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6/9/2017 Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation - UpToDate

ReedicinoficialdeUpToDate
www.uptodate.com2017UpToDate

Apendicitisagudaenadultos:Evaluacindiagnstica

Autores: RonaldFMartin,MD,StellaKKang,MD,MS
Editordeseccin: MartinWeiser,MD
EditoresAdjuntos: WenliangChen,MD,PhD,SusannaILee,MD,PhD

Todoslostemasseactualizanamedidaquehaynuevaspruebasdisponiblesynuestroprocesoderevisinporparesescompleto.
Revisindelaliteraturaactual:Aug2017.|Estetemaseactualizporltimavez:Jun01,2017.

INTRODUCCINLaapendicitisescomnyseobservaenhasta1decada10individuosdurantetodalavida.Lamayoradeloscasossepresentanentrelas
edadesde10y30aos.Hayunligeropredominiomasculinoentrelospacientesquepresentanantesdelos30aos(relacinhombre:mujeraproximadamente3:2).
(Ver"Apendicitisagudaenadultos:manifestacionesclnicasydiagnsticodiferencial",seccinsobre"Epidemiologa").

Estetemarevisalaevaluacindiagnsticadelaapendicitissospechosaenadultosnoembarazados,incorporandolaevaluacinclnica,laspruebasdelaboratorioy
losexmenesdeimagen.Eldiagnsticodeapendicitisenniosymujeresembarazadassediscuteporseparado,aligualquelapatognesis,lasmanifestaciones
clnicas,eldiagnsticodiferencialyelmanejo.(Ver"Apendicitisagudaennios:Manifestacionesclnicasydiagnstico"y"Apndiceagudoenelembarazo"y
"Apndiceagudoenadultos:Manifestacionesclnicasydiagnsticodiferencial"y"Tratamientodelaapendicitisagudaenadultos").

ENFOQUEGENERALLaevaluacindelospacientesconsospechadeapendicitisesimpulsadoporelobjetivodeidentificaratodoslospacientesquese
presentanconapendicitisagudacomoalprincipiodesuevolucinclnicacomoseaposibleyreduciralmnimolanoteraputicalaparoscopia/laparotomatasa.El
diagnsticofaltadodeapendicitis,especialmentecuandoestperforado,puederesultarenresultadosseveramenteadversosparaelpaciente,mientrasquelas
operacionesnoteraputicasincurrenenmorbilidadquirrgicasintratarlaafeccinsubyacente.

LapuntuacindeAlvarado(tabla1)utilizadatosdelahistoria,elexamenfsicoylaspruebasdelaboratorioparadescribirlaprobabilidadclnicadeapendicitis
aguda.AquellosconunbajopuntajedeAlvaradosonevaluadosparalaevaluacindediagnsticosalternativos.EnaquellosconunmayorpuntajedeAlvarado,la
imagenylaexploracinlaparoscpicaquirrgicaseutilizanparamejorarlaespecificidaddelaevaluacinyparaminimizarlaprobabilidaddeunalaparotoma
negativa(algoritmo1).

Laevaluacindelaapendicitisenadultosnoembarazadospuedeserparticularmentedifcilenvariaspoblaciones,incluyendo:

Mujeresenedadreproductiva
Ancianosydbiles(porejemplo,inmunosuprimidos,comorbilidadesmltiples)

Enlasmujeresenedadreproductiva,laspatologasginecolgicas(p.Ej.,Enfermedadinflamatoriaplvica,torsinanexial)puedensimularlaapendicitisclnicamente.
Lospacientesancianosyfrgilespuedenpresentarcaractersticasclnicasnoclsicasonoespecficas.

Tasanegativaapendicectoma(velocidadoperativanoteraputica)Latasadeapendicectomasnegativas(NAR),tambindenominadocomolatasaoperativa
noteraputicas,porpresuntaapendicitissedefinecomolaproporcindetodaslasmuestrasdeapndicevermiformepresentadossinevidenciapatolgicadela
inflamacinagudayseconsideraunamtricadecalidadeneltratamientodelaapendicitis.Histricamente,elNARaceptablehavariadodependiendodelaedadyel
sexodelpacienteyladisponibilidaddeimgenes.Enjvenesvaronessanoscondolorenelcuadranteinferiorderecho,sehaconsideradoaceptableunNARinferior
al10porciento,mientrasqueenlasmujeresenedadreproductivaseobservaunatasaqueseaproximaal20porciento,enlacualotrosprocesosplvicospueden
confundirlaevaluacin[1,2].ObservadoNARhandisminuidoenlaltimadcada,loqueesprobableatribuible,enparte,alamayorutilizacindelaimagen[3].

