso intelectual global ni de mutismo.

TARTAMUDEO: Trastorno del ritmo y de la fluidez del habla (repeticin de slabas o palabras). Es cuatro
veces ms frecuente en varones y a menudo causa malestar o vergenza en el afectado.
Pronstico: Generalmente es transitorio y mejoran la mayora.
Tratamiento: Logopedia.

MUTISMO SELECTIVO: Negativa a hablar en determinadas situaciones.

Pronstico: La mitad mejoran tras cinco aos.
Tratamiento: Eliminar estresantes. No hay tratamiento especfico.

136
TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL: ej nios que juegan a juegos de nias, se visten como
ellas, algunos tambin tienen carcter afeminado y dicen querer ser nias.
Causa: Trastorno innato que es reforzado porque los padres favorecen conductas femeninas y reprimen
las masculinas, por falta de compaa masculina...
Pronstico: Algunos siguen con problemas al llegar a adultos.
Tratamiento: Tranquilizar a los padres y favorecer las conductas apropiadas (terapia conductista). Si las
conductas son extremas lo debe llevar un psiquiatra infantil.

TRASTORNOS PSICOLGICOS DE LOS NIOS FSICAMENTE ENFERMOS

Reacciones de los nios: Es ms frecuente que en los adultos el delirium por enfermedades fsicas agudas
(ej fiebre). Las enfermedades fsicas y su tratamiento pueden afectar a la autoestima y a su desarrollo
social, sobre todo enfermedades neurolgicas (ej epilepsia) o con tratamientos quimioterpicos (ej leucemia)
Reaccin de los padres: A veces aparecen reacciones similares a un duelo, aunque la mayora se
solucionan.
Reaccin de los hermanos: Generalmente se adaptan bien, algunos aumentan su capacidad para afrontar el
estrs, otros se sienten desatendidos.
Ingresos: Pueden generar ansiedad, depresin o conductas inapropiadas para su edad. Si son repetidos en
nios pequeos puede llevar a alteraciones emocionales o conductuales duraderas sobre todo si ocurre en un
ambiente de malas relaciones familiares. Es importante explicarle todo al nio y que las visitas sean
frecuentes.

TRASTORNOS EN ADOLESCENCIA
No hay trastornos especficos ya que los adolescentes jvenes sufren los trastornos de la infancia y los
adolescentes mayores sufren los trastornos de los adultos.

TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES:

ANSIEDAD: Fobia social, agorafobia, es cuando se inician los trast obsesivos, rechazo escolar,
absentismo...
Son frecuentes los TRAST ADAPTATIVOS CON SNTOMAS DEPRESIVOS.
TRAST DEPRESIVOS: Con anergia, rechazo de los contactos, problemas escolares. Apareciendo con
menor frecuencia la culpa intensa o el nimo muy deprimido que son ms tpicos de los adultos.

TRASTORNOS MANIACOS DEPRESIVOS: Su incidencia aumenta en la adolescencia.

La mana se manifiesta como disminucin del sueo, irritabilidad y conductas desinhibidas.
Tratamiento: El litio se usa menos y apenas se usa la terapia electroconvulsiva.

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN: Anorexia y bulimia. Son muy importantes.

TRASTORNOS DE CONDUCTA: La mitad comienzan en la infancia. Los ms frecuentes son el

absentismo escolar, delitos contra la propiedad, abuso de alcohol y drogas y en las chicas promiscuidad.

ESQUIZOFRENIA: Puede comenzar en esta edad sobre todo en los varones y se asocia a pronstico
desfavorable.
Tratamiento: Se usan dosis menores.

TRASTORNO DE LA RELACIN PADRES-HIJOS

ABUSO FETAL: Se denomina as a la conducta daina para el feto ej ataques a la embarazada, que la madre
ingiera sustancias supuestamente dainas para este.

SD. MUNCHAUSEN POR PROXIMIDAD: Los padres (sobre todo las madres) inventan pruebas y
aseguran que su hijo esta enfermo. Estos padres suelen presentar trast de la personalidad, trast facticios o por
estrs.
137
MALTRATO FSICO: 1 lesin grave/1000 nios. Las menos graves son ms frecuentes pero no llegan a
conocimiento del profesional.
Deteccin: Caractersticas de las lesiones (hematomas mltiples, abrasiones, mordiscos, quemaduras, labios
agrietados, fracturas, hemorragias retiniana o subdural), explicaciones poco convincentes, retraso en la
ayuda, comportamiento, miedo del nio hacia los padres o cuidadores, aislamiento social, conductas
regresivas, baja autoestima y agresividad.
Etiologa: Bajo lazo emocional.
Mayor frecuencia: En progenitor joven, personalidad anormal, matrimonio roto o insatisfactorio,
aislamiento social, vctima de malos tratos, antecedentes penales, trast psiquitrico. Nios prematuros, que
necesita cuidados especiales, neonatos, malformaciones congnitas, enfermedad crnica, carcter difcil.
Con mala condiciones de vivienda, violencia en la familia o con poco sentido de la comunidad.
Actitud: Recopilar pruebas para procedimientos legales. Consultar a un especialista, que junto con un
trabajador social hablarn con los padres y explorarn al resto de los hijos.
Retorno al hogar: Los padres recibirn ayuda y estarn bajo supervisin estrecha. A veces es necesario
buscarles otro lugar para vivir.
Pronstico: En maltratos graves y prolongados son frecuentes las alteraciones emocionales y de conducta,
retraso en el desarrollo y dificultades para el aprendizaje. A veces ellos luego se convierten en maltratadores
de sus hijos.

ABUSO SEXUAL: Conductas sexuales (a veces con violencia), posar para fotos o pelculas pornogrficas.
Es ms frecuente en nias y el que abusa suele ser un varn. Cuando ocurre en la familia es frecuente que
haya problemas en la familia.
Consecuencias: Ansiedad, depresin, rabia, conductas sexuales inadecuadas, embarazos no deseados, baja
autoestima, trast afectivos, autolesiones, dificultades en las relaciones y mala adaptacin sexual.
Valoracin: Constatar pruebas provenientes de la adecuada exploracin social de la familia, exploracin
fsica y psicolgica del nio y si ha habido coito recoger muestras.
Consultarlo con un psiquiatra infantil y un trabajador social. Hay que tener cuidado con no inducir las
respuestas y preguntar con cuidado.
Actitud: Encaminado a proteger al nio- El desarrollo sexual de ese nio suele ser anormal requiriendo
ayuda durante mucho tiempo.
A veces hay sd del falso recuerdo : un adulto revela falsamente que sufri un abuso sexual. Esta idea le
surgi falsamente fruto de interpretaciones e inducido por un terapeuta. As que hay que valorarlo
cuidadosamente.

MALTRATO EMOCIONAL: Negligencia emocional grave y persistente, maltrato verbal o rechazo. Puede
alterar el desarrollo fsico y psicolgico del nio. Es importante ayudar a los padres en sus problemas.

NEGLIGENCIA: Descuido de las necesidades fsicas y emocionales del nio, de su crianza, seguridad y
cuidados mdicos que puede desencadenar daos fsicos o psicolgicos.
Puede dar detencin del desarrollo fsico (de causas no orgnicas. Por descuido de sus necesidades
nutricionales. Produce as disminucin del peso y detencin del crecimiento de causa no orgnica en
menores de tres aos y enanismo por deprivacin en mayores de tres aos), irritabilidad y tristeza.
Se asocia a circunstancias sociales adversas y es un motivo frecuente de cuidados sustitutivos.

30. PSIQUIATRA GERITRICA

En los pacientes ancianos los trastornos psiquitricos son especialmente frecuentes.
Poseen ciertas caractersticas especiales, pero no se diferencian demasiado de los trastornos psiquitricos de
adultos ms jvenes

Evaluacin: debe tener en cuenta:

estado fsico del paciente =>para decidir: si puede ser tratado en su domicilio

138
Sus circunstancias sociales si es as, qu ayuda necesita en la prctica

Tratamiento: tener en cuenta que es ms probable que existan: trastornos mdicos concomitantes
Problemas sociales
Necesidad de cuidadores
Trastornos:
- delirium: mucho ms frecuente
suele asociarse con enfermedades mdicas importantes o con frmacos
si coexiste con demencia =>produce gran empeoramiento del estado mental y del
funcionamiento

- demencia:
*causas ms frecuentes en este grupo de edad: enf. de Alzheimer
demencia vascular
enf. por cuerpos de Lewy
*manejo: basado fundamentalmente en ayudar al paciente y su familia a afrontar los efectos de la
demencia (aunque sea importante tener en cuenta las causas tratables)

- trastornos afectivos: similares a los de los pacientes ms jvenes

Tto: cuidado con la dosis de antidepresivos
frecuentemente es necesario pautar tto de mantenimiento

- sndromes paranoides: causas ms frecuentes => demencia

trastornos afectivos
esquizofrenia
trastorno delirante
1.-ENVEJECIMIENTO NORMAL

En el envejecimiento normal se observan los siguientes cambios:

- Cambios estructurales del cerebro:
disminuye el peso del cerebro
la cantidad de procesos nerviosos baja
prdida pequea pero selectiva de clulas segn avanza la edad
placas seniles cada vez ms frecuentes
lesiones isqumicas en los cerebros de 50% de sujetos normales > 50 aos
- Cambios psicolgicos: a partir de la edad media de la vida => declive en las fs. intelectuales + deterioro
memoria a corto plazo + lentitud
alteraciones de la personalidad y actitudes => cada vez ms precavidos, rgidos y se desentienden el
mundo exterior
- Dificultades sociales: ingresos econmicos ms bajos y peores casas
la mayora vive en su casa => 50% con su cnyuge; 1:10 con sus hijos
Algunos de los que viven solos estn muy aislados (infrecuente en la cultura china, donde son muy
apreciados)
- Uso de servicios mdicos: sobre todo los > 75 aos acuden a sus mdicos de cabecera con mayor
frecuencia
ocupan 50% de camas en los ho spitales generales
tratamiento suele estar dificultado por la presencia de + de 1 enfermedad
Mayor sensibilidad a los efectos secundarios de los frmacos.

2.- TRASTORNOS PSIQUITRICOS EN LOS ANCIANOS

Aunque pueden padecer cualquiera de ellos, la demencia y el delirium son los ms frecuentes
El ms frecuente: depresin
El ms grave: demencia
139
 A.- Principios generales de la evaluacin:
- Es = pero prestando ms atencin a factores mdicos y a las circunstancias sociales
- Tras establecer el dx, considerar:
1.- puede atenderse al paciente en su domicilio?
2.- si es as, qu ms ayudas necesitan el paciente y su familia?
3.- puede el paciente ocuparse de sus asuntos econmicos?
- Siempre que sea posible hay que entrevistar a la familia o amigos (frecuentemente se pide tto por
un cambio de actitud de stos frente a problemas antiguos del paciente, ms que un cambio en el
problema mdico)
- Cuando se necesite un especialista, ste debe evaluar al paciente en su domicilio, para poder
observarle en su ambiente habitual

Historia: recoger especficamente los datos => comienzo de los sntomas y evolucin posterior
descripcin de lo que hace el paciente en un da tpico
antecedentes mdicos y psiquitricos
capacidad de => cuidar de s mismo
ocuparse de sus asuntos econmicos
enfrentarse a peligros como un fuego
cualquier conducta que pueda causar dificultades a los cuidadores o vecinos
posibilidades de su familia y amigos para ayudarle
otros servicios ya implicados en el cuidado del paciente
B.-Exploracin y pruebas complementarias:
1.- Exploracin fsica: cuando exista indicacin mdica // trastornos graves
EF completa + exploracin neurolgica detallada (prestar atencin a la vista y el odo)
2.-Pruebas complementarias: cuando se sospeche que tiene causa orgnica
3.-Evaluacin psicolgica:
Mini examen del estado mental (p. 326) => muy til, pero siempre complementario de
una exploracin clnica ms amplia
Revisiones clnicas regulares + pruebas de deteccin (deberan detectar cualquier
trastorno psiquitrico)

C.- Papel del mdico de Atencin Primaria:

1.- Llegar a un dx correcto y detectar todas las patologas remediables
2.- Valorar el estado funcional del paciente y animarle a que alcance un funcionamiento ptimo
3.- Valorar el papel del equipo de Atencin Primaria en la provisin de servicios
4.- Coordinar el apoyo social y remitir al paciente a otras instancias cuando sea apropiado
5.- Identificar las primeras etapas de trastornos crnicos y ayudar al paciente y sus cuidadores a
afrontar el dx y pronstico del mismo
6.- Revisar la medicacin
7.- Anticipar e impedir las crisis, valorando las circunstancias sociales y domsticas del paciente
8.-Descubrir las necesidades de los cuidadores y apoyarlos

D.- Principios de l tratamiento:

Es muy parecido al de los adultos de menor edad, aunque con algunas diferencias:
- es ms frecuente tener que tratar enfermedades mdicas concomitantes
- hay que ser especialmente cuidadosos con las dosis
- Las medidas sociales son an ms importantes
- es necesario implicar y apoyar a las familias, incluso ms que en los ptes jvenes
Tratamiento de enfermedades fsicas:
Deben tratarse todos aquellos que causan trastornos mentales orgnicos as como otros trastornos
fsicos cuyo tratamiento pueda mejorar de un modo considerable el estado mental. Son muy importantes
la movilidad y la fisioterapia, as como la dieta.

140
 Lugar del tratamiento:
- El tratamiento en el propio domicilio del paciente suele ser preferible, porque casi todos los
ancianos quieren estar en su casa y generalmente funcionan mejor all. Los planes de tratamiento deben
responder a las necesidades del sujeto.
-Los ingresos hospitalarios breves pueden ser necesarios para tratar problemas agudos o para que los
cuidadores se tomen un descanso.
- slo una pequea parte de los ancianos requieren atencin a largo plazo en hospitales o asilos
Consentimiento para el tratamiento:
- Los ancianos pueden no estar seguros o incluso negarse a aceptar cuidados mdicos y sociales.
Generalmente se soluciona con explicaciones claras y repetidas e implicando a los familiares y otras
personas en esta cuestin.
- en los sujetos en que la capacidad de proporcionar consentimiento informado est alterada por una
demencia hay que aplicar la legislacin vigente sobre salud mental para asegurar un tratamiento esencial

Administracin de psicofrmacos:
- Los pacientes ancianos pueden presentar efectos secundarios con dosis ms bajas que los individuos
de menor edad.
- Los frmacos ms frecuentes que producen sntomas mentales como efectos secundarios son:
- Los empleados en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares? hipotensores, diurticos y
digoxina
- Los que actan sobre el sistema nervioso central que?antidepresivos, hipnticos, ansiolticos,
antipsicticos y antiparkinsonianos
- Se suele comenzar con dosis bajas que se suben poco a poco hasta encontrar la dosis mnima eficacia.
Hay que revisar regularmente la respuesta al tratamiento.
- los pacientes ancianos no siempre toman los frmacos como se les prescribe, especialmente cuando
viven solos, ven mal o estn confusos: La pauta de medicacin tiene que ser lo ms sencilla posible
Los envases deben estar claramente identificados y ser fciles de abrir. Hay que proporcionar al paciente
dispositivos diseados para ayudarle a recordar y cumplir con la medicacin. Siempre que sea posible, la
toma de medicacin de ser supervisada
- Hay que evitar que los ancianos que duermen mal tomen hipnticos habitualmente pues pueden producir:
somnolencia diurna, confusin, mareos, incontinencia e hipotermia.
* si fuera imprescindible emplearlos, la dosis debe ser la mnima eficacia, hay que evaluar los efectos
secundarios, y emplearlos durante el menor tiempo posible
* frmacos: dicloralfenazona, clormetiazol, benzodiacepinas de vida media corta e intermedia

Tratamiento psicolgico:
- Terapia de resolucin de problemas y discusin de los mismos: tan tiles como en los pacientes
ms jvenes; a menudo son tiles las entrevistas conjuntas con familiares o cuidadores
- Ayudas para la memoria: se puede ayudar con medidas sencillas como cuadernos para anotar cosas
y relojes con alarma..
- La psicoterapia interpretativa es casi siempre inapropiada en los ancianos

Medidas sociales:
- Centros de da o de tercera edad: favorecen los autocuidados, las tareas domsticas y los contactos
sociales
- La terapia ocupacional a domicilio: til para aquellos pacientes que no puedan desplazarse al
centro de da.
- Ingreso en residencias de ancianos: se benefician los pacientes con mayor deterioro siempre y
cuando se respete su dignidad y sus necesidades individuales

Implicar a las familias:

- deben hablar abiertamente de sus problemas y recibir consejos sobre cmo cuidar del paciente.
- si este es incontinente, se puede ayudar proporcionndolos servicios de lavandera.
- Los centros de da y los ingresos por vacaciones suponen periodos de descanso para los cuidadores.
141
 - a veces se produce negligencia o incluso maltrato del anciano; + frecuente en mujeres y los que
padecen un trastorno psiquitrico
Urgencias psiquitricas:
Son relativamente raras. Destacan tres situaciones:
- Individuo confuso al que se le encuentra caminando sin rumbo:
Obtener la historia clnica mediante un familiar o vecino, as como explorar mdicamente al paciente.
Si no est lo bte bien como para irse a casa, proporcionarle tto md., psiq. o ingreso en residencia urgente.
- Agresividad, generalmente en los pacientes con demencia:
Examinar las caractersticas de la agresin y valorar si existe un delirium
Puede ser necesario administrar frmacos (haloperidol o tioridacina), o ingresar al paciente para estudio
- Intento de suicidio y autolesiones:

3.- TRASTORNOS PSIQUITRICOS ESPECFICOS

A.- Delirium: ver clase de trastornos orgnicos

B.- Demencia: ver clase de trastornos orgnico

C.- Trastorno depresivo:

Ms frecuente en los ancianos: prevalencia 10-15% en < 65 aos
Casos graves:25%
Muchos ocurren en personas que han padecido depresiones antes:
La incidencia de la 1 enfermedad depresiva disminuye > 60 aos y es rara > 80 aos
La incidencia de suicidio aumenta progresivamente con la edad y generalmente se asocia con
trastorno depresivo.

