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EL ENFOQUE MULTIMODAL

UNA PSICOTERAPIA BREVE PERO COMPLETA


ARNOLD A. LAZARUS

EL ENFOQUE MULTIMODAL
UNA PSICOTERAPIA BREVE PERO COMPLETA

BIBLIOTECA DE PSICOLOGA
DESCLE DE BROUWER
Ttulo de la edicin original:
BRIEF BUT COMPREHENSIVE PSYCHOTERAPY. THE MULTIMODAL WAY
1997, Springer Publishing Company, Inc.

Traduccin: Jasone Aldekoa

EDITORIAL DESCLE DE BROUWER, S.A., 1999


Henao, 6 - 48009 Bilbao
www.edesclee.com
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ndice

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1. Vayamos al grano! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2. Elucidar la razn fundamental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3. En qu consiste el modelo multimodal? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

4. Teoras y tcnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5. Procedimientos de evaluacin multimodal: Puenteo y rastreo . . . . . . . 57

6. Procedimientos de evaluacin multimodal: Basic I.D. de Segundo


Orden y Perfiles Estructurales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

7. Algunos elementos de la brevedad efectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

8. Actividad y Serendipity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

9. Dos aplicaciones especficas: trastornos del deseo sexual y distimia . . . 87

10. Terapia de pareja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

11. Algunos elementos que habitualmente nos hacen perder tiempo . . . . 123
8 EL ENFOQUE MULTIMODAL

Eplogo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Apndice 1: Cuestionario multimodal de historia de vida . . . . . . . . . . . . . 135

Apndice 2: Inventario de perfil estructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Apndice 3: Perfil estructural ampliado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Apndice 4: Cuestionario de satisfaccin marital. (revisado) . . . . . . . . . . . 157

ndice de Materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Prefacio

Para sanar las dolencias psquicas que hemos contrado por efecto de la desgracia o
de nuestros propios errores, la comprensin no aporta nada, el razonamiento poco,
el tiempo mucho, y la accin firme todo.
-Goethe

Arnold Lazarus y yo somos amigos desde hace treinta aos. Hemos compar-
tido la nevera del despacho, hemos paseado y conversado juntos, hemos visto cre-
cer a nuestros hijos, casarse y volverse a casar, y hemos mantenido acalorados
debates intelectuales. Quienes nos conocen, sobre todo a travs de nuestras publi-
caciones, estn seguros de que nuestras frecuentes diferencias en los intercambios
escritos deben creer que somos autnticos enemigos. Todo lo contrario, en
Lazarus tengo a un colega profesional cuya compaa aprecio mucho. Pero nin-
guna de estas circunstancias explica por qu me agrada tanto escribir este prefa-
cio. La verdadera razn que me motiva a hacerlo es mi respeto hacia sus logros.
Segn Mario Puzo, cuyas sagas de la Mafia siciliana estn de moda otra vez,
un hombre con barriga es alguien de quien uno se puede fiar, alguien que
impone, con peso, que es importante; un hombre que ha dejado su huella en el
mundo para que todos puedan verlo y reconocerlo. Y esto mismo sucede con la
terapia conductual. A la terapia conductual le ha crecido la barriga y se ha con-
vertido en influyente e importante por derecho propio. La pregunta que se nos
formula ahora es: Han logrado un estatus similar Arnold Lazarus y la terapia
multimodal y es un prefacio el lugar apropiado para plantear esta duda? Se supo-
ne que todos los profesionales de la salud mental responderan con un rotundo
S a la primera parte de la pregunta, pero muchos insistiran en que el prefacio
10 EL ENFOQUE MULTIMODAL

no es el lugar idneo para proceder a evaluar objetiva o crticamente la terapia


multimodal ni la contribucin profesional de Lazarus. Algunos defenderan que
el prefacio debe reflejar la aceptacin incondicional.
Mi postura es clara y no deja espacio a la ambigedad. El respeto hacia
Lazarus y sus logros exige una consideracin meditada tanto del hombre como
profesional, como de su trabajo.
Como creo firmemente que a la terapia multimodal y no a Lazarus le ha
crecido la barriga, el prefacio debera de ser el lugar para contemplar esta cues-
tin y, supuestamente, concluir con una nota positiva.
Como mnimo de cara a un futuro previsible, para lo bueno y para lo malo,
el sistema atencional va a seguir funcionando, y la terapia multimodal deber
medirse en base a esta norma, entre otros criterios. Como es lgico, el sistema
asistencial exige intervenciones demostrablemente efectivas que sean vlidas, de
tiempo limitado, al mnimo coste y al alcance del consumidor. La mayora de los
procedimientos contemplados bajo la amplia denominacin de terapia conduc-
tual parecen satisfacer estos criterios. Puede decirse lo mismo sobre la terapia
multimodal? De qu forma, si es que lo hace, coincide la terapia multimodal en
la configuracin global de la terapia conductual?
La introduccin a este libro comienza cuestionndose la necesidad, o el lugar,
de otro libro ms sobre psicoterapia breve. La respuesta de Lazarus es una afirma-
cin contundente, siempre que los procedimientos descritos sean breves, com-
prensivos y vlidos, y no hayan sido publicados en formato de libro en ningn
otro lugar. El resto de la obra ofrece una elaboracin detallada de la terapia mul-
timodal y el modo en que satisface los criterios de la demanda. La terapia multi-
modal, manifiesta Lazarus, subraya la eficiencia, la eficacia y las respuestas de
manejo efectivas frente a las curas poco claras de problemas emocionales supues-
tamente muy profundos cuya autenticidad es cuestionable. Ante la aparente con-
tradiccin entre las nociones de breve y comprensiva, se manifiesta que es
posible ser breve y comprensivo al mismo tiempo, siempre que el espectro BASIC
I.D. que constituye el ncleo de la terapia multimodal, sea completado plena y
conscientemente por un terapeuta experimentado que se oriente en su aplicacin.
Para entender mejor tales aspectos, el lector podra pensar en cuatro factores
claves durante la lectura del texto. Formulados a modo de preguntas, dichos
aspectos son:
1. En trminos tericos, es la terapia multimodal un nuevo modelo terico
que presenta conceptos radicalmente diferentes?
2. Aporta la terapia multimodal una innovacin metodolgica significativa?
En caso afirmativo, cules son sus puntos fuertes?
3. Es la terapia multimodal realmente una terapia conductual multimodal,
y como tal, parte de la principal corriente de terapia conductual? Es algo
que va ms all de la terapia conductual, como declara Lazarus aqu y en
sus publicaciones anteriores?
4. En qu medida satisface la terapia multimodal breve las necesidades de la
demanda? Es probable que sea considerada por los terapeutas y por los
administradores de los servicios asistenciales?
PREFACIO 11

Para concluir, en relacin a la primera pregunta, opino, en base a mi conoci-


miento durante los ltimos aos de la terapia conductual y la multimodal, que
sta ltima no ofrece nuevas teoras ni postulados. Se basa firme y sistemtica-
mente en la teora del aprendizaje social y en otros conceptos de la terapia con-
ductual. Como tal, es sensible a los nuevos avances y horizontes en evolucin pro-
pios de la terapia conductual, que de este modo se incorpora al ncleo de la tera-
pia multimodal, el BASIC I.D. Lo curioso es que el propio Arnold Lazarus ha
manifestado esto mismo en mltiples ocasiones y no defiende ninguna otra nue-
va teora.
La segunda pregunta es ms significativa y ciertamente preocupa a la mayo-
ra de los terapeutas. El BASIC I.D. y sus derivados ofrecen un sistema de eva-
luacin e intervencin que no tienen igual, que yo sepa. Es un compendio nico
de procedimientos y estrategias teraputicas. Si se aplica consciente y sistemti-
camente, el BASIC I.D. cubre las siete modalidades claves que, individual e inte-
ractivamente, determinan cmo nos movemos, sentimos, imaginamos, pensamos
y nos relacionamos con los dems. Aunque permita la creatividad y la iniciativa
por parte del terapeuta, la metodologa es ms efectiva si se aplica sistemtica-
mente, con la secuencia y formato precisos dependiendo de las necesidades de la
situacin. Reconociendo que, fundamentalmente, todos los seres humanos somos
entidades bioqumicas-neurolgicas, la modalidad D de Lazarus incluye ms
factores que las drogas y frmacos. Cubre en s misma la matriz completa de
determinantes mdicos y biolgicos, entre ellos la nutricin, el ejercicio, la medi-
cacin prescrita, las drogas ilegales, el tabaco, los estimulantes y depresores lega-
les como la cafena o el alcohol. Ms importante an, Lazarus ofrece un sistema
efectivo de bajo coste que puede ser enseado y que carece de jerga mstica o
innecesaria.
La tercera cuestin puede conducir a ms equvocos, y es aqu donde Lazarus
y yo parecemos presentar ms desacuerdos. Conceptualizada como terapia con-
ductual y ms an el sistema de Lazarus evolucion hasta la terapia conductual
multimodal, para convertirse finalmente en terapia multimodal. Pero, en lo que
a m me concierne, y sospecho que puede ocurrirles tambin a otros terapeutas
conductuales, por las razones previamente comentadas, la terapia multimodal
podra considerarse como una terapia conductual en una de las expresiones meto-
dolgicamente ms sofisticadas, hasta la fecha.
Arnold Lazarus practica una terapia conductual sobresaliente pero no la deno-
mina as. Debera considerar la idea de devolver la terapia multimodal al campo
de la terapia conductual al que pertenece, reconociendo as su herencia y su con-
tribucin a dicha terapia. Incluyo esto, sobre todo para reafirmar mi conviccin
de que Lazarus debera volver a incluir la trmino conductual en la terapia mul-
timodal.
Todo esto son pequeeces. Lo realmente importante es la contribucin de
Lazarus a la prctica de la psicoterapia y la compatibilidad de la terapia multi-
modal breve con los objetivos y aspiraciones de los sistemas asistenciales. La tera-
pia multimodal breve es terapia conductual en uno de sus formatos ms avanza-
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dos. Es eficiente, efectiva, enseable, demostrablemente vlida y comprensiva sin


ser rgida. Independientemente del nombre que atribuye a su sistema, Lazarus ha
contribuido probablemente ms que ningn otro a las necesidades clnicas de los
terapeutas individuales y administradores del sistema asistencial. Arnold Lazarus
se ha ganado la posicin reconocida de liderazgo en la saga de la psicoterapia.
Para m ha sido un gran un placer escribir el prlogo de este libro.

Cyril M. Franks
Universidad de Rutges
Introduccin

Se necesita o queda an espacio para otro libro ms sobre psicoterapia breve?


S, pero slo si ofrece estrategias e ideas que no aparezcan en otras obras, mono-
grafas, informes, textos, manuales, tesis y discursos sobre el tema. El actual siste-
ma asistencial hace uso de un amplio nmero de libros sobre psicoterapia breve, a
corto plazo, de tiempo limitado y efectiva. Los trminos anteriores no son sinni-
mos, pero parecen tener dos caractersticas en comn. Subrayan la eficiencia y la
eficacia y normalmente acentan las virtudes de las respuestas de manejo efectivas
frente a las curas profundamente emocionales. Su mensaje central es no se ha
de perder tiempo.
Cmo se puede ser breve y tambin exhaustivo? No estamos ante dos tr-
minos contradictorios? No, si se cubre lo que se viene denominando el espectro
BASIC I.D. un concepto que se describe en los Captulos 1 y 3 y se ampla en
otros apartados del libro.
Los principales factores que han posibilitado la brevedad en la psicoterapia
son los enfoques basados en el aprendizaje, centrados en los problemas y orienta-
dos a las soluciones, y la evolucin de tcnicas sofisticadas y efectivas de evalua-
cin e intervencin biolgica. Aunque muchos terapeutas desarrollan la terapia
conductual con su nfasis en la actividad, en la atribucin de tareas para casa y en
el mantenimiento de focos especficos, los procedimientos de este tipo se han con-
vertido en frecuentes entre una amplia gama de terapias breves. El presente libro
emplea y ampla los mtodos habituales de diagnstico e incluye mltiples reco-
mendaciones. En mi opinin, a lo largo de las siguientes pginas se expresan bas-
tantes ideas poco comunes que potencialmente podran aumentar y fomentar las
destrezas y el repertorio clnico de los lectores.
14 EL ENFOQUE MULTIMODAL

Evit imponer a mis familiares, amigos o colegas las revisiones del primer
manuscrito, pero el Dr. Jeffrey A. Rudolph, un antiguo estudiante y en la actua-
lidad gran amigo y colega mo, insisti en leer el manuscrito completo. Sus inci-
sivos comentarios me permitieron clarificar y ampliar muchos de los aspectos que
de otro modo hubieran sido pasados por alto, en consecuencia le estoy muy agra-
decido. Debera mencionar tambin que ha sido un privilegio y motivo de placer
trabajar con la Dra. Ursula Springer y su eficiente y atento equipo.

Arnold A. Lazarus

Nota del Traductor: A lo largo de todo el texto se emplea el acrnimo BASIC I.D. que se corres-
ponde con las iniciales de los conceptos ingleses Behaviour, Affect, Sensation, Imaginery, Cognition,
Interpersonal y Drugs-Biology, que en castellano se traducirn como Conducta, Afecto, Sensacin,
Imaginacin, Cognicin, Interpersonal y Drogas (Frmacos)- Biologa.
1 Vayamos al Grano!

Cualquiera puede ofertar psicoterapia breve, pero es posible impartir un


curso sobre psicoterapia exhaustiva breve? Mi respuesta es A menudo, s. En las
siguientes pginas describir cmo puede lograrse este objetivo.

BASIC I.D.

En esencia, los humanos somos organismos biolgicos (entidades neurofisio-


lgicas-bioqumicas) que (1) se comportan (actan y reaccionan), (2) tienen emo-
ciones (experimentan respuestas afectivas), (3) sienten (responden a estmulos
tctiles, olfativos, gustativos, visuales y auditivos), (4) imaginan (evocan imge-
nes, sonidos y otros sucesos en nuestro ojo mental), (5) piensan (mantienen creen-
cias, opiniones, valores y actitudes) y (6) interactan entre s (disfrutan, toleran o
sufren varias relaciones interpersonales). Mediante la referencia de estas siete
dimensiones o modalidades discretas pero interactivas Conducta, Afecto, Sensa-
cin, Imaginacin, Cognicin, Interpersonal y Drogas-Biologa se obtiene el
acrnimo ingls BASIC I.D.
Muchos enfoques psicoteraputicos son trimodales, incluyendo el afecto, la
conducta y la cognicin. El enfoque multimodal aporta a los terapeutas unos
cimientos comprensivos que les permiten extraer los problemas sobresalientes a
ser corregidos. Diferenciando las sensaciones de las emociones, las imgenes de
las cogniciones, subrayando las conductas intraindividuales y las interpersonales
y prestando atencin al substrato biolgico, la orientacin multimodal es mucho
16 EL ENFOQUE MULTIMODAL

ms avanzada. La evaluacin del BASIC I.D. de un cliente permite no dejar tte-


re sin cabeza.
Los elementos de una evaluacin rpida pero exhaustiva conllevan la siguien-
te serie de preguntas:
B: (Behaviour) Conducta. Qu hace el individuo que est interfiriendo en su
camino hacia la felicidad o hacia la satisfaccin personal (acciones contrapro-
ducentes, conductas maladaptativas)? Qu conducta debe aumentar o reducir el
cliente? Qu debera dejar de hacer o empezar a hacer?
A: Afecto. Qu emociones (reacciones afectivas) son predominantes? Es-
tamos tratando con ira, ansiedad, depresin o combinaciones de los anteriores y
en qu grado (e.g., irritacin versus ira; tristeza versus melancola profunda)?
Qu parece generar estos afectos negativos ciertas cogniciones, imgenes, con-
flictos interpersonales? Cmo responde la persona (se comporta) cuando siente
de ese modo? Es importante buscar los procesos interactivos qu impacto tie-
nen diversas conductas sobre el afecto de la persona y vice versa? Cmo influye
esto sobre las restantes modalidades?
S: Sensacin. Existen molestias especficas (e.g., tensin, dolor crnico, tem-
blores)? Qu sentimientos, pensamientos y conductas estn vinculadas a estas
sensaciones negativas? Qu sensaciones positivas (e.g., visuales, tctiles, olfato-
rias y gustativas) manifiesta la persona? En este apartado se incluye al individuo
como ser sensual y sexual. Cuando se solicita, el fomento o cultivo del placer er-
tico es un objetivo teraputico viable (Rosen & Leiblum, 1995).
I: Imaginacin. Qu fantasas e imgenes son predominantes? Cul es la
auto-imagen de la persona? Hay imgenes especficas de xito o de fracaso?
Existen imgenes negativas e intrusivas ( e.g., recuerdos de experiencias tristes
o traumticas)? Cmo se relacionan estas imgenes con cogniciones, conductas,
reacciones afectivas, etc.?
C: Cognicin. Podemos determinar las principales actitudes, valores, creen-
cias y opiniones del individuo? Cules son los debes/deberas predominantes del
individuo? Existe alguna creencia disfuncional o idea irracional? Se puede
detectar algn pensamiento automtico que debilite su funcionamiento?
I: Interpersonal. Cules son los otros significativos en la vida del individuo
desde la perspectiva interpersonal? Qu quiere, desea, espera y recibe de ellos, y
qu les da o hace por ellos a cambio? Qu relaciones le producen un placer o un
dolor especfico?
D: Drogas/biologa. Est la persona sana desde el punto de vista biolgico y
es consciente de su salud? Presenta molestias o dolencias fsicas? Qu detalles
relevantes presenta con relacin a la dieta, peso, sueo, ejercicio y consumo de
alcohol y drogas?
Podra obtenerse una identificacin ms exhaustiva del problema si se pide a
los clientes que cumplimenten el Cuestionario Multimodal de su Historia de Vida
(Lazarus & Lazarus, 1991). Este cuestionario de 15 pginas (vase Apndice 1)
facilita el tratamiento:
VAYAMOS AL GRANO! 17

Motivando a los clientes a centrarse en problemas especficos, sus fuentes y


las soluciones probadas.
Ofreciendo antecedentes, problemas presentes y datos histricos relevantes.
Generando una perspectiva muy valiosa sobre el estilo y expectativas de tra-
tamiento del cliente.
Los clientes reciben este cuestionario a modo de tarea para casa, normalmen-
te tras la sesin inicial. Como puede suponerse, los clientes con trastornos graves
(e.g., con depresin severa, mucha agitacin, etc.) no siempre cumplen con la
tarea, pero la mayora de los pacientes psiquitricos externos con una capacidad
verbal razonable suelen valorar el ejercicio como til para poder hacer referencia
oral a dichos datos, para ofrecer al terapeuta un anlisis BASIC I.D. inmediato y
para generar un plan viable de tratamiento.

EL BASIC I.D.

En la evaluacin multimodal, el BASIC I.D. sirve para recordarnos que


hemos de examinar cada una de las siete modalidades y sus efectos interactivos.
Implica que somos seres sociales que se mueven, sienten, imaginan y piensan y
que, en esencia, somos entidades biomecnicas-neuropsicolgicas. Los estudian-
tes y colegas me preguntan con frecuencia si algn rea particular es ms signi-
ficativa, se le concede ms peso, que a las restantes. Para elaborar una evaluacin
completa, las siete requieren mucha atencin, pero quiz las modalidades biol-
gica e interpersonal son especialmente significativas.
La modalidad biolgica ejerce una profunda influencia sobre todas las restan-
tes modalidades. Las reacciones sensoriales desagradables pueden ser seal de
alguna dolencia fsica; el exceso de reacciones emocionales (ansiedad, depresin e
ira) puede estar biolgicamente determinado; de los desequilibrios qumicos pue-
den derivarse el pensamiento errneo y las imgenes borrosas, oscuras y el terror
puede ser el resultado de desequilibrios qumicos y las conductas personales e
interpersonales no directas pueden estar determinadas por muchas reacciones
somticas que podran ir desde las toxinas (e.g., drogas o alcohol) hasta lesiones
intracraneales. En consecuencia, ante cualquier indicio de probable implicacin
de los factores biolgicos, es imprescindible investigarlos plenamente. Una per-
sona que no presente problemas mdicos o fsicos directos y que disfrute de las
relaciones cercanas, significativas y afectivas, puede contemplar la vida como per-
sonal e interpersonalmente satisfactoria. Por lo tanto, la modalidad biolgica nos
sirve como base y la modalidad interpersonal es probablemente el pice. Las siete
modalidades no son estticas o lineales sino que existen en un estado de transac-
cin recproca.
Un paciente que solicite terapia puede inclinarse hacia las siete modalidades
en el momento de la recepcin. Afecto: Padezco ansiedad y depresin. Con-
ducta: Mis hbitos compulsivos pueden conmigo. Interpersonal: Mi esposa y
yo no nos arreglamos. Sensorial: Sufro dolores de cabeza tensionales y molestias
18 EL ENFOQUE MULTIMODAL

en la mandbula. Imaginacin: No puedo librarme de la imagen del funeral de


mi abuela y a menudo tengo pesadillas. Cognitivo: S que me establezco metas
irreales para m mismo y que espero demasiado de los dems, pero parece que no
puedo evitarlo. Biolgicas: Estoy bien siempre que siga tomando litio, pero
necesito que alguien controle mis niveles sanguneos.
Sin embargo, es ms frecuente que las personas acudan a terapia con proble-
mas explcitos en dos o ms modalidades Sufro todo tipo de dolores y moles-
tias que mi mdico atribuye a la tensin. Tambin me preocupo demasiado y me
siento frustrado todo el tiempo. Y estoy muy furioso con mi padre.
Inicialmente, suele ser recomendable ayudar al paciente a centrarse en los temas,
modalidades o reas de preocupacin que presente. Si se derivara la atencin con
excesiva premura, hacia otros aspectos que nos puedan parecer ms importantes,
el paciente podra sentirse incmodo. Una vez establecido el rapport, por el con-
trario, suele ser fcil dirigir la atencin a los problemas significativos.

LA FRMULA

Con nimo de ser breve y conciso, a continuacin presento mi frmula de la


psicoterapia breve pero exhaustiva. Mi enfoque se ha ido formando, fundamen-
talmente, sobre la base de los resultados y los seguimientos que he realizado
durante los ltimos 40 aos:
Primero: Determinar si existen problemas significativos en cada una de las
siguientes modalidades:
1) Conducta
2) Afecto
3) Sensacin
4) Imaginacin
5) Cognicin
6) Relaciones interpersonales
7) Drogas-Biologa
Segundo: De acuerdo con el cliente, seleccionar tres o cuatro problemas cla-
ves que requieran atencin especfica.
Tercero: Si as se indica, asegurar que el paciente se somete a un examen
mdico y, si fuera necesario, administrar medicacin o frmacos psicotrpicos.
Cuarto: Siempre que sea posible, aplicar empricamente mtodos validados de
tratamiento especficos para los problemas presentados.
A menudo, en la prctica, es innecesario analizar el BASIC I.D. completo.
Cuando un problema significativo de una modalidad se modifica satisfactoria-
mente, el efecto rebote podra mitigar ciertas dificultades de otras modalidades.
Si se alcanza un cambio constructivo en cada dimensin del BASIC I.D., el
impacto dinmico y sinergstico tiende a producir efectos ms expandidos. De
VAYAMOS AL GRANO! 19

este modo, en muchos individuos, cuando se modifica satisfactoriamente un pro-


blema de una modalidad, por efecto de rebote pueden mitigarse ciertas dificul-
tades de otras modalidades, haciendo as innecesario el anlisis del BASIC I.D.
completo.
Una vez ms, debo subrayar que aunque sea clnicamente conveniente divi-
dir el flujo interactivo recproco que caracteriza a los sucesos vitales reales en
dimensiones aparentemente diferentes del BASIC I.D., en realidad siempre esta-
mos confrontados por un proceso vital continuo, recurrente y de mltiples nive-
les. El BASIC I.D. no es una representacin lineal, esttica y uniforme de la expe-
riencia humana. La primera denominacin fue terapia conductual multimodal de
evaluacin y tratamiento sistemtico (Lazarus, 1973, 1976), posteriormente fue
modificada por terapia multimodal (Lazarus, 1981, 1989).
En esencia la postura multimodal comprende los siguientes cuatro principios:
1) Los seres humanos actan e interactan a lo largo de siete modalidades
del BASIC I.D.
2) Estas modalidades estn vinculadas entre s por complejas cadenas de
conducta y otros sucesos psicofisiolgicos, y existen en un estado de tran-
saccin recproca.
3) La evaluacin (diagnstico) preciso se desarrolla mediante el anlisis de
cada modalidad y su interaccin con las dems.
4) La terapia exhaustiva exige la correccin especfica de los problemas sig-
nificativos hallados en el BASIC I.D.
En el enfoque multimodal se cuestiona: (1) Cules son los problemas espec-
ficos e interrelacionados a lo largo del BASIC I.D.? (2) Qu o quin parece estar
provocando y manteniendo estos problemas? (3) Cul parece ser el mejor modo
que emplea cada individuo para resolver estos problemas? (4) Se han identifica-
do mtodos validados de cambio o posibles tratamientos especficos para tratar
algunos de estos aspectos? Las respuestas a las preguntas anteriores procuran una
estructura sistemtica que garantiza la total exhaustividad y que tambin aporta
mtodos especficos para identificar las reacciones idiosincrsicas.
El lector interesado podr hallar estrategias y modos de aplicacin para la
implementacin del proceso multimodal.

SIGNIFICADO DE PSICOTERAPIA BREVE

Hace referencia el trmino breve al factor temporal? Existe alguna meto-


dologa especfica que se califique como terapia breve? Son las tcnicas parti-
cularmente intensivas? Se define la brevedad por el alcance y foco de los proble-
mas contemplados? Son los objetivos modestos? Es la terapia breve mejor que
la terapia a largo plazo, o simplemente es ms prctica aunque no ms ptima?
20 EL ENFOQUE MULTIMODAL

Formulo estas cuestiones con el nico fin de manifestar que la psicoterapia breve
est mal definida y recibe diferentes significados de diferentes terapeutas. Es pro-
bable que la mayora estara de acuerdo en que la terapia efectiva depende bastante
menos de las horas que uno invierta en ella que de lo que uno incluya en dichas horas.
Cooper (1995) seala que los terapeutas que practican terapia breve no tratan de
alcanzar menos; se esfuerzan por conseguir ms con menos lo que exige al
terapeuta adoptar con rapidez muchas decisiones importantes y difciles sin ace-
lerar la terapia (pp. 85-86).
Existen muchas consideraciones temporales. Adems del nmero de sesiones
que debiera recibir un cliente, podramos preguntarnos cul debera ser la dura-
cin de cada sesin. Durante los aos sesenta (Dreiblatt & Weatherly, 1965;
Koegler & Cannon, 1966) se contempl la terapia breve de contacto con sesio-
nes que duran entre 10 y 20 minutos. Hoyt (1989) se pregunta si la sesin nica
maratoniana de 10 horas de Berenbaum (1969) es una forma de terapia breve pro-
longada o una terapia prolongada breve. Desafortunadamente, incluso aunque el
terapeuta determine que un cliente dado se beneficiar con sesiones de entre 15
y 20 minutos, establecer este tipo de distribucin horaria podra ser posterior-
mente motivo de conflicto econmico con el cliente o con el organismo que haya
contratado dichos servicios.
El intervalo entre las sesiones es otro importante factor temporal. Budman
(1994) se preguntaba si 10 sesiones durante un perodo de 2 aos constituyen una
terapia breve. Para quin pueden ser ms tiles seis sesiones diferentes de 10
minutos cada una en un mismo da que una sesin continua de 60 minutos?
Quin ha de ser atendido dos veces al da, tres veces por semana o en intervalos
superiores a 6 meses?
Budman (1994) subraya que la terapia efectiva en relacin al tiempo no
debera basarse en un nmero predeterminado de sesiones. Seala tambin que no
se ha comprobado que la psicoterapia semanal obtenga resultados mgicos y que
las sesiones pueden distribuirse en base a las necesidades del individuo. Sin
embargo, son muchos los terapeutas que se manifiestan favorables a las psicote-
rapias que duran entre 6 y 12 sesiones. Dryden (1995) estableca la cifra de 11
sesiones. Hace muchos aos, en uno de los primeros libros que le sobre terapia
breve (Small, 1971) se deca que la cifra de sesiones de contacto definida como
psicoterapia breve oscilaba entre 1 y 217 sesiones (p. 21). Small segua citando
a numerosas autoridades que consideraban que la terapia breve oscilaba entre 1 y
6 sesiones, otros que defendan el intervalo entre 10 y 24 sesiones y un tercer
grupo que se decantaba por un nmero de sesiones entre 3 y 36. Otra variable
que aade confusin es que algunos terapeutas tratan a sus clientes semanalmen-
te en sesiones cuya duracin oscila entre 50 y 60 minutos, mientras que otros
atienden a sus clientes durante intervalos de entre 15 y 30 minutos varias veces
por semana o incluso en diferentes momentos del da. Basta decir que yo consi-
dero la terapia breve como aqulla cuyo nmero de sesiones oscila entre 1 y 15 y
cuya duracin es de 60 minutos por sesin, que pueden producirse con cierta pro-
ximidad temporal o que pueden extenderse durante algunos meses.
VAYAMOS AL GRANO! 21

La mente titubea ante la vasta variedad de ideas heterogneas que se han


comentado bajo el encabezamiento de terapia breve. En la obra de Budman
Formas de Terapia Breve (1981, 1995), se destinan 17 captulos a las diferencias
ideolgicas y tcnicas. Del mismo modo, el Manual de Psicoterapias Breves de
Wells y Gianetti (1990) y el libro Terapia Breve: Mitos, Mtodos y Metforas de Zeig
y Gilligan (1990) con 490 pginas, aaden aspectos adicionales. De todos modos,
tal como afirma Budman en su edicin de 1995: Cuando los terapeutas son eva-
luados por los organismos asistenciales, una de las primeras preguntas formula-
das es, Se ha formado y tiene experiencia en la terapia breve? (p. 464). En este
orden, puede revisarse el libro de Hoyt (1995) como referencia y vademcum.

CRITERIOS DE SELECCIN

Antes de seguir ahondando en el tema, es necesario comentar para quin


puede ser apropiada o inapropiada la terapia breve. Es obvio que los clientes
JAVIA (Joven, Atractivo, Verbal, Inteligente y Afortunado) son los mejores can-
didatos para cualquier tipo de terapia. Algunos tericos (e.g., Davanloo, 1978;
Sifneos, 1992), establecen criterios muy restrictivos mientras que otros no son
tan precisos (e.g., Budman & Gurman, 1988). En dos estudios detallados, uno de
ellos de Howard, Kopta, Krause y Orlinsky (1986), y el otro de Kopta, Howard,
Lowry y Beutler (1994) se observaba que entre el 48 % y el 58 % de los clientes
ansiosos y depresivos mejoraban visiblemente tras ocho sesiones y entre el 75 %
y el 80 % mejoraban notoriamente al final de los 6 meses (26 sesiones). Sin
embargo, los pacientes lmites se beneficiaron en una proporcin muy inferior (el
38 %) con las 26 sesiones. Las personas que presentaban sntomas caracteriales
(e.g., admitan que sentan urgencia de herir a otras personas, eran manifiesta-
mente desconfiadas y crean que padecan anormalidades mentales) a menudo
mostraban poco ndice de cambio incluso tras 100 sesiones.
Desde la perspectiva multimodal, hemos observado que los clientes cuyos
Perfiles de Modalidad (vase Captulo 3) presentan ms de dos docenas de pro-
blemas interrelacionados requieren ms de 15 sesiones para obtener beneficios
sustanciales del tratamiento. Las personas que pueden denominarse precontem-
pladores (vase Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994) no son candidatos
apropiados de la terapia breve, o quiz de ningn tipo de terapia, para dicho pro-
blema. stos son individuos que se resisten al cambio y que se niegan a recono-
cer que necesiten ayuda. Tales personas necesitan mimos y modulacin elabora-
da para lograr, en primer lugar, que se muestren abiertos a la ayuda significati-
va. Tambin es extremadamente difcil trabajar con personas que describen sus
problemas en trminos vagos y en consecuencia, la definicin de sus objetivos
suele ser poco clara y confusa. Aunque algunos puedan estar en desacuerdo, con-
sidero que no son apropiados para la terapia breve los toxicmanos crnicos y los
clientes que revelan una evaluacin global del funcionamiento diario de 50 o
menos en el Eje V del DSM-IV. Tales pacientes presentan habitualmente idea-
22 EL ENFOQUE MULTIMODAL

cin suicida, muestran deterioro social y ocupacional y algunas veces son inco-
herentes y violentos.
Todos los problemas son parte de un continuo que oscila entre el suave y el
extremo. De este modo, los clientes con ansiedad generalizada no parecen ser
buenos candidatos para la terapia breve en comparacin con los que reciben la
denominacin de neurticos ansiosos cuyos miedos son menos extremos y ms
limitados. En este mismo orden, los individuos que son invasivos caracterizados
por la frecuente auto-mutilacin, las actuaciones extremas, las tcticas manipu-
lativas indebidas, las repetidas amenazas y las continuas molestias hacia sus tera-
peutas no son candidatos idneos de la terapia breve. Sin embargo, existen
muchos pacientes diagnosticados con trastornos de personalidad borderline que
pueden contener suficientemente su ansiedad para respetar los lmites y que pue-
den mejorar a partir de entre 10 y 15 sesiones de terapia multimodal breve. No
es tanto la clasificacin diagnstica la que determina si alguien es apropiado o
inapropiado para la terapia de tiempo limitado sino ms bien el grado de trastor-
no o el grado de su desorganizacin emocional. As, algunos clientes con trastorno de
estrs postraumtico o con un trastorno obsesivo compulsivo, o aquellos que pre-
sentan frecuentes crisis de angustia, son buenos candidatos de la terapia breve,
mientras que otros no lo son. En relacin al trastorno de estrs postraumtico,
recomiendo la lectura del manual informativo de Meichenbaum (1994) para la
evaluacin y tratamiento de este trastorno. En este manual puede hallarse una
gran cantidad de informacin para los terapeutas que deseen entender en profun-
didad los problemas que estn vinculados a los sucesos traumticos en las vidas
de las personas.

OCHO FACTORES

Reconozco que si un terapeuta quiere ser efectivo, conservar un foco de aten-


cin constructivo, alcanzar soluciones creativas y ofrecer al mismo tiempo una
terapia breve y exhaustiva, deber contemplar y analizar los siguientes ocho fac-
tores cada vez que sea necesario:
1. Sentimientos o reacciones conflictivas o ambivalentes.
2. Conductas maladaptativas.
3. Informacin errnea (especialmente las creencias disfuncionales).
4. La informacin incompleta (e.g., dficits de destrezas, ignorancia o inge-
nuidad).
5. Presiones y demandas interpersonales.
6. Disfunciones biolgicas.
7. Estresores externos fuera de la red interpersonal inmediata (e.g., condicio-
nes vitales pobres, entorno inseguro).
8. Experiencias traumticas (e.g., abuso sexual o abandono y desatencin
durante la infancia).
VAYAMOS AL GRANO! 23

Rara vez he tratado a algn cliente que no haya manifestado los primeros
cinco factores. Todos sienten algn conflicto sobre algo y presentan como mni-
mo uno o dos hbitos desafortunados. Pocas cosas son concretas y especficas y la
ambivalencia suele ser lo ms habitual. Igualmente, todos tenemos errores de
informacin sobre algunos temas o factores y, en mayor o menor medida, todos
carecemos de ciertas destrezas y piezas significativas de informacin (i.e., falta de
informacin). En lo que respecta a las presiones y demandas interpersonales, slo
un ermitao podra eludir estas realidades, pero el alejamiento social completo y
total no suele ser habitualmente una solucin sana; por lo tanto, es fundamental
la adquisicin y el dominio de habilidades sociales. Si hay presentes o se sospe-
cha que puedan existir disfunciones biolgicas, es necesario recurrir a la atencin
mdica.
En mi experiencia, cuando parte de la varianza est compuesta por estresores
externos o experiencias traumticas graves, normalmente suele ser necesario hacer
uso de recursos y agencias externas y la intervencin efectiva y significativa de
tiempo limitado se hace menos probable. As por ejemplo, los individuos con
serios problemas econmicos se beneficiarn ms de los servicios del asistente
social que pueda orientarles sobre los organismos a travs de los que puedan reci-
bir ayudas. Las vctimas de sucesos extremadamente traumticos suelen necesitar
el apoyo social y comunitario adems de las intervenciones psicoteraputicas
especficas.

LA ENTREVISTA INICIAL EN LA TERAPIA BREVE

Con el fin de mantener el centro de atencin, la entrevista inicial debera tra-


tar de contemplar cada uno de los siguientes aspectos:
1. Cules fueron las quejas presentadas y los principales sucesos precipita-
dores de las mismas?
2. Cules parecen ser los factores antecedentes significativos?
3. Quin y qu parece estar manteniendo las conductas maladaptativas del
cliente?
4. Qu es relativamente evidente que el cliente quiera extraer de la terapia?
5. Cules son los puntos fuertes y atributos positivos del cliente?
6. Por qu solicita ayuda teraputica en este preciso momento?
7. Qu aspecto presentaba el cliente en lo que respecta a su aspecto fsico,
forma de hablar y actitud?
8. Haba alguna seal de psicosis (e.g., trastornos del pensamiento, alu-
cinaciones, incongruencia en el afecto, conductas extraas o inapropia-
das)?
9. Haba pruebas de auto-recriminacin, depresin o tendencias homicidas
o suicidas?
10. Pareca posible establecer una relacin mutuamente satisfactoria o debe-
ra ser derivado el paciente a algn otro terapeuta?
24 EL ENFOQUE MULTIMODAL

11. Haba algn indicador o contradiccin para la adopcin de un ritmo y


estilo teraputico particular (e.g.. fro, cercano, formal, informal, de
apoyo, confrontador, duro, blando)?
12. Mostraba el cliente alguna base legtima para tener esperanza?
Obviamente, una entrevista inicial con alguien que se encuentre gravemente
incapacitado, no sea verbal o se muestre esquivo, no arrojar mucha luz sobre los
aspectos anteriores. Las 12 preguntas anteriores tienen por finalidad que la entre-
vista inicial sirva no slo para identificar tendencias significativas, problemas y
conexiones funcionales, sino tambin que aporte un marco de trabajo para eva-
luar la temporalizacin y la cadencia de cada interaccin.

CINCO MITOS PREVALENTES SOBRE LA PSICOTERAPIA

El campo de la psicoterapia est envuelto de mitos y supersticiones. A conti-


nuacin se presentan cinco de ellos cuyo efecto suele debilitar la efectividad de la
terapia breve:
Mito 1: La profundidad de la terapia es ms importante que la amplitud de
la terapia.
Mito 2: Todo depende de la relacin.
Mito 3: Los cambios se generalizan automticamente.
Mito 4: No conviene sobrepasar los lmites teraputicos.
Mito 5: El incumplimiento o la no-adherencia a las recomendaciones del
tratamiento es una seal de resistencia.
Cada uno de estos mitos ser comentado brevemente.

Amplitud versus profundidad


Mis seguimientos sugieren que si un terapeuta se centra en una nica dimen-
sin, es probable que los logros del tratamiento no sean duraderos. La importan-
cia de la amplitud nunca puede exagerarse. Aquellos que subrayan el valor de la
profundidad pueden demostrar elementos especficos de los procesos inconscien-
tes de sus pacientes. De este modo, algunos terapeutas que emplean terapia psi-
codinmica breve se centran exclusivamente en los conflictos preedpicos y ed-
picos; otros se centran en la ansiedad de separacin de sus clientes o se limitan a
analizar y trabajar los conflictos de los roles interpersonales. Ciertos terapeutas
cognitivos slo prestan atencin a las distorsiones cognitivas o a las creencias irra-
cionales. En mi opinin, tales tcticas pasan por alto aspectos significativos que
requieren ser remediados. He atendido a muchos pacientes que manifestaban
haber alcanzado un profundo nivel de insight tras pasar varios aos en una tera-
pia orientada al insight pero que siguen defendiendo filosofas de vida disfuncio-
nales (probablemente porque nadie ha confrontado sus ideas irracionales), que
seguan mostrndose tensos (en parte porque nunca han aprendido a relajarse) y
VAYAMOS AL GRANO! 25

que, en consecuencia, sufren ineptitud interpersonal (porque nunca han adquiri-


do las habilidades sociales necesarias).

La relacin cliente-terapeuta
En este caso nos hallamos ante un sentimiento tpico errneo: Lo que un tera-
peuta es llega ms all de lo que l hace (Gookin, 1981, p. 6). Es obvio que la per-
sonalidad del terapeuta, su grado de inters, capacidad para comunicar y habilidad
para empatizar, y las restantes caractersticas personales, son esenciales, pero en y
por s mismo, incluso el terapeuta ms interesado, amable y cercano no sera de
gran utilidad para ayudar a la mayora de los clientes obsesivo-compulsivos, fbi-
cos, depresivos bipolares, clientes con graves trastornos de angustia o individuos
con determinadas disfunciones sexuales (por mencionar slo unos pocos casos) salvo
que sepa administrar los tratamientos especficos para dichos casos. La relacin
teraputica es la tierra sobre la que enrazan las tcnicas (Lazarus & Fay, 1984).
Ocasionalmente, la relacin puede aportar el grado de facilitacin adecuada que es
necesaria y suficiente (una idea que Rogers, 1957, ha defendido y que siguen
hacindolo sus seguidores), pero en la mayora de los casos una buena alianza tera-
putica es normalmente necesaria pero no suficiente (Fay & Lazarus, 1993). En esencia,
la terapia efectiva requiere de tcnicas apropiadas, correctamente administradas,
dentro del contexto de una relacin de inters y confianza. La relacin sirve para
educar, motivar, generar, formular y separar los problemas de las soluciones.

Generalizacin
Es sorprendente que muchos sigan creyendo que un cambio en el despacho
del terapeuta se generalice automticamente al entorno cotidiano del cliente.
Recientemente manifestaba un terapeuta: La primera vez que Charlie acudi a
mi grupo, se mostraba tan reticente que casi no pronunci ninguna palabra. Tres
o cuatro sesiones sirvieron para que se mostrara cooperador y activo. Le pregun-
t: Ha comprobado usted que tales logros se hayan extendido fuera de los con-
fines de su grupo particular? El terapeuta replic: Por supuesto que se han
generalizado! No se puede dar por hecho, conozco muchos individuos que en
terapia grupal se muestran extremadamente participativos pero que siguen sien-
do taciturnos y poco comunicativos en otros entornos. A menudo se necesitan
tareas para casa y otras excursiones in vivo para garantizar que los cambios logra-
dos en el despacho del terapeuta se amplan al hogar, al entorno laboral y al social
de los clientes. El control atento de las tareas entre sesiones sirve para validar si
el insight y el conocimiento han conducido al cambio basado en la actuacin.

Sobrepasar los lmites


Es considerable la cantidad de literatura existente que recomienda a los tera-
peutas ser conscientes y respetar los lmites. Algunos de estos volmenes inclu-
26 EL ENFOQUE MULTIMODAL

yen recomendaciones especficas como: mantener la neutralidad del terapeuta,


proteger la confidencialidad, evitar cualquier relacin teraputica con los pacien-
tes, obtener el consentimiento informado antes de implementar tratamientos
especficos, prescindir del contacto fsico, evitar las relaciones duales y minimi-
zar la auto-apertura del terapeuta. La intencin que se esconde tras las formula-
ciones de lmites es la de salvaguardar el bienestar y evitar el dolor, la explota-
cin o las molestias del paciente. La finalidad es garantizar que los clientes sean
tratados con el mayor respeto, dignidad e integridad. Sin embargo, como he
manifestado previamente (Lazarus, 1994) cuando se extreman, estas pautas bien
intencionadas pueden ser contraproducentes. De este modo, muchos terapeutas
nunca se plantearan comentar determinados temas con sus clientes en un res-
taurante porque esto podra contemplarse como una relacin dual, se negaran
a aceptar el ms simple de los regalos porque insisten en que el terapeuta nada
debe recibir del cliente salvo los honorarios correspondientes al servicio prestado
y declinaran una invitacin para acudir a la boda de un cliente porque podra ser
extremadamente perjudicial aventurarse a ir ms all del entorno profesional y
privado (Borys, 1994). En este punto, es suficiente sealar que la prctica de la
psicoterapia breve pero exhaustiva defiende la voluntad del terapeuta para ofre-
cer mtodos ms robustos que la pura conversacin y su disposicin a adoptar
ciertos riesgos calculados. En el Captulo 2 se comentan en profundidad las dife-
rencias entre la violacin de lmites y el acto de sobrepasarlos ocasionalmente.

Incumplimiento y resistencia
En lugar de atribuir la falta del progreso teraputico a la resistencia del
paciente, es preferible adscribir la mayora de los fracasos del tratamiento a las
limitaciones de nuestro conocimiento y de nuestras personalidades. Los impases
del tratamiento suelen estar ocasionados muchas veces por factores tales como la
combinacin inapropiada del terapeuta, la ausencia de rapport, el uso de tcnicas
incorrectas por parte del terapeuta o la aplicacin inapropiada de los procedi-
mientos debidos y el fracaso en la identificacin apropiada de las situaciones que
mantienen o refuerzan los problemas del cliente (Lazarus & Fay, 1982). Los tera-
peutas que postulan un agente interno resistencia son menos tendentes a
buscar fuentes extrnsecas que minen el progreso.
La manifestacin ms obvia del incumplimiento es el fracaso del cliente para
realizar una tarea cuya ejecucin se haya acordado previamente. En lugar de asumir
que alguna resistencia inespecfica reside bajo la mayora de los casos de incum-
plimiento, es ms provechoso considerar una serie de posibilidades concretas:
Se expres la tarea con suficiente detalle y claridad para poder ser com-
prendida?
Era la tarea irrelevante o no especialmente pertinente?
Era demasiado amenazante?
Requera demasiado tiempo o no era equilibrada en la relacin coste-efec-
tividad?
VAYAMOS AL GRANO! 27

Conoca el paciente la importancia, razones y valor de las tareas para casa?


Se opona el paciente a las tareas de auto-ayuda?
Era la relacin teraputica limitada o defectuosa?
Hay alguien de la red social del paciente que intente sabotear la terapia?
Logra el paciente muchos beneficios secundarios que le impulsen a ceder a
sus conductas maladaptativas?

