Tomo 36 Número 6 Diciembre 2002 ISSN 0306-7823 Federación Internacional de Planificación de la Familia Regent’s College, Inner Circle

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Boletín Médico de IPPF
Contents
Píldoras de anticoncepción de emergencia: ¿Cómo funcionan? Horacio B Croxatto ....................................................................1 La disminución de la fertilidad relacionada con la edad Alison Scott .................................................................................2 Essure: un dispositivo nuevo para esterilización femenina ambulatoria
Edith Weisberg .................................................................................3

Efectos en la migración y función de los espermatozoos
La administración de 400 mg de LNG 3–10 horas después del coito afectó la migración del esperma entre 3 y 9 horas después del tratamiento. Redujo el número de espermatozoos recuperados de la cavidad uterina, aumentó el pH del fluido uterino (lo cual inmovilizó a los espermatozoos), e incrementó la viscosidad del mucus cervical (lo cual impidió el paso de más espermatozoos hacia adentro de la cavidad uterina).6 Aunque los investigadores solamente usaron el 57% de la dosis actual de LNG, estos resultados son sumamente relevantes a la acción de LNG usado como un anticonceptivo de emergencia. No hay estudios similares del régimen de Yuzpe. Los pocos datos disponibles indican que, como en otros mamíferos, la migración de los espermatozoos en la mujer ocurre en dos fases.7 En la primera fase, unos pocos minutos después de la inseminación algunos espermatozoos, ayudados por contracciones propulsivas del tracto genital, llegan a las trompas de Falopio. En la segunda fase, a lo largo de varios días, espermatozoos que han sido almacenados en las criptas del cérvix uterino migran en grupos sucesivos hacia las trompas de Falopio. Solamente los de la segunda fase tienen la habilidad de fertilizar. Cuando los espermatozoos alcanzan las trompas de Falopio, muchos pasan a la cavidad peritoneal. Los espermatozoos no capacitados, se adhieren al epitelio de las trompas por pocas horas hasta que están capacitados, entonces se vuelven muy móviles y reanudan su viaje. Una vez capacitados, los espermatozoos no permanecen viables por mucho tiempo, así, para mantener continuamente una población de espermatozoos capacitados dentro de las trompas hasta el momento de ovulación, es esencial que cohortes frescas de espermatozoides se mantengan migrando desde el cérvix. Si la ovulación ocurre después que una mujer ha tomado LNG, la interferencia con la migración sostenida de espermatozoos podría reducir o eliminar la probabilidad de la fertilización.

Píldoras de anticoncepción de emergencia: ¿Cómo funcionan?
Horacio B Croxatto El mecanismo de acción de la Anticoncepción de Emergencia (AE) se ha convertido en tema de serio debate en varios países. El punto principal del debate es, si la AE previene el embarazo interfiriendo con los eventos de la post-fertilización. Este tema es importante para muchas personas que creen que la vida comienza cuando la fertilización es completada; así, la interferencia con los eventos post-fertilización causarían la pérdida de vida humana. Las píldoras actuales de AE contienen 0.75 mg de levonorgestrel (LNG) o 0.5 mg de LNG mas 0.1 mg de etinilestradiol (régimen de Yuzpe), y deben tomarse dos dosis con un intervalo de 12 horas. Cuando se toman dentro de las primeras 72 horas después del coito, se cree que estas píldoras previenen el 75% de los embarazos que de otra manera hubieran ocurrido.1, 2 Los esfuerzos por descubrir exactamente como la AE previene el embarazo, y porqué falla con más frecuencia que las píldoras anticonceptivas, sólo han tenido éxito parcial.

