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YACHAY T INKUY

SALUD E INTERCULTURALIDAD EN BOLIVIA Y AMRICA LATINA

Luca Citarella Menardi


Alessia Zangari
EDITORES

ESTADO PLURI NACIONAL


NNNT% DE BOLIVIA
a OALINI Y GFIORIE^

PROHISABA
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UNIN [UROI[A
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Esta publicacin se llev a cabo gracias al apoyo instiucional y al financiamiento
(PROHISABA) y de la
del Programa de Apoyo a la Higiene y Salud de Base
Cooperacin Italiana. Las opiniones vertidas son de responsabilidad de los autores
y no reflejan necesariamente el punto de vista de las instituciones involucradas.

YACHAY TINKUY
Salud e interculturalidad en Bolivia y Amrica Latina

Luca Citarella Menardi


Alessia Zangari
Editores

Correccin de estilo: Daniela Espinosa (primera y tercera seccin) EGC


Hugo Montes ( segunda seccin)

Diseo: Percy Mendoza EGC


Produccin: Editorial Gente Comn
Telfono: 2214493
editorialgentecomun@gmail.com

Edicin
PROHISABA
Cooperacin Italiana
Editorial Gente Comn

Depsito Legal: 4-1-2798-09


ISBN: 978-99954-761-2-0

I mpreso en Bolivia
2009
INDICE

Bolivia y la
Unin Europea un compromiso solidario ............
.................................................................... IX
Embajador Kenni Bell

La interculturalidad
es una atita sonriente o un diablo que baila ........................................... ..................
Embajador Silvio Mignano Xl

Presentacin .................
...........................................................................................................................
Ministro Ramiro Tapia XII I

PRIMERA SECCIN:
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE INTERCULTURALIDAD

Desarrollo
de la salud intercultural en Bolivia: desde las experiencias
locales a las polticas pblicas de salud .....................................
Luca Citarella 3

Una visin general sobre la Salud Intercultural en Pueblos Originarios


Roberto Campos .................................................... 31

SEGUNDA SECCIN:
REFLEXIONES ACERCA DE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Presentacin
................................................................................................................................................ 45

Pueblos Originarios , biomedicina e interculturalidad


: Conferencia Inaugural
Roberto Campos ...........................................47

MDULO: SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA


Salud
intercultural en Amrica Latina: experiencias del pasado y contemporneas
Roberto Campos .................................. 57
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

VI

MDULO: MODELOS Y SISTEMAS MDICOS


.............................................................. 75
sobre modelos y sistemas mdicos ...............
Algunas reflexiones
Luca Citarella

Modelos, saberes y formas de atencin de los padecimientos:


de exclusiones ideolgicas y de articulaciones prcticas ........................................................................... 87

Eduardo Menndez

MODULO: COSMOVISIN Y MEDICINA ANDINA


........ 127
La salud en la cosmovisin indgena ................................................................................................

Oscar Velasco

ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS EN BOLIVIA


MDULO: INTERCULTURALIDAD,
.......................................................................................... 145
Interculturalidad , Estado y Pueblos Indgenas
Xavier Albo

MDULO: PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA INDGENA


................ 163
populares y el personal de salud: Relevancia de la herbolaria .... .................
Los tratamientos
Abigail Aguilar, Maria Edith Lopez. Santiago Xolalpa

Problemas y soluciones posibles .... ........................................ 173


Historia de la medicina andina boliviana :
Jaime Zalles

ENFOQUE INTERCULTURAL
MDULO: LA RELACIN MEDICO-PACIENTE DESDE UN
.................................. 1 85
del personal de salud hacia el paciente en situaciones interculturales
La atencin
Lus Alberto Vargas

............................................................................ 201
un enfoque intercultural
La relacin mdico-paciente :
Andrea Caprara

MDULO: EPIDEMIOLOGA CLNICA Y EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL


Latina e interculturalidad en salud ... .......................................... 217
Enfermedades prevalentes en Amrica
Roberto Campos

Las enfermedades desde un enfoque antropolgico:


................................................................... 231
epidemiologa sociocultural y sndrome de filiacin cultural
Elia Nora Arganis

MODULO: EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL DESARROLLO DE PROGRAMAS DE INFORMACIN,

EDUCACIN Y COMUNICACIN PARA LA SALUD


Comunicacin para la Salud Intercultural- ............................................................................................... 241

Ariel Prez
DESARROLLO DL LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

V II
Educacin
Intercultural en salud ..........................................................
.....................................................251
Luca Citarella

MDULO: ALIMENTACIN E INTERCULTURALIDAD

La alimentacin y la nutricin en contextos interculturales


..................................................................... 263
Lus Alberto Vargas, Leticia Casillas

La alimentacin en contextos interculturales : algunas consideraciones


................................................... 273
Monserrat Salas

MDULO: DERECHOS HUMANOS Y TICA MDICA

La tica, la interculturalidad
y los derechos humanos para la proteccin de la salud ... ........................... 291
Adriana Ruiz

MDULO: SALUD MATERNO-INFANTIL CON ENFOQUE INTERCULTURAL

La salud materno -
infantil en un contexto intercultural: el proceso reproductivo
..................................... 311
Zuanilda Mendoza

TERCERA SECCIN:
EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

Presentacin ................
.............................................................................................................................. 333

La adecuacin cultural de las infraestructuras de salud ........................................


.................................... 337
Ingrid Tapia, Juan Carlos Delgadillo

La experiencia
del Postgrado en Salud Intercultural Willagkuna
............................................................. 363
Alessia Zangari

La experiencia de la Oficina Intercultural Willagkuna en el Hospital Daniel Bracamonte


Alessia Zangari ......................393

El modelo de salud intercultural del municipio de Tinguipaya


................................................................ 411
Ingrid Tapia, Juan Carlos Delgadillo

Formulacin de polticas publicas a travs de experiencias de ayuda al desarrollo:


la salud publica intercultural en el contexto de la cooperacin sanitaria entre Bolivia e Italia ................ 441
Missoni, E., Lapenta, A., Luz, V., Zangari, A .,
Leonelli,L ., Bruzzone, D.

El Enfoque Intercultural en la Atencin de la Salud Materna


: una estrategia de aplicacin
Alessia Zangari .................... 453
El proceso de fortalecimiento de la medicina tradicional: el Consejo
Tradicionales y Originarios de Potos ..................................................... .............................. 481
de Mdicos
Juan Carlos Delgadillo, Ingrid Tapia

.......................... 509
El Programa de Salud Intercultural del Servicio Departamental de Salud de Potos .....
Mendisabal, L., Miranda, J., Marca, C., Arriaga, E.

.................................................................................. 515
Anexo: Autores que contribuyeron a este volumen
BOLIVIA Y LA UNIN EUROPEA:

UN COMPROMISO SOLIDARIO

La Unin Europea comparte con Bolivia el compromiso conjunto de trabajar por la reduccin de la pobreza y
mejorar la salud y las condiciones de vida de la poblacin, especialmente en las zonas ms deprimidas del pas.
En este contexto, es grato presentar el libro
Yachay Tinkuy, Encuentro de Saberes, publicado con el pro-
psito de servir como herramienta tcnica, didctica y cientfica para el diseo de polticas interculturales
de salud, en el marco de la extensa agenda de cooperacin de la UE y de las acciones de otros cooperante
internacionales, y del propio Estado Plurinacional de Bolivia, para mejorar la situacin de los pueblos
originarios.

El Programa de Apoyo al Sector de la Higiene y Salud de Base en Tarija y Potos (PROHISABA),


apoyado tcnica y financieramente por la Unin Europea, trabaja para aumentar la cobertura en salud y
mejorar la calidad de atencin en dichos departamentos.
El Programa ha contemplado prioritariamente el aspecto de la adecuacin intercultural de los servicios
de salud como estrategia necesaria para lograr una mayor accesibilidad y pertinencia de estos servicios.
Se ha desarrollado una serie de experiencias operativas en los servicios de salud, las cuales se encuen-
tran ahora sistematizadas en este estudio que recoge tanto las buenas prcticas como las dificultades en el
proceso de aplicacin de la salud intercultural.
El libro contiene tambin reflexiones tericas y conceptuales sobre el tema de la salud intercultural que
pueden ser de utilidad para profesionales interesados en mejorar su nivel de conocimiento y sensibilizacin
en torno a esta cuestin.

Espero que los datos y la informacin reunida en este documento puedan ser de utilidad para la pobla-
cin, para los profesionales que actan en el campo de la salud y para las instituciones interesadas en el
progreso de Bolivia.

Embajador Keuny Bell


JEFE DE LA DELIicACIDN DE. LA UMUN EC MITA
LA INTERCULTURALIDAD ES UNA ATITA

SONRIENTE O UN DIABLO QUE BAILA

Una multitud multicolor se abulta frente a la entrada del Cementerio Monumental de La Paz, ponchos mora-
dos, polleras de lila brillante de seda y perlas, borsalinos verdes, sombreros negros y rojos, camisetas amari-
llas,
mantas azules. Un ro de gente que corre a travs de las grandes rejas de metal, regulado con afn por unos
policas atentos, respetuosos. Estandartes de tejido espeso y pesado se alternan con
wiphalas y tricolores.
Una mujer avanza con paso lento, llevando delante de s, fatigosamente, dos tetas de madera pulida,
elegantes, completamente tapadas por una cascada de ptalos blancos, iridiscentes, ndigo: dentro, sobre
colchoncitos de terciopelo, dos calaveras color de lea quemada, los dientes amarillentos, ntegros, que a
rato parecen sonrer pacientes frente al frenes de las personas alrededor.
Otras atitas estn en el piso, contra la pared del recinto. Hombres y mujeres las acarician con sus miradas,
hablan con ellas lentamente, saboreando la soleada intimidad que se ha creado entre calaveras y vivientes. La
muerte recibe su alabanza, pero al mismo tiempo parece desvanecerse, tiene que huir delante de la vital catarsis
que viene de las risas, de los abrazos, de la comida que pasa de una mano a otra, como una oferta a la vida.
En la tradicin de las fiatitas conviven la cultura ancestral del altiplano -esa relacin con la muerte y con
los muertos que la sabidura de los antepasados ha construido sobre una base de familiaridad y confianza,
sin angustiosa distancia entre uno y otro mundo- y los ritos de la religin catlica, especialmente del da de
los muertos, el 2 de noviembre.

Lo que queda es un sentimiento colectivo que pertenece a las dos esferas y a ninguna, que es cosa nueva,
rito fundador.

La interculturalidad no es un hecho, no es un dato esttico y definido: ms bien, es un proceso, un ca-


mino, lento y pausado como el paso de esa mujer gravada por el peso de las dos tetas de cristal y madera,
pero continuo, donde los distintos aportes no tienen inicialmente una posicin clara, parecen piezas de un
rompecabezas que no encajan pero igual forman figuras..
Es una dialctica que procede realizando una sntesis en movimiento, descartando y admitiendo elemen-
tos sin prejuicio y sin conocer la forma final de la quimera. Pero una quimera finalmente habr.
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

XII

As como en las expresiones de la cultura popular y del tejido de narraciones y ritos que rigen la convi-
vencia en las urbes o en el altiplano, la interculturalidad ingresa tambin al mbito de la organizacin social,
de las estructuras pblicas, de la gestin de la salud de la poblacin. Se trata de un desafo, nada fcil, pero
justamente por ello capaz de aportar un desarrollo decisivo al bienestar colectivo.
Es lo que la Unin Europea e Italia -a travs de su Embajada y de su Oficina de Cooperacin- han de-
cidido hacer con compromiso y conviccin hace ms que una dcada en el departamento de Potos, en ese
altiplano profundo y rico de cultura y de sensibilidad humana, donde Bolivia se hace ms mgica y donde
el sentido de pertenencia a un mundo antiguo y moderno, a un calidoscopio de patrimonios de la memoria
y de la investigacin es sumamente poderoso.
Valorizar la medicina tradicional y el papel de mdicos y parteras originarios sin detener el progreso
y la difusin de las ms modernas metodologas mdicas acadmicas no es tarea simple, pero es el nico
camino que puede garantizamos alcanzar a la totalidad de la poblacin y crear puentes interculturales con
la finalidad de mejorar la atencin a los pacientes -a todos los pacientes- y la calidad de la vida de los

habitantes de la regin.
Al mismo tiempo la calidad y la profundidad de la investigacin cientfica son otras beneficiarias de ese
intercambio cultural. Aprender nuevas prcticas de interrelacin es un patrimonio ms que los operadores
de la salud pueden estudiar e incluso exportar a otros mbitos culturales, con la conciencia de que cada vez
habr que recomenzar, que cada vez habr que adecuar las enseanzas de la praxis a las distintas condicio-
nes de los lugares donde se acta, a las especificas formas de cultura cuyo encuentro queremos favorecer.
La cooperacin se muestra por lo que realmente es y debe ser: no un gesto unilateral ni unidireccional
desde el donante al recipiente, sino biunvoco y circular, donde los beneficios y los enriquecimientos pasen
de uno a otro, de ese otro a otro ms, y vuelvan a menudo a quien comenz el primer acto, devolvindole
una riqueza nueva, multiplicada por la participacin de los dems.
Ruedan los diablos, el rojo vivo lanzando chispas de color y luz en movimiento hacia los ojos de los
espectadores. Ruedan las china supay, sus minifaldas convertidas en abanicos de elegancia y seduccin;
cabriolean los osos, sus cuerpos aparentemente torpes repentinamente giles y veloces. Avanza el Arcngel,
su escudo y su espada una seal que transforma los diablos en legin ordenada y rigurosa.
En la diablada de Oruro las leyendas de los Urus, el duelo entre el terrible Huari y la divina Inti Wara se
mezclan con los ritos de la Virgen de la Candelaria y de la Virgen del Socavn, con la iconografia del Arcn-
gel Gabriel y de la rebelin de Lucifer y de sus compaeros. La msica y el movimiento de los originarios
del altiplano y los vestidos y las historias de las crnicas medievales se buscan y se encuentran, sin que
prevalezcan ni los unos ni lo otros, sino naciendo en nuevas formas de expresin, en continuo devenir.
Esto es interculturalidad, no nos espera parada e inmvil, sigue movindose al comps de la diablada,
con las piernas de las chinas, las alas de los arcngeles, loa brazos abiertos de los sublimes demonios.
He hablado de quimera, antes: la quimera no es necesariamente un espejismo, algo inalcanzable. En su
origen, en la mitologa griego-romana, as como lleg a nosotros a travs de un esplendido bronce etrusco
del IV siglo a.C., es un animal conformado por elementos de otros animales, leones, cabras, dragones o
serpientes: es la metfora de la interculturalidad, de la insercin de saberes, comportamientos, valores de
una cultura en la otra y viceversa. Es el gesto del abrazo con el cual se acoge al otro.

Sllvio Mignano
E, IB .i. uu^i^ ni. I i Lit e,v Boi.n u
PRESENTACIN

El modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural


(SAFCI) propone una nueva forma de concebir la
atencin en salud con un enfoque que articula y complementa la medicina acadmica con la tradicional a
travs del rescate del saber tradicional ,
como un aporte a la construccin de un sistema de salud institucio-
nal eficaz y pertinente desde un punto de vista cultural.
Para el modelo sanitario SAFCI
, las personas no son slo una entidad fsica sino una unidad bio-psico-
social en la que los contextos social y cultural alimentan al ser biolgico
; por ello, deben ser conservados
con toda su energa. El desarrollo de la interculturalidad en salud es una forma de generar puentes entre los
distintos recursos que la poblacin tiene a disposicin para resolver sus padecimientos.
Los mdicos SAFCI
viven la interculturalidad en salud con una visin integral y brindan atencin mdi-
ca a personas ,
familias y comunidades respetando su forma de entender la calidad de la atencin mdica.
Yachav Tinkuy, Encuentro de saberes ,
es un texto cientfico elaborado de manera didctica que sistema-
tiza las
experiencias desarrolladas en Bolivia en el mbito de la salud intercultural ,
en particular en el de-
partamento de Potos. Se constituye en un importante aporte a los pueblos de nuestro Estado Plurinacional,
a sus culturas ,
y servir de referente para el desarrollo de las polticas de Salud Intercultural ,
los procesos
de formacin en el pre y post grado de las universidades y, finalmente ,
para entender la salud de manera
integral en busca de mejorar la calidad de nuestras prestaciones y la rplica de las buenas experiencias.

Dr. Ramiro Tapia Sainz


MINISTR O UI'. SALUD) DI:I ( lI s
I
UNA INTRODUCCIN AL
TEMA DE INTERCULTURALIDAD
DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA:

DESDE LAS EXPERIENCIAS LOCALES

A LAS POLTICAS PBLICAS DE SALUD*

Luca Citarella Menardi

Los pueblos indgenas tendrn derecho al reconocimiento legal Y ala prctica de su medicina
tradicional, tratamiento, farmacologa, prcticas y promocin de salud,
incluyendo las de prevencin y rehabilitacin... as como a la proteccin
de las plantas de uso medicinal esenciales para la vida
en sus territorios tradicionales...
Ellos tendrn derecho a usar; mantener, desarrollar y administrar
sus propios servicios de salud, as como debern tener acceso, sin discriminacin alguna,
a todas las instituciones y servicios de salud .v atencin mdica
accesibles a la poblacin en general...
Los Estados proveern los medios necesarios para que los pueblos indgenas logre eliminar
las condiciones de salud que existan en sus comunidades
y que sean deficitarias respecto a estndares aceptados para la poblacin en general.
Articulo XII de la Declaracin Americana sobre los
Derechos de los Pueblos Indgenas, 26 de febrero de 1997.

Introduccin
Al igual que en la gran mayora de los pases
latinoamericanos, la realidad social de Bolivia es
La presencia de 45 millones de indgenas pertene-
multitnica y pluricultural, hecho que se demues-
cientes a ms de 400 pueblos originarios diferentes
tra por la existencia de 35 grupos indgenas y ori-
( OPS, 2002), patentiza la diversidad cultural de la po-
ginarios -la gran mayora quechuas, aymaras y
blacin en el continente americano. Ningn anlisis
guarans-, y por las varias culturas que coexisten
de las condiciones de vida y de salud puede, por tan-
en su territorio. La poblacin indgena representa,
to, dejar de lado la consideracin del carcter multi-
segn estadsticas oficiales', el 62% del total la po-
cultural, multitnico y multilinge de este territorio. blacin del pas.

* Este artculo ha sido escrito en colaboracin con Alessia Zangari, antroploga


1 italiana.
El dato confiable para calcular el porcentaje de poblacin indgena en Bolivia sigue siendo el Censo de Poblacin 2001.
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

4
de su conocimiento como propiedad intelectual,
Bolivia es uno de los pases que aprob y ratifi- histrica, cultural y como patrimonio de las nacio-

c el Convenio N 169 de la Organizacin Interna- nes y pueblos indgenas originarios campesinos.

cional del Trabajo (OIT) sobre Pueblos Indgenas


El reconocimiento poltico que otorga la Cons-
y Tribales, y el 2007 fue el primero en ratificar la
titucin a los pueblos originarios debera traducirse
Declaracin de las Naciones Unidas sobre los Dere-
en leyes y polticas pblicas sectoriales que aborden
chos de los Pueblos Indgenas.
el reto de la multiculturalidad y de la construccin
En 2006, con la subida al poder del primer pre-
de una ciudadana plural. Pese a estos claros avan-
sidente indgena de la historia de Latinoamrica,
ces en el reconocimiento y representacin poltica
Bolivia emprendi un proceso de profunda trans-
de los pueblos indgenas de Bolivia, estos no se han
formacin de las instituciones del Estado y de des-
traducido an en resultados concretos en trminos
colonizacin de su historia, cultura y sociedad. La
de reduccin de la pobreza, mayor acceso a los re-
nueva Constitucin Poltica del Estado, promulgada
cursos naturales, y dotacin de derechos fundamen-
el 7 de febrero de 2009, reconoce los derechos de
tales, como el agua y la salud'. Las poblaciones rura-
los pueblos indgenas de autoderminacin cultural,
les e indgenas de Bolivia enfrentan an obstculos
lingstica, poltica, territorial y religiosa, constitu-
para obtener el pleno desarrollo de sus derechos y
yndose en uno de los documentos ms avanzados
libertades, en el marco de un proceso de superacin
en Amrica Latina (y probablemente en el mundo)
en cuanto al reconocimiento de un Estado y de una de la pobreza.
Existe, en efecto, la necesidad de adecuar las
sociedad plural.
Bolivia se constituye en un Estado Unitario So- prestaciones del Estado a las especficas necesida-
cial de Derecho, plurinacional, comunitario, libre, des de la poblacin originaria, como una forma de
independiente, soberano, democrtico, intercul- respetar los derechos bsicos establecidos, mejorar
tural, descentralizado y con autonomas. Bolivia la accesibilidad de los servicios (educacin, salud,
se funda en la pluralidad y el pluralismo poltico,
justicia, agua) y promover una "gestin publica
econmico, jurdico, cultural y lingstico, dentro
intercultural`. Las acciones de lucha contra la po-
del proceso integrador del pas.' [...] el Estado
garantiza, respeta y protege los derechos de las breza debieran incluir la trasversal de interculturali-
naciones y pueblos indgena originario campesino dad, como una forma de reconocer "lo propio" y, a
consagrados en esta Constitucin y por la ley.' partir de lo propio, promover acciones para el mejo-
ramiento econmico y de la calidad de vida.
En lo concerniente al derecho a la salud, en su
artculo 42, la Constitucin afirma la necesidad de:
Promover y garantizar el respecto, uso, investiga- Estructura de los sistemas de salud
cin y prctica de la medicina tradicional, resca- en Potos y en Bolivia : un universo
tando los conocimientos y prcticas ancestrales plural de recursos teraputicos
desde el pensamiento y valores de todas las nacio-
nes y pueblos indgenas, originarios y campesinos.
En Potos -como en el resto, sobre todo andino, del
Adems, la promocin de la medicina tradicional
pas- existen diferentes sistemas de atencin de sa-
incorporar el registro de medicamentos naturales
y de sus principios activos, as como la proteccin lud a los cuales la poblacin recurre para solucionar

Articulo V de la Constitucin Poltica del Estado, Edicin Oficial, 7 de Febrero 2009.


2
Articulo 30, prrafo 111 de la nueva Constitucin, 7 de Febrero 2009.
34 El Gobierno del Presidente Evo Morales ha puesto el acento en un programa de alfabetizacin masiva que ha producido resultados signifi-
cativos entre la poblacin analfabeta, sin embargo, resultados tan contundentes no han podido an ser registrados en el tema de la pobreza,
as como en el acceso a los servicios de agua y de salud.
Gestin pblica intercultural, SNAP, Ministerio de Hacienda, La Paz, 2008
5 Ver a este propsito la publicacin
DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

sus problemas. Hacemos referencia a tres tipos de


progresivamente va aumentando su conocimiento y
sistemas mdicos: el Sistema Nacional de Salud p-
desarrollando poderosas operaciones teraputicas;
blica -sistema biomdico-, los sistemas de medici-
d) de su alto grado de institucionalizacin, burocra-
na tradicional, y el sistema de autoatencin.
tizacin y profesionalizacin relacionados con su
desarrollo bajo el sistema capitalista. De esta mane-
Sistema biomdico
ra la atencin se transforma en mercanca, y como
El sistema biomdico est compuesto por los siste-
institucin preeminente de la sociedad industrial se
mas pblico y privado de salud. Consiste en un uni-
lleva a cabo un proceso de medicalizacin, de con-
verso de saberes y prcticas reconocido y legitimado
trol de la realidad social en trminos biomdicos
corno cientfico, oficial y acadmico, no solamente
(Kleinman, 1995: 21-40). En otras palabras, este
en Bolivia, sino a nivel universal. Desde el punto de
sistema mdico tiende a subordinar a los otros sis-
vista de las ciencias sociales, este sistema ha sido
temas mediante relaciones de cooptacin y exclu-
identificado como representativo de una especfica
sin de saberes, prcticas y agentes curativos que,
cultura occidental y mercantilista.
en cuanto formas de atencin, estn presentes en el
Este sistema equivale al modelo mdico hegem-
nico, es decir, al conjunto de prcticas, saberes y vasto universo de la atencin de la salud en Bolivia
teoras generadas por el desarrollo de la medicina y es reconocido por el Estado. Esto se refleja en sus
cientfica, el cual, desde fines de siglo XVIII, ha polticas y planes de salud.
logrado identificarse como la nica forma de aten- En Bolivia, el sistema pblico de salud est
der la enfermedad, legitimada por criterios cient-
encabezado por el Ministerio de Salud y Deportes
ficos como por el Estado. (Menndez, 1990: 83).
( MSD), que est conformado por los viceministe-

[...] las principales caractersticas del modelo rios de Salud, de Promocin de la Salud y Deportes,
mdico hegemnico biomdico son: biologicis- y por el de Medicina Tradicional e Interculturalidad,
mo, asociabilidad, ahistoricidad, aculturalismo, este ltimo creado el 8 de marzo de 2006, bajo el
individualismo, eficacia pragmtica, orientacin mandato de Evo Morales.
curativa, relacin medico/paciente asimtrica y
El Sistema Nacional de Salud establece cuatro
subordinada, exclusin del saber del paciente,
profesionalizacin formalizada, identificacin mbitos de gestin: nacional, correspondiente al
ideolgica con la racionalidad cientfica, salud/ Ministerio de Salud y Deportes; departamental, co-
enfermedad como mercanca, tendencia a la me- rrespondiente al Servicio Departamental de Salud
dicalizacin de los problemas y a la escisin entre (SEDES) dependiente de la Prefectura; municipal,
teora y prctica. (Menndez, 1990: 87).
correspondiente al Directorio Local de Salud (DI-
LOS); y local, correspondiente al establecimiento
Segn Arthur Kleinmann, las particularidades
de salud en su rea de influencia y la brigada mvil
de ese sector dependen: a) de su conviccin re-
como nivel operativo. (Ministerio de Salud y De-
duccionista de que slo puede haber una nica y
portes 2003: 54).
objetiva verdad, cuyo conocimiento se encuentra
En teora, el Ministerio de Salud y Deporte es
en la naturaleza, lo biolgico y el orden material
el rgano rector y normativo de la gestin en salud
de la existencia, excluyendo lo teolgico; b) de la
en el mbito nacional: formula estrategias, polticas,
consecuente deslegitimacin del sufrimiento y de
planes y programas nacionales, dictando las normas
la sanacin, efecto placebo, mientras se reivindica
para el Sistema Nacional de Salud. El SEDES es el
la enfermedad, de origen fsico, y la eficacia fisio-
articulador de las polticas nacionales y de la gestin
lgica de los tratamientos; e) de su auto identifica-
municipal, coordina y supervisa la gestin de salud
cin como un programa cientfico-tecnolgico que
en el departamento y es el encargado de cumplir y
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

todo en rea rural) en bajas tasas de cobertura. Incluso


hacer cumplir las polticas de salud y las normas de
en los programas y prestaciones cubiertas por el Segu-
orden pblico en su jurisdiccin territorial.
ro Universal Materno Infantil (SUMI) y otros seguros
El gobierno municipal es el responsable de la
que benefician a la poblacin.
administracin de los establecimientos de salud y
Sin embargo, el uso de la biomedicina por parte
de las cuentas municipales de salud a travs de los
de la poblacin se difunde en forma paralela a los
DILOS y de los comits de vigilancia. El DILOS es
fenmenos de aculturacin y trasformacin cultural.
la mxima autoridad de salud en toda el rea territo-
Es ms frecuente entre la poblacin criolla y cerca-
rial del municipio. Est conformado por el Alcalde
na a los centros urbanos, en tanto que en las reas
Municipal o su representante y el representante del
nirales an persisten barreras que condicionan su
Comit de Vigilancia (Juntas Vecinales o pueblos
acceso y los doctores son aun llamados kharisiris'.
campesinos, indgenas u originarios, organizados
El desarrollo de estas barreras est muy vinculado
segn sus usos, costumbres o disposiciones estatu-
con las experiencias -positivas o negativas- de con-
tarias). Entre sus funciones y atribuciones est, ade-
tacto con el sistema de salud institucional. Es in-
ms de la mejora los servicios de atencin medica,
negable que, en el caso del parto, paulatinamente
la promocin y prevencin de la salud y el fomento
de la activa participacin de la comunidad en todos las mujeres estn empezando a dirigirse al personal
biomdico para dar a luz', incluso en reas rurales.
los establecimientos de salud.
Sin embargo, raras veces se animan a largos despla-
En la prctica existen varios problemas en la ar-
zamientos hacia establecimientos de salud lejanos.
ticulacin entre los tres niveles del sistema pblico:
Y si bien aceptan realizar los controles prenatales,
en trminos de gestin, la doble dependencia del
Municipio y del SEDES no favorece la coordina- las parturientas optan por ser atendidas en su casa,
considerando que se trata de un asunto privado que
cin interna y la eficiencia y eficacia del sistema.
se tiene que limitar al crculo familiar, en una at-
Ms an, a nivel nacional registramos la existencia
msfera ntima y clida. En algunos casos recurren
de sistemas de seguros y "Cajas" que cubren vastos
a un(a) partero(a), pero usualmente la madre, el es-
sectores de la poblacin y que no se relacionan ade-
poso u otro miembro de la familia asume este rol.
cuadamente con el sistema pblico
En trminos de funcionamiento se puede afirmar,
Sistema mdico tradicional
en general, que el sistema de salud institucional es in-
Otro sistema mdico que coexiste con el biomdico
equitativo e ineficiente: no toma en cuenta la diversidad
es el de la medicina tradicional o de las medicinas
cultural, social y tnica del pas. Los establecimientos
tradicionales. Las categoras de enfermedad observa-
de salud presentan insuficiente capacidad resolutiva,
das en este sistema se diferencian de la biomedicina:
baja y mala calidad y eficiencia, estn desconectados
la enfermedad es percibida como una ruptura en el
entre s, mal distribuidos, deficientemente equipados,
orden natural y social. Una persona se enferma por-
con profesionales desmotivados y poco preparado para
que ha transgredido alguna norma establecida por la
trabajar en la realidad multicultural de Bolivia'. Por su
cultura. La tarea del mdico tradicional consiste en
parte, la poblacin tiene una muy baja percepcin de
reestablecer el equilibrio -tanto en el orden social
la calidad del servicio y, en algunos casos, fuerte resis-
como religioso- a travs de rituales de curacin.
tencia al uso del sistema, hecho que se refleja (sobre

6 Plan de Desarrollo Sectorial de Salud 2006-2011


Abril es tiempo de kharisiris.
7 Literalmente "chupagrasa". Ver el texto de Ivan Castelln,
Habr que evaluar el efecto que pueda tener el "bono Juana Azurduy" en el acceso a los servicios institucionales de maternidad. Este bono
8
otorga a la madre un monto financiero para asistir a los controles prenatales y al parto.
DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

Estar sano o enfermo en las sociedades humanas


La zona andina que hoy se denomina Bolivia
no depende solo de la estructura celular y de los
componentes orgnicos del cuerpo sino que cada perteneci durante el periodo incaico, al territorio
cultura decide dar sentido a lo que entiende por denominado Qollasuyo, la regin de los mdicos
salud y enfermedad. En poblaciones amerindias y de las medicinas (golla: planta medicinal, suyo:
de Bolivia existe un complejo conjunto de formu- regin). La cultura Qolla fue una cultura funda-
laciones culturales sobre enfermedades, los lla- mentalmente mdica y los Bollas se dedicaron ple-
mados "sndromes culturales" que recogen aspec-
namente al ejercicio de la medicina. Esta sabidura
tos diferenciados de su realidad cultural. No tiene
sentido la parcelacin orgnica, mirar "adentro" se transmite todava de generacin en generacin,
del cuerpo o preocuparse de un rgano especfico. segn precisas reglas comunitarias. Su fuerza est
Los rituales teraputicos empleados por diferen- en la aceptacin y legitimacin por parte de su co-
tes grupos tnicos de Bolivia hacen alusin a mo-
munidad. El papel de los mdicos tradicionales no
delos simblicos de percepcin y concepcin del
slo era el de curar, sino tambin tratar de mantener
cuerpo y del ser humano en situacin de eficacia
social, junto con su estructura social y de paren- la integridad de todo el grupo, salvaguardar la so-
tesco, as como las diferentes cosmovisiones que, ciedad, su orden y el equilibrio en su relacin con
segn cada caso, se ven afectadas. Es por esto que la naturaleza y con el cosmos. Aunque los procesos
buena parte de los procedimientos teraputicos de occidentalizacin y globalizacin tienden a ho-
son de carcter ritual y simblico de forma para-
mogeneizar las diferencias culturales, haciendo del
lela al conocimiento prolijo de especies naturales
modelo mdico-cientfico el modelo hegemnico,
que emplean en su abundante farmacopea tradi-
cional. (Fernndez 2008: 196) existen formas de resistencia que permiten la con-
servacin y la contina revitalizacin de prcticas y
conocimientos tradicionales en el tratamiento de los
Se puede afirmar que en Bolivia, los habitantes
problemas de salud y enfermedad.
hacen un amplio uso de las medicinas tradiciona-
Sin embargo, desde hace algunas dcadas, la
les, entendidas como un conjunto de conocimientos
medicina tradicional en Bolivia (as como en otros
y prcticas fruto de miles de aos de observacin,
pases latinoamericanos) vive profundos procesos
experimentacin emprica y, ms recientemente, de
de trasformacin, vinculados a los proceso de cam-
cambio cultural. Los grupos tnicos desarrollaron
bio cultural, a la modificacin de la identidad y a
estrategias para prevenir, entender y curar las en- la migracin rural-urbana. Todo esto se traduce en
fermedades a travs de un sistema mdico perfecta-
algunos fenmenos, que queremos destacar, como
mente imbricado en el contexto cultural, ofreciendo
ejemplo, la diversidad de actores teraputicos.
las acciones necesarias para procurar el bienestar del
Las investigaciones realizadas en campo per-
hombre y, al mismo tiempo, dando una explicacin
miten identificar diferentes categoras de medicina
consistente al fenmeno de la enfermedad. Se puede
tradicional-popular y distintos mdicos tradicionales
afirmar que en Bolivia existen varias medicinas tra-
en todo el pas que curan de manera heterognea y
dicionales, en cuanto cada grupo indgena tiene ca-
con base a creencias y universos culturales distintos.
ractersticas socioculturales que se expresan a travs
Podemos mencionar a los naturistas, que se asientan
de su cosmovisin, su lenguaje y sus formas parti-
fundamentalmente en ncleos urbanos, aun en pe-
culares de entender los problemas relacionados con
queos centros rurales. Sus curaciones se relacionan
la salud y la enfermedad. Las distintas concepciones
fundamentalmente con el uso de plantas medicinales
de la salud, la enfermedad y las prcticas mdicas
y otros remedios empricos destinados a combatir las
estn estrechamente relacionadas a los factores so-
causas naturales de la enfermedad. A menudo tienen
ciales y culturales propios de cada grupo.
"consultorios", conocen las plantas y curan a travs
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTUR.ALIDAD

eso" (Mdico tradicional. Grupo focal multidiscipli-


de la alimentacin, mates, uso de plantas medicina-
nario, Tarupayo, Tarija).
les, masajes, etc. En algunos casos atienden enfer-
Sin embargo, pese a mantener un fuerte arraigo
medades espirituales que afectan el buen vivir de las
a la tradicin, estas categoras de mdicos tradicio-
personas. Los kallawayas, parte de un grupo tnico
nales no son indiferentes a la evolucin cultural,
andino que originalmente se asent en la provincia
particularmente en reas donde la migracin o a la
Bautista Saavedra en el norte de La Paz y cumpla
influencia urbana es ms acelerada. En las comu-
una funcin de atencin medica itinerante en terri-
nidades rurales aisladas se mantienen los rasgos
torios muy amplios; actualmente viven en una ex-
culturales antiguos, y la cultura se trasmite con va-
tensa rea de valles interandinos entre el Altiplano y
riaciones ms limitadas. Muchos otros mdicos tra-
los Yungas hasta la ciudad de Potos. Estos hombres
dicionales, en cambio, "innovan en sus prcticas",
estn dedicados, desde la poca precolombina, a la
incorporando a sus mtodos de curacin conoci-
recoleccin de plantas en los varios pisos ecolgi-
mientos ms "modernos", tratamientos biomdicos
cos, desde el Altiplano hasta la selva amaznica en-
o curaciones "comerciales" disponibles en el mer-
tre Bolivia y Per. Practican la medicina tradicional
cado. En los contextos urbanos los terapeutas deci-
utilizando mates, cataplasmas y especies herbceas
den aprender por inters o motivaciones personales
en general. Conocen la "terapia simblica" y reali-
y econmicas, sin ser "designados por el rayo" o
zan mesas rituales para distintos tipos de curacin.
por otras formas de transmisin social establecidas
Los jampiris, por su parte, diagnostican mediante
por la cultura. Estos terapeutas se oponen, en algu-
la lectura de la coca, de los naipes o de las venas;
nos casos, a la mdicos tradicionales utilizando una
tratan a los enfermos con frotamientos de objetos o
medicina "mixta", que mezcla distintos tipo de re-
animales, con sahumerios. Atienden partos y usan
medios "populares", y busca una articulacin con
plantas medicinales. Son mdicos comunitarios muy
el sistema de salud institucional, incluso pretenden
vinculados a estructuras sociales tradicionales. Los
que se les reconozca con tems del Estado para po-
curanderos -a menudo una denominacin genrica
der ejercer oficialmente dentro de la institucionali-
de los mdicos tradicionales o naturistas- que usan
dad del sector salud.
mesas rituales y "limpias", adems de conocer al-
El cambio cultural acelerado y el proceso de mi-
gunas plantas. Los yatiris, consagrados por el rayo,
gracin rural-urbana estn dejando profundas huellas
practican ceremonias rituales. Las parteras y los
de transformacin: en el mbito urbano la medicina
parteros, que se dedican a la atencin del embara-
zo y del parto, acomodan al beb "manteando" a la tradicional se "populariza", transformndose en un
hbrido de creencias y prcticas que pierde relacin
madre; conocen algunas plantas medicinales y otras
con el sistema ancestral comunitario. Es necesario
prcticas empricas para la atencin del parto. Los
mencionar el peso de otros factores: la medicina tra-
hueseros, que curan fracturas, dislocaduras de los
dicional-popular se ha trasformado en una estrategia
huesos, desgarres, torceduras o lastimaduras. Existe,
de sobrevivencia y mejoramiento econmico indi-
adems, una rica categora de yerberos o conocedo-
vidual, de muy dificil control. Existen consultorios
res de plantas -relativamente fcil encontrarlos en
urbanos de "mdicos tradicionales" que prometen
las ciudades y en los pueblos- venden plantas, cono-
curaciones de todo tipo y contra enfermedades que
cen sus posologas y ofrecen mates curativos.
no pertenecen al acervo tradicional (como el cncer)
Las especialidades no son exclusivas, una sola
y de una manera coherente con lo que el "mercado"
persona puede atender varias dolencias: "Yo estoy
est buscando. Es en este contexto que crece expo-
en lista como partero, componer alguna lastimadu-
nencialmente el fenmeno de la "charlatanera".
ra, con hierbas de campo, algunas picaduras, todo
DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

En el caso de la medicina nativa ms vinculada


[por autoatencin] nos referimos a las representa-
con el mbito rural-comunitario tambin se regis-
ciones y prcticas que la poblacin utiliza a nivel
tran fenmenos de trasformacin muy profundos: de sujeto y grupo social para diagnosticar, explicar,
el sistema de transmisin de conocimientos, vin- atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucio-
culado a las estructuras de poder comunitario y al nar o prevenir los procesos que afectan su salud en
t rminos reales o imaginarios, sin la intervencin
proceso de seleccin informal de los especialistas
directa e intencional de
en las redes sociales tradicionales est perdiendo
aun cuando estos pueden ser la referencia de la ac-
vigencia. El fenmeno de migracin rural-urbana, rividad de autoatencin" (Menndez 2002: 14)
que golpea sobre todo el sector ms joven de la
poblacin, tiene graves repercusiones en la me [ ] es el diagnstico y la atencin (prevencin)
dicina tradicional, los especialistas ms ancianos que lleva a cabo la propia persona o los integran-
t's del grupo familiar o de los grupos comuni-
encuentran ms dificultad en encontrar "a rend-
p tarios, donde no intervienen curadores profesio-
ces" que estn dispuesto a asumir los sacrificios
nales [...] Este modelo est en la base de todos
de una formacin como mdicos y que quieran los anteriores, y su estructuracin se fundamenta
asumir el rol de liderazgo y de "presencia en el en sus funciones curativo-preventivas y -sobre
territorio" que implica el ejercicio de la medicina todo- socioeconmicas [...] Los caracteres b-
tradicional. Finalmente, estn cambiando los cir- sitos son: eficacia pragmtica, concepcin de la
salud como bien de uso, y tendencia a percibir la
cuitos sociales y de reciprocidad que
q permitan
p el
enfermedad como mercanca; estructuracin de
acceso a las plantas medicinales en el marco del
una participacin simtrica y homogeneizante;
"control vertical del territorio y de los pisos ecol- legitimidad grupal y comunal; concepcin basa-
gicos". Todo este proceso redunda en una progre- da en la experiencia; tendencia a la apropiacin
siva prdida del patrimonio de conocimientos y de microgrupal de las prcticas mdicas: tendencia
legitimacin general del sistema. sintetizadora; tendencia a asumir la subordinacin
dezu1990:89 90)o de los otros modelos. (Menn-
Al mismo tiempo, la medicina tradicional se ha
apropiado, parcialmente, de las herramientas "mo-
dernas" de sistematizacin y transmisin de cono-
En otras palabras, este sistema consiste en saberes
cimiento, comenzando por la lengua escrita. Las in-
y prcticas populares en torno a la prevencin y diag-
vestigaciones etnobotnicas, fitoqumicas sobre los
nostico de las enfermedades y en prcticas de autome-
principios activos de las plantas medicinales repre-
dicacin que son manejadas en el universo personal-
sentan un patrimonio "acadmico" que en muchos
familiar. Se trata de saberes y prcticas tradicionales
casos no es accesible a los circuitos universitarios
transmitidas de generacin en generacin, sobre todo
nacionales y, menos an, a los mdicos tradicionales
por va materna, que tienen una eficacia pragmtica y
que no encuentran maneras de renovar su cultura.
emocional. Como afirma Susana Ramirez9:
En sntesis, el sistema de medicina tradicional
[...] existen diferentes tcnicas para el diagns-
atraviesa una fase de "crisis y trasformacin" que se tico de las enfermedades/padecimientos que son
debe analizar y estudiar a fin de reconocer e inter- realizadas por las madres en el interior del hogar.
pretar estos nuevos fenmenos. Una de ellas es a travs del sueo. Los sueos re-
quieren de una interpretacin minuciosa, que mu-
Sistema de autoatencin chas madres saben realizar. Otra de .las tcnicas
para diagnosticar la enfermedad/padecimiento es
Siguiendo la definicin de Eduardo Menndez:
a travs de la observacin del orn, de la lectura
de la coca y tornando el pulso de la sangre. Otras
9 Susana Rarnirez,
Donde el viento llega cansado, Cooperacin Italiana
, Potos, 2006.
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

10

tcnicas guardan relacin con el enorme acere ) dos a los nios , pero los padres tambin asumen un
de conocimientos vinculados a las plantas medi rol determinante , por ejemp l o enl earto
p.
cinales, remedios empricos que se trasmiten in-
formalmente y por tradicin " popular".
Algunas Itinerarios teraputicos e interaccin
madres conocen dichas tcnicas y hacen uso de entre sistemas mdicos10
ellas para los miembros de su familia, pero stas
son en realidad las tcnicas de diagnstico utiliza-
La poblacin combina e integra constantemente sis-
das por los terapeutas tradicionales que, como se
temas mdicos y prcticas teraputicas para resolver
ha podido comprobar , son reincorporadas en los
saberes maternos. sus problemas de salud-enfermedad. Las medicinas
"alternativas", ya sea tradicionales o naturistas, se
La automedicacin , bastante difundida entre la
utilizan de forma masiva tanto en el mbito urbano
poblacin urbana y rural, es el producto de ml-
como rural , as como en las comunidades aisladas
tiples factores que persisten en el tiempo : la falta
donde "no hay doctor". En Potos, sobre todo en
de recursos para recurrir al sistema biomdico, la
el rea rural , hay que subrayar la desconfianza de
marginacin geogrfica , las barreras culturales y
los beneficiarios quechuas hacia el sistema mdico
lingsticas que dificultan el acceso de la poblacin que siempre ha
institucional ; la poblacin anciana ,
al sistema biomdico , y la interiorizacin de saberes
vivido en las zonas rurales ms aisladas y que ejerce
y prcticas del sistema mdico tradicional como as-
una actividad exclusivamente agrcola o ganadera,
pectos culturales y tradicionales propios.
rechaza categricamente la biomedicina. Las nue-
Sin embargo , la automedicacin aparece como
vas generaciones, en cambio , van alejndose de las
una problemtica para los mdicos y el sistema bio-
para los prcticas tradicionales.
mdico en general , no as para las madres ,
Distintas investigaciones realizadas reciente-
terapeutas tradicionales ni para los pastores evang-
mente " intentaron comprender las "lgicas de cura-
licos, quienes reconocen el saber de las madres en
" itinerarios
cin" realizando un seguimiento de los
la resolucin de algunos problemas de salud. (Ra-
teraputicos ", tanto en mbito rural como urbano.
mrez: 2006) recopilado en estas investi-
El ambiente familiar influye de forma relevan- El material de campo ,
gaciones, evidencia una diversidad de situaciones,
te en la torna de decisiones sobre la enfermedad y
pero tambin revela algunos patrones comunes: las
representa el principal "filtro " para la toma de deci-
familias escogen los itinerarios con base a su cul-
siones. La automedicacin es muy frecuente, ya sea
tura, a sus posibilidades econmicas y al grado de
porque la familia posee conocimientos que pretende . Tienden
educacin , que por lo general es muy bajo
aplicar en el mbito de la salud , o porque "curar-
a manejarse en un universo complejo , en el que la
se dentro de la casa " representa un ahorro frente cosmovisin y las creencias locales se mezclan con
a cualquier otro recurso teraputico externo. Slo
los "nuevos elementos" del sistema de salud. Se re-
cuando el enfermo no se cura se recurre a mdicos
interpretan as las formas de curacin , se reasignan
tradicionales o al sistema institucional . L autocura- la biomedicina
la primera manera de enfrentar la significados : la medicina tradicional ,
cin es , por tanto ,
y la autocuracin se articulan , integrando distintos
enfermedad . Las mujeres son las que ms conocen
conceptos de salud , nuevas lgicas de complemen-
los mtodos de diagnstico y de curacin relaciona-

Para que se
" Sistemas de medicinas y culturas" del libro
l0 En esta seccin se utilizan conceptos y conclusiones extrapoladas del capitulo
acuerden de nosotros , PROHISABA ,
Unin Europea, 2009. Para que se acuerden de nosotros, PROI II-
Donde el viento llega cansado , Cooperacin Italiana, 2006. Giuseppe Lamele
11 Susana Ramirez,
SABA, Unin Europea, 2009
DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

11

tariedad. La eficacia simblica -ligada a la fe en


se adapta muy bien a una forma holstica de con-
Dios, o en el curandero- interacta con nuevos ele-
cebir la enfermedad entre la poblacin indgena
mentos empricos, como el uso de medicamentos,
y rural: una enfermedad en esos contextos rara-
sin aparente contradiccin1z.
mente tiene slo causas biolgicas.
Con mucha frecuencia la poblacin recurre tan-
En todo caso los pacientes tienden a focalizarse en
to a las medicinas "alternativas" como al sistema la medicina occidental como el recurso ms apro-
de salud institucional. El rechazo o la desconfian-
piado para resolver los sntomas de la enfermedad
za progresiva hacia la medicina tradicional dentro
y las manifestaciones biolgicas de la misma.
de los mismos pueblos originarios, o entre la po-
El tema econmico influye en las decisiones de
blacin mestiza, est acompaado de la moderniza-
los pacientes y sus familias. Los costos de cu-
cin de los estilos de vida y del abandono de otros
racin no se limitan nicamente al pago de los
rasgos culturales, como la vestimenta o la alimen-
terapeutas, sino se amplifican con el traslado
tacin. Varios elementos influyen en el cambio de
y el trasporte y, por sobre todo, con los costos
comportamiento de la poblacin: la presencia de
indirectos de no poder atender las obligaciones
establecimientos biomdicos, la cercana de un cen-
productivas de las familias en las comunidades
tr urbano, la intensificacin de la migracin y el
de origen (ganado, tierras).
despoblamiento de las zonas rurales, la escasez de
El estado de la identidad cultural se refleja en los
curanderos la escasez dep 1a nt as por el deterioro itinerarios tera
p eu' f ces. E n el caso de las zonas
ecolgico, etc. Todos estos elementos hacen que el
ms alejadas, los quechuas usan la medicina tra-
mundo de las practicas de salud se vaya mezclando
dicional y desconfian de la biomedicina, mientras
en modelos sincrticos, en los cuales se hace muy
que las familias mestizas urbanas reaccionan de
dificil, incluso, generar distinciones entre medicinas
forma opuesta; el rechazo a la medicina tradicio-
y recursos teraputicos
nal es una cuestin de estatus socioeconmico y
Existen otros factores que influyen en el com-
modificacin de estilo de vida. Cosa similar ocu-
portamiento de la poblacin, contribuyendo a ge-
rre en las comunidades ubicadas ms cerca a las
nerar un cuadro en el cual se evidencia una cierta
ciudades y a las principales vas de comunicacin.
continuidad de comportamientos:
La poblacin recurre a la medicina tradicional Algunos cambios socioculturales particularmente
rpidos generan confusin frente a los mtodos
para curar casos de enfermedad espiritual (o
de curacin: lo tradicional es cuestionado, pero
psicolgica) o relacionados con la trasgresin
tambin lo nuevo, ya que en muchos casos los
de alguna norma social o religiosa. Algunas en-
resultados obtenidos no son satisfactorios, sobre
fermedades son claramente perteneciente a este
todo por razones econmicas. "Algunos van pri-
mundo. En las comunidades ms aisladas -las
mero ah, no les hace nada. Otros acuden aqu,
quechuas del rea rural- normalmente se empie-
salen de aqu, van al curandero para que se curen
za con la autocuracin, para luego recurrir a la
ms rpido, vuelven aqu". (Enfermera Centro de
medicina tradicional o al curandero.
salud, informante clave, Iscayachi, Tarija).
La medicina tradicional o naturista proporcionan
un modelo de atencin integral a las familias y
El elemento articulador de estos itinerarios te-
a las personas afectadas por la enfermedad que
raputicos mltiples es, en todo caso, representado
12 Gerardo Fernndez , en su texto
Kharisiri en accin identifica,
cuerpo del enfermo (ver distintas referencias, pag. 200 - 232). sin embargo, situaciones en las cuales el uso de los medicamentos debilita el
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

12

mente la paulatina integracin del equipo mdico


por el paciente y su familia mientras no existan pol-
en la vida de la zona. (Fernandez 2009:184)
ticas institucionales que permitan la articulacin de
los recursos teraputicos en una estrategia que abra
En efecto, en la perspectiva cultural de los pa-
dilogos y optimice recursos.
ciente indgenas la comunicacin con el mdico re-
Gerardo Fernndez en su reciente publicacin"
presenta la base fundamental del acto teraputico,
describe muy eficazmente como los dos sistemas
mdicos -occidental y tradicional- siguen "dandose ya que:
Hablar, conversar es hacer medicina, desde la
la espalda", pese a la continua interaccin que se perspectiva aymara, cosa que desespera a los
produce por los itinerarios teraputicos mltiples de equipos convencionales segn nuestros criterios
los pacientes. de eficiencia mdica, en que este aspecto se con-

Por una parte, los equipos de salud desconocen sidera una prdida de tiempo. Localizar la causa
de la enfermedad, saber lo que a uno le pasa, su-
el contexto cultural en el cual desempean sus fun-
perar la angustia e incertidumbre contiene en s
ciones: las formas propias de concebir el proceso mismo un principio teraputico importante. (Fer-
de salud enfermedad, los estilos de comunicacin, nandez 2008: 189)
las practicas culturalmente correctas e incorrectas.
Los anlisis sanguneos representan un proble-
Al mismo tiempo, desconocen tambin los "efectos
ma para la poblacin indgena del altiplano, tanto en
secundarios " de las acciones que se realizan (o que
rea quechua como aymara.
se pretenden realizar) en el imaginario cultural de
En las creencias culturales de la poblacin la
la poblacin. Las testimonios recogidos por este sangre es un bien limitado, no se reproduce fcil-
autor, sus reflexiones y anlisis resultan muy inci- mente; es como si naciramos con la cantidad de
sivos para describir esta situacin en distintos m- sangre que debemos emplear toda la vida, salvo
en el caso de la sangre menstrual, que se entien-
bitos y circunstancias, en el uso del idioma nativo
de como un exceso que debe fluir libremente; por
por ejemplo.
otro lado los aymaras insisten en que su sangre
"La gente desconfa , tiene miedo por la len-
cuesta caro y no puede derramarse ni extraerse de
gua..como no entienden ... ms que todos las
forma arbitraria. Los derramamientos de sangre
mujeres"
deben ser indemnizados por la perdida ocasionada
Uno de los factores determinantes que puede faci-
que es concebida como irreparables. (Fernandez
litar la paulatina integracin de los equipos de sa-
lud en las comunidades del altiplano es la correcta, 2008: 190)
permanente y difana comunicacin y respectivo
entendimiento entre todos los actores afectados Situaciones similares ocurren con varias otras
por el proceso salud-enfermedad-atencin. En prcticas de salud, como la ciruga, las campaas
este sentido nunca se reconocer la suficiente de vacunacin, el parto, las inyecciones, el uso de
i mportancia al hecho de que los equipos sanita- la placenta, la alimentacin, el uso de los medica-
rios convencionales conozcan de forma adecua-
mentos, los espacios arquitectnicos de los estable-
da la lengua originaria de la zona en la que estn
cimientos, sin que el equipo de salud est siquiera
realizando su labor... Esta circunstancia facilita
de manera exponencial no slo el desempeo de enterado de las problemticas y resistencias que se
cualquier tipo de campaa de atencin sanitaria en generan en la poblacin. Es evidente que el co-
la zona, intervencin, programacin preventiva, nocimiento del sustrato cultural de la enfermedad
atencin materno infantil... sino muy especial- podra, en cambio, permitir a los equipo de salud

Aby Ayala, 2008, Quito Ecuador


Cuaderno de investigacin n. 70, CIPCA, Ediciones
13 Gerardo Fernandez, "Kharisiri en accin ",
DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

