Modulo 2

OEA EDUCACIN
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ENFERMERA EN SALUD
MENTAL
Mdulo 2
La Disponibilidad y el Acceso a
la Atencin en Salud Mental en
el Per
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CONTENIDO
1. LA DISPONIBILIDAD Y EL ACCESO A LA ATENCIN EN SALUD

MENTAL EN EL PER
1.1 La oferta de servicios de salud mental
1.2 El personal para la atencin en salud mental
1.3 La disponibilidad de medicamentos para la atencin de

trastornos mentales
1.4 El costo de la atencin y el tratamiento en salud mental
1.5 La salud mental en las prestaciones del Seguro Integral de

Salud
2. LA CALIDAD Y EL RESPETO DE LOS DERECHOS EN LA ATENCIN

EN SALUD MENTA
2.1 El internamiento de personas con trastornos mentales en

establecimientos de salud
2.2 El consentimiento informado de los tratamientos mdicos
2.3 La atencin mdica de personas con trastornos mentales
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COMPETENCIAS
Luego de finalizar el estudio del presente mdulo el participante

deber aplicar sus conocimientos, habilidades y valores para:
Explicar en qu subsectores se distribuye en el Per la oferta

de servicios de salud mental.
Explicar en qu consiste la disponibilidad de medicamentos

para la atencin de trastornos mentales.
Especificar cul es el costo de la atencin y el tratamiento en

salud mental.
Definir el concepto de la calidad y el respeto de los derechos

en la atencin en salud mental.
Explicar cmo son consideradas las personas con trastornos

mentales que cometen delitos como consecuencia de dicha
enfermedad.
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1. LA DISPONIBILIDAD Y EL ACCESO A LA ATENCIN

EN SALUD MENTAL EN EL PER
1.1 La oferta de servicios de salud mental
La oferta de servicios de salud est constituida por la infraestructura,

el equipamiento, los recursos humanos, tecnolgicos y financieros
destinados a solucionar las necesidades de salud de la persona, la
familia y la comunidad. Los criterios para la existencia, crecimiento
y/o desarrollo de la oferta de servicios de salud deben estar
sustentados en el anlisis de las necesidades de salud de la
poblacin, con el objeto de satisfacerlas cuantitativa y
cualitativamente.
En el Per la oferta de servicios de salud mental se distribuye entre

los subsectores pblico y privado del sector salud. En el subsector
pblico se encuentran los servicios de salud mental del MINSA, el
EsSalud, la Sanidad de las Fuerzas Armadas, la Sanidad de la Polica
Nacional del Per, las Sociedades de Beneficencia Pblica y las
municipalidades. En el subsector privado se encuentran los
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consultorios, las clnicas privadas y las instituciones y organizaciones

sin fines de lucro que brindan atencin en salud mental.
El MINSA ha organizado sus servicios por niveles de atencin, en

funcin del nivel de complejidad y la categora de los
establecimientos de salud que los conforman. En el primer nivel de
atencin se encuentran los puestos y centros de salud (con o sin
internamiento), los cuales se articulan a travs de microrredes de
salud. En este nivel se atienden los problemas de salud que requieren
una atencin de baja complejidad y se desarrollan, principalmente,
actividades de promocin, diagnstico precoz y tratamiento
oportuno de las necesidades de salud ms frecuentes.
En el segundo nivel se encuentran los hospitales generales (hospital I

y II), los cuales se articulan con los centros y puestos de salud a travs
de redes de salud, sirvindoles como establecimientos de referencia.
En este nivel se atienden las necesidades de salud que requieren

atencin de complejidad intermedia. En el tercer nivel se
encuentran los hospitales que brindan atencin de alta complejidad
(hospitales III) y los institutos especializados.
La oferta de servicios en los puestos y centros de salud
El Plan Nacional de Salud Mental tiene como uno de sus objetivos

especficos desarrollar un modelo de atencin integral en salud
mental, descentralizada y con participacin comunitaria, que
incluya la promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la
salud mental. Esto supone, entre otras acciones, la reestructuracin
de los servicios de salud mental desde una estrategia de atencin
primaria de la salud, as como el fortalecimiento de los servicios de
salud mental del primer nivel de atencin.
La integracin de la atencin de la salud mental en los servicios

generales de salud, en particular en el nivel de atencin primaria,
genera una serie de ventajas como la menor estigmatizacin de los
pacientes, el incremento de la tasa de deteccin de pacientes con
problemas de salud mental, as como la posibilidad de tratar mejor
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los problemas orgnicos de las personas con trastornos mentales y

viceversa. Asimismo, abre la posibilidad de ofrecer una cobertura
universal para la atencin de salud mental a travs de un mejor
aprovechamiento de la capacidad instalada de los
establecimientos y el uso de recursos comunitarios, que pueden
compensar, en parte, la limitada disponibilidad de personal de salud
mental.
En ese sentido, las acciones que vienen ejecutando tanto el

gobierno nacional como los gobiernos regionales estn orientadas,
sobre todo, a fortalecer el componente de salud mental en los
establecimientos de salud del primer nivel. La mayor incidencia se
encuentra en las acciones relacionadas con la promocin de estilos
de vida saludables, as como la prevencin y atencin de los
problemas de salud mental ms comunes, como la violencia
familiar, la depresin, las conductas suicidas y el consumo de
alcohol.
La deteccin precoz es realizada por medio de la aplicacin de

fichas de tamizaje y entrevistas, a cargo de los responsables de la
Estrategia de Salud Mental y el Plan Nacional de Salud Mental de
cada puesto y centro de salud. La intervencin inicial est centrada
en la consejera individual y la psicoeducacin, con las cuales se
busca brindar apoyo emocional a los pacientes y familiares, y
producir cambios positivos frente a ideas y comportamientos
inadecuados. En caso sea necesario iniciar tratamiento
farmacolgico, el paciente debe ser derivado a un mdico
psiquiatra o a un mdico general debidamente capacitado. Con
este fin el MINSA ha emitido cuatro guas de prctica clnica, en
depresin, conducta suicida, consumo de sustancias adictivas y,
recientemente, psicosis. Asimismo, el MINSA y las DIRESA vienen
capacitando personal mdico y no mdico para la atencin de los
problemas de salud mental con mayor prevalencia.
No obstante, todava son pocos los puestos y centros de salud que

realizan acciones de atencin y rehabilitacin en salud mental. La
insuficiencia de recursos humamos capacitados y motivados para la
deteccin y atencin de problemas de salud mental, el inadecuado
funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia, y la
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poca disponibilidad de medicamentos para la atencin de

trastornos mentales en los puestos y centros de salud constituyen los
principales obstculos para la ampliacin de la atencin de la salud
mental en el primer nivel. De este modo, en la prctica, el modelo
de intervencin sigue optando por uno o algunos de los aspectos de
la atencin en salud mental, como son la promocin y la
prevencin.214 Esta situacin resulta preocupante si se tiene en
consideracin que el 70 y 80% de la demanda del sistema de salud
se concentra en este nivel.
La oferta de servicios en los hospitales generales y especializados
De acuerdo con la informacin remitida por el MINSA, 55 hospitales

generales a nivel nacional brindan servicio de atencin
ambulatoria en psiquiatra, en 20 de las 25 regiones del pas.
Sin embargo, debe precisarse que segn pudo verificar la

Defensora del Pueblo 26 hospitales consignados en dicho listado no
cuentan con mdico psiquiatra nombrado o contratado, por lo que
las atenciones en estos establecimientos son prestadas por mdicos
generales o personal asistencial capacitado en la atencin de los
problemas de salud mental priorizados por el MINSA: violencia
familiar, conductas suicidas, depresin y consumo de alcohol.
Asimismo, el MINSA inform a esta institucin que seran 15 los

hospitales que brindan servicio de hospitalizacin en psiquiatra, los
cuales se encuentran ubicados en nueve regiones: Arequipa,
Ayacucho, Ica, Junn, La Libertad, Lima, Puno, San Martn y Tacna.
Dos de estos son hospitales especializados (el Hospital Vctor Larco
Herrera y el Hospital Hermilio Valdizn) y uno es el Instituto
Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi.
Cuadro N 1
Listado de hospitales que brindan servicio de hospitalizacin en

psiquiatra de acuerdo con el MINSA
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Establecimientos de salud Ubicacin
1 Hospital Aplao Arequipa (Arequipa)
2 Hospital Honorio Delgado Arequipa (Arequipa)
3 Hospital Apoyo Huanta Ayacucho (Huanta)
4 Hospital Departamental de Ica Ica (Ica)
5 Hospital San Jos de Chincha Ica (Chincha)
6 Hospital de Apoyo Domingo Olavegoya Junn (Jauja)
7 Hospital de Apoyo Junn Junn (Junn)
8 Hospital de Apoyo Manuel Higa Arakaki Junn (Satipo)
9 Hospital Regional Docente de Trujillo La Libertad (Trujillo)
Instituto Especializado de Salud Mental Honorio
10 Delgado Hideyo Noguchi Lima (Lima)
11 Hospital Vctor Larco Herrera Lima (Lima)
12 Hospital Hermilio Valdizn Lima (Lima)
13 Hospital Regional de Puno Manuel Nez Butrn Puno (Puno)
14 Hospital de Apoyo II Tarapoto San Martn (Tarapoto)
15 Hospital de Apoyo Departamental Hiplito Unanue Tacna (Tacna)
Sin embargo, la Defensora del Pueblo ha podido determinar, por

medio de las visitas de supervisin realizadas y la informacin
proporcionada por las DIRESA, que el Hospital Aplao, el Hospital de
Apoyo Huanta, el Hospital San Jos de Chincha y el Hospital de
Apoyo Manuel Higa Arakaki no tienen servicio de hospitalizacin en
psiquiatra.
La Defensora del Pueblo ha identificado que son 39 los

establecimientos del MINSA que cuentan con al menos un mdico
psiquiatra y que brindan atencin especializada en salud mental. De
estos establecimientos, 33 son hospitales generales, dos son
hospitales especializados y uno es el Instituto Especializado en Salud
Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Adems, se encuentran
el Centro de Reposo San Juan de Dios CREMPT de Piura, el Centro
de Rehabilitacin del Enfermo Mental de Iquitos CREMI y el Centro
de Salud Per Corea de Hunuco.
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De estos 39 establecimientos, el 67% se encuentra en la costa

(Ancash, Arequipa, Callao, Ica, La Libertad, Lambayeque, Lima,
Moquegua, Piura y Tacna), el 23% en la sierra (Apurmac,
Cajamarca, Cusco, Hunuco, Junn, Puno) y el 10% en la selva
(Loreto, San Martn). Dichos establecimientos representan el 27% del
total de hospitales que tiene el MINSA
Cuadro N 2
Listado de establecimientos en el mbito nacional identificados por

la Defensora del Pueblo que cuentan con mdico psiquiatra
1 Hospital Eleazar Guzmn Barrn Ancash (Santa)
2 Hospital Honorio Delgado Arequipa (Arequipa)
3 Hospital Goyeneche Arequipa (Arequipa)
4 Hospital Guillermo Daz De la Vega Apurmac (Abancay)
5 Hospital Regional de Cajamarca Cajamarca (Cajamarca)
Callao (Carmen de la
6 Hospital de Apoyo San Jos
Legua Reynoso)
7 Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin Callao (Bellavista)
8 Hospital Regional de Cusco Cusco (Cusco)
9 Centro de Salud Per Corea Hunuco (Huanuco)
11 Hospital San Juan de Dios Ica (Pisco)
13 Hospital de Apoyo Daniel Alcides Carrin Junn (Huancayo)
14 Hospital Beln La Libertad (Trujillo)
15 Hospital Regional Docente de Trujillo La Libertad (Trujillo)
16 Hospital Las Mercedes Lambayeque
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(Chiclayo)
Instituto Especializado de Salud Mental

17 Lima (Lima)
Honorio Delgado Hideyo Noguchi
20 Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora Lima (Lima)
21 Hospital de Apoyo Santa Rosa Lima (Lima)
22 Hospital Nacional Arzobispo Loayza Lima (Lima)
23 Hospital Nacional Dos de Mayo Lima (Lima)
24 Hospital Nacional Cayetano Heredia Lima (Lima)
25 Hospital Nacional Sergio Bernales Lima (Lima)
26 Hospital Puente Piedra Lima (Lima)
27 Hospital Rezola Lima (Caete)
28 Hospital de Chancay Lima (Huaral)
29 Hospital de Huaral Lima (Huaral)
Centro de Rehabilitacin del Enfermo Mental

30 Loreto (Iquitos)
de Iquitos CREMI
31 Hospital de Apoyo de Iquitos Loreto (Iquitos)
32 Hospital Regional de Loreto Loreto (Iquitos)
33 Hospital Kennedy Moquegua (Ilo)
Centro de Reposo San Juan de Dios

34 Piura (Piura)
CREMPT
Hospital Regional de Puno Manuel Nez

35 Puno (Puno)
Butrn
Hospital Regional de Juliaca Carlos Monge

36 Puno (Juliaca)
Medrano
37 Hospital San Juan de Dios Puno (Ayaviri)
38 Hospital de Apoyo II Tarapoto San Martn (Tarapoto)
Hospital de Apoyo Departamental Hiplito

39 Tacna (Tacna)
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Unanue
De otro lado, la Defensora del Pueblo ha logrado identificar que son

12 los establecimientos de salud del MINSA que brindan
hospitalizacin por problemas de salud mental a nivel nacional, los
cuales se encuentran en nueve de las 25 regiones del pas (Arequipa,
Ica, Junn, La Libertad, Lima, Loreto, Piura, Puno y Tacna). De ellos,
cinco son establecimientos dedicados exclusivamente a la atencin
de personas con trastornos mentales, cinco son hospitales generales
que cuentan con un servicio de hospitalizacin en psiquiatra y dos
son hospitales generales que cuentan con camas asignadas para el
internamiento por problemas de salud mental. Estos
establecimientos representan el 8% del total de los hospitales del
MINSA.
En los hospitales generales que cuentan con camas asignadas para

el internamiento por problemas de salud mental, la Defensora del
Pueblo ha logrado identificar slo diez camas asignadas para la
atencin de pacientes psiquitricos: seis en el Hospital Regional de
Loreto y cuatro en el Hospital Manuel Nez Butrn.
Adicionalmente, se ha identificado en cuatro regiones del pas