Caractersticas clnicas:
No hay diferencias fundamentales aunque algunos sntomas son ms frecuentes:
- ansiedad.
- sntomas hipocondracos
- en depresin grave: delirios depresivos de ruina econmica o enfermedad fsica
- alucinaciones acusadoras y obscenas
- pacientes con depresin inhibida: dificultades de concentracin y de memoria evidentes pero
que no se corresponden en con las pruebas clnicas de funcin mnsica => pseudodemencia
=> sospechar trastorno depresivo en ancianos que presenten: deterioro cognitivo aparente
ansiedad
sntomas hipocondracos
Evolucin:
Sin tto: prolongada (incluso de aos)
Con tto: La mayora mejora en unos meses, pero 15% no se recupera por completo a pesar de
tratamiento intensivo.
* Las recadas son frecuentes, as como el suicidio (+ frecuente que en adultos)
=> factores que predicen mejor pronstico:
- comienzo antes de los 70 aos
- escasa duracin de la enfermedad
- buen ajuste premrbido
- ausencia de enfermedades fsicas incapacitantes
- remisin completa tras episodios previos
Etiologa:
Parecida a la de los trastornos del mismo grupo en individuos ms jvenes excepto en
que los factores genticos no son tan importantes
Ciertas enf. fsicas, especialmente neurolgicas, son + frecuentes y podran actuar
como factores provocadores o mantenedores.

142
 Diagnstico diferencial:
- Demencia: demencia
curso progresivo y prolongado
orientacin a alterada
sntomas afectivos secundarios
alt. memoria, puede confabular
curso progresivo
pseudodemencia
semanas o meses
orientacin normal
comienza con sntomas afectivos
reticente a contestar preguntas
puede presentar variacin diurna del nimo
puede haber antecedentes de trastorno afectivo

El problema diagnstico se acrecienta porque en ocasio nes la demencia y el trastorno depresivo coexisten.
- Trastorno paranoide:
Necesario cuando la ideacin paranoide destaca en el cuadro depresivo
* Depresin: el paciente cree que la supuesta persecucin se justifica por su propia maldad
*Trastorno paranoide: la considera injustificada, y los sntomas depresivos suelen aparecer despus
de los paranoides

- Trastornos de ansiedad:
Problemas cuando la depresin tienen sntomas de agitacin:
es esencial buscar los sntomas tpicos de nimo deprimido, como el pesimismo.
Tratamiento:
En general es el mismo que en pacientes de otra edad. Hay que valorar el riesgo de suicidio.
- Frmacos antidepresivos:
Son eficaces pero hay que tener cuidado y ajustar la dosis segn la respuesta y los efectos
secundarios
Antidepresivos tricclicos: de primera eleccin
dosis inicial es la 1/2 de la dosis habitual y se adm. en varias tomas para minimizar los efectos secundarios
Se pauta poco a poco pero es importante llegar a la dosis teraputica
Tras la remisin disminuir lentamente la dosis y despus continuar con - dosis durante 2 aos x lo menos
Los pacientes con antecedentes de depresin recurrente precisan tto de mantenimiento a largo plazo.
=> alternativa: inhibidores selectivos de la recaptacin del serotonina ? tiles cuando:
- pacientes no toleran los efectos secundarios de los tricclicos
- pacientes con arritmias cardiacas o epilepsia
- pacientes con un alto riesgo de presentar delirium (ej. Ptes con demencia)
- Terapia electroconvulsiva:
til en: agitacin grave, estupor letal y falta de respuesta a frmacos.
Hay que ser especialmente cuidadosos con la anestesia.
Puede ser necesario espaciar las sesiones para reducir el dficit de memoria.
D.- Mana:
La incidencia no aumenta con la edad, a diferencia de lo que ocurre en la depresin =>5-10%
A menudo aparecen sntomas depresivos con los sntomas manacos
La recurrencia es frecuente.
- Tratamiento de las fases agudas: similar al de los adultos aunque con cuidado por los efectos
secundarios.
- Profilaxis con litio: es til pero hay que mantener los niveles plasmticos en el lmite bajo del rango
teraputico y monitorizarlos cuidadosamente
E.- Sndromes paranoides: (ej. Pag 324)
Los sndromes paranoides con ideas de persecucin, delirios o alucinaciones, pueden deberse
a: (+ frecuentes los 2 1)
1.- demencia
2.- trastorno afectivo
3.- esquizofrenia y trastorno delirante (que a veces se llama parafrenia tarda)
4.- trastorno paranoide de la personalidad
143
La esquizofrenia y los trastornos delirantes:
Pueden aparecer por primera vez en la edad avanzada o bien haber comenzado antes.
Los sntomas son menos evidentes y la conducta menos alterada.
Los que comenzaron cuando eran ms jvenes necesitan atencin especializada que tenga en cuenta
las circunstancias cambiantes de la vejez .
Factores etiolgicos: los mismos pero especialmente imp la personalidad previa (suspicacia), el
aislamiento social y la sordera .
Diagnstico diferencial:
Esquizofrenia y trastornos delirantes: los mismos criterios que en pacientes jvenes.
Demencia: deterioro cognitivo + alucinaciones visuales.
Trastornos afectivos: la alteracin del nimo es ms profunda que en los estados paranoides y los
delirios de persecucin suelen estar asociados con ideas de culpa.
Trastorno paranoide de la personalidad: rasgos de suspicacia y desconfianza presentes durante toda
la vida, con ideas de referencia pero no delirios
Tratamiento:
El mismo que impacientes no ancianos.
Aunque a veces es posible el tto ambulatorio suele precisarse ingreso hospitalario para valoracin y
tto adecuado
Suelen requerir anti psicticos pero a dosis menor: trifluoperacina 2-5 mg 3 vs / da
Haloperidol 1-10 mg 1 vez / da
Tener en cuenta las reparaciones depot, igual que en los ms jovenes.
Valorar todos los dficit sensoriales (sordera, cataratas) y si es posible corregirlos.
Asistencia a hospitales/ centros de da: para evitar aislamiento social, asegurarse una supervisin
correcta y prevenir las recadas.

F.- Ansiedad, trastornos afectivos menores y trastornos de personalidad:

Son igual de frecuentes pero es raro que aparezcan aqu por primera vez:
trastorno de personalidad predisponente + factores precipitantes enfermedades fsicas
jubilacin
duelo
cambio de residencia
Sndr. inespecficos (sntomas ansiosos, depresivos e hipocondriacos) > frec. q trastornos especficos
(obsesivos, fbicos o de conversin)
* importante identificar casos en que en primeras fases de la demencia la ansiedad es secundaria con
respecto a trastornos depresivos
Los trastornos de personalidad:
Los rasgos paranoides se acentan con el aislamiento social propio de la senectud ( a veces se
parecen a trastorno paranoide)
En ancianos suelen conducir al aislamiento y al descuido personal, que puede ser extremo
Tratamiento:
Similar al de los adultos
Importante tratar los trastornos fsicos
Medidas sociales ms tiles que tratamiento psicolgico, aunque ste no debe ser descartado

G.- Abuso de alcohol y frmacos:

- El consumo excesivo de alcohol disminuye con la edad
Frecuentemente empez cuando era ms joven, aunque a veces en el anciano, como respuesta a la
soledad, el aburrimiento o el descontento.
Manejo similar al de adultos.
- Abuso de frmacos es frecuente, sobre todo hipnticos, analgsicos y laxantes.
Puede ser difcil distinguirlo de problemas de memoria
H.-Maltrato fsico a los ancianos:
Ocurre tanto en residencias y asilos como en sus hogares.
Ms probable cuando:
144
 - existe una larga historia de malas relaciones
- los cuidadores y son ignorantes, poco afectuosos o estn sobrecargados por los problemas de
conducta del paciente
- explotacin econmica de los ancianos
Los mdicos debe intervenir para que no se repita, as como afrontar los problemas subyacentes.

31 y 32 .PSICOFARMACOLOGA Y OTROS TRATAMIENTOS

PSICOFARMACOLOGA

FARMACOCINTICA DE LOS PASICOFRMACOS

Para ser eficaces los frmacos tienen que llegar al cerebro en cantidades adecuadas.
Absorcin
Disminuye ante sndromes de malabsorcin o trnsito intestinal acelerado.
Metabolismo
Hay una metabolizacin parcial en hgado: metabolismo del primer paso (vara de un sujeto a otro y se
altera por frmacos: los barbitricos inducen enzimas hepticas y los IMAO las inhiben. Muchos metabolitos
formados tienen efecto teraputico., por lo que la medida de la concentracin plasmtica del frmaco
original suele ser un mal indicador (slo sirve en el litio que no tiene metabolitos).
Distribucin
Como son liposolubles pasan fcilmente a cerebro, tejido adiposo (desde donde se liberan lentamente) y a
leche materna.
Excrecin
Por el rin (en insuficiencia renal disminuir la dosis). El litio se reabsorbe en el tbulo compitiendo con el
sodio (si disminuye el sodio se aumente la reabsorcin de litio pudiendo llegar a niveles plasmticas
txicas).

INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Se dan sobre todo en fase de metabolismo heptico (excepto el litio: excrecin renal). Importante interaccin
es el antagonismo entre los tricclicos y algunos antihipertensivos.
ABSTINENCIA
Alteracin funcional transitoria al suspender ciertos frmacos que se administraban de forma crnica: sobre
todo con ansiolticos e hipnticos.

RECOMENDACIONES GENERALES EN PRESCRIPCIN DE PSICOFRMACOS

-Utilizar frmacos amp liamente probados y conocidos(hay que familiarizarse con unos pocos frmacos de
cada grupo).
-Cambiar de frmaco slo por una buena razn (cuando no hay respuesta porque han aparecido efectos
secundarios que no han permitido alcanzar la dosis teraputica).
-Combinar frmacos slo por razones especiales (hay que evitar combinaciones porque se potencian sus
efectos adversos, pero algunas combinaciones pueden ser tiles: BDZ+antipsicticos para esquizofrenia o
litio+antidepresivos en el trastorno depresivo resistente).
-Ajustar cuidadosamente la dosis (segn la gravedad de los sntomas, edad, peso, etc.).
-Considerar el intervalo entre las tomas (cuantas menos tomas ms posibilidad de cumplimiento).
-Decidir la duracin del tratamiento.
-Recomendaciones a los pacientes: Explicarles:
1-Efectos iniciales del frmaco.
2-Retraso en la aparicin de la respuesta teraputica.
3-Los primeros signos de mejora.
4-Efectos segundarios frecuentes y los graves por los que el paciente debe acudir al mdico.
5-Las restric ciones que supone tomar el frmaco.
6-Duracin del tratamiento.
-Cumplimiento del tratamiento: para ello el paciente tiene que estar convencidos de la necesidad de tomar el
frmaco, no tener temores acerca de los peligros del frmaco y ser capaz de acordarse de tomarlo.
145
-Si no aparece respuesta teraputica: averiguar si el paciente se est tomando el frmaco a la dosis correcta, y
si es as hay que revisar el diagnstico. Si ste es correcto aumentaremos la dosis, y como ltima alternativa
cambiaremos el frmaco.

PRESCRIPCIN EN GRUPOS ESPECIALES: Pg. 334. No importante

PSICOFRMACOS
Son aquellos frmacos que actan principalmente sobre sntomas mentales, se dividen en 6 grupos segn la
accin principal:
1.Ansiolticos (reducen la ansiedad) o tranquiliza ntes menores (producen un efecto calmante
global) o sedantes (porque producen somnolencia).
2.Hipnticos (muchos son del mismo grupo que los ansiolticos): ayudan a dormir.
3.Antipsicticos (controlan los delirios, alucinaciones y agitacin psicomotriz de las psicosis) o
tranquilizantes mayores o neurolpticos (por sus efectos secundarios neurolgicos).
4.Antidepresivos: mejoran los sntomas del trastorno depresivo. Tambin se usan en trastornos de
ansiedad crnicos, trastorno obsesivo compulsivo y a veces en la enuresis nocturna.
5.Estabilizantes del humor: para prevenir las recurrencias de los trastornos afectivos.
6.Psicoestimulantes: elevan el nimo, pero no se usan para ello porque producen dependencia. Su
indicacin es el tto de los sndromes de hiperactividad en la infancia.

ANSIOLTICOS

EFECTOS
-Disminuyen la ansiedad.
-A dosis altas producen somnolencia (sedantes) y sueo (hipnticos).
INDICACIONES
Ansiedad grave aguda. Aplicarlos durante poco tiempo porque pueden producir dependencia y toleranc ia.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL USO DE ANSIOLTICOS

1. Usarlos poco (la ansiedad mejora al hablar con el paciente de sus problemas y tranquilizarle).
2. Tratamiento breve ( las BDZ no ms de 3 semanas).
3. Retirar el frmaco poco a poco para disminuir los sntomas de abstinencia.
4. Si la ansiedad es intermitente usaremos un frmaco de vida media corta; si la ansiedad est presente todo
el da usar uno de vida media larga.
5. Considerar frmacos alternativos (antidepresivos y antipsicticos).