13

prestar atencin a estos aspectos, desarrollando


En ese contexto, la incomprensin, la incomuni-
estrategia de informacin y comunicacin con los
cacin prevalecen. Los pacientes tienden a esconder
usuarios del sistema institucional. Ms an:
al equipo de salud el uso masivo que se hace de la
Hacer alusiones a las prcticas teraputica del
medico originario con respeto y apreciacin, re- medicina originaria, por miedo a la condena expresa
comendando la consulta caracterstica del medico o la estigmatizacin. El mdico ignora la existencia
originario y su parecer, cuando la ocasin lo pre- de una cultura local, tildando los comportamientos
cise, facilitara en gran medida la comunicacin e de la poblacin de ignorancia y de supersticin. El
integracin del equipo mdico en el rea, adems
des: onocimiento de las culturas originarias y de las
de redundar en el propio prestigio y apego de los
determinantes culturales de la enfermedad genera
usuarios indgenas a los servicios de salud. (Fer-
nandez 2008: 196) una barrera a veces infranqueable en el desarrollo
y aplicacin de los servicios sanitario que se preten-
den realizar. Lo que queda a la poblacin es slo la
Los mdicos tradicionales, por su parte, descon-
posibilidad de recurrir a las mltiples alternativas
flan profundamente del equipo de salud institucional,
teraputicas que existen, sin ninguna posibilidad de
contribuyendo a fortalecer la idea, -difundida particu-
dialogo y cooperacin entre los sistemas. Es eviden-
larmente en las reas rurales del altiplano- de los m-
te la necesidad que existe de:
dicos como los nuevos "kharisiri de mandil blanco"14
tratar por todos los medios posible de hacer rea-
Si bien los yatiris diferencian entre "enfermedades
lidad la aspiracin de una auxiliar aymara del
de la gente" y "enfermedades del doctor", y en algu- Equipo de Salud del Altiplano en al ao 1996, al
nos casos derivan al mdico, no existe ningn tipo de referirse a la relacin deseable entre la medicina
acadmica y las medicinas originarias "que vayan
contacto y colaboracin entre el mdico tradicional y
el mdico institucional . Ms bien prevalece la idea pues chachawarmi, juntos como hombre y mujer",
porque juntas yen un productivo dialogo intercul-
que el mdico institucional y el equipo de salud com- tural resultarn muy beneficiosa para la salud de
piten con los sabios de las comunidades ofreciendo los pueblos originarios de Bolivia y de Amrica
alternativas teraputicas que, en su visin, "debilitan Latina. (Femandez 2009: 234)

el cuerpo", hacindolo inhbiles para los tratamientos


Es en esta direccin que habra, por tanto, que
mdicos autctonos. Segn Fernndez
trabajar a futuro.
las enfermedades del doctor aparecen reconoci-
das bajo los trminos castellanos de "inyeccin",
"operacin" "transfusin" que muestran, desde La situacin de salud de
la perspectiva indgena lo ms violento de una la poblacin en Potos y en Bolivia
bioniedicina centrada fundamentalmente en el
cuerpo orgnico, mientras que la medicina ayma-
En Bolivia, y en particular en el departamento de
ra, como de otros grupos amerindios, centra sus
necesidades teraputicas en el ser humano, utili- Potos, la poblacin tiene a disposicin mltiples
zando todos los recursos que incorpora en cada recursos teraputicos para resolver los problemas de
caso el concepto de persona. salud-enfermedad. Hemos visto como esos recursos
se combinan e integran en forma eclctica en los ti-
14 Gcrardo Fernndez, en el texto ya citado, presenta una detallada etnografia de la creencia de los
do que "kharisiri
"Es necesario explicar de manera sencilla las razones y uso del anlisis sanguneo, a la manera dedelamandil hojas deblanco" mencionan-
coca,
enfermedad, a la vez que aliviamos las desconfianzas sobre el uso que el mdico otorga a la sangre extrada. Es nnry frecuentepara que ver la
en el
altiplano, al menos, el ahuso latente que se supone a la tendencia a la extraccin sangunea por parte del mdico,
del mdico con el terrible "operador ", el temible la as como la asimilacin
kharisiri. La sospecha de ser kharisiri,
antairo relacionada con iglesia colonial, salpica
en la actualidad a diferentes colectivos, entre ellos a los del dominio sanitario. No en vano se dice que el
kharisiri recorre las comunidades
vmaras, especialmente en el mes de Agosto, recolectando grasa y sangre con su jeringa para, entre otras cosas, se
externa boliviana'. (Fernandez 2008:190) dice ` pagar la deuda
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

14

mografia y Salud, en 2008 la poblacin boliviana


nerarios teraputicos de las personas. Cul e:, sin
registr una tasa de 50 defunciones por mil nacidos
embargo, la situacin de salud de la poblacin?
vivos. En el rea rural se registran las mayores tasas
El anlisis de los ndices epidemiolgico de
de mortalidad infantil, 67 muertos por mil nacidos
pobreza muestra un cuadro negativo pese a las ml-
nivel
vivos cotra ls 36 del rea urbana. A
tiples inversiones realizadas en las ltimas dcadas dp de
mentalnPotos registra las mayores diferencias
en las reas sociales y de salud.
mortalidad infantil entre la poblacin indgena y la
ta
Bolivia posee los peores ndices de salud del
no indgena, se registra una diferencia de 37 puntos
continente latinoamericano. Analizando la informa-
por mil (102 para la poblacin indgena y 65 por mil
cin del Censo de Poblacin del ao 2001, resulta
para la no indgena)".
evidente cmo las profundas inequidades que mar-
Respecto a la mortalidad materna, la Encuesta
can la historia de Bolivia han conducido a la exclu-
de Demografa y Salud de 2003 revela que la tasa
sin de la poblacin ms vulnerable, tanto de los be-
es de 230 muertes por causa materna por 100.000
neficios sociales cuanto del desarrollo econmico,
nacidos vivos dentro de los cinco aos anteriores a
determinando para ellos una situacin de pobreza
la encuesta (1999-2003).
crnica. En el rea rural, el 90,8% de la poblacin
De acuerdo con las estimaciones del 1NE, las
est en esta situacin, mientras que en las ciudades
tasas brutas de mortalidad ms altas para el perio-
la pobreza alcanza al 39%. Esta clara asimetra entre
do 2000-2005 se registran en los departamentos de
los ndices de pobreza en el campo y en la ciudad
Oruro y Potos. Potos se caracteriza por tener una
tiene su correspondencia tnica, dado que en el rea
poblacin preponderadamente rural e indgena, con
rural es an mayor la concentracin de poblacin in-
tradiciones propias acerca de la salud y enfermedad.
dgena. La poblacin indgena del rea rural registra
La poblacin indgena alcanza al 80.76%, de la cual
los menores porcentajes de parto institucionalizado.
Los datos revelan que apenas 17.92 los
salud; ral18o/En eldCenso 2001u en elrea 6urbana 64% de la
tos fueron atendidos en establecimientos
poblacin se autoidentifica con el pueblo quechua,
mientras que 78.62%15, tres de cada cuatro partos,
y el 4.00% con el pueblo aymara. En el rea rural el
fueron atendidos en domicilios.
84.58% se autoidentifica con el pueblo quechua, el
Los pueblos indgenas y originario campesinos
7.61% con el pueblo aymara, y slo el 7.59% no se
presentan los ndices de morbi-mortalidad ms al-
identifica originario
tos del pas, adems de problemas relacionados
en los datos l de la Encuesta Nacnonal
cobertura y al acceso de los servicios de salud. El
de Demografa y Salud de 2008, se observa que el
77% de la poblacin se encuentra excluida de ellos,
departamento de Potos es el que tiene los meno-
con fuerte incidencia en las reas rurales del pas.
Segn el Censo de 2001, en lo que concierne a la res niveles de atencin prenatal (55%) y de parto
realizada por el mdico (42%), en contraste con
mortalidad infantil, la poblacin indgena registra
las tasas ms altas. En 1976, se registraba 171 por los altos niveles de Santa Cruz (90% en ambos
casos). De la misma manera, se observa que los
mil nacidos vivos; en 1992 disminuy a 87 por mil;
menores niveles de partos institucionales se en-
y en 2001 a 75 por inil'6. Segn la Encuesta de De-

15INE, Bolivia: Caractersticas socio demogrficas de la poblacin indgena. La Paz, 2003.


l6lbidem.
17 Ibidem.
18 Ibidem.
19INE, Censo de Poblacin y Vivienda 2001.
DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

15

cuentran en Potos, con un 47%, y los mayores en


blacin. En el debate sobre salud pblica es comn
Santa Cruz, con un 92%.
poner acento sobre la escasa eficacia del sistema
Respecto a la desnutricin infantil, Potos sigue
mdico institucional, las polticas y los programas
con los ndices ms altos, el 39% de los nios meno- del Ministerio de Salud. Sin embargo, es necesario
res de 5 aos sufre desnutricin crnica. Es el Depar-
sealar que en Bolivia tambin la medicina tradi-
tamento con mayor mortalidad infantil (mortalidad
cional muestra grandes limitaciones en resolver las
durante el primer ao de vida) de Bolivia con 101
problemticas de salud enfermedad: los datos de sa-
defunciones por mil nacidos vivos, en comparacin
lud en reas rurales (donde la medicina nativa est
con 31 por mil en el departamento de Santa Cruz211.
ms presente) lo muestran claramente. En Potos,
En 2001, el departamento de Potos registraba
mujeres y nios siguen muriendo por problemas que
las mayores tasas de fecundidad, 5.74 hijos por mu-
podran y deberan ser controlados y ningn sistema
jer (3.03 la poblacin no indgena y 6.07 la indge-
medico parece estar en condiciones de resolver, por
na), la tasa de mortalidad materna fue de 375 por
s solo, la problemtica de salud de la poblacin.
100.000 nacidos vivos21.
Una de las razones de la escasa eficiencia de las
Esta situacin negativa se produce debido a va-
medicinas radica en la nula colaboracin que existe
rios factores. En primer lugar, la situacin de mar-
entre los sistemas mdicos. Las personas recurren
ginalidad geogrfica y de pobreza que afecta a la
individualmente a distintos recursos teraputicos '
gran mayora de la poblacin del Departamento. Las
para resolver sus padecimientos. Sin embargo, no
barreras geogrficas y econmicas hacen que los en-
existen polticas pblicas ni mecanismos institucio-
fermos lleguen a los hospitales en condiciones crti-
nales que permitan generar puentes de intercambio y
cas, pues para muchas familias campesinas se hace
colaboracin entre ambos sistemas mdicos. Hacer-
i mposible sostener las implicaciones econmicas de
lo, establecer ese dilogo, tender los puentes ser el
la atencin mdica -aun cuando los servicios sean
camino que pueda contribuir al mejoramiento de la
gratuitos- a causa de la lejana de los centros de sa-
salud pblica de la poblacin?
lud. Un segundo elemento que condiciona el estado
de salud de la poblacin es la escasa oferta insti-
Qu es la intereulturalidad en salud?
t ,,,ona 1 d e servicios sanitarios, particularmente en
rea rural, lo que se traduce en bajas coberturas de
Roberto Campos, en otra seccin de este texto, ofre-
salud. Cuando existe, el establecimiento de salud re-
ce una interesante aproximacin a los trminos de
presenta para la comunidad un lugar de dificil acce-
salud intercultural e interculturalidad que queremos
so, desconocido, de atencin deshumanizada, donde aqu retomar:
los pacientes de origen indgena se sienten perdidos En el campo de la salud, definirnos la salud in-
y desorientados. A las barreras geogrficas se suman tercultural como la prctica y el proceso relacio-
las culturales, que son evidentes, por ejemplo en el nal que se establecen entre el personal de salud
li mitado uso del idioma nativo y originario por parte (mdicos, enfermeras, etc.) y los pacientes (y sus
del personal de salud. familiares), en el que ambas partes pertenecen a
culturas diferentes, y en el que se requiere de un
Los datos presentados muestran una situacin
entendirttiento recproco para que los resultados
alarmante que denota de alguna manera el fracaso del contacto (consulta, intervencin, orientacin)
de todos los recursos mdicos a disposicin de la po- sean satisfactorios para ambas partes.

20 Encuesta de Demografia y Salud 2008, Informe preliminar.


21 INE, Potos: Resultados Departamentales. Censo de Poblacin y Vivienda 2001.
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DF. LA INTERCULTURALIDAD

16
En este sentido, estamos de acuerdo con la pro- dad en salud se traduce en dos mbitos fundamen-
puesta del mdico y la antroploga chilenos Jaime
tales de trabajo:
Ibacache y Ana Oyarce, que definen la intercultu-
ralidad en salud como "la capacidad de moverse a) acciones cuyo propsito es la valorizacin de la
equilibradamente entre conocimientos, creencias
medicina tradicional y su recuperacin y uso en
y prcticas culturales diferentes respecto a la sa- el sistema de atencin publica;
lud y la enfermedad, la vida y la muerte, el cuerpo b) acciones de "adecuacin intercultural" que preten-
biolgico, social y relacional. Percepciones que a der adaptar el servicio institucional de salud a las
veces pueden ser incluso contrapuestas". Cuando
creencias y practicas de la poblacin originaria.
calificamos la interculturalidad como adecuada o
como apropiada deseamos referirnos a aquella re-
lacin que se verifica con una preparacin, sensi- En el primer caso se pretende revertir el proce-
bilizacin y capacitacin previas, que conducen a so de marginalizacin del conocimiento tradicional
mejores resultados en el dilogo respetuoso, tole- a travs de acciones que permitan la valoracin de
rante y flexible con los pacientes. Su finalidad no
la medicina indgena y su uso en las estrategias de
es integracionista, por cuanto existe una bsqueda
salud pblica. Esto implica promover procesos de
intencional de consenso con los pueblos indge-
nas. En este orden de ideas, la prctica intercul- investigacin sobre los conocimientos y saberes an-
tural adecuada sera el resultado de una relacin cestrales, y la eficacia teraputica de la medicina na-
dialctica, participativa y consensual de la prcti- tiva, tomando en consideracin no slo los recursos
ca mdica entre personas que poseen una cultura empricos sino tambin los aspectos "simblicos" de
diferente, con respeto a sus valores y creencias, y
la enfermedad. Otras acciones estratgicas en este
adaptndose creativamente a los respectivos con-
campo se dirigen hacia la sistematizacin del conoci-
ceptos multitnicos y pluriculturales. Por tanto, el
no respeto, la no adaptacin y la no adecuacin miento, la capacitacin de los mdicos tradicionales
seran conductas contrarias a la relacin dialctica y el diseo y la implementacin de un sistema que
y a la relacin intercultural22. permita certificar a los agentes de medicina tradicio-
nal y as controlar los abusos y la charlatanera. Sin
embargo, existe un tema crucial que hay que conside-
Los conceptos mencionados hacen referencia
rar: aun cuando existan polticas de fortalecimiento
a la coexistencia de diferentes formas de concebir
y desarrollo de la medicina indgena y recursos para
el proceso de salud-enfermedad y a la necesidad de
financiar investigaciones que generen un respaldo
orientar esfuerzos hacia la creacin de espacios de
institucional, la "actualidad" de la medicina nativa
dilogo e interaccin entre los diferentes modelos
no depender solo de acciones externas o inducidas
de atencin en salud y sistemas culturales. En tr-
desde una estrategia de salud pblica . Ms bien, lo
minos an ms generales, el concepto de intercul-
que se podra afirmar es que la vigencia de la medi-
turalidad en salud expresa la intencin de conocer y
cina tradicional est condicionada por factores com-
tomar en cuenta la cultura del paciente en el proceso
plejos que estn fuera del control de las polticas y
de atencin de la salud, considerando al individuo
estrategias de salud, factores que poco tienen que
como el producto activo de factores culturales, so-
ver con las acciones institucionales y mucho con la
ciales, geogrficos y biolgicos.
evolucin del sistema sociocultural de referencia. En
Desde un punto de vista ms operativo, y hacien-
otras palabras, la medicina tradicional se mantendr
do referencia a las experiencias concretas realizadas
vigente no slo (o no tanto) por el hecho de que exista
en esta ltima dcada, el enfoque de interculturali-

Salud e interculturalidad en Potosi, PROHISABA, Unin


22 Roberto Campos "Una visin de la salud intercultural en pueblos originarios", en
Europea, Cooperacin Italiana, La Paz 2009.
DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

17

una poltica de interculturalidad, sino en la medida


cina tradicional; segn este criterio, la prioridad en la
en que se mantenga vigente la cultura de referencia,
accin intercultural est puesta en el rescate y la va-
as como todos los mecanismos de transmisin social
lorizacin de la medicina nativa, en muchos casos fo-
propios del sistema sociocultural -traspaso de cono-
calizando las acciones al proceso de reconocimiento
cimientos, estructuras de poder, legitimacin social.
de los mdicos tradicionales, sus organizaciones y la
Es obvio que las acciones de promocin de la diversi-
generacin de espacios polticos. En ese contexto, las
dad cultura] pueden contribuir al uso y valoracin del
acciones de adecuacin intercultural de los servicios
patrimonio cultural nativo; sin embargo, el proceso
son puestas en segundo plano y no oportunamente
depender siempre de un contexto externo que esca-
valoradas. Quisiramos sealar que el desarrollo de
pa a la realidad del sistema de salud.
esta tendencia reduccionista (interculturalidad - me-
El segundo mbito de accin, la adecuacin in-
dicina tradicional) representa un claro limite en el de-
tercultural de los servicios, est bajo el control y la
sarrollo del enfoque intercultural, ya que no toma en
rectora del sistema de salud institucional: se trata de
consideracin la aplicacin integral del concepto de
promover acciones de mejoramiento de la oferta de interculturalidad en todo el sistema de salud pblica;
salud que apunten al tema de calidad de la oferta y
reflejando la necesidad de trasformacin de la oferta
satisfaccin del usuario, acciones que promuevan la
de salud institucional a las especificas necesidades de
adecuacin de los protocolos de atencin del parto
la poblacin indgena y originaria.
a las perspectivas y necesidades de las mujeres in-
dgenas, la pertinencia de los programas educativos
Experiencias de desarrollo del enfo-
y de prevencin, el uso del idioma nativo en la re- que intercultural en salud
lacin mdico-paciente, la adecuacin de las infra-
estructuras de salud y del equipamiento mdico, el
En Bolivia las experiencias de interculturalidad en
desarrollo de Oficinas Interculturales y la presencia
salud tienen una larga historia, sobre todo en lo que
de facilitadores en los hospitales de mayor compleji-
se refiere al reconocimiento y uso de la medicina tra-
dad. En este caso se pretende avanzar hacia una ma-
dicional en el sistema de salud pblica. A partir de
yor eficacia y una mejor accesibilidad a los servicios.
los aos 80, varias experiencias de salud se desarro-
Detrs de estas acciones, existe la conviccin de que
lan en los niveles locales, vinculadas con el trabajo
el reconocimiento de una ciudadana pluricultural
que comienzan a realizar algunas ONG. El Equipo
(sancionada en el caso boliviano en su Constitucin)
de Salud del Altiplano (ESA) empieza a trabajar en
tiene que traducirse en medidas concretas que permi-
algunas comunidades rurales del departamento de La
tan efectivamente el "ejercicio de la pluralidad" en
Paz (con el apoyo de algunos investigadores de gran
las estructuras y servicios del Estado.
relevancia, como Jimmy Zalles), en la perspectiva
Si mencionamos estos aspectos no lo hacemos
de articular la medicina tradicional con el sistema
con el afn de establecer nfasis o criterios de jerar- institucional. En forma paralela se intenta avanzar
quas en la accin intercultural, sino con el nimo de
en un trabajo de corte ms poltico que apunta a la
entender ms claramente cuales son los mbitos de legalizacin de la medicina tradicional en el pas.
responsabilidad y las posibilidades de lograr accio-
Este proceso da lugar a la elaboracin de distintos
nes eficaces y condiciones generadoras de cambios instrumentos legislativos sobre medicina tradicional
en el sistema de salud pblica.
en Bolivia, vinculados con el reconocimiento de la
Pese a esto existe la tendencia, no slo en Bolivia medicina kallawaya. Durante el mismo periodo se
sino en varios pases de Amrica Latina, de identifi-
crea la Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional
car el concepto de interculturalidad con el de medi-
(SOBOMETRA) y otras organizaciones que trabajan
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

18

ms altos de todo el pas. A este aspecto se suma el


en investigacin y rescate de la medicina tradicional.
hecho de que el personal de salud no goza de la con-
Divisiones y fracturas empiezan, sin embargo, a apa-
fianza de la poblacin, pues existe la percepcin de
recer en el horizonte de estas organizaciones. Los m-
que los servicios sanitarios son espacios ajenos y no
dicos kallawayas se identifican con SOBOMETRA,
adecuados a la realidad cultural del territorio. Muy
mientras otro tipo de agentes tradicionales se aglutina
a menudo las prcticas biomdicas, la falta de uso
en torno a otras estructuras, la mayora de las cuales
del idioma nativo en la atencin de salud y la forma
evidencias "vicios" de tipo corporativo. La calidad
medicalizada de prestar los servicios choca con las
de los liderazgos y la representatividad de estas orga-
expectativas y necesidades de la poblacin indge-
nizaciones comenz a ser rpidamente cuestionada.
na, producindose as una resistencia silenciosa al
Segn Campos-Navarro (2009)23 los principales hitos
uso del sistema institucional.
del reconocimiento legal son los siguientes:
Las dificultades de comunicacin y los prejui-
Resolucin Suprema 198771 de 1984 que brinda
cios culturales que se producen, tanto en el personal
reconocimiento jurdico a la SOBOMETRA.
de salud biomdico como en los usuarios de origen
"Reglamento de la Prctica de la Medicina Natu-
indgena, juegan un papel significativo. La pobla-
rista Tradicional", Resolucin Ministerial 0231
cin rural tiene reparos culturales para acercarse a la
de 1987 que no se lleva a cabo.
medicina institucional, fruto de experiencias negati-
Resolucin Ministerial 0902 diciembre de 2004,
vas, miedo y desconfianza sobre su funcionamien-
que intenta incorporar a los mdicos tradiciona-
to. Por otra parte, el sistema de salud mantiene una
les al Sistema Nacional de Salud.
actitud distante y vertical hacia la poblacin rural y
no alfabetizada, y el personal mdico no est capa-
Estos acontecimientos sealan un proceso gra-
citado para relacionarse con la problemtica socio
dual de reconocimiento jurdico a las medicinas
tradicionales de los pueblos originarios de Bolivia, sanitaria de la poblacin indgena.
No es de extraar, entonces, que varios organis-
llegando incluso al reconocimiento constitucional.
mos de cooperacin, junto a las instituciones sanita-
Sin embargo, donde se detuvo el proceso fue pre-
rias locales, impulsaran en esta regin del pas inicia-
cisamente en la regulacin de su ejercicio, pues all
tivas de mejoramiento de la oferta de salud, a travs
entran en juego diversos actores sociales: los pro-
de acciones de adecuacin cultural de los servicios y
pios mdicos indgenas (fragmentados en mltiples
de articulacin entre los sistemas mdicos. Estas ini-
organizaciones gremiales y regionales), el Colegio
ciativas tuvieron progresivamente un gran eco a nivel
Mdico de Bolivia y el mismo Ministerio de Salud
nacional, y a menudo internacional, influenciando y
y Deportes.
preparando el terreno para la elaboracin de una pol-
En tiempos recientes, a partir de fines de los aos
90, el tema de salud intercultural empieza a difun- tica sanitaria intercultural en el pas.
No cabe duda que la experiencia de la Oficina
dirse entre distintas ONG y en la estructura de salud
del departamento de Potos. Desde nuestro punto de Intercultural Willagkuna en el hospital Daniel Bra-
camontes, promovida por la Cooperacin Italiana,
vista esto se debe, entre otras cosas, a las particulari-
fue el elemento "gatillador" del proceso en Potos,
dades de la situacin del Departamento y a sus nece-
abriendo un primer espacio de implementacin del
sidades especficas. Los bajos ndices de desarrollo
enfoque intercultural en el Departamento. El hos-
humano de esta regin se reflejan en los ndices de
mortalidad infantil, materna y del menor de 5 aos pital Daniel Bracamonte ofreca, histricamente,

indgenas en Mxico y Bolivia. UNAM, mecanoescrito, 2009.


23 Campos.Navarro, Roberto: Legalizacin y legitimidad de las medicinas
DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

19

servicios de muy baja calidad en trminos de la


fesionales del rea de la salud capaces de enfrentar
relacin entre pacientes y usuarios, y de satisfac-
la complejidad del fenmeno salud-enfermedad en
cin de la poblacin. A fin de mejorar la atencin
contextos de pluralidad cultural; profesionales capa-
en servicio, la Cooperacin Italiana (que financi
ces de proporcionarlos ms avanzados conocimien-
la
construccin del nuevo Hospital) propuso una tos, tanto en lo que se refiere a clnica y capacidad
innovadora iniciativa:la presencia de facilitadores
resolutiva como en el tema preventivo, social y de
interculturales dentro del hospital para orientar, in-
desarrollo comunitario. El aspecto innovador fue el
formar y apoyar a los usuarios durante su estada
de buscar un encuentro entre teora y prctica a tra-
en el nosocomio. Entre las mltiples funciones de
vs de la elaboracin de proyectos de investigacin
la Oficina se contaba la de involucrar al personal
e intervencin, a fin de generar propuestas concretas
sanitario en actividades de encuentro e intercambio
de cambio compartidas por el establecimiento de sa-
destinadas a elaborar y establecer un modelo de sa-
lud y por la comunidad.
lud intercultural para que el Hospital reflejara en sus
A consecuencias de estas iniciativas, y como
servicios las caracter sticas culturales, econmicas
reflejo de las nuevas necesidades operativas en el
y epidemiolgicas de la regin.
sistema de salud, otros organismos de cooperacin
En efecto , la Oficina mostr claramente los l-
presentes a Potos impulsan actividades que buscan
inites y las deficiencias de la formacin de los pro-
mejorar la calidad de los servicios a travs del enfo-
fesionales en salud, sobre todo en lo referente a la
que intercultural.
problemtica intercultural y sus efectos negativos en
La ONG local Causananchispaj24, a travs de un
el desempeo profesional cotidiano y la eficacia de
proceso sistemtico de investigacin, planificacin
sus servicios . Los tipos de competencias de los pro-
y gestin participativa apunta a que los servicios
fesionales mdicos y de enfermera no respondan a
satisfagan las necesidades de la poblacin, respe-
los requerimientos de la regin : de ah la necesidad
tando y valorando sus saberes, sentires y prcticas
de formar profesionales capaces de entender y rela-
para mejorar la situacin de la salud. En este marco
cionarse con un universo humano, cultural , que con-
operativo y conceptual, se desarrollaron en algunos
cibe la enfermedad de una manera diferente a la bio-
municipios potosinos -Caiza D y Cotagaita- impor-
mdica . A partir de esta experiencia nace la idea de
tantes acciones de adecuacin cultural de la mater-
generar esfuerzos en otros mbitos de trabajo y, en
nidad, que confluyeron en la elaboracin en 2006 de
particular, en el tema de formacin de los recursos
Protocolos de atencin materna y neonatal cultu-
humanos en salud . Por ello la Cooperacin Italiana
ralmente adecuados, reconocidos y aprobados por
dio inicio, en 2001 , al Postgrado en Salud Intercul-
el Ministerio de Salud y Deportes.
tural " Willaqkuna" ,
que se realiz en coordinacin
De la misma manera, otra ONG, Cooperazione
con varias instituciones universitarias y de coope-
Internazionale (COOPI)25, llev a cabo una impor-
racin , como la Universidad Tomas Fras de Poto-
tante iniciativa de implementacin del enfoque in-
s, la Universidad Nacional Autnoma de Mxico
tercultural en el municipio de Tinguipaya, cercano a
(UNAM), el Programa de Apoyo a
la Higiene y Sa-
la ciudad de Potos. El proceso de trabajo fue inte-
lud de Base (PROHISABA),
y distintos organismos
gral, ya que se bas en mltiples acciones -desde la
de las Naciones Unidas como la OPS, UNICEF y
formacin de recursos humanos hasta la creacin de
UNFPA. El objetivo del Postgrado era formar pro-
una infraestructura hospitalaria adecuada a la real-

24 Palabra quechua que significa "para vivir mejor"


25 La experiencia de COOPI es tambin sistematizada en este libro
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

20

salud pblica, contribuyendo a "desresponsabilizar"


dad geogrfica y cultural de la zona. Entendiendo
a la autoridad gubernamental en la implementacin
el potencial de la medicina tradicional en esta rea,
concreta de estas acciones.
COOPI llev adelante importantes acciones de for-
En la actualidad el SEDES, en concordancia con
macin del personal sanitario en interculturalidad y
las polticas pblicas nacionales, est intentando
calidad de servicios, y de capacitacin de los mdi-
institucionalizar las prcticas de interculturalidad,
cos tradicionales y parteras en prevencin, recono-
as como proyectarlas a una poltica departamental.
cimiento y referencia de mujeres embarazadas con
De all nace la propuesta de un Plan Departamental
riesgo obsttrico, al fin de crear un efectivo modelo
de Salud Intercultural, que debera representar el ho-
de salud intercultural y un sistema de referencia y
rizonte institucional de la salud intercultural en los
contrareferencia en el municipio de Tinguipaya. Los
prximos aos. Sin embargo, este Plan no encontr,
datos demuestran cmo los altos ndices de morta-
hasta ahora, un piso financiero ni una estructura de
lidad materna infantil de esta zona bajaron notable-
mente durante la implementacin del proyecto. i mplementacin clara en la prefectura de Potos. Su
desarrollo sigue dependiendo del inters y esfuer-
Medicos Mundi, en algunos municipios del
zo de algunos proyectos internacionales, como el
Norte del Departamento -Acacio, Sacaca y otros-
PROHISABA, que realizaron importantes esfuerzos
promovi la relacin entre mdicos tradicionales y
en estos ltimos aos para su promocin. Incluso el
biomdicos en las redes de servicio de salud.
apoyo a la medicina tradicional sigue dependiendo
Paralelamente a estas experiencias, a partir del
de los esfuerzos de la cooperacin externa, sin poder
ao 2005, el proyecto PROHISABA del Ministerio
de Salud y de la Unin Europea comenz a desa- establecerse ni a los aportes de los mismos mdicos
tradicionales ni a alguna fuente pblica vinculada
rrollar acciones que apuntaban al mejoramiento del
sistema de salud del Departamento, incorporando con el Estado .21
Lo que s se puede afirmar es que el conjun-
progresivamente el enfoque de interculturalidad: se
to de experiencias desarrolladas en Potos se ha
construyen centros de salud y hospitales, se trabaja
constituido en un punto de referencia nacional en
en Informacin Educacin y Comunicacin (IEC),
la temtica de salud intercultural en Bolivia, pro-
se establecen redes sociales y, en el tema de reduc-
moviendo el desarrollo de una poltica pblica que
cin de la mortalidad materna, se introduce la "tras-
se ha reflejado en la creacin del Viceministerio de
versal" de interculturalidad. Finalmente, se apoya un
Medicina Tradicional e Interculturalidad (VMTI)
conjunto de acciones que apuntan al fortalecimiento
y de otras iniciativas relevantes que el Ministerio
de la medicina tradicional en el Departamento.
de Salud est llevando a cabo. En efecto, el grupo
Un lmite estructural de todas estas experiencias
de profesionales formado en torno a las iniciativas
es que, en su gran mayora, fueron promovidas y
de Willagkuna, Tinquipaya, PROHISABA y otras
gestionada con la participacin de organismos o
realizadas en Potosi se constituy en una suerte de
agencias de cooperacin . Si bien es cierto que estas
instituciones buscaron siempre el respaldo y el in- think tank de la temtica en el pas, ocupando posi-
ciones de relevancia en la estructura del sistema de
volucramiento del Servicio Departamental de Salud
salud del Departamento e influenciando la orien-
(SEDES) y de otras instituciones locales, se puede
tacin de las polticas y la toma de decisin en el
tambin afirmar que el liderazgo de estas iniciativas
se mantuvo siempre en manos externas al sistema de nivel nacional.

26 Se tiene, sin embargo, noticias que algunos municipios del departamento de Potos habran empezado a inscribir recursos para cl financia-
miento de algn tem o alguna actividad vinculada con la medicina tradicional
DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

21

La dimensin nacional
Es slo a partir de 2004 que el Ministerio realiza un
del enfoque intercultural
intento de sistematizar y canalizar institucionalmen-
te estas experiencias a travs de la creacin de una
Si bien ya establecimos la presencia del Estado den-
instancia encargada de su coordinacin: la Mesa de
tro del enfoque intercultural de salud, es bueno re-
Salud Intercultural. El objetivo de la Mesa de Salud
marcar que el proceso de reconocimiento de la me-
Intercultural fue el de organizar y orientar el trabajo
dicina tradicional se inicia ya en los aos 80, cuando
-en muchos casos desarticulado- de los organismos
comienzan a desarrollarse instrumentos legislativos
de cooperacin que trabajaban en el tema de salud
para el reconocimiento de la medicina tradicional
intercultural. Inicialmente este proceso se concen-
con la fundacin de la Sociedad Boliviana de Me-
tr en coordinar las iniciativas innovadoras que se
dicina Tradicional (SOBOMETRA), encargada de
estaban realizando, en particular, en el mbito de
investigar los conocimientos ancestrales, las plan-
la salud materna. La Mesa se encarg de producir
tas medicinales y otras prcticas curativas, de las
lineamentos de trabajo en materia de procedimien-
comunidades indgenas y campesinas. A partir de
tos de atencin con enfoque intercultural, teniendo
los 90, distintos gobiernos bolivianos promueven la
como horizonte la definicin de una Estrategia de
i mplementacin de seguros pblicos de salud, con
Adecuacin Cultural del Parto que pudiese ser apli-
carcter gratuito, dirigido a las mujeres gestantes,
cada a nivel nacional. A su vez, esta estrategia pre-
los recin nacidos y los nios menores de 5 aos, tenda basarse sobre best practices experimentadas
destinados a reducir los ndices de mortalidad ma-
en proyectos locales, con la idea de que las polticas
terna y neonatal.
y la innovacin pudiesen nacer "desde abajo". Por
En 1997 se promulga el Seguro Bsico de Sa-
esta razn, la Mesa organiz -en coordinacin con
lud con el objetivo de de brindar acceso universal
varios organismos de cooperacin internacional, en
al sistema de salud para la poblacin y otorgar pres-
diciembre de 2004- el Taller de Adecuacin Cul-
taciones esenciales con calidad y adecuacin cultu-
tural de la Maternidad en Caiza D, Potos. En este
ral. En el marco de este seguro se pretendi instituir
evento varias organizaciones no gubernamentales,
tambin el Seguro Bsico de Salud Indgena y Ori-
organismos internacionales, equipos municipales y
ginario, que tena la intencin de incorporar los m- el Ministerio de Salud se reunieron para intercam-
dicos tradicionales al sistema de salud pblica. Sin
biar criterios y experiencias sobre la adecuacin
embargo, esta estrategia nunca se logr concretizar
cultural de los servicios de atencin materna. En
efectivamente. Pese a los avances en la atencin de
mayo de 2005, los mismos actores participaron en
los pueblos indgenas y a la expansin del sistema
Cochabamba en la Jornada Nacional sobre Enfo-
de salud hacia las reas rurales y ms desprotegi-
ques Interculturales para la Adecuacin Cultural de
das, las acciones del Ministerio de Salud no fueron la Maternidad. El producto de estos encuentros fue
acompaadas, a nivel nacional, por una poltica es- la elaboracin de la Gua para la atencin intercul-
pecfica de salud intercultural. Las iniciativas fue-
tural de la salud materna, un manual conceptual y
ron muy exiguas, sin una comprensin clara de lo
de recomendaciones operativas acerca de la adecua-
que significaba el enfoque de interculturalidad para
cin de los servicios a la realidad sociocultural de
el sistema de salud pblica.
las poblaciones originarias.
La ausencia de una poltica coherente y de ac-
En ese contexto, la Mesa planific la implementa-
ciones concertadas no impidi el avance de varias
cin de otras iniciativas de la misma naturaleza, con
iniciativas en los niveles locales con el apoyo de
la idea de coordinar las iniciativas de cooperacin
ONG y organismos de cooperacin internacional.
internacional y de "alinear" a los donantes interna-
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

22

munitaria e intercultural - que priorizara la atencin


cionales a la nueva estrategia del gobierno sobre el
primaria de salud y focalizara la accin institucional
tema intercultural.
en torno a las "determinantes de la salud" y al trabajo
En 2006 la Mesa de Salud Intercultural se inte-
gra en el nuevo Viceministerio de Medicina Tradi- de promocin y prevencin . En ese marco una de
las primeras exigencias del sistema de salud era la de
cional e Interculturalidad , instituido por el gobierno
formar y capacitar a profesionales de la salud, para
de Evo Morales, en el marco de un momento histri-
responder a las necesidades del nuevo modelo.
co de valorizacin y fortalecimiento de los pueblos
A travs del Viceministerio se "pretenda pro-
indgenas y originarios del pas. En efecto el VMTI
representa el fruto de un proceso histrico que haba mover el uso , valoracin y articulacin de la me-
visto la participacin de numerosas organizaciones dicina tradicional ", as como promover su articula-
cin con el sistema biomdico en el marco de una
de mdicos tradicionales para el reconocimiento de
estrategia que reconociera a cada sistema su espe-
ese patrimonio ancestral. Este proceso se realiza,
cfico espacio de accin . El VMTI, en sus primeras
adems, en un contexto en el cual " los movimien-
gestiones, elabora un Plan integral de desarrollo del
tos sociales" acceden, con el nuevo gobierno , a la
gestin de nuevos espacios de poder; es decir, en sector, cuyo objetivo era: "mejorar la salud y la ca-
un contexto poltico de fuerte empoderamiento de lidad de vida de la poblacin a travs de proteccin,
promocin , investigacin de la me-
organizaciones, tradicionalmente excluidas de la revalorizacin ,
dicina tradicional, espiritual , naturista y su efectiva
gestin publica y, en particular , del sector de salud .
articulacin al sistema publico de salud".
Esta connotacin poltica del Viceministerio re-
El programa del Viceministerio se planteaba
presenta, desde el comienzo , la principal fortaleza27
como un intento muy loable de ordenar la accin en
de esta nueva estructura y, al mismo tiempo , su de-
el tema de interculturalidad que, sin embargo, tena
bilidad estructural . Inicialmente el Viceministerio
muchas dificultades en su implementacin concreta.
es liderado por una figura neutral , muy reconocida
Luego de este documento inicial, varios otros docu-
en el pas, el investigador Jimmy Zalles , que partici-
mentos y actualizaciones de programas se sucedie-
p en Bolivia en numerosas experiencias de rescate
a medida que distintos viceministros asumieran
de la medicina tradicional . Sin embargo , luego de la ron ,
el cargo. El programa actualmente vigente seala
muerte prematura del viceministro , la dependencia
como objetivos especficos:
del VMTI queda sujeta a la dinmica poltica de las
incorporar el modelo de salud familiar y comu-
organizaciones de medicina tradicional , poniendo a)
nitaria, incorporando la medicina tradicional,
a la luz las histricas divisiones entre grupos , unos
espiritual y naturista dentro de los sistemas for-
vinculados a la medicina naturista y otros a la medi-
males de salud;
cina tradicional.
b) articular y complementar la medicina tradicio-
Las primeras acciones del VMTI estn orienta-
nal, espiritual y naturista con el sistema nacional
das a insertar su Programa especfico en el marco del
de salud, con la creacin de hospitales de ler y
Plan Estratgico Sectorial 2006-2010 del Ministerio
de Salud. Este ltimo Plan tena objetivo ambicio- 2do nivel ( de medicina tradicional);
espiritual y
sos: se apuntaba a la recuperacin del rol del Estado c) fortalecer la medicina tradicional ,
naturista a travs del censo, reconocimiento y
en la rectora del sistema de salud y a la creacin de
validacin de mdicos tradicionales;
un nuevo modelo de gestin -de salud, familiar , co-

27 Es una fortaleza en cuanto vincula el Viceministerio a un proceso histrico de reivindicacin de los derechos de los pueblos indgenas en lo
que se refiere al tema de medicina tradicional
DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

23

d) realizar investigaciones sobre los productos me-


slo el departamento de Potos logr implemen-
dicinales ms utilizados para incorporarlos como
tar una accin concreta a travs de la experiencia
oferta en el Sistema Nacional de suministros; apoyada por el PROHISABA y que es reportada
e) articular e incorporar prestaciones de medicina
en otra seccin de este texto.
tradicional, espiritual y naturistas en el Seguro El nacimiento del Viceministerio coincide tam-
Universal de Salud (esto significa tems y reco-
bin con un intento de reglamentar la prctica de
nocimientos econmicos para el mdico de me- la medicina tradicional . De ello nace la propuesta
dicina tradicional);
de reconocimiento y certificacin de los mdicos
f) elaborar la farmacopea boliviana tradicional.
tradicionales en Bolivia, estableciendo un sistema
para la certificacin del ejercicio . La propuesta,
Como se puede observar, el acento del VMTI
inicialmente concertada con el VMTI y el Mi-
est claramente puesto en los temas de medici-
nisterio de Educacin -a travs de una consulto-
na tradicional y de trabajo con los mdicos tradi- ra29-, pretenda combinar tcnicas modernas de
cionales, buscando un equilibrio entre naturistas y
certificacin con el sistema informal de transmi-
mdicos de rea rural. Por su parte, el proceso de
sin de los conocimientos, propio de la medicina
empoderamiento de las organizaciones de mdicos tradicional . Sin embargo , tampoco esta propuesta
tradicionales se traduce en una pedido preciso de re-
de certificacin es llevada a la prctica
conocimientos concretos y espacios de poder en una Las iniciativas de reconocimiento e investigacin
estructura que tendra que representar una "platafor-
de la medicina tradicional , desde donde se pro-
ma" para las reivindicaciones histrica del sector.
movieron eventos y seminarios de valorizacin y
En trminos de resultados, se puede afirmar que,
reconocimiento de la medicina tradicional
hasta la fecha de implementacin del programa, El rescate y sistematizacin de conocimientos,
estos son limitados. Probablemente debido, entre
encuentros entre sabios y mdicos tradicionales.
otros factores, a la constante inestabilidad de ges-
tin del Viceministerio''-s y a la rotacin interna de
Un tema en el que se ha concentrado el debate
personal de salud.
entre organizaciones de medicina tradicional y el
Algunas acciones estratgicas lograron, sin em-
VMTI se refiere al reconocimiento econmico de la
bargo, traspasar los distintos nfasis de las adminis-
medicina tradicional, la creacin de tems para los
traciones gubernamentales, mantenindose como
mdicos tradicionales y la atencin en el sistema
prioridades del sector:
institucional. Esto obedece a una visin que apunta
El Censo de mdicos tradicionales. Desde el co-
a la institucionalizacin de la medicina tradicional
mienzo de su gestin el VMTI plante el Censo
en el sistema de salud pblica del pas; as como
como un forma de visibilizar el tema de la me-
a las presiones ejercidas por distintas organizacio-
dicina tradicional en el pas y de dimensionar su
nes de mdicos tradicionales que pretenden reco-
i mportancia: a travs de esta actividad se preten-
nocimiento en el sistema de salud institucional. Es
da realizar un esfuerzo para identificar los m-
difcil decir hasta que punto esta reivindicacin co-
dicos tradicionales existentes, tanto en rea rural
rresponda realmente a una voluntad de los mdicos
como urbana. Sin embargo, a nuestro entender,
tradicionales de base, en particular del rea rural.

28 Entre viceministros formales y gestiones


ad interim
se contabilizan a la fecha 6 diferentes viceministros de Medicina Tradicional e Inter-
culturalidad en menos de 4 aos de la actual administracin gubernamental: Jaime Zalles, Nelson Ticona, Emilio Cusi, Lauro de los Eros,
Maria Rasguito y Marcelo Zaiduni.
29 Esta consultora fue financiada a travs del Proyecto PROHISABA y ejecutada por Oscar Prudencio
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

24

cretamente, en algunas acciones prioritarias para la


Estos ltimos abogan por el reconocimiento de la
administracin gubernamental. Hay que considerar
medicina tradicional, pero no quieren atender en los
que, sobre todo al inicio, la sostenibilidad econ-
centros de salud y tampoco pretenden un sueldo del
mica del VMTI era muy limitada y que no existan
Ministerio. Al mismo tiempo, otros grupos, particu-
condiciones institucionales mnimas para su fun-
larmente las dirigencias de algunas organizaciones,
cionamiento (falta de equipamiento, espacio fsico,
tomaron este tema como una bandera prioritaria de
lucha y de negociacin con el VMTI y el Ministerio personal, etc.).
El PROHISABA se destaca por ser uno de los
de Salud. Lo que s es cierto es que la reivindicacin
financiadores ms activos de esta fase de arranque
no encontr, por ahora, eco en los niveles de toma
de decisin de las finanzas pblicas y nunca pudo institucional del VMTI. En conjunto, con la direccin
de Planificacin del Ministerio de Salud y Deportes
ser profundamente analizada en ninguna mesa de
se establece un paquete de iniciativas de apoyo en el
decisin gubernamental.
marco del Plan de Desarrollo Sectorial. Con este pro-
En cuanto a la adecuacin intercultural de ser-
grama se pretenda fortalecer al Ministerio y apoyar
vicios y de transformacin del sistema de salud, las
el desarrollo de la medicina tradicional en el sistema
acciones del VMTI fueron bastante limitadas. Se
de salud pblica boliviano. Se financiaron varios pro-
puede afirmar que el Viceministerio, sumergido en
yectos de consultora y asistencia tcnica, tal como se
sus dinmicas internas y en luchas de poder, qued
relativamente aislado de la institucionalidad del Mi- expresa en el recuadro.
Siempre en el marco del proyecto de fortale-
nisterio de Salud, compenetrndose muy poco en el
cimiento institucional del MSD, el PROHISABA
sistema y en los programas institucionales. En teora,
apoy el proyecto: "Implementacin del Siste-
el espacio tcnico para poder trabajar en ese mbito
ma nico, Intercultural y Comunitario de Salud a
ya exista, pues, como se dijo, se haba lanzado una
travs de Mdicos SAFCI en rea rural de Potos
estrategia sectorial innovadora basada en el mode-
y Tarija", cuyo objetivo es formar especialistas en
lo de salud familiar, comunitaria e intercultural. En
Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural. Se
ese contexto la necesidad de trasversalizar el tema
ofreci asistencia tcnica y cientfica en el proce-
intercultural en los programas y servicios represen-
so de definicin curricular de la residencia medica
taba un tema ineludible no solo para el VMTI, sino
SAFCI, apoyo en el desarrollo del Plan de Estudio
para una aplicacin coherente de la misma poltica
de la Especialidad en Educacin Superior SAFCI,
de salud que la administracin gubernamental es-
adems de brindar becas a los alumnos de Tarija y
taba planteando. Sin embargo, las pocas acciones
Potos y equipamiento e insumos para los mdicos
que se pudieron desarrollar recibieron una atencin
secundaria por parte de la estructura gubernamental itinerantes. El PROHISABA, finalmente brind
apoyo la Especialidad en Interculturalidad y Salud
-y del mismo Ministerio- hasta quedar marginadas
de la Universidad Mayor de San Andrs de La Paz
de las prioridades sectoriales30
(UMSA), cuyo sistema de gestin est conformado
Pese a la situacin de incertidumbre institucio-
por el Ministerio de Salud y Deportes y el Consejo
nal, un conjunto de organismos internacionales apo-
y al VMTI en su plan de desarrollo sectorial y, con- Acadmico de la Universidad.

30 Un ejemplo de esta tendecia se refiere ala experiencia de "Adecuacin Intercultural de la Maternidad", promovida por el PROHISABA con
el apoyo del Programa de la Reforma del Banco Mundial, Extensa, al cual se hace referencia en otra seccin de este texto
DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

25

APOYO AL VICEMINISTERIO DE MEDICINA


TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD
Actividad
Accin

Estrategia de adecuacin intercultural de guas y protocolos


Adecuacin y/o diseo participativo de normas, de salud sexual y reproductiva.
guas y procedimientos de salud intercultural
Estrategia de transversalizacin del enfoque intercultural y
de medicina tradicional.

Concertacin del anteproyecto de la Ley de


Reconocimiento de la Medicina Tradicional Registro de mdicos tradicionales, parteras y naturistas.

Elaboracin de las bases para el establecimiento


de un Sistema de Certificacin de Competencias Identificacin de competencias de la medicina tradicional
y Profesionalizacin de la Medicina Tradicional y para la certificacin y profesionalizacin de los mdicos
Naturista tradicionales y naturistas.

Elaboracin y validacin de la estrategia


de promocin y comunicacin sobre Estrategia de promocin y comunicacin de interculturalidad
interculturalidad y medicina tradicional y medicina tradicional.

Fortalecimiento de capacidades para la


aplicacin de la Interculturalidad en la Atencin
de la Salud Materna en el marco de la estrategia
de Salud Familiar Comunitaria Intercultural

Conclusiones
sometida la medicina tradicional a lo largo de toda
la poca colonial y republicana de Bolivia.
Quisiramos cerrar este artculo con algunas pre- Con el VMTI se abrieron condiciones de cam-
guntas finales sobre la evolucin del tema de inter-
bio del sistema de salud pblica del pas, as como
culturalidad en Bolivia en esta ltima dcada y, en
un espacio poltico de dialogo y negociacin con
particular, sobre el desarrollo de la institucionalidad
las organizaciones de medicina tradicional, lo que
reciente del sector.
representa una buena base para la promocin de la
medicina nativa y la transformacin del sistema de
Cules fueron los principales logros de las expe- salud pblica.
riencias desarrolladas en el tema de salud inter-
El desarrollo del Viceministerio , en estos prime-
cultural y de gestin , en su conjunto , del VMTI?
ros aos , enfrent muchos obstculos y tropiezos
En primer lugar se puede afirmar que la creacin
tcnicos e institucionales . Ya sealamos la situacin
del VMTI fue un avance positivo para el pas, en
de inestabilidad de gestin ; luego de la presencia del
particular por lo que se refiere a la visibilizacin y
Viceministro Zalles, una serie de nuevas adminis-
promocin de la medicina tradicional, reflejando y
traciones se alternaron en la gestin institucional,
dando cabida a una lucha histrica de distintas orga-
dificultando el seguimiento y la coordinacin de las
nizaciones e importantes sectores de la salud pbli-
actividades tcnicas y , en alguna medida, hasta el
ca boliviana. Se puede afirmar que la creacin del
mantenimiento de una memoria institucional en la
Viceministerio representa un hito histrico, ms an
institucin sectorial . Amn de otras que pueden ser
considerando la persecucin centenaria a que fue
consideradas caractersticas de la realidad poltica
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

26

mayor impacto en el Departamento fue la del Post-


boliviana, as como de la historia de sus movin, len-
grado Willaqkuna: el grupo de profesionales forma-
tos sindicales.
do en esta iniciativa tiene una muy fuerte influencia
El VMTI se ha trasformado en un espacio de
en la salud pblica del Departamento, generando un
poder ambicionado por distintos grupos de pres;.n,
gran impacto en algunos proyectos nacionales de
en algunos casos con intereses contrapuestos. La
relevancia, como la SAFCI; la Residencia de Salud
lucha por la gestin de este espacio ha sido encar-
Familiar, Comunitaria e Intercultural; la estrategia
nizada, dejando en claro las mltiples divisiones
de redes sociales; y otras iniciativas de formacin
que existen entre naturistas y mdicos tradiciona-
llevadas a cabo con el apoyo de la Universidad Ma-
les y, en algunos casos, la falta de visin general
yor de San Andrs.
de la problemtica de interculturalidad . Las presio-
nes ejercidas por los distintos sectores generaron
Hacia qu visin del tema de interculturalidad
la idea de un Viceministerio cuyo nico rol es el
habra que apuntar en el futuro?
de ser una " ventanilla" de quejas y de reclamos,
Hemos mencionado los dos ejes en torno a los
dificultando el desarrollo de una gestin ms estra-
cuales debera desarrollarse la accin intercultural
tgica y de largo alcance.
en el futuro: a) el fortalecimiento y desarrollo de la
Pese a estos conflictos y divisiones la huella est
medicina tradicional, y b) la adecuacin cultural de
marcada : no existe otra alternativa sino la de seguir
servicios y mejoramiento de la calidad del sistema
apoyando al Viceministerio en el mejoramiento de
sus capacidades tcnicas e institucionales y en el pblico institucional.
En el primer caso se pretende un fortalecimiento
desarrollo de un enfoque de interculturalidad que
del sistema de medicina tradicional (o de medicinas
apunte a la superacin de la calidad de la salud p-
tradicionales) y su progresiva articulacin con el
blica boliviana.
sistema mdico institucional. Este fortalecimiento
no puede ser logrado, slo a travs de acciones po-
Cul fue el i mpacto de las experiencias locales,
lticas, de apoyo a las organizaciones de medicina
desarrolladas en particular en Potos , en el dise-
tradicional y de bsqueda de financiamientos para
o e implementacin de polticas pblicas de sa-
tems y reconocimientos econmicos. Es necesario
lud intercultural?
complementar este enfoque -legtimo y necesario-
Como hemos visto Potos se presenta como el
con acciones de investigacin y desarrollo cientfico
eje central de desarrollo de la temtica de salud in-
aplicado, apuntando a un proceso integral de "recu-
tercultural en Bolivia, las experiencias desarrolladas
peracin y gestin del conocimiento tradicional",
en el Departamento se han convertido en un punto de
base fundamental para el proceso de fortalecimiento
referencia de las polticas pblicas del pas, e inclu-
de la medicina originaria. Hay que reconocer que,
so de proyectos e innovaciones que se desarrollaron
en Bolivia, las acciones que se desarrollaron fueron,
en otros pases latinoamericanos. Esto ocurri, sin
hasta la fecha, marginales; sin generar un impacto
embargo, en un contexto institucional de alta fragili-
en el sistema de salud pblica del pas. En cambio,
dad institucional. Los proyectos de interculturalidad
si se quiere fortalecer la medicina tradicional se ne-
an no logran consolidarse en la institucionalidad
cesita trabajar para la sistematizacin y formaliza-
del Departamento; se mantiene la dependencia de
cin de este conocimiento, accediendo al patrimonio
los organismos de cooperacin internacional, y el
acadmico y cientfico existente a nivel nacional e
SEDES no logra ejercer el liderazgo necesario para
internacional, y ponindolo a disposicin de los mis-
poder dar continuidad a las experiencias desarro-
mos actores de la medicina originaria: los mdicos
lladas. Es indudable que la experiencia que gener
DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

27

tradicionales. Habra que estimular, por ejemplo, la


cios de salud es necesaria para garantizar una mejor
investigacin aplicada en torno a plantas medicina-
eficacia de las acciones teraputicas del sistema.
les, propiedades fitoqumicas, eficacia teraputica
De hecho, ha sido demostrado, (y las experiencias
de los remedios ancestrales, entre otros aspectos.
reportada en este texto son un aporte en este senti-
As mismo, habra que apoyar la creacin de Institu-
do), cmo la adecuacin de los protocolos de parto
tos de Medicina Tradicional dentro de universidades
contribuye a una mejor accesibilidad del servicio y a
y de facultades de Ciencias de la Salud, promover
una mayor satisfaccin de la poblacin, sin que esto
estudios aplicados sobre la eficacia de los tratamien- i mplique ningn retroceso en la calidad clnica de la
to tradicionales, reglamentar el uso de las plantas,
atencin. Tambin que introduccin de facilitadores
conocer sus efectos adversos; finalmente, producir
interculturales en hospitales de alta complejidad sir-
y patentar medicamentos para un uso controlado de
ve a mejorar la informacin y el consentimiento del
los remedios tradicionales dentro de las estructuras
paciente a las acciones clnicas requeridas. De igual
oficiales de salud. Sin una accin estratgica de esta
manera se reconoce que el uso del idioma nativo
naturaleza, conducida con el apoyo del Ministerio
facilita la relacin teraputica entre medico, equi-
de Salud, ser muy dificil que el patrimonio de co-
po de salud y usuarios del sistema. Ejemplos como
nocimientos de la medicina tradicional pueda ser
estos nos muestran la potencialidad de cambio e in-
efectivamente valorizado y vehiculado en el sistema
novacin que existe detrs de la propuesta de inter--
de salud pblica. Este proceso tiene que ir acompa-
culturalidad, as como la complejidad del proceso
ado por otro de empoderamiento-capacitacin de
en curso. Ms an vemos que el cambio requerido
los mdicos tradicionales (y de sus organizaciones)
puede, idealmente, beneficiar no slo a los usuarios
que vaya en el sentido del ejercicio del control sobre
indgenas sino, en general, a toda la poblacin que
el conocimiento ancestral, valorizando la biodiver-
es atendida en el sistema de salud pblica.
sidad.
sta es, por tanto, la lnea que habra que se-
En el segundo caso -de adecuacin intercultu-
guir, no slo a travs de experiencias puntuales
ral de servicio- habra que seguir la lnea de traba-
sino de polticas institucionales que superen la ca-
jo ensayada en el departamento de Potos y otras
ducidad de los proyectos de cooperacin y las ex-
experiencias mencionadas tambin en este texto.
periencias puntuales de las ONG. Esperamos que
Los pueblos originarios de Bolivia y los ciudada-
este enfoque pueda ser asumido por las autoridades
nos del pas tienen el derecho, sancionado en la
institucionales futuras y por quienes estn a cargo
Constitucin -que proclama a Bolivia como un Es- de tornar las decisiones.
tado reconocido como pluricultural- de ser atendi-
Por parte nuestra, cumplimos con la idea de ofre-
dos por los servicios del estado (educacin, salud,
cer un texto que presente un cuadro de la problem-
justicia etc.) de acuerdo a sus propia caractersticas
tica intercultural, tanto desde el punto de vista de
socioculturales,.
las reflexiones tericas como de las prcticas y las
En el caso que nos ocupa esto significa tener ac-
experiencias. Slo aprendiendo de stas, de las ex-
ceso a los mejores servicios de salud, tanto desde el
periencias realizadas, podremos realizar proyectos
punto de vista clnico y de la capacidad resolutiva
exitosos que contribuyan a la dignificacin del ms
como de la adecuacin cultural y de la "humaniza-
grande patrimonio de Bolivia: su multiculturalidad.
cin" de los mismos. La adecuacin de los servi- Iguales, aunque diferentes31.

31 Parafraseando el ttulo del libro de Xavier Alb


Iguales, aunque diferentes.
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

28

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UNA VISIN GENERAL SOBRE LA SALUD

INTERCULTURAL EN PUEBLOS ORIGINARIOS

Roberto Campos Navarro

En el hospital

Escuchen, mis hermanos, andamos bien perdidos Hay blancos y morenos


el cuento que les digo, dentro del hospital. bambaras, chinos, indios;
las cosas que yo veo;
hermanos somos todos
estoy en Comitn. La lengua no entendemos de una humanidad.
que los doctores hablan,
Enfermo estoy aqu
tampoco nos entienden Por ello ya nosotros
en este hospital,
ni nuestra enfermedad. debemos aprender
as lo veo bien
la lengua que es de ellos,
el modo de su hacer. Y si no nos entienden que nos respeten ya.
tampoco nos respetan;
Pues en el hospital
su corazn les dice Tambin les toca a ellos
enfermos muchos hay
que no sabemos nada. lo mismo aprender
de diferentes pueblos
la lengua que es la nuestra;
con males muy diversos.
La lengua de nosotros hermanos, pues, seremos.
no quieren aprender
Hermanos nuestros sufren, porque ellos no respetan Hermanos, me despido,
muy fuerte es su dolor, as como hablamos. y que les vaya bien
y otros sin dolor,
y que no les pase nada
.segn la enfermedad.
Escuchen mi palabra, por sendas y veredas.
del corazn naci;
En este hospital, los meros ignorantes
Nos vemos, nos hablamos;
si llega un patrn, son ellos de verdad. en otra ocasin
con gusto lo reciben
platicaremos cmo
pues s se caen bien.
En este mundo, digo, estamos por ac.
iguales son los cuerpos,
Si llega un hermano hermanos somos todos
que es tojolabal, de una humanidad.
(Poeta tojolabal fallecido en 1976. Poema
recolectado por Carlos Lenkersdorf, 1999)
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

32

de enfermedades relacionadas con la cultura. De esta


As iniciaba un poeta maya tojolabal, aquejado de
leucemia aguda, el relato sobre su experiencia en un manera, el mal de ojo es una simple infeccin ocular
hospital pblico del gobierno federal en la ciudad o conjuntivitis, el empacho es una diarrea cualquiera,

de Comitn, en Chiapas, al sureste de Mxico. Re- el susto o mancharisqa es una mera supersticin y la
crea un dilogo dirigido a sus hermanos indgenas brujera un invento de la gente ignorante. Adems,
los remedios herbolarios pueden tener algn inters,
en el que quiere transmitir sus vivencias en torno a
pero su eficacia nunca est a la altura de los medi-
un espacio de curacin que no existe en la cultura
camentos de patente, y considera los procedimientos
ni en la sociedad tojolabal. Damos por hecho que el
rituales como una muestra ms de la inclinacin po-
poeta enfermo no encontr alivio en los amorosos
pular hacia las interpretaciones y prcticas mgico-
cuidados y remedios de su madre, de su abuela, de
religiosas. El doctor concluye por ratificar la igno-
sus parientes, amigos y vecinos. Damos por hecho
rancia del "otro", al mismo tiempo que se reafirma
que fueron intiles los esfuerzos de curanderos, yer-
en el carcter indiscutible de su propio conocimiento
beros y sobadores y que no sirvieron rituales ni con-
y confirma su presuntuosa superioridad.
juros. Damos por hecho que l y su familia pidieron
No obstante, unos pocos doctores con orienta-
permiso a los dioses y a las divinidades ancestrales,
cin intercultural albergan el deseo, la esperanza y
a Cristo y a la Virgen de Guadalupe para salir de la
la conviccin de que la salud pueda ser entendida
casa, de la comunidad y de los lmites del territo-
como un derecho humano universal, un derecho
rio de su grupo tnico. El poeta-paciente mira con
colectivo y social, que trascendiendo barreras cul-
respeto el mbito del hospital, respeta el quehacer
de doctores y enfermeras. l sabe que hay ciertas turales e ideolgicas, se traduzca en una atencin
respetuosa, solidaria, tcnicamente informada y per-
enfermedades en las que la medicina autodenomina-
tinente en trminos culturales.
da "cientfica" tiene mayor capacidad de resolucin,
Ya en el siglo XVI, un misionero franciscano
que es una prctica ms poderosa que la medicina
preocupado por la suerte de los pueblos origina-
nativa en sus versiones domstica y especializada.
rios, fray Bernardino de Sahagn, afirmaba en el
l sabe que el hospital aloja a hombres, mujeres y
nios de la ciudad y del campo, mestizos e indge- prlogo de su Historia general de las cosas de
nas. l observa, analiza y reflexiona sobre lo que Nueva Espaa que:
El mdico no puede acertadamente aplicar las me-
sucede en el hospital. l sabe y siente en carne pro- d.
lanas a1 e nfenno sin que primero conozca de qu
pia que la atencin es diferenciada, que los mestizos humor o de qu causa procede la enfermedad, de
son mejor atendidos y que los enfermos indgenas manera que el buen mdico conviene sea docto en
son menospreciados; en fin, que no existe igualdad. el conocimiento de las medicinas y en el de las en-
fermedades, para aplicar convenientemente a cada
Los hombres y mujeres originarios de Amrica
enfermedad la medicina contraria (1989: 31).
Latina saben perfectamente que no reciben un trato
igualitario en centros de salud, clnicas y hospitales,
En el siglo XVII, las Constituciones y Ordenan-
ya sean pblicos o privados. La discriminacin es
zas del Real Hospital de San Jos de los Naturales,
evidente y descarada; se los trata como a ciudadanos
que en la ciudad de Mxico atenda exclusivamente
de segunda o de tercera categora. Por eso se sienten
a los enfermos indgenas, estableca como criterio
perdidos y abandonados. As, el encuentro mdico-
de seleccin el que los mdicos fueran:
paciente se convierte a menudo en un desencuentro:
...siempre de los ms hbiles, y de mayor acepta-
las posibilidades de entendimiento son mnimas. Al cin en ella, y de largas experiencias, conocimien-
doctor no le interesan las explicaciones populares de to del pas, consiguientemente de las naturalezas
la enfermedad, y ni siquiera contempla la existencia
UNA VISION GENERAL SOBRE SALUD INTERCULTURAL

33
y complexiones de los Indios, su modo de vivir,
alimentos y bebidas de que usan, enfermedades Podemos afirmar que una caracterstica comn
que por lo regular les son propias a sus naturale- de todo el espacio latinoamericano es su diversidad
zas, y complexiones nativas, pues todo esto puede
de culturas originarias, mestizas y forneas, con va-
conducir al acierto en la curacin de sus dolencias,
especialmente las epidemias a que son propensos lores, normas y prcticas de origen mltiple. Enton-
(Campos Navarro y Ruiz-Llanos 2001: 603). ces resulta lgico que, desde el punto de vista de la
planificacin sanitaria y la atencin mdica, deba-
En la actualidad, a principios del siglo XXI, po-
mos plantear varias interrogantes sobre las orienta-
demos afirmar que resulta imposible ser un buen tra-
ciones de la medicina pblica e institucional que se
bajador de la salud (mdico, dentista, enfermera, tra-
practica en nuestros pases: qu tipo de servicios
bajadora social, etc.) comprometido con los pueblos
de salud se deben ofrecer en regiones intercultu-
originarios de Bolivia, Mxico y Amrica Latina en
rales con mayora (e incluso minora) indgena?,
general, si no se conoce y comprende las caracters-
qu significa el proceso de interculturalidad?, qu
ticas socioculturales, generales y particulares, de los
es la interculturalidad en salud?, cules han sido
pueblos originarios a los que se pretende servir.
las polticas de interculturalidad en salud por parte
El trabajador de la salud que labora en las re-
del Estado y de las entidades no gubernamentales?,
giones indgenas de nuestra Amrica no debe desco-
cules han sido sus alcances y sus limitaciones? y
nocer las races originarias americanas ni tampoco
qu se puede hacer en el futuro?
el resultado de la violenta conquista europea que
se expresan en el mestizaje. El insigne historiador
De la interculturalidad for z ada a la
mexicano Miguel Len Portilla seala para Meso-
interculturalidad apropiada
amrica a l go que se puedetd
f
exener perectamente
a la regin andina:
Cada ao, cientos de estudiantes universitarios de las
Desde luego que la presencia hispnica y del
cristianismo es innegable. Pero tambin es cierto carreras de medicina, enfermera y odontologa son
que hasta hoy perduran numerosos elementos de enviados a las reas rurales e indgenas para el cum-
la cultura mesoamericana, no slo entre los ms plimiento de su servicio social obligatorio'. Cada
de diez millones de indgenas sobrevivientes, sino semestre, decenas de futuros especialistas pediatras,
tambin en grandes sectores de la poblacin de
gineclogos, cirujanos, internistas y mdicos de fa-
Mxico. sta es hoy mestiza en su mayora, sin
milia deben observar un periodo de residencia en
que ello signifique una inevitable asimilacin de
los pueblos indgenas. El Mxico moderno, sobre hospitales rurales como requisito para culminar su
el que se ciernen los riesgos de una globalizacin respectiva capacitacin especializada.
cultural, en el que hoy mismo hay grupos meso- En forma permanente, las instituciones del sec-
americanos en abierta rebelin, debe tomar ms
tor salud contratan a jvenes profesionales mdicos,
honda conciencia de su propia realidad. Viven en
enfermeras y odontlogos para que desempeen ac-
l, trillones de indgenas que no han sido absor-
bidos por la mayora y, por tanto, no han sido del
tividades profesionales en centros de salud, unida-
todo conquistados. Quienes, de un modo o de otro, des mdicas rurales y hospitales ubicados en medio
nos hallamos en un contexto cultural hondamente de territorios indgenas.
influido por la civilizacin mediterrnea, hemos Todos ellos -con honrosas excepciones- son
conservado asimismo, no poco del legado cultural
enviados a trabajar con los pueblos indgenas, sin
de Mesoamrica (Len Portilla 2001).
tener la menor idea de quines son los indgenas,
1
Desde hace ms de cincuenta aos, todo estudiante universitario en Mxico debe cumplir el llamado "servicio social" como requisito para
graduarse. En el caso de la carrera de medicina constituye el sexto y ltimo ao. Por lo general, se realiza en una poblacin rural o suburbana,
bajo las normas y reglas establecidas por estructuras gubernamentales.
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

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miliar; esos indios que prefieren a sus curanderos en


cul es su origen e historia, cules son sus formas de
vez de al doctor que ha estudiado en la universidad;
pensamiento y cosmovisin, sus hbitos y prcticas
esos indios que todava creen en la prdida del alma,
culturales, sus recursos para sobrevivir, sus fortale-
en la hechicera y en los "malos vientos"; esos indios
zas y debilidades comunitarias, sus particulares for-
que prefieren sus hierbitas y remedios tradicionales
mas de solidaridad y de expresin de conflictos, as
en lugar de los frmacos y la avanzada tecnologa
como sus derechos constitucionales en tanto colec-
tividades socio-culturalmente diferenciadas. En este biomdica. En fin, esos indios desconocidos que si-
guen murindose de enfermedades simples y preve-
sentido, el antroplogo mexicano Guillermo Bonfil
etc.), y que
nibles ( diarrea, infecciones respiratorias ,
Batalla afirmaba en su libro Mxico profundo, una
siguen siendo discriminados , sin posibilidad alguna
civilizacin negada, que los profesionales universi-
de acceder a los recursos vitales bsicos como tierra,
tarios mexicanos desconocen el pas en que viven y
vivienda, educacin y salud.
reniegan del mismo:
Se rechaza cualquier posibilidad de vinculacin En este contexto - que podramos definir de
orgnica con el saber del Mxico profundo; esa interculturalidad forzada-, constatamos que la
sabidura se ignora pero se niega. Los arquitectos prctica de la biomedicina en pueblos originarios
desconocen los sistemas tradicionales de construc-
resulta pobre , insuficiente e incapaz de solucionar
cin y el sentido y la funcin de los espacios que
los problemas de salud de la poblacin . No debera
no correspondan a las aspiraciones de los sectores
sorprendernos el que sea calificada por los propios
urbanos medios y altos; los mdicos ignoran y
desprecian la fannacopea natural; los abogados no usuarios indgenas como discriminatoria, fragmen-
tienen la menor idea del derecho consuetudinario taria e incompleta, a pesar de que se le pueda reco-
que regula la vida cotidiana de la mayora de los nocer una indudable eficacia.
mexicanos; los agrnomos no toman en cuenta el Hoy en da se habla mucho de "interculturali-
conocimiento de los campesinos que continan una
dad", pero casi siempre sin entender exactamente
tradicin agrcola de siete mil aos, desde la inven-
cin misma de la agricultura, aqu; los economistas
lo que es o representa tal concepto. Ni siquiera apa-
dejan de lado lo que sucede en los "circuitos infor- rece en el Diccionario de la Real Academia de la
males" con los que resuelven gran parte de sus pro- Lengua. En realidad, se trata de un concepto acu-
blemas de sobrevivencia millones de mexicanos, ado en el siglo pasado por las ciencias sociales,
porque no los conocen, y la lista de ejemplos po-
especialmente la antropologa, para denotar las re-
dra continuar indefinidamente (Bonfil 1994: 184).
laciones que se establecen entre dos o ms culturas.
Por su parte, el trmino `cultura ' nace en la segunda
A esta forma de ignorancia se suma un enorme
mitad del siglo XIX, cuando el ingls Edward B.
conjunto de prejuicios acerca de los indios: esos in-
dios que son flojos, que no les gusta trabajar; esos in- Tylor, considerado el primer antroplogo profesio-
nal, la define como: "ese todo complejo que incluye
dios que son sucios, que huelen feo, que no se baan;
esos indios que no saben comer bien, que desconocen conocimiento , creencia, arte , moral, derecho, cos-
tumbre y cualesquiera otras capacidades y hbitos
el equilibrio entre protenas, azcares y grasas y que
adquiridos por el hombre como miembro de una
mantienen desnutridos a sus hijos; esos indios que
son tan tradicionalistas porque no desean aceptar el sociedad " (Tylor 1977: 19).
Despus de esta primera aproximacin concep-
cambio que ofrece la modernidad occidental; esos
tual, los antroplogos de todo el mundo han cons-
indios que son tercos y necios porque ahora pelean
truido, deconstruido y vuelto a construir el concepto,
por el reconocimiento de sus pretendidos derechos
afirmando en esencia que la cultura es un conjunto
indgenas; esos indios que tienen tantos hijos y a los
de obras materiales e ideolgicas producidas por el
que es necesario obligar a aceptar la planificacin fa-
UNA VISIN GENERAL SOBRE SALUD INTERCULTURAL

35

hombre, que se transmite de generacin en genera- sino tambin de valorarlas , y educar a los ciuda-
danos en los principios - gua de la convivencia
cin, que sufre cambios, que expresa y refleja una
entre sujetos culturalmente diferentes.
mltiple red de smbolos y significados. (...)
A mediados del siglo XX, una corriente antro- La interculturalidad se plantea como una tica
polgica surgida en los Estados Unidos de Amri- de la convivencia entre personas de distintas cul-
ca y denominada culturalismo empieza a utilizar turas y pretende , entre otras cosas , desmontar el

trminos como aculturacin, transculturalidad e etnocentrismo y las fronteras identitarias ( Garca


2007: 205).
interculturalidad. En Mxico, el mdico y antrop-
logo Gonzalo Aguirre Beltrn defini `aculturacin'
En esta perspectiva, la interculturalidad no es una
como el proceso de contacto entre diferentes cultu-
simple diferenciacin y encuentro neutro de culturas
ras y se adscribi a la conceptualizacin de los teri-
y de relaciones interculturales supuestamente igua-
cos estadounidenses Robert Redfield, Ralph Linton litarias. Es imposible separar la dimensin poltica
y Melville Herskovits:
de una interculturalidad entendida y usada desde
aculturacin comprende aquellos fenmenos que
las lites y los Estados nacionales y desde intereses
resultan cuando grupos de individuos de cultu-
ras diferentes entran en contacto, continuo y de transnacionales con fines pragmticos, mercantiles
primera mano, con cambios subsecuentes en los y como parte de la globalizacin econmica y cultu-
patrones culturales originales de uno o de ambos ral, de una interculturalidad que nace y se consolida
grupos (Aguirre 1982: 15).
en procesos de emancipacin socio-poltica (con
De all parte que el contacto cultural entre esas va-
su expresin en nuevas constituciones polticas del
rias culturas se constituya en un espacio de mlti-
ples contactos interculturales (op. cit.: 23). Estado) que son los casos recientes de Venezuela,
Ecuador y Bolivia'.
Desde una perspectiva crtica frente al cultura-
lismo, Guillermo Bonfil Batalla replante la cues-
Desde la antropologa mdica...
tin de la pluriculturalidad -es decir, la existencia
de mltiples culturas en una misma nacin-, par-
En el campo de la salud, definimos la salud inter-
tiendo de una evidente realidad socio-demogrfica cultural como la prctica y el proceso relacional que
en Amrica Latina: los ms de 40 millones de ind-
se establecen entre el personal de salud (mdicos,
genas distribuidos en cerca de 400 etnias, todas ellas
enfermeras, etc.) y los pacientes (y sus familiares),
ubicadas en sociedades nacionales con profundas
en el que ambas partes pertenecen a culturas dife-
desigualdades sociales y que tienden a la bsque-
rentes, y en el que se requiere de un entendimiento
da de proyectos de globalizacin y homologacin
recproco para que los resultados del contacto (con-
(B onfi l 1991 1994: 12-15).
sulta, intervencin, orientacin) sean satisfactorios
Recientemente se ha definido la `interculturali- para ambas partes.
dad' dentro del enfoque multicultural como:
En este sentido, estamos de acuerdo con la pro-
...una forma especial de relacionarse que tienen
los individuos, pertenecientes a distintas tradi-
puesta del mdico y la antroploga chilenos Jaime
ciones culturales, cuando conviven en el mismo Ibacache y Ana Oyarce, que definen la intercultu-
territorio. En este sentido se habla de intercultu- ralidad en salud como "la capacidad de moverse
ralidad para referirse al conjunto de objetivos y equilibradamente entre conocimientos, creencias y
valores que deberan guiar esos encuentros. Se
prcticas culturales diferentes respecto a la salud y
trata no slo de aceptar y respetar las diferencias,
la enfermedad, la vida y la muerte, el cuerpo biol-

2 Para una profundizacin en este tema vase el segundo captulo


de J. Viaa, 2009.
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

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polticas y culturales de las poblaciones receptoras


gico, social y relacional. Percepciones que a veces
de dichos servicios mdicos es un gravsimo error.
pueden ser incluso contrapuestas" (1998: 21).
En las carreras de medicina, enfermera y odon-
Cuando calificamos la interculturalidad como
tologa se reconoce formalmente el equilibrio bio-
adecuada o como apropiada deseamos referirnos
a aquella relacin que se verifica con una pr,-pa- psico-social. No obstante, en la realidad se impo-
ne el dominio absoluto del biologicismo: somos
racin, sensibilizacin y capacitacin previas, que
iguales porque todos somos cuerpos regidos por las
conducen a mejores resultados en el dilogo res-
leyes inmutables de la vida. Todos nacemos, crece-
petuoso, tolerante y flexible con los pacientes. Su
mos, funcionamos, nos reproducimos y morimos de
finalidad no es integracionista, por cuanto existe
una bsqueda intencional de consenso con los pue- la misma forma. La enfermedad no es nada ms que
un problema anatmico o un desarreglo fisiolgico,
blos indgenas. En este orden de ideas, la prcti-
y la curacin aparece como un proceso que se redu-
ca intercultural adecuada sera el resultado de una
ce a la reintegracin corporal del individuo con un
relacin dialctica, participativa y consensual de
problema de salud. Por ello, la dimensin psicol-
la prctica mdica entre personas que poseen una
gica y simblica, la familia, la comunidad, las rela-
cultura diferente, con respeto a sus valores y creen-
ciones sociales e intertnicas, la interculturalidad, y
cias, y adaptndose creativamente a los respectivos
otros procesos colectivos son considerados factores
conceptos multitnicos y pluriculturales. Por tanto,
el no respeto, la no adaptacin y la no adecuacin secundarios y poco relevantes.
Pero conocer y comprender las culturas indge-
seran conductas contrarias a la relacin dialctica
nas latinoamericanas significa tambin tolerar y res-
y a la relacin intercultural.
petar el conjunto de ideas, creencias, representacio-
Adems, cabe mencionar que la interculturali-
nes y prcticas sociales de dichos pueblos, de modo
dad no se debe reducir a las relaciones con los pue-
que la prctica mdica en contextos interculturales
blos originarios, sino que puede y debe extenderse
apunte a adaptarse y adecuarse a tal realidad.
a todas aquellas comunidades culturalmente dife-
Precisamente para iniciar un proceso de sensi-
renciadas, por ejemplo, los turistas extranjeros que
bilizacin y aprendizaje intercultural resulta fun-
enferman en los sitios que visitan, los sordomudos
damental la aproximacin a la cosmovisin de los
que mantienen un cdigo de seas especfico y par-
pueblos originarios, pues su conocimiento orienta
ticular. Tampoco se debe reducir la interculturalidad
sobre los elementos centrales de su ideologa, su
en salud a las relaciones que se establecen con la
particular sistema de creencias, sus valores, sus
medicina tradicional y sus representantes.
normas, sus propias formas de comportamien-
Por otra parte, es necesario insistir en que la
to social, sus relaciones grupales, es decir, todas
relacin medico-paciente en zonas campesinas e
sus manifestaciones de orden sociocultural. En el
indgenas es un fenmeno muy complejo debido a
campo de la salud, la cosmovisin colectiva e in-
puntos de vista que son divergentes, contrapuestos y
dividual nos da un marco referencia) explicativo
aparentemente irreconciliables. Los mdicos basan
sobre la vida, la muerte, la salud, la enfermedad y
sus conocimientos profesionales en el mtodo cien-
las estrategias curativas especficas para lograr la
tfico y en resabios positivistas. Por otro lado, los
pacientes, sobre todo campesinos e indgenas, po- recuperacin de la salud.
Los derechos de los pueblos indgenas, sus ex-
s e e una cosmovisin y un sistema de creencias de
pectativas de autonoma dentro de los lmites de la
carcter mgico-religioso. Pensar que la prctica de
nacin, sus relaciones con el Estado, as como sus
la biomedicina debe ser igual para todos, indepen-
constantes y renovadas luchas por lograr una poltica
dientemente de las variables sociales, econmicas,
UNA VISION GENERAL SOBRE SALUD INTERCULTURAL

37

incluyente en los planes de gobierno confirman la ne-


sus adelantos tecnolgicos, y contine menospre-
cesidad del reconocimiento pluricultural de las nacio-
ciando las posibilidades y potencialidades de estos
nes americanas originarias y del pleno disfrute de los otros recursos teraputicos.
derechos que histricamente les han sido negados.
En las polticas pblicas interculturales se debe
La multiculturalidad y su expresin manifiesta
manejar la estrategia de comp1ementariedad, y ello
en los procesos de embarazo, parto, puerperio, in-
significa un doble acercamiento al paciente. Por
fancia, alimentacin, desarrollo y madurez de la
un lado hacia la enfermedad (disease), como una
vida, as como de enfermedad y muerte son fen-
aproximacin externa u objetiva, pero tambin hacia
menos que afectan a todos los seres humanos, pero el padecimiento (illness), que es una cuestin interna,
se particularizan y se diferencian en cada una de las
subjetiva, personalizada, aunque igualmente vlida.
culturas originarias. Por ello, podemos afirmar el
Y ello conduce a los itinerarios del enfermo y sus
carcter universal de los procesos biolgicos y si-
posibilidades de atencin en la medicina originaria u
multneamente confirmar su especificidad cultural.
otras prcticas mdicas, incluida la biomedicina.
En este sentido, las enfermedades pueden te-
As, han surgido propuestas teraputicas intere-
ner un sustrato orgnico o no, pero siempre estar
santes. Por ejemplo, en el terreno de la salud mental,
presente su contenido psico-social y cultural. Las
ha emergido la etnopsiquiatra, que pretende profun-
enfermedades dependientes de la cultura como el
dizar en la cultura del "otro" que es originario y en
susto, el empacho, el mal de ojo, el mal aire
o la he- el importantsimo vnculo comunicacional que es la
chicera nos interesan, no por su peculiar exotismo,
lengua en que se establece la relacin entre mdico
sino porque expresan realidades epidemiolgicas
y paciente, donde a mayor conocimiento lingstico
distintas de las concebidas por la medicina acadmi-
del idioma que maneja el paciente, mayores son las
ca y porque son tan sufridas y padecidas por nues-
posibilidades de un entendimiento relacional y, por
tros pacientes indgenas como aquellas que atiende
ende, de un entendimiento teraputico.
la propia biornedicina.
El personal de salud, aparte de su responsabili-
En la medicina indgena y en los recursos case-
dad tcnica, tiene una responsabilidad profesional
ros utilizados por las familias originarias, la herbola-
y tica que consiste en conocer las caractersticas
ria es un elemento fundamental. Su conocimiento y
econmicas, polticas, sociales y culturales de los
uso se extiende por toda Latinoamrica, y su estudio
pueblos entre los que ejerce la medicina, indepen-
sistemtico nos ha conducido a la elaboracin de un
dientemente de si ha sido enviado all o si l mismo
cuadro bsico de remedios herbolarios cuyo origen
ha elegido trabajar en un contexto intercultural.
geogrfico es bastante diverso, de tal modo que se
La relacin del personal de salud con los pa-
usan plantas medicinales nativas, as como las proce-
cientes en situacin de interculturalidad debe estar
dentes de Europa, frica, Asia e incluso Australia.
guiada por una atencin integral, un pleno respeto y
Sin dejar de considerar los recursos materiales
una genuina compasin (amorosa o amistosa) hacia
y simblicos de las prcticas curativas indgenas,
el "otro" que sufre y que requiere de sus servicios
el principal recurso es y seguir siendo el propio
y atenciones. Y esto nos conduce a consideraciones
terapeuta, el mdico originario. Las polticas p-
ticas en virtud de las cuales me reconozco en el
blicas interculturales, entonces, debern promover
"otro" que pudiera ser yo mismo. Es la construc-
y fortalecer los recursos humanos propios (los m-
cin de un paradigma tico diferente, donde ya no
dicos indgenas), as como sus recursos materia-
se trata del "otro", sino de un "nosotros" de recono-
les (herbolaria) y simblicos (rituales), a pesar de
cimiento mutuo, donde se desvanece -en la medida
que la biomedicina siga confiando ciegamente en
de lo posible- el ejercicio asimtrico de la relacin
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

38

ajena) como en el emotivo (que permita neutralizar


mdico-paciente, y donde se rompe con el esquema
nuestras propias ansiedades). Por ltimo, para este
educador-educando, pues todos "nosotros" estamos
autor, los objetivos de una comunicacin intercultu-
en un proceso de conocimiento y de interrelacin.
Precisamente a causa de la diversidad cultural en ral adecuada seran:
Amrica Latina debemos esforzarnos por establecer Establecer los fundamentos del intercambio cul-
tural que se base en el conocimiento crtico y
las bases para un dilogo y un entendimiento inter-
auto crtico del "otro" o de los "otros".
cultural. En este contexto, el encuentro intercultural
Eliminar estereotipos negativos que cada cultura
presupone las siguientes condiciones:
produce de las otras culturas.
el reconocimiento y la aceptacin del "otro"
Tratar de iniciar la negociacin intercultural,
diferente a mi persona, a mi comunidad, a mi
partiendo del principio de la igualdad.
cultura;
Proceder a la relativizacin de nuestra cultura
la construccin de un dilogo respetuoso y tole-
que nos llevar a la comprensin de otros valo-
rante para lograr entendimiento y comprensin
res alternativos, y, eventualmente, a su acepta-
de diferentes formas de pensar, decir y hacer.
una aproximacin al conocimiento de la cultura cin (op. cit.: 242-243).

del "otro" desde su propio lenguaje tnico hasta
Las experiencias interculturales con los pueblos
su particular expresin corporal.
originarios son aprendizajes constantes, continuas
elaboraciones de realidades compartidas y, en lti-
Segn M. Rodrigo Alsina, la comunicacin in-
ma instancia, construcciones colectivas de una in-
tercultural, entendida como una "comunicacin
terculturalidad en salud que se pretende sea adecua-
entre aquellas personas que poseen unos referentes
da no slo desde una perspectiva interpersonal, sino
culturales tan distintos que se auto perciben como
desde una nueva visin social y poltica en la que
pertenecientes a culturas diferentes" (1999: 12), im-
las culturas originarias sean realmente entendidas,
plica tener capacidad o competencia tanto en el te-
reconocidas, revalorizadas y fortalecidas.
rreno cognitivo (conocimiento de la cultura propia y
UNA VISIN GENERAL SOBRE SALUD INTERCULTURAL

39

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dady de sus usos estatales.
La Paz: Instituto Internacional de Integracin, Convenio Andrs Bello.
II
REFLEXIONES ACERCA DE LA
INTERCULTURALIDAD EN SALUD
PRESENTACIN

A continuacin se presenta una seccin de artcu- pueblos amerindios, encargado por la Secreta-
los terico-conceptuales sobre interculturalidad en
ra de Salud Federal de Mxico. Este proceso
reas indgenas, la mayora de los cuales constitu-
se desarroll entre agosto y noviembre de 2003
yen los contenidos formativos de las docencias del
en distintos estados de ese pas. Corno se podr
Postgrado en Salud intercultural Willaqkuna de la
observar, el estilo de redaccin de dichos textos
Cooperacin Italiana.
es distinto por haber sido trabajados en gabinete
Para una correcta lectura de los materiales es ne-
por los mismos autores.
cesario sealar algunos elementos: Algunas importantes intervenciones docentes
El estilo de redaccin y la organizacin de los
realizadas en el Postgrado de Salud Intercultural
textos de varias de las docencias que componen
en Potos no han podido ser incluidas en la docu-
este volumen estn fuertemente condicionados
mentacin que se presenta debido a problemas de
por el hecho de haberse trabajado sobre la base
registros y mala calidad de las transcripciones.
de intervenciones orales registradas durante el Finalmente, un elemento que no ha sido posible
postgrado. Los editores del libro han decidido
recuperar en estas presentaciones ha sido la gran
mantener las caractersticas originales de las in-
riqueza y calidad de los momentos de aprendiza-
tervenciones, aunque tratando de sintetizar los
je activo del postgrado: discusiones, comentarios
contenidos abordados por los docentes.
de los alumnos a las docencias, preguntas, traba-
Para completar el cuadro de los temas tratados
jos de grupos, sociodramas, interacciones en aula
se han agregado a las docencias realizadas en
con mdicos tradicionales y estudios de caso.
Potos algunos artculos elaborados por los mis-
mos docentes del postgrado en el marco de otros
Esperamos que la riqueza de las docencias re-
proyectos editoriales y de otras actividades de
unidas aqu compensen algunos de los problemas
capacitacin sobre salud intercultural. Tal es el
formales que los materiales an puedan presentar.
caso, por ejemplo, del artculo de Eduardo Me-
Esperamos, asimismo, que la sistematizacin rea-
nndez ya publicado en el ao 2004, y de una
lizada pueda reflejar el extraordinario proceso de
serie de artculos elaborados en el marco de
aprendizaje que el Postgrado en Salud Intercultu-
un proceso de capacitacin realizado en Mxi- ral Willagkuna ha representado para todos los que
co por la sociedad civil denominda Yolpahili.
han participado en su desarrollo: docentes, alum-
Servicios de Salud con calidad intercultural en
nos y el equipo coordinador del curso.
PUEBLOS ORIGINARIOS, BIOMEDICINA

E INTERCULTURALIDAD: CONFERENCIA INAUGURAL*

Roberto Campos Navarro

Los mdicos estn concentrados en las ciudades y nunca salen al campo;


ignoran la lengua tzotzil, no conocen nuestras costumbres y sienten gran
desprecio por el indgena. En los centros de salud nos tratan mal, no hay
comunicacin posible con el doctor, y as, aunque sea muy buen mdico, no
nos pueden curar. Por eso no les tenemos confianza.

Asimismo, las enfermeras nos tratan como si fusemos cosas. Por eso, para
nosotros, la medicina del doctor es como si no existiera. Los programas de
salud no son realistas, pues no conocen nuestras costumbres y nunca tienen
en cuenta la medicina de las hierbas.

Un programa muy bien pensado que no lo lleva a efecto el personal es intil.


Ni los mdicos ni las enfermeras se preparan para tratar con nosotros. Si nos
enfermamos, somos de segunda categora.

Adems, la medicina es muy cara, es un negocio. A veces solo tenemos dine-


ro para pagar la ficha pero no para la medicina. Se nos vende medicina mala
y ya pasada que es ineficaz. Por eso, nosotros no confiamos en medicina de
los doctores.

( Declaracin Tzotzil de Salud, Congreso Indgena de 1974.


San Cristbal de las Casas, Chiapas, Mxico.)

* 1 Postgrado en Salud Intercultural Willaqkuna, Potos, Bolivia 2002-2003.


REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

48

Bolivia, Chile, Per, Mxico y Amrica Latina en


Palabras duras, cortantes y filosas como una na 'aja.
general) responden tcnica y culturalmente a las
Son la expresin y el reflejo de ms de 400 ao.; de
demandas de los pacientes rurales, de los pacientes
dominacin en la Amrica, primero por el hombre
de pueblos originarios? Con honrosas excepciones,
europeo, y por el criollo despus. No hay la menor
creo que no. Hemos constatado indolencia, indife-
duda, los pueblos originarios de este continente mi-
rencia y frialdad del personal mdico y paramdico
ran con miedo y desconfianza la palabra y las obras
ante el enfermo hospitalizado. No es un problema
de los hombres forneos (nacionales o extranjeros).
temporal ni circunscrito a ciertos pases. Se trata
No se salva la oferta de los supuestos o verdade-
de un problema estructural y generalizado. Esta-
ros beneficios de la medicina moderna u occidental:
mos fallando, y la falencia involucra la formacin
"No hay confianza. Nos han engaado por cientos
y la capacitacin de mdicos y enfermeras, den-
de aos y lo siguen haciendo".
tistas y trabajadores sociales. Estamos hablando
Veinte aos despus de la declaracin que aca-
de fallas estructurales en las escuelas y facultades
bamos de citar -el primero de enero de 1994-, ya
de medicina, de enfermera, de estomatologa y de
no seran las palabras sino las armas: el fusil y el
machete, el anonimato tras un pasamontaas (%a trabajo social, entre otras.
Hablamos de nuestras universidades. Estamos
quin le interesa ver la cara de los indios, si son
preparando estudiantes desalmados, no en el senti-
todos iguales?"). Son los hombres "verdaderos"
do de que sean moral e intrnsecamente malvados,
(de acuerdo a sus denominaciones colectivas); son
sino de la ausencia de alma, humanidad, amor y
campesinos, son pobres, son enmascarados y se au-
amistad hacia el otro. Ese otro con enfermedad, con
todenominan como zapatistas, que con el rifle y la
dolencias, que vive el sufrimiento, y que adems
pistola en sus manos lanzan un Ya basta! ante tanto
-por si fuera poco- es una persona que posee una
olvido, ante tanta pobreza e injusticia.
cultura diferente a la nuestra. Precisamente aqu
Demandan tierra para trabajarla, vivienda para
reside la raz del problema. Si no cambiamos la
sus familias, educacin para sus hijos y servicios
universidad, si no transformamos nuestras escue-
mdicos con medicamentos de patente y hospita-
las, si no modificamos el currculo escolar, y si no
les para sus enfermos. S, escucharon bien: piden
tocamos nuestro corazn y nuestros sentimientos,
mdicos para que sus nios no mueran de enfer-
medades fcilmente prevenibles, es decir, de dia- cualquier medida ser intil.
Empecemos por lo ms inmediato, es decir por
rreas e infecciones respiratorias. Pero, sobre todo,
nosotros mismos, por nuestras escuelas, por nuestros
nos piden y nos exigen ser escuchados, ser tratados
centros de trabajo. Ciertamente, nuestra formacin
con dignidad y respeto. Hace cientos de aos, unos
universitaria nos posiciona en un perfeccionamiento
frailes catlicos mostraron en Espaa que los indios
tcnico en el campo de la enfermedad, particular-
americanos s tenan alma y que no eran animales.
mente en la orientacin biolgico-corporal, pero re-
Ahora un grupo de indgenas nos exigen no slo
querimos de una capacitacin socio-cultural o antro-
ser tratados como humanos, sino tambin que re-
polgica del proceso salud-enfermedad-atencin.
conozcamos su derecho a la cultura propia y parti-
De all la importancia del aprendizaje intercultu-
cular en que han nacido. Son indios de ascendencia
ral en Ciencias de la Salud. Hoy estamos inaugurando
maya: choles, tojolabales, tzeltales y tzotziles, y
un indito curso de postgrado en Salud Intercultural.
ciertamente, algunos hombres mestizos dispuestos
De inmediato surgen varias y legtimas interrogan-
a vivir y morir como ellos.
tes: por qu es necesario este curso?, para qu lo
Ahora bien, nos preguntamos: nuestros hospi-
hacemos?, quines intervenimos?, qu haremos
tales y centros de salud en territorios indgenas (en
PUEBLOS ORIGINARIOS, BIOMEDICINA E I NTERCULTURALIDAD

49

en este curso y cmo lo haremos?, con qu apoyos? igual (de urbana) que la centenaria Escuela de Medi-
En lo que sigue, intentar dar respuestas sucintas a
cina de la UNAM (Universidad Nacional Autnoma
algunas de estas preguntas, esperando contribuir de
de Mxico), que haba implantado en 1946 la figura
esta manera a centrar nuestro trabajo.
del pasante de servicio social como un estudiante del
ltimo grado, ejerciendo en forma obligatoria duran-
Por qu es necesario este curso ?
te un ao en regiones rurales del pas, figura que aqu
en Bolivia se conoce como mdico de provincia.
Estamos reunidos aqu porque hay un problema fun-
Se trata ahora de replicar la fallida experiencia
damental sin resolver: la existencia de altos ndices
mexicana? No. El problema sigue siendo el mismo:
de morbilidad y mortalidad de los pueblos indgenas
una incidencia elevada y generalizada de enferme-
de Amrica Latina, y en particular de los quechuas y
dades y muertes en pueblos indgenas, una insufi-
aymaras que se encuentran en el departamento de Po-
ciencia de la medicina de los pueblos originarios
tos. Para ninguno de los aqu presentes es un secreto
y una escasa cobertura de la medicina acadmica.
que se trata de una de las regiones ms pobres de
El conjunto de problemas es exactamente igual que
Amrica Latina, y tambin que es uno de los lugares
hace medio siglo. La diferencia estriba en la apli-
con mayor concentracin y porcentaje de poblacin
cacin de una capacitacin intercultural dentro de
indgena u originaria en el pas y en el continente.
una poltica no englobante, no asimilacionista ni
Podemos estar de acuerdo en que a pesar del me- tampoco integradora. Ya no se trata de civilizar al
jor de los esfuerzos, los recursos humanos materiales
indgena. Hoy reconocemos que tiene su propia cul-
y simblicos de la medicina indgena han sido insufi- tura. Hoy reconocemos y respetamos -al menos en
cientes para enfrentar el creciente problema de salud
el papel y los discursos- la diversidad pluritnica de
de los pueblos originarios de Potos. Una estrategia nuestros pases.
probada ha sido la introduccin y expansin de la
Es un camino dificil, sembrado de piedras y obs-
biomedicina o medicina acadmica. Es la moderna tculos. En Mxico, el 28 de marzo de 2001, una
invasin (como programas de extensin de cobertu-
mujer pobre, encapuchada e indgena, por primera
ra) de las regiones rurales de Amrica Latina.
vez en casi 300 aos de vida republicana, habl en
Esto ya se hizo en Mxico en los aos cuarenta y el
mximo recinto legislativo del pas.
cincuenta del siglo pasado. A los mdicos se los edu-
En efecto, el problema de la salud indgena sigue
c en una escuela especialmente creada para prepa-
siendo el mismo, pero la forma de encararlo es dife-
rarlos tcnica y culturalmente. Al mismo tiempo que
rente: s con tecnologa biomdica, s con una capa-
aprendan de Anatoma, Fisiologa, Farmacologa,
citacin intercultural apropiada, s con una poltica
Clnica, etc., tambin eran adiestrados en aspectos
de participacin no pasiva de los pueblos indgenas
de Salud Pblica y Antropologa Mdica. Su trabajo
y s tambin con la promocin y fortalecimiento de
en las reas rurales e indgenas formaba parte de una
las medicinas originarias.
poltica estatal especfica de incorporar y asimilar a
El siglo XX fue el siglo de las autonomas un-
los indios a la vida moderna y occidental. Haba que versitari n Mxico la UNAM desde 1929), el si-
"civilizarlos"; el objetivo era mexicanizarlos, y que
glo de la autonoma de las mujeres, el siglo de la au-
perdieran su identidad tnica.
tonoma y los derechos de los afroamericanos en los
Al cabo de 50 aos de actividades mdicas rura-
Estados Unidos de Norteamrica, y de la mayora
les, ahora podemos decir que los resultados fueron
negra en Sudfrica. Del mismo modo, la emergencia
ambiguos en cuanto a la aculturacin de la gente, y
de los movimientos indgenas de Amrica Latina, en
un fracaso en cuanto a la escuela, que despus sera
defensa de su autonoma y autodeterminacin den-
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

50

la atencin y la pertinencia socio-cultural . Entonces


tro de los lmites nacionales , es y ser en este siglo
la atencin mdica ser medida dentro de parme-
XXI el proceso social y poltico ms relevante del
tros de calidad tecnolgica biomdica y de elevada
continente americano.
competencia en el terreno intercultural.
Hace unas semanas, la propia CIA ( Agencia
declaraba Parafraseando al gran poeta espaol Len Feli-
Central de Inteligencia de los EE UU)
pe: "Lo importante no es llegar pronto, sino todos
de forma enftica que en las prximas dcadas se
y a tiempo".
intensificarn en toda Amrica Latina los movi-
mientos reivindicatorios de los derechos civiles y
Cul ser el tema central
culturales de los pueblos originarios . "Cuando el
del postgrado en Salud
ro suena...".
Intercultural Willaqkuna?
No obstante , debemos recordar que el inicio del
movimiento de autonoma poltico-administrativa
El
de los pueblos amerindios se remonta a las luchas Es y ser la interculturalidad apropiada en salud.
ejercicio de la medicina, de la enfermera, del traba-
del pueblo kuna de Panam en 1927, y que los pro-
jo social, la nutricin o la arquitectura y el derecho,
cesos de corporativizacin y resistencia de los pue-
en espacios interculturales apropiados.
blos indgenas del Ecuador - a travs de la CONAIE
Y qu es la interculturalidad ? Es un concepto
(Confederacin Nacional Indgena del Ecuador)-
acuado por la antropologa para denotar las rela-
son muy intensos y de un enorme peso poltico.
ciones sociales y polticas que se establecen entre
dos o ms culturas en un mismo territorio . La cultu-
Para qu estamos aqu?
ra, entendida como un conjunto de obras materiales
e ideolgicas producidas por el ser humano, es lo
En primer lugar, para establecer una capacitacin
que pensamos, decimos y hacemos los seres huma-
intercultural diferente a la del pasado. No hemos
nos. Es lo que transmitimos y legamos a las siguien-
venido a trabajar para los pueblos indgenas, sino
con ellos, en un acompaamiento solidario. En el tes generaciones . Es lo que cada pueblo construye.
Es su riqueza material tangible (vivienda , indumen-
Convenio 169 de la Organizacin Internacional del
taria, herbolaria medicinal , etc.), pero tambin un
Trabajo se dice, y cito textualmente:
Los servicios de salud deben organizarse, en la conjunto de bienes intangibles ( como la lengua, la
medida de lo posible, a nivel comunitario. Es- memoria colectiva , la msica , etc.).
tos servicios debern planearse y administrar- El intercambio de esos particulares productos
se en cooperacin con los pueblos (indgenas)
humanos (tangibles e intangibles ) es lo que constitu-
interesados y tener en cuenta sus condiciones
ye el eje de la interculturalidad. En tal sentido, lo in-
econmicas, geogrficas, sociales y culturales,
as como sus mtodos de prevencin, prcticas
tercultural es un proceso relacional de intercambios
curativas y medicamentos tradicionales. (iguales o desiguales , equitativos o no equitativos)
entre hombres y mujeres de diferentes culturas.
En este postgrado estamos representados:
En segundo lugar, para crear en forma colecti-
hombres y mujeres con una raz cultural indge-
va y consensuada un modelo de atencin mdico-
na (quechuas y aymaras),
sanitaria intercultural , como un modelo inclusivo,
hombres y mujeres producto de la mezcla cultu-
donde centros , postas de salud y hospitales traba-
jen de manera coordinada, y que estn certificados ral americana (mestizos , ladinos, cholos),
hombres y mujeres con una raz cultural europea
o acreditados en calidad no slo desde el punto de
( italianos, belgas y otros).
vista tcnico , sino tambin desde la perspectiva de
PUEBLOS ORIGINARIOS, BIOMEDICINA E INTERCULTURALIDAD

51

Sin duda, este es un espacio privilegiado de di-


espaoles, criollos, mestizos, cholos y otros. Viven
versidad cultural, de multiculturalidad o pluricultu- en una interculturalidad plena.
ralidad; es un espacio de intercambio de ideas y de
Antes, en Amrica Latina se buscaba incorporar
saberes. Este ya es un espacio de interculturalidad
al indio a la modernidad, a la civilizacin. Ahora
que se propone sea respetuoso.
que los pueblos indgenas defienden con dignidad
Por supuesto que cuando nos invadieron y con-
sus derechos sociales y culturales, la interculturali-
quistaron los espaoles existi una pluriculturalidad
dad ya no puede ser la misma de antes, caracterizada
violenta, invasiva, humillante. Ahora soamos con,
por la subordinacin y la asimetra. Hoy la intercul-
y luchamos por, una interculturalidad apropiada, de-
turalidad en el campo de la educacin o de la salud
mocrtica, pacfica y justa; esto significa la existen-
no significar integrar, ni asimilar, ni mexicanizar
cia de tolerancia, respeto, paciencia y flexibilidad
ni bolivianizar a los indgenas, puesto que legal y
hacia las caractersticas y manifestaciones cultura-
constitucionalmente ya son mexicanos, ya son boli-
les del otro, del que es diferente a m o a nosotros.
vianos, pero quieren seguir siendo lo que son: pue-
Es el reconocimiento de la alteridad.
blos originarios, con usos y costumbres diferentes al
La interculturalidad es tan vieja y tan nueva
resto de la poblacin. La interculturalidad apropia-
como la humanidad misma. Permtanme un ejemplo
da o adecuada significa dialogar, trabajar y construir
local: los mdicos kallawayas.
conjuntamente los espacios de intercambio con soli-
Los kallawayas son mdicos indgenas naci-
daridad y respeto a las formas culturales propias.
dos en ciertas comunidades de Charazani (Curva,
Cuando establecemos estrategias para mejorar
Chajaya, entre otras). Poseen una sabidura y un
la calidad sociocultural de la atencin mdica, que-
conocimiento ancestral sobre la salud y la enfer-
remos contribuir con un pequeo grano de arena a
medad, y sobre las propiedades curativas de hier-
disminuir la desconfianza que histricamente hemos
bas medicinales de diversos pisos ecolgicos de
sembrado en el indgena. Pretendemos con humildad
Bolivia. Su caracterstica fundamental es su iti-
y esfuerzo, contribuir a saldar una deuda histrica
nerancia por toda Amrica del Sur. Son mdicos
que tenemos con nuestros pueblos originarios.
hablantes del puquina, una variedad del quechua,
Deseo con vehemencia que este Curso de Salud
e histricamente se han relacionado con hombres
Intercultural sea de provecho para ustedes, y sobre
y mujeres de diversas culturas como los aymaras,
todo, para los pueblos originarios del departamento
los guaranes, los mapuches, pero tambin con los de Potos.
MDULO
SALUD INTERCULTURAL
EN AMRICA LATINA
SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA:

EXPERIENCIAS DEL PASADO Y CONTEMPORNEAS

Roberto Campos Navarro

Experiencias interculturales latinoa- urbana. En esto los misioneros catlicos tuvieron


mericanas en el pasado una importancia fundamental a travs de una doble
funcin: el control de la salud pblica y el control
La llegada de los europeos a Amrica a partir del
de la vida urbana en todas sus dimensiones polti-
siglo XVI tuvo repercusiones en aspectos muy rele- cas e ideolgicas ( evangelizacin , organizacin del
vantes pero tambin muy cotidianos de la poblacin. espacio urbano , homogenizacin , integracin del
El Viejo Mundo llegaba a un espacio desconocido indio, etc .), contribuyendo decisivamente al estable-
hasta entonces, reconoci los extraordinarios recur-
cimiento de las pautas culturales de las sociedades
sos herbolarios y humanos de estas nuevas tierras conquistadas y colonizadas.
pero gradualmente fue imponiendo sus estructuras
Recientes investigaciones histricas de los mo-
coloniales metropolitanas, incluidas las relaciona-
delos prctico - ideolgicos de la medicina han pues-
das con la atencin de la salud y la enfermedad.
to de manifiesto la importancia de los centros de
La importacin del modelo mdico europeo a la
atencin mdica en la poca de la Colonia desde una
Amrica se dio de manera paralela al avance en el perspectiva intercultural , hasta el punto de que algu-
conocimiento y dominio del nuevo continente. La
nos de estos hospitales coloniales -como el hospi-
medicina acadmica se introdujo desde el mismo
tal de Jess en la ciudad de Mxico o el hospital de
siglo XVI y el XVII en las recin creadas universi-
Santa Brbara en Sucre, Bolivia- han sobrevivido
dades americanas (la de San Marcos en Lima, 1551; hasta nuestros das ( Gascn 2006 y Calvo 1992). Si
la Real y Pontificia Universidad de Mxico, 1551;
hubiese que buscar una diferencia entre el sistema
la Real y Pontificia Universidad de San Francisco
hospitalario actual y el del antiguo rgimen, es decir,
Xavier fundada en Charcas, en 1624), y empez a el de la poca colonial , lo ms destacado sera quiz
desempear papeles muy importantes en la salud
el peso que tena la Iglesia en el mundo de la salud.
pblica. Uno de ellos estaba relacionado con el con- En los siglos XV y XVI se dio en Europa una fiebre
trol social del territorio, de la poblacin y de la vida
de fundacin de hospitales, que eran instituciones de
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

58

en los hospitales haba una estricta segregacin de


carcter doble. Por un lado, algunas de ellas se de-
castas y de sexos. Los trabajadores, adems, deban
dicaban a atender a los enfermos, pero otras funcio-
estar bien preparados, tanto desde el punto de vis-
naban ms como albergues y lugares de refugio para
ta tcnico-terico como desde el de la experiencia.
los sectores sociales ms desfavorecidos. Tampoco
Los religiosos que atendan a la poblacin originaria
era raro que las instituciones tuviesen carcter mixto,
deban conocer el pas, especialmente la naturaleza
es decir, que se dedicasen tanto a la cura de enfermos
de los indios, y usarla como criterio antropolgico.
como a obras sociales con mendigos, nios expsi-
Con este planteamiento, no se puede hablar de in-
tos, etc. El mejor ejemplo de ello ser el conjunto
terculturalidad en el sentido que se le confiere hoy,
de albergues, hospedajes y hospitales de orientacin
cristiana construidos a todo lo largo y ancho del ca- pero no cabe duda de que el inters por la salud de
los indios, inducida ms por la necesidad econmica
mino a Santiago en Espaa (Cruz y Campo 2008),
e ideolgica que por humanitarismo, se concret en
que culmin con la edificacin del Hospital Real de
Santiago de Compostela en 1499, ordenada por los modelos de atencin "mixtos".
Un ejemplo muy completo de ello fue el Hos-
Reyes Catlicos Fernando e Isabel.
Por tanto, los hospitales cumplan entonces tam- pital Real de San Jos de los Naturales en la ciu-
dad de Mxico, un centro asistencial fundado por
bin una doble funcin: una de ndole mdico-curati-
religiosos franciscanos, con el apoyo financiero de
va y otra de carcter ideolgico, poltico y religioso.
la Corona espaola, y que atenda exclusivamente a
El personal sanitario estaba compuesto por mdicos
los indios'. Este centro hospitalario fundado a me-
(egresados generalmente de alguna universidad es-
diados del siglo XVI, era uno de los ms avanzados
paola como Salamanca o Alcal de Henares), as
del pas, como indica el hecho de que el protom-
como gente de otros oficios como cirujanos, barbe-
dico Francisco Hernndez, enviado por el rey Feli-
ros, sangradores o maestros de quebraduras. Se han
pe II, tuviese all una oficina e incluso ejerciera en
documentado algunos casos de curanderos locales
forma clnica y realizara autopsias. En tal sentido,
empleados en hospitales, as como la participacin de
era un centro de docencia e investigacin de primera
algunos eclesisticos en el sistema, siempre y cuando
estos terapeutas estuvieran bautizados bajo la deno- lnea. Otro de sus aspectos ms relevantes desde el
punto de vista de la orientacin intercultural es que
minacin catlica. En los hospitales de Potos, por
supo integrar de manera armnica elementos euro-
ejemplo, haba clrigos que adems eran cirujanos,
peos con recursos locales. Permita la intervencin
de modo que a su orientacin religiosa y evangeliza-
de mdicos y parteras indgenas y el uso de plantas
dora unan la funcin de sanadores; tngase en cuenta
medicinales. La alimentacin inclua la comida re-
que algunos de ellos pasaron por la universidad.
gional basada en el maz (tortillas, tamales, atoles);
La formacin y el ejercicio de la medicina se fue-
contaba con temascales (baos de vapor indgenas),
ron reglamentando a travs de ordenanzas. No hay
enviaba a sus pacientes a baos termales ubicados
que olvidar que los hospitales en la poca colonial
en la periferia de la ciudad, y su personal deba en-
eran por lo general instituciones religiosas, lo que
tender, comprender y manejar los usos y costum-
explica el perfil que tenan no slo los sacerdotes
sino tambin los profesionales de la salud: se trataba bres de los pueblos originarios . As, sus ordenanzas
del siglo XVII exigan a los sacerdotes hablar las
de instituciones y personas que curaban no nica-
principales lenguas indgenas de la regin (nahua y
mente cuerpos, sino sobre todo almas. Por otro lado,

, en tanto que el regio


El hospital de Jess fundado por el conquistador Hernn Corts atenda a los espaoles y a la nobleza indgena
1 macehuales , es decir a los ms pobres e indigentes,
hospital franciscano de San Jos de los Naturales se dedicara solamente a indgenas
por lo general campesinos.
SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA

59

a), y a la vez estableca que los mdicos deban de Santa Fe, una suerte de comunidad en la que los
ser competentes y calificados:
indios desarrollaron un modo de vida peculiar. Los
... se ha de procurar que sean siempre de los ms
indios trabajaban comunalmente en el campo y man-
hbiles, y de mayor aceptacin en ella, activos, y
de largas experiencias, conocimiento del pas, con- tenan construcciones colectivas como la capilla, la
siguientemente de las naturalezas y complexiones escuela y otros edificios, entre los que destacaba un
de los Indios, su modo de vivir, alimentos, y bebi- pequeo hospital de carcter mixto en el que se re-
das de que usan, enfermedades que por lo regular ciban enfermos y adems se daba hospedaje a la
le son propias a sus naturalezas, y complexiones
gente que viajaba al occidente del pas.
nativas; pues todo esto puede conducir al acierto
Podemos encontrar muchos de estos elementos
en la curacin de sus dolencias, especialmente las
epidemias a que son propensos... (Campos Nava- en los primeros hospitales que se fueron desarro-
rro y Ruiz-Llanos 2001). llando en la zona de la Audiencia de Charcas, con la
participacin destacada de misioneros. Sin embar-
El hospital funcion durante casi trescientos go, en Potos se daban ciertas circunstancias espe-
aos hasta el siglo XIX. En 1821, cuando Mxico se ciales: el fenmeno de la mita y de la minera y, por
convirti en repblica, los pacientes fueron concen- otra parte, la concentracin y el hacinamiento de la
trados en el hospital de San Andrs, habida cuenta poblacin. En esa poca Potos era una de las ciu-
de que no poda funcionar una institucin exclusi- dades ms populosas del mundo, por lo que la salud
va para indios en un marco jurdico de pretendida pblica se convirti en una cuestin fundamental,
igualdad entre todos los ciudadanos.
ms all de las exigencias propias del sistema social
Como podemos observar, las actividades de las y econmico. El funcionamiento del sistema recaa
rdenes religiosas (franciscanos, agustinos, domini- en los sbditos espaoles, que pagaban un impuesto
cos y, ms adelante, los jesuitas) en Amrica Latina para financiar los hospitales, incluyendo los de los
fueron extraordinarias. Su trabajo se llev a cabo
criollos y los de los indios. Los mdicos y los mi-
en regiones invadidas y conquistadas, azotadas por sioneros religiosos de la Colonia se encontraron en
epidemias terribles, en medio de convulsiones so- una situacin en la cual probablemente la medicina
ciales, agresiones y violencias extremas. Pero supie-
nativa de esa poca estaba ms adelantada que la oc-
ron superar esas condiciones tan dificiles y lograron cidental, que entonces tena recursos teraputicos li-
propagar la fe y el ideario catlicos, no siempre con mitados. Como registran los cronistas, los espaoles
violencia y extorsin. An hoy se les recuerda en
fueron conociendo poco a poco a los pueblos ind-
algunos lugares, como Michoacn (Mxico), por su
genas, y en esa misma medida, los sacerdotes y m-
humanismo y actitud abierta frente a los indios. Los dicos coloniales se fueron apropiando de elementos
frailes fueron en muchos casos quienes ms se com-
de la medicina indgena. Hoy es posible identificar
prometieron con la salud de la poblacin indgena,
cules eran esas prcticas a travs de su reflejo en
e impulsaron la creacin de hospitales y hospitalitos la documentacin histrica conservada en los ar-
en los que la iniciativa de los pueblos originarios chivos. Hubo una descripcin exhaustiva de todo el
tena una presencia destacada.
componente mgico y curanderil de las prcticas de
En este marco, la medicina colonial mexicana los mdicos originarios, pero no se la hizo con ni-
est ligada a la extraordinaria figura de don Vasco
mo acadmico, sino como base de la represin sis-
de Quiroga, llegado a Mxico como miembro de la
temtica desatada contra los rituales de la medicina
Real Audiencia, un rgano poltico y jurdico. Poco
andina y de su sustrato ideolgico. En Europa se es-
tiempo despus de su llegada decidi comprar te-
taba imponiendo simultneamente un determinado
rrenos cerca de la ciudad y cre el hospital-pueblo
modelo social, econmico e ideolgico, e igualmen-
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
60

catlicos. Se trata de una forma de desacreditar a


te se apuntaba a la eliminacin de toda desviacin
los clrigos (y ahora a los mdicos acadmicos y al
de la ortodoxia a travs de un apabullante aparato
personal sanitario), a los que se acusaba de robar la
represor llamado Sagrado Tribunal de la Romana y
grasa y los fluidos vitales como la sangre.
Universal Inquisicin. De ese modo, se dio un doble
proces o . p or un lado se proscribi el conocimiento
Experiencias interculturales
emprico de los indgenas acerca de las propieda-
latinoamericanas en la actualidad
des teraputicas de las plantas medicinales, y por
el otro, se procedi a reprimir el aspecto religioso,
En el siglo XIX, Amrica Latina vivi luchas de
ideolgico y ritual del modelo que fundamentaba
independencia y conflictos ideolgicos entre repu-
la prctica de los mdicos indgenas. Es decir, que
blicanos conservadores y liberales, que no modifi-
culturalmente se atac no slo a la medicina local,
caron sustancialmente la situacin de los colectivos
sino a todo lo que le daba sentido y contribua a ex-
indgenas. El cambio se produce hacia el segundo
plicarla. Por ejemplo, en las ordenanzas del quinto
decenio del siglo XX, cuando la Revolucin Mexi-
virrey del Per, Francisco de Toledo, se orden que-
cana intenta dar mayor presencia social a los indios,
mar todos los instrumentos musicales indgenas con
que forman parte de la clase de los desfavorecidos,
el pretexto de que estaban estrechamente ligados a
principales protagonistas del proceso en las huestes
los rituales mgico-religiosos.
norteas de Francisco Villa, y especialmente, de las
Con el tiempo, los mdicos originarios se fueron
integrando en la Iglesia catlica, en algunos casos, sureas dirigidas por Emiliano Zapata.
La Revolucin Mexicana se hizo -supuestamen-
convirtindose en sacristanes de los templos. Esa
te- en beneficio de la gente ms pobre. El inicio de
condicin los transformaba en individuos someti-
la reforma agraria y la alfabetizacin rural coincide
dos al poder eclesistico, pero precisamente eso los
con el surgimiento de Manuel Gamio al frente de
pona a salvo de la intervencin de las autoridades
la antropologa mexicana de corte integracionista,
civiles, de manera que podan seguir realizando sus
quien ya en 1915 propondra:
prcticas curativas.
.. la creacin de un instituto de accin prctica
Otra de las estrategias de los curanderos fue, por
inmediata en cada una de las naciones indo-lati-
ejemplo, cambiar la denominacin de las plantas me- nas, que se encargara de estudiar a las poblaciones
dicinales en lengua verncula por nombres de santos aborgenes en todas sus manifestaciones sociales,
o relacionados con Cristo o la Virgen; por ejemplo, en el presente y en el pasado, con el exclusivo ob-
la hierba de la Santa Mara o la hierba de San Juan, jeto de impulsar su desarrollo e incorporarlas a la
civilizacin contempornea (Comas 1976: 21).
que tenan usos empricos pero tambin religiosos.
Aunque la estratagema no pas inadvertida para al-
Pero habra que esperar hasta 1938 para la crea-
gunos sacerdotes que haban aprendido las lenguas
cin del Instituto Indigenista Interamericano (III) y
indgenas, lo cierto es que este tipo de artimaas
para el lanzamiento del Primer Congreso Indigenis-
protegi la actividad de los mdicos indgenas.
Asimismo, podemos mencionar diversos me- ta en La Paz, Bolivia, y que por problemas diversos,

canismos de resistencia por parte de los curande- finalmente se realizara en Ptzcuaro, Mxico en
abril de 1940.
ros. Uno de ellos fue propalar en la zona andina la
creencia de que las enfermedades relacionadas con El liderazgo mexicano se explica por la slida
poltica indigenista e integracionista emprendida
los kharisiris o sacamantecas eran causadas por los

Para una profundizacin de esta creencia todava vigente vase los trabajos de Castelln (1997) y Fernndez-Jurez (2008).
2
SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA

61

por el presidente Lzaro Crdenas ( 1934-1940), que


Ellos se daban cuenta de que el problema cen-
permite la entrada del Instituto Lingstico de Vera-
tral era el lamentable estado de salud de la pobla-
no (ILV). Esta entidad estadounidense dependiente
cin indgena, que era preciso reconocer las limi-
de la Universidad de Oklahoma , inicia en 1935 ac-
taciones de los recursos curativos locales, que se
tividades aparentemente dirigidas a estudiar las len-
deba incorporar la medicina cientfica y que la
guas de los pueblos originarios , con la elaboracin
formacin de los mdicos deba tener una perspec-
de gramticas y vocabularios indgenas, pero
tiva antropolgica. Por circunstancias diversas, el
...en todo momento estaba unida a una accin
educativa, higinica , sanitaria, de mejoramiento proyecto no prosper, y aos ms tarde se elimi-
de prcticas agrcolas , etc.; es decir de una ver- nara su orientacin rural para convertirse en una
dadera campaa de aculturacin y de integracin escuela mdica convencional.
nacional ( Comas 1976: 34).
Retornando al Congreso Indigenista celebrado
en Ptzcuaro en 1940, ste marcara un hito en la
De este modo, la costosa infraestructura que se
historia del indigenismo latinoamericano, es decir,
mont en Mxico y otros pases latinoamericanos te-
en las polticas pblicas dirigidas a los pueblos ori-
na como finalidad ltima la traduccin de la Biblia y
ginarios, aunque todava sin la participacin de los
la introduccin de las normas y valores occidentales
interesados. Se daran los primeros pasos para la
vlidos en Estados Unidos, incluida la biomedicina.
construccin de las estrategias indigenistas en toda
Consiguientemente, las medicinas indgenas tradi-
Amrica Latina, con la creacin de organismos e
cionales, con su rica y variada cosmovisin, eran
instituciones afines en Per, Guatemala y Mxico.
prcticamente consideradas como productos demo-
En Mxico, fue Gonzalo Aguirre Beltrn, un
nacos, por lo que era necesario sustituirlas por el
destacado discpulo de Manuel Gamio, quien esta-
"modelo mdico occidental" (Durand 1989: 172).
blecera desde la fundacin del Instituto Nacional
Otra experiencia cardenista relevante fue la
Indigenista (INI) en 1948, la aproximacin de la
creacin en 1938 del Instituto Politcnico Nacio-
medicina acadmica al mundo indgena. Los Cen-
nal, como alternativa a la -en ese momento elitis- tros Coordinadores del INI en Chiapas, Oaxaca,
ta- Universidad Nacional Autnoma de Mxico,
Puebla, Veracruz y otros estados, brindaran ser-
adems del diseo e implementacin de una carrera
vicios mdicos y sanitarios en regiones indgenas
de medicina donde la formacin biomdica se com-
e iniciaran una primera ola de la interculturalidad
plementara con una slida formacin sociocultural.
en salud, fundamentada tericamente con una pu-
En otras palabras, se estableceran las materias ha-
blicacin ya clsica de la antropologa mdica: Los
bituales de Medicina como Anatoma, Fisiologa,
programas de salud en la situacin intercultural
Histologa, Farmacologa; adems de asignaturas (Aguirre 1955).
especficas relacionadas con las ciencias sociales:
Aparte de estas actividades particulares del INI
Sociologa y Antropologa Social.
en las regiones indgenas, el Ministerio o Secretara
Por primera vez, esta denominada "Escuela Su-
de Salud no estableca ningn programa intercultu-
perior de Medicina Rural" contaba con los servicios
ral especfico en zonas campesinas de Mxico. A
de la antropologa mdica como una disciplina fun-
finales de la dcada de 1960, con los ingresos de
damental en el desarrollo del estudiante de medicina.
la exportacin del petrleo, se crea un importante
Los profesores fueron -sin sombra de duda- hom-
programa mdico sanitario dirigido al rea rural,
bres comprometidos con el indio y sus problemas:
bajo responsabilidad del Instituto Mexicano del
Miguel Othn de Mendizbal, Julio de la Fuente,
Seguro Social (IMSS). Dicho programa establece
Alfredo Barrera y Gonzalo Aguirre Beltrn.
contacto con las parteras, y desde 1982-1983 con-
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

62

el diseo de las polticas de salud, situacin que es


solida un exitoso programa de interrelacin con la
preciso corregir a travs de un cambio estructural en
medicina tradicional mexicana, con cuantificacin
la mentalidad colectiva e institucional.
ms o menos precisa de los recursos humanos y
No se puede soslayar la magnitud del problema
herbolarios en todos aquellos lugares donde estu-
y la situacin que se est planteando a partir de la
vieran presentes las Unidades Mdicas Rurales y
secular falta de respuestas. Bolivia, Ecuador, Mxi-
Hospitales de Campo3.
co o Brasil son pases donde en los ltimos aos los
Sin embargo, todas estas iniciativas han sido
movimientos indgenas y las organizaciones no gu-
cuestionadas y criticadas, sobre todo por quienes
bernamentales (ONG) han tomado consciencia del
han entendido que se trata de polticas estatales en
problema y han comenzado a buscar soluciones,
las que no exista participacin de los propios pue-
habida cuenta del fracaso de los proyectos empren-
blos indgenas. As, se consolida una corriente de
didos hasta la fecha. Una primera va de solucin
antroplogos que propugna el dilogo con el mundo
es la adhesin de dichos Estados al Convenio 169,
indgena, inicindose una renovacin que se expre-
que al ser elevado al rango constitucional, es de
s en el llamado Convenio 169 de la Organizacin
cumplimiento obligado para los poderes pblicos,
Internacional del Trabajo (OIT). Se trata de un do-
es decir, no es una mera recomendacin legal vaca
cumento del ao 1989, relacionado con el mundo
de contenido. De ese modo, firmado y ratificado el
indgena (identidad, lengua, educacin, territorio).
Convenio 169, ser preciso comenzar a aplicarlo, y
En el artculo primero establece su filosofia:
Los pueblos considerados indgenas deben con- ello supondr cambios en la situacin.
servar todas sus instituciones propias: culturales, El artculo 25, inciso 1, del Convenio 169 expli-
econmicas, sociales y polticas, o al menos una cita la participacin directa de los pueblos origina-
parte de ellas (OIT 1989). rios en las polticas sanitarias:
1. Los gobiernos debern velar por que se pongan
En cuanto al tema de la salud y seguridad social,
a disposicin de los pueblos interesados servicios
el artculo 24 dispone claramente que: de salud adecuados o proporcionar a dichos pue-
Los regmenes de seguridad social debern exten- blos los medios que les permitan organizar y pres-
derse progresivamente a los pueblos interesados y tar tales servicios bajo su propia responsabilidad
aplicrseles sin discriminacin alguna (ibid.). y control, a fin de que puedan gozar del mximo
nivel posible de salud fisica y mental.
Todo esto significa que deben eliminarse los pre-
juicios, el paternalismo y el verticalismo que presi-
Construir un servicio de salud adecuado es una la-
dieron las polticas indigenistas latinoamericanas de
bor compleja y requiere de la colaboracin de profe-
las dcadas pasadas. En efecto, la gestin adminis-
sionales altamente cualificados en sus reas respecti-
trativa, los presupuestos y las prestaciones que hasta
vas: salud, economa, antropologa, etc. En todo caso,
ahora ofrecen la mayora de los ministerios de salud
debe prevalecer siempre la idea de interculturalidad
a los pueblos originarios son desiguales e inequitati-
hasta en aspectos considerados poco importantes. Un
vos, lo que supone dar tratamientos diferenciados a
ejemplo son los letreros de los hospitales, a prime-
la poblacin en funcin de su procedencia u origen,
ra vista sin trascendencia pero relevantes en el nivel
y es el reflejo de la tradicional y profunda discri-
simblico. Es decir que ha de adecuarse la arquitectu-
minacin de los indgenas en Amrica Latina. Por
ra, servicios, atencin, personal administrativo, etc.,
otro lado, los pueblos originarios no participan en

las causas de demanda por las cuales son llamados, y las prin-
, sus especialidades ,
3 En cada sitio se hace un censo de los mdicos indgenas Velzquez y Flores 1988).
Programa de Medicina Tradicional IMSS-Solidaridad . (Lozoya ,
cipales plantas medicinales en la regin .
SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA

63

de modo que puedan ser asumidos e interiorizados El concepto de "condiciones econmicas, geo-
por toda la poblacin. Por eso, interculturalidad sig- grficas, sociales y culturales" plantea un proble-
nifica negociacin y bsqueda de consensos.
ma importante porque la poblacin indgena no
Un ejemplo de cambio institucional asertivo fue prioriza sus necesidades del mismo modo que
la adopcin desde 1993 en el sur chileno (y des- otros grupos. As, la salud puede resultar menos
pus en todo el pas) de una nueva figura hospita- relevante que la conduccin de aguas o la dotacin
laria que sirviera de mediador entre el paciente y
de electricidad. Por otro lado, los cambios casi
los profesionales mdicos. Nos referimos a los lla-
siempre responden a los criterios, valores y nor-
mados "facilitadores interculturales", una categora mas de un grupo no indgena que cree conocer las
indita en la estructura de los servicios hospitala- necesidades de la poblacin indgena. De manera
rios de Amrica Latina. Se trata de funcionarios que paulatina, sern los propios pueblos originarios
hablan el idioma originario local, que conocen la
quienes asumirn la direccin de sus proyectos en
medicina acadmica, que orientan y conducen a los
campos antes impensables. Por ejemplo, en Chile,
pacientes mapuches (e indgenas en general) por las asociaciones indgenas mapuches se han hecho
los intrincados laberintos fsicos y administrativos
cargo de la direccin y la administracin de los
de los hospitales modernos4.
servicios del hospital de Makewe en la cercana
Otro ejemplo que podemos citar es la intro- de la ciudad de Temuco, o del Centro de Medicina
duccin planificada de hamacas en un hospital del
Mapuche, ubicado dentro del Complejo de Salud
sureste mexicano que supuso la participacin de
Intercultural en Nueva Imperial. Tendrn sus ye-
los pacientes como posibles beneficiarios (usuarios rros y sus aciertos, pero sin duda, han iniciado un
habituales de hamacas), as como del personal hos-
proceso poltico y administrativo nico en Am-
pitalario (interesados en el bienestar y la comodi- rica Latina.
dad de los pacientes) y los funcionarios (tambin
Por otra parte, es preciso tener en cuenta "los
interesados en una buena gestin institucional). Su
mtodos de prevencin, las prcticas curativas y
xito desde 1996 hasta la actualidad ha significa- los medicamentos tradicionales", lo que bsica-
do una conjuncin positiva de intereses en la que
mente supone el reconocimiento tcito de la me-
convergen la pertinencia cultural del cambio y el
dicina originaria, con una valoracin similar a la
consenso de la comunidad'.
que se asigna a la acadmica. El respeto y la tole-
En el inciso 2 del artculo 25 del Convenio 169
rancia se constituyen entonces en las principales
de la OIT se establece que
herramientas de los trabajadores en salud, porque
2. Los servicios de salud debern organizarse, en
la medida de lo posible, a nivel comunitario. Es- no slo se requiere aceptar el uso de terapias ind-
tos servicios debern planearse y administrarse en genas, sino tambin convencerse de su valores y la
cooperacin con los pueblos interesados y tener legitimidad intrnseca de sus saberes y prcticas, y
en cuenta sus condiciones econmicas, geogrfi- ello supone una labor reflexiva, gradual y progresi-
cas, sociales y culturales, as como sus mtodos
va que conduzca a una ruptura epistemolgica del
de prevencin, prcticas curativas y medicamen-
paradigma mdico occidental, es decir, del modelo
tos tradicionales.
mdico hegemnico.

4 El Servicio
de Salud de la Araucana inicia a finales de 1992 y durante 1993 el proyecto piloto de las oficinas de facilitacin intercultural
Amuldungn en el hospital de Galvarino y en el hospital regional de Temuco
,
1995). Sus avances , li mitaciones y conflictos son expuestos por Ancavil, 1996.extendindose despus a otros territorios originarios ( Citarella
5 En una visita hace 4 aos ,
la gente de la calle en Hecelchakn , Campeche,
pennsula de Yucatn con esa adaptacin ( Campos Navarro et al. se mostraba orgullosa de que su hospital fuera el nico en la
1997).
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

64

mara, quechua y para los habitantes originarios del


En este cambio ideolgico es relevante la for-
oriente del pas. La Constitucin Poltica del Estado
macin de los mdicos, sobre todo en el caso de las
Plurinacional de Bolivia, recientemente promulgada
nuevas generaciones de profesionales que egresan
en febrero de 2009, da certidumbre al proceso legal
de escuelas y facultades de medicina. Hasta ahora la
aunque faltan reglamentos y normas especficas que
formacin paradigmtica es absolutamente biom-
protejan ms los recursos humanos y materiales de
dica, con exclusin de los contenidos socio-antro-
polgicos. Las universidades latinoamericanas no las medicinas originarias.
En el inciso 3 del artculo 25 del Convenio 169
han logrado superar esta barrera tcnica e ideolgi-
de la OIT se hace referencia a la participacin de los
ca, y son escasas las experiencias de aproximacin
trabajadores de salud que pertenezcan a la propia
intercultural. Una de ellas sera la UNAM, cuya
Facultad de Medicina logr desde 1985 la incorpo- comunidad:
3. El sistema de asistencia sanitaria deber dar la
racin de la Antropologa como una asignatura obli- preferencia a la formacin y al empleo de perso-
gatoria (Campos Navarro 1999), y que para este ao nal sanitario de la comunidad local y centrarse en
2009 est planteada en el nuevo plan de estudios la los cuidados primarios de salud, manteniendo al
mismo tiempo estrechos vnculos con los dems
"Antropologa mdica e interculturalidad" como
materia obligatoria en el tercer ao de la carrera. niveles de asistencia sanitaria.

Estas experiencias docentes permitieron que nues-


As, el sistema de asistencia debe centrarse en es-
tra Facultad pudiera brindar cursos de capacitacin
pacios sanitarios de atencin primaria, donde se privi-
al personal de salud de los ministerios de salud de
legiar la participacin de promotores y mediadores en
Mxico, Panam y posteriormente los conocidos
salud pertenecientes a la propia comunidad, e incluso
post grados en Bolivia y Per'.
se pensar en la formacin de mdicos y enfermeras
Por otra parte, el reconocimiento jurdico de la
indgenas que retornen a sus regiones de origen.
medicina tradicional latinoamericana es un paso
Finalmente, en el cuarto y ltimo inciso del artcu-
ms para su legalizacin constitucional y su poste-
lo 25 del Convenio 169 de la OIT se indica que la sa-
rior reglamentacin y normativizacin ministerial.
lud no es independiente de otras variables colectivas:
En el caso boliviano, conocido en el mundo andino
4. La prestacin de tales servicios de salud deber
como el Collasuyo, ello resulta relativamente fcil, coordinarse con las dems medidas sociales, eco-
pues los rituales y el uso de las plantas medicina- nmicas y culturales que se tomen en el pas.
les son una realidad cotidiana para la poblacin ay-

Esta posible incorporacin de la antropologa mdica y de la interculturalidad en salud en la malla curricular significar un paso ms en cl
6
reconocimiento de las competencias deseables que requieren los futuros profesionales en la comunicacin intercultural necesaria para no slo
relacionarse con pacientes de origen indgena sino tambin con aquellos enfermos de las clases populares que residen en las reas urbanas.
Durante 2003 se brindaron en Mxico cursos a los funcionarios de la Secretara de Salud de rango medio que trabajan con pueblos indgenas.
7
En Panam se desarrollaron en las islas kuna de Ailigand y Ukupseni, que tienen establecimientos de salud gubernamentales. Tambin se
realizaron en Potos, en conjuncin con la Universidad Autnoma Toms Fras y la Cooperacin Italiana; finalmente en Per, en la ciudad
de Ayacucho, con AMARES y la Universidad Nacional de San Cristbal de Huamanga (Campos Navarro 2004: 129-151).
(2009) establece el carcter plural, diverso e intercultural de la nacin (Bolivia), reconoce oficialmente
8 La Constitucin Poltica del Estado y en el terreno sanitario establece que el sistema nico de salud ser "universal,
gratuito,
todas las lenguas originarias a la par que el castellano , (artculo 18, II) e incluye la medicina tradicional
equitativo, intracultural, intercultural, participativo, con calidad, calidez y control social'
"sus saberes y conocimientos tradicionales, su medicina tradicional, sus idio-
(artculo 35, II); que es derecho de los pueblos indgenas que que ser el propio Estado el
sean valorados, respetados y promocionados" (artculo 30, II); y
mas, sus rituales y sus smbolos y vestimentas
"promover y garantizar el respeto, uso, investigacin y prctica de la medicina tradicional, rescatando los conocimientos .11
responsable de aadiendo la protec-
prcticas ancestrales desde el pensamiento y valores de todas las naciones y pueblos indgena originario campesinos",
cin intelectual de dichos saberes y recursos naturales (artculo 42). En el terreno de la diversidad cultural se establece el concepto de inter-
culturalidad como el instrumento para la cohesin y la convivencia armnica y equilibrada entre todos los pueblos y naciones" con "respeto a
las diferencias y en igualdad de condiciones (artculo 99), y se establece que las mujeres tendrn el derecho a la atencin del embarazo, parto
y puerperio de acuerdo a una visin y prctica intercultural, es decir, tomando en consideracin sus preferencias socio-culturales.
SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA 65

Las experiencias interculturales En el mbito sudamericano fueron dos las re-


de Potos y sus repercusiones percusiones de las actividades realizadas en Potos:
en Amrica Latina primero, un proyecto en el sur-centro del Per, que
ms tarde dara origen a la Comisin Andina de Sa-
Con la labor de aplicacin desarrollada a partir de la lud Intercultural, y en segundo lugar, la creacin,
Oficina Intercultural Willagkuna, y la actividad do- consolidacin y expansin de la Direccin General
cente realizada sobre la base de los dos diplomados de Salud Indgena en Venezuela.
de postgrado (77 egresados), as como del Semi- La doctora Cliz Vila, inspirada en los buenos
nario Internacional de Salud Intercultural en 2002, resultados del proyecto Willagkuna y el primer di-
surgiran varios procesos de proyeccin nacional e plomado de postgrado boliviano, propondra un pro-
internacional: yecto de modernizacin y reforma del sector salud
En el mbito boliviano tenemos la implementa- en Per, con la interculturalidad como eje transver-
cin y el desarrollo de cursos de postgrado impul- sal de la infraestructura sanitaria, la atencin mdica
sados por el Ministerio de Salud de Bolivia y los y la capacitacin del personal de salud. Gracias al
servicios departamentales de salud en La Paz, Co- apoyo conjunto de la Comisin Europea (CE) y el
chabamba y Santa Cruz. Ministerio de Salud del Per (MINSA), el proyecto
Adems, podemos mencionar los cursos de es- denominado AMARES emprendera acciones con-
pecializacin de mdicos (SAFCI) y capacitacin cretas en los departamentos de Ayacucho, Huanca-
de auxiliares de enfermera dentro del llamado Mo- velica y las provincias de Chincheros y Andahua-
delo Sanitario Familiar, Comunitario e Intercultural ylas en el departamento de Apurmac. Todos ellos
que implementa el Ministerio de Salud y Deportes, en el centro sur del pas andino12.
algunos de cuyos docentes son egresados de los di- En total se realizaron en Ayacucho dos diploma-
plomados potosinos9. dos con el apoyo acadmico de la Universidad San
Este modelo propone como poltica de salud p- Cristbal de Huamanga y la Universidad Nacional
blica la estrategia de la Salud Familiar Comunita- Autnoma de Mxico. Como resultado, tenemos 60
ria Intercultural (SAFCI), en la que los equipos de alumnos egresados, con un 66% de participantes in-
salud y las organizaciones comunitarias desarrollan dgenas, la mayora de los cuales son funcionarios
una "gestin compartida de la salud y la atencin de del MINSA en establecimientos del primer nivel y
la salud en el establecimiento, en el domicilio y en algunos docentes de la propia universidad local.
la comunidad"", tomando como ejes la participa- En julio del 2005, al finalizar el primer diplomado,
cin social, la integralidad, la intersectorialidad y la se efectu un Seminario Internacional de Salud Inter-
interculturalidad. Esta ltima es entendida en este cultural, que dio lugar a la reunin preparatoria para la
marco como "el enfoque sociocultural del ejercicio conformacin de la Comisin Andina de Salud Inter-
de la prctica mdica con personas culturalmen- cultural que, con el auspicio del Organismo Andino de
te distintas"''. En tal sentido, la residencia mdica Salud Convenio Hiplito Unanue, inici en Lima sus
de la SAFCI es un elemento fundamental para una actividades oficiales en noviembre del mismo ao.
atencin mdica diferente en los puestos de salud Cabe mencionar que esta Comisin ya cuenta
ubicados a lo largo y ancho del territorio boliviano. con el aval de los ministros de salud de los pases

9 Hasta el momento se han formado tres generaciones que se han ubicado en las regiones originarias e indgenas del pas.
10 Ministerio de Salud y Deportes, 2008: 1.
11 Op. cit.: 1.
12 Vila (comp.) 2006: 5.
66 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

de la subregin andina (Bolivia, Colombia, Chile, chas oficinas; albergues o "Casas interculturales
Ecuador, Per y Venezuela). Su objetivo principal de hospedaje" para los familiares de los pacien-
es el mejoramiento de la salud de los pueblos ind- tes hospitalizados; formacin e incorporacin de
genas mediante el fortalecimiento de instancias de agentes comunitarios de salud indgenas y la aten-
gobierno que aseguren la adecuacin intercultural cin intercultural a mujeres indgenas en situacin
de los servicios, as como incorporar polticas p- de embarazo, parto y puerperio14.
blicas diferenciadas relacionadas con la salud inter- Quiz el avance ms espectacular sea el inicio,
cultural. Al mismo tiempo, ha emprendido acciones crecimiento y consolidacin de la Oficina de Salud
tendientes a sistematizar las experiencias exitosas Indgena del Servicio Autnomo Hospital Univer-
y fracasadas en el rea, formar y capacitar al per- sitario de Maracaibo (SAHUM), conformado por
sonal sanitario y finalmente desarrollar medidas de un equipo interdisciplinario de "antroplogos, tra-
adecuacin intercultural en los servicios pblicos de bajadores sociales, psiclogos y docentes univer-
salud de primero y segundo nivel". sitarios , con el apoyo de una secretaria, un tcnico
Paralelamente a los diplomados, AMARES apo- en informacin y estadstica, dos supervisores en
y adems cursos, talleres y encuentros que fueron trabajo social, un mensajero y un comunicador
realizados en distintas regiones de los departamen- social"15. Lo interesante es que la Oficina comenz
tos peruanos de Ayacucho, Huancavelica y Apur- su andadura con siete trabajadores y en la actuali-
mac, con una notable participacin de trabajadores dad se ha ampliado a 34 miembros. Y no es para
de salud (94) y mdicos originarios (74), destacando menos, en sus estadsticas que van de abril de 2005
parteras, hueseros y curanderos en general. E igual- a mayo de 2006, atendieron 17.686 casos, sobre
mente la entidad financi 32 proyectos de investiga- todo en el servicio de adultos (5.825), obstetricia
cin-accin con enfoque intercultural para mejorar (5.476), pediatra (3.316) y orientacin/referencia
la atencin de salud de hospitales y centros de salud (3.069). La mayora de los beneficiados correspon-
en los departamentos ya mencionados. den a la etnia wayu (16.301), y en menor medida
La doctora Noly Coromoto Fernndez, epi- a las etnias a, bar, yukpa y japreria (1.038), e
demiloga venezolana de origen wayu, asisti incluso no indgenas (347)16
tambin al Seminario de clausura del primer di- El espectacular ejemplo del Hospital Universi-
plomado en Potos en el 2002, y, en su calidad de tario de Maracaibo ha servido para que se abran las
funcionaria de salud, inici una meterica trayec- oficinas de facilitadores indgenas en otros hospita-
toria que permiti la creacin de la primera di- les del resto del pas: Caracas, Ciudad Bolvar, Tu-
reccin nacional de salud indgena en Venezuela, cupita, entre otros.
y, a partir de ese nivel, emprender una serie de Para octubre de 2009 se ha programado la aper-
actividades, entre las que destacan las adecuacio- tura del primer hospital con enfoque intercultural en
nes interculturales en hospitales que prestan sus Paraguaipoa, donde se pretende introducir mdicos
servicios a poblacin originaria: apertura de 24 acadmicos sensibilizados en la interculturalidad,
oficinas de salud indgena (incluidos hospitales facilitadores interculturales, chinchorros, alimenta-
de tercer nivel en Caracas y Maracaibo); cursos cin regional, atencin mdica tradicional, hospe-
de formacin y capacitacin del personal de di- daje comunitario, etc.

13 Op. cit.: 12-17.


14 Direccin de Salud Indgena, 2007.
15 Op. cit.: s/p.
16 /bid.: s/p.
SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA
67

Este breve recorrido por las experiencias inter- a escala personal e institucional en nuestra Abya
culturales del pasado y del presente encarna la es- Yala, mantendr vivo el desafo de establecer ade-
peranza de revertir la atencin discriminatoria a los cuadas polticas pblicas relacionadas con la salud
pueblos originarios. Cada pequeo esfuerzo logrado intercultural.
68 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

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MDULO
MODELOS Y SISTEMAS MDI COS
ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE

MODELOS Y SISTEMAS MDICOS

Luca Citarella Menardi

Cultura y medicina El fenmeno de la salud/enfermedad en Amrica


Latina se caracteriza por su diversidad cultural y en
Los conceptos de cultura, medicina, sistemas mdi- muchos casos es el producto del contacto histrico
cos, etc., han sido tratados en distintas formas por los entre las culturas nativas con la hispano-europea.
ms variados autores y por diversas disciplinas (an- Los conocimientos sobre salud, enfermedad y aten-
tropologa, medicina, historia de la medicina, antro- cin se manifiestan en distintas concepciones de do-
pologa mdica, filosofa, etc.), generando un debate lencias, es decir, en el pluralismo mdico, que es un
epistemolgico que se extendi durante todo el siglo rasgo evidente de la realidad del continente. En la
XX. En la ltima dcada la gran mayora de los es- actualidad, las tradiciones mdicas latinoamericanas
pecialistas que se ocupan de la salud/enfermedad han se estructuran sobre mltiples factores de naturaleza
llegado a un acuerdo sobre algunas proposiciones b- cultural, econmica y social. En pases de mayora
sicas que sitan los fenmenos de la salud/enferme- indgena como Bolivia, Guatemala, Ecuador, Per,
dad en el mbito de la cultura. En efecto, las culturas Brasil o Mxico, los profesionales de la salud atien-
han desarrollado mtodos, creencias, conocimientos, den pacientes cuyas dolencias responden a causas tan
percepciones culturales y sistemas organizativos para dispares como, por ejemplo, la diversidad cultural o
abordar el problema de la salud y la enfermedad. Cada la marginacin econmica y social en la que viven.
pueblo ha desarrollado histricamente un sistema pro- La realidad de la medicina en el continente la-
pio de creencias, conocimientos, actitudes y prcticas tinoamericano se define por los siguientes rasgos
alrededor de los problemas de salud/enfermedad. fundamentales:
Por tanto, cuando se habla de medicina, entendida
como saber mdico, no se habla nicamente de ciencia La diversidad cultural
dogmtica, de verdades nicas, sino de una disciplina Est configurada por varios elementos. Hay que des-
sujeta a cambios que dependen de las tradiciones cul- tacar la influencia hispana, un modelo que se asienta
turales particulares, del grupo tnico, de la estructura desde el siglo XVI, primero en el periodo colonial, y
socioeconmica, del periodo histrico, etc. despus en el de la Independencia, conformando un
76 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

modelo cultural occidental que se transform en el La desigual distribucin de la riqueza ha pro-


modelo cultural dominante de la mayora de los pa- piciado enormes desigualdades sociales, con
ses latinoamericanos. Los europeos, particularmente pequeas minoras dominantes que se imponen
los espaoles, establecieron un modelo institucional a las mayoras que no tienen oportunidades de
y unas estructuras que han evolucionado hasta el mo- acceso a los principales recursos (educacin, sa-
delo cultural dominante hoy en da, el occidental. lud, tierra, etc.).
Por otro lado, subsisten tradiciones culturales La falta de oportunidades para una parte sus-
indgenas originarias, que a pesar de haber sido des- tancial de la poblacin enmascara tambin la
tronadas por los conquistadores, no fueron comple- existencia de discriminaciones culturales. Las
tamente anuladas. La resistencia permiti la conso- poblaciones que sufren las situaciones de mayor
lidacin de tradiciones culturales distintivas que han pobreza y marginalizacin son, a menudo, las
persistido hasta la actualidad. indgenas. De este modo, la desigualdad econ-
Por ltimo, es preciso hablar de tradiciones mes- mica se entrecruza muy frecuentemente con la
tizas, del sincretismo cultural que se ha ido gene- discriminacin cultural.
rando a travs del contacto y la interaccin entre la
tradicin cultural hispano-occidental y las distintas La diversidad curativa
tradiciones culturales indgenas. Ello explica la apa- En el complejo mundo de la salud/enfermedad de
ricin de modelos culturales sincrticos o de cultu- Amrica Latina actan santiguadores, curanderos,
ras populares que en algunos casos han integrado chamanes, mdicos, enfermeras, predicadores protes-
culturas de otros continentes, como es el caso de tantes, etc. Existen muchas perspectivas culturales,
la tradicin afrocubana o el de la afrobrasilea. Se visiones del mundo y prcticas teraputicas distintas
trata de modelos culturales intermedios, reformula- que, a veces se complementan y a veces chocan entre
ciones de diversas tradiciones que han dado lugar al s. Esta dinmica de oposicin y complementacin ha
surgimiento de mundos culturales mestizos que son sido conceptualizada por algunos autores en el marco
el corazn de la cultura latinoamericana actual, una de los procesos de contacto y contraste entre clases
cultura que se ha creado merced al contacto entre socioeconmicas dominantes y clases subalternas.
estas dos tradiciones, la occidental y la indgena. En ese contexto se conceptualiza tambin la dinmi-
ca entre medicinas hegemnicas que monopolizan las
La desigualdad socioeconmica estructuras de poder y capital econmico y medicinas
Hoy en da, el proceso de democratizacin de la socie- subalternas privadas del acceso a los recursos, que
dad latinoamericana es an incipiente. Ello se debe a son marginadas y que carecen de reconocimiento en
determinados factores comunes a todo el continente: el interior de la sociedad.
Jerarquizacin social y concentracin excesiva Si consideramos la salud y la enfermedad no ni-
del poder, con la existencia de monopolios de camente como el producto de las condiciones fsicas
poder y riqueza que fomentan las desigualdades. del ser humano, sino ms bien de manera holsti-
Pese al avance de la tecnologa, del capitalismo ca', como el resultado de factores histricos, cul-
o de la globalizacin, la concentracin de la ri- turales, sociales y econmicos, podremos entender
queza sigue siendo un problema no resuelto. mejor cmo los problemas de salud y enfermedad

1 El trmino 'holstico' (del griego holos, 'todo', 'entero', `total') hace referencia a una manera de entender la realidad en trminos de un todo
integrado cuyas propiedades no pueden ser reducidas a las de las partes que lo componen; resulta imposible explicar todas las propiedades
de un sistema (biolgico, qumico, social, econmico, mental, lingstico, etc.) como la mera suma de sus componentes. El todo es algo ms
que la simple suma de sus partes individuales y, por tanto, requiere de un tratamiento integral.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
77

en Amrica Latina estn estrechamente vinculados mdicos, las estructuras y organizaciones sociales,
a las condiciones en las cuales vive la mayora de la la herbolaria, as como las prcticas, procedimientos
poblacin, sea esta urbana, rural o indgena. Como y protocolos teraputicos de cada cultura.
afirma Laurell, "...el mismo proceso biolgico hu- Existen distintas lneas de investigacin en el
mano es social". Es social porque no es posible fijar mbito de la antropologa mdica. Las ms impor-
la normalidad biolgica del hombre al margen del tantes son tres:
momento histrico y de las condiciones culturales'. La herbolaria, es decir, el estudio de las plantas
De qu forma se inserta en este contexto la an- medicinales, que se convierten en recursos tera-
tropologa mdica? En primer lugar, conviene sea- puticos empricos para muchas poblaciones in-
lar que la antropologa mdica y la salud intercultural dgenas del pasado y del presente. Una de las ca-
son ds disciplinas distintas. La primera se enfoca en ractersticas de los pueblos indgenas es el hecho
el estudio acadmico de las variables socioculturales de vivir en las zonas del globo con mayor diversi-
presentes en los procesos de salud y enfermedad'. dad biolgica. Esto ha permitido a todos los gru-
Con ello se ha consolidado como disciplina acad- pos originarios desarrollar un gran conocimiento
mica y cientfica, afianzada desde hace dcadas en sobre la biodiversidad y su utilizacin eficaz.
los planes de estudios universitarios. La salud inter- Esta va de investigacin naci mucho antes que
cultural, en cambio, es una plataforma conceptual la antropologa, y se remonta al siglo XVI, cuan-
para el desarrollo de polticas de salud que apunten, do los espaoles, en sus primeros contactos con
por un lado, a la adecuacin de los programas y ser- la poblacin nativa, detectaron la existencia de
vicios a las necesidades especficas de la poblacin recursos teraputicos empricos caractersticos
originaria y, por otro lado, a la valorizacin y res- de las distintas culturas indgenas latinoameri-
cate de las tradiciones de la medicina originaria. Se canas. A raz de ello se emprendieron estudios
trata entonces de polticas de sensibilizacin a las descriptivos de las propiedades curativas de las
instituciones de salud para que valoren la variable plantas, estudios que se han multiplicado en las
sociocultural como un elemento fundamental para ltimas cuatro dcadas del siglo pasado con el
orientar las polticas y la prctica mdica. nacimiento de la etnobotnica. Los estudios ms
Como disciplina acadmica, la antropologa m- recientes se han dedicado fundamentalmente a
dica estudia la cultura y en particular las costumbres detectar los principios activos de las plantas me-
de un grupo humano relativas al mbito de la salud y dicinales y sus propiedades para resolver proble-
la enfermedad. El estudio de las formas de compor- mas de salud. Detrs de estos estudios subyace el
tamiento deriva hacia el anlisis cultural, donde el inters econmico de las grandes empresas far-
concepto de cultura incluye no slo los valores ideo- macuticas, por cuanto los principios activos de
lgicos, creencias, modelos de pensamiento, etc., estas plantas son aplicables a la medicina occi-
sino tambin elementos materiales de la vida huma- dental. Ello explica que la gran mayora de tales
na. La antropologa mdica nace entonces como una estudios sean de naturaleza descriptiva, limitn-
rama de la antropologa para estudiar especialmente dose a la identificacin de los principios activos
el vnculo entre medicinas y culturas, es decir, los y dejando a un lado otros aspectos, como el con-
conceptos de salud/enfermedad, los roles/agentes texto cultural de procedencia o los efectos.

2 Laurel 1982 y 1986.


3 En 1963 Norman Scotch decide titular Antropologa mdica una resea anual de la Universidad de Stanford, y desde entonces esa denomi-
nacin se ha consolidado como disciplina en el seno de la Antropologa , fundamentalmente orientada al estudio de los fenmenos de salud
y enfermedad.
78 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Estudios de los aspectos mgico-rituales de la Los agentes mdicos son todos aquellos que rea-
enfermedad . Por ejemplo , los trabajos sobre lizan las prcticas de salud. Cada tipologa de agente
chamanismo o'rituales teraputicos , que han mdico tiene su propia estructura organizacional, sus
dado lugar a estudios muy importantes en el m- prcticas, saberes y concepciones. Anlogamente,
bito de la salud intercultural o de la antropologa existen diferentes niveles de especializacin, diferen-
mdica , como la nocin de eficacia simblica. cias entre agentes, roles y funciones creativas. Hay que
Estudios de las "etnoclasificaciones mdicas", destacar la relevancia de los procedimientos de selec-
o sea, de las categoras lingsticas y culturales cin y de control de estos agentes. El sistema occiden-
usadas por las poblaciones indgenas en el an- tal ha estado en constante evolucin (universidades,
lisis de los recursos curativos , relacionadas con tribunales mdicos), de modo que ha configurado un
los conceptos de salud o enfermedad . Con ello sistema particular de transmisin del conocimiento.
se ha generado una corriente que ha alcanzado Las prcticas mdicas son una serie de acciones
un notable desarrollo en los aos ochenta y no- que se realizan en determinados momentos (consul-
venta del siglo XX. ta, diagnstico, hospitalizacin, tratamiento, etc.)
que han dado lugar a reglas que permiten a las ins-
Los sistemas de atencin mdica tituciones sanitarias establecer criterios de conducta
o protocolos ms o menos homogneos para resol-
Como hemos visto, hay una estrecha vinculacin ver problemas de salud. Dentro de las prcticas son
entre un sistema mdico (conocimientos, creencias, muy relevantes los espacios y los escenarios en los
prcticas) y su contexto sociocultural. En este sentido, cuales se desenvuelve la accin mdica (muy dife-
los sistemas mdicos existen solamente como parte renciados de cultura a cultura), as como el sistema
de un sistema sociocultural ms amplio. La labor de de cdigos o lenguaje, un sistema de comunicacin
los antroplogos y trabajadores en salud intercultural mdico-paciente caracterstico de cada uno de los
consiste en determinar cules son los vnculos entre esquemas mdicos. En este sentido, conviene refe-
estos niveles. Ms formalmente, los componentes de rirse a la diferencia cultural existente entre la ma-
un sistema mdico se describen en trminos de un yora de las tradiciones de la medicina alternativa
modelo, diversos agentes y prctica mdica. -que propugnan un sistema de comunicacin con
El modelo mdico se refiere al mbito ideolgi- el paciente orientado a generar confianza, cercana,
co, ms tradicionalmente vinculado con la cultura, contactos prolongados- y la medicina occidental
ya que abarca conceptos y cosmovisiones en las -donde la relacin mdico-paciente es bsicamente
que la esfera de la salud/enfermedad se entrecruza una relacin de poder marcada por la distancia-.
con la religin, la concepcin de la vida y de la En Amrica Latina se suele categorizar la diversi-
muerte, de la enfermedad, el vnculo entre el hom- dad curativa en tres sistemas de atencin mdica: en
bre y los medios natural y sobrenatural, del cuerpo, primer lugar el sistema mdico occidental institucio-
etc. En suma, todo lo relacionado con la concep- nal o convencional, que adems es el hegemnico.
tualizacin de la salud y la enfermedad. Cada am- En segundo lugar, el sistema de las medicinas ind-
biente cultural genera visiones particulares sobre genas, tradicionales y alternativas, y en tercer lugar,
la muerte, cosmovisiones que guardan relacin con el de las medicinas populares, sincrticas, que algu-
la forma en que las distintas culturas interpretan su nos autores definen como sistema de autoatencin'.
presencia en el mundo. No se pretende en la presente intervencin entrar en

4 Menndez 1992a.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
79

debates conceptuales o acadmicos sobre el particu- de ir detectando los desperfectos que han causado las
lar, sino dar a entender que estos sistemas mdicos enfermedades dentro del cuerpo, en una perspectiva
representan categoras de anlisis ms que realidades que enfatiza los mecanismos fisiolgicos y biolgi-
independientes. En realidad, la poblacin adopta un cos. En este caso, a diferencia de lo que ocurre con
proceso de sanacin que integra y combina en forma las medicinas tradicionales, el nfasis recae en los
pragmtica elementos particulares de todo el espec- rganos del cuerpo y en la identificacin de snto-
tro de los recursos teraputicos disponibles. mas. La enfermedad debe ser identificada en rganos
A continuacin profundizaremos en las caracte- especficos y la accin mdica se especializa. Los
rsticas de los distintos sistemas mdicos. doctores garantizan un anlisis parcial de los distin-
tos componentes del cuerpo sin apuntar a una mirada
El sistema mdico occidental integral sobre la persona. Las taxonomas mdicas se
Este modelo mdico se despliega principalmente en relacionan con los rganos, con los elementos pat-
el sector pblico (hospitales, cajas de salud, pos- genos que atacan al cuerpo o con el origen del agen-
tas de salud pblicas), en el sector privado (hos- te invasor. Se trata de una concepcin fundamental-
pitales, clnicas privadas y ONG), as como en el mente fisiolgica de la salud y la enfermedad.
sector individual privado (consultorios privados). Su principal representante y su agente ms po-
Algunas de sus caractersticas estructurales son el deroso es el mdico, ya que influye en los otros dos
biologicismo, la homologacin, el individualismo, modelos, tanto en trminos ideolgicos y de domi-
el marco terico evolucionista-positivista, la mer- nacin como en trminos jurdicos. Se impone con-
cantilizacin de la salud, la relacin asimtrica en- siderando que la nica prctica mdica verdadera
tre mdicos y pacientes, etc. es la acadmica, negando cualquier valor al resto.
Tiene origen global, europeo, y su extensin se Adicionalmente, el modelo hegemnico es el pro-
enmarca en una poltica de expansin de los prime- piciado por las instituciones polticas, as como el
ros Estados nacionales del mundo moderno: Espaa, que plasman las leyes.
Francia, Inglaterra, Alemania. Uno de sus aspectos La enseanza formal de los mdicos privilegia
ms caractersticos es la importancia concedida a la un medio fundamental de transmisin del saber: la
eficacia, principal criterio a la hora de trabajar con transmisin acadmica. La base de la prctica mdi-
medicamentos, intervenciones quirrgicas o vacunas. ca es el anlisis individual, la prescripcin de medi-
La concepcin de la salud slo considera el cuerpo, camentos, as como la realizacin de anlisis y ex-
sin que existan espacios como el alma o el espritu, y menes complementarios. En cuanto a los espacios
el progreso cientfico es su motor de avance. donde se desarrolla la prctica mdica, se trata de
Se puede considerar como un sistema en ple- instituciones muy formales, con una jerarquizacin
na expansin. Sin embargo, en el caso de Bolivia, interna muy acentuada, en ambientes generalmente
tiene una cobertura an muy limitada, en particular muy estructurados que postulan la separacin de la
entre los estratos socioeconmicos ms bajos de la familia. No cabe duda de que la tecnologa ha dado
poblacin y en las reas rurales. Por otro lado, es un lugar a avances de enorme relevancia: ciruga, ela-
sistema dominante, por cuanto realiza escasas deri- boracin de los frmacos, centros mdicos, etc. Pero
vaciones hacia otros sistemas mdicos. contina planteando problemas de envergadura,
Internamente, el modelo de interpretacin de la como, por ejemplo, una relacin mdico-paciente
salud/enfermedad se funda en la divisin entre alma extremadamente asimtrica.
y cuerpo. Adscribir la enfermedad al mal funciona- El idioma de comunicacin empleado por la ma-
miento de la "mquina corporal" plantea la necesidad yora de los mdicos es el castellano, independiente-
80 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALI DAD EN SALUD

mente de su conocimiento de las lenguas indg,mas, vinculado al mbito espiritual, religioso, ecolgico
generando as un contacto con el paciente mu_' li- y social, y est abierto a la influencia de fuerzas
mitado en el tiempo y completamente despojado de externas, que pueden atacarlo. Por consiguiente, la
cercana afectiva. descripcin y conceptualizacin de la enfermedad
tambin est relacionada con el mbito religioso.
Los sistemas mdicos tradicionales Intervienen aqu fuerzas sobrenaturales, agentes di-
Este modelo est compuesto por las medicinas tra- vinos que provocan las enfermedades en las perso-
dicionales, indgenas y alternativas. Su estructura es nas y operan fundamentalmente sobre la base de una
ms compleja por cuanto refleja la diversidad cultu- lgica de tipo tico o moral. La enfermedad puede
ral de cada pas o regin. En el caso de Bolivia, el aparecer como consecuencia de comportamien-
modelo comprende diferentes sistemas, que corres- tos culturalmente inadecuados de la persona y, por
ponden a los distintos pisos ecolgico-culturales. En tanto, como castigo eventualmente enviado por los
el Altiplano aymara, se tiene a los qulliris, los que dioses o espritus sobrenaturales. Por esta razn, el
curan con plantas medicinales; en las zonas que- grueso de los esfuerzos cognoscitivos de las medici-
chuas y de los valles se tiene a los jampiris, mdicos nas indgenas latinoamericanas (quechuas, aymaras,
tradicionales, a los paq 'us, los que ayudan a restituir mapuches, mayas, etc.) y de la medicina popular en
el espritu a los pacientes que lo han perdido y, por general, opera y se concentra en la identificacin del
ltimo, en tierras bajas se tiene a los ipayes. Ade- porqu de la enfermedad. A partir de estas conside-
ms, en todo el territorio boliviano se constata la raciones se puede concluir que la enfermedad, en
actividad de qapachaqueras (las que venden plantas definitiva, est ntimamente relacionada con el esta-
medicinales), aysiris (los que celebran rituales cu- do de la identidad cultural y la cohesin del indivi-
rativos), los yatiris (los sabios lderes espirituales), duo con su grupo social. Una "identidad en crisis"
hierberos, molleros, parteros, etc. supone desarreglos en la salud de los individuos. De
El sistema kallawaya de medicina tradicional se ah que la recuperacin de la identidad cultural sea
mueve entre todos estos sistemas, en su calidad de un elemento fundamental en el proceso de recupe-
mdicos oriundos de los Andes bolivianos. racin de la salud.
El modelo alternativo tiene origen local y se En la interpretacin de la enfermedad interviene
basa en el poder de las curaciones simblicas, con otro fenmeno muy importante, ligado a uno de los
una fuerte participacin de la comunidad. Su carac- criterios fundamentales de las culturas originarias:
terstica general es la visin holstica de los pade- el de la dualidad. Muchos pueblos indgenas entien-
cimientos y de las enfermedades, por lo cual "las den el universo a partir de unidades conformadas por
acciones teraputicas suponen casi siempre a la efi- dos polos opuestos y complementarios que estn en
cacia simblica y a la sociabilidad como condicin equilibrio dinmico permanente. El ser humano y la
de la eficacia"5. naturaleza forman parte de estos opuestos, as como
En la etiologa de las medicinas populares, la el mundo de "arriba" y el de "abajo", el hombre y la
simbologa y el aspecto psico-social de la enferme- mujer, el Norte y el Sur, el mal y el bien, el chamn
dad tienen un peso notable. Existe aqu una concep- y el brujo, lo "clido" y lo "fro", etc.
cin abierta en la que el funcionamiento del cuerpo El eje salud/enfermedad forma parte de una de
no est relacionado nicamente con los fenmenos esas dualidades complementarias en las que se de-
biolgicos, fisiolgicos y bioqumicos, sino que est fine la vida de los individuos. Como el respeto a las

