HISTORIA CLNICA

Fecha: _______
Entrevistador:

Informante/Nexo: Paciente

1) DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre:

Edad:

Lugar de Nacimiento

Fecha de nacimiento:

Escolaridad:

Ocupacin/Profesin:

Estado Civil:

Pareja: Si No

Hijos: Si No

Direccin:

Nmero de telfono

Practicante de alguna religin S No

Motivo de
Consulta:____________________________________________________________
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