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REVISIN / R E VI E W / B E R R I K US TA P E N

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Y PARACETAMOL EN EL


TRATAMIENTO DEL DOLOR
NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMATORY DRUGS AND PARACETAMOL IN PAIN TREATMENT
ANTIINFLAMATORIO EZ- ESTEROIDEOAK ETA PARAZETAMOLA MINAREN TRATAMENDUAN

Vicente Ortiz-Pereda (1), Maite Lpez (1), Agustn Arroita (1), Luciano Aguilera (2), Jon Azkue (3),
F. Torre-Mollinedo (4), A. Isla-Baranda (5)
(1) Unidad del Dolor del Hospital de Basurto. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. Bilbao. Bizkaia. Espaa. UE
(2) Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor del Hospital de Basurto. Bilbao. Bizkaia. Espaa. UE
(3) Profesor adjunto al Departamento de Neurociencias, Escuela de Medicina y Odontologa, Universidad del Pas Vasco. Leioa. Bizkaia. Espaa. UE
(4) Unidad del Dolor del Hospital de San Eloy. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. Barakaldo. Bizkaia. Espaa. UE
(5) Unidad del Dolor del Hospital de Galdakao-Usansolo. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. Galdakao. Bizkaia. Espaa. UE

RESUMEN
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y el PARACETAMOL incluye un grupo de frmacos con estructuras
qumicas diferentes que forman junto a la medicacin coadyuvante el primer escaln del tratamiento del dolor
propuesto por la OMS o que complementa la analgesia en los dems escalones. Estos medicamentos poseen un
mecanismo de accin perifrico sobre el proceso inflamatorio y tambin central minorando la transmisin del
impulso doloroso. Se estudia su eficacia en los diversos tipos de dolor. Se discutir la posibilidad de obtener
analgesia con estos frmacos valorando las distintas familias de los mismos y sus caractersticas farmacolgicas
especficas, incluyendo los nuevos inhibidores selectivos de la COX-2. Se revisan los efectos adversos de estos
medicamentos en especial sus acciones en el sistema gastrointestinal, renal, cardiovascular, heptico y
hematolgico, sus reacciones de hipersensibilidad y posibles interferencias medicamentosas. Por ultimo se sugiere
una gua para su uso correcto.
Palabras clave: Antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol, dolor agudo, dolor crnico, dolor oncolgico,
analgesia, efectos adversos.

SUMMARY
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) and PARACETAMOL include a group of medications with different
chemical structures which form, together with coadyuvant medication, the first step in pain treatment proposed
by the OMS or which complements analgesia in other steps. These medications have a peripheral mechanism
which acts on the inflammation and a central one which decreases pain transmission. A discussion will take place
over the possibility of obtaining analgesia with these drugs valuing their different families and their
pharmacological characteristics, including new selective COX-2 inhibitors. These medications adverse effects are
revised, especially their actions in the gastrointestinal, renal, cardiovascular, hepatic, and hematological systems,
their hypersensibility reactions and possible medicinal interferences. Finally, a guideline of correct use is
suggested.
Key words: nonsteroidal anti-inflamatory drugs, paracetamol, acute pain, chronic pain, cancer pain, analgesia,
adverse effects.

LABURPENA
Antiinflamatorio ez esteroideoek (AIEE) eta parazetamolak egitura kimiko ezberdineko farmako talde bat osatzen
dute. MOEk proposatutako minaren tratamendu-eskeileraren lehenengo maila osaten dute, sendagai osagarriekin
batera, eta eskailararen gainontzeko mailetan ere analgesia osatxeko erabiltzen dira. Sendagaion eragina
periferian gauzatzen da, inflamazioan bertan, baina eragina dute baita erdiko nerbio sisteman ere, minaren
garraio sinaptikoa eragotziz. Lan honetan min mota ezberdinetan duen eragina aztertzen da. Analgesia lostzeko
duten ahalmena izango da hizpide, familia ezberdinen farmakologi ezaugarri bereziak aintzat hartuz, eta COX-2ren
berariazko eragozleak ere aztertuz. Sandagai hauen albo eraginak aztertzen dira, batez ere digestio-aparatuan,
gernu aparatuan, bihotz eta hodi aparatuan, gibelean eta odolean dituen eraginak, eta baita sortzen dituzten
hipersentsibilitate erreakzioak eta beste farmakoekiko elkarreraginak ere.
Azkenik, sendagaiok egoki erabiltzeko jarraibideak proposatzen dira.
Hitz gakoak: Antiinflamatorio ez- esteroideoak. Parazetamola. Min akutua. Min kronikoa. Min tumorala. Analgesia.
Eragin desiragaitzak.

