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ACTUALIZACIONES

MARCHA EN EQUINO IDIOPATICA O HABITUAL

Dra. Daniela Paladino

INTRODUCCION La “Marcha en Equino Idiopática” (MEI) o “cami- nador en puntas de pie idiopático habitual”, (en la literatura inglesa: Idiopathic Toe Walker oId iopathic Toe-Walking), es un término usado para describir una condición donde los niños deambulan con un patrón en puntas de pie bilateral sin ninguna otra razón o pa- tología 1 . Los cirujanos ortopédicos y terapistas físicos des- criben la marcha en puntas de pie en término de dis- minución del rango de movilidad del tobillo y la inhabili- dad del apoyo del talón en el contacto inicial de la fase de apoyo 2 . La marcha en equino o en puntas de pie, es un patrón normal en niños menores de 3 años 3 y mo- tivo de derivación frecuente al ortopedista. (Figura 1). La persistencia de este patrón de marcha, sobre todo si es bilateral, en mayores de 2 años es consi- derado anormal y puede ser el primer signo de en- fermedades neuromusculares o del desarrollo y/o trastornos ortopédicos. Considerando las patologías neuromusculares la más común es la Parálisis Ce- rebral, siguen las miopatías, neuropatías periféricas, disrrafismos espinales (diastematomielia, médula an- clada), los trastornos generales del desarrollo como el autismo y las causas primariamente ortopédicas como el tendón de Aquiles corto congénito 4 y/ o pie bot (talipes equino varo) 5-8 . Cuando ninguna de estas causas neurológicas u ortopédicas pueden ser identificadas el niño es un ca- minador en puntas de pie idiopático o habitual (MEI). En los niños en desarrollo el apoyo consistente del talón durante la fase inicial del apoyo ocurre alrede- dor de los 18 meses o aproximadamente unas 22.5 (rango 3 a 50) semanasdespués del comienzo de la marcha independiente 3 . Las características de la mar- cha madura (como los adultos) se adquiere alrededor de los 7 u 8 años 9 . Se estima que la marcha en puntas de pie ocurre

Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

y Traumatología. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Figura 1: Marcha en Puntas de Pie Idiopática.

Figura 1: Marcha en Puntas de Pie Idiopática.

entre el 7 y el 24% de la población pediátrica 10 . Su etiología es desconocida. Por lo tanto es un diagnós- tico de exclusión una vez descartadas las patologías antes mencionadas. Ha sido reportado más frecuentemente en varones que mujeres 11-13 . Comienzan la marcha en una edad normal cami- nando en puntas y tienen una historia familiar positiva de alrededor del 30% de los casos 14 . Hall y col 4 fueron los primeros en describir este cuadro denominándolo “acortamiento congénito del tendón de Aquiles” porque sus pacientes tenían equi- no bilateral. Otros autores 15,16 han reportado niños con esta patología con examen físico normal excepto por la limitación de la dorsiflexión(DF) pasiva del tobillo y la marcha en equino bilateral. Caselli y col 6 proveen una descripción exacta de este patróncon el que los niños caminan con una mar- cha normal, bien coordinada y eficiente, sin pérdida de equilibrio, pero apoyan el antepie cuando caminan, siendo el rango de dorsiflexión pasiva del tobillo ma- yor queel necesario para la deambulación. De la misma manera, Shulman y col 5 hallaron que alrededor del 50% de los niños con este patrón tienen

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una dorsiflexión pasiva del tobillo normal o levemente disminuida. Los niños con marcha en equino idiopática, pue- den apoyar la totalidad del pie cuando se lo piden o cuando están concentrados en el juego. (Figura 2). Sin tratamiento, este patrón de marcha tiene ten- dencia a persistir y si bien en el inicio todos tienen un completo rango de movilidad pasiva del tobillo, las contracturas fijas en equino pueden establecerse y requerir cirugía 15,17 .

Consideraciones anatómicas en relación a la marcha El tendón de Aquiles está formado por la unión del tendón común de los músculos gemelos y el sóleo. Los gemelos se insertan en los cóndilos femorales, por lo tanto es un músculo biarticular. El sóleo se in-

serta en la cara posterior del peroné y tercio proximal de la tibia, es por lo tanto un músculo monoarticular. La función primaria de este complejo músculo tendi- noso es la flexión plantar del tobillo y en forma secun- daria flexiona la rodilla. Se debe recordar que los ge- melos cruzan la cara posterior de la rodilla. (Figura 3).