ESTILOS DE RELACIN

Hay un ltimo aspecto que debe ser subrayado en esta revisin sucinta. La
terapia realmente breve pero efectiva depender de dos factores fundamentales:
(1) la implementacin de las tcnicas correctas de la forma apropiada y (2) la
capacidad del terapeuta de ser un autntico camalen. Es fundamental determinar
si el cliente responder mejor ante alguien que es directivo, colaborador, reflexi-
vo, fro, cercano, formal o informal. El estilo del terapeuta es tan significativo
como sus mtodos (Lazarus, 1993). De este modo, la esencia de la terapia breve
subraya la idea de que el tratamiento debera de estar hecho a medida para el
cliente. Las necesidades del cliente se anteponen al marco terico del terapeuta.
En lugar de colocar a los clientes en el divn, y tratarlos a todos de forma simi-
lar, los terapeutas multimodales buscan una serie de tcnicas efectivas que sean
adaptables a cada cliente y que permitan acceder al problema. Los mtodos se
aplican con extrema cautela dentro del contexto apropiado y son presentados
segn un estilo o un modo que probablemente mejor impacto vayan a producir.
Cmo determina el terapeuta las relaciones especficas a seleccionar?
Observando atentamente las reacciones del cliente ante varias afirmaciones, tc-
ticas y estrategias. Uno comienza neutralmente ofreciendo las condiciones facili-
tadoras habituales el terapeuta escucha atentamente, expresa inters y muestra
empata y observa las reacciones del cliente. Si se producen seales claras de pro-
greso, se ofrece ms de lo mismo; si no, el terapeuta puede adoptar una postura
ms activa o directiva y observar si este cambio parece ser efectivo.
En resumen, para lograr un impacto clnico significativo, centrado y exhaus-
tivo se recomienda:
1. Completar el BASIC I.D.
2. Analizar los ocho factores descritos anteriormente en el captulo.
3. Tratar de contemplar los 12 factores de la entrevista inicial.
4. Evitar los 5 mitos prevalentes.
5. Determinar las posibles relaciones especficas.
Son muchas las personas que han ledo la obra clsica Los Elementos del Estilo
donde E.B. White hace referencia a la belleza de la brevedad en el uso del ingls:
La escritura vigorosa es concisa. Una frase no debera contener palabras inne-
cesarias, un prrafo ninguna frase innecesaria, por la misma razn que un dibujo
no debera tener lneas innecesarias ni una mquina piezas innecesarias. Esto no
28 EL ENFOQUE MULTIMODAL

significa que el escritor haga que todas sus frases sean cortas, ni que evite todos los
detalles y trate el tema por encima, sino que todas las palabras digan algo. (Strunk
& White, 1979, p. 23)
Estableciendo una analoga entre los elementos del estilo literario con los fun-
damentos de la psicoterapia breve y efectiva, manifiesto que:
La buena terapia es precisa. Una sesin no debera contener tests psicolgicos
innecesarios, ni mtodos redundantes, ni tcnicas prescindibles, ni silencios prolon-
gados y debera presentar tan poca retrica dilatoria como sea posible. Esto no
requiere que el terapeuta reste importancia a los detalles importantes, ni que pase
por alto la totalidad en aras de la brevedad, sino que cada intervencin diga algo.
A lo largo de los siguientes captulos nos referiremos a los puntos anteriores
desde la perspectiva y elaboracin de numerosos otros factores y procesos que
fomentan la prctica de la psicoterapia breve pero exhaustiva.
2 Elucidar la razn fundamental

Formul la siguiente pregunta a un psiquiatra famoso: Cuando alguien acude


a su consulta solicitando terapia, cmo le trata habitualmente?
Soy terapeuta de familia, me respondi, por lo tanto, cuando el paciente
llama para establecer una cita, trato de persuadirlo para que en nuestra primera
cita y durante las subsiguientes sesiones acudan a terapia junto con l tantos
miembros de su familia como sea posible.
Otro terapeuta respondi del siguiente modo a la misma pregunta: Yo no
trato a personas. El tratamiento implica un modelo mdico, que en mi opinin,
conduce a errores... Me esfuerzo por ayudar a las personas a entenderse a s mis-
mas.
Un tercer terapeuta respondi: Ofrezco una relacin cercana, emptica, sin
juicios de valor; una relacin que facilite la apertura y el crecimiento emocional.
Si me fuera formulada esta pregunta, respondera que mi mtodo de trata-
miento dependera, por lo menos, de las necesidades, contexto, expectativas, per-
sonalidad y problemas de la persona que solicita ayuda. En algunos casos, es
recomendable y ms eficaz trabajar con la familia completa. En otros casos, es
preferible la terapia individual. Algunas personas se benefician de un tipo de
terapia que les permite alcanzar insight y comprensin de s mismas; otros
requieren un programa de entrenamiento activo en habilidades sociales. Algunas
personas florecen en una atmsfera de cercana y empata teraputica; otras pre-
fieren una relacin ms formal y profesional. En mi opinin, tenemos que cor-
tar a medida la terapia e, independientemente de lo que hagamos, no podemos
permitirnos el lujo de perder tiempo.
30 EL ENFOQUE MULTIMODAL

DOS CASOS PUNTUALES

Pensemos en Mara, una nia hispana de 10 aos de edad, descendiente de


puertorriqueo y dominicana que fue descrita como no cumplidora en casa ni en
la escuela. Era levemente retardada, con retraso en las habilidades lingsticas;
presentaba trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) y le
haban sido prescritos 10 mg de Ritaln pero a menudo se mostraba reacia a
tomar la medicacin. Cuando tomaba la medicacin prescrita, se la vea como
significativamente menos hiperactiva y distraible, menos inclinada a pelearse con
sus hermanos y ms capaz de concentrarse en sus tareas escolares. Una evaluacin
preliminar sugera que las conductas problemticas de Mara se reduciran si su
madre que slo hablaba espaol pudiera adquirir las destrezas necesarias para
llevar a cabo un programa de refuerzo positivo.
Qu tipo de terapia y de terapeuta sera el ms eficaz para Mara? Cun efec-
tivo sera el as denominado terapeuta centrado en la persona que ofreciera cerca-
na, empata, genuinidad y otras condiciones facilitadoras a la nia? Y un tera-
peuta orientado al insight? Obtendra Mara algn beneficio significativo si
alcanzara una mayor conciencia de s misma incluso con su CI limitado? Estimo
que ninguno de estos terapeutas aportaran la combinacin ni los ingredientes
necesarios para resolver los problemas de Mara.
La terapeuta seleccionada para tratar a esta nia fue la Dra. Anna Abenis-
Citron, miembro del equipo de la clnica infantil en el Sur del Bronx. A medida
que se desarrollaba la terapia, se comprob que la fluidez en espaol de la tera-
peuta, su dominio de los principios conductuales y su familiaridad con la cultu-
ra hispana fueron factores esenciales.
Como sealaba la Dra. Cintron: los latinos tienden a agradecer un alto grado
de formalidad y respeto hacia la autoridad. Los profesionales deben ser sensibles
a la vulnerabilidad de los latinos ante la autoridad. Esto exiga por mi parte per-
manecer vigilante al exceso de cumplimiento. La madre poda empezar a mos-
trarse excesivamente cumplidora por efecto de su creencia de que no tena un
estatus semejante y no tena derecho a poner objeciones a mis directrices. Yo
deba ser consciente de que estaba restringiendo las alternativas y manipulando
el entorno de un cliente voluntario que sera menos asertivo, en parte, debido a
sus creencias culturales. Deba aprovechar cualquier oportunidad para transferir
poder y limitar la dependencia de la madre.
Aunque el padre fue visto en una ocasin y fue incluido debidamente en la
terapia, no pareca ser necesaria una terapia familiar formal, y haba fuertes
indicadores de que la implicacin activa de los hermanos hubiera minado el pro-
ceso teraputico.
Una vez ms, pensemos si un enfoque centrado exclusivamente en la com-
prensin de uno mismo o en el insight, o un enfoque basado solamente en la rela-
cin teraputica facilitadora (escaso entrenamiento en habilidades especficas)
hubiera sido de gran utilidad. Lo dudo, porque es fundamental la combinacin
apropiada entre el terapeuta y el paciente as como el uso de las tcnicas apropia-
ELUCIDAR LA RAZN FUNDAMENTAL 31

das. A lo largo del presente libro insistir una y otra vez en que los terapeutas que
enfocan a sus pacientes con una perspectiva predeterminada o a priori, no podrn
ser de utilidad para muchas personas que acuden a ellos solicitando ayuda.
Muchos pacientes que podran beneficiarse de la terapia obtienen escasa mejora,
slo porque la terapia correcta administrada por el terapeuta apropiado no ha
sido ofrecida.
En este sentido, Don de 40 aos, que en muchos aspectos podra considerar-
se como la anttesis de Mara, presentaba una agenda interesante y unas ideas bas-
tante definidas sobre las credenciales que exiga a un terapeuta para poder acudir
a l en solicitud de ayuda. Don, un cientfico extremadamente brillante, urbano,
bien articulado y sofisticado, que haba aprovechado sus credenciales acadmicas
en su propio negocio lucrativo. Buscaba ayuda a consecuencia de la serie de fra-
casos afectivos. Los fracasos de Don parecan derivarse de su inapropiado estilo
personal debido, sobre todo, al pobre modelo y ejemplo parental que haba obser-
vado, y pareca que podra beneficiarse de un programa intensivo centrado en el
desarrollo de habilidades sociales. Pero haba un problema. Como persona nom-
brada en la relacin de personalidades importantes, insista en que la camarade-
ra necesaria para una relacin teraputica efectiva sera posible slo si el tera-
peuta tambin perteneciera a dicha relacin. Este tipo de pensamiento elitista
transmita una postura esnobista y enjuiciadora que requera ser corregida en s
misma, pero no al comienzo de la terapia. La combinacin entre el paciente y el
terapeuta es, a menudo, una condicin sine que non para alcanzar un resultado
efectivo y como mnimo fomentar el efecto placebo.
Como ya se ha comentado en el Captulo 1, los terapeutas efectivos deben ser
autnticos camaleones (Lazarus, 1993) que puedan adaptarse a las expectativas
de diferentes individuos y situaciones. Pero existe un lmite, el punto mximo de
pericia individual. El listado especfico de contenidos de la clasificacin de tras-
tornos mentales del DSM-IV abarca 12 pginas impresas y cita ms de 400 aflic-
ciones diferentes. Es obvio que no hay terapeuta capaz de manejar todos y cada
uno de los trastornos psiquitricos. Quiz el primer axioma para una terapia efec-
tiva y eficiente es: Conozca sus limitaciones; trate de estar en contacto con los profesio-
nales que posean conocimientos y destrezas que usted desconoce y no dude en hacer las deri-
vaciones oportunas.

DESDE UNA PERSPECTIVA UNIMODAL A LA MULTIMODAL

Entre las dcadas de los cincuenta y los sesenta predominaban las soluciones
unimodales para las aflicciones mentales y emocionales. Convertir en cons-
ciente el inconsciente! Modificar las conductas maladaptativas! Modificar
las falsas cogniciones! Hacia 1956, mientras trabajaba como estudiante gradua-
do en el centro de tratamiento para el abuso del alcohol en Johannesburgo,
Sudfrica, los psiquiatras tenan dos trucos bajo su manga: Antabus (un produc-
to qumico que produca efectos secundarios desagradables y potencialmente
32 EL ENFOQUE MULTIMODAL

peligrosos si alguien ingera alcohol durante el proceso de medicacin) y lo que


denominaban terapia de reflejo condicionado (administraban a los pacientes
frmacos vomitivos y les servan alcohol, suponiendo que asociaran para siempre
la nausea violenta y el vmito que se produca con la ingestin del alcohol). Mi
insatisfaccin ante este enfoque bimodal abri el camino a mi primera publica-
cin profesional (Lazarus, 1956) en la que presentaba algunos estudios que haba
dirigido y que conducan a la siguiente conclusin:
El nfasis en la rehabilitacin del alcohlico debe estar, en esencia, en una sn-
tesis que integre medidas activas combinadas con procedimientos educativos, proce-
dimientos psicoteraputicos y socioeconmicos, as como innumerables medidas cola-
terales como la terapia farmacolgica, terapia vitamnica y similares. (p. 710)
De este modo, se estableci la base para la prctica de una terapia de amplio
espectro para el tratamiento de pacientes alcohlicos (Lazarus, 1965) o de cual-
quier otro trastorno (Lazarus, 1969; 1971). La importancia de la amplitud sin
sacrificar la profundidad se convirti en el principal centro de atencin y culmi-
n con la orientacin multimodal (Lazarus, 1976; 1971). Pero en la actualidad,
que estamos sujetos a los servicios sociales asistenciales y a otras restricciones para
la psicoterapia prolongada han surgido nuevos elementos que habrn de ser teni-
dos en cuenta. Uno de los problemas fundamentales es si se puede practicar tera-
pia breve o de tiempo limitado sin que eso empobrezca los beneficios del pacien-
te. Y ste es precisamente el objetivo del presente libro.
Desde sus orgenes, la terapia multimodal (TMM) ha crecido visiblemente.
Por ejemplo, los mtodos comentados en los Captulos 5 y 6 fueron aadidos y
perfeccionados y presentan procedimientos nicos de evaluacin empleados
exclusivamente por terapeutas TMM. A lo largo del libro el lector hallar nume-
rosos ejemplos de tcticas y mtodos que fueron aadidos al repertorio esencial
durante los siguientes aos. Por eso, es sorprendente que Beutler, Consoli y
Williams (1995) se refirieran a la naturaleza relativamente esttica de la TMM
desde su formulacin en 1976 (p. 275). Como comprobar el lector, la orienta-
cin multimodal ofrece una rica gama de mtodos para elaborar diagnsticos
detallados y rpidos de los principales problemas, sus elementos interactivos y de
las estrategias para la seleccin de los posibles tratamientos. La TMM, en gene-
ral, y este libro, en particular, coinciden con lo que Peterson (1995) denomina
educacin para la prctica y que l manifiesta que no es ni ciencia ni arte, sino una
profesin en s misma (p. 975)

MS SOBRE LOS LMITES

Aunque el tema de los lmites en la psicoterapia no es especfico de la terapia


breve o de tiempo limitado, es un factor extremadamente importante que a
menudo puede interferir con el proceso de un tratamiento efectivo, minando de
este modo las soluciones temporales en muchas situaciones. Se ha sugerido que
ELUCIDAR LA RAZN FUNDAMENTAL 33

los lmites especficos protegen a los pacientes de la explotacin y de cualquier


molestia o discriminacin y que subrayan el significado del respeto, la integri-
dad, la confidencialidad y del consentimiento informado (vase American
Psychologist, 1992, Vol. 47, n 12). En muchos crculos, estas pautas bien inten-
cionadas han alcanzado el punto del absurdo y se han convertido en camisas de
fuerza rgidas que obligan a los terapeutas a adoptar una postura remota y fra.
Quiz la violacin ms grave de lmites se produce cuando un terapeuta aban-
dona sus responsabilidades fiduciarias iniciando una relacin sexual con un
paciente. Sin embargo, algunas autoridades parecen tener el sexo en el cerebro y
consideran que sobrepasar cualquier lmite es un terreno resbaladizo que pro-
bablemente culminar en relaciones sexuales (e.g., Gabbard & Nadelson, 1995a;
Gutheil, 1989, 1994). Es cierto que algn terapeuta carente de tica y con inten-
ciones sexuales puede iniciar el camino citando a los pacientes a horas en las que
no est presente ninguna otra persona, prolongando las sesiones teraputicas,
haciendo revelaciones personales inapropiadas, utilizando un lenguaje sugerente,
estableciendo encuentros fuera del despacho, ofreciendo servicios ajenos a los que
se incluyen en su deber, ofreciendo regalos, reduciendo sus honorarios y estable-
ciendo contactos fsicos aparentemente inocentes. Sin embargo, en las manos de
los terapeutas profesionales, con un elevado sentido tico, muchas de las acciones
anteriores pueden facilitar y fomentar el tratamiento. As, la auto-apertura selec-
tiva, la voluntad de ver al cliente a horas que no sean las habituales, la disponi-
bilidad ocasional fuera de los confines del despacho y algunos ajustes en los hono-
rarios pueden fomentar el rapport y aumentar la probabilidad de los resultados
positivos del tratamiento.
Sin embargo, Gabbard y Nadelson (1995b) manifiestan y previenen que los
terapeutas benvolos, honestos, ticos y bien intencionados son eliminados por
los sentimientos de amor hacia el paciente o la necesidad de los mismos en
momentos de estrs personal en sus vidas (p. 1346). En su opinin slo la con-
ciencia y adherencia plena a lmites muy estrictos puede evitar la tendencia de los
terapeutas a caer en sus agendas personales. La aceptacin de la idea omnipresen-
te del terreno resbaladizo slo puede favorecer la desconfianza de que el juicio
clnico ser impedido y la capacidad para ayudar a muchos individuos ser mina-
da. Fay (1995) sealaba el error esencial existente en la lgica del argumento del
terreno resbaladizo. El abuso sexual de los pacientes por parte de los terapeu-
tas va normalmente precedido por otras conductas (e.g., auto-apertura); por lo
tanto los terapeutas que inicien tales violaciones de lmites no sexuales pueden
concluir abusando sexualmente de sus pacientes (p. 1345).
En mi opinin, cualquier terapeuta debera estar formado y entrenado para
apreciar la importancia de los lmites esenciales, para comprender en qu consis-
ten las violaciones de lmites y para entender las potenciales repercusiones que se
derivan de las mismas. Siempre debemos respetar la dignidad del paciente mien-
tras le protegemos de cualquier dao, especialmente las indiscreciones iatrogni-
cas. As, el contacto sexual, el abuso de cualquier tipo y el uso indebido de los
diferenciales de poder debera ser evitado a toda costa. Un aspecto que a menudo
34 EL ENFOQUE MULTIMODAL

suele pasarse por alto es la enorme diferencia existente entre la violacin de lmi-
tes y el cruce de los mismos bajo ciertas circunstancias.
Por ejemplo, un terapeuta estaba tratando a un adolescente y quera estable-
cer una cita con la madre del joven, una profesional muy ocupada. El programa
de la madre era tal que la hora ms apropiada para establecer dicha cita era el
medioda y la madre del joven sugiri que se reunieran en un restaurante local.
Comer con un cliente en un restaurante podra ser visto por muchos como una
relacin dual y, en consecuencia, como una transgresin de lmites. Por supues-
to, si el terapeuta, por ejemplo, sospechara que la madre del paciente tena inten-
ciones romnticas, yo le recomendara que los encuentros se confinaran al entor-
no profesional. Sin embargo, si a priori no existen razones para sospechar de ulte-
riores motivos, por qu no hacer las cosas ms fciles y comentar los asuntos rela-
cionados con el joven en un lugar que sea conveniente para ambas partes, bien sea
en el despacho de la madre, en el hall de un hotel, en un parque o en algn otro
lugar? En caso de que surgieran dificultades imprevistas, entonces podrn ser
debidamente manejadas. Normalmente, yo no suelo sugerir este cruce de lmites.
A algunos pacientes les mortifica la idea de ser vistos en pblico con un terapeu-
ta. Pero si el cliente hace alguna sugerencia, se pueden considerar inmediata-
mente los pros y contras y actuar en consecuencia.
En qu consiste exactamente una relacin dual? Son todas las relaciones
duales inherentemente perjudiciales para la terapia satisfactoria? Los clientes o
terapeutas que desarrollan un negocio compartido mientras transcurre la terapia
inician una relacin dual. A mi parecer, esto puede comprobarse positivo, neutro
o negativo dependiendo de las circunstancias individuales, pero es una prctica
que yo desaconsejara porque parece tener demasiados riesgos potenciales.
Hace algunos aos, mientras lea un libro de Kellermann (1992) sobre el psi-
codrama, me impresion particularmente la descripcin de una cliente que haba
sido tratada por Zerka Moreno, una de las cofundadoras del psicodrama. Al pre-
guntar a la paciente qu le haba resultado ms til, la cliente afirmaba:
Lo ms importante para m fue que establec una relacin cercana con Zerka,
un tipo de amistad que iba ms all de la relacin ordinaria paciente-cliente. Me
llevaba a restaurantes y de excursin y me trataba como mi propia madre nunca lo
haba hecho. Tal amistad tuvo tal impacto sobre m que puedo seguir sintiendo su
efecto hasta hoy en da. (p. 133)
Qu puede inferirse de esta revelacin? Qu todos nuestros clientes debe-
ran ser llevados a restaurantes o de excursin? En absoluto! La cuestin reside
en si el terapeuta tiene la voluntad y puede cruzar ciertos lmites en esas raras
circunstancias en las que hacerlo parece que va a producir un efecto beneficioso.
Como ya he comentado previamente (Lazarus, 1995), es desaconsejable no res-
petar los lmites en presencia de una psicopatologa grave. Entre estos casos se
hallan adems de las psicosis, las caractersticas de personalidad lmite, pasiva-
agresiva, antisocial, histrinica, paranoide, narcisista o esquizoide. En tales casos
se recomienda la estricta adherencia a lmites previamente establecidos. Pero los
ELUCIDAR LA RAZN FUNDAMENTAL 35

terapeutas (y desafortunadamente no son pocos) que imponen lmites rgidos no


lograrn ayudar a personas que podran beneficiarse de sus servicios.
Por ejemplo, uno de mis clientes, un corredor de bolsa con mucho xito en su
trabajo, que acudi a consulta solicitando tratamiento por su extrema tendencia
hacia la auto-crtica y por problemas de falta de confianza en s mismo trabaj
conmigo durante tres meses y mejor considerablemente. Hacia el final de una
sesin manifest, Querra venir con su esposa a cenar a nuestra casa? Los tera-
peutas cuentan con milsimas de segundos para decidir cul ser la mejor forma
de reaccionar a la mayora de las intervenciones de los clientes. Inmediatamente
sent que sta era una prueba. Si dudaba, se sentira rechazado. En su caso, me
pareca que la metacomunicacin tras su invitacin era: Veamos si son genuinos
los cimientos sobre los que hemos construido nuestra relacin teraputica. Usted
ha subrayado la equidad como filosofa de vida y ha afirmado que yo soy su com-
paero. Por lo tanto, salvo que tenga razones especficas para rechazar mi invita-
cin, su rechazo implicara que todo lo que ha estado afirmando no es autntico.
Si yo hubiera contestado, Hablaremos de ello una vez concluida la terapia, es
probable que hubiera sentido mucho ms que rechazo personal, y probablemen-
te hubiera concluido, irrevocablemente, que le haba estado mintiendo. Respond
de inmediato, No puedo responder por mi esposa, pero para m sera un honor.
Nosotros cenamos en su casa, conocimos a algunos amigos suyos que conocan la
situacin y disfrutamos de una agradable velada. Unos meses ms tarde, atenin-
donos a los cnones sociales, el cliente y su esposa fueron invitados a nuestra casa.
Esta relacin dual temporal aport al cliente la afirmacin que deseaba. Creo
firmemente que si me hubiera atenido a las normas y me hubiera negado a par-
ticipar en estos intercambios sociales, sus logros teraputicos no se hubieran sos-
tenido del mismo modo.
Cuntas veces he aceptado invitaciones de los clientes? En unos 40 aos de
experiencia, dudo que el nmero haya excedido de la media docena. Con toda
honestidad, ha habido muchos clientes con quienes cualquier forma de socializa-
cin incluso aunque no estuviera clnicamente contraindicada, hubiera supuesto
un trabajo tedioso. Normalmente se pueden manejar constructivamente los senti-
mientos de rechazo cuando tales invitaciones son correctamente declinadas. El caso
anterior, sin embargo, fue una excepcin vinculada al tema que comentbamos.
Son demasiados los terapeutas que parecen tener como su razn de ser la nece-
sidad de verse a s mismos como curanderos extraordinariamente poderosos. En
consecuencia, tienden a infantilizar y patologizar excesivamente a sus pacientes,
vindolos como extremadamente frgiles. Un ejemplo de este caso se halla en
Anderson (1992). El autor describe a todos sus pacientes de psicoterapia como
autnticos nios, incapaces de adoptar decisiones maduras o autnomas e incapa-
ces de establecer relaciones consensuales. Son pocos los terapeutas tan extremos
como Anderson, pero su gama de proscripciones es an amplia. Por ejemplo, evi-
tan cautelosamente revelar cualquier informacin personal; se niegan a aceptar
cualquier regalo, por nimio que sea, de sus clientes; evitan cualquier respuesta
que pudiera parecer informal o casual y no estrictamente formal y defienden pos-
36 EL ENFOQUE MULTIMODAL

turas absolutistas con relacin a la idea de que en ningn caso es aceptable recibir
nada de sus clientes que no sean los honorarios acordados por el servicio. He
extrado estas conclusiones, en su mayora, de las recomendaciones que han reci-
bido de otros supervisores los terapeutas a quienes superviso. Es significativo que
Milton H. Erickson, de quien se puede decir que es uno de los terapeutas ms
creativos y efectivos de nuestro tiempo, no siguiera las prescripciones de otras
personas Hara visitas domiciliarias... invitara a alguien a un restaurante o tra-
bajara en la oficina del paciente (Haley, 1993, p. 88). A muchos terapeutas les
sorprendera saber que la sala de espera de Erickson era el saln de su propia casa,
donde sus jvenes hijos entretenan a los pacientes mientras stos esperaban el
turno. Y pensar que sus hijos jugaban con sus pacientes, algunos de los cuales l
mismo describa como realmente trastornados... con el perro ladrando fuera, y su
esposa corriendo tras los nios (Haley, 1993, pp. 82-83).
Me parece que la cuestin de sobrepasar los lmites debera determinarse de
forma individual. Siempre que un terapeuta que est a punto de traspasar un
lmite, sienta la necesidad de examinar sus propios motivos y calcular los pros y
contras, probablemente es mejor que se abstenga de hacerlo. En este mismo
orden, en una ocasin estuve a punto de pedir a un paciente que recogiera mi
raqueta de tenis de una tienda que estaba cerca de su lugar de trabajo. Lo pens
un momento y me abstuve de pedirle ese favor. Probablemente lo hubiera eva-
luado como un abuso por mi parte, aunque eso no le exigiera desviarse de su
camino. Poda verle sintiendo que le usaba como un mozo de entrega. En conse-
cuencia, abandon la idea y conduje los 20 kilmetros para recoger mi raqueta.
Con alguna otra persona quiz no lo hubiera dudado, sabiendo que el cliente esta-
ra encantado de hacerme un favor: Oye, Charlie, seras tan amable de recoger
mi raqueta de la tienda?
Se ha discutido que los terapeutas competentes pueden hacer uso de su juicio
clnico y no limitarse a las recetas de los libros de texto al ayudar a sus clientes.
Sin embargo, es recomendable que los terapeutas menos experimentados, o aque-
llos cuyo juicio es cuestionable respeten todas las prohibiciones reconocidas. Pero
si un cliente muestra la decencia de traerle una bebida caliente un da fro de
invierno, tenga la cortesa de aceptarla amablemente, salvo que sospeche con cer-
teza que ha podido ser envenenada!
3 En qu consiste el
modelo multimodal?

Algunos de los aspectos que ms ardientemente se debatan en mi poca de


estudiante, hace ms de 40 aos han cado ya en el olvido. Otros siguen estando
presentes, y unos pocos han sido revisados o modificados. Por ejemplo, durante
la licenciatura aprend que la psicologa es la ciencia de la conducta y que todo
lo que sepamos o podamos inferir sobre una persona se deriva exclusivamente de
sus acciones o conducta. Por supuesto, hay mucha verdad en esto. Cmo pode-
mos saber cmo se siente una persona? Por el modo en que acta. Qu tensa
est Charleen, sus manos tiemblan, toda ella parece estar en tensin y parece estar
empapada en sudor! Boby parece estar muy deprimido, mira hacia el suelo, no
puede andar, nunca sonre y muchas veces est al lmite de las lgrimas. O las
personas verbalizan (aportan informacin verbalmente) sus sentimientos, otra
forma de conducta. Tengo pocas expectativas de futuro, slo puedo ver imge-
nes problemticas ante a m. Los instrumentos de medida recogen algunas veces
conductas involuntarias que revelan las emociones de una persona (e.g., el uso de
los polgrafos).
Entre los aos 1950 y 1970 era frecuente or la siguiente opinin: Si no
puede observarlo o medirlo, probablemente no existe. Durante ese perodo,
muchos de mis colegas conductistas hablaron mucho sobre pensamientos, senti-
mientos, actitudes, opiniones, valores, imgenes y creencias, quitndoles valor
slo porque los consideraban como una submuestra de diferentes formas de con-
ducta cubierta. Evidentemente, en algunos crculos, el empleo del trmino con-
ducta tras cualquier descripcin, era considerado como algo que ayudaba a que
el resultado fuera ms medible y en consecuencia ms cientfico. Ya no coma-
mos, inicibamos la conducta de comer; no pensbamos, ejecutbamos con-
38 EL ENFOQUE MULTIMODAL

ductas de pensamiento y se nos hablaba de la conducta de sueo, la conduc-


ta del lloro o las conductas de rabieta de un nio.
En mi libro Terapia conductista (1971), inclua un apartado sobre la reestruc-
turacin cognitiva que llev a muchos terapeutas de la conducta a acusarme de
caer en el mentalismo, de invocar al dualismo cartesiano o de tirar por tierra
la pureza tan a pulso ganada por el conductismo. Recientemente, en una edicin
ampliada de su libro Clinical Behaviour Therapy (1976), Goldfried y Davison
(1994) afirmaban: Ya no se necesita discutir por la admisibilidad de las varia-
bles cognitivas en la prctica clnica de la terapia de la conducta. La mayora de
los terapeutas que usan rutinariamente intervenciones conductuales hacen uso de
la cognicin en su evaluacin e intervenciones (p. 282). Y citan a Craighead
(1990) para afirmar que ms de dos tercios de los miembros de la Asociacin de
la Terapia Conductual Avanzada se ven a s mismos como terapeutas cognitivo-
conductuales.
En muchos crculos se ha evidenciado el cambio de una postura limitada a
la orientacin de un espectro amplio. Albert Ellis, el fundador de la terapia
racional emotiva, es el primer ejemplo. Inicialmente llamaba a su enfoque psico-
teraputico terapia racional (RT); pronto cambi la denominacin por terapia
racional-emotiva (RET) y ms recientemente la ha ampliado a terapia conduc-
tual racional emotiva (REBT). Pero el nfasis de muchos documentos en la
terapia cognitivo-conductual o la terapia conductual racional emotiva es
sobre todo trimodal (se refieren al formato A-B-C: Afecto, Conducta y Cog-
nicin). Aunque se empleen algunas tcnicas (e.g., mtodos de relajacin) y pro-
cedimientos de imaginacin (e.g., visualizacin de determinadas imgenes)
(Ellis, 1994, 1996), los terapeutas REBT no prestan ninguna atencin especial a
la amplia gama de procedimientos sensoriales e imaginarios especficos y a menu-
do muy efectivos, disponibles en la actualidad (e.g., Lazarus, 1984; Zilbergeld &
Lazarus, 1987). Esto, en mi opinin, es motivo de graves descuidos.
Describirnos como individuos que slo sentimos, actuamos y pensamos deja
de lado el hecho de que nosotros tambin tenemos cinco sentidos que contribu-
yen significativamente a nuestro bienestar (a lo que me refiero como modalidad
sensorial). Y adems de pensar, planificar, verbalizar, conocer y entender, las per-
sonas tambin formamos imgenes (la modalidad imaginaria) de acontecimien-
tos pasados, presentes y futuros que influyen profundamente sobre lo que hace-
mos, lo que sentimos y nuestra forma de pensar. Por lo tanto, es necesario ampliar
el modelo A-B-C en BASIC (conducta, afecto, sensacin, imaginacin, cogni-
cin).
Pero el paradigma global es an incompleto. Nuestras conductas, respuestas
afectivas, sensaciones, imgenes y cogniciones no se producen en el vaco. En
esencia somos seres sociales. Nuestras relaciones interpersonales subyacen a
muchas de nuestras alegras y tristezas y en consecuencia contribuyen de forma
tan bsica sobre nuestras satisfacciones vitales (o sobre su carencia) que se mere-
cen un lugar especfico en nuestro esquema. Por lo tanto, aadimos la modalidad
interpersonal, contando as con seis modalidades diferentes pero interactivas
EN QU CONSISTE EL MODELO MULTIMODAL? 39

(BASIC I.). Por ltimo, como en esencia somos entidades bioqumicas-neurofi-


siolgicas, es crucial incluir la modalidad biolgica, de donde extraemos la letra
D derivada de las drogas o frmacos, porque las intervenciones biolgicas conlle-
van el uso de medicaciones psicotrpicas. As configuramos el acrnimo BASIC
I.D. Pero debe recordarse que la modalidad D se refiere a toda la gama de ele-
mentos mdicos y biolgicos: nutricin, ejercicio, molestias somticas, drogas
recreativas o frmacos prescritos, etc.

PERSPECTIVA DEL BASIC I.D.

En la evaluacin multimodal, el BASIC I.D. nos sirve para recordar que se


han de examinar cada una de las siete modalidades as como sus efectos interac-
tivos. Implica que somos seres sociales que se mueven, sienten, reciben sensacio-
nes, imaginan y piensan y que en esencia somos entidades bioqumicas-neurofi-
siolgicas. El esquema multimodal podra representarse del siguiente modo:

Figura 3.1. La jerarqua multimodal

Interpersonal
Conducta
Cognicin/Imaginacin
Afecto
Sensaciones
Modalidad biolgica

La base est constituida por la biologa y el pice por la modalidad interper-


sonal. Por qu? Por que, como se comentaba en el Captulo 1, una persona que
no sufra problemas mdicos o fsicos graves y que disfrute de relaciones afectivas
cercanas y significativas, puede disfrutar de la vida. Aunque las siete modalida-
des no son estticas ni lineales sino que estn en transaccin recproca continua,
la modalidad biolgica produce un efecto ms profundo sobre todas las restantes.
Permtaseme repetir que las reacciones sensoriales desagradables pueden ser seal
de dolencias mdicas subyacentes; las reacciones emocionales excesivas (ansiedad,
depresin e ira) pueden tener determinantes biolgicos; los problemas de pensa-
miento y las imgenes tenebrosas o terrorficas pueden derivarse de los desequi-
librios qumicos y las conductas personales e interpersonales adversas pueden
40 EL ENFOQUE MULTIMODAL

brotar de reacciones somticas que se pueden derivar de toxinas qumicas o de


lesiones intracraneales. Por lo tanto, cuando surge alguna duda sobre la posible
implicacin de los factores biolgicos, es imprescindible investigarlos con dete-
nimiento.
Pensemos en un paciente que se queja de dolores, molestias, tensin, preocu-
paciones, frustracin y problemas en la relacin con su padre. Un terapeuta de
orientacin sistmica, que considere que estas molestias son secundarias a las ten-
siones familiares subyacentes, podra comenzar a elaborar un genograma, y podra
perder al paciente en el proceso. Igualmente el paciente podra no sentirse sufi-
cientemente satisfecho si el terapeuta se centra en la molestia de la tensin y limi-
ta su intervencin al entrenamiento en relajacin. Se comportara algn tera-
peuta de este modo? Probablemente no aquellos que cuenten con cierta expe-
riencia, pero los menos experimentados suelen errar en esta direccin.
Por lo tanto, cualquier terapeuta bueno contemplara e investigara en primer
lugar los problemas presentados. Por favor cunteme ms detalles sobre los dolo-
res y molestias que est experimentando. Siente tensin en alguna zona espe-
cfica de su cuerpo? Ha mencionado preocupaciones y sentimientos de frustra-
cin. Podramos hablar un poco ms sobre ellos? Cules son algunos de los
puntos de friccin entre usted y su padre? Cualquier terapeuta competente tra-
tara de obtener el mayor nmero de detalles. Sin embargo, el terapeuta multi-
modal va ms all. Anotar las modalidades especficas del BASIC I.D. que estn
siendo comentadas y las que son omitidas. Las reas que se omiten o que se olvi-
dan suelen ser a menudo, fuente de datos importantes si se pregunta por ellas. Y
cuando se examina un aspecto particular, el BASIC I.D. suele revisarlo rpida-
mente. Veamos un ejemplo:

TERAPEUTA: Es decir, le preocupa mucho la posibilidad de perder su tra-


bajo.
PACIENTE: Me impide dormir.
TERAPEUTA: Cuando se preocupa tanto por su trabajo, qu suele estar
haciendo normalmente?
PACIENTE: Preocuparme. Eso es lo que suelo estar haciendo.
TERAPEUTA: Le pregunto por saber si se preocupa ms o menos estando
con amigos, viendo la televisin, durante la cena.
PACIENTE: No, no pienso en ello mientras me mantengo activo. Suele
pasarme sobre todo cuando voy a la cama y trato de dormir-
me.
TERAPEUTA: Cmo se siente cuando piensa en ello? Le deprime, siente
miedo, se desanima...?
PACIENTE: Todo junto.
TERAPEUTA: Y se tensa su cuerpo?
PACIENTE: Aprieto mis mandbulas. Mi dentista le da un nombre a eso.
TERAPEUTA: Qu imgenes le vienen a la cabeza cuando contempla la
posibilidad de perder su empleo?
EN QU CONSISTE EL MODELO MULTIMODAL? 41

PACIENTE: Me veo como un mendigo, un tipo al hombre del saco. Y


puedo or a mi padre que dice, Siempre te dije que eras un
perdedor!
TERAPEUTA: Un perdedor que se dirige al centro para mendigos! Por lo
tanto, usted se dice que si pierde su empleo acabar en la
pobreza absoluta, cumpliendo as la profeca de su padre.
PACIENTE: No, no cuando pienso en ello racionalmente.
TERAPEUTA: Est bien saberlo. Una de las cosas sobre las que debemos
trabajar es el modo de evitar que sus pensamientos raciona-
les sean solapados por los irracionales. Pero dgame, quines
son las personas que desearan despedirle y por qu querran
hacerlo?
PACIENTE: El hijo de mi jefe. Es un incompetente, pero su pap es el
propietario de la compaa y l es su hijo preferido. Y por
ello se supone que yo debo transmitirle a l todos los movi-
mientos, y se pone furioso cuando voy directamente a su
padre.
TERAPEUTA: Entonces, quiz debemos trabajar algunas estrategias en este
sentido. Pero dgame, qu hace cuando no consigue dor-
mirse y sigue preocupndose?
PACIENTE: No s lo que hago.
TERAPEUTA: Me explico, recurre usted a tranquilizantes o al alcohol?
PACIENTE: Si me siento realmente mal tomo 0.5 mg de Xanax que me
ha prescrito el mdico.

Comentario: El empleo sistemtico del BASIC I.D. nos ayuda a mantenernos


sobre el blanco. Esta breve formulacin de preguntas relacionadas con las preo-
cupaciones del cliente con relacin a su trabajo revel rpidamente centros de
inters para el subsiguiente tratamiento.
Conducta: Teniendo presente el hecho de que el paciente parece rumiar sobre
sus preocupaciones slo mientras permanece acostado, mientras trata de con-
ciliar el sueo, se pueden sugerir muchas intervenciones conductuales. (1) Se
le podra inducir a emplear perodos de tiempo prescritos para preocuparse
durante los que podra rumiar a su entero gusto (y tambin podra recomen-
drsele que lo hiciera en un lugar especfico). (2) Se le podra ensear a encen-
der imgenes soporferas que sean usadas una vez acostado, y a salir de la habi-
tacin durante 10 15 minutos si, estando acostado, se le entrometen otras
imgenes negativas. (3) Podra emplear una consecuencia aversiva suave cuan-
do rumia sobre sus preocupaciones fuera de los tiempos prescritos (e.g., una
goma en la mueca).
Afecto: En concierto con las restantes tcticas empleadas, sus reacciones afec-
tivas negativas pueden drenarse repitiendo varias afirmaciones diseadas para
proporcionarle seguridad en s mismo (e.g., Ser capaz de sobrevivir y supe-
rar la prdida de mi empleo!).
42 EL ENFOQUE MULTIMODAL

Sensacin: El uso de tcnicas de relajacin generales y diferenciales puede ser


til (e.g., ensendole a relajar su cuerpo entero y despus el modo de dirigir
la relajacin especficamente a su cara y a las mandbulas).
Imaginacin: Se le podran proponer imgenes de manejo en las que se viera
sobreviviendo a la prdida de su empleo sin acabar como el hombre del saco.
Cognicin: Pueden contemplarse sus pensamientos derivados del pnico y en
lugar de su tendencia a la ideacin catastrfica podra aprender afirmaciones
que le permitieran calmarse e ideas ms racionales y realistas.
Interpersonal: Sus dificultades con el hijo de su jefe podran examinarse mejor
y se le podran ensear algunas habilidades sociales.
Drogas/Biologa: En lugar de recurrir al Xanax, se le podra animar para que
emplee mtodos de relajacin y procedimientos de imaginacin positiva.
Tambin es importante determinar los puntos fuertes del cliente y sealar que
ya ha resuelto muchos problemas en varias esferas de su vida (vase de Shazer,
1988). No es necesario avergonzarse al mencionar cualidades positivas obvias
Tiene un modo muy agradable de hablar; Me gusta su forma de combinar su
tacto con la honestidad; Hizo un uso muy inteligente de la distraccin para
prevenir la depresin.