Correspondencia:
Vicente Ortiz-Pereda
Servicio de Anestesia, Reanimacin y tratamiento del Dolor. Hospital de Basurto.
48013 Bilbao. Bizkaia. Espaa UE.
Correo electrnico: vortip@gmail.com
Enviado: 05/03/07 Aceptado: 07/04/07

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V. ORTIZ-PEREDA ET AL ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Y PARACETAMOL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Introduccin:

Este conjunto heterogneo de medicamentos va a tratar


el sntoma dolor, sobre todo el dolor agudo nociceptivo,
fundamentalmente los AINES clsicos y los inhibidores de
la COX 2 que actan sobre la cascada inflamatoria. En el
dolor del cncer el objetivo de estos frmacos es controlar
el dolor, provocando el mnimo de efectos adversos, para
conseguir mejorar la capacidad fsica, psquica y social del
enfermo obteniendo una elevacin de su calidad de vida
(1). El empleo de los antiinflamatorios no esteroideos
(AINES) y del paracetamol va tener un valor relativo (2) en
el dolor oncolgico presentando dos indicaciones: la pri-
mera cuando ste es de carcter suave a moderado,
segn la escalera analgsica propuesta por la OMS (3)
(Fig.1) y la segunda es cuando el dolor est provocado
por metstasis seas o por inflamacin de tejidos blandos
y musculoesquelticos, sirvindonos como medicacin
coadyuvante de los analgsicos opioides, facilitando el
reducir sus dosis (4).
Entre los diversos AINES y el paracetamol existen diferen-
cias importantes tanto en su forma de actuar como en su
capacidad de producir efectos secundarios y adversos, un
adecuado conocimiento nos va ayudar a usar el ms indi-
cado para el tipo de dolor especfico que tiene el enfermo
al que vamos a pautar el tratamiento analgsico.

Fig. 1. Escalera Analgsica para el dolor oncolgico propuesta por la OMS.


Mecanismo de accin
esta capacidad se han hecho clasificaciones de los diver-
Los AINES son agentes con efectos antiinflamatorios y sos AINES. Tendremos un grupo con cociente bajo que
analgsicos mediados por un mecanismo perifrico de son los inhibidores no selectivos de ambas enzimas, otro
inhibicin del enzima ciclooxigenasa (COX) que facilita grupo que presenta cocientes intermedios que son los
el paso de cido araquidnico (Fig.2) a endoperxido inhibidores COX-2 preferenciales y otro con cocientes
PGG2 disminuyendo la sntesis de prostaglandinas (5,6) altos que son los inhibidores selectivos (Tabla I)
y tromboxanos, resultando de dicha accin la reduccin
(10,11,12). Algunos adems inhiben (in vitro y en ani-
de la concentracin tisular de compuestos capaces de
males) el enzima lipooxigenasa con un papel importante
sensibilizar o activar los nociceptores perifricos.
en el metabolismo del cido araquidnico que pasa a
Adems poseen un efecto inhibidor de la COX a nivel
del sistema nervioso central reduciendo la formacin de hidroxicidos y leucotrienos que son factores quimio-
prostaglandinas en la mdula espinal y en el cerebro dis- tcticos que contribuyen al dolor y a la inflamacin,
minuyendo los procesos de sensibilizacin central (7,8). entre ellos el diclofenac y la indometacina.
Hoy en da se conoce la existencia de dos isoformas del La literatura reciente sugiere la existencia de mecanismos
enzima ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2) , la COX-1 es analgsicos de accin central independientes de su accin
una forma constitutiva con funciones fisiolgicas en la antiinflamatoria perifrica inhibiendo la actividad nerviosa
homeostasis normal (es la responsable de la produccin inducida por aminocidos excitadores (glutamato) o taki-
fisiolgica de prostaglandinas), estando implicada en ninas (sustancia P) (13). Algunos sugieren que pueden
procesos protectores gstricos, renales etc., y la COX-2 actuar como inhibidores del N-methyl-D-aspartato
es inducida por la respuesta inflamatoria, por citokinas, (NMDA) reduciendo los fenmenos de hiperalgesia
mitgenos y endotoxinas y es la responsable de la ele- mediados por estos receptores (4).
vada produccin de prostaglandinas durante la inflama- El paracetamol (Acetaminofen) posee una accin anal-
cin (9). Todos los AINES van a poseer un cociente de gsica y antipirtica, siendo su actividad antiinflamatoria
inhibicin entre COX-1 a COX-2 especfico que general- muy escasa o nula (14). Su mecanismo de accin no
mente se expresa como la concentracin del frmaco est bien conocido, pero cada vez parece ms claro que
capaz de inhibir la actividad del enzima al 50%, y segn su accin es a nivel de sistema nervioso central y esta