Función del tobillo y el pie en la marcha normal El patrón cinemático del tobillo en la fase de apoyo del ciclo normal de la marcha ha sido bien descrito y consiste en tres rockers o mecedoras. (Figura 4). El primer rocker o primera mecedora comienza con el apoyo del talón, con el tobillo en flexión plantar y provee la absorción del impacto durante la acepta- ción de la carga. Esto se consigue con la contracción excéntrica del tibial anterior.

con la contracción excéntrica del tibial anterior. 1° rocker o mecedora (talón) Absorción de la carga
con la contracción excéntrica del tibial anterior. 1° rocker o mecedora (talón) Absorción de la carga
con la contracción excéntrica del tibial anterior. 1° rocker o mecedora (talón) Absorción de la carga

1° rocker o mecedora (talón) Absorción de la carga

2° rocker o mecedora (tobillo) Estabilidad apoyo

3° rocker o mecedora (antepié) Brazo de palanca

Figura 2: Paciente de Figura 1, posibilidad de apoyo total del pie.

Figura 3: Músculos pantorrilla.

Figura 4: Rockers o mecedoras en fase de apoyo.

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Durante el segundo rocker o mecedora, el tobillo está en dorsiflexión con, la tibia y el cuerpo se mueve gradualmente sobre el pie, mediante la contracción excéntrica del gemelo-sóleo, dando estabilidad du- rante la fase de apoyo medio. Durante el tercer rocker o mecedora el tobillo está en flexión plantar por la contracción concéntrica del gemelo sóleo yes responsable del despegue al final de la fase de apoyo, generando un brazo de palanca rígido para la parte terminal de la fase de apoyo. En la fase de balanceo los dorsiflexores del tobillo, por la contracción del tibial anterior, permiten el despegue del pie. Para una marcha “normal” son necesarios, aproxi- madamente, 10º de flexión dorsal y 20º de flexión plantar.

DIAGNOSTICO En general el diagnóstico de MEI se realiza por exclusión. Requiere de una detallada historia clínica, cuida- doso examen físico y en algunos casos otros estudios complementarios para descartar otras patologías que pueden ser posibles causas. (Tabla 1)

TABLA 1: CAUSAS DE MARCHA EN EQUINO.

- Parálisis cerebral.

- Enfermedades musculares: miopatías y distrofias musculares congénitas.

- Neuropatías hereditarias sensitivo-motoras: Charcot Marie Tooth.

- Disrafismos medulares: MMC, diastematomielia, médula an- clada.

- Espectro Autismo- TGD.

- Esquizofrenia.

- Trastornos ortopédicos: discrepancia de longitud, pie bot, etc.

Historia clínica Antecedentes de embarazo, parto, perinatológi- cos, adquisición de pautas motoras y marcha. Eva- luar si desde el comienzo el niño caminó en puntas de pie o lo adquirió posteriormente, si es capaz de caminar con apoyo normal si se lo piden o lo hace solo en periodos de juego, además si presenta otros síntomas como dolor o inestabilidad. Puede haber an- tecedentes familiares.

Examen físico El examen debe focalizarse en las extremidades inferiores, examen neurológico y patrón de marcha. La inspección de la columna, asimetrías pélvicas, discrepancia de longitud, anormalidades del pie ,asi- metrías musculares y un detallado examen neurológi- co son fundamentales para descartar otras causas de marcha en puntas de pie. En la evaluación de estos pacientes es necesario

valorar el rango de movilidad articular tobillo – pie. A continuación se detallan algunos conceptos básicos.

Rango de movilidad articular En el examen físico la medición del rango de mo- vimiento provee una información importante en lo que respecta a distintas patologías ortopédicas. La movilidad articular puede ser medida activamen- te, mientras el paciente mueve el segmento a exami- nar en forma voluntaria (difícil en los niños) o en forma pasiva cuando el examinador mueve la extremidad. El instrumento utilizado para realizar la medición es el goniómetro. Para medir, una de las ramas del goniómetro, se alinea con el eje del segmento proxi- mal y la otra con el eje del segmento distal. La movilidad es medida en grados de un círculo donde la articulación es el centro. Los grados de movi- lidad de una articulación se suman en dirección hacia donde se mueve la articulación desde el punto cero.

