Palidotoma:

La enfermedad de Parkinson tiene un carcter progresivo y degenerativo, debido a

la insuficiencia de dopamina en el cuerpo estriado y otros ncleos de los ganglios

basales. Esto se debe a la ausencia de clulas dopaminrgicas en la parte

compacta de la substancia nigra. Los principales sntomas de la enfermedad son:

temblor, rigidez, bradicinesia, e inestabilidad postural.

En la enfermedad de Parkinson, el tratamiento farmacolgico se encuentra en

primer lugar; sin embargo, en muchas circunstancias es necesaria la intervencin

quirrgica, debido a que: 1) el tratamiento farmacolgico, despus de cierto tiempo,

se vuelve insuficiente. 2) Las modernas tcnicas con el avance de la monitorizacin

neurofisiolgica, han hecho posible que la neurociruga funcional sea mucho ms

efectiva y segura. 3) El conocimiento anatmico, funcional y fisiopatolgico de los

ganglios basales, as como los experimentos en primates tratados con MPTP

(1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropiridin) y las observaciones realizadas durante

los mismos contribuyeron con valiosos datos cientficos, a perfeccionar el

tratamiento quirrgico.

Los sntomas inicialmente responden aceptablemente al tratamiento farmacolgico.

Sin embargo, tras cierto tiempo, el progreso de la enfermedad, as como el

prolongado tratamiento farmacolgico (L-dopa), disminuyen la efectividad del

mismo. Esto da lugar a una importante fluctuacin de la actividad motora, desde el

denominado estado "on" (relativo establecimiento de las funciones motoras) hasta

un estado de incapacitacin total, (tambin conocido como estado "of") que,

incluso, llega hasta estados acinticos/rgidos. Inicialmente, durante el estado "off"

se incrementan el tiempo de duracin y la gravedad de los sntomas; junto a ellos

aparecen otros sntomas producto del tratamiento farmacolgico como las

discinesias, que pueden variar desde una distona lenta en forma de torsiones hasta

movimientos rpidos y speros similares a los observados en una corea. Estos

movimientos pueden presentarse inmediatamente despus de tomar los

medicamentos, durante los niveles mximos, o durante la disminucin de los niveles

de concentracin del medicamento. Adems, los frmacos antiparkinsonianos

pueden ocasionar efectos secundarios psquicos, cognitivos, as como tambin

molestias gastrointestinales, parecidos a aquellos ocasionados por la enfermedad

misma. Cuando el paciente llega a este estado indiscutiblemente necesita otras

opciones teraputicas.

Fisiologa de la palidotoma

La substancia negra-pars reticulata, conjuntamente con el globo plido (segmento

interno) (Gpi) proveen una va de salida de impulsos desde los ganglios basales. En

pacientes de Parkinson, debido a la falta de dopamina, a travs del sistema GABA

se incrementa la activad inhibidora del Gpi. Segn nuestros conocimientos actuales

intervienen dos factores importantes: 1) Los sistemas excitatorios glutamatrgicos

provenientes del ncleo subtalmico, que incrementan su actividad. 2) La

disminucin de la actividad inhibidora proveniente del estriado motor. La

hiperactividad del Gpi ejerce una inhibicin activa sobre el tlamo y el sistema
descendente crtico-motor, el mismo que conduce a la aparicin de los sntomas

parkinsoniano s7. Por ello, el objetivo primordial de la ciruga es ocasionar una

lesin selectiva en el Gpi para disminuir las alteraciones del sistema motor. Con

objeto de eludir los efectos secundarios, la lesin debe respetar las regiones

lmbicas y asociativas del Gpi; de igual manera, no debe afectar al Gpi externo

(Gpe), as como a las estructuras de vital importancia ubicadas a su alrededor, tales

como la cpsula interna y el tracto ptico.

Indicacin de la intervencin

En pacientes en quienes el temblor es el sntoma relevante, el objetivo quirrgico

ms adecuado es el ncleo ventral-intermedio del tlamo (Vim), cuya lesin y

estimulacin elctrica disminuyen los sntomas de forma eficaz. Debemos

considerar, adems, que la palidotoma es capaz de aliviar parcialmente el temblor.

Sin embargo, en muy raras circunstancias se presenta esta enfermedad con

sntomas absolutamente tremorgenos. Casi siempre se dan sndromes

parkinsonianos acinticos/ rgidos, con fluctuacin on/off, as como discinesias

ocasionadas por el tratamiento farmacolgico; para este ltimo grupo de pacientes

la palidotoma parece ser el tratamiento quirrgico ms adecuado.