ANSIOLTICOS PRIMARIOS

a)Benzodiacepinas (BDZ)
-Potencian neurotransmisin gabargica (agonistas receptor GABA) y actan indirectamente sobre los
sistemas noradrenrgico y serotoninrgico.
-Tambin sonn relajantes musculares y anticonvulsivantes.
-Clasificacin:
*Vida media corta (<12 h) (mayor dependencia): loracepam, alprazolam, triazolam, temacepam,
oxacepam.
*Vida media larga (>24 h): diacepam, nitracepam, fluracepam, cloracepato,
clordiacepxido,clobazam.
-Efectos secundarios:
*Somnolencia, con ataxia a dosis ms altas (sobre todo en ancianos), lo que afecta a la conduccin y
manejo de maquinaria peligrosa. Estos efectos se potencian con el alcohol.
*Disminucin de las inhibiciones favoreciendo la agresividad.
-Efectos txicos:
Escasos y buena recuperacin tras sobredosis. No evidencia de efectos teratgenos pero evitarlas en
1er trimestre.
-Sntomas de abstinencia:
146
Comienzan a los 2-3 das de la interrupcin del frmaco (cuando se ha tomado ms de unas pocas
semanas)si ste es de vida media corta, o a los 7 das si era de vida media larga. Aparece menos si el
frmaco se suspende poco a poco. Los sntomas son:
- Miedo
- Ansiedad (aparece antes y dura ms tiempo)
- Insomnio
- Temblores
- Hipersensibilidad a estmulos
- Calambres musculares
- Crisis convulsivas (infrecuentes

b)Buspirona (familia de las azapironas)

-Reduce la transmisin serotoninrgica al estimular los receptores 5-HT1A. Su efecto ansioltico tarda ms y
es menos intenso que el de las BDZ. No produce sedacin ni dependencia.
-Efectos secundarios:
*cefalea
*nerviosismo
*sensacin de mareo

OTROS FRMACOS CON PROPIEDADES ANSIOLTICAS

No producen dependencia por lo que se pueden usar para la ansiedad crnica.
a)algunos antidepresivos
b)fenotiacinas
c)beta-bloqueantes (propranolol)
-No efecto ansioltico central, pero controlan ciertos sntomas somticos de la ansiedad (palpitaciones,
temblor).
-Contraindicaciones:
*asma, broncoespasmo
*ICC incipiente y bloqueos de conduccin
*PAS<90mmHg
*<60 latidos/min
*acidosis metablica (ej:DM)
*tras ayuno prolongado

HIPNTICOS
Un hipntico ideal sera aquel que aumentara la cantidad y calidad del sueo sin cambiar la estructura
del sueo ni crear dependencia ni abstinencia pero la mayora altera su estructura suprimiendo la fase de
movimientos oculares rpidos.
El alcohol potencia los efectos de todos los hipnticos, especialmente de los barbitricos (que no
deben usarse porque en sobredosis pueden provocar depresin respiratoria) y el clormetiazol.
Si se toman durante mucho tiempo producen dependencia.
-En nios no usrlos excepto para el tratamiento del sonambulismo y de terrores nocturnos.
-En ancianos pueden provocar confusin, aturdimiento y mareo.
a)BDZ
Son las ms usados. Los de vida media corta (temazepam) se usan en el insomnio inicial y tienen menos
efectos al da siguiente que los de vida media larga.
b)Hidrato de cloral, clormetiazol, zopiclona

ANTIPSICTICOS
Bloquean los receptores dopaminrgicos (efecto teraputico y efectos secundarios extrapiramidales),
noradrenrgicos y colinrgicos (efectos secundarios).
Reducen la agitacin psicomotriz, alucinaciones y delirios que aparecen en la esquizofrenis, mana y
psicosis orgnicas.
-Eleccin del frmaco:
147
 *Ms sedante: clorpromacina
*Menos sedante: haloperidol, trifluoperazina
*Con pocos efectos extrapiramidales: risperidona, sulpiride
*Intramuscular para controlar rpidamente la agitacin: clorpromazina, haloperidol
*Preparado depot: decanoato de flufenacina o de flupentixol
*Pacientes resistentes a otros antipsicticos: clozapina (slo especialistas)

a) Antipsicticos tpicos
Se unen a receptores D2 postsinpticos
EFECTOS SECUNDARIOS:
*Efectos antidopminergicos: o extrapiuramidales (a dosis teraputicas): Los antipsicticos con una gran
accin anticolinrgica (clorpromacina) producen menos efectos extrapiramidales que los que tienen accin
anticolinrgica dbil (haloperidol).
- Distona aguda: tortcolis, protrusin lengua, muecas exageradas, opisttonos, espasmo de msculos
oculares. Aparece a los das de comenzar el tto. Ms frecuente con butirofenonas y fenotiacinas. Se
tratan con frmacos antiparkinsonianos (biperideno inyeccin i.m. lenta).
- Acatisia: inquietud, necesidad de moverse continuamente. Comienza en las 2 primeras sem de tto.
No se controla bien con antiparkinsonianos.
- Parkinsonismo: tarda unas semanas en aparecer, pero es el ms frecuente. A veces desaparece al
bajar la dosis, o incluso son el tratamiento continuado sin bajar la dosis,si no es as administrar
antiparkinsonianos (benzohexolmesilato de benzotropina, prococlidina) pero comprobando que lo
necesita porque tambin tienen efectos secundarios: estreimiento, glaucoma, retencin urinaria, y
discinesia tarda. El benzohexol y la prociclidina poseen efectos euforizantes.
- Discinesia tarda: movimientos de masticacin o succin, muecas, acasisia, movimientos coreo-
atetsicos. Aparece muchas semanas despus. El nico tratamiento es supender el antipsictico
(aunque no siempre mejora), si no se puede suspender el frmaco probar con un antagonista
dopaminrgico (sulpride) o un depletor de dopamina (tetrabenazina) a ver si disminuyen las
discinesias.
*Efectos antiadrenrgicos: hipotensin postural, congestin nasal, inhibicin de la eyaculacin.
*Efectos anticolinrgicos: boca seca, disminucin de la sudoracin, estreimiento, visin borrosa, glaucoma
y retencin urinaria (los 2 ltimos ms frecuentes en ancianos).
*Otros efectos: arritmias, aumento de peso, amenorrea, galactorrea, hipotermia, depresin (aunque puede ser
parte de la clnica de la esquizofrenia) y algunos pacientes presentan fotosensibilidad, pigmentacin de la
piel, y peor control de la epilepsia.
*Sndrome neurolptico maligno: efecto raro pero grave que aparece bruscamente en los primeros 10 das
del tto.
Caractersticas:
Nivel conciencia fluctuante, estupor.
Hipertermia, y otros sint vegetativos (taquicardia, sudoracin, incontinencia urinaria...)
Hipertona muscular, disfagia, disnea.
Laboratorio: leucocitosis, aumento creatinina y CPK.
Problemas secundarios: neumona, TEP, insuf. Renal, shock cardiovascular.
Tratamiento: suspender el frmaco, enfriar al paciente, mantener el eq. Hidroelectroltico, tto de
infeciones. Mortalidad=20%.
*No se ha demostrado su efecto teratgeno, pero emplearlos con cuidado en 1 trimestre.
CONTRAINDICACIONES:
Miastenia gravis
Enf de Addison
Glaucoma
Depresin mdula sea
Cuidado en: insuf. Heptica(evitar clorpromazina) y renal, alt. Cardiovasculares, parkinsonismo, epilepsia y
enfermedades graves.

148
b) Antipsicticos atpicos: cozapina, risperidona, quetiapina, sertindol
Producen menos trastornos del movimiento que los tpicos y no provocan hiperPRL.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA CLOZAPINA:
Leucopenia (revierte al suspender el frmaco), e incluso agranulocitosis.
Hipotensin ortosttica, salivacin excesiva, aumento de peso, y a dosis altas convulsiones.
Es muy sedante (puede producir depresin respiratoria si se da con BDZ).

c) Preparados depot de liberacin retardada (i.m.):

Su accin es ms larga (2-4 sem tras una sola dosis), muy til en pacientes con mal cumplimiento
teraputico.

ANTIDEPRESIVOS
-Todos aumentan la funcin 5-HT y muchos tambin la funcin noradrenrgica, pero no est claro an cul
es el mecanismo de la accin antidepresiva.
-Los efectos sedantes pueden ser tiles cuando la depresin se acompaa de ansiedad e insomnio (molestos
para conducir).
-No elevan el nimo en los individuos sanos pero si en los depresivos.
-Todos pueden provocar crisis epilpticas, por lo que habr que aumentar la dosis de anticonvulsionantes en
estos pacientes.
-Tienen una vida media larga (casi todos se administran una vez al da)
-Hay que retirarlos lentamente porque su interrupcin brusca puede provocar inquietud, insomnio, ansiedad
y nuseas.
-Los efectos del alcohol se potencian con estos frmacos.
-La accin antidepresiva suele aparecer a los 10-14 das (dos o tres semanas), pero los efectos secundarios
aparecen antes. Para prevenir recadas hay que mantener el tto durante varios meses (generalmente 6) tras el
control de los sntomas.

-Eleccin del frmaco

*Tricclico sedante: amitriptilina, trazodona
*Tricclico menos sedante: imipramina, lofepramina
*Frmaco con pocos efectos colinrgicos: Alguno de los ISRS
-Inicio del tratamiento
-frmacos sedantes: dosis nica nocturna
-ISRS y otros que producen insomnio: una dosis en la primera mitad del da.
-Disminuir la dosis en ancianos, cardiopatas, en insuficiencia heptico o renal y en prostatismo.
-Si la agitacin no se controla con el frmaco sedante aadir una fenotiazina.
-Como los efectos secundarios aparecen antes que los teraputicos hay que evaluar al paciente a la
semana.

a) Antidepresivos tricclicos (amitriptilina)

Son muy eficaces en las depresiones graves y con ms baratos que otros antidepresivos.
EFECTOS SECUNDARIOS: muchos y frecuentes
*Efectos anticolinrgicos: boca seca, estreimiento, alteraciones visin, dificultades con la miccin
(si hay HBP puede dar retencin urinaria), agravamiento glaucoma, confusin (ancianos).
*Efectos por el bloqueo alfa.adrenrgico: somnolencia, hipotensin postural, disfuncin sexual.
*Efectos cardiova sculares: ms frecuentes en cardipatas: taquicardia, hipotensin, alt.conduccin,
arritmias.
*Crisis convulsivas (raras pero importantes, evitarlos o ajustar la dosis en pacientes epilpticos).
*Aumento de peso.
*Teratognesis no demostrada pero cuidado en 1 trimestre embarazo.
TOXICIDAD: fibrilacin ventricular, alt.conduccin cardaca, hipotensin arterial, depresin respiratoria,
agitacin, temblores, convulsiones, delirium, coma, hipertermia, retencin urinaria.
INTERACCIONES: antihipertensivos (IECAS, guanetidina, colidina), IMAO, fenitona, aminas presoras
(potencian su efecto).
149
CONTRAINDICACIONES:
Agranulocitosis
Insuficiencia heptica grave
Hipertrofia prosttica
Glaucoma
Cuidado en: epilpticos, cardiopata isqumica y en ancianos (probable hipotensin).

b)Tricclicos modificados y frmacos relacionados

-Lofepramida: menos anticolinrgico y menos sedante pero produce insomnio y ansiedad. Menos
cardiotxica en sobredosis.
-Trazodona: pocos efectos anticolinrgicos pero es muy sedante.

c)Inhibido res selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina,

sertralina
Misma eficacia que los ATC pero sin efectos anticolinrgicos y no son sedantes.
INDICACIONES:
-Enfermedad cardiaca concomitante (usarlos con precaucin)
-Intolerancia a los efectos secundarios anticolinrgicos
-Alto riesgo de sobredosis voluntaria
-Aumento de peso excesivo con ATC
-Cuando la sedacin no es aconsejable
-Trastorno obsesivo-compulsivo con depresin
EFECTOS SECUNDARIOS:
*Gastrointestinales: n useas, flatulencia, diarrea.
*SNC: insomnio, irritabilidad, agitacin ,temblores, distona aguda (raro).
*Sexuales: eyaculacin retardada, anorgasmia.
INTERACCIONES: IMAO (sndrome de toxicidad serotoninrgica: rigidez, mioclonas, coma y muerte),
litio y triptfano (aumentan la funcin 5-HT, para depresin resistente a veces se usan ISRS con litio).
TOXICIDAD: vmitos, temblores, irritabilidad.

d)Inhibidores de la recaptacin de 5-HT y noradrenalina (IRSN): venlafaxina

Carece de efectos anticolinrgicos y no es sedante
EFECTOS SECUNDARIOS: similares a los ISRS, las dosis teraputicas pueden producir hipotensin.

e)Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina

-Algunos tricclicos: desimipramina, lofepramina.
-Reboxetina

f)Inhibidores de la mo noamino oxidasa (IMAO)

-Inactivan enzimas que metabolizan noradrenalina y 5-HT.
-No se emplean como frmacos de eleccin por sus efectos secundarios y sus peligrosas interacciones con
otros frmacos o determinados alimentos o bebidas.
-Eleccin del frmaco
1. Fenelzina : como primera opcin, aumentando la dosis progresivamente.
2. Tranilcipromina : tambin eficaz pero tiene efectos euforizantes similares a las anfetaminas
(riesgo de dependencia).
3.Isocarboxacida
4. Moclobemida : es un IMAO reversible, es decir que su accin se revierte en menos tiempo (menos
de 2 semanas) por lo que tienen menos potencial de provocar interacciones peligrosas.
EFECTOS SECUNDARIOS:
*Autonmicos: boca seca, mareo, estreimiento, dificultades con la miccin, hipotensin postural.
*SNC: cefalea, temblores, parestesias.
*Otros: edema en tobillos, hepatotoxicidad (hidrazinas).

150
INTERACCIONES:
Al interrumpir el IMAO estos efectos tardan unas dos semanas en desaparecer, de modo que el potencial de
interacciones con frmacos y comida dura ms que el IMAO.
1. Interfieren con el metabolismo de la tiramina y otras aminas presoras, presentes en ciertas medicaciones,
comidas y bebidas. La tiramina habitualmente es inactrivada por la MAO, pero si esta enzima est inhibida,
la tiramina no se cataboliza y ejerce su accin de liberar noradrenalinaa, con el consiguiente efecto presor,
pudiendo dar lugar a crisis hipertensivas e incluso hemorragia cerebral. Las crisis hipertensivas se tratan con
fentolamina (bloq.alfa-adrenrgico) parenteral o clorpromazina i.m.
Alimentos con alto contenido en tiramina:
Quesos
Extractos de carne y levaduras
Pescado ahumado y en conserva
Aves y caza
Algunos vinos tintos
2. Tambin interfieren con el metabolismo heptico de barbitricos, ATC, fenitona y antiparkinsonianos..
3. Hay que evitar 3 grupos de frmacos:
a)Frmacos con efectos presores metabolizados por las amino oxidasas: adrenalina, noradrenalina,
anfetaminas, L-Dopa, fenfluramina.
b)Frmacos metabolizados por otros enzimas alterados o inhibidos por los IMAO: morfina, cocana,
alcohol, barbitricos, insulina y otros diabticos orales (aumenta la sensibilidad a estos ltimos
pudiendo producir hipoglucemia)
c)Frmacos que potencian la funcin 5-HT cerebral: ISRS, imipramina, L-triptfano, fenfluramina,
buspirona. Su combinacin con IMAO puede dar lugar a un sndrome serotoninrgico: hipertermia,
inquietud, calmbres, rigidez, convulsiones y coma, que se trata suspendiendo el frmaco y con
medidas de apoyo; los frmacos antiserotoninrgicos (propranolol) no siempre son eficaces.
4. Combinacin ATC-IMAO:
Nunca aadir un ATC cuando el paciente est tomando IMAO (s al revs) porque se puede desencadenar un
sndrome serotoninrgico (hay que suspender el IMAO 2 semanas antes de poder dar el ACT o cualquier
otro ant ihipertensivo y como el IMAO se retira lentamente el tiempo total para el cambio es an mayor).
Tambin se puede empezar el tto con ambos a dosis bajas. Evitar la asociacin con imipramina y
clorimipramina.
CONTRAINDICACIONES: Enfermedades hepticas, feocromocitoma, ICC, y las enfermedades que
requieran tto con los frmacos contraindicados.

FRMACOS ESTABILIZANTES DEL HUMOR

a) Litio
FARMACOLOGA, DOSIS Y CONCENTRACIN PLASMTICA
Aumenta la funcin 5-HT cerebral.
Se elimina por rin (se filtra y se reabsorbe parcialmente compartiendo transportador con el sodio); por eso
aumenta la concentracin de litio en tres circunstancias:
-Deshidratacin: al reabsorberse ms agua en tbulo proximal se reabsorbe ms litio.
-Deplecin de sodio (se reabsorbe ms litio).
-Tto con tiazidas: aumentan la excrecin de sodio pero no la de litio.

Las dosis teraputicas (hasta 1,2 mmol/l) estn muy prximas a las txicas (1,5 mmol/l) por lo que
hay que controlar los niveles plasmticos regularmente, midindolos 12 horas despu s de la ltima dosis,
nivel correspondiente al estado de equilibrio, del cual dependen los efectos teraputicos. Sin embargo los
efectos renales estn relacionados con las concentraciones pico. Por eso se administra 2 veces al da.
TRATAMIENTO
Como mnimo durante 2 aos. Una vez al ao revisar si puede suspenderse. El paciente suele requerir
tto continuo si ha padecido anteriormente varios episodios afectivos en un corto periodo de tiempo o cuando
fueron tan graves que hay que evitar el riesgo de recda.

