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DIRECCION REGIONAL DE SALUD JUNIN

COMIT ESPECIAL CAS

AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO

BASES

PROCESO CAS N 008-2017-GRJ-DIRESA JUNIN

CONVOCATORIA PARA LA CONTRATACIN ADMINISTRATIVA

_________________________________________________________________________________________________
DIRECCION REGIONAL DE SALUD JUNIN
Jr. Julio C. Tello N 488 El Tambo Huancayo Telf. 064 481270 Anexo 214
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AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO

PROCESO CAS N 008- 2017-GRJ-DIRESA JUNIN

I. GENERALIDADES

1. Objeto de la Convocatoria, Cdigo y Cantidad: Contratar los servicios de:

ITEM CODIGO CANT. DESCRIPCION LUGAR

Central Reguladora de Sistema de Atencin Mvil


01 SAMU-01 01 Operador de radio
de Urgencias DIRESA-JUNIN.
Central Reguladora de Sistema de Atencin Mvil
02 SAMU-02 01 Conductor
de Urgencias DIRESA-JUNIN.
Central Reguladora de Sistema de Atencin Mvil
03 SAMU-03 01 Asistente Administrativo
de Urgencias DIRESA-JUNIN.

2. Base Legal:
a. Decreto Legislativo N 1057, que regula el Rgimen Especial de Contratacin Administrativa de Servicios.
b. Reglamento del Decreto Legislativo N 1057 que regula el Rgimen Especial de Contratacin Administrativa de
Servicios, Decreto Supremo N 075-2008-PCM, modificado por Decreto Supremo N 065-2011-PCM.
c. Ley N 29849, Ley que establece la eliminacin progresiva del Rgimen Especial del Decreto Legislativo 1057
y otorga Derechos Laborales.
d. Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
e. Ley N 30281, Ley de Presupuesto del Sector Pblico para el Ao Fiscal 2015.
f. Resolucin Directoral Administrativa N 141-2014-GRJ/ORAF
g. Las dems disposiciones que regulen el Contrato Administrativo de Servicios.

II. PERFIL DEL PUESTO

CODIGO: SAMU-01 Operador de radio

REQUISITOS DETALLE

Formacin acadmica, Grado


o Estudios Tcnico Superior copia legalizada.
acadmico y/o Nivel de
o Certificacin de curso de radio operadores.
estudio

o Conocimiento bsico como operador de radio en los sistemas HF y VFH.


Conocimientos y/o estudios,
o Conocimiento en lenguajes de comunicacin internacional cdigo Q,
acreditar con constancias o
codigo10.
certificados o Conocimiento en Office nivel de usuario.

o Experiencia Laboral mnimo dos 01 ao en radiocomunicaciones.


Experiencia Laboral
o Experiencia en Sistema de Comunicaciones de lneas de emergencia.

o Facilidad de palabra y comunicacin interpersonal.


o Capacidad para desempear trabajos bajo presin.
Competencias
o tica y valores: solidaridad, honradez, puntualidad y responsabilidad.
o Trabajo en Equipo

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o Recepcin de llamadas de emergencia.
o Recepcin y emisin de radiogramas. o
Registro y manejo de datos.
o Disponibilidad permanente e inmediata.
o Apoyo en los procesos documentarios, archivo, planeamiento y movilizacin
Caractersticas del Puesto o del Programa SAMU.
Descripcin del Servicio a o Comunicar cualquier novedad durante el servicio al coordinador de turno.
Prestar
o Apoyo en las actividades de control de Gestin de Riesgo de Emergencia y
Desastres de la Oficina Defensa Nacional.
o Coordinar el relevo con la debida anticipacin, de acuerdo a lo indicado por
su superior, a fin de informarse de las novedades del turno anterior.
o Otras funciones asignadas por el jefe inmediato.
CODIGO: SAMU-02 Conductor

REQUISITOS DETALLE

o Secundaria completa copia legalizada.


Formacin acadmica, Grado o Licencia de conducir clase A-II-B
acadmico y/o Nivel de o Declaracin jurada de tener conocimiento de mecnica automotriz.
estudio o Declaracin jurada de gozar de buena salud.
o Declaracin jurada de no contar con antecedentes policiales vigente.

