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Rev SOCERJ. 2008;21(5):320-328 Laterza et al.

320 setembro/outubro Controle Autonmico na Hipertenso Arterial


Artigo de Atualizao

Artigo de
Atualizao Exerccio Fsico Regular e Controle Autonmico na Hipertenso Arterial

1
Regular Physical Exercise and Autonomic Control in Hypertension

Mateus Camaroti Laterza1, Graziela Amaro1, Carlos Eduardo Negro1,2, Maria Urbana Pinto Brando Rondon1

Resumo Abstract
A hipertenso arterial considerada um dos principais Hypertension is ranked as one of the main risk factors
fatores de risco para a morbidade e mortalidade for cardiovascular morbidity and mortality. Despite its
cardiovascular. Apesar de ser uma doena de origem multifactorial origin, there is evidence that alterations in
multifatorial, existem vrias evidncias de que alteraes autonomic control of blood pressure and in the central
no controle reflexo da presso arterial e no sistema nervous system are largely responsible for the
nervoso central sejam responsveis, em grande parte, development and maintenance of hypertension. On the
pelo desenvolvimento e manuteno da hipertenso. Por other hand, it is known that exercise training leads to
outro lado, sabe-se que o treinamento fsico promove significant neurovascular and hemodynamic adjustments
importantes adaptaes neurovasculares no paciente in hypertensive patients. Regular exercise is thus
hipertenso. Assim, a prtica regular de exerccios fsicos recommended by healthcare practitioners as one of the
vem sendo recomendada por profissionais da sade como most effective non-pharmacological approaches for
uma das condutas no-medicamentosas mais eficazes controlling hypertension. This update addresses the
para o controle da hipertenso arterial. Nesta atualizao, effects of physical training on baroreflex sensitivity and
sero abordados os efeitos do treinamento fsico sobre a the sympathetic nervous system in hypertensive patients,
sensibilidade barorreflexa e o sistema nervoso simptico also discussing the possible mechanisms underlying
em pacientes hipertensos e sero discutidos ainda, os these adaptations.
possveis mecanismos envolvidos nessas adaptaes.

Palavras-chave: Controle autonmico, Hipertenso Keywords: Autonomic control, Hypertension, Exercise


arterial, Exerccio Fsico, Atividade nervosa simptica, training, Sympathetic nervous system, Baroreflex
Sensibilidade barorreflexa sensitivity

Introduo essa taxa de prevalncia oscile entre 22% e 44%. Esse


quadro epidemiolgico se torna ainda mais preocupante
A hipertenso arterial, ou seja, a manuteno do nvel quando se verifica uma relao direta entre o
pressrico sistlico 140mmHg
1,2
e/ou do nvel pressrico envelhecimento e o desenvolvimento da hipertenso
diastlico 90mmHg , acomete aproximadamente 25% arterial. Estudos mundiais e nacionais demonstram que
da populao mundial com idade acima de 18 anos2. mais de 60% de indivduos com idade acima de 65 anos
Embora no se tenha um estudo epidemiolgico que so classificados como hipertensos2,5.
abranja a prevalncia da hipertenso arterial no Brasil,
alguns investigadores3,4, estudando determinadas Alm de ser altamente prevalente, a hipertenso arterial
regies especficas do territrio nacional, estimam que responsvel pelo surgimento e desenvolvimento de

