ESCALA DE BRADEN Y BRADEN Q (para nios menores de 5 aos)

1. Completamente inmvil. Sin ayuda no puede realizar ningn cambio de la posicin del cuerpo o de alguna extremidad.

2. Muy limitada. Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz
de hacer cambios de posicin frecuentes o significativos por s solo.
MOVILIDAD Capacidad
para cambiar y controlar 3. Ligeramente limitada. Efecta con frecuencia ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades por s
la posicin del cuerpo solo.

4. Sin limitaciones. Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda.

1. Encamado. Paciente constantemente encamado.

2. En silla. Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita
ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas.

ACTIVIDAD Nivel de 3. Deambula ocasionalmente. Deambula ocasionalmente con o sin ayuda, durante el da pero para distancias muy cortas.
actividad fsica Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en una silla.

4. Deambula frecuentemente. Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al
menos dos horas durante las horas de paseo.

1. Completamente limitada. Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante
estmulos dolorosos (quejndose, estremecindose o agarrndose), O Capacidad limitada de sentir dolor en la mayor parte
de su cuerpo.

2. Muy limitada. Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar, excepto mediante gemidos o
PERCEPCIN agitacin, O Presenta un dficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la mitad del
SENSORIAL Capacidad cuerpo.
para reaccionar ante una
molestia relacionada con 3. Ligeramente limitada. Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar, excepto mediante
la presin gemidos o agitacin, O Presenta un dficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la
mitad del cuerpo.

4. Sin limitaciones. Responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar
o sentir dolor o malestar.

1. Constantemente hmeda. La piel est constantemente expuesta a la humedad por: sudoracin, orina, etc. Se detecta
humedad cada vez que se mueve o gira al paciente.

2. A menudo hmeda. La piel est a menudo, pero no siempre, hmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una
HUMEDAD Nivel de vez en cada turno.
exposicin de la piel a la
humedad 3. Ocasionalmente hmeda. La piel est ocasionalmente hmeda, requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama,
aproximadamente dos veces al da.

4. Raramente hmeda. La piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados
para los cambios de rutina. Cambios de cama una vez al da.
 1. Problema significativo. Requiere mxima asistencia para ser movido. Existencia de espasticidad, contracturas o agitacin
producen un roce casi constante.
FRICCIN Roce de la
piel con superficies de 2. Problema. Requiere de moderada a mxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que
contacto se produzca un deslizamiento entre las sbanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en una silla,
requiriendo de frecuentes reposicionamiento con mxima ayuda.
DESLIZA- MIENTO
Contacto de la piel con 3. Problema potencial. Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asistencia. Durante los movimientos, la piel
probablemente roza contra parte de las sbanas, silla, sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo
prominencias seas
mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama aunque, en ocasiones, puede resbalar hacia abajo.

4. No existe problema aparente. Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular
para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o en la silla.

1. Muy pobre. Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de un tercio de cualquier alimento que se le
ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lcteos). Bebe pocos lquidos.
No toma suplementos dietticos lquidos, O Est en ayunas y/o en dieta lquida o sueros ms de cinco das.

2. Probablemente inadecuada. Raramente come una comida completa y generalmente come slo la mitad de los alimentos
NUTRICIN Patrn que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye slo tres servicios de carne o productos lcteos por da. Ocasionalmente
toma un suplemento diettico, O Recibe menos que la cantidad ptima de una dieta liquida o por sonda, nasogstrica.
usual de ingesta de
alimentos 3. Adecuada. Toma ms de la mitad de la mayora de comidas. Come un total de cuatro servicios al da de protenas (carne
o productos lcteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida pero tomar un suplemento diettico si se le ofrece, O
Recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va parenteral cubriendo la mayora de sus necesidades nutricionales.

4. Excelente. Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehsa una comida. Habitualmente come. un total de cuatro o
ms servicios de carne y/o productos lcteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere de suplementos dietticos

1. Extremadamente comprometida. Hipotensin (PAM < 50 mmHg; < 40 en recin nacidos) o el paciente no tolera
fisiolgicamente cambios de posicin.

