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ANEXO III

INFORME MDICO ACREDITATIVO DE AYUDAS PARA TRATAMIENTOS ODONTOLGICOS


PARA LA ACCIN SOCIAL DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA.

DATOS DEL PACIENTE:

APELLIDOS Y NOMBRE:

Pertenece al Rgimen General SEGURIDAD SOCIAL MUFACE OTROS REGMENES ESPECIALES NO PRIVADOS

DATOS DEL FACULTATIVO:

APELLIDOS Y NOMBRE: ..............................................................................................................

N COLEGIADO: ..................................

DATOS DEL TRATAMIENTO: REALIZADO PRESCRITO

PRTESIS: Breve descripcin del tratamiento realizado.

EMPASTES: Breve descripcin del tratamiento y el nmero de piezas empastadas.

OTROS: Si se ha realizado una actuacin profesional que no tenga un encaje adecuado en alguno de los supuestos
anteriores, puede utilizarse este espacio para explicar el diagnstico, el tratamiento a seguir, su necesidad y la fecha en
que se inicia el mismo.

La Universidad de Sevilla agradece la colaboracin del Facultativo, rogndole rellene con la mxima claridad y de forma sucinta los distintos epgrafes que lo integran, siendo vlido en
cualquier caso otro modelo que recoja ntegramente la informacin requerida.
Para cualquier duda o aclaracin se pone a su disposicin el telfono del S de Prevencin Riesgos Laborales: 954486163.

En ........................................ a ....... de ..................................................... de ............

FIRMA DEL FACULTATIVO, SELLO

Fdo.: ..................................................................................
De conformidad con lo sealado en la Ley Orgnica 15/99 de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, los datos de las solicitudes se
incorporarn a los ficheros de Universitas XXI-Recursos Humanos, cuya finalidad es la gestin econmico administrativa del personal de la Universidad, y los datos
de carcter mdico se incorporarn al fichero Prevencin de Riesgos Laborales cuya finalidad es la gestin de reconocimientos mdicos, contingencias profesionales
y procesos de incapacidad temporal, en interaccin con los riesgos de los puestos de trabajo, inscritos ambos en el Registro de Ficheros de Datos Personales de la
Agencia Espaola de Proteccin de Datos, los cuales podrn ser cedidos en las situaciones previstas por la Ley. El rgano responsable de ambos ficheros es la
Universidad de Sevilla y los interesados podrn ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante el Gabinete Jurdico de la misma.