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Atencin a las

quemaduras en el
mbito ambulatorio

Autores:
Marta Bravo Bravo
Damin Costa Lpez
MBeln Delgado Ferrer
Luca Garca Cnovas
MBeln Garca Crceles
Santiago Garca Cegarra
Elena Garca Gil
Isabel Vera Abellan
INDICE
1 INTRODUCCIN 9
1.1 La piel 11
1.1.1. Cuidados de la piel
1.2 Las quemaduras 14
1.2.1 Definicin de quemadura
1.2.2 Historia de las quemaduras
1.3 Clasificacin de las quemaduras 16
1.3.1 Segn profundidad
1.3.2 Segn extensin y zonas de riesgo
1.4 Agentes causantes de quemaduras atendidas en
atencin Primaria 23
1.4.1 Agentes causantes
1.4.2 Factores influyentes en la produccin de
quemaduras atendidas en Atencin primaria
1.5 Tipos de curas 30
1.6 El papel de enfermera en las curas de quemaduras 35
2 REVISIN DE LA EVIDENCIA 37
3 CONCLUSION 41
4 BIBLIOGRAFIA 43
TABLAS

Tabla n1: Grupos de gravedad de paciente quemado, segn Benam

Tabla n 2: Severidad de las quemaduras segn la ABA.

Tabla n3: Clasificacin y Caractersticas Clnicas de las


Quemaduras por Radiacin.

Tabla n4: distribucin de las quemaduras por agentes fsicos.

Tabla n5: relacin del sexo y tipo de agente.

Tabla n6: Distribucin de los pacientes segn regiones corporales


afectadas.

FIGURAS E IMGENES

Imgen n1: La Piel.

Imagen n2: Grado de Quemadura segn profundidad.


1: Quemadura de primer grado. 2: Quemadura de segundo
grado.
3: Quemadura de tercer grado.

Imagen n 3: regla de los 9.

Imagen n4: Porcentaje de los Segmentos Corporales


Segn edad (LUND Y BROWDER).

Imagen n 5: reas especiales.


1. INTRODUCCIN

Las quemaduras, dentro del mbito de las lesiones, son de gran


importancia y considerable riesgo, a la vez que precisan un cuidado especfico.
De hecho, existen unidades especializadas, exclusivamente en el tratamiento
de quemados. Segn el trabajo del Dr. Caldern Martnez 1, 9 millones de
personas quedan incapacitadas al ao, a causa de las quemaduras, y si se
piensa, ya sea en mayor o menor medida, quin no se ha quemado alguna vez?

En Espaa no hay un control exhaustivo de dicha incidencia o al menos no se


ve directamente reflejada en la bibliografa; se calcula aproximadamente que 3
de cada 1000 habitantes sufren una quemadura al ao2. S que se controla
despus que, entre el 70 y 80% de las quemaduras sern atendidas en atencin
primaria3, 4,5.

Desde el punto de vista enfermero, las quemaduras son una oportunidad


importante para el desarrollo de tcnicas y conocimientos, propiamente de la
profesin enfermera, ya que, tanto la realizacin de curas, como la prevencin,
la educacin sanitaria, el control de infecciones, la valoracin, seguimiento y
evaluacin, dependen directamente del personal enfermero.

La actual perspectiva bio-psico-social de enfermera, nos hace pretender el


bienestar holstico del paciente; una buena realizacin de cuidados y curas
(adems del trato) en los quemados, repercutir en la satisfaccin del paciente
y por lo tanto, en su colaboracin, su pronta recuperacin y as tambin, en la
satisfaccin propia del personal enfermero.

Solo en el municipio de Murcia, hay cerca de 400.000 habitantes 6, por lo que se


espera una incidencia de 1500 casos de quemaduras en un ao. Debido a la
incidencia continua en las quemaduras, se cree necesaria la revisin y
ampliacin de conocimientos, ya que la rutina laboral del personal sanitario,
puede hacer caer en la comodidad de realizar las curas de forma sistemtica,
olvidando actos importantes como la educacin para la prevencin de nuevas
quemaduras, las posibles cicatrices, secuelas o incapacidades producidas por el

9
propio quemado o por una tcnica de cura inapropiada o mal seleccionada.

En la literatura cientfica, hay gran atencin puesta en el paciente gran


quemado, sin embargo, en la vida cotidiana, las quemaduras ms frecuentes
(como se muestra en el segundo prrafo de esta introduccin) son las atendidas
en atencin primaria, donde se precisa dar una buena atencin sanitaria; por
este motivo es importante conocer bien el tipo de lesin y los cuidados que se
deben prestar.

De ah la realizacin de ste estudio; con la intencin de conocer mejor este


problema de salud tan extendido en la poblacin y as, poder motivar la
adaptacin de los cuidados y tcnicas enfermeras, en el mbito ambulatorio.

Concretamente, queremos conocer los aspectos generales de las quemaduras


atendidas en el mbito ambulatorio y describir qu tipo de quemaduras se
atienden en este mbito y sus diferentes formas de realizar las curas.

10
1.1. La piel7:

Se podra decir que la piel constituye la armadura del cuerpo. Se trata del rgano
ms grande que poseemos en el cuerpo humano y est encargado
principalmente de actuar de barrera protectora contra agentes externos, ya sean
bacterias, altas o bajas temperaturas, nos impermeabiliza y a su vez retiene
agua, nos protege de radiaciones y tambin las utiliza para sintetizar la vitamina
D, adems transpira y excreta sustancias de desecho o como sistema
termorregulador. Gracias a ella, se puede sentir lo que se toca y lo que causa
dolor.
Se divide en tres capas principales:

Imgen n1: La Piel. Fuente: The University of Chicago Medicine7.

Por orden de capa externa a capa interna tenemos:

- Epidermis: es la capa ms fina y dura de la piel. Est en constante


renovacin y es responsable de la pigmentacin.