1
Unidade de Reabilitao Cardiovascular e Fisiologia do Exerccio - Instituto do Corao (InCor) - Universidade de So Paulo - So Paulo (SP), Brasil
2
Escola de Educao Fsica e Esportes - Universidade de So Paulo - So Paulo (SP), Brasil
Correspondncia: urbana@incor.usp.br
Maria Urbana Pinto Brando Rondon | Instituto do Corao (InCor) Unidade de Reabilitao Cardiovascular e Fisiologia do Exerccio
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 44 - Cerqueira Csar So Paulo (SP), Brasil | CEP: 05403-000
Recebido em: 18/06/2008 | Aceito em: 01/10/2008
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leses em vasos e rgos-alvo 2 . Embora possa dos quimiorreceptores perifricos est aumentada em
permanecer por muitos anos de forma assintomtica, pacientes com hipertenso arterial. Esse fato representa
a doena hipertensiva explica 40% das mortes por um estmulo excitatrio crnico ao sistema nervoso
acidente vascular enceflico e 25% das mortes por simptico de pacientes hipertensos22. Izdebska et al.23
doena arterial coronariana2. Esse fato faz com que a evidenciaram que durante uma situao de hiperxia,
hipertenso arterial seja considerada um dos principais quando os quimiorreceptores perifricos so
fatores de risco para a morbidade e mortalidade desativados, ocorre uma importante queda nos nveis
cardiovascular6. pressricos desses pacientes. Esses dados sugerem que
a sensibilidade quimiorreflexa aumentada pode,
tambm, ser um dos mecanismos fisiopatolgicos da
Alteraes Autonmicas Associadas hipertenso arterial.
Hipertenso Arterial
Alm disso, algumas evidncias tm sugerido a
A presso arterial a resultante da combinao participao do aumento da atividade nervosa
instantnea entre o dbito cardaco e a resistncia simptica na patognese da hipertenso arterial12,13.
vascular perifrica e, qualquer alterao em um ou outro Estudo realizado com jovens normotensos, filhos de
desses componentes, ou mesmo em ambos, interfere pais hipertensos, demonstrou que os nveis de
nos nveis pressricos7,8. Os nveis de presso arterial catecolaminas sricas desses jovens eram mais
gerados pelo componente cardaco e vascular so elevados do que os nveis de catecolaminas sricas de
rigorosamente controlados por complexos mecanismos jovens normotensos filhos de pais tambm
que modulam no s a manuteno como a variao normotensos25. Smith et al.13 demonstraram que o
momento a momento da presso arterial, regulando o aumento na descarga simptica ocorre em paralelo ao
calibre dos vasos, a reatividade vascular, a distribuio aumento dos nveis pressricos. Nesse estudo, os
de fluido dentro e fora dos vasos e o dbito cardaco7,8. indivduos normotensos, com presso arterial alta,
apresentavam nveis maiores de atividade nervosa
Na hipertenso arterial estabelecida, existem alteraes simptica muscular do que os indivduos normotensos
em praticamente todos esses controladores, sendo com presso arterial normal.
difcil estabelecer quais os mecanismos que tiveram
papel preponderante no desencadeamento e mesmo Na hipertenso arterial estabelecida, a atividade do
na manuteno de valores elevados de presso sistema nervoso simptico, avaliada por diferentes
arterial8. Existem vrias evidncias de que alteraes mtodos de anlise, tais como a medida dos nveis de
no controle reflexo da presso arterial e no sistema noradrenalina plasmtica e spillover de noradrenalina12,
nervoso central estejam envolvidas no desenvolvimento da atividade nervosa simptica muscular26 e anlise
e manuteno da hipertenso arterial9-13. espectral da freqncia cardaca 27 , vem sendo
consistentemente demonstrada como elevada. Essa
Em um estudo clssico realizado na dcada de 60, exacerbao simptica contribui para a elevao e
Bristow et al.14 descreveram pela primeira vez, em manuteno dos elevados nveis pressricos no
pacientes com hipertenso arterial, que o controle somente por aumentar o tnus vascular, mas tambm
barorreflexo da freqncia cardaca estava por alterar a homeostase de sdio e gua nos tbulos
significativamente diminudo quando comparado aos renais28 e por induzir a hipertrofia cardaca29 e vascular30.
indivduos normotensos. Dcadas aps a investigao
pioneira de Bristow et al.14, foi demonstrado que no Tais comprovaes de que a hipertenso arterial est
somente o controle barorreflexo da freqncia em grande parte associada com alteraes no sistema
cardaca15-19, mas o controle barorreflexo da atividade nervoso autonmico e de seus efeitos deletrios
nervosa simptica muscular tambm estava diminudo possibilitam investigaes sobre intervenes que
nos pacientes hipertensos15,16,19. Essa diminuio no promovam a melhora desse sistema e, logo, do
controle barorreflexo da atividade nervosa simptica e prognstico dessa doena.
da freqncia cardaca nos pacientes hipertensos leva
menor eficincia dos mecanismos reguladores da presso
arterial e piora na sua regulao reflexa. Alm disso, a Mecanismos Hipotensores do Treinamento
menor sensibilidade barorreflexa arterial provavelmente Fsico
o maior determinante do aumento e da variabilidade da
presso arterial na hipertenso arterial20. Dentre as condutas no-medicamentosas para o
controle da presso arterial, a prtica regular de
Outro mecanismo importante na regulao pressrica exerccios fsicos vem sendo recomendada por
o controle quimiorreflexo. Nas ltimas dcadas, profissionais da sade como uma das mais eficazes.
alguns autores21-23 demonstraram que a sensibilidade De fato, evidncias clnicas e consensos da literatura1,31-33
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tm consistentemente demonstrado que o treinamento arterial19. Nesse estudo, o controle barorreflexo da