5 Menndez 1992b.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS 81

leyes, la salud supone un cierto equilibrio o armona. la herbolaria medicinal es un elemento muy impor-
De manera anloga, la enfermedad es un desequili- tante en todos los recursos empricos de los agentes
brio, una ruptura de la norma. A partir de esta consi- mdicos tradicionales.
deracin, el proceso de la salud y la enfermedad se Este modelo mdico opera fundamentalmente en
relaciona con el control social. La enfermedad tiene mbitos cercanos al paciente: su casa (ms en reas
que ver con el quebrantamiento del orden prescrito; rurales que en las urbanas), su familia, la casa del
por ejemplo, una vulneracin de la reciprocidad, in- mdico tradicional, pero tambin salas de consulta
cluyendo la transgresin de las reglas matrimoniales formalizadas, tiendas y puestos er las calles, ferias
o de los mecanismos de solidaridad social. o mercados. En algunos casos, y cuando la enfer-
Los agentes mdicos tienen distintas tipologas: medad es particularmente complicada, la medicina
chamanes, curanderos, naturistas, curadores de hue- tradicional se desempea en ambientes familiares
sos, parteras, etc. La jerarqua se relaciona con la acogedores e informales. Se recurre a los lugares
funcin social que estos agentes cumplen en tr- sagrados cuando es necesario hacer ofrendas espec-
minos ms generales dentro de su cultura y en un ficas a los seres tutelares o a los dioses para obtener
territorio determinado, como puede ser el caso de su apoyo y ayuda.
la cultura kallawaya. Por otro lado, existe un forma- En fin, todo el proceso de comunicacin entre
lismo bastante afianzado en las culturas latinoame- el especialista tradicional y el paciente se verifica a
ricanas a la hora de reglamentar el aprendizaje y la travs de la lengua nativa, en una relacin particu-
carrera del mdico tradicional. Un individuo puede larmente eficaz desde el punto de vista psicolgico y
convertirse en chamn, por ejemplo, en la medida humano. Sin embargo, en la relacin mdico-pacien-
en que obedezca a un llamado divino que lo incite te tambin se ha constatado la existencia de modelos
a aceptar ese camino, o, en general, puede asumir intermedios: la mayora de los agentes mdicos guar-
el papel de mdico cuando la comunidad entera lo da an una situacin de cercana muy grande con el
reconoce como tal. La opcin de transformarse en paciente y su familia, y los costos de la consulta m-
agente mdico es una opcin individual que tiene dica suelen ser bajos. No obstante, en ciertos casos, la
que ver con el parentesco, pero en la cual interviene relacin mdico-paciente est librada a las reglas de
tambin una estrategia econmica y de captacin de la oferta y la demanda, y es de tipo mercantilista. Del
recursos. Sin embargo, existe una tendencia a trans- mismo modo, algunos curanderos ejercen el poder en
mitir estos saberes dentro de la familia en una lnea una relacin asimtrica en la que se verifica la subor-
vertical de padres a hijos. El proceso de transmisin dinacin del paciente al poder del mdico.
de los conocimientos entre los agentes mdicos de
la medicina popular es oral. El sistema de las medicinas populares
Las prcticas mdicas tradicionales se carac- Se adscriben a la cultura y medicina popular una
terizan por su diversidad rituales, peregrinacin, multitud extraordinariamente heterognea de mode-
adivinacin en coca, cantos chamnicos, estados de los culturales y prcticas de referencia que, en Am-
trance inducidos, visiones, etc.) y pueden ir desde rica Latina, se relacionan con procesos de sincre-
la culminacin de los distintos procesos rituales de tismo entre la tradicin hispnica y la indgena. La
diagnstico de los pacientes hasta rogativas a los medicina popular est estrechamente vinculada con
dioses para poder recuperar el alma del enfermo, las creencias religiosas, que son una constante fuen-
as como santiguaciones, acciones mgicas sobre te de recursos, elementos simblicos y empricos.
prendas, uso de hierbas medicinales, emplastos, En el mbito urbano existe la tendencia a recu-
cataplasmas, imposicin de manos, etc. El uso de rrir ms frecuentemente al modelo de autoatencin.
82 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Se trata de un proceso de disgregacin de las enti- aquellas acciones que realizan las personas para evi-
dades culturales originarias, que van evolucionando tar o prevenir los daos, molestias y problemas de
hacia formas de saber cada vez ms en contacto con salud; la automedicacin alude a un proceso de au-
la tradicin cultural occidental, particularmente en toatencin cuyo objetivo es combatir, limitar y dar
lo que se refiere al aspecto religioso, sobre todo al solucin definitiva o transitoria a los padecimientos,
de la tradicin cristiana (catlica y protestante). daos y/o problemas de salud. La automedicacin
Un sector considerablemente amplio de la po- supone el diagnstico, la seleccin y prescripcin
blacin de Amrica Latina carece de acceso a un de un tratamiento, as como la administracin de
servicio mdico satisfactorio, por lo que normal- compuestos medicinales, acciones fsicas, proce-
mente resuelve su problema de salud recurriendo dimientos mentales, incluyendo los medicamentos
a la automedicacin, como hacen las madres de producidos a partir de la investigacin cientfica,
familia. La familia y la propia comunidad legiti- sean stos de venta libre o no.
man esta va sobre la base de su propia experien- Menndez (1992) y Zolla y Carrillo (1998) se-
cia y de la apropiacin de las prcticas mdicas a alan, entre otras caractersticas, que este modelo
partir de la observacin. Como afirma Menndez, est estructurado como un sistema de conceptos,
se trata de un creencias y prcticas relativas al proceso salud/en-
modelo basado en el diagnstico y atencin lleva- fermedad/atencin. Como modelo de atencin, su
dos a cabo por la propia persona o personas inme- accin no se limita al rea de la medicina (preven-
diatas de grupos parentales o comunales, y en el
tiva o curativa), sino que, como en el caso del mo-
cual no acta directamente un curador profesio-
nal. La autoatencin supone acciones 'conscien- delo de la medicina tradicional, incluye y reelabora
tes' de no hacer nada, pero encaminadas a la cura, conceptos y prcticas vinculados a la alimentacin y
hasta el uso de equipos de determinado grado de la nutricin, a la higiene y el saneamiento bsico, a
complejidad (Menndez 1992). la educacin y la recreacin, a la sexualidad y la re-
produccin, a la religiosidad y las normas sociales,
Este modelo implica tanto la opcin "conscien- al trabajo y la vivienda'.
te" de no hacer nada, como el recurso de acciones En trminos generales, el modelo ideolgico
con cierto grado de complejidad. La autoatencin de la medicina popular presenta un sustrato mgi-
constituye la primera actividad asistencial que reali- co-religioso de la vida y de la salud o enfermedad.
za el grupo, y que posteriormente puede continuarse Alude a una concepcin abierta del cuerpo, en vir-
o no con otros tipos de atencin, segn las carac- tud de la cual su funcionamiento no est relacio-
tersticas de la enfermedad y del tipo de cobertura nado nicamente con los fenmenos biolgicos,
existente. Menndez habla del modelo de autoaten- fisiolgicos y bioqumicos, sino que est vincu-
cin, centrado en la mujer, como el primer nivel real lado al mbito religioso, ecolgico y social. Tal
de atencin de la salud. Por esta razn, el modelo de como ocurre con las medicinas tradicionales e in-
autoatencin ha sido definido adems como modelo dgenas, en el sistema mdico popular el elemento
de la medicina domstica. psico-social de la enfermedad es muy importante,
Dentro de los procesos de autoatencin inclui- porque existe una cosmovisin integradora en la
mos en el anlisis tanto las prcticas de autocuida- que intervienen elementos culturales relacionados
do como las de automedicacin. Cuando hablamos con el mundo espiritual y con la tradicin cristia-
de prcticas de autocuidado nos referimos a todas na. As, la enfermedad, por ejemplo, es concebida

6 Menndez 1992c. Vase tambin Zolla y Carrillo I99S


MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
83

como consecuencia de otros elementos propios la "popularizacin del modelo occidental", que se
del mundo cultural catlico, y se la conceptualiza refleja en un dato muy concreto: la existencia, en
como pecado. La enfermedad aparece como re- los procesos de salud y enfermedad, de itinera-
sultado de comportamientos culturalmente inade- rios teraputicos plurales o mltiples. El modelo
cuados del individuo y, por tanto, como castigo de autoatencin se alimenta a su vez de los dos
eventualmente enviado por los dioses o espritus primeros modelos, el biomdico y el tradicional,
sobrenaturales. apropindose paralela o simultneamente de prc-
ticas y conocimientos de ambos. As, las personas
El pluralismo mdico afectadas por problemas de salud o enfermedad
recurren de forma consecutiva a distintos siste-
Como hemos visto, para resolver sus problemas de sa- mas mdicos para resolver su problema.
lud, la poblacin pone en marcha estrategias pragm-
ticas: prcticas, modelos y agentes mdicos interac- La lgica de usar varios recursos teraputicos
tan entre s, dando espacio a un mundo de chamanes, para resolver los problemas de salud/enfermedad
hierberos, mdicos, enfermeras, parteros, santiguado- est ms generalizada en los estratos socioeconmi-
res, naturistas, acupunturistas, etc., que operan todos cos "bajos" de la poblacin, particularmente entre la
como referencia de la poblacin. poblacin indgena, tanto en zonas rurales como en
Estos distintos modelos mdico-culturales estn reas periurbanas. Las clases socioeconmicas ms
en un constante proceso de contacto e interaccin acomodadas recurren de manera ms exclusiva a la
mutua, creando contextos de pluralismo mdico. medicina institucional.
Menndez define el pluralismo mdico como: "la De los tres sistemas, el ms consultado en trmi-
capacidad que los grupos tienen para utilizar indis- nos cuantitativos es el de la medicina popular, con
tintamente y en ms de una forma, la posible solu- una tendencia a la expansin del sistema mdico
cin o atencin de sus padecimientos" El trmino occidental. Este dato parece bastante representativo
"pluralismo mdico" fue introducido por Sheila de la realidad de las reas urbanas del pas, e incluso
Cominsky, entendindolo como la existencia de sis- de la ciudad de Potos, en la cual investigaciones re-
temas paralelos o alternativos (medicina occiden- cientes muestran el creciente peso de los agentes de
tal, medicina tradicional, medicina espiritista, etc.), la medicina popular en la asistencia mdica. En esta
en donde los enfermos eligen el uso de dos o tres ciudad, los fenmenos de migracin generan cambios
sistemas y en igual forma los terapeutas (mdicos, significativos de la conducta de la poblacin, incluso
espiritistas, curadores tradicionales, etc.) incorporan en lo que se refiere al proceso de salud/enfermedad.
elementos de todos ellos'. Desde el punto de vista de la cobertura, hay que
Se observa entonces un proceso de sincretismo sealar que el 75% de los casos recurra a ms de un
e impregnacin entre todos los sistemas, particular- agente mdico para resolver su problema de salud o
mente entre el biomdico y el tradicional, con dos enfermedad, y el 35% recurra primero a dos de los
resultados fundamentales: tres sistemas mdicos disponibles (medicina tradicio-
las medicinas tradicionales han incorporado en nal y autoatencin), y luego al hospital para que el
su propia accin teraputica elementos propios mdico o enfermera reforzaran el trabajo realizado
de la medicina occidental, como son las vitami- por los dos primeros agentes. De 139 personas en-
nas, los antibiticos y los analgsicos; trevistadas, 113 declararon haber consultado previa-

7 Cominsky 1986.
84 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

mente a algn familiar -o sea el sistema de autocui- populares) intervienen para resolver las causas de
dado- para resolver su problema de salud, mientras las enfermedades. De este modo, es posible hablar
que el 71 % recurra al modelo mdico tradicional. Es de una estrategia funcional de acceso a los distintos
evidente que los pacientes muestran una clara tenden- sistemas mdicos que predetermina claramente lo
cia a consultar a otro recurso teraputico tradicional que cada recurso puede ofrecer.
y/o popular antes que el sistema mdico oficial". En el sistema mdico occidental, la accin te-
El registro de informacin sobre estos itinera- raputica se concentra en los aspectos sintomatol-
rios teraputicos mltiples ofrece claves interesan- gicos o biolgicos de la enfermedad. Sin embargo,
tes sobre la eficacia teraputica de los distintos re- desde el punto de vista de la gente, esta intervencin
cursos mdicos. Es muy importante conocer cules no puede resolver completamente la complejidad
son los efectos concretos de cada prctica terapu- de la dolencia. La persona, por tanto, puede recu-
tica en el proceso de salud de la persona, de modo rrir paralelamente al yatiri o al curandero local para
que no slo puedan identificarse como positivas resolver la etiologa de la enfermedad. Esta causa
por pertenecer a una cultura determinada, sino que est ligada al conflicto social o espiritual, la falta de
se establezca tambin su eficacia en el mbito cl- armona con el mundo natural y la intervencin de
nico, de la medicina tradicional y alternativa, o del fuerzas sobrenaturales. Todo esto de acuerdo a las
modelo de autoatencin. pautas culturales existentes. Es posible que en algu-
La lgica de integracin de distintas alternativas nas personas tales concepciones generen una actitud
teraputicas parte de la existencia de una categori- de escepticismo y rechazo. No obstante, para el pro-
zacin muy clara entre la poblacin: hay que dis- fesional de la salud el conocimiento de esta realidad
tinguir entre las enfermedades de los doctores (que representa un aspecto de gran importancia, ya que
justifican el recurso a un agente mdico oficial-insti- permite conocer la causa que ha generado el "mal"
tucional) y las enfermedades indgenas (que pueden desde el punto de vista del paciente, prestar atencin
ser autoatendidas). En el momento en que se presen- a la dimensin psico-social de la enfermedad, tan
tan los problemas de patologas, las familias hacen olvidada en la prctica de la medicina occidental9.
un anlisis previo del origen de la enfermedad, del En el desarrollo del itinerario teraputico incide
tipo de mal que les est afectando y, segn los resul- muchsimo el estado de la identidad cultural, es decir,
tados de este anlisis, optan por una u otra alternati- la adscripcin a ciertos modelos culturales, de pensa-
va teraputica. Existen por tanto casos en los cuales miento o religiosos: son stos los factores que deter-
la patologa se resuelve a travs de la intervencin minan la eleccin de uno u otro recurso teraputico. El
de un sistema. Sin embargo, mucho ms frecuentes contacto de las comunidades rurales con las ciudades
son los casos en los cuales la situacin se hace ms modifica el estado de la identidad: los grupos urbanos
compleja y cada recurso mdico juega un papel en marginales, debido a la interaccin con el mundo ur-
la resolucin de las problemticas sanitarias. bano, transforman sus creencias y sus prcticas.
En esta ltima perspectiva, se puede afirmar que En relacin con la cobertura y espacios de las
las personas recurren a la medicina occidental para medicinas indgenas, en muchos pases latinoame-
resolver o atacar los sntomas biolgicos o fisiol- ricanos, pese a mantenerse vigente el modelo mgi-
gicos, y las medicinas tradicionales (indgenas y co ritual de la enfermedad, los recursos empricos,

8 Fuente: investigaciones Cooperacin Italiana 2001-2002.


9 Desde hace 50 aos la OMS insiste en la necesidad de que los sistemas de salud occidental vuelvan a recuperar una conceptualizacin bioso-
cial de la enfermedad que apunte a atender no solamente rganos sino personas . En este marco , existe por tanto una evidente convergencia en-
tre el punto de vista de la medicina tradicional y las corrientes innovadoras que apuntan a una humanizacin de la medicina contempornea.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
85

especialmente aquellos vinculados con las plantas Los conceptos de cuerpo que manejan los dis-
medicinales, se estn reduciendo. En realidad, se tintos modelos mdicos (el cuerpo integrado por la
constata una disminucin de la cobertura, pero los naturaleza, la naturaleza concebida como cuerpo
recursos se han trasladado de un sistema a otro. Al- que debe ser alimentado, el cuerpo como modelo
gunos curanderos han realizado estudios de auxiliar simblico, el cuerpo como elemento que puede ser
o enfermero, y otros se han asimilado al sistema intervenido por agentes externos y el cuerpo en
popular y se presentan como adivinos o mdicos la conceptualizacin cultural occidental, el cuerpo
naturistas, ya desvinculados de la relacin con un objeto o mquina) pueden suscitar conflictos en
contexto tradicional. el paciente indgena o del rea rural. El conflic-
Es un fenmeno que se puede detectar en toda to se refleja en las dudas permanentes que tienen
Amrica Latina: se trata del proceso de transforma- los campesinos indgenas frente al hospital, a las
cin del chamanismo y de los mdicos tradicionales instituciones de salud oficiales, los mdicos o las
indgenas en el curanderismo. Concretamente, los enfermeras.
chamanes van incorporando dentro de sus prcticas El trabajo de investigacin, entonces, se con-
una serie de elementos propios de otras tradiciones vierte en una clave imprescindible. El conocimiento
culturales, smbolos de la religin cristiana o elemen- de las culturas indgenas no es una mera erudicin
tos materiales de la medicina oficial. La medicina in- sino que ha de servir para poner a disposicin de los
dgena se apropia culturalmente de esas realidades y equipos de salud las claves culturales de entrada y
las convierte en smbolos, poniendo de manifiesto la contacto con la persona, a fin de poder establecer
importancia de los contactos entre las sociedades. una relacin eficaz con el paciente.

Los sistemas mdicos

Incluyen todas las creencias, acciones, conocimientos empricos, y habilidades relativas a la salud de un grupo
tnico o de una determinada cultura.
Tienen un sustrato biolgico, un modelo vinculado a determinadas creencias, conocimientos, y valores, con una
cosmovisin general.
Han de tener agentes mdicos, personas que transmiten un conjunto de conocimientos y que los aplican en
determinadas prcticas.
Un sistema mdico, a diferencia de la prctica teraputica aislada, necesita materias mdicas, un concepto am-
plio que va desde la vestimenta del mdico hasta los recursos teraputicos de los que se dispone.
Un sistema se compone de modelo, agentes y materias mdicas.
86 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

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MODELOS, SABERES Y FORMAS DE ATENCIN DE

LOS PADECIMIENTOS: DE EXCLUSIONES IDEOLGICAS

Y DE ARTICULACIONES PRCTICAS

Eduardo L. Menndez

Desde una perspectiva antropolgica, cuando ha- culturales, sino en reconocer su existencia, dado que
blamos de modelos, saberes y formas de atencin el sector salud (SS) y la biomedicina oficiales tien-
y prevencin de padecimientos, no slo pensamos den a negar, ignorar o marginar a la mayora de los
en los de tipo biomdico, sino en todos los saberes saberes y formas no biomdicos de atencin de las
y formas de atencin que buscan prevenir, dar tra- dolencias, pese a ser utilizados frecuentemente por
tamiento, controlar, aliviar o curar un padecimiento diferentes sectores de la poblacin, aparte del hecho
determinado, lo cual implica asumir una serie de pre- de que la autoatencin constituye la modalidad ms
supuestos que contextualizan nuestra perspectiva'. generalizada de atencin de las dolencias.
En primer lugar, asumimos que al menos en las Los diversos saberes y formas de atencin de la
sociedades europeas y americanas actuales existe enfermedad que actualmente operan en una socie-
toda una variedad de saberes y formas de atencin dad determinada tienen que ver con las condiciones
de los padecimientos, que utilizan diferentes indica- religiosas, tnico-culturales, poltico-econmicas,
dores y tcnicas de diagnstico para la deteccin de tcnicas y cientficas que han dado lugar al desarro-
problemas de salud, as como diversos tipos de trata- llo de formas y saberes que suelen ser considerados
miento e inclusive diferentes criterios de curacin. antagnicos, especialmente entre la biomedicina y
Pero, adems de reconocer esta diversidad, cuan- la mayora de los otros saberes. Para gran parte de
do nos referimos a los saberes y formas de atencin, los antroplogos, la medicina tradicional latinoa-
lo prioritario para nosotros no es pensarlos slo en mericana presenta caractersticas que no slo se di-
trminos de eficacia tcnica o de significaciones ferencian, sino que se oponen a determinadas con-

1 Los conceptos de `forma', 'saber' y `modelo' corresponden a diferentes niveles de abstraccin, y son complementarios entre s. En trminos
esquemticos, por saberes nos referimos a las representaciones y prcticas organizadas como un saber que operan a travs de curadores
o sujetos y grupos legos. Por.formas nos referimos a las experiencias utilizadas por sujetos y grupos, y cuyo inters est en obtener las
trayectorias y experiencias individuales. Y por modelo nos referimos a una construccin metodolgica que alude a los saberes tratando de
establecer provisionalmente cules son sus caractersticas y funciones bsicas. Subrayamos que estos tres conceptos son construcciones
generadas por el investigador.
88 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

cepciones y tcnicas de la biomedicina. Y lo n-ismo i mpulsado por el rechazo al tipo de relacin mdi-
sustentan los representantes de la denominada me- co-paciente que ha ido configurando e imponiendo
dicina cientfica respecto de la medicina tradic'onal la biomedicina, el cual excluye, niega o subordina
y de la mayora de los saberes populares, generando la palabra del paciente. Aunque esta afirmacin es
una visin antagnica y mutuamente excluyent,; en- parcialmente correcta, conviene subrayar que varias
tre estos saberes. de las medicinas alternativas y de las denomina-
Si bien dichas diferencias existen, generalmente das "tradicionales" pueden ser tan excluyentes de
tienden a ser registradas y analizadas por los inves- la palabra del paciente y tan asimtricas en cuanto
tigadores principalmente a travs de las represen- al trato con el paciente como la biomedicina, y al-
taciones sociales e ideolgicas, y mucho menos en gunas mucho ms. Para varias de estas medicinas
trminos de las prcticas sociales de los individuos la asimetra -inclusive en el uso de la palabra- es
y grupos involucrados, lo cual refuerza una concep- condicin necesaria para atender los padecimientos
cin dominante de antagonismos ms que de articu- y por tanto para "curar".
laciones transaccionales entre los diferentes saberes Pero la expansin constante de las denominadas
y formas de atencin. Ms an, considero que el medicinas alternativas y la recuperacin de formas
reconocimiento de estas oposiciones suele darse so- de la medicina popular no obedecen exclusivamente
bre todo a travs de las representaciones tcnicas y a reacciones contra la biomedicina. Estos procesos
sociales de los terapeutas de los diferentes saberes, reactivos frente a la medicina aloptica no son los
pero mucho menos en el mbito de las prcticas de nicos ni los principales factores de tal desarrollo.
los individuos y colectivos sociales que recurren a Incluso podemos mencionar procesos aparentemen-
ellos, que tienden ms a integrar los diferentes sabe- te paradjicos. Por ejemplo, en el caso de los saberes
res que a antagonizarlos, excluirlos o negar unos en denominados tradicionales y populares constatamos
funcin de otros. que algunas de sus actividades ms emblemticas
Lo que predomina en las sociedades actuales, han sido impulsadas en aos recientes por actores
dentro de los diferentes conjuntos sociales estratifica- que constituyen uno de los pilares de la biomedici-
dos que las constituyen, y ms all de la condicin de na. Me refiero a la industria qumico-farmacutica,
clase social o de la condicin tnica, es lo que se co- que en los ltimos tres decenios ha desarrollado
noce como pluralismo mdico, trmino que alude al una notable y creciente produccin de compuestos
hecho de que la mayora de la poblacin en nuestras elaborados a partir de hierbas medicinales, dado el
sociedades utiliza potencialmente diversos saberes incremento del consumo de estos productos por los
mdicos y formas de atencin no slo para diferentes sectores sociales de mayores ingresos. Ms an, en
problemas, sino para un mismo problema de salud. varios pases latinoamericanos, incluido Mxico, no
En los pases de la denominada sociedad occi- son pocos los estudiosos de la medicina herbolaria
dental, y especialmente en los ms desarrollados, que ahora se dedican principalmente a la produc-
se est incrementando actualmente el uso de las cin y comercializacin de dichos productos.
medicinas alternativas o paralelas, y si bien dicho En cada sociedad, los diferentes grupos sociales
incremento sera hasta cierto punto una reaccin a utilizan formas de atencin tradicionales/populares
caractersticas concretas de las orientaciones bio- especficas, pero me interesa subrayar que la mayo-
mdicas, ste no es sin embargo el factor decisivo, ra de las mismas estn dejando de ser patrimonio
por lo menos respecto de determinados procesos. exclusivo de determinados sectores sociales, cultu-
Por ejemplo, se suele decir que el desarrollo de rales o tnicos. ste es un proceso constante, pero
ciertas medicinas alternativas surge en gran medida que ha cobrado una dinmica ms acelerada en las
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS 89

ltimas dcadas debido a fenmenos como la ex- mente la totalidad de las actividades de los diversos
pansin de la industria qumico-farmacutica, las saberes y formas de atencin actan bsicamente
migraciones nacionales e internacionales y la globa- respecto de los padecimientos y las enfermedades y
lizacin de los medios de comunicacin masiva. no respecto de la produccin de salud. Y esto es as
Otro factor que debemos considerar es que en no slo por iniciativa de los curadores, sino porque
las sociedades denominadas occidentales se cons- lo solicitan los individuos y grupos sociales, ya que
tata la presencia de saberes y formas de atencin stos demandan principalmente acciones sobre sus
de la salud que corresponden a saberes acadmicos dolencias ms que sobre su salud'.
de sistemas culturales muy distintos del occidental. Lo sealado no significa que ignoremos el hecho
Los casos ms conocidos son los de la acupuntura y de que, especialmente en las sociedades capitalistas
la digitopuntura 2, pero conviene subrayar que en va- ms desarrolladas, se incrementa la poblacin que
rios pases europeos y americanos se han asentado y recurre a diferentes tipos de acciones procurando
difundido la medicina china y la medicina ayurvdi- mejorar sus propias condiciones de salud individua-
ca en contextos donde previamente no existan estas les, aunque frecuentemente a travs de un enfoque
tradiciones acadmicas. Y algo similar podemos de- sumamente medicalizado, pese al uso cada vez ms
cir del budismo zen que fue apropiado en trminos generalizado de formas alternativas de atencin y
de posibilitar una mejor "salud mental", y que fue prevencin.
tempranamente impulsado en esa direccin por au-
tores de enorme influencia como E. Fromm en los Los conjuntos sociales como eje de la
aos cincuenta y sesenta. atencin de los padecimientos
Si bien una parte de este desarrollo se debe a
procesos de migracin masivos, que implican no Si bien es conveniente estudiar los distintos saberes
slo el asentamiento de trabajadores migrantes, sino y formas de atencin a travs de la relacin curador-
tambin de sus sistemas de atencin; en otros casos paciente, considero que desde un punto de vista me-
se debe a un proceso de apropiacin originado por todolgico la identificacin y anlisis de las formas
determinados sectores sociales de los propios pases de atencin debera abordarse inicialmente a travs
occidentales. de la descripcin de lo que hacen, usan y dicen los
Estos y otros procesos han impulsado una cons- individuos y grupos sociales para atender sus pade-
tante diversidad de saberes y de formas de atencin cimientos, y no a partir de los curadores biomdi-
que, por supuesto, adquieren una dinmica y dife- cos, tradicionales o alternativos.
renciacin especfica en cada contexto, pero cuyo En trminos metodolgicos, deberamos iniciar
eje est en la enfermedad y no en la salud. Aunque la descripcin a travs de los individuos y los con-
la preocupacin central de casi todas las formas de juntos sociales porque a partir de los mismos, y espe-
atencin y saberes es la salud, e inclusive la biome- cialmente de la "trayectoria del enfermo", podemos
dicina habla de producir salud, de salud positiva o identificar todas o, cuando menos, la mayora de las
de estilos de vida saludables, lo cierto es que virtual- formas de atencin que intervienen en un contexto

2 Reconocemos, no obstante, tanto en paises americanos como europeos, la existencia de tcnicas de digitopuntura propias y que son previas
a las tcnicas actualmente difundidas desde pases asiticos, y que conviven y se interrelacionan con aqullas.
3 Tanto en la bioniedicina como en otras formas de atencin existen actividades no directamente relacionadas con la atencin y prevencin
de la enfermedad (por ejemplo, la ciruga esttica en el caso de la alopata, o el uso de tcnicas adivinatorias practicadas por curadores de
otras formas de atencin). Sin embargo, el objetivo central en todos los sistemas de atencin tiene que ver con la enfermedad. Es importante
recordar adems que determinados padecimientos son inducidos por el propio curador, como en el caso de la brujera practicada en contextos
africanos y latinoamericanos, pero tambin en el caso de la biomedicina a travs de los episodios de iatrogenia negativa.
90 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

determinado, lo cual sera difcil de obtener -por Como sabemos, la mayora de los estudios antropo-
muy diversas razones- si partimos inicialmente de lgicos sobre los procesos de salud/enfermedad/
los curadores, o inclusive de la relacin curador- atencin (de ahora en adelante proceso s/e/a) que
paciente centrada en un solo tipo de curador. ocurran en los grupos tnicos americanos, no inclua
Pero, adems, a travs de los individuos y con- la atencin biomdica ni el uso de productos relacio-
juntos sociales podemos observar el uso articulado nados con el saber biomdico por parte de esos gru-
de los saberes y formas que utilizan y no los usos pos, pese al constante incremento de su uso, ya que
excluyentes (Menndez 1997). Si partiramos del lo que interesaba a los antroplogos era el estudio de
punto de vista de cada curador, de cada saber, lo las formas y saberes tradicionales y no dar cuenta del
ms previsible sera que terminramos por ignorar o conjunto y la variedad de las prcticas y representa-
excluir a los otros saberes o, si acaso por caer en un ciones utilizadas por los grupos tnicos para atender
reconocimiento crtico y frecuentemente estigmati- y dar solucin a sus problemas de salud.
zado de los mismos, as como la tendencia a foca- Por eso subrayo la opcin metodolgica de no
lizar la descripcin en el saber especfico que cada slo incluir a los diferentes actores significativos,
curador representa. Si bien es a travs de las pers- sino de trabajar con las diversas representaciones
pectivas y de las prcticas de los diferentes actores y prcticas que los individuos y grupos utilizan en
significativos como podemos detectar la variedad de relacin al proceso s/e/a. Esta aproximacin implica
articulaciones generadas en torno a los padecimien- identificar y construir los perfiles epidemiolgicos
tos que stos experimentan, slo a travs de los "pa- y las estrategias de atencin que desarrollan y uti-
cientes" podemos registrar la variedad de formas de lizan los diferentes actores sociales involucrados, y
atencin que utilizan y articulan con el objetivo de especialmente el personal biomdico, los curadores
reducir o solucionar sus problemas de salud. tradicionales, los curadores alternativos y los di-
Considero que si el sector salud quiere conocer versos grupos sociales "legos", lo cual posibilitara
o implementar el sistema de atencin real que utili- observar las caractersticas de los diferentes perfi-
zan los individuos y los conjuntos sociales, debera les adoptados, as como las convergencias y diver-
identificar, describir y analizar las diferentes formas gencias. Este tipo de aproximacin, que aplicamos
y saberes que los individuos y los conjuntos socia- particularmente en el estudio de comunidades ru-
les manejan respecto de la variedad de padeceres rales y urbanas de Yucatn (Menndez 1981) y de
reales e imaginarios que reconocen como factores Guanajuato (Menndez 1984), contribuira a desa-
que afectan a su salud. Naturalmente, esto no su- rrollar una epidemiologa {epistemologa ?} de los
pone restringir la identificacin de los padeceres ni saberes -incluidos los comportamientos- respecto
de los saberes y formas slo a los reconocidos por de los procesos de s/e/a, que ayudara a compren-
individuos y conjuntos sociales, sino que ste es el der la racionalidad de las acciones desarrolladas por
punto de partida para establecer la existencia de los los individuos y grupos sociales, como tambin la
diferentes saberes y formas de atencin que los gru- racionalidad de los diferentes tipos de curadores, lo
pos reconocen y que, sobre todo, utilizan. cual allanara el camino para desarrollar estrategias
Aclaro que si bien propongo metodolgicamente que articulen y utilicen dichos saberes.
iniciar la descripcin por los saberes y experiencias Los procesos sociales, econmicos y culturales
de los individuos y grupos que padecen un problema facilitan el desarrollo de diferentes formas de aten-
determinado, ello por s slo no asegura la deteccin cin a partir de las necesidades y posibilidades de
de los diferentes saberes y formas utilizados si no los diversos individuos y conjuntos sociales. Y al
existe una clara opcin metodolgica de observarlos. sealar esto pienso tanto en las estrategias de su-
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS 91

pervivencia desarrolladas por personas en situacin Saberes y formas de atencin de tipo biomdico
de marginalidad y extrema pobreza -o que estn implementados por mdicos y personal param-
cayendo en situacin de pobreza- como en indivi- dico que trabajan en los tres niveles de atencin
duos que, en su bsqueda de una especie de eterna respecto de padecimientos fsicos y mentales, y
juventud frecuentemente homologada a la salud, que incluyen saberes preventivos de tipo biom-
encuentran en ciertas prcticas y/o sustancias la dico. Dentro de la atencin biomdica pueden
posibilidad imaginaria y momentnea de lograrla. reconocerse formas antiguas -y comparativa-
Del mismo modo, tambin pienso en la adhesin de mente marginales- como son la medicina natu-
otros grupos a prcticas religiosas que proporcio- rista, la balneoterapia o la homeopata. Tambin
naran al individuo un "equilibrio" psicobiolgico deben incluirse las diferentes formas de psicote-
que va ms all del mbito inmediato de la enfer- rapia individual, grupal y comunitaria gestadas
medad que padece. por lo menos en parte desde la biomedicina.
Las carencias econmicas, la existencia de en- Saberes y formas de atencin de tipo "popular"
fermedades incurables -o si se prefiere todava no y "tradicional" expresados a travs de curadores
curables-, as como la bsqueda de soluciones a especializados como hueseros, culebreros, bru-
males existenciales conducen a la bsqueda y a me- jos, curanderos, parteras empricas, espiritistas,
nudo a la creacin o resignificacin de las formas yerberos, chamanes, etc. Aqu debe incluirse el
de atencin. papel curativo de ciertos santos o figuras reli-
Frente a determinados tipos de "alcoholismo" giosas tanto cristianas como de otros cultos, as
para los cuales la biomedicina tiene una eficacia como el desarrollo de actividades curativas por
li mitada, los propios conjuntos sociales han desa- parte de grupos religiosos como los pentecosta-
rrollado grupos de autoayuda, como Alcohlicos les o los carismticos.
Annimos, forma de atencin que evidencia una Saberes y formas de atencin alternativos, para-
mayor eficacia comparativa con cualquier otro tipo lelos o new age, que incluyen a sanadores, bio-
de atencin especfica respecto de este problema, al energticos, nuevas religiones curativas de tipo
menos en ciertos contextos. Pero existen grupos que comunitario, etc.
han creado otras estrategias frente al "alcoholismo", Saberes y formas de atencin derivados de otras
como, por ejemplo, los "juramentos a la Virgen" en tradiciones mdicas acadmicas: acupuntura,
el caso de Mxico, o el uso de la brujera en el su- medicina ayurvdica, medicina china, etc.
roeste de los EE UU (Trotter y Chavira 1981), que Saberes y formas de autoatencin que se mani-
tambin presentan resultados en el control del con- fiestan a travs de dos tipos bsicos:
sumo patolgico del alcohol y en la disminucin de las centradas en los grupos primarios
"naturales", especialmente en el grupo
los daos ocasionados por dicho consumo.
domstico, y
Partiendo de los comportamientos de los indivi-
las organizadas en trminos de grupos de
duos y grupos respecto de sus padeceres -y cuando autoayuda referidos a padecimientos espe-
propongo esto pienso en conjuntos sociales estra- cficos: Alcohlicos Annimos, Neurticos
tificados y/o diferenciados a travs de condiciones Annimos, Clubes de Diabticos, padres
ocupacionales, econmicas, tnicas, religiosas, de de nios con sndrome de Down, etc.

gnero, etc., que operan en diferentes contextos Esta clasificacin podra ampliarse o modificar-
latinoamericanos-, encontramos que los mismos se, segn otros autores y objetivos, pero queremos
utilizaran potencialmente los siguientes saberes y subrayar que no las consideramos como formas es-
formas de atencin: tticas y aisladas cada una en s misma, sino que
92 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

asumimos la existencia de un proceso dinmico que generan la mayora de las articulaciones entre
entre los diferentes saberes y formas de atencin. los diferentes saberes y formas de atencin a travs
Es decir que estos operan de manera especfica o a de sus usos, y superando frecuentemente la supuesta
travs de la articulacin con otras formas y saberes. o real diferencia o incompatibilidad que pueda exis-
Dicha dinmica opera al menos en dos niveles: tir entre ellos, dado que dichas incompatibilidades
el que se refiere a las relaciones establecidas en- y diferencias resultan relegadas a un segundo plano
tre las diversas formas de atencin a travs de sus por la bsqueda de una solucin pragmtica a sus
diferentes operadores -y as vemos cmo la bio- problemas de salud'.
medicina se apropia, en determinados contextos, Aunque, como ya seal, algunas articulacio-
de la acupuntura o de la quiroprctica, y en otros nes surgen de los propios terapeutas, stos tratan
retorna la tradicin herbolaria o incluye grupos de de mantener su propia identidad como tales y, des-
tipo de Neurticos Annimos como parte de los de esa perspectiva, la articulacin se manifiesta
tratamientos-. De este modo se genera alguna a travs de una apropiacin de tcnicas pero tra-
modalidad de articulacin entre diferentes formas tando al mismo tiempo de mantener la diferencia,
de atencin, inclusive entre algunas que en deter- hegemona y/o exclusin al seguir proponiendo su
minados momentos aparecan como antagnicas, propia forma de curar como la ms idnea. Esta
concretamente en el caso de la actitud biomdica manera de actuar es la predominante en la biome-
inicial en Amrica Latina hacia los grupos de Al- dicina, que si bien constituye la forma de atencin
cohlicos Annimos4. ms dinmica y en expansin dentro de un mer-
El otro nivel se refiere a la integracin de dos cado competitivo de saberes, dicho proceso no se
o ms saberes y formas de atencin por individuos reduce a la dimensin econmica, sino que incluye
y grupos que sufren algn padecimiento -lo que aspectos ideolgicos, sociales y tcnicos relacio-
se puede constatar sobre todo a travs de la de- nados con el mantenimiento y el desarrollo de la
nominada carrera del enfermo-, y aadimos que identidad profesional y de su hegemona.
este tipo de articulacin representa el caso ms fre- Podemos constatar este proceso en uno de los
cuente, dinmico y difundido. campos menos legitimados dentro del saber biom-
Naturalmente, otras fuerzas sociales operan en dico, es decir, el referido a la salud mental, que ac-
este proceso de relacin entre los diferentes saberes tualmente se caracteriza por una actitud profesional
y formas de atencin, como es el caso de ciertas or- eclctica segn la cual, y en funcin del objetivo
ganizaciones no gubernamentales (ONG) en el cam- teraputico, la psiquiatra utilizara todas aquellas
po de la salud reproductiva o el de la propia industria estrategias y orientaciones biomdicas que demues-
qumico-farmacutica que promocionan cada vez tren cierto grado de eficacia, pasando por tanto a se-
ms los medicamentos de origen herbolario. Pero, gundo plano la fundamentacin terica de los rasgos
desde nuestro punto de vista, son las actividades diferenciales de cada una de ellas. El pragmatismo
i mpulsadas por los individuos y grupos sociales las psiquitrico, expresado especialmente a partir del

4 En la mayora de los pases europeos y americanos la biomedicina y el Sector Salud rechazaron o marginaron inicialmente en forma tcita
o explcita a los grupos de Alcohlicos Annimos (AA). En el caso de Amrica Latina, epidemilogos y psiquiatras sostenan que dichos
grupos de autoayuda no se expandiran a nivel regional por razones culturales, especialmente de tipo religioso. Sin embargo, a partir de los
aos sesenta, y sobre todo de los setenta, asistimos a una notable expansin de estos grupos. En este marco, Honduras y Mxico figuran entre
los pases que tienen una mayor proporcin de grupos de AA en todo el mundo.
5 Esto no niega que haya diferencias significativas entre las distintas formas de pensar y actuar sobre cl proceso s/e/a, pero slo a travs de
las prcticas podremos evidenciar si realmente existen dichas diferencias as como tambin el uso articulado de stas. Dichas articula-
ciones se desarrollan por medio de diferentes dinmicas transaccionales y casi siempre dentro de relaciones de hegemona-subalternidad
( Menndez 1981 y 1983).
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS 93

DSM 111 R`, se impondr cada vez ms , sobre todo plo, cuando menos desde el decenio de 1940, el pro-
en las instituciones oficiales. pio sector salud mexicano ense a personas de las
Pero debemos reconocer que apenas una peque- comunidades rurales a aplicar inyecciones, dado que
a parte de la psiquiatra -y subrayo lo de psiquia- no existan recursos humanos locales previamente
tra- recurre a formas de atencin desarrolladas des- formados para hacerlo. Pues bien, resulta que muchos
de perspectivas no mdicas , ya que el eclecticismo de los individuos que recibieron esta capacitacin
se reduce a las diferentes tcnicas desarrolladas des- eran terapeutas tradicionales. Fue el Sector Salud el
de la biomedicina y campos afines . Naturalmente, que adiestr a parteras empricas que terminaran por
no negamos la existencia de numerosas experien- aplicar una sntesis de elementos tradicionales y bio-
cias que han incluido desde tcnicas chamnicas mdicos; fue el Sector Salud el que ense a indivi-
hasta rituales sociales urbanos , pero sta no ha sido duos de las comunidades a extirpar ndulos de perso-
la lnea dominante -especialmente en el caso mexi- nas con oncocercosis y el que seleccion a miembros
cano- de la psiquiatra privada ni de la que opera en de la comunidad como agentes de salud. Fue el Sec-
las instituciones mdicas oficiales. tor Salud, junto con un nmero cada vez mayor de
Podemos constatar la apropiacin y el eclecti- organizaciones no gubernamentales (ONG), el que
cismo no slo a travs de la biomedicina , sino tam- form y sigue formando en la actualidad a cientos de
bin en el caso de las otras formas de atencin. En promotores de salud que suelen utilizar una combi-
Amrica Latina se verifica un proceso permanente nacin de tcnicas populares y biomdicas, pero en
en cuyo marco muchos de los sanadores populares la mayora de los casos impulsados desde objetivos,
y tradicionales , adems de prescribir y/o aplicar sus concepciones y prcticas biomdicas.
tratamientos tradicionales , recetan tambin antibi- Este proceso complejo, dinmico y diferencia-
ticos o vitaminas como parte de su forma de aten- do es claramente perceptible sobre todo si lo regis-
cin (Press 1975). En el caso de las parteras llama- tramos a travs de las acciones de los individuos y
das empricas observamos la utilizacin de tcnicas grupos sociales, dado que desde la perspectiva de
de induccin del parto de tipo biomdico desde al las diferentes formas de atencin -no slo las de la
menos la dcada de los aos setenta. biomedicina- registraramos apenas una fraccin
Este proceso de apropiacin obedece a varias di- de dichas formas de atencin, en la mayora de los
nmicas , entre las cuales destaco dos: la desarrolla- casos de manera aislada y sin considerar sus rela-
da a partir de los propios sanadores en busca de ma- ciones mutuas.
yor eficacia, lo que conduce en determinados casos Desde los diferentes saberes y formas de aten-
a que los medicamentos producidos por la industria cin, y especialmente desde el saber biomdico y
qumico-farmacutica sean incluidos y usados den- sus instituciones asociadas, se tiende a reconocer
tro de concepciones culturales tradicionales como slo algunos saberes y formas, ignorando a menudo
ocurre, por ejemplo, con la oposicin y complemen- las actividades curativas ms distantes . Pero ade-
tacin ritual entre lo fro y lo caliente, aplicado al ms, existe la tendencia a generar una visin estig-
uso de la aspirina , la penicilina o el Alka-Selzer en matizada y excluyente de al menos algunas formas y
numerosos grupos tnicos mexicanos. saberes, reafirmndose en la idea de que la eficacia,
Y la otra es la impulsada por el sector salud a tra- la eficiencia y la legitimidad corresponden exclusi-
vs de los programas de atencin primaria. Por ejem- vamente al propio saber biomdico.

6 Diagnostic and Statistical Manual qf Mental Disorders (DSM), publicado por la American Psychiatric Association, establece criterios
para el diagnstico de trastornos mentales . En 1987 se public el DSM 111 R , que es una revisin de la tercera versin del manual. (Nota
del editor.)
94 REFLEXIONES SOBRE LA INTIRCULTURALIDAD EN SALUD

Insisto en que este proceso tambin ocurre con mandan inicialmente un tipo de atencin en funcin
los otros saberes y formas de atencin que funda- del diagnstico presuntivo que manejan y de otros
mentan su legitimidad e identidad, no en la raciona- factores como la accesibilidad fsica y econmica
lidad cientfica, sino en una base religiosa o tnica, a las diferentes formas de atencin que operan en
proponiendo una eficacia comparativa inherente al su contexto de vida. Pero si la primera atencin no
uso exclusivo de estas dimensiones. resulta eficaz la reemplazan rpidamente por la aten-
Si situamos el eje en los diferentes conjuntos cin de otro tipo de curador, implicando este cambio
sociales aplicando los criterios sealados previa- una transformacin en el diagnstico y tratamiento.
mente, no slo registraremos todos o cuando menos El proceso puede agotarse en esta segunda instancia
la mayora de los saberes y las formas que se usan o dar lugar a la demanda de otras formas de aten-
realmente, sino que evitaremos caer en una visin cin, que puede traducirse en una nueva demanda de
unilateral de los saberes y las formas que funda- atencin a los primeros curadores consultados. Este
mentan su pretendida exclusividad en lo cientfico, itinerario no responde nicamente al pragmatismo o
lo religioso o lo tnico, dado que las percibimos a a la urgencia de los grupos, sino que se ve impulsado
travs de los mltiples puntos de vista que operan en porque los principales indicadores diagnsticos que
una comunidad, y que comprenden las perspectivas manejan los grupos -pero tambin los curadores de
diferenciadas de los distintos individuos y grupos distinto tipo- permiten que a travs de los mismos
sociales, incluidos los diversos tipos de sanadores. indicadores se diagnostique, por ejemplo, gastroen-
Pero el aspecto central, que desarrollaremos ms teritis o empacho, posibilitando una articulacin
adelante, es que los individuos y los grupos sociales prctico-ideolgica entre las diferentes formas de
constituyen el agente que no slo usa los diferentes atencin y estableciendo una conexin entre las mis-
saberes y formas de atencin, sintetizndolos, articu- mas a travs de la carrera del enfermo (Menndez
lndolos, combinndolos o yuxtaponindolos, sino 1984 y 1990a, Osorio 1994 y Pea 2006).
que son el agente que reconfigura y organiza estos Este tipo de aproximacin epidemiolgica
saberes y formas en trminos de "autoatencin". En }epistemolgica ?} -que denominamos sociocul-
efecto, adems de ser la forma de atencin ms cons- tural- posibilitara adems observar cules son las
tante y frecuente, la autoatencin constituye tambin formas de atencin ms usadas y las que tienen ma-
el principal ncleo de articulacin prctica de los di- yor eficacia para eliminar, controlar o disminuir de-
ferentes saberes y formas de atencin, la mayora de terminados daos en trminos reales o imaginarios.
los cuales no puede funcionar plenamente si no se De manera similar, podramos registrar cules son
articula con el proceso de autoatencin. Esta consta- los factores de tipo econmico, tcnico o ideolgico
tacin es obvia, pero tiende a ser soslayada -cuando que obstaculizan o facilitan la articulacin de las di-
no totalmente excluida- del anlisis de los servicios ferentes formas de atencin a travs de las prcticas
de salud. Una cosa es hablar de convalecencia y otra cotidianas de los conjuntos sociales.
asumir que el papel decisivo en las actividades de Pero no voy a desarrollar aqu el anlisis inte-
convalecencia corresponde al individuo y su grupo a gral de los diferentes saberes y formas de atencin,
travs de acciones de autoatencin (Smith 1982). sino que a modo de ejemplo me concentrar en los
En varios estudios realizados en diferentes es- que consideramos los dos saberes dominantes de
cenarios del contexto mexicano se describe cmo atencin a los padecimientos en un contexto como
durante la carrera del enfermo los individuos de- el mexicano actual', es decir la biomdica y la au-

