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Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco C.P. 04200, México D.F. Tel. 5227

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Gastos Médicos

MKT 03/05

Informe Médico

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Trámite Programación de cirugía Programación de Tratamiento Médico Reembolso Ficha de identificación Nombre del
Trámite
Programación de cirugía
Programación de Tratamiento Médico
Reembolso
Ficha de identificación
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento
Nombre(s)
día
mes
año
Apellido paterno
Apellido materno
Sexo
Edad
No. de Póliza
Causa de atención
Embarazo
Enfermedad
Accidente
M
F
Historia clínica (especificar tiempo de evolución) Antecedentes personales patológicos Antecedentes personales no
Historia clínica (especificar tiempo de evolución)
Antecedentes personales patológicos
Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes gineco-obstétricos
Antecedentes perinatales (si es necesario)
Padecimiento actual
Principales signos y síntomas
Fecha de Inicio
día
mes
año
Código ICD
Diagnóstico(s) definitivo(s)
Fecha diagnóstico
día
mes
año
Tipo de padecimiento
¿Se le ha relacionado con algún otro padecimiento?
Congénito
Adquirido
Agudo
Crónico
No
¿Cuál?
Resultado de exploración física y de los estudios realizados (anexar interpretaciones que confirmen diagnóstico)
40 20 87
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