fsico aerbio, de baixa e moderada intensidade, freqncia cardaca e o controle barorreflexo da
realizado de trs a cinco vezes por semana, com atividade nervosa simptica muscular estavam
durao de, no mnimo, 30 minutos por sesso, reduz significativamente aumentados aps o treinamento
os nveis de presso arterial dos pacientes fsico nos pacientes hipertensos. Essa melhora foi
hipertensos. observada tanto durante a ativao, como durante a
desativao dos pressorreceptores arteriais, induzidas
Segundo a posio do American College of Sports pela infuso endovenosa de fenilefrina e nitroprussiato
Medicine32, a reduo mdia da presso arterial sistlica de sdio, respectivamente. Alm disso, verificou-se
e diastlica aps o perodo de treinamento fsico, em que o exerccio fsico proporcionou no s a melhora
pacientes hipertensos, de 7,4mmHg e de 5,8mmHg, na sensibilidade barorreflexa arterial, mas a
respectivamente. Na experincia deste grupo de normalizao do controle barorreflexo da freqncia
pesquisa, quatro meses de treinamento fsico aerbio cardaca e da atividade nervosa simptica muscular
moderado, trs vezes por semana, foram eficazes em nesses pacientes hipertensos.
reduzir os nveis clnicos de presso arterial sistlica
em 15mmHg, diastlica em 10mmHg e mdia em A melhora na sensibilidade barorreflexa arterial
12mmHg de pacientes hipertensos sem uso de causada pelo treinamento fsico possui importantes
medicamentos 19. Outro efeito clnico de grande implicaes clnicas. Verifica-se uma correlao
importncia que o treinamento fsico aerbio pode significante entre as mudanas induzidas pelo
promover a reduo pressrica mesmo naqueles treinamento fsico nos pacientes hipertensos sobre o
pacientes hipertensos que esto sob a utilizao de controle barorreflexo da freqncia cardaca e da
medicamentos anti-hipertensivos. Isto acarretando, atividade nervosa simptica muscular, durante
muitas vezes, uma diminuio da dose ou, em alguns aumentos e diminuies dos nveis pressricos e as
casos, at mesmo a suspenso da medicao anti- mudanas ocorridas na presso arterial clnica 19.
hipertensiva, reduzindo, assim, o nus para os rgos Portanto, a melhora na sensibilidade barorreflexa
de sade pblica e os efeitos colaterais decorrentes do arterial um mecanismo fundamental para explicar
tratamento medicamentoso34. Por outro lado, o efeito a reduo pressrica observada em pacientes
anti-hipertensivo do treinamento fsico, que no hipertensos aps um programa de treinamento
parece diferir entre gnero e faixa etria32, desaparece fsico.
aps a interrupo do programa de treinamento fsico.
Entretanto, os mecanismos que modulam a reduo Contudo, os mecanismos que norteiam a normalizao
pressrica, aps um perodo de treinamento fsico, do controle barorreflexo arterial, aps o treinamento
ainda no esto totalmente elucidados e, conhec-los fsico em pacientes hipertensos, no so totalmente
de fundamental importncia para um melhor conhecidos. Sabe-se pela fisiologia do sistema
controle da hipertenso arterial. barorreflexo arterial que a via aferente desse arco
reflexo crucial no desencadeamento dos ajustes
Controle Barorreflexo Arterial neurovasculares sobre a presso arterial. Dessa forma,
a disfuno na sensibilidade barorreflexa arterial em
Estudos realizados nas ltimas dcadas documentaram animais hipertensos tem sido caracterizada por uma
que o treinamento fsico causa importantes adaptaes deficincia na conduo das informaes levadas ao
sobre o controle barorreflexo da freqncia cardaca ncleo do trato solitrio37. Nesse sentido, estudo prvio
na hipertenso arterial. Isto fica evidente no estudo realizado por Brum et al.36 demonstrou que a melhora
realizado por Silva et al.35 que demonstrou que o no controle barorreflexo da freqncia cardaca
controle barorreflexo da freqncia cardaca de ratos, observada em ratos espontaneamente hipertensos,
espontaneamente hipertensos submetidos a 12 aps serem submetidos a um perodo de treinamento
semanas de treinamento fsico, tornou-se semelhante fsico, estava associada ao aumento significativo na
ao controle barorreflexo da freqncia cardaca sensibilidade do nervo depressor artico, ou seja, na
observado nos ratos normotensos. Esses resultados e melhora da aferncia desse mecanismo.
de outros pesquisadores35 sugerem que o treinamento
fsico pode restaurar por completo o diminudo Segundo o conceito mecano-elstico aplicado sobre os
controle barorreflexo da freqncia cardaca observado barorreceptores, quanto maior a complacncia vascular
nesses animais hipertensos. sob a mesma presso de pulso, maior ser a ativao
dos pressorreceptores38 e, portanto, melhor o controle
Mais recentemente, em humanos com hipertenso barorreflexo arterial. Relacionado a esse paradigma,
arterial, demonstrou-se que quatro meses de o treinamento fsico tem se mostrado eficiente em
treinamento fsico aerbio de intensidade moderada aumentar a complacncia vascular tanto em ratos39
foram eficazes em aumentar a sensibilidade barorreflexa como em humanos saudveis40 e, mais especificamente,
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em ratos geneticamente hipertensos 41. Assim, Sabe-se ainda que a hipertenso arterial leva, ao longo
possvel sugerir que, aps o treinamento fsico, a do tempo, a importantes alteraes nas estruturas
complacncia arterial estaria melhorada nos leitos vasculares, tais como o espessamento da parede
vasculares, incluindo as artrias aorta e carotdeas, vascular e a conseqente diminuio no lmen do
aprimorando a transduo mecnica dos vaso arterial49. Alguns autores50,51 documentaram que
pressorreceptores e, conseqentemente, o controle indivduos saudveis treinados possuem a espessura
barorreflexo arterial. da ntima mdia e a razo parede/luz reduzidas
quando comparados aos seus pares sedentrios. Na
Esse racional pode ser comprovado ao se observar que hipertenso arterial, estudos realizados em animais
um dos principais mecanismos envolvidos na geneticamente hipertensos tm mostrado que 13
diminuio da sensibilidade barorreflexa arterial, semanas de treinamento fsico aerbio promovem um
decorrente do processo de envelhecimento, est positivo remodelamento do leito vascular caracterizado
relacionado reduo na complacncia vascular das pela diminuio da hipertrofia da razo parede/luz
grandes artrias elsticas, local onde os pressorreceptores das arterolas52,53. Contudo, no existem informaes
artico e carotdeos esto localizados42,43. De fato, a definitivas sobre o efeito do treinamento fsico na
perda na complacncia vascular resulta em uma estrutura vascular dos pacientes hipertensos e se essas
diminuio na capacidade dos pressorreceptores em adaptaes estariam envolvidas, de fato, na melhora