7 Por supuesto que en estos contextos encontraremos distintas formas de articulacin entre biomedicina y autoatencin, en funcin de las
caractersticas socioeconmicas, tnicas, religiosas, etc. de los diferentes individuos y grupos sociales.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS 95

toatencin. Para tal efecto, primero describir al- una parte, subrayar que los cambios y modificacio-
gunas caractersticas bsicas del saber biomdico, nes no tienen que ver necesariamente con crisis,
haciendo hincapi en aquellas que entorpecen una desmoronamientos ni con progresos tecnolgicos, y
mayor y ms eficaz articulacin con la autoaten- por otra que uno de los aspectos ms significativos
cin, y luego har lo mismo con la autoatencin, que observamos tiene que ver con el constante pro-
para concluir proponiendo algunos mecanismos de ceso de expansin de la biomedicina.
articulacin posibles. En los pases desarrollados y subdesarrollados
denominados `occidentales', y pese a la difusin
La biomedicina: algunos de medicinas paralelas y alternativas, la forma de
rasgos y limitaciones atencin que ms se expande directa o indirecta-
mente despus de la autoatencin, es la biomdica.
En principio recordemos que la biomedicina en Pero adems, si bien en algunos pases occidenta-
tanto institucin y profesin se caracteriza por su les se estn estableciendo y desarrollando activi-
constante aunque intermitente modificacin y evo- dades correspondientes a otras tradiciones mdicas
lucin y no por su inmovilidad , y cuando sealo acadmicas, en los pases que han originado dichas
esto no me refiero slo a cambios tcnicos y cient- tradiciones como Japn, India o China est expan-
ficos, sino a cambios en sus formas dominantes de dindose e inclusive pasando a ser hegemnica la
organizarse e intervenir tanto en el aspecto tcnico biomedicina, subalternizando y/o desplazando a
como en el econmico , el social y el profesional. las medicinas acadmicas locales.
Por lo cual el anlisis que estamos realizando en Distintos hechos evidencian dicha hegemona,
este texto no se refiere a la biomedicina que se siendo el ms notorio el que la biomedicina sea la
practicaba en 1850, en 1920 en 1950, sino a las nica forma de atencin que ha conseguido organi-
tendencias que se desarrollan desde las dcadas de zar una institucin internacional a la que se adhieren
1960 y 1970 hasta la actualidad. oficialmente la mayora de los pases del mundo ac-
Subrayo que , desde ciertas miradas ahistricas, tual como por ejemplo la Organizacin Mundial de
estos cambios -o al menos algunos de ellos- sue- la Salud (OMS), que adems cuenta con filiales en
len ser ledos en trminos de crisis, generando en todos los continentes como la Organizacin Pana-
casos especficos la idea de que la biomedicina es- mericana de la Salud (OPS) en el caso de Amrica.
tara en una situacin de crisis permanente. Ms Proceso que no seda en ninguna otra forma de aten-
an, segn algunos autores estaramos asistiendo cin a la enfermedad. Este es un hecho tan obvio
a un derrumbamiento de la misma , augurndose que ni siquiera se reflexiona sobre l en trminos del
su reemplazo ms o menos inmediato por deter- papel hegemnico que cumple y expresa.
minadas formas de atencin "alternativas". Otras Ms all de la cualidad cientfica y de la efica-
tendencias , por el contrario , estn en una suerte de cia que pueda tener, debemos asumir que la biome-
exitismo cientificista , que slo concibe el cambio dicina y la expansin biomdica constituye una de
en trminos de progreso tcnico prcticamente ili- las principales expresiones sociales e ideolgicas
mitado , pero que muestra escasa sensibilidad para de la expansin capitalista o, si se prefiere, de "Oc-
detectar y explicar los cambios institucionales, cul- cidente", frecuentemente en trminos de hegemo-
turales y econmico - polticos que indudablemente na-subalternidad.
estn afectando el saber mdico. Es el conjunto de estos procesos -que alcanza
Me limito simplemente a sealar estas propues- su manifestacin ms notoria en la expansin del
tas pero sin analizarlas , ya que lo que busco es, por consumo de medicamentos producidos por la indus-
96 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

tria qumico-farmacutica- el que respalda nuestras Posiblemente la mayor crisis que haya atravesa-
interpretaciones. En pases como Mxico, dicha in- do la biomedicina, al menos en opinin de los crti-
dustria, en forma directa o a travs del sector salud, cos, se habra dado entre mediados de los aos se-
ha conseguido colocar algunos de sus productos en senta y fines de los aos setenta del siglo XX. Como
los lugares ms remotos y aislados del territorio na- ya lo dijimos, las crticas apuntaban a la prdida de
cional como parte de las actuales estrategias de aten- eficacia de la biomedicina, pero tambin al afianza-
cin de los diversos grupos tnicos mexicanos. Jus- miento de una relacin mdico-paciente que no slo
tamente a travs de los medicamentos observamos negaba la subjetividad del paciente sino que incre-
una constante expansin de la biomedicina en pases mentaba la ineficacia curativa. Tambin se seala-
pertenecientes a otras tradiciones culturales como ba el desarrollo de una biomedicina excesivamente
son la mayora de los pases africanos y asiticos. orientada al aspecto curativo y casi indiferente al as-
Pese al carcter evidente de esta tendencia, se pecto preventivo, adems del incremento constante
alega la prdida de importancia de la biomedicina a del costo econmico de la atencin de la enferme-
travs de diferentes argumentos. Aunque la princi- dad, las numerosas situaciones en las se registraban
pal causa de este supuesto declive sera la expansin transgresiones a la tica mdica, etc. Varias de estas
de las denominadas medicinas alternativas, otros lo crticas estn en la base de las propuestas de Aten-
atribuyen a la ineficacia de la biomedicina, espe- cin Primaria Integral desarrolladas desde el dece-
cialmente en campos como el de la salud mental, nio de 1960, pero que luego de un primer impacto
dado que en varios pases occidentales se observa redujeron las expectativas de sus propuestas, a me-
no slo una reducida eficacia biomdica para toda dida que amainaban las crticas.
una serie de padecimientos mentales, sino tambin Sin embargo, en los aos ochenta, y sobre todo
un constante descenso en el nmero absoluto y en en los noventa, reaparecen las crticas -aunque tal
el porcentaje de los psiquiatras en el cuerpo mdi- vez con menor carga ideolgica que en los aos se-
co. Y as, por ejemplo, desde hace unos veinte aos senta- denunciando nuevamente la ineficacia de la
decrece constantemente en los EE UU el nmero de biomedicina puesta en evidencia por el retorno de la
estudiantes de medicina que eligen la orientacin morbimortalidad asociada a la tuberculosis bronco-
psiquitrica, mientras en el caso de Mxico descien- pulmonar, al clera o al dengue, y de manera dramti-
de constantemente el porcentaje de psiquiatras por ca a la fulminante expansin del VIH/sida. Pero tam-
habitante. Pero estos argumentos son muy dbiles bin contribuyeron al descrdito del modelo factores
comparados con los que evidencian la constante ex- como la incapacidad de la biomedicina para curar la
pansin del enfoque biomdico. mayora de las enfermedades crnicas (pues hasta
Lo sealado no niega el hecho de que existan ahora slo es posible controlarlas), as como el incre-
situaciones conflictivas y desarrollos de saberes y mento constante de la desnutricin (no slo en pases
formas de atencin alternativos que reemplazan pobres y subdesarrollados), en la persistencia de pro-
parcialmente o complementan a la biomedicina. blemas ticos, y en una amplia gama de aspectos de
Asimismo, surgen crticas muy diversas frente a las los diferentes procesos de s/e/a. Gran parte de estas
caractersticas y funcionamiento de la biomedicina, crticas durante los dos periodos sealados se concen-
al extremo de haber conducido en diferentes mo- tran en ciertas caractersticas del saber biomdico, y
mentos a plantear que el saber biomdico y las ins- especialmente en su biologicismo excluyente.
tituciones asociadas se encontraban en crisis. Pero No obstante, la ola de crticas est perdiendo
hasta ahora la biomedicina ha encontrado siempre fuerza una vez ms, aunque su eje estructurador se
"soluciones" que siguen asegurando su expansin. mantiene centrado en el biologicismo excesivo de
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
97

la manera de pensar y actuar biomdica. La bio- camente la totalidad de las inversiones privadas se
medicina sigue depositando sus expectativas en el canalizan tambin a la biomedicina. Estas inver-
desarrollo de una investigacin biomdica que d siones se traducirn en la ampliacin de la cobertu-
lugar al surgimiento de explicaciones biolgicas so- ra de atencin, en las campaas de prevencin, en
bre la causalidad de los principales padecimientos, el nmero de camas de hospitalizacin, as como
as como de soluciones basadas en la produccin en la produccin y consumo de productos biom-
de frmacos especficos, adems de una constante dicos, especialmente los medicamentos elaborados
biologizacin de las representaciones sociales del por la industria qumico-farmacutica.
proceso s/e/a (Menndez 2001 y 2002). El segundo proceso hace referencia a la cre-
Ms all de crticas y crisis, lo que constatamos ciente demanda de atencin biomdica, y aunque
es una continua expansin de la biomedicina que no lo vamos a describir, debe quedar claro que di-
afecta su relacin con las otras formas de atencin, cha demanda crece en todos los estratos sociales a
entorpeciendo a la vez el desarrollo de estas ltimas. travs de un mecanismo que articula los objetivos
Dicha expansin se caracteriza por un proceso de e intereses empresariales y estatales, por una parte,
continuidad-discontinuidad, en el que la continui- y los de los individuos y conjuntos sociales, por
dad estara dada por el constante aunque intermiten- otra. Ms an, crece en la mayora de los grupos
te desarrollo basado en la investigacin biomdica tnicos originarios.
y en su eficacia comparativa; en la produccin far- Pero la expansin opera adems a travs de
macolgica y en la medicalizacin, no slo de los lo que se denomina proceso de medicalizacin,
padeceres, sino tambin de los comportamientos; el cual implica etiquetar como enfermedad toda
en la discontinuidad por las orientaciones crticas una serie de episodios vitales que son parte de los
surgidas dentro de la propia biomedicina y fuera de comportamientos de la vida cotidiana de los in-
ella, as como por las actividades y representaciones dividuos, y que pasan a ser explicados y tratados
i mpulsadas por las formas de atencin alternativas como enfermedades cuando previamente slo eran
y especialmente por las prcticas de los diferentes incidencias en la vida de cualquier ciudadano. Este
conjuntos sociales para asegurar la atencin y solu- proceso implica no slo que los individuos y gru-
cin real o imaginaria de sus padecimientos. pos vayan asumiendo dichos sucesos en trminos
Esta expansin se basa en un conjunto de pro- de enfermedad -y no de lo que tradicionalmente
cesos que se potencian mutuamente. El primero es han sido, es decir conflictos y padeceres-, sino que
el constante apoyo de los sectores privado y esta- pasen a explicarlos y atenderlos, en gran medida, a
tal a la biomedicina; ms all del porcentaje del travs de tcnicas y concepciones biomdicas.
producto interno bruto que los gobiernos de cada Esta tendencia alcanza tal magnitud que ni si-
pas invierten en el sector salud, lo relevante es el quiera el conjunto de conceptos que potencialmen-
hecho de que tales inversiones se destinan en su te supondran la inclusin de las dimensiones so-
totalidad o casi totalidad a la biomedicina. Se trata ciales y culturales en la explicacin e intervencin
de un hecho tan obvio que incluso lo asumimos respecto de los procesos de s/e/a -como es el caso
como algo normal y natural, pero que supone que, de los denominados "eventos crticos"- ha logrado
salvo excepciones, el resto de los saberes y formas escapar a la biomedicalizacin.
de atencin, al menos en los pases occidentales, Esta medicalizacin supone no slo convertir
no cuenten con la legitimacin y, sobre todo, que en problema de salud determinadas situaciones co-
carezcan del apoyo econmico y poltico oficial. tidianas -como es el caso de la hiperkinesis infantil
De manera similar, debemos explicitar que prcti- o trastornos de atencin (Conrad 1976 y Conrad
98 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

y Schneider 1980)-, sino convertir en problema los otros saberes y formas de atencin; siendo es-
quirrgico la situacin de parto a travs de la ge- pecialmente en la actualidad la medicina aloptica
neralizacin de la cesrea en pases como Mxico la que establece las condiciones tcnicas, sociales
(Crdenas 2000 y Puentes Rosa et al. 2002), don- e ideolgicas dentro de las cuales se desarrollan las
de no slo un alto porcentaje de los partos en las relaciones con los otros saberes.
instituciones oficiales y privadas se hacen a travs La biomedicina actual se caracteriza por una se-
de cesreas innecesarias, sino que esta tendencia se rie de rasgos tcnicos, profesionales, ocupacionales,
incrementa constantemente. sociales e ideolgicos que hemos descrito y analiza-
Si bien respecto del proceso de medicalizacin se do en varios trabajos (Menndez 1978, 1979, 1981,
ha impuesto actualmente una concepcin menos uni- 1983, 1984 y 1990a; Menndez y Di Pardo 1996 y
lateral y mecanicista que la predominante en los aos 2003), y que expresan la orientacin dominante de
sesenta y setenta, que llev a determinados autores la medicina aloptica, as como las caractersticas y
al extremo de negar dicho proceso, en la actualidad funciones a travs de las cuales trata de imponer y
nadie duda de que el mismo no slo existi sino que mantener su hegemona y particularmente su uso.
sigue vigente. Lo que las investigaciones y reflexio- Si bien he descrito y analizado la biomedicina
nes actuales han cuestionado es la visin omnipoten- en trminos de formas de atencin y de saber, debo
te y unilateral con la que se ha tomado -y todava se subrayar que, en funcin de varios objetivos meto-
toma- a la mayora de estos procesos. En ese marco, dolgicos que he desarrollado en varios trabajos,
la biomedicina poda imponer a los individuos y gru- decid trabajar adems con el concepto de modelo.
pos, prcticamente sin modificaciones ni oposiciones, Desde principios de la dcada de 1970 comenc a
sus maneras de explicar y atender los padeceres. elaborar mi propuesta de modelos mdicos, y espe-
Considero que la descripcin y anlisis de los cialmente de lo que denomin Modelo Mdico He-
procesos de medicalizacin en trminos de hege- gemnico (MMH)5, respecto del cual he identifica-
mona-subalternidad permite reducir o directamen- do, descrito y analizado unas treinta caractersticas
te eliminar la tendencia a pensar la medicalizacin estructurales9, de las que slo comentar algunas
exclusivamente a partir de la biomedicina, del "po- que nos permitan observar ciertas tendencias rele-
der mdico". La inclusin de las transacciones so- vantes para el estudio de las relaciones de la biome-
ciales que operan entre los sectores hegemnicos dicina con las formas alternativas de autoatencin
y subalternos, en la medida en que pensemos no de los padecimientos.
slo en trminos de hegemona-subalternidad, sino Coincidiendo con la mayora de los analistas
tambin en trminos de contrahegemona, hace del saber biomdico, considero que el primer ras-
posible tomar en cuenta el papel de los sectores go estructural dominante de la biomedicina es el
subalternos (Menndez 1981). biologicismo, al menos en el mbito ideolgico/
stos son algunos de los procesos y tendencias tcnico, dado que es el factor que no slo remite a
que operan en las relaciones de la biomedicina con la fundamentacin cientfica del diagnstico y del

8 Cuando hablo de Modelo Mdico Hegemnico referido a la medicina aloptica, lo hago en trminos de una construccin metodolgica
manejada en un alto nivel de abstraccin , de manera que, como todo modelo, constituye un instrumento para la indagacin de la realidad,
pero no constituye la realidad en s (Menndez 1990a).
9 He agrupado las caractersticas del MMH en siete bloques: a) concepciones terico-ideolgicas dominantes (divisin cuerpo-alma, biologi-
cismo, evolucionismo, nfasis en lo patolgico, individualismo); b) exclusiones (ahistoricidad, asocialidad, aculturalidad, exclusin del su-
jeto), e) relacin instituciones mdicas-paciente (asimetra, exclusin del saber del paciente, el paciente como construccin, medicalizacin
de los comportamientos ), d) el trabajo mdico (dominio del trabajo clnico asistencial , diagnstico y tratamiento basados en la eliminacin
del sntoma, concepcin de la enfermedad como ruptura y desviacin); e) pragmatismo mdico; f) autonoma mdica (profesionalizacin
formalizada, identificacin con la racionalidad cientfica) y g) la enfermedad y la salud como mercancas.
MODELOS Y SISTEMAS MEDICOS 99

tratamiento, sino que constituye el principal crite- econmicas, de la prevencin respecto de los proce-
rio de diferenciacin con las otras formas de aten- sos de s/e/a, y por otra impulsan en la prctica una
cin. Aunque el saber biomdico, especialmente formacin unilateralmente tcnica y excluyente que
en algunas de sus especialidades y orientaciones, contradice sus manifestaciones verbales, dado que
toma en cuenta los aspectos psicolgicos y socia- las escuelas de medicina que dirigen van a producir
les de los padecimientos, la biomedicina en tanto mdicos incapaces de enfrentar en trminos profe-
institucin tiende a subordinarlos o excluirlos res- sionales lo que dichas autoridades identifican como
pecto de la dimensin biolgica. objetivos prioritarios.
La dimensin biolgica no es meramente un Por tanto, el mdico, salvo en el caso de una
principio de identificacin y diferenciacin profe- parte de los salubristas, carece de formacin pro-
sional, sino que constituye el ncleo de la forma- fesional respecto de los procesos socioculturales y
cin profesional del mdico. El aprendizaje de la econmico-polticos que inciden en la causalidad
biomedicina se desarrolla a partir de contenidos y desarrollo de los padecimientos, por lo cual si le
biolgicos, donde los procesos sociales, culturales y preocupan estos procesos slo puede actuar a partir
psicolgicos quedan reducidos al plano anecdtico, de sus habilidades personales, pero no de su for-
y donde no hay informacin sistemtica sobre otras macin profesional.
formas de atencin. Es de la investigacin biolgi- El biologicismo inherente a la ideologa mdica
ca, bioqumica y gentica de donde la biomedici- es uno de los principales factores de exclusin fun-
na deriva sus explicaciones y sus instrumentos de cional de los procesos y aspectos histricos, sociales
atencin. Esta afirmacin no ignora la importancia y culturales respecto del proceso s/e/a, as como de
del trabajo mdico clnico cotidiano, pero el mismo diferenciacin de las otras formas de atencin con-
aparece como un campo aplicativo y subordinado sideradas por la biomedicina como expresiones cul-
al campo de investigacin que es el que genera las turales no cientficas y, en consecuencia, excluidas
explicaciones y el tipo de frmaco especfico que o cuando menos subalternizadas. Pero a su vez la di-
debern utilizar los clnicos. El paso a primer plano mensin biolgica es la que mejor maneja el mdico
de la investigacin gentica en los ltimos veinte y la que posibilita su eficacia diferencial.
aos ha reforzado an ms esta tendencia. A partir de estas precisiones me interesa re-
Subrayo, para evitar equvocos, que al sealar flexionar sobre si el personal de salud, y especial-
el peso del biologicismo no ignoro obviamente sus mente el mdico, considera los procesos culturales
aportes; ni tampoco niego el uso por parte del per- y econmico-polticos como significativos para ex-
sonal de salud de relaciones personales, incluida la plicar la causalidad, evolucin e intervencin res-
dimensin psicolgica, no slo en la relacin afec- pecto de las enfermedades y, de ser significativos,
tiva con el paciente, sino en la estrategia curativa cmo los utilizara en el marco de su actuacin
y hasta diagnstica. Pero tampoco conviene olvidar mdico-clnica para contribuir a aliviar, controlar
que estas habilidades personales aparecen como se- o curar el padecimiento?
cundarias desde la perspectiva de la biomedicina en Frente a esta interrogante debemos reconocer
trminos de institucin y de formacin profesional. que en el nivel de la intervencin la casi totalidad
Ms an, en las ltimas dos dcadas, las auto- de los mdicos dejan de lado dichos aspectos, aun
ridades acadmicas que dirigen las principales ca- reconociendo su importancia. En efecto: una cosa
rreras de medicina en Mxico han desarrollado un es reconocer que la situacin de extrema pobreza y
doble discurso, pues por una parte sealan la impor- marginalidad inciden en la desnutricin, y otra po-
tancia de los procesos sociales, de las condiciones der operar considerando dichos factores a travs de
100 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

la intervencin clnica, ms all de un proceso de de los mdicos estn conscientes de esta realidad,
rehabilitacin que a menudo no puede evitar la reci- y plantean reiteradamente la necesidad de mejorar
diva, a menos que se verifique un mejoramiento de dicha relacin, por ejemplo, asignando ms tiempo
las condiciones de vida y de alimentacin generado a la palabra del paciente.
por el desarrollo y distribucin socioeconmicos, o Dentro del campo antropolgico ha surgido una
por lo menos que existan programas de alimentacin corriente liderada por mdicos de formacin antropo-
complementaria o de lucha contra la pobreza que in- lgica que desde los aos setenta, y sobre todo desde
cluyan acciones para combatir la desnutricin, pero los ochenta, vienen planteando no slo la necesidad
no en trminos episdicos, sino en el marco de una de que el mdico permita al paciente narrar su en-
cierta continuidad en el tiempo. fermedad, sino que el facultativo aprenda a decodi-
Prcticamente ningn mdico ignora esta situa- ficar cultural y mdicamente el significado de dichas
cin, y aunque algunos de ellos puedan reconocer la narrativas. Esta propuesta tiene sus dos principales
i mportancia de factores como la extrema pobreza en centros en las escuelas de medicina de Harvard y de
el incremento y la prevalencia de problemas de sa- Berkeley (Kleinman 1988a y 1988b, Good 1994), y
lud, su manejo de estos aspectos en el plano tcnico que ha implicado el desarrollo de un programa espe-
e institucional es, por decirlo suavemente, limitado, cial de formacin de mdicos dentro de esta concep-
independientemente de si su formacin profesional cin (Good y Del Vecchio Good 1993).
les permite tener una visin social de los problemas Pero debemos recordar que, ms all de algunas
de salud. Ms an, en el caso de la prctica privada, particularidades, esta propuesta reitera lo sealado
especialmente en el contexto de las grandes corpo- por diferentes corrientes antropolgicas, y por su-
raciones mdicas, el manejo de estos aspectos so- puesto biomdicas, desde al menos el decenio de
ciales, econmicos y culturales queda excluido. En 1920, y subrayo lo de reiteracin, porque dicha pro-
el caso de las instituciones oficiales depender de la puesta opera ms en el plano de la reflexin terica,
existencia de programas especficos, pero donde el de las experiencias universitarias y de algunos gru-
trabajo mdico sea exclusivamente clnico tampoco pos especiales que en el mbito de los servicios de
se manejan los factores y procesos sealados, por lo salud, los cuales -por lo menos en algunos aspectos
menos en el caso mexicano. significativos- suelen orientarse en un sentido inver-
Podemos constatar la vigencia de esta orienta- so al recomendado por los que analizan y reflexionan
cin a travs de los aspectos ms decisivos del tra- sobre la relacin mdico-paciente y su papel dentro
bajo mdico. Desde al menos el decenio de 1950 de los servicios de salud oficiales o privados.
diferentes tendencias de la psicologa, de la socio- El examen de sistemas de salud como el brit-
loga, de la antropologa y especialmente de la bio- nico o el mexicano nos revela que pese a reconocer
mnedicina vienen sealando la importancia de la re- las crticas sealadas respecto de las caractersticas
lacin mdico-paciente para el diagnstico y para el dominantes en la relacin mdico-paciente y la ne-
tratamiento, y en consecuencia la necesidad de me- cesidad de revertir la orientacin de los servicios
jorarla, de hacerla ms simtrica, de tomar en cuenta de salud, lo que se da en los hechos es una tenden-
no slo la palabra del paciente sino sus referencias cia a reducir cada vez ms el tiempo de la relacin
socioculturales, dado que las mismas tienden a ser mdico-paciente y especialmente el tiempo conce-
excluidas por la mayora de los mdicos. De all que dido a la palabra del paciente. Es decir, se poten-
parte del mejoramiento de la calidad de los servicios cian la tendencia histrica de la biomedicina para
mdicos resida justamente en la modificacin de as- establecer una relacin asimtrica y las dinmicas
pectos de la consulta. Una proporcin considerable institucionales actuales, que tienden a reforzar di-
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
101

cha orientacin de la biomedicina ms all de los Antes de seguir con este anlisis, quiero aclarar
discursos y reflexiones de analistas mdicos, de los que no estoy proponiendo ningn lamento por for-
cientficos sociales y de las propias autoridades sa- mas perdidas de "humanismo mdico", sino sealar
nitarias. As, por ejemplo, en el Instituto Mexicano algunas tendencias actuales de la biomedicina que
del Seguro Social (IMSS), que da atencin a cerca desarrollan aspectos contrarios o divergentes a los
del 50% de la poblacin mexicana, la media actual que las ciencias sociales, y sobre todo la propia bio-
del tiempo de la segunda consulta y de las subsi- medicina, consideran como ptimos en trminos de
guientes es de cinco minutos o menos") (Menndez la calidad de la atencin.
199Ob y 2000, Salas 1997). Por tanto, constatamos la reduccin del tiempo
La relacin mdico-paciente se caracteriza, es- de la relacin mdico-paciente a travs de la propia
pecialmente en el primer nivel de atencin pero trayectoria histrica de la biomedicina, trayectoria
tambin a nivel de especialidades, por la duracin que adems indicara que el mdico ha ido abdican-
cada vez menor del tiempo de la consulta, por redu- do cada vez ms de su propia capacidad y posibilidad
cir cada vez ms la palabra del paciente, pero tam- de detectar y analizar sntomas -y no slo signos-
bin por reducir cada vez ms la palabra del propio respecto de los padecimientos, al referirlos cada vez
mdico. En la mayora de las instituciones mdicas ms a indicadores objetivos. Actualmente la posibi-
oficiales mexicanas ya no se llevan historias clnicas lidad de establecer diagnsticos y tratamientos no
en el primer nivel de atencin o han sido reducidas reside en el anlisis de los sntomas, ni en los signos
a registrar algunos datos econmico-demogrficos detectados por el "ojo" y la "mano" clnicos, sino
y algunas caractersticas del tratamiento -general- en los signos presentados por los diferentes tipos de
mente la enumeracin de los tipos de frmacos y anlisis, es decir, por pruebas objetivas, lo cual ha
de las dosis prescritas- consignndose muy escasa tenido consecuencias no slo para la relacin m-
informacin de carcter diagnstico y de evolucin dico-paciente sino para la identificacin profesional
del padecimiento. del mdico consigo mismo (Reiser 1978).
La anamnesis mdica casi ha desaparecido pese La trayectoria de la biomedicina entre fines del
al reconocimiento tcnico de su utilidad; y as, por siglo XIX y la actualidad se caracteriza por el paso
ejemplo, varios de los principales especialistas en de la hegemona del sntoma focalizada en la pala-
alcoholismo del mbito mexicano e internacional bra del paciente, a la hegemona del signo expresa-
como Velazco Fernndez (1980, 1981), Edwards da cada vez ms unilateralmente por el peso de las
(1986, 1988) o Edwards y Ariff (1981) consideran "pruebas objetivas".
decisiva la profundizacin de la indagacin clnica, Subrayo, para evitar malas interpretaciones, que
particularmente para el paciente con alcoholismo no niego ni rechazo la importancia de contar con
crnico y/o dependiente, proponiendo inclusive la indicadores diagnsticos objetivos, sino que estoy
necesidad de desarrollar en el mdico habilidades analizando las implicaciones que el desarrollo de
clnicas y existenciales especiales. Sin embargo, determinados procesos puedan tener para la biome-
reconocen que ya no es posible realizarlas, pese a dicina, para la relacin mdico-paciente y para la
subrayar, sobre todo en el caso de Edwards, que la autoidentificacin profesional del mdico, sobre los
misma es imprescindible para establecer un buen cuales no es posible una verdadera comprensin ni
diagnstico y orientar eficazmente el tratamiento. reflexin alguna si no se incluye la dimensin his-

l0 Existen, por supuesto, orientaciones biomdicas que proponen otras formas de relacin mdico-paciente que posibilitan una mayor expre-
sin de la palabra del paciente, pero que no desarrollaremos en este trabajo.
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
102

trica que, sin embargo, aparece excluida frecuente- tribuy, junto con otros factores, a la sustitucin de
mente de la reflexin y de la accin mdica. la leche materna por frmulas lcteas artificiales
Y precisamente la ahistoricidad es otro de los durante las mismas dcadas.
rasgos bsicos del saber mdico. La exclusin de la Adems, como sabemos, el consumo de cier-
dimensin histrica del saber mdico asume carac- tas drogas psicotrpicas actualmente consideradas
tersticas especiales si la referimos a lo que actual- adictivas fue facilitado por tratamientos mdicos
mente es el ncleo de la relacin mdico-paciente, que las administraban incluso a pacientes en la pri-
es decir la prescripcin del tratamiento, que en gran mera infancia. La prescripcin excesiva de jarabes
medida es la prescripcin de medicamentos. que contenan codena, la expansin del consumo
Desde la perspectiva que estamos desarrollan- de ritalina y el uso indiscriminado de diazepam en
do, la inclusin de la dimensin histrica permitira instituciones mdicas oficiales mexicanas no debe-
aquilatar los beneficios de la prescripcin de deter- ran considerarse como fenmenos aislados; tal vez
minados frmacos para el tratamiento o control de guarden alguna relacin con el incremento del con-
determinados padecimientos, pero tambin los efec- sumo de sustancias adictivas.
tos negativos de los mismos, tanto en trminos de un La introduccin de la dimensin histrica per-
uso breve que evidencia una determinada eficacia, mitira destacar la gran cantidad de xitos farma-
como en trminos de un uso prolongado que revela colgicos puestos en marcha desde la biomedicina,
el carcter momentneo de dicha eficacia, o que su pero tambin pondra en evidencia los innumera-
aplicacin podra generar problemas mayores que bles ejemplos de usos incorrectos que la poblacin
los derivados de su no utilizacin. Estos procesos aprendi directa o indirectamente de la interven-
no estn comprendidos dentro de la formacin pro- cin mdica, entre ellos el de la polifarmacia. Aun-
fesional ni en la prctica mdica como aspectos re- que volveremos sobre este aspecto al hablar de la
flexivos de su intervencin, producindose un efecto automedicacin, me interesa subrayar la exclusin
curioso en la relacin mdico-paciente, de modo que de la dimensin histrica porque dicha exclusin
el personal de salud suele achacar a la ignorancia, tiene varias consecuencias, entre ellas favorecer
falta de educacin o desidia de la poblacin, lo que la omisin de los efectos negativos no slo de la
al menos en ciertos casos habra sido consecuencia prescripcin mdica, sino de su notoria influencia
de un determinado uso mdico no convencional que en la generalizacin de la automedicacin entre la
la gente aprendi en forma directa o indirecta a tra- poblacin. Esta situacin, insisto, no es un fen-
vs del propio personal de salud. meno del pasado, sino que sigue vigente, como lo
Una simple y no demasiado profunda inda- corrobora el mal uso de antibiticos por parte del
gacin histrica permitira constatar que algunas personal de salud en los tratamientos de gastroen-
formas incorrectas de administrar los antibiticos teritis que se ha registrado reiteradamente a travs
-el disulfirn o el cloranfenicol-fueron introduci- de estudios realizados recientemente en pases
das y difundidas durante el periodo 1940-1960 por subdesarrollados y desarrollados.
el propio personal de salud. De manera anloga, Por ltimo, y como ilustracin privilegiada de
sera posible sacar a la luz las consecuencias de- lo que estamos sealando, la ahistoricidad permite
sastrosas desencadenadas a partir del momento en pasar por alto uno de los procesos ms estudiados
que el amamantamiento con leche del seno mater- por las ciencias sociales, por la psiquiatra crtica
no fuera cuestionado por las instituciones mdicas, y, en menor medida, por la medicina social: no es
inclusive por sus organizaciones internacionales, otro que el denominado proceso de medicalizacin
sobre todo por razones de higiene. Este hecho con- al que haca referencia lneas arriba. Dicho pro-
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS 103

ceso, primero a travs de padecimientos psiqui- de enfermedades inventadas". Aunque este tipo de
tricos, y luego a partir de enfermedades crnico- "enfermedades" fabricadas ha sido impulsado por
degenerativas y de "violencias", ha demostrado la industria qumico-farmacutica, no cabe duda
-entre otras cosas- la capacidad de la biomedicina de que la biomedicina, tanto en el mbito priva-
para construir (inventar) sndromes que dan lugar do como en el estatal, desempea un papel deter-
no slo a la elaboracin de criterios diagnsticos y minante en la legitimacin, expansin y uso de la
de historias naturales de las enfermedades, sino a misma. Son mdicos los que han "inventado" -o
la propuesta de tratamientos basados fundamental- reorganizado- criterios diagnsticos e indicadores
mente en el uso de medicamentos. de riesgo, y son mdicos los que diagnostican di-
Como ya lo he sealado, los procesos de medi- chos padecimientos y prescriben medicamentos o
calizacin han sido intensamente estudiados desde intervenciones quirrgicas especficos.
el decenio de 1950 y especialmente desde los aos Como ya lo seal, uno de los mecanismos ms
sesenta hasta la actualidad, y a pesar de los dife- utilizados en la actualidad para medicalizar com-
rentes nfasis que percibimos a lo largo de dicho portamientos es el de establecer umbrales de riesgo
periodo, casi todos coinciden en poner de manifiesto cada vez menores respecto de los niveles de glucosa
que determinadas enfermedades han sido construi- o de colesterol, lo cual se traduce en la necesidad
das por el propio saber mdico, o que cuando me- de prevenirlos a travs de medicamentos en forma
nos acentuaron rasgos de las mismas para justificar cada vez ms temprana. Tales intervenciones no
intervenciones por razones econmicas, de control slo pasan a formar parte de las prcticas privadas
profesional o de control poltico. de atencin, sino que tambin conforman la esencia
Desde los trabajos de la corriente de la antipsi- de las polticas de las instituciones oficiales, como
quiatra que plantearon "la manufactura de las en- hemos podido constatarlo en Mxico a travs de
fermedades mentales" hasta la disease mongering las polticas y actividades preventivas aplicadas es-
actual, pasando por las internaciones psiquitricas pecialmente a partir de los aos 2003 y 2004. As,
forzadas aplicadas en la extinta URSS, las interven- pacientes que hasta entonces no eran considerados
ciones quirrgicas innecesarias y los padecimientos diabticos o con problemas cardiacos en funcin de
inventados o hipertrofiados como la hiperkinesis los indicadores de riesgo que manejaba la biomedi-
infantil, constatamos la existencia de una lnea do- cina, siguen sin ser considerados "enfermos", pero
minante, que fue descrita no slo por cientficos so- se les recomienda preventivamente desarrollar cier-
ciales, sino en gran medida por mdicos clnicos. tas conductas saludables y tambin utilizar determi-
Durante el decenio de 1990 y los primeros aos nados medicamentos.
del nuevo milenio se han subrayado especialmente El examen histrico de estos procesos de medi-
los aspectos econmicos del proceso de medica- calizacin evidencia que los mismos generan cons-
lizacin, describiendo la patologizacin y la me- trucciones profesionales "innecesarias" desde el
dicalizacin de comportamientos cotidianos, as punto de vista del paciente; que dichas propuestas
como la transformacin de factores de riesgo en y acciones son parte de los procesos de hegemona-
cuasi enfermedades, que en ambos casos requieren subalternidad que entran en juego a travs de las
de tratamientos especficos, fundamentalmente de instituciones biomdicas; y que tienen que ver con
tipo farmacolgico. procesos econmico-financieros en los cuales estn
En los aos noventa se acu el trmino di- coludidas las empresas qumico-farmacuticas, las
sease mongering, traducido al castellano como corporaciones mdicas empresariales y frecuente-
"trfico de enfermedades inventadas" o "negocio mente el Sector Salud. Pero, adems, es necesario
104 REFLEXIONES SOBRE LA INTFRCULTURALIDAD EN SALUD

describir y analizar tales procesos para poder enten- condiciones culturales, opera a travs de acciones
der las modalidades de autoatencin -incluida la au- mdicas que incluyen el incentivo econmico.
tomedicacin- que son usadas por los pacientes. La dimensin cultural se utiliza cada vez me-
Quiz los aspectos ms excluidos por la bio ne- nos, salvo frente a ciertos padecimientos, aunque
dicina sean los que corresponden al campo cultural. conviene subrayar que se suele tomar ms en cuen-
Aunque el personal de salud suele reconocer la re- ta los procesos sociales que los culturales, aun en
levancia de la pobreza, del nivel de ingresos, de la el caso del VIH/sida o de las adicciones. En los
calidad de la vivienda o del acceso al agua potable decenios de 1950 y 1960 toda una corriente epi-
como factores que inciden en el proceso s/e/a, en demiolgica se preocup por detectar y establecer
los ltimos aos ha disminuido la inclusin de los cules eran los patrones culturales de consumo de
factores religiosos o de las creencias populares res- las sustancias adictivas en Amrica Latina, que en
pecto del proceso s/e/a por parte de la biomedicina. aquella poca se centraban bsicamente en el alco-
Si hace unos cuarenta o cincuenta aos, la orien- hol, a diferencia de las tendencias epidemiolgicas
tacin salubrista reparaba en la importancia de los actuales respecto de las adicciones -incluido el al-
factores culturales generalmente como mecanismos cohol-, donde esta orientacin ha desaparecido y
negativos o como procesos que indicaban determi- no ha sido reemplazada por ninguna otra bsqueda
nadas tendencias patologizantes en un grupo social de factores y procesos culturales.
concreto, en la actualidad dichos factores han sido Pero adems observamos en el caso de Mxico
cada vez ms excluidos de las acciones prcticas. que al menos una parte de los epidemilogos espe-
En los decenios de 1940, 1950 y 1960 una parte cializados en adicciones hablan de la importancia de
del salubrismo estimaba que ciertas creencias cul- los comportamientos culturales para la prevencin
turales podan oponerse a la expansin de la bio- de determinado problema, pero sin generar las in-
medicina, idea que hoy en da opera por ejemplo vestigaciones necesarias para obtener la informacin
respecto de los programas de planificacin familiar especfica, y menos an la aplicacin de acciones de
o respecto del uso de proteccin en las relaciones carcter cultural (Menndez 1990b, Menndez y Di
sexuales. Pero si en el periodo mencionado se pen- Pardo 1996 y 2003).
saba en cmo modificar culturalmente los saberes Sin embargo, es importante subrayar que hace
populares, actualmente se piensa a travs de qu cuarenta aos como en la actualidad, la biomedicina
mecanismos administrativos y mdicos puede ge- utiliz y utiliza la dimensin cultural, sobre todo para
nerarse esta modificacin, para lo cual se proponen evidenciar aspectos negativos de la poblacin. Tien-
diferentes estrategias que van desde la estimulacin de a sealar cmo los factores culturales propician la
econmica al equipo de salud para elevar el nmero expansin de padecimientos u obstaculizan las prc-
de mujeres "controladas" -que supone la aplicacin ticas biomdicas que podran combatirlos o al menos
de esterilizaciones femeninas y en menor medida reducirlos. No obstante, no se incluyen las formas de
masculinas, frecuentemente sin consentimiento in- atencin "culturales" que podran ser utilizadas favo-
formado-, pasando por la aplicacin de programas rablemente para eliminar los daos. Si bien el uso de
contra la pobreza en los que la planificacin familiar algunas de estas formas de atencin, sobre todo las
aparece como uno de los objetivos bsicos para so- consideradas "tradicionales", fue propuesto por las
lucionarla o al menos para reducir algunas caracte- estrategias de atencin primaria, y que ha generado
rsticas consideradas simultneamente como efecto/ las correspondientes investigaciones relacionadas,
causa de la misma. Es decir que el equipo de salud en el caso de Mxico no han contado con el impulso
o el de desarrollo social, ms que actuar sobre las adecuado del Sector Salud, salvo en contextos espe-
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
105

cficos y limitados, y sobre todo en funcin de una Reitero que no niego la importancia de la in-
concepcin de ampliacin de cobertura a bajo costo y vestigacin biomdica, ni los aportes de la farma-
para poblaciones marginales rurales. cologa, ni la capacidad de deteccin diagnstica a
nicamente tomando en cuenta los procesos y travs de pruebas e indicadores objetivos; lo que
factores culturales podremos constatar la existen- me interesa sealar aqu es que los usos de stas y
cia de otras formas de atencin de la enfermedad, otras caractersticas e instrumentos contribuyen a
cuyas principales diferencias radican no slo en excluir, negar o secundarizar a los otros saberes y
el tipo de tcnicas utilizadas, sino en el sentido y formas de atencin no biomdicos a partir de crite-
significado cultural en el que se las aplica, donde rios referidos nicamente a la dimensin cientfica
reside gran parte de su funcin cultural ms all de del proceso s/e/al'.
su eficacia especfica. Este proceso adquiere un cariz especial en el
Podra seguir enumerando otros rasgos de lo caso de las relaciones que se establecen entre la
que denomino modelo mdico hegemnico, que biomedicina y la autoatencin de los padeceres, ya
me permitiran observar procesos que explicaran el que a travs de dichas relaciones se generan con
distanciamiento, subordinacin, exclusin o nega- mayor frecuencia conflictos tanto en el mbito de
cin de otros saberes y formas de atencin por parte la relacin mdico-paciente como en el de la rela-
de la biomedicina, pero para concluir me referir a cin Sector Salud-conjuntos sociales. Esto ocurre
una de las caractersticas a travs de las cuales la por dos razones bsicas: porque la autoatencin
biomedicina se diferencia con mayor fuerza de la es la forma de atencin de la enfermedad ms fre-
mayora de las otras formas de atencin. Y me refie- cuentemente utilizada por los grupos sociales, y
ro a su identificacin con la racionalidad cientfica, porque la autoatencin es parte de la mayora de
expresada sobre todo a travs de la ya citada dimen- los usos de las otras formas de atencin, y en parti-
sin biolgica. Es en este rasgo donde se sintetizan cular de la atencin biomdica.
mediante la autoidentificacin profesional con "la Estas afirmaciones, que sustento a partir de mis
ciencia", la exclusin de las otras formas identifi- propias investigaciones y de estudios desarrollados
cadas justamente con criterios no cientficos y con por otros investigadores orientados por este enfo-
la dimensin cultural. Si bien la eficacia, la eficien- que (Menndez 1981, 1982, 1983, 1984 y 1992;
cia o las condiciones de atencin de la biomedicina Mendoza 1994; Osorio 1994; Ortega 1999), con-
constituyen criterios importantes, el criterio decisi- sideran la autoatencin a travs de una serie de
vo remite a la racionalidad cientfico-tcnica. caractersticas que analizar ms adelante, pero
El conjunto de las caractersticas -y de las funcio- que sobre todo la consideran como proceso, a di-
nes- del MMH, y no cada caracterstica en s misma ferencia de las investigaciones generadas desde la
( Menndez 1990a), tiende a establecer una relacin biomedicina, que la consideran como una entidad
de hegemona-subalternidad de la biomedicina res- en s y slo referida a actividades muy especfi-
pecto de las otras formas de atencin no biomdicas, cas, lo cual conduce a un notorio subregistro de las
que normalmente quedaran excluidas, ignoradas o actividades de autoatencin, inclusive en sus in-
estigmatizadas, aunque tambin podran optar a una vestigaciones sobre este proceso, e impide valorar
aceptacin crtica o inclusive a una apropiacin o a el papel constante y frecuentemente decisivo en el
un uso complementario sobre todo de ciertas tcni- proceso de articulacin de las diferentes formas de
cas, pero siempre con carcter subordinado. atencin y especialmente con la biomedicina.

11 Es obvio que en este proceso de secundarizacin y exclusin inciden factores de tipo ocupacional y de competencia en el mercado laboral.
106 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

La autoatencin como Formas que son utilizadas a partir de los objetivos y


proceso estructural normas establecidos por la propia cultura del grupo.
Desde esta perspectiva, podemos incluir no slo la
La autoatencin constituye una de las actividades b- atencin y prevencin de los padecimientos, sino las
sicas del proceso salud/enfermedad/atencin, siendo actividades de preparacin y distribucin de alimen-
la actividad nuclear y sintetizadora desarrollada por tos, el aseo del hogar, del medio ambiente inmediato
los individuos y grupos sociales respecto de dicho y del cuerpo, la obtencin y uso del agua, etc. Son
proceso. La autoatencin es una actividad constan- parte de la autoatencin el aprendizaje de la relacin
te aunque intermitente desarrollada a partir de los con la muerte en los diferentes trminos prescritos
propios individuos y grupos en forma autnoma o por cada cultura, que pueden incluir el cuidado del
teniendo como referencia secundaria o decisiva a las individuo moribundo, el ayudar a morir, o el manejo
otras formas de atencin. La autoatencin puede ser del cadver en funcin del sistema de creencias. La
parte de las acciones desarrolladas por las otras for- autoatencin tal como la estamos definiendo, ms
mas de atencin, dado que frecuentemente es un paso all de que ciertos actos se expresen fenomnica-
necesario en la implementacin de las mismas. mente a travs de individuos, se refiere a microgru-
Por autoatencin nos referimos a las representa- pos y especialmente a aquellos que ms inciden en
ciones y prcticas que la poblacin utiliza a nivel de los procesos de reproduccin biosocial y que inclu-
individuo y grupo social para diagnosticar, explicar, yen sobre todo al grupo domstico, pero tambin al
atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucio- grupo de trabajo, al grupo de adolescentes, etc.
nar o prevenir los procesos que afectan su salud en La definicin restringida se refiere a las represen-
trminos reales o imaginarios, sin la intervencin taciones y prcticas aplicadas intencionalmente al
central, directa e intencional de curadores profesio- proceso s/e/a. Naturalmente, es dificil establecer un
nales, an cuando stos puedan ser la referencia de corte claro entre algunas actividades de la autoaten-
la actividad de autoatencin. As, la autoatencin cin en sentido amplio y en sentido restringido, pero
i mplica decidir la autoprescripcin y el uso de un debemos asumir que este corte -como casi todo corte
tratamiento en forma autnoma o relativamente au- de tipo metodolgico- opera como un mecanismo de
tnoma. Es decir que la autoatencin remite a las ordenamiento de la realidad, y que en consecuencia
representaciones y prcticas que manejan los indi- excluye -por supuesto que metodolgicamente- de-
viduos y grupos respecto de sus padeceres, inclu- terminados hechos, como por ejemplo la permeabili-
yendo las inducidas, prescritas o propuestas por cu- dad entre diferentes tipos de actividades. Desde una
radores de las diferentes formas de atencin, pero perspectiva procesual, por ejemplo, la crianza de los
que en funcin de cada proceso especfico, de las hijos supone desarrollar y aplicar saberes a toda una
condiciones sociales o de la situacin de los indivi- serie de aspectos de la realidad (amamantamiento,
duos conduce a que una parte de dicho proceso de otros tipos de alimentacin, aseo, control de esfinte-
prescripcin y uso se autonomice, por lo menos en res, formas de descanso incluidas las horas y tiempos
trminos de autonoma relativa. de sueo, aprendizaje de relaciones microgrupales
Pero la autoatencin puede ser analizada en dos bsicas, y un espectro enorme de otros comporta-
niveles, uno amplio y otro restringido; el primer ni- mientos); varios de estos comportamientos aluden en
vel hace referencia a todas las formas de autoaten- forma general o especfica a procesos de s/e/a pero
cin que se requieren para asegurar la reproduccin entramados a travs de los mismos saberes.
biosocial de los individuos y grupos a nivel de los Por tanto, aunque el corte metodolgico sea ar-
microgrupos y especialmente del grupo domstico. bitrario, nos permite concentrarnos justamente en la
MODELOS Y SISTEMAS MEDICOS
107

autoatencin de tipo restringido, pues es la que nos mente a partir del concepto de estilo de vida, de tal
interesa analizar, pero asumiendo que en los proce- manera que por autocuidado se suelen entender las
sos concretos aparecern incluidos aspectos de la acciones realizadas por los individuos para prevenir
autoatencin ampliada. el avance de ciertos padecimientos y para favorecer
La autoatencin suele ser confundida o identifi- ciertos aspectos de salud positiva. El empleo de este
cada por la biomedicina exclusivamente con la au- concepto por el Sector Salud es marcadamente indi-
tomedicacin, es decir con la decisin ms o menos vidualista, y se diferencia del de autoatencin, que si
autnoma de utilizar determinados frmacos para bien incluye la experiencia y trayectoria de los indi-
tratar determinados padecimientos sin intervencin viduos, tiene un carcter grupal y social por lo menos
directa o inmediata del mdico o del personal de sa- en trminos referenciales. Considero que el concepto
lud habilitado para ello. Pero la automedicacin slo de autocuidado es una variante del de autoatencin
es parte de la autoatencin, y el haber reducido la i mpulsado desde ciertas ideologas no slo tcnicas
autoatencin a la automedicacin es justamente un sino sociales que slo toman en cuenta al individuo.
efecto del saber biomdico como veremos luego. Desde mi perspectiva, las actividades de automedica-
Adems, considero que la automedicacin no cin y de autocuidado son parte del proceso de autoa-
alude slo a la decisin de utilizar determinados ti- tencin pero no su equivalente, ya que autoatencin
pos de frmacos desarrollados por la industria qu- no slo constituye el concepto y proceso ms inclu-
mico-farmacutica (IQF), sino a todas las sustancias yente, sino que aun refirindose a un individuo tiene
(infusiones de hierbas, alcohol, marihuana, etc.), as siempre como referencias entidades grupales12.
como otras actividades de muy diferente tipo (cata- Como ya seal, la biomedicina critica a la au-
plasmas, ventosas, masajes, etc.), que son decididas toatencin casi exclusivamente en trminos de au-
y usadas por los individuos y microgrupos con auto- tomedicacin. El personal de salud considera casi
noma relativa para actuar respecto de sus padeceres unnimemente que la automedicacin es negativa o
o para estimular determinados comportamientos. perniciosa; que es producto de la falta de educacin
Por su parte, la biomedicina piensa la automedica- o de la ignorancia, y tiende a identificarla como un
cin casi slo a travs de los frmacos producidos comportamiento de los estratos sociales ms bajos.
por la industria qumico-farmacutica (IQF), que si Dicha evaluacin surge generalmente de la propia
bien actualmente es una de las prcticas ms exten- experiencia clnica o de la tradicin oral institucio-
didas de automedicacin en numerosos grupos so- nal, as como de la posicin del Sector Salud fren-
ciales, la automedicacin no es ms que una de las te a la automedicacin, pero no de investigaciones
diferentes prcticas de autoatencin. sistemticas sobre lo negativo o beneficioso de la
Otro trmino que se utiliza como equivalente de automedicacin. En los pases europeos y america-
autoatencin es el de "autocuidado", desarrollado nos contamos con muy escasas investigaciones al
desde la biomedicina y desde el salubrismo especial- respecto"

12 Para algunos autores el autocuidado tendra implicaciones preventivas o de potencializar la salud en trminos de la denominada "salud
positiva", mientras que la autoatencin aludira a acciones de tipo asistencial . Personalmente considero que tanto la autoatencin como el
autocuidado pueden desarrollar ambos tipos de actividades, y la diferencia radica en el nfasis dado a lo individual por las propuestas de
autocuidado , en tanto que la orientacin hacia la salud colectiva caracteriza a la propuesta de autoatencin . Para los que utilizan el concepto
de autocuidado es el estilo de vida individual el que posibilitara reducir o eliminar las conductas de riesgo respecto de fumar tabaco, beber
alcohol o comer carnes rojas, pero esta concepcin del autocuidado y del estilo de vida suelen excluir las condiciones socioeconmicas de
vida que hacen posible reducir dichos riesgos.
13 En nuestra revisin de la bibliografa relacionada con el autocuidado, automedicacin y autoatencin para los periodos 1951-1980 y 1981-
2000 detectamos muy pocos trabajos sobre autoatencin desde la perspectiva que estamos desarrollando. La mayora consideran a la auto-
medicacin como prctica popular negativa y desconectada de la biomedicina y del Sector Salud.
108 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

En general, la biomedicina y el Sector Salud mer lugar, considero la autoatencin como un proceso
han sealado exclusivamente los efectos negativos estructural, constante aunque en continua evolucin.
de la automedicacin, denunciando recurrentemen- Dicho carcter estructural -observado especialmen-
te su papel en el desarrollo de resistencias al efec- te en el mbito de los individuos y microgrupos- se
to de ciertos medicamentos sobre los vectores de deriva de algunos hechos fundamentales.
determinados padecimientos o las consecuencias El primero es que la autoatencin constituye uno
cancergenas, o de otro tipo, asociadas al uso in- de los procesos bsicos para asegurar la produccin
discriminado de sustancias como el clorofenicol o y reproduccin biosocial y sociocultural de los in-
cloranfenicol. No obstante, casi no existen inves- dividuos y los grupos, lo cual puede constatarse es-
tigaciones -especialmente estudios de seguimiento pecialmente a travs de los procesos de s/e/a. Todo
de actividades de automedicacin en el caso de las grupo pequeo, y en particular el grupo domstico,
enfermedades crnicas- como para establecer si se caracteriza por la frecuencia, recurrencia y con-
en verdad la automedicacin tiene consecuencias tinuidad de episodios de enfermedades, dolencias,
negativas o positivas. Si bien la crtica a la auto- daos o problemas que afectan a la salud de uno o
medicacin es relativamente antigua, la misma se ms miembros de dichos microgrupos. La mayora
ha incrementado en las ltimas dcadas debido al de estos episodios son leves y transitorios, y pueden
posible incremento de la automedicacin con fr- hallar solucin o cuando menos alivio a travs de las
macos, al hecho de que algunos de stos tendran acciones de los miembros del grupo. Junto a estos
consecuencias ms negativas que los frmacos an- padecimientos siempre han existido enfermedades
tiguos -dadas las caractersticas "ms agresivas" de crnicas que si se quiere evitar que se traduzcan
sus componentes-, a la especificidad del medica- en muerte prematura es preciso que el individuo y
mento y a un uso cada vez ms indiscriminado14 su microgrupo se constituyan en partes activas del
Pero ms all de si los cuestionamientos bio- proceso de atencin, pues sobre todo en el caso de
mdicos sean o no correctos, me interesa subrayar algunos padecimientos, la autoatencin es decisiva
la visin arbitrariamente negativa de la biomedi- para la supervivencia y/o para la calidad de vida del
cina respecto de la autoatencin y la automedica- individuo enfermo.
cin, as como la nocin de que tal prctica se ha El ncleo de la existencia y continuidad de la
incrementado, lo cual contrasta con las numerosas autoatencin alude a la frecuencia de padeceres
actividades de autoatencin que impuls y sigue agudos de muy diferente tipo, a la presencia e incre-
i mpulsando el Sector Salud. Considero que la bio- mento de enfermedades crnicas fsicas y mentales,
medicina ha desarrollado una relacin contradic- a la bsqueda de estimulaciones psicofisicas con
toria y escotomizante respecto del proceso de au- diferentes objetivos, de tal manera que toda socie-
toatencin, dado que por una parte lo cuestiona en dad necesita desarrollar saberes especficos a nivel
trminos de automedicacin, mientras que por otra de los grupos donde emergen estos padecimientos
impulsa constantemente actividades de autocuida- o estos objetivos de vida, estableciendo inclusive
do y otras formas de autoatencin. una divisin del trabajo, particularmente en el gru-
Para evaluar lo sealado voy a precisar algunos po familiar, donde la mujer, en su papel de esposa/
aspectos del proceso de autoatencin que ayuden a madre, es la que se hace cargo del proceso s/e/a de
comprender mejor lo que estoy proponiendo. En pri- los miembros del grupo.

14 Es obvio que la alta peligrosidad de algunos medicamentos no es una cuestin reciente, dado que algunos fnnacos de antigua elaboracin
eran simultneamente medicinas y venenos, dependiendo de la dosis consumida.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
109

La mujer es la encargada de diagnosticar el pa- cin. Anlogamente, tanto esta decisin como lo
decimiento -y, por tanto, de manejar indicadores que ocurra despus de la segunda consulta tambin
diagnsticos-, adems de establecer una evaluacin son parte del proceso.
de la gravedad o levedad del mismo. Desarrolla no- La decisin de recurrir a curadores profesionales
ciones sobre la evolucin de los padeceres, as como se toma a partir de determinados saberes y determi-
frecuentemente sobre el carcter estacionario de nadas experiencias que van a incidir en el tratamien-
determinadas enfermedades. Ser ella quien imple- to y en la relacin curador-paciente. El individuo y
mente los primeros tratamientos, y decidir por su su grupo pueden consultar con uno o ms curadores
cuenta o de acuerdo con otros miembros del grupo y servicios, pero siempre a partir del ncleo de au-
familiar la demanda de atencin, que puede iniciar- toatencin. De ah que la autoatencin no debe ser
se por la consulta con personas de su entorno social considerada como una accin que los individuos y
inmediato y continuar con el tipo de terapeuta consi- grupos realizan aislada y autnomamente, sino como
derado ms adecuado, y cuya consulta depender de un proceso transaccional entre stos y las diferentes
los recursos econmicos y culturales del grupo, as formas de atencin que operan como sus referentes.
como de la disponibilidad de servicios15. Ms an, sern el individuo y su grupo los que a tra-
La autoatencin es casi siempre la primera vs de la carrera del enfermo articulen las diferentes
actividad que el microgrupo realiza frente a los formas de atencin, partiendo de las caractersticas
padeceres detectados, y esa actividad no suele de cada grupo y de cada padecer, pero siempre en
incluir la intervencin de ningn terapeuta profe- funcin de esta experiencia.
sional, aun cuando pueda inicialmente consultar a Es el proceso de autoatencin el que articula las
algn miembro de los actores familiares y sociales formas de atencin disponibles, ms all de que s-
(vecinos, compaeros de trabajo) inmediatos, pero tas tengan interacciones directas entre s. La mayo-
que no desempea ninguna actividad como sana- ra de las formas de atencin, incluida la biomdica,
dor profesional. tienden a pasar por alto una trayectoria del enfermo
Slo a partir del resultado de la autoatencin que articula diferentes formas y hasta sistemas de
y, naturalmente, de la evolucin del padecimiento, atencin con el objetivo de hallar una solucin a sus
as como en funcin de las condiciones socioeco- problemas de salud. Esto se debe en gran medida al
nmicas y culturales ya sealadas, el individuo y hecho de que la realidad social es pensada y anali-
su microgrupo deciden consultar o no a terapeutas zada como acto y no como proceso; la autoatencin
profesionales de una de las formas de atencin que es siempre parte de un proceso que incluye no slo
reconocen y aceptan, y por supuesto a las que pue- los actos de los individuos y microgrupos, sino tam-
den acceder. bin los de los diferentes sanadores que intervienen
La decisin de consultar a un terapeuta profe- en dicho proceso. El enfoque no relacional que ha
sional, y las acciones realizadas despus de la con- dominado el estudio del proceso salud/enfermedad/
sulta constituyen tambin parte del proceso de au- atencin tiende a poner el nfasis sobre cada actor
toatencin. Luego de la primera consulta se puede en s, en lugar de colocarlo sobre el proceso rela-
optar por la consulta inmediata o diferida con otro cional que incluye a todos los actores significativos
terapeuta del mismo tipo o de otra forma de aten- que intervienen en el mismo.