151
El litio debe retirarse gradualemnte, a lo largo de unas semanas (la supresin brusca origina irritabilidad,
labilidad emocional y a veces recadas, sobre todo en manas)
EFECTOS SECUNDARIOS
1.Al iniciar el tto:
*poliuria: deshidratacin con riesgo de intoxicacin por litio.
*Temblor: leve pero frecuente. Si molesta dar propranolol.
*Boca seca
*Sabor metlico.
*Debilidad y fatiga.
2.Ms tarde:
*Temblor leve.
*Poliuria y polidipsia.
*Aumento del tiroides: regresa dando tiroxina o tras supresion del tto.
*Hipotiroidismo: bastante frecuente, con aumento de la TSH. Aadir tiroxina.
*Alteraciones de memoria: pequeos olvidos comunes de causa desconocida.
*Cambios en el ECG: aplanamiento onda T y ensanchamiento QRS (reversible)
3.Efectos renales a largo plazo:
10% incapacidad para concentrar orina.
Unos pocos con DI nefrognica por la interferencia con la ADH (no responde a diurticos pero
revierte al suspender el tto). Raro si rin sano y niveles <1,2.
3.Teratognesis:
No administra el primer trimestre gestacin por altas tasas de malformaciones fetales (sobre todo
cardiacas), y suspenderlo una semana antes del parto as como dar lactancia artificial porque el litio
pasa a leche materna.
EFECTOS TXICOS (urgencia)
-Nuseas, vmitos, diarrea.
-Temblor intenso, ataxia, disartria.
-Calambres, hiperreflexia.
-Confusin, coma, convulsiones.
-Insuf. Renal, shock cardiovascular.
Tto: suprimir el frmaco y dar mucho lquido con cloruro sdico para estimular la diuresis, aveces necesario
dilisis. La mayora se recuperan pero otros mueren o quedan con secuelas neurolgicas.
INTERACCIONES
Aumentan la concentracin de litio:
Haloperidol
Tiazidas
Relajantes musculares (suspender el litio antes de las operaciones)
AINES
Metronidazol y estreptomicina
IECAS y metildopa
Antipsicticos: potencian los efectos extrapiramidales y aveces rpodicen delirium.
ISRS: sndrome serotoninrgico
Terapia electroconvulsiva: cuadro semejante al sndrome serotoninrgico.
CONTRAINDICACIONES
Insuficiencia renal, enfermedad renal reciente, ICC, IAM reciente, alteraciones hidroelectrolticas (diarrea),
primer trimestre embarazo, nios y lactancia natural.

b) Carbamazepina
Antiepilptico que tambin previene lea recurrencias en los trastornos afectivos. eficaz en pacientes que no
responden a litio.
EFECTOS SECUNDARIOS
Somnolencia, mareo, nuseas, diplopia, exantema, agranulocitosis
INTERACCIONES
Acelera el metabolismo de otros frmacos como los contraceptivos orales reduciendo su eficacia.
152
c) Valproato sdico
Antiepilptico til en el tto de la mana aguda.
A veces se da en pacientes que no toleran o no responden al litio ni a la carbamazepina.
EFECTOS SECUNDARIOS
Sedacin cansancio, temblores, alteraciones gastrointestinales, trombocitopenia.

OTROS TRATAMIENTOS BIOLGICOS

TERAPIA ELECTRO-CONVULSIVA (TEC)

Se aplica corriente elctrica al crneo de un paciente anestesiado para provocar actividad epilptica
previa administracin de un relejante muscular que impide la aparicin del componente motor. Provoca
cambios en distintos sistemas de neurotransmisores: noradrenalina, 5-HT.

TCNICA
2 Veces por semana un total de 6-12 sesiones (aparece respuesta generalmente a la 2 o 3 sesin, si a la 8
no hay respuesta generalmente no aparecer)
Colocacin de electrodos:
-Unilateral: en el lado no dominant e produce menos alteraciones de memoria, menos eficaz que el bilateral.
-Bilateral: se usa cuando el unilateral no ha tenido efecto o cuando se necesita una respuesta rpida.

INDICACIONES
1. Se necesita una respuesta rpida:
amenaza vital en depresiones gr aves (no inanicin o alto riesgo de suicidio)
psicosis puerperales
2. Trastornos depresivos resistentes
3. Esquizofrenia catatnica
4. Estupor depresivo
EFECTOS SECUNDARIOS
a)Cefalea temporal.
b)Secundarios a la anestesia: lesiones por la intubacin o apnea prolongada por los relajantes
musculares (raro).
c)Problemas de memoria: ms relacionado con la depresin que con el TEC.
d)Mortalidad: 4/100.000 por FV o IAM (mayor en pacientes con enfermedad cardiovascular).
CONTRAINDICACIONES
-Las de la anestesia.
-Enfermedades que empeoren con los cambios de PA y el ritmo cardaco: enf. Cardiaca grava, hipertensin
intracraneal, aneurisma cerebral.
-Cuidado en: diabticos tratados con insulina, anemia drepanoctica.

TRATAMIENTO CON LUZ BRILLANTE

Se usa en el trastorno afectivo estacional. Respuesta rpida pero con frecuentes recadas.
No todos responden. Se administra entre las 6 y las 8 de la maana.
Mecanismo no aclarado: quizs la luz corrige ritmos circadianos retrasados de fase.

PSICOCIRUGA
Se usa poco para una minora de pacientes con trastornos obsesivos compulsivos prolongados
resistentes a tto farmacolgico y psicoterpico.
Actualmente consisten en pequeas incisiones mediante tcnicas de estereotaxia para interrumpir conexiones
frontolmbicas.
Efectos secundarios: raros porque se trata de lesiones muy restringidas: aumento de peso, apata,
desinhibicin, epilepsia.

153
 33 Y 34. PSICOTERAPIA
Todos los mdicos deben ser capaces de emplear procedimientos psicolgicos bsicos en su prctica
diaria.
El trmino psicoterapia: a veces se emplea para referirse a todo tipo de tratamiento psicolgico. Otra
acepcin se refiere nicamente a los mtodos psicodinmicos.
El trmino tcnicas de asesoramiento se refiere a un grupo de mtodos psicolgicos menos
sofisticados(aconsejar, recomendar, escucha emptica,..)
Vamos a englobar los tratamientos psicolgicos en 5 grupos:

PROCEDIMIENTOS BSICOS:
Estn en todas las formas de tratamiento, independientemente de la tcnica q se emplee.
1-emplear la relacin mdico-paciente y as ganarse su confianza y mejorar el cumplimiento de los
tratamientos ms especficos. Puede ser un problema si la relacin medico-paciente se hace demasiado
intensa: los pacientes deben sentir q el mdico est preocupado por ellos pero deben entender q la relacin es
solo profesional.
2-escuchar las preocupaciones de los pacientes. Estar atentos cuando describen sus problemas . Para esto
son muy tiles los signos no verbales as como repetir de vez en cuando lo q ha dicho el paciente.
3-expresin de las emociones para aliviar el malestar: a la expresin de una emocin intensa le sigue una
sensacin de alivio y algunos pacientes sienten vergenza de revelar sus sentimientos al mdico.
4-toda la informacin, explicaciones y recomendaciones q se ofrecen al paciente deben ser precisas y
adecuadas al estado fsico y mental. Aclararse todos lo malentendidos respecto a la enfermedad. Dar
explicaciones claras, sin tecnicismos y positivas.
5-favorecer la esperanza el pesimismo acerca de q no va a mejorar socava los esfuerzos dirigidos al tto y
rehabilitacin. Incluso cuando enfermedad no puede curarse, mejorar la esperanza comentndole mtodos
para mejorar el dolor, el malestar...
6-reforzar la auto-ayuda. Ayudar a los pacientes a conseguir un equilibrio adecuado entre su determinacin a
ser autosuficientes y el cumplimiento de la teraputica .no permitir una relacin de dependencia.

El problema de la dependencia excesiva:

Es ms probable q aparezca este problema en los tratamientos psicolgicos, pero puede aparecer tb
en otras situaciones. Debemos tomar como seales de q la relacin es demasiado intensa el q el paciente
haga preguntas personales al mdico, intentos de prolongar las entrevistas ms all de lo acordado y el q
intente contactar con el mdico por motivos sin importancia.
Los pacientes se vuelven dependientes y no se esfuerzan en ayudarse a si mismos. Si el mdico no
responde a las crecientes demandas de atencin , los pacientes pueden enfadarse o angustiarse.
Una relacin intensa entre paciente- mdico, se llama transferencia: el paciente transfiere al mdico ciertos
sentimientos q tienen su origen en una relacin ntima (frecuente + con la madre o el padre)Los sentimientos
transferidos pueden ser negativos o positivos (transferencia negativa o positiva)
Tambin los mdicos pueden hacer lo mismo con los pacientes, preocupndose mucho por ellos porq
les recuerdan inconscientemente ciertos aspectos de una figura relevante en su vida. Estos sentimientos se
llaman contra-transferencia. Puede influir en la capacidad de mantener una relacin profesional adecuada.

TRATAMIENTO DE APOYO
Los procedimientos bsicos, a veces se emplean para pacientes en los q no hay otro tratamiento. En
estos casos se llama terapia de apoyo y se emplea para aliviar el malestar q aparece durante una enfermedad
corta o un periodo de desgracias personales, o bien en las primeras fases del tto, antes de q otras medidas
especficas hayan podido actuar, o cuando hayan problemas vitales muy estresantes q no se puedan resolver
del todo.
Antes de elegirla hay q preguntarse si otro mtodo podra ser ms eficaz.
Las sesiones suelen durar 15 min y ser semanales, aunque la primera suele ser ms larga. Despus suelen ser
menos frecuentes.

154
TCNICAS DE RESOLUCIN DE PROBLEMAS
Para ayudar a los pacientes a resolver problemas estresantes y cambiar ciertos aspectos de su vida.
Se emplean como:- tto principal en las reacciones agudas al estrs y en los trastornos adaptativos
-tto adicional en trast. Psiquitricos q se acompaan de problemas vitales
-Se emplea en aquellos conflictos q requieren tomar una decisin (ej: aborto, romper un
matrimonio desgraciado)
-en problemas q requieren adaptarse a nuevas situaciones( el duelo, diagnstico de una
enfermedad terminal...)
-ayudar a un individuo a cambiar, abandonar un modo de vida insatisfactorio y empezar
otro ms saludable.
Comienza con los procedimientos bsicos, q se continan de:
1-lista de problemas q construye el paciente con ayuda del terapeuta.
2-el paciente elige uno de los problemas para trabajar sobre el
3-se ayuda al paciente a descubrir acciones alternativas q podran solucionar o aminorar el problema.
4-considerar los pros y los contras de cada plan de actuacin y escoger el ms prometedor
5-el paciente acomete el plan de actuacin elegido para el problema seleccionado-
6-se evalan los resultados. Si se ha tenido xito se escoge otro problema, y si no se critica de forma
constructiva y se decide como aumentar las probabilidades de xito la prxima vez

Alo largo del tto se anima al paciente a q el mismo para q el mismo identifique sus problemas y
posibles soluciones: as aprenden tb una estrategia para afrontar problemas futuros.
Estas sesiones suelen durar unos 30 min, lo habitual es tener 4 u 8 sesiones , segn la complejidad del
problema.

Intervencin en crisis:
Un paciente est en crisis cuando est sobrecargado por acontecimientos estresantes o circunstancias
adversas (individuos q han realizado gestos autolticos, vctimas de ataques sexuales o fsicos y personas q
han sobrevivido a catstrofes naturales o provocadas por el hombre.
Estos pacientes tienen un nivel de alerta (arousal)muy alto y generalmente requieren ciertas tcnicas
adicionales para reducirlo antes de q se puedan concentrar eficazmente en la resolucin de problemas.
Los pasos adicionales para pacientes en crisis son:
-reducir el nivel de ansiedad y mejorar el sueo :
se logra animando al sujeto para q hable y exprese lo q siente. Esto, q en realidad forma parte de las tcnicas
de resolucin de problemas, es especialmente importante para los pacientes en crisis.
Puede ser necesario administrar ansiolticos o hipnticos(generalmente bzd) durante los primeros das y
asegurar un sueo reparador.
-recordar los acontecimientos traumticos
se cree q evitar los recuerdos de la experiencia traumtica prolonga la reaccin al estrs. Animar al paciente
a q recuerdan y revivan esa experiencia , aunq les perturbe.

Estos dos pasos se unen a las tcnicas de resolucin de problemas y a los procedimientos bsicos.

TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTISTAS
-La terapia conductual: se usa para tratar sntomas y conductas anormales q persisten por ciertas acciones
del paciente o de otros ,encaminadas a disminuir el malestar inmediato.
-La terapia cognitiva: para tratar sntomas o conductas q persisten por lo q los pacientes piensan de si
mismos.
Muchas veces estas acciones se dan a la vez, por lo q se precisan las 2 tcnicas.
Las acciones q ayudan a la persistencia de un trastorno producen una mejora inicial y por ello son tan
difciles de cambiar, entre otras cosas.

La mayora de las terapias cognitivo-conductuales requieren un entrenamiento especial y son

realizadas por especialistas pero los no especialistas pueden emplear algunas tcnicas menos complejas:
relajacin, exposicin y manejo de la ansiedad.
155
Principios de la terapia cognitivo-conductual.
La estrategia general es ayudar al paciente a reconocer sus pensamientos y conductas inadaptatiavas
y despus a modificarlos. Los pacientes tienen q poner en prctica nuevas formas de pensar y comportarse
por lo q es muy importante q estos entiendan bien los procedimientos y esten motivados para ponerlos en
prctica..
Caractersticas comunes de esta terapia:
-registro: se anota en un diario la aparicin de los sntomas junto con los pensamientos y sucesos q preceden
(y quizs provocan) y tb los q vienen despus (y posiblemente refuerzan).
-estrategia gradual. Se proponen distintas actividades graduales, para q el paciente primero se enfrente a
problemas menos graves antes de intentarlo con los ms importantes.
-formato experimental. Las distintas actividades se presentan como experimentos en los q conseguir el
objetivo es todo un xito, mientras q el no hacerlo supone una ocasin inmejorable de aprender algo nuevo
por medio de una crtica constructiva. Esto es til para mantener la motivacin.
Tcnicas de terapia conductual
a)entrenamiento en la relajacin:
-se usa para disminuir la ansiedad mediante la disminucin del tono muscular y de la activacin
autonmica. Es til para algunos trastornos fsicos q empeoran con el estrs. Es un componente del
entrenamiento del manejo con ansiedad q suele resultar eficaz, pero por si sola no lo es para los trastornos de
ansiedad graves.
-Los procedimientos esenciales: son relajar los msculos uno a uno, respirar lentamente y vaciar la mente de
preocupaciones concentrndose en una imagen q sugiera tranquilidad.
-en uno de los mtodos de relajacin el paciente debe completar los siguientes pasos:
1.diferenciar entre tensin y relajacin, contrayendo un grupo de msculos para despus relajarlos.
2.respirar lentamente y con un ritmo regular, como cuando se duerme.
3.imaginar una escena q sugiera calma(ej: una playa...)
4.relajar solo un grupo muscular, q luego se sigue de la relajacin de otros grupos musculares, en
secuencia.
5.relajar mas grupos al mismo tiempo(p.e todos los msculos de un miembro) de modo q la
relajacin completa se alcance ms rpidamente.
6.al final, ponerse en marcha poco a poco como al despertar.
-la primera sesin dura hasta 30 min, pero las siguientes suelen durar 15. Despus de 6 sesiones la mayora
de los individuos pueden relajarse rpidamente.
-resulta til asociar la relajacin con una palabra clave q se pueda utilizar para activar rpidamente la
relajacin en momentos de estrs.
-es til dar al paciente un cassette grabado con las instrucciones de relajacin para q lo use en su casa.
b)exposicin:
-se usa sobre todo en los trastornos fbicos.
-procedimiento bsico: persuadir al paciente a q se exponga repetidas veces a aquellas situaciones q evitaba
o bien si esto no es posible, q imagine hacerlo. Cuando se hace de forma gradual se llama desensibilizacin.
Cuando es rpida se llama inundacin.

-Las fases del tto son:

1.detallar cuales son las situaciones evitadas.
2.ordenar estas situaciones segn la ansiedad q provoquen (jerarqua). Los elementos se eligen de
forma q la diferencia de ansiedad entre uno y el siguiente sea aproximadamente igual en toda la lista.
3.ensear entrenamiento en relajacin., se emplea para disminuir la ansiedad durante la exposicin.
4.persuadir al paciente de q se exponga a una situacin colocada al final de la lista y a quedarse alli
hasta q no sienta ansiedad. Se repite y se va subiendo hasta llegar a el principio de la jerarqua.

-si la exposicin repetida y prolongada no consigue disminuir la ansiedad, hay q elegir otra situacin de la
jerarqua ms abajo.
-los pacientes deben practicar la exposicin una hora todos los das.
-suele ser til contar con un familiar q le anime a hacerlo.

156
Otros mtodos conductuales

A)Prevencin de respuesta:
-Se emplea en el tto de rituales obsesivos.
-Se basa en la observacin de q los rituales bajan de frecuencia e intensidad cuando los pacientes hacen
esfuerzos repetidos y serios de suprimirlos durante un tiempo.
-para ser eficaz debe ser suprimido hasta q se desvanezca la ansiedad asociada(1 hora aprox).
-el efecto inicial de la supresin es la ansiedad, por lo q los pacientes necesitan mucho apoyo al principio.
-cuando se ha conseguido la prevencin de respuesta, se anima al paciente a q haga lo mismo en aquellas
situaciones q provocan los rituales.

B)Parada del pensamiento:

-Se usa para tratar pensamientos obsesivos q no se siguen de rituales obsesivos(y, por lo tanto, no se pueden
tratar mediante prevencin de respuesta)
-se usa un estmulo intenso para interrumpir el ritual, como el dolor leve.
-con la repeticin de esto y el tiempo, algunos pacientes son capaces de interrumpir las obsesiones por si
mismos, sin necesidad de estmulos.