La ventana de oportunidad para las píldoras de AE
Hay únicamente seis días fértiles en el ciclo menstrual, es decir, días en los cuales el coito puede resultar en embarazo. Son el día de la ovulación y los cinco días previos.3 Por lo tanto, en la mayoría de los casos los espermatozoos tienen que esperar de uno a cinco días en el tracto genital femenino antes de encontrar al óvulo. Este intervalo da la oportunidad de interferir con la migración y la función del esperma y/o con el proceso de ovulación. Las píldoras de AE podrían prevenir el encuentro de los espermatozoos con el óvulo; y, aun si los dos gametos se contactan, la fertilización podría no completarse. La fertilización en los humanos no es muy eficiente; en circunstancias ideales, cuando el coito se realiza durante los días más fértiles, la probabilidad que la fertilización se lleve a cabo no excede del 50%,4 y es posible que aún mínimas alteraciones en los procesos previos puedan disminuir mucho más esa probabilidad. Esta posibilidad ha sido estudiada experimentalmente en unos cuantos estudios, y las píldoras de AE sí interfieren con los eventos pre-fertilización.5 Pero ¿qué sucedería si las píldoras son tomadas muy tarde para prevenir la fertilización? Surgen dos posibilidades – (a) que la AE no sea efectiva y que el método falle; (b) que la AE prevenga el embarazo, y en tal caso actúe después de la fertilización. Cuando una mujer usa AE, ella no sabe si toma la píldora antes o después de la ovulación, antes o después de la fertilización. Por razones éticas y logísticas, no ha sido posible separar grupos de mujeres que tomen AE después de la fertilización para evaluar su efecto en el establecimiento del embarazo. Por lo tanto, no hay evidencia directa, a favor o en contra de la hipótesis que las píldoras de AE previenen el embarazo por interferencia con eventos post-fertilización.

Efectos del proceso de ovulación
Los conocimientos actuales del proceso de ovulación indican que, una elevación normal de gonadotropina, actúa sobre los folículos maduros, y desencadena una serie de respuestas locales coordinadas que eventualmente llevan a la extrusión del oocito fertilizable y a la formación del cuerpo lúteo completamente funcional. Resumiendo estas fases a continuación tenemos: reanudación y terminación de la primera división meiótica; expansión del cúmulo oophorus y desprendimiento del complejo cúmulo-oocito de la pared del folículo; activación de una cascada colágeno-lítica; luteinización de las células de la granulosa y tecales; invasión angiogénica de la granulosa; y ruptura y vaciamiento del folículo. Sólo la elevación de gonadotropina, la ruptura folicular, y la luteinización funcional (indicada por progesterona) pueden ser detectadas en estudios clínicos sin el uso de métodos invasivos. El desarrollo coordinado de estas respuestas requiere una elevación normal de gonadotropina y evolución apropiada de las cascadas de señalización dentro del folículo; y, cuando esto falla, el resultado puede ser una disfunción ovulatoria 8-13 y daños a la fertilización.14,15 Muchos grupos de investigadores, usando distintos diseños experimentales, han explorado la posibilidad que las píldoras de AE alteren el proceso ovulatorio de la mujer. Todos ellos, sin excepción, han encontrado instancias en las cuales ninguno de los índices medidos fue anormal, así como instancias en donde el

pico de la hormona luteinizante estaba parcial o totalmente suprimido o pospuesto, o la luteinización falló parcial o totalmente. Los resultados parecen depender del momento de administración de la AE en relación al ciclo ovárico (ver referencia 5). Cuando el método de Yuzpe fue administrado en la fase folicular, hubo una buena correlación entre el desarrollo folicular al momento del tratamiento (folículo líder de 12–14 mm, 15–17 mm, o ≥ 18 mm de diámetro) y la inhibición de la ruptura folicular seguida de un aumento de progesterona. La ovulación fue impedida en 80%, 50%, y 0% de los casos, respectivamente, y hubo disfunción ovulatoria en otro 25% de los ciclos tratados.16 Por lo tanto es posible que la falla de la ovulación y disfunción ovulatoria sean responsables de los efectos anticonceptivos del 90% de los casos que toman el régimen de Yuzpe cuando el tamaño del folículo es de 12–17 mm al momento del tratamiento. Dependiendo de cuan cerca esté el pico de la hormona luteinizante al momento del tratamiento, la LNG inhibe o pospone la elevación de gonadotropina o la ruptura del folículo, o interfiere con la formación del cuerpo lúteo, o no tiene efecto en los índices.17-19 Por lo tanto, claramente, las píldoras de AE dadas durante la fase folicular tienen la capacidad de interferir con el proceso ovulatorio, ya sea suprimiendo el pico de hormona luteinizante, la ruptura folicular, o la luteinización.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Efectos en el endometrio
El único mecanismo de post-fertilización que ha sido investigado, y sólo indirectamente, es una alteración en la receptividad endometrial que podría interferir con la implantación. Se tomaron biopsias endometriales a mujeres que tomaron píldoras de AE al momento del ciclo en que podría ocurrir la implantación, y se compararon con biopsias similares tomadas durante ciclos controles de las mismas mujeres. Fueron excluidos ciclos en los cuales se pensó que el proceso ovulatorio era anormal o había sido suprimido, ya que el desarrollo endometrial reflejaría una función ovárica anormal, mas que efectos directos de las píldoras de AE. Algunos estudios han encontrado alteraciones en la morfología endometrial o en la expresión de ciertas moléculas dependientes de progesterona.20–22 Es discutible si tales cambios tienen algún impacto sobre la receptividad endometrial. Otros investigadores han encontrado alteraciones insignificantes o ningunas,18, 19, 23,24 y en el caso del LNG la evidencia existente no apoya la hipótesis de que altere la receptividad endometrial o impida la implantación. Desde el punto de vista fisiológico y farmacológico, es muy poco probable que la administración de progestágenos sintéticos como el LNG pueda reducir la receptividad endometrial. Los progestágenos, naturales o sintéticos, son así llamados por su habilidad de sostener el embarazo en animales ovariectomizados. El 25% de falla de la AE y el hecho que funciona mejor cuando es usada después del coito25 son otras razones para dudar que este método impida el embarazo por interferencia con eventos post-fertilización.

