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Enfermedad de chagas

Es una enfermedad que se transmite por medio de insectos. Esta enfermedad es comn en Centro
y Sudamrica.

Causas

La enfermedad o mal de Chagas es provocada por el parsito Tripanosoma cruzi. Se propaga por la
picadura de los insectos redvidos, o triatominos (chinches) y es uno de los mayores problemas de
salud en Sudamrica. Debido a la inmigracin, la enfermedad tambin afecta a personas en los
Estados Unidos.

Los factores de riesgo para la enfermedad de Chagas incluyen:

Vivir en una choza donde los redvidos habitan en las paredes

Vivir en Centro y Sudamrica

La pobreza

Recibir una trasfusin sangunea de una persona que porta el parsito, aunque no tenga la
enfermedad de Chagas activa

Agente causal y mecanismos de transmisin

El T.cruzi es un protozoo flagelado, altamente heterogneo, que morfolgicamente presenta cuatro


formas evolutivas: amastigote (intracelular), epimastigote, tripomastigote, tripomastigote-
metacclico. Mediante tcnicas de electroforesis isoenzimticas se ha podido identificar varios
zimodemas con caractersticas biolgicas y patolgicas particulares, que le dan un carcter propio
a la Enfermedad de Chagas en las diferentes regiones donde es prevalente. De igual forma, el
anlisis de ADN ha podido revelar la existencia de esquizodemas, que al igual que los zimodemas
se pueden asociar con comportamientos biolgicos particulares de los parsitos.

Mecanismos de transmisin

Vectorial: clsica en reas endmicas cuya interrupcin fue certificada en Chile en el ao 1999.
Corresponde a la contaminacin con deyecciones de triatmicos infectados en sitios de picadura o
mucosas de un hospedero susceptible.

Transplacentaria: De importancia actualmente en Chile. Se presenta cuando el parsito es capaz


de atravesar la placenta infectando al feto en formacin.

Transfusional: Corresponde a la transmisin del T. cruzi a travs de la sangre o sus derivados de


una persona infectada. No hay casos notificados en Chile desde 1985.

Alimentaria: Se presenta cuando deyecciones del vector infectado con T. cruzi contaminan
alimentos. Esta forma de transmisin por va oral ha producido brotes importantes desde el ao
2005, reportados en Brasil y Venezuela.
Otras: Lactancia materna: aunque en la literatura se conoce un slo caso descrito, se menciona en
este documento pues su rol como mecanismo de transmisin es muy discutido hoy da. Accidentes
de laboratorio.

Situacin epidemiolgica en chile

En Chile, se describe la presencia de tres especies de triatominos, vectores de la Enfermedad de


Chagas. La primera corresponde al vector domstico: Triatoma infestans, y la segunda a una
especie silvestre: Mepraia spinolai (ex Triatoma spinolai). En los ltimos aos, se ha pesquisado a
Mepraia gajardoi que habita en la regin costera del Norte Grande y se ha encontrado infectada
con T. cruzi. Sin embargo, no hay certeza que se trate de una nueva especie11.

Manifestaciones clnicas de la enfermedad de chagas

La Enfermedad de Chagas presenta tres perodos bien definidos: fase aguda, fase crnica
indeterminada y fase crnica determinada o sintomtica.

Fase Aguda

Generalmente este perodo es asintomtico y ms frecuente en personas jvenes. Se evidencia


una alta parasitemia, con sntomas y signos transitorios. El perodo de incubacin es de 4 a 10 das
y de menor duracin cuando la va de transmisin es transfusional y por trasplante de rganos.
Este perodo se extiende por 2 a 4 meses. Alrededor del 1 a 2% de las personas infectadas se
pesquisan en esta etapa. Los pacientes sintomticos presentan: fiebre, signos clnicos de puerta de
entrada, edema, adenopatas satlites, compromiso cardaco, hepatomegalia y esplenomegalia. La
fiebre es frecuente e irregular, pero puede ser continua y alta. Se acompaa de anorexia, astenia,
mialgias, cefalea y ocasionalmente artralgias. El cuadro febril suele persistir por un perodo de 2 a 4
semanas.