- Dermis: es la capa intermedia, compuesta por folculos capilares, vasos

11
sanguneos y linfticos, glndulas sudorparas, fibras de colgeno,
fibroblastos, nervios y receptores del dolor y del tacto en general.

- Hipodermis: esta capa est formada por grasa y colgeno; ayuda


mayormente a conservar la temperatura corporal y protege de
traumatismos externos.

1.1.1. Cuidados de la piel8:

La piel est expuesta a mltiples agresiones externas, ya sean causa de la poca


estival, como el frio en invierno, el calor en verano, el aire, el sol, o por conductas
de la propia persona como el vestido, movimientos repetitivos, traumatismos.
Para ayudar a proteger la piel de estas agresiones, se deben realizar una serie
de pautas de higiene y cuidados, como por ejemplo:

Realizar una higiene diaria suave, con geles sin jabn, para evitar resecar la piel
o alterar su pH.

El agua de las duchas o baos debe ser templada, evitando sobre todo el exceso
de calor.

Evitar cambios bruscos de temperatura.

El frio en uno de los principales causantes de la deshidratacin de la piel, por lo


que resulta interesante aplicar cremas hidratantes de accin "humectantes", que
atraigan el agua dentro de la piel, como la glicerina, propiln-glicol, urea, lactato
sdico, etc. y componentes con efecto oclusivo, que sirven de barrera,
impidiendo la prdida de agua de la piel, como son la lanolina, silicona y sus
derivados. Se debe hacer hincapi en las zonas que ms se resecan como
talones, piernas y codos.

Evitar la exposicin solar prolongada, sobre todo en verano y en horas de ms


intensidad como son desde las 12h hasta las 17h.

12
Usar fotoproteccin durante todo el ao.

Se puede ayudar tambin aadiendo complementos orales con vitaminas


antioxidantes del grupo A, B, C y E.

13
1.2. Las quemaduras:

1.2.1. Definicin de quemadura:

Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes


en prdidas de sustancia de la superficie corporal producidas por distintos
agentes trmicos, elctricos, qumicos o radioactivos, que en la mayora de los
casos se producen en forma accidental y ocasionan un desequilibrio bioqumico
por desnaturalizacin proteica, edema y prdida del volumen del lquido
intravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular. El grado de la
lesin (profundidad de la quemadura) es el resultado de la intensidad del efecto
del agente y la duracin de la exposicin y puede variar desde una lesin
relativamente menor y superficial hasta prdida extensa y severa de piel 9.

1.2.2. Historia de las quemaduras:

La historia de las quemaduras en el hombre va adherida a ste desde el


descubrimiento del fuego en la prehistoria. Desde tiempos remotos, la cura de
quemados ha formado parte la vida del hombre y de las primeras atenciones
recibidas, ya fueran por los curanderos, chamanes, sanadores, brujas o
hechiceros. Los cuidados de la familia y la comunidad, han ido recayendo, a lo
largo de la evolucin, en la mujer y el traspaso de sus conocimientos de
generacin en generacin10. An hoy, tiene aceptacin popular, incluso con
alguna base de estudio o cientfica, la cura de quemaduras y su posterior
cicatrizacin con productos naturales, tales como el aceite de oliva 11 o el Aloe
Vera12. Pero cuando se trata de una quemadura que afecta a capas ms
profundas de la piel, el cuidado pasa a manos de profesionales sanitarios.

Se han usado a lo largo de la historia, numerosos emplastos de uso comn como:


leche materna humana, miel de abeja, apsito de papiro, caucho y grasas
animales13. Imhotep (mdico egipcio), ya usaba la miel de abeja para curar
heridas. La finalidad de estos emplastos era mantener la herida aislada y limpia.

14
Hipcrates (430 a.c.) protocoliz las curas de quemados y tambin Aristteles
hizo mencin a la cauterizacin. El primer libro centrado en las quemaduras fue
escrito por William Clowes: A Profitable and Necessary Book of Observations
(1596)13.

Ya en 1607, el Dr. Fabricios Hildamus, evidenci la clasificacin de los tres


grados de quemaduras. Tras l, se fueron aadiendo numerosas modificaciones.
A finales del siglo XIX, se comenz a utilizar el suero salino para la reposicin de
lquidos en el paciente quemado, pero no se demostr hasta 1921 que la
causa del shock postquemadura, era por la prdida de lquidos13.

El Nitrato de Plata, que aun hoy continuamos usando, se emple y coloniz las
curas de quemados en 1934; es considerado hasta la fecha, el gran
descubrimiento en relacin a la cura de quemaduras13.

El siglo XX ha visto el paso del spray de cido tnico y la violeta de genciana


hasta el desarrollo de la sulfadiazina de plata al 0.5% en 1965 y al 1% en la
actualidad. Esta fue seguida inmediatamente por el desarrollo del acetato de
mafenide13.

1.3. Clasificacin de las quemaduras:

15
1.3.1. Segn profundidad:

Segn la bibliografa, existen varias clasificaciones, la ms universal se divide en


tres grados segn la profundidad alcanzada por la lesin y de ah, se pueden
diferenciar adems, estados distintos dentro de cada uno de los tres grados
como se pueden ver a continuacin. La clasificacin es la siguiente:

- Quemadura de primer grado o Epidrmica: no se llega a romper la capa


protectora de la piel. Se observa una zona eritematosa, sin prdida de
continuidad en la piel y es una lesin dolorosa para el paciente ya que las
terminaciones sensitivas se irritan por la exposicin al cambio de temperatura.
Suelen ser producidas por breves y fugaces exposiciones a fuego o por excesivo
o prolongado tiempo de exposicin al sol (radiaciones UVA y/o UVB).
En casos graves se produce deshidratacin, pudiendo llegar incluso al choque
trmico o ms conocido como golpe de calor1.

- Quemadura de segundo grado o Drmicas: como su nombre indica, atraviesan


la epidermis y profundizan hasta alcanzar la capa drmica de la piel.
Atendiendo a su alcance, se subdividen en dos: grado dos superficial y grado
dos profundas1.

Las quemaduras de segundo grado superficiales, afectan solamente a la capa


ms superficial de la dermis. El aspecto de la lesin es hmedo, de color rosado,
aparecen ampollas o flictenas y tambin son dolorosas y muy sensibles a
cualquier estmulo. Suelen estar producidas por una breve exposicin al fuego
aunque en mayor medida que las quemaduras de primer grado, o por lquidos
calientes (escaldaduras).

Las quemaduras de segundo grado profundas, tambin suelen estar producidas


por los mismos agentes pero con un mayor tiempo de exposicin, lo que conlleva
que la dermis se afecte hasta sus capas ms profundas. El aspecto tambin es
hmedo, pero el color oscila entre rojo brillante o amarillo plido. La aparicin de
dolor va a depender del grado de afectacin de las terminaciones nerviosas y
sensitivas, ya que si se queman, el dolor no ser percibido, lo que ser indicativo

16
de mayor profundidad. Debido a esta posible afectacin de tejidos ms
profundos, este tipo de quemaduras podra ser susceptible de intervencin
quirrgica con injertos, para facilitar la recuperacin de la zona afectada 1.

- Quemadura de tercer grado: abarcan el espesor total de la piel, pueden incluso


profundizar hasta msculo o incluso hueso, aunque algunos autores engloban
ya estas ms profundas en un cuarto grado14. La apariencia de la zona afectada
es de color blanco, grisceo o incluso carbonizado, la textura de la superficie es
apergaminada o correosa, siendo habitual la necesidad de desbridar la zona
afectada para que pueda cicatrizar. Las terminaciones nerviosas y sensitivas
han desaparecido con la quemadura, por lo que no hay dolor1.

1 2 3
Imagen n2: Grado de Quemadura segn profundidad. 1: Quemadura de primer grado. 2: Quemadura de
segundo grado. 3: Quemadura de tercer grado. Fuente: revista de la facultad de ciencias mdicas,
universidad de cuenca14.

Otra clasificacin muy extendida y similar a la anterior, es la propuesta por el Dr.


Benam, la cual clasifica de la siguiente manera9:

- Tipo A: se corresponde con las quemaduras de primer grado o epidrmicas


antes mencionadas, pero aqu se subdividen en dos: tipo A superficial y tipo A
flictenular.

Las tipo A superficial, son de aspecto rojizo y dolorosas, de la capa ms


superficial de la piel.

17
Las de tipo A flictenular, aparecen flictenas como su nombre indica, pero sin
llegar a afectar a la dermis.

- Tipo AB o intermedia: estas se corresponden con las quemaduras de segundo


grado o drmicas, y se subdividen tambin en dos: tipo ABA (segundo grado
superficial) y tipo ABB (segundo grado profunda).

- Tipo B: ataen las mismas caractersticas que las quemaduras de tercer grado.

1.3.2. Segn extensin y zonas de riesgo:

Para la valoracin y clculo de la superficie corporal quemada (SCQ) afectada


se pueden utilizar distintos mtodos, como por ejemplo:

- Regla de la palma de la mano: es muy til en quemaduras de superficie


irregular; se trata de calcular el total de superficie quemada, teniendo en cuenta
que, la superficie de la palma de la mano del propio paciente quemado, la cual
se corresponde con un 1% de la superficie total de su cuerpo, de esta manera,
se van sumando 1%+1%+... segn las manos necesarias para cubrir toda la
zona quemada9, 15.

- Regla de los 9 de Browder15, 16: tambin es conocida por mtodo de Pulasky-


Tennison o mtodo de Wallace. Se basa en dividir el cuerpo por reas cuyo
valor es 9 o mltiplo de 9 a excepcin de los genitales que se valora con 1%.

18
Imagen n 3: regla de los 9. Fuente: internet16

Esta regla es empleada en adultos, aunque a veces, en quemaduras de difcil


cuanta no es la ms indicada, aunque s la ms rpida.
- Regla de Lund y Browder: similar a la regla de los nueve, pero es de aplicacin
peditrica, puesto que las proporciones del cuerpo varan considerablemente
segn la etapa de crecimiento16, 17.

Imagen n4: Porcentaje de los Segmentos Corporales segn edad


(LUND Y BROWDER). Fuente: internet17

19
La gravedad de las quemaduras se clasifica segn el estudio realizado en
Venezuela en 20119, siguiendo el cuadro de Benaim:

Tabla n1: Grupos de gravedad de paciente quemado, segn Benam.


GRAVEDAD GRUPO I GRUPO II GRUPO III GRUPO IV
SEGN LEVE MODERADO GRAVE CRTICO
SUPERFICIE
1er grado o Hasta 15% De 16 a 30% De 31 a 60% Ms de 60%
tipo A SCQ SCQ SCQ SCQ
2 grado o Hasta 5% De 6 a 15% De 16 a 45% Ms de 45%
tipo AB SCQ SCQ SCQ SCQ
3er grado o Hasta 1% De 2 a 5% De 6 a 20% Ms de 20%
tipo B SCQ SCQ SCQ SCQ
Adaptado de: caractersticas epidemiolgicas y etiolgicas de las quemaduras en pacientes adultos 9.

De esta forma, se ve claramente que, por ejemplo, una quemadura de primer


grado, a pesar de ser la ms superficial, puede pertenecer a una estado grave o
crtico, si la superficie corporal afectada es igual o superior al 60%, lo cual, por
ejemplo segn la regla de los 9, equivaldra a una pierna, el pecho y ambos
brazos (una pierna seria 36% y 9% de cada brazo ms otros 9% del pecho, el
total sera 63%).

- Segn la American Burn Association (ABA), el grado de severidad, se establece


segn las siguientes pautas13:

Tabla n 2: Severidad de las quemaduras segn la ABA.