EL FACTOR TEMPORAL

Hemos estado comentando el caso de un paciente ansioso que tenda a obse-


sionarse por la prdida de su empleo. Para eliminar sus preocupaciones, se le
recomendaron como mnimo ocho procedimientos diferentes. No implicara
esto la prdida de tiempo? Para elucidar la mayora de las recomendaciones espe-
cficas slo se necesitan unos pocos minutos. Aquellos que requieran prctica y
ensayo no se cuentan en el tiempo contemplado de terapia. Por ejemplo, tras
transcurrir unos 10 15 minutos en el despacho, pueden proponerse tcnicas de
relajacin dando o prestando al cliente grabaciones preparadas o comerciales
sobre el entrenamiento en relajacin. La reestructuracin cognitiva se expende
dando, vendiendo o cargando artculos, captulos o libros especficos a los clien-
tes. Tras usar este material, el cliente y el terapeuta establecern un perodo de
tiempo corto, pero altamente focalizado, orientado a las soluciones, para comen-
tar el material y su particular relevancia para la persona. (Detalles y recomenda-
ciones especficas sern incluidas en los captulos correspondientes a las diferen-
tes modalidades).
Cul es la razn de trabajar con un enfoque multimodal, por qu cumpli-
mentar el BASIC I.D. en su totalidad? Los estudios de seguimiento que he esta-
do dirigiendo intermitentemente desde 1973 han sugerido sistemticamente que
los resultados sostenibles estn en proporcin directa con el nmero de modali-
dades debidamente analizadas. Aunque obviamente hay un nmero de reinci-
dencias, una mxima multimodal dice que cuanto ms aprende alguien en la terapia,
menor es la probabilidad de que recaiga. En este orden, hacia 1970, empec a ser
EN QU CONSISTE EL MODELO MULTIMODAL? 43

consciente de las lagunas o diferencias en las respuestas de manejo de las perso-


nas que eran evidentes despus de que hubieran estado en varias terapias, muchas
veces durante aos.
Uno ejemplo curioso fue el de un joven psiquiatra que, durante cuatro aos,
se haba sometido a un entrenamiento en anlisis adems de a otras formas de psi-
coterapia, y que acudi en solicitud de ayuda por sus persistentes sentimientos de
ansiedad que no haban desaparecido a pesar de su formacin profesional y per-
sonal. En cuestin de minutos, fue obvio que padeca lo que Karen Horney
(1950) denominaba la tirana del debera. Es sorprendente que alguien pueda
acceder a la universidad, obtener el ttulo de Medicina, especializarse en psiquia-
tra, aguantar varios aos de terapia personal y concluir ignorando completa-
mente uno de los principios fundamentales de la terapia conductual racional
emotiva que cuanto ms categricos sean los imperativos a los que uno se subs-
cribe (debo, debera, tengo que), ms ansioso, hostil, culpable y deprimido se
siente uno (Ellis, 1994, 1996). Durante su trayectoria, el joven psiquiatra obtu-
vo muchos insights sobre los aspectos psicodinmicos de sus problemas, pero
nadie le haba enseado que su actitud tan extremadamente demandante minaba
sus sentimientos personales y sus vnculos interpersonales. Adems nunca se
haba contemplado el hecho de su falta de destrezas sociales y su estilo interper-
sonal dejaba mucho que desear. Se inclinaba a dar rdenes (en lugar de pedir las
cosas) y tena ms tendencia a la crtica destructiva que a la constructiva. Quiz
an peor, a menudo sola dar ultimtums. Pero poda hablar con elocuencia sobre
los intersticios del inconsciente, sobre la psicologa del ego, las vicisitudes de las
relaciones objetales o la teora estructural.
A medida que progresaba su terapia multimodal, tambin se hizo evidente
que slo tena los conocimientos ms rudimentarios sobre las tcnicas de relaja-
cin, meditacin e imaginacin. Inicialmente, era bastante inepto al aplicarlas
consigo mismo, pero aprendi rpidamente a liberar muchas de sus ansiedades
tan pronto como empez a dominar algunos de estos mtodos. Si hubiera apren-
dido estos procedimientos cognitivos, interpersonales, sensoriales e imaginarios
directamente durante su proceso formativo, probablemente hubiera podido evi-
tar aos de sufrimientos innecesarios.
Y as sucede con muchas personas que reciben terapia excelente (siempre que
transcurra debidamente) pero que no va suficientemente lejos. Desafortunada-
mente, siguen existiendo demasiados terapeutas que son de la opinin de que su
principal tarea, si no la nica, es ofrecer una relacin cercana, emptica y genuina.
Otros creen que todo ir bien si los pacientes adquieren insights dinmicos.
Mientras tanto, sus pacientes no reciben las instrucciones conductuales precisas, ni
ejercicios sensoriales especficos, pocas o ninguna destreza de manejo cognitivo,
pocas tcnicas de imaginacin o procedimientos para la mejora de las relaciones.
Es importante subrayar que slo se requiere un poco de tiempo extra para eva-
luar y aminorar los problemas ms sobresalientes del BASIC I.D. completo del
paciente. Los seguimientos demuestran que esto permite alcanzar unos resultados
ms convincentes y duraderos.
44 EL ENFOQUE MULTIMODAL

Tabla 3.1. Un perfil de modalidad simple

Modalidad Problema Tratamiento propuesto

B Desorganizado/ descuidado Contrato de contingencias


Evitacin fbica Desensibilizacin sistemtica
Deja las cosas hasta el ltimo momento Manejo del tiempo

A Culpabilidad Examinar los antecedentes


e ideas irracionales
Ansiedad relacionada con la crtica y el rechazo Imaginar el manejo y la disputa
de las ideas irracionales
Tristeza/despotismo Examinar el pensamiento
errneo y animarla a ver los
sucesos positivos

S Fatiga/ dolor lumbar/dolores tensionales Entrenamiento en relajacin/


de cabeza Ejercicios de fisioterapia

I Imgenes de soledad/ auto-imagen pobre/ Ejercicios de imaginacin de


imgenes de fracaso situaciones que maneja con xito

C Razonamiento dicotmico/demasiados Reestructuracin cognitiva


deberas/ sobregeneralizaciones

I. Desconfianza/ Adopcin de riesgos


Exceso de competitividad/ Entrenamiento en cooperacin
Conducta no asertiva/ Entrenamiento en asertividad
Evita los encuentros sociales Entrenamiento en habilidades
sociales

D. Toma alprazolam p.r.n Controlar para evitar la dependencia


Sobrepeso Mtodos de control de peso (e.g.,
contrato de contingencias, grupo de
apoyo)
Ejercicio insuficiente Programa de ejercicios de
mantenimiento
(Un examen mdico completo con mltiples pruebas de laboratorio revelaba que no exista una pato-
loga orgnica diagnosticable que pudiera estar contribuyendo )
EN QU CONSISTE EL MODELO MULTIMODAL? 45

PERFILES DE MODALIDAD

Tras la entrevista inicial y el anlisis del Cuestionario Multimodal de Historia


de Vida (Lazarus & Lazarus, 1991), a menudo es til elaborar un Perfil de Modali-
dad que incluye las principales molestias en cada modalidad y los tratamientos
propuestos. Por ejemplo, el perfil de una mujer de 33 aos que solicitaba terapia
por problemas de ansiedad y depresin revelaba 22 problemas especficos (pero
interrelacionados) y produjo 19 estrategias remediales (vase Tabla 3.1).
Muchos terapeutas multimodales prefieren omitir la anotacin de los trata-
mientos propuestos y se limitan al listado de los problemas identificados. En este
orden, otra cliente que era hipocondraca y que padeca sntomas somticos que
las pruebas mdicas haban sido incapaces de explicar (dolores de cabeza, dolores
de pecho, molestias gastrointestinales, tensin premenstrual) revel 17 proble-
mas discretos pero interactivos.
Conducta: Exceso consumo de cigarrillos; ejercicio fsico insuficiente.
Afecto: Ira/ resentimiento/hostilidad (rara vez expresados directamente; miedo
al embarazo; miedo a padecer un ataque cardaco).
Sensacin: Dolores de cabeza; palpitaciones, dolores de estmago; temblores;
dolor de pecho; dolor menstrual.
Imaginacin: Imgenes de muerte; de incapacidad para manejar situaciones; de
fracaso.
Cognicin: Perfeccionismo; falsas ideas romnticas; exceso de preocupacin por
la aprobacin parental.
Interpersonal: Tcticas pasivo-agresivas, con su marido especialmente.
Drogas/Biologa: Puede requerir intervencin mdica para la disfuncin mens-
trual.
El Perfil de Modalidad puede modificarse en cualquier momento. Sirve como
pauta para guiar al terapeuta y para ayudarle a no pasar por alto algunos aspectos
especficos.
El formato multimodal (BASIC I.D.) nos permite emplear diversos procedi-
mientos discretos que favorecern la evaluacin y la terapia. Estos son: (1)
Puenteo, (2) Rastreo, (3) Evaluaciones BASIC I.D. de Segundo Orden y (4)
Perfiles Estructurales. Estos procedimientos se explicarn en los Captulos 5 y 6.
Sin embargo, en primer lugar (en el Captulo 4) examinaremos la relevancia de
la teora para la prctica, con un nfasis especial en el pensamiento eclctico fren-
te al rea de la psicoterapia de integracin.
4 Teoras y Tcnicas

Muchas personas han llegado a la errnea conclusin de que la terapia multi-


modal (TMM) es aterica o, incluso peor, antiterica. Las tcnicas intangibles
aplicadas sobre la base de antojos rara vez constituiran los cimientos del conoci-
miento teraputico avanzado. Los terapeutas, por lo menos, disponen de una
explicacin implcita de lo que hacen. Los mtodos teraputicos estarn determi-
nados, en su mayora, por nuestro punto de vista de la causalidad. Si se postula
la posesin demonaca, el tratamiento a seleccionar ser el exorcismo. Si se supo-
ne que los conflictos inconscientes se hallan tras las conductas problemticas, la
resolucin de conflictos ser el principal pilar teraputico. Sin embargo, la rela-
cin entre la teora y la prctica es muy compleja. Muchos parecen ignorar o pasar
por alto la importante y obvia realidad de que las tcnicas pueden ser efectivas
por razones diferentes a las que las produjeron. Permtaseme repetir esto una vez
ms: Las tcnicas pueden, de hecho, demostrarse efectivas por razones que ni remotamente
se relacionan con los conceptos tericos de los cuales se derivaron.
Las teoras cientficas son, en el mejor de los casos, una muestra elaborada y
sofisticada de presupuestos o proposiciones. Parece innecesario subrayar que las
teoras no son hechos. Sin embargo, los psicoterapeutas se inclinan a obviar su
compromiso con el proceso de descubrir, a favor de la expansin de sus convic-
ciones. Muchos lumbreras de nuestro campo se han desviado del imparcial y poco
interesante camino hacia la ciencia al reino de la poltica personal. Filsofos e his-
toriadores de la ciencia, como Thomas Kuhn y Paul Feyerabend, han demostra-
do que incluso en el rea de la Fsica y de la Qumica los cientficos pueden dedi-
carse irracionalmente a sus teoras predilectas, aun cuando los datos se inclinan
visiblemente en la direccin opuesta. En el rea de la psicoterapia esta inclinacin
es an ms pronunciada. Las agendas preconcebidas son muy frecuentes, y desa-
48 EL ENFOQUE MULTIMODAL

fortunadamente en la mayora de los casos la adherencia a una escuela se basa, no


en los datos de los resultados obtenidos o en los mtodos de tratamiento que esta-
blece, sino en la preferencia personal.
Las teoras se desarrollan para ayudarnos a explicar o justificar los diferentes
fenmenos. Quiz la funcin propia de una teora es tratar de extraer un sentido
objetivo de diferentes observaciones y aseveraciones. En psicoterapia, una teora
pretende responder a las preguntas por qu y cmo surgen ciertos procesos, se man-
tienen, pueden ser modificados o se extinguen y a establecer predicciones a par-
tir de las respuestas. Desde una perspectiva cientfica, son ideas aceptables aqu-
llas que puedan ser demostradas empricamente. Por supuesto, existen otras vas
diferentes de la estrictamente objetiva o cientfica de llegar a los hechos. No pue-
den olvidarse las verdades intuitivas, personales, relacionales o estticas. En la
bsqueda de la verdad, cualquier medio puede ser til. Como afirmaba Crews
(1986): El rigor cientfico participa en la imagen slo si tratamos de comprobar
que las leyes, supuestamente de la naturaleza, independientemente de cmo se
deriven, se merecen nuestro crdito (p. 107). Debemos evitar cautelosamente el
proceso circular en que la teora determina el enfoque clnico que conduce a la
recogida de datos, que tienden a verificar la teora e invita a ampliar el trabajo
clnico, lo que a su vez defiende an ms la teora.

OBSERVACIONES Y CONSTRUCTOS

Es crucial la diferencia entre las teoras y las observaciones. Las observaciones


se refieren a ideas que requieren escasa especulacin. sta es una observacin:
Anda lentamente con los hombros encorvados y mirando al suelo. La extraccin
de inferencias a partir de esta observacin (Parece deprimido, Probablemente
trata de evitar una crisis de ansiedad, Creo que est furioso con algo) nos con-
duce al reino de la opinin y de la conjetura. Compare las siguientes afirmacio-
nes: (1) Le oyeron discutir con su esposa y despus le vieron golpear los muebles
del jardn, (2) Lo hizo por la agresin desplazada que surga de la ansiedad de
castracin. La primera afirmacin (observacin) contiene algunas inferencias de
nivel bajo y no es al 100% neutral a la teora, pero la gama de presunciones trans-
mitidas por la segunda afirmacin la hace cualitativa y cuantitativamente dife-
rente de la primera.
Como las observaciones no se producen en el vaco sino que estn influidas
por nuestros puntos de vista (las personas trasladamos nuestras ideas tericas a lo
que observamos), de hecho, es posible escindir las observaciones de las teoras?
Segn algunos puntos de vista radicales del construccionismo social (e.g.,
Gergen, 1982), creamos lo que observamos hasta el grado de no poder descubrir
lo que es inherente en la naturaleza; nosotros inventamos nuestras teoras y cate-
goras y vemos el mundo a travs de ellas. Desde este punto de vista, es imposi-
ble separar la observacin de la teora. Mi colega Stanley Messer y yo hemos
comentado muchas veces este tema, y l se manifiesta partidario de una concep-
cin postpositivista o postmoderna y propone una perspectiva hermenutica en
TEORAS Y TCNICAS 49

lugar de la disciplinada luz de la evaluacin objetiva. Los detalles de la discusin


van ms all del alcance de este libro y remito al lector interesado sobre este par-
ticular a nuestra entrevista publicada (Lazarus & Messer, 1991). Held (1995) ha
escrito una aguda crtica sobre la teora postmoderna de la psicoterapia. Vase
tambin Woolfolk (1992).
Aunque es probable que los psiclogos no tengan observaciones puras, mere-
ce la pena establecer la diferencia entre las observaciones y las teoras. La cuestin
es que las observaciones no constituyen necesariamente hechos puros con el fin de
ser separables de las teoras. Si, en realidad, completamente imposible separar
ambos, cmo podramos comprobar nuestras teoras? Podra mencionar que desde
mi punto de vista una herencia psicodinmica, eliminado su excesivo bagaje teri-
co, me permite apreciar la observacin de que las personas son capaces de negar,
negarse, proyectar, desplazar, y reprimir sus emociones y que los procesos incons-
cientes son importantes, muchas veces, para entender plenamente la conducta.
Estos comentarios no deberan malinterpretarse como si dieran valor a las versio-
nes cosificadas de los mecanismos de defensa o de la mente inconsciente.
Lo que acabo de manifestar se corresponde con naturalidad con la consideracin
de la pregunta: Qu constructos especficos se necesitan para explicar los capri-
chos de la conducta humana? Qu trminos y conceptos se requieren para un
marco psicoteraputico adecuado? Debemos postular la existencia de un alma,
energa psquica, inferioridad de rganos, arquetipos, instintos, tendencias presen-
tes, deseos edpicos, el inconsciente, los estados del ego o el nio interior? Nuestra
profesin, en su totalidad, se vera beneficiada de una atmsfera completamente
diferente y de mucha mayor respetabilidad si apreciramos plenamente el princi-
pio de la parsimonia (la perspectiva de que entre dos hiptesis igualmente dog-
mticas, la ms sencilla es preferible) y si respetramos la mxima de Occam, segn
la cual los principios explicativos no deberan multiplicarse innecesariamente.
En un sentido amplio, somos el producto de la interaccin entre nuestra carga
gentica, nuestro entorno fsico y nuestra historia de aprendizaje. Pero esto nada
nos dice de cmo, cundo, dnde y por qu se han adquirido ciertas conductas,
gestos, insights, fantasas y patrones interpersonales. Reconozco que las cuestio-
nes relativas a la etiologa y a la causalidad no se entienden muy bien. Adems,
no necesitamos una explicacin precisa o exacta de las causas de un problema para
poder remediarlo. Con el espritu de la mxima de Occam, asumo que no es nece-
sario buscar siete constructos para explicar los orgenes del trastorno psicolgico
y sus mecanismos de cambio.

SIETE CONSTRUCTOS

Siete factores que modulan y mantienen la personalidad humana son: (1) aso-
ciaciones y relaciones entre sucesos, (2) modelado e imitacin, (3) procesos no
conscientes, (4) reacciones defensivas, (5) sucesos privados, (6) metacomunicacio-
nes y (7) umbrales.
50 EL ENFOQUE MULTIMODAL

1. Asociaciones y relaciones entre sucesos


La actualizacin que hizo Rescorla (1988) del condicionamiento pavloviano
puso en cuestin la necesidad de los estmulos emparejados y la relevancia de la
contigidad temporal para que se produzca el aprendizaje. Aun as, a lo largo de
la vida se establecen conexiones o asociaciones entre los sucesos vitales. Se puede
decir que existe una asociacin cuando las respuestas evocadas por un estmulo
son previsibles y fiablemente similares a aquellas provocadas por otro estmulo.
V. M. Bekhterev denomin originalmente esto con el nombre de asociacin
refleja; el trmino condicionamiento reflejo se introdujo con posterioridad y
fue a su vez cambiado por respuesta condicionada. Muchos de los fenmenos
del condicionamiento clsico y operante son tiles para entender los supuestos
orgenes y el mantenimiento de los diversos factores que influyen sobre la amplia
gama de actividades humanas. En trminos simples, el condicionamiento clsi-
co parece ser la explicacin ms clara de la aversin que una persona pueda sen-
tir hacia el zumo de naranja tras descubrir que la madre de esta persona trat de
disimular el amargo sabor de algunas medicinas aadiendo zumo a las mezclas.
Y el condicionamiento operante parece ser la explicacin adecuada para una
situacin en la que un chico que se queja con frecuencia de dolores de cabeza y
en quien los mdicos no pueden detectar ninguna razn orgnica, tiene un pro-
genitor que le mima con exceso cada vez que se siente indispuesto.
Sin entrar en las controversias que los rodean, parece til reconocer conceptos
como generalizacin de estmulos, refuerzo positivo, refuerzo negativo,
castigo o estmulos aversivos, control de estmulos, refuerzo intermitente,
auto-refuerzo, aproximacin sucesiva, ensayo y error, etc.

2. Modelado e imitacin
La supervivencia humana se ha visto facilitada por nuestra capacidad para
adquirir nuevas respuestas mediante la observacin de alguna otra persona ejecu-
tando una actividad y despus hacindola nosotros mismos. En el dominio de
muchas tareas ocupacionales complejas y en los requerimientos sociales, el xito
depende a menudo de la imitacin, del aprendizaje por observacin y de la iden-
tificacin (vase Bandura, 1986).

3. Procesos no conscientes
Lo que denomino procesos no conscientes son algo muy diferente de la
nocin psicoanaltica de inconsciente, con sus correspondientes complejos,
lmites topogrficos, funciones intrapsquicas e inferencias elaboradas pero impo-
sibles de comprobar sobre el desarrollo de la personalidad. El trmino procesos
no conscientes se limita a reconocer que (1) las personas tienen diferentes gra-
dos y niveles de auto-conciencia y (2) a pesar de la falta de conciencia o com-
prensin consciente, algunos estmulos no reconocidos (subliminales) pueden
TEORAS Y TCNICAS 51

influir sobre los pensamientos conscientes, los sentimientos y las conductas.


Tanto la experiencia consciente como los procesos psicolgicos no conscientes son
necesarios para la comprensin plena del modo en que el ser humano conoce,
aprende y se comporta (Shevrin & Dickman, 1980).

4. Reacciones Defensivas
Quin discutira la observacin de que las personas son capaces de truncar su
propia conciencia, de engaarse a s mismas, de clasificar errneamente sus res-
puestas afectivas y de perder el contacto consigo mismas (y con otras) de diversos
modos? En este sentido, pueden racionalizar y sobre intelectualizar. Pueden negar
lo obvio y atribuir falsamente sus propios sentimientos a los dems (proyeccin).
Pueden desplazar sus agresiones sobre otras personas, animales o cosas. El trmi-
no reacciones defensivas trata de contemplar las realidades empricas observa-
das sin asumir los significados aadidos que tiene el trmino mecanismos de
defensa con su elaborado vnculo a los complejos cambios actitudinales, percep-
tuales y atencionales.
Las reacciones defensivas son respuestas de evitacin que atenan el dolor,
la incomodidad, la ansiedad, la depresin, la culpabilidad y la vergenza. De esta
forma, sublimacin no se contempla como traduccin y modificacin de
impulsos/deseos en logros que sean conscientemente aceptables para el ego y el
superego (Reid, 1980, p. 84), sino como una distraccin, como la canalizacin
del esfuerzo y la concentracin en una direccin frente a otra. Por ejemplo, cuan-
do un hombre joven pregunt cmo podra manejar sus urgencias sexuales duran-
te la ltima fase del embarazo de su esposa, se le recomend que se masturbara,
que sublimara o ambas cosas a la vez. En este contexto, sublimacin se refera
a que si haca ejercicio fsico y se volcaba en diversas actividades, sus urgencias
sexuales seran menos intensas.

5. Sucesos privados
En los das de nuestro ardor neobehaviorista, se asumi que el condiciona-
miento clsico (respondente), el condicionamiento operante (instrumental) y el
modelado y los procesos vicarios podan explicar la mayor parte de los procesos
humanos. Poco tiempo despus se comprob, sin embargo, que las personas eran
capaces de invalidar, mediante su propio pensamiento, los mejores planes de con-
tigidad, refuerzo y ejemplo. Como afirmaba Bandura (1986), las creencias y las
acciones pueden debilitar, distorsionar o incluso anular los efectos de las conse-
cuencias de las respuestas (p. 129). As, los acontecimientos privados (e.g., creen-
cias, valores, actitudes, imgenes, auto-reflejo, auto-regulacin) deben aadirse al
conjunto de los conceptos bsicos. Esto incluye el uso idiosincrsico del lengua-
je, semntica, competencias de resolucin de problemas, valoraciones, atribucio-
nes, auto-eficacia, expectativas, metas, codificacin y atencin selectiva. Estas
ideas apuntan hacia un filtro significativo las personas no responden automti-
52 EL ENFOQUE MULTIMODAL

camente a los estmulos externos. Sus pensamientos sobre dichos estmulos deter-
minarn cules sern advertidos, cmo sern percibidos, cun valorados sern y
durante cunto tiempo sern recordados.

6. Metacomunicaciones
Las personas no slo comunican, tambin metacomunican (i.e., se comu-
nican sobre sus comunicaciones). Las personas pueden dar un paso atrs y exami-
nar el contenido y el proceso de sus propias relaciones y patrones de comunicacin.
Pueden salir del marco de las conexiones ordinarias. La intervencin ms tpica
que implica metacomunicaciones es la terapia de pareja en la que cada miembro
examina las transacciones didicas. Por ejemplo, al comentar los Perfiles Estruc-
turales (vase Captulo 6), adems de valorarse a s mismos, se puede preguntar a
los cnyuges, Qu puntuaciones cree que le dar su pareja, y puede adivinar qu
puntuaciones se dar a s misma o mismo? Los comentarios sobre los aciertos y
las discrepancias en estas diferentes valoraciones normalmente fomentan el proce-
so del entendimiento mutuo.
Todos los libros y artculos relativos a la paradoja y el reencuadre contemplan
las metacomunicaciones que se producen en todas las relaciones y el modo en que
pueden ser usados para facilitar la resolucin de problemas. Un ejemplo no clni-
co propuesto por Watzlawick, Weakland y Fisch (1974) capta brillantemente la
esencia de lo que denominan cambio de segundo orden. Relatan un incidente
que se produjo en el Pars del siglo XIX. Un comandante del ejrcito y sus solda-
dos reciben la orden de limpiar de amotinados una plaza de la ciudad disparando
a la multitud (canaille). Sus soldados toman las posiciones de tiro con sus rifles
apuntando hacia la muchedumbre. No hay duda de que los soldados prevalecern,
porque estn armados y la multitud no lo est. Morirn muchas personas, y esto
slo servir para encender an ms el tumulto. Cuando el comandante desenvaina
su espada para sealizar el comienzo de los disparos, se produce un silencio sepul-
cral. Con toda la fuerza de sus pulmones grita: Seoras y seores, tengo rdenes
de disparar al canaille. Pero veo un gran nmero de ciudadanos honestos y respe-
tables frente a m, solicito que abandonen el lugar para que pueda disparar slo al
canaille (canalla). La plaza quedo vaca en cuestin de minutos. Como sealan
Watzlawick et al., el comandante opt por usar una intervencin paradjica de
segundo orden reencuadrando la situacin de un modo que fuera aceptable para
todas las personas implicadas. Como comentaremos, las metacomunicaciones pue-
den fomentar el progreso de la terapia en muchos instantes.

7. Umbrales
Las personas tienen diferentes umbrales de tolerancia a la frustracin, de tole-
rancia al estrs, de tolerancia al dolor, de tolerancia al fro y de tolerancia a la con-
taminacin (por nombrar slo unos pocos). Los lmites son innatos en gran medi-
da. En otras palabras, las personas responden a una gran variedad de estmulos
TEORAS Y TCNICAS 53

con un patrn distintivo de activacin del sistema nervioso autnomo. Aquellos


con un sistema nervioso autnomo estable (que habitualmente es paralelo a los
umbrales altos para muchos sucesos) presentan una personalidad diferente de
aquellos que presentan reacciones autnomas lbiles (que normalmente se corre-
lacionan con bajos umbrales ante muchas condiciones o situaciones). Este ltimo
caso suele ser propio de las personas con tendencia a la ansiedad y a mostrarse
patolgicamente ansiosas bajo condiciones estresantes (Tyrer, 1982).
En mi opinin, las contribuciones combinadas de los constructos previos
explican con bastante certeza una amplia gama de experiencias humanas nuestras
esperanzas, deseos, fantasas, sentimientos, sueos, aspiraciones, motivaciones,
ambiciones, miedos, recelos, amores y odios. Una pregunta que se formula en
muchos seminarios, conferencias y clases es si debiera incluirse una dimensin
espiritual. Respetando el principio de la cautela, creo que sera errneo con-
templar la espiritualidad como una modalidad o dimensin separada. Asumo
que lo que se entiende por espiritualidad consiste normalmente en una combi-
nacin de creencias intensas y muy fuertes, que algunas veces incluyen intensos
componentes sensoriales e imaginarios. Es recomendable, en todo momento, evi-
tar la innecesaria adicin o multiplicacin de principios explicativos.

ECLECTICISMO TCNICO Y PROCEDIMIENTOS EXPERIMENTALMENTE


VALIDADOS

Hacia 1964, empec a ser consciente por primera vez de la arbitraria natura-
leza de las creencias tericas, despus de haber tratado a dos pacientes durante
varios meses tras un espejo unidireccional en el Hospital de Palo Alto frente a
una audiencia profesional del rea de la Baha de San Francisco. En ese momen-
to yo era un ardiente terapeuta conductual que haca la vista gorda a los procesos
cognitivos. Semana tras semana mis colegas me observaban implementar proce-
dimientos de relajacin, desensibilizacin sistemtica, entrenamiento en asertivi-
dad, varios mtodos imaginativos y asignaciones de tareas para casa. A cada
sesin sola seguirle el debate sobre las razones para aplicar o prescindir de cier-
tos procedimientos. Tras 8 10 sesiones, era obvio que los pacientes haban mejo-
rado notablemente. Despus se produjo un intenso debate sobre las razones que
se hallaban tras los cambios constructivos. La audiencia estaba compuesta por
terapeutas de diferente orientacin y cada uno defenda acaloradamente la veraci-
dad de su propia orientacin terica. Como se combinaban convicciones ante-
puestas, se me ocurri que independientemente de los procesos subyacentes
genuinos o exactos que se produjeran, la mayora de los hablantes (incluido yo
mismo) estbamos equivocados. Nadie negaba que se hubiera producido el pro-
greso, pero ninguno vea con claridad por qu haban ocurrido dichos logros.
ste fue el suceso que mayor mpetu transfiri a mi dedicacin al desarrollo
de una postura tcnicamente eclctica (Lazarus, 1967, 1989a). Como subrayaba
London (1964), con nuestros pacientes aplicamos tcnicas, no teoras, aunque los
54 EL ENFOQUE MULTIMODAL

cimientos tericos de uno determinarn, en gran medida, qu tcnicas son admi-


sibles o inadmisibles (vase Davison & Lazarus, 1994, 1995). Es lgico seleccio-
nar tcnicas aparentemente efectivas de cualquier disciplina sin subscribirse nece-
sariamente a las teoras que las sustentan. En este orden, no es necesario recurrir
a un dogma simple de las teoras existenciales de Frankl (1967) para emplear su
mtodo de la intencin paradjica y se puede utilizar la tcnica de la silla libre
sin hacer uso de ninguna de las teoras de la terapia Gestalt o del psicodrama
(vase Lazarus, 1995). Se remite al lector interesado en el rol de la teora en la psi-
coterapia de integracin al interesante artculo de Arkowitz (1989).
En la terapia multimodal, la seleccin y el desarrollo de tcnicas especficas
no es algo que se haga de forma caprichosa. Mi postura bsica puede sintetizarse
del siguiente modo: el eclecticismo se justifica slo cuando no existen trata-
mientos posibles bien documentados para un trastorno particular, o cuando los
mtodos bien establecidos no permiten alcanzar los resultados deseados. De esta
forma, si consideramos el tratamiento de la agorafobia, con o sin crisis de angus-
tia, existen muchos procedimientos teraputicos muy recomendados, bien docu-
mentados y empricamente establecidos (Barlow, 1988; Carter, Turovsky &
Barlow, 1994). Por ejemplo, Barlow (1988) afirmaba: Investigadores de todo el
mundo han demostrado con entera claridad que la exposicin in vivo es un ingre-
diente central en el tratamiento conductual de la agorafobia y que este proceso es
sustancialmente ms efectivo que cualquier cantidad de procedimientos psicote-
raputicos alternativos fiables (p. 407).
Sin embargo, cuando estos procedimientos, a pesar de la implementacin
apropiada, no logran alcanzar los resultados deseados, se pueden buscar procedi-
mientos existentes o desarrollar nuevas estrategias (vase Davison & Lazarus,
1995). Probablemente la efectividad clnica est en proporcin directa con la
gama de tcticas, estrategias y mtodos efectivos que un terapeuta tenga a su dis-
posicin. Sin embargo, la importacin arbitraria de tcnicas sin una justificacin
racional para hacerlo slo puede ser origen de confusin (vase Lazarus, 1989a,
1995). Una orientacin tcnicamente eclctica, sistemtica, prescriptiva es lo
contrario de una concepcin ambigua del eclecticismo segn la cual cada uno
selecciona procedimientos sobre la base de procesos no replicables ni comproba-
dos (Lazarus & Beutler, 1993; Lazarus, Beutler & Norcross, 1992).
Recientemente, la abundante literatura sobre los regmenes de tratamiento,
en artculos de prensa o en libros, ha acentuado los enfoques multidimensional,
multifactorial y multimetdicos. Los manuales escritos expresamente para la
aplicacin de tratamientos prescriben normalmente combinaciones de tcnicas.
Por ejemplo, al tratar el trastorno de angustia, Barlow y sus asociados (e.g.,
Barlow, 1988; Barlow & Cerny, 1988; Barlow & Craske, 1989) recomendaban
una combinacin de diferentes componentes: entrenamiento en relajacin, entre-
namiento respiratorio, reestructuracin cognitiva y exposicin a las claves inter-
nas que provocan la angustia. Del mismo modo, los tratamientos para el trastor-
no obsesivo-compulsivo incluyen la exposicin a los estmulos temidos y la pre-
vencin de respuesta, muchas veces en combinacin con un tratamiento farma-
TEORAS Y TCNICAS 55

colgico (como los bloqueadores de la recaptacin de serotonina). El tratamiento


de la esquizofrenia, adems de la medicacin antipsictica, requiere el entrena-
miento en habilidades sociales, la rehabilitacin vocacional y el apoyo de un pues-
to de trabajo, como parte del manejo global del caso (Mueser & Glynn, 1995).
Incluso el Reprocesamiento y Desensibilizacin del Movimiento Ocular de
Shapiro (1995) es tambin un mtodo multifactico, si no multimodal, que
incluye una combinacin cuidadosa y sistemtica de inputs conductuales, afecti-
vos, sensoriales, imaginativos, cognitivos e interpersonales.
Las combinaciones de tratamientos previamente mencionadas no hacen uso
de maniobras eclcticas y se derivan de las intervenciones cognitivo-conductua-
les establecidas. Son escasos los datos o estudios controlados que defiendan la idea
de que se mejoran los resultados clnicos aadiendo tcnicas o procedimientos
psicodinmicos, de la Gestalt u otros no conductuales. Sin embargo, existe la
posibilidad del enriquecimiento clnico. Debe subrayarse una vez ms que las
amalgamas arbitrarias de diferentes tcnicas no son recomendables. Lambert
(1992) prevena que ciertas prcticas eclcticas pueden llegar a producir terapias
menos eficaces que los enfoques de una escuela nica de la que se derivan (p.
122). Kazdin (1984) ha llegado a la misma conclusin y subraya que la prema-
tura integracin de posturas especficas que no estn bien defendidas por s mis-
mas pueden impedir el progreso (p. 142). Kazdin (1996) ha escrito un discurso
extremadamente lgico, comprensivo y erudito sobre los pros y contras de dife-
rentes combinaciones de tratamientos. Wilson (1995) ha aadido tambin una
crtica incisiva de la psicoterapia de integracin. El ltimo subrayaba que la
seleccin de tcnicas puede basarse en criterios bastante caprichosos y subjetivos
salvo que se establezcan pautas apropiadas.
Los terapeutas que tratan de combinar diferentes teoras con la esperanza de
desarrollar tcnicas ms robustas concluyen normalmente en puntos ciegos, sim-
plemente porque en el anlisis final brotan las diferencias bsicas irreconciliables
existentes entre teoras especficas. As pues, la extendida tendencia a fusionar teo-
ras conductuales y psicodinmicas conduce slo a una amalgama de similitudes
superficiales o fenotpicas debidas a (como brillantemente afirmaba Franks, 1984)
incompatibilidades fundamentales. Existen algunas pocas excepciones por ejem-
plo la combinacin de la teora general de sistemas con los preceptos de la terapia
cognitivo-conductual parece ser prometedora (vase Kwee & Lazarus, 1986), un
punto de vista al que se opone Franks (1982). Aquellos que busquen una teora
global de personalidad pueden consultar a Staats (1996), que ofrece una teora uni-
ficada del conductismo psicolgico.
La literatura cognitivo-conductual ha documentado varios tratamientos posi-
bles para una amplia gama de aflicciones, incluyendo los hbitos maladaptativos,
miedos y fobias, dificultades relacionadas con el estrs, disfunciones sexuales,
depresin, trastornos de la alimentacin, trastornos obsesivo-compulsivos y tras-
tornos de estrs postraumtico (Seligman, 1994). El Manual de Tratamientos
Prescriptivos para Adultos de Hersen y Ammerman (1994), incluye los trastornos
previamente citados adems de la demencia, el abuso de sustancias psicoactivas,
56 EL ENFOQUE MULTIMODAL

el trastorno de somatizacin, el trastorno de personalidad mltiple y varios otros


trastornos de personalidad, manejo del dolor y diversas formas de violencia. Son
relativamente pocos los tratamientos empricamente validados fuera del campo
de la terapia cognitivo-conductual (vase Chambless, 1995). Dos excepciones
dignas de mencin son la psicoterapia interpersonal de la depresin (Klerman,
Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984) y la bulimia nerviosa (Fairburn,
1993). Ante pacientes con problemas en alguna de las reas previamente citadas,
el terapeuta que disponga de conocimientos y principios ticos administrar los
posibles tratamientos establecidos (o derivar al paciente a algn otro terapeuta
que domine los procedimientos necesarios y que probablemente expeditar y
garantizar resultados teraputicos durables y ms rpidos).
Ahora volvemos a los mtodos especficos que constituyen la esencia de la
terapia breve pero completa: el mtodo multimodal.
5 Procedimientos de Evaluacin
Multimodal: Puenteo y rastreo

Todos los mtodos que se han desarrollado desde el enfoque multimodal tie-
nen un objetivo fundamental: expeditar y fomentar la trayectoria del tratamien-
to. Comenzaba mi libro Terapia Conductual Multimodal (1976) con las siguientes
palabras: La mayora de los terapeutas pierden el tiempo. Veinte aos ms
tarde, habiendo observado en accin a muchos ms terapeutas, novatos algunos y
expertos otros, reiterara la misma idea. Mientras observo grabaciones o demos-
traciones de los terapeutas a quienes superviso y de otras autoridades de nuestro
campo, a menudo me encuentro moviendo mis dedos impacientemente y de-
seando que vayan al grano o que hagan algo realmente til. Quiz lo que yo con-
sidero el grano o especialmente til, es percibido como irrelevante por otro
terapeuta, por lo tanto, es conveniente que nos refiramos a hechos reales sin
hablar de generalidades.
Estaba observado la grabacin en vdeo de un conocido terapeuta que demos-
traba orgullosamente sus mtodos. La grabacin de cuatro horas contena los
apartados ms sobresalientes de cinco sesiones consecutivas. Su cliente, un joven
de 24 aos, cuyo principal problema se refera a su pobre currculum laboral,
haba sido despedido 4 veces durante 6 meses por insubordinacin. Su dominio
de la informtica le permita buscar empleo incluso en un escaso mercado labo-
ral, pero su actitud beligerante hacia las figuras de autoridad le estaba reportan-
do resultados desafortunados. El vdeo mostraba una exploracin detallada de las
reacciones del cliente ante su desptico padre, el supuesto ncleo de sus respues-
tas maladaptativas frente a las figuras de autoridad. Hacia el ltimo tercio de la
cinta (presumiblemente tras haber transcurrido 4 horas de dilogo con el tera-
peuta) se segua analizando la misma cuestin una y otra vez. (Era como ver a un
58 EL ENFOQUE MULTIMODAL

carpintero que golpeaba persistentemente un mismo clavo sin ningn efecto


salvo el de colocarlo en el lugar apropiado y usar instrumentos de poder). En mul-
titud de casos el cliente manifest, Creo que entiendo por qu reacciono como
lo hago, pero deber aprender un estilo diferente, una forma mejor de expresar-
me. En mi opinin, el ensayo conductual o el rol-playing eran apropiados. En el
mercado actual difcilmente podemos permitirnos el lujo de repetir el mismo
material durante 5 horas, algunos entes vinculados a la asistencia sanitaria slo
permiten atender al paciente durante cinco o seis sesiones.
Mientras escucho las grabaciones de los ejercicios teraputicos de mis estu-
diantes, muchas veces siento impaciencia. Recientemente, una de las terapeutas
a quien superviso estaba interesada en examinar los sentimientos de la cliente
sobre un comentario insultante. Si supiera qu siente su cliente, sera ms capaz
de evaluar las emociones de sta y ayudarla a manejarlas. En lugar de comentar
sus sentimientos, la cliente se refera insistentemente a sus pensamientos y opi-
niones e introduca elementos extraos. La terapeuta insista amablemente para
que dejara de analizar la situacin y revelara y examinara sus sentimientos.
Estaban dando giros y se limitaban a perder tiempo. A continuacin se presenta
un extracto de su interaccin:

TERAPEUTA: Cuando su madre le dijo que era una mentirosa frente a su


to, se sinti herida? Cmo le hizo sentirse?
CLIENTE: Creo que mi madre trataba de mostrarse autoritaria. Con esto
trataba de impresionar a su hermano mayor.
TERAPEUTA: A costa de usted? Cmo se sinti al respecto?
CLIENTE: S que mi to consideraba a mi madre como alguien frgil y
haba dicho algo de eso en algn momento del pasado. Ella lo
admira, realmente lo alaba. Por eso creo que trataba de
demostrarle lo dura que era conmigo.
TERAPEUTA: Entonces se volvi hacia usted y la llam mentirosa. No le
import esto?
CLIENTE: Es necesario entender la relacin entre mi madre y mi to. Su
opinin es muy importante para ella.
TERAPEUTA: Entiendo eso, pero no est respondiendo a mi pregunta.
CLIENTE: Ella tiene otro hermano, y con l se comporta de forma com-
pletamente diferente.
TERAPEUTA: No nos vayamos del tema. Estoy tratando de entender sus
sentimientos y emociones. Me est diciendo que el comen-
tario de su madre no le molest en absoluto?
CLIENTE: La cuestin es que yo no menta. Estaba diciendo la verdad.
TERAPEUTA: Creo que se es el punto. Usted estaba siendo falsamente acu-
sada de mentir, y esto fue dicho frente a otra persona. No se
sinti molesta?
CLIENTE: Mi madre es una persona realmente insegura. Quiz sera
recomendable que la conociera en algn momento.
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN MULTIMODAL: PUENTEO Y RASTREO 59

TERAPEUTA: Estamos volviendo a perder el hilo. Mire, a usted la acusaron


de mentirosa cuando no haba mentido. Adems, su madre
dijo esto frente a otra persona. Esto no es un suceso aislado.
Su madre la insulta y la acusa con frecuencia. Por ello le estoy
preguntando si usted se siente herida, realmente furiosa,
ansiosa, deprimida o confusa por ello.
CLIENTE: Bueno, he tratado de explicarle la dinmica de la situacin.

En este punto apagu la grabacin, dije a mi supervisada que su cliente le esta-


ba sugiriendo una va potencialmente beneficiosa (conocer a la madre y quiz ver
a madre e hija juntamente) y le pregunt por qu crea que la cliente pareca ser
reacia a comentar sus sentimientos. Su rapport pareca ser bueno, y el suceso que
comentaban no pareca ser especialmente significativo ni afectivamente cargado
para ser especficamente amenazador (dos factores obvios que podran explicar la
actitud reacia o el rechazo de la cliente para expresar sus sentimientos). Mi super-
visada dijo que su cliente tena una marcada tendencia a formularse preguntas y
que prefera rumiar un razn que una emocin. Entonces proced a ensear a mi
supervisada un simple mtodo denominado puenteo que suele ser til cuando
los clientes se muestran reacios a comentar o revelar sentimientos importantes.

PUENTEO

Cuando los clientes no parecen inclinarse a hablar sobre sus sentimientos y


ofrecen racionalizaciones e intelectualizaciones, uno de los mtodos menos pro-
ductivos consiste en insistir para que expresen sus emociones. La tcnica del
puenteo consiste en introducirse en el modo preferente del cliente (cogniciones)
y tras unos minutos, preguntar por una modalidad diferente (e.g., imaginacin o
sensaciones). De esta forma, tras el quinto o sexto intento, en lugar de insistir
persistentemente para extraer el material afectivo, la terapeuta hubiera podido
sumarse al modo cognitivo de la cliente. En lugar de decir Estamos perdiendo
el hilo, el dilogo hubiera podido proceder ms o menos como sigue:

TERAPEUTA: Es decir, est tan interesada en aparentar ser, qu era?


fuerte, que dice cosas que afectan a sus sentimientos
para impresionar a su hermano.
CLIENTE: S. Ella quiere que l la vea como alguien con principios,
alguien que sabe cmo manejar a sus hijos y no les permite
ponerse por encima de ella.
TERAPEUTA: Por lo tanto, podra ser recomendable mantenerse un poco
distante cuando ella se encuentra en compaa de personas
como su hermano. sos no son los momentos ms apropiados
para comentar temas cruciales con ella.
60 EL ENFOQUE MULTIMODAL

CLIENTE: Tiene razn! As es.


TERAPEUTA: Adems de su to, existe alguna otra persona ante la que su
madre se comporta de este mismo modo?
[El dilogo podra prolongarse a este nivel. As, la cliente puede sentirse vali-
dada y atendida, y no se sentira presionada. La terapeuta puede cambiar enton-
ces a una modalidad que sea menos amenazadora, como la sensorial.]
TERAPEUTA: A propsito, mientras comentbamos estos aspectos, ha sen-
tido alguna sensacin en algn lugar de su cuerpo (tensin,
calor, vergenza, temblor) o alguna otra cosa?
CLIENTE: Tengo el cuello tenso.
TERAPEUTA: Advierte alguna otra sensacin?
CLIENTE: Los msculos de mi mandbula tambin estn tensos y me
duele algo el hombro derecho.
TERAPEUTA: Hablemos de estas sensaciones durante un rato, nuca y man-
dbulas tensas y dolor de hombro. Podra describirlas?
[Ahora han salido ya de la modalidad cognitiva y el foco de atencin se
encuentra en las reacciones sensoriales. En otras palabras, han puenteado la cog-
nicin por la sensacin. Tras comentar varias respuestas sensoriales durante no
ms de 60 segundos, se puede probar con puentearlo por el afecto.]
CLIENTE: ... y estas sensaciones de tensin en mi nuca tambin parecen
extenderse hasta los hombros y puedo sentir tensin en la
espalda.
TERAPEUTA: Sospecho que todo el tema que ha estado comentando produ-
ce tensin. Se convierte la tensin en algn tipo de senti-
mientos o emociones?
CLIENTE: Tengo dos sentimientos. Me siento furiosa y me siento triste.
TERAPEUTA: Cuando su madre la acus de ser una mentirosa, cree que se
siti furiosa y triste o deprimida?
CLIENTE: S. Me ha decepcionado.
TERAPEUTA: Eso es importante. Analicmoslo.

Comentario: En muchos casos, desvos de 5 minutos a lo largo de las lneas


sugeridas por el hipottico intercambio previo nos permiten superar diferentes
barreras y llegar rpidamente a un aspecto productivo en lugar de perder tiempo
discutiendo o presionando a la cliente. La secuencia es directa:
1. Si la cliente no est dispuesta a entrar en un dominio particular (a menudo
la modalidad afectiva), nase a ella o l en la que parece ser su rea prefe-
rida de discurso.
2. Tras unos pocos minutos, trate de avanzar a una modalidad diferente (e.g.,
sensacin o imaginacin preguntando Advierte alguna sensacin? o Es
consciente de alguna imagen que haya acudido a su mente?)
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN MULTIMODAL: PUENTEO Y RASTREO 61

3. En la mayora de los casos, el cambio a una modalidad diferente suele ser


inmediato.* Permanezca en esta modalidad durante un breve perodo de
tiempo (no ms de un par de minutos) y despus trate de puentear a la
modalidad afectiva.

A continuacin se presenta una transcripcin en la que puede verse la manio-


bra del puenteo en la que la imaginacin se us como primer paso antes de avan-
zar durante unos breves segundos a las sensaciones para elicitar posteriormente
las reacciones afectivas:
CLIENTE: No s. Es decir, cree que tiene el derecho de, cmo decir, ya
sabe, tratarme como si fuera un saco de patatas?
TERAPEUTA: Ya, entiendo lo que quiere decir. Duele.
CLIENTE: No es como si... ya sabe, no como si lo mereciera.
TERAPEUTA: En absoluto. Usted fue honrado.
CLIENTE: Realmente lo fui. Es como si, no s cmo decirlo, como si fuera
pasado a un segundo plano.
TERAPEUTA: Es bastante doloroso. Cul es el principal sentimiento que
experimenta? Ira, tristeza o alguna otra cosa?
CLIENTE: Bueno, de algn modo no me sorprendi tanto. Quiero decir
que ya lo haba hecho antes y era algo inestable, si me entiende.
[Dado el aparente rechazo del cliente a comentar sus sentimientos, el puen-
teo comienza en este punto.]

TERAPEUTA: [Unindose al cliente en la modalidad cognitiva] En qu otra


ocasin lo haba hecho?
CLIENTE: Cundo? Todo lo que s es que ella me haba comentado algu-
na vez que se haba marchado sin ms ni ms. Yo le pregunt
por qu no lo comentaba con los otros en lugar de marcharse,
pero nunca recib respuesta. S, de algn modo lo esperaba.
TERAPEUTA: Pero an as le sorprendi. Cul era el caso? Me explico, en
su opinin, por qu hace este tipo de cosas?
CLIENTE: No lo s. Supongo que se aburre tras un intervalo de tiempo.
[Pausa] No es que hayamos discutido. Recuerda aquella vez,
creo que le cont, cuando fuimos a cenar a casa de Kenny?
TERAPEUTA: Fue aquella vez en que tuvieron la discusin en el coche?
CLIENTE: Eso es. Bueno, voy a contarle lo que sucedi a continuacin.
Creo que nunca volv a hablarle de esto.

* Si el cliente no cambia de modalidad, permanezca en el primer rea y trate de puentearla unos


minutos ms tarde. Si sigue sin tener xito, aborte la misin y sugiera una tctica diferente.
Volvamos a este tema en otro momento. Qu le parece si probamos algunos ejercicios de rela-
jacin ahora? Posteriormente, si el tiempo lo permite, se puede intentar el puenteo una vez ms.
62 EL ENFOQUE MULTIMODAL

[El dilogo continu durante 3 minutos aproximadamente, durante los cua-


les el cliente sigui con el tema previo, mostrndose en el papel de mrtir y mani-
festando que la relacin era desde su comienzo maldita. Cuando el cliente afirm,
Puedo volver a verlo ante mis ojos, la decisin de puentear a la modalidad ima-
ginaria pareca ser lo apropiado.]
TERAPEUTA: Puede imaginarse la escena y describrmela? Por qu no cie-
rra los ojos, se toma el tiempo necesario y me cuenta cmo la
ve?
CLIENTE: [Cierra los ojos] Veo su lenguaje corporal y el vestido que lleva
puesto. Puedo ver la expresin de su cara, un tipo de sonrisa.
Me est mirando. [Pausa de unos 20 segundos]
TERAPEUTA: Podra usar un zoom y estudiar la expresin de sus ojos y el
mensaje que transmiten?
CLIENTE: [Abre los ojos] Es curioso. Mientras lo deca, llegu a ver a tra-
vs de ella. Cmo se llama? Misoginia?
TERAPEUTA: sa es la persona que odia a las mujeres.
CLIENTE: Bueno, entonces ella es la persona que odia a los hombres,
como quiera que se llame.
TERAPEUTA: Est frotando su nuca. Le duele?
CLIENTE: S, est tensa.
TERAPEUTA: Es consciente de alguna otra sensacin adems de la tensin
en su nuca?
CLIENTE: S. Me duele la cabeza en esta zona [sealando el hemisferio
derecho] y tambin siento tensin en el pecho. Supongo que
hablar de esto me pone tenso.
TERAPEUTA: Bueno, es molesto.
CLIENTE: Supongo que s.