14. 15.

16. 17. 18. 19. 20. 21.

22.

Conclusión
Los estudios llevados a cabo hasta ahora no han determinado plenamente los mecanismos de acción de las píldoras de AE. La información analizada proporciona evidencia a favor de efectos pre-fertilización y no ofrece evidencia que las píldoras de AE impidan el embarazo por interferencia con la implantación de los huevos fertilizados. Dr HB Croxatto trabaja en el Instituto Chileno de Medicina Reproductiva, Santiago de Chile. E-mail: hbcroxat@bio.puc.cl

23. 24. 25.

of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998;352: 428-33 Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation: effects on the probability of conception, survival of the pregnancy, and sex of the baby. N Engl J Med 1995;333:1517-21 Alvarez F, Brache V, Fernández E, et al. New insights on the mode of action of intrauterine contraceptive devices in women. Fertil Steril 1988;49:768-73 Croxatto HB, Devoto L, Durand M, et al. Mechanism of action of hormonal preparations used for emergency contraception: a review of the literature. Contraception 2001; 63: 111-21 Kesseru E, Garmendia F, Westphal N, Parada J. The hormonal and peripheral effects of dl-norgestrel in postcoital contraception. Contraception 1974;10:411-24 Croxatto HB. Gamete transport. In: Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z, eds. Reproductive Endocrinology, Surgery, and Technology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996: 385-402 Jaszczak SE. Anovulatory luteal cycles in primates. Contraception 1983;27: 505-14 Killick S, Elstein M. Pharmacologic production of luteinized unruptured follicles by prostaglandin synthetase inhibitors. Fertil Steril 1987; 47: 773-7 Hamilton CJ, Wetzels LC, Evers JL, Hoogland HJ, Muijtjens A, de Haan J. Follicle growth curves and hormonal patterns in patients with the luteinized unruptured follicle syndrome. Fertil Steril 1985;43: 541-8 Hamilton CJ, Evers JL, de Haan J. Ovulatory disturbances in patients with luteal insufficiency. Clin Endocrinol (Oxf) 1987; 26: 129-36 Bomsel-Helmreich O, Huyen LVN, Durand-Gasselin I. Effects of varying doses of HCG on the evolution of preovulatory rabbit follicles and oocytes. Hum Reprod 1989; 4: 636-42 Zelinski-Wooten MB, Lazendorf SE, Wolf DP, Alain-Chandrasekhar Y, Stouffer RL. Titrating luteinizing hormone surge requirements for ovulatory changes in primate follicles. I. Oocyte maturation and corpus luteum function. J Clin Endocrinol Metab 1991;73:577–83 Verpoest WMJA, Cahill DJ, Harlow CR, Hull mgR. Relationship between midcycle luteinizing hormone surge quality and oocyte fertilization. Fertil Steril 2000;73:75-7 Cohlen BJ, Rein te Velde E, Scheffer G, van Kooij RJ, de Brouwer CPM, van Zonneveld P. The pattern of the luteinizing hormone surge in spontaneous cycles is related to the probability of conception. Fertil Steril 1993;60:413-7 Croxatto HB, Fuentealba B, Brache V, et al. Effects of the Yuzpe regimen, given during the follicular phase, upon ovarian function. Contraception 2002;65:121-8 Hapangama D, Glasier AF, Baird DT. The effects of pre-ovulatory administration of levonorgestrel on the menstrual cycle. Contraception 2001;63:123-9 Durand M, Cravioto MC, Raymond E G, et al. On the mechanism of action of short-term levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception 2001;64:227-34 Marions L, Hultenby K, Lindell I, Sun X, Stabi B, Gemzell-Danielsson K. Emergency contraception with mifepristone and levonorgestrel: mechanism of action. Obstet Gynecol 2002;100:65-71 Ling WY, Robichaud A, Zayid I, Wrixon W, MacLeod SC. Mode of action of dl-norgestrel and ethinylestradiol combination in postcoital contraception. Fertil Steril 1979;32:297-302. Ling WY, Wrixon W, Zayid I, Acorn T, Popat R, Wilson E. Mode of action of dl-norgestrel and ethinylestradiol combination in postcoital contraception. II. Effect of postovulatory administration on ovarian function and endometrium. Fertil Steril 1983;39:292-7 Kubba AA, White JO, Guillebaud J, Elder mg. The biochemistry of human endometrium after two regimens of postcoital contraception: a dl-norgestrel/ethinylestradiol combination or danazol. Fertil Steril 1986;45:512-6 Swahn ML, Westlund P, Johannisson E, Bygdeman M. Effect of postcoital contraceptive methods on the endometrium and the menstrual cycle. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:738-44 Raymond EG, Lovely LP, Chen-Mok M, Seppälä M, Kurman RJ, Lessey BA. Effect of the Yuzpe regimen of emergency contraception on markers of endometrial receptivity. Hum Reprod 2000;15:2351-5 Piaggio G, Von Hertzen H, Van Look PFA. Timing of emergency contraception with levonorgestrel or the Yuzpe regimen. Lancet 1999; 353: 721

