Está en la página 1de 9

Gestin de la seguridad

Revisado por expertos

Prevencin de lesiones
graves y fatalidades
El momento de contar con un modelo sociotcnico
del sistema de gestin de riesgos operacionales
Por Fred A. Manuele

L
os resultados de los ltimos in- La afirmacin de Ferguson sigue vigen-
tentos por reducir las lesiones graves te, particularmente la idea de que la con-
y fatalidades no se pueden conside- fianza en los enfoques tradicionales para
rar precisamente como brillantes. En 2007, evitar las fatalidades no siempre ha resul-
hubo un foro nacional para la prevencin tado eficaz. Las empresas con trayectorias
de fatalidades en el lugar de trabajo patroci- sobresalientes en cuanto a las reducciones
nado por la Universidad de Pensilvania en en lesiones menos graves tal vez no hayan
Indiana, en cooperacin con la Fundacin tenido reducciones similares para las lesio-
Alcoa. Muchos oradores sugirieron leves nes graves y las fatalidades. En Mercer HSE
alteraciones a los sistemas de gestin de los Nedosrks, alrededor de 40
riesgos ocupacionales actuales. empresas participaron en un EN RESUMEN
Casi al mismo tiempo, ORC Worldwide estudio para determinar qu De 1971 a 2005, la tasa ocupa-
(ahora Mercer HSE Nedosrks), una organi- se puede hacer para reducir cional de fatalidades por cada
zacin cuyos miembros representan a apro- las fatalidades ocupaciona- 100.000 empleados disminuy en
ximadamente 120 de las 500 empresas de les. Tales estudios son im- el 58% de 17,0 en 1971 a 4,0.
Fortune, realiz un estudio para identificar portantes, pero tambin se Sin embargo, de 2006 a 2011, la
las caractersticas de las lesiones graves y las necesitan innovaciones ma- tasa ha permanecido relativamen-
fatalidades. El objetivo del estudio, que se yores en sistemas de gestin te estable, fluctuando entre 3,9 y
logr parcialmente, era proporcionar a las de seguridad. Los leves cam- 3,5, y las estrategias para reducir
empresas afiliadas informacin sobre cmo bios a los sistemas ya instau- el nmero y la tasa de fatalidades
mejorar sus esfuerzos de reduccin. rados no logran las mejoras
han logrado pocos avances.
Al anunciar el subsidio de la Funda- sustanciales que se desean.
Es necesario aplicar innovaciones
cin Alcoa al foro sobre la prevencin de
Alcance de este artculo mayores y que, en cierto modo,
fatalidades, Lon Ferguson (2007) seal:
Las lesiones graves y las sean drsticas para el contenido y
La dependencia en los enfoques tra- fatalidades son tratadas como el enfoque del sistema de gestin
dicionales para la prevencin de fata- un solo tema en este artculo de riesgos ocupacionales, con el
lidades no siempre ha demostrado su por diversas razones. Mu- objetivo de mejorar la prevencin
eficacia. Este hecho ha sido demos- chas lesiones graves podran de fatalidades y de lesiones graves.
trado por muchas empresas, incluso haberse tornado fatales en
aquellas que se considerada tienen circunstancias ligeramente
un ptimo rendimiento en seguridad diferentes. De este modo, debieran anali-
y salud, pues continan experimen- zarse los datos sobre lesiones graves (y cua-
tando fatalidades y, al mismo tiempo, siaccidentes) porque los resultados pueden
siguen logrando los hitos de rendi- proporcionar informacin valiosa sobre las
miento en cuanto a la reduccin de le- medidas que se deben tomar para evitar fa-
siones y enfermedades menos graves. talidades y otras lesiones graves. Adems, los


Fred A. Manuele, P.E., CSP, es presidente de Hazards Limited, la posgrado en seguridad. Otros libros son Innovations in Safety Manage-
empresa que form tras retirarse de Marsh & McLennan, donde fue ment: Addressing Career Knowledge Needs y Heinrich Revisited: Truisms
director de administracin y gerente de M&M Protection Consultants. o Myths. Manuele es miembro profesional del Captulo de ASSE en la
Sus libros, Advanced Safety Management: Focusing on Z10 and Serious zona noroeste de Illinois,y tambin es un afiliado principal de ASSE;
Injury Prevention y On the Practice of Safety, tercera edicin, han sido ha recibido el premio al servicio distinguido en seguridad Distingui-
adoptados por diversos acadmicos para programas de pregrado y shed Service to Safety Award de NSC.

www.asse.org MAYO DE 2013 ProfessionalSafety 51



Tabla 1
Tendencias de fre-
cuencia de reclamos factores causales de tractos de Accident Facts (NSC, 1995) y el censo de lesiones
Valor del reclamo Reduccin las lesiones graves y ocupacionales fatales de la Oficina de Estadsticas Labo-
las medidas necesa- rales (Bureau of Labor Statistics, BLS) de 1996-2011. En
Menos de $2.000 34% rias para evitarlas son ambos grupos de datos, la tasa de fatalidades corresponde
$2.000 a $10.000 21% idnticos a aquellos al nmero de fatalidades por cada 100.000 trabajadores.
para las fatalidades. Los datos para 2011 son preliminares. La BLS pretende
$10.000 a $50.000 11% Muchas organizacio- emitir un informe final para el ao 2011 en abril de 2013
Ms de $50.000 7% nes no tienen fatali- (en el momento en que esta edicin fue impresa). Para los
dades, pero tal vez s aos anteriores, el aumento medio en el nmero de fa-
Nota. Datos de 1999 y 2003, expresados en dlares registran lesiones gra- talidades en el informe final fue de 166. Agreguemos ese
valorados en 2003. Adaptado de State of the Line, ves. Como veremos, nmero a 4.608 y el total es 4.775, lo cual es un aumento
por D. Mealy, 2005, National Council on Compensa- los datos derivados de con respecto a 2010, aunque trabajaron menos personas
tion Insurance News Bulletin. los anlisis de lesiones y, por ende, hubo menos horas de exposicin.
graves pueden influir Las reducciones en el nmero y las tasas de fatalidades
Tabla 2 al momento de cap- son enormes y encomiables, e indican el crecimiento en
tar la atencin de los la pericia de la gerencia, el mejoramiento tecnolgico, y
Retardos en la dismi- incidentes que tienen la aplicacin ms amplia de la identificacin de peligros,
nucin de reclamos por potencial de fatalidad.

evaluacin de riesgos, y tcnicas de evitacin y reduccin.
Los datos en Tabla 3 indican que el registro de fatalida-
lesiones graves Una revisin estadstica des se ha mantenido parejo en los ltimos aos. Las tasas
Tendencia de de fatalidades en los ltimos 6 aos abarcan de 3,9 a 3,5
Valor del reclamo Reduccin lesiones graves con un promedio de 3,7. Algunos podrn decir que se
Menos de $2.000 25% Un informe de la han alcanzado los hitos fciles y que lograr reducciones
$2. $10.000 22% investigacin de 2005 ms sustantivas requerir esfuerzos excepcionales.