Losestudiosmuestranquelaadicindelatomografacomputarizada(TC)oultrasonidoalaevaluacinclnicadesospechadeapendicitisseasociaconuna
reduccindelaNARsinunaumentoasociadoenlatasadeperforacin[49].Enunestudioretrospectivode19.327pacientesen55hospitalesenelestadode
Washingtonenseisaos,lasprobabilidadesdeapendicectomanegativaparalospacientesnoimgenesfueron3.7vecesmsaltoquelosquerecibieronimgenes
(95%IC3.04.4)[9].Elbeneficiodelaobtencindeimgenesfueindependientedelaedad,elsexoyelrecuentodeglbulosblancos(glbulosblancos).La
perforacinapendicularfuelamismaentrelospacientesquefueronynofueronvisualizados(18,8versus15,6porciento).

Lasmujeresadultastienenmsdedosvecesmsprobabilidadesqueloshombresdetenerunaapendicectomanoteraputicaporsospechadeapendicitisaguda[
4,1013].LaimagenconTCpuededisminuirelNARenestapoblacin.Unarevisinretrospectivadeunsolocentrode1425pacientesconsecutivosencontrquelas
mujeresadultasevaluadasconunaTCpreoperatoriatenanunaNARsignificativamentemenorencomparacinconaquellosquenosesometieronalaTC(21frente
al8porciento)[4].

PerforacinUnaproporcindelaapendicitisresultaenperforacin,quepuedeconduciracomplicacionesqueponenenpeligrolavidasinosetratan,incluyendo
infeccinintraabdominal,sepsis,abscesosintraperitonealesy,raramente,muerte[14].Algunashorasderetrasoentrelapresentacindelpacienteconsntomasyel
tratamientonopareceestarasociadaconunmayorriesgodeperforacin.

LatasadeperforacinenlasadmisioneshospitalariasdeapendicitisagudaenlosEstadosUnidosde2001a2010fuede30porciento[15],perolastasasdehasta
80porcientosehaninformadoendeterminadaspoblacionesdealtoriesgo[16].Larevisinretrospectivade9048adultosconapendicitisagudaencontrquelos
factoresasociadosconunmayorriesgodeperforacindeser[17]:

Sexomasculino(raznderiesgo[RR]1,24ICdel95%:1,081,43)
Mayoredad(RR1,04,ICdel95%:1,081,43)
Tresomsenfermedadescomrbidas(RR2,8,ICdel95%:1,363,49)
Faltadecoberturadeseguromdico(RR1,43ICdel95%:1,241,66)

Enesteestudio,eltiempomediodepresentacinalaoperacin(8,6horas)noseasociconelriesgodeperforacin[17].

EVALUACININICIAL

EvaluacinclnicaLaprecisindiagnsticadelaevaluacinclnicadelaapendicitisagudadependedelaexperienciadelmdicoexaminador[1823].El
pacientequepresentadolorabdominalagudodebesometerseaunexamenfsicoexhaustivo,incluyendounexamenrectaldigital.Lasmujeresdebensometersea
unexamenplvico.Lasmujeresenedadreproductivadebenserconsultadasconrespectoalaposibilidaddeembarazo.

Lossntomasysignosclnicossugestivosdeapendicitisincluyenunahistoriadedolorabdominalcentralquemigraalcuadranteinferiorderecho,anorexia,fiebrey
nuseas/vmitos.Enelexamen,laternuradelcuadranteinferiorderecho,juntoconlossignosclsicosdeirritacinperitoneal(porejemplo,sensibilidadalrebote,
proteccin,rigidez,dolorreferido)puedenestarpresentes.Otrossignos(p.Ej.,Elpsoasosignosobturadores)puedenayudaralclnicoalocalizarelapndice

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inflamado[24,25].Estosediscuteenmsdetalleporseparado.(Ver"Apendicitisagudaenadultos:manifestacionesclnicasydiagnsticodiferencial",seccin
"Manifestacionesclnicas").

Esimportantedestacarquedebemantenerseunaltondicedesospechaparaeldiagnsticodeapendicitisalevaluaralosancianosylosdbiles,quienespueden
presentarsntomasnoclsicos(porejemplo,dolorabdominalgeneralizado,faltadeleucocitosis).

PruebasdelaboratorioLaevaluacindelaboratoriodepacientesconsospechadeapendicitisdebeincluir:

Recuentodeglbulosblancos(WBC)condiferencial
LaprotenaCreactivasrica(PCR)
Pruebadeembarazoensueroenmujeresenedadfrtil

Elrendimientodiagnsticodelosdosprimerosestudiosesmoderadoindividualmente,perolasensibilidadmejorasustancialmenteencombinacin(tabla2)[26].
Algunaspruebaslimitadastambinsugierenquelarepetidaevaluacindelaboratorio(WBC,CRP)puedeaumentarlasensibilidadenladeteccindelaapendicitis,
especialmenteenlospacientesquepresentanprecoces[27].Sinembargo,ningnrecuentodeleucocitosniniveldePCRpuedeconfirmaryexcluirdeformasegura
ysuficienteeldiagnsticosospechosodeapendicitisaguda.Porejemplo,unestudiomulticntricoretrospectivode1024adultosconapendicitissospechaquecon
unaprevalenciadeenfermedadde57porciento(580diagnosticadosconapendicitis),unvalordecorteanormaldeWBC>10x109/LoCRP>10mg/Lprodujoun
valorpredictivopositivo(PPV)de61,5(IC95%58,464,7)yunvalorpredictivonegativo(VPN)de88,1(ICdel95%:81,894,4)[28].