Los signos de puerta de entrada o chagoma de inoculacin son lesiones cutneas ms frecuentes
en la cara y extremidades; caracterstico, aunque infrecuente, es el chagoma de la regin ocular
llamado signo de Romaa, que se presenta como edema bi palpebral, unilateral, de color rosado
violceo claro, indoloro y duro. Hay aumento de tamao de la glndula lagrimal accesoria
(dacriocistitis) y adenopata satlite, los ganglios ms comprometidos son los pre auriculares, que
no se adhieren a planos, algo sensibles y duros. Los chagomas pueden presentarse en cualquier
parte de la piel, son lesiones de aspecto furunculoideo de color rosado violceo e indurado, de
duracin variable, que pueden durar hasta 15 das. En este perodo, el compromiso cardaco se
presenta como una miocarditis que se expresa con taquicardia e hipotensin y a veces existe ritmo
de galope. Algunos casos pueden llegar a la insuficiencia cardiaca congestiva. El
electrocardiograma puede evidenciar taquicardia sinusal y alteraciones de la onda T. Se presenta
hepatomegalia en el 40% de los casos y compromiso meningoenceflico, que es ms frecuente en
nios menores, siendo ste un ndice de gravedad
Enfermedad de Chagas en Fase Crnica Indeterminada o Asintomtica

Representa un 50% a 70% de todas las personas con Enfermedad de Chagas. Se caracteriza por la
ausencia de sntomas cardacos, digestivos y otros. Sin embargo, estn infectadas (serologa y/o
parasitemia positiva), aunque los exmenes de laboratorio rutinarios son normales. Un 30% de
estos pacientes mantiene esta forma durante toda su vida. El resto puede evolucionar a una forma
crnica determinada en un lapso de 10 a 30 aos. En Chile, anualmente un 2% de los pacientes
podra evolucionar de la forma crnica indeterminada a cardiopata crnica8.

Enfermedad de Chagas en Fase Crnica Determinada o Sintomtica

Se manifiesta principalmente como cardiopata, colopata y esofagopata. El compromiso de otros


rganos tales como estmago, duodeno, vejiga, urteres y otros, es infrecuente. Estas formas de
presentacin pueden ocurrir separadamente o coexistir en un mismo enfermo. En esta etapa existe
una parasitemia baja y fluctuante, con ttulos detectables de anticuerpos en pacientes
inmunocompetentes. Se estima que alrededor de un 30% de las personas con Enfermedad de
Chagas tendran manifestaciones de la etapa crnica, lo que podra aumentar al emplear mtodos
diagnsticos ms sensibles.

Megasndromes

Esofagopata chagsica Conocida como megaesfago o acalasia del esfago. Se diagnostica


frecuentemente, antes de los 40 aos de edad. El esfago se presenta dilatado en diferentes
grados y ms tardamente elongado (dolicomegaesfago). Tiende a la hipertrofia de las capas
musculares y en la mucosa se producen paraqueratosis. Microscpicamente existe destruccin de
las neuronas parasimpticas con reas de inflamacin crnica, lo que ocasiona la prdida
progresiva de la coordinacin motora y de la capacidad contrctil en la manometra esofgica.
Luego aparece disfagia, dolor y regurgitacin. La disfagia es el sntoma principal, que puede ser
alternada entre lgica e ilgica. El paciente presenta odinofagia, regurgitacin, eructos y pirosis. Es
posible que se asocie con megacolon o cardiopata8 . Para el diagnstico, los antecedentes
epidemiolgicos son importantes. La evaluacin clnica, la radiologa y manometra esofgica
permiten efectuar el diagnstico. Es conveniente realizar endoscopa digestiva alta para descartar
la presencia de cncer y otras patologas.

Colopata chagsica

La colopata se presenta entre los 40 a 50 aos de edad. Se produce una disfuncin motora de los
segmentos del colon por denervacin parasimptica intramural. La alteracin toma
preferentemente sigmoides y recto, originando una dilatacin de esa zona. La expresin clnica
bsica del megacolon es la constipacin progresiva con dificultad para la evacuacin. El enfermo
suele utilizar laxantes, y enemas y consultar tardamente. En estos cuadros clnicos se producen
perodos de distensin abdominal y secundariamente abdomen prominente. Se puede palpar un
fecaloma en la fosa ilaca izquierda o directamente al realizar un tacto rectal. Las complicaciones
del megacolon chagsico son el vlvulo y la obstruccin intestinal por fecaloma. Son importantes
los antecedentes epidemiolgicos, la sintomatologa, el estudio con radiografa de abdomen
simple, enema baritado y colonoscopa. Para el diagnstico etiolgico, los exmenes
parasitolgicos son fundamentales.