Requisitos para la intervencin: 1) enfermedad deParkinson de carcter idioptico,

2) edad joven, 3) que los sntomas de la enfermedad reaccionen adecuadamente al

tratamiento farmacolgico inicial con L-dopa, los mismos que despus de un tiempo

se agravan, 4) presencia de efectos secundarios producto del tratamiento

medicamentoso, tales como discinesia, rigidez, temblor, bradicinesia y alteraciones

de la marcha y la postura, 5) funcin cognitiva intacta. Hay que tener en cuenta que

la enfermedad de Parkinson es un cuadro progresivo. La plido-, y/o talamotoma es

capaz de disminuir significativamente los sntomas, pero no se trata de una solucin

curativa ante la enfermedad, razn por la cual es imprescindible seguir con el

tratamiento farmacolgico, despus de la intervencin.

Talamotoma:

La ciruga para los trastornos del temblor se ha intentado durante casi 100 aos.

Inicialmente, la ciruga implicaba la destruccin de grandes partes del cerebro, lo

que result en una mejora en el temblor, pero los efectos secundarios significativos,

tales como debilidad y parlisis. En 1947, estereotcticas tcnicas quirrgicas, que

implican el uso de electrodos para localizar con precisin una parte particular del

cerebro, sin destruir los alrededores de las reas del cerebro, se utiliz por primera

vez en seres humanos. Estas tcnicas permiten la mejora en los sntomas

especficos, tales como el temblor con menos efectos secundarios.

Con el fin de lograr un control ptimo temblor, fue necesario determinar la parte

especfica del cerebro para apuntar para la ciruga. En la dcada de 1950, el

intermedio ventralis (VIM) ncleo del tlamo se encontr que era el objetivo ms

eficaz para el temblor. El tlamo es un grupo de clulas profundas del cerebro

involucradas en el motor y la transmisin de las seales sensoriales de diferentes

partes del cerebro. La creacin de una lesin o destruccin de una porcin del
ncleo VIM del tlamo se llama talamotoma.

Talamotoma en un lado del cerebro (procedimiento unilateral) se encontr que era

muy eficaz para controlar el temblor del lado opuesto del cuerpo. Sin embargo,

talamotoma en ambos lados del cerebro (procedimiento bilateral) para mejorar el

temblor de ambos lados, a menudo como resultado problemas de habla, el equilibrio

y la memoria. En 1997, la ECP del tlamo fue aprobado por la FDA como

tratamiento para la ET. DBS ha demostrado tener efectos beneficiosos comparables

a la talamotoma con menos complicaciones. En DBS, no hay destruccin del

cerebro. Ms bien, un alambre (electrodo o plomo) se coloca en el ncleo VIM del

tlamo.El cable se conecta debajo de la piel a un dispositivo similar al marcapasos

en el pecho que proporciona corrientes elctricas suaves a controlar los sntomas.

En ET, la ECP del ncleo VIM del tlamo es el procedimiento ms comnmente

utilizado para controlar el temblor.

Procedimientos Quirrgicos

El paciente est despierto durante tanto talamotoma y la estimulacin cerebral

profunda para que los efectos sobre el temblor puede ser observado durante el

procedimiento. La ciruga ms comnmente comienza con el neurocirujano fijar un

marco estereotctico (un dispositivo de tipo halo-) a la cabeza del paciente. El

bastidor tiene la cabeza del paciente durante la ciruga y todava ayuda al

neurocirujano determinar el rea exacta para apuntar a la ciruga. El bastidor est

unido a la cabeza con cuatro pequeos tornillos. Se utiliza anestesia local para

adormecer el rea donde "los tornillos se colocan. Algunos centros han adoptado
recientemente un procedimiento sin marco, que no requiere el uso del marco de la

cabeza durante el procedimiento. En cambio, los marcadores, los cuales son

pequeos tornillos, se colocan en el la cabeza y se utilizan para ayudar a determinar

el rea exacta a diana para la ciruga.

Despus de que el marco o sin marco se fijan los marcadores, el paciente se

somete a un escner cerebral, tales como una tomografa computarizada o una

resonancia magntica que proporciona una imagen del cerebro.Con la ayuda de un

atlas cerebral estndar y el cerebro escanea obtenido, el neurocirujano determina la

ubicacin exacta del ncleo VIM. Despus de terminar el anlisis, el paciente es

llevado a la sala de operaciones (OR). Cuando un marco para la cabeza est siendo

utilizado, el marco est fijado a la cama por lo que la cabeza no puede moverse,

pero el paciente puede mover otras partes del cuerpo si es necesario. Un rea

pequea en la parte superior de la cabeza del paciente se limpia y se afeit.

Despus de anestesia local, un pequeo orificio, llamado un agujero taladrado, del

tamao de una moneda se hace en el crneo.

