KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDRAL PELAYANAN KESEHATAN KOMISI AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jln. H.R Rasuma Said Blok X5 Kafling 4 -9 Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 506 Jakarta
Telepon : 08111688099, Email : Sekretariatkafktp@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

1. Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Surveior Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pratama telah mendapatkan izin untuk melakukan survei akreditasi di Puskesmas Batu
Anam, Kecamatan Siantar, Kabupaten Simalungun pada tanggal 24 September - 28 September
2017.
2. Kami menyetujui bahwa seluruh bagian dari Survei Akreditasi mencakup antara lain; menelaah
dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan observasi dan diskusi :
a. Akan kami jaga kerahasiannya.
b. Dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan informasi dari
kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara apapun, yang
memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.

Batu Anam, 24 September 2017

Nama Surveior Tanda Tangan

Ketua : drg. H. Izwar Arfanni, M.Kes, MH .............................................

Anggota : 1.Susilawarny, SST 1.............................................

2.dr. H. Ibnu Yazid, Shabri, SH 2.............................................