HISTORA CLINICA:

Documento escrito, ordenado, legible, del estado de salud o enfermedad de un paciente con
la finalidad de realizar un diagnstico.

Sintoma: lo que relata el paciente.subjetivo.

Signo: lo que encuentra el profesional all examinar al paciente.Objetivo.
Semiotcnica: tcnicas y maniobras que se utilizan para recoger los datos de la H.C.
Clinica propedutica: recoge los datos de la H.C.

HISTORIA CLINICA COMPONENTES:

Componentes:
1- Interrogatorio o anamnesis (datos personales Motivo de consulta Historia de la
enfermedad Antecedentes personales Antecedentes familiares Condiciones socio-
econmicas y ambientales)
2- Examen clnico (Apreciacin general: fsica y squica Examen regional: cara y cuello
Examen local: continente y contenido Examen de zona motivo de consulta
Inspeccin: esttica y dinmica Palpacin: esttica y dinmica Exploracin:
instrumental)
3- Resumen ( si no se realizan exmenes complementarios) (datos relevantes de la
historia clnica Permite conocer rpidamente el caso Se realiza antes del diagnstico
clnico o despus de exmenes complementarios)
4- Diagnstico clnico (Presuntivo: cuando los datos clnicos no son suficientes para tener
certeza de la enfermedad motivo de consulta
Definitivo: cuando con los datos clnicos se puede afirmar de que enfermedad se trata )
5- Exmenes complementarios
6- Resumen ( si se realizan exmenes complementarios)
7- Diagnstico definitivo (Con o sin exmenes complementarios De certeza absoluta o
relativa Diferenciales: entre cuadros nosolgicos similares, (para llegar al diagnstico
definitivo) Etiolgico: orientado a conocer la causa de la enfermedad )
8- Pronstico (Bueno, Reservado o Malo )
9- Plan de tratamiento : general
regional
local
Factores a considerar: - Inherentes a la enfermedad: diagnstico - Inherentes al paciente:
edad, estado general, condiciones socio-econmicas
10- Evolucin: con o sin tratamiento
Controles: dependen del diagnstico y de la teraputica: inmediatos, mediatos, a
distancia
Alta: definitiva o transitoria