Aunquesehaobservadounaelevacinlevedelabilirrubinasrica(bilirrubinatotal>1,0mg/dl)comomarcadordelaperforacinapendicularconunasensibilidad
del70porcientoyunaespecificidaddel86porciento[29],lapruebanoesdiscriminatoriaygeneralmentenoestilenlaevaluacindelospacientessospechosos
deapendicitisaguda.

ClculodelapuntuacindeAlvaradoElpuntajedeAlvaradopuedeutilizarseparaidentificaralospacientesconunaprobabilidadmuybajadeapendicitis
aguda,afindeclasificarlosalaevaluacindeotrascausasdedolorabdominal.LospacientesconunaltopuntajedeAlvaradodebenserevaluadosadicionalmente
conimgenesantesdeltratamiento.

Aunquevariossistemasdepuntuacinsehanpropuestoparaestandarizarlaevaluacinclnicaydelaboratorioparalaapendicitisaguda[3032],elpuntajede
Alvaradomodificadoeselmsutilizado[33,34].

LaescalamodificadadeAlvaradoasignaunapuntuacinacadaunodelossiguientescriteriosdiagnsticos(tabla1):

Dolorenelcuadranteinferiorderechomigratorio(1punto)
Anorexia(1punto)
Nuseasovmitos(1punto)
Ternuraenelcuadranteinferiorderecho(2puntos)
Sensibilidaddereboteenelcuadranteinferiorderecho(1punto)
Fiebre>37.5C(>99.5F)(1punto)
Leucocitosisdelrecuentodeglbulosblancos>10x109/L(2puntos)

Lapuntuacinseobtienesumandoloscomponentes.Valoresmsaltosindicanmayorprobabilidaddeapendicitis.Lapuntuacintotalmximaes9.Lapuntuacin
originaldeAlvaradoincluyelcambioalaizquierdacomounfactoradicional,resultandoenunapuntuacintotalde10[33].

Laspuntuacionesde<4y<5sehanevaluadocomounpuntodecorteparaelbajoriesgodeapendicitisagudaenlaliteraturayhandadolugaraunaprobabilidad
globalsimilarmentebajadeapendicitisagudaconpuntuacindecorte[35,36].Paralosfinesdetriage,lapuntuacin<4seseleccionaporsupotencialpara
descartarlaapendicitisconmayorcerteza,dadalavariabilidadreportadaenlaprevalenciadeapendicitisagudaenpacientesconunapuntuacinde4[3537].El
triajeinicialeneldiagnsticodelaapendicitisconlapuntuacindeAlvaradoeselsiguiente(algoritmo1):

Esimprobablequelospacientesconunapuntuacinde0a3tenganapendicitisydebenserevaluadosparaotrosposiblesdiagnsticos.(Ver"Apendicitisaguda
enadultos:manifestacionesclnicasydiagnsticodiferencial",seccinsobre"Diagnsticodiferencial"y"Causasdedolorabdominalenadultos",seccinsobre
"Sndromesdedolorenelbajoabdomen").

Lospacientesconunpuntajede4debenserevaluadosadicionalmenteparalaapendicitis.Laevaluacinquirrgicaylaobtencindeimgenes,siestn
disponibles,debenserperseguidas.

UnapuntuacindeAlvaradobaja(<4)tienemsutilidaddiagnsticaparadescartarlaapendicitisqueunapuntuacinalta(7)para"regir"eldiagnstico[26].La
exactituddelapuntuacinenlasmujeresenedadreproductivaesequivalentealadetodoslosadultos[26].Enunarevisinsistemticade42estudios
retrospectivosyprospectivosqueincluyeronmsde8300pacientesconsospechadeapendicitisaguday/odolorenelcuadranteinferiorderecho,engeneralel99
porcientodelospacientesconapendicitisagudatuvounapuntuacin>4[35].Porelcontrario,unapuntuacinalta(7)solotenaunautilidaddiagnstica
deficiente,yaquelaespecificidadgeneraleradel81porciento.

IMAGEN

SeleccindelamodalidadLaimagenseutilizaprincipalmenteparaaumentarlaespecificidaddelaevaluacindiagnsticadelaapendicitisydisminuirlatasade
apendicectomanegativa.Latomografacomputarizada(TC)eslamodalidadpreferida,conecografayresonanciamagntica(MRI)reservadaparapoblaciones
radiosensiblescomomujeresembarazadasynios.LaTCdemuestralamsaltaprecisindiagnsticaylastasasmsbajasdeexmenesnodiagnsticos(esdecir,
novisualizacindelapndice).Sinembargo,comoeltratamientoaceleradoesunaprioridadenlasospechadeapendicitis,laeleccindelaimagenestsujetaala
disponibilidaddelatecnologadelescnerylaexperienciadelradilogo(tabla3)[38].