del Consejo Nacio-
$10. $50.000 20% Desarrollo de datos sobre fatalidades
nal sobre Seguros
para categoras individuales de la industria
$50. $250.000 14% de Indemnizaciones
Todos los datos anteriores son a gran escala. Incluyen to-
(National Council on
Ms de $250.000 9% Compensation Insu-
das las ocupaciones. Se necesitan mayores estudios de las
Nota. Adaptado de Workers Compensation Claim diversas categoras industriales para examinar tendencias y
rance, NCCI) establece
Frequency, por J. Davis & Y Bar-Chaim, 2011, National
tasas de fatalidades, y los tipos de actividades en las cuales
que se ha registrado
Council on Compensation Insurance. una mayor disminu-
cin en la frecuencia
de reclamos menores con tiempo perdido que en la frecuen- Tabla 3
cia de los reclamos mayores por dicho concepto. Como lo
muestra la Tabla 1, la reduccin en casos avaluados entre Todas las fatalida-
des, todas las ocupa-
Como muestran los
$10.000 y $50.000 es alrededor de un tercio de aquella para
datos en las Tablas
casos avaluados en menos de $2.000. Para los casos avalua-
1 y 2, los reclamos dos por sobre los $50.000, la reduccin es de aproximada-
por lesiones graves mente un quinto de aquella para las lesiones menos costosas. ciones: 1971 a 2011
y fatalidades ocupan De este modo, los reclamos costosos (es decir aquellos para
un gran porcentaje las lesiones graves y fatalidades), son los mayores dentro del Ao Fatalidades Tasa de fatalidades
dentro del espectro espectro de todos los reclamos denunciados. 1971 13.700 17
de todos los recla- En 2011, NCCI (Davis y Bar-Chaim) inform que de 1981 12.500 13
mos denunciados. 2005 a 2009, tras tomar en cuenta la inflacin de los sala-
1991 9.800 8
Los datos en la Tabla rios y los costos mdicos, los reclamos inferiores a $50.000
3 indican que el regis- experimentaron una mayor tasa de disminucin que aque- 2001 5.900 4,3
tro de fatalidades se llos por sobre los $50.000 (Tabla 2). Estos datos coinciden, 2002 5.524 4,0
ha mantenido parejo generalmente, con la tendencia que se aprecia para los aos 2003 5.559 4,0
en los ltimos aos. 1999 al 2003. La reduccin en las lesiones menos graves es
considerablemente mayor que la de las lesiones graves. En 2004 5.703 4,1
su informe de la Lnea de Indemnizaciones de Trabajado- 2005 5.702 4,0
res (Workers Compensation Line Report, Mealy, 2009) de
2009, NCCI inform que la frecuencia de las lesiones haba 2006 5.703 3,9
disminuido de forma permanente para todos los tipos de 2007 5.488 3,7
lesiones, salvo para las discapacidades totales permanentes. 2008 5.214 3,7
En 2011, NCCI tambin destac que la frecuencia de
reclamo de indemnizaciones por parte de los trabajado- 2009 4.551 3,5
res en cuanto a tiempo perdido haba aumentado el 3% 2010 4.690 3,6
en 2010. Esto representa el primer aumento desde 1997 2011 4.608 3,5*
y solo la tercera vez que esta frecuencia ha aumentado
en los ltimos 20 aos. Esta tendencia ascendente en la Nota. *Los datos para 2011 son preliminares. Adaptado
frecuencia de los reclamos es relativa al aumento en las de Accident Facts, por el Nacional Safety Council,
fatalidades del 2010 (Tabla 3). 1995, Itasca, IL: Autor; y Census of Fatal Occupational

Tendencia de las fatalidades Injuries, 1996-2011, por la Bureau of Labor Statistics,
Los datos presentados en la Tabla 3 se basan en los ex- Washington, DC: Autor, U.S. Department of Labor.

52 ProfessionalSafety MAYO DE 2013 www.asse.org



Tabla 4
Fabricacin
se producen los decesos. Esto es para que las innovacio- Se deben esta- Tasa de fatalidades
nes destinadas a reducir las lesiones graves y las fatalida- blecer los conceptos por cada 100.000
des guarden relacin especficamente con las necesidades de la prevencin me- Ao Fatalidades empleados
operacionales. Si bien se pueden sugerir generalidades con diante el diseo como 2006 447 2,1
respecto al contenido y orden de los elementos en un sis- un elemento dentro
tema de manejo de riesgos ocupacionales, el nfasis en la de los sistemas de 2007 392 2,4
aplicacin de aquellos elementos debiera ser el resultado gestin de riesgos 2008 389 2,5
de estudios que determinan dnde radican las mayores operacionales. 2009 304 2,2
oportunidades y dnde se debiera hacer hincapi. Las empresas

