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HISTORIA CLINICA

I. DATOS GENERALES:
Hospital: Flix Torrealva Gutirrez
Lugar: Ica
Fecha: 31-08-2017
Servicio: Medicina Interna
N de cama: 215- A

II. ANAMNESIS

Tipo: Directa
A. FILIACION

Nombre: Benedicta Cajo de Mendoza


Edad: 80 aos
Sexo: femenino
Raza: Mestiza
Fecha de nacimiento: 04-01-1937
Lugar de nacimiento: Ica
Estado civil: Casada
DNI: NO REFIERE
Ocupacin: Costurera
Religin: Catlica
Grado de instruccin: Secundaria (3er ao)
Idioma: Castellano
Lugar de procedencia: ICA
Domicilio actual: Santa Mara 173 - Ica
Fecha de ingreso: 25-08-2017
Fecha de Hospitalizacin: 26-08-2017 (PISO)
Persona Responsable: Demetrio Mendoza Alca (hermano)
Numero de celular de persona responsable: NO REFIERE

B. MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION

Motivo de consulta: Malestar general, astenia en miembros inferiores y alza trmica


Tiempo de la enfermedad: 2 das
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo

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Relato:
Paciente refiere que el da 1 a primeras horas de la maana, sinti malestar general y
dolor en el miembro inferior derecho, irradindose hacia el miembro izquierdo, con
adormecimiento (parestesia) en el miembro inferior izquierdo, en escala visual del dolor
8/10 que se irradiaba de forma creciente hacia el flanco izquierdo , derecho y
mesogstrico de abdomen, siendo trasladado al segundo dia al hospital Felix torrealva de
emergencia.

C. FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: Conservado (3 veces al dia en proporciones normales)

Sed: Conservado, con 4 vasos de 550 ml 600 ml al da.

Orina: Aumentada con 5 veces al da Olor: Ftido Color: Amarillento.

Deposiciones: solido consistente (1 al dia)

Sueo: Difcil conciliacin (bajo receta media alprazolam))

D. ANTECEDENTES PERSONALES

1. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

DESARROLLO PRE-NATAL
- Gestacin: 39 semanas

DESARROLLO POST NATAL


- Edad gestacional: No refiere
- Parto: eutcico
- Peso y talla al nacer: No refiere
- Lactancia: Lactancia materna exclusiva
- Psicomotriz.
Primeros pasos: No refiere
Primeras palabras: No refiere
Crecimiento y desarrollo: No refiere
Control de esfnteres: No refiere
Vacuna: Todas (Hepatitis, viruela, varicela, gripe estacional, entre
otras)

DESARROLLO SEXUAL
- Inicio de actividad sexual: 13 aos
- N de parejas sexuales: 1
- Aparicin de vello axilar y pbico: 13 aos
- Alteraciones sexuales: No refiere
- Cambio de voz: No refiere
- Menarquia : 13 aos
- Fecha de Ultima Menstruacin: 50 aos

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2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:
No refiere

ENFERMEDADES MDICAS
Diabetes melittus II hace 24 aos, llevando un tratamiento con
diabet 2 veces al da en la maana y en la noche e Insulina 21 mg/dl en
maana y en la tarde con 14 mg/dl. Hipertensin Arterial

ANTECEDENTES ALERGICOS
No refiere

ANTECEDENTES QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS


- Operacin en la vescula sin complicacin, no refiere el tiempo de
hospitalizacin
- Apendicitis hace 10 aos aproximadamente, no refiere el tiempo de
hospitalizacin.
- Colelitiasis hace 9 aos

HOSPITALIZACIONES
- Embarazo Eutipico hace 4 aos, sin complicaciones, siendo
hospitalizada por 15 das.
- Eventracin gestaciones, en 3 episodios de su vida:
1. Hace 7 aos sin complicaciones, con tiempo de hospitalizacin de 8
das.
2. Hace 6 aos sin complicaciones, y sin ser internada, ni operado por
recomendacin por el dr de turno.
3. Hace 5 aos, sin complicaciones.

TRANSFUCIONES SANGUINEAS:

- Grupo Sanguneo: Si (al estar hospitalizada por embarazo eutcico)

3. ANTECEDENTES DE MEDIO

LUGAR DE NACIMIENTO Y POSTERIORES LUGARES DE RESIDENCIA

CASA-HABITACION
- Vivienda: Propia
- Material: Noble
- Piso: Falso piso
- Techo: Encofrado
- Nmero de habitantes: No refiere
- Crianza de animales: Ninguno
- N de habitaciones: 4 habitaciones
- Numero de baos: 1 solo bao (Hacinamiento)
- Servicios Bsicos: Cuenta con todos, luz, agua y desage.

