DISTRIBUCIN GRATUITA- PROHIBIDA SU VENTA 31 SELLO Y FIRM A DE RECEP CIN

ANEXO HOJA DE INFORMACIN SUMARIA

9 FORMULARIO A NEXO

RECLAMACIN O APELACIN
6001
32 33

DE

2 34 USO SUNA T
N RUC DEL DEUDOR TRIBUTARIO

RDENES DE PAGO, LIQUIDACIONES DE COBRANZA O RESOLUCIONES IMPUGNADAS

35 NMERO DE LA ORDEN DE PAGO, LIQUIDACIN DE COBRANZA O MONEDA
MONTO IMPORTE TOTAL
RESOLUCIN (S/ o US $)

NOTIFICADO 36 37

IMPUGNADO 38 39

40 Marcar con un aspa (x) en caso de una impugnacin parcial ( ) PAGADO 41 42

43 NMERO DE BOLETA O LIQUIDACIN DE COBRANZA CORRESPONDIENTE A LA

CANCELACIN DE MONTO NO IMPUGNADO

35 NMERO DE LA ORDEN DE PAGO, LIQUIDACIN DE COBRANZA O MONEDA

MONTO IMPORTE TOTAL
RESOLUCIN (S/ o US $)

NOTIFICADO 45 46

IMPUGNADO 47 48

49 Marcar con un aspa (x) en caso de una impugnacin parcial ( ) PAGADO 50 51

52 NMERO DE BOLETA O LIQUIDACIN DE COBRANZA CORRESPONDIENTE A LA

CANCELACIN DE MONTO NO IMPUGNADO

35 NMERO DE LA ORDEN DE PAGO, LIQUIDACIN DE COBRANZA O MONEDA

MONTO IMPORTE TOTAL
RESOLUCIN (S/ o US $)

NOTIFICADO 54 55

IMPUGNADO 56 57

58 Marcar con un aspa (x) en caso de una impugnacin parcial ( ) PAGADO 59 60

61 NMERO DE BOLETA O LIQUIDACIN DE COBRANZA CORRESPONDIENTE A LA

CANCELACIN DE MONTO NO IMPUGNADO

35 NMERO DE LA ORDEN DE PAGO, LIQUIDACIN DE COBRANZA O MONEDA

MONTO IMPORTE TOTAL
RESOLUCIN (S/ o US $)

NOTIFICADO 63 64

IMPUGNADO 65 66

67 Marcar con un aspa (x) en caso de una impugnacin parcial ( ) PAGADO 68 69

70 NMERO DE BOLETA O LIQUIDACIN DE COBRANZA CORRESPONDIENTE A LA

CANCELACIN DE MONTO NO IMPUGNADO

35 NMERO DE LA ORDEN DE PAGO, LIQUIDACIN DE COBRANZA O MONEDA

MONTO IMPORTE TOTAL
RESOLUCIN (S/ o US $)

NOTIFICADO 72 73

IMPUGNADO 74 75

76 Marcar con un aspa (x) en caso de una impugnacin parcial ( ) PAGADO 77 78

79 NMERO DE BOLETA O LIQUIDACIN DE COBRANZA CORRESPONDIENTE A LA

CANCELACIN DE MONTO NO IMPUGNADO

35 NMERO DE LA ORDEN DE PAGO, LIQUIDACIN DE COBRANZA O MONEDA

MONTO IMPORTE TOTAL
RESOLUCIN (S/ o US $)

NOTIFICADO 81 82

IMPUGNADO 83 84

85 Marcar con un aspa (x) en caso de una impugnacin parcial ( ) PAGADO 86 87

88 NMERO DE BOLETA O LIQUIDACIN DE COBRANZA CORRESPONDIENTE A LA

CANCELACIN DE MONTO NO IMPUGNADO

35 NMERO DE LA ORDEN DE PAGO, LIQUIDACIN DE COBRANZA O MONEDA

MONTO IMPORTE TOTAL
RESOLUCIN (S/ o US $)

NOTIFICADO 90 91

IMPUGNADO 92 93

94 Marcar con un aspa (x) en caso de una impugnacin parcial ( ) PAGADO 95 96

97 NMERO DE BOLETA O LIQUIDACIN DE COBRANZA CORRESPONDIENTE A LA

CANCELACIN DE MONTO NO IMPUGNADO

35 NMERO DE LA ORDEN DE PAGO, LIQUIDACIN DE COBRANZA O MONEDA

MONTO IMPORTE TOTAL
RESOLUCIN (S/ o US $)

NOTIFICADO 99 100

IMPUGNADO 101 102

40 Marcar con un aspa (x) en caso de una impugnacin parcial ( ) PAGADO 103 104

105 NMERO DE BOLETA O LIQUIDACIN DE COBRANZA CORRESPONDIENTE A LA

CANCELACIN DE MONTO NO IMPUGNADO

..,... de .del .
Lugar y fecha

FIRMA DEL DEUDOR TRIBUTARIO, FIRMA DEL ABOGADO

REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO