SIACAP-FORM-CI-01-01

01-02

SISTEMA DE AHORRO Y CAPITALIZACIN DE PENSIONES

DE LOS SERVIDORES PBLICOS (SIACAP)

FORMULARIO NICO
Fecha
Da Mes Ao

A. DATOS GENERALES DEL AFILIADO (Favor colocar su nombre tal como aparece en la cdula)

Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada

Primer Nombre Segundo Nombre Sexo

Masculino Femenino
Fecha de Nacimiento Estado Civil Otra Condicin
Da Mes Ao Soltero Casado Unido Viudo
Nmero de Cdula Nmero de Seguro Social Telfono Residencial Telfono Celular

Direccin Residencial Ciudad Provincia

B. HISTORIAL LABORAL EN EL SECTOR PBLICO

Nombre de la Institucin Fecha Inicio de Fecha de Terminacin de ltimo Cargo Desempeado

Labores Labores

Institucin donde Labora Actualmente Provincia Direccin Laboral

Fiscala General de Cuentas Panam
Dnde desea recibir su Estado de Cuenta? Seleccione una opcin:
Apartado Postal Direccin Laboral Correo Electrnico

Si actualmente NO labora en el sector pblico, seleccione una opcin donde recibir su Estado de Cuenta.
Entidad Registradora Pagadora Apartado Postal Correo Electrnico

C. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS DESIGNADOS

Apellidos Nombres Nmero de Cdula Porcentaje

Si al momento de mi muerte algn beneficiario es menor de edad, el monto asignado de mi cuenta deber ser entregado a su tutor designado.
desi
TUTOR DESIGNADO:
Apellidos Nombres Nmero de Cdula

D. FIRMAS

Nombre del Afiliado Fecha Firma del Afiliado

Da Mes Ao

Nombre del Funcionario del Agente de Fecha Firma del Funcionario del Agente de Retencin
Retencin
Da Mes Ao

Nombre del Ejecutivo de la ERP Fecha Firma del Ejecutivo de la ERP

Da Mes Ao

Nmero de Cuenta Sucursal de la ERP - SIACAP

Distribuido por Profuturo AFPC, S.A. - Contratista al servicio del SIACAP

Original del
el funcionario
f
ERPP copia
co