Tobillo y pie La movilidad primaria del tobillo, es la flexión (dor- siflexión) y la extensión (flexión plantar). La posición cero para medir la movilidad del tobillo es cuando la rodilla esta flexionada (para relajar el tríceps) y el pie está perpendicular a la tibia (a 90 grados). El gonió- metro se alinea con el eje del pie manteniéndolo en el borde lateral del mismo. El rango normal de movilidad del tobillo es de 20º de dorsiflexión hasta 50º de fle- xión plantar (Figuras 5 y 6).Para una marcha “normal” son necesarios, aproximadamente, 10º de flexión dor- sal y 20º de flexión plantar.

10º de flexión dor- sal y 20º de flexión plantar. Figura 5: Movilidad normal del tobillo.

Figura 5: Movilidad normal del tobillo.

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http://www.medicinainfantil.org.ar Figura 6: Medición movilidad del tobillo. Test de Silverskiöld La deformidad fija

Figura 6: Medición movilidad del tobillo.

Test de Silverskiöld La deformidad fija en equino depende de con- tracturas de los gemelos solamente o del complejo gemelo soleo (Tendón de Aquiles). El Test de Silvers- kiöld (Figura 7) mide la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada y en extensión completa. Si la de- formidad en equino se corrige al flexionar la rodilla los responsables son los gemelos, si la deformidad persiste tanto en flexión como en extensión de la rodilla la contractura es del complejo gemelo-soleo (tríceps). Este test sirve para definir el tratamiento quirúrgico. El acortamiento del gemelo sóleo (tríceps) se ad- quiere con el tiempo 18 ; los niños más pequeños tie- nen menos restringida la movilidad del tobillo con un ángulo de dorsiflexión (DF) pasiva mayor que en los individuos mayores 10,18 . El valor de la DF pasiva puede no estar correlacionado directamente con el ángulo de dorsiflexión durante la marcha 19 . Algunos niños con completo rango de movilidad del tobillo pueden continuar caminando en puntas de pie 16,20 . Los que caminan en forma intermitente en

puntas de pie tienen mayor rango de movilidad pasiva que aquellos que lo hacen constantemente. La limitación de la DF pasiva del tobillo está aso- ciada a una mayor frecuencia de lesiones del tobillo en niños 13 . La disminución del ángulo de DF pasiva está correlacionado con un incremento del dolor o pa- tología en el adulto en el ante y medio pie. Para evitar estos resultados a largo plazo se debería evitar la li- mitación de la DF del tobillo en los niños pequeños 4 .

Herramientas para el diagnóstico

1. Toe Walking Tool: cuestionario validado de 28

ítems desarrollado por Williams y col 17 .

2. Laboratorio de marcha.

Marcha humana normal La marcha es la actividad básica del movimiento, característica y propia del hombre. Se define como una serie de movimientos alternantes, rítmicos, de las extremidades y del tronco que determinan un despla- zamiento hacia delante del centro de gravedad (5 cm anteriormente a la segunda vértebra sacra).

gravedad (5 cm anteriormente a la segunda vértebra sacra). Figura 7: Test de Silverskiöld. 170 Medicina

Figura 7: Test de Silverskiöld.

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El paso son los movimientos secuenciales de los miembros inferiores durante la marcha. Un paso está determinado por el conjunto de fenómenos y el tiem- po entre el apoyo de un talón y el apoyo del talón contralateral. Por su parte, el ciclo de marcha es la actividad de un sólo miembro inferior, desde el contacto del talón hasta el siguiente contacto del mismo con el suelo. El ciclo de marcha se divide en porcentajes para relacio- nar cualquier evento con la duración total del ciclo y comparar fenómenos de duraciones diferentes y per- sonas de diversas condiciones. Consta de dos fases, la fase de balanceo y la fase de apoyo, que a su vez, se dividen en subfases (Figuras 8 y 9).

Laboratorio de marcha Los conceptos actuales sobre los mecanismos biomecánicos que rigen la marcha normal y patológi-

ca, han sido aportados por una herramienta conocida como Laboratorio de Marcha 21 que nos permite obte- ner una serie de datos y medidas en forma objetiva y precisa. El análisis clínico de movimiento es una herra- mienta de diagnóstico cada vez más aceptada en el área de la Medicina. Mediante el entendimiento de los conceptos básicos del movimiento humano, médicos

y terapistas pueden optimizar el tratamiento y la reha-

bilitación de sus pacientes, así como evaluar terapias

y equipamientos. En aquellas personas con trastornos neuromuscu- lares, como por ejemplo pacientes con parálisis cere- bral, el análisis de la marcha permite una evaluación precisa del compromiso específico preoperatorio, así como también, proporciona datos exactos sobre los resultados en el post-operatorio. Esta evaluación y reevaluación de resultados, ha permitido descartar

y reevaluación de resultados, ha permitido descartar Figura 8: Ciclo de la marcha. Figura 9: Esquema
y reevaluación de resultados, ha permitido descartar Figura 8: Ciclo de la marcha. Figura 9: Esquema

Figura 8:

Ciclo de la marcha.