(Junn, Lambayeque, Loreto y San Martn) a cuatro hospitales
generales que internan por motivos de salud mental en el servicio de
medicina general sin contar con un nmero especfico de camas
asignadas. En estos hospitales (Hospital de Apoyo Daniel Alcides
Carrin, Hospital Las Mercedes, Hospital de Apoyo de Iquitos y
Hospital de Apoyo Tarapoto) los internamientos se realizan por
periodos cortos, de dos a siete das, y slo cuando el paciente
presenta una depresin con ideacin suicida o una crisis psictica.
En el caso del Hospital de Apoyo de Tarapoto el internamiento
puede prolongarse, excepcionalmente, hasta tres semanas. Debe
sealarse que la falta de asignacin de un nmero especfico de
camas en estos hospitales dificulta la labor de los mdicos psiquiatras
al momento de emitir sus rdenes de internamiento.221
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Por tanto, la Defensora del Pueblo puede sealar que de los 39

establecimientos del MINSA que brindan atencin especializada en
salud mental, slo 16 realizan hospitalizacin por estos motivos.
Cuadro N 3
Listado de establecimientos que brindan servicio de hospitalizacin

en psiquiatra identificados por la Defensora del Pueblo
Establecimientos especializados Ubicacin
Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delga-

1 Lima (Lima)
do Hideyo Noguchi
Centro de Rehabilitacin del Enfermo Mental de

4 Loreto (Iquitos)
Iquitos CREMI
5 Centro de Reposo San Juan de Dios CREMPT Piura (Piura)
Defensora del Pueblo
Hospitales con servicio de hospitalizacin

Ubicacin
en psiquiatra
Arequipa
6 Hospital Honorio Delgado
(Arequipa)
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La Libertad
9 Hospital Regional Docente de Trujillo
(Trujillo)
10 Hospital de Apoyo Departamental Hiplito Unanue Tacna (Tacna)
Hospitales generales con camas psiquitricas Ubicacin
11 Hospital Regional de Loreto Loreto (Iquitos)
12 Hospital Regional de Puno Manuel Nez Butrn Puno (Puno)
Hospitales que internan en servicios generales Ubicacin
13 Hospital de Apoyo Daniel Alcides Carrin Junn (Huancayo)
Lambayeque
14 Hospital Las Mercedes
(Chiclayo)
15 Hospital de Apoyo de Iquitos Loreto (Iquitos)
San Martn
16 Hospital de Apoyo II Tarapoto
(Tarapoto)
Fuente: Defensora del Pueblo
De este modo, todava es reducido el nmero de hospitales del

segundo nivel de atencin que ofrece la posibilidad de
internamiento para el tratamiento de trastornos mentales. Menor
an es el nmero de hospitales generales que destinan camas para
internamientos cortos por problemas de salud mental. Adems, la
mayor parte de las camas registradas para psiquiatra por el MINSA
(918) se concentra en los hospitales especializados de Lima.222 Esto
resulta preocupante si consideramos que de acuerdo con la poltica
del sector los servicios de salud mental y psiquiatra deben ser
incorporados en los hospitales generales.
Cuadro N 4
Distribucin geogrfica de establecimientos identificados por la

Defensora del Pueblo que brindan atencin especializada en
psiquiatra por zonas de pobreza
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En ese sentido, es prioritaria la creacin y el fortalecimiento de

servicios de salud mental y psiquiatra en los hospitales generales, los
que deben incluir la atencin ambulatoria y la hospitalizacin.223
Slo de esta manera la oferta de servicios del MINSA resultar
adecuada para cubrir la demanda de atencin en salud mental a
nivel nacional. Debemos tener presente que las personas con
trastornos mentales tienen derecho a recibir la atencin sanitaria y
social que corresponde a sus necesidades de salud y a ser tratados
en un ambiente lo menos restrictivo posible y, en la medida de lo
posible, en la comunidad en la que viven.
El sistema de referencia y contrarreferencia
La integralidad de la atencin de la salud, principio bajo el cual se

sustenta el modelo de atencin del MINSA, supone que la atencin
de una persona no puede darse en forma limitada o verse
interrumpida por factores atribuibles a la limitada capacidad
resolutiva de los establecimientos de salud. En ese sentido, se busca
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integrar las capacidades resolutivas existentes en la oferta de

servicios de salud para garantizar la atencin integral y continua del
usuario, a travs de la organizacin de un sistema de referencia y
contrarreferencia.
El sistema de referencia y contrarreferencia es un conjunto de

procedimientos asistenciales y administrativos, a travs del cual se
regula tanto la transferencia de un paciente desde su comunidad o
un establecimiento de salud de menor capacidad resolutiva a otro
de mayor capacidad, como su devolucin al establecimiento de
origen para el seguimiento de su tratamiento y evolucin.
En el Informe Defensorial N 102, la Defensora del Pueblo recomend

al MINSA organizar el sistema de referencia y contrarreferencia con
el objeto de disponer la atencin de las personas con trastornos
mentales en establecimientos del primer nivel de atencin y en
hospitales generales.
Al respecto, mediante Oficio N 691-2006-DM/MINSA del 17 de marzo

del 2006, el MINSA inform a la Defensora del Pueblo que mediante
Resolucin Vice Ministerial N 206-2005-SA-DVM del 8 de noviembre
del 2005 se conform un Grupo de apoyo a la gestin para la
reforma y modernizacin de la atencin psiquitrica hospitalaria, el
cual estaba encargado de proponer medidas especficas que se
deben implementar en el modelo de atencin psiquitrica, en la
atencin hospitalaria correspondiente y en la integracin de redes
de atencin en salud mental por niveles de complejidad.
Posteriormente, mediante el Oficio N 281-2007-DVM/MINSA del 19
de abril del 2007, el MINSA inform que la Direccin de Salud Mental,
en coordinacin con los directores del Instituto Especializado en
Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi y los hospitales
especializados, viene trabajando un modelo de atencin en salud
mental, como parte integrante del modelos de atencin integral de
salud, que llegue a las poblaciones ms necesitadas.
No obstante, la Defensora del Pueblo ha podido constatar durante

la presente supervisin diversos problemas que obstaculizan el
funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia en
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materia de salud mental. En primer lugar, la reducida oferta de

atencin especializada en salud mental a nivel nacional referida en
el sub-captulo anterior. Debido a ello, la mayora de servicios del
primer y segundo nivel de atencin del pas carece de servicios de
salud mental cercanos donde referir a sus pacientes.
Adems, como se ha podido evidenciar de la informacin remitida

por el MINSA y las DIRESA, no existe una adecuada informacin
respecto de los servicios de salud mental existentes a nivel nacional,
lo cual impide determinar claramente los flujos de referencia entre
establecimientos. En consecuencia, muchos servicios de salud de los
primeros niveles de atencin desconocen a qu hospitales deben
referir a los pacientes que requieren atencin especializada u
hospitalizacin por problemas de salud mental. As, en el Hospital
Guillermo Daz De la Vega de Apurmac se nos inform que se estaba
evaluando referir a los pacientes psiquitricos al Hospital Regional
del Cusco para su hospitalizacin, desconociendo que en dicho
hospital no se presta ese servicio.
Por otro lado, se ha podido determinar que un alto nmero de

pacientes acude directamente a los establecimientos
especializados en la atencin de problemas de salud mental, al
margen de los procesos de referencia y contrarreferencia porque
consideran que all recibirn una mejor atencin. De este modo, el
tratamiento de este tipo de afecciones sigue concentrndose en los
establecimientos con mayor capacidad resolutiva.
En cuanto a los procesos de contrarreferencia, la Defensora ha

tomado conocimiento que los mdicos psiquiatras no vienen
cumpliendo con reenviar a los pacientes a sus establecimientos de
origen para su control y seguimiento. En ese sentido, los pacientes
referidos deben continuar su tratamiento en los hospitales hasta su
conclusin, lejos de las comunidades donde viven. La razn principal
para ello sera la insuficiencia de mdicos generales capacitados y
motivados para la atencin de problemas de salud mental en los
primeros niveles.
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Adems, incluso cuando se cumple con realizar la contrarreferencia

del paciente, ste se ve obligado a trasladarse nuevamente hasta
el hospital para continuar su tratamiento farmacolgico debido a
que los establecimientos de los primeros niveles de atencin no
cuentan, en su mayora, con medicacin para el tratamiento de
trastornos mentales.
Finalmente, debemos indicar que de acuerdo con la Norma Tcnica

que regula el sistema de referencia y contrarreferencia en los
establecimientos del MINSA, se considera que un paciente puede
ser contrarreferido cuando ha mejorado y es posible continuar su
tratamiento en el establecimiento de origen con una baja
frecuencia de atenciones (una cada tres meses). De este modo, la
Norma Tcnica no habra contemplando la situacin de aquellos
pacientes que requieren de controles mdicos con una frecuencia
menor a tres meses por periodos prolongados, como es el caso de
las personas con esquizofrenia que reciben inyectables de manera
mensual y, en algunos casos, de por vida. Estas personas deberan
poder continuar su tratamiento bajo el control y supervisin del
establecimiento ms cercano a su domicilio. Por tanto los criterios
establecidos por la referida norma podran constituir un obstculo
para el reenvo de pacientes con trastornos mentales crnicos a sus
establecimientos de origen.
Por estas consideraciones, la Defensora del Pueblo reitera la

necesidad de implementar adecuadamente un sistema de
referencia y cotrarreferencia para la atencin de trastornos
mentales, a fin de garantizar la continuidad de la atencin en salud
mental que se recibe en un establecimiento de salud del primer nivel
de atencin y otros establecimientos de mayor complejidad.
1.2. El personal para la atencin en salud mental
El derecho a la salud debe entenderse como un derecho al disfrute

de un conjunto de facilidades, bienes, servicios y condiciones
necesarias para alcanzar el ms alto nivel posible de salud. Es as que
para la realizacin de este derecho se requiere, entre otros
aspectos, de personal mdico, profesional y asistencial capacitado.
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En el caso especfico del derecho a la salud mental, implica la

existencia en nmero suficiente de mdicos especialistas en
psiquiatra, psiclogos, as como de otros profesionales capacitados
en salud mental.
Al respecto, en el Informe Defensorial N 102, la Defensora del

Pueblo llam la atencin sobre la falta de disponibilidad de personal
calificado en salud mental como resultado de la carencia de
polticas de desarrollo de recursos humanos. Esta situacin se haca
evidente en la falta de un diagnstico de las necesidades en salud,
en la falta de planes de formacin y de capacitacin de los cuadros
tcnicos y profesionales segn las necesidades de los servicios, en la
precariedad de las condiciones laborales, en una inadecuada
distribucin de recursos humanos y, por ltimo, en ofertas
institucionales limitadas.
Como seala el MINSA, los recursos humanos para la atencin en

salud mental son escasos, con deficiencias en su preparacin,
formados bajo modelos de atencin asistencialistas que descuidan
enfoques de atencin integral y comunitaria.
Ello sumado a las deficientes condiciones econmicas y laborales, y

a la imprecisin de los perfiles profesionales, ha redundado en una
merma de la calidad de la atencin.
La falta de profesionales capacitados para la atencin en salud

mental y la alta concentracin de psiquiatras en la ciudad de Lima
es un problema que ha sido puesto de manifiesto incluso por el
propio MINSA. As, en el ao 2004 dicha institucin advirti que
(78%) de los 411 psiquiatras que laboran en el sector, ejerce su
prctica en Lima. En el mismo sentido, el MINSA ha sealado que
la mayora de psiquiatras del MINSA laboran en las instituciones
psiquitricas de la capital. Esta situacin hace difcil el
establecimiento de sistemas de referencia y contrarreferencia y el
apoyo al personal de salud de otras regiones del pas del primer y
segundo nivel de atencin.
Al respecto, la Defensora del Pueblo solicit al MINSA informacin

sobre el nmero de psiquiatras que brindan atencin en el mbito
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nacional y su rgimen de contratacin.244 Sobre el particular, el

MINSA inform a esta institucin que cuenta con 168 psiquiatras
nombrados en todo el pas. No obstante, a partir de la informacin
solicitada a las DIRESA y de las visitas de supervisin realizadas, la
Defensora del Pueblo ha identificado la existencia de 187 psiquiatras
en el mbito nacional, entre nombrados y contratados.
Como puede observarse de la informacin obtenida por la

Defensora del Pueblo, el 81.82% (153) de los psiquiatras
dependientes del MINSA ejerce su prctica en Lima y Callao.
Asimismo, en siete regiones del pas (Amazonas, Ayacucho,
Huancavelica, Madre de Dios, Pasco, Tumbes y Ucayali) no se
cuenta con mdico psiquiatra en los establecimientos de salud.
Debe llamarse la atencin sobre el hecho de que de las regiones
que no cuentan con mdico psiquiatra, cinco se encuentran entre
las ms pobres del pas o las ms afectadas por la violencia poltica
(Amazonas, Ayacucho, Huancavelica, Pasco y Ucayali).
La situacin en las regiones que cuentan con mdico psiquiatra no

es mucho mejor ya que el nmero de ellos resulta insuficiente para
satisfacer la demanda de atencin en salud mental de la poblacin.
Al respecto, siete regiones tienen slo un mdico psiquiatra (Ancash,
Apurmac, Cajamarca, Hunuco, Lambayeque, Moquegua y San
Martn); cuatro regiones cuentan con dos psiquiatras (Cusco, Ica,
Piura y Tacna); y tres regiones cuentan con tres de stos especialistas
(Junn, Loreto y Puno). Son las regiones de Arequipa y La Libertad las
que cuentan con el mayor nmero de psiquiatras (5), adems de
Lima y Callao.
Cuadro N 5
Nmero de psiquiatras por regin identificados por la Defensora

del Pueblo en el mbito nacional
247 248 249 250
Regin Nmero de psiquiatras
1 Amazonas 0
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OEA EDUCACIN
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2 Ancash 1
3 Apurmac 1
4 Arequipa 5
5 Ayacucho247 0
6 Cajamarca248 1
7 Callao 7
8 Cusco249 2
9 Huancavelica 0
10 Hunuco250 1
11 Ica 2
12 Junn 3
13 La Libertad 5
14 Lambayeque 1
15 Lima 146
16 Loreto 3
17 Madre de Dios 0
18 Moquegua 1
19 Pasco 0
20 Piura252 2
21 Puno 3
22 San Martn 1
23 Tacna 2
24 Tumbes 0
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20
OEA EDUCACIN
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25 Ucayali 0
TOTAL 187
A la falta de personal mdico especializado debe aadirse la carga