Experiencia Laboral o Experiencia Laboral mnimo tres (03) aos.

o Facilidad de palabra y comunicacin interpersonal.


o Capacidad para desempear trabajos bajo presin.
Competencias o tica y valores: solidaridad, honradez, puntualidad y responsabilidad.
o Trabajo en Equipo
o Orientacin De servicios al Ciudadano.

o Cuidado y mantenimientos del vehculo que se le asigne.


o Apoyo en las actividades de control de Gestin de Riesgo de Emergencias
Caractersticas del Puesto o
y Desastres de la Oficina Defensa Nacional.
Descripcin del Servicio a
o Conducir automotriz o camioneta para transportes de personal y/o de carga
Prestar
en zonas urbanas y rurales.
o Otras funciones que designe el jefe inmediato.

CODIGO: SAMU-03 Asistente Administrativo

REQUISITOS DETALLE

Formacin acadmica, Grado o Ttulo profesional en Administracin, Contabilidad, Economa, Tcnico en


acadmico y/o Nivel de
Administracin y/o Secretariado computarizado. Copia legalizada
estudio

o Conocimiento del sistema de Gestin administrativo (Clasificador de


Conocimientos gastos)
o Conocimientos en Microsoft Office e Internet nivel usuario.

o Experiencia Laboral en general acreditado mnimo un (01) ao.


Experiencia Laboral

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o Puntualidad
o Honestidad
o Responsabilidad / Iniciativa
Competencias o Buenas relaciones interpersonales
o Capacidad para trabajar en equipo y bajo presin.
o Valores ticos.

o Gestin documentaria.
o Uso de la herramienta SIGA, SIAF y generacin de requerimientos planillas
y otros.
o Cumplimiento de las actividades propias del PP104.
Caractersticas del Puesto o
o Otras actividades que le asigne su jefe inmediato.
Descripcin del Servicio a
o Ordenamiento y Clasificacin del acervo documentario de Gestin
Prestar
Administrativa del PP 104.
o Apoyo en Registro de Documentos correspondiente al acervo
documentario.
o Custodia de los recursos patrimoniales del SAMU.

III. CONDICIONES ESENCIALES DEL CONTRATO

CONDICIONES DETALLE

Lugar de prestacin del


Jr. Julio C. Tello N 488 El Tambo - Huancayo
Servicio

Duracin del Contrato Tres (03) meses.

Operador de radio SAMU-01 S/ 1,200.00 Nuevos Soles Fuente de


Financiamiento RO Meta 037

Conductor SAMU-02 S/ 1,200.00 Nuevos Soles Fuente de Financiamiento


RO Meta 037
Remuneracin mensual
Asistente Administrativo SAMU-03 S/ 1,500.00 Nuevos Soles Fuente de
Financiamiento RO Meta 039

Los montos establecidos Incluyen afiliaciones de Ley, as como toda


deduccin aplicable al trabajador.

No tener impedimentos para contratar con el Estado. No tener


Otras condiciones esenciales antecedentes judiciales, policiales, penales o de proceso de determinacin
de responsabilidades. No tener sancin por falta administrativa vigente.

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IV. CRONOGRAMA Y ETAPAS DEL PROCESO

ETAPAS DEL PROCESO CRONOGRAMA RESPONSABLE

11 Aprobacin de la Convocatoria. 04 de Mayo del 2017 CECAS

CONVOCATORIA
Publicacin de la Convocatoria en
Del 05 al 11 de Mayo del
3 DIRESA JUNIN y Recepcin de COMISION / OITE
2017
Curriculum Vitae en mesa de partes
SELECCIN

12 de Mayo del 2017


4 Evaluacin Curricular COMISIN
(8:00am)
Publicacin de resultados de la
15 de Mayo del 2017
5 Evaluacin Curricular en la Pgina Web COMISIN / OITE
(4:00pm)
de la DIRESA.
16 de Mayo del 2017
6 Entrevista Personal COMISIN
(8:30 am DIRESA)
Publicacin de los resultados de la
17 de Mayo del 2017
7 Entrevista Personal y Resultado Final en COMISIN / OITE
(4:00pm)
la Web de la DIRESA JUNIN.

18 de Mayo del 2017


8 Adjudicacin de Plazas COMISIN / OITE
(7:45am)

SUSCRIPCIN Y REGISTRO DE CONTRATO

Suscripcin y Registro del Contrato, Desde el da siguiente


previa presentacin de documentos de la publicacin del
10 OEGDRH
presentados en Evaluacin de Hoja de resultado final hasta el
Vida debidamente legalizados. quinto da hbil

V. FACTORES DE EVALUACIN
Los factores de evaluacin dentro del proceso de seleccin tendrn los siguientes puntajes:

PUNT. PUNT.
EVALUACIONES PESO MIN. MAX.

