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Revista Mexicana de
ORTOPEDIA PEDITRICA
Vol. 15, Nm. 2
Julio-Diciembre 2013
CASO CLNICO pp. 111-117

Osteognesis imperfecta tipo II: Reporte


de un caso con una supervivencia mayor
a cuatro meses
Dr. Antonio Guaglione Cabrera,* Dr. Miguel ngel Snchez Durn,*
Dr. Jos Pedro Martnez Asencin*
Centro Mdico Nacional General Manuel vila Camacho, Hospital de Ortopedia y Traumatologa.
Instituto Mexicano del Seguro Social. Puebla, Puebla.

RESUMEN SUMMARY

Antecedentes: En Mxico se reporta una incidencia de 1 a Background: An incidence of 1 to 20,000 to 1 in 60,000


20,000 y 1en 60,000 infantes con osteognesis imperfecta infants with imperfect osteogenesis type II is reported in
tipo II. Presentan fragilidad sea extrema, culminando con Mexico. Children with this condition present extreme bone
la muerte perinatal o durante la lactancia; los huesos largos fragility, frequently culminating with the death in the peri-
estn muy fragmentados, y la osificacin craneana se re- natal period or during lactancy. Long bones are highly
trasa de manera intensa; en la palpacin del crneo parece fragmented, and cranial ossification is highly delayed; on
como si incluyera innumerables lminas pequeas de hue- palpation the skull seems as formed with countless small
so. La muerte usualmente se produce por falla respiratoria. sheets of bone. Death usually occurs by respiratory failure.
Objetivo: Presentacin de un paciente con osteognesis Objective: To present a patient with imperfect osteogene-
imperfecta tipo II que actualmente cuenta con cuatro me- sis type II with four months of extrauterine survive to date.
ses de vida extrauterina. Caso clnico: Femenino de cuatro Case report: Female who is four months of extrauterine life
meses de vida extrauterina obtenida por va vaginal con obtained eutocic, weight 2,950 grams and 47 cm height,
parto eutcico, peso de 2,950 gramos y talla 47 cm, Apgar Apgar score 8-9, presenting multiple fractures at birth, skull
8-9, presentando fracturas mltiples al nacer, crneo con with severe ossification defects. Currently 50 cm height,
severos defectos de osificacin. Actualmente con talla de weight 5.1 kg, sclerae without alterations in pigmentation,
50 cm, peso de 5.1 kg, escleras sin alteraciones en su pig- with cranial defects and open fontanelles, wormian bones,
mentacin, con defectos craneales con huesos wormianos, generalized bone fragility, with angular deformities in both
fontanelas abiertas, fragilidad sea generalizada, con de- thoracic and pelvic extremities, painful limbs on palpation
formidades angulares en extremidades, dolorosas a la pal- and active mobility of the four extremities. Conclusions:
pacin y movilidad activa. Conclusiones: La supervivencia The survival of patients with osteogenesis imperfect type II
de los pacientes con osteognesis imperfecta en pocas oca- rarely exceeds the first month of extrauterine life. Adequate
siones supera el primer mes de vida. El manejo y cuidados handling and care given to these patients may improve life
otorgados a estos pacientes incrementan la esperanza de quality and expectancy.
vida y la calidad de la misma. Evidence level: V
Nivel de evidencia: V

Palabras clave: Osteognesis imperfecta tipo II, supervivencia. Key words: With imperfect osteogenesis type II, survival.
(Rev Mex Ortop Ped 2013; 2:111-117) (Rev Mex Ortop Ped 2013; 2:111-117)

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INTRODUCCIN

La osteognesis imperfecta es un desorden gentico


* Centro Mdico Nacional General Manuel vila Camacho, del tejido conectivo debido, en el 70% de los indi-
Hospital de Ortopedia y Traumatologa. Instituto Mexicano del viduos afectados, a mutaciones de uno de los dos
Seguro Social. Puebla, Puebla. genes (COL1A1 y COL1A2) que codifican la sntesis
Este artculo puede ser consultado en versin completa en de colgena tipo I.1 Alteraciones menos frecuentes in-
http://www.medigraphic.com/opediatria cluyen eventos de insercin/delecin/duplicacin que