que supone para stos la emisin de informes periciales solicitados
por el Poder Judicial, lo cual, de acuerdo con lo manifestado por
mdicos entrevistados, puede llegar a significar que se deje de
brindar atencin a algunos pacientes.
Cuadro N 6
Porcentaje de psiquiatras en Lima y Callao con relacin al total

nacional
La Defensora del Pueblo tambin solicit informacin tanto al MINSA

como a las DIRESA sobre el nmero de psiclogos dependientes del
MINSA y su rgimen de contratacin. En este caso, la falta de
informacin completa y actualizada ha dificultado que se elabore
un consolidado respecto al nmero de psiclogos existentes en el
mbito nacional y su distribucin geogrfica por regiones.
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Cuadro N 7
Distribucin de psiquiatras en el territorio nacional
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Con el objeto de descentralizar y ampliar la atencin en salud

mental en el pas, el MINSA ha incrementado la contratacin de
profesionales para la atencin en salud mental en las zonas
afectadas por la violencia poltica en el marco del fortalecimiento
del Plan Integral de Reparaciones en Salud Mental. Con el mismo
objetivo, se ha incrementado la contratacin de profesionales para
la atencin de la poblacin en las zonas de extrema pobreza, a
travs Programa JUNTOS en salud mental.
La atencin en las zonas afectadas por la violencia poltica se realiza

mediante la conformacin de equipos permanentes que hacen una
labor itinerante dentro de sus circunscripciones. Estos equipos
priorizan los centros poblados y comunidades donde el conflicto
armado tuvo mayor incidencia. Los equipos estn conformados en
su mayora por psiclogos, enfermeras y mdicos generales.254 La
Defensora del Pueblo identific que slo en dos regiones (Hunuco
y Cusco) los equipos cuentan con un mdico psiquiatra.
De otro lado, para cumplir con los objetivos del Programa JUNTOS en
salud mental se conformaron 13 equipos en las zonas de
intervencin. Segn informa el MINSA se han contratado en el marco
de este programa un total de 78 profesionales de la salud entre
psiquiatras, psiclogos y enfermeras. Al igual que en el caso de los
equipos del Plan Integral de Reparaciones en Salud Mental,
predominan los psiclogos, enfermeras y mdicos generales.
El aseguramiento del disfrute del derecho a la salud mental requiere

de un nmero suficiente de profesionales, en particular psiquiatras,
psiclogos clnicos, enfermeros, terapeutas y trabajadores sociales
con el fin de brindar asistencia a las personas con trastornos
mentales y promover su plena inclusin social. Asimismo, es
necesario capacitar a los mdicos generales as como otro personal
del sector salud en asistencia psiquitrica esencial, con el fin de
ampliar la cobertura de atencin en salud mental a la poblacin.
En este sentido, el MINSA ha informado a esta institucin que durante

el ao 2007 brind capacitacin al personal de salud con la
finalidad de transferir competencias con el objeto de que el
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OEA EDUCACIN
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especialita acte como multiplicador. As, ha dado cuenta que en

el marco del Plan Integral de Reparaciones en Salud Mental se ha
capacitado a 2,674 profesionales de la salud del primer nivel de
atencin con la finalidad de fortalecer las competencias y
habilidades en el manejo de los problemas de depresin, conducta
suicida, violencia familiar y para la atencin a personas con
problemas de consumo de sustancias psicoactivas. De otro lado,
en el marco de las actividades ejecutadas durante el ao 2007 por
el Programa JUNTOS, se habra capacitado a 1,532 profesionales de
la salud del primer y segundo nivel de atencin para brindar
atencin en salud mental.
En efecto, la Defensora del Pueblo ha podido constatar que se

vienen realizando esfuerzos por capacitar a profesionales de la salud
de los primeros niveles de atencin, en particular mdicos generales,
psiclogos, enfermeras, asistentes sociales y obstetrices, a fin de
ampliar las intervenciones sanitarias en salud mental y compensar la
falta de mdicos psiquiatras en el pas. Los mdicos generales son
los que menos participan de las capacitaciones.
Las DIRESA capacitan al personal de salud responsable de la

Estrategia de Salud Mental y el Plan Nacional de Salud Mental en las
redes y microrredes. stos a su vez se encargan de capacitar a los
responsables en salud mental de los establecimientos de su
jurisdiccin. Las capacitaciones se realizan en dos o tres das y
consisten en charlas tericas, con tutoras en el manejo de las guas
de tratamiento del MINSA y la ficha de tamizaje, y en cmo detectar
los casos y cundo derivarlos. Al respecto, algunos de los
coordinadores regionales de la Estrategia de Salud Mental y el Plan
Nacional de Salud Mental han sostenido que debido a problemas
presupuestales no pueden realizar jornadas de capacitacin ms
extensas ni hacer labor de acompaamiento y monitoreo al
personal capacitado.
Las capacitaciones se han orientado a fortalecer el componente de

salud mental en los establecimientos del primer nivel, en especial, las
acciones relacionadas con la prevencin y atencin de problemas
como violencia familiar, depresin, consumo de alcohol, etc.
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OEA EDUCACIN
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La atencin de estos casos busca brindar apoyo emocional y

producir cambios positivos en las ideas y comportamientos
mediante la consejera personal.
Cabe precisar que la Defensora del Pueblo ha advertido que en los

procesos de capacitacin participan en su mayora enfermeras,
obstetrices y tcnicos de enfermera, quienes deben asumir el
diagnstico precoz de los problemas de salud mental y la labor de
consejera. Al respecto, debe llamarse la atencin sobre la
importancia de incidir en las capacitaciones al personal de salud
con el fin de ampliar la atencin en salud mental mediante
intervenciones adecuadas, especialmente en los primeros niveles de
atencin y en los hospitales generales; as como en la necesidad de
seleccionar adecuadamente, certificar y supervisar a los
profesionales capacitados. Esto es esencial para generar
intervenciones cuidadosas y responsables en el mbito de la salud
mental, ya sea en el campo de la promocin, la prevencin o la
atencin mdica.
La Defensora del Pueblo tambin considera importante incluir el

tratamiento y la atencin de los trastornos mentales en los
programas de formacin de los profesionales de la salud. En este
sentido, esta institucin recomienda realizar los esfuerzos por
incorporar el componente de salud mental en la formacin de los
profesionales y tcnicos de la salud tal como lo prev el Plan General
de la Estrategia de Salud Mental y el Plan Nacional de Salud Mental.
Asimismo, la Defensora del Pueblo recomienda establecer una
poltica de incentivos para garantizar la presencia de mdicos
psiquiatras en todas las regiones del pas a fin de establecer un
adecuado sistema de referencia y contrarreferencia.
1.3. La disponibilidad de medicamentos para la atencin de

trastornos mentales
El derecho a la salud incluye algunas obligaciones bsicas de efecto

inmediato para los Estados, sin cuyo cumplimiento el derecho se
vera en buena medida privado de su razn de ser.
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OEA EDUCACIN
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Entre ellas, garantizar que los medicamentos esenciales estn

disponibles y sean accesibles para todos, obligacin que no se
encuentra sujeta a la realizacin progresiva del derecho.
El acceso a los medicamentos constituye un elemento fundamental

del derecho al ms alto nivel posible de salud, pues la prevencin,
el tratamiento y el control de las enfermedades dependen, en
muchos casos, del cumplimiento de este derecho.264 Este carcter
fundamental tambin ha sido reconocido en numerosos asuntos
planteados ante la Comisin Interamericana de Derechos Humanos,
la cual ha sealado que el acceso a los medicamentos esenciales
est estrechamente relacionado con otros derechos humanos,
como el derecho a la vida.
En ese sentido, el Estado peruano tiene la obligacin de garantizar

que los medicamentos estn disponibles, que sean accesibles,
aceptables y de buena calidad. La accesibilidad, a su vez, supone:
- Que los medicamentos puedan ser obtenidos por la

poblacin en todo el pas, tanto en las zonas rurales como en
las urbanas; ii) que los medicamentos sean econmicamente
accesibles para todos, incluidas las personas que viven en
situacin de pobreza; iii) que los medicamentos estn al
alcance de todos, sin discriminacin; y
- Que la informacin sobre los medicamentos sea accesible a

los pacientes y a los profesionales de la salud, con objeto de
que stos puedan adoptar decisiones con conocimiento de
causa y utilizar sin riesgo los medicamentos.
El Plan Nacional de Salud Mental y el Plan General de la Estrategia

de Salud Mental han establecido como uno de sus objetivos,
garantizar el acceso equitativo de los medicamentos que sean
necesarios para la atencin en salud mental dentro de una poltica
nacional de medicamentos.
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OEA EDUCACIN
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Entre las estrategias propuestas para ello se encuentran las compras

conjuntas interinstitucionales, las compras internacionales, los
convenios para donaciones y las iniciativas legislativas para la
liberacin de impuestos y aranceles. Asimismo, dentro de los
medicamentos necesarios para la atencin de personas con
trastornos mentales, dicho documento ha incluido a los
antipsicticos atpicos y los antidepresivos de tercera generacin.
Los antipsicticos atpicos son medicamentos para el tratamiento de

trastornos mentales que por su composicin tienen menores efectos
adversos y preservan mejor las funciones intelectuales y las
capacidades de interaccin social y de produccin de las personas.
Asimismo, resultan eficaces cuando los medicamentos clsicos no
han demostrado fortaleza frente a los sntomas, o cuando la
enfermedad es resistente al tratamiento. La importancia de los
antipsicticos atpicos como alternativa farmacolgica para el
tratamiento de la salud mental fue puesta de manifiesto por la
Defensora del Pueblo en el Informe Defensorial N 102.
Por estas consideraciones, la Defensora del Pueblo recomend al

MINSA evaluar la posibilidad de incluir antipsicticos atpicos
genricos en el Petitorio nacional de medicamentos esenciales. Este
petitorio constituye el marco para la adquisicin de medicinas por
las DIRESA, los hospitales y los institutos especializados.
Al respecto, el Petitorio nacional de medicamentos esenciales

aprobado en el ao 2005 ha incluido dos medicamentos
antipsicticos atpicos que no se encontraban en el petitorio
anterior, como son la Clozapina y la Risperidona. Ambos son de uso
restringido y slo procede su uso por mdico psiquiatra. Asimismo, se
ha incluido el Clorhidrato de fluoxetina, un antidepresivo de tercera
generacin. La inclusin de estos medicamentos constituye un
avance en el reconocimiento del derecho de las personas con
trastornos mentales a recibir un tratamiento lo menos restrictivo y
alterador posible que corresponda a sus necesidades de salud.
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OEA EDUCACIN
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A pesar de lo sealado, la Defensora del Pueblo ha podido

constatar que an un nmero significativo de servicios del MINSA
que brinda atencin en salud mental emplea fundamentalmente
antipsicticos tpicos (en particular, clorpromazina, haloperidol y
Flufenazina), los cuales producen mayores efectos discapacitantes
tales como rigidez, lentitud en los movimientos corporales, temblores
involuntarios de las extremidades, rigidez de la lengua y sedacin.
Sobre el particular, la Defensora del Pueblo solicit a las DIRESA

informacin respecto de su petitorio de medicamentos para la
atencin de personas con trastornos mentales, as como su
distribucin por establecimiento de salud. De acuerdo con la
documentacin recibida, slo en nueve DIRESA (Cusco, Junn, La
Libertad, Pasco, Hunuco, Apurmac, Ayacucho, Cajamarca y San
Martn), adems de Lima, se cuenta con medicacin antipsictica
atpica. De igual modo, slo las DIRESA de Moquegua, Arequipa y
Tacna, adems de las anteriormente mencionadas, sealaron
contar de antidepresivos de tercera generacin.
Por otra parte, la Defensora del Pueblo tom conocimiento que de

los 19 establecimientos de salud supervisados, 11 cuentan con
antipsicticos atpicos. En los dems casos, los pacientes que deseen
contar con medicacin atpica deben recurrir a farmacias privadas
y pagar un precio mayor por dichos productos.
Cuadro N 8
Establecimientos supervisados que cuentan con antipsicticos

atpicos
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1 Hospital Guillermo Daz De la Vega Apurmac
2 Hospital Domingo Olavegoya Junn

3 Lima
Delgado Hideyo Noguchi
4 Hospital Vctor Larco Herrera Lima
5 Hospital Hermilio Valdizn Lima
6 Hospital de Apoyo de Iquitos Loreto
7 Hospital Regional de Loreto Loreto
8 Centro de Reposo San Juan de Dios CREMPT Piura
9 Hospital Regional de Puno Manuel Nez Butrn Puno
10 Hospital de Apoyo II Tarapoto San Martn
11 Hospital Hiplito Unanue Tacna
Como puede apreciarse, si bien algunas DIRESA como las de Cusco

y Hunuco habran adquirido medicacin antipsictica atpica para
la atencin en sus establecimientos del primer nivel, los hospitales
supervisados por la Defensora del Pueblo en dichas regiones no
cuentan con ese tipo de psicofrmacos para la atencin de sus
usuarios. Esta situacin da cuenta del nivel de descoordinacin
existente entre los hospitales y los coordinadores de la Estrategia de
Salud Mental y el Plan Nacional de Salud Mental de las DIRESA, as
como de la necesidad de implementar una poltica adecuada para
la adquisicin de medicamentos.
De otro lado, la Defensora del Pueblo ha podido tomar

conocimiento de problemas de abastecimiento de psicofrmacos
en algunos establecimientos del MINSA. As, la DIRESA de Ancash
seal en su Informe de Gestin de la Estrategia Sanitaria de Salud
Mental correspondiente al ao 2007 que no hay disponibilidad de
medicamentos. Asimismo, la DIRESA de Junn inform a nuestra
institucin que su almacn especializado se encontraba
desbastecido.
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OEA EDUCACIN
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Asimismo, durante las visitas de supervisin tambin se tom

conocimiento de problemas de abastecimiento de medicamentos
para la atencin de pacientes con trastornos mentales en el Hospital
Departamental de Ica, el Hospital Regional de Puno Manuel Nez
Butrn y en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna. En este ltimo caso,
el Jefe del servicio de psiquiatra manifest que los pacientes en
situacin de abandono no reciban su medicacin haca dos meses
debido a que la farmacia del hospital haba quedado
desabastecida. Debe sealarse que posteriormente a la visita de
supervisin, la Defensora del Pueblo fue informada de que los
pacientes en abandono del Hospital Hiplito Unanue ya estaran
recibiendo medicacin.
En ese sentido, no se estara garantizando que los medicamentos

esenciales para el tratamiento de trastornos mentales, contenidos
en el Petitorio nacional de medicamentos esenciales, se encuentren
disponibles y sean accesibles a la poblacin.
Al respecto, debemos tener en cuenta que el principio de no-

discriminacin exige a los Estados adoptar medidas para hacer
frente a los factores culturales, sociales y polticos que impiden que
los grupos vulnerables accedan a la atencin mdica en general y
a los medicamentos en particular. En esa medida, la Defensora del
Pueblo considera necesario incluir el componente de salud mental
dentro de la cobertura del Seguro Integral de salud, a fin de
garantizar el suministro de medicamentos a las poblaciones ms
vulnerables y desfavorecidas, como las personas en situacin de
pobreza, las personas afectadas por la violencia poltica, las
personas con discapacidad, las personas abandonadas en
establecimientos de salud mental y las personas con trastornos
mentales con tendencia a la cronicidad, que pueden dar lugar a un
mayor grado de invalidez (como las personas con esquizofrenia).
Sobre el particular, el Tribunal Constitucional ha sealado que el

