Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Cap34 Sindrome Icterico PDF
Cap34 Sindrome Icterico PDF
Cap34 Sindrome Icterico PDF
CAPTULO 34
Sndrome ictrico
Dr. Fernando Calmet Bruhn
432
Sndrome ictrico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
tejidos como el sistema nervioso central. Esto colon a estercobilingeno un tetrapirrol que
en neonatos puede causar kerncterus. La le da el color caracterstico a las heces. El uro
bilirrubina es captada rpidamente por la y estercobilingeno es excretado en las heces
membrana sinusoidal del hepatocito por y slo un 20% del urobilingeno es absorbido
transporte activo. Varios transportadores han en el leon y colon, retorna al hgado y es
sido propuestos pero no hay certeza de cuales reexcretado con la bilis. Esto se conoce como
son, uno probable es el polipptido circulacin enteroheptica. Slo una pequea
transportador de aniones orgnicos 2 (OATP- porcin es excretada en la orina. La Ictericia
2). La captacin de bilirrubina es inhibida ocurre con elevacin de la bilirrubina que
competitivamente por sulfobromoftalena y puede ser hasta valores tan altos como 40 mg/
verde de indocianina. Una vez dentro del dL. La ictericia se presenta cuando ocurre una
hepatocito, la bilirrubina se mantiene en o ms de las siguientes alteraciones: 1)
solucin unida a varias glutation-S- Produccin excesiva de bilirrubina, 2)
transferasas, antes llamadas ligandinas. En el Reduccin en la captacin heptica, 3)
hepatocito ocurre la conjugacin. La Alteracin en la conjugacin, 4) Reduccin
bilirrubina es conjugada con una o dos en la excrecin heptica, 5) Alteracin en el
molculas de cido glucornico para formar flujo biliar, intra o extraheptico. Los primeros
mono o diglucoronato de bilirrubina tres producen hiperbilirrubinemia no
respectivamente. Esto ocurre por la enzima conjugadas (indirecta) y las dos ltimas
uridin difosfato glucoroniltransferasa, hiperbilirrubinemia conjugadas (directa).
localizada en el retculo endoplsmico y en la
cubierta nuclear del hepatocito. Estos
productos, mono o diglucoronato de CUADRO CLNICO
bilirrubina, son altamente hidrosolubles. La
El sndrome ictrico se manifiesta por la
conjugacin de bilirrubina tambin puede ser
coloracin amarillenta de la piel, escleras y
catalizada por glucosa o xilosa o inducida por
membranas mucosas, muchas veces asociado
frmacos como fenobarbital, clofibrato y
a coluria y acolia. El cuadro clnico va a
rifampicina. Los niveles de las enzimas de la
depender de la causa de la ictericia por lo
conjugacin estn reducidas en el sndrome
tanto para hacer un buen diagnstico se debe
de Gilbert y Crigler-Najjar causando
obtener una buena historia clnica y examen
hiperbilirrubinemia indirecta. La bilirrubina
fsico. Luego se procede con anlisis de
conjugada (mono y diglucoronato de
laboratorio, estudios de imgenes
bilirrubina) es excretada activamente a travs
de la membrana plasmtica canalicular (radiolgicos, ecogrficos, tomogrficos,
(apical) al canalculo biliar por un proceso gammagrficos, resonancia magntica entre
transportador dependiente de ATP mediada otros) y en ocasiones estudios invasivos
por una protena de la membrana canalicular (endoscpicos, percutneos, biopsias, etc.).
llamada protena asociada a resistencia a
mltiples drogas 2 (MRP2). Mutaciones de Historia clnica
esta protena MRP2 resulta en el sndrome de
Dubin-Johnson causando hiperbilirrubinemia Es importante obtener una historia familiar en
directa. Normalmente la bilirrubina no el sndrome de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor,
conjugada no es transportada al canalculo en colestasis intraheptica recurrente benigna,
biliar. La bilirrubina conjugada es excretada deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis.
