— 04. PSICOLOGia DE LA SALUD 73 psiCOLOGIA EN TRASTORNOS pe SALUD . J ORIENTACIONES wetea es, sin duda, el que mas preguntas ha erat? dentro de este area. Es relevante co. J cers factores psicoldgicos implicados en las jtrentes enfermedades, diferenciando (cuando seconoce esta informacién) si afectan a su desa- rrolo 0 4 SU Curso. El otro aspecto fundamental 1s la eficacia de los tratamientos psicoldgicos nés contrastados para los distintos trastornos. 1 WY perecos ESENCIALES 1. Laconcepcién de los trastornos psicosomé- ticos ha ido cambiando, desde una orienta- cién que sostenia un origen y mantenimien- to psicdgenos, hasta una perspectiva multi- factorial y multidisciplinar en la actualidad. 2. Se han identificado diversos factores psico- sociales relacionados con distintos trastor- nos. Tal es el caso del estrés psicosocial, implicado en muchos de ellos, de la hostil dad en la cardiopatia coronaria 0 del Tipo 1 de respuesta al estrés que ha sido asociado al cancer. Contamos con tratamientos psicoldgicos dirigidos a la mejora de la salud o a la resti- tucién del maximo nivel de bienestar y fun- Cionalidad de la persona enferma. Es impor- tante conocer en qué consisten y cual es la @ficacia de cada uno de estos tratamientos. ‘0s trastomos coronarios, el cancer y el dolor crénico son la fuente principal de pre- guntas de este tema. — CEDE-c/canagena, 129 28002 Madrid Tels 91 564 42 94 1) Las tobias. 2) Ladepresion, 3) La esquizotrenia, El trastorno por déficit de atencién con hiperacti- vidad, 8) Laentermedad coronaria, PIR 10, RCS, 148. La terapia de innovacién creativa (Grossarth-Maticek, 1984) se utiliza para: 1) Potenciar la terapia de soluci6n de problemas en el tratamiento del asma bronquial 2) En pacientes ciabsticas para superar sus hipoglu- cemias. 8) En pacientes con TDAH y bajo nivel de rendimien- to académico, 4) Lograr mejor la visién del individuo en el mundo, en pacientes paliativos, 5) Modificar la respuesta inmunolégica del paciente oncolégico por medias psicolégicos. PIR 11, RCS. 164. El dolor opresivojtirante, de ligera a moderada inten- sidad, de localizacién bilateral y que no empeora con la actividad fisica rutinaria, es el que ocurre en: 41) El dolor pétvico, 2) El burnout, 3) Elasma. 4) El sindrome del intestino iritable. 5) Lacefalea tensional. PIR 13, RCS. 222, 4Con qué Ambito esta relacionada la Teoria de la Puerta de Melzack y Wall? 1) Cancer. 2) Infeccién por Vit. 3) Problemas renales. 4) Dolor. 5) Trastornos cardiovasculares. PIR 14, RC 4. © CEDE —- www.piST, 04.04 | PSICOLOGIA EN TRASTORNOS DE SALUD 1. Introduccién histérica y teorias psicosomaticas 2. Trastornos cardiovasculares 2.1. Factores de riesgo de los trastornos cardiovasculares e intervencién sobre ellos 2.2. Técnicas psicolégicas en el tratamiento de los trastornos cardiovasculares 3. Trastornos asociados al sistema inmune 3.4. Cancer !) Factores psicosociales de riesgo 1) Intervencién psicolégica IN) Programas de tratamiento 3.2. Infeccién por VIH y sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) 3.3. Alergia y problemas de piel 3.4. Artrtis reumatoide 3.5. Enfermedades infecciosas 4. Trastornos gastrointestinales 4.1, Ulcera péptica 4.2. Sindrome de intestino irritable (SIl) 4.8. Enfermedad inflamatoria intestinal (El) 5. Trastornos respiratorios: el asma bronquial 5.1. Tratamientos psicolégicos 6. Diabetes melitus 6.1. Intervencin psicol6gica en diabetes tipo | (DMID) 62. Intervencién psicolégica en diabetes tipo Il (OMNID) 7. Dolor crénico disfuncional 7.1. Tratamiento psicol6gico del dolor exénico 7.2. Elcaso de la fibromiaigia 73. Dismenorrea primaria 7.4. Cefaleas 8. Elefecto placebo 9. Aspectos psicolégicos en la enfermedad avanzada y terminal 8.1. Aspectos psicolégicos en el enfermo 9.2, Aspectos psicolégioos en la familia 9.3. Aspectos psicolégicos en los profesionales de ‘cuidados paliativos 1. INTRODUCCION HISTORICA Y TEORIAS PSICOSOMATICAS El concepto ‘psicosomético" fue introducido 1818 por el ‘médico Heinroth en relacién al origen del insomnio, pero no ‘Se emplea formalmente hasta que el siglo XX esta avanza- 90, y se desarrolla con la ya explicada Medicina Psicoso- mética. Actualmente entendemos que cualquier trastorno Puede ser considerado como psicosomatico; sin embargo, — esto no fue siempre asi. Alexander hablaba de > y nos psicoséméticos, con mecarismes de eigen y fs rimiento psicogenos. En 1968, el DSN ecogia yo de trastornos psicofisiolégicos, que definia en presencia de sintomas fisicos en un solo sistema fgg ® hipertonsién esencial, el asma, la cer, fa colts ugg” al artis reumatoide, e hipertoiismo y ta neucderma tis. Era preciso que hubiera causas emaciraes gr inicio y mantenimiento de la patologia para poder lagnge ticar un auténtico trastorno psicofisilégico. EI DSNIll y DSMI-R (1980, 1987) hablan de Factors psicolégicos que afectan a la condicién tisica puiengg ser ésta, cualquiera en la que los factores psicolcion, contribuyan de forma importante. Asumiendo et models biopsicosocial, el DSM-IIl abandona la explicacién fines, que existia en la versién anterior (trastonos psicofisilsy. cos = etiologia psicolégica), y elimina la confusién que se podia crear previamente entre un trastorno psicofsilégico y la hsteria de conversion, EI DSM, dentro de Otros problemas que pueden ser objeto de atencién clinica, incluye el apartado dedicad a Factores psicolégicos que afectan al estado fisico. Al igual que en el DSM V que se incluyen los Factores psi colégicos afectando a otras condiciones fisicas, en el capitulo Otras condiciones que pueden ser objeto de aten- cién clinica. Se explicita que dicho factor 0 factores pueden influir negativamente sobre el curso de una enfermedad, interferir sobre su tratamiento, constituir un riesgo adi clonal para la salud, precipitar 0 exacerbar los sintomas al provocar respuestas relacionadas con el estrés. Los factores psicolégicos o conductuales pueden afectar a csi todas las categorias mayores de enfermedad. Este tipo de trastornos habria que diferenciarlos de ot10s como los trastomnos por sintomas sométicos en los que "2 existe una enfermedad médica que pueda explicar comple- tamente los sintomas que experimenta el paciente. En ‘cambio, en las enfermedades a las que se hace referencia en el apartado Factores psicoligicos afectando a os condiciones fisicas, hay una patologia organica demosta- ble. La evidencia empirica acumulada desde have fos indica que cualquier trastorno denominado fisico pued® tener implicados factores psicol6gicos o psicosociales. 6@ la misma manera que muchos de los trastornos psicl6s Cos implican o inducen alteraciones fisicas. ‘Ademas de la teoria de Alexander y los enfoques gener les no psicodinamicos de Cannon y Selye, surgieron tres tipos de teorias influyentes en la psicosomiética actual: d CEDE -c/ cartagena, 129- 28002 Mae2 ias do espociticidad estimulo-respucsta « «feat, especificas”: proponen que deter f on estimates inducen determinadas reaprce, ont sjos, ndependientemente de la persona. enact Gn espeatficidad estimular. Por elemplo, ante ate ; Situacio. # fears 6° maniflstan UNAS respuestag fisiolégicas C Sina: ‘de las inadas ip. rena misma PETSONA TespOnde fsiolbgien cimiar a diferentes estimulos estresant po se ncuyen tas teorias do "estereotipia qe Fespuesta iva’, "especificidad de respuesta individual, "espe. cfcidad de respuesta”, “especificidad de sintoma® 0 “es. add 62 Organo". También se encontraria la ton, ela debiidad de Organo” Por la que en un individuo un spre o sistema presentaria alguna vulnerabidad » prc dostién a enformar ante el estrés. La especitcdad ag aye se aude en ste GTUBO de teorias puede reterise na atlo apatrones fisiolégicos, 7 mente de S. En este Tales el caso de los tipos de personalidad de Dunbar o del posteormente formulado patrén de conducta Tipo A, Stembach (1966) planteaba que la activacién mantenida ¢e un mismo subsistera fisiol6gico debido al estrés, po. dria llever a una ruptura de la homeostasis de ese subsis. tema, Segin este autor, la evaluacién cognitiva mediaria las respuestas fisiolégicas y conductuales de una persona ante el estrés. ~ Teorias de especificidad psicolégico-tisica: formula ‘eaciones especificas entre aspectos psicolégices y fsicos de la respuesta (Graham, 1972). Por ejemplo, cuando se tive que una emocién especifica se asocia con una enfer- edad determinada. Lo psicolégico y lo fisico son conside- ‘ados dos componentes de una respuesta total. Dos ‘eorlas clésicas que se encuadran en este apartado son la {soria del conflicto 0 de la emocién espectiica, de Alexan- ‘er (1950) y ta teoria de actitudes especiticas de Graham (1872), que sugiere que distintas enfermedades o sinto- ‘28 estén asociados con actitudes concretas expresadas Forel paciente hacia la situacién que evocs la enfermedad. ‘Cualmente, se conciben los trasternos psicosométioos “esde una perspectiva multifactorial sobre su origen Y Mantenimiento, y multidisciplinar sobre su abordaje. Han Suldo diversas teorias que adoptan también principios de tebtscidad, y otras generales que tratan de explicar '®4o8 los trastomos psicosométicas. Asi, se ha sugerido la jp Sblldad de que exista un tino de persona predispuesta @ crietmedad, caracterizado por la tendencia a los esta ‘mocionales negativos, o un tipo de persona con Pre — SE CeDE — ~€/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid ———— ) Por una disregulacién en etapas 0 en varias de elas, de que modtficara su estrategia de regulacién, ta enfermedades sobrevendrian Cualquiera de tas siguientes simulténeamente. CEREBRO CUERPO. 8. Organos 2.Proce- -—> peritérico samiento de info 1, Demandas | | macién ambiontales SNC 4. Feedback: [| hegativo Esquema del modelo de disregulacién de Schwartz (1977) Lejos de recoger la totalidad de los trastornos fisicos sus- Coptibles de infiuencia por factores psicolégicos, describi- remos la evidencia y concepciones actuales sobre algunos de ells. 2. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES Se trata de un conjunto de enfermedades que afectan al sistema circulatorio y al corazén, entre les que encontramos como ejemplos més importantes la carsopatia coronaria 0 caidiopatia isquémica y el accidente cerebrovascular ronaria 0 enfermedad arterial coronaria La cardiopatia coronar asa corona ‘suo identficarse con la cardiopatia isquémica, Cuya ‘sa directa es la aterosclerosis © CeDE - www.pir.estioesclerosis) y son menos eficaces ee tienen que transmitir desde el corazén grandes cantidades de sangre en respuesta a demandas del orga- Inismo, produciéndose asi la isquemia 0 aporte insuficiente de sangre a las células del miocardio, {La obstruccién completa de una arteria coronaria impide el Suministro de sangre al miocardio, produciéndose la muer- te del tejido coronatio, o infarto de miocardio. La angina de pecho, producida por la restriccién parcial del flujo sanguineo al corazén o Isquemia miocardica transito- ria, suele intensificarse durante el ejercicio fisico 0 el es- trés, puesto que son situaciones que aumentan la deman- da al corazén, Cuando las afectadas son las arterias que riegan la cabeza y el cuello se produce un accidente cerebrovascular. Complicaciones potenciales de Ia hipertensién arterial (HTA) y de Ia arterioescierosis (adaptado de Amigo, 2012) Grgano | Afectacién porta ‘Afectacién por la HTA arterloesclerosis Corazén_| Insificioncia cardiaca | Angina de pecho, infarto de miocarcio ‘Cerebro | Hemorragia cerebral_| Crisis isquémicas, infarto cerebral iién | Insuficiencia renal __| Enfermedad vascular renal Ojos | Hemorragias ‘Accidentes vasculares en retina ‘Anorias_| Aneurismas ‘Oclusién arterial Las enfermedades coronarias, junto con otras enfermeda- des cardiovasculares, representan un problema de salud publica para los paises mAs industrializados. En 1970 se sefialé que las enfermedades cardiovasculares constitufan la principal causa de muerte y morbilidad severa de la mayor parte de los paises desarrollados y, en concreto, el infarto de miocardio era la principal causa de muerte entre adultos en el mundo occidental (Oldenburg, Perkins y ‘Andrews, 1985). A pesar de que gracias a la prevencién primaria y al control de los factores de riesgo se han redu- cido las muertes por estas causas en algunos paises, Continian teniendo un gran impacto en la salud de la po- blacién asi como en la economia, © CEDE - www.pir.es FACTORES DE RIESGO DE LOS tags CARDIOVASCULARES E INTERVEN6)/ 00s ELLOS Sonne Puesto que los trastornos cardiovasculaes ton mn riales, es necesario hablar de los factores de rine 200- han identificado. La intervencién arg a a prey 8 las patologias cardiovasculares trata de inte gon" factores de riesgo modificables. 7 log ieee” | feces | pasa) riesgo tradicionales Sicosocisle Inherentes z seus Eaad perensiin | Esra Saco ascuno |Nvelde cols! | paverse = ‘Anecotentes | Obesses conan familiares Consumo de sal | Hostngay °° * Dabetos metus | Aon! Asia Tabausmo [Depa Beenie | Pale focal fe 2) Factores de riesgo inherentes 0 marcadores de resga Los factores de riesgo inherentes 0 fijos, que no son sus. ceptibles de ser modificados 0 prevenides, son la edad (a mayor edad, mayor riesgo, especialmente a partir de los «0 afios), el sexo masculino (sobre todo antes de los 45 afios), la historia familiar de trastomos cardiovasculares y la diabetes melitus, b) Factores tradicionales Los llamados factores tradicionales, ademas de poseer ut componente claramente fisico © biolégico, estininfuides Por componentes comportamentales. Junto con ests, habria otras condiciones con un peso més conductual @2 biol6gico, que también se incluyen dentro de los factores tradicionales, La hipertensién arterial, a obesidad, en especial le cbe- sidad abdominal, el tabaquismo y también el consumo de tabaco de forma pasiva, y un estilo de vida sedentalo son factores de riesgo modificables de las patologias Ca diovasculares. = Hipertensién arterial La presién arterial (PA) es la fuerza que ejerce la sara contra el interior de las arterias, Esta fuerza fluctia ab largo del ciclo cardiaco, de maximas (oresién sistéic) ® minimas (orestén alastéica), Lo normal es quo la pres ‘sea de aproximadamente 120/80 mmHg, y 2 medida @U? ésta aumenta, aumenta el riesgo de presentar paldegi> raves. La hipertensién arterial (HTA) 0 elvacion 6 CEDE--c/ cartagena, 329-2002 Tel. 91 568 42.94J4n sanguinea sistlica, dast6ica 0 de ambag aoe provabiidad © padecer cualquiera de las on iP gricas antes ctadas (abla Comprcacioney el ios d2 2 hipertensi6n arterial y de la arterioescie. e008 anon una relacién multiplicativa con otros dog oh va riesgo. tabaco y colesterol, 8 ade ins casos de HTA no se conoce la causa y vs denomina hipertensi6n esencial. El resto son of 008 ra secundaria a otras alteraciones (renales, 0 anticonceptivos orales, por ejemplo). « gel cool pos0 d2 alguns factores sobre la HTA Se oma obesidad, el Consumo de Sal, el sedentarsmo y, et otases pscotgicas, Ia inhibicén de la ira y el tts son arterial puede descender significativamente tras tenor et eansumo de sal (2.5 0 6 gramos datos), coles- ‘pety gesas. ¥ ls cambIos en el peso corporal (puede tersufente perder de 4.2.5 kg.) se asocian a cambios en ie posén sanguinea. Aunque los estudios no suelen in- corporat programas conductuales, éstos podrian ayudar a ej ls resultados conseguidos. Laprdstica regular de ejercicio fisico tiene efectos benef ciosos a nivel cardiovascular, por lo que puede ayudar a las personas hipertensas, y es aconsejable para prevenit el inato de miocardio y para su rehabilitacién. Por ejemplo, enelcaso de la HTA se recomienda una actividad tal como unpaseo a paso répido de 80 a 45 minutos, al menos tres dias en semana. Sin embargo, es preciso escoger la mo- (aldad de ejercicio ms adecuada y adaptar el programa a las caracteristicas de cada persona ya que si no, puede st pelgroso 0 ineficaz. 8 consumo de grandes cantidades de alcohol también ‘umenta la presion arterial. Las recomendaciones a este ‘especo son el mantenimiento del consumo diario maximo (e etanol en 30 mi diarios en el varén (dos copas de vino) 415ml en a mujer (una copa de vino). pertensién de bata blanca (HBB) cacratersin do bata blanca 0 hpertensién clinica asl cae ‘as diversas fuentes de variacién en la lectura clas aerial que pueden provocar una inflacién en mice clendo ia valdez del dag. Hace 8 so ang Clevacion artefactual dela presién arterial sre et? a! contexto cinco y, en particular @ la edi, pa Petsonal sanitario durante el proceso, de os pacer 8° Presenta en entre un 20 y un 359% *s hipertensos. El estatus social atribuido al te tbe, /Coragena, 129 - 28002 Madrid reli: 91 560 49 aa Se considera que la HOB es responsable de una sb timacin de a presin arti dons pacenesnpenenes Y, Como consecuencia de ello, de una posible sobremedi- cactn de ets pacientes (Amigo y Hever, 100) En caso de sospecha de HBB lo mas conveniente seria {ue fuese el propio paciente o una persona allegada quien realizase la medida de la presién arterial. La Medida Am- bulatoria de la Presién Arterial (MAPA), que permite regis- trar de modo continuado la presién arterial durante al me- nos 24 horas, constituria el procedimiento ideal para el diagnéstico de la HBB. — Nivel de colesterol La relacién entre el colesterol y las enfermedades cardio- vasculares esta establecida como causal. Esto se debe a que es una relacién de cardcter firme, gradual, constante independiente de otros factores de riesgo. ) Factores psicolégicos y comportamentales Un tercer grupo de factores de riesgo incluye variables ave se influyen mutuamente y que ademas interactian con los factores de riesgo tradicionales: por ejemplo, una persona puede fumar para tratar de manejar el estés. - Estrés reosocial, en ta forma de eventos vitales (- ee seonémiens ez), infuye negatvamen- * perovascular, hasta el punto de haber care predctr de enfermedad coronaria re euoesos vtles han sido buenos ina de pecho Perecen str oslo metodos do evalucion que tenen en oe anette, pss een en cut a um ean conn ue PS Elestrés psi borales, fail te sobre la func sido el principal fa cen algunos estucios predictores de la anai © CeDe — www.pir.es78 04. PSICOLOGIA DE LA SALUD ner una especial relevan 5 con el Area ymia rian te ites relacionadas faccién, baja autono ‘de Karasek, 18s inacién de alla cenferme- determinada. Ademas, pod cia las vivencias estresan taboral (sobrecarga laboral, insatis labora, bajo contol... Seguin ef modelo cupaciones caracterizadas por Una Com demanda y bajo cont paseen mayor 2sd9 de dad coronaria. ks controvertio el papel quo ofrecen @ estrés sobre la HTA Ios distntos modelos tebricos sobre el tema. Para algunos influye de forma tangencia mientras que para otros la respuesta de est ‘es comportamentales (reacciones de defensa) sociados tendrian tun papel central on ef iTA en pacientes rés y factor y fisiolégicos a: desarrollo de H jovenes. ya la respuesta al estrés de investig elevada otra linea de estudios it sujetos con historia familar do hipertension. Una septhidad cartiovascular en pruebas de laboratrio CONS tuye un buen predictor del desarolio futuro de HTA, es pedialmente en sujetos con antecedents fariiares El efecto del estrés psicosacial sobre Ia cardiopatia coro” ara interactia con o¥os factores sociales, en particular an ol apoyo social y la calidad de fa comuricacion social Eetos facores parecen amortiguar el impacto del estrés. Patron de conducta tipo A 1 patrén de conducta Tipo A (PCTA), incialmente de- ‘ominado patron de conducta pronocoronario, fue definido por los cardiélogos Friedman y Rosenman a raiz-do los studios que levaron a cabo en 1959 (GIiEERZEaaG) TEU TIESALEIICEIES) Este patron se caracteriza por las dimensiones de competitividad, sobrecarga labo~ ral, elevado sentido de la urgencia o impaciencia y hostilidad, factor muy relevante en cuanto al riesgo coronaria, Estas personas tienen un alto nivel de aspira ciones, tratando de rendir cada vez més en el menor tiem po posible, y reaccionan de forma agresiva cuando se les interrumpe mientras estén trabajando. Se sitdan, por tanto, cen situaciones de claro estrés (GIEIURES) S rato de conduct tipo A se consideré un factor de reso Independiente para ns tastomos coronaros con a mismo oen de mepntud que ol risgo asoiado a firs como ol aac ecole ol prestn sista. aa wen general se acepta la relacién entre este patron 1 emeiad coronaria TRIER, hy varios est Penceeraos uv sean que as personas con una *sonaldad ti jenen més ti Sere iesgo de padecer estas, ta a ttes oo melaandsis han concido que fe deberse ts corpo toa al dessqutt inn de hs en Ya. que el componente de nena © CEDE ~ www.pir.es hostlidad presentariael peso mas ato, y ge componente de ansiedad el tinico con un pose el vo, siempre menor que el de la hostilidad, Por ye SMa Entrevista Estructurada para el PCTA os més valido para valorar el patrén y lo estuios simpleado han mostrado asociaciones entre frastomnos cardiovasculares, a diferencia de yg Y"* plean el inventario JAS (Jenkins Activities Surey) We en. femente porque ést dea poco represerado el emma _ te de hostilidad. te, instrumey . asians, Consecuencias del patrén de conducta Tipo a i do de Vallejo Pareja, M.A. Manual de Terapia de cont, Factores ay Asoc anaes oa Alargo pzo Posiwwos | Ex0950 de norepine- | Exceso de norene trina que da sensacién | rina que da sensacin de abundante energia. | de abundante ener ~ Sobreactivacion del | ~ Sobreatvacién ce Sistema nervioso sim- | ca de sistema nevaso patico, incluyendo | simp, ncyendo Slevaciones en la tre- | elevaciones manteies Guencia cardiaca y | enla frecuencia cara. presin arterial. cay presién ater Pizlevacion del coleste~ | ~ Altos niveles marten: rol ytriglicridos. ‘dos de colesterly Reduccién del tiempo | tiglicrids. Ge coagulacién de la_| ~ Reduocin de tempo ce coaguaciin de le ‘Negativos sangre. “Tensién muscular. | sangre. = Tensién muscular cxénica. El patrén de conducta Tipo-A tiene algunas simituges cot la motivacién de poder. Ademés, las primeras investgac nes sobre esta variable y la salud se centaron preoss mente en los problemas cardiovasculares. Aunque ambas compartirian la competitvidad y el affén por trabae a ‘competitvidad presente en la necesidad de poder eshacia fos otros, mientras que en el patrén Tipo-A es cons 008 y con uno mismo (necesidad de logro). ‘Ademés, mientras ‘que la persona con alta motivacion de poder inhibida oo trola la expresién de hostiidad, aquel con un pat 7 manifiesta una hostilidad instrumental. VoWviendo a la conducta tipo A, un metaandl® co bs studios sobre las intervenciones psicolésie® controladas dirigidas a este factor (Nunes. Frank ¥ feld, 1987), mostraba que éstas eran eficaces reducir episodio coronarios durant as tres a0 res al tratamiento, siendo una intervencion of factorial que incluye: oi ~ Educaci6n sobre la patologia coronaria y SUS fector riesgo. 