La disminución de la fertilidad relacionada con la edad
Alison Scott Debido a los recientes embarazos de varias mujeres prominentes de más de 40 años de edad, ha habido mucho más interés de parte de los medios sobre cambios en las tasas de fertilidad con la edad: “¿qué tan tarde se puede esperar antes que sea
Boletín Médico de IPPF Tomo 36 No. 6 Diciembre 2002

Referencias
1. 2. Ho PC, Kwan NSW. A prospective randomized comparison of levonorgestrel with the Yuzpe regimen in post-coital contraception. Hum Reprod 1993; 8: 389-92 WHO Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen

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demasiado tarde?”. Así, un documento de investigación de Dunson et al1 atrajo la atención de manera especial. Algunos periodistas interpretaron los resultados como afirmando que las mujeres no deberían retrasar el inicio de una familia más allá del final de los veintes. Dunson y colaboradores reportaron acerca de 782 parejas europeas que llevaban registros diarios de la temperatura corporal de la mujer, de cuando tuvieron relaciones sexuales, y de la menstruación. Las mujeres fueron divididas en cuatro grupos etarios, y los datos permitieron hacer estimaciones de la probabilidad de embarazo en cualquier momento del ciclo. Las mujeres con edades entre 19-26 años (con parejas de las mismas edades) tuvieron un 50% de probabilidad de concebir en cualquier ciclo, si el coito sucedió en el momento más fértil, por ejemplo: 2 días antes de la ovulación. Para las mujeres entre 2734 años 40% y < 30% entre las edades de 35-39 años. La conclusión de los autores fue que “la probabilidad de embarazo disminuye con la edad de las mujeres a partir del final de los veintes”. También hay un factor masculino presente: la fertilidad del hombre disminuye al final de los treintas. Para una mujer, la pregunta de cuándo intentar concebir se ve afectada tanto por factores sociales como físicos. ¿Qué podemos aconsejar a una mujer que está preocupada por los efectos de su edad en su fertilidad, en un embarazo, o en el feto?

desarrollar diabetes gestacional que una mujer menor de 35 años, y arriba de los 40 años el riesgo es aún mayor. En mujeres de más de 35 años aumenta el riesgo de parto vaginal operatorio, cesárea electiva, y cesárea por emergencia. Una probabilidad creciente de óbito fetal es atribuida a las anormalidades cromosómicas fetales y a retraso del crecimiento intrauterino como también a la pre-eclampsia y diabetes materna.6

