Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: TRAUMA I

32: 237-250, jul./set. 1999 Captulo I

NDICES DE TRAUMA

TRAUMA SEVERITY INDICES

Gerson Alves Pereira Jnior1; Sandro Scarpelini1; Anbal Basile-Filho2 & Jos Ivan de Andrade3

1
Mdicos Assistentes da Unidade de Emergncia do Hospital das Clnicas; 2Docente do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e
Traumatologia e Chefe da Disciplina de Terapia Intensiva; 3Docente do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia. Faculda-
de de Medicina de Ribeiro Preto (FMRP) da Universidade de So Paulo (USP).
CORRESPONDNCIA: Dr. Gerson Alves Pereira Jnior Rua Iguape, 747 apto 12 - C Jardim Paulista CEP 14090-000Ribeiro Preto - SP
(e-mail: gersonapj@netsite.com.br)

PEREIRA Jr. GA; SCARPELINI S; BASILE-FILHO A & ANDRADE JI. ndices de trauma. Medicina, Ribeiro
Preto, 32: 237-250, jul./set. 1999.

RESUMO: A caracterizao e documentao dos vrios graus de leses traumticas so os

requisitos bsicos para a avaliao do sistema de atendimento ao trauma e para o desenvolvi-
mento de iniciativas para o seu controle. Os ndices de trauma so valores matemticos ou
estatsticos, quantificados por escores numricos, que variam de acordo com a intensidade e os
tipos de leses decorrentes do traumatismo, medidos atravs de parmetros anatmicos e
fisiolgicos. Tais ndices representam uma importante e essencial ferramenta para estudos
clnicos em trauma. Este artigo descreve vrios dos ndices de trauma mais comumente utiliza-
dos e suas aplicaes.

UNITERMOS: ndices de Gravidade do Trauma. Escala de Gravidade do Ferimento. Escala

Resumida de Ferimentos. Escala de Coma de Glasgow. Mortalidade.

1. INTRODUO de planejamento do atendimento (estratificao dos

A qualidade do atendimento ao traumatizado
depende da ao de todos os profissionais envolvidos
nesta misso, comeando pelo adequado atendimento
na cena do acidente, transporte rpido e seguro (por
via terrestre ou area) com comunicao prvia ao
servio que ir receb-lo, continuando por uma com-
petente avaliao, ressuscitao volmica, acurado
diagnstico, adequado tratamento intra-hospitalar, e
finalizando por uma reabilitao que o integre nova-
mente sociedade, mantendo ao mximo a sua capa-
cidade de trabalho, ou, ao menos, permitindo-lhe con-
dies de uma sobrevida digna.
A qualidade do atendimento depende, tambm,
de medidas administrativas (desde recursos humanos,
habilitados em educao continuada, at recursos di-
agnsticos e teraputicos modernos e disponveis) e
hospitais para o atendimento de pacientes cuja gravi-
dade do quadro esteja dentro da sua capacidade, em
termos de recursos humanos e de diagnstico e trata-
mento) sendo cada etapa fundamental, influenciando
na morte ou sobrevida do paciente.
Os traumas podem variar desde escoriaes
superficiais, sem nenhum risco de vida, at grandes
contuses ou ferimentos graves que causam a morte
instantnea da vtima. Assim, o conhecimento do n-
vel de gravidade de um paciente traumatizado fator
decisivo para orientar no apenas a conduta e o nvel
de complexidade hospitalar exigido, como tambm
para aferir a qualidade do atendimento prestado.
Os ndices de trauma so sistemas de pontua-
o criados para avaliar as alteraes fisiolgicas, a
gravidade das leses anatmicas e a probabilidade de
sobrevida dos pacientes politraumatizados(1).