EDAD QUEMADURA QUEMADURA QUEMADURA
MENOR MODERADA MAYOR

ADULTO 15% de 1er o 2 De 15 a 25% de 2 25% de 2 Grado


Grado Grado

NIO 10% de 1er o 2 De 10 a 20% de 2 20% de 2 Grado


Grado Grado
AMBOS 2% de 3er Grado De2 a 10% de 3er 10% de 3er Grado
Grado
Adaptado de: Gua bsica del tratamiento del paciente quemado5, 13.

20
Adems, en las quemaduras mayores se incluyen las de localizacin especial,
las inhalatorias, las elctricas, las de pacientes de alto riesgo y psiquitricos13.

- Las llamadas zonas especiales, son zonas sensibles, o por su localizacin o


por s difcil cicatrizacin o situacin funcional y esttica. Corresponden a zonas
como la cara, los ojos, el cuello, zonas de flexin y pliegues como articulaciones,
mamas, genitales, perin, manos, pies y orificios del cuerpo13.

Imagen n 5: reas especiales


Fuente: BUSCAM18

Segn afirma en la tesis presentada por Fernndez Casillas 19, cuando una
quemadura se sita en torno al 20% SCQ, determinadas enzimas inflamatorias
pasan al torrente sanguneo, pudiendo producir una reaccin inflamatoria
sistmica, el lquido y las protenas de las clulas salen al espacio extracelular,
disminuye el gasto cardiaco, aparece hipovolemia y la sangre se vuelve ms
viscosa, por lo que se produce una disminucin del riego y esto puede conllevar
a que la lesin por quemadura profundice an ms. Por esta razn, la reposicin
de lquidos es primordial incluso cuando la quemadura en principio no sea
aparentemente grave19.

21
Segn las clasificaciones que se han mostrado, se atendern las quemaduras
que se consideren menores, leves o moderadas, las cuales son20:

En primer lugar todas las quemaduras de Primer Grado sin importar su


extensin(a excepcin de los nios).

En segundo lugar las quemaduras de Segundo Grado superficial, con una


afectacin de superficie inferior al 15% (10% en caso de nios).

Si son de Segundo Grado profundas, debern afectar a menos del 2% de la


superficie corporal.

Por ltimo, las quemaduras de Tercer Grado sern atendidas en el mbito


ambulatorio, siempre y cuando, su extensin no exceda del 2% de superficie
corporal y adems, teniendo en cuenta la localizacin de la quemadura.

22
1.4. Agentes causantes de quemaduras atendidas en atencin
primaria:

La conferencia de la OMS-Unicef de Alma-Ata defini la Atencin Primaria de


Salud (APS) como: La asistencia esencial, basada en mtodos y tecnologas
prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance
de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena
participacin, y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas
y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de
autorresponsabilidad y autodeterminacin.
Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad
con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de
salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer
elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.21.

Atencin ambulatoria es la modalidad de atencin mdica en el que paciente


recibe los cuidados diagnostico-teraputicos en forma ambulatoria, es decir, sin
pernoctar en una cama hospitalaria22.

Estas definiciones hacen alusin al nivel de asistencia prestado. En el sistema


nacional de salud existen dos niveles de asistencia diferenciados23:

El 1er nivel asistencial, como bien dice la definicin de AP, es la puerta de


entrada de todas las personas/pacientes a la asistencia sanitaria, prestando un
servicio cercano a sus residencias y de fcil accesibilidad. A este nivel
pertenecen los Centros de Salud de AP y los Servicios de Urgencias de AP
(SUAP).
En los Centros de Salud se presta asistencia tanto en consultas mdicas como
de enfermera, dnde adems de atender la demanda de visitas, se presta
servicio de informacin, educacin, prevencin y promocin de salud, programas
especficos por tipo de paciente o patologas y problemas de salud, adems de
realizar visitas a domicilio y diversas tcnicas de enfermera, tanto en Centro de
Salud como en los Servicios de urgencias de AP (SUAP).

23
El 2 nivel asistencial pertenece a la Atencin Especializada (AE), que son los
Hospitales y centros especializados.

En este trabajo en cuestin, el Nivel de Asistencia se centra en el 1er escaln, y


ms concretamente en el SUAP.

1.4.1. Agentes causantes1:

En AP se atienden quemaduras producidas por diversas causas, siempre


teniendo en cuenta la magnitud del quemado. Por esta razn, por ejemplo, las
quemaduras elctricas suelen ser menos frecuentes, aunque al igual que el caso
de las producidas por qumicos, la primera atencin ser posible prestarla
aunque a continuacin se derive a una atencin ms especializada.
As, se dividen en dos grupos, que se definen por agentes fsicos y qumicos:

- Por agentes fsicos

Segn distintos estudios revisados, las escaldaduras, junto al fuego o flama,


pertenecen al primer productor de quemaduras y ms an, en relacin con este
trabajo, las quemaduras atendidas en atencin primaria y/o de forma
ambulatoria19, 24,25.

Escaldaduras: se puede producir por un agente slido o lquido caliente,


generalmente los lquidos producen las quemaduras ms profundas1. En la vida
cotidiana, las quemaduras por escaldaduras, habitualmente por lquidos
calientes, aceite o grasa, son la causa ms extendida19.

Fuego o flama: este tipo de quemaduras varan mucho en su extensin y pueden


ir asociadas a lesiones inhalatorias.

Por radiacin: la radiacin puede ser solar (UVA, UVB) o por rayos X, o cualquier
fuente de radiacin ionizante o no1. Las radiaciones pueden producir muerte

24
celular debido al calor que generan, como en el caso de los hornos microondas.
En pases nrdicos, el uso de fuentes artificiales de radiacin ultravioleta tambin
es causa frecuente de quemaduras. Otra serie de quemaduras comunes
producidas por radiacin, son las ocasionadas a causa de tratamientos
oncolgicos radioactivos; estas quemaduras presentan caractersticas algo
diferenciadas e incluso se han clasificado en cuanto a dichas caractersticas en
tempranas, moderadas, tardas y crnicas13.

Tabla n3: Clasificacin y Caractersticas Clnicas de las Quemaduras por Radiacin.