C)Entrenamiento en asertividad
-Se usa en individuos anormalmente tmidos o socialmente incompetentes.
-se favorece la expresin directa de pensamientos de esta forma:
anlisis de la conducta social en cuanto a expresin facial, contacto visual, postura, tono de voz, y lo q se
dice. Actuacin de encuentros sociales q provocan dificultades al paciente, mientras eel terapeuta demuestra
una respuesta adecuada y ayuda al paciente a imitarla.
-a veces se intercambian papeles para entender el paciente el punto de vista del otro en esta situacin.
-practicar diariamente conductas sociales adecuadas.

D)Auto-control
-Son usadas para aumentar el control sobre algunas conductas, como fumar o comer demasiado.
-hay dos fases:
1.autoobservacin: llevar un registro diario de la conducta problemtica y las circunstancias en q
aparece. Hacer esto constituye en si mismo un poderoso aliado del auto-control, ya q muchos hasta entonces
haban evitado afrontar el alcance del problema.
2.autorefuerzo: reforzarse a uno mismo cuando se ha logrado un objetivo. Consiste en recompensarse
a uno mismo con el fin de mantener la motivacin(ej, comprarse unos zapatos)

E) Manejo de contingencia:
-se emplea cuando la conducta anormal se refuerza por otros sujetos.(padres hacen ms caso a sus hijos
cuando tiene una rabieta)
-tiene 2 objetivos:
1.identificar y disminuir las situaciones de refuerzo.
2.encontrar formas de recompensar las conductas deseables.
-el manejo de contingencia tiene 4 fases:
1.el paciente u otra persona (padre) registra la conducta a modificar.
2.identificar lo q sucede justo despus de la conducta y parece ser reforzador de la misma.
3.plantear recompensas alternativas para reforzar la conducta adecuada
4.la conducta indeseable se ignora en la medida de lo posible.
-los padres toman nota de los progresos.
-se presta tb atencin a los acontecimientos q preceden y provocan la conducta.

F)Terapia de aversin:
-La conducta indeseable se une a un refuerzo negativo como choque elctrico leve
-En desuso por problemas ticos y falta de eficacia a largo plazo.

157
Esquema de la terapia cognitiva
Tiene 4 fases:
1.identificar pensamientos desadaptativos, x medio de un registro diario de los pensamientos q
preceden y acompaan a los sntomas anormales.
2.enfrentarse a los pensamientos desadaptativos , corrigiendo malentendidos y pensamientos ilgicos.
3.formas alternativas de pensar, q el terapeuta ayuda a el paciente a encontrar.
4.estas explicaciones alternativas se ponen a prueba en experimentos de conducta.
Hasta q se modifiquen los pensamientos adaptativos, se emplea la distraccin:
-reconducir la atencin hasta algn objeto externo,
-realizando ejercicios mentales, q requieran toda la atencin del paciente.
A continuacin, ejemplos.

A) Manejo de la ansiedad
Logra disminuirla de forma directa x la relajacin y de forma indirecta al controlar dos clases de
factores: pensamientos q provocan ansiedad(1) y evitacin(2).
-Lo primero es valorar intensidad, patrn, situaciones de ansiedad mediante un registro.
-ensear relajacin
-ofrecer la informacin adecuada para corregir malentendidos q influyan en la causa de la ansiedad .
-explicar el crculo vicioso de la ansiedad(miedo al miedo) y las consecuencias de la evitacin.
-ensear cmo puede utilizar la distraccin para anular los pensamientos ansiosos.
Ensear al paciente q los sntomas de la ansiedad no son peligrosos, y explicar como el miedo a los efectos
de la ansiedad resulta un circulo vicioso.
El entrenamiento en exposicin es una parte muy importante del tratamiento en casos en q la valoracin nos
revela la presencia de evitacin. La distraccin es til.

B)Terapia cognitiva en el trastorno por ataques de pnico:

Los pacientes creen q los sntomas fsicos de su ansiedad son pruebas de enfermedades graves.(
cogniciones catastrficastb se llaman).esto provoca ms ansiedad. Se emplean 4 pasos:
-se puede inducir el ataque en la sesin de tto mediante hiperventilacin o ejercicio para q sepan identificar
lo q es producido por la ansiedad.
-se pide al paciente q se recree en las cogniciones catastrficas y intente distraer su atencin de las mismas.
-explicarle q los sntomas son 1 resp normal al estrs y como aumenta el circulo vicioso cuando tiene miedo
-animarlos a q piensen de forma nueva cuando tengan sntomas fuera de la consulta y q observen como
disminuyen los sntomas

C)Terapia cognitiva en el trastorno depresivo.

El trastorno cognitivo en la depresin es muy complejo por lo q la terapia tendr q ser elaborada.
Hay 3 tipos de cogniciones normales:
-pensamientos automticos: valoraciones negativas del sujeto hacia si mismo. Si son dbiles podemos
utilizar distracin.
-errores lgicos: distorsionan la interpretacin de experiencias y refuerzan los pensamientos automticos.
Son : magnificacin: convierte errores mnimos en imp fracasos.
Catastrofizacin: esperar consecuencias graves de problemas menores.
Sobregeneralizacin: pensar q un resultado negativo en una cosa se repetir en todos sucesos
similares en el futuro.
Ignorar lo positivo: recrearse en lo peor de uno mismo, en lo ms desfavorable de una situacin.
Ayudar a reconocer estos errores.
-realizar inferencias arbitrarias :referentes sobre todo a aceptacin social.(concluir q solo se acepta a
individuos atractivos) Se ponen de manifiesto preguntando al paciente porq esta deprimido.
La terapia cognitiva se centra en identificar estos 3 tipos y examinar las consecuencias de esta forma de
pensar, hacindoselas ver tambin al paciente. Ayudar a formas nuevos patrones de pensamiento. Sugerir
actividades para vencer su tendencia al aislamiento e inactividad.

158
D)Terapia cognitivo-conductual en la bulimia
Comenzar con mtodos conductuales de autocontrol, para restablecer patrones normales de comida,
antes de las tcnicas cognitivas. Llevar registro de lo q comen y cdo lo comen y sucesos
acompaantes(atracones, vmitos, en q situacin )
Se emplean las 4 etapas bsicas de la terapia cognitiva: identificar cogniciones anormales, se
confrontan las bases lgicas, se formulan alternativas y ver el efecto q provoca penar de otra forma.
E)Estrategias cognitivas en la prctica clnica habitual
Resulta til pedir a los pacientes q lleven registros xa: averiguar q estn pensando antes de los sint y durante,
registrar conductas anmalas y intentar controlarlas y evaluar la mejora.

PSICOTERAPIA DINMICA

Terapia psicodinmica breve

Se ayuda a los pacientes a conseguir una mayor comprensin de ciertos aspectos de su enfermedad q
no haban reconocido previamente(aspectos inconscientes)para tener una mayor control sobre sus sint y
conductas y mejor manejo de situaciones conflictivas.
La breve av se llama focal.
Poco probable q la usen los mdicos no psiquiatras , pero debemos conocer sus indicaciones por si es
necesario remitirlos.
-Indicaciones: problemas de autoestima y dificultades para establecer relaciones, acompaadas o no de trast
emocionales, trast sexuales o alimentarios. Los pacientes remitidos tienen q tener una gran cap de
introspeccin y estar dispuestos a establecer nexos entre sus dificultades actuales y problemas q ocurrieron
en las primeras etapas de su vida.
-tcnicas distintas:
elegir problema q ser el foco de tto.
Paciente habla de experiencias pasadas y recientes de su problema, el terapeuta habla poco y
responde al contenido emocional de lo q se dice en el discurso.
Animar al paciente a analizar su responsabilidad en los problemas q adjudica a otras personas. Y a
identificar puntos comunes en lo q describe.
Ayudarle a recordar problemas similares q acontecieron en otras etapas de su vida,(considerar
conducta actual como forma de afrontar suceso pasado)
Ayudar a establecer nexo entre conducta actual y anterior, el terapeuta hace interpretaciones.
Animar a plantearse formas alternativas de pensar.
En este tipo de terapia, la relacin mdico-paciente llega a ser especialmente intensa. Aqu se puede hacer un
buen uso de la transferencia porq esta refleja la relacin con sus padres, lo cual puede sugerir como
surgieron problemas actuales, esto se llama interpretaciones de transferencia.
Psicoterapia dinmica de larga duracin
Es el ms ambicioso pero tiene un valor controvertido.
Su objetivo es modificar patrones de pensamiento y de conducta duraderos q contribuyen a problemas
personales y relacionales q pueden estar asociados con un trastorno psiquitrico o bien ser un problema en s
mismo.
Su origen es el psicoanlisis de Freud.
Tcnicas bsicas son similares a las de psicoterapia breve, pero aqu hay cosas adicionales.
Esta tcnicas estn dirigidas a permitir el acceso a los recuerdos de ciertos sucesos q tuvieron lugar en las
primeras etapas de la vida y han sido fuertemente reprimidos. Son:
-asociacin libre(permitir q sus pensamientos discurran libremente desde un punto de partida concerniente a
la problema)
-recordar los sueos y comentar su significado
-transferencia intensa q provoca una conducta q refleja comportamiento con sus padres en anteriores
etapas.(se consigue viendo al paciente muy a menudo)
es imp q el terapeuta hable poco y a penas revele nada de si mismo. A medida q la transferencia se hace ms
fuerte, la contratransferencia tambin, por lo q es preciso q los terapeutas alcancen un alto grado de
conocimiento de si mismos, para lo cual deben recurrir a un periodo de psicoterapia dinmica.

159
 El tratamiento se puede prolongar porque hay q reducir la intensidad de la transferencia antes de
cortarlo, tiene q ser algo progresivo.
TRATAMIENTO CON MS DE UN PACIENTE
Terapia de grupo
Aqu aparecen ciertos procesos psicolgicos q no se dan en terapias individuales.
-apoyo del grupo
-aprender de otros(ver como otros han superado problemas similares a los tuyos)
-contrastar, las opiniones de uno mismo, con las de otros.( suele ser ms til para cambiar creencias y
actitudes q las recomendaciones del mdico)
-practicar conductas sociales, st en pacientes tmidos y socialmente incompetentes.
Aparecen relaciones muy cercanas entre los pacientes. El terapeuta debe asegurarse de q estas
relaciones no lleguen a ser muy intensas..
Se puede emplear con los mismos fines q la terapia individual( terapia de apoyo, resolucin de problemas,...)
A)Formas especiales de terapia de grupo.
Varias clases. vamos a mencionar 2:
-psicodrama: se representan los problemas
-en los grupos de encuentro :se emplea un estilo confrontativo en las preguntas e interpretaciones, con el
objetivo de acelerar el cambio.
No se ha demostrado q produzcan beneficio adicional y a veces producen un aumento transitorio de
los sntomas,.
Solo deben emplearse en pacientes seleccionados y tras un entrenamiento especial.
B)Tratamiento con grupos numerosos(20 o ms)
El propsito es el apoyo mutuo.
Las comunidades teraputicas lo usan no solo para el apoyo sino tambin para intentar modificar la
personalidad. Los pacientes residen en comunidad muchos meses conviviendo y trabajando juntos.
Esto se ha usado sobre todo en pacientes con trastorno de personalidad con conductas asociales o agresivas.
C)Grupos de autoayuda
Grupos organizados por individuos q comparten el mismo problema(alcoholismo, hijo con enf...)Se renen
sin terapeutas profesionales. constituye una fuerte fuente de apoyo.

Psicoterapia con parejas y familias

A)Terapia conyugal:
Para ayudar a parejas q tienen problemas de relacin, se realiza cuando los problemas de relacin
estn manteniendo un trastorno psiquitrico.
Se centra en la interaccin de la pareja ms q en problemas individuales.
El objetivo es facilitar q cada miembro se preocupe por el bienestar del otro, y aprendan a tolerar sus
diferencias.
El terapeuta comienza ayudando a identificar las dificultades q quieren vencer y luego ayudarlos a entender
el punto de vista del otro. El terapeuta debe permanecer neutral.
Puede emplearse:
-tcnicas de resolucin de problemas.
-estrategia conductista (centrado en la forma en q cada uno consigue reforzar la conducta del otro)
-un enfoque transacional (ver las reglas privadas q gobiernan su conducta hacia el otro y quien las establece)
-mtodos dinmicos: para descubrir aspectos hasta entonces inconscientes en una pareja.
B)Terapia familiar
Se emplea cuando un nio o adolescente tiene problemas de conducta o emocionales.
En el tratamiento tb se implica a los padres y miembros de la familia q tengan una relacin estrecha con l.
Objetivo: disminuir los problemas y alcanzar cierto estado ideal en la familia.
Se emplean:
Resolucin de problemas, enfoque transacional y enfoques dinmicos.

160
 35: PSIQUIATRA Y LEY

La relacin existente entre la psiquiatra y la ley es de suma importancia para todos los mdicos por
tres razones:
(1) La ley regula las circunstancias por las cuales se puede imponer un tratamiento a los pacientes si su
consentimiento, as como el ingreso involuntario en el hospital de los enfermos psiquitricos.
(2) Hay otras situaciones en las que se pide a los mdicos que emitan informes para utilizarlos en
decisiones legales.
(3) Una minora de pacientes se comportan de manera ilegal.

1- PSIQUIATRA Y DERECHO CIVIL

1.1-Leyes que tratan sobre el ingreso y tratamiento involuntarios
1.1.1- Consentimiento al tratamiento
Por lo general, la ley afirma que no se puede tratar a un paciente a menos que ste consienta
previamente. Este consentimiento se debe dar:
-voluntariamente, sin ninguna influencia exterior;
-por el propio paciente; nadie puede dar el consentimiento en su nombre, aunque s puede pedir consejo
a familiares y otras personas de su confianza;
-quien ha sido informado de los probables beneficios, efectos secundarios y posibles resultados adversos
del tratamiento.

Excepto para procedimientos menores, el consentimiento del paciente siempre debe estar
documentado . Para poder dar consentimiento, los enfermos tienen que ser capaces de:
-comprender la informacin proporcionada acerca del tratamiento;
-retener esta informacin;
-evaluar la informacin para llegar a una decisin.

La demencia no presupone incapacidad de prestar consentimiento informado; hay que valorar

cuidadosamente la capacidad de cada paciente. Algunas personas con enfermedades psiquitricas son
capaces de dar consentimiento pero no reconocen que estn mal o que necesitan tratamiento psiquitrico.
Esto surge especialmente en la esquizofrenia y en el trastorno psiquitrico. En general el tratamiento
involuntario slo se puede iniciar en el hospital.

1.1.2- Tratamiento involuntario de la enfermedad mental

Las leyes de salud mental regulan las circunstancias por las que los individuos que padecen
enfermedades mentales pueden ser ingresados en un hospital y tratados sin su consentimiento. Los objetivos
de la legislacin sobre salud mental son:
(1) Asegurar que el paciente reciba un tratamiento esencial para su salud.
(2) Proteger a los dems.
(3) Proteger al individuo de acciones indebidas.

En la mayora de sistemas legales existen ciertas caractersticas generales bsicas:

-Decisiones conjuntas. El rechazo del paciente al tratamiento no lo puede revocar un nico mdico excepto
en situaciones de extrema urgencia.
-Perodos definidos de ingreso involuntario. Las leyes establecen unos lmites muy estrictos, al tiempo que
un paciente puede estar ingresado y tratado en contra de su voluntad.
-Apelacin contra el ingreso involuntario. Una importante salvaguarda contra el exceso de poder en los
ingresos involuntarios.
-Ingresos involuntarios de corta duracin. Algunos pacientes se recuperan tan rpido que no necesitan
estar ingresados todo el tiempo que seala la orden de ingreso involuntario. En estas circunstancias, se da
por finalizada la orden inicial.
-Ingresos involuntarios en pacientes la ingresados en el hospital. Algunas veces el paciente ingresa en el
hospital voluntariamente y despus quiere marcharse. Si existen pruebas de que el paciente padece un
161
trastorno mental, las leyes sobre salud mental permiten que el paciente pueda ser retenido en el hospital
durante un corto perodo de tiempo, suficiente para realizar una evaluacin completa de ingreso involuntario.
-Ingreso involuntario por la polica. Las leyes de salud mental habitualmente contienen disposiciones para
que la polica pueda ingresar involuntariamente hasta que puedan ser evaluadas a las personas que se
encuentran y, aparentemente, sufren una enfermedad mental.
-Consentimiento a algunos tratamientos. En algunos pases hay que obtener una autorizacin adicional
antes de administrar involuntariamente determinados tratamientos.
-Pacientes que han delinquido. En ocasiones, los individuos con enfermedades psiquitricas que han sido
condenados por algn delito necesitan ser trasladados al hospital, bien desde el tribunal, bien despus de un
perodo de prisin.