[ste parece ser un buen momento para ver si puede lograrse el acceso a la
modalidad afectiva.]
TERAPEUTA: Cul es el principal sentimiento que ha experimentado?
CLIENTE: Me siento como un estpido, como un tonto. Soy tan confia-
do... que participo en las situaciones con los ojos abiertos pero
tambin podran cerrarse. Desde el comienzo supe qu o con
quin estaba tratando. Eso me hace sentir mal, sabe!
TERAPEUTA: Hacia quin siente esa ira?
CLIENTE: Hacia m mismo!
TERAPEUTA: Bueno, veamos si podemos evitar su tendencia a culparse.
Parece que sta podra ser una experiencia til de aprendizaje.
Habiendo comentado la tcnica del puenteo, analicemos ahora un mtodo
diferente de evaluacin que tambin favorece y facilita la terapia y ayuda a man-
tener el foco de atencin: el rastreo
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN MULTIMODAL: PUENTEO Y RASTREO 63

RASTREO

Muchas personas tienen un estilo que parece ser bastante estable en diferen-
tes situaciones y a lo largo del tiempo. En este sentido, cuando a una mujer ago-
rafbica de cuarenta aos de edad se le ayud a reconocer que tenda a generar
ansiedad en una secuencia previsible, la progresin apropiada del tratamiento se
hizo evidente. El cuestionamiento atento del terapeuta revel que en primer
lugar rumiaba sobre imgenes desagradables (e.g., imgenes de s misma desma-
yndose en la calle aunque esto no haba sucedido nunca y vindose orinar
involuntariamente en pblico aunque tampoco hubiera sucedido nunca). Estas
imgenes negativas se presentaban cada vez que contemplaba la posibilidad de
estar a solas en un lugar pblico, especialmente mientras haca compras en un
supermercado o en un centro comercial. Las molestas imgenes, a su vez, activa-
ban sensaciones desagradables (e.g., taquicardia, temblores, dificultad para respi-
rar y un pitido en los odos) por las que empezaba a pensar que quiz fuera una
psictica (cognicin). Esta secuencia I-S-C o estilo (Imaginacin-Sensaciones-
Cogniciones) culminaba en una sensacin de ansiedad generalizada y algunas
veces en una crisis de angustia.
Un terapeuta a quien acuda anteriormente haba empleado tcnicas de rela-
jacin (i.e., mtodo sensorial) y la desensibilizacin in vivo (un proceso conduc-
tual) pero con escasos progresos. El hecho de que sus factores provocadores per-
tenecieran a la modalidad imaginaria indicaba que lo ms efectivo como prime-
ra intervencin sera algn input del lado derecho del cerebro. Otros mtodos
tendran probablemente un impacto menos significativo. La cliente confirmaba
esta impresin. Tras la terapia de relajacin y exposicin, la cliente dijo: Me
sent ms relajada al bajar por mi calle. Vivimos en un barrio muy tranquilo. Pero
cuando pens en ir a un lugar ms pblico, me sent aterrorizada. Ahora entien-
do por qu era as. Esas imgenes en las que me desmayo y me orino que se halla-
ban en el fondo. Nunca entend que esto era lo que pasaba hasta que usted me
pidi que me fijara en las imgenes que atravesaban por mi cabeza.
Dado su estilo I-S-C, la secuencia de tratamiento en este caso incluy en pri-
mer lugar una amplia gama de imgenes de manejo. Durante las sesiones y en
casa, la cliente practicaba una serie progresiva de excursiones en las que se visua-
lizaba manteniendo la calma en situaciones pblicas cada vez mayores y ms
pobladas. Tambin se le ense un procedimiento anti-desmayo, Si siente que
se va a desmayar o que pierde el conocimiento, tense inmediatamente su cuerpo
y mantenga la tensin. En efecto, pronto super su miedo al desmayo, pero su
ansiedad ante la posibilidad de orinarse en pblico pareca ms tenaz, para lo cual
se le recomend que cada vez que saliera a la calle usara paales propios de las
personas que padecen incontinencia. Gracias al permiso de la cliente para usar
esta muleta teraputica se facilit el proceso de adopcin de riesgos y permiti
el proceso de desensibilizacin. La cliente cumpli las recomendaciones terapu-
ticas y en este punto la exposicin in vivo junto con el entrenamiento en relaja-
cin se demostraron muy efectivas.
64 EL ENFOQUE MULTIMODAL

El procedimiento de rastreo se emplea normalmente cuando los clientes estn


confusos ante sus reacciones afectivas inexplicables. Los temas habituales son:
Estos sentimientos parecen brotar de la nada. No s por qu me siento as.
No s dnde se originan. Se pide a los clientes que hagan memoria del ltimo
incidente. De este modo, una cliente que manifestaba sentir repetidas crisis de
angustia sin razn aparente fue capaz, tras formularle unas preguntas simples,
de relacionar los siguientes sucesos.
Su crisis de angustia ms reciente se produjo mientras vea la televisin.
Empez a ser consciente de que su corazn pareca latir ms alto de lo habitual
(conciencia sensorial). Esto le hizo recordar un episodio en el que se haba ma-
reado en una fiesta. (Haba bebido demasiado alcohol y se sinti mareada). El
recuerdo (imagen) de este suceso le segua produciendo mucha vergenza. De esta
forma, el aumento del ritmo cardaco junto con la imagen de la vergenza y la
preocupacin por sus amigos en el fiesta, acentu sus sensaciones desagradables.
Pronto temi que iba a volver a marearse, y esto la indujo a sentir angustia un
patrn S-I-C-A (Sensacin-Imaginacin-Cognicin-Afecto). En consecuencia el
tratamiento subrayaba estos dos factores activadores: la sensacin y la imagina-
cin. En primer lugar se le ensearon una serie de tcnicas de relajacin que
variaban desde la relajacin muscular hasta el dilogo consigo misma para tran-
quilizarse. A continuacin, se le desensibiliz a las secuelas afectivas que rodea-
ban a la imagen de la fiesta en la que haba bebido en exceso. Esta intervencin
bimodal pareci extinguir sus sntomas de angustia.
En algunas ocasiones, los procedimientos de rastreo slo se emplean para la
identificacin de la modalidad activadora que origina una serie de otras asocia-
ciones y respuestas. A continuacin se presenta una secuencia de rastreo con un
cliente que se senta perplejo ante ciertos sentimientos de vergenza sexual:

CLIENTE: Quiero decir que es absurdo, realmente absurdo. Quiero decir


que aqu arriba s [sealando la cabeza] que en una situacin
sexual la mujer habitualmente se siente halagada cuando el
hombre tiene una ereccin. Pero si la veo mirando a mi pene
erecto, siento, cmo decirlo, timidez, como si fuera un tonto
avergonzado. Como ya he dicho, es absurdo. Por eso puedo
hacer el amor a oscuras. Est bien si siente, pero no debe verlo.
Es eso anormal?
TERAPEUTA: No es anormal, y usted no es anormal. Normalmente suele
haber una explicacin sencilla para estos sentimientos.
CLIENTE: Bueno, yo no lo entiendo. Sabe, cuando tena 20 aos de edad
sal con esta mujer y empezamos a acariciarnos en mi coche. Yo
estaba excitado y ella not el bulto de mis pantalones. Empez
a hacer risitas y dijo algo como, Oh! Mira lo que veo Me
sent muy mal, como si hubiera sido pillado con las manos en
la masa. Perd inmediatamente mi ereccin. Cont esto a un
psiclogo que tenamos en la universidad y me dijo que quiz
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN MULTIMODAL: PUENTEO Y RASTREO 65

mi madre me haba pillado masturbndome de nio. Pero no


puedo recordar nada de esto. Quiero decir que si hubiera suce-
dido, no debera de recordarlo?
TERAPEUTA: Probablemente. Probemos un mtodo de denomino rastreo.
Empecemos con lo contrario de lo que anticipa. Imagnese con
una ereccin y tres mujeres la ven y exclaman que usted es fan-
tstico y lo impresionadas que se sienten.
CLIENTE: [Muerto de risa]. No, no puedo hacerlo.
TERAPEUTA: Por qu no? Qu pasara?
CLIENTE: [Rindose an] Es tan gracioso.
TERAPEUTA: Qu le parece tan gracioso?
CLIENTE: [Sin aire de tanto rerse] Me cuesta expresarlo con palabras.
TERAPEUTA: Qu pasara? Saldran corriendo del recinto? Se enfadaran?
Le atacaran sexualmente?
CLIENTE: Probablemente pensaran que soy un manaco sexual. Es una
broma.
TERAPEUTA: Bueno. Qu hay de eso? Cualquier tipo con el pene erecto es
un manaco sexual?
CLIENTE: [Acabadas las risas, se muestra pensativo] Jess! Me he acor-
dado de algo. [Pausa larga]
TERAPEUTA: Un recuerdo?
CLIENTE: S. Es curioso como acabo de recordarlo. [Pausa]
TERAPEUTA: No me mantenga en suspense.
CLIENTE: Jess! Tengo que remontarme a cuando tena 14 aos de edad.
Uno de mis amigos estaba en el hospital operado de una apen-
dicitis. Tena unos 16 aos. Bueno, me cont que la enferme-
ra lo haba afeitado antes de la operacin, ya sabe, le haban
afeitado el vello del pubis. Para ello, la enfermera haba aga-
rrado con una mano su pene mientras enjabonaba el pubis, y
mientras tanto mi amigo tuvo una ereccin. La enfermera
tena un pequeo martillo de goma y cada vez que a l se le
pona dura, ella le pegaba en la cabeza del pene, lo que haca
que decayera la ereccin. [Empieza a rer] No s si me tom el
pelo, pero recuerdo que pensaba lo increblemente vergonzoso
que esto debi de ser. Tiemblo cada vez que pienso en eso.
Qu debi de pensar aquella enfermera? Y la idea de tener un
martillo de goma a mano... No s. [Pausa]
TERAPEUTA: Por lo tanto, si l no hubiera tenido una ereccin, qu impli-
cara esto? Lo vera como una buena cosa?
CLIENTE: Bueno, entonces no hubiera parecido tan ridculo. Mrelo del
siguiente modo. Aqu hay una enfermera haciendo su trabajo.
No tiene ningn inters sexual por este chico y su maldita erec-
cin se interpone en el camino y tiene que ser eliminada. Es tra-
tado como un nio malo. Le da, justo en la cabeza del pene.
66 EL ENFOQUE MULTIMODAL

TERAPEUTA: Me est diciendo que, a travs de alguna asociacin extraa,


esta historia le caus una impresin tan profunda que trans-
form a cada mujer en una enfermera y a usted en el paciente?
CLIENTE: Obviamente va ms all de eso, pero es un modo de empezar.
Pero nunca los haba relacionado.
TERAPEUTA: Por lo tanto, si imagina a la enfermera, el vello del pubis, la
crema de afeitar, el martillo de goma [pausa], Qu sucede?
Qu siente, percibe o ve?
CLIENTE: Tengo que pensar en ello.
Comentario: En este momento, el objetivo se diriga ms hacia la comprensin
de s mismo que hacia el cambio especfico de conductas. Centrndonos en dife-
rentes imgenes, se produjo un recuerdo. Debera sealarse que todo el proceso
no dur ms de 3 minutos. El uso del puenteo y del rastreo ahorra tiempo hacien-
do que la terapia se centre y focalice en los elementos relevantes del momento.
Estos procedimientos, a menudo, subrayan los sucesos activadores del problema
matriz. Como tarea para casa, el uso del rastreo permite a los clientes desenterrar
secuencias problemticas relevantes en el intervalo entre sesiones. Aprenden a
intervenir a solas y se les capacita para evaluar sus esfuerzos de auto-ayuda.
En el Captulo 6 se presentan otros mtodos de evaluacin que tambin nos
permiten alcanzar estos objetivos.
Procedimientos de Evaluacin

6 Multimodal: Basic I.D. de Segundo


Orden y Perfiles Estructurales

La terapia puede quedarse atascada con mucha facilidad. Algunas veces el


progreso puede empantanarse por razones que incluso terapeutas altamente per-
ceptivos y con mucha experiencia no llegan a comprender. Cuando ocurre esto,
una segunda aplicacin de la evaluacin BASIC I.D. puede servirnos para romper
el imps.

EVALUACIONES BASIC I.D. DE SEGUNDO ORDEN

Un hombre de 32 aos de edad y extremadamente inasertivo estaba recibien-


do formacin en habilidades sociales con el objetivo de que pudiera expresar sus
opiniones y desarrollara la capacidad para poder confrontar apropiadamente
cuando as lo requiriera la situacin. Los recursos habituales de rol-play, exhorta-
ciones, ayudas y modelado no parecan ser tiles. Sigui mostrndose tan pasivo
como siempre, adoptando el rol de sirviente con su mujer, explotado por sus hijos
e intimidado por su superior. Cuando le pregunt por qu le costaba tanto desa-
rrollar respuestas asertivas, el cliente dijo, No tengo ni idea. Supongo que soy
un caso sin remedio ni esperanza.
Se le aplic un BASIC I.D. de Segundo Orden. Al converger en un problema
recalcitrante y examinarlo a lo largo de las siete modalidades, a menudo se
adquiere informacin importante. En este sentido, se sugiri al cliente que una
pldora mgica lo converta en una persona realmente asertiva, y se le invit a que
imaginara cmo se comportara bajo tales circunstancias. Dijo que reprendera a
diversas personas de quienes, recordaba, haba recibido un trato injusto o incon-
68 EL ENFOQUE MULTIMODAL

siderado. Y cmo se sentira? Manifest que su sentimiento predominante sera


de resentimiento o de ira. En la modalidad sensorial experimentara una oleada de
energa que recorrera su cuerpo. En su imaginacin aparecan algunos familiares
y amigos arrepentidos pero respetables y sus cogniciones incluan sentimientos
como Soy fuerte, seguro y autosuficiente.
Las cinco primeras modalidades revelaban escasa importancia, pero cuando se
examin ms detalladamente el rea interpersonal, se observ un patrn inespera-
do y desconocido hasta el momento. A medida que nos introdujimos en este
dominio, el cliente era incapaz o careca de la voluntad de continuar con el ejer-
cicio. Acaba de ingerir otra pldora mgica se le dijo, y no le queda ms alter-
nativa que la de ser asertivo con todas las personas con las que se encuentra. El
cliente empez a mostrarse silencioso y pensativo. Rompi su silencio para decla-
rar, No funcionara! Explic que haba estado siguiendo con el ejercicio, pero
limitndose a responder solamente durante el repaso de las cinco modalidades,
pero que dentro de su cuerpo se estaba produciendo una sensacin creciente de
incomodidad. Se desprenda la idea de que las expresiones asertivas tendran dos
consecuencias directas. La primera, que se convertiran en agresin y probable-
mente conduciran a la violencia. La segunda, que actuar asertivamente destrui-
ra inevitablemente la buena voluntad que reciba de sus otros significativos.
Manifestaba que su xito, tal como era, resida en el amor que los otros profesa-
ban hacia l por sus modales acomodaticios, y lo que stos vean como su volun-
tad de cumplir (su proclividad a asentir frente a ser asertivo).
Antes de embarcarnos en las tcnicas habituales de entrenamiento en aserti-
vidad, se le haban explicado con mucha cautela las diferencias entre la asertivi-
dad y la agresin. A pesar de todo, la Evaluacin de Segundo-Orden revelaba que
haba dos factores que requeran una mayor atencin: (1) sus proclividades agre-
sivas-violentas y (2) su necesidad de apreciar que una instancia asertiva, si es esti-
lsticamente apropiada, de ningn modo minar el amor, el inters o la devocin
que l poda recibir de los otros.
Una vez ms, con el propsito de desarrollar una terapia breve, centrada y
focalizada, un procedimiento que no precis ms de unos pocos minutos, haba
puesto en vilo a la terapia.
A continuacin se presenta un ejemplo de un BASIC I.D. de Segundo-Orden.
El cliente era un alcohlico establecido, y uno de sus tems en el Perfil de
Modalidad era Antojos o urgencia a consumir alcohol. Cuando se le pregunt
por el impacto de estas urgencias o antojos a lo largo del BASIC I.D., obtuvimos
la siguiente informacin:
Conducta: Aprieta las mandbulas
Mueve o retuerce las manos
Afecto: Ansiedad
Ira
Sensacin: Tensin muscular
Sequedad de boca
Molestias vagas en la boca del estmago
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN MULTIMODAL 69

Imaginacin: Visualiza el consumo de alcohol


Imagina el olor y el sabor de la bebida
Imagina la sensacin de intoxicacin
Cognicin: Pensamientos de injusticia
Cree que los antojos nunca cedern
Otras racionalizaciones diversas
Interpersonal: Se aleja de la interaccin social o
Responde irritablemente a los otros
Drogas/Biologa: Fuma un cigarrillo o toma una taza de caf
De esta forma, el tratamiento de los problemas claves facilita el logro del
cambio significativo. Al estudiar este Perfil, se hicieron evidentes diversos aspec-
tos en los que intervenir. Las estrategias ms obvias incluyen (1) ms atencin a
la relajacin muscular profunda, (2) imgenes de xito abandonando el alcohol y
(3) disputa cognitiva. El escenario tpico en el rea del tratamiento no multimo-
dal sera que el terapeuta ofrezca algunos comentarios interpretativos cuando el
cliente expresa sus intensas urgencias, o la presentacin de algunas tcnicas de
manejo. El BASIC I.D. de Segundo-Orden subraya las variables idiosincrsicas
importantes y deja poco espacio al azar. Aade precisin y brevedad a las inter-
venciones clnicas.

PERFILES ESTRUCTURALES

Las personas tienden a favorecer unas modalidades del BASIC I.D. frente a
otras. En este orden, podemos hablar de un reactor imaginario, un reactor cog-
nitivo o un reactor sensorial. Esto no significa que una persona reaccione siem-
pre en o a favor de una modalidad, sino que existe una tendencia a dar ms nfa-
sis a ciertos patrones de respuesta. Si el sistema representativo preferentemente
valorado por una persona es el visual, dicha persona se inclina a organizar y res-
ponder ante los hechos en trminos de imgenes mentales. Por otra parte, alguien
que sea profundamente analtico (cognitivo) puede ser incapaz de formarse algo
ms que leves imgenes visuales. Este tipo de informacin puede ayudarnos en (a)
la seleccin de las tcnicas apropiadas y en (b) la identificacin de las modalida-
des que son ms relevantes para generar la mejora del funcionamiento.
Los Perfiles Estructurales difieren de los Perfiles de Modalidad (tal como se
ha manifestado en el Captulo 3). Los Perfiles de Modalidad sintetizan los pro-
blemas a lo largo del BASIC I.D., mientras que los Perfiles Estructurales produ-
cen una evaluacin cuantitativa que puede recopilarse mediante una escala de
valoracin.
Se ofrecen las siguientes directrices. Aqu encontrar siete escalas de valora-
cin correspondientes a varias tendencias que presentan las personas. Usando una
escala de 0 a 6 (6 es la ms alta, le caracteriza o confa en ella plenamente; 0 sig-
nifica que no le describe o que rara vez confa en ella). Por favor valrese en cada
una de las siete reas.
70 EL ENFOQUE MULTIMODAL

1. Conducta. Cun activo es? Le gusta mantenerse activo?


Valoracin: 6 5 4 3 2 1 0
2. Afecto: Cunto de emocional tiene? Con qu profundidad siente las
cosas? Tiene tendencia a apasionarse o a las reacciones internas que sur-
gen del alma?
Valoracin: 6 5 4 3 2 1 0
3. Sensacin: Cunto se centra en los placeres y en los dolores derivados de
sus sentidos? Cun sintonizado est con las sensaciones corporales ante
la comida, el sexo, la msica, el arte, etc.?
Valoracin: 6 5 4 3 2 1 0
4. Imaginacin: Tiene usted mucha imaginacin? Fantasea y suea despier-
to con asiduidad? Piensa usted con imgenes?
Valoracin: 6 5 4 3 2 1 0
5. Cognicin: En qu grado es usted un pensador? Le gusta analizar las
cosas, establecer planes, razonar los hechos?
Valoracin: 6 5 4 3 2 1 0
6. Interpersonal: En qu grado es usted un ser social? Cun importantes
son las restantes personas para usted? Gravita usted alrededor de las per-
sonas? Desea usted intimidad con otros?
Valoracin: 6 5 4 3 2 1 0
7. Drogas/Biologa: Es usted una persona sana y consciente de su salud? En
qu grado se interesa por su cuerpo y por su salud? Evita usted los exce-
sos de alimentacin, el consumo de drogas innecesarias, el consumo de
excesivas cantidades de alcohol y la exposicin a otras sustancias que pue-
dan ser perjudiciales para su salud?
Valoracin: 6 5 4 3 2 1 0

A pesar de la naturaleza arbitraria y subjetiva de estas valoraciones, a menu-


do se deriva de ellas una informacin clnica til. Al preguntar por el significa-
do y la relevancia de cada puntuacin, se pueden extraer insights significativos
sobre el estilo del individuo, su forma de pensar y sus necesidades emocionales.
Las puntuaciones del Perfil Estructural tambin tienden a aportar claves para la
seleccin de tcnicas, por ejemplo, los clientes con altas puntuaciones en
Imaginacin pero puntuaciones bajas en Cognicin tienen a responder mejor
a los mtodos de visualizacin que a los mtodos usuales de reestructuracin cog-
nitiva. Los estilos propios de cada persona (vase Captulo 4) normalmente estn
en concordancia con sus valoraciones en el Perfil Estructural. En terapia de pare-
ja, puede ser interesante para ambos miembros comparar sus valoraciones res-
pectivas y tambin anticipar las puntuaciones que sus cnyuges les atribuiran.
De este modo, disponemos de otro modo rpido de comprender y facilitar el pro-
greso teraputico. Rudolph (1985) demostraba que el empleo de los Perfiles
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN MULTIMODAL 71

Estructurales facilita la conciencia del terapeuta sobre cundo ha de centrarse en


el individuo, la pareja o la familia. Por ejemplo, las discrepancias didicas signi-
ficativas requieren habitualmente que las parejas sean atendidas juntamente para
analizar el significado y la relevancia de sus respectivas valoraciones.
Se ha elaborado un Inventario de Perfil Estructural (IPE) de 35 tems (vase
Apndice 2). El IPE evolucion generando una variedad de cuestiones que, de
cara a la validez, pareca reflejar componentes esenciales del BASIC I.D. Los
estudios factoriales produjeron mltiples versiones del cuestionario hasta obte-
ner una con buena estabilidad factorial. Hubo investigacin adicional para
demostrar la fiabilidad y la validez de este instrumento (Herman, 1993; Landes,
1988, 1991). El IPE, en terapia de pareja, sirve para ahorrar tiempo. Las pun-
tuaciones suelen originar comentarios significativos y fomentan el entendimien-
to mutuo al mismo tiempo que subrayan las diferencias especficas y las reas de
falta de entendimiento.
Se ha comprobado que el empleo del Perfil Estructural Ampliado elaborado
por C. N. Lazarus (vase Apndice 3) es extremadamente til. Los clientes que
son reacios a cumplimentar el Cuestionario Multimodal de Historia de Vida
(Apndice 1) estn ms dispuestos a completar el Perfil Estructural Ampliado.
Las parejas parecen extraer ideas de este ejercicio porque clarifica las similitudes
y diferencias que puedan conducir a los puntos de friccin. Adems, puede usar-
se para fomentar la compatibilidad.
La aplicacin de medidas, mtodos y procedimientos descritos en ste cap-
tulo y en el cuarto nos permitir mantener la terapia centrada y focalizada y, al
mismo tiempo, alcanzar el objetivo de desarrollar una psicoterapia que sea a corto
plazo pero al mismo tiempo exhaustiva y efectiva.
7 Algunos Elementos de la
Brevedad Efectiva

Si la terapia ha de ser breve pero efectiva, no se pueden permitir los impases


prolongados. El terapeuta requiere un repertorio de instrumentos o recursos para
reencauzar la terapia cada vez que se produzcan giros o digresiones. A este res-
pecto, Omer (1994) ha presentado muchas estrategias excelentes para superar los
momentos de imps y para manejar los casos de estancamiento. Es imprescindi-
ble saber cmo volver a arrancar el motor de la terapia cuando sta se para. Los
mtodos comentados en los Captulos 5 y 6 Puenteo, Rastreo y Evaluaciones
BASIC I.D. de Segundo Orden, corresponden a esta categora. Mediante la incor-
poracin apropiada de estos procedimientos, la terapia seguir mantenindose
centrada y focalizada. Sin embargo, ms importante an es el establecimiento ini-
cial de objetivos claramente definidos y el avance a las tcticas especficas de reso-
lucin de problemas tan pronto como sea posible. Budman (1994) recomienda a
los terapeutas que aprovechen al mximo la primera sesin, porque podra ser la
nica a la que acuda el cliente. Se remite al lector interesado a los documentos de
Nicholas Cummings, quien indudablemente se encuentra a la cabeza de los sis-
temas asistenciales y de la terapia breve (e.g., Cummings, 1985, 1988, 1991;
Cummings & Sayana, 1995).

FAXES, E-MAILS, TELFONOS Y CARTAS

Si la terapia debe ser breve pero efectiva, los terapeutas necesitarn pensar en
sus clientes durante el intervalo que existe entre una sesin y la siguiente. Es
necesario revisar el propio plan de juego para determinar si existen pruebas de
74 EL ENFOQUE MULTIMODAL

progreso, si se han pasado por alto algunas cosas o si se requieren correcciones


durante el transcurso. En este sentido, cuando una colega anunci que atenda a
50 pacientes individuales por semana, coment sin demasiada delicadeza, Eso
indica que sus clientes no cambiarn mucho. Siempre he mantenido mi agenda
en proporciones manejables, dejando intervalos de tiempo para la reflexin, el
auto-examen y la contemplacin. Mientras leo las notas o pienso en los comenta-
rios que se han producido durante una sesin, uno o dos das antes, a menudo me
pongo en contacto con el cliente si advierto algn factor o aspecto que debe ser
comentado o en el que se haya podido producir algn malentendido, si cambio
mi parecer sobre alguna tarea para casa o si quiero aadir alguna otra, o si el
cliente se halla en medio de una situacin crtica que requiere alguna atencin
especfica. Dependiendo de las circunstancias, he hecho uso del telfono, fax, car-
tas y mensajes a travs del e-mail a este fin. Por supuesto, si el asunto se halla
afectivamente cargado o es delicado en algn sentido cuido que los faxes llegan a
la persona y, como el Internet puede ser invadido con cierta facilidad, envo mis
mensajes de forma que respeten la discrecin. A diferencia de los abogados, no
cobro por estos servicios. Esta tendencia a ir ms all normalmente suele
cobrarse con creces a travs de los progresos teraputicos. Modela la conciencia,
inspira esperanza y subraya una filosofa orientada a la accin para el alivio de los
problemas.
Todo suele tener una cara negativa. Algunos pocos clientes pueden intentar
sacar un provecho injusto de estos extras clnicos tratando de convertirse en ami-
gos por correspondencia o contestando por Internet sin acudir a las sesiones. Estos
son gajes del oficio y pueden ser fcilmente manejados. A juzgar por mi expe-
riencia los pros superan con mucho a los contras y favorecen a todo el proceso de
tratamiento.

SIN TIEMPO QUE PERDER!

Algunas mximas que aprend durante mis aos de estudiante no tenan sen-
tido en aquel momento y en la actualidad lo tienen an menos. Por ejemplo, se
nos recomendaba: El diagnstico debe preceder al tratamiento, no intervenga
prematuramente. Se requiere el historial completo antes de la aplicacin de
cualquier tcnica teraputica. En absoluto! Esto slo nos conduce a perder
tiempo. Por ejemplo, durante los dos primeros minutos de una entrevista inicial
podra decir, Parece tenso. Cree que tengo razn? La afirmacin del cliente
podra llevarme a decir a continuacin Antes de seguir comentando sus proble-
mas, podra ensearle un mtodo rpido y fcil de respirar y de relajarse? Si el
cliente parece interesado, dedicara algunos minutos a ensearle a usar la respira-
cin diafragmtica emparejada con la relajacin muscular. Esto podra tranquili-
zar al cliente para que a continuacin est ms responsivo al resto de la sesin, y
establece el escenario de la terapia breve (a) proporcionando al cliente una estra-
tegia til, (b) formando una postura mental focalizada en la solucin e (c) infor-
ALGUNOS ELEMENTOS DE LA BREVEDAD EFECTIVA 75

mando al cliente de que el terapeuta dispone de herramientas especficas que pue-


den ser aprendidas con relativa sencillez.
Cuando un cliente en una entrevista de ingreso declar, No s si tengo el
derecho de ser feliz antes de examinar las bases de su valoracin negativa, no
perd tiempo subrayando que si no lograba convencerle al 100 % del inalienable
derecho a la felicidad por el simple hecho de ser humano, el resultado final sera
menos satisfactorio. Entre los inconvenientes con que se ha encontrado la terapia
breve se hallan el zeitgeist freudiano y las pelculas de Hollywood que conducen
a los clientes a esperar detalladas psico-excavaciones en su pasado limitndose
ellos a asociar libremente. Durante la poca de los recursos econmicos casi ilimi-
tados, yo hubiera derivado a los clientes que desearan la introspeccin prolonga-
da a un psicoanalista. En la actualidad, bajo las condiciones de atencin sanitaria
restringida, rara vez podran permitirse tales lujos. La mentalidad de hablemos
primero durante un par de aos y lleguemos a conocernos mejor antes de empe-
zar a hablar de negocios corresponde a una poca pasada. (Este aspecto se comen-
ta con mayor detalle en el Captulo 11). Por lo tanto, a menudo es prioritario edu-
car al cliente para que pueda beneficiarse de la terapia breve. Un aspecto que
nunca puede subrayarse suficientemente es que podemos influir significativamente
sobre el resultado de la terapia a travs de las expectativas que transmitimos al cliente.

EL EMPUJE EDUCATIVO

La biblioterapia, por usar un trmino pedante, puede ser extremadamente


til. Si una imagen vale ms que mil palabras, ciertos libros no equivalen a mil
sesiones, pero pueden ampliar enormemente la terapia. He distribuido multitud
de copias del libro Puedo si Quiero, que escrib junto con Allen Fay (Lazarus & Fay,
1992). En este libro se subraya que:
Los seres humanos, a diferencia de las restantes especies terrestres, tienen la
capacidad nica del cambio instantneo. Las personas son capaces de adoptar deci-
siones inmediatas y duraderas que pueden ejercer una profunda influencia sobre su
bienestar emocional. En otras palabras, incluso si alguien ha respondido incorrecta
o neurticamente ante una situacin determinada durante muchos aos, un ejer-
cicio correctivo sistemtico a menudo puede deshacer el problema en ese mismo
momento. (p. 6)
En este pequeo libro tambin se analizan algunos mitos sobre el cambio, se
subraya que la terapia es educacin, demuestra que gran parte de la infelicidad
est creada por uno mismo y en l se comenta por qu tantas personas no cam-
bian. (Vase tambin Lazarus, Lazarus & Fay, 1993.)
La adopcin de una instancia didctica en la que los clientes practican asig-
naciones para casa requiere la implicacin por parte del terapeuta. Los siguientes
tipos de comentarios preparan a los clientes para participar en el proceso curati-
vo: Si desease mejorar su forma fsica, no lo lograra leyendo libros que versen
76 EL ENFOQUE MULTIMODAL

sobre el tema, hablando sobre ello y pensando en cmo puede ponerse en forma
solamente. Usted tendra que hacer ciertas cosas como ejercicio fsico y una dieta
razonable. Si quisiera aprender mecanografa o a tocar un instrumento musical,
una leccin semanal sin prctica activa durante la semana de poco servira. Y lo
mismo sucede con la psicoterapia, que en realidad es slo una forma aplicada de
la psicologa y que trabaja la formacin del msculo emocional. De las cosas que
haga y de las acciones que ejecute durante el intervalo entre sesiones, se deter-
minar si obtiene mejora o si se limita a dejar pasar el tiempo.
En mi opinin, los clientes deben ser disuadidos de la extendida sobreevalua-
cin del insight. La idea de que para que la terapia sea efectiva, debe examinar el
pasado y establecer vnculos con el presente sigue profundamente enraizada en
nuestra cultura y an sigue perpetundose por los psicoterapeutas psicodinmicos
de tiempo limitado. Los datos, por el contrario, sugieren que los mtodos basados
en las pautas, el entrenamiento en habilidades y la resolucin de conflictos son
empricamente ms efectivos que la terapia conversacional (Chambless, 1995).
Muchos terapeutas se adhieren a la errnea creencia de que necesitan conocer
mucho al cliente antes de poder intervenir significativa y efectivamente. Se resis-
ten tenazmente al hecho de que uno no tenga que saber casi todo del cliente para
serle til. Esto puede llegar a ser particularmente frustrante si el cliente es un pro-
fesional de la salud mental. Recientemente he tratado a una mujer que era psic-
loga de profesin. Su rgimen asistencial le permita un mximo de nueve sesio-
nes. Tras la reunin inicial sent que slo necesitaramos tres o cuatro. Segn mi
diagnstico la cliente necesitaba adquirir algunas respuestas asertivas para el mane-
jo de las relaciones con su marido y sus hijos, que tendan a aprovecharse injusta-
mente de ella. La cliente, sin embargo, dada su formacin psicolgica, insista en
contarme, con todo lujo de detalles, los factores antecedentes de su familia de ori-
gen que contribuan a su proclividad no asertiva. Mis corteses intentos por avan-
zar y centrarnos en el aqu y el ahora eran obstruidos por ella. Opt por comenzar
la quinta sesin con un discurso focalizado. En primer lugar desafi la idea de que
el cambio exija a uno conocer las razones que subyacen a la propia conducta. A con-
tinuacin, confront el punto de vista de que se requiere mucho tiempo para cam-
biar y me posicion en contra del mito de que los cambios rpidos son superficia-
les y no duran. Por ltimo subray que el cambio psicolgico y conductual exige
la resolucin de problemas y la adquisicin de nuevas respuestas en el aqu y ahora
frente a la preocupacin sobre el futuro. Si acepta estas premisas aad, podre-
mos avanzar y alcanzar ciertos logros. Si est en desacuerdo con lo que he dicho,
nueve sesiones sern insuficientes. Ella pareci entender el mensaje, y empezamos
a centrarnos en su pasividad familiar actual. (La cliente se mostraba apropiada-
mente asertiva fuera de su ncleo familiar.) Cuando acudi a su novena y ltima
sesin, me dijo Bingo! Tocado! Manifest su agrado con el cambio y adems
que su marido e hijos tambin se estaban beneficiando del mismo.
La terapia no podr ser breve ni efectiva si no se emplean estrategias como el
establecimiento de objetivos claros, la rpida identificacin de los problemas cla-
ves y la formulacin de un plan efectivo de tratamiento. Si la terapia se contem-
ALGUNOS ELEMENTOS DE LA BREVEDAD EFECTIVA 77

pla como educacin se necesita un buen programa de las lecciones a impartir.


Muchos terapeutas manifiestan que como la relacin terapeuta/cliente es cen-
tral, es imprescindible establecer el rapport antes de que el cliente desarrolle la
confianza suficiente para aceptar las observaciones del cliente y para que ejecute
a solas las tareas para casa. En mi experiencia he comprobado que las alianzas pue-
den establecerse con bastante rapidez. Muchas veces, el uso de los efectos halo y
placebo permite el logro instantneo del rapport. En este sentido, cuando derivo
a alguien a un colega, tiendo a darle una buena imagen de ste. No miendo ni
distorsiono, sino que acento las caractersticas positivas del terapeuta a quien lo
remito. El Dr. Frank est especializado en psicologa escolar y psicologa clni-
ca, por lo tanto se halla en una posicin excelente para recomendarle sobre el pro-
blema del TDAH de su hijo. Es tambin un excelente terapeuta de familia y
podr ayudarle en el manejo de los problemas que estn surgiendo en su matri-
monio. Tiene mucha experiencia y con frecuencia ha sido capaz de ayudar a per-
sonas que no pudieron beneficiarse de otras terapias. Voy a enviarle a la con-
sulta de la Dra. Prince que recientemente se doctor en la Universidad de
Rutgers. Ella fue una de mis mejores estudiantes, es muy inteligente y tiene una
formacin extraordinaria. Recuerde que cada ao slo aceptamos a unos 8 estu-
diantes en nuestro programa de formacin clnica de ms de 400 solicitantes.
Imaginar que estos 8 estudiantes son los ms selectos. Por lo tanto, cuando le
digo que la Dra. Prince fue la primera de su clase, eso significa algo. En suma,
si la derivacin se efecta de este modo, puede ser superfluo dedicar excesivo
tiempo al establecimiento del rapport.
Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos por establecer una alianza positi-
va de trabajo, puede producirse el odio a primera vista. He derivado personas a
colegas a quienes he descrito con todas sus credenciales, y los clientes han vuelto
diciendo Mir al Dr. E y me di cuenta de que no quera perder tiempo con l ni
ponerle al corriente de la historia de mi vida. Es probable que todos nosotros
hayamos tenido experiencias de este tipo. Se sola decir que stas transferencias
negativas merecan ser resueltas y que hacerlo beneficiara a todas las partes.
Siempre he cuestionado este punto de vista, sobre la base de que algunas personas
son demasiado incompatibles para desarrollar un vnculo productivo y trabajar
satisfactoriamente con otra. Esta percepcin fue reforzada por el hallazgo de
Herman (1991, 1992) segn el cual la similitud cliente/terapeuta en el Inventario
del Perfil Estructural Multimodal predeca significativamente el resultado de la
psicoterapia. En la terapia breve o de tiempo limitado, si el cliente y el terapeuta
no sintonizan en las dos primeras sesiones, es recomendable la derivacin.
Sintonizar, establecer rapport, desarrollar confianza, formar una alianza estre-
cha de trabajo, es algo necesario pero, a menudo, insuficiente para alcanzar logros
teraputicos significativos. Dentro del contexto de una buena relacin pacien-
te/terapeuta, suele ser necesario adoptar acciones reparadoras. En el Captulo 8 se
comentan algunas formas poderosas de cambiar las vidas de las personas sin per-
der tiempo. Los terapeutas pasivos y reflectantes son el anatema para el proceso
de la psicoterapia breve pero efectiva.
78 EL ENFOQUE MULTIMODAL

SOLUCIONES ELEGANTES

En numerosas publicaciones, Albert Ellis ha subrayado la diferencia entre sen-


tirse mejor (que a menudo es paliativo) y de mejorar y estar mejor. Como mnimo, el
ltimo conlleva el abandono de imperativos categricos deberas, debes y obli-
gaciones. Requiere tambin el desarrollo de la auto-aceptacin incondicional y la
mitigacin de la baja tolerancia a la frustracin. El desarrollo, por parte de Ellis,
de lo que en la actualidad denomina terapia conductual racional emotiva es la
culminacin de ms de medio siglo de investigacin y prctica y constituye una
de las principales contribuciones en el rea de la psicoterapia. Su libro sobre psi-
coterapia breve (Ellis, 1996) es bsico y en l describe brillantemente su filosofa
de vida y de terapia. Ellis ha influido significativamente sobre mi propio pensa-
miento y experiencia. En consecuencia, cualquier terapeuta que se matricule en
un curso de terapia multimodal se expondr a muchas de las ideas de Ellis sobre
todo al trabajar en la modalidad cognitiva.
Por ejemplo, cuando una de mis clientes manifestaba la urgencia con que
necesitaba unas vacaciones y cuntos otros requisitos contemplaba como esencia-
les para poder ser feliz, le dije que estaba confundiendo sus necesidades con sus
deseos y a continuacin aad el siguiente discurso.
Bueno, hablemos de algunas de sus necesidades. Quiz la principal necesidad
de cualquiera de nosotros es de oxgeno. Si alguien cierra su suministro de oxgeno,
en breve se sentira desesperada y si no le fuera restaurado rpidamente, se morira.
sa es una necesidad real! Y seguro que necesita agua o lquido. Sin agua ni
lquido tambin morira. Y lo mismo con el alimento. Pero no necesita el amor y el
respeto de sus hijos usted lo desea y lo quiere, pero puede vivir sin ello. Y no nece-
sita que su marido le ayude en casa. Lo preferira, le gustara, lo quiere y proba-
blemente lo agradecera. Pero repito, no es una necesidad bsica. Y no necesita vaca-
ciones. Usted puede desearlas con mucho ahnco. Siempre que defina sus deseos como
necesidades, se sentir desesperada si no los satisface. Si le privan de unas vacacio-
nes lujosas y usted las equipara con la privacin de oxgeno, alimento o agua, siem-
pre se sentir triste, deprimida, ansiosa y furiosa. Pero si puede decir, No lo nece-
sito, puedo tomarlo o dejarlo, puedo vivir con y sin ello, pero si fuera posible me gus-
tara tenerlo evitar la sensacin de desesperacin y lograr enfocar el problema
con calma y de forma razonable, y en consecuencia es probable que acabe consi-
guiendo lo que quiere. (Lazarus, 1995a, p. 85)
La intervencin anterior condujo a un cambio significativo en la vida de la
cliente. En la mayora de los casos he comprobado que este tipo de colaboracin
didctica es superior al enfoque socrtico que parecen preferir Ellis y sus segui-
dores. El resultado final de un curso satisfactorio de REBT o de TMM mostrara
que los clientes comparten muchas cosas en comn. Sin embargo, a mi parecer,
el cliente que ha recibido una TMM tendr a su disposicin una gama ms
amplia de respuestas de manejo, slo porque probablemente durante el proceso
se le habrn enseado ms tcnicas sensoriales e imaginativas y porque se habr
ALGUNOS ELEMENTOS DE LA BREVEDAD EFECTIVA 79

destinado ms atencin a los matices sutiles y obvios de las relaciones interper-


sonales. En la modalidad sensorial, por ejemplo, adems de los habituales mto-
dos de relajacin y de biofeedback, los terapeutas multimodales pueden asignar
tareas para casa que sirvan para que el cliente aumente los placeres de otros est-
mulos tctiles, olfatorios, auditivos, gustativos y visuales. Siendo as, el formato
de TMM presenta un modus operandi verstil y flexible para fomentar cambios
a gran escala y aporta a los terapeutas experimentados, y a los menos experimen-
tados tambin, una clave continua para seleccionar las tcnicas y los estilos que
mejor se adapten a las necesidades de los clientes individuales. Si observa en
accin a Ellis y a sus seguidores, ver similitudes bsicas en diferentes sesiones,
situaciones y clientes individuales; si observa en accin a los terapeutas multi-
modales percibir una diversidad de estilos que estn en funcin de las necesida-
des idiosincrsicas de diferentes clientes y de exigencias clnicas particulares.

HACIA UN ESTADO DEL SER CARENTE DE EGO

Albert Ellis me inspir en la elaboracin de una estrategia para mitigar las


auto-valoracines globales en los clientes propensos a sobregeneralizar las auto-
valoraciones negativas (Lazarus, 1977). El problema es que muchos clientes colo-
can su ego sobre el punto de mira, desarrollando, en consecuencia, sobregene-
ralizaciones que provocan ansiedad, depresin y reacciones vinculadas con la cul-
pabilidad que tanto les hace sufrir. En lugar de verse a s mismo como posesor de
un self unitario que se suma al ser total propio, es importante comprender la
pluralidad de selfs a lo largo de diferentes situaciones. As, Soy intil! es una
auto-afirmacin que implica valor cero en todas las reas de la vida: intil como
hermano, como hijo o como hija, esposa, madre, amiga, compaera, jugadora de
tenis, comedora de ostras, televidente, adems de muchos otros roles que consti-
tuyen el self.
En lugar de la extendida proclividad a colocar el ser completo en la lnea de
fuego, una tcnica simple puede contrarrestar esta tendencia desafortunada. En
este sentido, un cliente que senta una extrema ansiedad anticipadora sobre un
discurso que deba pronunciar fue tratado del siguiente modo:
TERAPEUTA: En lugar de decir Yo voy a dar una conferencia piense en su
persona no como un Yo con maysculas sino como una
compleja totalidad de pequeos yo-yo-yo-yo-yo. Cada yo
pequeo se corresponde con alguna faceta de su ser. Por lo
tanto, en lugar de decir Yo voy a dar una conferencia, con-
sidere el hecho de que usted no va a someterse a un juicio.
No es su ser total sino una parte pequea de s mismo la que
va a dar la conferencia.
CLIENTE: Por lo tanto, si sale mal, en lugar de decir Yo he dado una
mala conferencia, sera yo he dado una mala conferencia.
No soy yo en mi totalidad sino una pequea parte de m.
80 EL ENFOQUE MULTIMODAL

TERAPEUTA: Efectivamente! Pero si quiere avanzar an ms, trate de


dejar a un lado el Yo con maysculas y con minsculas.
Podra decir algo como: Se ha dado una mala conferencia o
La conferencia no ha sido muy buena. Orintelo hacia la
tarea. Mantenga a su persona completamente fuera. El obje-
tivo es disponer de tantos pequeos yos que le refuercen posi-
tivamente como sea posible.
Una vez que este cliente comprendi que valoraba todo sobre la base de como
haba daba una conferencia su auto-aceptacin, la estima de sus amigos y fami-
liares, su trabajo, todo su futuro pudimos progresar.
Los pequeos trucos pueden ser de gran utilidad para favorecer el curso de
la terapia.
8 Actividad y Serendipity1

En el presente captulo se defiende la necesidad de una postura teraputica


activa, directiva en la terapia breve. Uno de los mayores mitos que invaden una
gran parte de la literatura sobre los tratamientos psicolgicos es que los terapeu-
tas no deberan aconsejar. Karasu (1992), en un libro en el que dispensa una gran
cantidad de sabidura, aunque desde la perspectiva psicodinmica, se refiere del
siguiente modo a este punto:
El terapeuta, a diferencia del internista o del cirujano, deliberadamente evita
intervenir para resolver los problemas del paciente o incluso para aconsejarle que
proceda en una direccin particular. Evita recomendar las acciones a ejecutar, por
muy tentadoras que sean, como persuadir al paciente para que disuelva un matri-
monio problemtico, animarle a que abandone un puesto de trabajo o dirigirle a ser
ms asertivo o sexual. (p. 211)
En contraste directo con la postura de Karasu, London (1964) un autntico
visionario, sealaba que la terapia de accin a menudo exige discusiones, exhor-
taciones y sugerencias de los terapeutas que estn dispuestos a asumir responsa-
bilidad en los resultados del tratamiento. London afirmaba:
Los terapeutas pueden influir satisfactoriamente sobre la conducta o pueden no
hacerlo, y tienen pocas alternativas para reclamar. Si dicen que no pueden hacerlo
o no lo hacen en esas reas donde lo fundamental es el inters humano, y por lo tanto

1. Serendipity: la facultad de hacer por casualidad- descubrimientos afortunados e inesperados


(Oxford Advanced Dictionary).
82 EL ENFOQUE MULTIMODAL

no son responsables de la conducta de sus clientes, uno debe preguntarse qu derecho


tienen para permanecer en el negocio. (pp. 14-15)
Karasu, como muchos otros tericos, pasa por alto el hecho de que una gran
cantidad de sufrimiento emocional no se origina exclusivamente en los conflictos
sino que es el resultado de dficits y de carencias de informacin (vase Captulo
1). Cuando las interrupciones y las lagunas producen patrones psicolgicos mala-
daptativos, ninguna dosis de insight remediar la situacin requiere un sistema
de entrenamiento en el que el terapeuta acte como ayudante, modelo y maestro.
La cuestin ms difcil de responder es bajo qu circunstancias determinados
mtodos sern tiles o peligrosos. Con quin y cundo es recomendable ser acti-
vo y directivo, y con quin es preferible no ofrecer consejos ni asumir una postu-
ra directiva. No intervenir nunca porque el momento en el que el terapeuta
adopta una postura, interrumpir el equilibrio intrapsquico del conflicto del
paciente (Karasu, 1992, p. 212) es precisamente el tipo de razonamiento que
diezm la asistencia a los centros de entrenamiento analtico y condujo al advien-
to de la terapia psicodinmica breve. Tal como Messe y Warren (1995) se mani-
fiestan al respecto,
La mayora de las formas de terapia psicodinmica breve requieren una postu-
ra ms activa por parte del terapeuta que la terapia psicoanaltica a largo plazo,
con el fin de canalizar la terapia en el rea del foco dinmico. [Esto puede incluir]
la confrontacin directa de las defensas del paciente, lo que requiere una muestra
franca de la autoridad y asertividad del terapeuta. (p. 46)
Me preocupa que algunos terapeutas aprueben la filosofa del siempre/
nunca en lugar de determinar cundo s y cundo no comportarse de cierto
modo con clientes particulares. Como sealaba en el artculo sobre la necesidad
de ser un autntico camalen (Lazarus, 1993), un corredor de bolsa acudi a mi
consulta solicitando ayuda para sus alternativas laborales, los conflictos con su
esposa y sus sentimientos de inseguridad personal. Cualquier intervencin activa
e.g., los esfuerzos por introducir la reestructuracin cognitiva, la sugerencia de
una secuencia de rol-play o la propuesta de alguna tarea para casa se encontra-
ban con una expresin facial de perplejidad y muy escasa cooperacin. Incluso el
reflejo emptico pareca ocasionar una sensacin de impaciencia en el cliente. Se
me ocurri que poda desear durante un perodo alguien que lo escuchara. En
consecuencia, atend a sus historias de dolor, asent intermitentemente y me forc
para no hacer comentarios, observaciones, reflexiones, sugerencias o consejos. Me
sorprendi cuando el cliente subray cun til haba sido la primera sesin, aque-
lla en la que yo no haba dicho literalmente nada. Me ayud a colocar las cosas
en la perspectiva debida. He decidido que, cuando mi esposa me critica, lo mejor
es no llevarle la contraria, sino pedir perdn si creo que tiene razn y limitarme
a pedirle datos si creo que est equivocada. Tambin logr descubrir sus propias
soluciones en otras reas conflictivas. Deberamos deducir que todos los clientes
deben ser tratados de este modo, y que se debe renunciar a las intervenciones acti-
vas? En absoluto! Por qu siendo una de las primeras cosas que se ensea en
ACTIVIDAD Y SERENDIPITY 83

Psicologa que todos somos seres nicos, cuando llegamos a la prctica de ciertas
psicoterapias creemos que todos procedemos de moldes idnticos?
Los buenos terapeutas adoptan ciertos riesgos calculados. A continuacin se
presentan dos casos sobre este particular.