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conducen a alteraciones en la secuencia, y variantes herencia y hallazgos radiolgicos y clnicos, abarcan-


en la terminal carboxilo del dominio codificante del do osteognesis imperfecta tipo I, II, III, IV.1
procolgeno tipo I, causando una sntesis anormal del La osteognesis imperfecta tipo I se caracteriza
mismo, el cual interviene con las cadenas pro-, cau- por osteopenia generalizada, esclerticas azules
sando una sobreproduccin de enzimas responsables durante toda la vida y prdida de la audicin de
de modificaciones postraslacionales del (pro) colge- tipo conductivo. La tipo II presenta una fragilidad
no tipo I.2 En la literatura mundial se ha reportado sea extrema, culminando con la muerte en el pe-
una incidencia de osteognesis imperfecta de 1 en riodo perinatal o durante la lactancia; los huesos
10,000 a 1 en 20,000 nacimientos.1 Especficamen- largos estn muy fragmentados, y la osificacin cra-
te en Mxico se reporta una incidencia de entre 1 a neana se retrasa de manera intensa, en la palpacin
20,000 y 1 en 60,000 infantes con osteognesis im- del crneo parece como si incluyera innumerables
perfecta tipo II. lminas pequeas de hueso. La tipo III se caracte-
Las manifestaciones clnicas de la osteognesis im- riza por fragilidad sea intensa; mltiples fracturas
perfecta varan desde individuos relativamente asin- y notable deformidad progresiva de huesos largos,
tomticos con mayor predisposicin a fracturas, talla as como retraso del crecimiento. Las esclerticas
normal en los que la esperanza de vida no se ve afec- son azules en el neonato pero con la edad la in-
tada, hasta individuos con una alta letalidad perinatal tensidad de la pigmentacin va disminuyendo; en
con deformidades esquelticas severas, incapacidad el adolescente tienen su color normal. En el tipo IV
motora y talla extremadamente baja.4 Entre las mani- presentan manifestaciones inconstantes y de inten-
festaciones clnicas menos frecuentes se encuentran sidad menor.6
laxitud ligamentaria e hipotona.1 La osteognesis imperfecta tipo II es la ms gra-
Las manifestaciones extraesquelticas de la os- ve, en general letal; se divide en tres subgrupos de-
teognesis imperfecta incluyen escleras azules, pendiendo de las caractersticas radiolgicas: grupo
dentinognesis imperfecta, y malformaciones car- II A (la ms comn) se presenta con huesos largos
diacas.5 acortados y anchos, tibia en acorden y rosario en
La clasificacin ms ampliamente aceptada es la de las costillas. La tipo II B tambin con huesos largos
Sillence y colaboradores, que se basa en patrones de cortos, anchos y arrugados, pero no se observa el

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Figura 1.

Se observan las cuatro extremida-


des con deformidades angulares.

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Guaglione CA y cols. Osteognesis imperfecta tipo II