traduzir as mudanas ocorridas na presso arterial e da complacncia vascular desses pacientes.
promover a sua adequada aferncia sensorial43. Por
outro lado, Tanaka et al.45 mostraram que a complacncia No se pode excluir tambm a possibilidade de que a
arterial aumentou significativamente aps trs meses melhora no controle barorreflexo da atividade nervosa
de exerccios fsicos aerbios, tanto em pessoas de simptica muscular e da freqncia cardaca seja
meia-idade como em idosos previamente sedentrios, mediada por mecanismos centrais do controle
e que as mudanas provocadas pelo treinamento fsico barorreflexo. Existem diversas evidncias de que a
na complacncia arterial das artrias cartidas foram angiotensina II participa da regulao cardiovascular
positivamente relacionadas com as melhoras no somente por agir na clula muscular lisa, mas
observadas na sensibilidade barorreflexa arterial44. tambm por possuir ao direta no sistema nervoso
Portanto, uma possvel melhora na complacncia central54-57. Tem sido relatado que a infuso direta de
arterial parece ser um forte mecanismo para explicar angiotensina II no ncleo do trato solitrio de coelhos
a melhora da sensibilidade barorreflexa arterial normotensos provoca, ao final de duas semanas, uma
observada aps o treinamento fsico nos pacientes diminuio na sensibilidade barorreflexa 58 . Ao
hipertensos. contrrio, a administrao de antagonistas de
receptores AT1, pelo mesmo perodo, desencadeia
Todavia, quais seriam os possveis mecanismos melhora na sensibilidade barorreflexa desses animais58.
envolvidos na melhora da complacncia arterial Mais recentemente, alguns autores59,60 identificaram
aps o treinamento fsico nesses pacientes? A maior densidade de receptores AT 1 em ratos
diminuio da complacncia arterial est diretamente espontaneamente hipertensos, sugerindo que esta
associada ao aumento do estresse oxidativo46. Assim, seria uma possvel explicao para a diminuda
Bertagnolli et al. 47 demonstraram que, em ratos sensibilidade barorreflexa arterial encontrada na
espontaneamente hipertensos, aps 10 semanas de hipertenso arterial. Em recente estudo, Felix et al.61
treinamento fsico, ocorria uma expressiva melhora observaram que o treinamento fsico normaliza os
no estresse oxidativo da artria aorta, possivelmente elevados nveis centrais do RNA mensageiro do
aumentando a sua complacncia. Alm disso, esses angiotensinognio em ratos espontaneamente
autores 47 observaram associao direta entre a hipertensos. Esses autores62 sugerem que a normalizao
diminuio no estresse oxidativo e o aumento no dos nveis do RNA mensageiro do angiotensinognio
controle barorreflexo da freqncia cardaca desses pode ser um possvel mecanismo relacionado
animais. melhora do controle barorreflexo arterial observado
na hipertenso arterial aps o treinamento fsico.
Alternativamente, estudo realizado por Higashi et al.48
demonstrou que 12 semanas de treinamento fsico Atividade Nervosa Simptica
aerbio foram suficientes para melhorar a diminuda
vasodilatao dependente do endotlio nos pacientes Outro aspecto que merece ser ressaltado que se a
com hipertenso arterial. Esses autores verificaram exacerbao simptica participa da gnese e
tambm que a melhora na vasodilatao era promovida manuteno da hipertenso arterial, uma possvel
pelo aumento na biodisponibilidade do xido ntrico, diminuio dos nveis de atividade nervosa simptica
mostrando uma interdependncia do sistema endotelial aps um perodo de treinamento fsico poderia
na complacncia arterial nesses pacientes hipertensos. esclarecer, pelo menos em parte, a reduo da presso
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arterial observada nos pacientes hipertensos. Em bloqueios farmacolgicos, que o aumento na sntese
estudo experimental com ratos, espontaneamente de xido ntrico no corpo carotdeo era o mecanismo
hipertensos submetidos a treinamento fsico, foi responsvel pela melhora na sensibilidade
observado que a reduo pressrica provocada pelo quimiorreflexa perifrica nesses animais aps o
exerccio nesses animais foi mediada por uma reduo treinamento fsico. Tem sido relatado 48 que, em
do tnus simptico sobre o corao, o qual reduziu a pacientes hipertensos, o treinamento fsico tambm
freqncia cardaca e, com isso, o dbito cardaco62. provoca aumento na sntese de xido ntrico endotelial.
Em humanos hipertensos, a diminuio na atividade Portanto, no se pode descartar a possibilidade de que
nervosa simptica, medida indiretamente pelos nveis a sensibilidade quimiorreflexa aumentada na
plasmticos de noradrenalina, aps um perodo de hipertenso arterial poderia ser reduzida aps o
treinamento fsico, estava associada com simultnea treinamento fsico e, conseqentemente, diminuir os
reduo da resistncia vascular perifrica e, logo, nveis de atividade nervosa simptica nesses pacientes.
reduo pressrica63.
A regulao da atividade nervosa simptica tambm
Valendo-se da medida direta da atividade nervosa finamente mediada por aes neuro-humorais na
simptica, pela tcnica de microneurografia, verificou- regio central do sistema nervoso e muitos desses
se que os nveis de atividade nervosa simptica agentes humorais esto alterados nas patologias
muscular de pacientes hipertensos foram normalizados cardiovasculares68,69. Entre esses agentes humorais, a
aps um perodo de treinamento fsico19. Alm disso, angiotensina II parece participar da regulao central
essa diminuio no tnus simptico perifrico estava da atividade nervosa simptica68.
diretamente associada reduo nos nveis de presso
arterial aps o treinamento fsico nos pacientes Na hipertenso arterial, os nveis centrais de
hipertensos19. Assim, pode-se afirmar que a diminuio angiotensina II esto aumentados, o que, por sua vez,
na ativao do sistema nervoso simptico em pacientes contribui diretamente para os altos nveis de atividade
hipertensos parece determinar menores nveis de nervosa simptica observada nessa doena70. Por outro
presso arterial nesses pacientes aps um programa lado, Felix et al.61 demonstraram que trs meses de
de treinamento fsico aerbio. treinamento fsico foram capazes de normalizar os
nveis do RNA mensageiro do angiotensinognio em
Ainda que no se tenham informaes definitivas para ratos espontaneamente hipertensos. Esses resultados
esclarecer os mecanismos envolvidos na diminuio sugerem, portanto, que a menor ativao central do
da atividade nervosa simptica em pacientes sistema renina-angiotensina pode, de fato, estar
hipertensos aps o treinamento fsico, recentes envolvido na diminuio da atividade nervosa
observaes em modelos experimentais sugerem simptica observada na hipertenso arterial aps o
algumas explicaes. treinamento fsico.