CASO 1: EL ARREGLO FELINO

Permtanme decir una vez ms que es muy probable que los terapeutas que
evitan dar consejos y renuncian a hacer sugerencias pasen por alto muchas opor-
tunidades de ser realmente tiles y que algunas soluciones muy simples pueden
generar beneficios insospechados.
Una mujer de 49 aos de edad afirmaba que su marido y ella se haban
mudado recientemente a Nueva Jersey y que la ausencia de amigos y la soledad
consecuente eran muy depresivas. Trabajaba durante 4 5 horas al da en un
jardn de infancia, pero su marido estaba extremadamente ocupado y su trabajo
le impeda que se vieran durante la mayora de sus horas de vigilia. Se haba
casado bastante mayor y no tena hijos a pesar de probar muchas intervenciones
mdicas para fomentar la fertilidad. Soy demasiado vieja para pensar en tener
nios ahora, dijo, y ninguno de los dos queremos optar por la alternativa de la
adopcin.
Puedo imaginar a ms de un terapeuta que slo respondera a esta mujer de
forma emptica, y tras demostrar las buenas dotes de escucha sentira que su obli-
gacin teraputica est cumplida. Yo adopt una tctica diferente. Por qu no
adquiere un animal de compaa? pregunt. Hemos pensado en comprar un
perro, contest, pero parece que ocasiona demasiados problemas. Francamente,
no me gusta la idea de pasear durante horas extraas del da y de la noche. Y
por qu no coge un gato?, insist.
Al da siguiente fue al centro municipal de acogida de animales abandonados.
Cuando entr en el recinto, dijo, juro que este gato atigrado me sonri. Ya s
que los gatos no sonren, pero Mimi y yo establecimos contacto ocular. Le acari-
ci y me lami la mano y ronrone. Fue un flechazo instantneo. Lo lleve a casa
y esa noche durmi en la cama entre mi marido y yo, y se ha convertido en el
ritual de cada noche. Mi marido tambin adora a esta pequea persona en cuer-
po de gato. Voy corriendo a casa para jugar con l. A Mimi le encanta sentarse en
mi regazo y acariciarme las piernas. Mientras cocino la cena me hace compaa
le encanta sentarse en la mesa de la cocina y parece estar observndome.
Conscientemente evit desafiar ninguna de sus presunciones antropomrficas.
El descubrimiento afortunado y casual se produjo cuando la cliente visit al
veterinario para que examinara al gato. En el despacho del veterinario se encon-
tr con otras dos mujeres a quienes tambin les gustaban los gatos. Iniciaron una
conversacin y mi cliente, recordando algunos de los comentarios que le haba
hecho sobre la adopcin de riesgos, sugiri que podran reunirse para tomar caf.
Anot los telfonos de las otras dos mujeres y en poco ms de un mes descubri
84 EL ENFOQUE MULTIMODAL

que ambas eran dos buenas amigas. Afortunadamente, cuando decidieron hacer
una cena en compaa de sus cnyuges, todos ellos disfrutaron del evento y a par-
tir de ah se fueron generando unas buenas amistades.
En este momento, nosotros habamos tenido tres sesiones y la cliente dijo,
Creo que no necesito verle ms. Por supuesto ya no estaba sola ni deprimida. Le
ped que me enviara un informe de seguimiento un mes ms tarde. Me llam para
darme buenas noticias. Mimi se haba convertido en un miembro integral de la
familia y era una fuente constante de alegra. Su marido le haba presentado a otra
maravillosa pareja a quienes haba conocido a travs de su trabajo. Ahora cono-
cemos a tres parejas a quienes consideramos como buenos amigos y por lo tanto,
siempre tenemos alguna visita o con quien salir durante los fines de semana.
Bueno, tengo que decirle que ahora nos sentimos como en casa. Un ao ms tarde
aproximadamente, encontr a esta cliente en el supermercado y mantuvimos una
pequea conversacin. La cliente concluy, Usted hizo un milagro conmigo.
Tras este encuentro empec a tener ciertas dudas. Qu pasara si mora
Mimi? Slo haban sido paliativas nuestras tres sesiones? Haba aprendido algo
que tuviera un valor duradero? Dejando a un lado toda cautela, la llam y le for-
mul todas estas preguntas. Una de sus frases me bast. Puedo decirle algo?
dijo, Con o sin Mimi, nunca me quedar sin un animal, y tengo un modo direc-
to y relativamente fcil de hacer nuevos amigos.

CASO 2: CARACTERSTICAS FSICAS

Una situacin completamente diferente se produjo cuando, alrededor de los


aos setenta, acudi a mi consulta una mujer de unos veintitantos aos que ya
haba sido atendida por varios terapeutas sin haber logrado ningn progreso. Su
problema presente era lo que ella denominaba depresin generalizada.
Manifest que haba estado tomando 150 mg de Tofranil durante el mes anterior
pero que no adverta ninguna mejora. Cuando le pregunt si poda recordar algn
momento en el que no hubiera estado deprimida, dijo que quiz antes de los 4
5 aos. Se senta sola, inadecuada, presentaba fobia y alejamiento social y narr un
historial de rechazo por parte de sus compaeros. Hay alguna cosa que le pro-
duzca placer?, le pregunt. La cliente contest, Soy corredora de fondo y el nico
momento en el que me siento en paz es cuando corro, lo que hago casi a diario.
Aadi que probablemente trataba de correr y alejarse del mundo y de s misma.
Mientras escuchaba sus lamentos, me sorprendi que esta mujer tan joven
tuviera unos dientes tan salientes y tan descoloridos, una enorme nariz y que casi
careciera de mentn. Con mucho tacto le pregunt si haba sido motivo de burla
en alguna ocasin y ella facilit mi tarea afirmando que siempre haba sido con-
siderada fea. Muchas personas pueden hacer poco o nada con relacin a su grado
de atractivo o falta del mismo (incluso con ciruga maxilofacial), pero la nariz, los
dientes y el mentn son todos fciles de corregir. Se pueden contemplar tales
aspectos en una entrevista inicial?
ACTIVIDAD Y SERENDIPITY 85

Seguimos hablando sobre su historial de depresin, su entorno familiar, su


falta de aceptacin por s misma y su estilo de vida solitario. Sus sentimientos
hacia su hermano pequeo, socialmente hbil, tambin fueron considerados. Me
segua preguntando cmo se sentira si diriga la atencin a su nariz, dientes y
mentn. Le parecera que soy superficial, sexista o que la estoy insultando? (Esto
no es especfico del gnero, he comentado con muchos clientes masculinos algu-
nos defectos corregibles relativos a su aspecto fsico y a su atuendo).
Le pregunt por sus terapeutas anteriores. En qu aspectos se haban centra-
do? La rivalidad entre hermanos, el narcisismo de su madre, la ausencia de padre,
sus sueos y fantasas. Pareca que ninguno de sus anteriores terapeutas se haba
referido a su aspecto fsico. Decid que iba a arriesgarme. Lo hice comentando en
primer lugar las injusticias sociales, sealando que las mujeres, en comparacin
con los hombres, eran vctimas de un excesivo nfasis social sobre su aspecto y apa-
riencia fsica. Defensivamente dije, Todos sabemos que la belleza est por deba-
jo de la piel, pero aun as, las mujeres guapas tienen ventajas en el vida. No s si
se fij en la superficialidad del comentario o en que la belleza se encuentra en el
ojo del que mira, pero respondi, S, estoy de acuerdo. Las chicas guapas consi-
guen todos los premios, incluso aunque sus cabezas estn rellenas de algodn.
Si me permite decirlo, usted tiene tres rasgos que podran cambiar su vida
si fueran rectificados. La ciruga plstica en su nariz y mentn y alguna cosmti-
ca dental podran cambiar su mundo. Me senta tenso mientras haca estas suge-
rencias y me sent muy aliviado y motivado cuando todo lo que ella dijo fue, Ya.
Pero quin puede permitrselo? Aventur que quiz una solicitud de su psi-
quiatra y otra ma para su compaa de seguros, sealando que no se trataba de
ciruga cosmtica por razones de vanidad sino que era algo esencial desde el
punto de vista psiquitrico, podra conducir a su seguro a tomar cartas en el asun-
to. Sin embargo, una vez ms la casualidad fortuita desempe su rol. Coment
este caso en una de mis clases y un estudiante dijo que un to suyo, buen ciruja-
no plstico, trabajaba en la zona y que probablemente estara dispuesto a ofrecer
sus servicios a un precio moderado. Algunas semanas despus supe que todos los
preparativos estaban dispuestos. Entonces me march al extranjero durante un
perodo de un mes. Poco despus de mi regreso, llam a la cliente, me dijo que
se haba sometido a la ciruga plstica y que estaba a punto de acudir al dentista
para arreglar su dentadura. Le mantendr informado, me dijo.
Un mes ms tarde aproximadamente, mi secretaria me dijo que en la sala de
espera haba una mujer joven y que deseaba verme durante un par de minutos. Una
elegante y atractiva mujer me sonrea segn entraba en la sala de espera. Me pre-
sent y dije algo como, Quera verme? Pareci divertirle mi comentario y le pre-
gunt si la conoca y si haba olvidado quin era. Le pregunt si nos habamos visto
antes y entonces comprend quin era. Deb de parecer perplejo. Era sorprenden-
te. Qu curioso que la alteracin de unos pocos centmetros puedan provocar tal
cambio en la fisionoma humana! Expres mi sorpresa. Hablamos durante unos
minutos y ella dijo, Quiz necesite terapia en el futuro para aprender a manejar el
juego de las relaciones con los hombres. Eso tambin es algo nuevo para m.
86 EL ENFOQUE MULTIMODAL

Me arriesgu una vez ms y le pregunt qu senta sobre el hecho de ser la


misma persona que antes pero con una cara bonita. Recuerdo que su respuesta
literal fue: Pongmoslo de este modo Ya no estoy deprimida ni siento soledad,
y hay que aceptar la vida tal cual es. sta fue en mi opinin, por citar el ttulo
del libro de Talmon (1993), una solucin de una nica sesin.
El caso anterior me lleva a subrayar que muchos problemas articulados en
terapia est compuestos por la reticencia del terapeuta bien intencionado a men-
cionar lo que los clientes ya han aceptado como hechos. De esta forma se retarda
el proceso, suponiendo que las intervenciones directas perjudicarn an ms al ya
frgil consumidor. Mi postura es que los patrones de evitacin refractarios, la
auto-conciencia, la desconfianza en los otros y la no-aceptacin de uno mismo se
enrazan muchas veces en patrones relacionales donde predominan la deshonesti-
dad y la superficialidad. Para romper estos patrones, el terapeuta debe colaborar
con los clientes all donde se requiera y del modo ms oportuno.
En este captulo se ha subrayado que el punto de vista existencial, las refle-
xiones rogerianas, las interpretaciones freudianas y otras intervenciones del esti-
lo son poco tiles para promover el cambio rpido en personas que se someten a
tales tratamientos. Hace muchos aos, Karl Menninger (1958), en el prefacio a
su libro Teora de la Tcnica Psicoanaltica, afirmaba: Seguramente el continuo
desarrollo de nuestro conocimiento nos ayudar a buscar vas ms rpidas y
menos caras para aliviar los sntomas y para reconducir a los viandantes errantes
(p. xi). Puede decirse, sin temor a la contradiccin, que hemos llegado a ese
momento.
9 Dos Aplicaciones Especficas:
Trastorno del Deseo Sexual y Distimia

Probablemente ste es el momento apropiado para demostrar el modo de


adaptar y aplicar la terapia multimodal breve a los trastornos especficos. He
seleccionado dos reas problemticas con que se encuentran los terapeutas los
trastornos del deseo sexual y la distimia.
Como sealaban Rosen y Leiblum (1995), los tipos de problemas contem-
plados por los terapeutas sexuales han cambiado considerablemente desde la
publicacin de la obra de Masters y Johnson (1970), cuando la anorgasmia en las
mujeres y la eyaculacin precoz en los hombres eran los trastornos ms comunes
y generalizados con los que se encontraban los terapeutas. Quiz debido a la
abundancia de manuales de sexualidad y a la disponibilidad de informacin
pblica, en la actualidad atendemos a muchos menos clientes ingenuos o caren-
tes de experiencia, pero en los ltimos aos los trastornos del deseo sexual han
aumentado en frecuencia y en importancia. De hecho, Rosen y Leiblum (1995)
afirman que el deseo sexual hipoactivo (DSH) es el principal foco de atencin
... en el rea de la terapia sexual (p. 4). Esto se refleja en mi propia prctica cl-
nica, y por lo tanto he optado por comentar lo que Lief (1977) denominaba
deseo sexual inhibido (DSI) para ilustrar mi enfoque de terapia breve pero
completa.
En este mismo orden, lo que durante un tiempo fue denominado depresin
neurtica, pero ahora se viene contemplando bajo la categora de Trastorno
Distmico en el DSM-IV es tambin un problema frecuente con que se encuen-
tran los terapeutas de cualquier orientacin y explicar cmo puede tratarse esta
condicin con brevedad pero en su totalidad.
88 EL ENFOQUE MULTIMODAL

DESEO SEXUAL INHIBIDO

Los terapeutas se encuentran a menudo con clientes que manifiestan una pr-
dida del inters sexual tras una historia de deseo o actividad entre moderada y
considerable. Lo que se ha venido denominando deseo sexual inhibido puede
ser el producto de numerosas condiciones etiolgicas. Por ejemplo, los trastornos
mdicos, especialmente las condiciones urlogas o ginecolgicas, pueden provo-
car la reduccin del inters sexual. Pueden estar implicados otros factores como
la deficiencia hormonal, ciertos frmacos (e.g., algunos agentes antihipertensos),
el abuso del alcohol, los sedantes o narcticos y los efectos secundarios de las dro-
gas psicotrpicas. La depresin tambin tiende a minar el apetito sexual y la
gama de factores psicolgicos que interfiere en el deseo sexual es muy amplia.
Entre los ms comunes se encuentran la ira y la hostilidad, la culpabilidad, el
conflicto, las prohibiciones religiosas, el miedo a la intimidad y los aspectos rela-
cionados con la responsabilidad, el rechazo, el placer y el compromiso. El estrs
grave y la ansiedad situacional se asocian tambin con el deseo truncado.

Elementos en los trastornos del deseo sexual


Normalmente, la evaluacin multimodal de cualquier problema recoge rpi-
damente una gran cantidad de datos que supera a la globalidad y al escrutinio
diagnstico de la mayora de las restantes orientaciones. Cuando se aplica el
BASIC I.D. a los trastornos del deseo sexual, se examinan los siguientes elemen-
tos:
Conducta: Pueden identificarse dficits o excesos especficos de respuesta?
Hay cuestiones relacionadas con las destrezas y la actuacin sexual (e.g.,
besos, caricias, masajes y otras formas de estimulacin)? Cules son los
detalles correspondientes a la masturbacin, al contacto oral-genital y al
impacto de las variables situacionales?
Afecto: Existen pruebas de ansiedad, culpa, depresin o ira? Hay aversiones
hacia alguna parte del cuerpo o hacia sus funciones? Hay amor, afecto o
inters? Hay seales de afecto desplazado siendo deflectado de un progeni-
tor sobre un miembro o cnyuge? Existe algn temor especfico a la inti-
midad?
Sensacin: Hay dolor (dispareunia o molestias postcoito) o ausencia de pla-
cer (e.g., anorgasmia o eyaculacin sin sensacin)? La propia estimulacin
es desagradable, neutral, agradable o inexistente? Hay activacin pero sin
placer o con placer limitado?
Imaginacin: Los pensamientos de encuentros sexuales producen imgenes
positivas, negativas o intrusivas? Existen imgenes mentales espontneas
seductoras o erticas? Incrementan o reducen el deseo sexual algunas fanta-
sas especficas? Cul es la frecuencia y el contenido de los sueos erticos
(si se producen)? Producen alguna activacin o deseo los libros, las fotogra-
fas o las pelculas erticas?
DOS APLICACIONES ESPECFICAS 89

Cognicin: Qu relacin existe entre las creencias ticas, morales y religiosas del
cliente y su propia sexualidad? Cul es la opinin bsica del cliente sobre el
sexo? Hay algunas actitudes especficas o expectativas de rol determinadas?
Qu deberas, debes y obligaciones se impone el cliente y cules se impo-
nen sobre la pareja? Hay errores o falta de informacin sobre sexualidad?
Relaciones interpersonales: Cun asertivo y comunicativo es el cliente? Existe
algn problema relacional especfico (e.g., falta de atraccin hacia la pareja)
y/o hay evidencias de dificultades relacionales generalizadas? Est implicado
el poder en el problema? Quines han servido como modelos de los roles
sexuales? Cules son los detalles concernientes al inicio y rechazo de la acti-
vidad sexual? Existe algn indicio de trauma sexual violacin, incesto coer-
citivo, censura de los progenitores?
Drogas (factores biolgicos): Recibe el cliente alguna medicacin? Consume dro-
gas o alcohol? Padece alguna disfuncin urloga o ginecolgica? Se requieren
pruebas endocrinolgicas? Se han descartado otros factores orgnicos?
Las cuestiones anteriores proporcionan la base para un examen ms detallado
de reas especficas que puedan requerir profundizacin o clarificacin.
Al examinar la sexualidad humana, parece clnicamente apropiado pensar en
trminos de deseo, activacin, estimulacin, orgasmo, resolucin y satisfaccin
porque cada una de estas fases puede constituir un problema discreto:
1. Deseo. Aqu, la entidad ms comn es el deseo sexual inhibido que se
caracteriza por la carencia o por el bajo inters hacia cualquier forma de
actividad sexual.
2. Activacin. Los dficits de activacin se refieren a la ausencia absoluta o
relativa de ereccin del pene o de la lubricacin vaginal y de la distensin
vaginal necesaria para el coito.
3. Estimulacin. Los problemas tpicos que pueden surgir durante la fase de
estimulacin incluyen la falta de ereccin, la prdida de la ereccin, la eya-
culacin precoz, la insuficiencia de lubricacin vaginal y la prdida de inte-
rs o deseo antes del orgasmo.
4. Orgasmo. Las dificultades relacionadas con el orgasmo son la anorgasmia, el
dolor, la sensacin reducida y la eyaculacin sin sensacin.
5. Resolucin. Las dificultades de resolucin incluyen factores como la laxitud
o fatiga postorgsmica extrema, la depresin, los dolores de cabeza o el
dolor o incomodidad genital.
6. Satisfaccin. Las dificultades relativas a la satisfaccin se refieren a la evalua-
cin subjetiva negativa de la experiencia sexual o a los dficits en el nivel
general de gratificacin o satisfaccin que sigue a la experiencia sexual.

Presentacin del caso: Deseo sexual inhibido


En la demostracin del siguiente caso se ilustran los procesos y mtodos de la
terapia breve pero exhaustiva empleada en la evaluacin y tratamiento del deseo
sexual inhibido.
90 EL ENFOQUE MULTIMODAL

Lisa y Al. Lisa, edad 35 aos y Al, edad 37, llevaban 8 aos casados en el
momento de la entrevista de ingreso. Lisa afirmaba (y Al asenta) que durante su
perodo premarital (8 meses aproximadamente) el sexo haba sido frecuente y
apasionado. Tan pronto como se casaron, Lisa advirti que el inters de Al se ate-
nuaba, pero la frecuencia y la calidad de sus interacciones sexuales siguieron sien-
do satisfactorias durante unos 2 aos aproximadamente. En ese momento, Al
empez a presentar dificultades de ereccin y lo consult con un psiquiatra, que
atribuy el problema a indebidas presiones laborales. (La responsabilidad de Al
en su trabajo se haba intensificado y se senta estresado gran parte del tiempo.)
Poco tiempo despus acept un puesto nuevo que le permita eludir gran parte
de las demandas laborales previas, y su potencia se restableci pero nunca hasta
el nivel anterior. Durante los siguientes 4 aos algunos problemas intermitentes
(dificultades de ereccin, eyaculacin precoz, etc.) minaron el inters y deseo
sexual de Al. Durante el ao anterior a la consulta, manifest no haber sentido
deseo sexual espontneo y Lisa afirmaba que durante este tiempo haba manteni-
do relaciones sexuales como mucho 3 4 veces.
Al y Lisa tenan ambos formacin universitaria y ocupaban puestos de res-
ponsabilidad en diferentes empresas. No tenan hijos, aunque durante los dos
ltimos aos Lisa senta que deba adoptar una decisin al respecto porque su
reloj biolgico se iba adelantando. Al pareca ambivalente a este respecto.
Orgenes de Al. Al tena una hermana 3 aos menor que l y con quien haba
peleado como gato y perro y de quien se senta desconectado. Describa a su
padre como pasivo y a su madre como hacha de guerra. Dijo, Ella estaba
muchas veces en son de guerra y a temprana edad aprend el modo de no interpo-
nerme en su camino. Cuando le pregunt si se sinti querido durante la infancia
y si le haban mostrado afecto y cario, afirm que a pesar de la pasividad de su
padre y la agresividad de su madre, haba recibido suficiente amor y atencin de
sus progenitores. Los consideraba seres sexualmente inhibidos en casa nunca se
habl del tema. Sus compaeros le haban enseado los hechos de la vida a los 11
aos de edad, momento en que empez a masturbarse. A los 16 aos empez a salir
con chicas y aunque sali con muchas, su primer coito se produjo a la edad de 20
aos con una prostituta. Durante los siguientes 8 aos mantuvo mltiples rela-
ciones serias, pero slo despus de conocer a Lisa, a la edad de 29 aos, se plante
por primera vez la idea del matrimonio. Me pareca que nunca haba conocido a
nadie tan cercano y semejante... Nos reamos de las mismas cosas y estbamos de
acuerdo en todo, desde el agnosticismo hasta nuestro gusto artstico.
Orgenes de Lisa. Lisa tena una hermana 9 aos mayor que ella, a quien siem-
pre se haba sentido muy unida. Era excelente acadmicamente y fue favorecida
por su padre. Sus progenitores se toleraban entre s, y la atmsfera de su hogar
haba sido de serenidad pero sin alegra verdadera. Teniendo Lisa 14 aos de
edad, su madre recibi una pequea herencia que con un poco de regateo y otro
de suerte, logr convertirla en una gran suma de dinero. La independencia finan-
ciera de su madre pareci abrir un muro entre sus progenitores. Teniendo Lisa 19
DOS APLICACIONES ESPECFICAS 91

aos, su madre le confes que su padre estaba manteniendo una relacin amoro-
sa clandestina un hecho que a su madre le resultaba divertido y no amenazador.
Durante mi primer curso de la universidad se divorciaron mis progenitores, y
durante el ltimo curso volvi a casarse cada cual.
Lisa era popular en la universidad y sala con chicos frecuentemente, pero
mantuve mi virginidad hasta el ltimo curso. Poco despus de graduarse a la
edad de 21 aos se cas con un hombre que era 10 aos mayor que ella. Era un
tipo extraordinariamente brillante y me sent atrada por su intelecto. Sin
embargo, tenan pocos intereses en comn; a Lisa nunca le pareci fsicamente
atractivo y dos aos ms tarde se haban distanciado tanto que optaron por
divorciarse. A partir de ah, aunque sala con muchos chicos, no volvi a ena-
morarse hasta conocer a Al, a quien describi como brillante como mi primer
marido, pero infinitamente ms atractivo y sexual.
La evaluacin multimodal. La informacin anterior es una sntesis de los aspectos
ms sobresalientes que surgieron de dos entrevistas de ingreso con la pareja. Al final
de la entrevista inicial, se pidi a Lisa y a Al que cada uno cumplimentara su
Cuestionario Multimodal de Historia de Vida (Lazarus & Lazarus, 1991) y que los
trajeran a su segunda cita. (Algunas personas no estn dispuestas a rellenar el cues-
tionario detalladamente porque sienten que podran revelar informacin que pueda
incriminarles. Por ello, a menudo informamos a nuestros clientes que omitan sus
nombres, direcciones y cualquier otra informacin que pudiera identificarlos).
Pareca que los orgenes de Al lo haban sensibilizado especialmente a la agre-
sin (real o imaginaria) de las mujeres. Reaccionaba ante Lisa, que se consideraba a
s misma como asertiva, como ante una persona que fuera extremadamente con-
troladora y agresiva. Al describir a Lisa en el Cuestionario Multimodal de Historia
de Vida, Al haba escrito: Me trata como a un moro. Se podra pensar que carezco
de la inteligencia para elaborar una carta comercial o para recordar las cosas coti-
dianas. Lisa, por su parte, haba escrito: Al es demasiado retrado algunas veces y
creo que contempla cualquier empuje afectuoso como un ataque crtico. Durante
la cuarta sesin conjunta, Lisa afirm, Vamos a ver, quiero respuestas y las quiero
ahora. He aguantado suficiente! Pregunt a Lisa si ste era un de sus empujes
afectuosos. Tambin le pregunt si era o no representativo de su estilo habitual en
situaciones de frustracin. Al final de la sesin se haban alcanzado los siguientes
acuerdos: (1) En general, Lisa se inclinaba a ser la fuerte. (2) Al tenda a reaccio-
nar excesivamente y era innecesariamente hipersensible a los desaires reales o ima-
ginarios de la mayora de las personas, especialmente de las mujeres y sobre todo
de Lisa. (3) Cuando se senta atacado, Al insista en defender sus derechos, casi
siempre se retiraba (empleando, en consecuencia, tcticas que haban tenido vali-
dez funcional durante su infancia pero que ya no le servan como adulto).
Al alegaba que Lisa haba sido abiertamente desiderativa e hipercrtica sobre
sus dificultades sexuales. Deba haber escuchado las cosas que me dijo la prime-
ra vez que tuve el problema de la impotencia hace 6 aos! Lisa contest, Eso fue
hace 6 aos! He dicho algo desde entonces? Al volvi a decir, No necesitas
hacerlo. Es ms que evidente en tus acciones. Lisa se volvi hacia m y dijo, se
92 EL ENFOQUE MULTIMODAL

es su principal problema, es tan jodidamente negativo. Al siempre interpreta de


forma negativa todo lo que digo o hago. Al respondi diciendo, Lisa, es proba-
ble que yo sea demasiado sensible, pero no soy el nico que te considera excesiva-
mente exigente y controladora. Tu propia hermana deca que incluso de nia te
gustaba dar rdenes y ser la que mandaba. Y no fueron tus compaeros del club
de tenis quienes empezaron a llamarte la gran dictadora? Y cuntas veces ha
estado Gordon [su jefe] a punto de despedirte por insubordinacin? No todo es
problema mo. Seguro que yo soy excesivamente vulnerable, pero tu tambin eres
muy difcil de roer Yo aad, Como su madre? A lo que Al respondi, S, pero
por lo menos yo podra librarme de ella. Dije, Al, creo que usted y yo debera-
mos reunirnos a solas varias veces, hombre a hombre, para poder examinar con
mayor detenimiento sus tendencias a retraerse, su deseo de alejarse y de eludir las
situaciones duras en lugar de encararlas y combatirlas. Y Lisa, me gustara reunir-
me tambin a solas con usted para ver si puede beneficiarse con la adquisicin de
un estilo interpersonal diferente. Al y Lisa, qu opinan ustedes sobre esta idea de
las sesiones individuales? Ambos respondieron, Estamos de acuerdo.
Antes de iniciar sus sesiones individuales conmigo, ped a la pareja que pres-
taran atencin a la pareja dos veces por semana. Subray que estos encuentros
deban conllevar masajes relajados, afectuosos, tranquilos y sensuales que exclu-
yeran el pecho y los rganos genitales, y que explcitamente no incluyeran ni
coito ni orgasmos. Corrobor que a Lisa le gustaban los masajes en los pies,
mientras que a Al le gustaban los masajes en la espalda, y la pareja acord que
se daran placer de este modo dos veces por semana. Al mismo tiempo se pro-
gramaron las sesiones individuales de Al y Lisa para una semana despus.
Sesiones Individuales con Al. Antes de encontrarme a solas con Al, haba elabo-
rado el siguiente Perfil de Modalidad.
Conducta. Tendencia al alejamiento
Afecto. Ansiedad (por alcanzar la ereccin)
Ira (no expresada en su mayora)
Sensacin. Tensin (sobre todo en mandbulas, hombros y cuello)
Molestias en el escroto (prstata)
Imaginacin. Imgenes (recuerdos vvidos) de experiencias sexuales nega-
tivas
Cognicin. Tendencias de perfeccionismo
No puedo aguantar la crtica.
Preocupacin y expectativas sobre la ejecucin
En conflicto con la idea de una posible paternidad
Interpersonal. Disfuncin en la comunicacin (no manifiesta explcitamen-
te sus preferencias sexuales)
Poco asertivo (especialmente para expresar la ira)
Reacciona excesivamente ante la agresin (sobre todo aque-
lla que procede de las mujeres)
Drogas/Biologa. Inflamaciones recurrentes y no especficas de la prstata
DOS APLICACIONES ESPECFICAS 93

Al repas su Perfil y estaba de acuerdo en que ste recoga sus principales


reas problemticas. Tras comentar un punto de inicio lgico, acordamos lo
siguiente: (1) Al leera el primer captulo del libro Sexualidad Masculina de
Zilbergeld (1978) que se refiere a algunos mitos significativos de la sexualidad y
que ayuda a los hombres a modificar sus expectativas irreales. (Lisa y Al fueron
tratados antes de que fuera publicada la obra La Nueva Sexualidad Masculina de
Zilbergeld, 1992). (2) Entre los dos trabajaramos sus tendencias al alejamiento
y su carencia bsica de asertividad. (3) Se le ensearan procedimientos especfi-
cos de relajacin y recibira grabaciones para que pudiera practicar en su casa.
El entrenamiento en asertividad comenz con los procedimientos habituales
de ensayo de conducta y rol play, pero pronto se pusieron de manifiesto una serie
de peligros subjetivos que caracterizaban a las percepciones de Al sobre la adop-
cin de una postura asertiva en la vida. Desde el punto de vista de Al, era ms
seguro alejarse, permanecer en silencio y (si fuera necesario) responder de un
modo pasivo-agresivo si era criticado o ante cualquier situacin comprometida.
Las bases de este patrn parecan ser consecuencia de su empeo por satisfacer a
su madre agresiva al mismo tiempo que se identificaba con su padre pasivo.
Los ejercicios de imaginacin se estructuraron del siguiente modo: mientras
estaba cmodamente reclinado en un silln, Al reciba instrucciones de relajacin
y despus se le deca que l, como adulto, se introduca en una mquina del
tiempo y retroceda hasta los encuentros significativos con su madre. Se produ-
jo el siguiente dilogo:

TERAPEUTA: Puede detener la mquina del tiempo e introducirse en su


vida en cualquier momento del pasado. Puede imaginarlo
con claridad?
CLIENTE: S. [Pausa] Recuerdo una vez, tena 5 6 aos y haba hecho
algo que haba enfurecido a mi madre, he olvidado qu, pero
jugaba en el desvn con unos cuantos juguetes y ella vino,
golpe con su pi los juguetes y me grit.
TERAPEUTA: Muy bien, ahora se introduce en esa imagen a la edad de 37
aos. Sale de la mquina del tiempo y entra en el desvn. Ve
y escucha a su madre gritando. [Pausa] Mire al pequeo Al
de 5/6 aos. [Pausa] Qu sucede?
CLIENTE: Mi madre y el pequeo Al no parecen ser conscientes de mi
presencia; no me ven.
TERAPEUTA: Bueno, puede lograr que s se advierta su presencia? Cmo
le gustara captar su atencin?
CLIENTE: Estrangulando a mi madre! [Re entre dientes]
TERAPEUTA: Puede imaginarse manejando la situacin asertivamente?
Ahora tiene 37 aos. El pequeo Al slo tiene 5 6. Qu
edad tiene su madre?
CLIENTE: Unos 28 29 aos.
94 EL ENFOQUE MULTIMODAL

TERAPEUTA: Muy bien. Ahora no merece la pena decirle quin es usted,


que es su hijo Al de 37 aos en una visita del futuro. En
lugar de eso, qu le parece si le dice que est maltratando al
pequeo Al?
CLIENTE: [Pausa de unos 30 40 segundos] S, puedo hacerla volver a
su sitio.
TERAPEUTA: Bien. En breves momentos comentaremos lo que ha sucedi-
do. Pero antes de salir de la escena, puede decir algo al
pequeo Al?
CLIENTE: [Pausa] Realmente no s qu decirle.
TERAPEUTA: Por qu no le tranquiliza? Dgale que es un buen chico y
explquele que su madre es un poco inestable, pero que no la
tome excesivamente en serio cada vez que echa chispas.
CLIENTE: [Pausa] Bien. Puedo decir al pequeo Al que El hacha de
guerra no implica dao.
TERAPEUTA: Excelente. Ahora, puede entrar de nuevo en la mquina del
tiempo y volver aqu?

(Ejemplos y aplicaciones adicionales de ejercicios de retroceso en el tiempo


se incluyen al final del captulo.) A continuacin se coment la excursin ante-
rior en la mquina del tiempo y se pidi a Al que practicara escenas similares a
voluntad varias veces cada da en las que confortara y aliviara a su viejo ego y
reprendiera a su madre (con asertividad pero sin agresividad). En las siguientes
sesiones, se empleo la mquina del tiempo para motivar a su padre (pasivo) para
que se defendiera frente a su madre. En lugar de esto, Al prefiri evitar modifi-
car la conducta de su padre, pero informarle que en adelante l (Al) iba a ser un
individuo diferente (ms asertivo). (Pareca que fuera a solicitar permiso para
dejar de identificarse con su padre y convertirse en su propia persona.) En mi
experiencia, cuando los clientes emplean conscientemente estos ejercicios de ima-
ginacin se producen efectos beneficiosos. Al fue uno de esos clientes para quien
los ejercicios imaginativos fueron sintnicos para el ego y cuyos logros del tra-
tamiento coinciden con su aplicacin. En combinacin con los ejercicios de ima-
ginacin se contempl cada tem del Perfil de Modalidad de Al. En este sentido,
se subray una perspectiva no ejecutora del sexo, se fomentaron las respuestas de
acercamiento frente a las de evitacin, su ira, en lugar de ser suprimida, fue ven-
tilada apropiadamente, los ejercicios de relajacin se emplearon para descargar su
tensin, se practicaron imgenes de fantasas erticas y sexuales positivas para que
sustituyeran a sus imgenes negativas, se foment una filosofa de vida fuerte-
mente antiperfeccionista, se emple el rol play para mejorar la comunicacin
(e.g., manifestar explcitamente sus preferencias sexuales) y se us el ensayo de
conducta para tolerar la crtica y la agresin. Para todo esto se necesitaron ocho
sesiones semanales, al final de las cuales se haban producido cambios significati-
vos. (Para la quinta sesin Al coment que la tarea que se haba asignado sema-
nalmente a la pareja, la ltima semana haba acabado en las dos ocasiones en apa-
DOS APLICACIONES ESPECFICAS 95

sionadas relaciones amorosas. De este modo, los procedimientos de atencin a la


pareja se convirtieron en su nueva versin de juego ertico previo y a partir de
ah empezaron a disfrutar de relaciones sexuales dos o tres veces por semana).
Como Al segua manteniendo ciertos mitos sexuales y maritales, se le anim para
que volviera a leer a Zilbergeld (1978) y que prestara atencin a lo mitos que ste
menciona; tambin recibi una copia de mi libro Mitos Maritales (Lazarus, 1985),
sugiriendo que podramos comentar sus reacciones en nuestra siguiente sesin.
Un rea que no haba sido especficamente contemplada fue su ambivalencia
sobre la posibilidad de ser padre y se recomend que sera conveniente tratar este
aspecto durante alguna de las siguientes sesiones conjuntas.
Sesiones individuales con Lisa. Una de las caractersticas singulares del enfoque
multimodal es su flexibilidad. Lisa estaba negativamente predispuesta a cual-
quier examen sistemtico BASIC I.D. y en su lugar prefera trabajar sobre los
problemas de la auto-culpabilizacin y de baja auto-estima. La inclinacin de
Lisa hacia la auto-abnegacin pareca estimular sus respuestas extremadamente
defensivas y sobrecompensatorias (agresivas, hipercrticas). El origen de su auto-
culpabilizacin segua siendo un misterio (no tena progenitores exigentes y exce-
sivamente crticos que a menudo se encuentran en los casos de este tipo). Los
esfuerzos por determinar, a travs de los ejercicios de imaginacin, si haba cla-
ves ms sutiles que la hubieran hecho tan vulnerable fueron vanos. A diferencia
de Al, Lisa no responda a las excursiones imaginativas. En consecuencia, el prin-
cipal pilar de la terapia fue la reconstruccin cognitiva cuyo objetivo era modi-
ficar sus creencias disfuncionales.
Lisa acudi a terapia en seis ocasiones durante 9 semanas. Adems de la tera-
pia cognitiva, su estilo interpersonal fue otro centro de inters fundamental en
cada uno de nuestros encuentros. Se le hizo saber que probablemente Al siempre
seguira siendo hipersensible a la crtica real o supuesta, que l tenda a conside-
rar como una agresin. Aad, Estoy tratando de atenuar esta zona sensible,
pero no conozco ningn mtodo que elimine dicha sensibilidad. Se emple el
rol play para ensear a Lisa un modo de hablar, mostrar desacuerdo, formular
preguntas, pedir favores y que transmitiera apoyo en lugar de ser peyorativa o
crtica. Se subrayaron estas virtudes del refuerzo positivo; en caso de duda, se le
recomend que recurriera al principio de la connotacin positiva (i.e., buscar
motivos potencialmente prosociales, no egostas tras las acciones ajenas). Si
algn da quiere echar a perder su matrimonio, siga adelante y critique intensa-
mente a Al, anlelo como hombre y critique sus dificultades sexuales.
El rea sexual, en s misma, no requiri mucha atencin. Lisa afirmaba que le
costaba muy poco alcanzar el orgasmo, se describi a s misma como sensual y
desinhibida y manifest que no tena problemas en esta rea. Una vez ms se
le previno para que fuera consciente de hacerse la fuerte, de ser crtica y de
demandar en lugar de manifestar preferencias. Le pregunt Es esto injusto? A
usted le piden que haga o que evite hacer cosas que son sencillamente imposibles
a largo plazo? No, si quiero que este matrimonio tenga xito, contest.
96 EL ENFOQUE MULTIMODAL

Sesiones conjuntas. Se emplearon tres sesiones adicionales con la pareja para


consolidar sus logros y tambin se contempl la cuestin de la paternidad/mater-
nidad. Al lo sintetiz del siguiente modo: Sigo teniendo dudas, pero creo que
esto se debe a que necesito garantas. Pero estoy dispuesto a dejar de usar anti-
conceptivos durante los siguientes meses y ver qu pasa.
Seguimiento. Once meses ms tarde, una entrevista de seguimiento revel que
Al y Lisa seguan manteniendo los logros alcanzados y que Lisa se hallaba en las
ltimas semanas de su embarazo. Dos aos ms tarde recib una postal navidea
con una foto sonriente de Al, Lisa y la hija de ambos con una nota que expresa-
ba su agradecimiento aadiendo que se haban trasladado de estado y que
Seguimos estando bien.
Comentario. Aunque el tratamiento de Al y Lisa no conllev ninguna tctica
heroica ni extremadamente innovadora, ilustra bastante bien la naturaleza relati-
vamente breve pero comprensiva del enfoque multimodal. Se contempl un espec-
tro bastante amplio. Las dos sesiones conjuntas de ingreso, las ocho sesiones indi-
viduales con Al, las seis con Lisa y las ltimas tres sesiones conjuntas constituyen
un total de 19 sesiones. El nfasis activo educativo (al que se har referencia en el
Captulo 10) fue bsico. Las tcnicas se adaptaron a las preferencias de los clientes.
Al responda a los ejercicios imaginativos y la mquina del tiempo fue muy til
para l; Lisa tena ms inclinacin por el lado izquierdo del cerebro y se abort
el uso de los ejercicios imaginativos. Una dinmica central que pareca merodear
al problema era el estilo interpersonal algo abrasivo de Lisa que fomentaba la
hipersensibilidad de Al a la crtica real o imaginaria. Resuelto este importante
aspecto de friccin, se conquist mucho territorio durante las 19 sesiones.
Los comentarios sobre el deseo sexual inhibido y el caso de Lisa y Al han sido
extrados de mi captulo sobre problemas del deseo sexual en el libro Trastornos
del Deseo Sexual (1988) de Leiblum y Rosen.

TRATAMIENTO MULTIMODAL DE LA DISTIMIA


Trastorno distmico
Segn el DSM-IV, la caracterstica esencial del trastorno distmico es un esta-
do de nimo crnicamente deprimido que est presente la mayor parte del da de
la mayora de los das durante al menos 2 aos. Nunca presentan intervalos supe-
riores a dos meses libres de sntomas depresivos. Durante los perodos de estado
de nimo deprimido hay dos (o ms) de los siguientes sntomas:
1. Prdida o aumento del apetito
2. Insomnio o hipersomnia
3. Falta de energa o fatiga
4. Baja auto-estima
5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6. Sentimientos de desesperanza
DOS APLICACIONES ESPECFICAS 97

Los individuos distmicos experimentan angustia clnicamente significativa o


deterioros en el funcionamiento social, ocupacional o en otras reas importantes.
El DSM-IV subraya la importancia de determinar que los sntomas no se deban
a los efectos psicolgicos directos de una substancia (e.g., medicacin, consumo
de drogas) o a una condicin mdica (e.g., hipotiroidismo).
El motivo de inicio tpico de un paciente con trastorno distmico es su moda-
lidad afectiva (i.e., quejas de tristeza o falta de felicidad), emparejada con proble-
mas cognitivos (e.g., pesimismo, auto-afirmaciones negativas, culpabilidad y una
prdida generalizada de inters por actividades que previamente eran valoradas y
de cuya ejecucin disfrutaba el paciente con anterioridad). Por supuesto, la
secuencia no siempre es la misma, y algunos pacientes presentan como motivo la
modalidad sensorial (i.e., se quejan de angustia somtica: dolores, molestias e
incomodidad). Otros pueden referirse slo a la prdida de la libido, insomnio,
prdida del apetito o reduccin de la actividad. Independientemente del motivo
original, el terapeuta multimodal, tras establecer el rapport, se dedicar a obte-
ner suficiente informacin como para contemplar los problemas sobresalientes
del BASIC I.D. A continuacin se presenta un ejemplo extrado de las notas de
un hombre de 36 aos de edad:
Conducta. Ejecucin laboral reducida, actividad reducida, afirmaciones
denigrantes sobre s mismo
Afecto: Tristeza, ansiedad intermitente
Sensacin: Menos placer de la comida y del sexo; fcilmente fatigado
Imaginacin: Visiones de soledad y fracaso, imgenes de s mismo siendo
rechazado por las personas importantes de su vida
Cognicin: Auto-valoraciones negativas, culpabilidad; exagera las difi-
cultades reales o imaginarias
Interpersonal: Reducida participacin social
Drogas/Biologa: Insomnio intermitente
Muchos factores pueden contribuir a este estado de acontecimientos. Factores
obvios incluyen la prdida de dinero, salud, estatus, amigos y personas queridas.
Circunstancias menos obvias pueden ser la prdida de la juventud, de oportuni-
dad, de dignidad. Es importante identificar los dficits de refuerzos especficos.