deben comprender
2010 320 2,2
Cmo generar inters en 2011 322 2,2
la transicin en cur-
la prevencin de lesiones graves y fatalidades
so con respecto a la Nota. Adaptado de Manufacturing Employment, de
Para este anlisis, se seleccionaron datos de la indus-
prevencin del error
tria manufacturera a fin de ilustrar que las tasas anuales la Bureau of Labor Statistics. Washington, DC: Autor.
humano, que orienta
de fatalidades estn en un margen estadstico estrecho y
los esfuerzos de pre-
que la probabilidad estadstica de que una organizacin
vencin al diseo de los sistemas y mtodos de trabajo.
sufra una fatalidad es baja. Tambin se analizan mto-
El manejo del cambio/planificacin previa a la tarea
dos para lograr un inters en el tema.
debe ser un elemento independiente y enfatizado den-
Consideremos los datos presentados en la Tabla 4. (Se-
tro de un sistema de gestin de riesgos operacionales. Hacen falta mayores
leccione cualquier industria para comparar los datos). Las
Se deben mejorar las investigaciones de incidentes, estudios de las cate-
tasas de fatalidades se ubican dentro de un margen muy
de modo que se puedan evitar y abordar las falencias en goras industriales
estrecho. Para los 6 aos mostrados, la tasa media de fata-
los sistemas de gestin relacionados con el potencial de para analizar las
lidades es 2,27. Este autor proyect los datos contenidos en
lesiones graves y fatalidades. tendencias de fatali-
un informe cada 5 aos emitido por la Oficina del Censo
Se debe actualizar el sistema de gestin de riesgos dades y las tasas de
(Census Bureau) de EE. UU. del 2007 y estim que haba
operacionales publicados internamente en relacin con fatalidad, y los tipos
alrededor de 300.000 plantas manufactureras en EE. UU.
lo anterior. de actividades en
en 2010. La BLS (2011) informa que el rea de la manu-
Si bien este artculo se concentra en la prevencin de las cuales se produ-
factura tena 11.575.000 empleados ese ao. Un pequeo
lesiones graves y fatalidades, mejorar o establecer estas cen las fatalidades.
porcentaje de fabricantes inform de 320 fatalidades que
innovaciones ayudar a reducir las lesiones de todos los
ocurrieron en 2010. Muchas jams sufrieron una fatalidad.
niveles de gravedad.
Para proporcionar la atencin necesaria en la preven-
cin de lesiones graves y fatalidades en organizaciones Cmo lograr un cambio cultural
que no las han sufrido (o que han sufrido muy pocas) en Implicar una gran labor educativa convencer a la
un perodo de mucho aos; los profesionales de SSyMA gerencia, y posteriormente a todo el personal, de que
debieran concentrarse en el potencial de lesiones graves lograr bajas tasas de incidentes de OSHA no indica que
y fatalidades basndose en: los controles sean adecuados con respecto a los poten-
lesiones graves que se produjeron; ciales de lesiones graves y fatalidades. Durante ms de
lesiones que no son tan graves y que pudieron 40 aos, se han sobrevalorado las bajas tasas de inci-
haber sido graves en otras circunstancias; dentes de OSHA, lo que ha originado una competencia
determinados cuasiaccidentes que tuvieron po- al interior de las empresas y entre las diversas empresas
tencial de ser lesiones graves. del mismo tipo en la industria. Cuando lograr bajas ta-
Como se indic, reducir el nmero de lesiones gra- sas de incidencia de OSHA est profundamente inter-
ves y fatalidades requerir grandes innovaciones en el nalizado dentro de la cultura de la entidad, desarraigarlo
sistema de manejo de riesgos ocupacionales. y desterrarlo ser un esfuerzo difcil y de largo plazo. Un
cambio cultural no es algo que se logre con solo una ac-
Innovaciones a tomar en cuenta tividad. Es una larga travesa en la que deben compro-
Prestar la atencin necesaria a la prevencin de le- meterse todos los miembros de una organizacin.
siones graves y fatalidades requerir de enormes cam- En el proceso de cambio cultural, los profesionales de
bios culturales, as como del reconocimiento de qu tan SSyMA deben lograr que la atencin prioritaria apunte
profundamente se han incorporado algunas premisas a reconocer y evitar situaciones peligrosas con potencial
disuasivas en muchas empresas. A continuacin, se de provocar lesiones graves. Este enfoque se debe hacer
presentan diversas innovaciones que se deben tomar en a la medida de las necesidades y oportunidades de la
cuenta, y es posible que otros profesionales de seguri- entidad en cuestin. Por ejemplo, considere estos tres
dad quieran hacer ms aportes a la lista. posibles cursos de accin.
Se debe desterrar la premisa de que las tasas de in- 1) Recopile todos los informes de investigacin de in-
cidencia segn los datos de OSHA son medidas preci- cidentes para un perodo de 3 aos, y luego seleccione
sas del potencial de lesiones graves y fatalidades. aquellos que describen situaciones para las cuales, bajo
Se debe desarraigar y desterrar la creencia de que circunstancias ligeramente diferentes, los resultados po-
los actos inseguros de los trabajadores son las prin- dran haber causado una lesin ms grave o una fatali-
cipales causas de incidentes ocupacionales. dad. Este proceso podra llevar al anlisis de operaciones
Se debe descartar la suposicin ampliamente en el cual se produjeron los incidentes y avanzar en la
aceptada de que reducir la frecuencia de lesiones idea de que el potencial de lesiones graves necesita con-
menos graves se traducir en una reduccin equiva- sideracin especial.
lente de las lesiones graves. 2) Solicitar un informe de todos los reclamos de in-
Se deben reconocer las evaluaciones de riesgo demnizaciones de los trabajadores avaluados en $25.000
y establecer como eje de un sistema de gestin de o ms durante 3 aos. Por qu este nivel? En la experien-
riesgos operacionales. cia del autor, un umbral de $25.000 retorna del 6% al 8%
www.asse.org MAYO DE 2013 ProfessionalSafety 53
del nmero total de reclamos y del 60% al 80% del va- El anlisis demuestra que por cada percance que
lor total de los reclamos. Naturalmente, ha habido casos provoca una lesin hay muchos otros accidentes
atpicos. Por ejemplo, para una empresa manufacturera similares que no causan ninguna. A partir de los
que tambin tena una operacin minera, el 25% de los datos disponibles respecto de la f r e c u e n c i a
casos avaluados en $25.000 o ms represent el 75% del de accidentes con potencial de causar lesiones,
valor total de reclamos. En otra organizacin, el 90% del se calcula que en un grupo unitario de 330 acci-
valor total de reclamos provena del 5% de los reclamos dentes del mismo tipo y en el que particip la misma
avaluados en $25.000 o ms. En cada caso, se obtuvieron persona [sin nfasis en el original], 300 no pro-
valiosos datos. Incluso para las grandes empresas, la ge- vocaron lesiones, 29 causaron lesiones leves y 1
neracin de informes ha sido manejable. caus lesiones graves con tiempo perdido.
3) Comprometer a los empleados en un sistema de Como tal, esta declaracin no se puede sustentar. Hein-
recopilacin de informacin que denuncie continua- rich tambin escribi que en el grupo ms grande de le-
mente situaciones peligrosas con potencial de provocar siones el de las lesiones levesradican las claves ms
lesiones graves. El sistema debiera incluir cuasiacciden- valiosas para las causas de los accidentes. Esa se convirti
tes que podran haber causado consecuencias graves en la premisa a partir de la cual los educadores enseaban y
bajo circunstancias ligeramente diferentes. Para alcan- muchos profesionales de la seguridad llegaron a creer que
zar el xito, la empresa debe comprender que los em- reducir la frecuencia de los accidentes lograr una reduc-
pleados que son alentados a entregar su opinin deben cin equivalente a la gravedad de las lesiones. Este mito
ser reconocidos como un valioso recurso debido a sus est profundamente arraigado en la mente de algunos
amplios conocimientos sobre cmo se realiza el trabajo. profesionales de la seguridad y el personal de gerencia a
Adems, deben ser respetados por sus conocimientos y quienes asesoran. Y tambin se debe desterrar. Los datos
habilidades. La retroalimentacin para las opiniones de estadsticos presentados en este artculo refutan la premisa.
los empleados es un imperativo. Basado en una completa investigacin a lo largo de las cua-
Debieran extraerse los datos recopilados a fin de ob- tro ediciones de la publicacin de Heinrich, el autor ha con-
tener informacin para sustentar la propuesta de que se cluido que la proporcin de 300-29-1 carece de sustento.
debe poner un nfasis en el potencial de lesiones graves
y fatalidades. Especficamente, se debieran revisar los Evaluaciones de riesgos
cargos laborales, las unidades o los departamentos que Las evaluaciones de riesgos debieran establecerse
son ms destacados, como tambin los tipos de ope- como el eje de un sistema de gestin de riesgos ope-
raciones en las cuales se produjeron las lesiones. Por racionales en calidad de elemento identificado inde-
ejemplo, en diversas empresas, del 60% al 80% de las pendientemente tras el primer elemento que sera
lesiones avaluadas en $25.000 o ms implicaban a em- comparable al liderazgo de gestin, el compromiso, la
pleados que no estaban fabricando productos. participacin y la responsabilidad demostradas.
Los profesionales de SSyMA tambin deben Los europeos han respaldado por mucho tiempo las
identificar otros mtodos para producir datos signi- evaluaciones de riesgos como un valor fundamental en
ficativos y convincentes relacionados con los riesgos la prevencin de lesiones y enfermedades. Hay ms evi-
inherentes en una organizacin y su cultura. Esto dencia en diversos lugares del mundo de que tambin
representa una oportunidad para la creatividad. se promueven las evaluaciones de riesgos. Por ejemplo:
1) Guidance on the Principles de Safe Design for Work,
Cmo contrarrestar la premisa de que los actos inseguros publicado en 2006 por el Consejo Australiano de Seguri-
son la causa principal de los incidentes ocupacionales dad e Indemnizaciones (Australian Safety and Compen-
Manuele (2011) sugiere que hay dos mitos relaciona- sation Council), una entidad del gobierno de dicho pas,
dos con el trabajo de H.W. Heinrich que se deben des- incluye un proceso de manejo de riesgos y fomenta la in-
terrar de la prctica de seguridad. Uno de esos mitos es tegracin de la gestin de riesgos en el proceso de diseo.
la premisa de que los actos inseguros de los trabajadores 2) En la versin de 2007, son ms explcitos los requisitos
son la principal causa de los incidentes ocupacionales. de BS OHSAS 18001:2007, Occupational Health and Sa-
Manuele aborda temas tales como el cambio de los es- fety Management Systems para las evaluaciones de ries-
fuerzos preventivos desde un enfoque en el empleado gos. Conocida comnmente como 18001, esta publicacin
a un enfoque en el sistema de trabajo, el diseo de los de normas de la Institucin de Normas Britnicas (British
sistemas y los mtodos laborales, la complejidad de la Standards Institution), La organizacin establecer, ins-
causalidad, y el error humano que se produce en los ni- taurar y mantendr uno o ms procedimientos para la
veles organizacionales por sobre el trabajador. identificacin permanente de peligros, la evaluacin de
La respuesta ante el artculo fue buena. La retroali- riesgos y la determinacin de los controles necesarios.
mentacin recibida indica qu tan profundamente la 3) En 2008, el Ejecutivo de Salud y Seguridad del
premisa de Heinrich de que el 88% de los accidentes son Reino Unido public Five Steps to Risk Assess-
causados por actos inseguros de los trabajadores est in- ment. Por ley, todos los empleadores en el Reino
corporada en las organizaciones que asesoran los profe- Unido deben llevar a cabo evaluaciones de riesgos.
sionales de la seguridad. Para evitar ms eficazmente las 4) La norma ANSI B11.4 Seguridad de la maquina-
lesiones graves y las fatalidades, este mito se debe deste- ria Requisitos generales de seguridad y evaluaciones
rrar definitivamente de la prctica de seguridad. de riesgos (Safety of Machinery General Safety Requi-

