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Criptococosis del Sistema Nervioso

Central
RESUMEN

El criptocco es un hongo que se encuentra en el suelo donde hay aves. La manifestacin ms


frecuente de infeccin criptococcica es la meningoencefalitis, esta afecta principalmente a
pacientes inmunocomprometidos, pero puede presentarse en pacientes inmunocompetentes, la
va de entrada es respiratoria y se disemina por va hematgena, tiene trofismo por el sistema
nervioso central. El cuadro clnico es diferente en las personas inmunocompetentes, con sntomas
por un periodo largo de tiempo antes de llegar al diagnstico, el que se sospecha en pacientes
con meningitis subaguda o crnica con antecedente de convivir con aves, siendo definitivo por
estudio del LCR. El tratamiento vara en los pacientes inmunocompetentes y el pronstico
depende de ciertos hallazgos clnicos y de laboratorio.

La meningoencefalitis criptococcica es la manifestacin ms frecuente de criptococosis. Es una


infeccin oportunista que se ha incrementado en inmunocomprometidos, particularmente en
aquellos con SIDA. El criptococo es un hongo frecuente del suelo que se encuentra en sitios en los
que se guarecen las aves, en particular las palomas, generalmente entra por va respiratoria y menos
a menudo, por piel y mucosas.

PATOGNESIS

Despus de ser inhalado se disemina hematgenamente y tiene una propensin para localizarse en
el sistema nervioso central. La base del trofismo es incierta pero han sido propuestas varias hiptesis:

1) El LCR es un buen medio de crecimiento para el microorganismo y no tiene los factores de


inhibicin presentes en sangre.

2) El alto nivel de dopamina en el SNC puede promover la virulencia del criptococo al servir
como un substrato para la produccin de melanina por el microorganismo.

3) La produccin local de manitol por el microorganismo puede contribuir al edema


cerebral e inhibir la funcin fagoctica.

La respuesta inflamatoria cerebral es variable, pero menor a la que se produce en la


meningoencefalitis bacteriana. El infiltrado de clulas inflamatorias es predominantemente
de mononucleares y hay pocos polimorfonucleares.

Los cambios patolgicos son los de una meningitis granulomatosa: puede haber pequeos
granulomas y quistes dentro de la corteza cerebral, y en ocasiones se forman grandes
granulomas y ndulos qusticos en la profundidad del encfalo. Los quistes contienen un
material gelatinoso y un nmero muy grande de microorganismos; los ndulos slidos estn
compuestos por fibroblastos, clulas gigantes, agregados de microorganismos y reas de
necrosis.
CUADRO CLNICO

Difiere la presentacin clnica en pacientes con SIDA y en los que no estn infectados por VIH. La
mayora de las infecciones se adquieren fuera del hospital. Los pacientes sin SIDA generalmente
tienen sntomas por un largo periodo de tiempo (meses) antes de que se haga el diagnstico. El 70-
90% de los pacientes se presentan como una meningitis subaguda o una meningoencefalitis. El dolor
de cabeza, fiebre, cambios en la personalidad y prdida de la memoria, letargia, coma, se desarrollan
tpicamente en un periodo de 2-4 semanas. Sin embargo, hay una gran variabilidad clnica, pudiendo
los pacientes tener dolor de cabeza severo durante pocos das, intermitente durante meses o no
presentarse dolor de cabeza.

En otros no hay cefalea, nusea o vmito ni datos de irritacin menngea; es poco frecuente la
parlisis de nervios craneales, adems se puede sobre- poner un cuadro clnico de lesin
meningovascular en forma de pequeos eventos vasculares cerebrales muy parecidos a los de la
sfilis meningovascular. Shih & Chen, revisaron 94 pacientes con HIV negativo diagnosticados de
meningitis meningoccica que estuvieron hospitalizados en el National T aiwan University Hospital
de 1977 a 1996 y encontraron como manifestaciones clnicas principales las siguientes: dolor de
cabeza (86.2%), vmito (72.3%) y fiebre (69.1%). 30 pacientes con supresin de clulas T tuvieron
una enfermedad ms aguda (14 das vs. 29 das), una presentacin menos tpica de meningitis y una
respuesta inflamatoria reducida, comparada con los 64 sin supresin de clulas T. Los factores
predisponentes son: Enfermedad de Hodgkin, leucemia, carcinoma, tuberculosis y otras
enfermedades que alteran el sistema inmune en el paciente.

DIAGNSTICO

Es difcil de realizar por el inicio subagudo de los sntomas y la presentacin no especfica. Esta
infeccin debe sospecharse en pacientes inmunocomprometidos cuando se presenta fiebre,
dolor de cabeza y signos y sntomas referidos al SNC. Tambin debe considerarse en individuos
inmunocompetentes que presentan un cuadro sugestivo de meningitis crnica o subaguda y en
los que tienen contacto por tiempo prolongado con aves.
La puncin lumbar (PL) debe realizarse para el diagnstico definitivo de criptococosis.
La medicin de presin de apertura y el examen cuidadoso del LCR con tinta china, permite
concluir el diagnstico en la mayora de los casos.
El cultivo casi siempre confirma el diagnstico. La presin de apertura casi siempre es
marcadamente elevada, principalmente en pacientes con SIDA es arriba de 200 mm de agua. La
tinta china mostrar tpicamente la levadura encapsulada en aproximadamente 75% de los
pacientes con SIDA y en 50% de los que no estn infectados por HIV. Las clulas del LCR estn
caractersticamente bajas en las infecciones asociadas a SIDA (0-50 cels/mm3) y en pacientes sin SIDA
se elevan a 20-200 cels/mm3, de predominio mononuclear.