Diagnstico de Laboratorio por Mtodo Directo

a. Observacin microscpica

Al fresco Identifica la presencia de tripomastigotes de T. cruzi, por observacin directa, en una


muestra de sangre perifrica fresca u otro fluido.

b. Gota gruesa

Permite la concentracin de la muestra de sangre. Se colocan 3 a 4 gotas de sangre sin


anticoagulante en un portaobjeto, las que luego se desfibrinan para posteriormente teirse y
ser observadas al microscopio, en busca de tripomastigotes de T. cruzi.

c. Mtodo de concentracin Microstrout

Examen microscpico de la fraccin leucoplaquetaria de la sangre total a partir de un capilar


de microhematocrito cargado con sangre del paciente, en bsqueda de las formas
tripomastigotes de T. cruzi.

d. Xenodiagnstico

El objetivo del xenodiagnstico es detectar formas tripomastigotes de T. cruzi en las


deyecciones de triatominos post succin de sangre infectada, utilizndose para ello ninfas de
insectos libres de infeccin. No obstante, actualmente en la prctica no se le emplea, sino slo
para fines de investigacin, cabe mencionar que tiene una sensibilidad aproximada del 98% a
100 % en la etapa aguda, y de 50% a 70% en crnica en condiciones ptimas.

Diagnstico de Laboratorio Mtodos Indirectos

Estas tcnicas permiten cuantificar la concentracin de inmunoglobulinas especficas contra


antgenos de T. cruzi y son las siguientes:

a. Hemaglutinacin Indirecta

Este mtodo se basa en la reaccin de glbulos rojos sensibilizados con T. cruzi que entran en
contacto con anticuerpos especficos del parsito producindose aglutinacin (reaccin
positiva).

b. Enzima Inmuno Ensayo (ELISA)

Placas de poliestireno son sensibilizadas con antgeno soluble de T. cruzi, los que se unirn a
anticuerpos especficos contra el parsito si estn presentes en la muestra. Se agrega
conjugado formado por un anti anticuerpo humano unido a una enzima y se podr evidenciar
una reaccin positiva si al adicionar sustrato especfico se desarrolla una reaccin de color, que
indicara la presencia de anticuerpos en la muestra del paciente.
c. Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

Tcnica que permite determinar la presencia de anticuerpos anti T. cruzi en diferentes


muestras biolgicas. Para estos efectos, se preparan placas de vidrio con pocillos a las que se le
adhieren epimastigotes de T. cruzi (parsito completo) obtenidas de cultivo.

Si el suero del paciente tiene anticuerpos, se produce una reaccin antgenoanticuerpo, la que
se detecta con la adicin de un segundo anticuerpo marcado con sustancias fluorescentes. Esta
reaccin se observa posteriormente en un microscopio de fluorescencia

Cules son los sntomas?

Durante la primera fase, que comienza luego de haber contrado el parsito y dura entre 15 y 60
das, la enfermedad puede presentar los siguientes sntomas:

- fiebre,
- diarrea,
- dolor de cabeza,
- cansancio,
- irritabilidad,
- vmitos,
- falta de apetito
- y malestar general.
- Si la picadura fue cerca del ojo y la persona se lo frota puede aparecer el sntoma del ojo
en compota.

Es importante aclarar que no siempre se manifiestan sntomas.

Luego, en una segunda etapa al cabo de 20 o 30 aos, puede afectar al corazn y en menor medida
a los sistemas digestivo y nervioso, provocando distintos grados de invalidez e inclusive la muerte si
no es tratada a tiempo con la medicacin adecuada.

TRATAMIENTO ETIOLGICO

Toda persona con Enfermedad de Chagas podra ser tratada, a excepcin de los enfermos crnicos
terminales. Cada caso debe ser evaluado con relacin al costo beneficio de la terapia
antiparasitaria especfica. Los frmacos tripanomicidas clsicos aprobados hasta ahora para el
tratamiento de la Enfermedad de Chagas son: Nifurtimox (NFX) y Benznidazol (BNZ), aunque se han
incorporado otras alternativas, como Itraconazol y Alopurinol, en especial en adultos en fase
crnica indeterminada y determinada que continan en evaluacin. En el pas slo se encuentra
disponible NFX41.

Con respecto a donacin de tejidos y rganos, en base a la experiencia publicada, no es una


contraindicacin formal de rechazo del injerto si el donante es positivo, pero debe evitarse en lo
posible. El trasplante heptico y corazn de donante positivo est contraindicado. Si esto ha
ocurrido, debe iniciarse el tratamiento apenas se conozca la condicin de positivo. El seguimiento
de los inmunocomprometidos debe realizarse con PCR T. cruzi semanal. En los casos de
reactivacin parasitaria, se debe iniciar terapia con Nifurtimox en dosis habituales. El tratamiento
se mantiene mientras dure la inmunosupresin o se reconstituya el sistema inmune, o de por vida
en el caso de trasplantes renales y hepticos. Se recomienda iniciar terapia antichagsica segn
nmero de CD4 en los pacientes inmunosuprimidos.