Inflamacin, eritema, exfoliacin seca o


TEMPRANAS hmeda.
Similar a quemadura de 1 grado.
El pelo puede caer y no regenera.
El paciente experimenta descamacin seca
y prurito.
Puede haber flictena (ampollas), con eritema
ms profundo.
MODERADAS Coloracin purprea, descamacin hmeda,
atrofia de glndulas sudorparas con fibrosis.
Prdida de pelo permanente.
Curacin en 3-4 semanas
Por radioterapia, ocurre como accidente de
sobredosificacin.
TARDAS Se evidencia por ampollas, escara profunda y
desprendimiento de la piel.
Dolorosa, evolucin trpida, debido a cambios
vasculares
Por exposicin prologada a radiacin,
CRNICAS usualmente en personal que labora en reas de
radioactividad, incluye isquemia,
despigmentacin cutnea, atrofia, ulceracin,
necrosis y malignizacin tisular.
Adaptado de: Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado 13.

Por fro o congelacin: se produce al contacto o exposicin prolongada al frio


excesivo. Suele aparecer en las zonas ms distales del cuerpo, como dedos,
nariz, orejas, etc.

25
Elctrica: Generalmente, la corriente elctrica atraviesa una zona del cuerpo, por
lo que la lesin tiene dos zonas, una de entrada y otra de salida. El dao
producido por este tipo de quemaduras, es ms profundo, es decir, bajo la piel
aparentemente poco daada, se encuentran estructuras musculares,
tendinosas, seas, nerviosas; que estn mucho ms afectadas.

Tabla n4: distribucin de las quemaduras por agentes fsicos.


TIPO DE QUEMADURA % DE CASOS
Por agua 40%
Por fuego 24%
Elctrica 3%
Solar 8%
Por aceite 14%
Slido caliente 11%
Adaptado de: Rev Estud Med Sur24.

- Por agentes qumicos:

Existen tres grandes grupos de agentes qumicos que pueden producir


quemaduras: los lcalis, los cidos y los compuestos orgnicos.

Los lcalis poseen un pH entre 11 y 14 y van profundizando en los tejidos ms


que los cidos. Por esta razn son un tipo de quemaduras ms graves y ms
dolorosas que los cidos20. Son lcalis: hidrxidos, carbonatos o sosas casticas
y la mayora se pueden encontrar en lquidos limpiadores y cementos 1.

El pH de los cidos es de 0 a 2. Esto genera calor en contacto con la piel, su


lesin puede ser desde un simple eritema hasta una lesin importante y tambin
son muy dolorosas20. Son cidos: hidroclorhdrico, el cual se encuentra en gran
parte de los elementos de limpieza para el bao, el cido oxlico, cido muritico
o sulfrico1.

26
Compuestos orgnicos son: derivados del petrleo y fenoles. Generalmente sus
lesiones son profundas e importantes por lo que requieren atencin ms
especializada.

1.4.2. Factores influyentes en la produccin de quemaduras atendidas en


Atencin primaria:

Diferentes estudios publicados, presentan los factores que tienen relacin con la
produccin de quemaduras, los cuales son en su mayora las variables de
estudio, las cuales acaban determinando el tipo de paciente ms susceptible de
sufrir quemaduras. Dichas variables son las siguientes:

Edad de los individuos quemados:

Segn un estudio publicado en Ecuador5, sobre las caractersticas del paciente


quemado, se lleg a la conclusin de que la media de edad de mayor afectacin
por este tipo de lesin, es de 36 aos.
Segn otro estudio realizado por Albornoz23 o la tesis de Fernndez Casillas19,
sitan la edad de mayor produccin de quemaduras entre los 20 y 40 aos.

Sexo:

En el estudio presentado en Veracruz1, prevalecen los casos del sexo masculino


en un 68%. En el de Diego Velasco14, asciende al 71% de hombres. Y
concretamente, en el estudio de Albornoz25, resalta un 67% de quemaduras en
hombres aadiendo tambin que son quemaduras ms graves que las sufridas
por las mujeres.
En los datos presentados en la tesis de Fernndez Casillas19, aparece la relacin
entre el sexo y el tipo de quemaduras de un total de 84 pacientes, de la siguiente
manera:

27
Tabla n5: relacin del sexo y tipo de agente.
SEXO//AGENTE TRMICO QUMICO ELCTRICO TOTAL
Masculino 30 5 22 57
Femenino 15 11 1 27
Total 45 16 23 84
Adaptado de: Tesis19

Lugar donde se produce la quemadura:

El lugar ms frecuente es el domicilio, seguido por accidente laboral y detrs la


va pblica u otros lugares23.

La mayora de las quemaduras en nios ocurren en casa, en los adultos las


quemaduras ocurren cuando se encuentran en casa, al aire libre o en su trabajo
en proporciones similares, las quemaduras ocurren por cadas, accidentes,
agresiones, o relacionadas a algunas enfermedades como epilepsia, hipoacusia,
perdida de la visin, enfermedades cardacas, diabetes u otras enfermedades
crnicas19.

El estudio de Velasco Garca14, atribuye un 54% a los accidentes domsticos y


un 42% a los laborales. El estudio de Guerrero Torbay5 llega al 60% en domicilio
y 30% en el trabajo, y el de Albornoz26 llega a un 68% frente al 10% en el trabajo.

Tipo de quemadura:

El trabajo de Velasco Garca14 expone que, las quemaduras de segundo grado


son las ms comunes, seguidas de las de primer grado.
En el estudio realizado en Veracruz1, se analiz a una poblacin de 2000
personas, de las cuales 800 haban sufrido alguna vez una quemadura, y de
todas esas personas, solo el 2% precis hospitalizacin.

Localizacin de la quemadura:

28
En el estudio de Guerrero Torbay5, se estudi una poblacin de 646 pacientes,
de los cuales 412 presentaron sus lesiones en las extremidades superiores; es
decir, el 63% de la muestra estudiada, y asegura que ms del 50% tambin
presento quemaduras en los miembros inferiores, teniendo en cuenta que,
muchos las presentaban en ambas partes simultneamente.