Educación
Un libro por Sylvia Ann Hewlett, Baby Hunger,7 afirma que millares de mujeres profesionales están perdiendo la oportunidad de tener familia, por retrasar el nacimiento de sus hijos. La falta de hijos se ha convertido en una “no elección”; estas mujeres se quejaron, que nadie les había advertido. Pareciera que muchas mujeres, aún las muy educadas, aún no saben de la disminución de la fertilidad con la edad, y quizás las escuelas deberían ser las difusoras de esta información, junto con los consejos sobre anticoncepción. Pueden tener también fe indebida en la fertilización in vitro: mujeres de todas las edades tienden a sobreestimar las tasas de éxito de las técnicas de reproducción asistida, quizás sobretodo algunas profesionales mayores y exitosas, acostumbradas a siempre lograr lo que se proponen. En vista de los riesgos adicionales al embarazo mencionados previamente, de especial importancia es que las mujeres mayores presten especial atención a los consejos preconceptuales generales tales como dejar de fumar, hacer ejercicio, reducir la ingesta de alcohol, tomar suplementos de ácido fólico, y llevar regularmente una atención prenatal con opciones de investigaciones fetales. El cuadro no es del todo sombrío. Existen ventajas para los niños con padres de edad madura. Estos niños tienden a desempeñarse bien en la escuela,8,9 se benefician en otras formas de la estabilidad y sabiduría acumulada por los padres. Así la desventaja biológica puede convertirse en última instancia en una ventaja social. La Doctora Alison Scott es especialista en ginecología comunitaria, Decano de Planificación Familiar y Servicios para la Mujer, Edimburgo, Escocia, Reino Unido. E-mail: ascott@doctors.org

Fertilidad
Antes del documento presentado por Dunson, la opinión general era que la edad tenía poco efecto sobre el embarazo hasta mediados de los treintas, y para la mayoría de las mujeres el dato que la disminución de la fertilidad comienza 5-10 años antes no es todavía motivo de mayor preocupación. Sin embargo, es importante para aquellas cuya fertilidad ya está en riesgo por factores como endometriosis o fibromas. Otro grupo que debe preocuparse son quienes tienen historia familiar de menopausia temprana, la que parece tener un componente genético;2 la finalización de la fertilidad espontánea no puede predecirse con precisión. Desafortunadamente, las técnicas de reproducción asistida tales como fertilización in vitro asimismo tienden a ser menos exitosas cuando la mujer envejece. Para mujeres cuyas edades están a finales de los treintas y al inicio de los cuarentas, los ovarios responden menos a la hormona folículo estimulante sintética (usada en técnicas de reproducción asistida), por lo que talvez no se obtengan óvulos. Pero probablemente sea más importante el efecto de la edad en el óvulo en sí. Esto se demuestra con los resultados obtenidos con óvulos donados: las mujeres de más de 40 años tienen tasas de embarazo mucho más altas con óvulos de mujeres más jóvenes que con sus propios óvulos.3 Además, pareciera que se necesitan embriones de mejor calidad para lograr un embarazo “en un útero en envejecimiento” comparado con mujeres más jóvenes.4 El uso de óvulos donados talvez sea una opción para las mujeres infértiles, pero para algunas parejas surgen difíciles preguntas éticas, morales y de relación de parejas. Otra opción, ahora intentada con algún éxito, es que las mujeres jóvenes congelen sus óvulos y los guarden, para usarlos más adelante en su vida. (No se encontró una referencia científica para este tipo reciente de embarazo.)