Uma hiptese para a generalizada ativao simptica Por fim, no se pode descartar a possibilidade de que
na hipertenso arterial tem sido atribuda, entre outros a reduo da atividade nervosa simptica com o
fatores, piora do controle quimiorreflexo22. O sistema treinamento fsico possa ocorrer por meio de uma
quimiorreflexo perifrico age como uma aferncia reestruturao da plasticidade neural do sistema
excitatria do sistema nervoso central que, quando nervoso central. Nos ltimos anos, grandes avanos
estimulado, resulta em aumento no tnus simptico tm surgido no campo das adaptaes funcionais
e presso arterial64. Como citado anteriormente, a neurolgicas ao treinamento fsico. Alguns autores71
sensibilidade dos quimiorreceptores perifricos est demonstraram, em ratos sprague-dawley, que neurnios
aumentada em pacientes com hipertenso arterial, o do centro locomotor e do centro cardiorrespiratrio
que representa um estmulo excitatrio crnico ao do crebro so profundamente remodelados com o
sistema nervoso simptico desses pacientes22. treinamento fsico. As reas dendrticas nas regies do
hipotlamo posterior, ncleo cuneiforme e do ncleo
Na insuficincia cardaca, a sensibilidade do controle do trato solitrio foram menores nos animais treinados
quimiorreflexo perifrico tambm est aumentada, em relao aos animais sedentrios. Esses autores71
provocando, da mesma forma que na hipertenso sugerem que muitas destas reas estudadas so
arterial, um balano positivo na ativao simptica65,66. responsveis por um potencial de simpatoexcitao,
Sun et al. 67 demonstraram que, em coelhos com e que a diminuio da atividade nervosa simptica
insuficincia cardaca, aps um perodo de treinamento poderia ocorrer em funo de um menor nmero de
fsico, ocorria normalizao da sensibilidade sinapses excitatrias.
quimiorreflexa perifrica, responsvel pela reduo
da atividade nervosa simptica renal de repouso. Alm Finalmente, no se podem desconsiderar outras
disso, esses autores 67 observaram, por meio de adaptaes neurais decorrentes do treinamento fsico
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para explicar a reduo pressrica em pacientes Consideraes Finais