1.2- Otros aspectos del derecho civil

1.2.1-Capacidad del paciente para administrar sus bienes
Algunos pacientes (en su mayora demenciados), llegar a ser incapaces de administrar sus bienes. El
mdico debe aconsejar a los familiares cercanos cuando esta circunstancia llegue, explicarles que las
propiedades del paciente pueden peligrar y examinar las disposiciones legales al respecto. Si los familiares
rechazan tomar medidas el mdico puede iniciar l mismo los procedimientos.
-Poder notarial. Es fundamental que la persona que da la autorizacin sea capaz de comprender lo que est
haciendo y capaz de juzgar la idoneidad de la persona elegida para actuar en su nombre.
-Tutela. Procedimiento ms complejo, con las mayores salvaguardas que necesita un individuo incapaz de
juzgar adecuadamente, como requiere la tramitacin de un poder notarial.

1.2.2- Hacer testamento

Los requisitos son que la persona:
-entienda qu es un testamento;
-conozca la naturaleza y extensin de sus bienes (aunque no sea en detalle);
-conozca quienes son sus familiares cercanos y pueda valorar sus pretensiones hacia su propiedad;
-no padezca ningn trastorno mental que pueda deformar su juicio (por ejemplo delirios acerca de sus
familiares).
1.2.3- Aptitud para conducir
La concentracin necesaria para conducir puede estar alterada en muchos tipos de enfermedades
psiquitricas, y tambin por los efectos secundarios sedantes de los frmacos utilizados en el tratamiento.
1.2.4- Compensacin por daos personales
A menudo se pide a los mdicos que escriban informes sobre la discapacidad relativa a accidentes y a
otros agentes traumticos y sobre aquella relacionada con demandas por negligencia mdica.
2- PSIQUIATRA Y DERECHO PENAL
2.1-Implicacin de los mdicos
Slo unos pocos pacientes psiquitricos infringen la ley y, cuando lo hacen, normalmente se trata de
delitos menores (aunque siempre hay que tenerlos en cuenta).
Adems de informes mdicos periciales, se puede pedir a los mdicos que aconsejen en ciertos temas
legales. En su mayor parte, esto pertenece al terreno de los especialistas en psiquiatra, pero tambin pueden
verse implicados mdicos de cabecera y otros especialistas no psiquiatras.
-Aconsejar a la polica cuando estn decidiendo si juzgar o no a un individuo que padece una enfermedad
mental.
-Competencia para ser juzgado.
-Valoracin clnica de la responsabilidad criminal (imputabilidad).
-Asesoramiento para la sentencia.
-Tratamiento de los condenados:
? en una institucin penal,
? en el hospital,
? en la comunidad.
-Evaluacin de la criminalidad.
162
2.1.1- Competencia para ser juzgado
Es la aptitud de una persona para defenderse ante los cargos que se le imputan. Cuando a un sujeto se
le considera incompetente no es llevado a juicio sino que es retenido en un hospital hasta que llegue a serlo.
Llegado este momento (si llega), el caso es llevado ajuicio. Para ser competente y ser juzgado un sujeto debe
ser capaz de:
-comprender las naturaleza de los cargos que se le imputan;
-comprender la diferencia entre declararse culpable o inocente;
-dar instrucciones a los abogados;
-recusar jurados;
-entender las prueba presentadas ante el tribunal.

2.1.2- Valoracin clnica de la responsabilidad criminal (imputabilidad)

En la decisin sobre si un sujeto es culpable de un determinado delito, el sistema legal pone el acento
en las intenciones del sujeto en el momento de cometer el delito y en su capacidad de controlar los actos en
ese momento: concepto de imputabilidad.
Los dos requisitos bsicos para cons iderar culpable a un sujeto son: que el sujeto pueda elegir entre cometer
el delito o no hacerlo, y que sea capaz de controlar sus actos en ese momento. El mdico tiene que
pronunciarse sobre el estado mental del sujeto en el momento en que cometi el delito.
En la ley inglesa, lo ms frecuente es que la cuestin de imputabilidad disminuida surja en relacin
a la acusacin de asesinato: si se confirma el alegato de imputabilidad disminuida y al sujeto se le declara
culpable, el cargo es de homicidio involuntario y no de asesinato.

2.1.3- Asesoramiento para la sentencia

La informacin requerida la mdico puede ser sobre el pronstico del trastorno mental que padezca el
sujeto, los efectos ms probables del tratamiento psiquitrico, y la probabilidad de que el sujeto cometa
delito de nuevo.

INFORMACIN ADICIONAL. Cmo Redactar un informe mdico. (pg. 456-457)

2.2- Relacin entre delitos concretos y trastornos psiquitricos

La mayora de los delitos tienen causas predominantemente sociales, y pocos se asocian
especficamente con trastornos psiquitricos.

2.2.1- Delitos con violencia

--Homicidio. Las vctimas de los enfermos mentales son habitualmente familiares o bien personas que
tienen una estrecha relacin con ellos. Los trastornos psiquitricos que ms se relacionan con homicidio son:
esquizofrenia, trastornos de personalidad, trastornos depresivos graves y alcoholismo; muchos homicidas
estn intoxicados por alcohol en el momento del crimen. La celotipia, que puede estar asociada con todos los
trastornos mencionados, es especialmente peligrosa.
--Infanticidio. Muerte de un nio menor de 12 meses de edad a manos de su madre. Puede ser dedos tipos:
(1) cuando tiene lugar antes de que trascurran 24 horas del parto (suele tratarse de los bebs no deseados de
madres jvenes, muy angustiadas y mal preparadas para atender a un nio;
(2) cuando ocurre despus del perodo de tiempo reseado (lo habitual es que la madre sufra una psicosis
puerperal). Cerca de la tercera parte de las mujeres de este segundo grupo intentan suicidarse despus de
matar al nio.
--Violencia familiar. Es frecuente y est fuertemente asociada al consumo excesivo de alcohol. El
sndrome de la esposa apaleada se asocia con personalidades agresivas, abuso de alcohol y celotipia. Se
puede manejar con terapia conyugal, cuyo objetivo ser intentar disminuir los factores que estn provocando
la violencia, pero a menudo hay que proporcionar acomodacin segura para la mujer y los hijos.
--Delitos sexuales. La mayora perpetrados por hombres. Los ms frecuentes son exhibicionismo, violacin
y relaciones sexuales ilegtimas. El delito sexual ms frecuente en mujeres es la prostitucin.
--Exhibicionismo. Generalmente se trata de hombres entre 25 y 35 aos de edad. El delito suele ser el
resultado del trastorno psiquitrico del mismo nombre, aunque en algunos casos es el preludio de un ataque
sexual.
163
--Violacin. Es la relacin sexual conseguida por la fuerza con una pareja sexual que no acepta. Muy pocos
violadores padecen un trastorno psiquitrico.
--Relaciones sexuales ilegtimas. Cosiste en tener relaciones sexuales con un nio cuya edad est por
debajo de aquella en la que, segn la ley, se puede consentir en las mismas. Este delito es frecuente. A los
adultos que cometen repetidos delitos sexuales con nios se les conoce como paidfilos. La mayora son
hombres. Aunque la mayora de los casos no conllevan daos importantes y la mayor parte de los sujetos
condenados por este delito no repite, una importante minora reincide una y otra vez, unos pocos incluso
evolucionan hacia conductas sexuales ms graves y dainas para los nios.
--Incesto. Es la relacin sexual entre miembros de una misma familia, lo ms frecuente entre padre e hija, y
entre hermanos. Cuando el incesto sale a la luz la familia necesita mucho apoyo por parte de especialistas
para afrontar la culpa y las recriminaciones.
2.2.2- Otros delitos
-Provocacin de incendios. Consiste en prender fuego a bienes o propiedades, lo que puede asimismo poner
en peligro la vida de otros. En su mayor parte son hombres. Generalmente no lo hacen por ningn motivo en
concreto. Pocos padecen un trastorno psiquitrico.
-Hurtos en tiendas (shoplifting). La mayora se cometen para obtener algo, pero una minora se debe a
enfermedad mental.
-Ludopata (juego patolgico). El juego no constituye un delito en s mismo, pero los jugadores pueden
acumular deudas ingentes, que se pueden traducir en robos o fraudes.
2.3- Relacin entre trastornos psiquitricos concretos y delitos
-Esquizofrenia. Los delitos son infrecuentes y habitualmente menores. Delirios y alucinaciones
persecutorias pueden desencadenar crmenes violentos. Hay que tomarse en serio las amenazas de violencia.
-Trastorno depresivo. Algunos delirios depresivos pueden conducir a intentos de homicidio para ahorrar a
la vctima un futuro que se percibe como intolerable. Un caso frecuente es el infanticidio (antes de los 12
meses de edad).
-Mana. Conductas expansivas e impredecibles que pueden conducir a fraudes, robos o, rara vez, violencia.
-Trastorno mental orgnico. La demencia conduce en ocasiones a hurtos en tiendas y a delitos sexuales
menores (desinhibicin).
-Trastorno de personalidad. Comn en delincuentes graves. Relacin entre trastorno antisocial de
personalidad y violencia.
-Abuso de alcohol. Relacin frecuente, incluye violencia familiar y en otros lugares y conduccin temeraria.
-Retraso mental. Generalmente delitos menores, cometidos por sujetos que no comprenden el alcance legal
de sus actos.
2.4- Tratamiento de los delincuentes que padecen trastornos mentales
Los tribunales tienen en cuenta la evidencia psiquitrica a la hora de dictar sentencia en el caso de
que el condenado padezca un trastorno mental, y esta evidencia incluye las recomendaciones sobre
tratamiento psiquitrico. El tratamiento de trastornos mentales en delincuentes no es distinto del tratamiento
del mismo trastorno en un sujeto que n ha vulnerado al ley, pero a veces es necesario administrarlo en un
lugar seguro. Los trastornos de personalidad graves son frecuentes en los delincuentes, pero pocos se
avienen al tratamiento.
2.5- Vctimas de crmenes
A veces se pide a los mdicos que atiendan a las vctimas. La mayora de estos individuos sufren
reacciones al estrs. Algunos (pocos) desarrollan trastornos depresivos, trastornos de ansiedad y trastornos
por estrs postraumtico en respuesta al acontecimiento traumtico.
Las vctimas precisan apoyo inmediato y asistencia prctica de los mdicos de Atencin Primaria o
los profesionales del servicio de urgencias. Tambin es importante decirles que pueden obte4ner ayuda
posteriormente acudiendo al mdico o bien a los servicios comunitarios y policiales que proporcionan
asesoramiento y ayudas prcticas.
Las vctimas de violadores y otros delitos sexuales a menudo presentan angustia intensa
inmediatamente despus del ataque, y muchas padecen posteriormente disfunciones sexuales y trastornos por
estrs postraumtico.
164
 P s i q u i a t r a a d m i n i s t r a t i v a y l e g a l,
Aspectos ticos de la psiquiatr a
__________________________________________________________

Organizacin de la asistencia psiquitrica

La planificacin, programacin, gestin y evaluacin de la asistencia psiquitrica es lo que se

denomina psiquiatra administrativa.
Tradicionalmente la asistencia se centraba en los trastornos psiquitricos graves y se trataban en el
hospital psiquitrico, lo que generaba el institucionalismo de los pacientes, que a veces era ms intenso que
las propias secuelas de la enfe rmedad.
En el modelo institucional la asistencia se centraba en el hospital psiquitrico, protegiendo al paciente
de la sociedad. La primera revolucin psiquitrica instaur el tratamiento moral, que intentaba la
recuperacin de la conducta del paciente y en la segunda revolucin psiquitrica el psicoanlisis propuso el
tratamiento individualizado.
Gracias a nuevos planteamientos tericos (diagnstico precoz, los efectos del institucionalismo,
modelos psicosociales del enfermar), nuevas tcnicas de tratamiento que no requeran hospitalizacin, auge y
crecimiento de la atencin primaria, mejor conocimiento de las necesidades de la poblacin y el desarrollo de
los conocimientos en salud pblica se fue imponiendo el modelo comunitario frente al institucional.
Las ventajas del modelo comunitario es el acercamiento de una mayor diversidad de tratamientos a un
mayor nmero de personas, con intervenciones ms individualizadas, participativas e integrales, que adems
de mejorar su situacin clnica, mejora su calidad de vida y su grado de satisfaccin con los servicios. Sus
inconvenientes tienen que ver fundamentalmente con la dificultad que los pacientes ms graves tienen para
recibir lo que necesitan ya que raramente lo demandan, mientras que personas con trastornos menos graves,
con mayor capacidad de demanda, se benefician de un mayor nmero de intervenciones (tambin
denominada ley de cuidados inversos).

Trastornos psiquitricos en atencin primaria

Hay dos niveles de atencin: primaria y especializada. La atencin psiquitrica y de salud mental
pertenece al nivel de atencin especializada y se debe entrar desde la atencin primaria (primer contacto de la
mayora de los trastornos mentales, donde se detectan y tratan una gran parte de ellos).
Casi el 30% de la poblacin tiene trastornos psiquitricos a lo largo de un ao, y 9/10 consultan al
mdico de atencin primaria; en esto influye la gravedad y duracin del trastorno, la actitud del individuo
hacia los trastornos psiquitricos, la actitud y conocimientos de familiares y amigos, el conocimiento sobre la
ayuda disponible, o la percepcin del individuo sobre la actitud del mdico hacia los trastornos psiquitricos.
La deteccin de los trastornos por parte del mdico de atencin primaria depende de dos factores: tener
siempre presente la posibilidad de que exista un trastorno mental, y utilizar tcnicas de entrevista que
permitan ganarse la confianza del paciente y la identificacin de factores psicolgicos que influyan en los
sntomas fsicos. Una vez detectados, tratan la mayor parte de estos trastornos, y derivan a salud mental segn
si hay incertidumbre diagnstica, gravedad del trastorno, ideas de suicidio, tratamientos no disponibles en
atencin primaria, deseo expreso del paciente de ser atendido por un psiquiatra y accesibilidad a los servicios
psiquitricos.
Los trastornos que son tratados con ms frecuencia en atencin primaria son los trastornos de
ansiedad, los adaptativos y los depresivos leves y moderados, siendo mucho ms importante el tratamiento
psicolgico que el psicofarmacolgico.

Red de asistencia psiquitrica y salud mental

La Ley General de Sanidad define el rea sanitaria como el territorio alrededor del cual se estructura la
asistencia sanitaria general. La red de servicios psiquitricos comunitarios precisa: apropiada infraestructura y
recursos, intervenciones efectivas, atencin a la morbilidad oculta y a la sobrecarga de familias y cuidadores,

165
coordinacin entre dispositivos, cooperacin interdisciplinaria, equidad y proporcionalidad, accesibilidad,
adaptabilidad y responsabilidad y continuidad de cuidados.
El centro de salud mental debe ser el responsable del proceso teraputico del paciente, orientado a dar
respuesta a sus necesidades. Como programa se entiende el conjunto de actuaciones realizadas con un objetivo
concreto (medible), sobre una poblacin diana, con un mbito de aplicacin, una cronologa de actuacin,
recursos y estrategias de ejecucin y un mtodo de evaluacin. Los programas bsicos deben ser: nios y
adolescentes, psicogeriatra, rehabilitacin y seguimiento de enfermos mentales crnicos y graves, trastornos
de la alimentacin y alcohol y drogas.

a) Centros de salud mental

Son dispositivos de atencin especializada que atienden a nivel ambulatorio la demanda psiquitrica y
de salud mental, sin limitaciones diagnsticas, de gravedad o de cobertura sanitaria, favoreciendo la
accesibilidad, organizando actividades programadas para grupos especficos, garantizando una atencin
integral e individualizada para cada caso y vinculndose con los servicios sanitarios y sociocomunitarios.
Debe desarrollar actividades docentes e investigadoras, incluso atencin al alcoholismo y/o toxicomanas.
Es el elemento central de la red de atencin psiquitrica y de salud mental del rea y puerta de entrada
al sistema

b) Unidades de hospitalizacin parcial

-Hospitales de da: poco extendidos. Alternativa a la hospitalizacin de casos agudos y subagudos,

Proporciona soporte, supervisin y monitorizacin en la transicin de casos desde el hospital al domicilio. Es
un recurso para pacientes con un funcionamiento crnicamente desadaptativo (trastornos de personalidad
graves o trastornos psicticos con un gran repliegue autstico) pues se pueden dar diversos tratamientos.
Estara ms indicado en trastornos psicticos, de la personalidad, afectivos y de la alimentacin.