Referencias
1 2 3 4 Dunson DB, Colombo B, Baird DD. Changes with age in the level and duration of fertility in the menstrual cycle. Hum Reprod 2002;17:1399403 de Bruin JP, Bovenhuis H, van Noord PA, Pearson PL, et al. The role of genetic factors in age at natural menopause. Hum Reprod 2001;16:20148 Templeton A, Morris JK, Parslow W. Factors that affect outcome of invitro fertilisation. Lancet 1996;348:1402-6 Feldberg D, Farhi J, Dicker D, Achkenazi J, Shelef M, Goldman JA. The impact of embryo quality on pregnancy outcome in elderly women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET). J In Vitro Embryo Transfer 1990;7(5):257-61 Andersen A-MN, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M. Maternal age and fetal loss; population-based register linkage study. BMJ 2000;320:1708-12 Jolly M, Sebire N, Harris J, Robinson S, Regan L. The risks associated with pregnancy in women aged 35 years or older. Hum Reprod 2000;15:2433-7 Hewlett SA. Baby Hunger. Atlantic Books, 2002 Zybert P, Stein Z, Belmont L. Maternal age and children’s ability. Percept Motor Skills 1978;47:815-8 Cohen P, Belmont L, Dryfoos J, Stein Z, Zayac S. The effects of teenage motherhood and maternal age on offspring intelligence. Soc Biol 1980;27:138-54

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Aborto espontáneo
En total, aproximadamente uno de cada cinco embarazos termina en aborto espontáneo. La principal causa de aborto espontáneo son las anormalidades cromosómicas del feto, y el riesgo aumenta con la edad del oocito. A los 40 años, por ejemplo, el riesgo de concebir un bebé con trisomía 21 (síndrome de Down) es de 1:84, comparado con 1:1465 a la edad de veinte.5

Complicaciones del embarazo
Cuando una mujer se embaraza después de los 35 años, tiene mayor riesgo de tener embarazo ectópico, hipertensión gestacional, pre-eclampsia, y diabetes gestacional. Una mujer entre las edades de 35-40 años tiene 2.6 veces más riesgo de
Boletín Médico de IPPF Tomo 36 No. 6 Diciembre 2002

Essure: un dispositivo nuevo para esterilización femenina ambulatoria
Edith Weisberg La esterilización femenina es una opción popular para la anticoncepción en la mayoría de países. Alrededor de 190 millones de parejas en el mundo han optado por la esterilización

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femenina.1 La esterilización generalmente se efectúa con un laparoscopio o por una minilap, según el momento (posparto o de intervalo), la disponibilidad de cirujanos con las habilidades necesarias, o los recursos locales. En los países occidentales la mayoría de los procedimientos se efectúan bajo anestesia general, mientras que en muchos países en desarrollo el método más utilizado es una minilap con anestesia local. Sin embargo, a pesar del desarrollo de técnicas menos invasivas, los riesgos, las tasas de morbilidad, y el tiempo de recuperación siguen siendo mayores comparadas con la vasectomía. Ha habido mucho interés por encontrar un método no quirúrgico para bloquear las trompas de Falopio, logrado a través de la inserción de químicos o dispositivos a través del cérvix bajo anestesia local. Muchos agentes químicos han sido probados en animales y humanos, incluyendo compuestos a base de fenol, quinacrina, tapones de silicón, y metilcianoacrilato. Ninguno de ellos ha resultado satisfactorio. Los tapones de silicón han tenido una tasa de expulsión de 3.6–6.3% a los tres meses.2 La quinacrina fue moderadamente efectiva3 pero es una sustancia tóxica que ya no se fabrica.

DISPOSITIVO ESSURE

Essure
El dispositivo Essure consta de una espiral central y fibras PET rodeadas por una espiral externa expansible y súper elástica de Nitinol. El dispositivo mide 4 cm de longitud con un diámetro de 0.8 mm el cual aumenta a 1.5–2 mm cuando la espiral externa se expande. Al expandirse la espiral externa ancla el dispositivo a las trompas de Falopio, y las fibras PET de poliéster dacrón provocan una reacción tisular y fijación a largo plazo. El dispositivo es acoplado a un alambre insertador e introducido en la porción proximal de las trompas de Falopio por medio de un catéter utilizando un histeroscopio. El alambre insertador es entonces retirado, dejando el dispositivo en su lugar con la espiral externa abarcando la unión útero-tubárica para estimular el anclaje y 5–10 mm dentro de la cavidad uterina. Luego el procedimiento es repetido del otro lado. Después de su colocación hay una reacción tisular benigna localizada, que con el tiempo produce una obstrucción completa de la trompa. La respuesta es confinada al área que contiene las fibras PET, las cuales se incorporan completamente a las trompas de Falopio. La reacción tisular consiste en un flujo inicial de células inflamatorias y células gigantes como respuesta a la presencia del cuerpo extraño, seguida por crecimiento de tejido fibroso y fibras de músculo liso a través de la espiral externa ampliada, y por la formación de vasos sanguíneos, resultando así la obstrucción completa de la trompa. En la parte distal del dispositivo donde no hay fibras de PET, la arquitectura de las trompas es normal; la trompa queda libre por encima del dispositivo. La obstrucción es completa a los tres meses de inserción. Las mujeres necesitan utilizar otros métodos alternativos de anticoncepción durante los primeros tres meses. Inicialmente se hacía un histerosalpingograma a los tres meses para verificar la obstrucción de la trompa, pero la experiencia que se tiene con el dispositivo indica que esto no es necesario.