junto con otros constituyentes de la bilis. La Averiguar sobre el lugar de origen del paciente
mayora de la bilirrubina es deconjugada en y los viajes que ha realizado. Es importante
el leon terminal y colon por beta- en enfermedades como hepatitis B que es ms
glucoronidasas bacterianas de la flora fecal a frecuente en pases asiticos y en nuestro pas
urobilingeno, un tetrapirrol incoloro. La es ms frecuente en la selva amaznica y en
mayora del urobilingeno es oxidado en el la ceja de selva del centro y sur del pas. La
433
Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
434
Sndrome ictrico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
435
Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
436
Sndrome ictrico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
437
Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
438
Sndrome ictrico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
Tabla 1. Clasificacin de ictericia indirecta o directa. Dentro de las ms
importantes causas de hiperbilirrubinemia
I. Hiperbilirrubinemia indirecta indirecta estn los cuadros de hemlisis y las
A.Sobreproduccin
ictericias congnitas como el sndrome de
1. Hemlisis
a) Hereditaria: esferocitosis Gilbert y de Crigler-Najar. Las hiperbilirru-
b)Adquirida: Coombs positiva binemia directas pueden ser por un defecto
2. Eritropoiesis inefectiva: anemia perniciosa, en la excrecin intraheptica congnita como
porfiria eritropoitica, en el sndrome de Dubin-Johnson y Rotor o
3. Reabsorcin de hematomas un defecto adquirido como en la hepatitis
B. Disminucin en la captacin y almacenaje de
viral, hepatitis alcohlica, hepatitis inducida
bilirrubina
1. Idioptico por drogas y colestasis entre otras y finalmente
a) Hereditaria: sndrome de Gilbert por obstruccin del conducto biliar por cncer
b)Adquirida poshepatitis viral o clculos del coldoco.
2. Drogas: rifampicina
C. Disminucin en la conjugacin de bilirrubina
1. Deficiencia de glucoronil transferasa 1. Hiperbilirrubinemia indirecta
a) ictericia fisiolgica del recin nacido
b)sndrome de Gilbert a) Sobreproduccin: Hay varios meca-
c) sndrome de Crigler-Najjar nismos por los cuales va a incrementarse
2. Inhibicin de la glucoronil transferasa la produccin de bilirrubina, estos son
a) Esteroides anormales en leche de pecho de hemlisis, eritropoyesis inefectiva,
plasma materno: Lucey-Driscoll reabsorcin de hematomas sobre todo
b)Drogas: cloramfenicol, pregnanediol, en politraumatizados y transfusiones
novobiocina
II. Hiperbilirrubinemia directa
masivas. Los trastornos hemolticos
A.Alteracin en la excrecin intraheptica hereditarios son la esferocitosis, anemia
1. Desrdenes familiares o hereditarios a clulas falciformes, deficiencia de
a) sndrome de Dubin-Johnson enzimas del glbulo rojo como piruvato
b) sndrome de Rotor kinasa o glucosa 6 fosfato deshidroge-
c) Colestasis intraheptica recurrente benigna nasa. Los trastornos adquiridos son el
d) Ictericia colestsica del embarazo
sndrome urmico hemoltico, la
e) Sndrome de Alagille
f) Enfermedad de Byler hemoglobinuria paroxstica nocturna y
2. Desrdenes adquiridos las hemlisis inmunes. La eritropoyesis
a) Enfermedades hepatocelulares (agudas o inefectiva ocurre en deficiencia de
crnicas) vitamina B12, cido flico y fierro. En
- Cirrosis los pacientes con hemlisis, la bilirrubina
- Hepatitis
no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL.
- Enfermedad heptica alcohlica
- Hepatitis medicamentosa y como tienen un hgado sano, las
b)Colestasis medicamentosa enzimas hepticas estarn normales.
c) Sepsis b) Disminucin en la captacin y almace-
d)Cirrosis biliar primaria
naje de bilirrubina: La disminucin en
e) Ictericia posciruga
f) Enfermedad de Hodgkin la captacin de la bilirrubina por el
g)Sarcoidosis hepatocito puede ser por frmacos
B. Obstruccin biliar extraheptica como la rifampicina, probenecid, o la
1. Coledocolitiasis novobiocina o por anomalas congnitas
2. Cncer de la va biliar, pncreas o ampolla de como en el sndrome de Gilbert donde
Vater
hay una reduccin en la actividad de la
3. Estenosis benigna del conducto biliar
4. Colangitis esclerosante bilirrubina UDP-glucoronil transferasa
5. Quiste del coldoco (bilirrubina UGT-1).
6. Atresia biliar en infantes c. Disminucin en la conjugacin de
7. Compresiones extrnsecas: neoplasias,
bilirrubina: La deficiencia de glucoronil
pancreatitis
transferasa es la causa de la ictericia fisi-
439
Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
olgica del recin nacido, del sndrome son normales y la biopsia heptica es
de Gilbert y del sndrome de Crigler- normal.