15 Subrayo que estoy describiendo la fenomenologa de la autoatencin dentro del grupo domstico, segn la cual en todos los contextos so-
ciales la autoatencin se desarrolla bsicamente a travs de la mujer en su papel de esposa/madre. Esta descripcin no pretende perpetuar tal
situacin, sino indicar que as opera en la realidad actual.
110 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

El conjunto de las actividades y articulaciones entorno inmediato, dejando que el transcurso del
que estoy sealando se dan potencialmente en todo tiempo los solucione, lo cual tambin es parte de
grupo e individuo ms all de su nivel educacional las acciones de autoatencin. Todos estos padeceres
o econmico, aunque stos y otros factores, como son atendidos y solucionados a travs de la autoa-
ya lo vimos, inciden en las caractersticas espec- tencin, a menos que se agraven o que su reiteracin
ficas que asuma el proceso de atencin. No cabe o persistencia preocupen al individuo y su grupo.
duda de que la gravedad o el recrudecimiento de Debemos recordar que en la primera infancia algu-
una enfermedad, la complejidad de la misma, la nas enfermedades gastrointestinales y respiratorias
necesidad de aplicar tecnologas sofisticadas, la agudas, as como algunos padecimientos populares
existencia o no de cobertura de las diferentes for- y tradicionales se presentan muy frecuentemente,
mas de atencin, as como la pertenencia a algn y tambin tienden a ser atendidos en el interior del
sistema de seguridad social incidirn en el tipo de grupo, y slo se recurre a un profesional cuando la
atencin y autoatencin desarrollado. Obviamente, dolencia supera determinado umbral de gravedad
los factores econmicos tambin inciden en la au- establecido por el propio grupo.
tomedicacin, aunque sin alcanzar el papel deter- Pero adems de estos padecimientos, el paso a
minante que numerosos autores les atribuyen. primer plano de las enfermedades crnico-degene-
Considero que la autoatencin se consolida es- rativas y de las invalideces ha conducido a que parte
tructuralmente no slo por las razones sealadas, del tratamiento de las mismas sea implementado por
sino porque para el grupo supone la accin de es- el enfermo y/o por su grupo, dado que si no lo hace
trategia de supervivencia ms racional, tanto en tr- se reducir significativamente su esperanza de vida.
minos culturales como de costo-beneficio -no slo As, la mayora de las acciones respecto de los pade-
en trminos monetarios, sino de tiempo-, siempre cimientos agudos y crnicos se realizan de manera
que asumamos en toda su magnitud la incidencia y autnoma o articulada con otras formas de atencin,
significacin que para su vida cotidiana representan a travs de la autoatencin.
la frecuencia y recurrencia de los diferentes tipos de El conjunto de estas acciones supone la exis-
padeceres que amenazan real o imaginariamente a tencia de un saber respecto del proceso s/e/a dentro
los individuos y microgrupos. de los microgrupos, y especialmente de los grupos
Desde esta perspectiva, y para ofrecer una no- domsticos. Independientemente de lo errneo o
cin cabal de lo que estoy proponiendo, debo preci- acertado de sus explicaciones causales, diagnsticos
sar que cuando hablamos de padeceres nos estamos provisionales o el tipo de tratamiento propuesto, lo
refiriendo a una amplia gama que va desde dolores que importa es precisamente la existencia de este
episdicos de cabeza, dolores musculares leves, saber, que se ejercita constantemente a travs de di-
episodios de fiebre ligera, resfrios o escozores tran- ferentes tipos de padeceres, y que a partir de este sa-
sitorios, pasando por dolores del alma, estados de ber se establecen las relaciones transaccionales con
tristeza, ansiedades, o pesares momentneos. En fin, las otras formas de atencin. Cuando un individuo
toda la variedad de dolores derivados de golpes, ac- acude al mdico, a un quiroprctico, a una curan-
cidentes o relaciones sociales que nos acompaan dera o a un sanador new age, generalmente va con
durante parte del da o la semana. Es decir que hay un diagnstico provisional de su padecimiento. Y lo
una serie de padeceres que el individuo experimenta que subrayo, ms all de lo equivocado o acertado
y autoatiende de alguna manera a lo largo de cada del diagnstico as como de lo preciso o difuso del
da. Frente a estos padeceres, el individuo puede no mismo, es la existencia de esta actividad diagnstica
hacer nada, o tal vez comentarlo con alguien de su ejercida por el propio individuo y su microgrupo.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
111

El diagnstico presuntivo establecido por el pro- 1979a y 1979b). Ms an, sobre todo en los lti-
pio individuo y su grupo es parte de la autoatencin, y mos aos se ha impulsado una serie de actividades
desde nuestro punto de vista representa una posibilidad relacionadas con el desarrollo de ciertos estilos de
de articulacin, en la medida en que la biomedicina vida, y que estn orientadas a la obtencin de deter-
perciba los procesos de autoatencin como procesos a minados beneficios fsicos y mentales. Por ejemplo,
travs de los cuales puede trabajar y no como proce- correr todas las maanas, o todas las tardes -dado
sos a los que debe cuestionar. Desde esta perspectiva, que por lo menos en algunas sociedades las noches
hemos realizado en Espaa varios ejercicios con m- se han tomado peligrosas-, ir da por medio al gim-
dicos que operan en el primer nivel de atencin para nasio, beber entre dos y tres litros de agua diarios,
que trabajen desde el inicio con el diagnstico presun- practicar yoga o ciertos ejercicios zen, etc.
tivo del paciente, y desarrollando la primera consulta Los grupos domsticos han desarrollado estruc-
a partir del mismo, no slo para obtener informacin turalmente la figura de lo que ahora se denomina
adicional sino sobre todo para trabajar con el paciente "cuidador", es decir, aquel miembro del grupo que
a partir de sus propias claves pero articuladas con los cuida especialmente a los nios y a los ancianos en
objetivos biomdicos. Dichas experiencias corrobora- su vida cotidiana, incluyendo el cuidado especial
ron justamente esta posibilidad. del individuo durante sus enfermedades, sus disca-
En una evaluacin sobre los resultados de un pro- pacidades y/o limitaciones derivadas del envejeci-
yecto de investigacin/accin aplicado en una zona miento. El papel del cuidador tambin recay en la
paldica del Ecuador con poblacin bsicamente mujer, en el marco de una serie de actividades de au-
amerindia, los investigadores compararon el auto- toatencin que se integran en el proceso s/e/a, como
diagnstico de las personas que haban tenido mala- por ejemplo, las que se realizan durante la conva-
ria con el diagnstico profesional y encontraron que lecencia de una enfermedad y que bsicamente se
coincidan en un 80% de los casos, concluyendo que desarrollan tambin dentro del grupo domstico y
el autodiagnstico presenta un buen valor predictivo en gran medida a travs del papel del cuidador.
(Kroeger et al. 1991: 290). Ms an, dicho proyecto Lo que estamos sealando es evidente, pero no
i mpuls el autotratamiento contra la malaria basado es tan obvio pensarlo en trminos de autoatencin, y
en el uso de frmacos complementado con plantas menos an reconocer su papel decisivo en la recupe-
medicinales tradicionales. racin del paciente. Diversos estudios evidenciaron
Debemos aclarar que la autoatencin y la auto- a partir de los aos setenta el desempeo positivo
medicacin no se refieren solamente a la interven- de las redes familiares, e inclusive demostraron que
cin sobre los padeceres, sino que incluyen tambin durante el periodo de convalecencia dichas redes
la aplicacin de tratamientos, el consumo de sus- tienen ms importancia que el sistema de atencin
tancias o la realizacin de actividades que, segn el biomdico (Smith 1982).
caso, contribuiran a un mejor desempeo deporti- Desde la perspectiva que estamos desarrollando,
vo, sexual o laboral. Se trata de sustancias y accio- la automedicacin hace referencia no slo al con-
nes que no slo permitiran salir de la angustia, de la sumo autnomo de aspirinas, antibiticos o psico-
depresin o del dolor, sino que permitiran mejorar trpicos en calidad de frmacos, sino tambin al
ciertos rendimientos y alcanzar ciertos goces. Desde consumo de anabolizantes, de infusiones de boldo
esta perspectiva, las diferentes formas de adiccin o de tila o del consumo de alcohol en determinadas
pueden ser consideradas parte del proceso de autoa- situaciones. Ser la intencionalidad con que se uti-
tencin (Menndez (ed.) 1982 y 1990b, Menndez lice cualquiera de estas sustancias la que le confiera
y Di Pardo 2003, Roman y Comelles 1991, Szasz el carcter de automedicacin.
112 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Hay un conjunto de procesos sociales, econmi- necesidades, objetivos o deseos de los individuos y
cos e ideolgicos que han impulsado determinadas los grupos. Si bien cada grupo incluye en sus acti-
formas de autoatencin en las sociedades actuales. vidades de autoatencin explicaciones y sobre todo
Generalmente se sostiene que el desarrollo d la prcticas y productos de procedencia diversa, es
industria qumico-farmacutica y la publicidad es- preciso asumir que la biomedicina constituye ac-
tn directamente involucrados con esta tendencia tualmente una de las principales fuentes de las acti-
al consumo de determinados productos; tambin se vidades de autoatencin.
ha sealado que el surgimiento de ciertas ideologas Como ya he sealado, la biomedicina cuestiona
centradas en la bsqueda de una salud perfecta y de la automedicacin y la considera como algo negati-
una especie de eterna juventud, o de ciertos equili- vo, atribuyndole una serie de consecuencias noci-
brios psicofsicos ligados o no a concepciones reli- vas para la salud. Sin embargo, al mismo tiempo, la
giosas o consumistas han impulsado determinadas biomedicina considera positivamente el autocuidado
formas de autoatencin y automedicacin. y genera un conjunto de actividades que impulsan
Pero hay tambin toda una serie de grupos orga- no slo el autocuidado sino tambin la automedi-
nizados a partir de un padecimiento especfico -Al- cacin. Y as observamos que, en la mayora de los
cohlicos Annimos (AA), Neurticos Annimos pases de Amrica Latina, el Sector Salud desarrolla
(NA), Clubes de Diabticos, etc.-, o desarrollados programas de planificacin familiar o, si se prefiere,
a partir de la reivindicacin de su identidad diferen- de salud reproductiva, destinados a conseguir que
cial (movimiento feminista, movimiento gay), que el grupo familiar y sobre todo la mujer acepten la
han propiciado diversos procedimientos y tcnicas planificacin familiar y aprendan a utilizar varios
de autoatencin. Algunos de estos grupos, como mtodos de anticoncepcin, especialmente la pl-
Alcohlicos Annimos, han llegado al extremo de dora anticonceptiva, y que sobre todo los utilicen
propugnar la abstinencia absoluta a partir de la de- autnomamente.
finicin del "alcoholismo" como enfermedad pero Ms an, el Sector Salud mexicano ha basado sus
excluyendo programticamente la intervencin bio- polticas de planificacin casi exclusivamente en la
mdica. Por su parte, las "clnicas libres" feminis- mujer, consciente del hecho de que la mujer, no slo
tas de los EE UU impulsaron la autoinspeccin del es la encargada de trabajar con los procesos de s/e/a
aparato reproductivo femenino y de los senos con en el mbito familiar, sino que es la responsable de
objetivos diagnsticos y teraputicos. Por tanto, es la autoatencin, incluida.la automedicacin.
imprescindible reconocer la existencia de sectores Por otra parte, no slo en Mxico, sino tambin
sociales -as como de objetivos personales, grupa- a escala internacional, las polticas de prevencin del
les y de movimientos sociales- claramente diferen- VIH/sida estn basadas en la autoatencin pensada en
ciados que potencian la autoatencin, incluida la trminos generales y especficos. Por ejemplo, se han
automedicacin. desarrollado campaas generales dirigidas a las mu-
jeres o a los varones, as como campaas especficas
La biomedicina como para las/os trabajadoras/es sexuales o para la pobla-
generadora de autoatencin cin homosexual con el objetivo de promocionar el
uso de condones para evitar el contagio y la transmi-
He intentado demostrar en este trabajo que hay una sin del VIH/sida y de otras enfermedades venreas.
intensa y constante relacin entre los saberes y for- La prestigiosa revista Lancet seal que el prin-
mas de atencin biomdicos y los de autoatencin cipal descubrimiento mdico del siglo XX fue el de
a partir de procesos impulsados sobre todo por las la rehidratacin oral como mecanismo para controlar
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
113

eficazmente las diarreas por gastroenteritis, pues la desde cuatro hasta veinte tems, y los mdicos que
rehidratacin impidi millones de muertes evitables. las haban diseado estaban convencidos de que las
Pero debemos recordar que el sector salud impuls mismas tienen capacidad diagnstica.
la rehidratacin a travs de la autoatencin, con la Numerosos investigadores e instituciones bio-
resistencia o rechazo del personal de salud (Mota- mdicas han desarrollado este tipo de cuestionarios
Hernndez 1990). En efecto, el Sector Salud y di- de autollenado respecto de problemas de enferme-
versas organizaciones no gubernamentales (ONG) dad mental y fsica, desde al menos la dcada de
han difundido el uso autnomo de la rehidratacin los aos sesenta hasta la actualidad. La ltima que
oral, enseando inclusive a preparar dicha solucin, experiment es la que me aplicaron a mediados de
dado el papel decisivo que cumple en el control y la 2007 durante mi hospitalizacin por infarto agudo de
eliminacin de diversos tipos de gastroenteritis. El miocardio en terapia intensiva de un hospital priva-
objetivo es lograr tambin que las personas asuman do de la ciudad de Mxico. Los datos que deba pro-
de manera autnoma la preparacin o la compra y porcionar correspondan a una investigacin sobre
el uso de las sales. El sector salud y otros grupos problemas de hipertensin arterial que se realizaba
han promovido intensamente el uso del condn no en siete pases y que estaba financiada por una de las
slo como mtodo anticonceptivo, sino como meca- ms importantes empresas qumico-farmacuticas.
nismo preventivo frente a enfermedades de transmi- Segn me dijeron, el estudio contaba con el aval de
sin sexual, que los individuos deberan adoptar de la Organizacin Mundial de la Salud.
manera autnoma y/o relacionada. Pero estas pruebas que inicialmente se aplicaron
En algunos pases, el sector salud est intentan- con fines de investigacin y ms tarde de deteccin
do lograr que la poblacin tenga la capacidad de oportuna y prevencin, fueron obviamente auto-
detectar determinados problemas, puesto que una nomizadas por la poblacin no slo a travs de la
deteccin oportuna posibilitara una intervencin accin de los individuos y grupos, sino tambin de
mdica ms eficaz. Por tanto, se sugiere o induce determinados medios que convirtieron estos tests en
a los varones a practicarse una medicin del ant- parte de sus secciones casi fijas, especialmente en
geno prosttico cada seis meses o al menos una vez el caso de las revistas femeninas, donde los cues-
al ao. De manera similar, se intenta convencer a tionarios de autollenado fueron referidos desde una
las mujeres de la necesidad de hacerse la prueba de variedad de padecimientos mentales hasta la sexua-
Papanicolaou cada seis meses o cada ao una, as lidad pasando por la alimentacin.
como someterse a otras formas ms sofisticadas de Es la propia biomedicina la que para determina-
deteccin de determinados padecimientos. das enfermedades crnicas ha impulsado las accio-
Cuando a principios de 1980 iniciamos nuestro nes autnomas de los pacientes, de tal manera que
estudio sobre personal biomdico y alcoholismo, aprendan a leer glucosa en orina y/o sangre a travs
encontramos que un proyecto de investigacin sobre de tcnicas sencillas, as como a aprender a auto-
deteccin y tratamiento de alcohlicos llevado aca- inyectarse insulina. Ms an, disea cada vez ms
bo en el Instituto Nacional de la Nutricin, aplicaba estrategias para inducir a los individuos a detectar
un cuestionario de autollenado que poda establecer algunos de los principales riesgos, y as PREVE-
un primer diagnstico sobre el alcoholismo de los NIMSS desarrolla una campaa personal y medi-
individuos que participaban en el estudio. Se aplica- tica para que los individuos puedan detectar ciertos
ba una variante de pruebas diseadas en los EE UU, riesgos a travs de tcnicas sencillas. Posiblemen-
cuya caracterstica comn era el autollenado por los te la campaa ms intensiva se realiz respecto de
propios sujetos. Las diversas propuestas incluan obesidad/diabetes induciendo a los individuos a vi-
114 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

gilar su obesidad y sobre todo su cintura a travs de automedicacin, al mismo tiempo que impulsa la
un slogan que dice: "Mdete... no te pases: 90 cros autoatencin en trminos de autocuidado y tam-
de abdomen mximos en los hombres y 80 cros de bin de automedicacin.
abdomen en las mujeres". El Sector Salud necesita asumir que la autoa-
A pesar de que la biomedicina cuestionara o tencin no slo es la principal forma de atencin
ignorara durante aos el papel de los grupos de desarrollada por los propios individuos y conjun-
Alcohlicos Annimos, actualmente el sector sa- tos sociales, sino que a travs de ella los individuos
lud ha reconocido en numerosos contextos a los y los grupos se relacionan con las otras formas de
grupos de AA como parte central del tratamien- atencin, incluida la biomedicina. Es a travs de
to contra el alcoholismo, y aconseja a los "alco- la autoatencin como los individuos se apropian
hlicos rehabilitados" su permanencia en dichos de las otras formas y las relacionan, y es en este
grupos como principal mecanismo de control de proceso donde se generan consecuencias negativas
dicho padecimiento, dada la alta frecuencia de re- y positivas para la salud.
cadas que caracterizan no slo al individuo con Subrayo, para evitar o por lo menos reducir los
problemas de alcoholismo, sino al conjunto de los equvocos posibles, que cuando recupero como
comportamientos adictivos. bsica la autoatencin, no implica que est propo-
Es decir que por un lado la biomedicina y el sec- niendo que sta sea siempre acertada y eficaz. Por el
tor salud cuestionan la automedicacin, y por otro contrario, considero que una parte sustantiva de la
i mpulsan, favorecen, incorporan o aceptan formas misma -no sabemos cunto por falta de investiga-
de autoatencin, incluyendo ciertos tipos de auto- ciones especficas- tiene consecuencias negativas o
medicacin. Es ms: varias de las actividades se- al menos resultados ineficaces.
aladas evidencian que la propia biomedicina est Pero la autoatencin no implica slo la posibili-
consciente de las actividades de articulacin que se dad de consecuencias negativas o positivas para la
generan sobre todo en el caso de las enfermedades salud, sino que es el medio a travs del cual los indi-
crnicas. Posiblemente, como ya lo sealamos, las viduos y sus grupos pueden evidenciar -y percibir-
actividades de autoatencin que ms ha reconocido su capacidad de accin, de creatividad, de encontrar
la biomedicina son las que se desarrollan durante la soluciones, y en consecuencia es un mecanismo po-
convalecencia de un paciente. tencial -y subrayo lo de potencial- de afianzamien-
En consecuencia, domina en la biomedici- to de ciertos micropoderes, as como de reafirmar la
na una especie de escotomizacin -por no decir validez de sus propios sabereslb.
esquizofrenia- respecto del proceso de autoaten- El proceso de autoatencin se desarrolla ac-
cin, por cuanto se tiende a escindir la autoaten- tualmente en gran medida a travs de la relacin
cin considerada "buena" de la "mala", sin asumir directa o indirecta con la biomedicina. ste es un
que ambas son parte de un mismo proceso, y que proceso dinmico y cambiante, que permite consta-
tienen los mismos objetivos desde las perspectivas tar que determinados procesos de autoatencin que
y acciones de los individuos y los grupos sociales. durante un tiempo fueron cuestionados ahora son
Esta manera de concebir la autoatencin por parte aceptados. Quin cuestiona actualmente el hecho
del sector salud contribuye por una parte a seguir de que las personas utilicen el termmetro para me-
responsabilizando a la "vctima" en sus usos de la dir su temperatura? El termmetro forma parte del

16 Enfatizo lo de potencial, porque algunos autores sitan en el ejercicio de estos micropoderes la posibilidad de un desarrollo generaliza-
do del poder.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS 115

equipamiento domstico bsico de gran parte de la puede tener la suspensin o modificacin del trata-
poblacin de determinados pases "occidentales", miento o por no entender la prescripcin recetada,
pero este uso se enmarca dentro de un proceso de sino debido a dos hechos bsicos. Primero, la can-
apropiacin y conversin en autoatencin ya olvida- tidad de informacin tcnica que posee este tipo
do. El termmetro es el primero de los instrumentos de paciente y, segundo, porque su modificacin
biomdicos que pasaron a ser utilizados autnoma- del tratamiento obedece a su propia experiencia
mente por la poblacin, como ms adelante lo fue- como enfermo con la prescripcin recetada. De tal
ron los aparatos para tomar la presin o para medir manera que el paciente decide aumentar, reducir o
glucosa en orina, lo cual ahora es aceptado -por espaciar las dosis a partir de su conocimiento y de
supuesto con reticencias- por el personal de salud. su propia experiencia; acciones que por otra parte
Sin embargo, otras apropiaciones tecnolgicas ms el paciente no oculta sino que discute abiertamen-
recientes son cuestionadas en nombre de la comple- te con el mdico.
jidad tcnica y cientfica, constituyendo una suerte Este paciente, y lo subrayo, no suele cuestionar
de historia interminable de crticas-reconocimiento el "poder mdico" ni la eficacia de la biomedicina;
de los procesos de autoatencin. por el contrario, puede ser un decidido partidario
El tipo de relacin dinmica y complementaria, de la misma. A este paciente no le interesa discu-
pero tambin simultneamente conflictiva y con- tir el poder en la relacin mdico-paciente, sino
tradictoria entre la biomedicina y los individuos y mejorar su salud, controlar lo mejor posible su pa-
grupos sociales, puede observarse especialmente a decimiento crnico. Este nuevo tipo de paciente
travs de uno de los principales actos mdicos, el -que por supuesto no es tan nuevo- se caracteriza
del tratamiento y particularmente el de la prescrip- por su informacin y no por su ignorancia, pero
cin de medicamentos. Lo que acontece en torno adems por un saber referido a su propia experien-
a la prescripcin mdica y el cumplimiento de la cia de enfermedad y atencin.
misma se constituye en uno de los principales cam- Actualmente este tipo de situaciones constituye
pos de crtica de la biomedicina hacia el comporta- una de las mejores expresiones de la relacin din-
miento de la poblacin, concluyendo reiteradamen- mica que opera entre la biomedicina y el proceso
te que la poblacin no comprende la prescripcin, de autoatencin a partir de las acciones impulsadas
no la cumple o la cumple mal. Constantemente se por los individuos y grupos en funcin de su propia
seala que el paciente no completa la totalidad del enfermedad, lo que est dando lugar al desarrollo de
tratamiento, ya que lo interrumpe frecuentemente propuestas de coatencin.
cuando l decide que ya ha sido eficaz o que ya se
ha solucionado su problema. De algunas articulaciones posibles
La mayora de estos argumentos pueden ser co-
rrectos, y existen varias explicaciones al respecto, A lo largo de este captulo he querido destacar no slo
pero me interesa aqu recuperar un tipo de com- la significacin e importancia de la autoatencin,
portamiento caracterizado por el no cumplimiento sino la existencia de diversos tipos de relaciones en-
de la prescripcin, el cual se ha ido poniendo de tre sta y las instituciones y actividades biomdicas.
manifiesto en los ltimos aos y que se conoce En consecuencia, y ms all del reconocimiento de
como el caso del "paciente bien informado" (Do- los aspectos potencialmente negativos de la autoa-
novan y Blake 1992). Este tipo de paciente se ca- tencin, en lugar de cuestionarla constantemente,
racteriza por no cumplir la prescripcin, pero no de estigmatizarla, de negarla e inclusive de intentar
por ignorancia de las consecuencias negativas que prohibir la adquisicin de medicamentos, el sector
116 REFLEXIONES SOBRE LA INTIRC ULTURALIDAD EN SALUD

salud debera utilizarla deliberadamente, no slo mdico-paciente, aun dentro del reducido tiempo
por su potencial eficacia, sino porque dicha forma que caracteriza la consulta mdica actual. Gran
de atencin puede ser prohibida pero no eliminada, parte del mayor y profundo aprendizaje opera en
debido a los factores descritos previamente, y es- el momento clnico, pues es el momento en que
pecialmente al papel que cumple en el proceso de se establecen aperturas afectivas y cognitivas para
reproduccin biosocial y sociocultural en el mbito poder asumir lo prescrito de una manera experien-
de los individuos y de los microgrupos. cial. Y es tambin precisamente por este proceso
Ya he sealado que la autoatencin constituye que sera importante, como ya lo sealamos, traba-
en realidad el primer nivel de atencin, y que dicho jar con el diagnstico presuntivo que la mayora de
proceso cuestiona algunos de los principales este- los pacientes ya tienen de sus padecimientos.
reotipos que maneja el sector salud respecto de los En consecuencia el sector salud debera impulsar
conjuntos sociales. La autoatencin evidencia que deliberadamente la articulacin entre los servicios
si bien los individuos y los grupos se equivocan o de salud y el proceso de autoatencin, de manera
usan incorrectamente los medicamentos, tambin que ste se convierta en parte central de sus estrate-
evidencia que los mismos aprenden, modifican, gias. Por supuesto que en la prctica el sector salud
resignifican sus prcticas, y que una parte de esa ha ido impulsando algunas articulaciones como he-
automedicacin ha sido decisiva para combatir o mos visto, pero en conjunto mantiene todava una
controlar determinados padecimientos. Y esto no postura crtica frente a determinadas formas de au-
slo por un efecto mgico o de micropoder de la toatencin, y sigue estigmatizando la automedica-
relacin mdico-paciente o del frmaco, sino por cin. Lo que propongo no es eliminar la crtica, sino
una apropiacin y uso que evidencia en la propia fundamentarla; pero lo ms importante es tratar de
experiencia del individuo y su grupo que el frma- mejorar los comportamientos de autoatencin de los
co consumido es eficaz o por lo menos ms eficaz grupos sociales a travs de una reorientacin de las
que otros productos. acciones de educacin para la salud, pero no slo
El hecho de que la poblacin utilice estos fr- de las acciones que especficamente se denominan
macos e inclusive autonomice su uso, evidencia as, sino sobre todo de las que se desarrollan en la
que reconoce su eficacia y adems, y es lo que me relacin mdico-paciente.
interesa subrayar, que en gran medida aprende di- El sector salud debera ensear a la poblacin a
cha eficacia a travs de la relacin directa o indi- automedicarse correctamente y no slo a "autocui-
recta con el personal de salud. Esta conclusin no darse", lo cual implica el desarrollo de una relacin
niega, por supuesto, que en la relacin mdico-pa- mdico-paciente ms simtrica y complementaria.
ciente se desarrollen efectos de micropoder, ni que Para ello deberan modificarse varias prcticas y re-
el frmaco y el propio mdico tengan una eficacia presentaciones profesionales e institucionales, y en
simblica que va ms all de la eficacia farmacol- particular que el sector salud y el personal de sa-
gica del medicamento. lud asuman que la autoatencin no es un proceso al
El proceso de autoatencin evidencia no slo margen del quehacer biomdico u opuesto al mis-
que la gente aprende y se apropia de la biomedici- mo, sino que es parte integral del proceso s/e/a que
na, sino que el sector salud, el personal de salud y los engloba a ambos. En consecuencia, el sector sa-
el mdico ensean a autoatenderse ms all de la lud debera abandonar su visin escotomizante de la
intencionalidad de hacerlo. Los individuos y gru- realidad, e impulsar ms bien un proceso en el que
pos aprenden constantemente el uso de indicadores se articulen la autoatencin y la biomedicina a par-
diagnsticos y de frmacos a travs de la relacin tir del reconocimiento de la existencia del ejercicio
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
117

constante de autonomas funcionales, intencionales nes contra la enfermedad; no supone reducir las
y/o relativas en los individuos y grupos". inversiones en el campo del proceso s/e/a, ni im-
Es obvio que el sector salud y el personal biom- plica reducir el papel de los servicios de salud para
dico saben que los procesos sealados se dan en la colocarlos exclusivamente en la sociedad civil, lo
realidad, y que adems una cosa es la crtica pblica que sera una forma elegante de pensar la priva-
y otra los tratamientos privados donde la autoaten- tizacin de los servicios de salud, al menos por
cin es un elemento central, inclusive en trminos parte de algunas corrientes. Si bien sta ha sido
de prevencin. Ms an, por lo menos en la mayor la manera en que algunos sistemas de salud han
parte de los pases latinoamericanos, la mayora de impulsado su reforma a travs de la privatizacin
los medicamentos que deberan adquirirse con re- directa o indirecta de los servicios de salud, que
ceta pueden comprarse libremente. El sector salud en algunos casos supone asignar un papel espe-
britnico ha reconocido estos procesos, y en los l- cial a las ONG, en funcin de una relacin costo-
ti mos aos ha promovido la venta libre y sin receta beneficio que permite abaratar costos de atencin,
de frmacos para reducir el colesterol, para atacar y arguyendo que esta orientacin reconoce el peso
migraas, o inclusive la venta sin receta de anti- de la sociedad civil, nuestra propuesta obviamente
biticos para problemas oculares o de transmisin no va en esa direccin.
sexual, con el objetivo de lograr ms eficacia en tr- Propongo la inclusin protagnica de los grupos
minos de atencin y de prevencin. Lo cual en los y sujetos sociales a travs de la autoatencin -y por
hechos supone asumir que la autoatencin constitu- supuesto a travs de otros procesos y mecanismos-,
ye el verdadero primer nivel de atencin. pero siempre articulada con los servicios de salud
Lo que estoy sealando puede dar lugar a pensar biomdicos y con las otras formas de atencin. Esto
que apoyo la biomedicalizacin con frmacos, cuan- implica incluir la responsabilidad econmica y so-
do lo que propongo es todo lo contrario. Cuando se- cial del Estado tanto respecto de los servicios de sa-
alo que el personal de salud debera ensear a la lud como hacia los grupos y los individuos, pero con
poblacin a autoatenderse e incluso a automedicarse el objetivo de impulsar la articulacin intencional de
correctamente, ello supone justamente ensear a re- un proceso que hasta ahora est bsicamente deposi-
ducir el uso de frmacos. Pero como sabemos esta tado en los sujetos y grupos sociales, as como para
enseanza es dificil de desarrollar por una profesin incrementar la eficacia del mismo y, de ser posible,
que halla en el frmaco su diferenciacin y autoi- reforzar la capacidad y autonoma de dichos grupos
dentificacin en el acto de curar. Ms an, considero sin abdicar de la responsabilidad del Estado, y sin
que la estigmatizacin clnica de la automedicacin encontrar en esta propuesta ninguna contradiccin
tiene que ver en gran medida con el papel que el en sus trminos como sostienen algunas tendencias
frmaco tiene para la identificacin del acto mdico neoliberales y no tan liberales'8.
en trminos simblicos y econmicos. Lo que debemos asumir en trminos crticos
Por ltimo, quiero aclarar que el nfasis en de tipo epistemolgico y con acciones tcnicas y
la autoatencin no supone eliminar ni limitar la sociales de la mxima claridad posible, es que los
responsabilidad del Estado respecto de las accio- mismos conceptos, procesos y sujetos sociales pue-

17 La cuestin de la autonoma como parte del proceso de autoatencin constituye uno de los problemas terico /ideolgicos y de intervencin
especficos ms interesantes, pero que no vamos a desarrollar ahora.
18 Lo sealdo no supone ignorar que las polticas impulsadas por el Reino Unido no slo tienen que ver con el logro de una mayor eficacia, sino
tambin con reducir el gasto estatal en salud . Asimismo, tienen que ver con la admisin del hecho de que las empresas qumico-farmace-
ticas son, en trminos econmicos , uno de los sectores ms interesados en el desarrollo de la automedicacin , como lo hemos argumentado
en otros trabajos.
118 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

den ser apropiados y/o utilizados por tendencias autocuidado en un sentido opuesto o por lo menos
tcnico-ideolgicas que sostienen concepciones diferente del que estamos proponiendo.
muy diversas, que impulsan propuestas diferentes Como lo he sealado reiteradamente, la inclusin
y hasta opuestas entre s. Nuestra actitud epistemo- de las diferentes formas de atencin dentro de las re-
lgica frente a ello no debe ser la de incluir den- laciones de hegemona-subalternidad que operan en
tro de un mismo bloque a todas las tendencias que un contexto determinado abre la posibilidad de des-
utilizan conceptos similares, que se preocupan por cribir y analizar dinmicamente las transacciones que
los mismos problemas y que trabajan sobre ciertos se desarrollan entre los diferentes actores sociales, y
sujetos sociales. Por el contrario, debemos produ- en consecuencia encontrar en sus saberes el verda-
cir un anlisis terico y prctico que aclare la espe- dero uso dado a las diferentes formas de atencin. El
cificidad, orientacin y dinmica de las diferentes papel de la biomedicina, de la autoatencin o de la
propuestas. Este proceso pasa a ser absolutamente medicina tradicional no se define a priori en funcin
necesario cuando observamos que en el caso de la de las caractersticas de cada saber'9 tomado en forma
autoatencin, y ms an en el de la autogestin, se aislada, sino a travs de las relaciones y consecuen-
desarrollan tendencias que impulsan dichos con- cias de sus saberes en las condiciones de salud y de
ceptos y procesos a travs de lo que se denomina vida de los individuos y conjuntos sociales.

19 Saber es un concepto que refiere a las representaciones y prcticas que utiliza un actor derminado, y que incluye el efecto de poder que
desarrolla todo saber.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
119

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MDULO
COSMOVISIN Y MEDICINA ANDINA
LA SALUD EN LA COSMOVISIN INDGENA

Oscar Velasco Hurtado

El contexto cultural de que se podra situar entre la ciencia y la quiromancia)


la medicina andina o la iatromagia. Por esta razn, al igual que sus co-
legas europeos, los mdicos tradicionales del Nuevo
Pese a la relativa debilidad demogrfica, la dureza del Mundo acabaron siendo perseguidos por los tribuna-
medio fisico y otras dificultades, la regin andina ha les del rey, del obispo o de la Santa Inquisicin. Como
desarrollado a lo largo del tiempo un saber mdico estrategia de supervivencia frente a esta amenaza, los
basado en sus creencias y en la observacin de la na- mdicos originarios optaron por asimilar diferentes
turaleza. Los textos con descripciones del mundo an- pautas y modelos ortodoxos para adaptarlos a sus
dino prehispnico destacan la alta cualificacin de los prcticas, como por ejemplo la devocin a Santiago,
mdicos tradicionales de la regin. Tras el encuentro los naipes, etc., con el fin de evitar hacer demasiado
entre los andinos y los conquistadores, el impacto de visibles algunas de sus actividades rituales.
los curanderos en los espaoles fue considerable, en Los europeos introdujeron en el Nuevo Mundo
el sentido de que no podan situarlos en su universo enfermedades desconocidas, para las que un qulliri
cultural, pero, al mismo tiempo, al carecer de recursos ojampiri no tenan ninguna preparacin, de modo
medicinales, los primeros grupos de conquistadores que sus conocimientos chocaron con hechos que no
tuvieron que recurrir a los mdicos originarios. pudieron dominar. Por otro lado, pese a la evidente
En el tiempo de la Conquista, los conocimientos escasez de mdicos europeos competentes durante
mdicos de los espaoles se encontraban todava en los aos iniciales de la Conquista, resulta sorpren-
un nivel primitivo, y tampoco haba una separacin dente el hecho de que los primeros conquistadores
clara entre los conocimientos que podramos deno- no solicitasen a Espaa el envo de mdicos profe-
minar cientficos y otros ms prximos a la magia o sionales, probablemente debido a la pericia de los
brujera, como la uroscopa (mtodo de diagnstico curanderos autctonos'. Sin embargo, poco a poco

1 Se menciona que en los primeros aos de la conquista, desde el territorio que posteriormente sera la audiencia de Charcas hubieron algunas
comunicaciones al Rey de Espaa, en las que se sealaban la calidad de los curanderos locales.
128 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

fueron llegando mdicos titulados del Viejo Con- trata indudablemente del resultado de un fenmeno
tinente, atrados por los beneficios econmicos, cultural -conocido como aculturacin o transcultu-
y despus se crearon ctedras de medicina en las racin- que se ha ido produciendo en el tiempo, y
universidades. en el que la medicina andina fue integrando en su
A partir del siglo XVI, los curanderos indge- modelo distintos elementos.
nas, que hasta entonces haban sido un recurso de Estamos ante un fenmeno que opera en do-
salud incluso para los espaoles, entraron en con- ble sentido, por cuanto tambin los espaoles fue-
flicto con los mdicos de procedencia europea, y ron adoptando algunos elementos de la medicina
fueron progresivamente marginados, encarcelados originaria. Por ejemplo, los mdicos de los Andes
e incluso ejecutados bajo acusaciones de practicar aplicaban preparaciones de corteza del rbol de la
hechicera, de tener contactos con el demonio y quina para tratar la fiebre, procedimiento que luego
de hacer dao con sus manipulaciones. Al verse empezaron a usar los europeos. De este modo, con
sealados y perseguidos con tanta virulencia, gran el tiempo se fue estructurando una medicina tradi-
parte de los curanderos optaron por mimetizarse cional que ha ido integrando elementos que origi-
en la poblacin indgena, y, con el fin de mantener nalmente no les eran propios, junto con su acervo
su vigencia, empezaron a establecerse en zonas y cultural netamente andino.
comunidades en las que nicamente los que los Una pregunta lgica es: Cmo estructuraron
conocan podan encontrarlos. Pero tambin crea- las culturas andinas sus creencias y prcticas so-
ron mecanismos de defensa y contraataque; por bre salud y enfermedad?, y en qu basaron sus
ejemplo, atribuyendo a los espaoles rasgos que conceptos? Se puede decir que todo este conjunto
los indgenas consideraban negativos. Un ejemplo surgi de lo que llamamos cosmovisin, que sera
es el lik'ichiri, una enfermedad cultural que va- la manera o forma cultural de ver e interpretar el
rios autores toman como una forma de resistencia mundo o la realidad.
contra los opresores'. Se trata de la creencia en un Una de las principales caractersticas del mundo
ser maligno que roba la grasa del cuerpo huma- andino es la consideracin de la superficie de la tie-
no, algo muy importante y precioso en los Andes, rra como una entidad viva, la Pachamama (la Madre
donde la prdida de la grasa equivale a perder el Tierra), la que da vida. Como entidad viviente debe
poder y la vitalidad del individuo'. ser considerada como una unidad, y por eso mismo
No obstante, sorprende el escaso peso de lo que debe ser alimentada y cuidada. Responde al trato
hoy se considera ciencia dentro del currculo m- que se le da; y esto es muy importante, porque si se
dico de la poca de la Colonia. En un manuscrito toma en cuenta a la Pachamama, si se la alimenta y
de 16284 se describen muchas de las prcticas de la respeta, si se le da lo que necesita, ella responde con
profesin, as como otras informaciones de inters. buena vida, sustento, tranquilidad y equilibrio.
En este trabajo, redactado por un protomdico crio- No olvidemos que la cultura andina se desarroll
llo nacido en La Paz pero que trabaj en Potos, se en condiciones ambientales sumamente rigurosas. En
reflejan muchas realidades que hoy estn integradas ella la idea de la montaa es paradigma de la orga-
en el Hundo de la medicina tradicional andina. Se nizacin comunitaria, de la naturaleza y del cuerpo

2 Recibe diferentes denominaciones lik'ichiri, kharisiri, kharikhari, en el Altiplano boliviano, y naqaq o pistaku en los Andes peruanos. La
tradicin de los "sacamantecas " se encuentra muy extendida tanto en Espaa como en diferentes pases de la Europa mediterrnea.
3 Segn el modelo de etnofisiologa andino, la grasa (llamphu en quechua o wira en aymara) es un fluido muy importante en el cuerpo huma-
no, pues se asocia con la vitalidad y la energa del individuo.
4 Vase la interesante transcripcin con comentarios sobre un manuscrito del Protomedicato de La Plata en: Sociedad de Historia y Geografia
de La Paz 1961.
COSMOVISIN Y MEDICINA ANDINA 129

humanos. La metfora de la montaa refleja el control La sangre, el otro fluido fundamental que circu-
vertical de la naturaleza y el concepto de ecologa que la por el cuerpo humano, tiene mucha importancia
construyeron los andinos. Se divide tres partes: la ca- en la concepcin andina de la salud, como se puede
beza o la zona ms alta de la montaa (uma pocha), observar en los sacrificios y ofrendas en que se roca
esencialmente fra, con escasa vegetacin y donde sangre sobre las personas y el terreno como signo de
moraban muchas deidades; el tronco o cuerpo (uku respeto y de bendicin.
pacha), zona intermedia, de clima templado y con En la concepcin mdica andina la vida se sujeta
mayor abundancia de animales y vegetales; y las ex- a un equilibrio dinmico entre extremos de dispersin
tremidades o regin inferior (manqhapacha), donde y de concentracin, de fro y de caliente, de mojado
se hallaban la mayor parte de las comunidades, con y seco. Pero los andinos no conciben estos opuestos
buena capacidad y diversidad de produccin. como entidades aisladas, sino que siempre piensan en
El ayllu (unidad administrativa, de linaje y terri- trminos de un punto intermedio, ms comn. De ese
torio) es como un cuerpo, como una persona. El ayllu modo entienden, por ejemplo, que entre la dispersin y
(trmino aymara que se traduce como "pene", aludien- la concentracin hay un punto intermedio, el kuti, que
do a su carcter de linaje o herencia) se forma a partir es el lugar donde la dispersin deja de serlo para em-
de la descendencia de un patriarca y se va extendiendo pezar a retomar a la concentracin. El kuti es el lugar
progresivamente. Ms o menos todos tienen el mismo metafrico que tiene algo de ambos extremos. Igual-
apellido bajo ciertas condiciones, de modo que el lina- mente, entre fro y caliente existe la categora tibio. De
je se mantiene casi inalterable a lo largo del tiempo. la misma manera, es raro que los andinos declaren que
El espacio fsico del vllu cumple con todos los estn sanos o enfermos en trminos absolutos'.
principios de organizacin andinos: est dividido en Los conquistadores europeos traan una forma
tres partes (igual que la montaa), con arreglo a la de entender la realidad estructurada a partir de la
idea de control vertical. Consta de una parte alta, oposicin de extremos, en pares dicotmicos. Esto
una parte intermedia y una parte inferior. As, cabe- se reflej, por ejemplo, en la labor de los evange-
za, cuerpo y extremidades estaran unidas a la ma- lizadores que introducan la religin catlica. El
nera de la montaa, y tendran significado gracias al declogo tico, los diez mandamientos, contras-
ajayu (o animu), un elemento invisible que integra taba con las tres obligaciones morales andinas,
los elementos y les da coherencia. ama suwa, ama gilla, ama hulla (no ser ladrn,
Segn el modelo de fisiologa andino, dentro del no ser flojo , no ser mentiroso). Igualmente, a la
cuerpo circulan fluidos como la sangre y especialmente hora de celebrar determinadas fiestas, se constata
la grasa, que los pobladores andinos asocian directamen- que la conducta de los indgenas no se acomoda-
te con la fuerza vital del individuo ("Wiracocha Ticti", ba a lo que pretendan los sacerdotes catlicos.
el creador, es etimolgicamente "laguna de grasa". Asi- Por ejemplo, los originarios consideraban que el
mismo, los wiracocha que esperaban los incas cuando Viernes Santo, da de la muerte de nuestro Seor
llegaron los espaoles eran seres de gran poder`). Jesucristo, cabra esperar y tolerar toda clase de

5 Se emplea el modelo de "cuerpo-montaa", analizado por Joseph Bastien en el ayllu de Kaata en la provincia Bautista Saavedra del depar-
tamento de La Paz, entre los kallawayas. El modelo de cuerpo-montaa expresado por Bastien surgi de observar la toponimia, donde los
nombres tradicionales de las comunidades se originaban en porciones del cuerpo (Umala reflejaba un nombre derivado de la cabeza, Chaqu
= los pies, Yamparez = las manos , etc.).
6 En muchos lugares del Altiplano se sigue utilizando la frmula " wiragocha " para dirigirse respetuosamente a los extranjeros y criollos.
7 Cuando se pregunta a una persona cmo se siente ( aludiendo a la salud ), normalmente responde : "bien, noms ". Esta respuesta condicional
muestra que la persona est bien , pero no totalmente bien, caracterstico de las definiciones andinas, en las que generalmente se evita una
respuesta contundente.
8 Cristo muerto en Viernes Santo implica que ese da el ojo de la divinidad no puede tomar nota de los desmanes cometidos.
130 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

desmanes y delitos, pues su cdigo tico era dis- sino tambin con el cuerpo ecolgico y con las or-
tinto del europeo. ganizaciones sociales.
En lo andino, lo ideal es el lugar donde se en- Cualquier alteracin del orden de esos distintos
cuentran los dos extremos. La normalidad se sita niveles del entorno puede ocasionar daos, enfer-
en ese intermedio, y por ello una de las dificulta- medades o castigos en el mbito del cuerpo biol-
des que enfrentan los educadores es que la salud gico. Alteraciones en la unidad de la montaa, en el
representa un extremo, estando ocupado el otro por cuerpo ecolgico, en la integracin del ser humano
la enfermedad. El fenmeno que hay que poner de con los pisos ecolgicos al que el ayllu pertenece,
relieve es que las conceptualizaciones del mode- pueden producir daos a veces irreparables en el
lo cultural andino manifiestan una concepcin del cuerpo fisiolgico del individuo.
mundo en constante equilibrio dinmico. Y, se po- Otro concepto que conviene tomar en cuenta es
dra pensar que los andinos conciben la salud como el de la reciprocidad, que debe reflejarse en los dis-
una condicin que contiene algo de salud y algo de tintos niveles vivenciales de la cultura andina:
enfermedad al mismo tiempo. Se trata de una duali- En primer lugar, en la relacin entre el ser huma-
dad en forma de polos complementarios que genera no y el mundo sobrenatural que lo rodea, y que
una posicin intermedia que se puede conceptuali- obliga al hombre a observar una serie de deberes
zar como la trada. rituales que le permiten devolver a la Pacha-
Por otro lado, la nocin de enfermedad en el mama o a los dioses un don originario que ha
mundo andino se extiende a los animales y a la tie- habilitado a cada grupo humano para establecer-
rra, es decir, la dolencia de la Pachamama puede se como tal y buscar formas de adaptacin del
ocasionar la de los seres vivos. Se trata de una cul- medio ambiente, cumpliendo una serie de reglas
tura altamente integrada con el medio ambiente. En que tienen una expresin en el ritual.
ella el ser humano es un elemento de un todo, de En la relacin armnica que deben mantener en-
modo que animales y humanos forman una comu- tre s todos los individuos, ya sea en el interior
nidad en la que existe un equilibrio que involucra de la familia o en los distintos niveles que carac-
a todos. En ese sentido, la cultura andina implica terizan el cuerpo social.
la idea de unidad ecolgica; al menos una parte de
las enfermedades tiene que ver con transgresiones La transgresin de las normas, en la medida en
del equilibrio entre persona y entorno. Mientras una que rompe el ciclo de la reciprocidad, e interrumpe
persona tenga en cuenta a la Pachamama y sta for- la armona en cada uno de los niveles de la vida hu-
me parte de sus vivencias cotidianas todo ir bien. mana en las culturas indgenas, ya sea en el mbito
Pero en el momento en el que se falte el respeto a las ecolgico, ya sea en el mbito del cuerpo social,
costumbres aparecer un castigo que puede adoptar es un elemento que puede causar la aparicin de la
diversas formas (fracaso, ruina, enfermedad). enfermedad.
Hay un mundo invisible de deidades, pero no La particular forma de conceptualizar el cuer-
estn fuera del mbito del ser humano, sino que po individual, ecolgico, social y religioso, supone
intervienen directamente en su estado de salud o asentar la reciprocidad y armona como elementos
enfermedad. Actualmente se est mostrando las del equilibrio dinmico necesario para poder ge-
formas peculiares en que las culturas indgenas de nerar armona con la vida humana, y tambin en
Amrica Latina y de otros continentes conceptua- el proceso de salud/enfermedad. Por otro lado, la
lizan la situacin del cuerpo, que no est vinculado transgresin a cualquier nivel, no solamente en el
nicamente con la personalidad y el mbito fsico, mbito estrictamente del cuerpo fisiolgico sino en
COSMOVISION Y MEDICINA ANDINA
131

el mbito de la normatividad y en la tica de los Un ejemplo: los andinos consideran como ni-
comportamientos, puede ser causante de la enfer- ca la regin del cuerpo entre la cabeza y los miem-
medad y que hace que las personas busquen formas bros, mientras que los occidentales dividen en trax
para resolver las distintas patologas eventualmente y abdomen. Otro detalle surge cuando se analiza el
originadas a raz de dicha infraccin. concepto de `corazn' (sunqu en quechua, chuyma
en aymara), dentro del cual se agrupan en forma
Cuerpo y morfognesis andina compleja una serie de rganos por donde se mueven
fluidos, entre ellos el corazn propiamente dicho,
Cada cultura elabora su propia conceptualizacin pero tambin los pulmones, el hgado y la vescula
de la salud y enfermedad a partir de su cosmovi- biliar, los intestinos grueso y delgado, los riones y
sin, pero tambin de otras realidades sanitarias. la vejiga, y en las mujeres la matriz. Al contrario,
Obviamente en ese proceso intervienen ideas ajenas en la anatoma occidental cada rgano se considera
a la propia cultura que son objeto de ms o menos como una unidad en s. Esta diferencia de concep-
adaptacin en funcin de las circunstancias. se es tualizacin puede dar lugar a confusiones, como
el modo en el que distintos rasgos de la cultura occi- cuando una persona menciona que "le duele el co-
dental inciden en el mundo indgena. razn" (chuyma usutu en aymara, sunqu nanay en
Bastien fue uno de los pioneros en investigacio- quechua). En este caso, es posible que no se est re-
nes sobre la morfologa y la fisiologa del cuerpo firiendo necesariamente al corazn, sino al pulmn
en la medicina indgena andina. Este autor sostiene o los otros rganos que entran dentro concepto.
que el conocimiento de los andinos es semejante a Hay que tener en cuenta que las comunidades
la naturaleza, lo que encuentran en ella lo atribu- originarias ya han interiorizado muchos concep-
yen a la comunidad, y en algunos casos atribuyen al tos y palabras provenientes del castellano, pero
mundo natural cualidades humanas. En este senti- a menudo esta interiorizacin de los conceptos
do puede hablarse de la naturaleza como base de la provenientes del castellano no siempre es la ms
epistemologa andina. Ello explica el sentido de la adecuada, sufriendo algunas mutaciones en su uso.
identificacin metafrica de s mismos en trminos Dentro de estas transformaciones que va experi-
de animales, plantas y tierra, y tambin la manera en mentando la cultura local, por ejemplo, entre los
que entienden el cuerpo, que es anloga a la tierra. campesinos tambin hay la tendencia a identificar
En la zona de Kaata (zona donde tienen actividad los rganos y el funcionamiento de stos con las
los curanderos kallawayas) existe la idea de que el zonas del cuerpo, o comparaciones no siempre
cuerpo humano es semejante a la montaa9, lo cual comprensibles para los occidentales. En ese sen-
es un ejemplo de pensamiento sinttico. Si se piensa tido, en la zona del hgado se reconoce la presen-
en pisos ecolgicos, hace referencia a la puna, a la cia del jayagi, de la vescula, y como es un rgano
zona central de las comunidades y a los valles, los que probablemente les causa muchos malestares le
tres elementos principales que caracterizan los ay- prestan bastante atencin. Con respecto al corazn,
llus. La transmisin de categoras hace que la mon- a los pulmones y al hgado, podemos decir que no
taa tenga cabeza, tronco y extremidades, analogas conciben que el aire vaya slo a los pulmones, sino
de los pisos ecolgicos y de las comunidades ubica- que la respiracin va al corazn y al estmago, y
das en la montaa. que en el estmago est el samay.

9 No es la nica metfora corprea existente en los Andes; en la zona del lago Titicaca se emplea la metfora del cuerpo sano como una piedra,
o el cuerpo humano como una casa, con sus adobes; de all la dificultad de generalizacin sobre cualquier modelo y la necesidad de una
contextualizacin precisa en cada caso.
132 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

A partir del contacto directo con la placenta o Esta costumbre de enterrar la placenta vendra
parisa pueden interpretar algunas cosas: despus a ser algo as como una prctica de prevencin,
del parto el beb queda echado en el suelo, des- que estara destinada no slo a proteger la salud de
cubierto, hasta que salga la placenta. Tras ello se la madre, sino tambin a evitar el "mal carcter"
corta el cordn umbilical, y es que la vida de la del recin nacido.
parturienta est supeditada a la placenta. Si tarda Otra cuestin importante es la del ajayu o nimo10,
en salir se interpreta como un signo de muerte, y si y el espacio que ocupa en todo este complejo morfol-
sale rpidamente es un parto feliz. Por esta razn, gico y fisiolgico. Existe la idea de que el ser humano
una vez que la placenta ha sido expulsada del cuer- tiene tres entidades: espritu, alma y nimo. Mientras
po, se procede inmediatamente a enterrarla, en al- la persona vive, el espritu y el alma estn "dormidos",
gunos casos con ceniza y maz, y hay quien aade y cuando la persona muere despiertan y cobran vida:
que antes de enterrarla es preciso lavarla bien para el espritu se va al cielo y el alma se va al cementerio.
que no se pudra (Davidson 1983). El nimo vive mientras la persona est viva, y cuando
Estos elementos hacen alusin a la continuidad la persona muere, el nimo desaparece. De ese modo,
del ciclo hombre-naturaleza: devolviendo a la tierra si una persona pierde eventualmente el nimo se pro-
una parte del cuerpo humano se estara alimentn- duce una enfermedad. Si una persona experimenta un
dola o devolvindole algo que vino de ella misma. sobresalto caminando por lugares desconocidos y aje-
El maz tiene que ver con la fertilizacin de la Pa- nos a su espacio domstico o si se encuentra en espa-
chamama, y por extensin al cosmos andino. En cios malignos (lugares donde ha cado un rayo, don-
cambio, las cenizas, que normalmente se usan para de hay una vbora u otros animales), probablemente
lavar trastos, son un elemento anticontaminante. Se contraer alguna enfermedad. En esta lgica, el susto
entierra la placenta recubierta de ceniza para evitar hace que el nimo salga del cuerpo, y esta disociacin
que se pudra, lo que tiene consecuencias simblicas entre nimo y cuerpo podra causar una enfermedad.
para la salud de la madre. En efecto, se cree que si Es ms, se cree que la persona ya se separa de su cuer-
la placenta enterrada se pudre podra pasar lo mismo po antes de morir, y su nimo anda vagando por los
con la matriz, lo que se relaciona con el riesgo de alrededores, lo que podra tomarse como un signo que
mortalidad en la fase del puerperio. anuncia la proximidad de la muerte.

Entre la ciruga y la importancia de restituir a la Pachamama un cuerpo completo

La amputacin entre los indgenas andinos reviste un carcter an ms dramtico, porque implica la imposibili-
dad de restituir un cuerpo entero a la Pachamama cuando el cadver se entierre. All va a seguir el proceso de
integracin con la tierra y despus metafricamente va a buscar vas de agua en el subsuelo para llegar hasta la
cabeza de la montaa, desde donde iniciar un proceso de renacimiento. El hecho de restituir a la Pachamama
un cuerpo incompleto supone interrumpir este ciclo, con lo que se impide la reencarnacin.
Eso explica el temor y la renuencia de muchos indgenas andinos cuando se trata de someterse a una operacin
quirrgica. Situaciones similares ocurren en los hospitales cuando los familiares de las parturientas reclaman que
se les entregue la placenta. Sin embargo, normalmente la placenta se echa a la basura, y ellos interpretan que
su descomposicin ser causa de fiebre para la mujer.