capacitación cuidadosa. El dispositivo es caro, lo que aunado a las habilidades necesarias podría hacerlo inadecuado para muchos programas de planificación familiar. La obstrucción de las trompas con Essure no es reversible. Además, los dispositivos no siempre pueden ponerse bilateralmente, debido a espasmos o anormalidades de la trompa. En la única publicación con datos, Kerin et al4 reportaron que se logró la colocación bilateral en el 85% de los casos – esto puede mejorar a medida que los insertadores ganen experiencia. Si la colocación no es satisfactoria, el dispositivo podría ser expulsado hacia el útero. Dado que este es un dispositivo nuevo, aun no hay información sobre el efecto que puede tener la porción del dispositivo que protruye hacia la cavidad uterina si es necesaria una ablación endometrial o si la mujer cambia de parecer respecto a otro embarazo y se embaraza por fertilización in vitro. Aunque es metálico, Essure no afecta el funcionamiento de las máquinas de resonancia magnética.

Conclusión
Essure es la primera técnica de esterilización femenina que es comparable con la vasectomía con respecto a invasividad, tiempo de recuperación, y morbilidad. Al igual que con la vasectomía, se necesitan otros métodos de anticoncepción en los primeros tres meses, para permitir que se desarrolle la obstrucción completa de las trompas. Las principales ventajas de Essure son que no requiere incisión quirúrgica, puede ser insertado bajo anestesia local, o con un tranquilizante de corta duración, y tiene una recuperación rápida. La mayoría de las mujeres pueden reanudar sus actividades normales pocas horas después de la inserción. Hay varios factores en contra de su utilización a gran escala. La colocación del dispositivo requiere un histeroscopista experimentado y cuidadoso con capacitación especializada. Además el dispositivo es caro. Dr Edith Weisberg es directora de investigación de Sydney Centre of Reproductive Health, Family Planning NSW, 328 Liverpool Road, Ashfield, NSW 2131, Australia. E-mail: edithw@fpahealth.org.au

Ventajas
Las principales ventajas del Essure son que la inserción es un procedimiento ambulatorio, se hace con anestesia local, (bloqueo cervical) o con tranquilizantes endovenosos de corta duración, y no requiere una incisión quirúrgica. Aunque cerca de dos terceras partes de las mujeres sienten algún dolor durante el procedimiento la mayoría reportan esto como igual o menos de lo que esperaban; la tolerancia al dolor es buena a excelente en la mayoría de las mujeres. El tiempo de recuperación es corto y las mujeres pueden regresar a sus actividades normales el día de la inserción o al día siguiente.

Referencias
1. 2. 3. 4. Rioux J E, Daria M. Female sterilization: an update. Curr Opin Obstet Gynaecol 2001; 13: 377-81 Ligt-Veneman NGP, Tinga DJ, Kragt H, et al. The efficacy of intratubal silicone in the Ovabloc hysteroscopic method of sterilization. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 824-5 Feldblum PJ, Hays M, Zipper J, et al. Pregnancy rates among Chilean women who had non-surgical sterilization with quinacrine pellets between 1977 and 1989. Contraception 2000; 61 ; 379-84 Kerin JF, Carignan CS, Cher D. The safety and effectiveness of a new hysteroscopic method for permanent birth control: results of the first Essure pbc clinical study. Aust NZ J Obstet Gynaecol 2001; 41: 364-7

Desventajas
La principal desventaja del método es que la inserción requiere considerables habilidades con el histeroscopio, y se necesita

IMPRESO EN INGLATERRA POR STEPHEN AUSTIN AND SONS LTD., HERTFORD. S

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Boletín Médico de IPPF Tomo 36 No. 6 Diciembre 2002

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