Tratamiento
La esencia de un proceso satisfactorio de tratamiento es que las personas estn
capacitadas para reconocer y utilizar varios refuerzos positivos cuando as lo de-
seen. La orientacin multimodal se basa en el presupuesto de que tratando slo
uno o dos problemas o dificultades significativas, es probable que remita. De esta
forma, un individuo distmico o depresivo a quien se le ensee a confrontar las
ideas irracionales y a identificar un cambio en los pensamientos automticos
negativos, seguir siendo vulnerable a las crisis depresivas si no se han identifi-
cado y remediado los dficits conductuales, las sobrecargas sensoriales o la ima-
98 EL ENFOQUE MULTIMODAL

ginacin negativa. Por el contrario, una vez que estos aspectos hayan sido traba-
jados, quiz slo se requiera prestar atencin a las disfunciones cognitivas, como
se comentar en el prximo captulo. En la modalidad interpersonal, la falta de
destrezas sociales y la presencia de saboteadores familiares algunas veces suele
requerir atencin teraputica especfica. En este orden, es interesante sealar que
la terapia cognitiva con el tiempo se ha convertido en ms amplia y ms eclc-
tica (Beck, 1991).
C.N. Lazarus (1991) compar los diagnsticos psiquitricos estndar (e.g.,
DSM-IV) con la evaluacin e identificacin multimodal del problema (i.e., for-
mulaciones BASIC I.D.).Contempl la heterognea variedad de los sntomas
depresivos y demostr que los polos opuestos son habituales en muchas reas
(e.g., insomnio vs. hipersomnia; retardo psicomotor vs. agitacin psicomotora;
sobrepeso vs. prdida de peso). Seleccion a dos pacientes que presentaban tipos
de sntomas muy diferentes a pesar de que ambos se correspondan plenamente
con los criterios propuestos en el DSM-IV para la depresin. Era obvio que desde
un punto de vista clnico, ambos individuos depresivos requeran regmenes tera-
puticos muy diferentes y que la mera clasificacin del DSM transmita escasa
informacin til desde el punto de vista clnico. La evaluacin multimodal, por
el contrario, produca tipos de problemas claramente definidos con las corres-
pondientes recomendaciones teraputicas y las estrategias precisas para la toma
de decisiones.
Al tratar a individuos distmicos o depresivos se recomienda el siguiente
enfoque:
1. Conducta. Muchos observadores han hallado una correlacin entre los niveles
altos de actividad y la disminucin del afecto depresivo. Esto, evidentemente, no
se produce siempre, porque algunas personas pueden ocuparse en nimiedades y
deprimirse an ms a pesar del incremento per se de actividad. Por lo tanto se
subraya un catlogo de actividades reforzantes. Se procede descubriendo las acti-
vidades que hayan sido reforzantes en el pasado y se elaboran listados con ayuda
de un plan de actividades agradables. El objetivo es establecer numerosas con-
ductas, sensaciones, imgenes, ideas, personas y lugares que para el cliente sean
recompensantes. Es recomendable identificar como mnimo 20 tems a partir de
los que se trabaje. Se buscan placeres cotidianos, simples y ordinarios (e.g., jugar
al tenis, comprar ropa, leer cmics, jugar a cartas, ver videos, contar chistes,
tomar una ducha templada, mantener relaciones sexuales, revivir escenas agrada-
bles, escuchar msica, recibir un masaje, comer en un buen restaurante, hablar
por telfono, dar paseos, hablar de religin, visitar a amigos, ganar una discusin,
acudir a subastas, jugar con animales de compaa.) El trabajo a partir de un lis-
tado de actividades que en algn momento han sido recompensantes, y que pro-
bablemente siguen sindolo an, permite al terapeuta empezar a recomendar
acciones potencialmente recompensantes. Los clientes que no responden inme-
diatamente a una variedad de refuerzos pueden requerir atencin teraputica con-
siderable antes de comenzar con las actividades que podran invertir la tendencia
depresiva que los ha conducido a solicitar ayuda. El hbito de garantizar una
DOS APLICACIONES ESPECFICAS 99

muestra diaria de actividades personalmente satisfactorias es tambin un modo


importante de evitar las recadas. Recomiendo a mis clientes que ejecuten cada
da como mnimo un par de unidades simples de placer.
2. Afecto. Adems de los diferentes grados de tristeza, los pacientes depresivos
sufren muchas veces ansiedad e ira. Aunque algunos tericos dinmicos contem-
plan la depresin como la ira dirigida hacia dentro, el examen detenido de las
fuentes de varias respuestas de ira indica que a menudo son secundarias a la
depresin. Parece que los otros significativos se encuentran entre dos fuegos al
tratar con personas depresivas. Cualquier manifestacin de cercana o simpata y
cualquier intento por animarlos, puede servir slo para agravar la reaccin depre-
siva. La respuesta opuesta (el alejamiento o el no refuerzo) tambin puede con-
ducirlos a aumentar su sensacin general de poca vala personal y provocar, en
consecuencia, clera y culpabilidad. La aceptacin incondicional del terapeuta
evita muchas veces los procesos anteriores y facilita la oportunidad de emplear
mtodos estandarizados para la reduccin de la ansiedad (e.g., relajacin, medi-
tacin, auto-afirmaciones tranquilizadoras). El producto final suele ser un reper-
torio de respuestas asertivas e inhibidas, que a su vez producen efectos antide-
presivos y que ayudan a reducir la probabilidad de la recada.
3. Sensacin. En la modalidad sensorial, se aade un listado especfico de estmu-
los visuales, auditivos, tctiles, olfatorios y gustativos agradables al esquema de
sucesos agradables previamente mencionado. Adems, tambin se pueden intro-
ducir en el programa ejercicios para mejorar el tono muscular. En este sentido, el
cumplimiento y la adherencia al tratamiento no siempre se logra con facilidad y
algunas veces requiere un rapport considerable y las dotes del terapeuta. Cuando
el paciente est dispuesto a participar en actividades agradables, la trayectoria
teraputica suele verse favorecida.
4. Imaginacin. Los pacientes que muestran la capacidad de configurar imgenes
vvidas (e.g., aqullos que alcanzan puntuaciones altas en imaginacin en el
Inventario de Perfil Estructural) tienen a su disposicin una amplia gama de tc-
nicas potencialmente poderosas. Entre las ms tiles para superar la depresin se
encuentran el recuerdo de sucesos pasados, la aplicacin de imgenes positivas
de manejo y el uso de la proyeccin en el tiempo. La proyeccin en el tiempo
lleva al paciente a imaginar que paso a paso se adentra en un futuro caracteriza-
do por el afecto positivo y por las actividades agradables. (Esta tcnica se comen-
tar con ms detalle al final del presente captulo.) Se supone que el lector podr
apreciar el grado de interrelacin de las modalidades y sus respectivas tcnicas.
No existen reglas sobre la temporalizacin u orden de los diversos procedimien-
tos multimodales, y en la situacin clnica presente, la seleccin e implementa-
cin de las tcnicas suele lograrse en concierto con el input del paciente.
5. Cognicin. En esta modalidad, uno de los principales objetivos es eliminar el
no participo, por lo tanto no valgo. El terapeuta contempla el auto-dilogo
irracional, desafa los imperativos categricos y las metas imposiblemente altas
100 EL ENFOQUE MULTIMODAL

que se derivan de ellos y presta atencin a otros errores en el pensamiento depre-


sivo del paciente tales como las divisiones dicotmicas, la sobregeneralizacin,
las expectativas negativas y las tendencias a catastrofizar. En la mayora de los
casos la depresin bipolar suele requerir que el terapeuta comience con la modali-
dad D (i.e., prescribir sales de litio). Sin embargo, al tratar la distimia la moda-
lidad cognitiva permite la introduccin del tratamiento, seguida a continuacin
por las tcnicas apropiadas de las restantes seis modalidades. Algunos clientes
suelen estar dispuestos a leer libros sencillos sobre el tema y pueden encontrar en
ellos algunas otras tcnicas tiles.
6. Relaciones interpersonales. La capacidad del paciente para manejar las demandas
de su red significativa de personas es el pilar fundamental del tratamiento en esta
modalidad. Se identifican y trabajan los dficits en las habilidades sociales; las
respuestas no asertivas por un lado y las reacciones agresivas por el otro, son deli-
neadas y sustituidas (siempre que sea posible) por conductas asertivas. El rol play
suele ser til a este respecto.
En resumen, se ensea a los pacientes cuatro habilidades especficas: (1) a
decir no a las peticiones irracionales, (2) a pedir favores a otros, (3) a expresar
sentimientos positivos y (4) a manifestar desacuerdo o crticas con cierto estilo.
Los terapeutas que emplean el entrenamiento en asertividad suelen descubrir que
cuando los pacientes aprenden a pedir lo que quieren, se resisten a las solicitudes
indeseables o a la explotacin por parte de los otros, inician conversaciones y
desarrollan relaciones ms ntimas, los logros teraputicos son impresionantes.
Sin embargo, la perspectiva multimodal defiende que si los problemas significa-
tivos se contemplen desde la globalidad de BASIC I.D., los logros slo sern a
corto plazo. En la medida en que se identifiquen elementos que provoquen las
dificultades interpersonales (e.g., comentarios de un cnyuge crtico), los pacien-
tes pueden ser tratados mediante la desensibilizacin, el rol play y otras estrate-
gias de manejo conductual.
7. Drogas/Biologa. La intervencin biolgica suele ser muy recomendable para
tratar los trastornos bipolares o cuando el diagnstico es de depresin severa; e
incluso con los trastornos distmicos, los terapeutas han descubierto que muchos
pacientes parecen beneficiarse de la medicacin antidepresiva. En mi experiencia,
cuando los pacientes preguntan espontneamente por las posibles ventajas de la
medicacin, suelo derivarlos a un psicofarmaclogo competente tras comprobar
que el paciente no busca una pastilla mgica. Se contemplan tambin los aspec-
tos del ejercicio fsico, la relajacin, los patrones apropiados de sueo y el bie-
nestar fsico general.

Aplicacin
Al tratar al hombre de 36 aos cuyo Perfil de Modalidad se ha descrito en
pginas anteriores, se seleccionaron tres intervenciones inmediatas. (1) El primer
objetivo era su actividad reducida y su escasa participacin social. En concierto con
DOS APLICACIONES ESPECFICAS 101

el input del cliente, comentamos sus hobbies, formas de entretenimiento, diver-


siones y otros hechos que le produjeran placer y que pudiera hacer en lugar de
permanecer sentado y lamentarlo. (2) Sus afirmaciones denigrantes sobre s mismo y
su auto-valoracin negativa tambin recibieron atencin directa. Se le seal una
y otra vez su filtro mental dentro del cual tena tendencia a seleccionar slo los
detalles negativos, descalificar totalmente las experiencias positivas. Se le anim
para que ajustara las escalas de forma que pudiera desarrollar una imagen ms
equilibrada. (3) Sus imgenes de soledad, fracaso y rechazo fueron tratadas
mediante tareas para casa que le obligaban a centrarse en imgenes satisfactorias.
Tambin necesit tres sesiones en las que recibi desensibilizacin formal a la
crtica y al rechazo.
En la sptima y ltima sesin no slo manifest sentirse significativamente
mejor, adems aadi: No va a creerlo, pero el prximo jueves empezar a tra-
bajar en un puesto distinto. En su caso, el miedo generalizado al rechazo y al fra-
caso le haba impedido tomar riesgos emocionales. El impacto de nuestras sesio-
nes, dijo, le haba ayudado a superarlo. Insista en que, en adelante no agachara
las orejas ante el rechazo de las mujeres, de sus progenitores o de sus superiores.
Aunque este caso fue bastante habitual, merece la pena mencionar que el enfoque
trimodal a travs de la conducta, cognicin e imaginacin produjeron rpidos
cambios bsicos que probablemente seguirn mantenindose. Al final de la tera-
pia siempre me pregunto si, como reza el viejo dicho, he dado peces a mis clien-
tes o les he enseado a pescar para que los pesquen ellos mismos.

Un caso de distimia predominantemente cognitivo


La ventaja que ofrece el proceso de evaluacin multimodal es la identificacin
inmediata de las dimensiones cruciales que requieren ser corregidas. Como ya se
ha comentado, se ha observado que algunas personas que padecen trastornos dis-
tmicos presentan dficits conductuales, y para ellos, la trayectoria de tratamien-
to debe incluir grandes dosis de rol play, modelado, presentacin y ensayo. Del
mismo modo, si la imagen clnica se caracteriza por los dficits sensoriales, im-
genes intrusivas, sueos mrbidos en estado de vigilia y recuerdos molestos, es
altamente recomendable contemplar estos aspectos y las modalidades a las que
corresponden. Si el Cuestionario Multimodal de Historia de Vida (Lazarus &
Lazarus, 1991) y la entrevista inicial no revelan problemas especficos en reas
particulares, no merece la pena entrar en esos temas, pero s habr que hacerlo en
aquellas reas en las que se observa que existen problemas.
Dryden (1995) ofrece una amplia variedad de tcnicas cognitivas especficas
que pueden emplearse tanto para sesiones dentro como fuera de la consulta. Su
apartado sobre los planes de tareas para casa y su listado de las posible razones
para incumplir las asignaciones de auto-ayuda son especialmente tiles. Por
ejemplo, en qu grado creen los clientes que si cumplen con las sugerencias del
terapeuta, ello perjudicar a sus propias habilidades para resolver problemas?
Cuntos clientes sienten que el terapeuta trata de controlarlos recomendndoles
102 EL ENFOQUE MULTIMODAL

tareas especficas? Cuntos cumplen slo para ganarse la aprobacin del tera-
peuta y no para aprender cosas tiles por s mismos? Cuando surgen aspectos de
este tipo, requieren atencin antes de implementar cualquier mtodo especfico.
Cuando no existen o han sido debidamente resueltos, el tratamiento puede ser
rpido y efectivo.
Martn. Hacia el final de la entrevista inicial, pareca que Martn de 40 aos
de edad, mostraba todos los patrones comunes del pensamiento irracional que
haban catalogado muchos expertos. En primer lugar, era un lector de mente y
extraa inferencias de tono negativo sobre los motivos y pensamientos de los
otros. Martn sobregeneralizaba llegando a conclusiones negativas a partir de
pequeos sucesos. Casi constantemente pensaba en trminos de todo o nada, donde
cualquier cosa se afirmaba en trminos de extremos O tengo xito o soy un fra-
casado. Martn tambin inclua una amplia gama de debes/deberas, imperativos
para s mismo y para los dems que le hacan vulnerable al resentimiento y a la
culpabilidad. Sus previsiones negativas reflejaban un profundo pesimismo que le
conduca a esperar el fracaso ante todas las situaciones y hechos nuevos. Tena ten-
dencia a personalizar para interpretar situaciones y sucesos de tal modo que sus
auto-valoraciones negativas se vieran confirmadas. Tenda a clasificar las conduc-
tas indeseables como caractersticas inmutables de personalidad. En lugar de
decir, Actu egostamente sola declarar, Soy una persona egosta. Reduca el
valor, descalificaba o ignoraba los sucesos positivos y rumiaba sobre ocurrencias
reales o imaginarias negativas.
Ante tantas cogniciones disfuncionales, lo lgico pareca no perder tiempo
elaborando el Perfil de Modalidad o administrando tests, y en su lugar ir direc-
tamente a la yugular trabajando sobre todos sus patrones disfuncionales de pen-
samiento. Las advertencias de Dryden no parecan aplicarse al caso, y por lo tanto
seal inmediatamente los patrones de pensamiento irracional que adoptaba y le
pregunt si estaba de acuerdo conmigo. Entiendo a qu se refiere, contest,
pero quiz lo que pienso de m mismo es real y no irracional. Le contest,
Puede que tenga razn. Eso es lo primero que hemos de determinar.
Se pidi a Martn que recordara varios sucesos, lo que hizo en su tpico esti-
lo despiadado. En todo momento yo sealaba la necesidad de probar conceptua-
lizaciones alternativas. Por ejemplo, manifest que la noche anterior haba teni-
do una cita que haba acabado de mala manera.

MARTN: Me sent idiota. De vuelta a su apartamento me sent dis-


tante. No estoy seguro, ya sabe, pero ya sabe, estoy bastante
seguro, bueno, probablemente estuvimos ms de 10 minutos
en silencio. S, dira que as fue, y ya sabe, eso es ... mucho
tiempo. Y por ltimo nos separamos. Oh!
TERAPEUTA: Me est diciendo que ella se march pensando mal de usted
porque usted no poda pensar en nada que decir?
MARTN: S seor! No he dicho, que me marchara pitando. Puede
imaginarlo?
DOS APLICACIONES ESPECFICAS 103

TERAPEUTA: Hasta ese momento haban estado bastante ocupados, no es


cierto?
MARTN: S, pero cuando empec a sentir la presin, ya sabe, mi mente
empez a enturbiarse. Empec a pensar que deba decir algo,
deba iniciar una conversacin o algo.
TERAPEUTA: Qu le parece la idea de dos personas que disfrutan de su
camino de vuelta a casa, sentados y relajados, reflexionando
en privado sobre la tarde o simplemente disfrutando de sus
pensamientos?
MARTN: Eso es fantstico cuando uno lleva casado 10 aos, pero no en
la primera cita.
TERAPEUTA: Por lo tanto, ante sus ojos, puede verse esto como otro de
sus fracasos?
MARTN: [Se encoge de hombros] S.
TERAPEUTA: Ella entr pensando, Vaya tipo, ese Martn es una autntica
basura.
MARTN: Bueno, Maryann arregl la cita. Por qu me has presenta-
do a ese cabeza de chorlito? Probablemente es lo que le dijo.
Es un perdedor.
TERAPEUTA: Puede probar esa hiptesis? Puede llamar a Maryann y pre-
guntarle qu...? Cul era su nombre?
MARTN: Julie
TERAPEUTA: Puede preguntarle qu le ha dicho Julie?
Al principio Martn era reacio a exponerse a lo que consideraba como un rid-
culo an mayor. Coment que debamos comprobar una vez por todas si sus per-
cepciones eran ciertas. Si eran legtimas, la terapia se dirigira a corregir los
patrones disfuncionales que ocasionaban su angustia. Tendr que ensearle a
dejar de ser un cabeza de chorlito. Sin embargo, si estaba equivocado, y los otros
no le vean bajo una luz negativa, la terapia se dirigira a readaptar sus propias
percepciones. Tendr que ensearle que usted no es un cabeza de chorlito.
Segn Maryann, a Julie le haba gustado Martn y haba pasado una tarde
agradable con l. Segn ella, tras una tarde muy agitada de cena, baile y conver-
sacin, disfrutaron de un tranquilo viaje de vuelta escuchando msica.
Pude persuadir a Martn para que comprobara la veracidad de sus percepcio-
nes negativas, siempre que fuera posible, mediante la verificacin independiente
de otros. Quiero que deje de convertir lo blanco en negro, se le dijo. Al mismo
tiempo, se le present lo que denominamos las Alternativas Posibles. De esta
forma, si tres de sus compaeros de trabajo no le invitaban para que comiera con
ellos, l conclua que le rechazaban por su fuerte antipata hacia l. Siguiendo las
alternativas posibles pudo extraer las tres siguientes ideas:
1. Tienen algo privado de lo que han de hablar y que no me concierne.
2. No invitarle a participar fue un simple despiste por parte de sus colegas.
3. Pertenecen a un comit especfico y lo consideraron como una comida de
negocios.
104 EL ENFOQUE MULTIMODAL

(Se descubri que acostumbraban a correr y haban decidido no comer y correr


juntos.)
Algunas veces, los comentarios paradjicos se usaron como espejo para refle-
jar las tendencias de Martn a menospreciarse:
MARTN: A mi jefe no le pareci bien que fuera incapaz de localizar las
cifras de ventas de Merrill Lynch.
TERAPEUTA: Qu le dijo exactamente?
MARTN: No, nada. Slo el modo en que me mir.
TERAPEUTA: Entonces ha vuelto a leer mentes. Muy bien, busque tres
alternativas posibles.
MARTN: [Pausa] No puedo pensar en ninguna.
TERAPEUTA: Bueno, puedo empezar yo mismo por una. Las cifras de
Merrill Lynch no eran tan importantes o de lo contrario su
jefe hubiera insistido para que las localice.
MARTN: Oh, no! Una de las secretarias me dijo en qu carpeta se
hallaban, por lo tanto era yo quien las tena.
TERAPEUTA: Ya veo. Est volviendo al juego del perfeccionismo. En lugar
de sacar de inmediato los registros de Merrill Lynch, usted
dud y una de las secretarias se lo dio a la mano y sigui.
MARTN: Algo as.
TERAPEUTA: [Paradjicamente] Conozco a gente a quien han despedido
por menos que eso!
MARTN: [Sonriendo] Vale, vale.
TERAPEUTA: Cmo han podido no despedir a un cabeza de chorlito tes-
tarudo como usted hace ya algunos aos?
MARTN: [Con algo de sorna] Ya le he entendido.
TERAPEUTA: Cmo podra lograr hacer esos cambios dentro de usted?
MARTN: Estoy llegando a eso.
Martn acudi a 15 sesiones durante un perodo de 7 meses. Tambin fue
capaz de identificar y reconocer sus creencias irracionales. Lleg apreciar que
estas ideas distorsionadas se introducan en sus puntos de vista sobre s mismo y
sus relaciones con los otros. Era plenamente consciente de que sus creencias
maladaptativas estaban perpetuando limitaciones desafortunadas en sus relacio-
nes personales y que daban origen a emociones dolorosas. Desarroll una filoso-
fa de adopcin de riesgos que le permita desconfirmar sus cogniciones negati-
vas. Fue particularmente motivador cuando manifest el siguiente aconteci-
miento durante la entrevista de seguimiento (un ao despus de que hubiera
concluido la terapia):

MARTN: Pens, ya sabe, quiz, que la actitud de Pete reflejaba el hecho


de que, ya sabe, me vea como poco apropiado para formar
parte de su crculo interno. Elabor dos o tres alternativas
posibles y las coment con l. Realmente hice lo que deba, y
DOS APLICACIONES ESPECFICAS 105

comprob que tena razn al pensar que no me acoplaba a su


crculo. Eso es lo que me dijo. Bueno, lo cierto es que no te
vas a acoplar. Tena razn. Ellos beben tres cervezas en el
tiempo en que yo no bebo ni siquiera una... Sabe, est bien
que a algunas personas les guste y a otras no les guste.
TERAPEUTA: S seor. Supongo que cualquiera quiere a un payaso, porque
un payaso no defiende nada ni amenaza a nadie. Pero cuan-
do uno es un hombre, una persona con ideas, opiniones,
hbitos y valores, no puede y no quiere ganarlos a todos.

El proceso de tratamiento que recibi Martn subraya un aspecto sealado por


Bemporad (1995): El tipo de psicoterapia debera adaptarse a la gravedad y a la
forma de depresin que presenta el paciente... porque la psicoterapia ejerce sus
efectos sobre la persona y no sobre la enfermedad (p. 120).

NOTAS SOBRE LAS EXCURSIONES EN LA MQUINA DEL TIEMPO

Como se ha mencionado anteriormente, las excursiones en el tiempo pue-


den ser extremadamente tiles. Por ejemplo, un mtodo al que originalmente
denomin Proyeccin en el Tiempo con Refuerzo Positivo (Lazarus, 1968) se
ha comprobado til con muchas personas que se han deprimido tras un inciden-
te desagradable o angustioso. A menudo, un suceso que origin una irritacin o
tristeza intensas puede verse, tras un intervalo de 6 meses o un ao, con cierta
lejana y perspectiva. Esto se debe, probablemente, a que el paso del tiempo
permite la aparicin de respuestas nuevas y competitivas (y por esa razn deci-
mos que el tiempo cura). Qu sucedera, si en una nica sesin, un paciente
imagina con realismo que transcurre el tiempo, da a da, semana a semana,
mientras visualiza con claridad actividades agradables en las que podra partici-
par? Al volver la vista atrs hacia un incidente angustioso desde la perspectiva
de un intervalo de tiempo de cmo mnimo 6 meses, experimentara el indivi-
duo una disminucin del afecto negativo? Se han recogido respuestas afirmativas
de diversas personas que fueron capaces de sumergirse activamente en una
secuencia de acontecimientos imaginativos positivos.
Uno de los primeros casos en los que observ este cambio fue una mujer de
23 aos de edad que sufri una depresin bastante severa cuando su novio la
rechaz. Una nica sesin de proyeccin en el tiempo produjo una diferencia sig-
nificativa. Se le pidi que se imaginara participando en actividades que ella
encontrara particularmente recompensantes montando a caballo, tocando la
guitarra, pintando, esculpiendo, acudiendo a conciertos y estando en el campo.
En la sesin, se le pidi que pensara en estos acontecimientos agradables uno a
uno, que se imaginara disfrutando con ellos. En breve los das empezaran a pasar;
se convertiran en semanas y despus en meses. Se le pidi que recordara la can-
tidad de actividades agradables que haba imaginado. Hablamos sobre estas acti-
106 EL ENFOQUE MULTIMODAL

vidades agradables durante un rato y despus aad: Ahora imagine que los 6
meses han pasado realmente. [Pausa] Cmo se siente ahora cuando reflexiona
sobre aquel incidente que la preocupaba hace ms de 6 meses? Y ella contest:
Cmo puedo manifestarlo con palabras? Permtame expresarlo de tres modos.
En primer lugar, me siento como un poco tonta; en segundo, hay multitud de
conchas en la playa y en tercer lugar, hay algo dentro que realmente quiere salir
a la luz. Tiene algn sentido lo que he dicho? Una semana despus, la cliente
manifest que haba disfrutado de muchas horas productivas. A partir de ese
momento sigui progresando satisfactoriamente.
La proyeccin futura del tiempo usando imgenes de refuerzo positivo no
cura la depresin profunda, pero se ha comprobado que puede ser muy til para
personas con depresiones menores que de otro modo seguiran estando intil-
mente tristes y angustiadas durante perodos considerables de tiempo. Se ha
observado que las puntuaciones de personas que sufren estas depresiones meno-
res causadas por acontecimientos especficos pueden verse aliviadas con la tcni-
ca de la proyeccin de tiempo.
Hay tambin muchos casos en los que es necesaria la proyeccin hacia el pasa-
do. Por ejemplo, muchos clientes arrastran rencores o siguen afectados por heri-
das e indignidades pasadas. Si estos individuos no responden a los procedimien-
tos teraputicos habituales confrontacin cognitiva y reencuadre, comentario y
ventilacin, desensibilizacin formal, etc. las excursiones en el pasado pueden
ser efectivas (una vez ms, aunque slo con las personas que sean responsivas a los
procedimientos imaginativos).
As, un hombre de 25 aos de edad se senta extremadamente angustiado por
un suceso que se haba producido en la fiesta de su octavo cumpleaos. La pro-
yeccin temporal se emple del siguiente modo: Trate de imaginar que dispo-
nemos de una mquina del tiempo y que puede retroceder al pasado. Usted se
introduce en la mquina, y unos pocos minutos despus ha retrocedido hasta el
incidente en el que fue injustamente castigado frente a un grupo de extraos.
Mientras sale de la mquina del tiempo, usted sigue conservando su edad actual
y puede ver a su viejo ego, con 8 aos de edad. Puede imaginarlo? El cliente
respondi afirmativamente, y la excursin en el tiempo continu: El nio de 8
aos siente algo especial sobre este adulto que acaba de introducirse en la escena.
No reconoce, por supuesto, que usted es el mismo nio, pero ya crecido, proce-
dente del futuro. A pesar de todo, le presta mucha atencin. Realmente puede
atravesarlo.
A continuacin el cliente tranquiliz a su viejo ego ofrecindole apoyo, com-
prensin y una explicacin de las intenciones que se escondan tras las malenten-
didas acciones de su padre. Despus se pidi al paciente que volviera a la mqui-
na del tiempo y que viajara hasta el presente para poder analizar y revisar el
impacto de su excursin. Este mtodo suele ser idneo para el reencuadre cogni-
tivo y la desensibilizacin de los recuerdos desagradables.
He descrito un caso extremadamente curioso de una mujer de 39 aos de edad
que conjur imagen tras imagen, recuper recuerdos pasados, gener una serie
DOS APLICACIONES ESPECFICAS 107

de escenas de juicios contra sus ofensores e introdujo muchos otros modos


novelados para enfrentarse a sus agonas pasadas un proceso que dur 7 meses
de sesiones semanales antes de concluir declarando, He sacado todo eso de mi
sistema (Lazarus, 1989b). En la mayora de los casos, la proyeccin temporal,
tanto en el futuro como en el pasado, es un medio rpido de despejar diversas for-
mas de angustia emocional.
10 Terapia de Pareja

En el Captulo 9 se presentaba el caso de una terapia de pareja que versaba


fundamentalmente sobre los trastornos del deseo sexual. En el presente captulo
contemplaremos ms factores correspondientes a la terapia conjunta.
La terapia de pareja no es una forma unificada de tratamiento, su contenido
se deriva de una gama heterognea de procesos influyentes. Cuando las agendas
individuales, ocultas o expresas, minan una relacin, la terapia individual suele
ser necesaria antes de que la pareja pueda beneficiarse de la terapia conjunta.
Cuando las parejas que solicitan ayuda son relativamente estables y estn genui-
namente interesadas en alcanzar una relacin armoniosa, se pueden lograr resul-
tados positivos en seis o siete sesiones de instruccin didctica (Lazarus, 1992).
En este sentido, se trabaja sobre todo para motivar a la pareja a abandonar las tc-
ticas coercitivas, a olvidar los ideales romnticos imposibles, a apreciar el valor de
la reciprocidad, a poner en prctica acciones con sentido comn y a sustituir los
lapsus negativos por compromisos y negociaciones constructivas. En tales casos,
unas pocas sesiones de entrenamiento pueden aportarles las destrezas necesarias
para poder escuchar, para usar los estilos positivos de comunicacin, para aplicar
interacciones qui pro quo, y para emplear el refuerzo positivo.

TCNICAS TILES

No deberamos avergonzarnos por usar procedimientos efectivos que sean sen-


cillos. Por ejemplo, he comprobado que es til comentar cada una de las siguien-
tes Siete Reglas Bsicas, proporcionar a la pareja tres copias una para el bolso
de ella, una para la cartera de l y una tercera para la puerta del frigorfico:
110 EL ENFOQUE MULTIMODAL

1. No criticar nunca a una persona; solicitar un cambio especfico en su


conducta.
2. No violar la mente ajena (i.e., no decir a la otra persona lo que sta est
pensando o sintiendo).
3. Evitar decir, T siempre... o T nunca... Ser especfico.
4. Evitar las categoras opuestas bueno/malo, correcto/incorrecto. Cuando se
producen diferencias, buscar compromisos.
5. Usar los mensajes Yo siento en lugar de T eres. Por ejemplo, decir,
Me siento herido cuando me ignoras! pero no decir, Eres egosta e
inconsiderada por ignorarme.
6. Ser directo y honesto. Decir lo que uno quiera decir y querer decir lo que
uno dice.
7. Yo estoy bien, t ests bien. T eres importante y yo soy importante.
Sin embargo, en los casos en que ambos miembros guardan resentimientos
pasados, sufren ansiedad indebida o muestran tristeza o inseguridad extremas, la
terapia podra seguir una va ms compleja. Lo mismo se aplica a aquellas pare-
jas cuya angustia didica est ocasionada por demandas perniciosas, percepciones
distorsionadas o una psicopatologa obvia.
Durante las dos primeras sesiones, el terapeuta debera ser capaz de determi-
nar si existe (1) amor e inters genuino, (2) un nivel viable de estabilidad emo-
cional y (3) ninguna prueba de incompatibilidad grave. Cuando las condiciones
(1) y (3) no se cumplen, la alternativa ms lgica suele ser la terapia previa que
pueda ayudar a los miembros de la pareja a prepararse para el divorcio. Si se cum-
plen las condiciones (1) y (3) pero no la (2) (uno o ambos miembros presentan
problemas psicolgicos), en la mayora de los casos la terapia debe ser redirigida
hacia los individuos y sus trastornos. En oposicin a los tericos de sistemas que
insisten en trabajar slo dentro de los contextos didicos, tridicos o familiares,
sobre la base de mi experiencia, en las circunstancias previamente mencionadas,
la terapia individual debe ser el principal vehculo de cambio (Lazarus, 1992).
Ellis (1962) afirmaba:
Si los neurticos presentan presunciones o sistemas de valores bsicamente
irracionales, y si estas presunciones les llevan a interactuar contraproducentemen-
te con sus cnyuges, entonces la funcin del terapeuta marital no es trabajar sobre
el problema marital, ni sobre la interaccin neurtica que se produce entre los cn-
yuges sino sobre las ideas o creencias irracionales que dan origen a esta neurosis
deux. (p. 210)
Con las parejas que parecen estar atrapadas por la rutina, normalmente
empleo la Tcnica del Aumento Triple, incluso desde la primera sesin. Se pide
a cada miembro de la pareja que enumere tres conductas especficas que le gus-
tara que su pareja aumente. Se explica que las solicitudes de cambio expresadas en
trminos de aumentos y no de reducciones pueden ser consideradas como positi-
TERAPIA DE PAREJA 111

vas y no como peyorativas. Sustituir Me gustara que dejaras de morderte las


uas para que tus manos no tuvieran tan mala facha por Me gustara que tus
uas aumentaran de tamao para que tus manos fueran ms atractivas.
Al elaborar sus listados, la mayora de las personas suele expresarse de forma
muy vaga y general. Me gustara que ella aumentara su nivel de afecto. Me
gustara que l aumentara su inters y preocupacin. Se les dice que las afir-
maciones con carcter de nebulosa deben ser sustituidas por conductas muy espe-
cficas. En lugar de hablar durante 5 6 minutos despus de cenar, me gusta-
ra que aumentramos el tiempo de conversacin a 15 20 minutos. Si los
miembros de la pareja no pueden elaborar tres solicitudes especficas durante la
sesin, se les pide que completen la tarea antes de la prxima sesin y que trai-
gan su lista a la misma. El incumplimiento, por supuesto, tambin ha de ser
contemplado.
A continuacin se presentan los listados de una pareja que solicit ayuda:
Quiero que Carol aumente:
(1) El nmero de visitas a mis progenitores.
(2) El nmero de veces por semana que quiere hacer el amor.
(3) El nmero de veces que cocina en casa y no salimos a cenar fuera.
Quiero que Michael aumente:
(1) El nmero de das que vuelve de la oficina antes de las 19:00.
(2) Las ocasiones en que espontneamente descarga la lavadora y saca la
basura (sin tener que recordrselo).
(3) El nmero de veces que me hace cumplidos.
El terapeuta comenta cada uno de los tems y pregunta si es aceptable para el
otro miembro de la pareja. En caso negativo, los tems debern ser modificados.
Cuando la pareja coincide en que las peticiones son razonables, se dirige la aten-
cin a la implementacin de cada tem. En el caso anterior, a Michael se le pedi-
ra que diga cuntas veces por semana llegar a casa antes de las 19:00 y con qu
frecuencia atendera a las tareas del hogar. El terapeuta anota su respuesta en un
Documento de Compromiso: Michael acuerda llegar a casa antes de las 19:00
como mnimo dos veces por semana. Algunas veces las parejas establecen acuer-
dos bilaterales. Estoy de acuerdo en cocinar aquellas noches en que s que vas a
llegar a casa antes de las 19:00. Cuando se cierran las negociaciones, cada miem-
bro de la pareja firma el Documento del Compromiso. El principal objetivo de
este mtodo es expresar seis conductas importantes que se reflejan por escrito,
ofreciendo as un nivel general superior de satisfaccin marital.
Al trabajar con parejas se puede ser ms directivo y centrarse en algunos
aspectos con mayor rapidez que al trabajar con individualidades. Salvo que los
miembros de la pareja estn a punto de sacarse los ojos, tiende a producirse un
componente de dos-contra-uno (marido y mujer constituyen un equipo) en el
que, si el terapeuta tiene mucha fuerza, uno o ambos miembros de la dada tien-
den a decir o hacer algo para rescatar al otro.
112 EL ENFOQUE MULTIMODAL

EVALUAR A LA PAREJA

Uno de los primeros factores a evaluar es si ambos miembros desean genui-


namente mejorar la relacin o si uno o ambos han acudido a terapia marital con
la intencin predeterminada de obtener el divorcio. En el ltimo caso, quiz se
les pueda ayudar a sobrellevar un proceso amistoso de ruptura de la pareja. Como
se ha manifestado previamente, tambin es importante evaluar si es recomenda-
ble la atencin didica o la individual. Por ejemplo, una mujer que padeca ago-
rafobia formulaba demandas incesantes a su marido. Le llamaba una y otra vez
mientras ste estaba en el trabajo y cuando estaban juntos no le permita que se
alejara de su vista. Me est volviendo loco!, se quejaba el marido. En este caso,
la terapia individual con la esposa, empleando una combinacin de intervencio-
nes cognitivas y conductuales atenu significativamente sus reacciones fbicas en
11 sesiones. En oposicin a lo que pensaran algunos tericos, se derivaron cam-
bios positivos muy profundos que duraron unos 4 aos, a pesar de que las tran-
sacciones maritales fueron ignoradas y el marido no fuera implicado en el trata-
miento (salvo para acompaar a su mujer en algunas excursiones in vivo que
haban sido programadas).
Del mismo modo, con otra pareja, cuando pareca obvio que la principal fuen-
te de tensiones maritales era el hecho de que el marido estaba clnicamente depri-
mido, l fue derivado a un psiquiatra para que le administrara medicacin al
mismo tiempo que yo trabajaba con l individualmente, empleando sobre todo
terapia cognitiva. Tras 7 sesiones durante un intervalo de 2 meses, se haba
alcanzado un progreso considerable. He visto a terapeutas seguir tratando a pare-
jas que, a mi juicio, tendan a ser insensibles a sus tratamiento hasta que se supe-
raran ciertos impedimentos de uno de los dos cnyuges.

UNA SECUENCIA TPICA

Normalmente, tras anotar algunos detalles formales como los nombres, direc-
cin, nmeros de telfono, edades, ocupaciones, duracin del matrimonio, nios
(si hubiera), etc., digo, Cul parece ser el problema? Es curioso que en muchas
parejas suele haber un acusado y un demandante (por nombrarlos en trmi-
nos jurdicos). Madge protesta, Nuestras principales peleas tienen que ver con
que Charlie se niega a ayudarme en las tareas de casa y nunca impone disciplina
a los nios, de modo que acabo siendo la dura. Charlie, en defensa propia mani-
fiesta, No te ayudo con el fregado, y no le dije a Cindy que volviera antes de
las once de la noche? Madge responde, Vaya cosa! Lo cierto es que salvo la
ayuda ocasional con el fregado no haces absolutamente nada en casa y la mayora
de las veces dejas que sea yo quien castigue a Cindy y a Mike.
El objetivo es identificar los factores claves que crean confusin, causan
disensin y angustia y al mismo tiempo debilitan el grado de satisfaccin mari-
tal. En este sentido, suelo hacer uso del Cuestionario Multimodal de Historia de
TERAPIA DE PAREJA 113

Vida cuando parece recomendable sondear con ms detalle y detenimiento a uno


o a ambos cnyuges; pero en la mayora de los casos con las parejas se emplea el
Perfil Estructural Ampliado (vase Apndice 3). Este perfil pone de manifiesto
rpidamente contrastes y comparaciones que nos permiten identificar y poner
atencin a las diferencias significativas y a las similitudes importantes. Por ejem-
plo, tras estudiar las respuestas de su mujer en el perfil, un marido afirmaba: Me
ensea en qu medida soy un tipo solitario mientras que ella es una persona
sociable. As que aunque a m me gustara reducir los encuentros familiares, ella
quiere aumentarlos. Y esto confirma que ella es una pensadora o programadora
mientras que yo me limito a mi asiento, lo que algunas veces la irrita terrible-
mente. Estos comentarios de divergencia especfica condujeron a un plan cons-
tructivo que permiti a la pareja apreciar sus diferencias al adoptar varias deci-
siones conjuntas.
Observe que se subraya sobre todo la identificacin de procesos y reacciones
que puedan ser de ayuda inmediata en la cimentacin de una mejor relacin. El
examen de excesivos factores subyacentes conduce normalmente a callejones
conceptuales y clnicos sin salida.

APLICACIN DEL CUESTIONARIO DE SATISFACCIN MARITAL

Tras tomar nota de los problemas y del estilo que adopta cada miembro de la
pareja, puedo pedirles que completen el Cuestionario de Satisfaccin Marital
(vase Apndice 4). La fiabilidad y validez de este inventario fueron demostradas
por Herman (1991a).
Al examinar el cuestionario es preferible comentar las puntuaciones en los
tems individuales que meditar sobre los hallazgos cuantitativos (aunque las
puntuaciones totales bajas nos pondrn en alerta sobre el grado de insatisfaccin
que prevalece). Por ejemplo, al comentar las bajas puntuaciones en el tem 2,
Estoy satisfecha con la calidad de nuestra comunicacin, a menudo surgen
aspectos relativos al miedo a la intimidad y pueden ser fundamentales para el pro-
ceso de tratamiento. Tambin suele ser recomendable examinar la importancia
de cualquier discrepancia entre los niveles de auto-valoracin de la satisfaccin y
las estimaciones del cnyuge. Por ejemplo, en el caso de Madge y Charlie, ella
haba puntuado muy alto el nivel de satisfaccin en el tem, Estoy satisfecho con
el modo que tenemos de gastar/manejar el dinero, pero supona que Charlie
expresara una fuerte insatisfaccin a ese respecto. De hecho, su puntuacin tam-
bin reflejaba alta satisfaccin respecto al manejo del dinero. Eso me sorpren-
de deca Madge, porque Charlie siempre me acusa de gastar demasiado dinero
en mis clases de deporte. Mi nica objecin aada Charlie, es que a mi pare-
cer, disponer de un entrenador personal es una prdida de dinero. En general, yo
creo que tu sabes organizar y manejar muy bien el dinero y confo plenamente
en ti. Los comentarios especficos sobre algunos tems tienden a aclarar muchos
malentendidos.
114 EL ENFOQUE MULTIMODAL

El Cuestionario de Satisfaccin Marital contempla las principales reas de


preocupacin que manifiestan la mayora de las parejas comunicacin, sexo,
dinero, compaerismo, amistades, paternidad/maternidad, relaciones familiares,
confianza, valores y hbitos personales. Es interesante que una simple cuestin
sobre una valoracin especfica pueda generar interacciones cruciales. Por ejem-
plo, en una pareja donde ambos manifestaron niveles generales altos de satisfac-
cin y que predecan con bastante exactitud las valoraciones especficas de su cn-
yuge, sobresala un tem. El marido haba dado a su mujer una puntuacin de 2
en el tem 12: Puedo confiar en lo que mi cnyuge/pareja dice y hace. Al pre-
guntarle a qu se refera esta puntuacin baja, el marido habl, muy emociona-
do, sobre las infidelidades pasadas de su esposa un tema que no haba sido
comentado en anteriores ocasiones. Esto se convirti en un factor fundamental
que hasta el momento la pareja haba tendido a evitar y que dio origen a un inter-
cambio muy productivo.
A continuacin se presenta un ejemplo adicional:

TERAPEUTA: Madge, usted valor con muy pocos puntos el tem Opino
que mi cnyuge es de mi equipo. Le dio un 3. Podra
comentar esto, por favor?
ESPOSA: No s. Bueno, es por su costumbre de marcharse de la coci-
na o de la sala, sobre todo si menciono algn tipo de proble-
ma. Tambin tiene que ver con el afecto. No es muy cario-
so, ya sabe.
MARIDO: Eso no est relacionado con ser de mi equipo.
TERAPEUTA: Bueno, escuchemos lo que dice Madge. Es verdad que a
menudo se aleja cuando ella quiere hablar...?
ESPOSA: [Interrumpiendo] Especialmente cuando quiero hablar de
nuestra relacin. O si tengo algunos sentimientos negativos
que quiera compartir. En esos momentos se marcha.
MARIDO: Madge, muchas veces escoges los momentos ms inoportu-
nos para plantear conversaciones. [Dirigindose al terapeuta]
Acabo de entrar por la puerta. He tenido un da terrible en
el trabajo y... Toma! Me golpea con una queja.
ESPOSA: Eso no es verdad! Pero en lo que a ti respecta, nunca llega el
momento oportuno.
TERAPEUTA: Un momento. [Volvindose al marido] Charlie, lo que pare-
ce que su esposa est tratando de comentar es que ella siente
que usted no es muy carioso y que se pregunta cunto se
preocupa usted por ella. [Dirigindose a la esposa] Es eso
correcto?
MARIDO: Eso es ridculo.
TERAPEUTA: Quiere decir que usted la ama y que se preocupa por ella?
MARIDO: Por supuesto! [Volvindose hacia su esposa] Cmo puedes
dudarlo?
TERAPIA DE PAREJA 115

ESPOSA: [Comienza a llorar]


TERAPEUTA: Qu significan sus lgrimas, Madge?
ESPOSA: [Sonndose] Es tan agradable orlo.
TERAPEUTA: Bien, ya hemos llegado a una conclusin. Ella cree que sus
acciones desmienten sus palabras, Charlie, por lo tanto,
cmo podra demostrarle que dice lo que realmente siente?
ESPOSA: La mayor parte del tiempo estamos en el mismo equipo, pero
si Charlie no pasara tan olmpicamente cada vez que quiero
comentar un problema.

INTERCOMUNICACIN DE TIEMPO LIMITADO

Se pide a los miembros de la pareja que establezcan dos (o tres si fuera posi-
ble) citas de media hora para los dos cada semana durante el prximo mes. Se
necesitan cinco cosas un espacio tranquilo donde no sean interrumpidos, un
temporizador automtico, un lpiz, un papel y una moneda.
Se lanza la moneda para determinar quin habla en primer lugar. Se pone el
temporizador en marcha para 5 minutos. Durante el primer intervalo de 5 minu-
tos, el hablante comenta cualquier tema que desee. El oyente no debe interrumpir.
ste deber tomar notas para preparar las solicitudes de clarificacin, para reba-
tir lo dicho, etc., pero no contestar verbalmente hasta que el temporizador mar-
que que ha transcurrido el tiempo establecido (salvo que el hablante no necesite
los cinco minutos completos y diga Ya he acabado de decir todo lo que quera).
Cuando suena el temporizador, el hablante se para inmediatamente. En este
momento, el oyente parafrasea el mensaje del hablante. Si el hablante no se sien-
te satisfecho con el feedback del oyente dice, No lo has entendido muy bien y
procede explicando lo que el oyente ha malinterpretado. El oyente parafrasea una
y otra vez hasta que el hablante est satisfecho y sienta que ha sido adecuada-
mente escuchado y plenamente entendido. El temporizador vuelve a establecerse
para otros 5 minutos, ahora el oyente ser quien tenga el turno de palabra con las
mismas reglas bsicas.
En una sesin tpica de media hora, cada persona suele conseguir una media
de dos oportunidades diferentes para hablar. Si los parafraseos son breves y exac-
tos, las parejas pueden aadir algunos minutos de ms a la sesin y contar con
tres oportunidades cada uno para hablar y para escuchar. Al final de cada sesin
se pide a los miembros que se abracen y que dejen a un lado los problemas que
se han comentado en la sesin hasta la prxima cita predeterminada.
Algunas parejas prefieren disponer de intercomunicaciones de una hora de
duracin y tienen la paciencia y el valor para soportarlos. Uno de los objetivos de
estos dilogos de tiempo limitado es evitar los debates intiles y prolongados. Tras
poner en marcha este proceso, las parejas suelen comentar que les basta para tra-
tar todos los problemas en el tiempo establecido o en menos tiempo. Los dis-
cursos de 3 minutos de duracin seguidos por parafraseos de 30 segundos pue-
den llegar a ser suficientes para mantener abiertos los canales de comunicacin.
116 EL ENFOQUE MULTIMODAL

Incluso cuando las cosas marchan bien, algunas parejas manifiestan que usan
esta tcnica una o dos veces al mes para expresar sus problemas y para evitar los
fantasmas.
La biblioterapia tambin se ha demostrado extremadamente til con muchas
parejas. Cuando atiendo a personas que defienden los mitos comentados en mi
libro Mitos Maritales (Lazarus, 1985), les ofrezco una copia y les pido que lean
determinados apartados para comentarlos posteriormente (e.g., si confan en fal-
sas creencias romnticas, creen en el compaerismo absoluto, ven el matrimonio
como un foro para librarse de todo y se sienten obligados a transformar al cn-
yuge en una mejor persona). Esto suele facilitar y dirigir el curso del trata-
miento. La biblioterapia con las parejas estimula el cambio rpido. La naturaleza
didctica y colaboradora de tales tareas de lectura acelera el intercambio de ideas,
reduce las creencias que debilitan la relacin y reduce las posturas defensivas y
adversarias que muchas veces presentan las parejas con dificultades maritales.