PERFUSIN TISULAR 2. Comprometida. Normotenso. Saturacin de oxigeno < 95%, hemoglobina < 10 mg/dl, relleno capilar > de 2 segundos y
Y pH sanguneo < 7.40
OXIGENACINRelleno
capilar y oxigenacin 3. Adecuada. Normotenso. Saturacin de oxigeno < 95%, hemoglobina < 10 mg/dl, relleno capilar de 2 segundos y pH
normal.
de los tejidos
4. Excelente. Normotenso. Saturacin de oxigeno > 95%, hemoglobina normal, relleno capilar > de 2 segundos y pH
sanguneo normal.

TOTAL

Alto riesgo: puntuacin total < 12 puntos.

Riesgo moderado: puntuacin total 13-14 puntos

Riesgo bajo: puntuacin total > 15 puntos

 ESCALA DE VALORACION DEL GRADO DE RIESGO DE CAIDAS EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO (EVRCD)

CRITERIOS DE RIESGO CONCEPTUALIZACION ESPECIFICACIONES

Impedimento, defecto o restriccin Pacientes menores de 6 aos y mayores de 65 aos. Paciente con deterioro msculo esqueltico como
LIMITACION FISICA que reduce las posibilidades de fractura, artritis. Deterioro neuromuscular, traumatismo crneo enceflico, secuelas de polio, enfermedad
calificacin 2 realizar actividad por si mismo. vascular cerebral, parlisis cerebral infantil y/o sensitivos-preceptales. Lesiones de columna vertebral,
enfermedad, sndrome de desuso, antecedentes de cadas previas, disminucin de la masa muscular, fuerza
y disminucin del control muscular, obesidad, amputacin, prtesis, rtesis.

ESTADO MENTAL Desviacin del estado del equilibrio Se considera las alteraciones sensitivo-preceptales tales como: lesiones medulares, parlisis, enfermedad
ALTERADO y adaptacin activa que no permite vascular cerebral. Dficit propioceptivos: por anestesia o sedacin: Deterioro cognitivo; dficit
Calificacin 3 al individuo a interactuar con el de memoria, desorientacin confusin, agitacin, crisis convulsivas, alteraciones del estado de conciencia,
medio ambiente. depresin, riego suicida, Disfuncionales bioqumicas: depresin, hipoglucemia, hiper-potasema. Deterioro
neuromuscular, traumatismo crneo enceflico, secuelas de polio o parlisis cerebral infantil, enfermos en
estado terminales y en estado crtico

TRATAMIENTO Medicamentos que por su Efectos y/o reacciones adversos de diurticos, psicotrpicos, hipoglucemiantes, laxantes, antihipertensivos,
FARMACOLIGOCO QUE naturaleza provocan efectos inotrpicos, digitlicos, antiarrtmicos, antidepresivos, neurolpticos, sedantes, hipnticos, antiinflamatorio no
IMPLICA RIESGO especficos o secundarios esteroides, antihistamnicos, anticidos y broncodilatadores.
Calificacin 2 considerados de riesgo.

PROBLEMAS DE Conjunto de hechos o Diferencias culturales (dialectos) Defectos anatmicos auditivos. Trastornos de la percepcin sensorial,
COMUNICACIN (Idiomas o circunstancias que dificultan la visual y auditiva (sordera) Alteracin del sistema nervioso central (tumores cerebrales)
Socioculturales) comunicacin. Efectos de la medicacin Barreras fsicas (intubacin oro traqueal) Psicolgicas (psicosis)
Calificacin 2

SIN FACTORES DE RIESGO Persona que en la valoracin inicial Considera los aspectos fsicos y de seguridad de la unidad medica (diseo, estructura y disposicin de
Calificacin 1 no presenta riesgo alguno; sin aditamentos de seguridad) Barandales en cama y camillas
embargo est expuesta a factores Nivel de iluminacin Timbre de llamado funcionando Banco de
del entorno que pueden altura, Silla de ruedas, Tripies.
considerarse como riesgo adicional.

Puntos y cdigos para la clasificacin de riesgo

Escala Puntos Tarjeta

Alto Riesgo 4 a 10 Roja

Mediano Riesgo 2a3 Amarilla

0a1
Bajo riesgo Verde
 ESCALA FISIOLOGICA CONDUCTUAL DE VALORACION DEL DOLOR
Para nios de 1 mes a 3 aos.