Frmacos

Nifurtimox

NFX, es un anlogo de nitrofuranos que acta contra las formas amastigotes y tripamastigotes de T.
cruzi. Ha demostrado ser efectivo en las fases aguda crnica indeterminada y crnica determinada
de la enfermedad. En la fase aguda presenta una cura parasitolgica de 76%, la que en los RN hijos
de madres chagsica puede alcanzar entre el 80% y 100% y en la etapa crnica, un porcentaje
variable, habiendo resultados contradictorios en algunas series52, 53, 54. NFX origina radicales
libres y produce dao por reduccin de componentes celulares parasitarios como protenas y
cidos nucleicos. Los efectos secundarios se presentan en el 30% de los casos y son ms
manifiestos en adultos. Puede producir anorexia, prdida de peso, manifestaciones
gastrointestinales como nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, dermatitis y compromiso del
SNC con insomnio, alucinaciones y psicosis. La polineuropata perifrica est descrita en adultos en
20% de los casos y es dosis dependiente. Se ha descrito efecto antabs en adultos. Est
contraindicado su uso en embarazadas, en pacientes con insuficiencia renal y heptica. La
OMS/OPS no recomienda su uso durante la lactancia55, 56 . NFX se expende en frascos que
contienen 100 comprimidos ranurados de 120 mg, lo que permite una mejor dosificacin. La dosis
recomendada es de 8-10 mg/kg/da durante 60 a 90 das, los nios lo toleran mejor que los
adultos. La dosis puede variar entre 5-25 mg/k/da, esta ltima es usada en formas graves como
meningoencefalitis o miocarditis aguda, casos en que el tratamiento debe ser supervisado por el
especialista en el hospital base correspondiente. La dosis mxima es 700 mg al da. De preferencia,
el NFX se administra cada 8 horas, despus de una ingesta de alimentos. La administracin se inicia
en forma escalonada iniciando 1/4 de la dosis el primer da, la mitad los das 2 y 3 y la dosis total al
4 da, contndose los 60 das desde el momento que inicia la dosis total. En caso de efectos
adversos, se debe disminuir la dosis o suspender transitoriamente la farmacoterapia, adems
tratar los sntomas hasta la desaparicin de stos. Luego reiniciar la dosis ptima en 3 das,
asociando siempre el tratamiento sintomtico. En caso de reaparecer los efectos indeseados y
habiendo compromiso del estado general, se debe suspender inmediatamente la administracin
del frmaco.

Benznidazol (BNZ)

Es tambin un frmaco tripanomicida. Acta unindose en forma covalente a los intermediarios de


la nitrorreduccin con los componentes del parsito, ADN, lpidos y protenas. Es eficaz en el
tratamiento de la fase aguda, en la fase crnica indeterminada, y en la crnica determinada, como
se ha demostrado en estudios realizados en nios en Argentina y Brasil. La dosis es de 5-7 mg/k
dividido en 3 dosis diarias por 60 das.

Alopurinol
Inhibidor de la sntesis de purinas. No es eficaz en el tratamiento de la fase aguda. Se ha utilizado
en pacientes trasplantados cardacos con buena tolerancia. No se ha empleado en nios. Dosis 8,5
mg/kg/da por 60 das repartido en 2 tomas

Itraconazol

Es un derivado sinttico del Imidazol. Estudios realizados en adultos demostraron la curacin


parasitolgica en 20% de los casos, con 50% de mejora de las alteraciones electrocardiogrficas.
Puede originar reacciones adversas de tipo idiopticas, como la insuficiencia heptica, las que
deben ser monitorizadas. Dosis 6 mg/kg/da por 120 das, repartido en dos tomas.

Posaconazol

Es un agente antifngico triazlico al igual que el itraconazol. Su mecanismo de accin es la


inhibicin del metabolismo del ergosterol, su efecto se ha estudiado en modelos murinos
inmunocompetentes e inmunodeprimidos. Acta en tripanosomas resistentes NFX, BNZ y
Ketoconozol y tiene accin sinrgica con amiodarona contra T. cruzi, por lo que se plantea como
una alternativa de tratamiento. Hasta la fecha no se ha utilizado en la Enfermedad de Chagas
humana

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