237
GA Pereira Jr.; S Scarpelini; A Basile-Filho & JI Andrade
A adequada definio da gravidade do quadro
clnico do paciente permite a comparao de diversas
modalidades teraputicas entre leses de gravidade
equivalentes, comparao de resultados dentro de um
mesmo servio ou entre servios diferentes, o que,
em ltima anlise, avalia a qualidade do atendimento
prestado, podendo identificar e alterar condutas cujos
resultados no sejam comparveis aos resultados in-
ternacionalmente aceitos. A anlise dos ndices de
trauma permite, ainda, a apreciao de vrios outros
objetivos (Tabela I).
Tabela I - ndices de trauma: objetivos
Quantificao de alteraes fisiolgicas
Quantificao das leses anatmicas
Clculo da probabilidade de sobrevida
Triagem de pacientes politraumatizados para
centros de trauma
Pesquisa clnica
Avaliao de resultados institucionais
Controle de qualidade
Epidemiologia
Campanha de preveno de violncia
Pagamento de despesas mdico-hospitalares
No politraumatizado, a adequada definio da
gravidade infere na probabilidade de sobrevida para o
paciente, o que compromete o mdico responsvel pelo
atendimento por um resultado at certo ponto previs-
vel, baseado no escore de gravidade. Isto importan-
te, pois evita um pensamento comum do mdico que
atende traumatizados, que no se sentir pressionado
por resultados, j que considera lucro conseguir fa-
zer algo para o politraumatizado.
Os fatores que influenciam na morbidade(2) so:
atrasos no diagnstico (aps 24 horas da admisso).
erros no diagnstico (leses despercebidas devido
a inadequado exame fsico ou m interpretao de
exames diagnsticos complementares).
erros de julgamento (decises diagnsticas ou tera-
puticas feitas contrariamente aos dados dispon-
veis).
erros de tcnica (que ocorrem durante a realizao
de procedimentos diagnsticos ou teraputicos).
doena do paciente (complicaes inevitveis, de-
vido a progresso de doena subjacente).
As mortes so classificadas em(2) :
inevitveis (leso anatmica ou combinao de le-
ses consideradas de sobrevivncia impossvel,
mesmo com tratamento adequado e a tempo, ge-
238
ralmente, correspondem a uma probabilidade de
sobrevida, de acordo com os ndices de trauma,
menor que 25%);
potencialmente salvveis (leso anatmica ou com-
binao de leses consideradas muito graves, mas
com sobrevivncia possvel dentro de condies ti-
mas de atendimento; geralmente, a probabilidade
de sobrevida encontra-se entre 25 e 50%);
francamente evitveis (leso anatmica ou combi-
nao de leses consideradas de sobrevida poss-
vel, com probabilidade de sobrevida maior que 50%).
Nos EUA, foi delineado o Major Trauma
Outcome Study (MTOS)(3), que um levantamento
descritivo e retrospectivo dos ndices de trauma e do
resultado em termos de sobrevida, coordenado pelo
Comit de Trauma do Colgio Americano de Cirurgi-
es entre os anos de 1982 e 1987, compreendendo
dados de 80.544 pacientes politraumatizados e de 139
hospitais, consistindo a base para comparao de re-
sultados(3).
Na Unidade de Emergncia, a Disciplina de
Cirurgia do Trauma tem se preocupado com a utiliza-
o dos ndices de gravidade, para avaliar a qualida-
de do servio prestado e a comparao dos resulta-
dos com os dos maiores centros do pas e do exterior.
Para tanto, h cinco anos emprega a avaliao do
Revisited Trauma Score (RTS).
Para complementar a avaliao da gravidade
dos pacientes politraumatizados, iniciou-se, a partir de
1996, a utilizao de outro ndice, o Injury Severity
Score (ISS), que, em associao ao RTS, forma a clas-
sificao denominada TRISS, a qual permite estabe-
lecer a probabilidade de sobrevida do paciente, po-
dendo-se avaliar a qualidade do servio e fazer com-
parao entre eles.
A seguir, explicado objetivamente o modo de
obteno de cada um deles, o que permitir seu cl-
culo, sem dificuldades, pelas equipes de residentes e
graduandos, em estgio ou planto, pela Cirurgia da
Unidade de Emergncia.
Na descrio dos ndices de trauma, as abrevi-
aes da nomenclatura em ingls sero mantidas, pois,
assim, eles so conhecidos e citados na literatura m-
dica.
REVISITED TRAUMA SCORE (RTS)
O RTS um ndice classificado como fisiolgi-
co, por levar em considerao os parmetros das fun-
es vitais do paciente(4) Surgiu como uma evoluo
do Trauma Score (TS) (5), criado em 1981, porm sem
 ndices de trauma

a necessidade de avaliao do enchimento capilar e Tabela II - Escores da Escala de Coma de Glasgow