EVALUACIN DE CURRICULUM VITAE 50% 20 50


1. Formacin acadmica 18
2. Experiencia 17
3. Capacitacin 15
ENTREVISTA PERSONAL 50% 20 50
1. Dominio Temtico 16
2. Capacidad Analtica 14
3. Facilidad de Comunicacin 10
4. tica y Competencias 10
PUNTAJE TOTAL 100% 100

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VI. DE LA CALIFICACIN
Cada Etapa de Evaluacin es eliminatoria, debiendo el postulante alcanzar el puntaje mnimo aprobatorio sealado
para pasar a la siguiente etapa.

El proceso de seleccin se llevar a cabo a travs del Comit designado por la Direccin General
1. Estudios de Especializacin
Cada curso de especializacin debe tener no menos de 24 horas de capacitacin y los diplomados no menos de
90 horas lectivas (por tanto los certificados deben indicar el nmero de horas lectivas, para ser tomadas en
cuenta), cabe precisar que se considerarn los estudios de especializacin relacionados con el servicio materia de
la convocatoria.

2. Cursos
Comprende aquellos cursos u otras actividades de formacin acadmica menores de 24 horas.

VII. DOCUMENTACIN A PRESENTAR

1. Presentar los formatos siguientes, que debern ser descargados de la Pagina Web Institucional de la DIRESA
JUNIN por el POSTULANTE, luego impresos debidamente llenados, sin enmendaduras, firmados y con huella
digital en original, de lo contrario la documentacin presentada quedar DESCALIFICADA:

a Anexo N 01: Contenido de Hoja de Vida.

b Anexo N 02: Declaracin Jurada de no tener inhabilitacin vigente segn RNSDD.

c Anexo N 03: Declaracin Jurada de no tener deudas por concepto de alimentos.


d Anexo N 04: Declaracin Jurada de Nepotismo (D.S. N034-2005-PCM).
e Anexo N 05: Declaracin Jurada de antecedentes policiales, penales y de buena salud.

La informacin consignada en los Anexos N 02, 03, 04 y 05 tienen carcter de Declaracin Jurada, siendo el
POSTULANTE responsable de la informacin consignada en dichos documentos y sometindose al procedimiento
de fiscalizacin posterior que lleve a cabo la entidad.

2. El postulante presentar la documentacin sustentatoria en el orden que seala el Formato del Anexo N 01
Contenido de Hoja de Vida (I. Datos Personales, II. Estudios realizados, III. Cursos y/o Estudios de Especializacin
y IV. Experiencia Laboral). Dicha documentacin deber satisfacer todos los requisitos indicados en el Perfil del
Puesto, caso contrario ser considerado como NO APTO.

En el contenido del Anexo N 01, el postulante deber sealar el N de Folio que contiene la documentacin que
sustente el requisito sealado en el Perfil del Puesto.

3. La documentacin en su totalidad (incluyendo la copia del DNI y los Anexos 01, 02, 03, 04 y 05), deber estar
debidamente FOLIADA en nmero, comenzando por el ltimo documento. No se foliar el reverso o la cara
vuelta de las hojas ya foliadas, tampoco se deber utilizar a continuacin de la numeracin para cada folio,
letras del abecedario o cifras como 1, 1B, 1 Bis, o los trminos bis o tris. De no encontrarse los
documentos foliados de acuerdo a lo antes indicado, asimismo, de encontrarse documentos foliados con lpiz o no
foliados o rectificados, el postulante quedar DESCALIFICADO del proceso de seleccin.

01

Modelo de Foliacin:
02

03

04

4. El cumplimiento de los REQUISITOS INDICADOS EN EL PERFIL DEL PUESTO, debern ser ACREDITADOS
NICAMENTE con copias simples de Diplomas, Constancias de Estudios realizados, Certificados de Trabajo y/o
Constancias Laborales o segn el requerimiento.
Casos especiales:
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Para acreditar tiempo de experiencia mediante Resolucin Ministerial por designacin o similar, deber presentarse tanto la
Resolucin de inicio de designacin, como la de cese del mismo.

Para acreditar habilitacin de colegiatura (en caso de ser requerido en el Perfil del Puesto), deber presentar el Certificado de
Habilitacin del colegio profesional correspondiente.

5. Adjuntar fotocopia legible del Documento Nacional de Identidad DNI vigente, caso contrario el postulante
quedar DESCALIFICADO del proceso de seleccin.

