ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN TN. A DENGAN DEMAM THYPOID

DI RUANG NILAM RSUD HADJI BOEJASIN PELAIHARI
TANGGA 01 S/D 06 MEI 2017

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Bumi Jaya
No. Medical Record : 24 14 94
Tanggal Masuk : 03 Mei 2017
Tanggal Pengkajian : 04 Mei 2017
Diagnosa Medik : Thypoid

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. T
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Bumi Jaya

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Demam dan muntah

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Klien datang dengan keluhan muntah bila makan dan minum sejak kemaren
demam naik turun disertai menggigil dan muntah lebih dari 5 /hari

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya dan klien tidak
pernah dirawat dirumah sakit.

1
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut penuturan klien dan keluarga klien diantara anggota keluarganya belum
pernah mengalami penyakit yang seperti diderita klien, dan juga tidak pernah
mengalami penyakit yang berat, seperti Diabete mellitus, Hepatitis TBC dan lain
sebagainya

5. Genogram

Keterangan :
= meninggal
6. = laki-laki masih hidup
= perempuan masih hidup
= hubungan perkawinan
= pasien
............ = tinggal serumah

D. Riwayat Aktivitas sehari-hari

Klien selalu melakukan aktivitas dirumah secara mandiri pada saat sebelum sakit dan
klien selalu tidur teratur jam 22.00 wita dan melakukan tidur siang. Klien tidur malam
selama 6 jam dan tidur 1 jam pada siang hari. Tidur klien nyenyak.
Di rumah sakit :klien tidak mengalami kesulitan tidur. Klien dapat tidur nyenyak pada
malam hari dan tidur 2 jam pada siang hari. Badan klien lemah sehingga klien tidak
mampu melakukan aktivitas secara mandiri di Rumah Sakit.

E. Data Psikologi
Klien mendapat dukungan dari istri dan anaknya

2
F. Data Sosial
Cara pasien berhubungan dengan orang sekitar (Perawat, Dokter dan Keluarga)
Hubungan klien dengan keluarga baik, terbukti para tetangga-tetangganya banyak
yang datang menjenguk klien, Klien juga dapat bekerjasama dengan tim kesehatan
terutama dalam melakukan tindakan dan sangat kooperatif

G. Data Spritual
Klien beragama Islam tetapi selama dirawat di rumah sakit klien tidak dapat
melakukan shalat hanya berdoa untuk minta kesembuhannya.

H. Pmeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Penampilan klien sesuai dengan usia. Kesadaran klien (E:4, V:5, M:6), klien
tampak lemah.

2. Tanda vital pasien

a. Suhu : 38.8C
b. Nadi : 110/Menit
c. Pernapasan : 22/Menit
d. Tekanan darah : 110/80 Mmhg
e. BB : 57 kg
f. TB : 162 cm

3. Kesadaran
a. Kulitatif
Compos Mentis
b. Kuantitati
GCS : E4 - V5 - M6

4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan simetris RR 22/Menit

b. Palpasi : Taktil fremitus teraba sama antara paru kanan dan kiri dan tidak ada
nyeri tekan.

c. Perkusi : Bunyi sonor

d. Auskultasi :Terdengar suara jantung S1 dan S2 normal, irama regular,tidak

ada suara tambahan

3
5. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi : tidak ada edama, iktus cardis tidak terlihat, pembesaran vena
julularis tidak terlihat

b. Palpasi : iktus cardis teraba

c. Perkusi : batas-batas jantung normal

d. Auskultasi : S1 S2 tunggal, tidak terdengar bunyi tambahan

6. Sistem Persyarafan
E : Reflek membuka mata : 4 membuka mata secara spontan
V : Reflek Verbal : 5 Orientasi baik
M : Reflek motorik : 5 Mengidentifikasi nyeri yang terlokalisasi

7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi : mukosa mulut kering, kemampuan menelan baik dan gerakan lidah
baik.

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan di abdomen

c. Perkusi : Timpani pada 4 kwadran , timpani diatas hepar dan limpa

d. Auskultasi : Bising usus normal terdengar 5-12 kali/menit

8. Sistem musculoskeletal
Skala kekuatan
5555 5555
5555 5555
9. Sistem integument
warna kulit kuning langsat, turgor menurun 2 dt, suhu 38,3 C, akral panas

10. Sistem endokrin

Bentuk kepala normal, warna rambut hitam, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
mampu menggerakan leher ke kiri dan ke kanan.