MINSA debe contemplar en su presupuesto de los prximos aos una
ampliacin de la partida presupuestaria destinada a la entrega
gratuita de medicamentos, bajo un principio de equidad, para
garantizar este acceso equitativo y racional de los medicamentos.
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OEA EDUCACIN
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Asimismo, ha sealado que el MINSA debe definir una poltica que

permita el acceso de medicamentos de calidad y a precios
adecuados a las personas que no cuentan con capacidad
econmica.
Finalmente, en relacin al acceso a informacin adecuada sobre

los medicamentos necesarios para el tratamiento de problemas de
salud mental, la Defensora del Pueblo considera un importante
avance la inclusin en las guas de prctica clnica en depresin,
consumo de sustancias adictivas y psicosis aprobadas por el MINSA,
de pautas y criterios para el manejo farmacolgico de los pacientes.
Sin embargo, este progreso debe ser complementado con medidas
orientadas a brindar mayor y mejor informacin a los pacientes y
familiares respecto de los tratamientos farmacolgicos que reciben.
1.4. El costo de la atencin y el tratamiento en salud mental
El derecho a la salud mental implica, entre otros aspectos, que los

establecimientos y servicios para la atencin y tratamiento de los
trastornos mentales, incluidos los medicamentos, deben ser
accesibles econmicamente. Esto significa que los costos de la
atencin de los problemas de salud mental deberan poder ser
cubiertos por las personas con trastornos mentales y sus familias. Sin
embargo, en la mayora de los casos los trastornos mentales
representan una pesada carga econmica y social tanto para las
personas que presentan dichos trastornos como para sus familias.
Debe tenerse presente que las personas con trastornos mentales

suelen afrontar una mayor situacin de pobreza producto de la
marginacin social y laboral a la que estn expuestas como
consecuencia de los prejuicios y el desconocimiento que existen
respecto a los problemas de salud mental. Esta situacin limita no
slo el acceso a la atencin en salud mental sino tambin la
continuidad del tratamiento mdico.
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OEA EDUCACIN
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Como ya se ha sealado, para las personas con trastornos mentales,

el problema de acceso a la atencin y a los medicamentos es
mayor debido a la cronicidad del tratamiento y los costos del mismo.
Esta situacin no hace ms que agudizar los problemas de acceso
de la poblacin ms necesitada a servicios de salud mental de
calidad. Dicho problema es mayor al no estar la salud mental
cubierta de manera adecuada por los seguros de salud.
La Defensora del Pueblo ha podido constatar que existen grandes

diferencias respecto a las tarifas de atencin en los establecimientos
supervisados tanto en consulta externa como en hospitalizacin. As,
el costo de la consulta ambulatoria puede ir desde los S/.30.00
(correspondiente a la escala A1 en el CREMPT de Piura) hasta los
S/.4.00 (como sucede en el Hospital Daniel Alcides Carrin de
Huancayo y en el Hospital Departamental de Ica). Debe tomarse en
consideracin que en algunos establecimientos de salud debe
pagarse junto con la tarifa de la consulta mdica montos
adicionales que van desde S/.1.00 hasta los S/.5.00 por concepto de
historia clnica o carn de cita, cuando se trata de la primera
consulta.
Las tarifas de hospitalizacin por da en los establecimientos

supervisados fluctan entre los S/.30.00 (CREMPT) y los S/.5.00
(Hospital Domingo Olavegoya de Jauja). Adicionalmente, algunos
establecimientos solicitan que se efecte un depsito como
garanta de hospitalizacin monto que se ubica entre los S/.225.00
(Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo
Noguchi) y los S/.65.00 (Hospital Hermilio Valdizn).
Cuadro N 9
Costo de la atencin en salud mental en los establecimientos de

salud supervisados por la Defensora del Pueblo que brindan
consulta ambulatoria y hospitalizacin
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Tarifas
Establecimientos de salud
Consulta Hospitalizacin
especializados en salud mental
ambulatoria diaria
Instituto Especializado de Salud
1 Mental Honorio Delgado Hideyo S/.10.00285 S/.15.00286
Noguchi (Lima)
2 Hospital Vctor Larco Herrera (Lima) S/.10.00287 S/.20.00288
3 Hospital Hermilio Valdizn (Lima) S/.8.50289 S/.20.00290
Centro de Rehabilitacin del Enfermo

4 S/.6.00 S/.10.00
Mental de Iquitos CREMI (Iquitos)
Centro de Reposo San Juan de Dios

5 S/.30.00291 S/.30.00292
CREMPT (Piura)
Hospitales con servicio de Consulta Hospitalizacin
hospitalizacin en psiquiatra ambulatoria diaria
6 Hospital Honorio Delgado (Arequipa) S/.9.00293 S/.8.00294
7 Hospital Departamental de Ica (Ica) S/.4.00 S/.10.00295
8 Hospital Domingo Olavegoya (Jauja) S/.5.00296 S/.5.00
Hospital Regional Docente de Trujillo

9 S/.6.00 S/.25.00
(Trujillo)
10 Hospital Hiplito Unanue (Tacna) S/.500 S/.15.00297
Hospitales generales con camas Consulta Hospitalizacin
psiquitricas ambulatoria diaria
11 Hospital Regional de Loreto (Iquitos) S/.5.00 S/.15.00
12 Hospital Regional de Puno Manuel S/.6.00 S/.10.00

Nez Butrn (Puno)
Hospitales que internan en servicios Consulta Hospitalizacin
generales ambulatoria diaria
13 Hospital de Apoyo Daniel Alcides S/.4.00298 S/.7.00

Carrin (Huancayo)
14 Hospital Las Mercedes (Chiclayo) S/.10.00299 S/.20.00300
15 Hospital de Apoyo de Iquitos (Iquitos) S/.5.00 S/.10.00
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16 Hospital de Apoyo II Tarapoto (Tarapoto) S/.10.00 S/.15.00
Con relacin a los tratamientos mdicos, el acceso a los

medicamentos es otro costo que las personas con trastornos
mentales deben afrontar. Los precios de los medicamentos
esenciales para el tratamiento de trastornos mentales varan entre
los establecimientos de salud supervisados. Para calcular el costo
promedio diario que podra significar un tratamiento farmacolgico
adecuado de un problema de salud mental, la Defensora del
Pueblo ha tomado como referencia el tratamiento prescrito para la
esquizofrenia en la Gua de prctica clnica para el diagnstico y
tratamiento de la psicosis en el primer y segundo nivel de atencin,
aprobada por el MINSA.
De acuerdo con la referida gua de prctica clnica, se ha calculado

el costo del tratamiento de la esquizofrenia en base al consumo de
3 miligramos de Risperidona y 5 miligramos de Biperideno al da.302
Para dicho clculo se ha tomado como referencia la lista de precios
de medicamentos de los establecimientos de salud y/o DIRESA de
las regiones de Apurmac, Cusco, Junn, Lima, Loreto, Puno y Tacna,
por ser ellas las que contaba con los referidos medicamentos al
momento de la supervisin.
De otro lado, se ha calculado el costo mensual total del tratamiento

de la esquizofrenia. En este caso se ha multiplicado el costo diario
del tratamiento farmacolgico por 30 das. A este monto se ha
sumado el costo de dos consultas mdicas.
Cuadro N 10
Costo diario del tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia
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Cuadro N 11
Costo mensual del tratamiento de esquizofrenia
Como puede observarse, el costo que podra significar el

tratamiento de la esquizofrenia vara entre S/.37.90 (Cusco) y S/.89.80
(Apurmac). Para medir el impacto de los costos de atencin de los
problemas de salud mental en la poblacin estos datos deben
cruzarse con los niveles de pobreza que existen en el pas. Con este
fin, se han comparado los niveles de pobreza de las regiones
utilizadas en la muestra con el gasto en que debe incurrir una
persona para cubrir su tratamiento.
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En el Cuadro N 20 se presentan cuatro cuadrantes en cuyo eje

horizontal est el gasto del tratamiento en salud mental y en el eje
vertical est el nivel de pobreza.
Cuadro N 12
Gasto para cubrir el tratamiento de trastornos mentales con

relacin al mapa de pobreza
En el cuadrante I Inaccesible se ubican aquellas regiones con los

niveles de pobreza mayores al 45% y en donde el costo del
tratamiento mensual es mayor al promedio, es decir, S/.50.00. Para
los ms pobres del pas el tratamiento de la salud mental es el ms
costoso. En el cuadrante III Accesible se observa la situacin
inversa ya que en l se ubican las regiones con niveles de pobreza
menores al 45% y cuyos costos de tratamiento son menores al
promedio.
De otro lado, en el cuadrante II Restringido se ubican aquellas

regiones que no obstante presentar costos del tratamiento menores
al promedio, tienen un nivel de pobreza superior al 45%.
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En este caso, podra afirmarse que para la mayora de la poblacin

hay un acceso restringido a la atencin en salud mental debido a su
situacin econmica. En el cuadrante IV Moderado, encontramos
a las regiones con niveles de pobreza inferiores al 45% y con costos
de atencin mayores al promedio. Aqu podra observarse que la
mayora de la poblacin tendra acceso moderado (no pleno) al
tratamiento mdico.
Debe llamarse la atencin respecto a que Apurmac, a pesar de ser

una de las regiones con la mayor tasa de pobreza (69.5%), tendra
uno de los costos de tratamiento ms altos (S/.89.80). Si comparamos
dicho costo con el gasto requerido para cubrir la canasta bsica
alimentaria (equivalente a S/.121.20, representado por la lnea
punteada en el cuadro) obtendramos que ste representa el 74.09%
de la misma. Esto significa que una persona en situacin de pobreza
extrema con trastorno mental en Apurmac no tiene ninguna
posibilidad de acceder al tratamiento mdico. Similar situacin
sucede en Puno.
Incluso en regiones como Cusco y Loreto, que tienen el costo

atencin ms bajo de la muestra (S/.37.90 y S/.38.20,
respectivamente), incurrir en el gasto para cubrir el tratamiento
mdico puede significar para una persona en situacin de extrema
pobreza dejar de destinar la tercera parte del monto requerido para
asegurar el consumo de la ingesta calrica que necesita para su
alimentacin. En todos los casos, son los pobres los ms
perjudicados.
De otro lado, la falta de disponibilidad de personal calificado y de

establecimientos que brinden servicios de salud mental es otro
elemento que repercute en el acceso a servicios mdicos en
trminos econmicos. Al respecto, debe considerarse el alto costo
que puede significar para una persona el tener que trasladarse a
otra ciudad por no existir en la suya servicios de salud mental,
especialmente cuando requiere ser hospitalizada. Esto sucede en
regiones como Moquegua, Apurmac y Cusco, cuyos hospitales no
brindan servicio de hospitalizacin en psiquiatra.
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O peor an en Amazonas, Ayacucho, Cajamarca, Huancavelica,

Madre de Dios, Pasco, Tumbes o Ucayali, en donde ni siquiera se
cuenta con mdico psiquiatra.
Cabe destacar la situacin de Piura, donde el nico establecimiento

que brinda hospitalizacin en psiquiatra es el CREMPT,
perteneciente a la Orden Hospitalaria de los Hermanos de San Juan
de Dios. Este establecimiento opera bajo convenio con la DIRESA
Piura y recibe pacientes de Amazonas, Cajamarca, Lambayeque,
La Libertad y Tumbes. Como se ha sealado, el costo diario de
hospitalizacin puede llegar a S/.30.00.305 Si bien es cierto que el
CREMPT cuenta con distintas escalas de pago para la
hospitalizacin y el tratamiento de los pacientes, sus tarifas limitan las
posibilidades de acceso de las personas ms pobres.
Debe tenerse presente que el 45% de la poblacin de Piura se

encuentra en situacin de pobreza.
El deterioro y los efectos discapacitantes que genera la falta de

atencin oportuna y apropiada en salud mental traen como
consecuencia la exclusin social y laboral de las personas con
trastornos mentales. Por tanto, puede sostenerse que el tratamiento
ms costoso en trminos econmicos y sociales, resulta siendo aquel
que no se recibe.
De esta manera, se advierte que el gasto en salud mental puede

agudizar la situacin de pobreza. En este sentido, la recurrencia de
estos tratamientos producto de la cronicidad que en muchos casos
presentan los trastornos mentales, puede originar el riesgo de que los
pobres se conviertan en pobres extremos. As, la pobreza constituye
uno de los mayores obstculos para acceder a los servicios y al
tratamiento mdico en salud mental.
Por esta razn, la Defensora del Pueblo considera prioritario que el

Estado peruano adopte acciones para garantizar el acceso
econmico de las personas ms pobres del pas al tratamiento
mdico en salud mental.
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Slo de esta manera se podr garantizar la atencin de la salud en

condiciones de igualdad y sin discriminacin.
1.5. La salud mental en las prestaciones del Seguro Integral de