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4. HABITOS

ALIMENTACION
Conservado, cumpliendo su dieta por la diabetes, recomendada por el
mdico tratante (menos arroz y mas guisos).
INTOLERANCIA ALIMENTARIA
Ninguna
BEBIDAS ALCOHOLICAS
Intermedias, cuando se presenta alguna fiesta o evento.
DROGAS
Nunca.
TABACO
Nunca.
CAF:
Dos cucharas,convinada con leche en la maana y noche (interdiarios)

Vestimenta: 1 ves al da, en las maanas.

Higiene: conservada todos los das 1 ves al dia.

E. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES:

Padre: fallece a los 59 aos, por ataque cardiaco


Madre: fallece a los 86 aos(1925), por Pulmona.
Hermanos: 8 hermanos, 4 hombres y 4 mujeres, sin ninguna enfermedad aparente.
Hijos: 1 hijo sin enfermedad.
III. EXAMEN FISICO
ECTOSCOPIA: Paciente de sexo femenino, que aparenta su edad, con fascies no
caractersticas, en posicin de decbito lateras, se encuentra en aparentemente regular
estado general, mal estado de nutricin y buen estado de hidratacin, orientado en
espacio, tiempo y lugar. Ventilando espontneamente, con va periferia en miembro
inferior izquierdo.

Funciones vitales
- Presion arterial: 70/115 mmGh
- Frecuencia cardiaca: 95 Latinos por minuto
- Frecuencia respiratoria: 14 Latinos por minuto
- Pulso: 93 latidos por minute
- Temperatura: 37 centigrados
- Peso: 62 kilos
- Talla: 1.50 cm
- Peso corporal Ideal: 48.4 kg. (Exceso de Peso corporal: 13.6 kg)
- IMC: 27.6 kg m2 IMC Clasificado: Sobrepeso

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B. SISTEMA TEGUMENTARIO

1. PIEL

Color: Blanca
Hidratacin: Conservada
Temperatura: Tibia
Turgencia: Conservada
- Lesiones primarias:
Maculas: No presenta
Vesculas: No presenta
Ppulas: No presenta
Ndulos: No presenta

- Lesiones secundarias:
Escamas: No presenta
Ulceraciones: No presenta
Cicatrices: en abdomen producto de la intervencin
quirrgica.
Escaras: No presenta
Necrosis: No presenta
Costras: No presenta

FANERAS
Cabello:
Color: Blanquecino /semicanoso
Forma: Liso, quebradizo
Cantidad: Escasa
Distribucin: Asimtrico, de zona transversal acorde a edad
Implantacin: Conservada, acorde a edad
Uas:
Color: Blanquecinas Brillo: Disminuido
Estras: Longitudinales Higiene: No conservado
Superficie: Lisa Consistencia: Dura
Conservacin: Conservada
Alteracin: No presenta

MANOS:
DERECHA.
Color: Blanco
Alteracin: No presenta
Higiene: Conservado
Forma: Simtrico

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IZQUIERDA.
Color: Blanco
Alteracin: Disminucin de movimiento debido a lesin hace 3 aos
Higiene: Conserva
Forma: Simtrico

PIES:
DERECHO
Color: Blanco
Forma: Simtrico
Higiene: Conservado
Alteracin: No presenta

IZQUIERDA.
Color: Blanco
Conservacin: Simtrico
Higiene: Conservado
Alteracin: No presenta

T.C.S.C.
Cantidad: Conservado Distribucin: Uniforme
Edema: No presenta
Signo de Fvea: No presenta

SISTEMA LINFATICO
Retro auriculares: No se palpan, ni se presentan nodulaciones
Submentonianos: No se palpan, ni se presentan nodulaciones
Submaxilares: No se palpan, ni se presentan nodulaciones
Supraclaviculares: No se palpan, ni se presentan nodulaciones
Axilares: No se palpan, ni se presentan nodulaciones
Inguinales: No se palpan, ni se presentan nodulaciones
Poplteos: No se palpan, ni se presentan nodulaciones

SISTEMA OSTEOARTICULAR

o BRAZO DERECHO
Movilidad de articulaciones: Activa, no refiere dolor
Signos inflamatorios articulares: No presenta

o BRAZO IZQUIERDO
Movilidad de articulaciones: No presenta movilidad debido a
fractura hace 3 aos
Signos inflamatorios articulares: No presenta

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o PIERNA DERECHA
Movilidad de articulaciones: Pasiva
Marcha: conservada
Alteracin: No presenta

o PIERNA IZQUIERDA
Movilidad de articulaciones: Pasiva
Marcha: Conservada
Alteracin: No presenta

o SISTEMA MUSCULAR
Masas musculares: Disminuidos a nivel de extremidades
superior e inferior
Tono muscular: Hipotnico
Movimientos: Limitados
Fuerza muscular: Disminuida