TomografacomputarizadaLaTCabdominalesrecomendadacomolapruebapreferidaenlaevaluacinporimgenesdesospechadeapendicitisenadultos(
imagen1eimagen2)[38].Siestdisponible,debenutilizarseprotocolosdeadquisicindeimgenesdebajadosisderadiacin,yaquenocomprometenla
precisindiagnstica.[39]Serecomiendaelcontrasteintravenoso,aunquelaTCsincontrasteesunaalternativaaceptablecuandoelcontrasteintravenosoest
contraindicado.Elusodecontrasteoralorectalvaramuchoentrelasprcticasindividualesdebidoalosinconvenientesqueexistenenlaconvenienciadiagnstica,
laconfianzaeneldiagnsticoylatoleranciadelpacientealexamen(vermsabajo).

LaTCmuestramayorprecisindiagnsticaquelaecografaolaRM(tabla2).OtrasventajasdelaTCincluyenunamenorvariabilidadenelrendimientodiagnstico
quelaecografaolaRM.LaTCmuestralastasasmsbajasdepruebasnodiagnsticas,yaqueelapndicenormalsevisualizaencasitodosloscasos(tabla3).
Cuandosecomparaconlaresonanciamagntica,losescneresdeTCylosconocimientosderadilogosestnmsfcilmentedisponibles,yelexamenesmejor
toleradoporlamayoradelospacientes.Comolatomografacomputarizadageneralmenteincluyeelabdomenylapelvis,elexamenevalaotraspatologasencaso
dequeelpacientedemuestrenotenerapendicitis.LasdesventajasdelaTCsonlaexposicindelpacientealaradiacinionizanteyelcontrasteyodado.

LadosisderadiacinefectivaestimadadelaTCabdominopelvicesde8a10mSvcondosisestndaryde2a4mSvcontcnicasdedosisbajas[39].Paraponer

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estosnmerosencontexto,ladosisefectivadelaradiacindefondoanualesde3,1mSvydelaradiografaabdominalsimpleesde0,7mSv.(Ver"Riesgos
relacionadosconlaradiacindelosestudiosdeimgenes").

SerecomiendalaadministracindecontrasteintravenosoenlosexmenesdeTCrealizadosparaeldiagnsticodeapendicitis.Lascontraindicacionespara
contrastedeadministracinson[40]:

Insuficienciarenal(tasadefiltracinglomerularestimada[eGFR]<30ml/minutopor1,73m2)
Historialdereaccindehipersensibilidadalcontrasteyodado

LaTCnocontrastadaesunaalternativaaceptablesielcontrasteintravenosoestcontraindicado.Sibienseobservaunaprecisindiagnsticarazonablementealta
conTCsincontraste[41,42],elcontrasteintravenosomejoraelvalordelexamendeotrasmaneras.EnlospacientesconperforacinapendiculardondelaTCse
utilizanosloparaeldiagnsticosinotambinparalaplanificacindeltratamiento,elcontrastemejoraladelineacindelflemnoabsceso.Enunestudio,serealiz
undiagnsticoalternativoenel42porciento(893de2122)delospacientessinapendicitis,yeldiagnsticopatolgicosecaracterizmejorconlaadministracin
intravenosadecontraste[43].

Elusodecontrasteoralorectalvaramuchoentrelasprcticasindividuales.Laventajadelcontrasteenteralesquedistendeelintestino,mejorandolavisualizacin
delapndice.Laadministracinoraldelcontrasteretrasaelescaneadoenunaodoshoras.Elcontrasterectalevitaesteretrasoperonoesbientolerado.

LascaractersticasdeimagendelaapendicitisagudaenlaTCabdominopelvicson[4446]:

Grosorapendicularagrandadodedoblepared(>6mm)
Espesamientodelaparedapendicular(>2mm)
Periappendicealencalamientodegrasa
Mejoradelaparedapendicular
Apendicolito(vistoenunaminoradepacientes)

Unmetanlisisde72estudiossobrelacapacidaddelaTCparadiagnosticarlaapendicitisenadultosinformunasensibilidaddel95porciento(95%IC95a97por
ciento)yunaespecificidaddel96porciento(95%IC93a97porciento).Enelanlisisdesubgrupos,elrendimientodiagnsticoenlosancianosyenlasmujeresen
edadreproductivafuesimilaralobservadoentodalacohorte,aunquelaespecificidaddemostrintervalosdeconfianzamsamplios[26].Lanovisualizacindel
apndice(resultadonodiagnstico)ocurreen10a20porcientodeexmenesydisminuyeperonoeliminalaprobabilidaddeundiagnsticopositivodeapendicitis[
4749].

UnresultadopositivodeCTindicaqueeltratamientoparalaapendicitisdebeiniciarse,mientrasqueunresultadonegativoindicaquesehavisualizadounapndice
normalyquelaapendicitisesaltamenteimprobablecomoeldiagnstico.Unresultadonodiagnsticonodescartalaapendicitis,ylaevaluacincontinuasejustifica(
algoritmo1).