5 ct = Estrategias de atrontamiento (relajacion ° reestt cin cognitiva). CEDE- c/cartagen, tal 91 5644294endytules c0m9 el ensayo en Imaginacin y on epocament a hosted (90), ac. evpeto sobre [a Salud cardiovascular (IT Erp mn TIES). Se ha pro- jidad afectaria a la salud a través de una alvidad cardiovascular ante los estresores pe Te ue implica incrementos en la presién sangui- ssa ‘cardiaca, y una elevada reactividad neuro- son el consiguiente aumento en la secrecién de rrpaas 8 cat pla20Y, [AO plaz0, conibuye al mic aumento de [0s depéstos de placas de coe on spades internas de las atria. Ademés, owas hoses poseen menos apoyo social, presen- waite eoduces de riesgo cardiovascular presentan vs reuenciaotos factores de riesgo cardiovascular sma sorepeso, hiperensién, elevado colesterol o taba- tue, Pr oo lado, algunos datos sugiren que la host tly a tendencia a padecertrastornos de salud pueden reid alg factor constiucional comin, pero se ne- tesa nds nvestigacion a este respect aye? razce que la hostilidad esta mas relacionada con el ino de a carciopatia coronaria que con su evolucién. El ag de Spielberger, Krasner y Solomon (1988) impli al sinome ira-hostiidad-agresién (AHI) en el riesgo cardio~ vascular. Se precisa més investigacién para aclarar los restados, especialmente en lo concerniente a la expre~ sin de la ra. Algunos autores defienden la existencia de ‘ne relacén significativa entre la enfermedad cardiovascu- ‘= latendencia a la expresién abierta y directa de la ira, ‘lentas que la tendencia a la inhibicién de su expresion ‘Sttia més relacionada con la aparicién de hipertensién a ‘evisién de diversos estudios permite concluir ma gesealad host con un estilo de arontamiente ea otoninan ol reseniminto y la ineapacéad " ablertamente los conflictos interpersonales, 6 Se un factor de riesgo para la HTA en algunos sjtos, 2h Sheng ayy la agresivad configuran el lamado (Aaresividad, Hostiidad e Ira): * ta: ences eMoci6n £8 enevent Senta Primaria que se presenta cuando la per- @ un obstaculo en la consecucién de una atisaccién de una necesidad, reste: 5 comet Cuniva estable resultant de ha- © @ repetidas situaciones de ira y que, 28002 Madrid 04. PsicoLogi _ (ADELA Satu |_79 —___* 79 + Aarsiid: forma dea Paral sin diay hated eee tociaentecesigade, bina a descent nee afrontamiento alternative que, normalmer teasers a la movilizacién fisiolégic Fates ca qe aya desencadenan y que las hac fare ie oan pond pu La hostilidad no se puede considerar un factor de riesgo independiente de la enfermedad cororara eno! monats actual, sin embargo, la expresién de la ira si que es un factor de riesgo independiente. Ademds, en estudios de laboratorio se ha confirmado que es la expresién de la ira, y no la experiencia subjetiva de hostilidad, la que se rela- ciona més estrechamente con la reactvidad cardiovascular yel desencadenamiento de problemas cardiacos. ~ Ansiedad Desde hace afios la ansiedad parece ser otro factor de tiesgo independiente asociado @ un aumento de riesgo cardiaco y existe evidencia consistente de que esté relacionada con el inicio de las enfermedades cardio- vasculares ‘Aunque la ansiedad esta implica- da en el inicio de la patologia carciaca, también puede estar impicada en el agravamiento de la enfermedad, por tjemplo en el caso del trastomno de panico. Sin embargo, algunos autores consideran que las personas con ansie- dad generalizada podrian estar mas motivadas para cuidar fu salud, conrarresiando asi los factores de riesgo (Herr- mann, Brand-Drihorst, Buss y Rger, 2000) = Depresién Puesto que la conduct tipo A puede ser un comportamien- to defensivo frente a emociones negativas, conviene pres- tar atencién a los posibles sintomas depresivos que pue- iden aparecer en el curso de las intervenciones, a fin de tenerlos en cuenta en los tratamientos. De hecho, segin diversos estudios, la depresién es un factor de riesgo en fas complicaciones (curso) de la enfermedad coronaria © infarto de miocardio. Entre ls pacientes cardiacos, los que ‘etan deprimidos tienen mas riesgo de volver a sufrirsuce- sos coronarios, y los que estén deprimidos tras un infato, tienen una mortalidad signfcatvamente mayer. La eviden- a sofia que la depresién esta implicada tanto en el inielo como en la evolucién do la enfermedad arterial seronara, siondo més consistente su relacién con la evo: theién [GIEICEREED. Esta implcacién os mucho més acusa- © CEDE — www.pir.es(04, PSICOLOGIA DE LA SALUD 80 da en ls pacientes que presentan una gravedad mayor do su cardiopatia Las investigaciones tratan de esclarecer los posibles me ‘gicos implicados en Ia relacién entre ‘como la disminucién y el posible efecto ‘canismos patofisiols depresién y curso de la cardiopatia, de la variabilidad de la tasa cardiaca, mediador de otros factores como la menor adherencia al tratamiento. Una propuesta relativamente reciente y que precisa mas investigacién es la de la personalidad ‘ipo-D o Distressed {Denollet y otros, 1996). Con este constructo se designaria a los pacientes coronaros con dficltades para expresar Sus emociones negatives (SIENEIES) Ademds, iforman de sintomas de depresién y bajo apoyo social. Segtin los auto- rea, [a interaccién do dos variables seria relevante en la evolucién de ls rastomos cardiovasculares tendencia a experimentar emo- = Atectividad negativ clones negatives. = Inhibici6n social: tendencia a inhibir la expresién de ‘conductas y emociones en la interaccién social ‘También algunos autores apuntan a un valor predictor de la depresién sobre el inicio o aparicién de la enfermedad coronaria (Amigo, 2012). Un metaanélisis de Wulsin y ‘Singal en 2004 mostré que los sintomas depresivos contri- bulan de forma signficativa e independiente al desarrollo de la enfermedad coronaria, con un riesgo mayor que el de ser furador pasivo, aunque menor que el de ser fumador. El llamado agotamiento vital (fatiga iritabilidad y desmora- lizacién) (Sandin, 2002) podria ser uno de los factores relevantes en la relacion depresién-Inicio del infarto de mmiocardio. = Tipo 2 de respuesta al estrés Eysenck y Grossarth Maticek propusieron el tipo 2 de reaccién al estrés, con predisposicién a la cardiopatia coronaria y a los infartos cerebrovasculares [GIEHU@RES)- En estas personas predominara la hiperexcitacin, con ira, agresivied... I modelo busca factors con implicaciones en el desarrollo y curso de las onfermedades psicosoma- teas, Es necesaria mas investigacién para veriticar a hipé- tesis del modelo. ~ Otras variables relacionadas con mal pronéstico 12 falta de apoyo social es un factor de riesgo para la ‘Tovaldad cardiovascular, asi como para todas las causas uote Premature. Por el contrac, el apoyo social Parece proteger de la morbilidad y mortalidad de los tras- amos carciovasculares, Se ha sugerido que dicho apoyo © CEDE - www. pir.es ae puede actuar como un moderador del estes y vidad cardiovascular. la reacy, La falta de adherencia a los tatamientos puede g bién un comportamiento de riesgo. Para mera > disefiado intervenciones que proporcionan info, usan técnicas cognitivas y de modifcacién de Estas intervenciones mejoran la efectividad de foe mmientos (consideradas probablementeefcaces), po la diversidad de formatos no s0 han realizado wood comparativos. ing n ALi 4 Condy Podriamos esquematizar 10s Tactores revisados gym ra sigue: INICIO CURSO po wcio Eatrés psicosocial- eventos | Depresién vitales Falta de apoyo social Hostiidad Falta de adherencia Ansiedad Tipo 2 de reaccién alesis Depresién Patrén de conducta tipo D PCTA Tipo 2 de reaccién al estrés 2.2. TECNICAS PSICOLOGICAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS CARDIOVASCULARES ipertensién arterial Intervencién psicolégica en la Desde los afios 70 la investigacién ha buscado conocer si los programas empleados para el manejo del estrés, cados a los hipertensos, lograban reducir de forma soste nida su presién arterial. Las condiciones que parece que Tednen los programas de manejo del estrés para resultet eficaces sobre la presién arterial son los siguientes: ~ El entrenamiento en relajacién muscular in vivo. ~ La prdctica diaria de estas técnicas ~ La identificacién de las situaciones estresantes cola rnas y el empleo de las habiidades adquiridas para afor- tatlas. La relajacién (como componente principal de los prom mas de manejo del estrés) se ha utiizado para control! presién arterial de los pacientes hiportensos, resutend® eficaz cuando se mantienen las condiciones deserts. algunos estudios se ha constatado que la reduccién 08 resin arterial es similar a la encontrada con otras med CEDE.-c/cartagens, 129 29002 Mad" Tel: 91 564.4294—_— coligicas como Ia deta el eercci isco ofa 310 0 gal. La relajacion también ha mostrado tec. (et vos sobre otras medidas como la reduccién 15 econ nezesaraY la Feducion del nimera de oo 8 ee mujeres hipertensas durante el embarazo, y ge de riesgo com0 el CONSUM de taco, “el 72 A iablidad de la presiOn aerial. Ademés, los pote an que Fa reduccién de la presién arterial $ fam ean ese Prevent la aparicion de cardiopatia cot eyed: = rento autégeno esta en fase experimental rime que puede ser len 1a rehabiltacién post. ast Pia prevencion de la angina de pecho, se ha des- to set emote de lsc paral pens «entra iy nesacén trascendontal ha demostrado on dvereos 12bes ave puede reduc 1s nveles de presén sangut oo de matadad asociada ala hipertonsién,estando en Syacn de tratamiento probablemente efcaz. Diversos sires sefalan Ia necesidad de mejorar la calidad meto- foinia de estos estudios antes de acoplar plenamente la (alder do esta técnica en este campo. nas sociedades médicas para el tratamiento de la HTA ‘exomiendan la incorporacién de estas intervenciones en el taaniento de los pacientes hipertensos en los que el esvés pueda estar contribuyendo a la elevacion de la pre- sién arterial. itacién cardiaca Intervencién psicolégica en rehal Sin ohidar la indudable importancia de los programas de [revencién primaria, hay que incidir en la necesidad de programas de intervencién destinados al creciente nimero pacientes que, habiendo tenido un episodio de infarto e miocardio © cualquier otro tipo de episodio cardiaco, (eben iniciar un proceso de readaptacién a la vida normal. Enel tratamiento de la enfermedad coronaria habria que ‘consderar tanto la secuencia temporal de la aparicién de! Sano crenario(corecta identitacion de los sintomas, seg demora en acura hospital et. con el objetivo de te caput toma de decisones répida Y efectiva), como pemnitones psicoligicas en las que s° ‘encuentra el s ura vex. ngresado en la Uridad de Cuidados Las cons Untsetuensias més inmediatas aparecen en la propia dh eae, iPAeto emocional (a ocurenca de un epee nes ene etispone alos pacientes a teres reaccio- Safes oo 88) Y las cogniciones distunclonales 250” Tespecio a a vida futura (pensamientos cates $$ f = eh Sanazena, 129 - 28002 Madrid el52 558.4294 he 04. PsicoLo, GIA DE LA s | an an 81 es Primeros momentos de una én psicolégica, resulta prirtria fa atencin a las reacciones emocionales re a postinfarto [GIERIES]} (Bueno Los factores que se han relacionado con la presencia de Problemas emocionales postinfarto son el grado de preo- ‘Cupacin subjetiva por su estado de salud, trastornos emo- Cionales previos, patrén de conducta Tipo y la evalua- Cidn subjetiva del intarto sufrido. El programa de tratamien- to en si mismo, debe dar comienzo una vez terminado e! tratamiento mécico de fa fase aguda y debe realizarse en ‘coordinacién con el equipo médica. Como se comentaba anteriormente, las reacciones emo- clonales negativas tras un infarto parecen relacionarse ccon fa evaluacién subjetiva que hace el paciente indepen- dientemente de la gravedad real del trastomo. Y la fre- ‘cuencia de los sintomas somaticos informados por el Pa~ lente est relacionada con el grado de deterioro emocio- nal que sufre, sugkiéndose que la causa es un incremento de la atencién hacia posibles sintomas relacionados con la dolencia cardiaca. Respecto a las actividades realizadas tras haber suttido tun infarto, los datos indican un comportamiento pasivo ¥ dependiente y un deterioro de la actividad social, de ocio y ‘sexual, La reduccién de actividades no justificada médica- mente, se asocia con estados emocionales negatives al inicio de la convalecencia y con las expectativas tempra- nas del impacto de la enfermedad en su vida diaria. En el Ambito laboral as expectativas negativas acerca de ‘su salud futura y de sus posiblidades de reincorporacién labora y la ansiedadi/depresién antes 0 después del infar- to, son variables que se han asociado con dificutades en la reincorporacién, Las personas clasificadas como Tipo-A, también vuelven al trabajo antes que las valoradas como Tipo-B. especto a las repercusiones del infarto en el amblente familiar, en ocasiones se han sefialado reacciones de preocupacién y ansledad que pueden ser prolongadas en fas parejas de los pacientes, conflctos entre pacientes y © CEDE - www.p eS82 04. PSICOLOGIA DE LA SALUD familiares relacionadas a la adherencia a los tratamientos y Conductas de sobreproteccién hacia el paciente, Por otra parte, conviene no perder de vista a los pacientes on un patrén de conducta caracterizado por negar la importancia del episodio cardiaco y sus consecuencias Mostréndose demasiado optimistas (variable de buen Pronéstico a corto plazo, pero de riesgo a medio y largo Plazo), presentando un nivel de actividad excesivo, bus- Cando rapidamente un nivel de actividad similar al previo al infarto y reincorporandose precipitadamente al trabajo. Hay programas de tratamiento estandarizados que se han aplicado fundamentalmente a personas que han suftido un infarto de miocardio, y en menor medida a los que han padecido una cirugia coronaria, sutren angina de pecho 0 stenosis coronaria, Un ejemplo lo constituye el Recurrent Coronary Prevention Project (RCPP) (Friedman y otros, 41982, 1984). Constaba de un asesoramiento de tipo edu- cativo sobre factores de riesgo y un médulo de modifica ‘ién de conducta Tipo A, con relajacién, deteccién de sin- tomas de estrés y modificacién de cogniciones asociadas. Resulté eficaz para reducir la recurrencia de episodios coronarios a los cuatro afios y medio. En Espafta, Bueno y Buceta (1997) han aplicado el llama- do Programa de Intervencién Multidimensional Post-Infarto de miocardio en el que buscan en primer lugar, reducir el impacto emocional inicial y ajustar el nivel de actividad a través de informacién, modificacién de ideas irracionales y planificacién de actividades. En un segundo momento, buscan reducir la probabilidad de riesgo coronario intervi- niendo sobre las conductas de riesgo (ej. tabaco) y sobre el estrés, mediante estrategias como la inoculacién de estrés y reajustes en el modo de funcionamiento con pro- gramaciones racionales del tiempo, etc. Se precisa mas investigacién sobre este programa. TRASTORNOS ASOCIADOS AL SISTEMA INMUNE Autores como Ader han demostrado la relacién entre los fenémenos conductuales y los mecanismos nerviosos, endoctinos e inmunolégicos. Por ejemplo, hoy se sabe que ‘os procesos inmunolégicos humorales y celulares pueden ‘modiicarse a través del condicionamiento clasico. Diversas investigaciones indican quo ol estrés puede dar lugar a efectos inmunosupresivos (SIEIGENED),hallindose ani la posibildad de encontrar una relacin entre los tras- tomes vinculados al sistema inmune y el estrés. Se asume que la respuesta inmunolégica esta mediada por el sistema hipotélamo-hip6fiso-suprarrenal, ee © CeDe — www.pir.es los datos empticos, evens relacionados con py, Seat ete conemplen, ests acedénico, chen Separacin, son capaces de inducir una reduccién gn ¢ irmenncompetencia. UN estudio metaanallico Hag © tio por Herbert y Cohen (1989) conch que el eshee® sono 0 a largo plaza (estiesores do breve duracion» ya he do un mes, respectivamente), interpersonal oy ac et yalorado tanto de forma objtiva Como mediante un corme, se relacionaba con un descenso do la proen, ibn de linfocitos ante la estimulacion con mitégenos pry y con A y un descenso de a actividad de las clus nay 7 less (NK); es deci, con una reduccién deta inmung, Competencia [GIETGEIES, Por otto lado, técnicas de ve uccidn del estrés, como la relajacion y los ejercicios aers, bicos, podrian incrementar la funcién inmune. ‘Asimismo, tanto la depresién como el estado de érimo ge presivo estén asociados a decrementos signiticatvos en iy capacidad de inmunocompetencia linfocttaria y de la ac. dad de las NK, capaces de destruir antigenos sin la ayuda del resto del sistema inmune (Herbert y Cohen, 1993), 3.1. CANCER El cancer consiste en el resultado de un crecimiento des- ordenado @ incontrolable de células del organismo por la alteracién de los mecanismos que inhiben la reproduccién celular. El proceso cancerigeno es un fenémeno dablemente pro: blematico, por un lado la propia proliferacién excesiva de células, y a éste se afiade que las células tumorales son incapaces de organizarse y autorregularse adecuadamente Por si mismas para formar el teido, lo que finalmente £2 traduce en el desarrollo de masas, neoplasias, que pueden diffcultar 0 impedir el funcionamiento de los érganos cerca ‘nos, al presionartos, perforarlos o deteriorarlos de distntos modos. Las céiulas tumorales también pueden vialar a tras zonas del organismo y prolferar all, formando me- téstasis, El tratamiento médico de estas enfermedades ha expert mentado un notable avance. Las actuaciones terapéuticas principales son la cirugia, la radioterapia, ta quimioterapia (con frecuencia empleada como tratamiento coadyuvante de la cirugia y la radioterapia) y la terapia hormonal Se han ido reconociendo numerosos factores de riesge de tipo ambiental y comportamental, lo que hace de prevencién primaria una estrategia fundamental para |@ intervencin en este campo: CEDE-c/cartagena, 129-28002 Madd ‘Tel: 91 564.4294clas quimieas encontradas en el mundo indus. _sustannbienteY QUE presenian relacién con la apa 10 OP sqcer de pulmon e higado. 1 tent sexuales que aumentan ol riesgo de gn por papilomavirus, responsable de muchos casos iter de utero. 