Najjar. La inhibicin de la actividad de glucoro-
La ictericia fisiolgica del recin nacido nil transferasa se da con ciertas drogas
es debida a un retraso en el desarrollo como cloramfenicol, pregnanediol y
de bilirrubina UGT-1. Ocurre entre el novobiocina o en el sndrome de Lucey-
2do y el 5to da despus de nacido con Driscoll por presencia de esteroides
bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/ anormales en la leche materna.
dL que luego rpidamente normaliza
en 1-2 semanas. En prematuros o
asociado a hemlisis la bilirrubina 2. Hiperbilirrubinemia directa
puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe a) Alteracin en la excrecin intrahepti-
ser tratado con fototerapia para evitar ca por desrdenes familiares o heredi-
el Kerncterus. El sndrome de Gilbert, tarios: Dentro de los ms importantes
el ms comn de estos, est presente se incluyen al sndrome de Dubin-
en un 8% de la poblacin con predomi- Johnson, sndrome de Rotor, colestasis
nio de hombres. Su causa es una intraheptica recurrente benigna,
reduccin en la transcripcin del gen ictericia colestsica del embarazo,
de la bilirrubina UGT-1. La bilirrubina sndrome de Alagille y la enfermedad de
se eleva durante el estrs, consumo de Byler.
alcohol, ayuno, deshidratacin o enfer- El sndrome de Dubin-Johnson, desor-
medades intercurrentes con valores de den raro autosmico recesivo causado
hasta 4-6 mg/dL. La administracin de por la ausencia en la expresin del
fenobarbital la normaliza. Las enzimas transportador de aniones orgnicos
hepticas son normales y la biopsia multiespecfico de la membrana
heptica es normal salvo la presencia canalicular (MRP2). Presenta un curso
ocasional de pigmentos de lipofucsina. benigno con buen pronstico con
El sndrome de Crigler-Najjar, mucho hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/
menos comn puede ser de tipo I dL pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL.
donde hay ausencia de la actividad de El grado de hiperbilirrubinemia puede
la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes aumentar por enfermedades inter-
mueren por Kerncterus con bilirrubinas currentes, uso de anticonceptivos orales
de hasta 45 mg/dL. Las pruebas o embarazo. El paciente est usual-
hepticas son normales, la biopsia mente asintomtico o con sntomas
heptica es normal excepto por constitucionales vagos. Al examen hay
tapones de bilis en los canalculos y ictericia y puede haber una leve
estos pacientes no responden a hepatoesplenomegalia. En el labora-
fenobarbital. El trasplante heptico es torio hay bilirrubinuria, enzimas
una solucin. El tipo II, es algo ms hepticas normales y en orina presencia
comn que el tipo I, presenta solo una de coproporfirina I. La prueba de
reduccin en la actividad de la bromosulftalena es anormal con una
bilirrubina UGT-1. Estos pacientes no lenta desaparicin inicial y una
mueren y llevan una vida normal sin secundaria elevacin a los 90 minutos.
dao neurolgico. El diagnstico puede La colecistografa oral presenta una
ser hecho aos despus de nacido. Los captacin muy tenue o nula y en la
niveles de bilirrubinas son entre 6-25 biopsia heptica se aprecia un
mg/dL, menores que en tipo I. Con pigmento negro en los hepatocitos
fenobarbital la bilirrubina baja a niveles centrolobulares. No hay un tratamiento
de 3-5 mg/dL. Las pruebas hepticas especfico salvo evitar estrgenos.
440
Sndrome ictrico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
441
Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
442
Sndrome ictrico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
443