La reduccin de la frecuencia de las lesiones rements and Risk Assessments) rige para una amplia
no disminuir la gravedad de manera equivalente gama de mquinas. Observe que el ttulo incluye las
Las premisas de Heinrich con respecto a lo que se ha evaluaciones de riesgos. Describe los procedimientos para
conocido ampliamente como su proporcin 300-29-1 identificar peligros, evaluar y reducir riesgos hasta un
vari en las tres primeras ediciones de su libro Industrial nivel aceptable a lo largo de la vida til de la maquinaria.
Accident Prevention. La siguiente afirmacin apareci en 5) En marzo de 2011, la Administracin de Seguri-
la tercera y cuarta ediciones. dad en Tuberas y Materiales Peligrosos (Pipeline And
54 ProfessionalSafety MAYO DE 2013 www.asse.org
Hazardous Materials Safety Administration) del DOT 1) Identificar los peligros y aquellas personas que
propuso la modificacin de las reglamentaciones de estn en riesgo.
HazMat para exigir la realizacin de evaluaciones de 2) Evaluar y priorizar los riesgos.
riesgos en las operaciones de carga y descarga. 3) Decidir sobre medidas preventivas.
6) En agosto de 2008, la Unin Europea (UE) lan- 4) Adoptar esas medidas. Si los traba-
z una campaa de 2 aos centrada en la evalua-
cin de riesgos. La UE afirma sobre esta campaa:
5) Supervisar y revisar los resultados.
Facultar a los empleados para que evalen compe-
jadores de
La evaluacin de riesgos es la piedra angular del tentemente los riesgos y estimularlos a que adopten una todos los
enfoque europeo para prevenir accidentes y afec- mentalidad en la que identificar y analizar los peligros y niveles tienen
sus riesgos se transforme en parte integral de su manera
ciones ocupacionales. Si el proceso de evaluacin
de enfocar y pensar en el trabajo, sera un gran avance en ms cono-
de riesgos el punto de partida del enfoque de la
gestin de la salud y la seguridad se hace mal la prevencin de lesiones y fatalidades. Lograr arraigar los cimientos y
o simplemente no se hace en absoluto, probable- conocimientos de identificacin y anlisis de peligros y las
evaluaciones de riesgos dentro de la cultura de una orga-
conciencia de
mente no se identificarn ni pondrn en prctica los peligros
las medidas preventivas correctas. nizacin es el tipo de medidas innovadoras necesarias para
Es altamente significativo que la UE declarara que la
reducir an ms el potencial de lesiones grave y fatalidades.
y los riesgos,
evaluacin de riesgos es la piedra angular del enfoque Prevencin a travs del diseo se producirn
europeo para prevenir los accidentes y afecciones ocupa- La gua sobre los Principios de Diseo Seguro para menos lesio-
cionales. Esa declaracin es fundamental y debiera ser el Trabajo (Guidance on the Principles of Safe Design
ratificada por los profesionales de seguridad. Johnson for Work) de Australia analiza el aporte del diseo de nes graves y
(1980) expres un punto de vista similar: la identifica- la maquinaria y de los equipos a la tasa de fatalidades fatalidades.
cin de peligros es el proceso de seguridad ms impor- y lesiones de dicho pas. De las 210 fatalidades iden-
tante en el sentido de que, si falla, es probable que todos tificadas en el lugar de trabajo, 77 (37%) definitiva o Lograr in-
los dems procesos resulten ineficaces (pgina 245). probablemente presentaron problemas que guardaban troducir los
Se deben abordar dos componentes al desarrollar relacin con el diseo. El diseo contribuye por lo me- conocimien-
una evaluacin de riesgos la probabilidad de la ocu- nos al 30% de las lesiones no fatales relacionadas con
rrencia y la gravedad del resultado. La identificacin y el trabajo (pgina 6). El repaso que hace el autor de los tos nece-
anlisis de peligros establece la gravedad, es decir, los informes de investigacin de incidentes (no limitado sarios en la
daos que probablemente podran ocurrir si se produ- exclusivamente a la maquinaria) concluy que ms del
ce un incidente. Para convertir un anlisis de peligros 35% tena implicancias de deficiencias de diseo del mente de los
en una evaluacin de riesgos, se debe agregar un factor lugar de trabajo y de los mtodos laborales. trabajadores
que describa la probabilidad de ocurrencia. Luego se Por lo tanto, para reducir el potencial de lesiones gra- requiere un
pueden establecer los niveles de riesgo (por ejemplo, ves y fatalidades, se debiera restablecer la prevencin a
bajo, moderado, grave, alto) y fijar las prioridades. travs del diseo (PTD) como un elemento identificado desafo ma-
Se define un peligro como el potencial de producir da- en forma independiente dentro de un sistema de gestin yor y cons-
os. Los peligros incluyen todos los aspectos de tecnolo- de riesgos operacionales. Para ayudar a educar a los dise-
ga y actividades que producen riesgos. Los peligros son adores, los profesionales de seguridad pueden desarro- tante.
la base genrica, as como la justificacin para la existen- llar datos de respaldo sobre los incidentes en los cuales
cia de las prcticas de seguridad. Si no hubiera peligros, se identificaron vas rpidas en el diseo y llevar a cabo
es decir, no hubiese potencial de daos, no existiran los un esfuerzo mayor para instaurar la norma ANSI/ASSE
profesionales de seguridad. La totalidad de la funcin de Z590.3-2011, Prevention Through Design: Pautas para
los responsables por la seguridad, sin importar sus car- abordar los peligros y riesgos ocupacionales en los proce-
gos, es gestionar el nivel de peligros de modo que los sos de diseo y rediseo, aceptadas como gua de diseo.
riesgos que deriven de ellos sean aceptables. Alcances de Z590.3: Esta norma constituye una
De este modo, lo que se debiera lograr es que la eva- gua sobre cmo incluir los conceptos de la pre-
luacin de riesgos sea el eje de un sistema de gestin de vencin a travs del diseo dentro de un sistema
riesgos operacionales. En la experiencia del autor, si los de gestin de seguridad y salud ocupacional. Me-
trabajadores en todos los niveles tienen ms conocimien- diante la aplicacin de estos conceptos, las decisio-
tos y conciencia de los peligros y riesgos, menores lesiones nes relativas a los peligros y riesgos ocupacionales
graves y fatalidades se producirn. Lograr introducir los se pueden incorporar en el proceso de diseo y
conocimientos necesarios en la mente de los trabajadores rediseo de las instalaciones, las herramientas, los
requiere un desafo mayor y constante. Se debe preparar equipos, la maquinaria, las sustancias y los pro-
comunicacin y capacitacin especficamente dirigidas cesos laborales, incluso su construccin, manufac-
para lograr la conciencia y conocimientos requeridos, y as tura, uso, mantenimiento, y la eliminacin final o
alcanzar el cambio cultural necesario. reutilizacin. Esta norma brinda asesora para la
Las publicaciones sobre evaluacin de riesgos son evaluacin del ciclo de vida y un modelo de dise-
abundantes. Por ejemplo, ANSI/ASSE Z690.3, Risk As- o que equilibra las metas ambientales y de segu-
sessment Techniques, repasa 31 tcnicas tales como el ridad y salud ocupacional durante la vida til de
anlisis de peligros primarios, el anlisis del rbol de las una planta, un proceso o un producto.
fallas, los estudios sobre peligros y operabilidad, el an-
Z590.3 seala que la meta es, mientras sea factible, ga-
lisis tipo nudo central (bow tie), el anlisis de Markov
rantizar que el diseo seleccionado cumpla estos criterios:
y las estadsticas bayesianas. Los sistemas sencillos que
Lograr un nivel de riesgo nivel aceptable, segn
se podran presentar a los supervisores y a los emplea-
se define en esta norma.
dos de la primera lnea no son tan predominantes. Sin
Reducir al mnimo posible la probabilidad de
embargo, tal sistema est contenido en una extensin
que el personal cometa errores humanos debido a
del boletn de la UE como un enfoque de cinco pasos:
las deficiencias de diseo.
www.asse.org MAYO DE 2013 ProfessionalSafety 55
Reducir al mnimo posible la capacidad del per- rederos de los defectos del sistema creados por
sonal de vulnerar el sistema laboral y los mtodos un diseo deficiente, la instalacin incorrecta, el
laborales indicados. mantenimiento defectuoso y malas decisiones
Los procesos laborales indicados consideran los de la gerencia. Su parte suele ser solo agregar
factores humanos (ergonoma); las capacidades y el condimento final a un platillo letal cuyos in-
limitaciones de la poblacin laboral. gredientes ya llevan mucho tiempo en el horno
Con respecto al acceso y mantenimiento, redu- (pgina 88, citando a Reason, 1990, pgina 173).
cir al mnimo posible los peligros y los riesgos.
La necesidad de equipo de proteccin personal El modelo sistmico de los accidentes . . . se centra
est en el mnimo posible, y se proporciona ayu- en el todo [el sistema], no [solo] en las partes. No
da para su uso donde sea necesario (por ejemplo, ayuda mucho simplemente centrarse, por ejem-
puntos de anclaje para proteccin contra cadas). plo, en los errores humanos, o en la falla de los
Se han cumplido las leyes, cdigos, reglamen- equipos, sin tomar en cuenta el sistema sociotcni-
taciones y normas vigentes. co que ayud a conformar las condiciones para el
Se han tomado en cuenta todos los cdigos de desempeo de las personas y el diseo, las pruebas
prctica, internos o externos. y el uso en terreno de dichos equipos (pgina 90).
Proponer que la PTD sea un elemento diseado Los accidentes del sistema no son el resultado
especficamente en un sistema de gestin de ries- de fallas de componentes, sino de un control o
gos operacionales tambin se ve influido por las fiscalizacin inadecuados de las restricciones de
transiciones constantes en los mtodos para elimi- seguridad en el desarrollo, diseo y operacin
nar o reducir la ocurrencia de errores humanos. del sistema (pgina 91).

