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Apendicitis

Alejandro Moguel Hernández


Anatomía y función
➲ La relación de la base del apéndice con el
ciego permanece constante, en tanto que la
punta puede encontrarse en posición
retrocecal, pelvica, subcecal, preileal o
pericolica derecha.
Anatomía y función
➲ La longitud del apéndice es variable, desde
1cm hasta 30cm, con un promedio de 6 a
9cm.
➲ Es un órgano inmunitario que participa en
la secreción de inmunoglobulinas (IgA).
➲ Después de los 60 años de edad
virtualmente no queda tejido linfoide en el
apéndice y es común que se oblitere por
completo la luz apendicular.
Incidencia
➲ 10 de cada 10,000 pacientes al año
➲ Es una enfermedad de jóvenes, el 40% de
los casos entre segunda y cuarta década
de la vida.
Etiología y patogenia
➲ Factor etiológico predominante de la
apendicitis aguda es la obstrucción de la
luz.
● Fecalitos
● Hipertrofia de tejido linfoide
● Impacto de bario por estudios previos
● Tumores
● Semillas
● Parasitos intestinales (Ascaris lumbricoides)
Etiología y patogenia
Obstrucción proximal

Obstrucción de asa cerrada

Secreción normal

Distensión

Dolor vago, difuso en epigastrio bajo

Peristalsis (cólicos)

Proliferación bacteriana
Etiología y patogenia
➲ El proceso inflamatorio incluye rápidamente
la serosa y el peritoneo parietal, lo cual
suscita el cambio característico del dolor
hacia el cuadrante inferior derecho.

➲ Distensión afección del retorno venoso


flujo arteriolar infarto
perforación (justo después del punto de
obstrucción).
Bacteriología

➲ Los principales microorganismos aislados


en apéndice normal, apendicitis aguda y en
la apendicitis perforada son Escherichia coli
y Bacteroides fragilis
Cuadro clínico
➲ Dolor abdominal (difuso en primeras horas)
● De 4 a 6 horas de instalado el cuadro migra a cuadrante inferior
derecho.
● Apéndice largo: cuadrante inferior izquierdo
● Apéndice retrocecal: flanco y espalda
● Apéndice pélvico: suprapúbico
● Apéndice retroileal: dolor testicular
➲ Anorexia
➲ Vómito
➲ Diarrea (niños)

Anorexia, dolor abdominal, vómito.


Cuadro clínico
➲ Hipersensibilidad máxima suele
encontrarse en el punto de McBurney o
cerca de él.
➲ Hipersensibilidad de rebote directa.
➲ Signo de Rovsing.
➲ Hiperestesia cutánea T10,T11,T12 del lado
derecho.
➲ Resistencia muscular.
➲ Signo del psoas.
Criterios de Alvarado

Manifestaciones Valor
Migración del dolor 1
Anorexia 1
Náuseas/vómitos 1
Hipersensibilidad en CID 2
Rebote 1
Fiebre 1
Leucocitosis 2
Cambio a la izquierda 1
Hallazgos de laboratorio

➲ Leucocitosis leve (10,000-18,000) en


apendicitis aguda no complicada.

➲ Cifras mayores pueden sugerir la


posibilidad de que el apéndice se encuentre
perforado.
Estudios de imágen
➲ Radiografía simple de abdomen: patrón de
gas intestinal anormal. Presencia de
fecalito (poco común pero sugiere el
diagnóstico).
Estudios de imágen

➲ Ultrasonografía: se identifica el apéndice


como un asa de intestino no peristáltica que
termina en forma ciega. Con compresión
máxima se mide el diámetro anteroposterior
(se considera positivo cuando no es
compresible de 6mm.) Presencia de
apendicolito, engrosamiento de la pared y
liquido periapendicular son sugestivos del
diagnóstico.
Estudios de imágen
➲ Tomografía: se ve
al apéndice
dilatado, >5cm, la
pared engrosada,
“grasa sucia”, signo
de punta de flecha.
Rotura apendicular
➲ Los niños menores de 5 años y los
pacientes mayores de 65 tienen los índices
de perforación más altos (45 y 51%).
➲ Debe sospecharse rotura cuando la fiebre
es mayor a 39ºC y la cifra de glóbulos
blancos superior a 18,000.
Flemón

➲ Asas enredadas de intestino adheridas al


apéndice inflamado adyacente o un
absceso periapendicular.