11. Sistem genitourinaria

Ekstremitas atas dan bawah normal

4
I. Data Penunjang
1. Laboratorium
Hematologi Analizer
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Leukosit (WCB) 10.1 4.000-12.000 /uL
Hemoglobin (HGB) 12.0 12.0 16.0 g/dl
Eritrosit (RBC) 3.91 3.50 70.0 /uL
Hematokrit (HCT) 35.4 35.0 49.0 %
Monosit 7.9 2-8 %
Limfosit 15.4 20.0-40.0 %
Trombosit (PLT) 286 150 - 350 /uL
MPV 8.4 6.5-12.0 %
PDW 16.1 9.0-17.0
PCT 0.240 0.108-0.282

2. Pemeriksaan (rontogen,USG, MRI, CT Scan)

3. Pemeriksaan EKG

4. Therapy
Infuse : Asering 20 tpm
Injeksi : Ranitidine 50 mg/12 jam
Ondansentron 8 mg/12 jam
Cefotaxime 1 gr/8 jam
PO : Parasetamol 4500 mg
Sucrallfat syrup 3C i
Rebamipid 2100mg

5
 II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : klien mengatakan Proses Infeksi Peningkatan Suhu Tubuh
(Hipertermi)
badannya panas, kepala
sakit dan mual.
DO :
1. Mukosa bibir kering dan
akral teraba hangat
2. TTV :
- S : 38.8C
- N : 110/Menit
- R : 22/Menit
- TD : 110/80 Mmhg
- BB : 57 kg
- TB : 162 cm
2 DS : Mual, muntah, penurunan Ketidakseimbangan nutrisi kurang
- Klien mengeluh nafsu makan dari kebutuhan tubuh
mual
- Merasa ingin muntah
- Tidak nafsu makan
DO :
- Porsi makan 2-3
sendok
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit baik

III. Diagnose Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,
muntah, penurunan nafsu makan

6
IV. NCP

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu tubuh sesering
berhubungan dengan keperawatan selama124 jam mungkin
proses Infeksi Diharapkan Hipertermi dapat 2. Monitor warna suhu tubuh
berkurang atau teratasi kulit
Kriteria Hasil : 3. Monitor TD, Nadi dan RR
Thermoreguler 4. Monitor WBC, Hb, Hct
Indicator IE ER 5. Monitor intake dan output
Temperature kulit 2 6. Kenakan pakaian yang
yang diharapkan
Temperature 2 mudah menyerap keringat
suhu tubuh yang 7. Berikan / Anjuran untuk
diharapkan
Tidak ada sakit 2 banyak minum
kepala 8. Kolaborasi pemberian
Tidak ada nyeri 3
otot cairan infuse
Hidrasi adekuat 3 9. Kolaborasi obat-obatan
Melaporkan suhu 4
Anpiretik /Antibiotik
tubuh
Ket: 10. Kolaborasi pemeriksaan
1. Keluhan ekstrim laboratorium
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status nutrisi pasien

nutrisi kurang dari keperawatan selama 1 x 24 jam (turgor kulit, konjungtiva,
kebutuhan tubuh diharapkan kebutuhan nutrisi rambut)
berhubungan dengan terpenuhi, mual dan muntah 2. Tanyakan kepada pasien
mual, muntah, teratasi penyebab mual
penurunan nafsu Kriteria hasil : 3. Observasi asupan makanan dan
makan cairan

7
 4. Anjurkan pasien untuk
Indikator IR ER menghindari makanan yang
1. Intake beraroma tajam/berbau tidak
makanan dan 3 5 sedap
cairan 3 5 5. Anjurkan kepada pasien untuk
2. Energi mengurangi makan makanan
3. Melaporkan 3 5 yang berlebih pada saat mual,
adanya mual 3 5 makan dan minum secara
4. Frekuensi mual 3 5 perlahan
5. Ekspresi mual 6. Pada saat mual mereda,
anjurkan pasien untuk makan
Keterangan : makanan dalam jumlah besar
1. Kuat 7. Monitor berat badan pasien
2. Berat 8. Kolaborasi dengan ahli gizi
3. Sedang untuk menentukan jumlah
4. Ringan kalori dan nutrisi yang
5. Tidak ada dibutuhkan pasien
9. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
antiemetik

8
 V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1 Hipertermi berhubungan 1. Memonitor suhu tubuh S: Klien mengatakan badannya
dengan proses penyakit sesering mungkin panas, kepala sakit dan mual.
2. Memonitor warna suhu
tubuh kulit O: Akral teraba panas
3. Memonitor TD, Nadi TTV :
dan RR - Suhu : 38.7C
4. Memonitor WBC 10.1, - Nadi : 96/Menit
Hb 12.0, Hct 35.4 - Pernapasan : 20/Menit
5. Memonitor intake dan
- Tekanan darah :150/80 Mmhg
output
6. Memberikan / Anjuran - BB : 57 kg
untuk banyak minum - TB : 162 cm
7. Berkolaborasi A: Hipertermi berhubungan dengan
pemberian cairan proses Infeksi belum teratasi
infuse Asering 20 tpm Indicator IE ER
8. Bekolaborasi obat- Temperature kulit 2 5
obatan Anpiretik yang diharapkan
/Antibiotik Temperature suhu 2 4
Paracetamol 4500 mg tubuh yang
Cefotaxime 1 gr/8 jam diharapkan
Tidak ada sakit 2 5
kepala
Tidak ada nyeri 3 5
otot
Hidrasi adekuat 3 5
Melaporkan suhu 4 5
tubuh