hipertensos. Beatty et al. 72 demonstraram que a
atividade neuronal espontnea do hipotlamo A melhora na sensibilidade barorreflexa arterial e a
posterior, rea considerada pressora, est diminuda diminuio dos nveis de atividade nervosa simptica
aps o treinamento fsico em ratos espontaneamente muscular, causadas pelo treinamento fsico, tm
hipertensos. importantes implicaes clnicas. Em ratos
espontaneamente hipertensos, a piora na sensibilidade
Independente da faixa etria, gnero ou modelo barorreflexa arterial tem sido associada a aumentos
experimental utilizado nos estudos citados, a Figura 1 na variabilidade da presso arterial e no favorecimento
sumariza os mecanismos autonmicos e hemodinmicos de leses em rgos-alvo73, enquanto que a melhora
da reduo pressrica mediada pelo treinamento fsico da sensibilidade barorreflexa arterial previne o
na hipertenso arterial. aparecimento dessas leses74. Em humanos, estudo

Figura 1
Esquema das adaptaes autonmicas, hemodinmicas e vasculares que podem explicar a reduo da presso arterial aps
o treinamento fsico em pacientes hipertensos. No vaso, o treinamento fsico promove o aumento do xido ntrico (ON)
endotelial, diminui a razo parede/luz e o estresse oxidativo. Em conjunto, essas adaptaes vasculares explicam a possvel
melhora na complacncia vascular, o que resulta no aumento da sensibilidade do nervo depressor artico e conseqentemente
na sensibilidade barorreflexa arterial. Por sua vez, a melhora na sensibilidade barorreflexa arterial est diretamente associada
reduo dos nveis pressricos, o que pode ser mais um mecanismo para explicar a melhora na complacncia vascular. A
melhora da sensibilidade barorreflexa arterial tambm pode ser explicada pela diminuio dos nveis centrais de angiotensina
II (Ang II). Adicionalmente, no sistema nervoso central, o treinamento fsico promove a diminuio do nmero de sinapses
excitatrias que, juntamente com a diminuio dos nveis centrais de Ang II, pode tambm explicar a diminuio da atividade
nervosa simptica. Alm disso, uma possvel melhora no controle quimiorreflexo, mediada pelo aumento da disponibilidade
do ON aps o treinamento fsico, tambm contribui para a diminuio da atividade nervosa simptica (ANS). Paralelamente,
a diminuio da atividade simptica est associada reduo da resistncia vascular perifrica (RVP) e freqncia cardaca
(FC), diminuindo assim o dbito cardaco (DC) e, em conseqncia, a presso arterial. Por fim, a diminuio da atividade
neuronal do hipotlamo posterior reduz, de forma direta, os nveis pressricos.
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realizado por La Rovere et al.75 demonstrou que a 5. Firmo JO, Barreto SM, Lima-Costa MF. The Bambui
reduo na sensibilidade barorreflexa arterial um Health and Aging Study (BHAS): factors associated with
fator de risco independente para a morte sbita aps the treatment of hypertension in older adults in the
infarto agudo do miocrdio. Portanto, razovel community. Cad Sade Pblica. 2003;19(3):817-27.
especular que a melhora na sensibilidade barorreflexa 6. Stokes J, Kannel WB, Wolf PA, et al. The relative importance
arterial possui um papel protetor tambm nos of selected risk factors for various manifestations of
pacientes hipertensos. O aumento no controle cardiovascular disease among men and women from 35
barorreflexo da freqncia cardaca aps o treinamento to 64 years old: 30 years of follow-up in the Framingham
fsico foi correlacionado positivamente com o aumento study. Circulation. 1987;75(6Pt2):V65-V73.
na sobrevida de pacientes infartados ao longo de 10 7. Michelini LC. Regulao neuro-humoral da presso
anos de acompanhamento76. arterial. In: Ayres MM. Fisiologia. Rio de Janeiro:
Guanabara-Koogan; 1999:473-88.
A hiperativao simptica contribui para hipertenso 8. Irigoyen MC, Lacchini S, De Angelis K, et al. Fisiopatologia
no somente por aumentar o tnus vascular, mas da hipertenso: o que avanamos? Rev SOCESP.
tambm por alterar a excreo de sdio e gua nos 2000;1:20-45.
tbulos renais28 e por induzir ao remodelamento vascular 9. Chapleau MW, Li Z, Meyrelles SS, et al. Mechanisms
e cardaco29,30. Com isso, a simpatoinibio observada determining sensitivity of baroreceptor afferents in
aps o treinamento fsico pode melhorar o prognstico health and disease. Ann N Y Acad Sci. 2001;940:1-19.
em humanos com hipertenso arterial. Em estudo 10. Lanfranchi PA, Somers VK. Arterial baroreflex function
realizado por Barretto et al.77 foi demonstrado que nveis and cardiovascular variability: interactions and
elevados de atividade nervosa simptica muscular esto implications. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.
diretamente associados maior taxa de mortalidade em 2002;283:R815-26.
pacientes com insuficincia cardaca. Finalmente, 11. Biaggioni I. Sympathetic control of the circulation in
diminuies de 2mmHg na presso arterial sistlica e/ou hypertension: lessons from autonomic disorders. Curr
na presso arterial diastlica podem reduzir, na Opin Nephrol Hypertens. 2003;12:175-80.
populao em geral, o risco de acidente vascular 12. Schlaich MP, Lambert E, Kaye DM, et al. Sympathetic
enceflico em 14% e 17%, respectivamente e o risco de augmentation in hypertension; role of nerve firing,
doena arterial coronariana em 9% e 6%, respectivamente32. norepinephrine reuptake, and angiotensin
Assim, o exerccio fsico regular uma excelente terapia neuromodulation. Hypertension. 2004;43:169-75.
no-farmacolgica e deve ser considerado como uma 13. Smith PA, Grahan LN, Mackintosh AF, et al.
das principais medidas intervencionistas para o Relationship between central sympathetic activity
tratamento da hipertenso arterial. and stages of human hypertension. Am J Hypertens.
2004;17:217-22.
14. Bristow JD, Honour AJ, Pickering GW, et al. Diminished
Potencial Conflito de Interesses baroreflex sensitivity in high blood pressure. Circulation.
1969;39:48-54.
Declaro no haver conflitos de interesses pertinentes. 15. Miyajima E, Yamada Y, Matsukawa T, et al. Neurogenic
abnormalties in young borderline hypertensives. Clin
Exper Theory Practice. 1988;10:209-23.
Referncias 16. Matsukawa T, Gotoh E, Hasegawa O, et al. Reduced
baroreflex changes in muscle sympathetic nerve activity
1. Sociedade Brasileira de Hipertenso, Sociedade Brasileira during blood pressure elevation in essential hypertension.
de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Nefrologia. V J Hypertens. 1991;9:537-42.
Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. 2006. 17. Grassi G, Cattaneo BM, Seravalle G, et al. Baroreflex
2. The Seventh Report of the Joint National Committee on control of sympathetic nerve activity in essential
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of and secondary hypertension. Hypertension.
High Blood Pressure. JAMA. 2003;289(19):2560-572. 1998;31:68-72.
3. Rego RA, Berardo FA, Rodrigues SS, et al. Risk factors 18. Sevre K, Lefrandt JD, Nordby G, et al. Autonomic
for chronic non communicable diseases: a domiciliary function in hypertensive and normotensive subjects.
survey in the municipality of So Paulo, SP (Brazil). Hypertension. 2001;37:1351-356.
Methodology and preliminary results. Rev Sade 19. Laterza MC, Matos LD, Trombetta IC, et al. Exercise
Pblica. 1990;24:277-85. training restores baroreflex sensitivity in never-
4. Martins IS, Marucci MF, Velasquez-Melendez G, et al. treated hypertensive patients. Hypertension.
Doenas cardiovasculares ateroesclerticas, dislipidemias, 2007;49(6):1298-306.
hipertenso, obesidade e diabete melito em populao 20. Irigoyen MC, Krieger EM. Baroreflex control of
da rea metropolitana da regio sudeste do Brasil. III sympathetic activity in experimental hypertension. Braz
Hipertenso. Rev Sade Pblica. 1997;31:466-71. J Med Biol Res. 1998;31:1213-220.
Laterza et al. Rev SOCERJ. 2008;21(5):320-328
Controle Autonmico na Hipertenso Arterial setembro/outubro 327
Artigo de Atualizao