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Fig. 2. Cuadro del cido araquidnico

accin se relaciona con la inhibicin de la produccin de Indicaciones y eficacia


prostaglandinas (15) o bien hay autores que sugieren un
mecanismo serotoninrgico por estimulacin de las vas
Estos medicamentos solos o acompaados de medicacin
descendentes serotoninrgicas (16,17) y su accin anti-
pirtica la realiza inhibiendo la sntesis de las mismas a coadyuvante forman la primera lnea de tratamiento, el
nivel hipotalmico (18). primer peldao de la escalera del tratamiento del dolor

Tabla I: Selectividad de inhibicin COX-2 (Se expresa como el cociente de la concentracin necesaria para inhibir la actividad del
enzima el 50% COX1/COX2).

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Tabla II: Clasificacin qumica de los AINES y el paracetamol y su dosificacin.

propuesta por la OMS (Fig.1), Son analgsicos eficaces en taglandinas que causan osteolsis y bajan el umbral dolo-
el dolor oncolgico tanto a dosis nica como en trata- roso, y estos frmacos son potentes inhibidores de las
mientos continuados (19), aunque algunos autores refie- mismas. Adems presentan una accin antitrmica por
ren una eficacia en tratamientos monoterpicos escasa vasodilatacin perifrica y a nivel central en el centro ter-
(20) y que su valor mayor es en combinacin con otros morregulador disminuyendo la produccin de prostaglan-
analgsicos. Son efectivos en el dolor suave y moderado, dinas provocada por pirgenos.
generalmente se administran va oral, no causan depen-
dencia fsica, ni se produce tolerancia con su administra-
cin repetida, sin embargo su problema estriba en que Diferencias Farmacolgicas
poseen un techo analgsico por encima del cual incre-
mentando las dosis no incrementamos la analgesia (21). Los AINES existentes pertenecen a diversas familias qumi-
Son especialmente tiles en el dolor de las metstasis cas (Tabla II). En la actualidad no existen datos conclu-
seas ya que stas pueden inducir la produccin de pros- yentes que indiquen la superioridad de unos sobre otros