EXAMEN FISICO REGIONAL


CABEZA
Forma del crneo: Normocfalo
Simetra: Conservado
Movimientos involuntarios: No presenta
Deformaciones y prominencias: Cicatriz en regin parietal
izquierda

CARA
Frente:
Tamao: Ancha
Simetra: Conservada en ambos lados
Arrugas: Presentes de acorde a su edad

Cejas:
Simetra: Conservada
Tamao: Cortas
Color: Negro
Cantidad: Regular
Distribucin: Adecuada, en cabeza, cuerpo y cola

OJOS
Parpados:
Simetra: Simtrico
Alteracin: No presenta
Motilidad: Conservado en ambos parpados

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Pestaas:
Simetra: Simtrico
Cantidad: Escasas
Distribucin: No uniforme
Tamao: Cortas

Conjuntiva:
Color: Rosado plido

Esclerticas:
Color: amarillento, manchas marrones.

Corneas:
Color: Brillosa, blaquecina

Pupilas:
Simetra: Isocricas

SURCO NASOFARINGEO
Nariz:
Forma: Ancha, ubicado en zona central del rostro
Tamao: Grande

Fosas Nasales:
Color: Rosadas Desarrollo: Adecuado

Boca:
Tamao: Grande Color: Rosado Plido
Alteraciones: No presenta

Labios:
Forma: Simtrico Grosor: Delgados
Tamao: Regular Color: Rosado Plido
Humedad: Semi-secos

Cavidad bucal:
Mucosa color: Rosadas
Encas color: Rosadas
Paladar: Desarrollo adecuado
Dientes: Desgastados y ausencia de piezas dentales
Estado: Regular estado
Alteraciones: No presenta
Lengua:
Tamao: Adecuado
Color: rosado blanquecino
Humedad: Semi-humedos
Alteraciones: No presenta
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OROFARINGE
Amgdalas: No inflamadas
vula: Central, no presenta deformaciones

OREJAS:
Forma: simetrico
Tamao: Grandes
Pabelln auricular: Lbulos alargados
Higiene: Regular estado

CUELLO
Forma: Simtrico
Posicin: Central
Tamao: Corto
Movilidad: Conservada
Pulso venoso yugular: No palpable
Ingurgitacin yugular: No visible
Alteraciones: No presenta

GLANDULA TIROIDES
Tamao: No se palpan bordes
Consistencia: No se palpa
Movilidad: No presenta
Sensibilidad: No presenta

GLANDULAS MAMARIAS
Inspeccin: Tamao: Normal
Color de la piel: Claro
Cicatrices: No presenta
Alteracin: -------

Palpacin: Alteracin: -------


Forma: Simtrico
Localizacin: --------
Mvil: --------
Doloroso: -------

SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL:


Sin ingurgitacin venosa

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SISTEMA RESPIRATORIO

Inspeccin: Forma: Simtrico


Coloracin de la piel: Blanca
Nevus: No presenta
Circulacin colateral: No presenta
Tipo de trax: Normolneo
Abovedamiento: No presenta
Deformaciones: No presenta
Tipo de respiracin: Costo-abdominal
Ritmo: Irregular
Amplitud: Superficial
Tirajes: No presenta
Palpacin:
Amplexacin: Conservado
Vibraciones vocales: Conservado
Sensibilidad: Conservado

Percusin:
Sonoridad pulmonar:

Auscultacin:
Murmullo vesicular: Conservado
Ruidos agregados
Estertores secos: Sibilantes: Ausente
Roncantes: Ausente
Estertores hmedos:

Crepitantes: Ausentes
Subrepitantes: Ausentes
Soplos: Ausentes

Auscultacin de la voz: Broncofona: Ausente

Pectoriloquia: Ausente
Egofona: Ausente

SISTEMA CARDIOVASCULAR
HABITO CORPORAL: longuilineo
DEFORMACIONES TORACICAS: no presenta alguna deformacin.
INSPECCION:
- Deformaciones:
- choque de punta: No se observa
- signos cardiacos: No se observa
- circulacin colateral: No se observa
- No se observa edema, cianosis
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PALPACION:
- No se palpa frmitos a nivel de la zona precordial.
- No se palpa choque de punta a nivel del pex.
- Pulsos:

PERCUSIN
- Matidez cardiaca:

AUSCULTACIN:

- Ruidos cardiacos rtmicos: Regulares, sin presencia de soplos ni


ruidos estertores, con intensidad audible a nivel del foco
tricspide y mitral.

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