Salud
Los Estados tienen la obligacin de garantizar la plena efectividad

del derecho a la salud creando condiciones para que todas las
personas reciban asistencia mdica y cuidados en caso de
presentar algn trastorno mental. Sin embargo, la atencin de la
salud mental no suele estar cubierta suficientemente por los seguros
de salud, no obstante la significativa carga econmica que puede
representar el costo de los tratamientos para la mayora de la
poblacin.
La Ley General de Salud seala que el financiamiento del Estado

debe estar orientado, preferentemente, a las acciones de salud
pblica y a subsidiar, total o parcialmente, la atencin mdica a las
poblaciones de menores recursos que no gocen de cobertura en el
EsSalud, ni en el rgimen privado. Al respecto, el MINSA ha
reconocido que las limitaciones que presentan los sistemas de
seguros para la atencin de trastornos mentales contribuyen a
agudizar los problemas de acceso de la poblacin ms necesitada
a servicios de salud mental de calidad.
Es as que los Lineamientos para la Accin en Salud Mental

elaborados por el MINSA establecieron entre los compromisos del
sector garantizar el cumplimiento del principio de universalidad de
los servicios de salud mental, priorizando a las poblaciones ms
pobres, las afectadas por la violencia poltica y desastres y las
comunidades indgenas, con especial atencin a nios, nias,
adolescentes y mujeres. Con este fin, el Seguro Integral de Salud,
basado en un orden de prioridades establecido por el propio MINSA,
incluir, en un primer momento, la atencin esencial en salud
mental y progresivamente ir incluyendo otros problemas de salud
mental de acuerdo a posibilidades reales de financiamiento.
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Consecuentemente, el Plan Nacional de Salud Mental establece

entre sus resultados esperados la inclusin de las atenciones
psiquitricas y salud mental en el Seguro Integral de Salud.
El Seguro Integral de Salud SIS es un organismo pblico

descentralizado dependiente del MINSA que tiene como misin
administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones
de salud individual. Entre sus objetivos se encuentra el promover el
acceso a prestaciones de salud de la poblacin que no cuenta con
un seguro, priorizando la atencin de los grupos ms vulnerables y
en situacin de pobreza o pobreza extrema.
El SIS cuenta dos componentes de aseguramiento: i) el subsidiado, y

ii) el semi subsidiado. El componente subsidiado brinda cobertura a
la poblacin en situacin de pobreza y pobreza extrema que no
cuenta con un seguro de salud. El componente semi subsidiado est
dirigido a la poblacin con limitada capacidad de pago que no
cuenta con un seguro de salud. Los asegurados de ambos
componentes son beneficiarios del conjunto de prestaciones
incluidas en el Listado priorizado de intervenciones sanitarias (LPIS)
establecido por el MINSA.
El Listado priorizado de intervenciones sanitarias es de aplicacin

obligatoria para todos los establecimientos que reciben
financiamiento del SIS. Cabe indicar que el SIS contempla la
posibilidad de atender el tratamiento de enfermedades no
contempladas en el referido listado como caso especial,
dependiendo de su disponibilidad presupuestal, en tanto no se
encuentren expresamente excluidas de las prestaciones que brinda
el SIS.
Los grupos poblacionales que venan siendo beneficiarios del SIS

antes de la creacin de los componentes subsidiado y semi
subsidiado, mantienen las prestaciones contempladas en los
antiguos planes de aseguramiento, conjuntamente con las
prestaciones contempladas en el listado priorizado.
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OEA EDUCACIN
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As, las vctimas de la violencia poltica reciben cobertura para el

tratamiento de algunos trastornos mentales. En estos casos, las
prestaciones en salud mental estn dirigidas a la atencin de
trastornos psicticos, episodios depresivos, trastornos de ansiedad y
estrs post-traumtico.
El Listado priorizado de intervenciones sanitarias (LPIS) incluye dentro

de las intervenciones preventivas la deteccin de problemas de
salud mental. Dicha intervencin est referida al conjunto de
actividades orientadas a la identificacin precoz de casos de
depresin, violencia, esquizofrenia, entre otros problemas de salud
mental. Se realiza por medio de la aplicacin de instrumentos de
evaluacin (fichas de tamizaje) y incluye consejera individual y
psico-educacin. La deteccin de los trastornos mentales est
cubierta al 100% tanto para el componente subsidiado como para
el semi subsidiado.319 La mayora de las intervenciones orientadas a
la deteccin de problemas de salud mental se realiza en
establecimientos del primer nivel de atencin, donde no se cuenta
con especialistas en salud mental.
De otro lado, el LPIS contempla dentro las intervenciones

recuperativas el diagnstico y tratamiento de las emergencias
mdicas y quirrgicas. La atencin de las emergencias es financiada
en su totalidad por el SIS y las emergencias son tratadas hasta su
estabilizacin y/o hasta por un perodo de 30 das. Segn ha sido
sealado por la Jefatura del SIS, estas atenciones incluyen a las
emergencias psiquitricas.
El SIS no presta cobertura para el tratamiento de los trastornos

mentales. Dichos tratamientos no se encuentran contemplados en
el LPIS aunque tampoco explcitamente excluidos de las
prestaciones del SIS. Por tanto, el SIS puede financiar el tratamiento
de trastornos mentales como caso especial, dependiendo de su
disponibilidad presupuestal. Al respecto, la Jefatura del Seguro
Integral de Salud ha indicado que existen enfermedades de salud
mental que han sido reconocidas para financiamiento como caso
especial.
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OEA EDUCACIN
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La salud mental ha sido establecida como una de las estrategias

sanitarias nacionales y, por tanto, debera constituirse en una de las
polticas prioritas del sector. En este sentido, la Defensora del Pueblo
recomend implementar el componente de salud mental en el
Seguro Integral de Salud.
Sobre el particular, la Direccin General de Salud de las Personas del

MINSA ha informado a esta institucin que se ha elaborado el
documento de trabajo Plan Esencial de Aseguramiento de Salud
(PEAS), mediante el cual se propone la inclusin en el rubro de las
Condiciones No Trasmisibles los siguientes problemas de salud
mental: esquizofrenia, depresin, ansiedad y alcoholismo; los mismos
que debern ser atendidos desde el primer nivel de atencin de
acuerdo a su capacidad resolutiva. Asimismo, la Defensora del
Pueblo ha sido informada que la Direccin de Salud Mental se
encontrara realizando gestiones para que el SIS cubra el costo de
los medicamentos que figuran en las guas de prctica clnica
aprobadas por el MINSA para la atencin de problemas de salud
mental en los primeros niveles de atencin.
Actualmente, el SIS financia tanto la deteccin de problemas en

salud mental y la atencin de emergencias psiquitricas; as como
el tratamiento de trastornos mentales segn disponibilidad
presupuestal. No obstante, la Defensora del Pueblo tom
conocimiento durante la supervisin que el SIS no haba estructurado
el sistema de reembolso por la prestacin del servicio de deteccin
de los problemas de salud mental ni por la aplicacin de las fichas
de tamizaje. Asimismo que el servicio de deteccin de problemas de
salud mental no ha sido adecuadamente implementado en los
establecimientos de salud. Ambos aspectos requeriran de pronta
implementacin.
De otro lado, la Defensora del Pueblo ha podido constatar que

existe desconocimiento por parte de los prestadores de salud as
como de algunos funcionarios del SIS, sobre la cobertura que brinda
el Seguro Integral de Salud en salud mental. Debido a ello, esta
institucin considera que debe capacitarse de manera adecuada
tanto al personal del SIS como al personal de salud respecto a la
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OEA EDUCACIN
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cobertura que brinda el Seguro Integral de Salud en materia de

salud mental.
Finalmente, esta institucin reitera la necesidad de implementar

plenamente el componente de salud mental en las prestaciones del
SIS y recomienda modificar el Listado priorizado de intervenciones
sanitarias a fin de incorporar el tratamiento de los trastornos mentales
de mayor prevalencia tales como la depresin, la ansiedad y los
trastornos psicticos dentro de la cobertura del SIS. De esta manera
se contribuira a reducir el fenmeno de la puerta giratoria as como
los mrgenes de costo-efectividad de los tratamientos de salud
mental en los establecimientos de salud, garantizando el derecho a
la salud y mejorando la calidad de vida de la poblacin en mayor
situacin de pobreza.
2. LA CALIDAD Y EL RESPETO DE LOS DERECHOS EN

LA ATENCIN EN SALUD MENTAL
2.1. El internamiento de personas con trastornos mentales en

establecimientos de salud
2.1.1. El internamiento de personas con trastornos mentales en la

legislacin nacional
La libertad es un derecho consagrado por la Convencin

Americana sobre los Derechos Humanos, artculo 7 inciso 2, y por la
Constitucin Poltica, artculo 2 inciso 24 literal b). Esta ltima seala
que toda persona tiene derecho a la libertad. En consecuencia, no
se permite forma alguna de restriccin de la libertad personal, salvo
en los casos previstos por la ley.
Asimismo, el artculo 11 de la Constitucin y el artculo 1 de la Ley

General de Salud reconocen que, en principio, el acceso a los
servicios de salud es libre.
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OEA EDUCACIN
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El artculo 40 de la misma ley dispone que ningn establecimiento

de salud o servicio mdico de apoyo podr efectuar acciones que
correspondan a actos que no hayan sido previamente autorizados
por el paciente o por la persona llamada legalmente a hacerlo (...).
Excepcionalmente, el citado artculo prev la realizacin de actos
mdicos sin el consentimiento del paciente en situaciones de
emergencia, cuando se ponga en peligro la vida o la salud del
paciente.
Sin embargo, tratndose de personas con trastornos mentales, la

necesidad de proceder a la hospitalizacin sin el consentimiento del
paciente no slo se presenta en los casos establecidos en la
mencionada norma. Este recurso tambin puede ser necesario
cuando el paciente se encuentra en un estado que constituye un
peligro para la vida o salud de terceros y para evitar deterioros
considerables en su salud.
Los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el

mejoramiento de la atencin de la salud mental contemplan esta
posibilidad. En tal sentido, establecen que una persona slo podr
ser admitida o retenida como paciente involuntario en una
institucin psiquitrica, cuando un mdico calificado y autorizado
por ley determine que se trata de una persona que presenta una
enfermedad mental y considere:
a) Que debido a esa enfermedad mental existe un riesgo grave

de dao inmediato o inminente para esa persona o para terceros; o
Que, en el caso de una persona cuya enfermedad mental sea grave
y cuya capacidad de juicio est afectada, el hecho de que no se
la admita o retenga puede llevar a un deterioro considerable de su
condicin o impedir que se le proporcione un tratamiento
adecuado que slo puede aplicarse si se admite al paciente en una
institucin psiquitrica de conformidad con el principio de la opcin
menos restrictiva.
Sin embargo, tambin advierten que cuando una persona necesite

tratamiento en una institucin psiquitrica, se har todo lo posible
por evitar una admisin involuntaria.
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OEA EDUCACIN
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Asimismo, dichos principios establecen que la admisin o la

retencin involuntaria se har por un perodo breve determinado por
la legislacin nacional, con fines de observacin y tratamiento
preliminar del paciente, mientras el rgano de revisin considera la
admisin o retencin. En el mismo sentido, disponen que dichas
personas tienen derecho a cuestionar, ante un rgano
independiente, la decisin de su internamiento; y a que,
independientemente de que ejerzan o no el derecho mencionado,
el referido rgano revise peridicamente si subsisten o no las
condiciones que dieron origen al internamiento.
Sin embargo, como se seal en el Informe Defensorial N 102,

nuestro ordenamiento jurdico interno no ha regulado de manera
especfica el internamiento voluntario e involuntario de las personas
con trastornos mentales. Existen supuestos de la atencin de las
personas con trastornos mentales que la Ley General de Salud no ha
previsto, como el internamiento de personas con trastornos mentales
cuando su estado constituye un peligro para la vida o salud de
terceros, o la situacin derivada de la desaparicin de los supuestos
que originaron el internamiento involuntario del paciente. Tampoco
se ha establecido un rgano independiente encargado de revisar,
de manera peridica, las decisiones de internamiento de los
pacientes.
En los casos de internamiento de personas declaradas interdictas y

que no se encuentren en una situacin de emergencia, el artculo
578 del Cdigo Civil establece que dicho internamiento slo
procede cuando los curadores cuenten con una autorizacin
judicial previa. Sin embargo, queda an la necesidad de establecer
un mecanismo de revisin (que pudiera ser la misma autoridad
judicial que autoriz el internamiento o ante un organismo
especializado) que verifique de manera peridica la subsistencia o
no de las condiciones que motivaron el internamiento.
Adems, debe sealarse que los procesos judiciales que declaran la

incapacidad de las personas, no satisfacen los estndares
internacionales sobre la materia (en particular el artculo 12 inciso 4)
de la Convencin sobre los derechos de las personas con
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OEA EDUCACIN
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discapacidad), debido a que la legislacin interna no ha previsto la

revisin peridica de las decisiones que se adopten.
Estas omisiones constituyen una ausencia de las garantas necesarias

para el respeto del derecho a la libertad de las personas con
problemas de salud mental internadas en los establecimientos de
salud, y un marco propicio para la vulneracin de este derecho en
las personas con trastornos mentales.
Por este motivo, en el Informe Defensorial N 102 la Defensora del

Pueblo recomend al Congreso de la Repblica aprobar una ley
que, entre otras medidas, regule el internamiento y permanencia
voluntaria e involuntaria de pacientes y cree un rgano
independiente encargado de revisar peridicamente las rdenes
de internamiento producidas de manera involuntaria. No obstante,
como se ha sealado anteriormente, hasta el momento el Congreso
de la Repblica no ha aprobado ninguna propuesta de ley en tal
sentido.
2.1.2. El internamiento en los establecimientos de salud supervisados
En el Informe Defensorial N 102 la Defensora del Pueblo seal que

en los establecimientos de salud mental no se daba a los pacientes
la oportunidad de brindar su consentimiento al internamiento. Este
consentimiento era reemplazado por la autorizacin, expresa o
tcita, de sus familiares. Adems, la mayora de los establecimientos
supervisados no contaba con un formato de consentimiento para la
hospitalizacin.
Por este motivo, la Defensora del Pueblo recomend al MINSA

disponer que se realicen los mximos esfuerzos posibles para lograr
que los pacientes brinden su consentimiento al internamiento, ya sea
al momento del ingreso al establecimiento o durante su
hospitalizacin. Sin embargo, pese a las observaciones y
recomendaciones formuladas en el referido informe, la situacin
respecto al internamiento de pacientes en establecimientos de
salud mental no parece haber cambiado sustancialmente.
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De esto modo, slo cuatro establecimientos (Instituto Especializado

de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi, Hospital
Vctor Larco Herrera, Hospital Hermilio Valdizn y CREMI) cuentan

con formatos de consentimiento para el internamiento que
contemplan la firma del propio paciente y permiten diferenciar sta
de la de sus familiares o representantes. Dos establecimientos
(Hospital Hiplito Unanue de Tacna y el CREMPT) cuentan con
formatos que slo permiten la firma del familiar o representantes.
Finalmente, cuatro establecimientos (Hospital Departamental de
Ica, Hospital Honorio Delgado, Hospital Domingo Olavegoya y
Hospital Regional Docente de Trujillo) no cuentan con formatos de
consentimiento informado para el internamiento.
Cuadro N 1
Establecimientos que cuentan con formatos de consentimiento

informado para el internamiento
Establecimientos con formatos que permiten al
Ubicacin
paciente brindar su consentimiento