La mayora de los neurocirujanos utilizan una tcnica llamada la grabacin

microelectrodos para ayudar a determinar la ubicacin exacta del ncleo VIM. Un

electrodo especial se pasa en el cerebro a travs del agujero que se perfor, y el

electrodo enva seales que se miden para proporcionar informacin al cirujano

sobre la localizacin de la punta del electrodo en el cerebro.

Una vez que el ncleo VIM se identifica, por talamotoma, un electrodo especial
llamado un electrodo termopar se coloca en el cerebro. La corriente elctrica se

pasa a la punta del electrodo para evaluar la mejora en el temblor y las sensaciones

anormales o movimientos como espasmos musculares. Si el control de temblor se

consigue una buena y no se producen sensaciones anormales o movimientos, la

punta del electrodo se calienta durante aproximadamente un minuto, que destruye

las clulas en la punta del electrodo. El electrodo se retira, la incisin de la piel se

cierra, los marcadores de marco / sin marco, se retiran y se completa el

procedimiento.

Con DBS, una vez que el ncleo VIM se encuentra, el electrodo de DBS (plomo) se

coloca en el cerebro. Se inserta en el crneo y permanece en el cerebro. No se

calienta y no destruir el tejido cerebral al igual que con la talamotoma. La incisin

de la piel se cierra entonces y los marcadores de marco o sin marco se quitan. La

primera fase de la ciruga de estimulacin cerebral profunda es entonces completa.

Con ambos procedimientos el paciente por lo general pasa por lo menos una noche

en el hospital para observacin. Estos procedimientos no requieren anestesia

general debido a que no se siente dolor en el cerebro. La anestesia local se utiliza

para el cuadro / la colocacin de marcador sin marco y la incisin inicial del cerebro.

La segunda fase de la ciruga de DBS implica la colocacin y conexin de la batera

(neuroestimulador), que es similar a un dispositivo de marcapasos. La anestesia

general se utiliza para esta fase de la ciruga. Durante esta fase, un alambre de

extensin conectada al electrodo de DBS est conectado a la batera. La extensin

se introduce por debajo de la piel del cuello y otra incisin se hace por debajo de la
clavcula, donde se coloca la batera y se conecta al cable de extensin. Ambas se

cierran las incisiones y el procedimiento quirrgico se ha completado. Si un

procedimiento bilateral se requiere, ambas fases se repiten en el otro lado del

cerebro.El calendario de las fases puede variar ligeramente entre los centros. En

algunos centros el electrodo DBS se coloca en el cerebro en un da y

aproximadamente una semana despus de la batera se coloca en el pecho. En

otros centros el electrodo DBS y la batera se puede colocar en el mismo da. Del

mismo modo, para los procedimientos bilaterales, algunos Centros de colocar dos

electrodos en el cerebro durante el mismo perodo de sesiones y otros Centros de

poner la segunda cara de aproximadamente un mes ms tarde. No hay datos que

apoyen un enfoque sobre el otro y se basa en gran medida de la preferencia del

neurocirujano.

Arriba: electrodos de DBS (conduce).Cortesa de Medtronic, Inc. continuacin:

Plomo DBS, la extensin y el neuroestimulador.Cortesa de Medtronic, Inc.

Despus de la ciruga de DBS, la estimulacin se inicia generalmente de una a seis

semanas despus de la ciruga y se programa en el consultorio del mdico con un

dispositivo de programacin colocado en la piel sobre la batera. Los parmetros

que pueden ser cambiados incluyen ancho de pulso (duracin del impulso de

estimulacin), la amplitud (intensidad o fuerza de la estimulacin), la frecuencia de

estimulacin (nmero de veces que se distribuye el impulso de estimulacin), y la

eleccin de los contactos activos. El paciente puede girar el estimulador encendido

o apagado con un imn de mano o, ms comnmente con un controlador de acceso

de la terapia de Revisin que tambin proporciona informacin sobre el estado de la

batera y si el dispositivo est encendido o apagado. Los parmetros de

estimulacin ms comnmente utilizados para la ET son la frecuencia de

estimulacin de 135 a 185 hercios, ancho de pulso de 60 a 120 microsegundos, y la

amplitud de 1 a 3 voltios. El paciente generalmente regresa al centro quirrgico para

ajustar peridicamente la batera parameters.The generalmente dura 3-7 aos,

dependiendo de los ajustes de los parmetros y el uso del dispositivo. Cuando la

batera se agota, es un procedimiento ambulatorio para reemplazar la batera se

requiere.

Referencias:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-14732006000500002

http://tembloresencial2012.blogspot.mx/2012/08/tratamiento-quirurgicotalamotomia.h

tml