6. El Currculum Vitae presentado no ser devuelto al postulante.

7. La recepcin de las Hojas de Vida documentadas ser desde las 08:30 hasta las 17:00 horas en un sobre cerrado,
en las fechas establecidas segn cronograma en la Oficina de Tramite Documentario de la Direccin
Regional de Salud Junn, sito en el Jr. Julio C. Tello 488 El Tambo - Huancayo, con atencin a la Comisin
Especial CAS, conforme al siguiente detalle:

Seores
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Comit Especial CAS

PROCESO DE CONTRATACIN CAS N 008 -2017-DIRESA JUNIN

OBJETO DE LA CONVOCATORIA:
CDIGO DE LA CONVOCATORIA :

APELLIDOS:
NOMBRES:
DNI:

NMERO DE FOLIOS PRESENTADOS: _______

VIII. DE LA DECLARATORIA DE DESIERTO O DE LA CANCELACIN DEL PROCESO

1. Declaratoria de Desierto del proceso de seleccin:


El proceso de seleccin puede ser declarado Desierto en alguno de los supuestos siguientes:
Cuando no se presenta ningn postulante al proceso de seleccin.
Cuando ninguno de los postulantes cumple con los requisitos mnimos.
Cuando habiendo cumplido los requisitos mnimos, ninguno de los postulantes obtiene puntaje mnimo
aprobatorio en cualquiera de las etapas de la evaluacin del proceso de seleccin.

2. Cancelacin del proceso de seleccin:


El proceso de seleccin puede ser cancelado, sin que sea responsabilidad de la entidad, en cualquiera
de los supuestos siguientes:
Cuando desaparece la necesidad del servicio de la entidad con posterioridad al inicio del
proceso. Por restricciones presupuestales.
Otros supuestos debidamente justificados.

IX. DE LAS BONIFICACIONES


Se otorgar una bonificacin del 10% sobre el puntaje obtenido en la Etapa de Entrevista Personal, a los
postulantes que hayan acreditado ser Licenciados de las Fuerzas Armadas, de conformidad con la Ley
29248 y su Reglamento.
Asimismo, las personas con discapacidad que cumplan con los requisitos para el cargo y hayan obtenido
un puntaje aprobatorio, obtendrn una bonificacin del 15% del puntaje final obtenido, segn Ley 28164,
Ley que modifica diversos artculos de la Ley 27050 Ley de personas con Discapacidad. Debern
acreditar con la Certificacin expedida por CONADIS.

OFICINA EJECUTIVA DE GESTION Y DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

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ANEXO N 01

FORMATO DE HOJA DE VIDA

I. DATOS PERSONALES:

________________________/___________________________/________________________
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

_______________________________/________/________
Lugar da mes ao

ESTADO CIVIL: __________________________

NACIONALIDAD: __________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (vigente): DNI N _ ________________

REGISTRO NICO DE CONTRIBUYENTES - RUC N ____________________

DIRECCIN DOMICILIARIA (marcar con una x el tipo):

____________________________________________________________________________
Avenida/Calle/Jirn N Dpto. / Int.

URBANIZACIN: ___________________________________________

DISTRITO: ___________________________________________

PROVINCIA: ___________________________________________

DEPARTAMENTO: ___________________________________________

TELFONO: ___________/___________

CELULAR: ___________/___________

CORREO ELECTRNICO: ______________@______________

COLEGIO PROFESIONAL: ___________________________________________

REGISTRO N: ________________________

PERSONA CON DISCAPACIDAD: S NO N _______________

Si la respuesta es afirmativa, indicar el N de inscripcin en el registro nacional de las personas con


discapacidad.

LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS: S NO

Si la respuesta es afirmativa, adjuntar fotocopia simple del documento oficial emitido por la autoridad
competente que acredite su condicin de licenciado.
II. ESTUDIOS REALIZADOS
La informacin a proporcionar en el siguiente cuadro deber ser precisa, debindose adjuntar los
documentos que sustenten lo informado (fotocopia simple).