esforo respiratrio(4).
Abertura ocular
proveniente da avaliao do estado neurol-
gico pela Escala de Coma de Glasgow - E.C.G. (Ta- - -espontnea 4
bela II), da presso arterial sistlica (PAS) e da - -ao comando verbal 3
frequncia respiratria (FR). As variveis variam de - - dor 2
4 (normal) a 0 (Tabela III). - -nenhuma 1
um ndice largamente utilizado na triagem pr- Resposta verbal
hospitalar, onde chamado de t-RTS, sendo seus va- - orientado 5
lores simplesmente somados e, de acordo com o valor - confuso 4
total (que varia de 0 a 12), o paciente transportado - palavras inapropriadas 3
para determinado centro de trauma, previamente clas- 2
- sons incompreensveis
sificado, de acordo com a capacidade dos seus recur- 1
- nenhuma
sos diagnsticos, teraputicos e humanos.
Melhor resposta motora
Para a avaliao intra-hospitalar, os valores das
variveis devem ser ponderados e somados: - obedece aos comandos 6
- localiza a dor 5
RTS = 0,9368 x E.C.G.v + 0,7326 x PASv + 0,2908 x FRv
- retirada a dor 4
onde v o valor (de 0 a 4) correspondente as - descorticao 3
variveis medidas na admisso do paciente. - descerebrao 2
Dessa maneira, o RTS poder variar de 0 a 1
- nenhuma
aproximadamente 8, permitindo fraes. Quanto
maior o valor, melhor ser o prog-
nstico, sendo possvel o conheci-
mento da probabilidade de sobrevi-
da. (Tabela IV).
Para exemplificar a utilizao
do RTS, um paciente vtima de atro-
pelamento que d entrada no servi-
o de emergncia, consciente, orien-
tado (E.C.G = 15), com PA =
150x100 mmHg, FC = 110 bpm e FR
= 34 ipm, tem atribudo a essas vari-
veis, pela Tabela III, os seguintes
valores:
E.C.Gv = 4
PASv = 4 Tabela IV - Probabilidade de sobrevida para RTS
FRv =3 de nmeros inteiros
A seguir, com o auxlio da calculadora, equaci- RTS Probabilidade de sobrevida (PS)
ona-se a frmula do RTS:
8 0,988
RTS = 0.9368 x 4 + 0,7326 x 4 + 0,2908 x 3 = 7,55 7 0,969
Com o valor obtido e o uso da Tabela IV, che- 6 0,919
gamos probabilidade de sobrevida (Ps) desta vtima, 5 0,807
que varia de 96,9 a 98,8%. 4 0,605
Como observado, o clculo do RTS extrema- 3 0,361
mente simples, no dependendo da utilizao de fr- 2 0,172
mulas ou dados complexos, nem mesmo de exames 1 0,071
subsidirios. Seu clculo deve ser feito na admisso
0 0,027
do paciente.