2 cee" specialmente relacionado con el céncer de © yeba0®: an , sarin re también incrementa el riesgo de los de , a gusta paige pancreas y vega mos UVA, 2105 que la exposicién sin poteccién pone ~ Ry tante riesgo para el desarrollo de cancer de piel ide alcohol, con un potencial efecto aumentando asias en la boca, laringe, eséfago e hi- ni Abus aariesgo de neo oto. Siete rica en grasas y proteinas y pobre en fibras, ye condiona la aparicién del céncer de colon. Lainuoncia de los factores psicolégicos sobre el céncer tptatipotetizado a través de dos tips de procesos: _conduetas de exposicién a los factores de riesgo como jum, tomar el sol en exceso, etc., exponen a las perso rasa carcinogenos potenciales y otras, como no adherirse ‘aun tratamiento, pueden disminuir su supervivencia, una segunda via, con efectos directos en los mecanis- mnasfisiolégicos, seria la del estrés psicosocial, el modo de afrontamiento y otras variables emocionales que inluyen en et inicio y progresién det cancer. Ata iteratura sabre estos factores se dedica el resto de esta seccién. 1) Factores psicosociales de riesgo Para atender a la relacién entre el sistema iamune y él céncer, hay que nombrar la teorfa de la vigilancia inmuno- \6gica (Keast, 1985) aunque posee problemas de consiar tacién empirica, Establece que a través de determinados ‘mecanismos inmunolégicos que implican células como las NK la células neoplasicas que se forman en ol organismo tegularmente, son eliminadas. Alteraciones en ol sistema inmuritario como el descenso inmunolégico de las célu- 'as NK, podria incrementar el riesgo de desarrolar células cancerosas. ~ Estrés psicosocial: 1s fesuados de las investigaciones muesian como Stusciones vtaes estresantes preveden 2 a enferTe: ‘onset en iii) del cao, Contant S246n ‘Rtoare las siuacionesreltvas a pérdidas emocly fae (rues, pride del empleo... stvacones inde- Peis compote doa prsna 8 mT indefensién y las formas pasivas de afrontamiento: nn CeDy 'E-C/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid Teli: 91564 49 94 94. PSICOLOGIA DE LA saLup 83 ‘ono tons doe ext pin send ata : ms er “ancerigeno (sustancia quimica, tabaco. ) me tema inmi al factor: Hay : fy ae tener en cuenta que la mayoria de estos resuita- ienen de investigaciones retrospectvas. He ee loses esttés han sido relacionados bee cancerigenos. Segin Pérez Alvarez (1990), el estrés incontrolable, agudo y de tipo fisico parece propiciar el crecimiento del tumor. Pero cuan- do es posible el control del estrés por medios comporta- mentales, el desarrollo del tumor no cambia. La cronicidad del estresor también es un aspecto relevante, mientras que ‘el estresor agudo tiene efectos inmunosupresivos, el estre- sor ernico induce efectos inocuatves. La implicacion del estrés psicosocial como factor deter- minante en la evolucién del cancer ha recibido escasa atencién. ~ Depresion: Los resultados disponibles sobre depresion y cancer son contradictorios. Se ha propuesto que la clave sea, tal vez, la desesperanza como respuesta a sucesos estresantes, ‘que estaria implicada en el curso de esta enfermedad. = Caracteristicas personales especto a las caractersticas personales relacionadas con el céncer, se ha descrito el patrén de conducta Tipo C, contrapuesto al Tipo A y distinto al B (tipo saludable), como personalidad con propensisn o predisponente al desarro~ Tio del cdncer. Baltrusch, Stangel y Waltz, en 1988, la ‘describen como “apaciguadora, no asertiva, extremada- mente paciente y cooperativa, buscadora de armonia y fevitadora de conflicts, déclly defensiv Las eriicas a la relacién entre Tipo C y cdncer emplean ‘al haberse levado a cabo la mayoria de los estudios ya enfermas de cancer, resulta tipo de personalidad es un ante- fe la misma. que, fen muestras de personas imposible conocer si este cedente o un consecuente di 1 aspecto central dela personalidad tipo © es ta inhible tien, represion o supresién de las emociones negatl- Vaz, en especial, a inibicion de las expresiones de ira, y Ir ausencia de conductas asociadas a dichas emociones ve mo fos comportamientos hostiles, dominantes, etc. Tam- cera eee en ens © CEDE - www.pir.es84 04, pSICOLOGIA DE LASALUD ————__ Podriamos resumir asi los factores psicg jes para afrontar activa: ficutad ‘a reaccio~ bign se ha asociado con ai ‘ mente sucesos estresantes; [0 que VA asociad a reacci- hes de indefension, desesperanza depresion.Esieg ee ribles junto con la aceptacion estoled © ara para expresar emaciones, tambien han sido estdladas remo posibes variables implicadas en 18 evoluci6n del cancer (GREENE) cysenck y Grossarth-Maticek (190) propusieron oS tipos eevrenccisn al estrés relacionados con el cancer (con Pr Gspostcién): E! Tipo 1, tipo de predisposicion al cane fer, establece dependencia conformista hacia una persone pero al mismo tiempo tienen dfcutades para intimar. Ane Eiuaciones de estrés reacciona con desesperanza, repr: me las reacciones emocionales e idealiza al objeto afecti- vio. El Tipo 1 unido al estrés constituiria una combinacién clave para el padecimientoimuerte por céncer [i En el tipo 5, 0 racional-antiemocional, hay un pre dominio de lo racional sobre lo emocional a la hora de afrontar el estresor, y tiende a suprimi las manifestaciones afectivas. En la siguiente tabla se esquematiza la posible implicacién de algunos factores psicosociales de riesgo en el inicio y curso de la enfermedad DESARROLLO CURSO Y (INICIO) RECURRENCIA Tipo 1 y Tipo Tipos 1 y Tipo 5 Estrés psicosocial Desesperanza, indefensién (pérdidas) y aceptacién estoica Patrén de conducta —_| Depresién? Tipo Incapacidad para expresar ‘Supresién de la ira ‘emociones Indefensi6n (A parr de Beloch, 2008) Os autores han dao relvancia para un euro positive ce normed l exp de co, eprstn dea clr yl poy so gps nia ar dea sderril alae ob ces patie any Han 10; Peto, Cir ray Hai 1885. Con respecte al desarolo del cércr, exon sos seta como protec Sealand oe ion Y pseatcse elec ya be Dae ee estas poreonas fndien ma expreseremociones ticismo aja extroversiOn. Parece que Nos diftcutad a la hora de © CeDe — www.pir.es secie a Apoyo social a Espiritu de tuchy han citado como protectores: Desarrollo Perfil TNeuroticismo , ‘tPsicoticismo y LExtro- version (hipstesis. Eysenck, afios 70) Expresi Tipo 4 (Eysenck y n C2 Cera Grossarth-Maticek , 1990) 11) Intervencién psicolégica Holland (1989) definié la Psicooncologia coma el can estudio e intervencién de los trastornos pslcosociaes a Siados al diagnéstico y tratamiento del céncer en elpase, te, sus familiares y en el servicio sanitario, asi como: ai log factores comportamentales que afectan al tes dg desarrollo de la enfermedad y supervivencia a la min, ‘Actualmente la psicooncologta trata de acercars ly mis posible al estudio y mejora de la calidad de vga debs pacientes con céncer. En relacién con los lfereiss pe de prevencién encontramos: a) Provencién primaria. Busca evitar los factores de ri {go del cancer. En este sentido Bayés (1985) propone irs. venir en el tabaquismo, dieta inadecuada, alcohol (ene un efecto sinérgico con el tabaco), y el entrenamiento e afrontamiento adecuado del estrés. Otras variables sobe las que intervenir incluyen la exposicién a la luz ltraville y el sedentarismo. Por otra parte, en las mujeres, un nine ro elevado de compafieros sexuales y tener la pine relacién sexual siendo muy joven, se relaciona con mayor riesgo de padecer determinados tipos de c= (cervical, vaginal y de ovarios). Sin embargo, el enba= cer a una edad temprana parece proteger contra el oi mama, ovarios y endometrio. ») Prevencién secundaria. Busca la detectn eo cancer y es de gran relevancia en los tipos de céncer oo" buenas perspectvas de tratamiento, Cobra esPecl tancia conseguir la participacién de las personas : pruebas de screening (mamografias en cance! tinica con eficacia demostrada-, etc.) ; wa ©) Proveneién terciaria, Busca la aplicacién 4° Ma, de cancer BF miento una vez efectuado el ciagnéstco a 1985) sefialaba como objetivos de una intervencl 7 légica a esto nivel conseguir la adherent Op médco, errenamionto en técicas de afer ye enfermedad, estrategias para el control de ‘sintome ine trenamiento al personal santo para mele - gn CEDE- c/cartagen 329-2800 eos 64 A294 4ao Jos enfermos, colaboracién en la resolucién de 04. PSICOLOGIA DE La satuD 85 —___ res! ° estos. enter a fos yen 8prearacién ara la. mete en los pa- aang: SE BuBdeN esquematzar ae tos de wot rerminaleS ‘we pad uncion de la fase de la enfermedad en la oe ; So Font ne ineados. (Ver abe, reaeada a pare serasias psicolégicas en el céncer han mostrado su + 2003) ia recomendable su aplicacién vey era e00 plicacién sistematica en FASE DE TIPO DE ENFERMEDAD TRATAMIENTO CARACTERISTICAS Y EFECTOS bstico Informativa (dela | Busca mejorar la 5 ea enfermedad oe | gosrneier a intra ya paricpadin debs padres ea ta aspectos psicosocia- les) ot , , Eines ae efectos positives en el terreno afectivo, pero se precisan mas es- H ice referentes al rea cognitiva (conocimiento sobre la enfermedad y su tratamiento, como Construye cognitivamente el paciente la enfermedad, Brocesamiento selectivo de lainformaci, etc) [Tratamiento | Terapia conductual | Busca el control de sintomas y efectos negativas del cancer y su tratamien- ici ‘to, mejora del aftontamient y funcionamiento global Tratamiento ‘complementario ~ Nauseas y vémitos condicionados y sindrome de disforia anticipatorio ~ Recidiva (GIENEEARES): uso de técnicas como la relajacién muscular progresiva, Visualizacién, desensibilizacién sistematica (DS) (eficaces en trata- ‘miento de sintomas), hipnosis, imaginacién guiada, meditacién, solucién de problemas, etc. Las técnicas son eficaces en lograr sus objetivos, ademas de mejorar el estado fisico general y el estado alectvo ligado a sitvaciones especticas. ~ Fatiga: programas de actividad fisica y conservacién de energia;terapia cogntivo-conductual sobre factores que contribuyen a perpetuar la fatiga ~ Dolor: revsién de Devine (2003), la intervencién cognitive-conductual puede ser efectiva para el alvio del dolor en pacientes oncolégicos. ~ Depresién (EIEIETES: programas con técnicas de desactivaciin, solu- cién de problemas, autoinstrucciones. = Tras Psicoterapia ‘Busca mejorar el estado emocional, proporcionar apoyo y empatia y la dis- Tratamiento cusién de aspectos personales. mdi, , - Recidiva Produce mejoras en el campo emocional (eficaz), promueve un afronta- = Enfermedad tniento adaptativo, Puede mejorar ia salud tisica. Parecen ser mas etectvas avanzada fas psicoterapias centradas en los problemas que en las emnociones. En ta fase do roms, la psctrania puede oer al pacente ave fo precteun expan nol qo pote rtedoner obe un pose cambio en sus valores vitales 0 sobre preocupaciones de tipo existencial. var l estado emocional de los pacientes y ~ Intervalo libre de | Terapia de grupo | Son effeaces a la hora de mejor | ele {enfermedad tras el | (cognitvo-conductual | sus habilidades de afrontamiento, tratamiento (un 5 = ‘én de apoyo socal fo después del us efectos positives radican en la obtencién de apoy ata) ~ Enfermedad (eanzada EOE. c/cartagea, 129 - 28002 Maciid oo © CeDE - www. pir.es86 (04, PSICOLOGIA DE LA SALUD ~ La comunicacién de la informacion Una de las primeras actuaciones es abordar la comunica~ cién, a paciente y familiares, del diagndstico, el tratamiento ‘a seguir y sus consecuencias fisicas y psicosociales. En este campo hay dos hechos fundamentales: uno, un importante grupo de pacientes desea tener una informa: cién lo mds completa posible sobre su enfermedad, mien- tras que otfos no lo desean (y no es posible conocer con exactitud qué pacientes quieren saber y hasta dénde se debe profundizar en la informacién) (GIEMEMI) por otro lado, la informacién detallada puede provocar a corto plazo desajustes comportamentales (especialmente ante un mal pronéstico 0 cuando la persona es informada de mas pro- blemas de los que esperaba), pero a medio y largo plazo la informacion puede mejorar las conductas de autocuidado, y reducir el miedo y las conductas depresivas. La comunicacién del diagnéstico tendré un efecto mas 0 menos positive en funcién de una serie de pautas: + La informacion debe darse gradualmente en funcién de la fase del proceso en la que se encuentra el paciente. + Toda la informacion de que dispone el paciente debe ser congruent, + La informacién sobre la enfermedad ha de ser ofrecida por el médico, y ha de adaptarse al estilo personal del paciente (necesidad de saber 0 no saber). + Por iitimo, se ha de insisiti, de forma realista, en tas posibiidades de tratamiento, las tasas de recuperacién eexistentes y el papel del propio paciente en su proceso de recuperacién. Durante décadas se ha tendido a evitar informar al pacien- te sobre su diagnéstico de cdncer, 0 se ha optado por el ‘empleo de eufemismos, en base al tabi que se habia establecido acerca de la enfermedad. En los tltimos afios, debido a diversos cambios, entre ellos un modelo médico ‘que espera un papel mas activo del paciente, esta tenden- cia esta cambiando. En Espafia a menudo la decisién de informar 0 no al paciente, o de qué aspectos, se toma en base a crterios subjetivos 0 culturales de su entorno, pero en otros paises como Estados Unidos informar al paciente ‘sobre la enfermedad es una obligacién legal La mejor estrategia para proporcionar la informacién a los Pacientes con cancer es adecuar la informacion que se va dando a las demandas del paciente do saber, y al momen. to del proceso en el que se encuentra No abstante, no se conoce con detalle qué pacientes quioren ser informados ni hasta qué punt ee U6 punto debe profundizarse en a © CEDE ~ www. pir.es La informacion importante en este moma, os tipos: por un lado, informacion relay” PEE ey Prondstico, proceso del tratamiento y oo 2! Moye as; por otro, informacién acerca de jog se UMA fg ciales del proceso que el paciente ina ees Bias sobre los aspectos médicos debe ser pe! ifomase, teniondo en cuenta tos aspectos antes go Meee tiondo de forma realista en las positiidades a" © tas y en la importancia del comportamienta del pn. ita recuperacién. Todas estas medidas tlenen erty conseguir la mejor adaptacién posible ge paar te enfermedad a largo plazo. La informaciinsoby ot 22 tos psicosociales (sintomas relacionados cqq oS ‘emocionales, cambios en la imagen corpora te tratada por el psicélogo o bien por oto pacing et Vivido la misma situacién Ue ha Font (2003), tras un estudio de eficacia de as inten nes informativas en el cancer, concluye que no se fey mostrado suticientemente los efectos en el conoinayn sobre la enfermedad y su tratamiento, pero si logan eee tos positivos en el campo afectivo, ~ Intervenciones psicolégicas sobre los efectos naga tivos de la enfermedad y el tratamiento Uno de los efectos secundarios asociados al tamieia ‘quimioterapéutico es el de las néuseas y vémios. No es poco frecuente que los pacientes experimenten también esos sintomas de modo anticipatorio por un condidera mmiento clésico (néuseas y vémitos antcjpatoros 0 cond cionados). Un gran nimero de pacientes expermensn ademas reacciones emocionales negativas duane 2 Quimioterapia y especialmente en el periodo preva, px diendo sufrr el lamado sindrome de ditora antipatio asociado a la quimioterapia, que consiste en sentiienss de malestar, sintomas ansiosos y/o depresivs e tai dad que aparecen los dias previs al tralamionto y dest recen tras la administracién del farmaco (Pelice y 8 1993) Ctra respuesta comin en fs pare tes sometidos a quimioterapia es la aversion a ainers! sabores que han llegado a asociar con el tra mentos ingeridos hasta varias horas antes de rapia). Por ello es importante que los pacientes ditas variadas para evitar la formacién de 95° (Cie Tri, 2003). tala (3 la qui tes Hee itos conailone® teferenci eas y vomitos CO” Con referencia alas néuseas y VOM CO a cuyo desarrollo es gradual, se han investat ean tancias que hacen més probable dicho conto, Destacan la severidad de las néuseas POSTE gin y ansiedad, sensaciones do sabor Intenso ¥ Mat ‘nGimero de inyecciones. Como ya 5° S872 4 ess tina do las t6enicas que se utlizan para 10°09 nonce ne esti 329 - 28002 CEDE -c/ cartagen EOE gt SoA a2 _ja tajacion muscular, que precisa ser entre- ots Spent as sesiones de quimioterapia para ereanene gaat. 12 nso ecare can oe apa que el paciente trata de relajarse y producir forse Ft zenas placentoras durante las sesiones rapa. DE 12 desensibilizacién sistematica, otra eal eres ‘iizadas, cabe destacar que puede ser 42 88 TT que no se realice en el mismo momento en el aura ta quimoterania (GIEEEEED, Morow cas0 or aiz6 mitiples estos sobre a ecacia de 0, gos ua aaptain de 8 OS adore para monet ga ct Por oa pate, as tees d- we fos a2 coil atencional pueden ser de especial ‘ ‘enalcaso de nifos y adolescentes (Lépez Rios, 1s tiempos la intervencién psicolégica viene rnin nuevos dosarotos para hacer frente a ottos wee securdarios de 1s tralamientos (ya veces efectos a papa enfermedad): a depresion la fatiga y el door. en insti estos sintomas estén presentes en un 20 a then agin momento de la enfermedad. La eficacia de te tervencion psicoligica esté en debate (estudio de nenndsis de Jacobsen y Jim, 2008). Investigaciones bien ‘patolades encontraban al final del tratamiento menos Sitomas depresives y de estrés: Nezu, Nezu, McClure, Felice, Houts (2008) proponen una intervencién basada enia esolucién de problemas, Jacobsen, Meade, Stein et 4. 2002) proponen un programa autoaplicado mediante ratefal escrito y audiovisual con técnicas de desactiva- cin como la respiracién abdominal, el entrenamiento en tejcién muscular progresiva y autoinstrucciones. vepresi Fatiga (sensacién subjetiva de cansancio fisico permanen- ‘bk presente en entre un 75 y un 100% de los pacientes sometdes a radioterapia 0 a quimioterapla. Un estudio de melandisis (Kangas, Bovbjerg y Montgomery, 2008) mues- ‘ta que las intervenciones psicosociales pueden ayudar @ Pair el problema de un modo clinicamente significative en Muchos pacientes, aunque al presentarse frecuentemente tno con circa ansiosa y depesiva, lo recomendeble Sar do frma conjrta toda la patologia Ejemplos de tant ienenconee son: Barsevck, uly Beck et al te, Powama de actividad fale y conservacien de mets (mesarte enrenamiento on establcimionto de Tats ¥ achidades de estimulacio): Couey ret Seon et 209), prosrama de ees ft9 etic slice; Gitcsen, erage, Witjes erbergr 006, terapia cognivo conductual sobre os contibuyen a perpetuar la fatga (alteracion Y de la actividad fisica, preocupacién entorno @ miedo ata recurrencia de la enfermedad). a, Ey © Canon, 129- 28002 Madd el 91 seaa2 on 04. PSICOLOGIA DE LA SALUD | 87 Dolor: aparece en tomo a un 60% de los pacientes ientes en. algtin moment ae ie t efor ¥en un 64% de los que eae pcaen sistemética de Devine conduct ued er lve pre el dots baclente ono, War, Danovan, Gunersot 8 (2008) proponen un programa en § pasos con pacientes Con diagnéstico de céncer metastatico; se estructura alre- dedor del debate y reestructuracién de creencias sobre las, causas, duracién y consecuencias del dolor. El grupo ex: erimental informé de una reduccién significativa del dolor cotiiano respecto al control Terapia de grupo Busca faoilitar la comunicacién, proporcionar apoyo emo- ional y mejorar el afrontamiento de la enfermedad y todo lo que conlleva. nal Son eficaces a la hora de mejorar el estado emo de los pacientes y su calidad de vida. Silo buscan, pueden mejorar el afrontamiento de la enfer- edad y también pueden ser aitiles proporcionando infor- macién ‘Ademés de las terapias dirigidas por profesionales con unos objetives definidos, existen grupos dirigidos por per- sonas afectadas que buscan principalmente ofrecer apoyo ‘emocional. En ambos casos, sus efectos positives radican en la obtencién de apoyo social. De hecho, se ha suge- rido que estarian especialmente indicadas para personas ‘con escaso apoyo social La posibilidad de recaldas 0 fallecimiento en alguno de los partcipantes supone una dificultad afadida a la gran canti- dad de pérdidas que el paciente oncolégico ha de afrontar. ‘A continuacién se muestra una tabla resumen con la efica- cia de cada tratamiento para los diferentes objetivos: © CEDE — www.pir.es88 04, PSICOLOGIA DE LA SALUD Tipo de intervencién| —__Informacién Estado afectivo Atrontamiento | Gaiasaae . Educativo- Bien establecida Bien establecida Propablemente efcaz TN deresiar ta informativa ; = Terapia conductual_|No demostrada Bien establecida Eticaz de 1° eleccién Bion estabacgy Psicoterapia Probablemente eficaz | Eficaz de 1 eleccién__| Bien establecida [Bion esata Terapia de grupo _| Bien establecida Eficaz de 1 eleccién _| Bien establecida haz ea IM) Programas de tratamiento Barez, Blasco y Fernandez