UltrasonidoUnaecografaabdominalcentradaenelcuadranteinferiorderechoeselexamendeimagenpreferidoenniosymujeresembarazadasyse
recomiendasobrelaTCenestaspoblaciones.Enotraspoblaciones,laecografarepresentaunaalternativaalaTCsistanoestfcilmentedisponible(por
ejemplo,dentrodetreshoras)(imagen3eimagen4).(Ver"Apendicitisagudaennios:Manifestacionesclnicasydiagnstico"y"Apndiceagudoenelembarazo"
).

Lasventajasdelaecografaincluyenlafaltaderadiacinionizanteyelcontrasteintravenoso.AdiferenciadelaTColaRM,laecografasepuederealizarala
cabecera(tabla3).Sinembargo,unadesventajaimportanteesquelaecografademuestramenorprecisindiagnsticaquelaTColaRM(tabla2).Elrendimiento
delapruebaesmuyvariableydependedelascaractersticasespecficasdelpaciente(p.Ej.,Habitusdelcuerpo,incomodidadyestadodealerta,ubicacindel
apndiceenrelacinconelintestinosuperpuesto)yvariablesespecficasdeloperador(porejemplo,experiencia).Lastasasdeexmenesindeterminadossonaltas,
con50a85porcientodelosapndicesnormalesnovisualizados[50,51].Finalmente,lacompresingraduadadelapndice,integralalexamendeultrasonido,
puedecausarmalestarsignificativodelpacienteenpacientesconapendicitis.

Lascaractersticasdeimagendelaapendicitisagudaenlaecografaincluyen[5254]:

Apndicenocompresiblecondimetrodepareddoblede>6mm
Dolorfocalsobreelapndiceconcompresin
Appendicolith
Aumentodelaecogenicidaddelagrasaperiappendicularinflamada
Lquidoenelcuadranteinferiorderecho

Unmetanlisisde38estudiossobrelacapacidaddelultrasonidoparadiagnosticarlaapendicitisinformunasensibilidadde85porciento(95%IC79a90porciento)
yunaespecificidaddel90porciento(95%IC93a95porciento)[55,56].

Unresultadopositivodeultrasonidoindicaqueeltratamientoparalaapendicitisdebeiniciarse,mientrasqueunresultadonegativoindicaquesehavisualizadoun
apndicenormalylaapendicitisesaltamenteimprobablecomoeldiagnstico.Esimportantedestacarqueunresultadonodiagnsticonodescartalaapendicitisyse
justificalaevaluacincontinua(algoritmo1).

Imagenderesonanciamagntica:sedebeutilizarlaresonanciamagnticadelabdomenenlaevaluacinporimgenesdesospechadeapendicitisen(imagen
5eimagen6)[57]:

Mujeresembarazadas(ver"Apendicitisagudaennios:Manifestacionesclnicasydiagnstico")
Niosmayoresquepuedencooperarconelexamen(ver"Apendicitisagudaennios:Manifestacionesclnicasydiagnstico")

SerecomiendalaRMporTCenestaspoblaciones,yaqueminimizarlaexposicinalaradiacinionizanteesunaprioridad.Siestdisponible,laRMtambinpuede
sustituiralaTCenmujeresjvenes(edad<30aos)enlasquelosdiagnsticosginecolgicospermaneceneneldiagnsticodiferencialdespusdelaevaluacin
clnicainicialyelexamen.Sinembargo,unamenorexperienciageneralconlaevaluacinderesonanciamagnticaparalaapendicitisagudacontribuyeaunamayor
variabilidadensuscaractersticasderendimientodelapruebaencomparacinconlaTC.

UnaventajadelaRMsobrelaTCesquenoexponealpacientearadiacinionizanteocontrasteiodadointravenoso(tabla3).Sepuedeadministraruncontraste
intravenosoparamejorarlaprecisinsilasimgenessincontrasteresultannodiagnsticas.LaprecisindiagnsticaescomparablealaTCyesmejorquela
ecografa(tabla2).Unmetaanlisisdesieteestudiossobreeldiagnsticodeapendicitisporresonanciamagnticainformunasensibilidaddel95porciento(95%
IC88a98porciento)yunaespecificidaddel92porciento(95%IC87a95porciento)58.

LatasadeexmenesnodiagnsticosesmsaltaquelareportadaconTCperomenorquelaecografa,con20a40porcientodelosapndicesnormalesno
visualizados[59].DeformasimilaralaTC,laRMpermiteladeteccindediagnsticosalternativossielpacientenotieneapendicitis.Sinembargo,elexamenens
esmenosbientoleradoquelaecografaolaTC.Normalmenteserequierequeelpacientepermanezcainmvilenunimndurante>10minutosestopuedesermuy

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incmodoparaaquellosquesonclaustrofbicos,muyjvenes,oancianosyaquelloscondolorsignificativo.Contraindicacionesrelativascomunesincluyen
marcapasoscardacosyhardwarequirrgicometlicoimplantado.(Ver"Principiosdelaresonanciamagntica"y"Principiosdelaresonanciamagntica",seccin
"Precauciones").