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GA Pereira Jr.; S Scarpelini; A Basile-Filho & JI Andrade
INJURY SEVERITY SCORE (ISS)
O ISS um ndice de gravidade, classificado como
anatmico, por levar em considerao as leses pro-
vocadas nos vrios segmentos do corpo(6). A gravida-
de das leses anatmicas determinada atravs do exa-
me fsico, testes radiolgicos, cirurgia e autpsia(7).
Seu desenvolvimento foi baseado no Abreviated
Injury Scale (AIS) (8). O AIS uma lista de milhares
de leses, cada uma com valor de gravidade variando
de 1 a 6, que tem sido submetido a revises desde
1971. O organismo dividido, para efeito de ndice,
em seis (06) regies: 1) cabea e pescoo, 2) face, 3)
trax, 4) abdome/contedo plvico, 5) extremidades e
anel plvico e 6) geral ou externo(8). A Tabela V um
resumo do AIS, utilizado pelo Toronto General Hospi-
tal, e pretende facilitar a classificao das leses, j
que a lista total do AIS possui mais de trinta e seis
(36) pginas.
As leses so classificadas em: 1) leve, 2) mo-
derada, 3) grave, sem risco iminente de vida, 4) grave,
com risco iminente de vida, 5) crtica, de sobrevida
duvidosa e 6) quase sempre fatal.
O ISS calculado aps a classificao dos
ndices mais graves de cada uma das seis (06) regi-
es, escolhendo-se os trs (03) valores das AIS mais
altos em segmentos corpreos diferentes e realizan-
do-se a soma dos quadrados desses ndices. Desta
maneira, o ISS pode variar de 1 a 75 pontos. Qualquer
paciente com uma leso AIS - 6, tem um ISS = 75,
por definio.
Como exemplo, imaginemos uma vtima de queda
de cinco (05) metros de altura com fratura de 5 arcos
costais, contuso pulmonar leve e trauma esplnico
grave, que tem, pela Tabela V, a seguinte avaliao:
Cabea/pescoo = 1
Face = 1
Trax = 3
Abdome = 4
Extremidades = 1
Geral = 1
ISS = 42+32+12 = 26
Um ISS de 16 preditivo de mortalidade em
torno de 10% e define o trauma como sendo grave,
em termos de leso anatmica(9).
Em funo de suas caractersticas, esses ndi-
ces no podem ser usados para fins de triagem, nem
para determinao do prognstico admisso. Seu internao hospitalar/CTI.
clculo feito aps exames radiolgicos, cirurgias ou
mesmo autpsia.
O ISS correlaciona-se com a mortalidade, mas
240
tem limitaes, uma vez que incorpora apenas os mai-
ores valores do AIS de cada regio do corpo e das
trs maiores, considerando que leses com o mesmo
valor do AIS tm a mesma gravidade, no interessan-
do a importncia daquela regio do corpo(9). Como
resultado, alguns valores do ISS contm dados de pa-
cientes com leses heterogneas, que tm prognsti-
cos em termos de sobrevida/morte substancialmente
diferentes, com reduo do poder de predio de re-
sultados(9).
O ISS correlaciona-se mais com a mortalidade
tardia, enquanto que o RTS correlaciona-se melhor
com a mortalidade precoce.
PERFIL ANATMICO - ANATOMIC PROFILE (AP)
As limitaes do ISS, a crescente necessidade
por maior preciso na quantificao das leses e a
necessidade de comparar grupos de pacientes com
leses similares motivaram o desenvolvimento de uma
descrio de leses de quatro valores (A, B, C e D), o
Anatomic Profile(10). Os primeiros trs (03) valores
resumem todas as leses de maior gravidade (AIS>2)
da cabea/crebro e coluna espinhal (A), trax e re-
gio frontal do pescoo (B) e todas as demais leses
srias (C). D o resumo de todas as leses no gra-
ves (AIS - 1 ou 2). A Tabela VI mostra os componen-
tes deste ndice.
A primazia das leses cranianas e do trax, como
fonte de mortalidade, foi o que levou a essa associa-
o de leses dos componentes AP.
Os valores componentes do AP so a raiz qua-
drada da soma dos quadrados dos escores do AIS
para todas as leses associadas. Este mtodo leva a
uma diminuio da contribuio de leses outras que
as mais severas, em uma rea particular do corpo (Ta-
bela VII).
2 2 2
A, B, C e D = (AID leso 1) + (AIS leso 2) + .... + (AIS leso n)
O AP proporciona uma descrio mais precisa
da leso anatmica do que o ISS, pois considera todas
as leses com AIS > 2 dentro de uma mesma regio
ou segmento corpreo. Isto aumenta a acurcia na
avaliao da qualidade do servio e pode ser usado
efetivamente para descrever a gravidade do quadro
clnico do paciente e predizer vrios resultados, tais
como a sobrevida/morte, incapacidade e tempo de
Em funo da grande utilizao do ISS, em qua-
se todos os centros de trauma do mundo, ainda neces-
srio testar a validade do AP em grandes casusticas.
ndices de trauma

241
GA Pereira Jr.; S Scarpelini; A Basile-Filho & JI Andrade

242
 ndices de trauma

Sua determinao depende da

aplicao direta dos valores do ISS,
RTS, idade do paciente e mecanismo
de trauma (penetrante ou contuso),
chegando-se diretamente probabili-
dade de sobrevida (Ps), como mos-
trado na Tabela VIII.
Quanto idade, o TRISS leva
em considerao, se menor ou igual a
cinquenta e quatro (54) anos (idade =
zero) ou se maior de cinquenta e qua-
tro (54) anos (idade = 1).
Estima a probabilidade de
sobrevida (Ps) com um modelo
logstico:
Ps = 1 / ( 1 + e-j )
onde:
J = j1 + j2 (RTS) + j3 (ISS) + j4 (Idade)
Tabela VII Probabilidade de sobrevida AP para
leses em A, B ou C isoladas. (Para todas estas As limitaes do TRISS relacionam-se s limi-
leses, o ISS = 25 e Ps = 0.85.)
taes dos seus componentes (RTS e ISS). O ISS o
Valores de A, B Probabilidade de sobrevida (Ps) componente com maior impacto na acurcia do TRISS
ou C isolados A B C (Tabela IX).
5 0.84 0.93 0.96
PRELIMINARY OUTCOME-BASED
7 0.65 0.86 0.91 EVALUATION (PRE)
9 0.42 0.71 0.78 Seu objetivo identificar, rever e aprender com
11 0.21 0.46 0.46 os casos de pacientes, cujos resultados (morte ou
13 0.09 0.21 0.14 sobrevida), divergiram das normas estabelecidas (pro-
babilidade de sobrevida esperada)(12).
15 0.04 0.07 0.02
A avaliao baseada em resultados prelimina-
res baseada no TRISS, sendo usada para controle
TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE de qualidade identificando os pacientes com resulta-
(TRISS) dos inesperados. No PRE, cada paciente caracteri-
zado por um RTS de admisso e ISS baseado no diag-
Este um ndice tambm proposto por nstico definitivo aps cirurgias, tomografia computa-
Champion, em 1981, que procura associar o ndice dorizada ou autpsia. O valor de cada paciente co-
fisiolgico (RTS) ao ndice anatmico (ISS), levando locado num grfico cujos eixos so o RTS e o ISS
em considerao, ainda, a idade e o mecanismo de (Tabela X). A linha inclinada identificada como Ps 50
trauma, se contuso ou penetrante(11).
O TRISS o mtodo utilizado
pelo Colgio Americano de Cirurgi-
es e tem fundamental importncia
na anlise retrospectiva da probabi-
lidade de sobrevida, sendo utilizado
no MTOS(12). A anlise do TRISS
permitir avaliar a qualidade do ser-
vio prestado na instituio, bem
como compar-la com a de outros
centros de trauma(12).