La glucosa y protenas estn discretamente anormales o son normales.


El diagnstico concluyente es por cultivo del microorganismo del LCR, resultado positivo en
un 90% de los pacientes sin infeccin por HIV; la leva - dura puede tardar de 3 a 4 das en
crecer y deben cultivarse aproximadamente 15 cc de LCR.
La deteccin de antgenos criptococcicos en LCR es un mtodo de diagnstico importante
adjunto, para verificar falsos positivos en la tinta china. Su presencia se detecta en el 90% de
pacientes infectados con HIV y es discretamente menor en los pacientes con HIV negativo.
El antgeno puede ser cuantificado por diluciones seriadas: Un mayor ttulo de antgeno se
correlaciona con mayor nmero de microorganismos. La medicin seriada de antgenos puede
ser til en el trata- miento y para predecir recadas en pacientes inmunocompetentes, pero no
en pacientes con SIDA.

Cultivos extraneurales.

El diagnstico puede ser hecho ocasionalmente al cultivar el C. neoformans de otro sitio del
cuerpo antes de que se sospeche la enfermedad, generalmente en pacientes con SIDA.
A todos los pacientes con cultivo positivo extraneural o antgeno positivo en sangre debe
realizrseles PL para descartar infeccin del SNC.

Imagenologa.

Debe realizarse TAC o IRM previo a la realizacin de PL. Pueden ser de utilidad para detectar
hidrocefalia que requiera colocacin de derivacin ventricular, as como para detectar
gramulosas en el parenquina cerebral.Debe ponerse especial atencin a pacientes con
SIDA, porque puede coexistir con linfoma o toxoplasmosis cerebral. En un estudio en el que se
revisaron radiografas de trax de 23 pacientes HIV negativos con meningitis criptoccica,
(52%) tuvieron anormalidades en ella sin presentar sintomatologa respiratoria. En los que
tenan sntomas respiratorios se observ consolidacin del espacio areo.

Tratamiento.

Sin tratamiento, la criptococosis cerebral es fatal. El tratamiento en los pacientes con SIDA,
no erradica la infeccin por lo que la meta es llegar a una remisin clnica y administrar trata-
miento supresivo crnico para prevenir recadas. En pacientes inmunocompetentes no se
requiere tratamiento de supresin en forma crnica por que la erradicacin del
microorganismo es posible. El aumento de la presin intracraneal y una lesin en masa
tambin influye en el abordaje teraputico.

Paciente sin SIDA.

Combinacin de anfotericina B 0.7-1 mg/kg/da + flucitosina, 100 mg/kg/da por 6 - 10


semanas.

Alternativas: anfotericina B 0.7- mg/kg/d + fluocitosina 100 mg/kg/d por 2 semanas seguidos
de fluconazol 400 mg/da por un mnimo de 10 semanas. El tratamiento de consolidacin es
con fluconazol durante al menos 6 a 12 meses. En pacientes que no toleran la anfotericina B
por efectos colaterales o en los que est contraindicada, el tratamiento es con fluconazol
400 - 800mg/d + fluocitosina, 100 -150mg/kg/d por 6 semanas.

Debe repetirse la PL en 2 semanas de haberse instituido el tratamiento y en los que no


respondan deben continuar con tratamiento hasta que se hagan negativos los cultivos. La
anfotericina intratecal debe considerarse slo en los que no respondan a su administracin
intravenosa y no toleren los azoles. Los pacientes con lesin parenquimatosa, generalmente
responden al tratamiento y slo en raras ocasiones se requiere la ciruga. Se pueden asociar
esteroides si existe marcado edema perilesional.
Presin intracraneal elevada.

En los que tengan arriba de 200 mm de agua, debe realizarse extraccin de LCR con PL
diariamente (30 a 50 ml), respondiendo casi todos los pacientes en los que no respondan se debe
colocar derivacin ventricular.

Factores pronsticos.

Los pacientes; inmunocompetentes tienen buen pronstico, no as los que padecen cncer o
SIDA. El riesgo de mortalidad aumenta a mayor edad, o si existen cualquiera de los siguientes
datos:

Alteracin del estado de conciencia.


Crisis convulsivas previas al tratamiento.
Presin arterial sistlica mayor a 150 mm Hg.
Tinta china + en LCR.
Menos de 20 leucocitos en LCR.
Ttulos iniciales de antgenos en suero y LCR mayores a 1:32.
Presin de apertura Alta en la PL.

Los pacientes que recaen despus del tratamiento tienen 1 ms de las siguientes caractersticas:

Glucosa persistentemente baja en LCR despus de 4 semanas de tratamiento.


Leucocitos disminuidos en LCR al inicio.
Ttulos de antgenos en LCR o sricos pos tratamiento arriba de 1:8
Tratamiento con al menos 20 mg de prednisona o su equivalente despus de completar el
esquema de tratamiento.