21. Trzebski A, Tafil M, Zoltowski M, et al. Increased sensitivity 39. Kingwell BA, Arnold PJ, Jennings GL, et al. Spontaneous
of the arterial chemoreceptor drive in young men with running increases aortic compliance in Wistar-Kyoto rats.
mild hypertension. Cardiovasc Res. 1982;16:163-72. Cardiovasc Res. 1997;35:132-37.
22. Somers VK, Mark AL, Abboud FM. Potentiation of 40. Cameron JD, Dart AM. Exercise training increases total
sympathetic nerve responses to hypoxia in borderline systemic arterial compliance in humans. Am J Physiol.
hypertensive subjects. Hypertension. 1988;11:608-12. 1994;266:H693-H701.
23. Trzebski A. Arterial chemoreceptor reflex and 41. Ulrika H, Andersson I, Naylor AS, et al. Voluntary
hypertension. Hypertension. 1992;19:562-66. physical exercise-induced vascular effects in
24. Izdebska E, Izdebski J, Cybulska I, et al. Moderate spontaneously hypertensive rats. Clin Sci.
exercise training reduces arterial chemoreceptor reflex 2004;107:571-81.
drive in mild hypertension. J Physiol Pharmacol. 42. Rowe JW. Clinical consequences of age-related
2006;57:93-102. impairments in vascular compliance. Am J Cardiol.
25. Lopes HF, Silvia HB, Consolim-Colombo FM, et al. 1987;60:68G-71.
Autonomic abnormalities demonstrable in young 43. Monahan KD, Dinenno FA, Seals DR, et al. Age-
normotensive subjects who are children of hypertensive associated changes in cardiovagal baroreflex sensitivity
parents. Braz J Med Biol Res. 2000;33:51-54. are related to central arterial compliance. Am J Physiol
26. Rondon MUPB, Laterza MC, Matos LDNJ, et al. Heart Circ Physiol. 2001;281:H284-89.
Abnormal muscle metaboreflex control of sympathetic 44. Seals DR, Monahan KD, Bell C, et al. The aging
activity in never-treated hypertensive subjects. Am J cardiovascular system: changes in autonomic function
Hypertens. 2006;19:951-57. at rest and in response to exercise. Int J Sport Nutri Exerc
27. Guzetti S, Piiccaluga E, Casati R, et al. Sympathetic Metabol. 2001;11:S189-95.
predominance in essential hypertension: a study 45. Tanaka H, Dinenno FA, Monahan KD, et al. Aging,
employing spectral analysis of heart rate variability. J habitual exercise, and dynamic arterial compliance.
Hypertens. 1988;6:711-17. Circulation. 2000;102:1270-275.
28. DiBona GF. Sympathetic nervous system and the kidney 46. Wykretowicz A, Adamska K, Krauze T, et al. The plasma
in hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens. concentration of advanced oxidation protein products
2002;11:197-200. and arterial stiffness in apparently healthy adults. Free
29. Iaccarino G, Barbato E, Cipoletta E, et al. Role of the Radical Res. 2007;41:645-49.
sympathetic nervous system in cardiac remodeling in 47. Bertagnolli M, Campos C, Schenkel PC, et al.
hypertension. Clin Exp Hypertens. 2001;23:35-43. Baroreflex sensitivity improvement is associated
30. Schiffrin EL. Vascular smooth muscle growth and with decreased oxidative stress in trained
extracellular matrix deposition: is there a role for the spontaneously hypertensive rat. J Hypertens.
sympathetic nervous system? J Hypertens. 2002;20:179-81. 2006;24:2437-443.
31. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report 48. Higashi Y, Sasaki S, Kurisu S, et al. Regular aerobic
of the Joint National Committee on Prevention, Detection, exercise augments endothelium-dependent vascular
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. relaxation in normotensive as well as hypertensive
Hypertension. 2003;42:1206-252. subjects. Circulation. 1999;100:1194-202.
32. Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, et al. American 49. Heerkens EHJ, Izzard AS, Heagerty AM. Integrins,
College of Sports Medicine. Exercise and hypertension. vascular remodeling, and hypertension. Hypertension.
Med Sci Sports Exerc. 2004;36(3):533-53. 2007;49:1-4.
33. Whelton SP, Chin A, Xin X, et al. Effect of aerobic on 50. Wijnen JA, Kuipers H, Kool MJ, et al. Vessel wall
blood pressure: A meta-analysis of randomized, properties of large arteries in trained and sedentary
controlled trials. Ann Intern Med. 2002;136:493-503. subjects. Basic Res Cardiol. 1991;86:25-29.
34. Cade R, Mars D, Wagemaker H, et al. Effect aerobic 51. Huonker M, Halle M, Keul J, et al. Structural and
exercise training on patients with systemic arterial functional adaptations of the cardiovascular system by
hypertension. Am J Med. 1984;77:785-790. training. Int J Sports Med. 1996;17:164-72.
35. Silva GJJ, Brum PC, Negro CE, et al. Acute and chronic 52. Amaral SL, Zorn TMT, Michelini LC. Exercise training
effects of exercise on baroreflex in spontaneously normalizes wall-to-lumen ratio of the gracilis muscle
hypertensive rats. Hypertension. 1997;30:714-19. arterioles and reduces pressure in spontaneously
36. Brum PC, Silva GJJ, Moreira ED, et al. Exercise training hypertensive rats. J Hypertens. 2000;18:1563-572.
increases baroreceptor gain sensitivity in normal and 53. Melo RM, Marinho E, Michelini LC. Training-induced,
hypertensive rats. Hypertension. 2000;36:1018-1022. pressure-lowering effect in SHR wide effects on
37. Andersen MC, Yang M. Arterial baroreceptor resetting: circulatory profile of exercised and nonexercised
contributions of chronic and acute process. Clin Exp muscles. Hypertension. 2003;42:851-57.
Pharmacol Physiol. 1989;15:19-30. 54. Michelini LC, Bonagamba LGH. Angiotensin II as a
38. Kirchheim HR. Systemic arterial baroreceptor reflexs. modulator of baroreceptor reflexs in the brainstem of
Physiol Rev. 1976;56:100-76. conscious rats. Hypertension. 1990;15:145-50.
Rev SOCERJ. 2008;21(5):320-328 Laterza et al.
328 setembro/outubro Controle Autonmico na Hipertenso Arterial
Artigo de Atualizao