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a b a = < 54 anos, trauma fechado; b = < 54 anos, trauma penetrante

c d c = > 54 anos, trauma fechado; d = > 54 anos, trauma penetrante

representa as combinaes de valores do RTS e do
ISS associadas com uma probabilidade de sobrevida
de 50%. Usando tabelas de PRE realizadas de acor-
do com as categorias de idade e mecanismo de trau-
ma (penetrante ou contuso), as instituies podem
definir as coordenadas de RTS e ISS para cada paci-
ente nos eixos com Ps 50 apropriados(12).
Tabela X - Exemplo de como se podem avaliar os casos,
inferindo a qualidade do servio prestado ao politrau-
matizado, atravs de sobreviventes inesperados (L's aci-
ma da linha) e no sobreviventes inesperados (D's abai-
xo da linha) distribudos numa tabela que cruza os valo-
res do ISS e RTS do paciente, situando abaixo ou acima
da linha de probabilidade de 50% de sobrevida ou de
mortalidade.
Cada L (live) acima da linha e D (death) abai-
xo da linha representa um paciente com resultados
estatisticamente inesperados, cujo caso merecedor
de reviso clnica crtica. Um L acima da linha pode
representar um triunfo teraputico. Um D abaixo da
linha, entretanto, pode refletir um dos seguintes situa-
es: classificao inadequada do TRISS ou de seus
ndices componentes, erros no protocolo de tratamen-
to, falha do sistema de atendimento ao traumatizado
tais como atraso entre a leso e seu tratamento ou o
efeito de fatores no considerados no TRISS (ex.: con-
dio do paciente previamente leso ou sequelas
tardias, tais como embolia pulmonar)(13). Esses resul-
tados inesperados devem ser discutidos retrospecti-
vamente por mdicos, enfermeiras e auxiliares de en-
fermagem objetivando a anlise crtica e correo dos
erros identificados para que no mais ocorram (12).
ndices de trauma
PARTITION: contribuio dos cuidados pr-hos-
pitalares
uma extenso do TRISS, que estima a con-
tribuio dos cuidados pr-hospitalares para o poten-
cial de sobrevida do paciente, separando os efeitos de
tais cuidados com aqueles dos cuidados hospitalares(14).
realizado, estimando-se a probabilidade de sobrevi-
da (Ps), baseado em dados fisiolgicos, tal como o t-
RTS, RTS na admisso, o ISS e a idade do paciente.
Por exemplo, um primoroso atendimento pr-hospita-
lar pode ser complicado com pobres cuidados hospi-
talares, resultando em mortes evitveis. Da mesma
forma, um pobre cuidado pr-hospitalar pode ser com-
pensado por um zeloso cuidado hospitalar, com me-
lhora da sobrevida.
NDICE DE CARACTERIZAO DA GRAVI-
DADE DO TRAUMA - A SEVERITY
CHARACTERIZATION OF TRAUMA (ASCOT)
O ASCOT foi desenvolvido para melhorar a
capacidade de predio do TRISS, j que o TRISS
no discrimina certos subtipos de politraumatizados,
como ferimento penetrante por arma branca ou arma
de fogo ou trauma contuso devido a acidentes auto-
mobilsticos ou quedas, e estes pacientes precisam ser
considerados separadamente(15). Consiste dos com-
ponentes AP, variveis do RTS, mecanismo de trau-
ma (se contuso ou penetrante) e uma refinada descri-
o da idade do paciente (tem uma classificao de
cinco (05) pontos, em vez dos dois (02) usados no
TRISS) (Tabela XI).
Tabela XI - Caracterizao da idade do paciente
pelo ASCOT
Valores Idade (anos)
0 0 54
1 55 64
2 65 74
3 75 84
4 > 85
O ASCOT um ndice mais discriminante e
confivel de probabilidade de sobrevida do que o
TRISS e os pacientes com prognsticos extremamente
pobres ou excelente so excludos (Tabela XII). Nes-
ta tabela, os trs primeiros correspondem a pacientes
extremamente graves com leses AIS = 6 ou que
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chegaram sala de admisso em parada cardiorres- metidos a cirurgia, talvez facilitando uma descrio