Figura 9:

Esquema de las fases de apoyo de la marcha.

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procedimientos quirúrgicos innecesarios e inclusive perjudiciales; permitiendo conocer mucho mejor la patología del problema. Desde el punto de vista tecnológico puede definir-

se al laboratorio de marcha y el análisis de movimien-

to como un sistema que comprende básicamente tres

bloques principales:

1. Un sistema tridimensional de captura de movi- miento (Cinemática) (Figura 10).

2. Un sistema para la medición de fuerzas, momen- tos de fuerza y potencias involucradas en el movi- miento (Cinética).

3. Un sistema de registro de la actividad de contrac- ción relacionada a músculos individuales o grupos musculares (Electromiografía Dinámica). Veamos las características de cada una de ellas.

1. Cinemática La cinemática es el estudio del movimiento sin importar las causas que lo generan. En el análisis de movimiento, la cinemática provee información es- pecífica acerca de la orientación y los movimientos

relativos de los segmentos y las articulaciones en el espacio tridimensional. Para poder cuantificar estas variables, se utiliza un sistema de captura de movimiento conformado por un conjunto de cámaras infrarrojas de alta velocidad

y marcadores reflectivos adheridos a la piel del pa-

ciente. Una adecuada colocación de los marcadores sobre estructuras óseas fácilmente palpables, permi-

te reconstruir un modelo tridimensional de los seg- mentos del cuerpo, y como resultado de este modelo, obtener las curvas de movimiento. Por su carácter cuantitativo, la información obtenida puede ser fácil- mente comparada con patrones normales de edades específicas, o bajo diferentes condiciones de marcha (descalzo, con equipamiento ortésico, con bastones, etc.). También puede compararse con evaluaciones anteriores de un mismo paciente para evaluar los re- sultados de un tratamiento o hacer un seguimiento de la evolución a largo plazo. La propiedad de tridimen- sión es de suma utilidad al evaluar rotaciones dinámi- cas, difíciles de detectar en un análisis observacional.

2. Cinética La cinética es el estudio de las fuerzas que gene- ran el movimiento. Esta magnitud se mide utilizando plataformas de fuerza. Cuando el paciente apoya el pie en una de las plataformas insertas en el piso del laboratorio tanto la fuerza de reacción del suelo como la trayectoria del centro de presión son utilizadas en el estudio de la marcha. La combinación matemática de estas varia- bles con los parámetros obtenidos de la cinemática y la antropometría del sujeto evaluado, permiten cal- cular los momentos y las potencias asociados con el movimiento. (Figura 11). De este modo, ante la ejecución de un movimiento es posible determinar el efecto de las fuerzas muscu- lares y de tejidos blandos actuando sobre los centros

muscu- lares y de tejidos blandos actuando sobre los centros Figura 10: Cinemática. 172 Medicina Infantil

Figura 10: Cinemática.

blandos actuando sobre los centros Figura 10: Cinemática. 172 Medicina Infantil Vol. XX N° 2 Junio

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Figura 11: Cinética. La figura muestra desde la izquierda: dos modelos de plataformas de fuerza, la adquisición del vector de fuerza de reacción del piso durante la marcha, el cálculo del momento (M=F x d) y las curvas de cinética presentadas en un reporte estándar.

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de rotación de las articulaciones a través de brazos de palanca (estructuras óseas). Asociando el momen- to de fuerza y el movimiento de la articulación puede determinarse la generación o absorción de potencia en función de la presencia de contracciones muscula- res concéntricas o excéntricas.

3. Electromiografía Dinámica

La electromiografía dinámica (EMG) describe la actividad eléctrica medida durante el movimiento, ya

sea sobre la piel o mediante la utilización de electro- dos intramusculares. Es una indicadora de activa- ción de las unidades motoras y provee información relacionada a la función muscular. En el estudio de la marcha y el movimiento la importancia de la elec- tromiografía dinámica radica en poder determinar los tiempos de activación muscular durante el ges- to motor, evidencias de espasticidad u otros tipos de hipertonía, evidencias de control motor selectivo

y coordinación muscular e información de músculos individuales 22 . (Figura 12).