RadiografasencillaLaradiografasimplenoserecomiendaeneldiagnsticodesospechadeapendicitis,niloshallazgosenlaradiografasimplecambianelnivel
desospechadeapendicitis.Elexamennovisualizaelapndice.

EXPLORACINQUIRRGICAEnunaminoradepacientes,laexploracinquirrgicapuedejustificarsesilasospechaclnicadeapendicitisesalta,perolos
estudiosdeimagensonnegativos,nodiagnsticosonodisponibles.Enestospacientes,laapendicitisslopuedeserdiagnosticadaintraoperatoriamenteo
patolgicamente.(Ver"Tratamientodelaapendicitisagudaenadultos").

[26,34]

RESUMEN

Laevaluacindelospacientesconsospechadeapendicitisestmotivadaporelobjetivodeidentificaratodoslospacientesquepresentanapendicitisaguda
mientrasminimizanlatasadeapendicectomanegativa(tasaoperativanoteraputica).Eldiagnsticofaltadodeapendicitis,especialmentecuandoseperfora,
puederesultarenresultadosseveramenteadversosparaelpaciente.(Ver"Enfoquegeneral"arriba).

Laevaluacindiagnsticadeniosymujeresembarazadasdifieredeladelosadultosnoembarazadosysediscuteporseparado.(Ver"Apendicitisagudaenel
embarazo"y"Apndiceagudoennios:manifestacionesclnicasydiagnstico").

Lossntomasysignosclnicossugestivosdeapendicitisincluyenunahistoriadedolorabdominalcentralquemigraalcuadranteinferiorderecho,anorexia,fiebre
ynuseas/vmitos.(Ver"Evaluacinclnica"arribay"Apndiceagudoenadultos:manifestacionesclnicasydiagnsticodiferencial").

Elexamenfsicoinicialdelospacientesconsospechadeapendicitisdebeincluirunexamenrectaldigital.Lasmujerestambindebensometerseaunexamen
plvico.(Ver"Evaluacinclnica"arribay"Apndiceagudoennios:Manifestacionesclnicasydiagnstico").

Laevaluacindelaboratoriodelaapendicitissospechadadebeincluirglbulosblancos(WBC)condiferencialyprotenaCreactivasrica(CRP).Sedebe
realizarunapruebadeembarazoensueroparamujeresenedadfrtil.(Ver'Pruebasdelaboratorio'msarriba.)

LapuntuacindeAlvaradopuedeutilizarseparaidentificaralospacientesconunaprobabilidadmuybajadeapendicitisaguda,afindeclasificarlosala
evaluacindeotrascausasdedolorabdominal(tabla1).(Ver'ClculodelapuntuacindeAlvarado').

Espocoprobablequelospacientesconunapuntuacinde0a3tenganapendicitisydebenserevaluadosparaotrosposiblesdiagnsticos.(Ver
"Apendicitisagudaenadultos:manifestacionesclnicasydiagnsticodiferencial",seccinsobre"Diagnsticodiferencial"y"Causasdedolorabdominalen
adultos",seccinsobre"Sndromesdedolorenelbajoabdomen").

Lospacientesconunapuntuacinde4debenserevaluadosmsafondoparalaapendicitis.Laevaluacinquirrgicaylaobtencindeimgenes,si
estndisponibles,debenserperseguidas.

Paralamayoradelospacientesconsospechadeapendicitis,serecomiendalatomografacomputarizadaabdominal(TC)concontrasteintravenoso.Las
tcnicasdedosisderadiacinbajas,siestndisponibles,debenusarseparalaadquisicindeimgenes.Siestdisponible,laresonanciamagntica(RM)es
aceptablecomosustitutodelaTCenmujeresjvenes(edad<30aos)enquieneslosdiagnsticosginecolgicossiguenincluidoseneldiagnsticodiferencial
despusdelaevaluacinclnicainicial.(Ver"Tomografacomputarizada"arribay"Imgenesderesonanciamagntica"arriba).

SilaTCnoestdisponible(<3horas),recomendamosunaecografaabdominal.Laecografademuestraunamenorprecisindiagnsticaymayorestasasde
exmenesnodiagnsticosquelaTColaRM.(Ver"Ultrasonido"arriba).

Enunaminoradepacientes,laexploracinquirrgicapuedejustificarsesilasospechaclnicadeapendicitisesalta,perolosestudiosdeimagensonnegativos,
nodiagnsticosonodisponibles.Enestospacientes,laapendicitisslopuedeserdiagnosticadaintraoperatoriamenteopatolgicamente.(Ver"Exploracin
quirrgica"arriba).

ElusodeUpToDateestsujetoalContratodeSuscripcinyLicencia.