OTRAS TCNICAS

La perspectiva tcnicamente eclctica descrita en el Captulo 4 nos permite


hacer uso de mtodos derivados de diversos enfoques. Por ejemplo, cuando las
parejas parecen estar ocultando sus sentimientos, muchas veces suele ser til
adaptar y aplicar el mtodo de los dobles derivado del psicodrama, en el cual el
terapeuta expresa los supuestos contenidos ocultos de los sentimientos del
paciente. El fragmento que se incluye a continuacin ha sido extrado de Lazarus
(1996). En este caso, el marido era reacio a pedir a su esposa que le dedicara ms
tiempo y atencin lo que, durante las sesiones individuales, haba manifestado
que deseaba. Los mtodos habituales de entrenamiento en asertividad no estaban
teniendo efecto alguno. En consecuencia, decid probar la tcnica del doble, que
permite expresar y clarificar los pensamientos no manifiestos del paciente. Yo me
mantuve tras el marido y le suger que pidiera a su mujer que programara ms
tiempo en comn durante los fines de semana. Tras unos primeros falsos inten-
tos, se produjo el siguiente dilogo:

MARIDO: Crees que podra ser bueno hacer algunos planes para hacer
algunas cosas juntos los sbados y domingos?
TERAPEUTA: [Permaneciendo tras el marido y hablando en su lugar]
Sera muy importante para m. Me hara sentir que an te
interesas por m.
ESPOSA: [Respondiendo a mi afirmacin] Es cierto eso? Crees que
no siento nada por ti?
MARIDO: No, no quera decir eso. Realmente, no.
TERAPEUTA: Francamente querida, no s qu ha pasado con los buenos
sentimientos que nos llevaron a sentir atraccin el uno por el
otro.
TERAPIA DE PAREJA 117

MARIDO: Bueno, creo que eso es ir demasiado lejos.


TERAPEUTA: [Doblando an] Me resulta excesivamente doloroso recono-
cer el hecho de habernos distanciado tanto.
ESPOSA: [Dirigindose a m] Creo que est exagerando la situacin.
TERAPEUTA: [Colocndome tras el asiento de la esposa] Me parece ms
fcil enterrarme en el trabajo y desahogarme con mi herma-
na que enfrentarme al hecho de que nos estemos alejando el
uno del otro.
ESPOSA: [Dirigindose a su marido] No me dijiste que necesitabas
tiempo para ti solo?.
MARIDO: Eso es cierto. No me gustara vivir cerca de una mujer que
estuviera continuamente tras el respaldo de mi silla o en mi
pelo.
TERAPEUTA: [Colocndome detrs del marido] Pero creo que somos
excesivamente independientes mucho ms de lo que nos
convendra.
ESPOSA: Cuando suger que los dos podramos ir juntos a clases de
tenis, t rechazaste la idea.
TERAPEUTA: Bueno, hacer cosas juntos es, para m, menos importante que
saber que t genuinamente has optado por estar conmigo,
que t realmente deseas mi compaa.
ESPOSA: [Emocionada] No me has hecho sentir que realmente valo-
ras mi compaa.
MARIDO: Cmo he conseguido transmitirte esta impresin?
ESPOSA: Con qu frecuencia me has dicho que ests harto de las per-
sonas y que te gustara alejarte a una isla solitaria?
TERAPEUTA: [Sin doblar a nadie y dirigindose al marido] Excluy tres
palabras junto a ti?
MARIDO: Ella sabe que no me gusta vivir solo.
TERAPEUTA: Ella no sabe nada de eso. [Dirigindome a la mujer]
Tengo razn?
ESPOSA: [Asiente y se dirige hacia su marido] Cario, creo que tiene
razn. Los dos tendemos a dar por hecho demasiadas cosas.

Tras este breve intercambio, la terapia se bas de nuevo es mtodos conduc-


tuales bien establecidos tareas para casa, contratos de contingencias, ensayo de
conducta y entrenamiento en destrezas. El objetivo de este extracto es demostrar
las virtudes del eclecticismo tcnico. Cuando las tcnicas conductuales bsicas no
permitieron alcanzar los efectos deseados, una tcnica de una disciplina diferente
permiti a la pareja escuchar con claridad los sentimientos del otro, llegando as
al ncleo de lo que ms les preocupaba. Sin embargo, sera errneo decir que yo
practicaba el psicodrama en este ejemplo. Me he limitado a adaptar una tcni-
ca del psicodrama y a usarla dentro de mi propio marco de trabajo (que es muy
diferente).
118 EL ENFOQUE MULTIMODAL

FACTORES ADICIONALES A SUBRAYAR


Una media mgica
Gottman (1994), sobre la base de una amplia investigacin, ha desarrollado
lo que denomina una media mgica de 5 a 1: Siempre que haya una propor-
cin cinco veces mayor de sentimiento e interaccin positiva entre marido y
mujer que de negativa, hemos descubierto que el matrimonio ser estable (p.
57). Tambin confirma un punto de vista defendido hace muchos aos por Bach
y Wyden (1969) que las discusiones intensas y la ventilacin de las quejas y ren-
cores pueden ser seal de ajustes altamente efectivos, dependiendo de cmo dis-
cuta la pareja. Las peleas sucias crtica personal, sacar los trapos sucios, acusar,
culpabilizar, amenazar, plantear ultimtums o recurrir a cualquiera de las 54
trampas relacionales mencionadas por Fay (1994) tendern a debilitar y des-
truir el amor y la confianza que caracteriza a una relacin efectiva.

Decir No!
Fay (1994) seala que en las relaciones ntimas, decir No! puede ser mor-
tal (p. 58). Estoy de acuerdo con l. Decir No! o rechazar las solicitudes es
quiz uno de los hbitos ms destructivos y perniciosos. Curiosamente, los libros
sobre entrenamiento en asertividad animan a las parejas a defender sus derechos
y a no decir S cuando quieren decir No y a no sentirse culpables por haber
dicho No. ste es un sabio consejo para el manejo de vendedores tenaces o
cuando los jefes tratan de beneficiarse injustamente de sus trabajadores o cuando
una persona manipuladora y explotadora trata de ejercer un control injusto. En
las relaciones ntimas, tiene sentido decir S salvo que exista una razn vlida
para decir alguna otra cosa. En este sentido, en respuesta a la pregunta, Cario,
Me haras un favor? la mejor respuesta es Claro. Qu quieres que haga?
Responder, Djame en paz, estoy ocupado! o Deja de pedirme cosas todo el
tiempo o cualquier otra variante de No rara vez mejorar la relacin.
Responder Depende del favor no es tan negativo como las respuestas anterio-
res, pero lo mejor es un S. Si fuera necesario, se pueden negociar los detalles
cuando la solicitud nos parezca irracional, o si se interponen otros compromisos.
Me gustara que tu madre pasara 3 4 semanas con nosotros, pero tenerla aqu
durante 6 semanas me parece excesivo. Habitualmente estara encantado de lle-
var a Jacke a ver a su tutor de matemticas, pero tengo una cita con dos compra-
dores y no llegar a la hora.
ste es un ejemplo de incidente tpico. Una pareja estaba muy preocupada
por un hecho que implicaba a su hija de 16 aos de edad que sala con el capitn
del equipo de ftbol del instituto. Haba un partido de entrenamiento fijado a
las 18:00. La hija quera ir al entrenamiento y sugiri que comera algo a las 5:30.
Nada de eso, haba dicho el padre. T te sentars a la mesa con el resto de la
familia a la hora de siempre. Esto slo dio pi a una discusin que cre un pro-
blema familiar y que acab con la decisin de la hija de marcharse de casa, muy
TERAPIA DE PAREJA 119

furiosa, sin haber comido nada. Pregunt al padre por qu no haba accedido a la
solicitud de su hija. Dijo que la hora de la cena era importante para el compae-
rismo y el espritu de la familia y que prefera sentarse a la mesa en presencia de
todos. Puedo entenderlo, le dije, pero parece conveniente ser flexible en algu-
nos casos. Aad que no era difcil entender por qu era tan importante para su
hija acudir al entrenamiento y cunto mejor hubieran estado todos los de la fami-
lia si l no se hubiera interpuesto en su camino. Cuando pienso en ello, reco-
noci, estoy de acuerdo con usted.
La esposa procedi a describir a su marido como alguien que recurre casi de
forma automtica al No. La mayora de las veces, dijo, en que yo o los nios
le pedimos algo, la primera respuesta que sale de su boca es no, pero despus
puede pensarlo ms y cambiar su opinin. Seal que esto es mejor que esos
casos en los que la persona que dice no una vez, se aferra a su negativa incluso
aunque reconozca que est siendo arbitrario y caprichoso. Sin embargo, suger al
marido que pensara dos veces antes de responder No.

Analogas y metforas
Las siguientes analogas y metforas parecen facilitar un mejor equilibrio en
la relacin.
El matrimonio es como un velero guiado por dos personas. Si una persona se dirige
hacia la derecha, la otra tendr que moverse rpidamente hacia la izquierda para
equilibrar el barco. Si alguno de ellos golpea el barco contra un arrecife y abre un
agujero, pronto empezar a hundirse salvo que la reparacin se ejecute con rapidez.
De esta forma, cuando un marido dirigi una palabrota contra su esposa en
una de nuestras sesiones, le dije inmediatamente, Acaba de hacer un gran
boquete en el barco. Si su intencin es hundirse, no haga nada. Si quiere mante-
nerse a flote, comente rpidamente formas y recursos para efectuar las reparacio-
nes. Entendi el mensaje y comentamos el problema desde mltiples perspecti-
vas hasta llegar a un modus vivendi adecuado.
Con una pareja diferente, la esposa psicloga acusaba a su marido de ser
pasivo-agresivo y de atribuirle ante los nios el rol del ogro y de la dura. Esa
misma maana, su hija de 7 aos de edad les haba pedido ayuda para hacer los
deberes que hubiera debido hacer la noche anterior antes de acostarse. Esto dio
origen a una discusin con la madre y la nia acab perdiendo el autobs. La
madre se neg a llevarla al colegio e insisti en que fuera en bicicleta; esto
aument el problema y el padre acab llevndola al centro. Eso es lo que quie-
ro decir, explicaba la esposa, pone en cuestin mi autoridad y me hace parecer
la mala de la pelcula. Aadi que a su parecer, l tenda a comportarse de este
modo para devolverle algn resentimiento no expresado. La cuestin es, deca
el marido, que ella no ha manejado la situacin con calma sino que se ha pues-
to como una furia, ha gritado a la nia y, como siempre, acaban gritndose la una
a la otra. Sigui explicando que si su esposa en lugar de discutir con la nia,
hubiera comentado la situacin con tranquilidad, quiz diciendo a la nia que al
120 EL ENFOQUE MULTIMODAL

volver de la escuela se sentaran y elaboraran un mejor plan para el futuro, la cra


no hubiera perdido el autobs. Bajo estas circunstancias, aadi, me pareci
que estaba demasiado alterada para ir en bicicleta, y para evitar males mayores
pens que lo mejor era llevarla yo mismo a la escuela.
Con la analoga del velero, dije que me pareca que la madre haba dirigido
el timn excesivamente hacia un lado lo que haba obligado al padre a girarlo en
la direccin contraria para mantener el equilibrio. La esposa coment pensativa-
mente, Bueno, veo que no es algo establecido. Veo el modo de contenerme, lo
que me har ver las cosas de forma diferente.
Una metfora propuesta por Karpel (1994) tambin suele ser til en algunos
casos. Compara a una pareja con dos individuos, cada uno de ellos en una
pequea balsa, conducidos por la corriente de un ro... cada uno de ellos se sos-
tiene en su balsa e intercambian las balsas en algunos momentos... Los indivi-
duos tratan de mantener el vnculo, superar las cadas y los lagos de forma con-
junta (p. 1). La metfora de Karpel muestra la necesidad de atender simultne-
amente a la relacin de la pareja y a cada uno de sus miembros. Se remite al lec-
tor interesado en el uso de metforas para la terapia al libro de Kopp, Terapia
Metafrica (1995).
Al tratar a parejas, los terapeutas se colocan en una coyuntura peligrosa si en
ellos se genera el deseo intenso de salvar la relacin. Mientras escuchaba la gra-
bacin de una de las terapeutas a quien superviso junto a una pareja, observ
atentamente una interaccin en la que el marido manifestaba airado que, quiz,
el divorcio fuera la mejor opcin, tras lo cual la terapeuta empez a rogarles que
consideraran a sus jvenes hijos. La esposa respondi que si la nica razn para
preservar el matrimonio eran los nios, no mereca la pena continuar. Ante esto
la terapeuta procedi cavando un agujero cada vez ms profundo.
Recomend a la terapeuta que, en la prxima sesin, comenzara sealando a
la pareja que haba dejado que el sentimiento guiara su razn. Tras pensar de
nuevo y tras comentarlo con su supervisor, ahora pensaba que si no haba sufi-
ciente amor ni inters en la pareja, el divorcio era la opcin ms razonable, inde-
pendientemente de los nios. Transmiti este mensaje, y tanto el marido como la
mujer afirmaron, con bastante empata, que haba una gran cmulo de afecto
mutuo y que ambos deseaban el xito del matrimonio.
En muchos casos, cuando las parejas han empezado a discutir y enemistarse
en mi consulta, he afirmado con absoluta neutralidad que quiz sera conve-
niente trabajar a favor de un divorcio amistoso. Esto suele sorprender a la pare-
ja y muchas veces sirve para ensearles a trabajar productivamente. En otras
ocasiones, cuando el proceso de divorcio es la trayectoria deseada, he compro-
bado que es til ejecutar esta funcin a pesar de que aparentemente haya
empezado tratando de salvar el matrimonio. Muchas personas manifiestan que
no es recomendable y que quiz no sea tico que un terapeuta que en primer
lugar trata de salvar a la pareja, asuma despus el rol de mediador en el divor-
cio. No estoy de acuerdo. He comprobado que si hemos establecido una con-
fianza mutua entre la pareja y yo, a menudo me encuentro en la situacin apro-
TERAPIA DE PAREJA 121

piada para mediar un divorcio justo si no amistoso. Por supuesto, en algunos


casos los problemas han escalado de tal forma que hemos requerido los servicios
de alguien que domine la ley.
No es necesario ser demasiado sentimental para derivar una enorme gratifi-
cacin al transformar una pareja disfuncional en una dada armoniosa. Es agrada-
ble contemplar a un matrimonio que funciona bien.
Algunos Elementos que

11 Habitualmente nos hacen


Perder Tiempo

La terapia breve se caracteriza por el uso ptimo del tiempo. Los terapeutas
que han sido formados y que emplean el foco de atencin a largo plazo y que,
dadas las exigencias de nuestra poca, se han convertido recientemente a la tera-
pia breve, tienden a ser maestros en la prdida del tiempo.
Por ejemplo, una pareja a quien haba estado atendiendo resolvi con bastan-
te rapidez sus propias dificultades maritales, pero segua experimentando una
tensin considerable entre ellos y sus hijos, que ya eran adultos. Sus hijos eran
todos profesionales con estudios superiores, estaban casados y no tenan dificul-
tades extraordinarias en sus propios matrimonios o familias nucleares. Vivan
fuera del estado, y cada vez que los progenitores les llamaban o visitaban, sola
or (de mis clientes, los progenitores) que se haba producido cierto grado de
incomodidad. Como tengo por costumbre, escrib a sus hijos solicitando una des-
cripcin de los problemas que generaron tensin entre ellos y sus progenitores.
No recib respuesta y mis clientes me dijeron que yo era considerado como su
agente (de los progenitores) y por lo tanto no podra ser considerado objetivo. Los
hijos establecieron una serie de citas teraputicas en centros cercanos a sus domi-
cilios con un terapeuta de familia que les atendiera a todos ellos con sus proge-
nitores. Tras unas cinco sesiones el padre lo evalu como una prdida de tiem-
po. Su esposa, era algo menos severa y crea que las cosas haban mejorado algo
pero no poda describir ningn logro especfico. Cuando el terapeuta de familia
les recomend mltiples sesiones con los progenitores para analizar sus respecti-
vos entornos familiares, el padre se irrit y se desilusion. Yo no quise echar ms
lea al fuego, pero en mi fuero interno coincida con su valoracin de que esto iba
a ser otra prdida de tiempo. El padre dijo, Creo que debemos entender qu est
124 EL ENFOQUE MULTIMODAL

pasando ahora y debemos de buscar un mejor modo de comunicarnos en el futu-


ro inmediato. Los problemas mejoraron despus de una larga conversacin tele-
fnica entre el terapeuta de familia y yo, conversacin en la que comentamos
mltiples estrategias activas para alcanzar los objetivos anteriores.
Un elemento diferente que tambin conduce a perder el tiempo es la creencia
que defienden algunos terapeutas sobre la necesidad de profundizar en las peque-
eces de la relacin paciente-terapeuta. Cuando el progreso es evidente y la terapia
avanza apropiadamente, cul es la finalidad de este ejercicio? En la mayora de los
casos, concluyo las terapias sin la menor idea de qu o cmo piensan realmente los
clientes de m. Supongo que tenan una disposicin positiva en virtud de que eran
educados, respetuosos, corteses y cooperadores y normalmente parecan satisfechos
de sus logros. Sin embargo, cuando surgen dificultades, cuando la terapia se estan-
ca y cuando no se aprecia progreso, una de las hiptesis que contemplo es que ha
podido surgir un problema entre el cliente y el terapeuta. Lo que Safran denomi-
na ruptura en la alianza teraputica (Safran, Crocker, McMain & Murray, 1990).
Pero repito, si la terapia funciona bien, los logros son observables y el progreso es
evidente, por qu perder el tiempo analizando la as llamada transferencia?
Otra situacin que conlleva tambin prdida innecesaria de tiempo es la que
se produce cuando el cliente es capaz, tiene voluntad y est dispuesto a cambiar
pero cae en manos de un terapeuta que emplea slo mtodos no directivos y de
aceptacin. Howard, Nance y Myers (1987) analizaron los estilos teraputicos
apropiados e inapropiados para varios niveles de disponibilidad y describieron una
variedad de procedimientos ptimos y subptimos. Su trabajo se adelant al enfo-
que transterico de Prochaska y DiClemente (1992), que subraya cinco estadios
de cambio precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin y manteni-
miento. Hemos hecho una breve alusin a estos conceptos en el Captulo 1.
Bsicamente, algunos clientes son meros mirones de escaparates que se senti-
rn desconcertados ante los vendedores insistentes o agresivos; otros estn consi-
derando la compra pero siguen sintiendo incertidumbre y hay compradores que
estn dispuestos a ejecutar la compra en un futuro muy cercano. Los comprado-
res orientados en la accin llegan con dinero en mano y esperan hacer la compra.
Es probable que estas personas no acojan satisfactoriamente la idea de alguien que
les recomiende contemplar ms cosas y meditar ms sobre la compra.
En este orden, uno de mis clientes, una maestra de escuela con un historial de
dos matrimonios desgraciados en los que se produjeron situaciones de abuso fsi-
co, reconoci que presentaba una carencia bsica de asertividad lo que daba lugar
a la indebida explotacin ajena. Tras leer un libro sobre mujeres asertivas, con-
sult a un terapeuta con la esperanza de que le enseara algunas habilidades esen-
ciales. Desafortunadamente para la cliente, el doctor a quien acudi slo practi-
caba mtodos de exploracin profunda. La cliente era tan poco asertiva que no
pudo expresar su insatisfaccin pero sigui acudiendo a las citas con el doctor que
analizaba sus sueos y comentaba sus antecedentes familiares. Por ltimo, una
amiga la persuadi para buscar tratamiento en algn otro lugar, y fue derivada a
mi consulta por el Centro de Terapia Cognitiva de Filadelfia.
ALGUNOS ELEMENTOS QUE HABITUALMENTE NOS HACEN PERDER TIEMPO 125

Desde hace mucho tiempo se sabe que las personas comienzan la terapia con
ciertas expectativas y que la efectividad de la terapia est estrechamente vincula-
da a dichas expectativas. Como maestra, la cliente respondi muy bien a mis
explicaciones relativas a enfocar la terapia como una forma de educacin y como
estaba ms que dispuesta al cambio, se integr en una terapia de entrenamiento
en tcnicas de asertividad, de rol-play y de ensayo de conductas. Tras tres sesio-
nes la cliente recordaba mltiples situaciones donde se hubieran requerido con-
ductas asertivas pero ella se haba comportado con timidez y sumisin. Tras la
cuarta sesin decidimos concluir la terapia con la posibilidad de volver en cual-
quier momento para resolver dudas o para una sesin extraordinaria si lo consi-
deraba necesario. No volvi nunca y dos aos despus llam para decir que haba
vuelto a casarse, aadiendo que segua conservando sus logros.
Observe que la orientacin multimodal requiere flexibilidad. No hay ningu-
na adherencia fija a un protocolo determinado. En este caso, el Cuestionario
Multimodal de Historia de Vida no pareca necesario, como tampoco el esquema
BASIC I.D. Siendo as, por qu perder tiempo?
Otro modo egregio de perder tiempo es el concepto de la panacea, o creer en
la eficacia universal de un mtodo o procedimiento especfico. Esto nos lleva a la
mentalidad desafortunada de que lo bueno es bueno para todos. Conozco a tera-
peutas que enchufan a todos sus clientes a las mquinas de biofeedback, aunque
desde hace tiempo se haya comprobado que algunas personas reaccionan negati-
vamente a los procedimientos de biofeedback (Miller & Dworkin, 1977). Tambin
existen aquellos que glorifican las presumibles virtudes quintaesenciales de la
medicacin, sin contemplar las reacciones adversas que padecen algunos clientes
y que los convierten en candidatos poco apropiados para este tipo de tratamien-
to (e.g., Kennedy, 1976; Lazarus, 1976a). Pero quiz el mtodo que ms amplia-
mente se ha promovido como reductor universal del estrs es la relajacin muscu-
lar profunda. No hay libro que yo haya ledo sobre reduccin del estrs que no
subraye las virtudes del entrenamiento en relajacin. He participado en semina-
rios con Herbert Benson de la Universidad de Harvard, que es un ardiente pro-
motor de lo que l denomina la respuesta de relajacin. Y sin embargo, en la
literatura han surgido muchas alusiones a la ansiedad inducida por la relajacin
(e.g., Heide & Borkovec, 1983, 1984; Lazarus & Mayne, 1990). El empleo efec-
tivo del tiempo teraputico exige un distanciamiento inmediato de cualquier
procedimiento o proceso que no favorezca el bienestar anticipado. Es obvia la
necesidad de que los terapeutas cuenten a su disposicin con una amplia gama de
tcnicas efectivas. En este sentido, si el entrenamiento en relajacin parece pro-
vocar reacciones molestas, entonces se puede proponer la meditacin. Si esta tc-
nica tambin parece inefectiva o molesta, se pueden probar diversos mtodos
imaginativos y de visualizacin.
Me gusta decir que los productores de fresas suelen animarnos a que consu-
mamos grandes cantidades de las mismas. Son buenas para usted. Tienen pocas
caloras, mucha fibra y contienen vitaminas y minerales beneficiosos para la
salud. Muy bien, salvo que uno sea alrgico a las fresas! Por supuesto, los clien-
126 EL ENFOQUE MULTIMODAL

tes pueden ser alrgicos a una gran variedad de intervenciones psicolgicas y al


terapeuta corresponde evitar la induccin de anafilaxis psquica.
Un motivo comn de prdida de tiempo al que me he referido varias veces a
lo largo del presente libro es la idea de que no es recomendable que el terapeuta
se ponga en accin antes de haber desarrollado confianza y rapport en la relacin
doctor-paciente. Durante mi fase de prcticas, en una ocasin mi supervisor me
llam la atencin por haber dicho a un cliente, durante nuestra primera sesin,
que pareca ser demasiado pasivo en el trabajo y que tenda a ceder con excesiva
facilidad. Las reflexiones y observaciones de esta ndole, se me dijo, no deberan
hacerse hasta que uno tenga la certeza de que sern apropiadamente recibidas. En
terapia breve, no se dispone de tanto tiempo y un terapeuta perceptivo puede
observar cmo reacciona el cliente y si se encuentra con una respuesta desfavora-
ble, normalmente no suele ser difcil efectuar las reparaciones oportunas. Uno de
mis salvavidas es preguntar, cada vez que hago una observacin, Qu siente a
este respecto? Si detecto alguna duda, alguna mirada hacia el suelo, tensin en
la mandbula o alguna otra seal que sugiera que el cliente se siente incmodo,
explico mi intencin benvola y si fuera necesario pido disculpas.
Es curioso el modo en que un toque de manipulacin benvola puede agili-
zar los problemas. Unos 10 minutos despus de comenzar la entrevista inicial con
una pareja, se plantearon dos problemas. (1) La mujer de 33 aos de edad estaba
tan unida y era tan dependiente de sus progenitores que se negaba a salir del esta-
do con su marido y su hijo de 4 aos de edad, razn por la cual el marido hubo
de rechazar una oferta laboral. (2) El marido manejaba sus frustraciones distan-
cindose y mostrndose malhumorado. Coment que sus suegros no consideraban
a su mujer como a una hija de 33 aos de edad sino de 23 aos de edad.
Comentamos otros aspectos de su problemtico matrimonio y a continuacin les
despach el siguiente discurso:
sta es nuestra primera sesin. Nos conocemos desde hace slo 30 minutos.
Segn la mayora de los libros de psicologa, se supone que deberamos dedicar
tiempo, quiz hasta semanas o meses, a desarrollar rapport y confianza entre
nosotros. En este sentido, si han comprendido que en su opinin soy fiable y se
atreven a confiar en m, puedo arriesgarme a compartir mis ingenuas opiniones y
puedo formularles algunas sugerencias. Los manuales de Psicologa recomiendan
no hacerlo porque esto podra provocar su enfado, lo que podra llevarles a aban-
donar su terapia conmigo. Personalmente creo que estas prohibiciones no estn
diseadas para ayudar a los clientes, sino para hacer que stos sigan viniendo a la
terapia de modo que el terapeuta pueda ganar algo de dinero. Qu debera hacer
ahora? Debera callar mis primeras impresiones o esperar hasta que ustedes dos
descubran que pueden confiar en m o no debera hacerles perder ms tiempo y
dinero y decirles exactamente lo que pienso ahora mismo?
Como es de esperar, ambos dijeron que debera ser honesto con ellos y no
esperar ms.
Muy bien continu, eso es muy valiente por su parte. Bueno, permtanme
empezar por usted [dirigindome a la mujer]. Creo que no es correcto por parte
ALGUNOS ELEMENTOS QUE HABITUALMENTE NOS HACEN PERDER TIEMPO 127

de sus progenitores tratarla como a una joven de 23 aos, porque usted acta ms
como alguien de 3 aos. De hecho, el cordn umbilical no ha sido cortado an,
por lo tanto puede seguir siendo prenatal en algunos aspectos. [Dirigindome al
marido] Y en lo que a usted respecta, su tendencia a malhumorarse y a hacer
mohines en lugar de afrontar los aspectos desagradables y discutirlos racional-
mente como hara un hombre, le hace parecer un alumno de preescolar. Ahora
piensen en lo que he hecho. Les he insultado. Al hacerlo he desobedecido todas
las normas recomendables. Sin embargo, espero que lo dicho sea til y les moti-
ve a hacer algunos cambios constructivos.
La mujer reaccion inmediatamente. Es verdad que estoy muy cerca de mi
familia... Llamo a mi madre por telfono varias veces al da, pero no veo nada
malo en ello.
Bueno, respond, si opina que eso es lo normal, nada ms lejos de mi
intencin que disuadirla.
La mujer continu. El trabajo que le ofrecieron era un traslado lateral. Si
recibiera una oferta de trabajo fuera del estado que implicara ms dinero y una
promocin real, probablemente estara dispuesta a trasladarme all.
Probablemente?, pregunt.
Bueno, definitivamente, contest.
Felicidades, le dije, acaba de pasar de 3 a 33 aos de edad. Dirigindome
al marido. Qu opina usted al respecto?
Eso es nuevo para m, pero me alegra orlo, dijo.
Bien, aad, pero ahora veamos cmo podemos cambiar para que abando-
ne su tendencia a hacer mohines.
Esto se relaciona con el modo de facilitar el proceso del rapport y de estable-
cer rpidamente una buena alianza de trabajo. Por ejemplo, cuando un adoles-
cente de 16 aos de edad fue enviado a mi consulta por orden judicial y comen-
z con un rosario de obscenidades e improperios, proced pronunciando una suce-
sin de palabrotas que convirtieron la sesin en algo que hubiera merecido la cla-
sificacin X: slo lenguaje para adultos. El cliente lo apreci. Cabrn! Eres
un tipo duro!, dijo. Por supuesto, trabajamos muy bien juntos, y no tengo la
menor duda de que el uso liberal de palabras de cuatro consonantes sirvi para
facilitar un resultado positivo.
Otro ejemplo que he descrito en otras publicaciones (Lazarus, 1993) es el de
una mujer de 39 aos de edad, muy atractiva y muy bien vestida que entr en mi
consulta por primera vez, me mir de arriba abajo y dijo Por qu tiene tumbas
en el exterior de su despacho? Me qued estupefacto. Tengo tumbas en el exte-
rior de mi despacho? dije imitando a Carl Roggers. Mire por la ventana,
tonto!replic. La mayora de los clientes no tratan al terapeuta de este modo. Al
responder a cualquier conducta, el terapeuta tiene milsimas de segundo para
decidir qu decir o hacer. En este caso, se podra permanecer en silencio o se
podra decir, Siempre entra con esta misma fuerza? los posibles pareados son
muy diversos. Imagine a un terapeuta nocivo que se coloca a la defensiva y dice,
128 EL ENFOQUE MULTIMODAL

No me gusta que me hablen de ese modo! Mientras superviso a mis estudian-


tes me gusta escuchar las sesiones grabadas y apagar las grabaciones en diversos
puntos y comentar la variedad de respuestas que puedan ser neutrales, positivas
o negativas.
Mi respuesta a la orden de Mire por la ventana, tonto! fue mirar por la ven-
tana del despacho. Acababan de plantar dos macizos de flores en el csped del
paseo. Era comienzos de primavera y los brotes empezaban a surgir. Bueno,
como lo pregunta, le dije, le dir que acabo de enterrar uno de mis fracasos cl-
nicos en una de las tumbas y la otra est cavada para usted si resulta una cliente
no cooperativa. La sonrisa de sus ojos me dijo que la respuesta haba sido la apro-
piada. Despus de esto se produjo un intercambio breve y a continuacin la clien-
te coment los profundos problemas que la haban llevado a solicitar ayuda. Si yo
no hubiera respondido irnicamente Oh, esos slo son macizos de flores recin
plantadas!. Dudo que se hubiera establecido el rapport necesario, porque la
cliente se inclinaba hacia las personas con sentido del humor. Cada sesin
comenzaba con un chiste al que segua la atencin a los aspectos serios que la
haban trado a la psicoterapia.
El humor los chistes, las parbolas divertidas y las ancdotas tienen su
espacio en la psicoterapia. Kwee (1996) escriba: Curiosamente, cuando hago
seguimientos a los clientes aos despus de la terapia, tienden a recordar un chis-
te relevante que les cont y siguen sintindose confortados por un relato sabio
que les narr en una ocasin. En su artculo Siguiendo los pasos de Hotei hacia
el siglo XXI (Kwee & Holdstock, 1996) comenta el modo de desarrollar terapia
con algunos clientes invocando a la psicologa de la felicidad, el humor, la ale-
gra, la risa y la sonrisa... [frente a ] la seriedad acadmica (p. 175).
Permtanme mencionar un modo comn de prdida de tiempo. Est muy
extendido el mito de que si las ideas, estrategias, soluciones y decisiones no pro-
ceden de los clientes mismos sino que son propuestos por el terapeuta, su valor y
beneficio se ver diluido. En consecuencia, muchos terapeutas esperan que sean
los clientes quienes vean la luz, extraigan conclusiones, capten los insights y sean
conscientes por s mismos. En muchos casos, estos terapeutas podran quedarse
esperando toda una vida! Cuando el tiempo es una variable esencial, no tiene
mucho sentido esperar el auto-descubrimiento. Yo informo, sugiero y, si fuera
necesario, empujo al cliente a considerar un curso de accin; hago observaciones,
comparto impresiones, ofrezco consejos y manifiesto opiniones. Si el cliente no
est preparado para escucharlos o para ejecutarlos, no hay ningn peligro (a pesar
de los tomos que se han escrito sobre los supuestos peligros de las interpreta-
ciones prematuras). En estos casos, segn mi experiencia, los clientes se limitan
a no cumplir con las recomendaciones o sugerencias. Sin embargo, las refutacio-
nes y negaciones iniciales suelen ir seguidas de una propiedad reencontrada
como si el cliente hubiera alcanzado las mismas conclusiones de forma inde-
pendiente.
A continuacin se presenta una secuencia tpica:
ALGUNOS ELEMENTOS QUE HABITUALMENTE NOS HACEN PERDER TIEMPO 129

TERAPEUTA: Tu madre probablemente cree que quieres dejar la escuela, y


presumiblemente sta es la razn por la que quiere que tu to
Billy persuada a tu padre para que pague las cuotas y puedas
graduarte. Apostara que la prxima semana cuando tu to
Billy est en la ciudad, lo comentar con tu padre.
CLIENTE: No lo creo. Pero si mi madre se lo ha pedido, es probable que
Billy quiera estar con mi padre por sus propias razones.
TERAPEUTA: Y cules crees que son esas razones?
CLIENTE: No estoy seguro, pero es probable que Billy le pase por
delante de las narices que es un agarrado y que sus tres hijos
fueron a la universidad y que ahora se enorgullece de ello
algo as.
TERAPEUTA: Por lo tanto, tu madre no sabe que hablaste con tu hermano
Charles [el hermano mayor] sobre tu decisin de dejar la
escuela, y cuando ella coment a tu padre la necesidad de
pagar tus clases particulares, a l no le import.
CLIENTE: No creo que Charles haya dicho nada.
En este punto, se abandon el tema. Cualquiera sabe que discutir con los
clientes normalmente no es recomendable. Pero las semillas correctas se han
sembrado ya en el cerebro. La cuestin que el terapeuta trataba de transmitir se
relacionaba con la dinmica familiar. Estas personas era casi siempre indirectas y
actuaban como detectives cerebrales, suponiendo y adivinando los planes y moti-
vos ajenos, y manipulndose entre s para hablar en lugar de otra persona.
Previamente, se haba preguntado al cliente por qu no era l mismo quien peda
directamente a su padre el dinero sin esperar a que lo hicieran su madre o algu-
na otra persona. Porque sera intil hacerlo, y no quiero esforzarme intilmen-
te, haba dicho.
Dos das ms tarde el cliente llam y dijo: Quiero decirte algo. Se me ha ocu-
rrido que Charles probablemente se ha ido de la lengua y ha contado a todo el
mundo que quiero dejar la escuela y eso probablemente habr enfurecido a mi
madre. Ella saba que todo dependa de que lograra la ayuda para las clases par-
ticulares. Por lo tanto, ha debido de pensar que Billy sera la persona apropiada
para hablar con mi padre despus de todo, cualquiera sabe cun generoso ha sido
con sus propios hijos. Pero, por qu demonios tengo que esconderme tras el
delantal de mi madre y esperar a que el to Billy hable por m? Qu piensas si
cojo el toro por los cuernos y soy yo quien pide el dinero a mi padre?
Tocado!
Eplogo

La perspectiva de la va de doble sentido entre el laboratorio y la consulta ha


caracterizado a mi pensamiento durante muchos aos. El proceso de descubri-
miento que se ejecuta durante las prcticas de algunos terapeutas es equivalente
a la investigacin, [y]... las ideas formuladas en la consulta, siempre que sean veri-
ficables o comprobables, pueden ser tan vlidas como las extradas en los labora-
torios (Davison & Lazarus, 1994, p. 157). Hoy en da defiendo ms firmemente
esta opinin. Las ideas y estrategias descritas en este libro se basan sobre todo en
los resultados y seguimientos que he dirigido durante los 36 aos de prctica
teraputica postdoctoral.
Quiz los seguimientos han sido el curso de accin simple ms importante del
que he extrado mis presupuestos e inferencias sobre la empresa de la terapia.
Durante los aos sesenta, que era el momento culminante de mi poca conduc-
tista, mis seguimientos mostraban que mis logros de tratamiento eran de una tra-
yectoria corta. La temida sustitucin de sntomas rara vez era un factor, pero
tras recibir la habitual gama de tcnicas de terapia conductual, los clientes ten-
dan a recaer con ms frecuencia de la que mis colegas parecan reconocer. El
escrutinio atento de tales casos que no conseguan mantener sus logros me per-
suadi de que no haban aprendido suficiente variedad de respuestas de manejo.
En este sentido, empec a defender la terapia conductual de amplio espectro en
lugar de mtodos ms circunscritos que eran los que estaban de moda. Esto evo-
lucion posteriormente hasta el enfoque multimodal de siete factores.
El enfoque multimodal siempre ha sido relativamente breve, pero en la poca
actual, con los sistemas de atencin sanitaria privada y pblica, es ms patente la
necesidad de una brevedad an mayor. Es posible seguir centrado, acelerar la
velocidad o el ritmo del tratamiento, sin sacrificar excesivamente los detalles?
132 EL ENFOQUE MULTIMODAL

Espero que los lectores de este libro descubran un modus operandi para lograr
este doble objetivo.
Para recapitular, algunos de los principales puntos de vista y tcticas expues-
tas a lo largo del libro son:
1. La importancia y conveniencia del BASIC I.D. y los procedimientos que
se derivan de l (Evaluacin de Segundo Orden, Puenteo, Rastreo, Perfiles
de Modalidad y Perfiles Estructurales).
2. La necesidad de una serie de procedimientos de evaluacin y tratamiento
empricamente verificables pero al mismo tiempo flexibles, humanos y
variados.
3. La importancia de combinar los estilos de relacin apropiados con trata-
mientos empricamente validados.
4. Evitar algunas trampas y mitos que debilitan el proceso de la terapia efec-
tiva.
5. La voluntad y la capacidad para trascender ciertos lmites con el fin de
facilitar resultados saludables.
6. La importancia de prescindir de las teoras que no puedan ser verificadas
o comprobadas.
7. Los riesgos y peligros de la integracin terica y las virtudes del eclecti-
cismo tcnico.
8. Las ventajas generales de una postura teraputica reflexiva activa con pre-
ferencia a la pasiva.
9. Los insights pragmticos y los ejercicios centrados en la experiencia extra-
dos de detallados registros multimodales para problemas frecuentes de la
prctica clnica deseo sexual inhibido, distimia y parejas disfuncionales.
10. Evitar los factores que habitualmente suelen conllevar la prdida innece-
saria de tiempo.
Sin embargo, incluso los lectores diligentes que hayan ledo el libro se encon-
trarn con ciertos clientes que no respondan a sus intervenciones. En tal caso,
qu se hace? A quin podemos dirigirnos? La consulta a los colegas suele ser
una solucin obvia, y en la actualidad hay muchos modos de hacerlo.
Cuando yo me estanco, me agoto o no veo solucin recurro a varias alternativas.
1. Participo en un grupo de supervisin continua que se rene una vez al
mes. Somos cuatro los colegas que dedicamos unas 2 3 horas a comen-
tar nuestros casos difciles. Nos hacemos sugerencias o recomendaciones
para resolver los bloqueos.
2. Mi estrecha colaboracin desde 1972 con Allen Fay M.D., un psiquiatra
muy creativo, que ha sido fuente de inspiracin y educacin.
3. Mi hijo Clifford Lazarus, Ph.D., que domina reas de trabajo que van ms
all de las mas, y nos consultamos ante las situaciones problemticas y
algunas veces atendemos conjuntamente a los clientes.
4. Muchos de mis colegas de la Universidad de Rutgers que me han ofreci-
do sus sabios consejos y estimulacin intelectual durante aos.
EPLOGO 133

Francamente, estos recursos han sido para m ms tiles que la asistencia a


seminarios, cursos de postgrado y otras alternativas formales de formacin. Por lo
tanto, siempre recomiendo a los profesionales que establezcan una red similar de
vnculos profesionales. Y el terapeuta que trabaja en un rea rural desde donde
su colega ms prximo se encuentra a cientos de kilmetros? Gracias a la moder-
na tecnologa, el acceso a Internet puede ser de gran utilidad. Adems de las
publicaciones y hojas Web, existen numerosos listados de psicoterapia a los que
uno puede apuntarse. Algunas veces he colocado en Internet algunas dudas cl-
nicas que yo mismo he experimentado y me ha sorprendido la cantidad de res-
puestas y consejos que he recibido, muchas veces de personas desconocidas. Mi
lista favorita es la SSCPNET (Society for a Science of Clinical Psychology) diri-
gida por una rama de la Divisin 12 de la Asociacin Americana de Psicologa.
Siempre que no se abuse del privilegio y de la oportunidad, sta es una forma
maravillosa de obtener respuesta de algunos de los mejores pensadores que hay en
este campo. La SSCPNET dispone tambin de una pgina Web.
Debera comentar tambin que la mayora de los psiclogos americanos sien-
ten necesidad de seminarios de formacin avanzada, programas oficiales y otros
cursos formales. Sin embargo, los psiclogos europeos, disponiendo exclusiva-
mente de informacin bibliogrfica, procedieron a poner en prctica la terapia
multimodal e incluso fundaron centros de formacin en terapia multimodal.
Hice una visita a los Pases Bajos, donde bajo los auspicios del Dr. M. G. T.
Kwee, eran muchos los terapeutas que aplicaban la TMM. Fue gratificante obser-
var con qu pericia utilizaban los mtodos. Del mismo modo, una visita a
Stephen Palmer, que ha desarrollado una serie de mdulos como Director del
Centro de Terapia Multimodal de Londres, revel su pericia clnica y conceptual.
El Profesor W. Dryden de la Universidad de Goldsmith (afiliada a la Universidad
de Londres) tambin participa en el Centro. En Argentina, el Dr. Roberto
Kertsz y muchos de sus colaboradores practican la TMM, organizan seminarios
de formacin y han traducido al castellano muchos de mis libros.
Aunque muchos profesionales siguen impresionados por libros y conceptos
que son complejos e indeterminados, si no incomprensibles, en mi opinin cual-
quier enfoque clnico que no sea sencillo de entender, fcil de recordar y fcil de
aplicar no merece demasiado atencin. Confo en que el lector coincida conmigo
en que las ideas expuestas a lo largo del presente libro corresponden a la segun-
da y no a la primera categora.
Apndice 1
Cuestionario Multimodal
de Historia de Vida

El objetivo de este inventario es recoger un panorama completo de sus antecedentes. En


psicoterapia, los archivos son necesarios ya que permiten dar un trato ms adecuado a
cada problema. Completando estas preguntas con toda la sinceridad y exactitud que
pueda, usted facilitar su programa teraputico. Se le invita a responder a estas pre-
guntas rutinarias es su tiempo libre sin hacer uso, para ello, del tiempo real de consul-
ta (puede usar hojas blancas adicionales para responder a algunas de las cuestiones).
Es comprensible que usted quiera ser informado sobre el uso dado a esta informacin
porque toda o gran parte de la misma es muy personal. Nuestro archivo de historias per-
sonales es estrictamente confidencial. EST TERMINANTEMENTE PROHIBIDO
QUE TERCERAS PERSONAS CONOZCAN ESTE INFORME SIN SU PERMISO.
Si no desea responder a alguna pregunta, simplemente escriba: No deseo responder.

Segunda edicin, 1991


Primera edicin, 1980, publicada como Cuestionario Multimodal de Historia de Vida
Copyright 1991 Arnold A. Lazarus y Clifford N. Lazarus
Reservados todos los derechos. Impreso en los Estados Unidos de Amrica.
Queda prohibida la reproduccin total o parcial de este cuentionario sin la autoriza-
cin escrita del editor.
Research Press
2612 North Mattis Avenue
Champaign, Illinois 61821
136 EL ENFOQUE MULTIMODAL

INFORMACIN GENERAL Fecha:

Nombre:
Direccin:
Telfono: (de da) (de noche)
Edad: Ocupacin: Sexo: M H
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Religin:
Altura: Peso: Flucta su peso? S No En caso afirmativo, Cunto?
Acude regularmente a un mdico de cabecera? S No
Nombre de su mdico: Telfono:
Quin le ha enviado a esta consulta?:
Estado civil (seleccione una): Soltera/o Comprometida/o Casada/o Separada/o
Divorciada/o Viuda/o Vive con alguien Vuelto a casar
Vive en: Casa Habitacin Apartamento Otros:
Con quin vive? (Seleccione el que corresponda): Sola/o Progenitores Cnyuge
Compaera/o de habitacin Nia/os Amigo(s) Otros (especifique):
Qu tipo de empleo desarrolla en el momento?
Le satisface su empleo actual? S No
En caso negativo, explique las razones:

Qu tipo de empleos ha ejecutado en el pasado?

Ha estado en terapia alguna otra vez o ha recibido algn tipo de asistencia profesional para sus
problemas? S No
Ha estado internado alguna vez por problemas psicolgicos/psiquitricos? S No
En caso afirmativo, cundo y dnde?

Ha intentado suicidarse alguna vez? S No

Padece algn miembro de su familia algn trastorno emocional o mental? S No


Ha intentado suicidarse o ha cometido suicidio algn familiar suyo? S No
APNDICE 1 137
HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

Padre: Nombre: Edad:


Ocupacin: Salud:
Si fallecido, edad y fecha de defuncin: Qu edad tena usted en ese momento?
Causa de muerte:

Madre: Nombre: Edad:


Ocupacin: Salud:
Si fallecida, edad y fecha de defuncin: Qu edad tena usted en ese momento?
Causa de muerte:.