-Hospitales de da de nios y adolescentes: cuando por patologas graves stos no pueden escolarizarse
normalmente. Hay diferentes tratamientos: psicoteraputicos, con pacientes familiares, actividades educativas
y psicopedaggicas. Se deben adaptar a 3 grupos de edad: a) menos de 7 aos, b) entre 7 y 13 aos, y c) ms
de 13 aos.

c) Unidades de Hospitalizacin

-Atencin a las urgencias: las 24 horas. Estrecha coordinacin con los servicios ambulatorios de atencin
especializada. Su ubicacin en el hospital general facilita de inmediato las exploraciones complementaras
necesarias.

-Psiquiatra de enlace e interconsulta: coordinacin y apoyo con los servicios hospitalarios de atencin
especializada. Su organizacin depende de la existencia o no de unidades de psiquiatra en el hospital general.

-Unidades de hospitalizacin breve: cuidados de 24 horas para situaciones de crisis, descompensaciones,

etc., de trastornos psiquitricos graves en los que es imposible el abordaje ambulatorio. Se indica el ingreso
cuando: la evaluacin y/o tratamiento lo precisen, exista riesgo para s mismo o para los dems, apoyo
sociofamiliar insuficiente o cuando sea necesario reformular el tratamiento o los cuidados.
Intentan conseguir la recuperacin lo ms pronto posible, garantizando la coordinacin y seguimiento
por los distintos centros.

-Unidades de hospitalizacin breve de nios y adolescentes: casos agudos en los que es imposible (por su
naturaleza o gravedad) su abordaje ambulatorio o en hospital de da. Conviene que haya unidades
diferenciadas funcionalmente por tramos de edad.

166
 -Unidades de rehabilitacin hospitalaria o comunidades teraputicas: para pacientes que precisan
tratamiento psiquitrico y entornos estructurados residenciales, con abordajes prolongados de tipo
rehabilitador y sanitario. Tambin se denominan unidades de media y larga estancia.

d) Dispositivos de rehabilitacin

-Centros de rehabilitacin psicosocial: actividad durante el da, dirigidos a enfermos mentales graves y
crnicos que presentan diverso grado de discapacidad y han perdido habilidades para llevar una vida normal.
Sus objetivos son: prevenir o reducir el deterioro y la discapacidad social, restaurar las habilidades
potenciales, reforzar las habilidades existentes, facilitar la adaptacin psicolgica y social y posibilitar los
niveles ms ptimos de funcionamiento.

-Alternativas residenciales: minimizan la carga familiar y favorecen la autonoma de los enfermos

crnicos; son la alternativa a la inexistencia de un alojamiento. Existen diferentes tipos y denominaciones y
tienen mayor o menor supervisin y apoyo. Su nmero es insuficiente en nuestro pas para las necesidades
existentes.
Deben cubrir la necesidad gradual de supervisin a los diferentes tipos de pacientes y a los diferentes
momentos del proceso rehabilitador en que se encuentran.
Hay cuatro niveles de dispositivos con grado de supervisin decreciente: a) unidades residenciales o
residencias asistidas, b) minirresidencias, c) pisos tutelados y d) pensiones supervisadas. En ellos existen tres
tipos de estancias: 1) plazas de descanso familiar (menos de un mes), 2) plazas de estancias medias (hasta un
ao), 3) plazas de estancia indefinida.

-Alternativas laborales: centros y actividades para la rehabilitacin laboral de los enfermos mentales
crnicos y graves. La rehabilitacin laboral se debe plantear de modo progresivo, para que los enfermos se
vayan incorporando gradualmente hasta su nivel mximo, manteniendo el apoyo en situaciones de mayor
normalizacin.

-Recursos de rehabilitacin y apoyo comunitario normalizados: facilitan el acceso a diferentes centros

ocupacionales, proporcionan ayudas a domicilio o disponen de plazas para mayores de 65 aos en residencias
asistidas y no asistidas. Son la va principal de acceso a muchas de las actividades y recursos, esenciales en la
reinsercin.

Coordinacin y continuidad de cuidados

La atencin que recibe el usuario debe ser coordinada, coherente y continuada; con un coordinador y
programas asistenciales que aglutinen a distintos profesionales.
La continuidad de cuidados supone la coordinacin de los profesionales que intervienen en cada caso.
Si la problemtica del paciente es especialmente grave, es conveniente que exista un tutor (suele ser un
diplomado de enfermera o de trabajo social) que gestione sus cuidados y su seguimiento. Esto se denomina
case management, programa de seguimiento, de tutoras o de gestin de casos.
Para garantizar la continuidad de cuidados es necesario: buena administracin, que el paciente pueda
acceder al servicio cuando lo necesite, oferta integral de servicios, flexibilidad en la atencin, relacin estable
y continuada con un referente del sistema (principio de tutorizacin), que el paciente pueda participar de
forma activa en el proceso (principio de participacin) y que los cuidados se adecuen a la cultura del paciente.

a) Equipos multidisciplinarios

Psiquia tras, psiclogos, diplomados de enfermera con especializacin psiquitrica, trabajadores

sociales, auxiliares de clnica, terapeutas ocupacionales y personal administrativo deben trabajar en equipo
con un grado de cohesin interna, una definicin operativa de las tareas y una metodologa de trabajo propia.

167
 b) Prestaciones o servicios

Debe estar disponible: el establecimiento del contacto y facilitacin de la adherencia al tratamiento; el

tratamiento psicofarmacolgico y psicoteraputico y/o consultas teraputicas; la intervencin domiciliaria y
las dirigidas a familias; tutora o gestin de casos; intervencin en crisis; la hospitalizacin; rehabilitacin
psicosocial de discapacidades y programas de soporte comunitario; alojamiento; rehabilitacin laboral y
programas de apoyo; y defensa de los derechos de los enfermos.
En cada uno de los dispositivos la asistencia es conjunto de distintos patrones de cuidado o mdulos
asistenciales. La OMS define el mdulo asistencial como la cantidad de actividades que conforman una clase
de asistencia delimitada por sus objetivos. Cada mdulo asistencial tiene 8 posibles dimensiones o aspectos y
cada una de estas dimensiones tiene 4 categoras segn una mayor o menor intensidad de la asistencia.
Las 8 dimensiones son: PROB (evaluacin de problemas), CRIS (tratamiento de las crisis), SOCI
(intervencin de ayuda y apoyo social), PSIC (intervenciones psicolgicas), BIOL (intervenciones biolgico-
psiquitricas), MEDI (asistencia mdica general), AVDF (tareas en relacin a actividades de la vida diaria) y
ALO (tareas encaminadas a facilitar residencia y alojamiento).

La legislacin civil y el paciente

Se requiere intervencin judicial desde el punto de vista civil en internamientos involuntarios (y

cuando es necesario un tratamiento a un paciente sin su consentimiento) y en la determinacin de la capacidad
legal del paciente y el proceso de incapacitacin.
En los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la
salud mental y en la Declaracin universal de derechos humanos se recogen las libertades fundamentales
y derechos bsicos, el consentimiento para el tratamiento y la admisin involuntaria, entre otros. Segn el
principio de autonoma, todo tratamiento mdico debe hacerse con el consentimiento del paciente, y slo en
circunstancias excepcionales en contra de su voluntad, sobre todo cuando supone la privacin de la libertad,
donde se requiere la autorizacin judicial.

Internamientos involuntarios

Es un problema para todos los mdicos. Hay situaciones en que los pacientes no pueden dar su
consentimiento a un tratamiento necesario para salvar su vida.
Las leyes que regulan el ingreso sin consentimiento tienen tres objetivos: asegurar que la persona
enferma reciba un tratamiento esencial para su salud, proteger al individuo de acciones que pongan en riesgo
su vida y proteger a los dems de acciones del enfermo.
Para valorar un ingreso involuntario primero debe determinarse una enfermedad mental grave o signos
suficientes que hagan sospechar su presencia. En segundo lugar debe valorarse el pronstico a corto plazo,
con tres criterios: riesgo para la seguridad del enfermo, riesgo para los dems y la necesidad de tomar medidas
urgentes que eviten el empeoramiento del cuadro. En tercer lugar, considerar si en caso de hospitalizacin se
podra administrar el tratamiento. En cuarto lugar, valorar si la enfermedad disminuye la capacidad para
aceptar un tratamiento. Y, por ltimo, si una persona normal, encontrndose en una situacin similar,
rechazara el tratamiento ofertado. Existen dos tipos de internamientos u hospitalizaciones:

1. Hospitalizaciones voluntarias: con el consentimiento del paciente, y con un consentimiento informado

que se debe dar voluntariamente, por parte de la propia persona, una vez que ha sido informado de los
beneficios, efectos secundarios y posibles efectos adversos. En hospitalizaciones psiquitricas este
consentimiento debe estar documentado, el paciente debe firmar un documento de ingreso voluntario y debe
ser capaz de dar su consentimiento, comprendiendo, reteniendo y evaluando la informacin sobre el
tratamiento para poder tomar una decisin.

2. Hospitalizaciones involuntarias: sin el consentimiento de la persona, la mayora reguladas por la

legislacin civil. Los internamientos involuntarios deben ser autorizados por el juez. El juez puede ordenar el
internamiento de personas que con un trastorno mental cometan un delito. Hay dos situaciones con vas de
ingreso diferentes:
168
 a) Situaciones de urgencia psiquitrica. Lo prioritario es prestar la asistencia requerida y
posteriormente comunicrselo al juez en 24 horas, que despus autorizar (o denegar) la continuacin del
internamiento.
La indicacin de ingreso urgente involuntario la puede realizar cualquier facultativo. El transporte a la
unidad de hospitalizacin lo realizar el servicio de transporte sanitario general y junto al psiquiatra de
guardia, realiza el ingreso involuntario y lo comunica al juez, quien debe visitar a este paciente y tras
examinarle, generalmente junto con un forense, concede o deniega la autorizacin de internamiento.

b) Situaciones no urgentes: la autorizacin judicial hay que solicitarla previamente, aportando los
datos clnicos e informes mdicos disponibles, con los que el juez decide si autoriza el internamiento
involuntario y emite su autorizacin, que tiene una validez temporal corta (generalmente de 3 das), y que
permite que se traslade al enfermo a la unidad de hospitalizacin correspondiente.
Las hospitalizaciones involuntarias son cuestiones asistenciales y psiquitricas, la autorizacin que
debe dar el juez es nicamente a modo de garante de las libertades individuales de la persona. El alta depende
del criterio del psiquiatra, pero debe comunicarlo al juez. No est limitada la duracin de estos internamientos.
En algunas situaciones no urgentes puede solicitarse autorizacin para realizar un tratamiento
ambulatorio obligatorio. Aunque el sujeto no exprese su consentimiento, est obligado a recibir el tratamiento
al estar autorizado por el juez.

La determinacin de la capacidad y el proceso de incapacitacin civil

En el Cdigo Civil se entiende por capacidad de obrar la aptitud para referirse a uno mismo, ejercer
los derechos y deberes de los que se es titular y ser capaz de administrar los bienes propios (se presupone que
se alcanza en la mayora de edad). La capacidad legal slo puede perderse mediante un proceso de
incapacitacin civil que conlleva la sentencia de un juez. Son causas de incapacitacin las enfermedades o
deficiencias persistentes de carcter fsico o psquico, que impidan a la persona gobernarse por s misma. As,
el mdico o el psiquiatra debe informar, cuando se le requiera, de: enfermedad de carcter fsico o psquico,
historia previa, estado actual y diagnstico; pronstico (trastorno persistente, irreversible o de evolucin
progresiva) y modo en que la enfermedad afecta a las facultades psquicas de la persona y su capacidad de
tomar decisiones libremente.
Hay que valorar la capacidad para conocer las situaciones, entender el significado de los hechos,
manipular racionalmente la informacin, su funcionamiento en su medio habitual y el nivel de exigencia del
medio sobre la persona.
El proceso de incapacitacin civil puede ser iniciado por los familiares, personas cercanas al paciente,
o en su defecto por el Ministerio Fiscal. La incapacidad civil no tiene que ver con la incapacidad laboral.
La tutela hace referencia a la guarda y proteccin de la persona y bienes del declarado incapaz. La
curatela se refiere slo a uno de los aspectos, ya sea de la persona, o de sus bienes. Cuando el juez dictamina
sobre la capacidad civil de una persona, debe asignarle un tutor legal. Est relacionada la capacidad para
hacer testamento, donde los requisitos son que la persona entienda lo que es un testamento, conozca la
naturaleza, extensin de sus bienes y a sus familiares cercanos, pueda valorar sus pretensiones hacia su
propiedad y no padezca ningn trastorno mental que pueda deformar su juicio.
En ocasiones es necesario valorar si un paciente psiquitrico est en condiciones de conducir vehculos
o de tener armas. Se puede desaconsejar mediante un informe la concesin del permiso de conduccin (en
estados manacos, ideas suicidas, abuso de txicos, etc.). Los cuadros con sintomatologa psictica e ideacin
delirante de tipo paranoide o trastornos de personalidad explosivos o con importante prdida del control de los
impulsos son los casos ms frecuentes de denegacin del permiso de armas.

La legislacin penal y el paciente psiquitrico

Los delitos cometidos por pacientes psiquitricos no son frecuentes y los producen slo un nmero
pequeo, siendo delitos menores, pero hay que considerar cualquier amenaza de violencia contra s o contra
los dems expresada por ellos.
En los casos de delitos graves los trastornos detectados con ms frecuencia son esquizofrenia,
trastornos de personalidad, trastornos depresivos graves y alcoholismo. El sntoma de la celotipia es
169
especialmente relevante en este sentido. En los enfermos con esquizofrenia los delitos son relativamente
infrecuentes y cuando se producen suelen ser menores; los delitos graves tienen que ver con delirios y
alucinaciones de tipo persecutorio; un seguimiento cercano de estos pacientes y la consideracin de las
amenazas de violencia pueden acabar con la mayor parte de stos.
En los enfermos con trastornos depresivos graves con ideas delirantes congruentes con su estado de
nimo pueden producirse intentos de homicidio para ahorrar a la victima un futuro que se considera
intolerante, y pueden acompaarse posteriormente del intento de suicidio. Los infanticidios pueden producirse
en depresiones psicticas puerperales.
Los trastornos por abuso de alcohol se relacionan con frecuencia con situaciones de vio lencia familiar,
sobre todo cuando concurre la existencia de celotipia.
Los trastornos de personalidad son relativamente frecuentes en delincuentes graves, tanto en lo que
respecta a su imputabilidad, como a su decisin de seguir tratamiento. Se comportan de un modo diferente a
los casos anteriormente descritos.
Pueden producirse delitos menores con trastornos mentales orgnicos, fases manacas y retraso mental.
En los trastornos por abuso de drogas los delitos suelen estar relacionados con la obtencin de dinero para
conseguir las drogas.

La relacin entre la legislacin penal y la psiquiatra tiene que ver con 3 aspectos:

1. La determinacin de la imputabilidad: Imputabilidad hace relacin a la capacidad que tiene un

sujeto para ser culpable, a sus intenciones en el momento de cometer el delito y a su capacidad de controlar
sus actos en ese momento. Se basa en el principio del libre albedro, que considera que toda persona puede
tomar sus decisiones libremente. Una persona es culpable si tena la capacidad suficiente para reflexionar
sobre el acto y sus consecuencias, y decidir sobre las diferentes opciones, delictivas y no delictivas, en la
situacin en la que se encontraba.
En el Cdigo Penal la falta de responsabilidad criminal o inimputabilidad tiene dos criterios bsicos:
a) la comprensin de la ilicitud del hecho, y b) la actuacin conforme a esa comprensin. Casos de
intoxicacin por sustancias o de sndrome de abstinencia a las mismas, y sntomas psicticos, impiden al
sujeto cumplir dichos criterios. Se consideran atenuantes aquellas situaciones en que no concurren todos los
requisitos necesarios para eximir de responsabilidad criminal, la existencia de una grave adiccin a sustancias
o la presencia de estados pasionales (arrebato u obcecacin).

2. La competencia para ser juzgado: en ocasiones se requiere al mdico o al psiquiatra para valorar la
competencia del sujeto para ser juzgado, esto es, la aptitud de una persona para defenderse de los cargos que
le imputan. Una persona puede tener una enfermedad mental y ser competente para ser juzgado. El sujeto
debe ser capaz de: comprender la naturaleza de los cargos que se le imputan, comprender la diferencia entre
declararse culpable o inocente, dar instrucciones a los abogados y entender las pruebas presentadas ante el
tribunal.