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en cuanto a produccin de analgesia (22), por tanto la retirado por el laboratorio fabricante en relacin con el
seleccin del agente a emplear va a realizarse en funcin aumento de efectos adversos a nivel cardiovascular, por lo
de las propiedades farmacolgicas del analgsico espec- cual la seguridad a da de hoy no est an bien aclarada.
fico y las caractersticas del paciente al que vamos a Efectos adversos:
administrrselo.
En principio el agente de primera eleccin, OMS en 1996 Gastrointestinales: El sistema gastrointestinal es el lugar
en dolor de cncer (23), Colegio Americano de ms comn de localizacin de los efectos adversos de los
Reumatlogos en el dolor osteoartrtico (24), Liptom en el AINES pudiendo provocar alteraciones en cualquier parte
dolor de la migraa (25), por su eficacia y su menor inci- del mismo (29). Se asocian con un incremento de 5 veces
dencia de efectos adversos, es el paracetamol (acetamino- ms de ulceras gstricas y con 3 veces ms de complica-
feno) a dosis de 500mg a 1gr cada 4 a 6 horas con una ciones como resultado de la lesin, la lcera duodenal no
dosis mxima de 90mgr/kg al da, ya que a estas dosis no parece incrementarse. Por ello todos los AINES menos el
ocasiona toxicidad heptica. El problema de este agente paracetamol estn relativamente contraindicados en per-
es la carencia de efecto antiinflamatorio ya que no inhibe sonas que presentan esta patologa. El riesgo est incre-
la sntesis de prostaglandinas a nivel perifrico, sin mentado cuando existe H previa de lcera o de sangrado
embargo su potencia analgsica y antitrmica es similar al tras la administracin de AINES, en personas mayores de
cido acetilsaliclico y otros AINES. Se ha discutido si se 65 aos, el uso de dosis altas y periodos prolongados, la
puede asociar paracetamol con AINES, en principio su administracin conjunta de corticoesteroides, anticoagu-
mecanismo de accin preferentemente a nivel central y lantes y posiblemente el hbito alcohlico o tabquico
los AINES fundamentalmente perifrico nos lleva a pensar (30). Todos los AINES pueden causar toxicidad gastroin-
en la posibilidad de un efecto sumatorio, sin embargo no testinal sin embargo existe variacin en la frecuencia y en
hemos encontrado trabajos que reflejen aumento de efi- la severidad siendo los de mayor riesgo el meclofena-
cacia de su empleo conjunto. Recientemente se ha estu- mato, ketoprofn, indometacina, y piroxicam y los de
diado en dolor experimental apoyando la tesis de efecto menor el salsalato y el ibuprofn , la aspirina, el sulin-
sumatorio (26). dac, naproxn y diclofenac estaran en una posicin inter-
En el dolor oncolgico sea de tipo seo, inflamatorio, por media (31) , no se incluyen los nuevos inhibidores de la
compresin de tejidos, o por irritacin peritoneal o pleural COX2 como el Rofecoxib, Celecoxib que en principio
se recomienda un AINE. Para decidir cual debemos seran ms seguros a este nivel(28) y en menor medida el
emplear, en general se recomienda manejar pocos, cono- meloxicam y la nimesulida.
cerlos bien y administrarlos a dosis adecuadas inicial- En cuanto a los agentes gastroprotectores podemos des-
mente bajas, generalmente se estima que a los cinco das tacar al Misoprostol que parece ser capaz de prevenir las
a una semana ya han conseguido su efecto techo, enton- lceras gstricas y duodenales, demostrado por gastros-
ces sino logramos el objetivo analgsico deseado, los copia (32), por ello es un agente a usar como prevencin
administraremos a dosis altas. Como pauta inicial si el en pacientes de alto riesgo (pacientes > 60 aos con
enfermo no tiene ningn riesgo aadido nos guiaremos antecedentes de lcera pptica, en pacientes que estn
por sus efectos adversos (menos ibuprofn, salsalato) y siendo tratados con tratamientos anticoagulantes o con
por su comodidad de administracin (vida media ms corticoesteroides). Tambin se han propuesto los antihis-
larga o frmulas de liberacin retardada, frmulas de tamnicos H2 que se han demostrado eficaces para redu-
administracin IV, IM, rectal y tpica). Si el enfermo pre- cir la incidencia de lceras endoscpicas en pacientes con
senta factores de riesgo tendremos que individualizar el artritis reumatoide o artrosis tratados con AINE. Un meta-
frmaco que precisa, en general si son mayores de 60 anlisis de los ensayos clnicos realizados con ranitidina
aos se recomienda agentes de vida media corta, si hay (150 mg cada 12 h) demostr slo una reduccin estads-
antecedentes de toxicidad gstrica, renal u otros, usare- ticamente significativa de la incidencia de lcera duodenal
mos, como se revisar ms adelante, el que mejor corres- (33). En un ensayo clnico, la famotidina a dosis elevadas
ponda. Existen en el momento actual varios frmacos con (40 mg cada 12 h, cuando la dosis recomendada para el
capacidad de inhibicin especfica del isoenzima COX2: tratamiento de la lcera es de 20-40 mg al da), se ha
unos con inhibicin preferencial: meloxican, nimesulida y mostrado eficaz para prevenir ambos tipos de lcera (34).
otros con inhibicin selectiva como el celecoxib y rofeco- Por ultimo y el ms recomendable en el momento actual
xib, que en teora provocan menor dao de la mucosa debido a su mayor tolerancia, son los inhibidores de la
gstrica y menor afectacin de la funcin renal, sin bomba de protones (35) (el ms utilizado el omeprazol)
embargo, no puede afirmarse con toda seguridad que no que son eficaces en la prevencin de las lesiones gastro-
sean afectados estos sistemas por estos agentes farmaco- duodenales inducidas por AINE y presentan una buena
lgicos (27), sobre todo con el meloxican y la nimesulida tolerancia. Dos ensayos clnicos recientes confirman su
que a altas dosis parecen inhibir tambin la COX1 (28), eficacia en esta indicacin. En el primero, en pacientes
en cuanto a los inhibidores selectivos el rofecoxib ha sido que precisaban tratamiento con AINE y presentaban lesio-