Hermanos: Edad(es) de hermano(s): Edad(es) de hermana(s):


Algn detalle significativo sobre los hermanos/as:

Si no fue criado por sus progenitores, quin se encargo de su crianza y durante cuntos aos?:

Describa la personalidad de su padre (o sustituto del mismo) y su actitud hacia usted (pasada y
presente):

Describa la personalidad de su madre (o sustituta de la misma) y su actitud hacia usted (pasada y


presente):
138 EL ENFOQUE MULTIMODAL

De qu forma le castigaron o impusieron disciplina sus progenitores?

Describa una impresin de la atmsfera de su casa (el hogar en el que creci). Mencione el grado
de compatibilidad entre sus progenitores y entre los hijos/as.

Poda confiar en sus progenitores? S No


Se sinti bsicamente querido y respetado por sus progenitores? S No
Si alguno de sus progenitores volvi a casarse, cul era su edad cuando se produjo este nuevo matri-
monio?:
Ha interferido alguien (progenitores, familiares, amigos) en su matrimonio, ocupacin, etc.?
S No
En caso afirmativo, descrbalo brevemente:

Puntos fuertes en sus estudios:


Puntos dbiles en sus estudios:
Cul fue el ltimo curso que complet (o ttulo)?

Seale cules de las siguientes caractersticas pueden aplicarse a su infancia/adolescencia:


Infancia feliz No tuvo suficientes amigos Abusos sexuales
Infancia desdichada Problemas escolares Severamente maltratado
Problemas emocionales/ Problemas econmicos Trastornos de alimentacin
conductuales
Problemas legales Convicciones religiosas estrictas Otros:
Muerte en la familia Consumo de drogas
Problemas de salud Abuso de alcohol
Ignorada/o Severamente castigado
APNDICE 1 139
DESCRIPCIN DE LOS PROBLEMAS PRESENTES

Exponga en sus propias palabras la naturaleza de su principal problema:

En la siguiente escala, srvase estimar la gravedad de su problema(s):


Levemente molesto Moderadamente molesto Muy grave
Extremadamente grave. Totalmente incapacitante

Cundo empez a sentir el problema?

Qu parece empeorar su problema?

Qu ha probado que haya sido de utilidad?

Cun satisfecho se siente con su vida en general durante estos das?


Nada satisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy satisfecho

Cmo valorara su nivel general de tensin durante el mes pasado?


Relajado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso

EXPECTATIVAS SOBRE LA TERAPIA

En pocas palabras, cmo cree que va a transcurrir esta terapia?

Qu duracin cree que debera tener la terapia?

Qu cualidades personales cree que debe tener el terapeuta ideal?


140 EL ENFOQUE MULTIMODAL

ANLISIS MODAL DE LOS PROBLEMAS ACTUALES

La seccin siguiente est diseada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor deta-
lle y a identificar los problemas que de otro modo pudieran pasar desapercibidos. Esto nos permi-
tir disear un programa teraputico adecuado y confeccionarlo a la medida de sus necesidades
especficas. La siguente seccin est organizada sobre la base de siete modalidades de Conducta,
Sentimientos, Sensaciones Fsicas, Imgenes, Pensamientos, Relaciones Interpersonales y Factores
Biolgicos.

CONDUCTAS

Seale entre las siguientes conductas las que puedan atribuirse a usted:
Comer en exceso Intentos de suicidio No poder conservar el Otros:
Compulsiones trabajo
Consumo de drogas
Fumar Insomnio
Poca asertividad
Alejarse Arriesgarse excesiva-
Conductas extraas
mente
Tics neurticos
Beber en exceso Haraganear
Dificultad para
Trabajar en exceso Problemas de
concentrarse
Falta de resolucin alimentacin
Problemas de sueo
Reacciones Conductas agresivas
Fobias
impulsivas Lamentos
Gastar demasiado
Descontrol emocional dinero Estallidos de ira

De qu habilidades o talentos propios se siente orgulloso/a?

Qu le gustara empezar a hacer?

Qu le gustara dejar de hacer?

Cmo usa su tiempo libre?

Qu tipo de hobbies o actividades de tiempo libre le gusta realizar o encuentra relajantes?

Encuentra dificultades para relajarse o disfrutar de los fines de semana y de las vacaciones?
S No
En caso afirmativo, explquelo por favor:

Si pudiera ver realizados dos deseos, qu pedira?


APNDICE 1 141
SENTIMIENTOS
Seale cualquiera de los siguientes sentimientos que, con frecuencia, puedan aplicarse a usted:
Enojado Temeroso Feliz Esperanzado Aburrido Optimista
Enfadado Con pnico Con conflictos Intil Inquieto Tenso
Triste Energtico Arrepentido Relajado Solitario Otros:
Deprimido Envidioso Resentido Celoso Satisfecho
Ansioso Culpable Desesperanzado Desdichado Excitado

Anote los cinco motivos de miedo que siente:


1.
2.
3.
4.
5.
Qu sentimientos positivos ha experimentado recientemente?

En qu circunstancias es ms propenso a controlar sus sentimientos?

Describa las situaciones que le hacen sentir calma y relajacin:

SENSACIONES FSICAS
Seale cualquiera de las siguientes sensaciones fsicas que, con frecuencia, puedan atribuirse a usted:

Dolor abdominal Incapaz de relajarse Temblores Dolor torcico


Dolor o molestias al Problemas de Desmayos Le disgusta que le
orinar estmago toquen
Oye cosas
Dificultades Hormigueos Amnesias
menstruales Ojos llorosos
Sudoracin excesiva
Atontamiento Rubor
Jaquecas Trastornos de la
Trastonos intestinales Nauseas
Mareos visin
Palpitaciones Tics Problemas cutneos Problemas de odo
Espasmos musculares Fatiga Boca reseca Otros:
Tensin Inquietud Escozor o picor en la
Trastornos sexuales Lumbalgias piel
142 EL ENFOQUE MULTIMODAL

Qu sensaciones son?:

Agradables para usted

Desagradables para usted

IMGENES

Seale cualquiera de los siguientes aspectos que puedan aplicarse a usted:


Me imagino: Siendo perseguido Fracasando
Siendo feliz Que hablan de m Siendo acorralado
Siendo lastimado Siendo agresivo Siendo motivo de risa
No pudiendo arreglarme Estando indefenso Siendo promiscuo
Teniendo xito Lastimando a otros Otros:
Perdiendo el control Siendo responsable
Tengo:
Imgenes sexuales agradables Imgenes de seduccin
Imgenes desagradables de la Imgenes en las que soy amado
infancia Otros:
Una imagen corporal negativa
Imgenes sexuales desagradables
Imgenes de soledad

Describa una imagen, figura mental o fantasa agradable:

Describa una imagen, figura mental o fantasa desagradable:

Describa la imagen de un lugar completamente seguro:

Describa cualquier imagen persistente o molesta que interfiera con su funcionamiento cotidiano:

Con qu frecuencia sufre pesadillas?


APNDICE 1 143
PENSAMIENTOS

Seale cualquiera de las siguientes caractersticas que podra usar para describirse:
Inteligente Un don nadie Inapropiado Con dificultades Trabajador
de concentracin incansable
Seguro Sin valor Confuso
Merecedor Malicioso Feo Problemas de Indeseable
memoria
Ambicioso Loco Estpido Vago
Atractivo
Sensible Degenerado Ingenuo No merecedor
Sin poder decidir de confianza
Leal Considerado Honesto
Ideas suicidas Deshonesto
Confiable Perverso Incompetente
Pleno de Sin atractivo Con pensamien- Perseverante Otros:
resentimientos tos horribles
Indigno de ser Con sentido del
Intil amado Conflictivo humor

Cul cree que es su pensamiento o idea ms irracional?

Le molestan algunos pensamientos una y otra vez? S No

En caso afirmativo, describa dichos pensamientos.

Qu preocupaciones tiene que puedan afectar a su estado de nimo y a su conducta?

En cada una de las siguientes afirmaciones, rodee con un crculo el nmero que ms fielmente
refleje sus opiniones:

en do
o
lm ep
D ente

te
Co do
lm er
N po
ta cr

ta u
r
Co al
ue
to nc
to Dis

re
tr
nc
isc

eu

No debera equivocarme 1 2 3 4 5
Debo hacer todo bien 1 2 3 4 5
Cuando no s, debera simular que lo s. 1 2 3 4 5
No debera divulgar informacin privada 1 2 3 4 5
Soy vctima de las circunstancias 1 2 3 4 5
Mi vida est controlada por fuerzas externas 1 2 3 4 5
Otras personas son ms felices que yo 1 2 3 4 5
Es muy importante complacer a los dems 1 2 3 4 5
Ando con cautela; no me arriesgo 1 2 3 4 5
No merezco ser feliz 1 2 3 4 5
Si ignoro mis problemas, desaparecern 1 2 3 4 5
Soy responsable de hacer felices a los dems 1 2 3 4 5
Debo esforzarme por ser perfecto 1 2 3 4 5
Nunca debera estar decepcionado 1 2 3 4 5
Bsicamente hay dos modos de hacer las cosas: el correcto 1 2 3 4 5
y el incorrecto
144 EL ENFOQUE MULTIMODAL

RELACIONES INTERPERSONALES

Amistades
Consigue amigos fcilmente? S No Los conserva? S No
Se cit muchas veces durante la adolescencia? S No Despus? S No
Fue maltratado o burlado? S No

Describa alguna relacin que le aporta:


Alegra:

Pesar:

Valore el grado de relajacin y comodidad que siente en las situaciones sociales:


Muy relajado 1 2 3 4 5 6 7 Muy ansioso

Tiene uno o ms amigos con quienes se siente cmodo compartiendo sus pensamientos ms
privados? S No

Matrimonio
Cunto tiempo conoca a su cnyuge antes de comprometerse?.
Cunto tiempo estuvieron comprometidos antes de casarse?
Cunto tiempo ha estado casado/a?
Edad de su cnyuge: Su ocupacin:
Describa la personalidad de su cnyuge:

Qu es lo que ms le gusta de su cnyuge?

Qu es lo que menos le gusta de su cnyuge?

Qu factores son adversos a su satisfaccin marital?


APNDICE 1 145
En la siguiente escala indique el grado de satisfaccin que siente en su matrimonio:
Muy satisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy insatisfecho

Cmo se arregla con los amigos y familiares de su cnyuge?


Muy mal 1 2 3 4 5 6 7 Muy bien

Cuntos hijos tiene?

Escriba los nombres y edades de sus hijos:

Presenta problemas especiales alguno de sus hijos? S No

En caso afirmativo, descrbalos por favor:

Algn detalle significativo sobre matrimonios anteriores?

Relaciones Sexuales
Describa la actitud de sus progenitores hacia el sexo. Se hablaba de sexo en su casa?

Cundo y cmo empez su primera informacin sobre el sexo?

Cundo empez a ser consciente de sus primeros impulsos sexuales?

Ha experimentado ansiedad o culpabilidad a consecuencia del sexo o de la masturbacin?


S No

En caso afirmativo, especifique por favor:

Existe algn detalle relevante sobre su primera o siguientes experiencias sexuales?


146 EL ENFOQUE MULTIMODAL

Es satisfactoria su vida sexual presente? S No


En caso negativo, especifique por favor:

Aada informacin sobre alguna reaccin o relacin homosexual

Otras relaciones
Existen problemas en sus relaciones con las personas de su trabajo? S No
En caso afirmativo, descrbalos por favor:

Por favor complete las siguientes frases:


Una de las formas en que la gente me lastima es:.

Podra sorprenderle con:

Mi cnyuge (pareja) me describira como:

Mi mejor amigo piensa que yo soy:

Las personas a quienes no les gusto:

Le perturba algn rechazo pasado o la disolucin de una relacin afectiva? S No

En caso afirmativo, especifique por favor:


APNDICE 1 147
FACTORES BIOLGICOS

Le preocupa en este momento su salud fsica? S No

En caso afirmativo, especifique por favor:

Describa la medicacin o medicaciones que toma en la actualidad:

Come tres comidas equilibradas cada da? S No

Realiza ejercicio fsico con regularidad? S No

En caso afirmativo, qu tipo y con qu frecuencia?

Por favor, describa cualquier problema mdico que se refiera a usted o a los miembros de su familia:

Describa cualquier operacin quirrgica a la que se haya sometido (incluya fechas):

Describa cualquier incapacidad fsica que padezca:

Historial Menstrual
Edad del primer perodo: Estaba informada? S No Se asust? S No

Es regular? S No Duracin Sufre dolores? S No

Afectan sus perodos a su estado de nimo? S No Fecha del ltimo perodo:


148 EL ENFOQUE MULTIMODAL

Seale cules de las siguientes caractersticas pueden atribuirse a usted:


Nunca Rara vez En ocasiones Frecuentemente Diariamente
Debilidad muscular
Tranquilizantes
Diurticos
Pastillas dietticas
Marihuana
Hormonas
Somnferos
Aspirinas
Cocana
Analgsicos
Narcticos
Estimulantes
Alucingenos (LSD, etc.)
Laxantes
Cigarrillos
Tabaco (especificar)
Caf
Alcohol
Anticonceptivos
Vitaminas
Como menos de lo debido
Como ms de lo debido
Como cocina rpida
Diarrea
Estreimiento
Gases
Indigestin
Nauseas
Vmitos
Ardor de estmago
Mareos
Palpitaciones
Fatiga
Alergias
Presin sangunea alta
Dolor de pecho
Insomnio
Respiracin entrecortada
Duermo en exceso
Sueo reparador
Me despierto temprano por la maana
Dolor de odo
Jaquecas
Sangra con facilidad
Problemas de sobrepeso
Otros:
APNDICE 1 149
PERFIL ESTRUCTURAL

Instrucciones: Valrese en las siguientes dimensiones sobre una escala de 7 puntos, siendo el 1
la puntuacin ms baja y 7 la ms alta

CONDUCTAS Algunas personas pueden ser descritas 1 2 3 4 5 6 7


como hacedores estn orientadas a la
accin, les gusta estar ocupadas, hacer
cosas, participar en varios proyectos. En
qu medida se identifica con ellas?

SENTIMIENTOS Algunas personas son muy emocionales y 1 2 3 4 5 6 7


pueden expresarlo o no. Cun emocional
es usted? Con qu profundidad siente las
cosas? Cun apasionado es?

SENSACIONES Algunas personas atribuyen mucho valor 1 2 3 4 5 6 7


FSICAS a las experiencias sensoriales, como al
sexo, a la comida, al arte y a otros place-
res sensoriales. Otras son mucho ms
conscientes de las pequeas molestias,
dolores e incomodidades. Cun sintoni-
zado con sus sensaciones es usted?

IMGENES Cunto tiempo dedica a fantasear o a 1 2 3 4 5 6 7


MENTALES soar despierto? Esto es algo diferente a
pensar o planificar. Esto es pensar en
imgenes, visualizar experiencias reales o
imaginarias, dejar vagar la mente. En
qu medida fantasea?

PENSAMIENTOS Algunas personas son muy analticas y les 1 2 3 4 5 6 7


gusta planificar las cosas. Les gusta razo-
narlo todo. En qu grado es usted pen-
sador y planificador?

RELACIONES Cun importantes son las personas para 1 2 3 4 5 6 7


INTERPERSONALES usted? sta es su auto-valoracin como ser
social. Cun importantes son sus amigos
cercanos, la tendencia a gravitar alrededor
de las personas, el deseo de intimidad? Lo
contrario de esto es el ser solitario.

FACTORES Es usted una persona sana y consciente 1 2 3 4 5 6 7


BIOLGICOS de su salud? Evita los malos hbitos
como fumar, beber alcohol en exceso, con-
sumir demasiado caf, ingerir demasiadas
caloras, etc.? Hace ejercicio fsico con
regularidad, duerme suficiente, evita los
alimentos precocinados y se preocupa de
su salud general?
150 EL ENFOQUE MULTIMODAL

Por favor, escriba cualquier recuerdo o experiencia significativa de su infancia (o posteriores) que a
su parecer debiera conocer el terapeuta:
Apndice 2
Inventario de Perfil Estructural

EN EL ESPACIO PROVISTO AL COMIENZO DE LOS SIGUIENTES TEMS, ESCRIBA EL


NMERO QUE MEJOR REFLEJE SU OPININ:

Completamente Moderadamente Levemente Levemente Moderadamente Completamente


en desacuerdo en desacuerdo en desacuerdo Neutral de acuerdo de acuerdo de acuerdo

1 2 3 4 5 6 7

NOMBRE: FECHA:

1. Tiendo a planificar las cosas y a pensar mucho en ellas.


2. A menudo imagino situaciones en imgenes.
3. Al tomar una decisin, muchas veces permito que sean mis sentimientos y emociones los
que determinen qu he de hacer.
4. Bsicamente, tengo una salud frrea.
5. Puedo formar imgenes mentales claras.
6. Descanso y me relajo suficientemente.
7. Probablemente yo sera descrito como alguien activo y enrgico.
8. No sera descrito como un solitario.
9. Soy una persona muy activa.
10. Soy una persona de gente.
11. Sigo buenos hbitos nutritivos.
12. La mayor parte del tiempo, prefiero estar acompaado que solo.
13. A menudo me implico en actividades intelectuales (cognitivas).
152 EL ENFOQUE MULTIMODAL

14. Puedo imaginar situaciones muy realistas.


15. Evito comer en exceso, los excesos de alcohol y me alejo de las cosas peligrosas como las
drogas o el tabaco.
16. Estoy a tono con mis sentidos lo que veo, oigo, saboreo, huelo y toco.
17. Las amistades son muy importantes para m.
18. Me considero sensual y sexual.
19. Normalmente pienso antes de actuar.
20. Soy consciente de cmo reaccionan mis sentidos ante los diferentes estmulos.
21. Soy una persona imaginativa.
22. Tengo sentimientos y nociones muy profundas.
23. Razono la mayora de las cosas.
24. Me mantengo ocupado/a haciendo cosas.
25. Pienso ms en imgenes que en palabras.
26. Cuido mucho mi cuerpo.
27. Me mantengo activo/a y en marcha.
28. Presto mucha atencin a mis sentimientos y emociones.
29. Mantengo muchas relaciones cercanas o ntimas.
30. Presto mucha atencin a las sensaciones orgnicas.
31. Soy una persona muy emocional.
32. Analizo las cosas con bastante detenimiento.
33. Mis sentimientos se provocan y lo cambian con mucha facilidad.
34. Soy una persona con mucha fuerza y vigor.
35. La mayora de mis cinco sentidos estn desarrollados (olores, sabores, vista, odo, tacto).

Clave para la puntuacin


Conducta: 7, 9, 24, 27, 34
Afecto: 3, 22, 28, 31, 33
Sensacin: 16, 18, 20, 30, 35
Imaginacin: 2, 5, 14, 21, 25
Cognicin: 1, 13, 19, 23, 32
Interpersonal: 8, 10, 12, 17, 29
Drogas/Salud: 4, 6, 11, 15, 26
Apndice 3
Perfil Estructural Ampliado

NOMBRE: FECHA:

SIETE DIMENSIONES DE PERSONALIDAD

1. Hacer... Accin = CONDUCTA B


2. Sentimientos... Emociones = AFECTO A
3. Sensaciones... (vista, odo, tacto, etc.) = SENSACIN S
4. Imaginar... Fantasa... Visualizar = IMAGINACIN I
5. Pensar... Interpretar... hablar consigo mismo = COGNICIN C
6. Social... Relacionarse = INTERPERSONAL I.
7. Biolgico... Fsico... Salud = DROGAS D.

1. CONDUCTA

Las conductas son nuestras acciones, reacciones y nuestro comportamiento. La conducta es cmo
actuamos en varias situaciones o bajo ciertas condiciones. Ejemplos de conductas son: dormir,
comer, jugar al tenis, llorar, pasear, gritar, ver la televisin, leer, montar en bicicleta, etc. Por lo
tanto, casi cualquier cosa que podamos hacer puede considerarse como una conducta.
Algunas personas pueden ser descritas como hacedoras estn orientadas a la accin; les gusta
mantenerse ocupadas, hacer cosas e implicarse en varios proyectos. En la siguiente escala, rodee el
nmero que mejor refleje el grado en que usted puede ser un hacedor.

Muy poco Moderadamente Mucho


1 2 3 4 5 6 7

Copyright de C.N. Lazarus (1995)


154 EL ENFOQUE MULTIMODAL

En el espacio que se aade a continuacin de cada frase trate de mencionar como mnimo una
conducta especfica que le gustara hacer menos y otra conducta especfica que le gustara hacer ms.
Me gustara dejar de hacer (o hacer menos):
Me gustara empezar a hacer (o hacer ms):

2. AFECTO

Afecto es el trmino psicolgico para referirse a sentimientos, estados de nimo y emociones. Algunos
afectos son positivos (como la alegra), mientras que otros pueden caracterizarse como negativos
(como la depresin). Otros ejemplos de afectos son: la felicidad, la satisfaccin, la ansiedad, los
celos, la ira, la excitacin, la culpabilidad y la vergenza.
Algunas personas son muy emocionales pero pueden expresar abiertamente sus emociones o pue-
den no hacerlo. Es usted emocional? Con qu profundidad siente las cosas? Cun apasionado/a es?

Muy poco Moderadamente Mucho


1 2 3 4 5 6 7

En el espacio que se aade a continuacin de cada frase seale como mnimo una emocin que le
gustara sentir menos y como mnimo una condicin que le gustara experimentar con ms frecuen-
cia.
Me gustara sentir menos:
Me gustara experimentar ms:

3. SENSACIN
Sensacin se refiere a los cinco sentidos humanos bsicos: vista, odo, olfato, gusto y tacto. Adems,
las dimensiones de la sensacin implican elementos de sensualidad y sexualidad. Algunas veces la
experiencia sensual es agradable (por ejemplo, la intimidad sexual, el perfume de una rosa fresca o
el sabor de un pastel de manzana) mientras que en otros momentos las sensaciones pueden ser desa-
gradables (por ejemplo, el dolor de un tortcolis o un dolor de cabeza tensional o el olor de huevos
podridos).
Algunas personas atribuyen mucho valor a las experiencias sensoriales, como al sexo, la comida,
el arte, la msica y otros placeres sensoriales. Algunas personas se centran con frecuencia en sus
sensaciones internas y prestan mucha atencin a las experiencias internas agradables y desagrada-
bles (como la calma y relajacin interna o los pequeos dolores, molestias e incomodidades). Cun
sintonizado est con sus sensaciones?

Muy poco Moderadamente Mucho


1 2 3 4 5 6 7

A continuacin seale algunas sensaciones que le gustara experimentar menos y las que quisiera
experimentar ms:
Me gustara experimentar menos:
Me gustara experimentar ms:
APNDICE 3 155

4. IMAGINACIN

Imaginacin o capacidad imaginativa se refiere a la capacidad de las personas para formar imge-
nes mentales o representaciones de cosas, acontecimientos y situaciones reales o imaginarias. Cuando
fantaseamos, soamos despiertos o simplemente vemos imgenes en nuestro ojo mental, nos
dedicamos a la imaginacin.
Con qu frecuencia fantasea o suea despierto? Cunto y con qu nitidez piensa en imgenes
o ve objetos proyectados en la pantalla de su imaginacin? (Esto es algo diferente a pensar o plani-
ficar)

Muy poco Moderadamente Mucho


1 2 3 4 5 6 7

Seale a continuacin una cosa, acontecimiento o situacin que le gustara imaginar menos y como
mnimo una que le gustara imaginar ms.
Me gustara imaginar menos:
Me gustara imaginar ms:

5. COGNICIN

Cognicin es el acto de pensar, o la facultad o proceso mental mediante el que se obtiene informa-
cin. El razonamiento, el conocimiento y el pensamiento son todos aspectos de la cognicin. A
menudo, el pensamiento de las personas se produce en forma de dilogo interior. El dilogo inte-
rior es la tendencia que todos tenemos a hablar silenciosamente con nosotros mismos y a decirnos
cosas en la privacidad de nuestros pensamientos. Algunas veces, nuestra conversacin interior o
cognicin nos permite sentirnos bien con nosotros mismos. Por ejemplo, cuando nos decimos cosas
como Qu buen trabajo el que he hecho o Realmente soy una persona ntegra, tendemos a sen-
tirnos bien. En otros momentos, sin embargo, nuestras cogniciones pueden conducirnos a sentir-
nos tristes con nosotros mismos. Por ejemplo, cuando nos decimos cosas como Nunca ser capaz
de librarme de esto o Soy un intil, tendemos a reaccionar con sentimientos desagradables.
Algunas personas pueden ser descritas como pensadores o planificadores son muy analticos
y reflexivos y tienden a pensar en todos los detalles. Con qu frecuencia conversa consigo mismo?
En qu medida es un pensador o planificador?

Muy poco Moderadamente Mucho


1 2 3 4 5 6 7

A continuacin, trate de sealar algunas cogniciones que le gustara tener con menor frecuencia
y algunos pensamientos que le gustara experimentar con ms frecuencia.
Me gustara pensar menos:
Me gustara pensar ms:

6. RELACIONES INTERPERSONALES

La mayora de nosotros vivimos en entornos donde los intercambios sociales son abundantes y donde
continuamente estamos interactuando con otras personas en diferentes situaciones. Como es com-
prensible, algunas de nuestras interacciones personales son agradables (por ejemplo, hacer el amor o
jugar a cartas con amigos) mientras que otras no son agradables (por ejemplo, discutir o pelear).
156 EL ENFOQUE MULTIMODAL

Aqu valora a su propio ser social. Cun importantes son las otras personas para usted? Cunto
valora a las amistades cercanas? Cun importante es el deseo de intimidad, la tendencia a gravitar
alrededor de personas? Lo contrario de esto es el ser solitario En que medida es una persona
sociable?

Muy poco Moderadamente Mucho


1 2 3 4 5 6 7

A continuacin, seale algunas actividades sociales o interpersonales que le gustara reducir y


otras que le gustara aumentar.
Me gustara reducir:
Me gustara aumentar:

7. DROGAS/BIOLOGA/SALUD
En esencia nosotros somos criaturas bsicamente biolgicas, bioqumicas gobernadas por las acti-
vidades qumicas de nuestro cuerpo y de nuestro cerebro. Muchas de las cosas que hacemos (es decir,
muchas de nuestras conductas) producen un impacto sobre nuestra biologa y por lo tanto influyen
sobre nuestro modo de pensar, actuar y sentir.
En este aspecto de la personalidad humana se incluyen factores como nuestros hbitos generales
de alimentacin y ejercicio, la cantidad de alcohol que consumimos, si fumamos o consumimos
otras drogas, si debisemos perder peso o no, si nuestro patrn de sueo es sano y regular, etc.
Es usted sano y consciente de su salud? Evita los malos hbitos como fumar, el exceso de alco-
hol o cafena, las dietas hipercalricas, etc.? Hace ejercicio con regularidad, duerme suficiente,
limita la comida poco sana y en general cuida su cuerpo?

Muy poco Moderadamente Mucho


1 2 3 4 5 6 7

A continuacin seale algunos aspectos relacionados con los factores biolgicos que le gustara
reducir y algunos otros que le gustara aumentar
Me gustara reducir:...........................................
Me gustara aumentar:........................................

COMENTARIOS O INFORMACIN ADICIONAL

[Se incluye espacio en blanco para que el cliente aada algn detalle adicional]
Apndice 4
Cuestionario de Satisfaccin Marital
(Revisado)

NOMBRE: FECHA:

INSTRUCCIONES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No satisfecho Algo satisfecho Muy satisfecho

En el primer espacio tras cada tem escriba el nmero que ms cercana y honestamente refleja sus
sentimientos presentes sobre su matrimonio/relacin o cnyuge/pareja. En el segundo espacio, esti-
me cmo cree que su cnyuge/pareja respondera al tem si estuviera completando el cuestionario.
Responda con rapidez, evite dedicar demasiado tiempo a cada tem.

YO ESTOY:

1. Satisfecho con el tiempo que dedicamos a hablar el uno con el otro


2. Satisfecho con la calidad de nuestra comunicacin (e.g., agradable,
constructiva frente a insensible, hostil, etc.).
3. Satisfecho con nuestra vida sexual.
4. Satisfecho con el modo que tenemos de gastar/manejar el dinero.
5. Satisfecho con la cantidad de tiempo que pasamos juntos.

Copyright de C.N. Lazarus (1995)


158 EL ENFOQUE MULTIMODAL

6. Contento con nuestra vida social y con los amigos que compartimos.
7. Satisfecho con el tipo de progenitor que es mi cnyuge/pareja.
(Si no tuviera hijos, valore su nivel de satisfaccin sobre este hecho).
8. Opino que mi cnyuge/pareja est en mi equipo.
9. Satisfecho con nuestro ocio (e.g., vacaciones, deportes, excursiones, etc.)
10. Bsicamente de acuerdo con el planteamiento global de vida de mi
cnyuge/pareja (e.g., valores, creencias religiosas, ideas polticas, etc.)
11. Contento con el grado de afecto que se da y recibe.
12. Capaz de confiar en lo que mi cnyuge/pareja dice y hace.
13. Contento con los hbitos de fumar, beber, etc. de mi pareja.
14. Satisfecho con mis relaciones con miembros de la familia de mi
cnyuge/pareja (sus progenitores, hermanos y hermanas y otros parientes).
15. Satisfecho con el modo en que mi cnyuge/pareja se relaciona con los
miembros de su propia familia (progenitores, hermanos...)
16. Satisfecho con el aspecto general de mi cnyuge/pareja.

INTERPRETACIN

Las cifras totales son menos relevantes que las puntuaciones individuales en los tems. Como las
puntuaciones oscilan entre 16 y 160, una puntuacin total inferior a 80 indicara una insatisfaccin
marital significativa. Sin embargo, es ms productivo comentar las puntuaciones individuales, pre-
guntando por qu un tem particular ha merecido un 9 o un 10, mientras que otro ha recibido un
3 4. El examen de las discrepancias especficas entre las estimaciones de la pareja y las valoracio-
nes de la otra persona tambin suele ser muy productivo.
ndice de Materias

Abuso sexual de los pacientes, 33 Depresin neurtica, 87


Activacin, 89 Deseo, 89
Amplitud versus profundidad, 24 Deseo sexual hipoactivo (DSH), 87
Analogas, 119 Deseo sexual inhibido (DSI), 87
Ansiedad inducida por la relajacin, 125 Diferencia entre observaciones y teoras, 49
Asertividad, 68 DSM-IV, 98
Asociaciones y relaciones entre sucesos, 50
Auto-aceptacin incondicional, 78 Eclecticismo tcnico, 53
Enfoque bimodal, 32
Baja tolerancia a la frustracin, 78 Entrenamiento en asertividad, 93
Entrevista inicial, 23
BASIC I.D., 14-15
Estilos de relacin, 27
Biblioterapia, 75
Estilos propios, 70
Estimulacin, 89
Combinacin entre el paciente y el terapeuta,
Evaluacin cuantitativa, 69
31
Evaluacin multimodal, 39
Constructos especficos, 49
Evaluaciones de Segundo Orden, 67
Criterios de seleccin, 21 Evaluar a la pareja, 112
Cuestionario de Satisfaccin Marital, 113
Faxes, e-mails, 73
Decir No!, 118 Frmula de la psicoterapia breve, 18
Dficit de atencin con hiperactividad
(TDAH), 30 Generalizacin, 25
Depresin, 85 Grupo de supervisin continua, 132
160 EL ENFOQUE MULTIMODAL

Humor, 128 Rapport, 77


Rastreo, 62
Incumplimiento y resistencia, 26 Reacciones Defensivas, 51
Inferencias, 48 Reestructuracin cognitiva, 38
Intercomunicacin de tiempo limitado, 115 Reglas Bsicas, 109
Internet, 74 Rehabilitacin del alcohlico, 32
Inventario de Perfil Estructural (IPE), 70 Relacin cliente-terapeuta, 25
Relacin dual, 34
Jerarqua multimodal, 39 Relajacin muscular profunda, 125
Resolucin, 89
Lmites en la psicoterapia, 32 Respuestas de evitacin, 51

Media mgica, 118 Satisfaccin, 89


Metacomunicaciones , 52 Seguimientos, 131
Metforas, 119 Serendipity, 81
Mitos y supersticiones, 24 Significado de psicoterapia breve, 19
Modelado e imitacin, 50 Sobrepasar los lmites, 25
Soluciones unimodales, 31, 160
Observaciones, 48 Sucesos privados, 51
Orgasmo, 89
Teoras, 47
Perfil de modalidad simple, 44 Terapia conductual racional emotiva
Perfiles de Modalidad, 69 (REBT), 38
Perfiles estructurales, 69 Terapia de pareja, 70, 109
Postura multimodal, 19 Terapia multimodal (TMM), 32
Procesos no conscientes, 50 Tiempo de terapia, 42
Proyeccin en el Tiempo con Refuerzo Trastorno distmico, 96
Positivo, 105 Trastornos del deseo sexual, 88
Psicodrama, 34, 116
Puenteo, 59 Umbrales, 52
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BIBLIOTECA DE PSICOLOGA
Dirigida por Beatriz Rodrguez Vega y Alberto Fernndez Liria
2. PSICOTERAPIA POR INHIBICIN RECPROCA, por Joceph Wolpe.
3. MOTIVACIN Y EMOCIN, por Charles N. Cofer.
4. PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller.
5. AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORA DE LA PERSONALIDAD. por Prescott Leky.
9. OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. Un punto de vista experimental, por Stanley Milgram.
10. RAZN Y EMOCIN EN PSICOTERAPIA, por Albert Ellis.
12. GENERALIZACIN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por A. P. Goldstein y F. H. Kanfer.
13. LA PSICOLOGA MODERNA. Textos, por Jos M. Gondra.
16. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger.
17. EL BEHAVIORISMO Y LOS LMITES DEL MTODO CIENTFICO, por B. D. Mackenzie.
18. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela.
19. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN PROGRESIVA, por Berstein-Berkovec.
20. HISTORIA DE LA MODIFICACIN DE LA CONDUCTA, por A. E. Kazdin.
21. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F. Shawn.
22. LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD,
por F. J. Labrador.
24. EL CAMBIO A TRAVS DE LA INTERACCIN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn.
27. EVALUACIN NEUROPSICOLGICA, por M. Jess Benedet.
28. TERAPUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Rof Carballo y
J. del Amo.
29. LECCIONES SOBRE PSICOANLISIS Y PSICOLOGA DINMICA, por Enrique Freijo.
30. CMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein.
31. FORMAS BREVES DE CONSEJO, por Irving L. Janis.
32. PREVENCIN Y REDUCCIN DEL ESTRS, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko.
33. ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly.
34. MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. de visser.
35. PSICOLOGA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES. Psicoterapia y personalidad,
por Alvin W. Landfeld y Larry M. Leiner.
37. PSICOTERAPIAS CONTEMPORNEAS. Modelos y mtodos, por S. Lynn y J. P. Garske.
38. LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May.
39. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRCTICA CLNICA, Vol. I. Fundamentos tericos, por Murray Bowen.
40. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRCTICA CLNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen.
41. MTODOS DE INVESTIGACIN EN PSICOLOGA CLNICA, por Bellack y Harsen.
42. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer.
BIOLOGA Y PSICOANLISIS, por J. Rof Carballo.
43. PRCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden.
44. APLICACIONES CLNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis y
Michael E. Bernard.
45. MBITOS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa.
46. MS ALL DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg.
47. EXPLORACIN DEL DETERIORO ORGNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y
D. Wedding.
48. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger.
49. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluacin e intervencin, por A. P. Goldstein y H. R. Keller.
50. CMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPUTICOS.
Gua prctica para los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk.
51. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen.
52. PSICOLOGA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustn Echebarra Echabe.
53. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIN, por J. C. Smith.
54. EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo.
55. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHLICOS Y TOXICMANOS, por Albert Ellis y otros.
56. LA EMPATA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer.
57. PSICOSOCIOLOGA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K. Rosen.
58. PSICOLOGA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg.
59. TERAPIA DE LA RESOLUCIN DE CONFICTOS, por Thomas J. DZurilla.
60. UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA. Gua para la psicoterapia psicodinmica de
tiempo limitado, por Hans H. Strupp y Jeffrey L. Binder.
61. MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last.
62. MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN GRUPOS,
por Lawrence I. Sank y Carolyn S. Shaffer.
63. TRATAMIENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE,
por Patricia Lacks.
64. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn.
65. MANUAL PRCTICO DE EVALUACIN DE CONDUCTA, por Aland S. Bellak y Michael Hersen.
66. LA SABIDURA. Su naturaleza, orgenes y desarrollo, por Robert J. Sternberg.
67. CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LGICO, por Laurence D. Smith.
68. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S. Cormier.
69. PSICOLOGA APLICADA AL TRABAJO, por Paul M. Muchinsky.
70. MTODOS PSICOLGICOS EN LA INVESTIGACIN Y PRUEBAS CRIMINALES, por
David L. Raskin.
71. TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A. Reinecke.
72. MOTIVACIN EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glynn C. Roberts.
73. TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS, por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky.
74. DESARROLLO DE LA TEORA DEL PENSAMIENTO EN LOS NIOS, por Henry M. Wellman.
75. PSICOLOGA PARA EL DESARROLLO DE LA COOPERACIN Y DE LA CREATIVIDAD, por
Maite Garaigordobil.
76. TEORA Y PRCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gerald Corey.
77. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Los hechos, por Padmal de Silva y Stanley Rachman.
78. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke.
79. PSICOLOGA Y SALUD, por Donald A. Bakal.
80. AGRESIN. Causas, consecuencias y control, por Leonard Berkowitz.
81. TICA PARA PSICLOGOS. Introduccin a la psicotica, por Omar Frana-Tarrag.
82. LA COMUNICACIN TERAPUTICA. Principios y prctica eficaz, por Paul L. Wachtel.
83. DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DE INTEGRACIN, por
Marvin R. Goldfried.
84. MANUAL PARA LA PRCTICA DE LA INVESTIGACIN SOCIAL, por Earl Babbie.
85. PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING. La aportacin de E.T. Gendlin, por Carlos
Alemany (Ed.).
86. LA PREOCUPACIN POR LOS DEMS. Una nueva psicologa de la conciencia y la moralidad, por
Tom Kitwood.
87. MS ALL DE CARL ROGERS, por David Brazier (Ed.).
88. PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS. Teora, Investigacin y Prctica, por
Michael J. Mahoney (Ed.).
89. GUA PRCTICA PARA UNA NUEVA TERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por Hanna Levenson.
90. PSICOLOGA. Mente y conducta, por M Luisa Sanz de Acedo.
91. CONDUCTA Y PERSONALIDAD, por Arthur W. Staats.
92. AUTO-ESTIMA. Investigacin, teora y prctica, por Chris Mruk.
93. LOGOTERAPIA PARA PROFESIONALES. Trabajo social significativo, por David Guttmann.
94. EXPERIENCIA PTIMA. Estudios psicolgicos del flujo en la conciencia, por Mihaly Csikszentmi-
halyi e Isabella Selega Csikszentmihalyi.
95. LA PRCTICA DE LA TERAPIA DE FAMILIA. Elementos clave en diferentes modelos, por
Suzanne Midori Hanna y Joseph H. Brown.
96. NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LA RELAJACIN, por Alberto Amutio Kareaga.
97. INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD EN LAS INTERFASES EDUCATIVAS, por M Luisa Sanz de
Acedo Lizarraga.
98. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. Una perspectiva cognitiva y neuropsicolgica, por Frank
Tallis.
99. EXPRESIN FACIAL HUMANA. Una visin evolucionista, por Alan J. Fridlund.
100. CMO VENCER LA ANSIEDAD. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por
Reneau Z. Peurifoy.
101. AUTO-EFICACIA: CMO AFRONTAMOS LOS CAMBIOS DE LA SOCIEDAD ACTUAL, por
Albert Bandura (Ed.).
102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus.
103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura
y Windy Dryden.
104. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIN. Una gua clnica, por
Joseph Barber.
105. CONSTRUCTIVISMO Y PSICOTERAPIA, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora.
106. ESTRS Y EMOCIN. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus.
107. INTERVENCIN EN CRISIS Y RESPUESTA AL TRAUMA. Teora y prctica, por Barbara Rubin
Wainrib y Ellin L. Bloch.
108. LA PRCTICA DE LA PSICOTERAPIA. La construccin de narrativas teraputicas, por Alberto
Fernndez Liria y Beatriz Rodrguez Vega.
109. ENFOQUES TERICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, por Ian Jakes.
110. LA PSICOTERA DE CARL ROGERS. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y
Patricia M. Raskin.
111. APEGO ADULTO, por Judith Feeney y Patricia Noller.
112. ENTRENAMIENTO ABC EN RELAJACIN. Una gua prctica para los profesionales de la salud,
por Jonathan C. Smith.
113. EL MODELO COGNITIVO POSTRACIONALISTA. Hacia una reconceptualizacin terica y
clnica, por Vittorio F. Guidano, compilacin y notas por lvaro Quiones Bergeret.
114. TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS NEUROCONDUCTUALES. Integracin de la neu-
ropsicologa y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown.
115. PSICOTERAPIA COGNITIVA NARRATIVA. Manual de terapia breve, por scar F. Gonalves.
116. INTRODUCCIN A LA PSICOTERAPIA DE APOYO, por Henry Pinsker.
117. EL CONSTRUCTIVISMO EN LA PSICOLOGA EDUCATIVA, por Tom Revenette.
118. HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS
Vol 1. Con ejercicios del profesor
Vol 2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernndez Liria y Beatriz Rodrguez Vega.
119. GUIONES Y ESTRATEGIAS EN HIPNOTERAPIA, por Roger P. Allen.
120. PSICOTERAPIA COGNITIVA DEL PACIENTE GRAVE. Metacognicin y relacin teraputica, por
Antonio Semerari (Ed.).
121. DOLOR CRNICO. Procedimientos de evaluacin e intervencin psicolgica, por Jordi Mir.
122. DESBORDADOS. Cmo afrontar las exigencias de la vida contempornea, por Robert Kegan.
123. PREVENCIN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por Jos Daz Morfa.
124. EL PSICLOGO EN EL MBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla.
125. MECANISMOS PSICO-BIOLGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTSTICA, por Jos Guimn.
126. PSICOLOGA MDICO-FORENSE. La investigacin del delito, por Javier Burn (Ed.).
127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinmico, humanista y neuroconduc-
tual, por John Preston (Ed.).
128. COGNICIN Y EMOCIN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal.
129. TERAPIA SISTMICA DE PAREJA Y DEPRESIN, por Elsa Jones y Eia Asen.
130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICTICOS Y DE PERSONALIDAD,
Manual terico-prctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.).
131. PSICOLOGA Y PSIQUIATRA TRANSCULTURAL. Bases prcticas para la accin, por Pau Prez Sales.
132. TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES. Una gua de intervencio-
nes psicolgicas y farmacolgicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmid.
133. INTRODUCCIN A LA PSICOTERAPIA. El saber clnico compartido, por Randolph B. Pipes y
Donna S. Davenport.
134. TRASTORNOS DELIRANTES EN LA VEJEZ, por Miguel Krassoievitch.
135. EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL, por Jos Guimn.
136. LOS PROCESOS DE LA RELACIN DE AYUDA, por Jess Madrid Soriano.
137. LA ALIANZA TERAPUTICA. Una gua para el tratamiento relacional, por Jeremy D. Safran y J.
Christopher Muran.
138. INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA. Un manual de tratamiento,
por John F.M. Gleeson y Patrick D. McGorry (Coords.).
139. TRAUMA, CULPA Y DUELO. Hacia una psicoterapia integradora. Programa de autoformacin en psi-
coterpia de respuestas traumticas, por Pau Prez Sales.
140. PSICOTERAPIA COGNITIVA ANALTICA (PCA). Teora y prctica, por Anthony Ryle e Ian B. Kerr.
141. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA. Un nuevo
abordaje para la prevencin de las recadas, por Zindel V. Segal, J. Mark G. Williams y John D.
Teasdale.
142. MANUAL TERICO-PRCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS, por Isabel Caro Gabalda.
143. TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL TRASTORNO DE PNICO Y LA AGORAFOBIA. Manual
para terapeutas, por Pedro Moreno y Julio C. Martn.
144. MANUAL PRCTICO DEL FOCUSING DE GENDLIN, por Carlos Alemany (Ed.).
145. EL VALOR DEL SUFRIMIENTO. Apuntes sobre el padecer y sus sentidos, la creatividad y la psicote-
rapia, por Javier Castillo Colomer.
146. CONCIENCIA, LIBERTAD Y ALIENACIN, por Fabricio de Potestad Menndez y Ana Isabel Zuazu
Castellano.
147. HIPNOSIS Y ESTRS. Gua para profesionales, por Peter J. Hawkins.
148. MECANISMOS ASOCIATIVOS DEL PENSAMIENTO. La obra magna inacabada de Clark L. Hull,
por Jos M Gondra.
149. LA MENTE EN DESARROLLO. Cmo interactan las relaciones y el cerebro para modelar nuestro
ser, por Daniel J. Siegel.
150. HIPNOSIS SEGURA. Gua para el control de riesgos, por Roger Hambleton.
151. LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. Modelos y tratamiento, por Giancarlo Dimaggio y
Antonio Semerari.
152. EL YO ATORMENTADO. La disociacin estructural y el tratamiento de la traumatizacin crnica, por
Onno van der Hart, Ellert R.S. Nijenhuis y Kathy Steele.
153. PSICOLOGA POSITIVA APLICADA, por Carmelo Vzquez y Gonzalo Hervs.
154. INTEGRACIN Y SALUD MENTAL. El proyecto Aigl 1977-2008, por Hctor Fernndez-lvarez.
155. MANUAL PRCTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR. Claves para autocontrolar las oscilaciones
del estado de nimo, por Mnica Ramrez Basco.
156. PSICOLOGA Y EMERGENCIA. Habilidades psicolgicas en las profesiones de socorro y emergen-
cia, por Enrique Parada Torres (coord.)
157. VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUS DE UN TRASTORNO PSICTICO. Un modelo cogni-
tivo-relacional para la recuperacin y la prevencin de recadas, por Andrew Gumley y Matthias
Schwannauer.
158. AYUDA PARA EL PROFESIONAL DE LA AYUDA. Psicofisiologa de la fatiga por compasin y
del trauma vicario, por Babette Rothschild.
159. TEORA DEL APEGO Y PSICOTERAPIA. En busca de la base segura, por Jeremy Holmes.
160. EL TRAUMA Y EL CUERPO. Un modelo sensoriomotriz de psicoterapia, por Pat Ogden, Kekuni
Minton y Clare Pain.