3. El tratamiento de los enfermos mentales penados: si el juez ha declarado que el paciente est exento
de responsabilidad criminal por enfermedad, y no tiene que cumplir ninguna pena, ste puede disponer de una
serie de medidas de seguridad, segn peligrosidad y posibilidad de que se repita el delito, que son:
a) Privativas de libertad (internamiento involuntario en un centro psiquitrico o de deshabituacin;
nunca podr ser en tiempo superior al de la pena que se le hubiese aplicado en el caso de no ser inimputable).
b) No privativas de libertad (ej. obligacin de realizar tratamiento ambulatorio).
En algunas situaciones en las que existe un riesgo persistente de que se vuelvan a producir situaciones
de peligrosidad, su tratamiento se realiza en lo que se denominan unidades de seguridad o de inimputables.

Aspectos ticos de la prctica psiquitrica

Los pacientes psquicos estn en igualdad para acceder a unos servicios pblicos, universales y
gratuitos, pero esto no se ha incorporado todava a la prctica psiquitrica.

170
 La confidencialidad

Hay que extremar las precauciones para que se respete la confidencialidad de la informacin. Desde la
custodia de las historias clnicas hasta la salvaguarda de los datos y el control de los accesos y la obtencin de
informacin de los registros de casos son elementos que deben estar contemplados especficamente para
garantizar en todo momento la confidencialidad de los datos, y debe contar con la autorizacin de los
usuarios. En el intercambio de informacin entre los miembros del equipo slo se intercambiar lo relevante y
necesario para la mejor resolucin del caso.
Las limitaciones legales a la confidencialidad se refieren a casos en los que la informacin conocida
tiene relacin con la comisin de un posible delito o con la existencia de enfermedades de declaracin
obligatoria., siendo obligacin del profesional la notificacin de esto a las instituciones pertinentes para evitar
consecuencia s indeseables. En otras situaciones no est tan claro, como en la obligacin de testificar en un
juicio sobre unos hechos de los que ha tenido conocimiento en el desempeo de la actividad profesional (el
profesional sanitario tiene obligacin, como ciudadano, de testificar en un procedimiento si el juez lo requiere,
pero el Cdigo Penal castiga severamente a todo profesional o funcionario que vulnere el secreto profesional).
Cuando un profesional acuda como testigo a un procedimiento judicial se recomienda que solicite
previamente en la vista oral la autorizacin por parte del paciente y el levantamiento de la obligacin de
secreto profesional por parte del juez.

Derecho a la informacin. El consentimiento informado

1. Informacin teraputica. Asegura la cooperacin del paciente (o de terceros) en el tratamiento

mdico, instruyndolo en las conductas ms apropiadas para la terapia. Se le debe dar al paciente la
informacin completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso en trminos comprens ibles, sobre todo
en enfermedades de carcter psiquitrico.
2. Informacin para el consentimiento informado (procedimiento formal para aplicar el principio de
autonoma). El consentimiento informado consiste en la explicacin, a un paciente atento y mentalmente
competente, de la naturaleza de su enfermedad, as como del balance entre los efectos de la misma y los
riesgos y beneficios de los procedimientos teraputicos recomendados, para a continuacin solicitarle su
aprobacin para ser sometido a esos procedimientos. Son necesarios tres requisitos: voluntariedad,
informacin y comprensin. Las excepciones son: a) cuando la no intervencin suponga un riesgo para la
salud pblica; b) cuando no est capacitado para tomar decisiones, y c) cuando la urgencia no permita
demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.

La prctica psiquitrica actual no ha incorporado an la necesidad de informar y de solicitar el

consentimiento informado. Hay profesionales que piensan que un enfermo mental no puede entender y decidir
sobre el tratamiento que se le propone, o creen contraproducente darle informacin sobre el mismo, aunque la
prctica demuestre lo contrario. La psiquiatra comunitaria slo alcanza la participacin activa de los
enfermos en su tratamiento si stos cuentan con una adecuada informacin y dan su consentimiento. Incluso
en aquellas situaciones de incapacidad reguladas por la ley se debe tratar de conseguir la implicacin del
paciente y tener en cuenta sus elecciones y las de sus familiares. Los tratamientos involuntarios nos enfrentan
a su complejidad tica y prctica, debiendo utilizar los menos restrictivos e implicar al paciente en las
decisiones.

Los derechos de los pacientes

Los derechos de los pacientes (artculo 10 de la Ley General de Sanidad) se resumen en: respeto y no
discriminacin, informacin teraputica, consentimiento informado y posibilidad de rechazar un tratamiento,
confidencialidad, asignacin de un mdico y libre eleccin de ste segn las regulaciones existentes, historia e
informe clnico del proceso, medicacin y vas para realizar reclamaciones y sugerencias. Las obligaciones de
los ciudadanos son: cumplimiento de las prescripciones generales sanitarias, respeto por las instalaciones y el
personal sanitario, uso adecuado de las prestaciones ofrecidas y firmar el documento de alta en caso de
negarse a recibir un tratamiento.

171
 En el caso de los enfermos mentales hay unos principios para la proteccin de los enfermos mentales
y el mejoramiento de la atencin de la salud mental; son: garanta de las libertades fundamentales y derechos
bsicos; proteccin de los derechos de los menores; vida en comunidad; determinacin de una enfermedad
mental basada en las normas mdicas internacionalmente aceptadas, en el contexto de un examen mdico
voluntario; confidencialidad.; tratamiento individualizado lo menos restrictivo posible; consentimiento
informado para el tratamiento; informacin sobre sus derechos; garanta de derechos bsicos y condiciones
adecuadas en instituciones psiquitricas; admisin en una institucin psiquitrica; garantas procesales de
todos los procedimientos legales en los que participe; derecho a recibir la mejor atencin disponible los
enfermos mentales en prisin y acceso a la informacin y expresin de las quejas que considere oportunas.

S u i c i d io y c o n d uc t a s a g re s iv a s
________________________________________________________________________

La conducta agresiva es sntoma de enfermedad o trastorno, deriva de la alteracin de los mecanismos

fisiolgicos que la regulan y es fruto de un trastorno mental.
La agresividad patolgica puede ser autolesiva o heterolesiva. Puede tener un carcter impulsivo y
explosivo, con arrepentimiento y autocrtica posterior o sin ninguna conciencia de enfermedad. Puede darse
con un trastorno del juicio de la realidad o con un juicio e intelecto bien conservados.

SUICIDI O

Epidemiologa

Suicidio, del latn sui (s mismo) y caedere (matar). El 1% de la poblacin mundial fallece por esta causa.
Por cada suicidio consumado hay 10 intentos de suicidio y stos representan 1/5 de las urgencias psiquitricas,
no debiendo infravalorarse, pues el 10% de estos pacientes terminan suicidndose. El 50% de los suicidios
tienen antecedentes de intentos previos. As, el intento de suicidio es el principal predictor del suicidio
consumado.
La tasa de suicidio aumenta con la edad (25 % son ancianos, con un pico en varones mayores de 75 aos)
no obstante est creciendo ms rpidamente ent re los jvenes, que realizan ms intentos de suicidio y es la 2
causa de muerte entre los 15 y los 24 aos; ms frecuente en varones (2/3 son varones de raza blanca), aunque
las mujeres tienen tres veces ms intentos; ms frecuentes en zonas urbanas; vivir slo es un factor de riesgo
(doble proporcin en solteros, y 4 veces mayor en viudos y separados); riesgo ms elevado a mayor clase
social; el trabajo y la ocupacin protegen contra el suicidio.

Etiologa

Factores psiquitricos (presentes en el 90% de los suicidas):

a) Trastornos afectivos: es el diagnstico psiquitrico ms frecuente en vctimas de suicidio (45-77%). El

15% de los pacientes con trastornos afectivos fallecen por suicidio (ms si padecen depresin psictica), sobre
todo al principio o al final de un episodio depresivo. En el caso del trastorno bipolar, el factor de riesgo seran
las fases depresivas, no las manacas. Parece existir un riesgo elevado en las fases mixtas, y hay mayor
porcentaje de intentos de suicidio en trastornos bipolares tipo II que en los del tipo I, aunque es menos
frecuente si estn en tratamiento con litio.

b) Abuso de alcohol y otras sustancias: es el segundo diagnstico psiquitrico ms frecuente, sobre todo tras
varios aos de abuso de alcohol. El 20 % de los suicidas son alcohlicos. Potencian el riesgo suicida: consumo
de otras sustancias, perodos posteriores al alta hospitalaria y trastornos psiquitricos concomitantes, sobre
todo afectivos y de personalidad (fundamentalmente antisocial y lmite). La intoxicacin aguda tambin
aumenta el riesgo por la desinhibicin que produce.
El intento de suicidio tiene aqu caractersticas peculiares, pues el alcohol puede potenciar la accin de
los frmacos ingeridos, retrasar el diagnstico por una posible prdida de conciencia y dificultar el tratamiento
por un sndrome de abstinencia.
172
 La tasa de suicidio en adictos a la herona es 20 veces mayor que en la poblacin general, y se
favorece con: administracin intravenosa, asociacin con trastorno antisocial de la personalidad, estilo de vida
catico e impulsividad.

c) Esquizofrenia: 10% de estos pacientes fallecen por suicidio. La mayora son varones jvenes, durante
los primeros aos de la enfermedad, estando en remisin, sin sntomas psicticos, pero con sintomatologa
depresiva.
Alto riesgo son las fases psicticas con alucinaciones auditivas, o con ideas delirantes de persecucin,
aunque esto se da slo en un bajo porcentaje de enfermos, y el riesgo aumenta en los perodos posteriores a la
hospitalizacin.

d) Trastornos de personalidad: mayor incidencia de suicidios consumados, en especial trastornos lmite y

antisocial. Son factores predisponentes: problemas en las relaciones interpersonales, acontecimientos vitales
no deseables, estrs psicosocial, impulsividad y trastornos del Eje I (alcoholismo o depresin). Son pacientes
conflictivos, a veces manipuladores, que intentan ser fuente de atencin.

Factores psicolgicos.

Freud, consideraba el suicidio como la agresin dirigida contra un objeto amado introyectado; dudaba
que pudiera darse sin la existencia del deseo reprimido de matar a alguien. Menninger entiende el suicidio
como un homicidio invertido. Los suicidlogos consideran que la desesperanza se asocia con riesgo de
suicidio a largo plazo.

Factores sociales

El suicidio es un fenmeno universal, aunque marcado culturalmente. Pases latinoamericanos y de la

cuenca mediterrnea presentan tasas de suicidio ms bajas.
Durkheim afirma que el riesgo de suicidio vara de forma inversa al grado de integracin en la familia
y en la sociedad en general.

Factores biolgicos

Se ha encontrado disminucin de la actividad serotoninrgica; el descenso del cido 5-

hidroxiindolactico (5-HIA, metabolito de la serotonina) se ha relacionado con intentos de suicidio violentos.
Adems hay factores genticos implicados en el suicidio, pues el 25% de las con conductas autolticas tienen
antecedentes familiares de suicidio.

Enfermedades mdicas

La mayora de los pacientes con enfermedad org nica que se suicidan tienen un trastorno psiquitrico,
generalmente afectivo. Alteracin de las funciones psquicas superiores (delirium y demencia), episodios de
ansiedad o bajo control de impulsos (p.ej, analgesia insuficiente) favorecen las conductas suicidas. El primer
lugar lo ocupan las enfermedades neurolgicas. El SIDA presenta un riesgo autoltico muy elevado, sobre
todo la primera semana tras el diagnstico.

Valoracin del riesgo suicida

Todo paciente con riesgo suicida o que haya intentado suic idarse debe ser valorado por un psiquiatra.
Requiere una anamnesis completa y examen del estado mental. Conviene entrevistar al paciente a solas, de
forma emptica y abierta. La entrevista constituye una primera intervencin teraputica, pues el paciente con
riesgo suicida suele sentirse aliviado tras hablar de ello. Debemos valorar la frecuencia de las ideas autolticas,
la intencionalidad y planificacin del acto suicida, y la existencia de planes de futuro.

173
 Cuando hay un intento de suicidio hay que evaluar adems: el mtodo empleado, la eficacia que se le
atribua, posibilidades de que fuera descubierto, si se sinti aliviado al ser salvado, si han cambiado las
circunstancias que determinaron el intento, etc.

Prevencin

La evaluacin del clnico es la prevencin principal, por ello es importante la correcta formacin
mdica en atencin primaria a la hora de diagnosticar trastornos afectivos y remitir pacientes de riesgo al
psiquiatra. La prevencin secundaria se lleva a cabo en pacientes que ya ha n tenido un intento de suicidio,
para evitar que lo repitan. No debe banalizarse el intento de suicidio, aunque el paciente le reste importancia.

Tratamiento

En situacin de crisis se necesita una adecuada supervisin para evitar que el paciente tenga acceso
a mtodos potencialmente letales. Para tratar de forma ambulatoria se requiere: supervisin familiar, alianza
teraputica con el paciente, cautela al prescribir psicofrmacos (deben de ser controlados por algn allegado)
y seguimiento por parte del psiquiatra que le corresponda antes de 72 horas. En caso de duda es preferible
ingresar al paciente, siendo indicaciones de ingreso son: inestabilidad clnica, persistencia de la intencin
letal, utilizacin de mtodos violentos y psicopatologa sub yacente. El ingreso puede ser involuntario si existe
riesgo para la vida del paciente.
El tratamiento psicofarmacolgico va dirigido al trastorno psiquitrico subyacente. Los
antidepresivos de eleccin son los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), que actan
sobre el control de los impulsos. En esquizofrnicos y en trastornos lmite de personalidad, pueden ser tiles
los neurolpticos depot, pues no pueden utilizarse con fines autolticos.
Para el tratamiento psicoteraputico, es fundamental el establecimiento de una alianza teraputica con
el paciente. No hay tratamiento especfico para el suicidio, sino que se deben integrar elementos
psicodinmicos y cognitivo-conductuales.

EL PACI ENTE VIO LENTO

La mayor parte de las conductas violentas se dan en un contexto de agitacin. Pacientes con trastornos
graves de la personalidad, de tipo socioptico, y algunos psicticos presentan conductas agresivas que se
producen framente.
La agitacin es un estado psicomotor de intensa actividad emocional, exaltacin irritable y descontrol
conductual, que seala la prdida de libertad del paciente y sugieren la causalidad patolgica de la conducta.
Ante un paciente violento o agitado sospechamos un trastorno mdico o psiquitrico. Distinguimos tres
grandes grupos:

1. Trastorno mental orgnico: es lo primero que debe descartarse, por existir riesgo vital. Debe
anteponerse la confirmacin del diagnstico de organicidad antes de cualquier tratamiento sintomtico de la
agitacin.
2. Psicosis. No existe alteracin de nivel de conciencia, pero s una alteracin del juicio de realidad.
Aqu entra: esquizofrenia, reacciones psicticas agudas, trastornos paranoides, mana y depresin psictica. El
paciente no suele dejarse convencer verbalmente y suele precisar inmovilizacin y neurolpticos.
3.Trastornos no orgnicos ni psic6ticos: bien de origen psiquitrico no psictico ( trastornos de la
personalidad, con el juicio global e importante carga emocional), bien sin base orgnica o psiquitrica:
agitacin situacional o reactiva. La intensidad del desencadenante propicia una reaccin agresiva
descontrolada sin existir un trastorno de la personalidad de base. Con frecuencia responden a medidas
verbales tranquilizadoras, aunque en ocasiones hay que recurrir a tratamiento psicofarmacolgico.

La evaluacin del paciente violento o agitado de causa desconocida, por no colaborar, requiere
informacin de los acompaantes, si los hubiese. Conviene complementar con: hemograma, bioqumica
(electrlitos, glucosa, BUN, calcio, fsforo, creatinina y funcin heptica), gasometra, anlisis de orina, ECG,
TC craneal y txicos en orina.
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 En el abordaje del paciente hay que identificarse como mdico, recalcar que lo que se pretende es
ayudarle; mostrar calma y seguridad, una actitud respetuosa y comprensiva. Valorar si es preferible quedarse a
solas con el paciente, realizar la entrevista sentados y evitar mirar fijamente al paciente; intentar el tratamiento
verbal de la agitacin y no precipitarse en la administracin de medicacin sedante.
La contencin mecnica est indicada cuando existe riesgo de autoagresin o heteroagresin,
realizndose con personal entrenado, evitando objetos que puedan ser peligrosos; el personal de enfermera
debe observar al paciente cada 15 minutos. Contenida la crisis, se debe liberar al paciente de forma gradual.
En cuanto a la medicacin, los frmacos ms utilizados son los neurolpticos (haloperidol tiene pocos
efectos colaterales sobre las funciones cardaca.y respiratoia). Se recomienda administrar 5 mg por va i.m.
cada 30-45 minutos hasta conseguir la sedacin. Tambin pueden utilizarse benzodiacepinas para sedar al
paciente, por ejemplo diacepam 10 mg por va oral o i.m., aunque estos frmacos pueden producir depresin
respiratoria. En ancianos es preferible utilizar las de semivida corta como el loracepam (1-2 mg por va oral).

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