Prevencin de errores humanos Esta transicin en el terreno del error humano
Durante el simposio de ASSE Rethink Safety: A New pasar desde el enfoque que pretende cambiar la
View de Human Error y Workplace Safety (Repensar conducta del trabajador a hacer hincapi en me-
la seguridad: Una nueva visin del error humano y la jorar el diseo del sistema en el cual trabajan las
seguridad en el lugar de trabajo), los oradores comen- personastambin refuerza la premisa de que la
taron temas tales como la teora cognitiva, las propieda- PTD es un elemento especficamente definido en
des cognitivas del ser humano, los errores variables y los un sistema de gestin de riesgos operacionales.
constantes, la racionalidad imperfecta y los aspectos de
la conducta mental del error. Respecto de las fuentes de Gestin de cambio/planificacin previa a la tarea
error humano y las medidas correctivas, algunos de los La gestin de cambio (MOC)/planificacin previa a
comentarios fueron sorprendentes. Por ejemplo: la tarea es un proceso que se aplica antes de que se
El primer paso que se debe adoptar cuando se pro- hagan las modificaciones y continuamente a travs de
ducen errores humanos es examinar el diseo de los la actividad de modificacin para garantizar que:
lugares de trabajo y de los mtodos laborales. se identifiquen y analicen los peligros, y se eva-
Es posible que los gerentes aborden el error huma- len los riesgos;
no tratando de pensar como sus empleados, apelando se tomen las decisiones correctas de evitacin, eli-
a la capacitacin como medida correctiva por excelen- minacin o control a fin de lograr y mantener niveles
cia; sin embargo, la capacitacin no ser eficaz si en el de riesgo aceptables durante el proceso de cambio;
diseo mismo del trabajo ya existe el potencial de error. el cambio no genere nuevos peligros de manera
Es responsabilidad de la gerencia anticiparse a involuntaria;
los errores y disear sistemas y mtodos laborales el cambio no tenga un efecto negativo en los
de modo que reduzcan el potencial de error. peligros previamente resueltos;
Teniendo esto en mente, los profesionales de SSy- el cambio no agrave el potencial de dao de un
MA debieran estudiar los aspectos especficos de una peligro ya existente.
situacin particular y los tipos de errores que pueden En el proceso MOC, los profesionales de seguridad
ocurrir, tales como aquellos que implican la prdida debieran considerar la seguridad de los empleados que
de atencin cuando se realizan repetitivamente ta- hacen los cambios, de los empleados en las zonas adya-
reas de alto peligro. Dekker (2006) aporta ideas sobre centes y de aquellos que participarn en las operaciones
lo que ocurre en el terreno del error humano. A con- luego de que se hagan los cambios. Otras consideracio-
tinuacin aparecen diversos extractos de la gua Field nes incluyen aspectos ambientales, seguridad pblica,
Guide to Understanding Human Error. seguridad de productos y factores de calidad, y evitar da-
os materiales e interrupcin de la actividad comercial.
El error humano no es causa de la falla. El error La revisin del autor de ms de 1.700 informes de in-
humano es el efecto o el sntoma de un pro- vestigacin de incidentes, en su mayora por lesiones gra-
blema ms profundo. El error humano est . . . ves y fatalidades, refuerza la necesidad y el beneficio de
sistemticamente conectado con las caracters- los sistemas de MOC. Estos informes mostraron que una
ticas de las herramientas de las personas, sus cuota significativamente mayor de los incidentes ocurre:
tareas y los sistemas de operacin (pgina 15). cuando se realizan labores inusuales y no rutinarias;
Las fuentes del error son estructurales, no en actividades no productivas;
personales. Si desea comprender el error hu- en operaciones de modificacin o construccin en
mano, hay que indagar en el sistema en el la planta (por ejemplo, al reemplazar un motor de 800
cual trabajan las personas. Hay que dejar de libras en una plataforma que est a 15 pies de altura);
buscarle defectos a las personas (pgina 17). durante las paradas para fines de reparacin y
mantenimiento, y en el reinicio;
En vez de ser los principales instigadores de donde existen grandes fuentes de energa
accidentes, los operadores tienden a ser los he- (elctricas, vapor, neumticas y qumicas);
56 ProfessionalSafety MAYO DE 2013 www.asse.org