piratria. O quarto tipo corresponde a pacientes com acurada, documentao e codificao de suas leses.
leses leves, que no chegaram sala de admisso Nesta tentativa de melhor caracterizao das
em parada cardiorrespiratria. leses, inferindo um prognstico, h algumas limita-
Para os demais pacientes (no excludos), os es.
pesos do ASCOT para traumas contusos ou pene- 1) O estado fisiolgico do paciente pode ser afetado
trantes derivam do seguinte modelo: por muitos fatores (ex.: tempo de leso at a ad-
Ps = 1 / (1 + e -k) misso, cuidados pr-hospitalares, presena de l-
onde: cool ou drogas e a idade do paciente). Os pacientes
k = k1+k2ECG+k3PAS+k4FR+k5A+k6B+k7C+k8 mais jovens so capazes de compensar fisiologica-
(Valor para idade) mente grandes perdas da volemia at aps seus
O componente D foi excludo do modelo por sinais vitais serem assinalados. Para tais pacientes,
no ser um contribuinte significante da mortalidade. os escores fisiolgicos subestimam a gravidade.
As constantes ponderadas do modelo ASCOT Drogas e lcool podem artificialmente deprimir os
so mostradas na Tabela XIII. valores da Escala de Coma de Glasgow e superes-
Embora o RTS represente uma melhora subs- timar a gravidade.
tancial sobre seu precursor (Trauma Score), o ASCOT 2) O diagnstico anatmico, acurado e preciso, pode
melhora a caracterizao fisiolgica, permitindo ponde- no ser sempre possvel. As autpsias no so rea-
rar as variveis do RTS (ECG, PAS e FR), diferenci- lizadas obrigatoriamente, o que permitiria adequa-
ando os pesos para traumas penetrantes ou contusos. da caracterizao(16,17). Alm disso, muitas institui-
O TRISS e o ASCOT predizem melhor os re- es no dispem de mtodos diagnsticos bioqu-
sultados em pacientes com trauma penetrante do que micos ou radiolgicos, o que permitiria tambm
nos com trauma contuso. Uma possvel explicao melhor caracterizao.
que a grande maioria dos traumas penetrantes so sub- 3) O processo de pontuao das leses anatmicas
sujeito a variaes por ele mesmo. A documenta-
o das leses pode ser inconsistente, especialmente
Tabela XII - Pacientes excludos da anlise pelo se os mdicos que fazem a caracterizao no es-
modelo ASCOT tiverem atentos para a classificao rigorosa do
Excludos Descrio do paciente AIS. Por exemplo, as laceraes da veia cava in-
ferior podem ser AIS 3 (se superficial ), AIS 4 (pro-
1 AIS = 6, RTS = 0
funda) e AIS 5 (se profunda, com perda de seg-
2 AIS < 6, RTS = 0 mento). Assim, diferenas substanciais, no ISS ou
3 AIS = 6, RTS > 0 no AP, podem resultar em variaes na descrio
4 AIS = 1 ou 2, RTS > 0
clnica de leses essencialmente iguais.
4) Variveis no consideradas podem afetar o resul-
tado, como uma doena subjacente, prvia ao trau-
ma, levando a um maior tempo de internao, o que
Tabela XIII - Constantes do ASCOT
ocorre mais freqentemente entre os idosos (18)
Varivel Contuso Penetrante 5) A falta de distino entre mortes precoces e tardi-
k1 - 1.1570 - 1.1350 as. Trunkey descreveu a distribuio trimodal das
mortes no trauma: 50% morrem na cena do aciden-
k2 0.7705 1.0626
te, 30% dentro das primeiras vinte e quatro (24)
k3 0.6583 0.3638 horas e 20% aps o primeiro dia. Ele sugeriu que as
0.2810 0.3332 mortes precoces so devidas gravidade das le-
k4
- 0.3002 - 0.3702
ses e seu efeito imediato, enquanto que as mortes
k5 tardias podem resultar de seqelas como a m per-
- 0.1961 - 0.2053 fuso tecidual, sepse ou falncia de mltiplos r-
k6
- 0.2086 - 0.3188 gos e sistemas.
k7 - 0.6355 - 0.8365 6) Mtodos so necessrios para avaliar pacientes que
k8 chegam intubados ou em uso de medicaes seda-
tivas e bloqueadores neuromusculares, cuja Escala

