DIGITADO POR: DATA:

CADASTRO DOMICILIAR
ATENO BSICA E TERRITORIAL CONFERIDO: FOLHA:

CNS DO PROFISSIONAL * CBO * CNES * INE * DATA *

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__| - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / /

ENDEREO/LOCAL DE PERMANNCIA
CEP*: MUNICPIO*: UF*:

BAIRRO*: TIPO DE LOGRADOURO*: NOME DO LOGRADOURO*:

MICROREA*
NMERO*: SEM NMERO COMPLEMENTO: PTO. REFERNCIA:
FA

TIPO DE IMVEL* TELEFONES PARA CONTATO

TEL. RESIDNCIA: ( ) TEL. CONTATO: ( )

CONDIES DE MORADIA
SITUAO DE MORADIA/POSSE DA TERRA* LOCALIZAO*

Prprio Financiado Alugado Arrendado Cedido Ocupao Situao de Rua Outra Urbana Rural

TIPO DE DOMICLIO EM CASO DE REA DE PRODUO RURAL: Condio de Posse e Uso da Terra

Casa Apartamento Cmodo Outro Proprietrio Parceiro(a)/Meeiro(a) Assentado(a) Posseiro Arrendatrio(a)

Comodatrio(a) Beneficirio(a) do Banco da Terra No se aplica

N de Moradores: N de Cmodos:

MATERIAL PREDOMINANTE NA CONSTRUO DAS PAREDES EXTERNAS DE SEU DOMICLIO

TIPO DE ACESSO AO DOMICLIO
Alvenaria/Tijolo: Taipa: Outros:
Pavimento Cho Batido Fluvial Outro
Com Revestimento Com Revestimento Madeira Aparelhada Palha

Sem Revestimento Sem Revestimento Material Aproveitado Outro Material

Disponibilidade de Energia Eltrica? Sim No

ABASTECIMENTO DE GUA GUA PARA CONSUMO NO DOMICLIO

Rede Encanada at o Domiclio Poo/Nascente no Domiclio Cisterna
Filtrada Fervida Clorada Mineral
Carro Pipa Outro
Sem Tratamento

FORMA DE ESCOAMENTO DO BANHEIRO OU SANITRIO

DESTINO DO LIXO
Rede Coletora de Esgoto ou Pluvial Fossa Sptica Fossa Rudimentar
Queimado/
Coletado Cu Aberto Outro
Enterrado
Direto para um Rio, Lago ou Mar Cu Aberto Outra Forma

ANIMAIS NO DOMICLIO?
QUAL(IS)?
Sim No Gato Cachorro Pssaro Outros Quantos:

FAMLIAS
N PRONTURIO DATA DE NASCIMENTO RENDA FAMILIAR NMERO DE MEMBROS RESIDE DESDE
CNS DO RESPONSVEL** MUDOU-SE
FAMILIAR DO RESPONSVEL (SAL. MNIMO) DA FAMLIA [MS] [ANO]

1 2 3 4 +

1 2 3 4 +

1 2 3 4 +

1 2 3 4 +

TERMO DE RECUSA DO CADASTRO DOMICILIAR DA ATENO BSICA

Eu, ____________________________________________________________, portador(a) do RG n ___________________, gozando de plena conscincia
dos meus atos, recuso este cadastro, mesmo que isso facilite o acompanhamento a minha sade e de meus familiares. Estou ciente de que essa recusa no
implicar o no atendimento na unidade de sade.

Assinatura

1/2 CD/e-SUS AB v.2.1

 INSTITUIO DE PERMANNCIA
NOME DA INSTITUIO DE PERMANNCIA:

Existem outros profissionais de sade vinculados instituio (no inclui profissionais da rede pblica de sade)? Sim No

IDENTIFICAO DO RESPONSVEL TCNICO DA INSTITUIO DE PERMANNCIA

NOME: CNS DO RESPONSVEL:

CARGO NA INSTITUIO: TEL. CONTATO:

TERMO DE RECUSA DA INSTITUIO DE PERMANNCIA

Eu, ____________________________________________________________, portador(a) do RG n ___________________, responsvel tcnico pela
instituio, recuso este cadastro, mesmo que essa recusa dificulte o acompanhamento da sade das pessoas abrigadas/residentes nesta instituio. Estou
ciente de que esta recusa no implicar o no atendimento pela equipe de sade.

Assinatura

Legenda: Opo de mltipla escolha Opo de nica escolha (marcar X na opo desejada)
Microrea: usar 01 a 99 para o nmero da microrea.
FA: Fora de rea
Tipo de Imvel: 01 Domiclio, 02 Comrcio, 03 Terreno baldio, 04 Ponto Estratgico (PE: cemitrio, borracharia, ferro-velho, depsito de sucata ou materiais de construo,
garagem de nibus ou veculo de grande porte), 05 Escola, 06 Creche, 07 Abrigo, 08 Instituio de longa permanncia para idosos, 09 Unidade prisional, 10 Unidade de medida
socioeducativa, 11 Delegacia, 12 Estabelecimento religioso, 99 Outros
*Campo obrigatrio
**Campo com obrigatoriedade condicional

2/2 CD/e-SUS AB v.2.1