rosario a nivel de las costillas y hay fracturas costa- cin de la bveda craneana es mnima; 4 tambin
les. En la tipo II C se ven los huesos largos finos y analizando la sntesis de procolgeno en clulas del
fracturados, las costillas alargadas, finas y en rosa- lquido amnitico y por radiografas.10 Si hay algu-
rio (muy raro).7 na duda, el diagnstico de osteognesis imperfecta
La muerte usualmente se produce por falla respi- tipo II puede ser confirmado por examen de las fi-
ratoria y frecuentemente ocurre durante las primeras bras de colgena sintetizadas por fibroblastos cul-
horas posteriores al nacimiento.8 Ms de 60% de los tivados en uno o varios tejidos. Alternativamente,
recin nacidos mueren durante el primer da de vida, si no hay fibroblastos disponibles para estudiar, el
80% mueren en el primer mes y la sobrevivencia ms examen patolgico con el descubrimiento de hueso
all de un ao es rara.3 El patrn respiratorio restric- desmineralizado, clulas osteoblsticas dilatadas e
tivo se relaciona con la severidad de la enfermedad y incremento osteoide puede ayudar a confirmar el
con deformidades esternales.9 diagnstico.3
El diagnstico prenatal de la OI tipo II es posible El manejo de estos pacientes debe ser multidis-
por medio de la ecografa a partir de las 17 sema- ciplinario, por parte de neonatologa, gentica,
nas de gestacin;10 para esa edad, los fmures son ortopedia, fisiatra, audiologa, nutricin y soporte
cortos, la caja torcica es pequea y la mineraliza- psicolgico.11
Los objetivos del tratamiento de los pacientes con
osteognesis imperfecta son reducir la incidencia de
fracturas patolgicas, minimizar el dolor crnico, pre-
venir deformidades en los huesos largos y la escolio-
sis, y maximizar la movilidad.12
El objetivo primordial del tratamiento de la os-
teognesis imperfecta tipo II es la supervivencia al
nacimiento. El pronstico depende del nmero de
fracturas, de las deformidades y la edad a la cual
comienzan. Conforme el nio crece, se ha obser-
vado una disminucin en la tasa de fracturas, al
mejorar la coordinacin e incrementar la resistencia
sea.13
La fisioterapia, la rehabilitacin y las cirugas
ortopdicas son complementos adicionales del tra-
tamiento de la osteognesis imperfecta. Con la ac-
tividad fsica se evitan las contracturas musculares
Figura 2. Radiografa anteroposterior del paciente en el
y la prdida sea inducida por la inmovilizacin.
que se observan mltiples fracturas en difisis humeral y
femoral bilateral en distintos grados de consolidacin, con Se utilizan ortesis para proteger los miembros in-
deformidad angular de las mismas. Se observa as mismo feriores en las primeras etapas de movilizacin. Los
presencia de rosario costal y fractura reciente de tercio pacientes pueden pararse o caminar gracias al en-
proximal de difisis radial derecha, y en tercio medio de derezamiento de extremidades con clavos intrame-
difisis cubital derecha. dulares.

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Figura 3.

Acercamiento en ambas extre-


midades torcicas que muestra
fracturas en difisis humeral,
cubital y radial bilateral en dis-
tintos grados de consolidacin,
con fracturas diafisarias radio-
cubitales derechas recientes.

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As pues, el tratamiento conservador como mto- y carboxilo-terminal de la colgena tipo I en sangre


do de eleccin en la mayora de los casos, consiste y orina).15
en establecer fisioterapia que mantenga los arcos de La reabsorcin sea es suprimida ms rpidamente
movilidad, la fuerza muscular adecuada y el control posterior a la administracin intravenosa de los bifos-
corporal, ya que la mejora de la fuerza muscular y la fonatos, en comparacin con su administracin por
fortaleza sea estn fuertemente relacionadas.14 va oral.16
Mltiples estudios han reportado la efectividad El tratamiento con pamidronato produce engrosa-
de los bifosfonatos para reducir el nmero de com- miento del hueso cortical y aumento del nmero de
plicaciones y por ende la frecuencia de requerir los trabculas sin engrosarlas. La magnitud de la respues-
servicios de urgencias, as como de intervenciones ta es funcin de la etapa de crecimiento en la que
quirrgicas.12 se aplique, por lo que conviene iniciar el tratamiento
Una propiedad farmacolgica fundamental de lo ms temprano posible.17 Sin embargo, las cirugas
los bifosfonatos es su extrema afinidad, y conse- ortopdicas son necesarias. El tratamiento temprano
cuente depsito dentro del hueso, lo que les per- previene la escoliosis y la impresin basilar.18,19
mite alcanzar altas concentraciones locales en todo Comparados con bebs no tratados, el neridrona-
el esqueleto, por lo que se han convertido en la to mejor el peso y la talla, disminuy el nmero de
terapia de primera eleccin para patologas esque- fracturas, con desaparicin del dolor. El tratamiento
lticas caracterizadas por una prdida del equilibrio con neridronato no sera riesgoso para los bebs y
entre la formacin y remodelacin sea, en donde podra usarse desde los primeros das de vida.17
la actividad osteoclstica y osteoblstica no se en- Un estudio publicado en Argentina, en 2007, re-
cuentran acopladas, provocando una mayor reab- port la seguridad y eficacia del uso de alendronato
sorcin sea. por va oral en nios y adolescentes, con pocos efec-
Los bifosfonatos promueven la apoptosis de los tos adversos.20
osteoclastos activos en la degradacin del compo- Cuando se ha hecho el diagnstico de osteog-
nente mineral seo. El mecanismo preciso mediante nesis imperfecta severa de manera prenatal, y se ha
el cual el uso de bifosfonatos reduce el riesgo de tomado la decisin de llevar a trmino el embarazo,
fracturas en osteognesis imperfecta permanece se deben tomar todas las medidas preventivas para
desconocido; sin embargo, anlisis histomorfom- posibles complicaciones. Se obtiene el producto por
tricos de biopsias seas de pacientes con osteogne- va abdominal si se sospechan complicaciones; sin
sis imperfecta han demostrado un incremento en el embargo, esto no incrementa la posibilidad de su-
metabolismo seo. Mediante la inhibicin especfica pervivencia y no altera la tasa de fracturas.
de la reabsorcin sea mediada por osteoclastos, los Debido a la insuficiencia respiratoria presente en
bifosfonatos permiten una mayor osteognesis por estos pacientes, muchos de ellos presentan proble-
parte de los osteoblastos. mas para la alimentacin, y se requiere de nutricin
El efecto de los bifosfonatos sobre el equilibrio del enteral continua para mantener la ingesta calrica
metabolismo seo se mide de manera indirecta, por adecuada. En casa, los pocos pacientes que logran
medio de la reduccin de marcadores bioqumicos abandonar el hospital, requieren de cuidados espe-
de la resorcin sea (productos de desecho amino ciales. Los padres deben ser instruidos en el manejo