Figura 1
Sistema
donde ocurran alteraciones (situaciones que Por lo tanto, se sociotcnico
van de lo normal a lo anormal). deben evaluar las
Tener un sistema MOC eficaz reducir la proba- investigaciones Direccin de gestin
bilidad de lesiones graves y fatalidades en las dis- de incidentes para
tintas categoras operacionales. identificar reas de
Petersen (1998) promovi desde un principio la mejoramiento. Tales Un sistema sociotcnico
idea de prestar particular atencin a la prevencin evaluaciones suelen
de lesiones graves. indicar que existen
Si estudiamos grandes cantidades de datos, pode- problemas culturales Socio Tcnico
mos ver de inmediato que los tipos de accidentes y que se ha transfor- Conocimientos Planta
que provocan discapacidades totales temporales mado en una prcti- Habilidades Hardware
son diferentes a los tipos de accidentes que cau- ca aceptada que los Percepciones Herramientas
san discapacidades parciales o totales permanen- supervisores, geren- Actitudes Dispositivos
tes y profesionales de Valores Diseo del sistema
tes o bien fatalidades. Las causas son diferentes. Necesidades
Hay diferentes grupos de circunstancias en torno seguridad acepten Ambiente
Procedimientos
Procesos
a la gravedad. Por lo tanto, si deseamos controlar informes de investi- Conanza Sistemas
las lesiones graves, debemos tratar de predecir gacin mediocres. Satisfaccin laboral
dnde se producirn. Hoy, con frecuencia pode- Debido a la im-
mos hacer precisamente eso (pgina 12). portancia de la in-
Sistemas y relaciones interdependientes,
formacin que se
La clave del mensaje de Petersen es la prediccin. La puede producir, las
integrados, inseparables, como partes de un todo.
lista anterior de actividades laborales est basada en la investigaciones de
revisin de los informes de lesiones y fatalidades. Cada incidentes deben
entidad debiera elaborar su propia lista basada en su ser de alta calidad para reducir el potencial de lesiones Las ope-
historial y los riesgos inherentes. graves y fatalidades. Los sistemas de investigacin sa-
Tom Krause (comunicacin personal) proporciona tisfactorios para los cuasiaccidentes que podran haber raciones
apoyo adicional y sustantivo para tener un sistema MOC. provocado resultados graves en circunstancias ligera- altamente
Participaron siete compaas en un estudio el 2011. De mente diferentes tambin pueden producir indicado-
los informes recopilados se extrajeron los incidentes con res predictivos cruciales. eficaces re-
potencial de lesiones graves o fatalidades. En el 29% de
los incidentes con el potencial de causar lesiones serias o
quieren una
Macrorrazonamiento: El concepto sociotcnico buena sin-
fatalidades, se identificaron falencias en la planificacin Tener una visin panormica de los sistemas como
previa a la tarea. Para el grupo con potencial de lesiones un todo y adoptar el concepto sociotcnico (Figura 1) cronizacin
no graves, se identificaron estas deficiencias en el 17%. avanzar notoriamente la prctica de la seguridad. entre los
La experiencia en la industria automotriz tambin Diversos autores afirman que el trmino sociotcnico
resalta los beneficios de un sistema de MOC. Un bole- fue acuado en la dcada de 1960 por Eric Trist y Fred subsistemas
tn del Sindicato de Trabajadores Automotrices (United Emery, en ese entonces asesores d el Instituto Tavistock tcnicos de
Auto Workers, UAW) que abarca desde 1973 a 2007 de Londres. Los investigadores en Tavistock afirmaron una organi-
(ya no disponible) indic que en el 42% de las fatali- que, basndose en sus investigaciones y experiencia, las
dades haba involucrados trabajadores de oficios es- operaciones altamente eficaces requieren una buena zacin y sus
pecializados, los cuales conforman aproximadamente sincronizacin entre los subsistemas tcnicos de una subsistemas
el 20% de los afiliados. El personal de UAW propor- organizacin y sus subsistemas sociales.
cion datos en 2012 (por correo electrnico y telfono) De acuerdo con Trist y Emery, se debe reconocer la sociales.
que indicaba que entre los aos 2008 y 2011, el 47% interdependencia de los sistemas tcnicos y sociales en
de las fatalidades correspondi a trabajadores de oficios el proceso de diseo. De este modo, quienes toman las
especializados. Tales trabajadores normalmente reali- decisiones estaran conscientes de los efectos que los
zan labores inusuales y no rutinarias, modificaciones o subsistemas tienen entre s y tomar ello en cuenta al
construcciones en la planta, paradas para reparaciones realizar los diseos a fin de garantizar que los subsiste-
y mantenimiento, arranque y trabajos cerca de fuentes mas funcionen armnicamente.
de alta tensin. Tres estudios establecen que el contar Si bien el trmino sistemas sociotcnicos no abun-
con un sistema MOC como parte del sistema de gestin da en las publicaciones actuales sobre la organiza-
de riesgos operacionales puede reducir el potencial de cin laboral, su idea fundamental predomina en el
lesiones graves y fatalidades. razonamiento convencional acerca de la interrelacin