Tabla n6: Distribucin de los pacientes segn regiones corporales afectadas.

450

400

350

300

250

200

150

50

MMSS MMII TORSO CABEZA GENITAL

CUELLO
Fuente: Caractersticas de pacientes quemados5.

En el estudio de Urdaneta Lima9, los miembros superiores alcanzan el 28%, la


cabeza va en segundo lugar con 25% y los miembros inferiores siguen con un
23% de afectacin.

29
1.5. Tipos de curas:

Teniendo en cuenta que lo que interesa en este trabajo, es la atencin del


paciente quemado de forma ambulatoria, se recuerda que las quemaduras que
aqu se atienden segn el punto Quemaduras atendidas en el mbito
ambulatorio, son las quemaduras clasificadas como leves, moderadas o
menores20.

Segn la evidencia encontrada, basada en ste tipo de quemaduras, se pude


realizar dos tipos de curas: seca o hmeda.

- La cura seca: se aplica un antisptico tras el lavado de la herida, y se tapa con


gasa estril y vendage25, 26.

- La cura hmeda: se realiza tanto en primer grado, como en segundo e incluso


en tercer grado26. Tras el lavado se aplica un producto especfico y se ocluye
tambin con un determinado apsito.

Para comprender mejor la finalidad de estos productos, es conveniente tener


claro los siguientes conceptos27:

Antisptico: combate o previene los padecimientos infecciosos destruyendo los


microbios que los causan.

Antimicrobiano: combate los microorganismos o evita su aparicin.

Bactericida: destruye las bacterias.

Sinnimos: microorganismo, microbio, bacteria. Seres slo visibles al


microscopio.

30
- Tipos de pomadas/cremas:

Antispticos27,28,29:

Acetato de Mafenide: es de los primeros antimicrobianos usados, pero hoy es


menos usado ya que a la aplicacin produce dolor o escozor de la herida.

Solucin de Dakin: se usa principalmente para el lavado, por su accin


bactericida incluso 24h despus de su aplicacin.

Neomicina: bactericida que generalmente se usa en combinacin con otros.

Acido fusnico: antibitico tpico, que puede ser alternativo a la Sulfadiacina de


plata.

Micostatina: es un antimictico, por lo que se suele usar en pacientes


inmunodeprimidos o con sensibilidad a hongos.

Sulfadiacina Argntica: su un quimioterpico de accin bactericida y


bacteriosttica; est indicada en quemaduras de segundo y tercer grado.

Sulfadiacina Argntica con Nitrato de Cerio: similar al anterior, el Nitrato de Cerio


le aade aun ms propiedades antimicrobianas y ayuda a la rpida cicatrizacin.

Nitrofurazona: antibacteriano de amplio espectro, tambin indicado en


quemaduras de segundo y tercer grado.

Bacitracina: antibitico bactericida y bacteriosttico.

Clorehexidina: buen antisptico, aunque no se recomienda su uso en heridas


profundas porque puede causar irritacin de las mucosas.

31
Hidrogel: su funcin fundamental es mantener el ambiente hmedo en la herida,
facilitando as su cicatrizacin ya que favorece el desbridamiento de la costra por
hidratacin.

Crema, gel o emulsiones hidratantes: la piel en las quemaduras, queda


deshidratada; estos agentes la hidratan y pueden as disminuir el dolor o el picor
y ayudar a la recuperacin del tejido y su cicatrizacin.

Corticoides27,28:

Su uso en quemaduras est relacionado con la disminucin de la inflamacin y


el dolor, pero segn los estudios, esta finalidad en quemaduras leves o menores,
es aun discutido por los autores, ya que no se ha demostrado su eficacia real en
este tipo de lesiones.

Desbridantes27,30:

Autoltico: cuando no es urgente desbridar la herida, este tipo de desbridamiento


es el ms natural, la propia secrecin de una herida limpia facilitara el proceso
de desbridado.

Colagenasa: adems de mantener el ambiente hmedo, tiene accin enzimtica


ayudando as a desbridar los tejidos afectados.

Otros: mecnico, biodesbridamiento con terapia larval, quirrgico o con otros


compuestos qumicos. Estos tipos de desbridamiento no se usan en la atencin
ambulatoria.

- Tipos de apsitos26, 28,30:

De tul vaselinado: los hay simplemente con grasa para evitar la adherencia del
tejido y favorecer el medio hmedo o bien, con sustancia antibacteriana incluida.

32
Hidrocoloide: absorben el exudado de la herida, existen dos tipos; unos
extrafinos recomendados en la fase final de cicatrizacin o quemaduras muy
superficiales, y los ms gruesos, que tienen mayor capacidad de absorber el
exudado y mantener el medio hmedo para un mejor proceso de cicatrizacin.

De espuma de poliuretano o hidrocelulares o hidropolimricos: su accin es


similar a los hidrocoloides, pero su espuma se adapta mejor a lesiones
profundas.

De silicona: los hay en forma de tul o de placa, estos no absorben del medio, ni
se adhieren a la herida y facilitan el desbridamiento y la curacin.

Malla silicona: a la vez que se adhiere con suavidad a la superficie de la


quemadura, permite la salida de exudado, favoreciendo la pronta recuperacin.

De plata: la plata es un potente antimicrobiano y tambin se le ha relacionado


con la disminucin del dolor.
Actualmente, este tipo de apsito, va combinado con casi todos los dems tipos
de apsitos, sumando as ambos beneficios al tratamiento de la lesin.

- Procedimiento:

Siguiendo el esquema de la bibliografa encontrada, siempre en primer lugar se


debe proceder al lavado de la quemadura de origen trmico, generalmente con
agua o suero. En concreto, por ejemplo, las quemaduras de origen qumico, el
primer procedimiento del tratamiento del quemado por lcalis, son lavados con
abundante agua fra durante 30-60 (incluso una dos horas). No se debe
neutralizar porque puede empeorar la lesin. Los cidos deben lavarse con
abundante agua fra durante 15-20 minutos como mnimo20,31.