Parmetro Valoracin Puntos

0
Elevacin de la sistlica menor a 20%

Tensin arterial 1
sistlica basal Elevacin de la sistlica entre 20 30 %

2
Elevacin de la sistlica mayor a 30%

0
Ausente
Llanto
1
Consolables con palabras - caricias

2
No consolable

0
Dormido, jugando tranquilo.

Actividad motora 1
espontnea Actividad moderada controlable

2
Actividad intensa incontrolable

Expresin facial
1

0
Dormido postura normal
Nios 1 mes
a 1 ao 11
meses y 29 1
Hipertona miembros agarrotados
das
2
Protege o toca zona dolorosa
Evaluacin
verbal/lenguaje
0
No expresa dolor

Nios 2 a 3 1
aos Incomodo duele sin localizar

2
Se queja y localiza el dolor

Puntuacin 1 a 3 dolor leve, de 4 a 7 dolor moderado y de 8 a 10 dolor intenso insoportable

Escala de valoracin fisiolgica conductual en nios se valora 5 parmetros:

1. Hay que considerar la presin arterial sistlica que el nio tiene antes de referir o presentar manifestacin del dolor.

2. El parmetro del llanto: Hay que considerar las variables y dar una calificacin siendo el 2 de mayor puntaje

3. Actividad motora espontnea: se otorgara un puntaje de 0 - 2 siendo 2 el de mayor puntaje.

4. La expresin esta representada por caritas, quien realice la valoracin debe observar perfectamente las expresiones del paciente y le dar un puntaje.

5. La evaluacin verbal esta dividida para lactantes menores y mayores.

 ESCALA DE VALORACION DEL DOLOR EN EL NEONATO (SUSAN GIVENS)

SIGNOS 2 1 0
CONDUCTUALES
Duerme durante la hora Ninguno Duerme entre 5-10 minutos Duerme ms de 10 minutos
precedente
Expresin facial del dolor Marcado Menos marcado intermitente Calmado relajado
constante

Actividad motora Agitacin Agitacin moderada o la actividad Normal

espontnea incesante o disminuida
ninguna
actividad

Hipertonicidad Hipertonicidad moderada o Normal

Tono global fuerte o hipertonicidad moderada
hipotonicidad,
flcido

Ninguno Consuelo despus de 1 minuto de Consuelo dentro de 1 minuto

Consuelo despus de 2 esfuerzo
minutos

Llanto Llanto vigoroso Quejido No llora ni se queja.

SX FISIOLOGICOS 2 1 0

Frecuencia cardiaca > 20 aumento 10-20 % aumento Dentro de la normalidad

Presin arterial (sistlica) > 10mm.Hg de 10mm.Hg de aumento Dentro de la normalidad

aumento.

Frecuencia respiratoria y cualidades Apnea o Pautas de apnea Dentro de la normalidad

taquipnea

> 10% de > 10% de aumento de fraccin Ningn aumento en fraccin inspirada
Saturacin de Oxigeno aumento de inspirada de oxigeno de oxigeno.
Fraccin
inspirada de
oxigeno

Una vez obtenido el resultado de la sumatoria, se puede ubicar el dolor en la siguiente tabla:

< 4 Sin dolor

5-8 Dolor moderado
> 9 Dolor intenso
 CONSTANTES VITALES (VALORES NORMALES)

EDAD FRECUENCIA FRECUENCIA T/A NIOS T/A NIAS

CARDIACA RESIRATORIA

RN 110 - 170 30 60 60/40-80/60 60/40-80/60

1-6m 95 - 145 30 - 50 85/40-105/60 80/40-100/60

1 ao 100 140 25 - 45 85/45-105/65 85/40-105*60

2 aos 80 - 140 30 - 40 85/50-105/70 85/50-105/70

4 aos 65 - 135 17 - 33 80/45-100/65 80/45-100/65

6 aos 70 - 120 15 - 29 85/50-105/70 85/50-105/70

8 aos 65 - 115 15 - 29 90/50-110/70 90/50-110/70

10 aos 60 - 100 15 - 29 90/55-110/75 90/55-110/75

12 aos 55 - 95 15 - 25 95/55-115/75 100/60-120/80

14 aos 50 - 90 15 25 100/55-120/75 100/60-120/80

Referencia: Adaptada del informe de la Second Task Force on Blood Control in Children 1987