Investigacin de incidentes entre los aspectos sociales y tcnicos de las operacio-


Los informes de investigacin de incidentes pueden nes. Tal como se indic, Dekker (2006) se refiere al
incluir valiosos datos sobre indicadores predictivos en sistema sociotcnico:
cuanto al potencial de lesiones graves y fatalidades. El modelo sistmico de los accidentes . . . se centra
Pero la brecha entre los procedimientos de investiga- en el todo [el sistema], no [solo] en las partes. No
cin publicados y lo que realmente ocurre en la vida ayuda mucho simplemente centrarse, por ejem-
real puede ser abismante. Incluso en los mejores sis- plo, en los errores humanos, o en la falla de los
temas de gestin de seguridad, la investigacin de in- equipos, sin tomar en cuenta el sistema sociotcni-
cidentes puede ser de baja calidad. Por ejemplo, una co que ayud a conformar las condiciones para el
organizacin grande determin que si su personal de desempeo de las personas y el diseo, las pruebas
seguridad promoviera la adopcin de un sistema tan y el uso en terreno de dichos equipos (pgina 90).
sencillo como la tcnica de los cinco porqus para me-
Dekker explica que se debieran tomar en cuenta y
jorar la investigacin de incidentes y lograra una cali-
examinar los sistemas de operacin como un todo para
ficacin B+ en 2 aos, sera un resultado esplndido.
www.asse.org MAYO DE 2013 ProfessionalSafety 57