246

de Coma de Glasgow e a freqncia respiratria
no podem ser avaliadas. Tais excluses podem le-
var a srias bias institucionais, pois, geralmente, es-
tes pacientes excludos tm taxa de mortalidade duas
vezes maior que a dos pacientes inclusos.
CONTROLE DE QUALIDADE
Todo servio de trauma deve rever seus resul-
tados mensalmente. Os ndices de gravidade so vali-
osos para identificar resultados aberrantes ou proble-
mas potenciais no atendimento do politraumatizado,
procurando uma soluo de imediato. A reviso dos ca-
sos pode identificar mortes evitveis e os fatores as-
sociados a esta situao que devem ser revistos(19,20).
As estratgias para melhora da qualidade no
atendimento ao traumatizado deve envolver um plano
de ao ou processo de diretrizes s vtimas de trau-
mas, especialmente as de maior gravidade.
Renfase em certos princpios bsicos dos cuida-
dos com o traumatizado.
Introduo ou nfase das normas do ATLS.
nfase nos protocolos de cuidados pr-hospitalares.
Introduo de diretrizes para triagem inter-hospita-
lar.
Introduo de diretrizes para cuidados de reabilitao.
Introduo de diretrizes para transfuso sangunea
macia.
Introduo de normas institucionais para definir o
momento de descontinuao das medidas de res-
suscitao.
Estabelecimento de normas para atendimento e tra-
tamento de leses traumticas e queimaduras com-
binadas.
Um sistema de atendimento ao traumatizado,
num mbito regional, deve realizar revises anuais de
todas as fases do atendimento: pr-hospitalar, intra-
hospitalar, reabilitao e dados de autpsias dos paci-
entes vtimas de trauma, envolvendo os hospitais de
todos os nveis de complexidade no atendimento ao
traumatizado ( nvel I, II e III). Deve avaliar, ainda, o
impacto de alteraes no sistema, como a introduo
de programas de transporte areo, interrupo do uso
de roupas pneumticas antichoque, presena de
desfibriladores nas ambulncias, etc.
Adicionalmente, deve avaliar o valor de medi-
das preventivas, como uma mais rigorosa legislao
em favor dos pedestres ou contra motoristas embria-
gados, obrigatoriedade do uso de cinto de segurana e
proibio do fumo em reas perigosas. Para isso,
essencial a adequada documentao das caractersti-
ndices de trauma
cas epidemiolgicas e demogrficas dos traumas e
delinear o impacto de medidas preventivas e estrat-
gias teraputicas.
Os hospitais dos diversos tipos de complexida-
de no atendimento ao traumatizado devem avaliar seus
resultados de sobrevida/morte contra padres nacio-
nais e internacionais, sendo, para isso, essencial a ade-
quada caracterizao e registro das leses, permitin-
do a utilizao correta dos ndices de gravidade. Tal
avaliao deve incluir a anlise do paciente aps a
alta hospitalar, como o retorno ao trabalho, incapaci-
dade funcional e necessidade de reabilitao(21).
Tais registros so importantes, tambm, para
traar estratgias de reduo nos custos do atendi-
mento ao politraumatizado, quanto a recursos huma-
nos, diagnsticos, monitorizao e mtodos teraputi-
cos, mantendo o mesmo alto padro de qualidade(22).
OUTROS NDICES DE TRAUMA
H vrios outros ndices de trauma que podem
ser utilizados, dependendo das caractersticas prpri-
as do servio de trauma:
ndice de trauma abdominal penetrante (Penetrating
Abdominal Trauma Index PATI)(23,24).
ndice de trauma torcico penetrante (Penetrating
Thoracic Trauma Index PTTI)(25).
Escore de trauma peditrico (Pediatric Trauma
Score PTS) (26,27)
Escore de gravidade do trauma geritrico (Geriatric
Trauma Severity Score GTSS)(28).
H vrios outros ndices prognsticos, utiliza-
dos na prtica mdica diria, como: APACHE II e III
(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)
(29,30)
, MPM II (Mortality Probability Model) (31),
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score)(32),
TISS (Therapeutic Intervention Scoring System)
(33,34)
, OSF (Organ-System Failure)(35) e o MODS
(Multiple Organ Disfunction System)(36), porm no
apresentam uma boa predio para os pacientes poli-
traumatizados pela falta de um componente anatmico,
que essencial para avaliar a magnitude do trauma,
sendo mais utilizados na Terapia Intensiva.
ESTATSTICA Z
A comparao entre a taxa de mortalidade de
uma populao (grupo de estudo) e aquela estimada
pelo MTOS (Major Trauma Outcome Study)(3), usan-
do-se o mtodo TRISS, pode ser obtida, usando-se a
metodologia denominada Z-statistic (37).
247
GA Pereira Jr.; S Scarpelini; A Basile-Filho & JI Andrade