Castro (2003), tras revisar los principales estudios sobre intervencién psicolégica en pacientes con cancer llevados a cabo desde los afios 90, than sugerido que uno de los factores que puede estar en la base de los resultados que obtienen, es la induccién en cl enfermo de una sensacién de control sobre diferentes aspectos de la enfermedad (GEITArZE)). Esto se conse- guitia a través de mecanismos como la aportacién de informacién o el entrenamiento en estrategias de afronta- mionto. Parece que el juicio de control esta asociado con el nivel de bienestar en las personas enfermas, y en particu- lar, en las que padecen céncer. En este caso, podria ser {que incluso modulara la supervivencia de las personas. Moorey y Greer (1989, 1995) propusieron una terapia cog- nitivo-conductual basada en la terapia de Beck para la depresién y la denominaron Terapia Psicolégica Adyu- vante (TPA) Basada en su modelo cognitivo sobre | ajuste psicasocial de las personas con céncer, entiende que son las valoraciones del enfermo acerca de hasta qué punto es una amenaza la enfermedad, qué con- trol puede ejercer sobre ella y cual es el pronéstico, las que determinan su reaccién emocional y conductual. De ese modo, las consecuencias psicol6gicas del céncer dependen del significado personal que adquiera el cancer para el enfermo y de sus estrategias de afrontamiento. Tras diversas investigaciones, los autores habjan legado a la conclusién de que un afrontamiento activo y un procesa- mint adecuaco do a nlrmacn del lagnéstzo era uno fe los factores que contribuian a mejorar la respuesta in- munol6gica En esta terapia se conadora a fn pacintes como psicolégicamente normales, aunque Por el impacto del diagnéstico de la enferme- ‘dad, Se realiza de forma individual y estructurada en 6-12 Sesiones de una hora de duracién, y ha sido utilizada fy amentalmente con mujeres mastectom: a mene ¢ lomizadas y con céncer ental (Lépez Rios, Lépez Matinez, Gil, 2004) Busca mejorar la calidad de + Glendo ls sietomas do esis paste eee foc strés Psicolégico; inducir un espi- eee © CEDE - www.pir.es (Apart de Pérez, M, Ferandez J.R, Fernandez C, Amigo, | (2010)) fty de lucha por el que el pacinte valor a erimosy como un desatio y busque Conductas digas @ oeas la enfermedad; proporcionar un sentido de conta! se sus propias vidas; ensefiar al paciente a exyesar ag sentimientos, especialmente la ira; y faciltar la comuin, cién del paciente con sus parejas. Para ello usa métvies cognitivos (reestructuracién cognitva, reatiousn, ex conductuales (relajacion, programacién de actividades expresion emocional de emociones teprimias, y tats con la pareja. Todos esos objetivos se reparten en diferentes momests de la terapia (Amigo, Fernandez y Pérez, 2004): + En a fase inicial de la terapia se pretende alviar los st tomas, recuperar la actividad cotidiana, ensefar el mo cognitivo y alentar la expresién de emociones negatves + En una fase intermedia, se ensefia a los pacts monitorizacién de pensamientos y las pruebas de reals! para afrontar los problemas emocionales, se covini avanzando en la solucién de problemas (com les prt mas de comunicacién con la pareja.) y £6 poset lucha contra el céncer. Aqui es relevante implce’ # familia del paciente * En una fase final, pueden identificarse dias creencias subyacentes a las alteraciones eect se abarca la prevencién de recaidas y plarifeact futuro a mas largo plazo en los pacientes con bus tie. | vert Ha mostrado ser efectiva en la aisminucie oo wei) como la indefensién, el fatalismo, el miedo: en el aumento del espirity de lucha. . i eat © La Terapia de conducta de innovacion woes, i i trenamiento en _autonomia ae ales oe Maticek, 1991) (GIEICENEES) irfa di ra 9 tipo 1 y tipo 2 de reaccién al estrés. O° e nce OO tratarfa de reducir las muertes debldes ® 4 alot diopatias coronarias e ictus, 0 bien "2 - of —— 5 20 CEDE- carers 12 cag 4294 4personas con estas enfermedades [IF nse or habiéndose encontrado resultados estos objetivos (prevencién de las I Os ineremento de esperanza de vida). Segtin ft ges de feduc Ia nciencla yd inre- a ci, el tratamiento disminutia el tiem- 1 upenvent Sm ota nel hospital y acuaria snérgicamente con neta quite. is aj cesarolo de nuevos tos de conducta a través “rooosenacion y fa experimentacion de las eonse- ew do ous ates, a(n de que las personas busquen ns sive ag plz on Us Comportamientos, mio de conducta y la construccién de altemativas se ca . aernn enimaginacién, a través de sugestion y en la vida resi cctiana. Apesar de sus prometedores resultados, el modelo ain ati sjlo a oriticas. La primera, que se trata de estudios temracionales, y desconocemos por ello el posible papel ie variables mediacionales. La segunda, la necesidad de replear los resultados por grupos independientes, en ‘ruestras més amplias, y con tipos de céncer de peor pro- ristco. la Terapia de Visualizacién de Simonton (1981) fue ceeaéa con el propésito de incrementar ta cantidad y calidad de vida de los pacientes con cancer (Ibéfiez y uci, 1990) y fortalecer la inmunidad del paciente (Amigo, Femindez y Pérez, 2003) (GIIEMMmES wea Tine una duracién de unas seis semanas, a lo largo de las cuales el enfermo tiene que practicar varias veces al Gia oericios de relajacién y visualizacién de la accién posiva de las defensas de su organismo y del tratamiento frerle a la proliferacion de células cancerosas (Bayés, 1989). Se centra en la aceptacién realista de la enferme- 20, reduccién del malestar psicolégico y desarrollo de un ‘spit de lucha; en el aprendizaje de diversas técnicas 2mo la expresién de emociones negativas, las autoins- ‘ucviones 0 el biofeedback para el contro! del dolor; y la 'npleacién de la familia como un sistema de apoyo para el Patient, Para los autores, lo primero es conocer c6mo las ‘mociones y creencias han infuido en la enfermedad, para feittomenteintuir sobre ells, especialmente a través real muscular progresiva y de la visualizacion nepal 2008. pesar do as corroversias on trno 88 mepid 2 n0 en la superivencia de fos enfermos y de la cay 288 funn inmuntaria, la American Gancer So ai a 1861) sefalaba algunos beneficios do esta tania np ue atid activa y psitva que pued ae ia gaatttesa adaptarse a eu stuacién, la cisminuclén 4e edad y mejora del bionestar, y un incremento en la ce DE cr canagena, 129. 28002 Madrid 04. PSICOLOGIA DE La saLuD Sensacion de contr fol que contr embargo, no hay noe CoTatesta l indeensién Sn luar la eficacia de esta (evitar sesgos en la seler grupos control). ue perder de vista que se precisa eva- terapia con metodologta rigurosa ccién de las muestras e incorporar 3.2. INFECCION POR VIH Y SINDROME DE INMUNO- DEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) El término SIDA se aplica a las fases mas avanzadas de la infeccion por el vitus de la inmunodefciencia humana (VIH). En esos momentos ol reouento de linfoctos T CD4+ esta por debajo de 200 por mms de sangre y la persona es atacada por infecciones oportunistas (neumonia, tubercu- losis...) 0 cénceres relacionados con el VIH. De ese modo, desde el momento dela infeccién por VI hasta la apari ci6n de los sintomas que conforman el SIDA pueden pasar de mecia 8-10 afos sin que el paciente perciba ninguna sintomatologia, si bien puede transmit el virus, que sigue ‘expandiéndose dentro de su organismo (Bayés, 1995). EIVIH es un retrovirus que provoca un deterioro progresivo del sistema inmunitario legando a una inmunodeficiencia. La infeccién ocurre cuando el VIH penetra en el organismo de la persona sana a través de la sangre © mucosas, por medio del contacto con sangre, semen, fluidos vaginales 0 leche materna infectados. El contagio puede producirse en el contexto de relaciones sexuales de riesgo, mediante el intercambio de jeringuilas, instrumentos no esterilizados para perforar la piel (como en los tatuajes), las orejas, etc.; y en el embarazo, parto o lactancia cuando la madre es seroposiiva, La seroconversién hace referencia al mo- mento en que el cuerpo desarrolla anticuerpos contra el IH, lo que se produce tiempo después de la infeccién con este virus. La cuestin planteada actualmente en toro a este sindro- me es la busqueda de los factores que determinan que, tuna vez que el sujeto es portador del virus, aparezca o no la enfermedad o lo haga mas tarde o mas temprano. Hoy ‘se conoce que los factores estresantes, reduciendo las defensas inmunolégicas del cuerpo, pueden acelerar la progresion viral y el desarrollo del SIDA. De hecho, una hipétesis barajada, sostiene que en la etiologia del SIDA pueden estar estresores psicosociales y factores emo- ‘lonales negatives combinados con los estimulos patége- hos. Dos factores que podrian ayudar a explicar esta rela- ‘hon serfan la inmunosupresién provocada por el estrés y fa potenciacién dela replicacion del VIH provocada por la presencia de cortisol personales, se ha encontrado que relacion a variables En relaal personas con VIH eran un las expectativas negativas en cn © CeDE - www.pir.es90 04, PSICOLOGIA DE LA SALUD predictor del desarrollo del SIDA, en especial en las perso~ nas que habian perdido a un allegado por esta enferme- dad. Por otra parte, en estudios realizados con personas con SIDA se ha encontrado que el optimismo no realista © las ilusiones positivas podrian relacionarse con una max yor supervivencia y con la practica de habitos saludables (Taylor y cols., 2000) La prevencién primaria esté orientada a cambiar las conductas que pueden producir la transmisién del VIH en personas sanas Este objetivo es un pilar basico en Ia intervencién psicol6gica en el VIH, sobre todo teniendo en cuenta que hoy por hoy no existe ninguna vvacuna ni cura para la infeccién. Bayés (2008) sefalaba que puesto que el SIDA se transmite a través de conductas evitables, podria considerarse una enfermedad conductual Las intervenciones en prevencién primaria con jévenes ¥ adolescentes, se han realizado sobre todo en el medio escolar. Aunque la informacién por si sola suele ser it paara proporcionar conocimientos y puede generar cambios acitudinales, la informacion unida al entrenamiento en hablidades (habiidades sociales, uso del preservativo, fete) produce cambios a nivel informative, acttudinal y ‘conduetual. Establecer pocos objetivos y ser conoretos favorece el resultado de las intervenciones. La misma estrategia de combinar informacién y entro- namiento en habilidades (limpioza de jeringuilas, uso det preservativo...) parece ser eficaz para reducir las précticas de riesgo relacionadas con el consumo de t6xicos en per- ‘sonas que usan drogas inyectadas, pero no para disminuir las practicas sexuales de riesgo. Con enfermos mentales ‘crénicos también parece ser una estrategia Uti (informa- cin y habilidades), destacando el entrenamiento en asert- vidad para situaciones relacionadas con conductas de riesgo. Con algunas minorias étnicas también ha resultado ceficaz el paquete de informacién y habilidades, pero son necesarios mas trabajos para poder establecer la eficacia en ottos colectivos. ‘Aunque muchas intervenciones se han dirigido a personas {que tienen una elevada vuinerabilidad a la enfermedad por transmisién sexual (varones homosexuales y mujeres prostitutas) se precisan mas estudios para establecer la eficacia de éstas. También existen pocos trabajos que analizan la prevencién primaria en poblacién general La prevencién secundaria incluye las medidas dirigidas a Que las personas que han podido estar expuestas a la in- feccién realicen las pruebas de seropositividad (pruebas de infeccién por VIH) cuanto antes, si bien es posible que Necesiten repetirse la prueba mas adelante. El perfodo ventana es el tiempo que el cuerpo tarda en producir ant. ‘cuerpos detectables después de haber suttido la infeccién, © CEDE - www.pir.es a Puede osclarenve las seis semanas y los sos meses vag la prdetca de riesgo, 0 Incuso mas on casos exraoune’ toe (ayes 885, sion a mayora dee pee generado a fos Wes meses una canided de ane suficiente para ser dotectada (FEUEAEE: Si ta percons atin no los ha generado los resullados de la prucba saris, hogatvos cuando 80 realiza, a pesar de estar inecada de tener la capacidad de transmit ol VIM a czas peas nas Por allo, on funcin de cuando se rains la prdctca de riesgo, el personal santo recomendaa |g repottcin de las pruebas transcuridos tes meses des, pués de la practica de riesgo 0 del posible contagio, ‘ademas de esta posbildad do falsos negatives, ls pe bas de detecciin pueden dar una pequetiacanidad de fasos postive, aunque esto no es fo habia También en este nivel de prevencién hay que fomentar que las personas afectadas acudan a las revisiones médicas y ayudaries a incrementar la percepeién de contro, ye que ésta mantiene una relacién negativa con el dstés psicolégico en personas con VIH+ 0 SIDA (Remor y ots, 2001). Un buen afrontamiento del estrés podria incremen: tar el periodo asintomatico de la enfermedad. Asi, la préct ca de la relajacién puede ser muy recomendable. La prevencién terciaria, centrada en una evolucén post- va de la enfermedad, buscaria entre otios objeivos & manejo adecuado de las emociones negatvas (SEI) y, en la Ultima fase, incluiria las intervenciones que apoyan @n ol proceso de morry en el duelo dels familiares. Los trabajos que exploran el tratamiento diigido a mejorar los estados emocionales de las personas con Vil, len examinarintervenciones grupales, como en el caso 62 la prevencién primaria. Son paquetes de tratamiento aie fen su mayoriaaplican técnicas cognitivo-conductuaes como relajacién, reestructuracién cognitva, entrent= tmiento en asertividad e informacién (ratamionto rob blemente eficaz). Destacan en este sentido los trabaos grupo de Antoni, drigidos a hombres homosexuales 2m que consiguieron mejoras en sintomas emocionaes ¥ ‘cambios a nivel inmunoldgico. Otras intervenciones mas centradas en el trabajo con las emaciones, el 2070 €l rol de ayuda, podrian ser también benefiioses se requieren mas estudios que lo confrmen. socal pe Los nuevos férmacos antirretrovirales permitienon, 2 7 dos de los 90, empezar a hablar do una enfermods9 a. Sin embargo, para que sean eficaces necesita muy elevado de cumplimiento, lo que 7° féci, pues a menudo se necesitan varios f Para tratar de mejorar la adherencia a 10S anti wn se han realizado miitiples intervenciones, ¥2 Wn ‘objetivo clave de intervencién (aE = i CEDE - cartagena, 129-2000" 91 5644294dos sobre ollas. Parecen ser eicaces las que estitormacion, counselling y habilidades de mento como par efemplo [0s cambios ena pt eo pobebemente ea) wat aot a negesitan mas trabajos sobre la intervencién we ‘en familiares y cuidadores del enfermo, 1 para la itervencién psicolégica es el de los 0 re opsicol6gicos secundarios a la enfermedad, ef salamente s° vaya abriendo en la medida que la vad vaya conwiiendose en cronica; 0 las conse- as picdogias de algunos efectos secundaros, ser ora pre, una actuacién importante a nivel de preven fe ave no se ha comentado anteriormente, es precisa- fate, que los medios preventivos lleguen a las personas esp 33, ALERGIA Y PROBLEMAS DE PIEL Aunque los factores hereditarios, en forma de vulnerabili- {ad inmunoldgica, son muy importantes en la aparicién de ts aletgias y de los problemas en la piel (muchos de los cuales tenen componentes alérgicos), también se ha de- rnastado a influencia de factores psicolégicos. Gran cantidad de los estudios existentes sobre la relacién nto facores psicolégicos y las alergias y problemas de til proceden del marco psicoanalitic. Desde otra perspectiva, hoy se conoce que a activacién ‘delsistema nervioso auténomo puede producir directamen- 'e aleraciones en la piel. Por otro lado, los cambios emo- coat en el afrontamiento relacionados con la respues- He estrés pueden modificar la funcién inmunolégica, que era la apariién y mantenimiento de reacciones {S08 Las principales alteraciones de esto grupo ave " asociado con variables psicolégieas son el eocema, mae la enfermedad de Raynaud, la psoriasis, el ® la alopecia areata y la rnitis alérgica. a “ ARTRITIS REUMATOIDE 8 me ‘una enfermedad siatémica autoinmune que Prod ree crénica de las articulaciones y que struccién progresiva en un grado variable de Tea cuoc 4 eAPacidad funcional. A veces también afec- "98n08 0 sistemas como las ojos, los pulmones, trun erie’ Pil © fos vasos sanguineos. Puede llegar @ ‘ermedad muy dolorosa e incapacitante. wey, DE Co ' Cartiipeietisa ois tenia kxtatl una _amplia investigacién Q igacién que describ tuna variedad de personaldades que se pensaban espect. feas de pacientes con AR, y en base a esa imecigeeén Se lanz6 la hipétesis de una “personaidad arica que estara presente antes de la apaicién de la enfermedad y que poea predisponeraciertos suetos a desaroria, En la revision de la literatura los adultos con AR han sido descritos como muy sacrificados, inhibidos, masoquistas, rigidos, conformistas, con difcultades en el manejo de fa agresion y otras caracteristicas emocionales y comporta- mentales. En la mayor parte de estos trabajos se han des- tacado los aspectos negativos de los sujetos con AR como la hostiidad, la dependencia y la represién emocional, entre otros. El problema es que las revisiones cientiicas ‘concluyen que la mayoria de estos estudios adolecen del rigor cientifico y metodolégico necesario. La ullizacién de la metodologia retrospectiva dificuta el estudio de la per- sonalidad premérbida, ya que es dificil discriminar los rasgos que estaban presentes antes de la aparicién de ta enfermedad de los que son consecuencia de la aparicién de la misma, a distintos niveles (sufrimiento, incapacidad, ‘cambios en las relaciones familares y sociales...) Asi, las primeras hipétesis, que hablaban de una persona- lidad artrtica, no se han podido corroborar. Sin embargo, si hay un cierto acuerdo en que los acontecimientos estresantes pueden infuir en el comienzo y la agravacién de esta enfermedad, siendo los estresores menores mejores predictores de las fluctuaciones que los mayo- res, Por otra parte, podria existir un subtipo de artis mas relacionada con el estrés y otra con un mayor peso de la genética. La categoria relacionada con el esrés implica. tun inicio répido de los sintomas, cambios en la severidad y fausencia de historia familar reumatica, El tipo de artis desligado del eatrés tendria una carga més genética carac- terizandose por un corienzo lento isicloso, Constance ton ia severidad de los sintomas y elevada proporcién incidencia en el néceo falar. 438. ENFERMEDADES INFECCIOSAS 1e0 de trastornos causados Se ata dun on punden alec cua bpacterias y hongos au or virus, e ‘del organismo. quer sistema ee © CeDE - www. pir-es92 04. PSICOLOGIA DE LA SALUD. Numerosos estudios relacionan estiés y_enformodades infecciosas: estudios en infecciones respiratorias, mononu- cleosis, infecciones por virus del herpes simple, tubercu- losis... Un ejemplo son os estudios que concluyen que con el Tipo 1 de reaccién al estrés (modelo de Eysenck y Gro- ‘sarth-Maticek) se presentan més infecciones respiratorias leves y graves, lo que puede indicar una mayor valnerabil dad también para este tipo de enfermedades en estas personas. Segiin los datos existontes, el estrés psicosocial (sucesos estresantes) reduce la resistencia a las enfermedades infecciosas. Asi, el estrés influye en la susceptibilidad a Gesarroliar infecciones respiraloras leves y graves y en el Pronéstico de éstas, aunque los datos son menos claros en otro tipo de infecciones. Una hipétesis que relaciona los factores psicolégicos con estos trastornos plantea que el estrés, a través de las, alteraciones neuroendocrinas que lleva asociadas, pro: ‘voca cambios inmunolégicos que aumenten la vulnera- bilidad (Sandin, 1993). El estrés también podria reducir la inmunocompetencia a través de mecanismos nerviosos 0 a través de conductas poco saludables como una dieta inadecuada o el uso de drogas (Jemmat y Locke, 1984). ‘Sogiin ol modelo de Cohen y Williamson (1991) (ver las figuras que se presentan a continuacin) ls factores ros- onsables del cambio inmunolégico afectan tanto al inicio como al curso de la enfermedad infecciosa Factores como la exposicién a patégenos, cuya probabi- lidad aumenta cuanto mayor es el nimero de interaccio- nes sociales (atrontamiento social) [HEMENES) intuyen en el desarrollo 0 inicio de las enfermedades infecciosas, mientras que en el curso de éstas, el estrés también pue- de infuir por una acién directa (através del sistema neu- roendocrino) sobre ol tejido implicado, o a través de cambios en las practicas de salud o de problemas con la adherencia al tratamiento. Ota variable espociica del curso es la reactivacién de patégenos latentes (Cohen y Wiliamson, 1991, éitados en Belloch, 2008). © Cede - www.pir.es = = bow —[remans | | reurenocin | q Prats estres || Fyactcae — D0) |—-[rrontarieio |_| Exposicion a | | sana} | en L | ___ Factores impiicados ena rela entre esis yeni de enfermedades in (Coben y Wllamson 1994) —— Factors inpcades en larelasin cr ests ya reacivactn de paige ate 4. TRASTORNOS GASTROINTESTINALES Las reacciones psicofisiolégicas asociadas al estrés gua dan una estrecha relacién con el sistema gastrointestinal @ través de la activacién simpética), por lo que los factres Psicosociales poseen importancia en estas paoloois Como revisamos en el capitulo del estrés, exsiian vias por las que el estrés podria influir en la vunerab del sistema digestive 1. La respuesta de estrés induce la reduccion de la s0 nde actos gastos y con ello el adegaarion las paredes del estémago. Al superarse 18 sts estrés, se recupera la secrecién de Acidos, (ve tsi tracto digestivo debiliado. Si este cilo se rept mente, puede aparecer cera gastica awe 2. El intestino es muy sensible al estrés (sindrom testino irritable). —a 2 CEDE-- crtoges, 129-29 eon 66a yl curso de enemies infecoses(Coten kaso 3) aiejucena PEPTICA at entica, 0 erosién de la mucosa os at a ng on etre psio}9808. Sin embargo, gy ee valet s0 con0cid que una bacteria, Helicobacter pyign vz un importante papel en la aparicién de is era, ¢ pe a de las ideas previas, que la atribuian cae. se al estrés. Ahora bien, ta Helicobacter Pyt ta et 1odos 108 casos, y hay un Porcentaj ahs ooesntan el problema sin estar vay ala inversa, Personas infectadas pen eras. sata sgsie, Pr Taro, GU los su20805 vlesegte, antes puoden esr Presents en la etclogia dele nee ysedarmente de la duodenal, De hecho, ioe Pacientes zm iter péplic, especialmente con tcera Goce inteio més cambios en su vida pevios al come a ayevamiono de la enfermedad, Cuando la pense ania ajo un estado do estés importante, ea wean pontearse que el Wwalamiento farmacolégica puede nen ne sofcinte. 42. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (sii) HI sintrome de intestino initable os un cuadto digestivo comin de curso crénico y recidivante, caractrizado por solr abdominal que se alivia con la defecacin o se asocia a cambios en las deposiciones, presentando alteraciones deposicionales. No se puede explicar por alteraciones estructurales ni bioquimicas. Aunque no se sabe con ver tera, es posible que los sintomas aparezcan por un au ‘mento de la motilidad intestinal afectan al tracto, (Colon) a estimulos que entre ellos la activacién emocional, o por ‘mayor sensibilidad visceral a través del sistema nervioso. El valamiento médico es poco eficaz y se ha visto una ‘@sociacién importante entre este trastomno y factores psico- legicos. Estos pacientes presentan mas sintomas de ansiedad y (epresién que la poblacién general y que otros pacientes “on enfermedad digestiva orgdnica. También parece que Hresentan un mayor nimero de diagnésticos psiquidtricos ¥ Slevaciones en escalas como histeria, hipocondriasis, (teresién © neuroticismo, Se ha sefialado que los pacien. ‘eS que mas consultan por sus problemas digestivos no on Necesariamente aquellos que presentan una mayor Gfersidad de los sintomas, sino los que presentan més teraciones emocionales, valoran mas negativamente su “Udy prosentan més conductas de enfermedad, — nee SEDE cj cartagene, 12920000 Maan La terapia multicomy et SI es un paquet tuaciones, ;ponente cognitivo-conductual para 'e encaminado al afrontamiento de si- Incluye entenamiento en telajacion y en el mario de situaciones prablematicas mediante solecién Ge Broblemas, reestructuracién del tiempo, asertvded, habs Gades sociales, autoinstrucciones y terapia cognitva, Se Ginn las conelusiones de los estudios existentes, este tra- lamiento se ha mostrado eficaz para el Sil sin embargo, llama ta atencién su escasa implementacién on los seni. Cios sanitatios, Las técnicas que buscan la extincién de respuestas de ansiedad y de los sintomas colénicos condicionados a Situaciones concretas e identiticables, basadas en exposi- cién y desensibilizacién sistematica, forman una linea de tratamiento probablemente eficaz, y pueden ser espe- clalmente tiles en casos en que los sintomas respondan a un condicionamiento clasico. Respecto a la hipnosis, hay pocos estudios controlados y replicados, pero si parece que tiene resultados positives sobre el dolor abdominal (no sobre el habito intestinal ni la distensién abdominal), situéndose esta técnica como un tratamiento probablemente eficaz. La eficacia fue menor en los pacientes de edad avanzada, sintomatologia severa © CEDE — www.pir.es94 04, PSICOLOGIA DE LA SALUD Y que presentaban trastornos psicolégicos. Se desconocen Sus mecanismos de accién, pero se sabe que los pacien- tes con Sil responden a tratamientos inespecificos, El entrenamiento en manejo de contingencias, a pesar de requerit mas investigacién, puede considerarse probable. mente eficaz. Estaria indicado para los casos en que los sinlomas tengan cardcter operante mas que una vincula. ion con factores de estrés, y se ditige a disminuir el refor. zamiento social y familar por la manifestacién de sintomas, y @ aumentar actividades incompatibles con éstos, No se ha probado ta efectividad del biofeedback en ol Wratamiento del Sil (EENTAPED). La técnica consiste en aul @l Paciente aprende a controlar la motilidad del colon, ¥ Nata de relajar el intestino, gracias a un balén de aire do Wolumen moditcable que se sitéa en el tramo sigmoides del colon. En cuanto a la psicoterapia dinémica, apenas existen estudios controlados sobre su efectividad en el tratamiento Ge este trastorno y los resultados obtenides con este tie de intervencién no han demostrado ser superiores a Ine Caracteristicas fluctuaciones del mismo. Por lo tanto, po. demos coneluir que la psicoterapia dindmica se encuentra en fase experimental para el tratamiento del SII, 4.3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (Ell) Las enfermedades infiamatorias intestinales son enferme- dades crénicas que en la actualidad no tienen tratamiento curativo, sélo paliativo. Aunque se desconoce la causa de las Ell, una de las hipétesis mas defendidas habla de pro- esos autoinmunes 0 deficiencias inmunolégicas, que Permitirian explicar cémo los factores psicosociales po- drian exacerbar estos trastonos. También se sospechan factores genéticos. En la colitis ulcerosa, hay una inflamacion de la mucosa del intestino grueso. EI paciente sufre diarteas mucosas 0 sangrantes, dolor abdominal, fiebre, etc. La complicacin mas importante es la mayor frecuencia de cancer de colon en estas personas. La enfermedad de Crohn se caracte- riza por una inflamacién del tracto gastrointestinal, habi- tualmente del intestino delgado 0 grueso, pero puede afec- tar a cualquier otra parte. Algunos de los sintomas son dolor abdominal, diarrea, fiebre, pérdida de peso, etc. Un porcentaje importante de los pacientes con Ell presen- tan trastomos psiquidtricos, en especial ansiedad y depre- sién. Sin embargo, son pocos los trabajos que investigan la intervencién psicolégica con estos pacientes, que siempre ha de estar asociada al tratamiento médico. © CeDE - www.pir.es La psicoterapia dinamica ‘mental, igual que el biofeet Podria ser uti! para pacient utlizaria un feedback de | Se encuertea en fay ’ : back. siting my 185 Con incontinencia fo Be 8 resin cel esting et . Teniondo en cuenta el empeorami pacts felaconao con condionoa de ear Que sestacar que estas enermodades son eng, fetes poturadore), shan formado lines ao gacién que estudian intervencior aa nes Para el mang lo sttés. Las técrieas que se utiizan sueten bugen hui la activacién autonémica (tlajacién muscu al tor prs sn sitdan esta intervencién dentro de las Probablement, eticaces para las Ell lento que tienen my 5. TRASTORNOS RESPIRATORIos: EL ASMA BRONQUIAL El asma es un trastomo inflamatorio crénico obstruccién de las vias respirators, hiperreactsss bronquial a diversos estimulos y desencadena siniomes respiratorios recurrentes (dificultad respirator, incrementg fn la produccién de mucosa al contacto con tl aérgera, erisodios de tos, disnea y siblancias). De forma paras. a, cuanto mayor es el estuerzo que el pacientetene que hacer para respirar, més difcultades tiene para consegur. lo, lo que puede generarie un estado de temor y llevara a aumentar los estuerzos para respirar. ue provoca ‘Los estudios indican que sélo el 10 por ciento de los pa: Gientes asmaticos con tratamiento farmacolégico reguat Para el control de la enfermedad cumplen correctamente el tratamiento médico, La respiraci6n es un proceso intimamente relacionado con 'a activacién del sistema nervioso auténomo, y por tanto con los procesos psicolégicos implicados en ésta. Sin ‘embargo, la obstruccién bronquial sélo se asocia con est- ‘mulos de carga emocional en un subgrupo de asméticos. Factores de naturaleza cognitiva (informacion, reencias, expectativas y un adecuado nivel de alerta a ls sitomas) Y caracteristicas como la sugestionabilidad parecen set variables relacionadas con la induccién de crisis de asmay Con el afrontamiento exitoso de la misma, Una adecuad informacion y alerta protegen al paciente de la vivncia de indefensién, de las actitudes negadoras de la enfermedad, de las conductas evitativas del tratamiento 0 de la bala adhesién al mismo. a CEDE -c/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid Tel 91 564 4294a tanto posivas come dolores us iy gesercadona Is es, com nat se oe parc MUGhaS veces actnn ence ser ats ocores: tna enon da ugar nee i sn alta ve condua quo at ves foe wa a enon fia una coda que pene ae encontaeto Con un estilo fsiolegico (por ejempo, ego 0" VealENza No rechaca exponen cadena ol 252; la ers do acme ponerse) «est cial aS, frecuen- yersos comportamientos favorecen la aparicion de las ise, como a hiperventilacion, el ejrccio fisieo exigenie, foboies que exponen al paciente al alérgeno 0 a sustan, Gas intantes, 0 furmar. En el mismo grupo incluiriamos la fata de habilidades para el empleo del tratamiento, En elacion a lo descrito, deberemos alentar en el paciente la expresion y cofreccién de creencias erréneas sobre el ‘sma y su tratamiento; el conocimiento de las condiciones ‘que desencadenan y agravan el asma; el reconocimiente de ls signos tempranos de Ia crisis y el aprendizaje de actuacones efcaces ante los mismos; el aprendizaje de técnicas de respiracion abdominal y relajacién La presencia de sintomatologia ansiosa se asocia con una frecuencia mucho mayor de ser hospitalizado. La minimi- zacién extrema de los sintomas también se asocia a una peor evolucién y se relaciona a veces con sintomas depre- sivos. De hecho, podria existir una alta prevalencia de epresién y trastorno de péinico en los pacientes asmaticos {aunque hay datos contradictorios), lo que afecta al curso el trastomo. Por otra parte, los estilos de afrontamiento el asma caracterizados por un exceso de preocupacién, respuestas emocionales intensas y estilos de vida restrict \s,iterfieren negativamente en la evolucién del cuadro. 5.4, TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS ‘Nerander (1950) atribula a los asmaticos conflictos de Sependencia. Sin embargo, hoy por hoy, se ha descartado 'a Intevencién psicolégica para incidir en la etiologia del ‘astomo, Las técnicas utilizadas, junto con el tratamiento mmétco, para modificar componentes emocionales y con- Aetuales relevantes han sido las siguientes: *Felajacién (Tratamiento probablemente efca2) as técnicas de rel or lajaci6n y respiracién abdominal pueden 1 @ controlar la ansiedad y a conseguir una respira- i a ‘egular y profunda, habilidades utiles para el paciente cig, 1S Petiodos asintométicos como para afrontar las CEE ~ E-c/cartagena, 128 -28002 Mad Tel:91 564 42 94 04, PSICOLOGIA DE LA SALUD 95 Se han usado diversos tipos de relajacién, solas © combi- ‘hadas con técnicas como el biofeedback EMG frontal o fa desensibilizacién sistematica, Les datos existentes sugieren que Ia relajacién puede mejorar los pardmetros clinicos @ inmunolégicos de funcién pulmonar, aunque sus efectos son mucho mas acentuados en los pacientes en los que el asma esté asociado a un Componente emocional. Probablemente por este motivo {a evidencia sobre su efectividad es tan inconsistente en la literatura, pudiendo por ello alcanzar s6lo la calificacion de Probablemente eficaz, a pesar de su eficacia en los pacien- tes con un componente ansioso en el asma Su efecto beneficioso se observa a medio plazo y segin Lehrer (1998) puede deberse a que la relajacion produce lun descenso en la reactividad del sistema nervioso auténomo que inhibiria a broncoconstriccién. Los sintomas del asma suclen provocar reacciones de ansiedad en los pacientes, Estas a su vez exacerban los ‘sintomas, por lo que como refieren Palagajar y Vila (1985), los tratamiontos conductuales buscan contracondicionar dicha reaccién. La desensibilizacién sistematica (DS) bus- ca climinar la ansiedad azociada a ciertos estimulos, aso- cidndolos gradualmente a una respuesta incompatible como la relajacién. Para constuir la jerarqufa se utiizan las situaciones o experiencias asociadas con el asma, La DS puede ser sil en pacientes asmaticas que tienen altos niveles de ansiedad 0 padnico (Creer, 1991 en Vazquez, Juncal y Gulias, 2000) [EIEIMAZES) Otros autores han propuesto la aplcacién de un tratamiento cognitivo conduc- tual para el rastome de pénico (Smoller y otros, 1996), = Blofeedback Se trata de incidir de forma directa o indirecta en la funci6n pulmonar para disminuir la frecuencia e intensidad de las crisis. © CEDE —- www.pir.esLUD psicOLOGiA DE LA SAl 96 — pass explica- | Probablemente [aE ENG dos [Una do is hinstesis oP ENG ei [Ur eo rr, | misedos | alu a una rlctn ene wees fa tencién facial y ol foro broncomator (GrousY Kotses, 1983) — | aeEuG|os investigadores (Peper y | En fase BFEMG | Lisq) nan bused a ss | Expert 7 ern de un patton respiato-| Resultados Wr tordcico (que puede des-| prometedores fencadenar 0 empeorar una erisis) por no daragmatico enso | En fase oi ‘ASR: ineermento y descenso er ety imc de la tsa carac | periment sen0 ‘ssciado con el ecto respira: | Resutados Sere atria | trio requlado por la actv-| prometedores (sry ad vagal De recente aplcacion El objetivo os inerementar la ampltud de la ASR. BF doios Investigaciones con resulta: | En fase pardmetros de_| dos modestos, pobablemen- | experimental fatuncién [te debidos a las diferencias pulmonar | ncividuales en la respuesta a estos programas ‘BF doa varia Ti como tata pace mento ajunto frecuencia (@smigo, 2012) cardaca (HAV) + Terapia familiar (en fase experimental) Determinadas interacciones en el sistema familiar, como el excesiva eritcismo de los padres hacia el nifio, pueden afectar al curso clinico del asma. Hay muy pocos estudios sobre la eficacia de la terapia familiar sistémica (aplicada junto con férmacos) y aunque son esperanzadores, tienen algunos problemas metodolé- gicos. + Programas de automanejo (componente educativo + conductual: eficaz) [EIEME MIs Hials MEMME VASE NENIE) El hecho de que a pesar de los avances médicos, la mortill- dad y mortaidad por asma se han incrementado, ha dado ‘un importante protagonismo al paciente, cuya participacion ‘activa es fundamental, Sin embargo, son muchos los enfer- mos asméticos con una baja adherencia alos tratamientos. fn ‘mejorar el curso del asma, no parecen ser suficientes los programas exclusivamente educativos 8. Se necesita Lavin un entrenamiento en manejo de la enfermedad. pane rosramas do automanejo pretenden informar al Sobre su enfermedad y dotatle de habilidades Daa repay contro = comporaneroe avd indirectamente inciden en el ra Menai oe oe © Cede -~ wWww.pir.es adhesién al tratamiento broncodtaga puesto Por |. Amigo (2012) €5 ef prog U” Sem Asthma (Creer, Backial, Ullman y Leun ‘arama ing «rupal con versiones para adutos yt, 5) pap nes presenta informacién sobre numer ge” sistema respiratorio, de la enfermedag o®, SPétes, espirémetro para medir la capacidad exp; de on ol emplo do las tcrcas do ess asertvidad, promocién del apoyo soci: y = sobre los efectos secundatios det asm: tratamiento farmacol6gico. eh fonena a ay la Seguin algunos autores (Marino Pérez y co, programas de automanejo serian calticados oy blemente eficaces por dos motives: 2006) bs | ‘Como prota ~ Problemas metodol6gicas (datos insufcientes deo, relativa de cada componente). aa ~ Eficacia probada sélo en determinadas poblacones gg ‘edad moderada o severa del cuadro), y siuacons te ccuentes hospitalizaciones 0 visitas a urgencia, df en habilidades de autocuidado) Para Isaac Amigo (2009, 2012, citando Vézquee et 2003), sin embargo, se trata de tratamientos cuya eeass ha sido bien establecida. ‘Amigo y Marino asumen, ambos, la eficacia dels poye mas de automanejo, pero Marino rebala la calcacin& “eficaz” a “probablemente eficaz" por problemas mel icos porque, como ocurre habitualmente en los pants multicomponente, no hay datos suficientes para deter la eficacia relativa de cada componente o dscinina fs estrategias necesarias ylo suficientes para produ # cambio terapéutico. 6. DIABETES MELLITUS En a dlabetes existe una alteracién del metals glucosa. Se pueden distinguir dos tipos: el tipo! no-dependiente (DMID), que suele aparecer en ae Y adolescencia y requiere la acminisracion Te, externa, ya que el organismo no puede fabrics S © no insulinodependiente (OMNID), 3° SU en la edad adulta, no precisa en principio MS ets (el organismo puede fabrcarla ol prblem® So ¥ células que la necesitan se hacen resto aye cobra mucha importancia el contol dl ign de peso y el ejercicio. er ins Jo ta diabelos 9 dr i én psicolégica 6 La ivestgaion pict 8 8 ET ar al demostrarse que los niveles CEDE - cy conser? 2 ‘Teus91 50042 4r eianto insula podian someterse al condiciona is eo, Actualmente no es posible afirmar que et ‘en Ces un efecto causal en la aparicién do ta dia- tts Lach falta evidencia empirica clara [EIRENE] ret PO tinez Narvéez, 2008), a pesar de que se ha crow uM do que puede estar implicado indirectamente en ave de la diabetes en personas predispuestas (Gi oy Lopez Rios, 2004). En adolescentes se ha telacién entre pérdidas importantes y el diag- tes tio | (Stein y Charles, 1971), eset aes Nil ira eco d8 abe factor d2 29! tty epaz do aorer el metabolsmo do la gucosa y ss poaria incrementar el nivel de la misma en sangro etme oe dolrminadas hormonas. Hasta el momento no atren encontrado relaciones significativas entre el rivel 5 eaés diario (Nassies) ¥ el control metabslico, aunque fas ester, parece que puede ser relevante la dstincién rdecentes categorias de hassles, tiplateamiento de la propia enfermedad como estre- gor ha sido de gran relevancia, y puede implicar un atron- famiento de la stuactén caracterizado por la reducoién de ia autoesima, pérdida de autocontrol y sintomatologia cepresiva, que junto con otros factores afectardn al control dela enfermedad. Parece que algunos subgrupos de diabéticos (los adoles- centes y los que poseen un peor control metablico) son nds procives a padecer determinados trastornos psicolé- gies, que pueden afectar al control de la enfermedad. La epresion, con peor evolucién en personas con diabetes, inerfere en el control metabélico; lo que también ocurre con ls trastornos de ansiedad, con mayor prevalencia en dabéticos. Las intervenciones en manejo del estrés 0 en ‘eajcién (asistida 0 0 con biofeedback) en personas abétcas han mostrado resultados dispares que requieren ‘nds investigacién, estando por tanto en fase experimental. Poratra parte, los trastornos de alimentacion, mas frecuen- tes en évenes con diabetes tipo I, se asocian a mayores ‘omplicaciones de salud. \a lterencién psicolégica en la diabetes se fundamenta 9 mitples razones entre las que encontramos que la ‘onducia del paciente ocupa un lugar primordial en el ‘elariento, el cual es complejo y ha de ser continuo a Pesar de que la mayoria de los incumplimientos no tengan fgeencas inmediatas, En ta DMID tos aspectos anaamentales de la intervencién psicolégica serén el rope! glueémico y el contol de los enisodios de Re ona [GMCERESAENEAREE): Segin el modelo "alow y otros, (1986) para conseguir un buen control (04, PSICOLOGIA DE LA SALUD 97 metabélico en este tipo de diabetes, resultan relevantes las estrategias de atrontamiento, la adherencia al tratamiento Govluida por la anterior) y la informacién sobre la enferme- dad. La Greca (1988) desiacé la importancia de ambientes familiares positives, En DMNID probablemente haya quo focalizarse en el cumplimiento de la dieta y en la pér- dida de peso [JETT 6.1. INTERVENCION PSICOLOGICA EN DIABETES TIPO | (MID) Distinguiremos las intervenciones en funcién de sus obje- tivos: * Afrontamiento de la enfermedad El entrenamiento en habilidades sociales y de afronte Miento de situaciones de riesgo para el control diabético (habiidades de comunicacién, resolucién de problemas Sociales y de conflictos: role playing, modelado, feedback y Feforzamiento diferencial) contribuyen a la mejora del con- trol diabético y aceptacién de la enfermedad, En la actuali- dad se consideran intervenciones eficaces. ‘+ Adherencia al tratamiento ‘Seginn las estimaciones, sélo entre un 10 y un 20 por 100 e los pacientes diabéticos cumplen todas las condiciones, el tratamiento. Muchas de las diicultades tienen que ver con los cambios que se precisan en las condiciones de vida, la frecuente ausencia de beneficios contingentes al cumplimiento, la ausencia de sintomas a pesar de la des- ‘compensacién metabdlica, etc. En defintiva, las complica- ciones para el propio ajuste metabélico son asuntos fun- damentalmente conductuales (Amigo, Femandez y Pérez, 2003). ~ Manejo de contingencias. Se han utlizado con éxito diversas técnicas conductuales como variantes de la economia de fichas y contratos conductuales. Se consideran bien establecidas para este objetivo. = Terapia conductual familiar. Los conflictos familia~ res se asocian con problemas de adherencia y bajo control metabélico, en especial en los diabétioos jéve- nes. Es una intervencién probablemente eficaz. Mejora. fa relacién y disminuye conflicos relacionados con la enfermedad, pero no esta tan claro su efecto en las va~ riables de control metabéiico. ~ Los tratamientos multicomponente con estrategias ‘conductuales y cognitivas. Seguin los dates de las vvestigaciones, parecen mejorar la adherencia y en ge rec cerneeeeersenn en ce DDE-c/canagena, 129. 