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Tema96169Versin11.0

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6/9/2017 Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation - UpToDate
GRFICOS

PuntuacindeAlvaradomodificadaparaeldiagnsticodeapendicitis

Caracterstica Punto

Dolormigratorioenelcuadranteinferiorderecho 1

Anorexia 1

Nuseasovmitos 1

Ternuraenelcuadranteinferiorderecho 2

Ternuradereboteenelcuadranteinferiorderecho 1

Fiebre>37.5C(>99.5F) 1

Leucocitosisdelrecuentodeglbulosblancos>10x10 9/litro 2

Total 9

Lapuntuacinde0a3indicaquelaapendicitisesimprobableyotrosdiagnsticosdebenserperseguidos.Lapuntuacinde4indicaqueelpacientedebeser
evaluadomsafondoparalaapendicitis.

C:centgradoF:fahrenheit.

Modificadode:AlvaradoA.Puntuacinprcticaparaeldiagnsticoprecozdeapendicitisaguda.AnnEmergMed198615:557.

Grfico111766Versin1.0

https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-diagnostic-evaluation/print?source=search_result&search=ap 7/17
6/9/2017 Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation - UpToDate

Algoritmo:Evaluacindiagnsticadesospechadeapendicitis

TC:tomografacomputarizadaMRI:resonanciamagntica.
*LosclnicosexperimentadospuedenutilizareljuicioclnicoenlugardelapuntuacindeAlvarado.
Imagendisponibleen<3horas.
Realizarimgenessiseencuentradisponibleduranteelperododeobservacin.
Serecomiendaelcontrasteintravenosoy,siestdisponible,losprotocolosdeadquisicindeimgenesdebajadosisderadiacin.Siestdisponible,laRMpuedesustituiralaTCen
mujeres<30aoscuandolascondicionesginecolgicassonunaconsideracindiagnstica.
Lasmujeresenedadreproductivadebensometerseaexploracinlaparoscpicaparabuscarotrascausasdedolorabdominal.Laapendicectomaserealizaenelmomentodela
laparoscopia.Lamayoradelosotrospacientespuedenprocederdirectamenteconlaapendicectomasinlaparoscopiadiagnstica.

Grfico111767Versin2.0

https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-diagnostic-evaluation/print?source=search_result&search=ap 8/17
6/9/2017 Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation - UpToDate

Rendimientodelapruebaparaeldiagnsticodelaapendicitis

Prueba Sensibilidad(ICdel95%) Especificidad(ICdel95%)

WBC 0,84(0,73a0,92) 0,67(0,50a0,81)

CRP 0,81(0,74a0,87) 0,54(0,42a0,64)

WBCyCRP 0,93(0,86a1,00) 0,62(0,37a0,86)

Connecticut 0,96(0,95a0,97) 0,96(0,93a0,97)

NOS 0,85(0,79a0,90) 0,90(0,83a0,95)

Resonanciamagntica 0,95(0,88a0,98) 0,92(0,87a0,95)

CI:intervalosdeconfianzaWBC:recuentodeglbulosblancosPCR:protenaCreactivaTC:tomografacomputarizadaUS:ultrasonidoMRI:resonanciamagntica.

Datosde:DahabrehIJ,AdamGP,HalladayCW,etal.Diagnsticodeldolordelcuadranteinferiorderechoysospechadeapendicitisaguda.RevistadeEfectividadComparadaNo.
157.(PreparadoporelCentrodePrcticaBrownBasadoenEvidenciabajoelContratoNo.290201200012I.)PublicacinAHRQNo.15(16)EHC025EF.Rockville,MD:Agencia
deInvestigacinyCalidaddelaSaludDiciembrede2015.www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Grfico111705Versin1.0

https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-diagnostic-evaluation/print?source=search_result&search=ap 9/17
6/9/2017 Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation - UpToDate

Modalidadesdeimagenparaeldiagnsticodeapendicitis

Ventajas Desventajas

NOS Nohayradiacinionizante ExactituddiagnsticainferioralaTCoRM

Ampliamentedisponible,incluyendoalacabecera Variabilidaddependientedelpacienteydeloperadorenel
rendimientodiagnstico

Altastasasdeexmenesindeterminadoscon50a85%delos
apndicesnormalesnovisualizados [1,2]

Connecticut Altaprecisindiagnstica Radiacinionizante

Lastasasmsbajasdeexmenesindeterminadoscon80a90%del Serequierecontrasteiodadointravenosoparaunrendimiento
apndicenormalvisualizado [3,4,5] diagnsticoptimo

Resonanciamagntica Nohayradiacinionizante Disponibilidadlimitada

Altaprecisindiagnstica Requierequeelpacientepermanezcainmvilenunescnercerrado
durante10a30minutos

Tasasmoderadasdeexmenesnodiagnsticoscon20a30%de
apndicesnormalesnovisualizados [6]

US:ultrasonidoTC:tomografacomputarizadaMRI:resonanciamagntica.