FECHA DE
CENTRO DE EXPEDICIN CIUDAD /
TTULO O GRADO ESPECIALIDAD N FOLIO
ESTUDIOS DEL TITULO PAS
(Mes / Ao)

DOCTORADO

MAESTRA

POSTGRADO

DIPLOMADO

UNIVERSIDAD
NACIONAL DEL
CENTRO DEL HUANCAYO /
TTULO PERU CONTABILIDAD 09/2016 PERU
PROFESIONAL
TCNICO O
UNIVERSITARIO

BACHILLER /
EGRESADO

ESTUDIOS
TCNICOS
(computacin,
idiomas entre otros)

III. CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIN:

FECHA DE
NOMBRE DEL CURSO Y/O
CENTRO DE FECHA FECHA EXPEDICIN CIUDAD / N
N ESTUDIOS DE
ESTUDIOS INICIO FIN DEL TITULO PAS FOLIO
ESPECIALIZACIN
(Mes / Ao)
HUANC
AVELIC
COMPUTACION E DAIPER - 10/12 / 10/06 / A/
1 INFORMATICA COMP 2007 2008 06/2008 PERU

IV. EXPERIENCIA LABORAL


El POSTULANTE deber detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SOLO LOS DATOS
QUE SON REQUERIDOS EN CADA UNA DE LAS REAS QUE SERN CALIFICADAS, en el
caso de haber ocupado varios cargos en una entidad, mencionar cuales y completar los datos
respectivos.

a) Experiencia laboral mnima de 02 AOS (comenzar por la ms reciente).


Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida, con una
duracin mayor a un mes. (Puede adicionar ms bloques si as lo requiere).

Fecha de Fecha de Tiempo

Nombre de la Entidad N
N Cargo desempeado Inicio culminacin en el
o Empresa FOLIO
(mes/ao) (mes/ao) cargo
1 INCORPSER S.A.C. 01/2016 01/2017 01 AO
ASISTENTE
ADMINISTRATIVO

RELIZAR REQUERIMIETOS, REALIZAR INFORMES DE CONFORMIDAD, ORIENTAR A TODO EL PERSONAL DE LA


SEDE HUANCAYO EN EL TRABAJO A REALIZAR

2
MUNICIPALIDAD
PROVINCIAL DE ASISTENTE
HUANCAVELICA ADMINISTRATIVO 07/2014 12/2014 05 MESES

REALIZAR REQUERIMIENTOS, REDARTAR INFORMES, OFICIOS, CARTAR ,ETC; REALIZAR INFORNES DE


CONFORMIDAD Y OTRAS FINCIONES ASIGNADAS POR EL JEFE INMEDIATO

MUNICIPALIDAD ALMACENERO DE 12/20112 03/2013 03


3 PROVINCIAL DE OBRA MESES
HUANCAVELICA

RESPONSABLE DIRECTO DE ALMACEN, CONTROL DE INGRESO Y SALIDAD DE DE MATERIALES EN FORMA


DIARIA, RELLENO DE CARDEX, VINCARD, Y OTROS; EFECTUAR SALDOS Y RESUMEN FINAL DE LOS
MATERIALES UTILIZADOS EN OBRA.

MUNICIPALIDAD APOYO AN LA 07/2012 11/2012 04


4 PROVINCIAL DE UNIDAD DE MESES
HUANCAVELICA ALNACEN

REGISTRO DE ORDENES DE COMPRA, TRAMITE EN DIFERENTES OFICINAS DE ORDENES DE COMPRA Y


PECOSAS, COLTROL DE ESPECIES VALORADOS DE CAJA, SELLADOS DE ESPECIES

b) Experiencia en el sector pblico mnima de 01 AO (comenzar por la ms reciente).Detallar en el


cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida, con una duracin mayor a un mes.
(Puede adicionar ms bloques si as lo requiere).
Fecha de Fecha de Tiempo

Nombre de la Entidad N
N Cargo desempeado Inicio culminacin en el
o Empresa FOLIO
(mes/ao) (mes/ao) cargo

1
MUNICIPALIDAD
PROVINCIAL DE ASISTENTE
HUANCAVELICA ADMINISTRATIVO 07/2014 12/2014 05 MESES

REALIZAR REQUERIMIENTOS, REDARTAR INFORMES, OFICIOS, CARTAR ,ETC; REALIZAR INFORNES DE


CONFORMIDAD Y OTRAS FINCIONES ASIGNADAS POR EL JEFE INMEDIATO

MUNICIPALIDAD ALMACENERO DE 12/20112 03/2013 03


2 PROVINCIAL DE OBRA MESES
HUANCAVELICA

RESPONSABLE DIRECTO DE ALMACEN, CONTROL DE INGRESO Y SALIDAD DE DE MATERIALES EN FORMA


DIARIA, RELLENO DE CARDEX, VINCARD, Y OTROS; EFECTUAR SALDOS Y RESUMEN FINAL DE LOS
MATERIALES UTILIZADOS EN OBRA.