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nes ulcerosas gastroduodenales. Se observ que una vez medular centrifugo, la clnica suele ser proteinuria leve
curadas, y continuando el tratamiento con AINE, el ome- (0,5 a 2gr da) piuria estril, dolor de cabeza, dolor cr-
prazol (20 mg al da) durante 6 meses fue ms eficaz que nico no especfico, hipertensin, dispepsia, necrosis papi-
misoprostol (200 g 4 veces al da) en la prevencin de lar confirmada por pielografa IV (80-90%) y cncer vesi-
las recidivas de las lesiones, sobre todo las duodenales, y cal (10%) de las que son mujeres el 85%.Parecen ser
mejor tolerado (36). En el segundo, pacientes que reque- menos frecuentes con Sulindac, Piroxicam y Etodolac .
ran tratamiento con AINE y presentaban lesiones ulcero- Las prostaglandinas inhiben el efecto hidroosmtico de la
sas, una vez curadas estas y continuar el tratamiento con hormona antidiurtica y modulan la absorcin de cloruro
AINE y omeprazol (20 mg al da) durante 6 meses fue ms por el asa de Henle, entonces en presencia de AINES
eficaz que ranitidina (150 mg 2 veces al da), en la pre- existe un incremento de la absorcin de sal por el asa y
vencin de las recidivas gstricas y duodenales (37). una disminucin en la absorcin de agua por el tubo
Adems de lesiones gastroduodenales los AINES pueden colector que puede provocar edema e hiponatremia y
provocar alteraciones en todo el trnsito gastrointestinal puede interferir en el control de la hipertensin (43). Las
ocasionando ulceras y estenosis en el esfago, en intes- prostaglandinas participan en la regulacin de la excre-
tino delgado y en el colon pueden ocasionar tambin cin de potasio incrementando la liberacin de renina,
varios tipos de colitis sobre todo los cidos fenmico y por ello no es sorprendente que los AINES puedan dismi-
mefenmico (29). nuir la liberacin de renina, reduciendo la liberacin distal
de sodio y subsecuentemente causar hiperkalemia.
Renales: Aproximadamente entre un 1% a un 5% de los
pacientes expuestos a los AINES desarrollan diversos sn- Hepticas: Es rara la hepatotoxicidad, se asocia al para-
dromes de toxicidad renal (38). A nivel renal es donde se cetamol, aspirina y pirazolonas. El paracetamol produce
sintetizan las prostaglandinas, se liberan y se degradan, una hepatotoxina, relacionada con la dosis (generalmente
los AINES van a inhibir su produccin inhibiendo el cuando se a dosis mayores que las terapeticas, como en
enzima COX-1 y potencialmente al COX-2 cuya actividad las intoxicaciones), que causa necrosis heptica fulmi-
puede tener una significacin importante en los mecanis- nante y la produce por accin de un metabolito que
mos compensadores de la hemodinmica renal y en la surge cuando el paracetamol se metaboliza por oxidacin
homeostasis hidroelectroltica (39). El paciente con dismi- del citocromo P-450 producindose N-acetil-p-benzoqui-
nucin de la funcin renal tiene un aumento de la activi- noneimina (NAPQI) que se detoxifica unindose a gluta-