Referencias:
1. YabunakaK,KatsudaT,SanadaS,FukutomiT.Aparicinsonogrficadelapndicenormalenadultos.JUltrasoundMed200726:37.
2. WilliamsR,ShawJ.Ecografaeneldiagnsticodeapendicitisagudaduranteelembarazo.EmergMedJ200724:359.
3. BenjaminovO,AtriM,HamiltonP,RappaportD.FrecuenciadevisualizacinygrosordelapndicenormalenlaTChelicoidalnomejorada.Radiology2002225:400.
4. NikolaidisP,HwangCM,MillerFH,PapanicolaouN.Elapndicenovisualizado:incidenciadeapendicitisagudacuandonoexistencambiosinflamatoriossecundarios.AJRAmJ
Roentgenol2004183:889.
5. JohnsonPT,HortonKM,KawamotoS,ycol.MDCTporsospechadeapendicitis:efectodelgrosordelaseccindereconstruccinsobrelaprecisindiagnstica,latasade
visualizacinapendicularylaconfianzadellectorutilizandoimgenesaxiales.AJRAmJRoentgenol2009192:893.
6. NikolaidisP,HammondN,MarkoJ,ycol.IncidenciadelavisualizacindelapndicenormalendiferentessecuenciasdeMRI.EmergRadiol200612:223.

Grfico111772Versin1.0

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CTapndicenormal

Apndicenormal.LasimgenesdelapelvisdeunaTCconcontraste
intravenosoyoralmuestranunapndice(flecha)llenodeaireconun
espesordepareddedoblecapade<6mm.

TC:tomografacomputarizada.

Grfico83460Versin3.0

https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-diagnostic-evaluation/print?source=search_result&search=a 11/17
6/9/2017 Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation - UpToDate

ApendicitisagudadeCT

Apendicitisaguda.Lasimgenesdelapelvis(AyB)deunaTCconcontrasteintravenosoy
oralmuestranunapndiceespesado(flecha)quecontieneunapendicolitoyunlquido
circundantequeindicainflamacin.

TC:tomografacomputarizada.

Grfico83459Versin3.0

https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-diagnostic-evaluation/print?source=search_result&search=a 12/17
6/9/2017 Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation - UpToDate

Ultrasonidoapndicenormal

Apndicenormal.Laimagendeunaecografaabdominalmuestraun
apndice(flecharojagruesa)quemide<6mmenelespesordedoblecapa
(pinzas)originadoenlabasececal(flechadelgadayblanca).Lasestructuras
normalescircundantesincluyenelciego(COE),elintestinodelgado(DD)y
losvasosilacos(VI).

CortesadeChristophFDietrich,MD.

Grfico70354Versin5.0

https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-diagnostic-evaluation/print?source=search_result&search=a 13/17
6/9/2017 Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation - UpToDate

Apendicitisagudaporultrasonido

Apendicitisaguda.ImagendeunultrasonidoabdominalconDopplermuestra
unapndiceespesado(calibradores)conparedhipervascular.Eldiagnstico
fueconfirmadoquirrgicamente.

CortesadeChristophFDietrich,MD.

Grfico56139Versin6.0

https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-diagnostic-evaluation/print?source=search_result&search=a 14/17
6/9/2017 Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation - UpToDate

MRIapndicenormal

Apndicenormal.LasimgenesMR(AyB)ponderadasenT2delapelvisen
unapacienteembarazadamuestranelapndice(flecha)quees<6mmde
espesordepareddedoblecapaoriginadoenelciego(asterisco).

MRI:resonanciamagnticaRM:resonanciamagntica.

CortesadeSusannaILee,MD,PhD.

Grfico111699Versin1.0

https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-diagnostic-evaluation/print?source=search_result&search=a 15/17
6/9/2017 Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation - UpToDate

Apendicitisporresonanciamagntica

Apendicitisaguda.MRsagitalT2ponderadaimagendelapelvismuestraun
engrosamientoapndice(flecha)conedemacircundanteprocedentedel
ciego(asterisco).

MRI:resonanciamagnticaRM:resonanciamagntica.

CortesadeStellaKKangMD,MS.

Grfico111702Versin1.0

https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-diagnostic-evaluation/print?source=search_result&search=a 16/17
6/9/2017 Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation - UpToDate

Divulgacionesdeloscontribuyentes
RonaldFMartin,MD Nadaquerevelara StellaKKang,MD,MS Nadaquerevelar MartinWeiser,MD Nadaquedivulgar WenliangChen,MD,PhD Nada
querevelar SusannaILee,MD,PhD Nadaquedivulgar

Lasrevelacionesdeloscontribuyentessonrevisadasparalosconflictosdeintersporelgrupoeditorial.Cuandoseencuentran,seabordanmediantelaverificacina
travsdeunprocesoderevisindevariosnivelesymediantelosrequisitosparaqueseproporcionenreferenciaspararespaldarelcontenido.Serequiereun
contenidoadecuadamentereferenciadodetodoslosautoresydebeajustarsealosestndaresdeevidenciadeUpToDate.

Polticadeconflictosdeintereses

https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-diagnostic-evaluation/print?source=search_result&search=a 17/17