26002 Made Tel:91564 42.94 © CeDE - www.pir.es04. PSICOLOGIA DE LA SALUD neral, también los pardmetros bioldgicos, pero se re- quiere una mayor especificacién y estudio de las técni- cas. Un caso destacable es el de los tratamientos con- ductuales que ulilizan diversas técnicas segin ol objet!- vo que se precise (registro de conductas relacionadas con el tratamiento y moldeado, refuerzo diferencial, es- timulos discriminativos y control de contingencias). Se han mostrado tratamientos bien establecidos. * Autocontro! glucémico. La estimacién del nivel de glucosa en sangre (NGS) posee tun papel central en el tratamiento. Es clave para que el paciente consiga un buen autocontrol de sus glucemias, objetivo principal del tratamiento psicolégico en la DMID 0 BisoR (P18 (07/222;/PIRI09M154s/PIRM 273) = Programa de entrenamiento en discriminacién del NGS (PED-NGS, Gil Roales-Nieto y Vilchez-Joya, 1999). Busca mejorar la estimacién del NGS, baséndo- se en sefiales externas, ya que las intemas en mu- cchas ocasiones no son relevantes para este fin, como en el caso de las hiperglucemias 0 de las hipogluce- rmias en pacientes con neuropatia diabética, incapaces de discriminar sus estados corporales. Se usa un pro- cedimiento de feedback: tras realizar la estimacién del NGS a través de un cuestionario acerca del ejercicio realizado, la ingesta de comida, etc. (pistas externas) se realiza un andlisis glucémico y se comprueba si ha hhabido error. Dirigido a adolescentes y adultos. Puede funcionar a un nivel preventivo. ~ Blood Glucosa Awareness Training (BGAT, Cox y cols. 2001). Es un programa psicoeducativo que usa sefiales internas (sintomas) y externas (dieta, actividad fisica...) para la estimacién de la glucosa en sangre. ‘Ambos tratamientos pueden considerarse como bien esta- blecidos, * Contro! de las hipoglucemias Un nivel de intervencién para el control de las hipogluce- ‘mias es la prevencién de dichos estados tratando de man- tener los niveles de glucosa en sangre dentro de los ran- {998 adecuados, por ejemplo a través de programas como 1 PED-NGS descrito anteriormente, Por otra parte, hipoglucemias er y j6venes, pues Potencialmente ‘bicas de esca Son frecuentes los miedos f6bicos a las adultos diabéticos y en especial en nifios estos episodios son altamente aversivos y Peligrosos. Puesto que las respuestas De y evitacién alteran el control diabético, y © CEDE ~ www.pir.es = Programa de discrimi cémicos (PDEH, Gil R 1993). Busca mejorar la las sefiales y sintomas ¢; a los pacientes ante sefal la tasa cardiaca. Posterioy tionario, el paciente estima su niv lo confirma con un analisis, a fin nando su patrén individual de sep hipoglucemia. Es un tratamiento, ~ Blood Glucosa Awareness Trainin, cols. 2001). Comentado en el apartad ctiminatlas y attontarias, s tratar estos abjetivos (detec, nacion de loales-Nieto EMeNIKe, con exclusivo para hipoglucemias. 3 enn fond ig Ci ng eteccign © Interns © hipoglicemia, geo oe eS Como atenign «ian Cu ). Stato y Vi aya files indies eS inca ra Probablomenteo 6.2. INTERVENCION PSICOLOGICA EN py TIPO Ht (OMNID) Tins og ar un Ale geen de que. Meg - cy te eae 1 SAT, Cony 0 ante IABETES Los estudlos realizados que buscaban mejorar lathe cia al tratamiento (en especial ala dieta) mediante tenon de modificacién de conducta a veces combinades cn programas educativos, han mostrado su utlidad. Maja atencién han recibido las intervenciones centadas ene reduccién de peso, dada su importancia en el rataneno de los pacientes con diabetes tipo Il. Los programas cn- ductuales son eficaces pero los resultados no se marte nen a largo plazo, ni son igual de exitosos en el cota metabdlico, ademas de necesitar acaraciones metodolg- cas; por lo que cabria situarlos en fase experimental 7. DOLOR CRONICO DISFUNCIONAL Se suele considerar crénico el dolor que dura més de set meses y, a diferencia del dolor agudo, carece en a mai ia de los casos de significacién adaptatva, ya que "6 indicativo de una nueva lesién y por lo tanto pierées vl ny de “alerta” ante la que haya que buscar exolcarén Y tamiento médico. La mayoria de adaptativos ante dolor erénico, ya que cambian la los compe | dolor agudo resultan in ae 1g causas de un) Actuaciones como la evitacién tempor! fisica 0 social 0 eficaces pueden del dotor erénico rn al paciente en diverso: rn el dolor y aumentaran ol el aislamiento. Por otro lado, cas farmacolégicas y quirirgicas) "0" den paliarlo. la dependencia d resultar ante el dolor @ ro sélo no tendrén malt eficacia 0 circus vices dy sfrimiento! " fos avances ) de a fe los fmacos gud, €° Imente ~CEDE cy conasems Fol 91 56442 resin rtamientos que M05 efcaes et 2 060 pore) cas? quesjo d dolor extn implicados los factores psicols- perros como el grado de limitacion funcional eos: Pare y significado para la persona, los cambios ye SPOT manifestaciones a las que se asocia, etc, ye cts rales a la hora de desarrollar estategas Ss de afrontamiento. a sala refeacia del modelo lineal clésico del dolor (el a gad por una persona estaria directamente relacio- a fon la magnitud del dario en los telidos) para la expli- ‘abn dl dolor crénico, surgieron modelos biopsicosocia- ies ente los que destaca la teoria de la puerta de Mel- nck y Wall (1985) (GIGASET SIGIR PaR ea 72 Seoin ésta, la percepcién del dolor no esta determi- ada solamente por los mensajes que llegan al cerebro, tesde los receptores especializados (actividad neural afe- rente), Determinados aspectos psicoldgicos, emocionales y ‘cagntvos pueden modular la percepcién del dolor a través de la influencia de impulsos descendentes de centros superires (cerebro y médula). El asta dorsal de la médula artuara como una puerta que permite 0 no el paso de los inpulsos nerviosos que proceden de los nociceptores y del citer, favoreciendo que la persona sienta 0 no, respect vamente, dolor (QEMEWEES). La entrada sensorial esta mmoéulada por la actividad de tres tipos de fibras: fbras andes A-beta, fibras pequefias A-delta y fibras pequefias C.Lasfbras pequefias A-delta y C provocan una actividad prolongada en la médula que abre la puerta del dolor y hace que la persona sienta dolor. Las fibras grandes A- beta provocan un estallido de actividad seguido de inhibi- cién, que cierra la puerta del dolor. La puerta del dolor también puede abrirse 0 cerrarse por el mecanismo de contol central, es decir, por los impulsos descendentes ‘que llegan desde el cerebro. A través de este mecanismo, las reaccones emocionales pueden afectar a la sensacién de dolor. También influiran en la percepcién del dolor las Cteencias de la persona y su experiencia previa. Posteiormente Melzack (1993) amplié la teoria con la lormulacion de la teoria neuromatriz, enfatizando el papel G2l cerebro en ta percepcién del dolor, La neuromatriz Seria una red de neuronas cerebrales distribuidas por Gsintas areas que interpretaria como dolor determinada amasiin Sensorial, pero también podria activarse ante oarminados estimulos exteros o propioceptvos asocia- any 2 Slr, como en el caso del miembro fantasma. De ‘ue los investigadores vengan presentando el dolor ai the exDeroncia muitidimensional que se parece mas @stados emocionales que a un proceso sensorial. enTadeo de Metzack y Casey (1968) planea la exstonla ti a. dimensiones de la experiencia de dolor. La dimen- Segnitivo-evaluativa implica variables cognivas + C/ Cartagena, 123 - 28002 Madrid 64 4294 En 04. PSICOLOGIA DE LA SALUD 99 {@tencién, valores, creencias, pensamientos, recuerdos, etc.) que modifcan la experiencia de dolor, modulando la informacién de la dimensién sensorial-discriminativa (intensidad, magnitud y localizacién del dolor) y de la di- mensi6n motivacional-afectiva (caracterizacién del dolor ‘como aversivo © agradable, cualidades que se pueden ‘asociar con estados de ansiedad en el sujeto y con las Consecuentes respuestas de escape y/o evitacién). Otro componente que se encuentra a menudo en estos cuadros @s la conducta de dolor. Se trata de comporta- mmientos operantes que indican al medio social un estado de dolor. Estas conductas pueden ser reforzadas mediante refuerzo positive, negativo 0 castigo de conductas incom- patibes con el dolor, aspectos que contrbuirén a la croni- ficacién del trastorno, incluso cuando el datio tisular ha desaparecido 0 se ha hecho minimo. En este caso, el hecho se convierte en incomprensible desde la éptica médica y pasa a ser un problema estrctamente psicolégi- co, Hablariamos en esta situacién de un dolor operante, que empez6 causado por os estimulos nociceptivos pero ha pasado a quedar bajo el control de las condiciones ambientales, ‘Asi, tanto la evaluacién como la intervencién serén muy iferentes en el caso de que el dolor se exacerbe por la tensién y la ansiedad y en el caso de que el problema sea tuna conducta de dolor. 7.1, TRATAMIENTO PSICOLOGICO DEL DOLOR CRO- Nico Laalta percepcién de autoeficacia, locus de control interno y 6luso de estrategias de afrontamiento activo, se relacio- nan con mayor tolerancia al dolor, menor frecuencia de {ste y un mejor funcionamiento, respectivamente, Hay que resaltar las creencias y expectativas del paciente como factores cogritivos de importancia en su percepcién de controlabilidad, variable muy relevante en este campo. De hecho, la activacién diferencial de dos tipos de analgesia ‘endégena (opiacea y no opidcea) esta influida por la con- trolabilidad del estimulo estresante. En base a estos hechos, las intervenciones cognitivo- conductuales para el dolor crénico aportan a los pacientes tuna forma mas completa de entender el problema del dolor {que la explicacién puramente biomédica; entrenan habi dades de afrontamiento junto con la practica intensiva de Estas, y suelen incorporar una parte de prevencién de tecaidas (Keefe, 2000). A continuacién, se analizan las, téonicas e intervenciones mas usuales: © CEDE - www.pir.es100 | oa, PSICOLOGIA DE LA SALUD + Relajacién. Su papel en las intervenciones sobre el dolor se relaciona con el conocido circulo vicioso tensién-dolor. Este vinculo se puede establecer entre el dolor y la activa- cién emocional en la situacién de dao agudo, pero si el dolor se repite, también se establece entre el dolor y otras diversas situaciones relacionadas con la situacién original. De hecho, se ha demostrado experimentalmente que las ‘emociones y los pensamientos con los que las personas recuerdan acontecimientos estresantes pueden provocar tuna sensaci6n de dolor en aquellas partes del cuerpo que estan sensiblizadas (Amigo, 2009, 2012). Técnicas de control de la activacién como la relajacién muscular pro- aresiva y la desensibilizacién sistemética, 0 el biofeedback, pueden ser titles para romper estas asoclaciones. A pesar de ser la relajacién una de las técnicas mas utili- zadas en la intervencién con dolor crénico, y de que su eficacia esta firmemente establecida para algunos tipos de dolor (el caso de cefaleas tensionales y migrafia), los datos no sugieren que sea eficaz en el caso de los adultos como estrategia Unica sobre otros tipos de dolor. En el dolor crénico infantil (en concreto, cefaleas) se presenta, ‘sin embargo, como un tratamiento eficaz (Larasson y Melin, 1986; McGrath y cos., 1988; Angel, 1992). * Técnicas de biofeedback. Estan consideradas como tratamientos probablemente eficaces para el dolor créri co por la APA (Chambles, 1997), aunque quedan asuntos que precisan ser aclarados. Las cefaleas funcionales (no ‘causadas por un trastorno orgénico) son uno de los tras- tornos en los que se ha sugerido la eficacia de la técnica, En las cefaleas infantiles, el biofeedback de temperatura se considera un tratamiento probablemente eficaz (Holden yootros, 1999) y en la enfermedad de Raynaud esa misma intervencién se considera un tratamiento bien establecido y supetior a otros tipos de biofeedback o de técnicas. Los datos también sugieren su uso en el caso del dolor de ‘miembro fantasma, Cuando los pacientes refieren un dolor Punzante, los autores consideran que hay un incremento de la tension de los misculos residuales (Sherman, 1980, 1989) y utilzan como tratamiento el biofeedback electro. miografico (BF EMG) para aprender a reducirla. En caso {de existr un dolar ardiente, el problema radicaria en una vasoconstrccién petiférica, y se sirven del biofeedback {ermal (BF T*) para incrementar el flujo sanguineo pertér- CREED) © CEDE - www.pir.es SS removilzacién, con ejercicios tisicos a la exigencia (el elercicio no debe estar or” tng los casos en que so aplique), y rehabiitage a fs través de la retirada de atencién de jag conch lunciony 2 y el reforzamiento de las conductas aden: ® toig esencial la colaboracién de la familia, 885. Resuts Existen unos requisites basioos para su incicas Sicacién: ~ Dolor crénico (al menos de 4 a 6 meses) cién temprana. ~ Evidencia de conductas operantes de doer, a, Patologia orgénica que las explque sufcentements ~ Evidencia de que existen conducts tunconales q del repertorio del paciente. reg = Disponibilidad de colaboracién familiar, = Disponibilidad de control de los reforzadores i6n, atencién...). Mejor interven (mecica Las técnleas operantes han sido utlizadas con éxito fn los objetivos que se plantean) en el dolor de espada won. 0, en comparacién con grupos control y grupos en sta es espera. Sin embargo, en el tratamiento del dolor infanti las intr. venciones conductuales han mostrado poca eficacia, * Intervenciones cognitivas. Dentro de este apartado se incluyen técnicas diversas como las estrategias de distee- cién, control de la atencién (desviar la atencién hacia est mulos externos...), imaginacién (imaginar historias incom Patibles con el dolor, reconocer las sensaciones de dor Pero transformar en la imaginacién el contexto en el que curren o interpretarlas como algo distinto al dol... reconceptualizacién del problema en una experiencia mut tideterminada y que lo transforme en algo mas contoate, Teestructuracién cognitiva de creencias 0 valores, ente- namiento en estrategias de afrontamiento, autoinstucti nes, solucién de problemas, etc. Faltan datos sobre la etectvidad de cada uno de &2* Procedimientos, que suelen apiicarse en programas mt componente. Hay estucos que sugieren la eect la imaginaclén guiada, pero quedan muchas cuss por aclarar. En el momento actual se encuenta ® experimental dolor ernico 52 do capaz #1 inte intervene * Hipnosis. Los datos de eficacia ante el contradictorios. La hipnosis se ha mostra ducir el dolor en el caso del dolor agudo, AM° fi ax nes médicas dolorosas, el cuidado on Uemates) ys traccién de médula ésea, aunque los resuteene ogy distintas investigaciones son contadictoros ( Jensen, 2003). —“ cartagen2, CEDE ce 91 5644294 aa04. PSICOLOGIA DE LA satu 101 ico esta técnica se ha utilizado como coad- net atamiento cognitivo-conductual para el dolor we go ese modo, parece potenciar la efcacla de lag efcaces (GIEITUEED). Hoy dia puede sea. sametson y Jensen, 2003) que la hipnosis es en ys? “aeoiva en el tratamiento de diversos tipos de e@ ffaleas, dolor OncolbGICO, musculoesqueétco, jot fe ‘compara con la ausencia de tratamiento, con ef rent estndar 0 con la mera atencién, Sin embargo, pio e compara con tratamientos con los que comparte coos componentes, como la relajacién, el entrenamien- sorigeo, u 00s procedimientos que hacen uso do supestones, la hipnosis frecuentemente no obtiene resul- fatos mejores que ellos. En consecuencia, la eleccién de lationesis debe hacerse en funcién de otras variables no ‘sfientemente bien estudiadas hoy dia, como por ejemplo lamenor duracién del tratamiento o su mejor accesibilidad, tte (Vallejo, 2005; Comeche y Vallejo, 2012). La muttiplici- dad de actores e interacciones entre estos tratamientos no pemite, a dia de hoy, hacer indicaciones terapéuticas sustentadas en datos (Milling y cols., 2003). En este mo- mento lahipnosis se encuentra en fase experimental. C ech + Programas multicomponent cognitivo-conductuales. Tuk, Meichenbaum y Genest (1983) desarrollaron pro- {yamas cognitivo-conductuales para el dolor. Estos autores omsideran que las perspectivas cognitiva y operante no fon incompatibles y pueden ser integradas. Adaptaron la \ésnica de inoculacién de estrés de Meichenbaum (1977) 4 problema del dolor. Autores como Williams (1993) han hecho descripciones del tratamiento cognitivo-conductual (olor, En el programa de este autor se pueden encon- {2s siguientes fases (Amigo y otros, 2003, 2009, 2012) Ee SE oa argon, 129 28002 Madrid Lot sean, Faso educativa’ [Se propone un marco entender el dolor. Se fortalecer la adhesi tratamiento, + Relajacion muscular conceptual para Pretende motivar y 9 del paciente at ‘Adquisicén y fentrenamionto de hhabiidades + Téorcasatoncioals y besadas ene! ‘especificas iH Uso dela imaginacién y la cistraccién: ~ Distraccién imaginatva, = Transformacién imaginaria del con texto ~ Transformacién imaginaria del dolor. = Somatizacion o atencién alas carac- teristicas del dolor de una manera ob- jetiva, = Distraccién a través de otras activ- dades. + Autoinstrucciones digas a: ~ Prepararse para la apaticién de la estimulacion aversiva, ~ Afontamiento y control de la estimu- lacién dolorosa. = Control de respuestas emocionales ‘150 sionte abrumado por el dolar. = Autorrtuerze, ‘Aplicacién en stuaciones calicianas Tniciaimente se puede usar imaginacién, role-playing, verbalzacién de las instruc: ciones que se siguen. También resulta dtl la instruccién a otros pacientes por parte de un paciente ya enirenado, Los tratamientos cognitivo-conductuales potencian los resultados de las intervenciones mas convencionales, siendo adecuado un enfoque multidisciplinar. El dolor pediatrico, como et dolor abdominal crénico, se muestra sensible a los tratamientos integrados cogritivo- conductuales, que se consideran probablemente eficaces, cen este problema (Scharif, 1997; Janicke y Finney, 1999; citados en Marino Pérez, Fdez., Fdez. y Amigo, 2006). Las nics cogntvo-condutuales han demostado res ‘aioe eatsfactoios en el manejo dl door rico, aunque vas studios on los que foran pare do programas Mrtmporet ica qv o MAC = ave ne me re coirbucon de cada componente aa moo- 2 ae to eybcky Turk (1992) publearon un eal ‘sobre 65 estudios, mostrando la eficacia de metaandlis mveconducunles no 61 on cuanto aoe brsesep del tratamiento (como la apreciacién del ans 10 0 Ia calidad de la vida diaria), sin sma Go i Sh co, es an etna 20 a Y de precisar © CeDE - www.pir.es102 04, PSICOLOGIA DE LA SALUD uso de los cuidados de salud. Veehof, Oskam, Schreurs y Bohimeijer (2011) obtuvieron resultados similares (Amigo, 2009, 2012). Las intervenciones multicomponente se consideran trata- miento bien establecido para el dolor crénico (Fishbain, 2000, citado en Marino Pérez, Fdez., Fdez. y Amigo, 2006) ‘atendiéndose a objetivos como la reduccién del dolor, de las dosis de analgesia precisadas por el paciente, el au- mento de la movilidad y la mejora el estado emocional entre otros. Hay datos que apuntan a la capacidad de ‘estas intervenciones para prevenir problemas relaciona- dos con el dolor erénico. Existen datos que corroboran estas conclusiones en pro- blemas como el dolor de espalda, la artrts reumatoide y la fibromialgia. Los estudios con dolor pélvico crénico feme- nino apuntan también en esta direccién. Por otra parte los trabajos publicados muestran la necesidad de intervenit tempranamente para poder conseguir la recuperacién funcional o prevenir el deterioro. Otro aspecto relevante es el de responder e investigar acerca de las caracteristicas de cada paciente, ademas de dotar de importancia a la implicacién familiar y a la prevencién de recaidas, pues son dos aspectos relevantes para los resultados de las intervenciones. + Terapia de Aceptacién y Compromiso (Amigo y otros, 2008). La Terapia de Aceptacién y Compromiso (dentro de las terapias de conducta de 3* generacién), a través de metétoras y ejercicios, busca ayudar al paciente a convivr con el dolor normalizando la vida, recuperando un estilo de Vida lo mas cercano posible a los valores del paciente. Fases (Robinson, Wicksell y Olsson, 2008): ~ Desesperanza creativa. EI paciente percibe que las cestrategias que ha utlizado no han sido eficaces. ~ Control como problema. Se ayuda a que el paciente centienda que intentar controlar el dolor genera suftimiento. ~ Alteracién del papel del lenguaje. Busca que el pacien- te se distancie de los pensamientos y sentimientos relacio- nrados con el dolor. ~ Self como contexto. Intenta que el paciente perciba su ‘elf como el contexto donde tienen lugar sus pensamientos Y sentimientos, sin identiicarse con ellos, y de que asi uci establecer un ugar seguro desde el ual experimen. rabajo con los valores vitales. Se ayuda a identificar- l08 ¥ @ proporcionar motivacién para vivir de acuerdo a ara vivir ul ellos. = Desarrollar patrones de accién para introducir los cambios de conducta necesarios para alcanzar una vida ‘atisfactora y valiosa para el paciente, © CEDE - www.pir.es La ACT ha demostrado, sogin I. Amigo (2 tividad comparable a la de las técnion. conductuales en este campo. . una efeg, Cognitivg. 