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Figura 4.

Acercamiento en ambas extre-


midades plvicas que muestra
fracturas en difisis femoral y
tibial bilateral en distintos gra-
dos de consolidacin, con am-
bas tibias con antecurvatum.

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del paciente, reconocer cundo ocurren las frac- DEFINICIN:


turas, y al manejo del paciente con inmovilizacin
cuidadosa. Colchones de agua o con espuma sua- Desorden gentico del tejido conectivo originado en
ve pueden disminuir la frecuencia de fracturas. El mutaciones de uno de los dos genes que codifican la
cambio frecuente de posicin de la cabeza puede sntesis de colgena tipo I.1
disminuir la deformidad craneal y espinal.13
CARACTERSTICAS CLNICAS:
OBJETIVO:
Presenta una fragilidad sea extrema, culminando con
Describir el caso de un paciente con osteognesis im- la muerte en el periodo perinatal o durante la lac-
perfecta tipo II, con una supervivencia actual superior tancia; los huesos largos estn muy fragmentados, y
a cuatro meses de vida extrauterina. la osificacin craneana se retrasa de manera intensa,

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Figura 5.

Reconstruccin tridimensional
de tomografa axial computada
(TAC) que muestra el alarga-
miento de huesos costales y su
aspecto arrosariado, al tiempo
que se corroboran las fracturas
diafisarias humerales derechas.

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en la palpacin del crneo parece como si incluyera a la palpacin y movilidad activa de las cuatro ex-
innumerables lminas pequeas de hueso.6 tremidades.
Trax excavatum, con adecuados movimientos de
PRUEBAS DIAGNSTICAS: amplexin y amplexacin, abdomen globoso, blando,
depresible, no doloroso, no se palpan visceromegalias
El diagnstico prenatal de la OI tipo II es posible por y peristalsis normoaudible.
medio de la ecografa a partir de las 17 semanas de
gestacin.10 LABORATORIO:

CASO CLNICO: 13 documento


Este de abril dees2012: fosfatasa
elaborado alcalina 256, fosfata-
por Medigraphic
sa cida 0.8, calcio 10.0, fsforo 6.2, hemoglobina
Femenino de cuatro meses de vida extrauterina que 13.30, Hto 38.7, plaquetas 729000.
cuenta con los siguientes antecedentes:
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treatment of pediatric osteogenesis imperfect: a random- E-mail: tonyguaglione@hotmail.com

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