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MANEJO EXTRAHOSPITALARIO DE LA SEPSIS

Por Marina Buforn Jimnez. Manuela Gmez Gmez . Jos Manuel Vergara Olivares.
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El significado literal de sepsis es putrefaccin. El concepto se utiliza como sinnimo de
septicemia, que es la afeccin generalizada que se produce por la presencia de
microorganismos patgenos o de sus toxinas en la sangre, respondiendo el organismo de una
forma generalizada.
Existen muchas clasificaciones, segn los ltimos consensos que al respecto han surgido y
muchas definiciones, sepsis, septicemia, sepsis grave, shock sptico, variando en la presencia
de ms o menos datos clnicos y de laboratorio sobre todo, por lo que representa una mayor
dificultad la diferenciacin, por lo que a efectos prcticos y a quien va dirigido este artculo
(nivel extrahospitalario), tenderemos a ser prcticos. No obstante aclarar que los diferentes
sndromes spticos son estadios de a sepsis, con mortalidad y morbilidad diferente:
Tendremos que tener presente este proceso (de forma global) cuando tengamos constancia
de una persona con infeccin documentada, clnica y/o microbiolgicamente junto a dos o ms
de los siguientes:
Fiebre > 38 C o hipotermia < 36 C (central).
Taquicardia > 90 lpm.
Taquipnea (FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 mm Hg) o necesidad de VM.
Alteracin del recuento de leucocitos (> 12.000 o <4.000 leucocitos por mm3 o > 10 % de
cayados).
A los anteriores datos clnicos y de laboratorio podrn irse sumando otros en funcin de la
gravedad del proceso, tales como:
Livideces cutneas. Presencia de petequias.
Hipotensin arterial (TAS <90 mmHg, TAM <70 o descenso de la TAS >40 mmHg).
Relleno capilar 3 s.
Alteracin del estado mental o EEG anormal.
Hiperglicemia (glucosa plasmtica >110 mg/dl) en ausencia de diabetes.
Diuresis <0,5 ml/kg/hora durante al menos una hora o necesidad de tcnicas de reemplazo
renal.
Datos de laboratorio (creatinina incremento>0,5 mg/dl o valor >2 mg/ dl, trastorno de la
coagulacin (INR >1,5 o TTPa >60 s, Lactato >2 mmol/l., plaquetas <100.000/ml o CID,
trombocitopenia <100.000/mm3, hiperbilirrubinemia >2,0 mg/dl, hiperlactacidemia > 3 mmol/l).
Leucocitosis (>12.000/mm3 ) o leucopenia (<4.000/mm3 ) o recuento normal con > 10 %
formas inmaduras.
Niveles plasmticos altos de protena C reactiva o procalcitonina.
Hipoxemia con PaO2 /FIO22 <300 mmHg.
Disfuncin cardiaca (mediante estudio ecocardiogrfico).
Edema o balance positivo >20 ml/kg en 24 h.
Sat O2 >70 % o ndice cardiaco >3,5 l/min/m2.
El dato que debemos tener muy claro es que se trata de una entidad tiempo dependiente (el
retraso diagnstico o teraputico influye negativamente en la evolucin del proceso) por lo que
la sepsis requiere una identificacin rpida y un tratamiento inmediato.
Para una correcta valoracin de esta entidad por parte de un Servicio de Urgencias
Extrahospitalarias se debern dar los siguientes pasos:
a) Valoracin del paciente para lo cual debemos realizar una historia clnica buscando datos
del posible foco infeccioso, heridas, ulceras, presencias de sondajes, intervenciones
quirrgicas recientes.
b) Categorizacin de la gravedad de la sepsis, se har en base al siguiente rbol:
En el nivel 1, tendremos que canalizar va venosa, con extraccin de sangre para la
realizacin de hemograma, bioqumica, coagulacin y tubos para hemocultivos. Determinacin
de la glucemia capilar.
c) Traslado del paciente a unidad asistencial adecuada, que se realizar en ambulancia
asistencial medicalizada (UME).
d) Desarrollo de un Cdigo Sepsis Grave y Activacin del Cdigo Sepsis, con reflejo en la
historia de la hora cero. (Momento en el que se confirma la sospecha de sepsis grave, y se
inician medidas diagnsticas y teraputicas).
La siguiente tabla recoge los valores de los parmetros a evaluar, lo que originar una
puntuacin orientando hacia el nivel de gravedad de la sepsis.
Manejo teraputico
El tratamiento agresivo del shock en las primeras 6 h salva vidas y mejora el pronstico y la
supervivencia de los pacientes; es decir, si no hemos tratado a un paciente con datos de
inestabilidad hemodinmica con al menos un bolo de 500 ml de suero salino, no estamos
realizando bien nuestro trabajo, no pensemos en frmacos vasoactivos o en canalizacin de
vas centrales, se ha comprobado que la perfusin de lquidos se realiza de manera adecuada
y suficiente por las vas perifricas. Adems, es ridculo comenzar la perfusin de frmacos
vasoactivos sin haber comenzado antes una adecuada perfusin de cristaloides (recordando
que el suero glucosado empeora el pronstico de los pacientes graves), para conseguir en las
primeras 6 horas el conocido como early goal-directed therapy, que consiste en mantener
unos parmetros biolgicos estables: Presin venosa central 8 mmHg, presin arterial media
65 mmHg y saturacin de oxgeno en sangre venosa central 70 %.
En cuanto al inicio del necesario tratamiento antibitico ser competencia del hospital, nos
limitaremos a recoger informacin sobre tratamientos previos, alergias, todo aquello que sea
de utilidad para un mejor conocimiento del paciente.
Vasopresores
En caso de un bajo gasto evidente que pueda comprometer las funciones vitales del paciente.
Mantener PAM 65 mm Hg (1C).
De eleccin Noradrenalina (NA) y Dopamina (DA) por va central (1C)
Adrenalina, Fenilefrina y Vasopresina no son de 1 eleccin en shock sptico (2C).
Adrenalina es la primera alternativa a NA y DA.
Corticoides
Administrar Hidrocortisona, 300 mg/da, (1A) (mejor que Dexametasona (2B) slo a pacientes
adultos en shock sptico cuya PA responda pobremente a fluidoterapia y vasopresores (2C).
Los criterios que se deben utilizar para activar Cdigo Sepsis Grave son:
A. Sospecha de infeccin.
B.
B. T <36 C o >38 C o FC >90 x o FR >20 x o alteracin del nivel de conciencia.
C. PAS <90 mmHg o PAM <70 mmHg o disminucin de la presin arterial >40 mmHg en
hipertensos.
En resumen
Nuestra actuacin como profesionales de la medicina extrahospitalaria debe ser la siguiente:
Sospecha diagnostica (criterios de SIRS, junto a hipotensin, alteracin del nivel de
conciencia, retraso de relleno capilar >2 s, presencia de petequias y saturacin de O2 <92 %
en aire ambiente) con realizacin de completa historia clnica.
Canalizacin de va venosa con registro de Glucemia capilar y extraccin de sangre para
hemograma, bioqumica, coagulacin y hemocultivo.
Se realizar traslado al Servicio de Urgencias Hospitalario en ambulancia asistencial
medicalizada.
Se activar el Cdigo Sepsis Grave. Siendo recomendable la comunicacin previa entre el
equipo de traslado y el centro hospitalario, avisando de la llegada para preparar la recepcin.
Protocolos de SVA en caso necesario
Bibliografa
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teraputico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias
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