Tratar el edema, es de gran importancia para aumentar la supervivencia tisular

33
e incluye medidas como elevar la zona corporal quemada, la contraccin o el
masaje muscular, la compresin externa, mediante vendajes compresivos y
limitar la formacin del edema utilizando apsitos tpicos que ejercen presin
negativa26.

Las quemaduras de primer grado, una vez limpias, se le aplica un agente


antisptico o jabn bactericida retirando los restos existentes si es preciso y se
coloca un apsito seco26. Si la herida no est infectada, no es necesario el uso
de antimicrobianos30. Se evaluar cada 3 o 5 das26.

Las quemaduras de segundo grado, tras su limpieza, se les aplica un agente


tpico antimicrobiano y dependiendo del exudado se ocluye con un apsito
Hidrocoloide. La primera revisin se har a las 24h y las siguientes sern cada
3 o hasta 7 segn el apsito utilizado y la evolucin obtenida 26.

Este mismo proceso se efectuar para las quemaduras de tercer grado. Si la


herida precisa desbridamiento, ste se realizar a diario, si no, en funcin del
exudado y del tipo de apsito que se aplique, se revisar a las 24h y se volver
a realizar la cura entre 3 y hasta 7 das despus26.

- Tratamiento de las ampollas/flictenas27, 28:

Claramente, si el aspecto del lquido de la ampolla es turbio o se cree que bajo


ella la lesin puede ser ms profunda, la indicacin es vaciar y desbridar el tejido,
para posteriormente aplicar la cura hmeda. Si por el contrario el aspecto es
bueno, se aconseja no desbridar pero s vaciar; a no ser que se encuentre en
una zona de flexin, que impida el movimiento o la comodidad del paciente o que
sea una ampolla de tamao superior a 1cm, en cuyo caso se desbridar
igualmente. La cura tras el vaciado o el desbridamiento se realiza en ambiente
hmedo y con agentes antimicrobianos.

1.6. El papel de enfermera en las curas de quemaduras

34
La American Nurses Association (ANA), define la enfermera como la
proteccin, promocin y mejora de la salud y habilidades, prevencin de
enfermedades y lesiones, el alivio del sufrimiento por medio del diagnstico y el
tratamiento, y la promocin de la asistencia a los individuos, familias,
comunidades y poblaciones32.

En Espaa, segn un estudio publicado en Granada 33 entre julio y septiembre


de 2014, los servicios de urgencias extrahospitalarios atendieron 34.9 millones
de demandas de atencin sanitaria. En este tipo de asistencia, se incluye la
atencin a las quemaduras menores, leves o moderadas, que suscitan este
trabajo. Por lo tanto, las funciones que enfermera desempea en dicha atencin
son33,34:

- Valoracin y resolucin de la herida por la enfermera.

- Valoracin y posterior comunicacin con el mdico para indicar tratamiento


(derivacin a especialista o traslado hospitalario si fuera preciso).

- Valoracin y confirmacin diagnstica para administracin de tratamiento/cura


indicado.

- La enfermera tambin valora los patrones de afrontamiento y adaptacin,


personal y familiar.

- Realiza el manejo del tratamiento/cura en el centro y domiciliario si fuese


preciso, y de los dispositivos sanitarios (instrumental necesario) relacionados
con la cura de la herida y la atencin prestada.

- Observa la respuesta emocional del paciente y familia ante la situacin.

- Desarrolla tcnicas de educacin para la prevencin y promocin de la salud,


individualizadas y adaptadas a las particularidades de cada situacin, paciente y
familia, con la intencin de evitar nuevos episodios similares y adems dar

35
pautas de actuacin en caso de que volviera a producirse o para proteger la
herida e incluso ensear el autocuidado de la misma.

36
2. REVISION DE LA EVIDENCIA

La quemadura menor es una patologa dolorosa y molesta, puesto que afecta a


las capas poco profundas de la piel; los receptores nociceptivos (receptores que
captan la informacin sensitiva y dolorosa de la piel) quedan expuestos y
estimulados; en el caso estudiado, existe concordancia puesto que la paciente
presentaba dolor y molestia al movimiento.

Como herida, en la quemadura siempre queda la posibilidad de tener como


complicacin potencial la infeccin y la cicatriz posterior. Esto hace que sea
primordial su atencin temprana como bien lo expresa Balt Domnguez en su
artculo Quemaduras2 y que el personal que atienda al paciente con dicha
lesin, tenga por un lado, la formacin suficiente para valorar el tipo de lesin y
gravedad, y por el otro el conocimiento de todos los recursos existentes y de
cmo utilizarlos de manera eficiente.

Es cierto que la creacin de protocolos de actuacin para las quemaduras en


AP, est extendida en los respectivos centros, pero en la mayora de se presta
atencin a la paciente, sin dicho protocolo ni ninguna gua de procedimiento al
respecto, se acta segn la opinin y conocimiento individual, al igual que los
protocolos, que dejan abierta la puerta al conocimiento del profesional en cuanto
a valoracin y a actuacin, ya que, segn la lesin, el paciente, las
circunstancias, la experiencia y los recursos disponibles, hay diferentes
posibilidades de abordar la cura de la quemadura.

Tambin es cierto que, segn la edad, el tipo de quemadura producida vara; en


primer lugar, vara por el hecho de adulto o ser nio; la gravedad de las lesiones
se mide de distinta forma, ya que los nios presentan ms afectacin sistmica
y sus barreras son menos resistentes (como la piel)20.

An as, los rangos de edad estudiados son muy amplios, oscilando desde los
2 aos aproximadamente hasta los 90. Segn diversos estudios, en AP el grueso
de pacientes atendidos por quemaduras son de edad adulta; como por ejemplo
el estudio presentado por Diego Velasco14, que centra el rango de edad entre 16

37
y 45 aos. Este hecho es debido tambin a que el baremo que distingue el tipo
de quemaduras atendidas en estos servicios, tiene catalogados niveles distintos
entre nios y adultos.