P: -
- Monitor suhu tubuh dan warna
kulit
- Monitor TD, Nadi dan RR
- Monitor intake dan output
- Berikan / Anjuran untuk
banyak minum
- Kolaborasi pemberian cairan
infuse
- Kolaborasi obat-obatan
Anpiretik /Antibiotik
- Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium

9
2 Ketidakseimbangan 1. Mengkaji status nutrisi DS :
nutrisi kurang dari pasien (turgor kulit turgor
kebutuhan tubuh menurun 2 dt, warna
berhubungan dengan rambut hitam)
mual, muntah, penurunan 2. Mengobservasi asupan DO :
nafsu makan makanan dan cairan :
makan 4-5 sendok
Minum 500 cc
3. Menganjurkan kepada
pasien untuk mengurangi A :
makan makanan yang Ketidakseimbangan nutrisi kurang
berlebih pada saat mual, dari kebutuhan tubuh belum teratasi
makan dan minum secara
perlahan pada saat mual Indikator
mereda, anjurkan pasien
untuk makan makanan
dalam jumlah besar
4. Memonitor berat badan
pasien BB 57 kg P:
5. Berkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
6. Berkolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
obat antiemetic
Injeksi Ondansenton 8
gr/8 jam
- Klien mengeluh mual,
muntah berkurang
- Porsi makan 4-5 sendok
- Mukosa bibir lembab
- Turgor kulit baik
IR ER
1. Melaporkan 3 4
adanya mual 3 4
2. Frekuensi mual 3 4
3. Ekspresi mual
- Kaji status nutrisi pasien
(turgor kulit, konjungtiva,
rambut)
- Tanyakan kepada pasien
penyebab mual
- Observasi asupan makanan
dan cairan
- Anjurkan pasien untuk
menghindari makanan yang
beraroma tajam/berbau tidak
sedap
- Anjurkan kepada pasien
untuk mengurangi makan
makanan yang berlebih pada
saat mual, makan dan minum
secara perlahan
- Pada saat mual mereda,
anjurkan pasien untuk makan
makanan dalam jumlah besar
- Monitor berat badan pasien
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
antiemetik
10
VI. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Keperawatan Waktu Catatan Perkembangan Paraf

1 Hipertermi berhubungan 05 Mei 2017 S: Klien mengatakan sakit kepalanya
dengan proses Infeksi berkurang, demamnya sudah turun

O: compos Mentis, GCS E4 V5 M6

TTV :
- Suhu : 37C
- Nadi : 96/Menit
- Pernapasan : 20/Menit
- Tekanan darah :150/80 Mmhg
- BB : 55 kg
- TB : 160 cm

A: Hipertermi berhubungan dengan

proses Infeksi teratasi
Indicator IE ER
Temperature kulit 2 5
yang diharapkan
Temperature suhu 2 5
tubuh yang diharapkan
Tidak ada sakit kepala 2 4

Tidak ada nyeri otot 3 5

Hidrasi adekuat 3 5

Melaporkan suhu 4 5

tubuh
P: - Memulangkan pasien
- Memberikan pendidikan
kesehatan seperti menganjurkan
makan sedikit tapi sering, minum
yang banyak, makan makanan
yang bergizi, menjaga kebersihan
diri dan lingkungan.

11
2 Ketidakseimbangan DS :
nutrisi kurang dari - Klien mengeluh mual, muntah
kebutuhan tubuh berkurang
berhubungan dengan DO :
mual, muntah, penurunan - Porsi makan 4-5 sendok
nafsu makan - Mukosa bibir lembab
- Turgor kulit baik
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh belum teratasi

Indikator IR ER
1. Melaporkan 3 4
adanya mual 3 4
2. Frekuensi mual 3 4
3. Ekspresi mual
P : lanjutkan intervensi
- Kaji status nutrisi pasien
(turgor kulit, konjungtiva,
rambut)
- Tanyakan kepada pasien
penyebab mual
- Observasi asupan makanan dan
cairan
- Anjurkan pasien untuk
menghindari makanan yang
beraroma tajam/berbau tidak
sedap
- Anjurkan kepada pasien untuk
mengurangi makan makanan
yang berlebih pada saat mual,
makan dan minum secara
perlahan
- Pada saat mual mereda,
anjurkan pasien untuk makan
makanan dalam jumlah besar
- Monitor berat badan pasien
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
antiemetik

12