7.2, EL CASO DE LA FIBROMIALGIA El etterioclagnéstico mas acoptado par esta reumética consiste en a presencia de dor ny iio genealzato de mas dees meses go a dolorosensiidad anormal ala presi gta on puntos corporales concretos puntos gato’) quays” cols, 1960), Su etlogia es desconocd, per lap! te nds aepada nce ladoes bape origen, desaroloy mantenimiento, enfermedag sculoesque Las intervenciones exclusivamente farmacolégicas son insuficientes; y dentro de las intervenciones cognio. conductuales, se encuentran los tratamientos urimodales y los multimodales. Los primeros buscan como objeto e| control del estrés y la ansiedad y emplean técnicas rela cionadas con la relajacién [CIEIUAPES IERIE) Los multimodales, ademas del anterior objetivo, buscan le adquisicién de estrategias de afrontamiento para prev nir ol aumento de la intensidad del dolor, reducir 0 cambiar los pensamientos negativos y la percepcién de indefensién y aumentar la percepcién de control de la situacién. Una Combinacién de técnicas que ha mostrado buenos resut- dos para este problema incluye ejercici fsio,informacén y discusién de ésta, reinterpretacién del dolor, téenicas de imaginacién y biofeedback. Los tratamientos psicolégicos para la fibromialia se en cuentran en fase experimental debido a insufciencas metodolégicas en los trabajos existentes. 7.3. DISMENORREA PRIMARIA La dismenoreea primaria comprende un conjunto de sn ‘mas que, sin existir ninguna patologia organica, aparece al inicio de la menstruacién y van disminuyendo proses vamente a fo largo de ésta. Incluye entre oros doo" & cdominal, en la espalda y musios, distoria, diarrea 0&5!" ‘imionto ete. Parece que diversas factores biopsies, les estan en la base de la etiologia y ‘mantenimiento trastoro. pero ona gia 2 ai En el tratamiento suelen utizarse férmacos, Pere nos casos llega a omplearse la intervencion au intervencién psicolégica aporta, sin embargo, Or ventajas al tratamionto médico; pero debide 2 2g de trabajos y a los problemas metodol6gicos 9° Pn, diel establecer su grado de ecaca. AdEMES. Oa on cin del tratamiento psicoiégico parece relevan® ‘cuenta las caracteristicas de la muestra. — ow CEDE- cj cortagena, 128-28 Te. 915644294se ado una vaiante de la dosensiblizacién sis- gata are ata de disminuit la ansiedad asociada ala ni sot a rela los misculos para reduci sta es del ero, Se visualizan escenas de dias i ima menstruacion y situaciones relacionadas con a do tapones..)¥ Ia FespuestaIncompatia Jad y con el dolor es la relajacién muscular en el momento actual la desensibiizacién ores ice se considera un tratamiento en fase exper ss mental jvteedback (BF) fue muy utlizado para este problema a fra do os setenta y prinipios de los ochenta. El que fs 2 ha usado es el BF EMG frontal (probablemente theaz),y también el de temperatura peritrica, temperatu- ‘avagina, BF de tension de misculos vaginales y de on- asa, aunque este titimo no ha sido exitoso. Segin los tiversos estudios el BF parece ser eficaz para tratar la ddsmenorrea, pero requiere aclaraciones metodolégicas. ri we a (ct ia ansie la relajacion muscular progresiva podria considerarse un tratamiento probablemente eficaz Los sbsjs la han combinado con frecuencia con visuaizacion de escenas agradables 0 asociadas con la menstruacion Otas veces se ha ampliado con un contol especitco de los misculos perineales. Presenta ventsjas frente a otras cites de tratamiontos, es barato, puede aplicarse en formato grupal, no requiere ningun tipo de aparataje, es fil de comprender y aprender y la persona puede practi cata técnica en casa. Ademés, la relajacion parece ser #fcaz no sélo en el tratamiento sino también en la preven- cin ea cismenorrea. Dento e os programas multicomponente, destacan los de Lamaze, que son adaptaciones muy completas de IOs etccios utlizados en la preparacién al parto (educacién, Masees,relaacién do zona perineal, respiracion y ejercr O fisico;y a intervencién de Larroy (1898), que consiste ‘® un programa de inoculacién de estrés, compuesto por \na ase educativa o de conceptualizacién del dolor; una '28e de entrenamiento en respiracién, en imaginacién, (alzacion de Ia atencién en estimulos diferentes al (Se tutoverbalzaciones y autorrefuerzos: y aplica- pry Sn do as habiidades aprendidas, Esto tine tiga" Puede categorzarse como probablemente meus tratamiontos tienen efectos dierenciales e” inn oot Por ejemplo, el entrenamiento en rele. as anon mejores resutadoe con adolescentes, min- resutaggoatama mulcomponente obtiene mejores en el grupo de jévenes. Se 00 Cartagena, 129 -28002 Madkid Tel 81.564.42 94 04. PSICOLOGIA DE LA satup 103 A continuacién se diferentes intervenct dismenorrea primar jauesta un euadro resumen con las Nes psicolégicas propuestas para la PROGRAMAS Larroy = = oe $$" va carne El dolor de cabeza puede estar causedo por diversas alte- Faciones orgénicas como la epilepsia, tumor intracraneal, enfermedades de la vista 0 los ofdos, enfermedades buco- dentales 0 efectos de algunos férmacos. No obstante, ta gran mayoria de los casos de cefalea (el 90 por 100) son de naturaleza funcional, y la intervencién conductual se presenta para muchos pacientes como una alternativa efectiva al uso continuado de férmacos (Penzien Rains ‘Andrasik, 2000), que en estos casos no resulta efectivo en periodos prolongados y ademés puede provocar una de- pendencia del farmaco que conduce a una cronificacion del cuadro. Tipos Dentro de las cefaleas funcionales 0 sin causa en otras alteraciones orgénicas cabe diferenciar las cefaleas ten- sionales, que representan la mayoria de los casos de dolor de cabeza funcional, las migrafias y las cefaleas por so- bbreabuso de medicacién. La cefalea tensional se caracteriza por un dolor opresivo ‘tirante, de intensidad leve a moderada, bilateral y que no tempeora con la actividad fisica cotidiana, No suele presen- tarse con néuseas, pero si puede aparecer con fotofobia 0 fotofobia [ERNEMES En a migratia el paciente sufre un dolor de cabeza unilate- ral, pula, de intensidad moderada, y que se agrava con qualquier actividad fisica. Antes de este momento, el pa- iente puede sutr un periodo de constriction de Ios vasos Sanguineos cerebrales que parece provocar una caida dela presién sanguinea en et cerebro. A veces os pacientes no eetan sintomas durante esta fas0, pero otros pueden pre~ centar inranuilidad, voitos, mareos y alferacones visua- sae yo ausitva, conunto de aeraciones al que se deno- ve aura do la migra. En la fase migrafosa se produce sian vasodiatacin de as atrias extacraneales. a © CEDE - www.pir.es104 | 04, PSICOLOGIA DE LA SALUD presenta dolor de ipo numeroso de personas ave : ae f a combinacién de cabeza, hasta un 30-40%, presentan un ccefalea tensional y migrafa. .buso de medicacion © los casos de cefalea ‘como consecuen- Por titimo, la cefalea por sob dolor de cabeza de rebote se refiere @ {tensional 0 migrafiosa) que se agravan cia del mal uso de los térmacos paliativos del dolor, que va dando lugar a cuadros, en términos psicolégices, de alio- cién, El consumo continuado de los farmacos para aliviar el dolor produce un incremento de la tolerancia que lleva a Ja persona a aumentar la dosis para lograr la misma efica- cia. Llega un punto en el que el férmaco apenas tiene efecto y el consumo se hace diario 0 casi diario, en rela~ ci6n directa con la presencia del dolor de cabeza. SI en este momento se retira el medicamento, se produce un intenso efecto rebote, similar al sindrome de abstinencia, que no cede si no se consume la desis diaria. Ademas pueden aparecer nauseas, vimitos 0 problemas de suefio. Su tratamiento debe seguir los pasos del tratamiento de tuna adieeién, En primer lugar, se debe llevar a cabo la retirada del férmaco bajo la supervisién médica. Como esta retirada es muy molesta, son frecuentes las recaidas. Mecanismos explicativos Haynes, Gannon, Bank, Shelton y Goodwin (1990) propu- sieron que los cambios en el flujo sanguineo cefélico ex- tracraneal ante situaciones de estrés eran responsables del dolor y de los sintoras asociados a la migrafa y a la cefalea tensional. Lo harian de dos modos diferentes: por tn lado, la contraccién sostenida y la isquemia de fa mus- culatura estriada del cuello y la cabeza darian lugar a anoxia y a un aumento de la concentracién de Acido lacti- 0. Por otto lado, las arterias cefélicas sufririan una disten- sién compensatoria en respuesta a la isquemia en otras zonas, y a este se afiadirian otros cambios que redunda- rian en la aparicién de dolor y otros sintomas, como el ‘aumento en la circulacién de neurokininas, catecolaminas, vasopresina y serotonina. Ctensen (1981) elabors un modelo qu representa el papel dels istnas varies ents diferentes tos de {clot de cabeza. Segin ese modelo, en as caaoes ten. Siones os doternares sein fundamen mi cases y contae, yen as mgraras, leracanes vst les conbiades, en dstinos esse, con alleracones centalesylo muscles. En el caso Ia wets er selreabute de medcain estas npn asoterna, aus oonado un descr sgt do et Consumo detimracos para iver etgoan a? & En a siguiente tabla se resume la —— Propuesta de este autor: © CEDE - www.pir.es —_| Mecanismos oxpicatig, 8 ipo de dolor de cabeza Cefalea tensional | Musculares y cena; rales Musculares y cent, .e8casa influencia vase ‘Migrafa sin aura ales can] cular Vasculares agravados en £505 Por influencias maison eS y 8n ots por inuonc| contralos Migrafia con aura ues ‘Aura \Vasculares Cefalea por Descenso de serotonina sobreabuso po | Tratamiento tarmacolégico En el tratamiento de la cefalea tensional se utiizan ang. gésicos, tranquilizantes y antidepresivos. Son los tranquil. zantes y los antidepresivos los que muestran una mayor ficacia. Este resultado va en consonancia con la visiin psicolégica de la experiencia de dolor en relacién a que e! cestrés psicosocial puede desencadenar episodios de cea lea, y de que el dolor crénico es una experiencia acompa. fiada de correlatos emocionales. Los férmacos que se emplean en el tratamiento dela mi grafa buscan inhibir la actuacién de las sustancias que generan los cambios en la actividad vascular y la inlama cién, Actuarian, por lo tanto, de forma prolitca y sito mética, y no sobre las causas del problema. Uno de los ttatamientos mas extendidos actualmente es e propandt, que bloquea los receptores betaadrenérgicos de los vases sanguineos disminuyendo la vasodiatacién, Su elec ddad, superior al placebo, es no obstante similar a la del tratamiento conductual con técnicas de relajacion y biofeedback, que ademés esta exento de los costes eo némicos los efectos secundarios digestives y hepdicos del consumo continuado de la sustancia. Tratamiento dietético Se trata de una linea de intervencién muy recomendetle en la migrafia, con un efecto profilctico. Busca evtr ° minimizar en la dieta una serie de alimentos que present potentes efectos vasoactives (ver tabla), principament todos los que sutren un proceso de fermentacén 20 elaboracion como muchos quesos 0 ef yoou. 5 mentos cortienen tramina, una sustancia vesoecN@, OF es el glutamato de monosodia, presente en cate importantes en la comida china. an CCEDE ci cartagena 129-2000260" 4298 Tel: 91 564: oe}reducir 0 eliminar en las personas que pnt raf (adaptado de Amigo, 2012) se pi! dos: quesos, embutidos, pan, g fermenta ao iano les een | Mere mas de dos copas al dia) 10 mas de dos 0 tres veces a la 74, caléo bebidas con cola (no mas de cuatro tazas cia) Trelamientos psicolégicos Ente los candidatos para el tratamiento psicolégico (Ni étalson, Buse, Andrasik y Lipton, 2011) estarian personas con una dscapacidad signticativa asociada al dolor de ‘abeza, comorbilidad con trastomos de ansiedad 0 del | sin, diicutad para manejar el estrés u otros desenca- | antes del dolor, sobreabuso de medicacién y pacientes (ve deseen este tratamiento. Por su efecacia y por ser los mas utiizados destacan el fenamiento en relajacién muscular progresiva y él boteednack, Ctfalea tensional los es Stutlos de investigacién permiten concluir que el ‘trenar toeeulento en relajacin muscular paroce ser Ia 0 0s eee en el caso de Ia cefalea tensional. © a que a su eficacia, similar a la del Sioteedt bac eat 8° suma que no es necesario disponer de HP SoFsticado, ta revi Oe cae e Blanchard, Andrasik, Ahles, Tedees "stn mono Defeedback EMG, el entrenamiento en mg a fal © la combinacién de ambos métodos & sia al tnaizar efectividad, alrededor de! 60% de ragga chen tatamiento, Revsiones mas recien- (ipa easyer os mismos resutads sobre le Ncback, '€d superior al placebo, similar a la de! ‘eta onoeesimionta més usado en los casos de wo | eficaz para reducir de forma significativa Fer ana gen, 129 Peleg tfh®. 12928002 Madrid 2 tong . tear en Patece estar diecamert tacos cos cane Péutico particularmente en la cefalea tensional, No. "an necesars rivets muy protndes ge vejecee conn el aprendizaje de una estrategia que permita discri wary reducir el nivel elevado de tensién, mer El biofeedback ha mostrado niveles de efcacia similares a los de la relajacién en la cefalea tensional, No existe ev- dencia de que la combinacién de las dos técricas, en este aso, sea superior ala de cualquiera de elias por separedo Migrafia La utilidad del biofeedback nace del propio desarrollo mis- ‘mo, al referir una paciente que sutria ataques de migrafia que un ataque que se iniciaba cedié cuando la temperatura de su dedo comenzé a elevarse. Tras simpliicar progres vamente la variable que se trataba de controlar, actual mente se emplea el biofeedback de temperatura cigital porque los datos indicaban que la temperatura de la mano ‘correlaciona estrechamente con la disminucién del nivel ‘general de activacion simpatica. La revisién de Blanchard et al. (1980) planteaba que la combinacién de biofeedback de temperatura y relajacion fen el caso de la migrafia producia una mejora del 64% de fos pacientes tratados. La relajacién aistada hacia mejorar 11.47,9 % de los pacientes y el biofeedback de temperatura aislado al 35 %. Estos datos han conducido a proponer la ‘combinacién de biofeedback de temperatura y rel Gién como el tratamiento de eleccién para a migra Estudios posteriores afirman las mismas conclusiones. autores (Jessup y Gallegos, 1994, citados ‘otros, 1995) el BF parece ser especialmen- .as de larga evolucion y Segin algunos ‘en Comeche y te eficaz en personas con cefales refractarias a otras itervenciones. tras consideraciones ta que el efecto de las técnicas isodios de cefalea es mas profi ;sonas entre Hay que tener en cuert psicoléaicas sobre 10s Ps reieo quo terapautice, de manera que [as Pek ; voce on signa tenica de reauecion de 1a Setar aperimentan un descanso dea freevencia & Jncluso de la intensidad de 10s episodios.04, PSICOLOGIA DE LA SALUD 106 ‘que un nimero elevado de i causados por la falta de J afrontamiento de diver- profesionales, socia- ignificativa de tension. Por iitimo, hay que recordar episodios de cefalea pueden ver habilidades de la persona para el sos tipos de situaciones (familiares, les), que generarian una elevacién si esta de diversos autores d& crtividad en el programa de fecuado andl Estos hechos justifican la prop! inclu el entrenamiento en ast tratamiento de fa cofalea, siempre tras un ad vrevtncional que nos permita identicar en cada caso él cerdeter (emacional v operante) de la cefalea, ademas de las situaciones que la provocan, mantienen empeoran. tinuacién los resultados del estudio ‘Se esquematizan a con! ‘Andrasik, Ahles y Tedees (1980) clésico de Blanchard, sobre la eficacia diferencial de la relajacién y BF: Tratamiento psicolégico de las cefaleas RELAJACION mnsional: MUSCULAR TForapéutica de elecclén en las cota- Teas tensionates (ee Boneiian ol 60% de os pacientes) (GERETSA EN ‘También eficaz en cefaeas infantis. Venaj:aplicaion sencila sencilla préctica on casa. Migrahas: Tambien parece efcaz (47.9% de los pacientes). BIOFEEDBACK ‘Gefalestonsional IBF EMG también parece efectvo on cefaleas tensionates (se benefician ol 60% do os pacientes). Migrafes BF de temperatura asiado en migrahias produce mejora en et 35% de os pa: Gentes ‘BF TEMPERATURA + RELAJACION: tratamiento de eleccién para migra- fa (EERE) ENTRENAMIENTOEN | Indcado cuando no es sufcioio el /ASERTIVIDAD, contol de a atvaién autonémicay et autonsruccones, rees-|pacente necesita més hablidades para trucuracién cognva | manejarstuaciones estesantes Cofalea tensional Relajacién aislada: 60% mejoria BF EMG aisledo: 60% de mejoria RRelajacion + BF EMG: 60% de mejoria Migrafa elajacin aislada: 47,9 96 mejork BF Temperatur mel Reljcin + BF Temperatura: 64,99 de ola © CEDE - www.pir.es ——— 8, EL EFECTO PLACEBO El efecto placebo (EP) es consustancal a cualgu procedimiento terapéutco y ha estado siempre waste lo largo de la historia. En la actualidad se calcu gas & ximadamente el 40% de los farmacos que se disper, apro. las farmacias espafolas no tienen contrastada ey nn” en los ensayos cinicos y un tercio de los prepares = se prescriben en Estados Unidos no tienen propiodancs farmacoldgicas precisas. Formas de procurar avo es ta acupuntura o la homeopatia liitan su efcacia ata us fefecto placebo. Pero no hay que entender que el EP es un truco magico del profesional saritario 0 una reaccén pio. {égica del paciente, ni suponer que las terapias etquetadas ‘como placebo no procuran efecto alguno, E! EP supone un alivio real del malestar y el dolor e, incluso, de las ener. ‘medades que sufren muchas personas. ‘Todos estos cambios tienen su explicacion en la respues- ta del organismo humano a un acto potencialmente curative. Asi definié Liberman en 1962 el EP, como cua quer procedimiento médico que tiene un efecto sobre et pacionte debido a su intencién terapéutica y no a causa de su naturaleza inespecifica, sea ésta quimicao fisica, Esta definicién se aplicaria a cualquier intervencién tere péutica, desde la cirugia a la farmacoterapia o la psicole rapia. Por este motivo, la demostracién de la efcacia de cualquier procedimiento terapéutico debe pasar por la comparacién de sus efectos con una intervencién efectia dda bajo las mismas condiciones experimentales, per en que se elimina el elemento especifico que se entiende responsable de la mejoria, En la investigacién experimen tal se recurre cuando es posible al disefio doble-ciego En muchos de estos experimentos doble-ciego se oben {en el grupo placebo cierta mejoria en una ampla game problemas como hipertensién, asma, ¥ especialmente dolor. EI EP afecta a un rango variable do pacientes. 