dad vasoconstrictora generado por el incremento de del tin y se excreta por orina, pero cuando se excede la
sistema renina-angiotensina y de las catecolaminas y del capacidad de conjugacin con el glutatin (los alcohlicos
sistema adrenrgico, la compensacin renal se hace pro- tienen disminuidos los depsitos de este agente) se pro-
duciendo prostaglandinas vasodilatadoras pero si esto lo duce la necrosis heptica (44). La neutralizacin se realiza
bloqueamos con los AINES se ocasiona un brusco com- con dadores de radicales SH como la acetilcistena (45).
promiso de la funcin renal.
Los AINES pueden provocar Fracaso renal agudo de Hematolgicas: Todos AINES excepto el paracetamol pro-
causa hemodinmica: Es la forma ms comn de dao ducen inhibicin reversible de la agregacin plaquetaria y
provocado por los AINES. Est relacionado con la dosis y la aspirina de manera irreversible, lo consiguen inhibiendo
se desarrolla en pacientes predispuestos, no se asocia con la formacin del trombosano A2 un eicosanoide activador
dao estructural y usualmente es reversible. Algunas con- de las plaquetas y vasoconstrictor (46). A dicho nivel el
diciones clnicas como insuficiencia cardiaca congestiva efecto ms importante, aunque raro, es la agranulocitosis,
(40), cirrosis e insuficiencia renal precisan de la accin siendo los que ms la producen la indometacina y los deri-
vasodilatadora de las prostaglandinas para mantener la vados de la fenilpirazolona, tambin pueden ocasionar
perfusin renal, en estas patologas existe un riesgo espe- anemia aplsica y trombopenia (47). La intoxicacin por
cial de provocar una lesin isqumica renal. El sulindac y fenacetina puede causar metahemoglobinemia.
los agentes de vida media corta parece aunque hay resul- Broncoespasmo: se asocia con la administracin de aspi-
tados contradictorios los ms seguros a nivel renal (41) rinas y otros AINES. La prevalencia de la sensibilidad a
Otra forma de dao renal por los AINES es la nefritis AINES en adultos asmticos es del orden de un 5 a un
intersticial aguda o crnica que no se suele asociar a fac- 10% (48).
tores de riesgo (42) su clnica principal es la proteinura
que se puede acompaar de FRA no oligrico. La nefro- Acciones cardiovasculares: Son las ms estudiadas en la
pata crnica por analgsicos produce una necrosis papilar literatura actual y existen diversas controversias, en gene-
y una nefritis crnica intersticial y se asocia a toma de ral los que ms problemas ocasionan parecen ser los inhi-
grandes dosis de analgsicos principalmente fenacetina bidores selectivos de la COX 2 que parecen aumentar,
(hasta 2 y 3kg), la patogenia parece estar en el acumulo sobre todo con su uso prolongado, el numero de infartos
medular de metabolitos txicos disminuye el flujo medu- de miocardio, cerebrales y el ndice de trombosis, esa fue
lar de sangre producindose un proceso de destruccin la causa que determin la retirada del rofecoxib y la reco-