55. Averill DB, Diz DI. Angiotensin peptides and 67. Sun SY, Wang L, Wang W, et al. Exercise training normalizes
baroreflex control of sympathetic outflow: pathways enhaced peripheral chemoreflex function in rabbits with
and mechanisms of the medulla oblongata. Brain Res heart failure. [Abstract]. FASEB J. 1999;13:A444.
Bull. 2000;2:119-28. 68. Zucker IH, Wang W, Pliquett RU, et al. The regulation of
56. Head GA, Mayorov DN. Central angiotensin and sympathetic outflow in heart failure: The roles of
baroreceptor control of circulation. Ann N Y Acad Sci. angiotensin II, nitric oxide, and exercise training. Ann N
2001;940:361-79. Y Acad Sci. 2001;940:431-43.
57. Alzamora AC, Santos RAS, Campagnole-Santos MJ. 69. Lohmeier TE, Dwyer TM, Hildebrandt DA, et al. Influence
Baroreflex modulation by angiotensins at the rat rostral of prolonged baroreflex activation on arterial pressure in
and caudal ventrolateral medulla. Am J Physiol Regul angiotensin hypertension. Hypertension. 2005;46:1194-200.
Integr Comp Physiol. 2006;290:R1027-1034. 70. Huang C, Yoshimoto M, Miki K, et al. The contribution
58. Gaudet E, Godwin SJ, Head GA. Effects of central of brain angiotensin II to the baroreflex regulation of renal
infusion of Ang II and losartan on the cardiac baroreflex sympathetic nerve activity in conscious normotensive and
in rabbits. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2000;278: hypertensive rats. J Physiol. 2006;574:597-604.
H558-66. 71. Ichiyama RM, Gilbert AB, Waldrop TG, et al. Changes in
59. Veerasingham SJ, Raizada MK. Brain rennin-angiotensin the exercise activation of diencephalic and brainstem
system dysfunction in hypertension: recent advances cardiorespiratory areas after training. Brain Res.
and perspectives. Br J Pharmacol. 2003;139:191-202. 2002;947:225-33.
60. Gao XY, Zhang F, Han Y, et al. AT1 receptor in rostral 72. Beatty JA, Kramer JM, Plowey ED, et al. Physical exercise
ventrolateral medulla mediating blunted baroreceptor decrease neuronal activity in the posterior hypothalamic
reflex in spontaneously hypertensive rats. Acta area of spontaneously hypertensive rats. J Appl Physiol.
Pharmacol Sin. 2004;25:1433-438. 2005;98:572-78.
61. Felix JVC, Michelini LC. Training-induced pressure fall 73. Shan Z, Dai S, Su D. Relationship between baroreceptor
in spontaneously hypertensive rats is associated with reflex function and end-organ damage in spontaneously
reduced angiotensinogen mRNA expression within the hypertensive rats. Am J Physiol Heart Circ Physiol.
nucleus tractus solitarii. Hypertension. 2007;50:780-85. 1999;277:H1200-206.
62. Gava NS, Vras-Silva AS, Negro CE, et al. Low-intensity 74. Lu Z, Xie H, Xu L, et al. Restoration of arterial baroreflex
exercise training attenuates cardiac -adrenergic tone function contributes to organ protection in spontaneously
during exercise in spontaneously hypertensive rats. hypertensive rats treated with long-term
Hypertension. 1995;26:1129-133. hydrochlorothiazide mixture. Clin Exper Pharmacol
63. Urata H, Tanabe Y, Kiyonaga A, et al. Antihypertensive Physiol. 2003;30:49-54.
and volume-depleting effects of mild exercise on 75. La Rovere MT, Bigger JT, Marcus FI, et al. Baroreflex
essential hypertension. Hypertension 1987;9:245-52. sensitivity and heart-rate variability in prediction of total
64. Kara T, Narkiewicz K, Somers VK. Chemoreflex cardiac mortality after myocardial infarction. Lancet.
physiology and clinical implications. Acta Physiol Scand. 1998;351:478-84.
2003;177:377-84. 76. La Rovere MT, Bersano C, Gnemmi M, et al. Exercise-
65. Schultz HD, Sun S. Chemoreflex function in heart failure. induced increase in baroreflex sensitivity predicts
Heart Fail Rev. 2000;5:45-56. improved prognosis after myocardial infarction.
66. DiVanna A, Braga AM, Laterza MC, et al. Blunted muscle Circulation. 2002;106:945-49.
vasodilatation during chemoreflex stimulation in 77. Barretto ACP, Santos AC, Munhoz RT, et al. Increased
patients with heart failure. Am J Physiol Heart Circ muscle sympathetic nerve activity predicts mortality in
Physiol. 2007;13 epub ahead of print. heart failure patients. Int J Cardiol. 2008:25. In press.