Modelo de sistema sociotcnico para
una gestin de riesgos operacionales
La junta directiva y la gerencia superior
establecen una cultura que requiere mantener hasta los empleados contratados ms reciente-
niveles aceptables de riesgo en todas las operaciones. mente; las actitudes que derivan de sus creencias,
valores, necesidades, satisfaccin laboral, respeto,
El liderazgo, compromiso y participacin de la gerencia, as como confianza, relaciones mutuas, espritu y atmsfera
tambin el sistema de rendimiento de cuentas, establecen que el en el lugar de trabajo, estructuras de autoridad y
nivel de desempeo que se debe lograr vaya de acuerdo con la sistema de recompensas; y si el lugar tiene un sis-
cultura establecida por la junta directiva. tema de comunicaciones abierto a travs del cual se
preste atencin a todos los puntos de vista.
Para lograr niveles de riesgo aceptables, la gerencia establece Al procurar mejorar un sistema de gestin de ries-
polticas, normas, procedimientos y procesos con respecto a: gos operacionales, los profesionales de SSyMA debie-
ran considerar un enfoque sistmico para determinar
Proporcionar los recursos adecuados los aspectos especficos de la recomendacin y cmo el
Evaluacin de riesgos, priorizacin y gestin mejoramiento podra afectar otros aspectos operacio-
Aplicar una jerarqua de controles nales. Al adoptar un enfoque de sistemas sociotcni-
Prevencin a travs del diseo cos, es preciso comprender diversos conceptos:
Diseo inherentemente ms seguro Los sistemas tcnicos y sociales de una organi-
Resiliencia zacin son componentes inseparables de un todo.
Las partes estn interrelacionadas e integradas.
Mantenimiento de la integridad del sistema Los cambios realizados en un sistema pueden
Competencia e idoneidad del personal afectar a los dems.
Capacidad - Niveles de habilidad La organizacin y sus empleados no hacen una p-
Suficiencia en las cifras tima labor si, al resolver una situacin de riesgo, el tema
Sistemas relacionados con la seguridad en cuestin se considera de manera aislada en vez de
Capacitacin - motivacin como algo que forma parte de un sistema global.
Participacin de los empleados Mediante este enfoque, se enfatiza la importancia
Informacin - comunicacin del todo como un sistema integrado y la interde-
Mtodos laborales, calendario pendencia de sus partes. Se creara un proceso de
Sistemas de permisos retroalimentacin para supervisar la coordinacin.
Inspecciones
Investigacin y anlisis de incidentes El sistema sociotcnico y la cultura de la seguridad
PPE Muchas definiciones de la cultura de la seguridad
incluyen trminos como creencias, actitudes, valores
Gestin de cambio/planificacin previa a la tarea y normas de conducta compartidos, suposiciones co-
Servicios de terceros munes, actitudes individuales y grupales sobre la se-
Relaciones con proveedores guridad, y actitudes y opiniones arraigadas que son
Seguridad de contratistas - en las instalaciones compartidas por un grupo de personas. Este autor ha
Adquisiciones: especificaciones de seguridad utilizado tales trminos. Cabe destacar el uso frecuente
del trmino compartido.
Planificacin y manejo de emergencias
Sin embargo, es preciso examinar tales definiciones.
Garanta de cumplimiento La cultura de la seguridad de una organizacin, que
Medicin de desempeo: Se hacen evaluaciones y es un subconjunto de su cultura global, deriva de las
se preparan informes para la gerencia a fin de respaldar decisiones tomadas a nivel ejecutivo. La cultura de una
el mejoramiento continuo y garantizar que organizacin con respecto a la seguridad ocupacional,
los niveles de riesgo se mantengan aceptables. a la seguridad ambiental, pblica y de sus productos,
est determinada por el resultado de las decisiones
gerenciales que determinan los niveles de riesgo en
determinar correctamente las soluciones a los proble- los aspectos sociales y tcnicos de un inmueble. La
mas. Las definiciones de un sistema sociotcnico va- gerencia determina la cultura. Puede que los emplea-
ran en cuanto a los detalles, aun cuando mantienen dos compartan o no las visiones y creencias sostenidas
lo fundamental respecto de lo que pretendan quienes por la gerencia con respecto a los niveles de seguridad
acuaron originalmente el trmino. La siguiente defi- y riesgo operacional. Por ejemplo, es posible que los
nicin es una mezcla que adopta una visin holstica: empleados crean que una operacin es excesivamente
Un sistema sociotcnico enfatiza las relaciones riesgosa, mientras que la gerencia puede tolerar ese
holsticas, interdependientes, integradas e in- nivel de riesgo. La cultura creada por la gerencia es el
separables entre el ser humano y las mquinas, factor dominante con respecto a los niveles de riesgo
y estimula la generacin de condiciones tcni- alcanzados, aceptables o inaceptables.
cas y sociales de trabajo de manera tal que se
puedan compatibilizar tanto las metas de pro- Conclusin
duccin del sistema como las necesidades de La profesin de seguridad debe considerar la
los trabajadores. adopcin de un modelo sociotcnico sistmico para
Los aspectos tcnicos de un sistema incluyen su sistema de gestin de riesgos operacionales (barra
las instalaciones, el hardware, las herramientas, lateral superior izquierda) como medio medularmen-
los dispositivos, el diseo del sistema, alrededores te distinto para mejorar la prevencin de lesiones
fsicos y los procedimientos indicados. El sistema graves y fatalidades. En este modelo, los conceptos
social consta de los conocimientos y habilidades sociotcnicos debieran ser fundamentales:
de los empleados, desde el nivel gerencial ms alto a nivel del consejo directivo, donde comienza el
establecimiento de la cultura empresarial;
58 ProfessionalSafety MAYO DE 2013 www.asse.org
en las decisiones tomadas a nivel de la gerencia New York, NY: Garland Press Publishing.
superior para demostrar su compromiso con lograr Davis, J. & Bar-Chaim, Y. (2011). Workers compen-
la cultura y niveles aceptables de riesgo; sation claims frequency. Extrado de www.ncci
en polticas, normas, procedimientos y proce- .com/documents/2011_Claim_Freq_Research.pdf
sos establecidos; Dekker, S. (2006). The field guide to understanding
a travs de la administracin de todos los as- human error. Burlington, VT: Ashgate Publishing Co.
pectos individuales del sistema de gestin de ries- Dwyer, C. (2011). Sociotechnical systems theory and envi-
gos operacionales. ronmental sustainability. Sprouts: Working Papers on Information
Es muy probable que se puedan lograr y mantener ni- Systems, 11(3). Extrado de http://sprouts.aisnet.org/11-3
veles de riesgo aceptables si es que se construye un sistema European Agency of Safety and Health at Work.
operacional de gestin de riesgos sobre este modelo y que (2008). Risk assessment. Extrado de http://osha
adems se obtengan resultados financieros superiores. .europa.eu/en/topics/riskassessment
Adoptar eficazmente los elementos de este modelo redu- Frey, W. (2013). Sociotechnical systems in professio-
cir el potencial de lesiones graves y fatalidades. Tendr el nal decision making. Inside collection course: Corpo-
mismo efecto en la ocurrencia de todas las dems lesiones. rate governance. Extrado de http://cnx.org/content/
Los profesionales debieran adoptar de forma se- m14025/latest/?collection=col10396/latest
cuencial los elementos de este modelo que conside- Federal Railroad Administration (FRA). (2009). Risk
ren que puedan ajustarse a los sistemas de gestin reduction program (49 CFR Chapter II; FRA-2009-0038;
implementados, y que sean compatibles con la cul- RIN 2130-AC11. Washington, DC: DOT, Autor.
tura de una organizacin. Ahora bien, cada elemento Ferguson, L. (2007). Forum on fatality prevention [Press
en este modelo debiera incluirse en el ideal de un sis- release]. Indiana, PA: Indiana University of Pennsylvania.
tema de gestin de riesgos operacionales. Health and Safety Executive. (2008). Five steps to
El modelo presentado es significativamente distinto de risk assessment. Londres, Reino Unido: Autor.
otros esquemas para el sistema de gestin de seguridad. Heinrich, H.W. (1950). Industrial accident prevention
Sin embargo, respalda la posicin de que se necesitan (3rd ed.). New York, NY: McGraw-Hill Book Co.
innovaciones a gran escala y en cierto modo drsticas en iSixSigma. Determine the root cause: 5 whys.
el contenido y enfoque del sistema de gestin de riesgos Extrado de www.isixsigma.com/tools-templates/cau-
ocupacionales para lograr un progreso adicional en la se-effect/determine-root-cause-5-whys
prevencin de lesiones graves y fatalidades. PS Johnson, W. (1980). MORT safety assurance systems.
New York, NY: Marcel Dekker.
Referencias Manuele, F.A. (2008). Advanced safety management:
Focusing on Z10 and serious injury prevention. Hoboken,
Aldridge, J. (2004). Sociotechnical issues. In A.
NJ: John Wiley & Sons Inc.
Distefano, K. Rudestam & R. Silverman (Eds.),Encyclopedia
Manuele, F.A. (2011, 10). Reviewing Heinrich: Dislo-
of distributed learning (pginas 413-417). Thousand Oaks,
dging two myths from the practice of safety. Professional
CA: SAGE Publications. Extrado de www.argospress.
Safety, 56(10), 52-61.
com/Resources/team-building/socitechnisistem.htm
Mealy, D. (2005, 2006, 2009). State of the workers
ANSI/Association for Manufacturing Technology
compensation line. Boca Raton, FL: National Council on
(AMT). (2010). Safety of machinery: General safety
Compensation Insurance (NCCI).
requirements and risk assessments (ANSI/AMT B11.0).
NCCI. (2005). Workers compensation claim frequen-
Leesburg, VA: Autor.
cy down again [News bulletin]. Boca Raton, FL: Autor.
ANSI/AIHA/ASSE. (2012). Occupational health and
National Safety Council (NSC). (1995). Accident
safety management systems (ANSI/ASSE Z10-2012).
facts. Itasca, IL: Autor.
Des Plaines, IL: Autor.
Petersen, D. (1998). Safety management (2nd ed.). Des
ANSI/ASSE. (2011). Prevention through design:
Plaines, IL: ASSE.
Guidelines for addressing occupational hazards and
Reason, J. (1990). Human error. New York, NY: Cam-
risks in design and redesign processes (ANSI/ASSE
bridge University Press.
Z590.3-2011). Des Plaines, IL: Autor.
Reason, J. (1997). Managing the risks of organizational
ANSI/ASSE. (2011). Risk assessment techniques
accidents. Burlington, VT: Ashgate Publishing Co.
(ANSI/ASSE Z690.3). Des Plaines, IL: Autor.
Socio-technical theory. Extrado de http://
Australian Safety and Compensation Council.
istheory.byu.edu/wiki/Socio-technical theory
(2006). Guidance on the principles of safe design for
Trist, E.L. (1981). The evolution of sociotechnical systems:
work. Canberra, Australia: Autor.
A conceptual framework and an action research program. To-
British Standards Institute (BSI). (2007). Occupatio-
ronto, Canad: Ontario Quality of Working Life Center.
nal health and safety management systems: Requirements
United Auto Workers (UAW). (2007). Facts and
(BS OHSAS 18001:2007). Londres, Reino Unido: Autor.
commentary about fatalities in UAW-represented wor-
Bureau of Labor Statistics (BLS). Manufacturing
kplaces in 2007. Detroit, MI: Autor.
employment. Extrado de http://data.bls.gov/time
U.S. Census Bureau. All sectors: Geographic area
series/CES3000000001?data_tool=XGtable
series: Economy-wide key statistics: 2007. Extrado de
BLS. (2011). Census of fatal occupational injuries,
http://factfinder2.census.gov/faces/tableser
1996-2011. Extrado de www.bls.gov/iif
vices/jsf/pages/productview.xhtml?src=bkmk
BLS. (2001). The employment situation: Enero de
2011. Extrado de www.bls.gov/news.release/ Debido a la naturaleza tcnica de la informacin presentada en estos artculos, puede
archives/empsit_02042011.pdf que haya imprecisiones en las traducciones del ingls. ASSE no garantiza estas
traducciones y se desliga de las responsabilidades e implicancias legales, incluyendo
Chapanis, A. (1980). The error-provocative situation. daos reales o consecuentes causados por posibles traducciones inexactas.
In W. Tarrants, The measurement of safety performance.

www.asse.org MAYO DE 2013 ProfessionalSafety 59