Conclusiones La integración de las variables cinemáticas y ci-

néticas en el campo tridimensional, sumado a la electromiografía dinámica, permite un enfoque más completo del paciente facilitando la comprensión de

la biomecánica del movimiento evaluado.

Más allá de las virtudes de esta tecnología debe concebirse al análisis clínico del movimiento como una herramienta de medición como son las imágenes radiográficas, video y fotografía digital, y escalas de evaluación clínica, y las mismas suelen utilizarse para obtener más información de la situación del paciente. Una de las principales ventajas del análisis de la marcha y el movimiento radica en la centralización de la información y su permanencia en el tiempo. La posibilidad de cuantificar el movimiento, realizar com- paraciones pre y post tratamiento y evaluaciones de evolución utilizando la misma metodología de medi- ción, aporta objetividad al seguimiento del paciente y permite planificar su tratamiento con objetivos reales.

Los aportes del laboratorio de marcha en la Marcha en equino idiopática Varios estudios utilizando laboratorio de marcha se han realizado para definir este patrón de marcha

y permitir los diagnósticos diferenciales. Es especial-

mente difícil diferenciar la marcha en puntas de pie idiopática de la diplejía espástica leve 8,15 . El EMG del laboratorio de marcha ha mostrado no ser lo suficientemente fidedigno en la diferenciación de los niños con pie equino idiopático y Parálisis Ce-

rebral 8,15,21,23 .

Los datos electromiográficos del gemelo y del ti- bial anterior durante la marcha en niños con marcha en MEI han sido hallados como fuera de fase, con una co-contracción anormal de dichos músculos. Una actividad temprana y predominante del gemelo en la fase de balanceo y apoyo así como una baja amplitud del registro del tibial anterior durante el apoyo y balan- ceo fue notado por Griffin 15 y Rose 23 . Estos estudios muestran que una prematura activación del gemelo en pacientes con PC o MEI hace que sea imposible el uso del EMG durante la marcha para diferenciar estos pacientes. Los hallazgos más consistentes de diferenciación entre los grupos de MEI y PC fue el Test de EMG durante la contracción voluntaria de los cuádriceps especialmente durante la resistencia a la extensión activa de la rodilla. En los sujetos con PC el aumento de la coacti- vación del gemelo durante la extensión resistida de la rodilla (cuádriceps) comparado con losniños porta- dores de MEI fue estadísticamente significativo. Este patrón extensor sinérgico es ampliamente reconocido en los síndromes de motoneurona superior por lo que

la diplejía leve podría ser diferenciada con un electro-

miógrafo de 2 canales en el consultorio testeando el cuádriceps y el gemelo durante la extensión resistida de la rodilla 23 .

Por otro lado el laboratorio de marcha es un instru-

mento efectivo que permite diferenciar la PC leve y el MEI, teniendo en cuenta distinciones de la cinemática

y la cinética evidentes en la rodilla y el tobillo.

y la cinética evidentes en la rodilla y el tobillo. Figura 12: Electromiografía dinámica: La figura

Figura 12:

Electromiografía dinámica: La figura muestra un modelo de electromiógrafo portátil, diferentes tipos de electrodos (de superficie e intramusculares).

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La habilidad de normalizar aunque sean algunas variables de la cinemática y cinética asociada con los MEI ayuda al diagnóstico diferencial con la PC 24 por lo que el laboratorio de marcha puede ser un instru- mento que puede asistir en el diagnóstico diferencial. Además los niños con MEI demuestran perfiles cine- máticos de la rodilla normales. Por las deficiencias de fuerza, control motor selectivo y balance es sabido que los niños con PC no son capaces de normalizar los parámetros de la marcha por más que se lo pi- damos. Los niños con MEI pueden presentarse con algu- no o todas las siguientes desviaciones de la marcha:

1. Significativa flexión plantar en el apoyo y balan- ceo.

2. Pérdida de la primera mecedora (FP del tobillo después del apoyo del talón).

3. Pérdida de la segunda mecedora (traslación hacia delante de la tibia sobre del pie).

4. El pie en el apoyo con una progresiva dorsiflexión del tobillo.

5. Disminución de la tercera mecedora (push off), conprematura elevación del talón.

6. Marchaextrarrotada.

7. Hiperextensión de la rodilla e incremento de la in-

clinación anterior de la pelvis 19,24,25,26 . Una clasificación ha sido desarrolladabasada en el análisis de la marcha para determinar la severidad del MEI, basados en la cinemática y cinética del tobillo en el laboratorio de marcha y estos son: Tipo 1leve, Tipo 2 moderado y Tipo 3, severo 27 . (Figura 13)

Tipo 2 moderado y Tipo 3, severo 2 7 . (Figura 13) Figura 13: El gráfico

Figura 13: El gráfico de la cinemática del tobillo del laboratorio de marcha de un paciente con MEI (línea sólida) y una curva normal que es la línea ancha punteada 26 .

Asociación con trastornos del desarrollo La presencia de problemas en el lenguaje y apren- dizaje asociado con el MEI han sido citados tanto en la literatura pediátrica como ortopédica. Se ha notado una correlación positiva entre los desórdenes del len- guaje 28 y dificultades con el aprendizaje 1,5 . Adicional- mente la literatura ortopédica hace referencia a varios desórdenes del desarrollo en niños con MEI 8 , y retra- so en el lenguaje y desarrollo psicomotor 14 .

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TRATAMIENTO Una distinción en el tratamiento debe realizarse en niños con marcha en puntas de pie permanente, de aquellos que logran apoyar el talón así como también

si tienen o no restricción a la dorsiflexion pasiva del

tobillo 29 . El tratamiento puede ser no quirúrgico: observa- ción, kinesioterapia, infiltración con toxina botulínica tipo A (Botox), yesos seriados, ortesis y/ o la combi- nación de los mismos o quirúrgico: alargamiento del tendón de Aquiles. La prevención de la contractura estática del tríceps sural mediante la intervención temprana del kinesiólo- go puede mejorar los resultados 8,10 si bien algunos es- tudios consideran que los ejercicios de elongación son generalmente inefectivos porque estos niños a menu- do tienen poca limitación de la dorsiflexión pasiva 1,5 .

Tratamiento no quirúrgico La terapia física debe incluir: ejercicios de elon- gación de flexores plantares, fortalecimiento del tibial anterior y dorsiflexores así como de otros músculos de las extremidades y tronco, estimulación eléctrica, ortesis nocturnas, yesos seriados, plan de ejercicios para el hogar 1,8,30,31 . Los yesos seriados en niños con MEI han de- mostrado mejoría en el rango de dorsiflexión pasiva del tobillo y cambios en el EMG.Específicamente la contracción recíproca del tibial anterior y el gemelo durante la marcha talón punta fue demostrado des- pués de 6 semanas de yesos seriados 12,15 . Los yesos debajo de la rodilla con el pie en posición neutral son efectivos por un tiempo corto para mejorar el patrón de marcha, pero generalmente recidivan; sólo el 25% de los padres muestran satisfacción con los resul- tados de yesos seriados, especialmente por la falla en la corrección definitiva de la marcha en puntas de pie 14,19 . (Figura 14). Después de los yesos, la ortesis tobillo-pie a 90° (AFO) fija o articulada puede mantener el rango de movilidad del tobillo y mejorar el patrón de mar- cha 1,32,33 . (Figura 15). La toxina botulínica tipo A (Botox) aplicada en los gemelos y el sóleo, en conjunto con terapia física y/o yesos seriados han mejorado los resultados en algu- nos niños con MEI 28,31,34 . Algunos pacientes requieren varias infiltraciones con toxina botulínica en conjunto

a otros tratamientos conservadores para lograr una

patrón talón punta. Sin embargo en un estudio realizado por Engs- trom 20 se demostró que con una sola inyección de toxina botulínica, en combinación con un plan de ejer-

cicios puede mejorar el patrón de marcha en pacien- tes con MEI visto en el análisis de la marcha. Pero el objetivo de lograr el cese definitivo de la marcha en puntas sólo ocasionalmente es alcanzado. Se consi- dera que son necesarios otros estudios para evaluar

si las inyecciones repetidas, el tratamiento combinado

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http://www.medicinainfantil.org.ar Figura 14: Tratamiento con yesos. Figura 15: Tratamiento con ortesis. con yesos 1 1

Figura 14: Tratamiento con yesos.