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mendacin de su uso restringido por la FDA (49).No obs-


Gua de uso de AINES en el tratamiento del dolor
tante parece que el resto de AINES tambin puede incre-
mentar el riesgo, algunos incluso ms que los inhibidores Valoracin adecuada:
de la COX 2 (50). Lo que si se puede decir a la luz de la - Definir el sndrome doloroso, estado funcional, alteraciones
psicosociales y enfermedades intercurrentes.
literatura actual es que el riesgo est especialmente - Considerar la eficacia del AINE en el sndrome doloroso
aumentado en pacientes con historia de infarto previo especfico y su papel en el tratamiento multidisciplinar.
tanto con los inhibidores de la COX 2 como con los AINES Seccin del agente:
tradicionales a dosis altas (51). Un hecho importante a - Evitar los AINEs, si es posible, en pacientes con
resear es que pueden interferir con la labor protectiva de gastroduodenopata, ditesis hemorrgica, Insuficiencia Renal,
la aspirina que tambin es AINE y presenta una accin hipertensin, encefalopatas severas y fallo cardiaco. Evitar el
paracetamol en pacientes con enfermedad heptica.
claramente cardioprotectora (los que ms interfieren esta - Si el AINE est claramente indicado en un paciente con
accin son el ibuprofeno, el flurbiprofeno y el que menos relativa contraindicacin, considerar el paracetamol y si se
parece ser el naproxeno), para evitar esto si se debe dar el precisa efecto antiinflamatorio usar uno con larga experiencia
y con buen perfil de seguridad (ibuprofn, un salicilato no
AINE y existe alto riesgo cardiovascular segn la recomen- acetilado). Si hay patologa renal usar sulindac.
dacin de expertos debiera darse clopidrogrel y napro- - En todos los pacientes considerar que existen diferencias
xeno (52). Recientemente la FDA alerta diciendo que el selectivas en su toxicidad .
- Considerar los efectos de la administracin de otras drogas
ibuprofeno interfiere con la inhibicin plaquetaria irrever- con posibles interacciones farmacodinmicas y
sible de la Aspirina compitiendo por los mismos lugares farmacocinticas.
(400mg con 81mg), Esta interferencia desaparece casi - Considerar las variaciones interindividuales, ttos anteriores y
preferencias.
entera a las 8 horas de administrar el Ibuprofeno o si la - Conocer las preparaciones existentes.
Aspirina se ha tomado 30 minutos antes (53). - Conocer las diferencias de precio.
Seleccin de ruta:
- Usar la ruta menos invasiva.
Interacciones: Dosificacin y titracin de la dosis:
- Iniciar con dosis bajas y ajustar semanalmente o ms a
Son muy numerosas, sobre todo en ancianos y cuando menudo.
- Incrementar la dosis hasta llegar a analgesia adecuada, techo
existen enfermedades sistmicas. Tambin aparecen con de dosis o dosis mxima recomendada.
la coadministracin de anticoagulantes ya que pueden - Saber que despus de unas semanas puede precisarse
desplazarlos aumentando el tiempo de protrombina posi- reevaluar eficacia.
- Para calcular el intervalo de dosis se deben considerar las
bilitando la aparicin de hemorragias por su capacidad de propiedades farmacocinticas y si es necesario ajustar las dosis
provocar erosiones gstricas, con las sulfonilureas, anti- a los ritmos circardianos del dolor y la inflamacin.
convulsivantes, diurticos (reduciendo su accin), amino- - Revisar el tratamiento frecuentemente para evitar tomas de
larga duracin innecesarias.
glucsidos, litio y antihipertensivos (disminuyendo su
efecto). Ensayo de AINES alternativos:
Por ltimo debe recordarse que las asociaciones pueden - Tomar nota de las variaciones de respuesta a
varios AINES, considerar el empleo de otro si
propiciar la aparicin de fenmenos de hipersensibilidad falla el anterior.
Monitorizacin de la toxicidad:
- Monitorizar regularmente el dao
Bibliografa: gastrointestinal, renal o heptico incrementando
el control en ancianos o en enfermedades
intercurrentes.
1.-Practice Guidelines for Cancer Pain Management A Report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management, Profilaxis gastroduodenal:
Cancer Pain Section. Anesthesiology 1996; 84:1243-57 - Considerar en pacientes > de 60 aos y en H
2.- Levy, Michael H.. Drug Therapy: Pharmacologic Treatment of de enfermedad gastroduodenal, dolor
Cancer Pain. New England Journal of Medicine, 1996; 335:1124-1132 abdominal, riesgo de sangrado, coagulopata, el
3.-World Health Organization. Cancer pain relief. Geneva: World uso de OMEPRAZOL o MISOPROSTOL, si no
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