MUNICIPALIDAD APOYO AN LA 07/2012 11/2012 04


3 PROVINCIAL DE UNIDAD DE MESES
HUANCAVELICA ALNACEN

REGISTRO DE ORDENES DE COMPRA, TRAMITE EN DIFERENTES OFICINAS DE ORDENES DE COMPRA Y


PECOSAS, COLTROL DE ESPECIES VALORADOS DE CAJA, SELLADOS DE ESPECIES

En el caso de haber realizado consultoras o trabajos en forma paralela, se considerar el


periodo cronolgico de mayor duracin.

Declaro que la informacin proporcionada es veraz y exacta, y, en caso necesario, autorizo su investigacin.
Me someto a las disposiciones de verificacin posterior establecidas por Ley.

APELLIDOS Y NOMBRES:
DNI:
FECHA:

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ANEXO N 02

DECLARACIN JURADA DE NO TENER INHABILITACIN VIGENTE SEGN RNSDD

Por la presente, yo ALICIA CARHUAPOMA RAMOS , identificado/a con DNI N


47018834, declaro bajo juramento no tener inhabilitacin vigente para prestar servicios al Estado,
conforme al REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCIN Y DESPIDO - RNSDD
(*)

HUANCAYO, 11 DE MAYO 2017

Huella Digital

---------------------------
Firma

(*) Mediante Resolucin Ministerial 017-2007-PCM, publicado el 20 de enero de 2007, se aprob


la Directiva para el uso, registro y consulta del Sistema Electrnico del Registro Nacional
de Sanciones de Destitucin y Despido RNSDD. En ella se establece la obligacin de
realizar consulta o constatar que ningn candidato se encuentre inhabilitado para ejercer funcin
pblica conforme al RNSDD, respecto de los procesos de nombramiento, designacin, eleccin,
contratacin laboral o de locacin de servicios. Asimismo, aquellos candidatos que se encuentren
con inhabilitacin vigente debern ser descalificados del proceso de contratacin, no pudiendo ser
seleccionado bajo ninguna modalidad

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ANEXO N 03

DECLARACIN JURADA DE NO TENER DEUDAS POR CONCEPTO DE ALIMENTOS

Por la presente, yo ALICIA CARHUAPOMA RAMOS, identificado/a con DNI


N...................... , declaro bajo juramento No tener deudas por concepto de alimentos, ya sea
por obligaciones alimentarias establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdo conciliatorio con
calidad de cosa juzgada, as como tampoco mantener adeudos por pensiones alimentarias
devengadas sobre alimentos, que ameriten la inscripcin del suscrito en el Registro de Deudores
Alimentarios creado por Ley N 28970.

HUANCAYO, 11 DE MAYO 2017

Huella Digital

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ANEXO N 04

DECLARACIN JURADA
(D.S. N 034-2005-PCM - NEPOTISMO)

Conste por el presente que el (la) seor(ta) ALICIA CARHUAPOMA RAMOS identificado (a) con
D.N.I. N 47018834 con domicilio en Jr. Cocharcas N 280 en el Distrito de El Tambo,
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE (MARCAR CON UN ASPA X, segn corresponda):

Cuento con pariente (s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad
y/o cnyuge: (PADRE I HERMANO I HIJO I TIO I SOBRINO I PRIMO I NIETO I
SUEGRO I CUADO), DE NOMBRE (S)

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Quien (es) laboran en esta DIRESA, con el (los) cargo (s) y en la Dependencia (s):

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

No cuento con pariente (s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de


afinidad y/o cnyuge: (PADRE I HERMANO I HIJO I TIO ISOBRINO I PRIMO I NIETO I
SUEGRO I CUADO), que laboren en esta DIRESA.

HUANCAYO, 11 DE MAYO 2017

---------------------------
Firma
Huella Digital

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ANEXO N 05

DECLARACIN JURADA
(Antecedentes policiales, penales y de buena salud)

Yo, ALICIA CARHUAPOMA RAMOS, identificado(a) con DNI N 47018834, domiciliado


en Jr. Cocharcas N 280 en el Distrito de El Tambo, declaro bajo juramento que:

No registro antecedentes policiales.


No registro antecedentes penales.
Gozo de buena salud.

HUANCAYO, 11 DE MAYO 2017

Huella Digital

---------------------------
Firma

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