2 2° media det 95%. La cantidad de avo de os sinomas 2) bién es variable, con una media del 50%. Diversas variables pueden afectar al EP. Convent oe cerlas para asi manejar convenientemente Jos potent efectos beneficiosos de este fenémenc ~ La conducta del profesional de a salud. Po! jem confianza que demuestra en el tratamiento 0 | Les wan 2! que prescribe. Numerosas investigaciones eee ‘efecto potenciador de la accién del farmaco que ee que obtener a través de las recomendaciones ver ‘cambios acompafan al producto al operar eno PSOE Ts CEDE cj cartagena 22-8 Ce 664 4294t yo patencian la accién farmacolégica, Estas putes Wr piden al paciente deberdn ser conocidas cnt gy of lenguale empleado debe tener el om Seok adecuado para provocar dichos comporta- wo isos sn ngés Richard Asher (19124969) acviio de gd un wvatamiento puede depender en gran a tp codbildad que el cnico atibuya al tratamiento que tan slo por elo se podrian obtener be- ape a apéutcns incluso si el tratamiento no ha demos- Lana fcaz a través de la investigacién cientitica, Este waa paree tener quo ver con el efecto placebo y se tg denorina la paradoja de Asher (EREMES)) fg maco que conffa en Su tratamiento obtendr, segin sxe er, mejores resultados, Sus pacientes se encontra- tea mor ytendra més pacientes, legndose a dar el caso {equ elconsiderado mejor profesional no sea el que més tane sino el que persuade mejor. Sin embargo, la eficacia dalatamiento placebo se diluird con el tiempo, mas pronto cuanto mas severo y crénico sea el cuadro 0 enfermedad. Las caracteristicas del paciente: las personas con una aa necesidad de agradar, con una baja autoestima o alto lecus de contra! externo muestran una alta sensibilidad al . Otvas caracteristicas de personalidad han ofrecido resutados confusos. El sexo, la edad, la hipocondrta, la ependencia 0 el neuroticismo no se relacionan con mayor susceptbiidad al EP. La presencia de sintomas somaticos (2 ansiedad si favorece la eficacia del EP de una medida famacolégica administrada en ese momento, al menos de forma temporal. = La comunicacién médieo-paciente es esencial para ontimizar el EP, y sin él es dificil que los pacientes sigan carrectamente el tratamiento y comprendan el objetivo: Otro aspecto es el valor condicionado que el tratamiento © Meticamento adquiere para el paciente en funcion de las ‘pectatvas que el paciente deposita en el profesional. Potable contextuales, desde los elementos ee presentes en el espacio donde se lleva a cabo ean, hasta las caracteristicas formales del placebo ee presentacién, gusto...en los farmacos; ese exactitud en las indicaciones...). cna cultura on Ia sociedadesindustialzas e evs on el férmaco es muy elevada Ademés, 65 te feewnte que si una persona so encuenta mal ¥ mo a Hemaco, se encontrar mej une ofrmace Tenntt® enide una paricipacién en alo. Incuso, sl Se no se mejora, suelo atrbuirse a que se trataba de —. ea ~€/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid Tel: 91564 4294 ————————————— 04. PSICOLOGIA DE LA SALUD 107 ei Preparado inadecuado y lo que hay que hacer es cam- ae hasta “dar con el bueno’. La cultura occidental, asi, creado el marco idéneo para la proliferacion de los Placebos, dando por hecha la eficacia de muchos de los farmacos y perpetuando el consumo de los mismos. ~ La generalidad del EP: aparentemente el EP alcanza su ‘mayor efecto cuando no existe un dafo orgénico 0, para ser mas precisos, cuando el malestar 0 el dolor tienen como base la activacién emocional. En Espafia los ansicliticos y los analgésicos son los férmacos mas recetados en aten- cién primaria, y por otro lado, la ansiedad esta asociada a rnumerosos sintomas psicosomaticos (trastornos digestivos, temblor, sudoracién, taquicardia, alteraciones del suefo...), igual que la depresién (fata de energia,fatiga...). Por titimo, los mecanismos explicativos del efecto pla- cebo se relacionan con Ios cambios conductuales y las respuestas psicofisioligicas condicionadas que se presen tan tras la administracion del férmaco. ‘A nivel conductual, la persona se despreocupa del pro- blema y se relaja, puede centrarse y realizar sus activida- des cotidianas, con frecuencia incompatibles con las sen- saciones de dolor. Por otro lado, como vimos antes, las instrucciones verbales del profesional que acompafian al férmaco, bajo ciertas condiciones, pueden ayudar al pa- lente a operar cambios comportamentales. ‘A nivel psicofisiolégico existiran tres rutas principales por las que sustancias diferentes activarian cambios parti- culares. En relacién al dolor, uno de los campos en los que mas se ha estudiado este aspecto, el placebo provoca una respuesta condicionada psicofisiolégica, en virtud de la cual se inerementa la produccién de endorfinas y encefali nas, con propiedades analgésicas, antidepresivas y neuro- \épticas. El organismo también responderia al placebo con serotonina (y una accién antidepresiva) y con dopamina (y ‘una mejora del comportamiento motor en patologias como el Parkinson). 9. ASPECTOS PSICOLOGICOS EN LA ENFERMEDAD AVANZADA Y TERMINAL Una persona en estado terminal es aquélla que se ve So- tga a una onfermedad avanzada, con problemas de ud molipies y cambiantes, no tene posiblidad de bene- inguin tratamiento curativo existente y tiene, por tart, un pronészo de vida breve (se suele Considerar oe tal una esperanza de vie inferior a 6 meses). En los ios dé ia intervencion profesional digida @ ayudar a arnt ipo do pacientes hay que ciara la médico Saunders ser on 1967 fundé en Londres el Hospcio de St. Chistop- ficiarse de oi ————— © CEDE - www.pir.esta tradicién y of movimiento de 10s her, pinto en oroer finales del siglo XIX, Hospices ingleses de Bayés (2001), recogiendo aspectos ae habia romain 7 ONS con anteoridad, ha resumido 10s objets © © cntades palatvos: “Cuidado global y activo de [o® Pe jontes caya enfermedad no responde a tratamiento Att certs percopcion de contol por parte del enferm do 10S Nintomes somaticas,y aspects psicolégicos, sociales y esplrtuales que le preocupan adquieren en ellos tt Inportanca primordial. El objetivo de los culdados palat- vyos es conseguir la maxima calidad de vida posible para fos pacientes y sus familias, con un énfasis especial en tratar de faciitar a cada enfermo las circunstancias perso ternas e interaas) que més puedan favorecer St rales (ext uerte en paz. proceso de aceptacion y acceso a una mi (Gitado en Lépez Martinez, 2003), En el acercamiento al ‘enfermo terminal, los tres objetivos fundamentales son la preservacién de la dignidad del paciente, el apoyo emacio- ral y el control de sintomas (Cox, 1987). En un primer ‘momento, los cuidados paliativos surgieron para el cuidado del enfermo oncolégico, pero progresivamente se han cextendido a otras condiciones médicas. El trabajo en cul- dados paliativos se caracteriza por la interdisciplinarie- dad profesional, ya que requiere una atencién integral a la persona. Hay que ser especialmente cuidadosos para promover la autonomia, favoreciendo el protagonismo det pacionte en la toma de sus propias decisiones; puesto que mientras esté capacitado, el enfermo tiene la maxima auto- ridad. 9.1, ASPECTOS PSICOLOGICOS EN EL ENFERMO En cuidados paliativos se busca aliviar el sufrimiento de! enfermo y de sus allegados. Segin Arranz y otros (2003) el sufrimiento aparece cuando una persona percibe un acontecimiento como una amenaza importante para su cexistencia personal y/u organica y siente que no posee recursos para afrontarlo, De ahi la importancia de valorar qué sintomas suponen una amenaza para cada paciente Cconcreto, controlarlos @ incrementar la percepcién de con- trol del enfermo, sven es aa © CEDE ~ www.pir.es Ica, Ademas, hay que recordar que do, imientos fermacolégicos producensintomay ®t otesvog KiGber-Floss (1969) propuso un modelo de para explicar el ajuste de las personas ante do la muerte. Segin su teora, las etapas py tarse en un orden intermitente y variado, pasarian por una etapa de negacién, ora de va; etapa de negociacién en la que “pacar” ser map bio de salud, una etapa de depresién y fname” aceptacién de su estado y de su muerte préxima, pet riormente, han surgido otros modelos que tratan de dass bir las etapas 0 fases que se observan. Sin embargo, mr fes un proceso complejo y resulta dit! de expicar por medio de regias. Sie tag "2 posteiday 00" presen, La person Para evaluar el estado, por definicién cambiante, del en fermo en fase terminal, se utilizan diversos instruments. Uno de los mas ulilizados, que evalia de forma continusda los diferentes problemas fisicos y psiquicos de! paciene, es el Edmond Symptom Assessment System (ESAS), ‘Ademas, es preciso valorar el grado de bienestar de la persona, para lo que suelen usarse instrumentos que mi den fa calidad de vida. Sin embargo, hay autores que con sideran que este tipo de instrumentos, los que miden la calidad de vida en enfermos crénicos, no son los adecua dos para valorar el suttimiento de las personas en cus: dos paliativos. Para este fin se necesitan instrumertos sencillos y répidos de administrar, que puedan aplcarse repetidas veces, que no sugieran a los enfermos nuevos problemas, que valoren aspectos subjetives y sean féck mente comprensibles para la mayoria de los enfermos graves. Se ha propuesto realizar esta valoracién mediante 40s preguntas que cumplirian esos requisites: “ZCémo se hizo el tiempo ayer (esta noche, esta tarde...): corto, 199, © Ud qué dirfa? {Por qué, pues la percepcién subjeti® del tiempo puede tomarse como un indicador de bienester si ésta es de acortamiento, 0 malestar si es de dllatacén (Arranz y otros, 2003). El objetivo primordial de la atencién psicol6gica & el apo” yo emocional que permita disminuir la sensacion de sole dad, inorementar fos sentimientos do autonoa y cme potenciar la autoestima, hacer mas tolerables as emocion nes que suponen sufrimiento y reducir los elementos potencian el malestar como la incertidumbre. Por C2 paxte, aunque el paciente esté bien adapiado 8 SY Se cién, se pueden valorar también otro tipo de esiratedia® ‘que busquen aumentar la gama de satistactres 1 en: fermo, afin de ayudarle a sentir ganas de disiruar tion po de vida quo le queda, A la hora de proporcione! #27" 8 busca aceptar el impacto emacional y reconere “29. 20002 Madd CEDE- c/ Cartagena, Tel: 91 564.4298om risa 198 no eanisto enfermo, y que el paciente He ejecta espe canara en 1 gn adaptative. Conviene recordar que “dar di- o lugar de explorar problemas au- sejas en vamore y 1 ansiedad del paciente” (Arranz so terapéutco muy cl para el soporte emo- aise unselling. Este 65 un proceso ineractiva td eer municacion, en el que Se Usa la pregunta en Spoveragn. A waves de esta heramieria nveet Jo cue fas personas reflexionen y sean ellas mis- ser den respuestas. So promueve el autocono- ross experioncias cognivas y emecionales poten- ra eats 6 pacer que puede a icremen- ot gd de con. Deni del marco dela com: vain Meerva se basa en las habllidades sociales, y sas on as tzieas de autocontaly resolucén de pblemas ELEMENTOS DEL COUNSELLING (arranz y otros, 2003) ~ Estrategias de comunicacién. = Guidados paliativos. [corocimientos eicos -Empatia. = Congruencia. — Aceptacién incondicional. = Comunicacién asertiva, ~Habilidades de autorregulacién. = Habilidades para la resolucion de problemas esaegias rdaconales Elecunseling puede ayudar en problemas espesificos, en ‘ts telaciones interpersonales, en el afrontamiento de la stom ona eos. Adoplando un pane! avo ane el terapeuta formula cuestiones que Th ee ‘de emociones; explora los problemas tibee — percibidas por los pacientes; ayuda a mittens ont fata omar deco re pentodas para manga as siuatones median- ry noes los recursos de la persona y | ESRI cabs ue proporcionan un mayer ines > megepata @ implica una escucha activa nb loin al anaes no verbal or mises y proxémices). El counseling fet iad exclusiva del psicélogo, sino que eevee ol eaupe (CEEERIED 9° tt pagan tt® siccogo en ls unica de nga 8 08 del ontrenamionto de los domds N estas habilidades, re a Cl Car Tes t38eN2, 128. 28002 Madi Be 1815644204 acrid oo * PSICOLOGIA DE LA SatuD [| 109 Jociones propias; permitir que la — 04, A pesar de su uso generaliz logrado el suticiente apoyo ado, el counselling ain no ha dent empirico como para sit © do los tratamionios bien establecidos ni en in cane lecidos ni en la cate: goria de probabler De la intervenci Bela tevenin do apoyo av preprcone te ea: habia que dierencar el tratamiento especial psiclogo ue, teniando en cuena las necesades dela Batson on aa fal bea ssa esi de conto, ete), facitaria la fase de adaptacién en la que se encuentra el paciente. Ademas de esta labor pre ventva,intervendtia en las allracones psicolgicas que puedan ders. Para evar a cabo estos cbetvs se uiizen ‘ras técnicas como la programacién ambiental para redu- cir la deprivacién estimular, el refuerzo diferencial cuando exist lant excesivo y quejs inciscriminadas para romper la asocacién quejaayuda, et. Recomendaciones para la Tntervenciin en lstitas aifeutades con enfermos terminates (Bareto y Marine: Bestoo, 2005) Estados ‘Apoyo continua de un allegado, que le cconfusionales | ayude a orientarse y a tranquiizarse ha- blando y proporcionande expicaciones con calma. Para ideas delrantes: elementos distracto res, proporcionar seguridad y crientacién, Tnsiedady | Valorar la fuente, para actuacion especif. ‘miedos ‘ca. Explorar las ideas y sentimientos en torno a la muerte, pues el miedo a este rmamento puede adoptar formas de miedos més coneretos (al doer.) ‘Ayudar a la expresin de los miedos. Relajacén inducida mediante sugestion 0 visualzacién y la hipnosi. Counseling, reestructuracién cognitiva, Imaginacién guiada, ete Depresién wyaluacion de las técnicas utiizadas en los Se precisa una e s, siendo necesaria una mayor investiga cuidados paliatvo cién en este campo. 9.2, ASPECTOS PSICOLOGICOS EN LA FAMILIA a parte del trabajo en cuidados ated alamo ey sultad del proceso que estan fi la dif paliativos, debido @ : Fiviendo, Dos de los sucesos que Pavers atectar mds al ‘son la presencia de sintomas que bienestar de la familia indican un agravamient inadecuado control de 10s SI experimentar agotamiento, 5 de culpa, entre otros. to del estado del enfermo y un Los familiares pueden y senti- intomas. negacién de la muerte rmiontos © CEDE - www. Pires esPSICOLOGIA DE LA SALUD 110 Una sivacén perudcaly elatvamentefreouente 66 08 tuando, en eb intento por proteger al paciente 12 [4% Guta hablar de su situacién y de Ta muerte con &h y Wo Ge que el personal médico tampoco Te informe sobre Gerad, ocuitandosele asi el diagnéstico, pronéstico © Gravedad, Es la lamada conspiracién del silencio Y PX Go proveni también de fos amigos o de los mismos profe- Sionales, En esta situacion, al enfermo se le priva de Ia posiblidad de expresar sus preocupaciones y temores oerca de la enfermedad, favoreciendo un inlenso sent mento de soledad e incomprensién. ‘Otro fenémeno que puede darse en el contexto de los uidados paliativos es el de la claudicacién familiar, © incapacidad de la familia para responder adecuadamente Jas demandas y necesidades del paciente, y se manifiesta en diffcutades de comunicacién y/o en que los cuidados del paciente pueden quedar comprometidos (Arranz y otros, 2003). Las intervenciones con los familiares deben iniciarse antes de la muerte para poder prevenir y detectar posibles pro- ‘esos de duelos complicados. Diversos autores han trata- do de explicar el duelo por medio de modelos. Worden (1984) entendia el proceso como una serie de tareas que permitirian a la persona adaptarse a la nueva situacién: 41) Aceplacién de la realidad de la pérdida. 2) Trabajar las emociones y el dolor. 9) Adaptacién a la nueva situacién, a un medio donde el fallecido no esta. 4) Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar vi- viendo. La intervencién psicolégica con los familiares ayuda a éstos a manejar y expresar sus emociones, a facilitar ne- x08 de comunicacién entre ellos y el paciente, a satisfacer la necesidad de autocuidado que ayuda a prevenir el ago- tamiento, a prepararies para la muerte del enfermo y facil- {ar su adaptacién cuando ésta se produzca... Las técnicas que se utlizan pueden asemejatse a las usadas con el enfermo: relajacién, habilidades de comunicacién, manejo @ emociones, reestructuracién cog » reestructuracién cognitiva, problemas., solucién de 93. ASPECTOS PSICOLOGICOS EN LOS PROFESIO- NALES DE CUIDADOS PALIATIVOS u robles nH D es pl ea mas existentes en los profesionales dedi labor ch amend euidados patios os ol estes cotta og e108 fatores relacionados con este malestar Peas lugar los relacionados con el ambiente ere econ eh t9L eeupacional La flta de comunicacién fmbros del equipo, la fata de recursos y de © CEDE — Www.pir.es orientaci6n y la escasez de formacién contin del desempeto de las labores fuera de equi zados en cuidados paliativos, parecen favor laboral. Un segundo grupo de factores serian log naados con el tipo de pacientes que ainen yy > fermedad terminal, ue implica entrenarse coninay con el sutimiento humano y con la muerte (Schrogar tt? 1996; Vachon, 2000). La experiencia de los profesor! sus expectativas respecto @ la curacién del pacents es, sale igo ala more, son age qin et? malestar de las personas que trabajan con entermos ya, minales. Algunas de las variables clave para alvar ele, trés de los profesionales son el sentimiento de competen, cia profesional, el control de las funciones desemperadng y el apoyo emocional de los demés miembros del equga (Vachon, 2000). 2a, adem, VPOS espe. Tero ere, Las intervenciones en equipos de cuidados paliatvos par prevenir el desgaste psiquico deben tener en cuenta i formacién. Ademds de los conocimientos de la propa, profesién, se precisa formacién en comunicacién ase. va, estrategias de solucién de problemas, gestién del tiempo, estrategias de autorregulacién cognitiva y té- nicas para reducir la ansiedad (relajacién, autohipnos, etc) para poder hacer frente al estrés. Otros autores reco: miendan la préctica del ejercicio fisico. Ademés, es reco mendable el entrenamiento en counselling y una cultura de trabajo en equipo donde exista un buen cima qv faciite la orientacién a la tarea y donde se puedan compar tir cargas y liberar tensiones. Conviene consensua is decisiones y fomentar la contencién entre los miembros dl equipo. Por otra parte, hay que saber admitr 1s lites personales y permitir emocionarse, tomando estas rea clones como procesos que faciltan la adaptacién Averzy ‘otros 2003; Ramos y Buendia, 2001). Una de las tareas de los profesionales saritarios que Y= jan en cuidados palativos consiste en proporeionar inf macién al paciente, La informacion es un derecho facilta la adaptacién, pero resulta imprescndble FO ‘cuanto desea saber el enfermo, pues también tien? eee 2 estar desinformado silo prefiere. Es preciso ase” ritmo del paciente, preguntando antes de hablar 0% do las preocupaciones, estimulando las preawnias FT, trando una actitud empética, Conviene comuneal macién de manera gradual, y 8 recomendate 6 del counselling (Arranz y otros 2003) 23° CEDE- c/cartagen®. » a nag 66442 ™04. PSICOLOGIA DE LA SALUD QueMA DE CONTENIDOS Estrés Tipo Tipo 2 Hostilidad Ansiedad Depresion, Falta apoyo social Falta adherencia TRASTORNOS CARDIOVASCULARES, Estrés psicosocial Depresién, 111 Tipo Tipos ty 5 Supresin emociones Indefension y deses- CANCER eranza ‘TR. STMA INMUNE Pr. Primaria Pr. Secundaria Pr. terciaria ALERGIAS Y PIEL, Terapia Psicol. Adyuvante Terapia de innovacién creativa ‘Terapia de visualizacién qait28en2, 129 - 28002 Madrid 9156442 94 ARTRITIS, > Estresores Menores ULCERAPEPTICA ——— > SVE (duodenal) ‘TR. GASTROINTESTINALES S. INTESTINO IRRITABLE ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL CUIDADO PALIATIVOS ——> Counseling — tt | (Cp mm | ekjacibn ~ Componente emosiona oe Programas de Automanejo — Eficaz (Amigo) DIABETES [ pip ———> _Auoconto uctiieo MELLITUS pup ————> eta pri de peso Sunn DISMENORREA DOL T* de la Puerta de Melzack y Wall PRIMARIA. OR CRONICO | FA Mulcomponente, EFEX — an Compromso (m9) ccraeas ENF. INFECCIOSAS. ——= Modelo Cohen y Williamson > Relajacion tto eleccién