Por otro lado, si un nio se quema por escaldadura ( que es lo ms frecuente),


el lquido quemar ms superficie corporal que en un adulto; si es una
quemadura por contacto, el simple hecho de ser nio y encontrarse la lesin,
por ejemplo, en las manos ya indica que hay un riesgo mayor, las manos forman
parte de las zonas especiales, tanto por ser zona sucia como por las zonas de
flexin y la discapacidad que puede producir, por lo que al nio se le atender
en un centro del segundo nivel de asistencia. Si un paciente, presenta la
quemadura por escaldadura que, segn la evidencia cientfica, se encuentra
entre el primer o segundo lugar de causas ms comunes de quemados en AP;
por ejemplo si la tiene en la mueca, zona que pertenece a los miembros
superiores, que ya se vio en el estudio de Guerrero Torbay5, que es la ms
frecuente; a pesar de ser zona de flexin, al ser un adulto y no tener gran
superficie quemada, se le atiende en mbito ambulatorio.

Entre las categoras Hombre y Mujer, la bibliografa admite y registra un mayor


nmero de casos en el sexo masculino1, 13, 19,23. Aunque existen estudios que
aseguran lo contrario, a pesar de que su diferencia no es llamativa entre ambos
sexos5.

A pesar de que las quemaduras ms frecuentes son domesticas y por


escaldadura o flama, se asocia a que son producidas por despiste o ignorancia;
dicho esto, tanto en la cocina como el resto de tareas del hogar, en nuestro pas,
la mujer realiza estas labores aproximadamente un 80% ms que le hombre,
pero, a pesar de tener por ello ms probabilidad de sufrir este tipo de
quemaduras, son los hombres estadsticamente, los que en su mayora las
sufren, por lo que en efecto, la falta de destreza en determinadas tareas y el
descuido, son la causa principal de que se produzcan; as lo afirma tambin
Fernndez Casillas19 diciendo que ms del 90% de las quemaduras se deben a
estas causas y por lo tanto, son potencialmente evitables.

38
En cuanto a la hora de la tcnica de cura, hay bibliografa que defiende en primer
lugar, la accin de irrigar y lavar la quemadura con agua fra 3, 20,26, sin embargo,
la mayora afirma que el agua fra, al producir vasoconstriccin, puede favorecer
que el quemado progrese en profundidad y as en gravedad, por lo que se
recomienda lavar a temperatura ambiente2, 29,31.

Respecto a los tipos de cura, la cura seca se realiza mayormente en quemaduras


de primer grado, donde no suele haber mucho exudado. Consiste en aplicar un
antisptico y posteriormente, tapar la herida con gasas estriles y venda. No es
el tipo de cura ms aceptado ni recomendado, ya que, aunque sea una
quemadura leve, la regeneracin de las capas de la piel, se ve favorecida en un
medio hmedo, y la formacin de costra seca, tambin puede contribuir a la
complicacin, retardo, cicatriz e incluso dolor de la herida en cuestin segn
afirma Moraga en su estudio24. En general, las quemaduras de primer grado,
segn la bibliografa revisada, se recomienda aplicar crema hidratante y no es
necesario el uso de antispticos si la herida es limpia. Los antimicrobianos por
va tpica, se crearon para prevenir y curar infecciones de heridas por
quemaduras y no hay pruebas convincentes de que alteren la evolucin de
quemaduras de primer grado o de lesiones superficiales19. Se ocluye con gasa y
vendaje o apsito, de forma que sea cmodo para el paciente y proteja
debidamente la lesin.

La cura hmeda, abre un amplio abanico de posibilidades a la hora de poder


administrar distintos productos, por un lado en forma de ungentos o pomadas
y por otro en forma de apsitos con principios activos y funciones especficas.

Lo ideal para la comodidad y pronta recuperacin, como reflejan Balt 2 y Aladro


Castaeda29 en sus estudios, debe ser un apsito Hidrocoloide, ya que
absorbera el poco exudado que pudiera presentar y favorece la cura y la mejora
del dolor.

Desde el punto de vista de la prevencin, se ha revisado diversa literatura, pero


lo que destaca son normas bsicas de uniformidad o de algn procedimiento,

39
sobre todo de trabajos con productos qumicos o combustible y con la
electricidad.

Por eso, tanto en conocimiento profesional sanitario en el mbito de las


quemaduras menores, como en prevencin de riesgos, an hay camino por
recorrer en cuanto a las quemaduras, y sorprende que, a pesar de ser algo tan
comn y que se estima, segn se puede comprobar en el estudio de Fernndez
Casillas19, que un 5% de las atenciones diarias de AP son por quemaduras de
este tipo, hay poca investigacin al respecto, y se sigue realizando el
procedimiento de la misma forma desde hace dcadas.

40
3. CONCLUSIN

Los aspectos generales de las quemaduras en AP son: que se trata de


quemaduras de pequeo tamao, producidas generalmente en el hogar o el
puesto de trabajo, bien sea por fuego o escaldadura y cuyo rango de edad de los
pacientes es, adulto, entre 16 y 45 aos.

El tipo de quemaduras atendidas con mayor frecuencia en AP son:


Las quemaduras de 1er Grado todas, excepto en nios; las de 2 Grado
Superficial con menos del 15% de SCQ o en nios menos del 10%; las de 2
Grado Profunda con menos del 2% de SCQ pero no en nios, y las de 3er Grado
con menos del 2% de SCQ, siendo en adultos y no en zonas especiales.

La tcnica de cura de primera eleccin en las quemaduras atendidas en AP es


la cura hmeda, con pomadas ya sea solo hidratante (en quemaduras de primer
grado) o con agentes antimicrobianos y apsito especficos segn grado de
exudado, sntomas de dolor o infeccin.

41
4. BIBLIOGRAFA

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