➲ Puede tratarse de manera conservadora


con antibióticos intravenosos; posterior a 6
semanas se recomienda una
apendicectomía.
Diagnóstico diferencial

➲ Es esencial el diagnóstico de abdomen


agudo, con datos de irritación peritoneal
(hiperestesia, rebote, resistencia muscular,
ausencia de ruidos peristálticos).

➲ El diagnóstico diferencial de apendicitis


aguda depende de diversos factores:
localización anatómica, etapa del proceso,
edad y sexo del paciente,
Diagnóstico diferencial
➲ Adenitis mesentérica aguda
● En niños, en casi todos los casos el dolor va precedido
de un cuadro infeccioso de vías respiratorias
superiores. Rara vez hay rigidez verdadera.

➲ Enfermedades de sistema urogenital


masculino
● Torsión testicular, epididimitis aguda, vesiculitis seminal
Diagnóstico diferencial
➲ Gastroenteritis aguda
● En niños, viral, remite de forma espontanea, diarrea
acuosa, nauseas y vómito. Cólicos abdominales
hiperperistalticos.

➲ Intususcepción (<2años)
● Lactante con repentino dolor tipo cólico. Después de
varias horas heces mucoides sanguinolentas.
Diagnóstico diferencial
➲ Diverticulitis de Meckel

➲ Enteritis por Crohn

➲ Úlcera péptica perforada

➲ Infección vías urinarias

➲ Cálculo ureteral

➲ Embarazo ectópico roto

➲ Quiste torcido de ovario


Apendicitis en edad avanzada

➲ La incidencia es menor pero la morbilidad y


mortalidad son mayores en este grupo de
edad.

➲ Tasa de perforación de 49%


Apendicitis durante el embarazo

➲ Es más común en los dos primeros


trimestres.
➲ A medida que progresa el embarazo, se
dificulta más el diagnóstico ya que se
desplaza el apéndice de forma lateral y
hacia arriba.
➲ Sintomatología de náuseas y vómito.
Apendicitis durante el embarazo
Apendicitis en pacientes con VIH

➲ Incidencia más elevada y mayor riesgo de


rotura apendicular.
➲ Una cifra baja de CD4 se acompaña de
incremento de la rotura apendicular.
➲ Diagnostico diferencial con Sarcoma de
Kaposi y linfoma no Hodgkin los cuales
pueden dar dolor y una masa en cuadrante
inferior derecho.
Tratamiento
➲ Intervención quirúrgica temprana
● Apendicectomia abierta
● Incisión de McBurney (oblicua)
● Incisión Rocky-Davis (transversa)

➲ Incisión debe centrarse en cualquier punto


de hipersensibilidad máxima o una masa
palpable.
Tratamiento

➲ El muñón del apéndice puede tratarse


mediante ligadura e inversión con una
sutura en bolsa de tabaco o en Z.
➲ Cuando se encuentra perforación o
gangrena, deben dejarse abiertos la piel y
el tejido subcutáneo y permitir que
cicatricen por segunda intención o cerrarse
4-5 días más tarde en un cierre primario
tardio.
Tratamiento

➲ Cirugía laparoscópica
● Colocación de sonda nasogástrica y urinaria antes de
obtener el neumoperitoneo
● Por lo general se colocan 3 puertos
● Cicatriz umbilical 10mm -cámara-
● Suprapúbico 10-12mm según sea la engrapadora
● Cuadrante inferior izquierdo 5mm
● Disección de la base del apéndice con engrapadora lineal
● Disección del mesoapéndice con electrocauterio o
engrapadora
● Se extrae el apéndice dentro de una bolsa de
recuperación
● Valorar hemostasia, irrigación de cuadrante inferior
derecho
● Se retiran los trócares mediante visión directa.
Pronóstico

➲ Mortalidad en apendicitis rota 3%


➲ En pacientes de edad avanzada 15%
➲ En caso de muerte se atribuye a sepsis no
controlada: peritonitis, abscesos
intraabdominales o septicemia.
➲ Entre las complicaciones tardías se
presentan la formación de bandas
adherentes, hernias.

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