Figura 14: Tratamiento con yesos. Figura 15: Tratamiento con ortesis. con yesos 1 1 y/o

Figura 15: Tratamiento con ortesis.

con yesos 11 y/o ortesis pueden mejorar los resultados. Hasta este momento este tratamiento debe conside- rarse experimental.

Tratamiento quirúrgico La cirugía se reserva para niños mayores cuando el tratamiento conservador no ha resuelto el problema.

Consiste en el alargamiento del tendón del tríceps sural en pacientes con limitación de la dorsiflexión pa- siva del tobillo, mejorando la cinemática de la marcha y el rango de movilidad del tobillo 33 . La deformidad que se produce en el antepié es también indicación de cirugía (Figura 16). El nivel apropiado de alargamiento del complejo

(Figura 16). El nivel apropiado de alargamiento del complejo Figura 16: Deformidad en el antepié. Marcha

Figura 16: Deformidad en el antepié.

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gemelo sóleo se identifica con la maniobra de Silvers- kiöld y puede realizarse a nivel de los gemelos sola- mente o a nivel del tríceps. El alargamiento de los ge- melos es más invasivo porque necesita un abordaje a nivel de la pantorrilla, mientras que el Aquiles puede alargarse en forma percutánea (Figuras 17, y 18). Ambas cirugías mejoran significativamente el ran- go de movilidad del tobillo, especialmente cuando existe una contractura verdadera en equino. Todos

los pacientes con equino verdadero mostraron bue- nos resultados sin evidencia de disminución del poder de flexión plantar del tobillo 3 . A pesar de que la marcha en puntas de pie puede ocurrir aún después de la cirugía 8 , el alargamiento del Aquiles tiene un alto nivel de satisfacción de los pa- dres y es recomendado como una forma efectiva de tratamiento en la literatura ortopédica 14,28,35 . La utilidad de la clasificación elaborada con el

3 5 . La utilidad de la clasificación elaborada con el Figura 17: Técnicas de alargamiento
3 5 . La utilidad de la clasificación elaborada con el Figura 17: Técnicas de alargamiento

Figura 17: Técnicas de alargamiento de los Gemelos.

Figura 18: Técnicas de alargamiento del tendón de Aquiles.

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uso del laboratorio de marcha 10 podría orientar el tra- tamiento a aplicar en las diferentes severidades. En los pacientes tipo 3 (severo), que presentan un pobre rango de movilidad pasiva y durante la marcha ac- tiva una formación y cinética anormal del rocker del tobillo. El tratamiento con terapia física y protocolos

de yesos solamente no han demostrado ser exitosos, tiene por resultado una incompleta corrección y alta recurrencia, deberían ser tratados quirúrgicamente, pues la cirugía mejora los resultados con pocas com- plicaciones. (Figura 19).

los resultados con pocas com- plicaciones. (Figura 19). Figura 19: Postoperatorio Caso Figura 21. Mejoría de

Figura 19: Postoperatorio Caso Figura 21. Mejoría de la deformidad del antepié.

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RESUMEN

1. Marcha en puntas de pie idiopática (MEI) o “cami- nador en puntas de pie idiopático o habitual” es un término usado para describir una condición donde los niños deambulan con un patrón en puntas de pie bilateral sin ninguna otra razón o patología.

2. Su etiología es desconocida.

3. La identificación temprana y su tratamiento en ni- ños con MEI es necesario para prevenir una con-

tractura estática del tríceps y evitar el desarrollo de anormalidades permanentes en la marcha y balance.

4. La eficacia del tratamiento conservador depende del grado de contractura del gemelo o gemelo só- leo, el tiempo que lleva caminando en puntas de pie y la edad del niño a la evaluación inicial.

5. Los niños mayores suelen tener una mayor con- tractura del Aquiles y pueden no responder al tratamiento conservador como en los niños más pequeños.

6. Elángulo de DF pasiva del tobillo puede no corre- lacionarse con el ángulo de DF del tobillo durante

la marcha.

7. La infiltración con toxina botulínica en el gemelo só- leo pueden mejorar el rango de DF pasiva del tobillo

y la cinemática de la marcha, en conjunto con la

terapia física, yesos seriados y ortesis tobillo pie.

8. La cirugía está indicada para niños más grandes con equino fijo del tobillo que no mejora con el tra- tamiento conservador.

9. El Laboratorio de Marcha podría orientar el me- jor tratamiento para cada paciente y explicaría la eficacia poco clara de las distintas modalidades delmismo.

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