1 Lima
Delgado Hideyo Noguchi
Centro de Rehabilitacin del Enfermo Mental de Iquitos

4 Loreto
CREMI
Establecimientos con formatos que slo permiten al
Ubicacin
familiar brindar su consentimiento
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2 Centro de Reposo San Juan de Dios CREMPT Piura
Establecimientos que no cuentan con formatos de
Ubicacin
consentimiento
1 Hospital Honorio Delgado Arequipa
2 Hospital Departamental de Ica Ica
4 Hospital Regional Docente de Trujillo La Libertad
Adems, la Defensora del Pueblo ha podido constatar que en tres

establecimientos en los que se han implementado formatos de
consentimiento para el internamiento, stos no siempre son utilizados
o se prefiere el consentimiento del familiar.
As, en el CREMI slo dos historias clnicas revisadas contaban con un

formato de consentimiento informado. En ambos casos, la
autorizacin era firmada por un familiar. En el Instituto Especializado
de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi, a pesar de que
en una de las historias clnicas se sealaba paciente solicita
internamiento, sta no tena el formato de consentimiento firmado
por el paciente. En el caso del Hospital Vctor Larco Herrera,
tampoco se encontraron formatos de consentimiento informado en
las historias clnicas revisadas. En este ltimo caso se nos inform que
el Nuevo Formato de la Historia Clnica de Hospitalizacin,que
contempla la posibilidad de que el propio paciente brinde su
consentimiento, an estaba en proceso de implementacin.
De otro lado, persiste la prctica de dejar en la sala de emergencia

a los pacientes que acuden solos y requieren hospitalizacin, hasta
que sus familiares sean ubicados y autoricen el internamiento.
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En consecuencia, todos los internamientos se tratan como

involuntarios.
La Defensora del Pueblo advierte que estas prcticas evidencian un

trato discriminatorio que puede llegar a impedir que las personas
con trastornos mentales reciban el tratamiento mdico o de
rehabilitacin que requieren del modo ms apropiado. La decisin
mdica de la hospitalizacin no puede estar supeditada a la
presencia o voluntad de los familiares, ni colocar esta ltima por
encima de la voluntad de los pacientes.
Por otra parte, resulta importante tambin advertir que algunos

establecimientos (CREMI, CREMPT y Hospital Hiplito Unanue)
deciden la hospitalizacin de las personas con trastornos mentales
en razn de la demanda de la familia o su negativa a recibirlos en el
hogar, incluso por encima de la existencia de criterios clnicos.
Hemos aumentado pacientes con retardo mental. Los han

trado las familias porque no pueden controlarlos o por orden
judicial. En estos pacientes su mejora no es grande. El
problema es cuando los familiares empiezan a mover a los
periodistas o empiezan a mover a las autoridades. Su
condicin no amerita su internamiento.
Adems, como se pudo apreciar en el CREMI, en algunas ocasiones

lo que determina la hospitalizacin de la persona es una suerte de
esfuerzo desmedido por lograr la total eliminacin de los sntomas,
as como por garantizar la tranquilidad de la familia y el
cumplimiento de las indicaciones mdicas.
Nos reclama que quiere irse pero conocemos que el paciente, en

cuanto est en otro lugar, con ms libertad, va a hacer lo que
siempre ha hecho: escaparse, irse a deambular [] Ha mejora-do
pero no nos da la certeza que va a vivir en el hogar tranquilo, que
va a tomar su medicina, porque cuando mejora no quiere tomar su
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medicina y no quiere vivir en el hogar. Quiere irse. All est el

problema.
Finalmente, debe resaltarse el esfuerzo realizado por el Instituto

Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi
por consolidar un procedimiento de hospitalizacin garantista del
derecho a la libertad de las personas con trastornos mentales, que
exige que la decisin sea discutida y aprobada por una junta
mdica conformada por el jefe de emergencia, el mdico tratante
y el jefe de hospitalizacin. Se debe advertir, sin embargo, que en
ninguna de las historias clnicas revisadas se encontr constancia de
su implementacin. Ningn otro establecimiento del MINSA ha
implementado este mecanismo de garanta.
2.1.3. Las personas en situacin de indigencia que

viven en las calles
Durante la presente supervisin la Defensora del Pueblo ha tomado

conocimiento de la realizacin de intervenciones dirigidas al
internamiento de personas que viven en situacin de indigencia en
las calles, bajo la presuncin de que tienen un trastorno mental. Estos
operativos vienen siendo realizados por las Municipalidades
Provinciales de Arequipa y Cusco, con el apoyo de la Polica
Nacional del Per y el Ministerio Pblico, los cuales envan a los
pacientes al Albergue de Mendigos y Enfermos Mentales de
Chilpinilla y al Centro de Salud Mental Juan Pablo II,
respectivamente.
Los criterios que orientan la decisin de internamiento en estos casos

no son estrictamente mdicos. Ello debido a que no se trata de
personas en condiciones que ameriten su internamiento involuntario
sino de personas en situacin de abandono social, en muchos casos
descalzos y con prendas de vestir deterioradas. En ese sentido, su
internamiento est sustentado ms bien en criterios sociales e,
incluso, de ornato pblico.
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OEA EDUCACIN
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Buscamos en los sitios que nos han dicho que deambulan esta clase
de pacientes. El fiscal baja, les pregunta, mira si realmente es un
paciente con un trastorno mental. Si la fiscal ve que esa persona est
desorientada, entonces, me dice ese s es paciente, cgelo. Por
eso, el apoyo de la polica, que cogen a la persona y lo meten a la
camioneta.
Cuando ustedes miran esta clase de pacientes, que

deambulan en estas condiciones, para dar una mejor
impresin a los turistas que vienen y nos visitan, avsennos, si no
a nosotros, a cualquier seor de la polica nacional o del
serenazgo [] para poder hacer esta clase de operativos.
En estas intervenciones no se da la oportunidad a la persona de

ejercer su derecho a brindar o denegar su consentimiento al
internamiento. sta tampoco tiene posibilidades de solicitar la
revisin judicial o independiente de su detencin. De este modo, la
mayora de estas personas permanece durante aos privada
arbitrariamente de su libertad en un albergue o un establecimiento
de salud mental.
En una menor dimensin, la misma situacin se presenta en otras

ciudades donde el serenazgo, la polica y hasta el Ministerio Pblico
intervienen a personas con trastornos mentales por andar en la calle,
conducindolas a los establecimientos especializados en salud
mental para su internamiento involuntario.
Detrs de actuaciones se encuentra la concepcin frecuente entre

las autoridades de que las personas con trastornos mentales que
deambulan o viven en las calles deben ser retiradas de ellas e
internadas en un albergue o un establecimiento de salud mental. De
este modo, persiste la visin de las personas con trastornos mentales
como personas incurables y peligrosas que no pueden convivir con
los dems.
La Defensora del Pueblo reconoce la necesidad de atencin de las

personas con trastornos mentales que viven en la calle o se
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OEA EDUCACIN
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encuentran en condiciones de desamparo y abandono. Pero

considera que para efectos de su tratamiento, recuperacin y
reinsercin social, no se trata de cogerlos y encerrarlos en un
albergue o establecimiento de salud contra su voluntad, sino de
generar las condiciones para que dichas personas construyan
progresivamente un vnculo con las instituciones y las ofertas sociales
y teraputicas que se les ofrecen, as como una demanda de
atencin.
En tal sentido, es necesario que el Estado disee e implemente

programas especficos dirigidos a este colectivo, de modo que
desde los lugares donde stos residen y en respeto de su entorno,
costumbres e intereses, se generen condiciones que les permitan
aproximarse y acceder a la oferta teraputica y de insercin social
disponible. Cualquier intervencin que conduzca al recojo y
retencin de personas con trastornos mentales, sin su consentimiento
expreso o en contra de su voluntad, cuando no existen condiciones
que ameriten el internamiento involuntario, constituye un acto de
privacin arbitraria de su libertad personal.
2.1.4. Las personas internadas como medida de seguridad en el

marco de un proceso penal
Las personas con trastornos mentales que cometen delitos como

consecuencia de dicha enfermedad son consideradas penalmente
inimputables. En estos casos, el artculo 285 del Cdigo de
Procedimientos Penales faculta al juez a imponer medidas de
seguridad, las mismas que de acuerdo al artculo 71 del Cdigo
Penal pueden ser de internamiento o tratamiento ambulatorio.
Segn el artculo 74 del Cdigo Penal la internacin consiste en el
ingreso y tratamiento del inimputable en un centro hospitalario
especializado u otro establecimiento adecuado, con fines
teraputicos o de custodia.
Cuando el paciente se encuentra rehabilitado o el peligro de que

cometa acciones especialmente graves cesa, la medida de
internacin tambin debe cesar. Para ello, los directores de los
establecimientos de salud deben informar a las autoridades
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judiciales, cada seis meses, si permanecen o no las condiciones que

hicieron necesaria la medida de internacin.
En el Informe Defensorial N 102, la Defensora del Pueblo dio cuenta

de que si bien en muchos casos los directores de los hospitales
emiten los referidos informes mdicos, indicando que los pacientes
se encuentran en condiciones de alta, estos informes no son
tomados en consideracin por los jueces que dispusieron las
medidas de internacin. En razn de esta situacin, la Defensora del
Pueblo exhort a los jueces especializados en lo penal que soliciten
a los directores de los establecimientos de salud mental, los informes
mdicos peridicos a los que se refiere el artculo 75 del Cdigo
Penal; y evaluar, sobre la base de dichos informes, la necesidad de
mantener o no la medida de internacin.
Sin embargo, la situacin identificada y descrita en el referido

informe no ha sido superada hasta el momento. As, cuando un
establecimiento de salud remite un informe sustentando la
necesidad de alta del paciente, por lo general, el juez no atiende
dicha solicitud. Esta situacin genera, adems, la reduccin del
nmero de camas disponibles para la atencin de personas con
trastornos mentales que requieren hospitalizacin.
En ese sentido, debe resaltarse la resolucin emitida el 12 de agosto

del 2008 por el Dcimo Primer Juzgado Penal del Callao (Expediente
N 02157-2006), mediante la cual resuelve variar la medida de
seguridad de internamiento del seor A.C.D.G. por una de
tratamiento ambulatorio.
Por otra parte, un nmero significativo de establecimientos de salud

(Hospital Vctor Larco Herrera, Hospital Hermilio Valdi-zn, CREMI,
Hospital Domingo Olavegoya y Hospital Honorio Delgado) refirieron
a la Defensora del Pueblo que en muchos casos los jueces
dictaminan la hospitalizacin de personas detenidas por la comisin
de un delito, sin tener en cuenta criterios clnicos.
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Igualmente, refirieron que las medidas de seguridad son emitidas

indicando periodos de hospitalizacin que rien con los criterios
teraputicos. Debemos tener en cuenta que largos periodos de
internamiento exponen a los pacientes a perder sus vnculos sociales
y quedar en situacin de abandono.
Vienen con orden judicial para ser hospitalizados sin tener en

cuenta criterios de hospitalizacin. Vienen con policas que
obli-gan al mdico a dejar lo que estn haciendo para
evaluar al pa-ciente y hospitalizarlo. [] Y no los mandan
siquiera para que sean evaluados, sino para que se
hospitalicen.
Todos estos hechos afectan el derecho a la libertad de los pacientes

que se encuentran en condiciones de alta. Conviene recordar que
las personas que hubieran cometido un crimen como consecuencia
de un trastorno mental pueden, con tratamiento, reintegrarse a la
vida social. No se puede sostener, a priori, que exista, en estas
personas, mayor probabilidad de que cometan nuevamente un
crimen o que deban ser consideradas especialmente peligrosas. As
ha sido reconocido por los Principios para la proteccin de los
enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la salud
mental, que dispone que las personas con trastornos mentales que
han cometido actos delictivos deben mantener, en la medida de lo
posible, los mismos derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y
culturales que los dems pacientes.
Asimismo, el Tribunal Constitucional ha sealado que para que una

medida de seguridad sea constitucionalmente legtima, sta debe
dictarse dentro de los lmites que la ley prev y en estricta
observancia del principio de proporcionalidad. De igual modo,
dicho colegiado seala que dado que la medida de internacin
consiste en el ingreso y tratamiento del inimputable en un centro
hospitalario u otro establecimiento adecuado, con fines
terapeticos o de custodia, tal ingreso no puede ser por un tiempo
indefinido sino limitado.
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En consecuencia, la Defensora del Pueblo reitera la exhortacin

formulada a los jueces especializados en lo penal a fin de que
soliciten a los directores de los establecimientos de salud mental los
informes mdicos peridicos a los que se refiere el artculo 75 del
Cdigo Penal, y que evalen, sobre la base de dichos informes, la
necesidad de mantener o no la medida de internacin.
Asimismo, es necesario recomendar a los establecimientos de salud

que realicen los mximos esfuerzos para generar las condiciones que
permitan el alta de las personas con trastornos mentales internadas
por medida de seguridad, as como exhortarlos a cumplir con
informar, peridicamente y de manera detallada, la evolucin de la
salud de los pacientes y de las condiciones que hicieron necesario
adoptar la medida de internacin. En caso el paciente se encuentre
en condiciones de alta, los establecimientos deberan asumir el
compromiso de brindar acompaamiento y continuidad al
tratamiento ambulatorio.
2.2. El consentimiento informado de los tratamientos mdicos
El derecho a brindar consentimiento informado al tratamiento

mdico que se va a recibir se fundamenta en el principio de
autonoma individual. Este principio sustenta el derecho de las
personas a adoptar decisiones de manera autnoma y sin injerencia
ni coercin, con relacin a un tratamiento o un procedimiento en su
cuerpo. De este modo, el derecho de las personas a decidir sobre
los tratamientos que se le han de administrar establece el deber del
mdico a informar y a solicitar de ellas el permiso correspondiente.

mejoramiento de la atencin de la salud mental establecen que no
se administrar ningn tratamiento sin el consentimiento informado
de los pacientes, salvo en los casos previstos en los propios
principios.368 Adems, precisan que los pacientes tienen derecho a
negarse a recibir un tratamiento o a interrumpirlo, en cuyo caso, los
mdicos deben explicar las consecuencias de su decisin.
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Dichos principios entienden por consentimiento informado aqul

que es brindado por los pacientes libremente (sin amenazas ni
persuasin indebida), despus de haber recibido informacin
adecuada y comprensible (es decir, en una forma y un lenguaje que
stos comprendan) sobre su diagnstico y evaluacin; sobre el
propsito, mtodo, duracin probable y beneficios que se espera
obtener del tratamiento; sobre los riesgos, secuelas e
incomodidades posibles del mismo; y sobre los dems tratamientos
posibles. Estos mismos aspectos son los que la Ley General de Salud
dispone que se informe a los pacientes, siendo los mdicos tratantes
los responsables de hacerlo.
Asimismo, la Norma Tcnica de salud para la Gestin de la Historia

Clnica del MINSA 373 establece que en el caso de tratamientos
especiales, procedimientos o intervenciones que puedan afectar
psquica o fsicamente al paciente, debe realizarse y registrarse el
consentimiento informado. En estos supuestos debe utilizarse un
formato de consentimiento informado que debe contener, entre
otros puntos, el nombre de la intervencin quirrgica o
procedimiento a realizar, la descripcin del mismo en trminos
sencillos, y los riesgos reales y potenciales del procedimiento.
Cabe recordar que, independientemente de que los pacientes

brinden o no su consentimiento informado o de que stos se
encuentren en un estado que haga presumir que no brindarn dicho
consentimiento, existe la obligacin de hacer todo lo posible por
informarles, en trminos comprensibles, sobre los aspectos
mencionados en el prrafo precedente.
Al respecto, la Defensora del Pueblo, seal en el Informe

Defensorial N 102 que no se realizaban esfuerzos suficientes para
informar a las personas con trastornos mentales sobre su enfermedad
y tratamiento. Por el contrario, para la mayor parte del personal de
salud entrevistado no era posible dar informacin a los pacientes.
Incluso, exista la creencia de que hacerlo les poda causar dao.
Por ello, a quien le informaban y solicitaban la autorizacin para el
tratamiento era a los familiares.
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As, por ejemplo, con el fin de justificar la administracin de los

medicamentos, se les deca a los pacientes que se trataban de
vitaminas que iban a mejorar el funcionamiento de su cerebro.
En esa misma lgica, ninguno de los establecimientos del MINSA

contaba con formatos por medio de los cuales los pacientes, sus
familiares o curadores pudieran autorizar los tratamientos
farmacolgicos que reciban. Asimismo, si bien para aplicar la
terapia electroconvulsiva tres de ellos (el Instituto Especializado de
Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi, el Hospital Vctor
Larco Herrera y el Hospital Hermilio Valdizn) contaban con un
formato de consentimiento, el nico que permita que el
consentimiento fuera firmado por el paciente era el del Instituto
Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi.
En los otros dos casos, los formatos slo permitan la autorizacin de
los familiares.
En razn de estos hallazgos, la Defensora del Pueblo recomend al

MINSA disponer que se realicen los mximos esfuerzos posibles para
lograr que los pacientes comprendan y brinden su consentimiento al
tratamiento de manera libre, sin amenazas ni persuasin indebida,
ya sea al momento del ingreso al establecimiento de salud, o en su
defecto, durante su internamiento, as como elaborar y/o adecuar
los formatos de consentimiento informado del tratamiento mdico,
a fin de que garanticen el derecho que tienen los pacientes a recibir
una adecuada informacin y a brindar su consentimiento de
manera autnoma.
Asimismo, recomend a los directores de los establecimientos de

salud mental disponer que se brinde informacin de manera
adecuada y comprensible a los pacientes sobre su diagnstico,
pronstico, las alternativas de tratamiento y los riesgos y efectos
adversos de los tratamientos propuestos.
En el caso del MINSA, ste inform a la Defensora del Pueblo que se

haba elaborado el proyecto de Reglamento para la proteccin
de los derechos humanos de las personas con trastornos mentales
atendidas en los establecimientos de salud, el cual incluye captulos
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58
OEA EDUCACIN
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referidos a la regulacin del el consentimiento informado. Sin

embargo, dicho reglamento no fue aprobado.
En el caso de los establecimientos de salud, si bien algunos han

cumplido con implementar y mejorar sus formatos de consenti-
miento informado (Instituto Especializado de Salud Mental Ho-norio
Delgado Hideyo Noguchi, Hospital Hermilio Valdizn, Hospital Vctor
Larco Herrera y CREMI), en general la situacin es similar a la descrita
en el Informe Defensorial N 102.
De este modo, la informacin sobre la enfermedad y el tratamiento

propuesto, incluyendo la terapia electroconvulsiva, es
proporcionada por los mdicos a los familiares del paciente, siendo
stos quienes firman la autorizacin cuando el establecimiento lo
solicita. Cuando los pacientes reciben la informacin no es para que
decidan y consientan, sino para que se adhieran al tratamiento y lo
continen luego del alta. En algunos casos, reciben la informacin,
en trminos generales, durante las charlas que el personal de salud
dirige al conjunto de los pacientes y familiares. En otros, de
encontrarse presentes cuando sta es brindada a sus familiares o si
los pacientes lo requieren. De lo contrario, esta informacin no se
brinda.
Slo una minora de los mdicos entrevistados refiri que informaba

a los pacientes sobre su enfermedad, el tratamiento que reciben y
la necesidad de tomarlo. Sin embargo, esta prctica responda ms
a la formacin y convicciones personales que a una poltica
institucional, hecho que se puede colegir de la ausencia de
directivas y capacitaciones en esa materia. As, se pudo observar
que en algunos establecimientos persiste la prctica de dar la
medicacin oculta en las bebidas.
Por otro lado, la Defensora del Pueblo ha podido determinar que la

terapia electroconvulsiva (electroshock) es aplicada en tres de los
ocho servicios que la emplean, sin el uso de formatos de
consentimiento informado que permitan al paciente o a los
familiares y representantes autorizar dicho procedimiento.
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59
OEA EDUCACIN
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Este es el caso del Hospital Hiplito Unanue, el Hospital Honorio

Delgado y el Hospital Domingo Olavegoya. Slo los hospitales
especializados de Lima, el CREMPT de Piura y el Hospital Regional
Docente de Trujillo cuentan con dichos formatos. En este punto,
debe destacarse que el protocolo de terapia electroconvulsiva del
Hospital Vctor Larco Herrera desarrolla de manera detallada el
procedimiento para solicitar el consentimiento informado de los
pacientes para la aplicacin de dicho procedimiento.
Cuadro N 2
Establecimientos que cuentan con formatos de consentimiento

informado para la aplicacin la terapia electroconvulsiva (TEC)
Establecimientos que cuentan con formatos de
Ubicacin
consentimiento para la TEC

1 Lima
DelgadoHideyo Noguchi
4 Hospital Regional Docente de Trujillo La Libertad
5 Centro de Reposo San Juan de Dios-CREMPT Piura
Establecimientos que no cuentan con formatos de
Ubicacin
consentimiento para la TEC
1 Hospital Honorio Delgado Arequipa
La Defensora del Pueblo ha podido advertir que las situaciones

antes descritas se deben, en gran medida, a la concepcin que
tienen los servicios de las personas con trastornos mentales.
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60
OEA EDUCACIN
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Las entrevistas realizadas durante la presente supervisin dan cuenta

de que la mayora del personal mdico y asistencial considera que
es muy difcil que un paciente con un trastorno mental, en especial
con esquizofrenia, pueda brindar consentimiento al internamiento o
al tratamiento debido al estado de agitacin en el que
generalmente llega al hospital.
En efecto, en los establecimientos supervisados se mantiene la

concepcin errada de que las personas con trastornos mentales, sin
excepcin, no tienen la capacidad de relacionarse con la realidad
y decidir por s mismas sobre aquellos aspectos que repercuten en
sus vidas. Por ello, incluso brindarles informacin puede ser tomado
como contraproducente.
Hay la posibilidad de generar distorsiones debido a la

informa-cin dada a la ligera. Si les explica los efectos
secundarios, entonces se quejan y refieren que les hace mal,
y si les explica que hay medicamentos que pueden
compensar, se genera dependencia. [] Y nunca estamos
seguros que hayan entendido.
Debe resaltarse que estos prejuicios y actitudes persisten a pesar de

lo que los propios mdicos encuentran en su experiencia diaria: que
es posible que una persona con trastorno mental, aun en estado de
agitacin, entienda y brinde su consentimiento al internamiento y al
tratamiento cuando se le explican adecuadamente las razones. Los
mdicos reconocieron durante las entrevistas que hay pacientes
que manejan su enfermedad y que cuando se sienten mal acuden
solos a los establecimientos solicitando su atencin. Esta situacin es
ms frecuente entre aquellos pacientes que tienen ingresos
anteriores.
Cuando van mejorando, van dndose cuenta. Ellos mismos

analizan su situacin y dicen s, doctor, yo vine mal.
Reconoce que tiene su enfermedad, reconoce que tiene

que tomar su medicacin y reconoce cuando est mal.
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61
OEA EDUCACIN
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l solo avisa: estoy irritable, estoy molesto, estoy con

pensamientos feos. Son personas que con manejo adecuado
pueden tener una mejor salida.
En ese sentido, a partir de lo referido por los propios mdicos, podra

esperarse que un mayor nmero de pacientes solicite
voluntariamente su atencin y brinde su consentimiento al
tratamiento mdico, en la medida que stos conozcan ms
respecto de su enfermedad y los sntomas que anuncian la crisis.
Para esto tambin se requiere construir sobre la base del respeto a
los derechos humanos, una buena relacin entre el paciente, el
mdico y el establecimiento, donde el buen trato y las condiciones
de hospitalizacin generen confianza en el paciente de que puede
acudir al establecimiento cuando se sienta mal.
En este sentido, conviene volver a resaltar la importancia de que el

MINSA, a travs de la Direccin de Salud Mental, desarrolle esfuerzos
tendientes a replantear en los servicios de salud la concepcin sobre
las personas con trastornos mentales y difundir sus derechos.
Adems, es necesario promover que la informacin relativa al
diagnstico, tratamientos posibles y efectos adversos sea
comunicada a los pacientes. Para ello, es conveniente que los
protocolos de atencin y las guas de prctica clnica incorporen
disposiciones especficas dirigidas a este fin y se desarrollen
supervisiones peridicas en los servicios de salud mental.
2.3. La atencin mdica de personas con trastornos mentales
2.3.1. Las evaluaciones del estado de salud

mejoramiento de la atencin de la salud mental disponen que todas
las personas tienen derecho a la mejor atencin disponible en
materia de salud mental.
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62
OEA EDUCACIN
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Para ello, dichos principios sealan que las instituciones de salud

mental deben disponer de:
- Personal mdico y otros profesionales calificados en n-mero

suficiente y locales suficientes para proporcionar al paciente
un programa de terapia apropiada y activa;
- Equipo de diagnstico y teraputico para los pacientes;
- Atencin profesional adecuada;
- Tratamiento adecuado, regular y completo, incluido el su-

ministro de medicamentos.
Asimismo, los pacientes con trastornos mentales internados en

establecimientos de salud deben recibir la visita y evaluacin
peridica por parte de los mdicos, enfermeros, terapeutas y dems
profesionales a cargo del tratamiento del problema de salud
mental, as como una atencin mdica brindada de conformidad
con los estndares internacionalmente reconocidos.
Las revisiones peridicas del estado de salud de los pacientes y de

la medicacin prescrita constituyen condiciones fundamentales
para garantizar el derecho a la atencin mdica de las personas
con trastornos internadas en establecimientos de salud. 389 Estas
permiten que se tomen las decisiones teraputicas adecuadas en el
momento oportuno y facilitan la continuidad del tratamiento en
caso de cambio del mdico tratante. La Norma Tcnica de salud
para la Gestin de la Historia Clnica del MINSA establece que
cuando un paciente se encuentra hospitalizado, la evolucin de su
estado debe registrarse como mnimo una vez al da, pudiendo ser
mayor dependiendo de su condicin.
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63
OEA EDUCACIN
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
En el Informe Defensorial N102 la Defensora del Pueblo puso de

manifiesto que no todos los establecimientos supervisados
realizaban las evaluaciones del estado de salud de sus pacientes
con la misma frecuencia. En algunos (Instituto Especializado de
Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, Hospital Hermilio
Valdizn y Hospital Hiplito Unanue) las evaluaciones eran
peridicas: diarias para quienes se encontraban con sntomas muy
activos y agresivos, y en promedio dos veces por semana para los
que se encontraban estables y en condiciones prximas al alta. En
el CREMI y en el servicio de hospitalizacin para pacientes crnicos
del Hospital Vctor Larco Herrera la evaluacin mdica se realizaba
irregularmente, con perodos que superaban los tres meses.
En tal sentido, la Defensora del Pueblo recomend a los directores

de los establecimientos en cuestin adoptar medidas que aseguren
la evaluacin peridica del estado de salud de los pacientes y de
las indicaciones mdicas.
Al respecto, durante la presente supervisin la Defensora del Pueblo

ha podido determinar que cuatro de los establecimientos
supervisados que tienen servicio de hospitalizacin en psiquiatra,
registran de manera irregular las evaluaciones mdicas de los
pacientes.
Cuadro N 3
Frecuencia de las revisiones mdicas en establecimientos de salud

supervisados
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64
OEA EDUCACIN
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As, en el caso del CREMI, durante la presente supervisin esta

institucin pudo constatar que la mayor parte de las historias clnicas
carece de notas de ingreso, evaluaciones e indicaciones mdicas.
Las pocas evaluaciones encontradas eran ocasionales, con lapsos
de tres o ms semanas entre ellas. Debe llamarse la atencin que a
partir de las recomendaciones formuladas por la Defensora del
Pueblo, el MINSA dispuso el llenado de historias clnicas en forma
diaria en los servicios de pacientes agudos, y semanal en los de
rehabilitacin (pacientes crnicos), lo cual no se viene cumpliendo.
En el CREMPT y el Hospital Hiplito Unanue397 las evaluaciones

mdicas y las revisiones de la medicacin prescrita se registran
irregularmente, con perodos de entre tres y nueve meses sin
evaluaciones. Algo menos irregular, las evaluaciones mdicas y las
revisiones de la medicacin en algunos servicios del Hospital Vctor
Larco Herrera se registran cada tres o siete das, con intervalos de
hasta un mes.
A su vez, en el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio

Delgado Hideyo Noguchi, en los pabellones para pacientes
agudos del Hospital Vctor Larco Herrera y en el Hospital Hermilio
Valdizn, el Hospital Honorio Delgado, el Hospital Regional Docente
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65
OEA EDUCACIN
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de Trujillo y el Hospital Departamental de Ica las evaluaciones se

registran diariamente, con intervalos mximos de tres das,
ajustndose a lo establecido por la Norma Tcnica de salud para la
Gestin de la Historia Clnica del MINSA.
Con relacin a las notas de enfermera, en casi todos los

establecimientos se registran en forma diaria, dos o tres veces al da,
con excepcin del Hospital Honorio Delgado y el CREMPT. En el
primero se encontr un registro irregular, con intervalos de varias
semanas y hasta de dos meses sin evaluacin por enfermera,401
mientras que en el segundo no se encontraron
notas de enfermera en las historias clnicas revisadas.402 Debe

resaltarse que en el CREMI las notas de enfermera vienen siendo
registradas tres veces al da, a diferencia de lo encontrado en el
Informe Defensorial N 102.
Las notas de enfermera constituyen una verdadera gua o

cuaderno de bitcora de la evolucin del paciente y de su
respuesta a los tratamientos, que deben ayudar al mdico y a los
dems terapeutas en la evaluacin de los casos y en la toma de
decisiones. stas les permiten conocer los eventos ocurridos en su
ausencia, los hechos que los causaron, as como los cambios en el
humor de los pacientes y en su modo de relacionarse con los dems
compaeros y el personal de salud.
Por otra parte, en cuanto a la calidad de la informacin que se

registra en las historias clnicas, la Norma Tcnica de Salud para la
Gestin de la Historia Clnica establece que el registro de la
evolucin del paciente debe contener como mnimo, entre otros
puntos, una apreciacin objetiva y subjetiva de la evolucin, la
verificacin del tratamiento y la dieta, la interpretacin de los
exmenes y comentarios, y la teraputica y el plan de trabajo. En el
caso de las notas de enfermera, stas deben indicar la evolucin
del paciente durante la hospitalizacin (signos y sntomas
significativos) y el tratamiento aplicado.
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66
OEA EDUCACIN
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Al respecto, la Defensora del Pueblo pudo comprobar que en la

mayor parte de los servicios las notas de evolucin mdica y de
enfermera son sumamente escuetas, sin mayor informacin ni
detalle acerca del estado de los pacientes, la evolucin de su
enfermedad y la respuesta al tratamiento. As, muchas de ellas
refieren que el paciente est sin novedad, estable o agresivo,
sin explicaciones que den cuenta del contenido de sus delirios o
alucinaciones, ni de los motivos que pudieran haber inducido una
agresin. Tampoco explican en qu consiste la mejora del
paciente o cules de los sntomas son los que se encuentran en
remisin. Estos contenidos son los que permiten conocer el curso de
la evolucin del paciente y particularizar el tratamiento a seguir.
Asimismo, la mayora de las notas no sealan ni sustentan las

actividades teraputicas que se proponen. Incluso, en algunos
casos, no registra en la historia clnica eventos importantes, como las
medidas de contencin o aislamiento indicadas al paciente, o las
fugas que pudieran haberse producido.
Cabe destacar que en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna se

identific que varias de las notas de ingreso de los pacientes
institucionalizados se encuentran elaboradas en los mismos trminos.
Por este y otros motivos, la Defensora del Pueblo present el 8 de
setiembre del 2008 una demanda de amparo contra la Direccin
del Hospital Hiplito Unanue, la Gerencia Regional de Desarrollo
Social de Tacna y la Direccin Regional de Salud de Tacna, en
defensa de los derechos a la vida, la dignidad, la integridad y la
salud de los pacientes internados en el servicio psiquitrico del
referido nosocomio (Expediente N 2008-01574-0-2301-JR-CI-1). Esta
institucin ha solicitado al Juzgado, entre otros puntos, ordenar a los
demandados brindar una atencin mdica integral a los pacientes
hospitalizados que garantice la evaluacin peridica de su estado
de salud. Esta demanda an no ha sido resuelta.
De otro lado, con relacin al personal de salud disponible en los

establecimientos que realizan la hospitalizacin de personas con
trastornos mentales, la Defensora del Pueblo ha podido determinar
que la presencia de los mdicos en los servicios supervisados se
extiende, en promedio, hasta las dos de la tarde.
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OEA EDUCACIN
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Luego los pacientes quedan al cuidado de las enfermeras y

auxiliares, con el apoyo de un mdico general408 o un psiquiatra de
guardia.
En el caso del CREMI, ste cuenta para la atencin de sus 82

pacientes slo con un mdico psiquiatra (quien es el director), un
psiclogo (SERUMS), una enfermera (SERUMS), una trabajadora
social (SERUMS) y una nutricionista. A partir de las dos de la tarde, los
pacientes quedan a cargo de los tcnicos y el personal de apoyo
(limpieza, mantenimiento o vigilancia), cuyo nmero ha sido
incrementado. El mdico psiquiatra queda a disposicin del servicio
en caso se requiera su presencia en el establecimiento, como
mdico de retn.
Igual situacin se presenta en el CREMPT, donde los pacientes

despus de las dos de la tarde quedan al cuidado del personal
tcnico de enfermera, con el apoyo y la supervisin de los hermanos
de la Orden San Juan de Dios y de las Hermanas Mercedarias.
Tambin queda a disposicin del servicio un psiquiatra de retn.
En relacin al derecho a la mejor atencin disponible en materia de

salud mental, la Defensora del Pueblo considera necesario llamar la
atencin sobre la situacin en que se encuentran las personas con
trastornos mentales internadas en el Albergue de Mendigos y
Enfermos Mentales de Chilpinilla, de la Municipalidad Provincial de
Arequipa, y el Albergue de San Romn, de la Sociedad de
Beneficencia Pblica de San Romn, en Puno. En ambos
establecimientos estas personas se encuentran bsicamente al
cuidado de un nmero reducido de enfermeras o tcnicas de
enfermera y la labor teraputica dirigida a su reinsercin social es
casi inexistente. La visita del mdico psiquiatra se realiza cada dos o
tres semanas en el Albergue de Mendigos y Enfermos Mentales de
Chilpinilla, mientras que en el Albergue de San Romn slo se realiza
una o dos veces al ao. En ambos casos, insuficiente.
De igual modo, en el Albergue de Mendigos y Enfermos Mentales de

Chilpinilla el personal de salud permanece diariamente hasta las tres
de la tarde, los cuidadores hasta las ocho, quedando slo dos
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OEA EDUCACIN
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vigilantes por el resto de la noche. En el Albergue San Romn las

tcnicas de enfermera del pabelln de personas con trastornos
mentales permanecen hasta las siete de la noche, luego de lo cual
la persona que queda a cargo de los dems ambientes de paso
mira si hay algn problema, pero no est encargada directamente.
En este albergue se les encierra todas las noches con candados,
para que no salgan, en sus respectivas habitaciones.As, las
personas internadas en ambos establecimientos quedan por las
noches en condiciones cercanas al abandono.
Con la bendicin de Dios, [las emergencias] han pasado

como dicen, Dios es muy divino en el transcurso de la
maana o de la tarde, cuando ha habido personal.
Las situaciones descritas resultan inadmisibles en cualquier

establecimiento que brinde albergue a personas con trastornos
mentales. La falta de evaluaciones peridicas del estado de salud y
de la medicacin prescrita, la omisin de su registro en las historias
clnicas y la ausencia de personal profesional constituyen situaciones
de abandono que acrecientan la condicin de vulnerabilidad de
las personas con trastornos mentales.
En ambos establecimientos se requiere incrementar los recursos

humanos destinados a la atencin de las personas internadas, as
como implementar una oferta teraputica adecuada que
garantice su derecho al ms alto nivel posible de salud fsica y
mental. De igual modo, la Defensora del Pueblo considera
necesario que el MINSA y las DIRESA, en coordinacin con el
Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social y la Municipalidad Provincial
de Arequipa, brinden apoyo tcnico permanente para la atencin
en salud mental de las personas internadas en ambos albergues, la
misma que debe estimular su independencia e integracin social.
2.3.2. El tratamiento farmacolgico

mejoramiento de la atencin de la salud mental reconocen el
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OEA EDUCACIN
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derecho de todo paciente a recibir el tratamiento menos restrictivo

y alterador posible que corresponda a sus necesidades de salud y a
la necesidad de proteger la seguridad fsica de terceros.
Sealan, asimismo, que el tratamiento, as como los cuidados de

cada paciente, deben basarse en un plan prescrito individualmente,
el cual se examinar con los pacientes, se revisar peridicamente
y se aplicar por personal profesional calificado.

mejoramiento de la atencin de la salud mental establecen que la
medicacin responder a las necesidades fundamentales de salud
del paciente y slo se le administrar con fines teraputicos o de
diagnstico y nunca como castigo o para conveniencia de
terceros. En ese sentido, la medicacin que se suministre a las
personas con trastornos mentales no puede ser aplicada en dosis
innecesarias o en drogas con efectos adversos desproporcionados.
Adems, dichos principios disponen que toda medicacin deber

ser prescrita por un profesional de la salud mental autorizado por la
ley, y se registrar en la historia clnica del paciente.
Sobre el particular, el Informe Defensorial N102 reconoci en los

establecimientos de salud supervisados una tendencia a prescribir
combinaciones de pocos medicamentos, a dosis relativamente
bajas, y a regularlos segn la respuesta teraputica que se fuera
produciendo en el paciente. Esto constituye un manejo racional de
la medicacin, de acuerdo a lo recomendado internacionalmente,
en la medida que se reducen los efectos indeseados del tratamiento
antipsictico y se preserva el funcionamiento social del paciente.
La Defensora del Pueblo ha podido determinar durante la presente

supervisin que dicha tendencia se mantiene en la mayor parte de
los servicios supervisados. As, solamente en el CREMPT y CREMI se
encontraron tratamientos con medicamentos antipsicticos tpicos
a dosis altas.
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OEA EDUCACIN
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EXAMEN DEL MDULO
La Disponibilidad y el Acceso a la Atencin en

Salud Mental en el Per
1. Explique en qu subsectores se distribuye en el Per la oferta

de servicios de salud mental.
2. Explique en qu consiste la disponibilidad de medicamentos

para la atencin de trastornos mentales.
3. Especifique cual es el costo de la atencin y el tratamiento en

salud mental.
4. Defina el concepto de la calidad y el respeto de los derechos

en la atencin en salud mental.
5. Explique cmo son consideradas las personas con trastornos

mentales que cometen delitos como consecuencia de dicha
enfermedad.
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71

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OEA EDUCACIN

1. LA DISPONIBILIDAD Y EL ACCESO A LA ATENCIN EN SALUD

1.1 La oferta de servicios de salud mental

1.2 El personal para la atencin en salud mental

1.3 La disponibilidad de medicamentos para la atencin de

1.4 El costo de la atencin y el tratamiento en salud mental

1.5 La salud mental en las prestaciones del Seguro Integral de

2. LA CALIDAD Y EL RESPETO DE LOS DERECHOS EN LA ATENCIN

2.1 El internamiento de personas con trastornos mentales en

2.2 El consentimiento informado de los tratamientos mdicos

2.3 La atencin mdica de personas con trastornos mentales

Luego de finalizar el estudio del presente mdulo el participante

Explicar en qu subsectores se distribuye en el Per la oferta

Explicar en qu consiste la disponibilidad de medicamentos

Especificar cul es el costo de la atencin y el tratamiento en

Definir el concepto de la calidad y el respeto de los derechos

Explicar cmo son consideradas las personas con trastornos

1. LA DISPONIBILIDAD Y EL ACCESO A LA ATENCIN

1.1 La oferta de servicios de salud mental

La oferta de servicios de salud est constituida por la infraestructura,

En el Per la oferta de servicios de salud mental se distribuye entre

consultorios, las clnicas privadas y las instituciones y organizaciones

El MINSA ha organizado sus servicios por niveles de atencin, en

En el segundo nivel se encuentran los hospitales generales (hospital I

En este nivel se atienden las necesidades de salud que requieren

La oferta de servicios en los puestos y centros de salud

El Plan Nacional de Salud Mental tiene como uno de sus objetivos

La integracin de la atencin de la salud mental en los servicios

los problemas orgnicos de las personas con trastornos mentales y

En ese sentido, las acciones que vienen ejecutando tanto el

La deteccin precoz es realizada por medio de la aplicacin de

No obstante, todava son pocos los puestos y centros de salud que

poca disponibilidad de medicamentos para la atencin de

La oferta de servicios en los hospitales generales y especializados

De acuerdo con la informacin remitida por el MINSA, 55 hospitales

Sin embargo, debe precisarse que segn pudo verificar la

Asimismo, el MINSA inform a esta institucin que seran 15 los

Listado de hospitales que brindan servicio de hospitalizacin en

Establecimientos de salud Ubicacin

1 Hospital Aplao Arequipa (Arequipa)

2 Hospital Honorio Delgado Arequipa (Arequipa)

3 Hospital Apoyo Huanta Ayacucho (Huanta)

4 Hospital Departamental de Ica Ica (Ica)

5 Hospital San Jos de Chincha Ica (Chincha)

6 Hospital de Apoyo Domingo Olavegoya Junn (Jauja)

7 Hospital de Apoyo Junn Junn (Junn)

8 Hospital de Apoyo Manuel Higa Arakaki Junn (Satipo)

9 Hospital Regional Docente de Trujillo La Libertad (Trujillo)

Instituto Especializado de Salud Mental Honorio

10 Delgado Hideyo Noguchi Lima (Lima)

11 Hospital Vctor Larco Herrera Lima (Lima)

12 Hospital Hermilio Valdizn Lima (Lima)

13 Hospital Regional de Puno Manuel Nez Butrn Puno (Puno)

14 Hospital de Apoyo II Tarapoto San Martn (Tarapoto)

15 Hospital de Apoyo Departamental Hiplito Unanue Tacna (Tacna)

Sin embargo, la Defensora del Pueblo ha podido determinar, por

La Defensora del Pueblo ha identificado que son 39 los

De estos 39 establecimientos, el 67% se encuentra en la costa

Listado de establecimientos en el mbito nacional identificados por

Establecimientos de salud Ubicacin

1 Hospital Eleazar Guzmn Barrn Ancash (Santa)

2 Hospital Honorio Delgado Arequipa (Arequipa)

3 Hospital Goyeneche Arequipa (Arequipa)

4 Hospital Guillermo Daz De la Vega Apurmac (Abancay)