Diversos aspectos devem ser levados em con-
siderao na anlise dos resultados obtidos com a es-
tatstica Z, especialmente quando as comparaes
entre o grupo de estudo e o MTOS no so estatisti-
camente significativas. Como o poder do teste esta-
tstico a habilidade de detectar a diferena estatsti-
ca, influenciado pelo tamanho da amostra(38), pelo
nvel de significncia escolhido, pela magnitude e di-
reo da diferena (evoluo observada, maior ou
menor do que aquela esperada) e pela distribuio da
probabilidade de sobrevida da populao em estudo(39)
ESTATSTICA W
A estatstica W uma medida de significado
clnico com relao evoluo, comparando o grupo
em estudo e o grupo controle (MTOS)(12). Represen-
ta a diferena entre o nmero de sobreviventes ou
bitos e o nmero estimado pelo MTOS, por cem do-
entes tratados(40).
CONSIDERAES FINAIS
Os ndices de trauma so instrumentos impor-
tantes para a aferio da qualidade da assistncia m-
dica prestada ao politraumatizado. Sua utilizao, nos di-
versos hospitais que atendem pacientes vtimas de trau-
ma, seja contuso ou penetrante, deveria ser rotineira.
Apesar de algumas limitaes de cada ndice,
apresentam-se em constante evoluo, numa tentati-
va de melhor definir a gravidade de cada paciente em
particular, aumentando o seu poder de predio da
sobrevida do politraumatizado.
Atualmente, o clculo do Revisited Trauma
Score (RTS), que pode ser feito logo na admisso do
paciente na sala de politraumatizados, e do Injury
Severity Score (ISS), que deve ser feito aps conclu-
dos todos os diagnsticos do paciente por mtodos de
imagem ou mesmo cirurgias, deveria ser obrigatrio.
O clculo destes dois ndices, que, se correlacionados,
mostra qual a probabilidade de sobrevida do paciente,
atravs da tabela do Trauma and Injury Severity
Score (TRISS), faz com que o mdico preste mais
ateno no seu clculo e nos diversos fatores que po-
dem afetar seu resultado, contrastando com o resulta-
do final do tratamento do politraumatizado.
No aspecto individual de cada caso atendido, a
reviso peridica de casos, inserindo-os no quadro do
Preliminary Outcome-Based Evaluation (PRE),
permite ao mdico discutir sobre as intervenes que
poderiam ter sido realizadas e em que momento, para
um melhor resultado final.
Para o hospital ou mesmo para o sistema regi-
onal de atendimento ao traumatizado, o conjunto des-
tes dados acumulados pode apontar falhas nas diver-
sas fases do atendimento, indicando os pontos que
deveriam ser reforados ou melhor abordados.
O ASCOT (A Severity Characterization Of
Trauma) representa um refinamento em relao ao
ISS (Injury Severity Score), porm seu clculo mais
trabalhoso e a necessidade ainda, de uma maior quan-
tidade de trabalhos para validar definitivamente seu
papel fazem com que ele ainda no seja usado rotinei-
ramente.
Para populaes particulares, como as crian-
as e os idosos, o Pediatric Trauma Score (PTS) e o
Geriatric Trauma Severity Score (GTSS), respecti-
vamente, os fatores individuais destes pacientes, se-
jam eles pela imaturidade anatmica e fisiolgica da
criana e doenas concomitantes nos idosos, so le-
vados em considerao no clculo final destes ndices,
melhorando o seu poder de predio da sobrevida.

PEREIRA Jr. GA; SCARPELINI S; BASILE-FILHO A & ANDRADE JI. Trauma severity indices. Medicina, Ribei-
ro Preto, 32: 237-250, july/sept. 1999.

ABSTRACT: Characterization and documentation of injury severity are requirements for the
evaluation of trauma systems and development of iniciatives in injury control. Many indices
employing measures of physiologic or anatomic derangement have been developed to quantify
injury severity. Trauma scores represent na important and essential tool for clinical studies in
trauma besides their use in the characterization of preventable deaths. This article describes
several of the more commonly used indices and their applications.

UNITERMS: Trauma Severity Indices. Injury Severity Score. Abbreviated Injury Scale. Glasgow
Coma Scale. Mortality.

248

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Aprovado para publicao em 14/09/99