10nimo es un elemento inmaterial ntimamente vinculado con la condicin de una persona sana, equilibrada y en relacin con su medio
ambiente. Se localiza en el Uqhu, junto al chuyma o sunqu. Su presencia dentro del cuerpo brinda a ste sus cualidades de equilibrio, salud
y relacin con sus semejantes. Su prdida da lugar a un estado de dispersin, falta de relacin social y, eventualmente, los factores que
permiten definir enfermedad.
COSMOVISION Y MEDICINA ANDINA 133

Es importante conocer la estructura y la anatoma enfermedad, lo mismo que los mdicos, que tambin
del cuerpo social, de la comunidad, de la integracin buscan el control absoluto sobre la enfermedad y no
ambiental y ecolgica que ha existido desde siempre toleran la intromisin de personas ajenas al sistema.
en los ayllus, sobre todo porque tiene consecuencias Mdicos, jampiris, yatiris, etc., comparten el hecho
directas en el proceso de salud/enfermedad. El pa- sociolgico de que quien posee un saber que est so-
ciente est vinculado a una familia y a una comuni- bre los dems puede manipularlo para controlar a los
dad, compuesta por varios integrantes dispuestos en dems, lo que supone manejo de poder.
crculos concntricos: paciente, familia, comunidad y Las sociedades indgenas se caracterizan por
mbito mgico-religioso. La unidad de la comunidad una normatividad social sumamente rgida, que
est garantizada en tanto exista armona entre la per- comprende una serie de obligaciones o reglas ri-
sona y sus entornos familiar, comunitario y mgico- tuales, mecanismos sociales de solidaridad, as
religioso. La ruptura de esa unidad puede causar una como vnculos en la relacin entre el ser humano y
enfermedad. Cuando el curandero trata una enferme- el medio ambiente. En muchos grupos andinos se
dad de tipo mgico no slo deber curar las dolencias da un fuerte control social de los comportamien-
de este individuo, sino que tambin deber resolver tos, prcticas y formas de vida del individuo. En la
los problemas de la comunidad. En la curacin se ape- medida en que esta normatividad social se rompe
la a los dioses andinos y a las deidades cristianas. aparece la enfermedad.
Entre los indgenas andinos existe an una con- Los agentes mdicos tradicionales del mundo
cepcin holstica sobre la causa y el tratamiento de andino intervienen en el mbito cultural-religioso
la enfermedad. Efectivamente, una de las posibles de la enfermedad. Los jampiris y yatiris apuntan
causas de la enfermedad es la interrupcin de la a restablecer el orden transgredido por comporta-
continuidad de todo el sistema. Esta manera de ver mientos relacionados con los mecanismos sociales
las cosas es una fuente de problemas para el per- internos. Las estructuras de poder guardan relacin
sonal de salud cuando se enfrenta a enfermedades con las causas de la enfermedad. Por ello, las mani-
de carcter mgico-religioso. Por ejemplo, en estos festaciones que adquieren las enfermedades desde
casos es bastante comn encontrar una sintomatolo- el punto vista de la sintomatologa presentan este
ga difusa y que afecta simultneamente a muchas carcter difuso: es preciso tomar en cuenta la nor-
partes del cuerpo. matividad social, transgresin, aparicin de fuerzas
En caso de enfermedad, los pobladores de los An- sobrenaturales, espritus, de dioses que hacen surgir
des acuden a los jampiris buscando atencin". stos la enfermedad dentro del cuerpo, que se posesionan
basan sus curaciones en hierbas como la q'uwa o la de l, y que incluso pueden llegar a causar la muerte.
coca, adems de otros elementos como el cigarro, la La intervencin de los agentes mdicos tradicionales
leja... Estas creencias andinas han chocado con la intenta fundamentalmente restablecer el orden, re-
extensin del rea de accin de otros sistemas. Las parando los vnculos que conectan a la persona con
iglesias pentecostales desataron una lucha frontal la familia, con el mundo comunitario, con el ayllu, y
contra las creencias andinas y atacaron a los curan- con el mundo sobrenatural. Este planteamiento est
deros de las regiones altiplnicas12. En general, los ms o menos extendido entre las distintas culturas
curanderos intentan controlar todo el desarrollo de la indgenas de Amrica Latina.

11 El modelo se asemeja al existente en las comunidades aymaras del Altiplano, en los Yungas de La Paz y en los valles de Larecaja, donde los
enfermos y sus familiares suelen buscar a los buenos yatiris. El patrimonio teraputico entra en los mecanismos de intercambio habituales
entre los vallunos y los pobladores del Altiplano.
12 Es importante valorar el impacto diferenciado que las distintas confesiones protestantes han tenido en las comunidades andinas, particular-
mente en el dominio de las creencias, costumbres y prcticas rituales. Al respecto, vase Strdbele-Gregor 1989 y Rivire 1997.
134 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Mujer y cuidados en los Andes

La sociedad andina se ha ido estructurando con arreglo a un patrn virilocal; el eje siempre ha sido masculino.
Sin embargo, la mujer nunca ha estado supeditada ni ha sido menos valorada, porque esta sociedad y esta
cultura marcan todo como masculino o femenino, pero a la misma altura, el uno no es ms que el otro. La base
conceptual de esto se halla en el hecho de que los andinos conciben que todo en la naturaleza tiene carcter
de gnero: hay lo masculino y lo femenino (as como el hombre tiene su complemento en la mujer, hay piedras
macho y piedras hembra, hay plantas macho y plantas hembra, frutos macho y frutos hembra). Las alusiones al
supuesto estatus subalterno de las mujeres en las familias andinas se derivaran de la aplicacin mecnica de
criterios marcadamente occidentales.

Una mujer es respetada si:


se ha casado
tiene hijos (ha demostrado su fertilidad)
es hacendosa
acompaa a su esposo en las actividades sociales
maneja la economa de su hogar
es capaz de manejar las actividades de la familia

Las solteras son en muchos aspectos incompatibles con la vida de los Andes, no tienen futuro; por eso la preocu-
pacin familiar de que contraigan matrimonio.

En la cultura indgena se distingue entre las Obviamente el avance de la medicina cientfica


enfermedades de tipo clido y las de tipo fro. En es arrollador comparado con el de la tradicin casi
su tratamiento se usan remedios que contrarrestan inmutable del saber mdico andino, pero ello no
el principio que ha sido afectado por la enferme- significa que se deba eliminar sin ms las prcticas
dad: remedios clidos en caso de enfermedad fra poco claras desde el punto de vista de la eficacia.
y viceversa, curando as un mal con su contrario, Principalmente porque supondra perder un recur-
una idea de la medicina occidental que tambin so potencialmente til en el aspecto simblico o
existe en la andina. Tenemos aqu una herramienta psicolgico. Es preciso superar los mitos acerca de
que los profesionales de la salud pueden usar para la imposibilidad de franquear las barreras cultura-
introducir determinados tratamientos entre la po- les. Al contrario, el profesional de la salud debe
blacin. crear espacios de encuentro, dentro de un marco de
Esto significa que muchos de los remedios, es- interculturalidad.
trategias y recursos empricos, as como la forma de
conceptualizar la enfermedad que tienen las comu- El complejo panorama de
nidades tradicionales, es complementaria de la me- los curanderos andinos
dicina occidental. En otros casos, en cambio, hay
una discrepancia indiscutible. Pero en todo caso no Los yatiris
debemos perder de vista la importancia de este eje En la medicina tradicional andina se fueron perfilan-
interpretativo de las enfermedades naturales que do distintos modelos de curanderos, cada uno con
conceptualizan los pueblos indgenas, en particular una serie de cometidos, tanto en los aspectos mdi-
en los Andes. En cada caso especfico habr que op- cos como en otros de carcter social. Los mdicos
tar por las estrategias que permitan resolver el pro- tradicionales ms conocidos son indudablemente los
blema de la salud de la forma ms eficiente. yatiris. Su nombre expresa su cualidad de sabios, ya
C'OSMOVISION Y MEDICINA ANDINA 135

que deben tener vastos conocimientos sobre la vida comunitarias no sepan cmo actuar porque nunca ha-
-incluyendo la salud y la enfermedad- y el transcur- ban visto nada semejante. se es el momento de los
so de los eventos de la naturaleza. En algunos casos, yatiris, que deben aconsejar a las autoridades, usando
el yatiri recibe el nombre de watapurichej, es decir, el conocimiento de su vida y el de etapas anteriores,
"el que hace caminar todo el ao" y, por extensin, en su calidad de depositarios de la memoria colectiva
"el dueo del ao". Debe conocer todos los ritmos de su comunidad, que les ha sido transmitida por va
de la naturaleza, sabe cundo comienza la poca de oral. En ese sentido, almacenar conocimientos se con-
fro, cundo van a caer las heladas o las lluvias, si vierte en una suerte de estrategia a largo plazo.
el ao ser lluvioso o seco. Como maestro de esta Un yatiri es seleccionado por el rayo, que cons-
ciencia, deber tener la sensibilidad de observar las tituye el mecanismo tradicional de seleccin. Por
cosas que estn sucediendo en su entorno". qu le cae precisamente a l?, porque es alguien que
El yatiri empua un pequeo chicote, que en al- tiene la experiencia y la cualidad de haber ido ate-
gunos casos es una vara y en otros un ltigo o una sorando la informacin. Es muy difcil describir con
flor, pero que siempre simboliza la mxima autori- precisin el proceso de aprendizaje de los yatiris,
dad. Cuando lo toma en sus manos se formaliza una pues les interesa verse rodeados de algo de misterio,
determinacin definitiva, como si dijera que es la pero lo ms probable es que su renuencia a revelar
ley quien habla en ese momento. Entonces cesan las los secretos de su oficio se derive del hecho de ma-
discusiones y se hace un silencio solemne. General- nejar energas de carcter mgico.
mente el yatiri distribuye las culpas, pero tambin En todo caso es posible aventurar algunas hip-
distribuye las obligaciones y otras cosas entre los tesis al respecto: interviene una capacitacin oral;
miembros de la comunidad, y lo hace de un modo ellos reciben toda una tradicin de parte de sus ma-
simblico, empleando el ritual. yores, que a su vez la recibieron de sus ancestros. En
Otra de las funciones que cumple el yatiri, partien- algunas comunidades, la transmisin oral de la tra-
do siempre de su autoridad moral, es la de aconsejar a dicin responde tambin a un aspecto genealgico:
la autoridad administrativa de la comunidad, que pue- a ciertos individuos se les asigna el papel de yatiris
de ser el jilagata o "segunda" (en la zona de Yura son por cuestiones de familia, aunque en otros casos
los kurajj runa). Dentro de la jerarqua de poder en los interviene el azar, como cuando cae el rayos. Las
Andes, todos los varones mayores en un momento de seales de nacimiento tambin pueden tener impor-
su vida van a ser autoridades por espacio de un ao, tancia, como el sojiallu, que nace con seis dedos'.
en el marco de un sistema de rotacin de los cargos14. Una persona sealada por el rayo que quiera conver-
Esto quiere decir que todos saben ms o menos lo que tirse en yatiri debe cumplir una serie de requisitos,
supone ser autoridad, pero no disponen de una for- como ponerse en contacto con un yatiri ms viejo.
macin especfica previa. Puede darse el caso, como Lo primero que hace la persona elegida a travs del
en el terremoto de Aiquile, en el que las autoridades rayo es consagrarse": tiene que estar tres das en

13 Los pobladores de los Andes conocen ciertas "seales" que les sirven como indicadores sobre el desarrollo previsible del ciclo agrcola (Van
Kessel y Enrquez Salas 2002). Dentro de los sindicatos agrarios y comunidades del Altiplano existen autoridades que se encargan de cuidar
los cultivos (kanana o "alcalde campo"); igualmente los "maestros ceremoniales" caso de losyaiiris encargados no slo de los diagnsticos
previos, sino de ir canalizando ritualmente de la forma apropiada todo el ciclo productivo.
14 El ejercicio de autoridad es definido como un largo proceso, un camino, que conlleva diferentes cargos (Ticona y Alb 1997).
15 Vase Fernndez Jurez 2004.
16 Sojiallu (o .suxtallu), "seis dedos", de `suxta' (seis) se dice que los nacidos con seis dedos en la mano son "hijos del rayo"; por tanto, suscep-
tibles de ser yatiris. El rayo es el responsable de la multiplicacin de los productos y de los seres vivos en diferentes advocaciones (isplla
para los cultivos, illa para el ganado).
136 REFLEXIONES SOBRE LA INTE.R000FURALIDAD EN SALUD

ayunas, con agua y unos granitos de maz como sus- Una comunitaria, a partir del consenso social,
tento. Durante esos tres das el yatiri experimentado de modo que toda la gente est de acuerdo con
le transmite su experiencia, en un proceso agotador que sea yatiri, un individuo nico dentro de la
que culmina con una masticacin de coca, y que comunidad.
puede incluir diferentes rituales. Generalizando, Otra individual, existen muchas personas que re-
pueden identificarse tres caractersticas comunes a ciben el llamado divino, pero no sienten el deseo
los curanderos en Amrica Latina: o la necesidad de asumir el papel comunitario. De
i. Por una parte, hay un llamado divino: el ese modo, actan como yatiris en su entorno do-
inundo sobrenatural enva mensajes a la co- mstico; probablemente no cumplen todos los pa-
munidad y a los individuos con la capacidad sos y por tanto no se sanciona totalmente su rol.
de promover a una persona (sealada por el
rayo, visiones, etc.) para que asuma el papel La funcin comunitaria es de por vida; una vez
de chamn dentro de la comunidad. La elec- que es elegido, debe ejercerla hasta el momento de
cin de la divinidad se hace efectiva en la su muerte, o hasta el momento en que, por ser muy
medida en que se d un consenso social den- viejo, decide iniciar un proceso de seleccin de otro
tro de la comunidad, posibilitando que estas curandero.
manifestaciones entre el mundo sobrenatural Dependiendo de las condiciones especficas de la
y una persona sean reconocidas por la co- comunidad, hay comunidades en las que el yatiri com-
munidad como un hecho necesario, como un bina varias funciones: consejo, conocimiento, curacio-
hecho asumido por el grupo. nes rituales, comunicacin con las divinidades, y en
u . Debe verificarse un consenso social para ocasiones extraordinarias, incluso entrar en trance'.
que la persona asuma el papel ms all de
la cada del rayo, visiones o encuentros. Jampiris o qulliris
Dentro de la propia caracterizacin del in- Otro tipo de agente es el del jampiri o qulliri. En
dividuo hay seales que hacen pensar que rigor, sera el ms prximo al mdico porque qulliri
puede asumir este rol. viene de qulla (medicamento o medicina en ayma-
iii. En tercer lugar hay una fase de iniciacin ra), mientras que la palabra quechua jampiri designa
y aprendizaje que en algunos casos se pro- al que usa los jampis o medicinas. Se trata de una
longa por un periodo de tiempo muy largo, funcin comunitaria que est presente incluso en
puede durar aos y puede incluso dar lugar los grupos ms pequeos. Puede ser varn o mujer;
a un resultado no propicio para el candidato, responde tambin a un llamado divino, por ejem-
que podra quedar inhabilitado para asumir plo, que les ha cado el rayo. Pero a diferencia del
el papel, de yatiri. yatiri, que lo sabe todo, el qulliri comienza a curar
sin un proceso de aprendizaje previo. Los que van a
El papel del yatiri tiene dos manifestaciones: ser qulliris o jampiris se inician a los 14 aos; en el

17 Los yatiris aymaras del Altiplano lacustre de Bolivia, una vez que han recibido la "visita" del rayo, deben acudir al achachila de la comuni-
dad o al de ms prestigio ceremonial de la zona para "pedir permiso" al achachila junto con el yatiri experto o ch'amakani que se convierte
en su "padrino" o testigo ceremonial . Los yatiris aymaras de la zona del lago Titicaca, reproducen esta ceremonia de "pedir permiso" o
licencia, cada vez que consultan a la hoja de coca.
18 El trance no es una especialidad aplicada entre los yatiris y "maestros ceremoniales" andinos. Tan slo aquellos conocidos como ch'amakanis,
"espiritistas" en el dominio aymara del Altiplano o altomisayoc en el rea quechua circuncuzquea, realizan una prctica que se asemeja a la
dislocacin personal incorporando varios personajes , a travs de voces dispares , que introducen en sus sesiones y prcticas auguradoras, de
noche , en plena oscuridad.
COSMOVISIN Y MEDICINA ANDINA 137

caso de los varones, cuando sus atributos sexuales des comunitarias reciben una retribucin totalmente
se manifiestan, y en el caso de las mujeres a partir sintonizada con el cargo, y que ha ido variando: hay
de su primera menstruacin. Entonces, si cumplen quien recibe animales, semillas o bienes, o quien co-
las condiciones, empiezan a seguir a una especie de bra directamente sus servicios en pesos o dlares. En
maestro, que puede ser un familiar o no, pero casi la actualidad, con el cambio progresivo que se da en
siempre un conocido. En todo caso, los curanderos las ciudades, se est empezando a generar un sincre-
son educadores muy estrictos. tismo con modelos de otro tipo, lo que significa una
En la zona de Potos suele influir el apellido; hay prdida cultural para el campesino ms humilde.
familias que tienen una predisposicin especial para
ser curanderos19. Por otro lado, en algunas comuni- Otras categoras de curanderos andinos
dades, la mayor parte de los comunarios tienen una El ichuri es otro curandero muy arraigado, y su ori-
predisposicin para ser qulliris y manejan bastan- gen no est muy claro, hasta el punto de discutirse
te bien las hierbas y saben utilizarlas. Por ejemplo, su condicin andina originaria o su incorporacin
mencionamos las comunidades de Vacuyo en la posterior a la llegada de los espaoles. Es una perso-
zona de Yokalla y Bombori en Potos, o Papugio en na que combina recursos de origen diverso, pero b-
la zona de Huari, Oruro. El qulliri maneja princi- sicamente usa la orina y el azufre, as como el ichu
palmente las plantas medicinales, pero no es el ni- (paja brava), para diagnosticar. Huelen y degustan
co recurso con el que cuenta; tambin usa cuerpos la orina, la preparan con azufre en polvo para "ver"
de animales, insectos, semillas, y en algunos casos una serie de imgenes simblicas. Luego la escupen
combina estos recursos medicinales. y dan el diagnstico. Este modelo se parece mucho
En las comunidades pequeas donde slo hay un al de los uromantes de la Europa medieval, de modo
jampiri no es raro que practique tambin la adivina- que esta prctica pudo ser incorporada por los cu-
cin, en coca o cartas. Pero cuando se trata de co- randeros andinos, que la tomaron de los espaoles.
munidades grandes, casi siempre se especializan en En este caso, no hay una forma especfica para ser
curaciones con hierbas, son herbolarios. En algunos elegido ni se trata de una funcin comunitaria, aun-
casos los curanderos se mueven dentro de un am- que generalmente recae en mujeres.
biente limitado, que est ms o menos circunscrito El moskojj es un personaje interesante. Hombre
a su comunidad, y en otros casos tienen un radio o mujer, se trata de un adivino que utiliza el sueo
de accin ms amplio. Otros se convierten en cu- para averiguar sobre la salud o la enfermedad. Ellos
randeros itinerantes. Los curanderos itinerantes ms dicen que su ajayu puede salir a voluntad, puede
famosos son los kallawayas, algunos de los cuales averiguar dnde ha ido el enfermo y saber de qu
llegan a Colombia o Argentina en viajes de tres o se ha enfermado. Tambin se los conoce por otros
ms aos a pie20. nombres (como santakiri en aymara) que se refieren
El qulliri cumple una interesante funcin comu- siempre a personas muy religiosas con ciertas carac-
nitaria, pero puede ser una carga social bastante di- tersticas especiales. Los moskojj varones observan
fcil de llevar para el individuo, porque tienen que el celibato, lo que es muy raro en los Andes. Lo que
estar siempre dispuestos para atender al paciente y realmente llama la atencin de esa conducta es la
no pueden negarse a ello. Como son responsabilida- ausencia de dualidad macho-hembra en su vida. Ac-

19 Algunas familias de las que se dicen "tienen rayo" son las que aportan con regularidad en diferentes generaciones yariris a la comunidad, en
ocasiones bajo la propia presin de sta, si hubiera necesidad.
20 Vase Bastien ( 1996), obra de referencia del clebre antroplogo especializado en la cultura kallawaya.
138 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

tan como consejeros de individuos particulares y que sanciona con enfermedad a los infractores, uno
autoridades, y encuentran las respuestas en los sue- de los elementos ticos ms sensibles de la comuni-
os. En cierto modo preservan la integridad del gru- dad andina: el robo, prdida o sustraccin.
po, de la comunidad, lo que les confiere autoridad. Otro agente que acta dentro del grupo de los
No es un cargo comunitario obligatorio, hay lugares curanderos es el milluchiri o milluri, una categora
donde no existe y generalmente son llevados de un difcil de enmarcar en el conjunto de la salud. Para
sitio a otro. Cobran bastante. su trabajo usa una sal de azufre, carbonato de sodio
Por otro lado un ch'amakani2 ' es un ritualista o millu, que se muele y se mezcla con elementos
que trabaja con la Ch'amaka o con la manghapa- como grasa de vbora o untu de vbora o caimn,
cha, es decir, con la parte oscura o del subsuelo. cuando hay contacto con el oriente. Con ese pre-
Tiene una funcin muy especial e interesante por- parado dan masajes y curan el "aire" o parlisis
que se conecta con el modelo del chamn: entra en facial. La curacin combina varios elementos. Pri-
un estado alterado de conciencia a travs de la in- mero hacen una especie de diagnstico con millu y
gesta de chicha, alcohol, ayahuasca u hongos. Un realizan una curacin ritual: toman el millu, flor de
detalle interesante de estos recursos es que, cuando clavel, q'uwa, monedas, etc., lo ponen en una tela o
entran en trance, "hacen hablar" a personajes como pauelo y hacen una limpieza del paciente, pasando
la Pachamama, el Mallku, el anchanchu, etc. Esta el atado por los lugares afectados. Despus le piden
accin, llena de teatralidad se efecta en un ritual a la persona que sople tres veces, se van y hacen una
en medio de la oscuridad, y causa enorme asombro indagacin con coca que le permite establecer un
en los participantes, que no atinan a darse cuenta de diagnstico ms preciso.
que el curandero se mueve entre ellos para crear la Entre los elementos que emplea el milluchiri hay
atmsfera y los efectos que simulan un encuentro una serie de ayudas teraputicas, por ejemplo en el
entre personajes propios de lo desconocido. Es en caso de las parlisis faciales, l utiliza una especie
esta teatralidad donde el ch'amakani emite mensa- de fisioterapia con el nido del hornero. Se trata de
jes que despus analizar con el fin de responder a un pjaro que vive toda su vida en su nido. Una vez
las inquietudes del enfermo. capturada utiliza el ave para hacer masajes y aplicar
Aunque el tinkuchi es un personaje que tiene la calor, tras lo cual reza y despus, en 15 das, una pa-
capacidad de hacer aparecer las cosas robadas, tie- rlisis facial puede estar relativamente bien. Si fraca-
ne una ntima relacin con el mundo de la salud, sa este tratamiento, utiliza otros, basados en pepa de
por ejemplo la del campesino y sus animales. El aj o palqui, sustancias medicamentosas casi siempre
tinkuchi, tras inquirir sobre las circunstancias del relacionadas con el cido cprico, que provoca vaso-
hecho, se retira a dormir y encuentra la solucin dilatacin. En suma, utilizan muchas tcnicas con un
en el sueo. No tiene ningn poder extrasensorial, denominador comn: cierta temperatura.
pero se trata de personas muy hbiles para conocer El thalantiri, es decir, "el que sacude", es otro
su entorno, realizando anlisis deductivos. Adems, especialista andino que hace curaciones a partir de
el tinkuchi puede castigar simblicamente, si llega una tcnica consistente en sacudir al paciente ma-
a demostrar la comisin de un delito contra la pro- nipulando una manta o aguayo. Puede tratar afec-
piedad. Tiene la capacidad de dilucidar en qu lugar ciones a los huesos o a los msculos. Sin embargo,
puede estar una cosa perdida o robada. Una herra- uno de sus tratamientos especficos es el parasuiri
mienta de trabajo del tinkuchi es el poder social, ya o "arreglado de vlvulo". La medicina occidental

21 Vase Fernndez Jurez 2004.


COSMOVISION Y MEDICINA ANDINA 139

prescribe una sonda rectal para tratar esta afeccin, dedican a expender los remedios de la medicina tra-
pero el thalantiri plantea una terapia alternativa para dicional, y una serie de adivinos que averiguan las
desvolvular el asa del intestino que est torcida. El causas de las enfermedades.
nmero de estos especialistas es reducido y general- El conocimiento de estas categoras de curande-
mente son convocados por miembros de otras co- ros o de recursos tradicionales puede tener un ca-
munidades, de modo que viajan bastante. rcter folklrico, pero en otro sentido puede ser un
El tulluri o huesero se dedica principalmente a argumento para emprender acciones que muestren
componer las fracturas, y su capacidad de manipular una actitud positiva y til para la interculturalidad.
los huesos y las articulaciones supera a menudo la de Estos curanderos o mdicos tradicionales manejan
un traumatlogo. Una de las aportaciones de estos cu- una serie de energas culturales, y por tanto es po-
randeros es el uso de los lagartos. Por ejemplo, aplican sible que reciban un apoyo considerable de parte de
un emplasto tras una fractura para que el dolor des- las familias indgenas, incluso mayor que el que re-
aparezca. En realidad, si se analiza este procedimien- cibe el personal sanitario. El no tomarlos en cuenta
to, se descubre que los lagartos tienen unas glndulas podra ser una estrategia mal encaminada, porque
suprarrenales enormes, en las que se acumula cortisol, ellos se hacen cargo de componentes de la enferme-
un antiinflamatorio sumamente poderoso, que acta dad que escapan al dominio del personal de salud.
sobre el paciente. El empleo de los lagartos, aplicados Por tanto, sera til permitir que ellos continen con
en fresco o secos en la zona de trauma permite un tra- su esfera de competencia, dejando a los sanitarios,
tamiento que calma el dolor y la inflamacin. mdicos y enfermeras los casos de enfermedades
Existen tambin otras categoras, como la de los que no saben solucionar. De esa manera es posible
usuyiris yanapiris , que son los parteros, los aysi- que los indgenas y habitantes rurales se vieran be-
ris, que llaman el nimo, las k'apachaqeras que se neficiados por partida doble.
140 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Bibliografa citada

Bastien, Joseph
1996 La montaa del cndor. La Paz: Hisbol.

Davidson, Judith
1983 "La sombra de la vida. La placenta en el mundo andino", Boletn del Instituto Francs de Estudios
Andinos, 12.3, 4 69-81, Lima.

Fernndez Jurez, Gerardo


2004 Yatiris y ch'amakanis del altiplano aymara. Quito : Abya-Yala.

Rivire, Gilles
1997 "Bolivia: Le Pentectisme dans la societ aymara des hauts plateaux", Problmes d'Amrique La-
tine 24. Existe traduccin de este artculo en castellano: "Bolivia: el pentecostalismo en la sociedad
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2002 Seas y sealeros de la Madre Tierra. Agronoma andina. Quito e Iquique: Abya-Yala, IECTA.
MDULO
INTERCULTURALIDAD, ESTADO Y
PUEBLOS INDGENAS EN BOLIVIA
INTERCULTURALIDAD, ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS*

Xavier Alb

Las razones de la lengua nohablantes superan el 90% y en Santa Cruz y Ta-


y del multilingismo rija, el 80%. La lengua originaria ms hablada en
los ltimos dos departamentos es el quechua (por
Uno de los indicadores ms inmediatos de la he- inmigrantes andinos); el guaran es hablado por el
terogeneidad cultural de un pas es la diversidad 2,4% de los cruceos y el 1,2% de los tarijeos; en
de lenguas que en l se hablan. Bolivia tiene ras- Beni el 4,9% habla alguna lengua amaznica, y en
gos pluriculturales y multilinges, muy altos en Pando el 1,8%, aunque all el 17% habla tambin
los departamentos occidentales andinos y slo el portugus'.
minoritarios en Tarija y los tres departamentos de
tierras bajas. Ser plurilinge es ventajoso
Segn el censo del 2001, un 52,6% de la pobla- Siendo Bolivia un pas tan plurilinge, la poltica
cin que ya sabe hablar afirma saber slo castella- ideal ya no apunta a que los futuros ciudadanos
no y un (47,4%) habla alguna lengua originaria; la sean cada vez ms monolinges, sino ms bien a
mayora de stos (33,1%) junto con el castellano, un creciente bilingismo e incluso multilingis-
y un 12,3% sin castellano. En los departamentos mo. Pero, en la prctica, no todo bilingismo o
andinos el grueso de la poblacin habla alguna plurilingismo es visto con los mismos ojos. Para
lengua originaria: en Chuquisaca, Potos y Cocha- comprender este extremo, debemos introducir una
bamba, con alta predominancia del quechua; en La dimensin adicional: la estructura social, dentro
Paz, del aymara; y en Oruro, con ambos. En cam- de la que se desarrollan e interactan los diversos
bio, en el Beni y Pando los monolinges castella- idiomas.

* Salvo los datos lingsticos , correspondientes al Censo 2001 , alguna actualizacin bibliogrfica y otras adaptaciones menores, este texto se
basa en el captulo 4 de Alb 2000.
1 Para mayores detalles, vase Molina y Alb (coords.) 2006, que incluye un CD interactivo que permite generar y mapear los datos tnicos
y lingsticos del Censo 2001 incluso al nivel de localidad.
146 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Diglosia , idiomas dominantes y subordinados glsicas. Los monolinges de la lengua dominante


Como consecuencia del diferente estatus econmi- llegan a adquirir algn vocabulario especializado de
co, social y poltico de los grupos que hablan cada la lengua subordinada . La influencia de la lengua
idioma, se da la diglosia. Es decir, los idiomas tie- subordinada sobre los hablantes habituales y mono-
nen un estatus y unos usos sociales diferenciados, linges de la lengua dominante es siempre limitada
as como formas asimtricas de reconocerse e in- y relativamente controlable '-. En este sentido, pode-
fluenciarse mutuamente. Reflejando la estructura mos hablar tambin de idiomas oprimidos , tanto en
social y econmica, se habla tambin de idiomas trminos sociales como incluso lingsticos (vase
ms dominantes y otros ms subordinados, o, aten- Alb 1974). Con frecuencia, dentro de un pas y so-
diendo a su reconocimiento pblico, de idiomas de bre todo de una regin concreta, una lengua es cla-
alto prestigio y otros de bajo prestigio. ramente mayoritaria pero resulta subordinada con
Existen dos tipos claramente diferenciados de relacin a la lengua de la minora dominante. As
bilinges o plurilinges: ocurre en Bolivia, en extensas regiones andinas de
El primero ocurre entre dos o ms lenguas de habla quechua y aymara3.
alto prestigio, cada una de ellas dominante en su
respectivo pas o regin. Las muchas formas de ser bilinge
El segundo ocurre entre lenguas cuyo estatus y El que no sabe ms que una lengua es monolinge.
prestigio social es claramente desigual. Si sabe otra u otras, es bilinge o pluri-/multilinge.
En condiciones ordinarias, la primera lengua (L1)
En la segunda categora de bilinges, que se en- es la que se maneja mejor. Suele coincidir con la
cuentra en la mayor parte de los pases del planeta, lengua materna y es la que mejor refleja la identifi-
debemos distinguir dos situaciones, de acuerdo a la cacin de quien la habla con un determinado grupo
condicin de migracin. La primera situacin es la social y cultural. Pero, como veremos ms adelante,
de aquellos grupos que, por motivos econmicos, no siempre se dan estas coincidencias.
laborales, polticos u otros, deben emigrar definiti- La segunda lengua (L2) puede haberse adqui-
vamente a otro pas o regin, donde su lengua ma- rido dentro del sistema educativo y/o por exigen-
terna tiene poco uso. La segunda situacin ocurre en cias del entorno social o laboral, y a menos que
los an ms numerosos pueblos con lengua y cultura ocurra una emigracin definitiva del hablante a un
propia, distinta de la oficial dominante y de menor ambiente en que sta sea la lengua predominante,
estatus y prestigio social, que siguen viviendo en su no suele manejarse con la misma soltura que la L 1.
propio territorio lingstico y cultural. Esta destreza es an menor en el caso extraordina-
rio de una tercera o cuarta lengua (L3, L4...). Slo
De idioma subordinado a idioma oprimido puede considerarse bilingismo coordinado (o ple-
En todas estas situaciones de contacto lingstico, no) cuando las dos lenguas se manejan con igual
va ocurriendo cierto intercambio entre las diversas excelencia. Pero lo ms comn es un bilingismo
lenguas implicadas, aunque en distintas proporcio- subordinado, o desigual y asimtrico, en el cual las
nes de acuerdo a sus relaciones asimtricas o di- estructuras subyacentes de la L1 siguen influyendo

2 Otra cosa son los dialectos de la lengua dominante desarrollados por los neohablantes provenientes de una lengua subordinada, a los que nos
referiremos ms adelante.
3 Por esta posibilidad , no nos resulta operativa la utilizacin del trmino " lengua mayoritaria " para lo que en rigor es lengua dominante; o
"lengua minoritaria", para lo que en realidad es lengua subordinada u oprimida (vase, por ejemplo, Skutnabb-Kangas). Tal identificacin
puede que sea til en ciertos ambientes migratorios . Pero nos impide analizar la diversidad de situaciones en que ambas variables se combi-
nan de manera diversificada, requiriendo por ello polticas distintas.
INTERCULTURALIDAD, ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS EN BOLIVIA
147

en mayor o menor grado al utilizar una L2 (o L3, lengua(s) o incluso deba utilizarlas regularmente.
etc.) adquirida con deficiencias. La lealtad es baja, en cambio, cuando alguien deja
El bilingismo pasivo auditivo es frecuente en sistemticamente de usarla y va perdiendo su habili-
regiones con fronteras lingsticas con bastante cir- dad de expresarse en ella por desuso.
culacin, pues pasa a ser una destreza lingstica
mnima muy til para establecer los debidos inter- La lengua y sus dialectos
cambios entre vecinos de lenguas distintas. Por la Los dialectos pueden ser geogrficos, sociales y
clsica discriminacin de nuestro sistema escolar, situacionales. Los dialectos geogrficos son los ms
hasta ahora se ha dado la paradoja de que muchos reconocidos y los que tienen una mayor sistematiza-
hablantes de una Ll distinta del castellano pueden cin lingstica. En principio, este tipo de variedad
hablarla con excelencia pero son incapaces de leerla no perjudica a la lengua sino, ms bien, la enrique-
y menos an pueden escribirla, mientras que saben ce. El uso de un dialecto geogrfico o de otro tipo
leer y escribir en castellano como L2 -que an no no suele ser motivo de discriminacin social y, en el
hablan ni entienden bien-, aunque a menudo esa caso boliviano, tampoco suele bloquear seriamente
lectura es slo mecnica, poco comprensiva, y la la comunicacin. Ms bien ayuda a identificar di-
escritura es an ms rudimentaria. versos lugares de origen.
Supuesta esa discriminacin por la propia len- Los dialectos sociales son las variantes que uti-
gua, a favor del castellano, y las deficiencias en el lizan distintos grupos sociales incluso dentro de un
aprendizaje de ste, el proceso puede incluso dege- mismo mbito geogrfico. Pueden reflejar la clase so-
nerar en lo que algunos llaman semilingismo: se cial, la identidad tnica o hasta el gnero, el grupo et-
mezclan elementos de dos lenguas sin dominar nin- reo y ciertas ocupaciones. Los dialectos situacionales
guna; o, como deca uno de los afectados, "hemos son aquellas variantes que pueden ser seleccionadas
olvidado nuestra propia lengua antes de aprender no slo en el mismo espacio geogrfico sino incluso
la nueva". El "quechuaol" de los valles de Cocha- por las mismas personas, de acuerdo a la situacin
bamba y el "aymaraol" de muchos migrantes en El o contexto en que se desenvuelva la comunicacin.
Alto tienen algo de ese semilingismo. Este concepto es, en alguna medida, un refinamiento
y complemento de lo que antes se llamaba estilo.
Cambios de lengua
Cuando alguien habla habitualmente dos o ms len- Lengua oral, letra escrita y ms all
guas, aunque no lo haga con igual destreza, puede El uso oral o escrito de una lengua podra considerar-
ser que su L1 (lengua materna) ya no sea la principal se como dos grandes tipos de dialectos situacionales,
ni la ms utilizada. En determinadas circunstancias, aunque en rigor tal vez slo el primero sea un evento
ni siquiera seguir siendo la que maneje mejor. Todo puramente lingstico. El uso oral de una lengua es
depender de la frecuencia y de los contextos en que lo primario y suele ser la condicin previa para que
deba usar una u otra lengua. alguien llegue a desarrollar sus primeras destrezas en
El cambio de lengua se relaciona con el concep- lectoescritura. Pero, una vez incorporada la escritura,
to de la lealtad lingstica o fidelidad a la lengua sta tiene la gran ventaja de su permanencia sin lmi-
materna (Ll) para mantenerla a lo largo de la vida tes en el tiempo y en el espacio, permitiendo incluso
y transmitirla a las siguientes generaciones. Al ni- una primera aproximacin a idiomas desconocidos.
vel de cada usuario, esta lealtad es elevada cuando El primer criterio para encontrar el equilibrio
alguien mantiene su L1 y busca oportunidades para entre ambas modalidades es que cada una tiene su
seguir practicndola, aun cuando maneje bien otra(s) propia lgica. Rara vez coinciden la forma oral y
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
148

la escrita; si se las hace coincidir el resultado suele lingstico, podemos ahora entrar en el mundo ms
ser artificial, no siempre comprensible y con fre- complejo y desconocido de la interculturalidad.
cuencia pesado. Un segundo criterio es la necesidad
de superar la actual diglosia entre la lengua escri- Cultura y tejidos interculturales
ta, considerada de alto prestigio social, y la lengua Qu es la cultura? Una cultura es el conjunto de
oral, considerada de menor prestigio. Ms bien se rasgos compartidos y transmitidos por un determi-
puede afirmar que fue la imposicin colonial la que nado grupo humano, que sirven para organizar su
acentu esta presunta superioridad y prestigio de lo forma y estilo de vida, darle identidad y diferenciar-
escrito, monopolizado en gran medida por el caste- lo de otros grupos humanos.
llano, frente a la oralidad a que fueron reducidas las Sin embargo, ms all de la definicin, no siem-
lenguas colonizadas en su uso cotidiano4. pre se puede establecer con precisin qu elemen-
tos forman parte de una determinada cultura. En
Planificacin y normalizacin lingstica principio, dentro de una concepcin ms general de
La existencia de tantas lenguas y de tanta variacin cultura entran todos los elementos aprendidos que
dentro de las mismas exige alguna forma de plani- se trasmiten y comparten. Se excluye slo aquello
ficacin lingstica en aquellos aspectos que ms que se hereda biolgicamente. Una primera clasi-
afectan a la convivencia y a la equidad. Esta planifi- ficacin de esta amplia gama nos lleva a distinguir
cacin tendr que precisar: tres grandes mbitos culturales:
Los derechos ciudadanos con relacin al uso y El primero es el mbito de la economa y la tec-
acceso a las diversas lenguas. nologa. Empieza con el territorio y la relacin
El reconocimiento y estatus oficial de cada una con el medio ambiente pero abarca otras muchas
de ellas. reas como la produccin, la vivienda, la ali-
Las aplicaciones prcticas que de ah se deriven mentacin o la medicina tradicional.
en las diversas instituciones pblicas y en sus es- El segundo es el mbito de las relaciones sociales.
feras de la actividad pblica y privada en trmi- Cubre desde la organizacin familiar y la organi-
nos de objetivos, polticas, prioridades y metas zacin del trabajo hasta la comunidad, las organi-
en el tiempo. zaciones intercomunales y la poltica del grupo.
Los recursos que se asignan para implementar El tercero es el mbito de lo imaginario y simb-
esas actividades. lico. Va desde la lengua hasta el arte, la religin,
el sistema de valores y la cosmovisin.
Cultura e identidad
Desde la perspectiva de los diversos individuos
La lengua no es sino uno de los muchos componentes que constituyen un determinado grupo cultural, su
de la cultura, y las relaciones entre lenguas es una afiliacin a un grupo cultural preciso no suele ser el
de las muchas expresiones de ese fenmeno mucho nico referente. Cada vez es ms comn pertenecer
ms amplio que llamamos interculturalidad. Prepara- simultneamente a ms de un contexto cultural. Las
dos ya con el anlisis ms restringido del fenmeno afiliaciones culturales no suelen ser cotos totalmen-

4 Guillermo Mariaca (1999: 15-24) habla del "gesto colonial de la escritura" con el que se consum "la colonizacin de la palabra oral" y se
redujo al mnimo "el derecho a la palabra" de los pueblos originarios colonizados. En los Andes la Colonia acept la escritura en lenguas
indgenas casi exclusivamente para textos eclesisticos de apoyo. En Mesoamrica yen el mundo guaran hubo una mayor gama productiva,
aunque en este ltimo caso Meli (1986) percibe entonces el carcter "reductivo" que tiene ese uso escrito de la lengua, perdiendo parte de
su riqueza previa. Vase tambin Amold, Yapita el al. (2000).
INTERCULTURALIDAD, ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS E N BOLIVIA
149

te cerrados, sino crculos entrelazados dentro de los que en el primer mbito (economa y tecnologa) pe-
cuales no todos los miembros de un crculo compar- san ms los componentes pragmticos, mientras que
ten las mismas referencias culturales. Los aymaras, en el segundo (relaciones sociales) y sobre todo en
siendo bolivianos o peruanos, pueden sentirse muy el tercero (imaginario) pesan ms los simblicos.
marcados por su comn ambiente altiplnico, que Tanto los componentes simblicos como los
determina muchas de sus prcticas productivas y pragmticos van cambiando en el tiempo con el
organizativas; pero otros ya han perdido quiz esos conjunto de la cultura, por evoluciones internas e
vnculos y se sienten ms bien arraigados en el trpi- influencias externas. Pero nuestra hiptesis es que,
co -de Bolivia o del Per- o en una ciudad, sin que dentro de esta evolucin, son determinados compo-
por ello quieran dejar de seguir siendo aymarass. La nentes simblicos los que ms contribuyen a man-
existencia de varios crculos entrelazados facilita, en tener la identidad del grupo, por lo mucho que sta
cambio, encontrar rasgos comunes ms all del pro- tiene de intangible.
pio crculo, la relacin entre grupos y, por lo mismo, En general, es en el mbito de la cultura simb-
la interculturalidad sin prdida de identidades. lica donde tendra todava cierto sentido hablar de
Las culturas tampoco son estticas en el tiempo, cultura primera (C1) o segunda (C2), dominante o
salvo en los museos de culturas ya fsiles. Cada gru- subordinada, bi- o pluriculturalismo, etc., en trmi-
po cultural es como un ser vivo que con el tiempo se nos equivalentes a los que aplicamos al hablar de
va transformando por crecimiento y adaptacin, sin la L1, L2, etc. Tambin ah surgen malentendidos
perder por ello su identidad, a menos que se muera, o discriminaciones, por ejemplo, por el estilo de la
descomponga y recicle. indumentaria, sobre todo de las mujeres, o por el
tipo de prcticas religiosas -que los de la cultura
Lo simblico lo pragmtico y la identidad cultural dominante rpidamente tildarn de magia o supers-
Para orientarnos un poco ms en este universo, mu- ticin- o por el contraste entre el valor que muchas
cho ms resbaladizo que la lengua, puede ser til culturas oprimidas asignan a la celebracin y a la
distinguir entre dos grandes categoras de rasgos reciprocidad y el valor supremo que la cultura do-
culturales: aquellos que tienen una connotacin ma- minante da a la ganancia individual.
yormente simblica y aquellos que tienen una con-
notacin mayormente pragmtica. Culturas mestizas e identidad mestiza
Los componentes simblicos de cada cultura Con todas esas consideraciones en mente, retomemos
estn constituidos por aquellos elementos que la categora "mestizo" de tan larga tradicin en nues-
trasmiten algn mensaje, ms all de lo inme- tro medio. Se puede hablar de una cultura mestiza,
diatamente tangible. cultura hbrida o mestizaje cultural?; de una identi-
Los componentes pragmticos de cada cultura dad cultural mestiza?; o de una identidad chola?
estn constituidos por todo el conjunto de instru- La pregunta, en nuestro tema de la intercultura-
mentos, destrezas y conocimientos que reflejan lidad como juego de identidades, es si, a partir de
ante todo una forma prctica y compartida de re- esos intercambios, emerge una identidad mestiza
solver un problema en ltima instancia tcnico. o chola, en trminos culturales (no biolgicos), y
no slo como un nombre que se da a otros, sino
Si retomamos los tres grandes mbitos de cual- como una forma de llamarse a s mismos frente a
quier cultura, mencionados ms arriba, parece obvio los dems.

5 Esta temtica ha sido objeto de una publicacin muy didctica de Jdu Antonio Sagmaga (1998).
150 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

En la medida en que exista este grupo cultural da para las relaciones entre lenguas al campo de las
realmente autoidentificado como mestizo, tampo- relaciones entre culturas. Por eso mismo all habl-
co resultar fcil precisar los elementos culturales bamos de bi- o plurilingismo, y no de interlingis-
que todos los que se sientan miembros del mismo mo, y aqu en cambio preferimos hablar de intercul-
comparten como grupo. En efecto, uno de los rasgos turalidad ms que de bi- o pluriculturalismo.
ms tpicos de esos sectores intermedios, extremada-
mente mviles, es su falta de identidad, una vez que La interculturalidad como fenmeno cotidiano
han decidido no querer mantener la suya originaria. La palabra misma parece indicar que podemos ha-
Con frecuencia se identifican ms por lo que ya no blar en cierta forma de interculturalidad dondequie-
desean ser que por lo que son. Adems, sus orge- ra que ocurra cualquier relacin entre dos culturas.
nes culturales pueden ser muy diversos (quechuas, En este sentido ms amplio, algunos enfoques tpi-
orientales...), de modo que lo principal compartido cos para su anlisis podran ser los siguientes:
sera lo ya adoptado de la cultura castellana domi- (1) El mapa y el paisaje pluricultural de una ciu-
nante. Tienen su sabidura los quechuas y aymaras dad, regin o pas.
cuando consideran sinnimos los trminos misti o (2) El inventario de rasgos o productos de cier-
mishu (derivados de "mestizo") y q'ara (traducido a to origen cultural presentes en otro medio
veces como "blanco"), aplicndolos indistintamente cultural.
a cualquiera que no se considere parte de su cultura (3) El anlisis terico de las semejanzas, conflic-
andina, independientemente de su origen. tos e intercambios entre determinados cap-
Otro asunto es que algunos analistas sociales quie- tulos de dos sistemas culturales; por ejemplo,
ran hablar de la emergencia poltica "chola"6, con lo sus esquemas legales o sus formas de bilin-
que no hacen ms que reiterar lo que siempre ha su- gismo.
cedido: que son "los de arriba" quienes aplican este (4) La adopcin, adaptacin o rechazo, por parte
nombre a quienes, como grupo, evitan ser identifica- de un grupo cultural, de elementos culturales
dos como tales. En una de las reflexiones recientes de otro, con las motivaciones y factores que
sobre esta tendencia, se afirma que "el cholo... [es] llevan a ello.
formalmente boliviano pero informalmente nma- (5) La descripcin de los diversos tipos de en-
da... nmada cultural... [con] una identidad nmada cuentros e intercambios -positivos o negati-
que planta su raz viajera all donde lo pesca la con- vos, casuales o sistemticos- entre gente de
veniencia de la noche sin hacerse ningn problema" dos o ms grupos culturales distintos, con las
(Mariaca 1999: 71). Ser esta una buena base para actitudes que en ellos se expresan y sus con-
asegurar una identidad como grupo cultural? secuencias.
(6) El anlisis de las instituciones o sistemas de
Las razones de la interculturalidad relacionamiento entre la gente de dos o ms
grupos culturales: compadrazgo, escuela,
Dada la complejidad y permeabilidad que presentan asambleas intertnicas, rgimen colonial o
el concepto de cultura y las identidades culturales, neocolonial, apartheid, guerra de conquista,
al hablar de la interculturalidad tampoco podemos exterminio o resistencia.
li mitamos a trasvasar la conceptualizacin elabora-

6 Uno de los iniciadores de esta corriente , dentro de las ciencias sociales, fue Anbal Quijano ( 1980), en el Per . Entre las versiones ms
recientes, estn las de Nugent ( 1994), Mariaca (1999) y sobre todo Toranzo (1993, 2006).
INILR('ULTURALI DA D, ASTADO Y PUEBLOS INDIGE.NAS EN BOLIVIA
151

Siendo algo ms precisos, proponemos lo si- destructivas del otro, hasta otras de pleno entendi-
guiente como mbito central de este concepto: La miento mutuo y enriquecimiento de cada uno o cada
interculturalidad se refiere sobre todo a las actitudes grupo por el contacto con los dems.
v relaciones de las personas o grupos humanos de En una primera aproximacin, podramos dis-
una cultura con respecto a otro grupo cultural, a sus tinguir, para nuestra ulterior argumentacin, las si-
miembros o a sus rasgos v productos culturales. guientes categoras, que forman cierta gradacin de
Entran entonces ms directamente en el concepto lo menos a lo ms deseable, en cuanto a la calidad
los enfoques (4), (5) y (6) de la lista precedente. Si no de las relaciones y de las actitudes que la sustentan:
hablramos de interculturalidad, sino slo de relacio- Interculturalidad negativa, que a su vez tiene
nes intertnicas, es decir, nicamente de las relaciones cierta gradacin:
entre personas o grupos de diversa identidad cultural, Una actitud y relaciones que llevan a la destruc-
quedaramos limitados a los enfoques (5) y (6). cin de una de las partes.
El enfoque (1) no se refiere en s mismo a even- Una actitud y relaciones que llevan a la disminu-
tos interculturales, dentro de esta perspectiva que in- cin de una de las partes, por subyugarla o por
cluye actitudes y relaciones. Se define mejor como crear dependencias que impiden el crecimiento.
multiculturalismo, porque se limita a constatar la Una actitud que lleva a limitar las relaciones, por
existencia de culturas diversas en un determinado prescindencia y distanciamiento.
espacio, sin entrar en sus relaciones mutuas.
El enfoque (2), al que algunos identifican ya como Interculturalidad positiva, tambin con su propia
"interculturalidad`, se limita a constatar la acultura- gradacin:
cin o adquisicin de elementos de otra cultura o la Una actitud y relaciones de simple tolerancia.
mezcla de rasgos culturales sin entrar tampoco en las Ambas partes se aguantan sin perjudicarse, pero
actitudes y relaciones que los originaron. no hay an una mutua aceptacin.
El enfoque (3) ha sido considerado recientemente Una actitud de mutuo entendimiento e intercam-
por Javier Medina (2000) como el meollo central de bio, que lleva al enriquecimiento cultural de las
toda interculturalidad. Segn este autor, la intercul- partes.
turalidad "tiene que ver con pensamiento, con uni-
versos simblicos diferentes y hasta contrapuestos Cada una de esas situaciones de interculturali-
que dialogan entre s". En cambio -en una explcita dad, positivas o negativas, pueden ocurrir adems a
referencia a una primera versin de nuestro texto- diversos niveles de complejidad, desde el personal
aade que la interculturalidad no tendra nada que hasta el social y el institucional, dando lugar a otras
ver con `actitudes' ni con `respeto por el otro'. categoras complementarias como las siguientes:

Tipos bsicos de interculturalidad Micro-interculturalidad (en que prevalecen las


Al describir lo que sucede en la realidad cotidiana relaciones interpersonales):
de estas relaciones interculturales encontramos todo Entre individuos o grupos chicos. Por ejemplo,
tipo de fenmenos, como ya hemos insinuado en la entre la seora y su empleada domstica; entre el
lista anterior, desde relaciones conflictivas e incluso chofer o ayudante del micro y sus pasajeros.

7 En el ensayo de Mariaca ( 1999), pese a versar sobre la teora de la intercultural dad, no hemos encontrado una definicin rigurosa y formal
del tenia de su reflexin . Sin embargo , en la pgina 70 parece tomar este enfoque (2) al hablar de " la hibridacin de las prcticas culturales,
conocida ahora como interculturalidad".
152 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Entre grupos que comparten una misma regin. El proceso hacia un ideal intercultural
Por ejemplo, entre los vecinos del pueblo y sus Podramos afirmar que: el ideal intercultural es de-
comunidades; entre la poblacin local camba y sarrollar al mximo la capacidad de la gente de di-
los colonizadores collas. versas culturas para relacionarse entre s de manera
A travs de relaciones interfamiliares, comuna- positiva y creativa. Esta capacidad se debe lograr en
les o locales. Por ejemplo, entre compadres; en- las personas, en las estructuras de la sociedad y en
tre la alcalda, su comit de vigilancia y las OTB las instituciones que las soportan.
en un medio rural. Este ideal de interculturalidad dice ms que una
simple tolerancia, consistente en "aguantar" al que
Macro-interculturalidad (en que se incide ya en es distinto, por un mnimo de respeto o cuando me-
las estructuras y sistemas de la sociedad): nos para poder convivir. Por eso mismo, la inter-
Entre grupos de alcance nacional o mayor. Por culturalidad tampoco tiene como meta una nueva
ejemplo, las relaciones globales entre campo y identidad mestiza, en que se fusionen y confundan
ciudad, incluyendo los procesos migratorios; en- las anteriores identidades. Cada participante en ese
tre collas y cambas; entre los grupos de cultura dilogo intercultural se enriquece sin duda con los
dominante neocolonial y los de cultura domina- aportes de los dems y, con ello sus respectivas
da u oprimida. culturas pueden tambin adoptar elementos de las
En instituciones de alcance nacional o mayor. otras. Lograr acercarnos a este ideal es un proceso
Por ejemplo , el manejo estructural de la intercul- necesariamente largo, lleno de altibajos, que debe
turalidad en el sistema educativo , en los medios involucrar a toda la sociedad y al Estado.
de comunicacin.
En relaciones internacionales . Por ejemplo, la Lo interpersonal y lo estructural
carga tnica que puede amplificar un conflicto en la interculturalidad
entre dos pases; la adecuacin o inadecuacin En el ideal intercultural hemos mencionado ante
cultural de las propuestas y requerimientos de todo las relaciones entre gente distinta, pero ense-
una agencia internacional (Banco Mundial, guida hemos aadido que stas deben alcanzar a
DEA, UNESCO, etc.). las estructuras de la sociedad y a las instituciones
En la confrontacin, intercambio o articulacin que las soportan. Ambos aspectos -el personal y
entre sistemas , cosmovisiones y lgicas cultural- el estructural o sistmico- se complementan y exi-
mente contrapuestas . Por ejemplo, entre lo andino gen mutuamente.
y lo "occidental "; lo tradicional y lo moderno; lo En el mbito personal, la interculturalidad pasa
global y lo local; judasmo , cristianismo e Islam. ms por las actitudes interpersonales que por el
conocimiento compartido. En la medida en que la
Es obvio que muchas relaciones interpersonales interculturalidad implica comunicacin, es tambin
al nivel micro no hacen sino reflejar una determina- significativo el conocimiento de ciertos cdigos cul-
da estructura intercultural a nivel macro y que cuan- turales simblicos, que vienen a ser una especie de
to ms se incida a este nivel estructural e institu- paralenguaje. Por ejemplo, las formas de saludar; de
cional, ms universal ser el remedio. Sin embargo, expresar respeto o rechazo; de crear un ambiente de
en este punto ser necesario aclarar ms adelante el confianza o de burla; de cercana o indiferencia, de
papel complementario pero diferenciado que juega superioridad o inferioridad; de sellar o romper un
lo personal y lo social, institucional o sistmico en compromiso, etc. Si se ignoran esos cdigos, con la
toda esta temtica. mejor de las buenas intenciones, pueden originarse
INIIRCULTURALIDAD, ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS EN BOLIVIA
153

graves malentendidos. Si los manejan bien, se pue- tarse grficamente en forma de una pirmide social,
de hablar de personas biculturales. sea a escala regional, nacional o incluso internacio-
Ser bicultural, en el sentido mencionado, es una nal. Arriba estn los sectores minoritarios ms ri-
gran ayuda para ser intercultural, pero no basta y, en cos y acomodados que controlan el poder poltico y
rigor, no es del todo esencial, aunque s muy til. Lo econmico; abajo, las mayoras subordinadas y ms
que pasa a primer plano en la fluidez de las relacio- pobres, que dependen de las decisiones tomadas por
nes interculturales es una intuicin ms general de los pocos de arriba y sufren sus consecuencias'.
aceptacin global del otro como diferente. A partir En estos ltimos tiempos la carga cultural adicio-
de esta aceptacin inicial, se debern sin duda reali- nal de una globalizacin de estilo neoliberal exclu-
zar esfuerzos para comprender ese comportamiento yente tiene unos efectos semejantes que se montan
-ser bicultural, siquiera pasivo- y para enriquecer- sobre la del viejo colonialismo y neocolonialismo.
se mutuamente con las experiencias de uno y otro. Es decir, los que se sienten arriba se asocian prefe-
Como ocurre en un matrimonio exitoso, cada parte rentemente con la herencia cultural hispano-criolla
va quedando transformada por la otra pero sin dejar de la Colonia -ms la de otras lites inmigrantes
de ser ella misma. extranjeras- y, ahora, se sienten tambin ms identi-
Sin embargo, este elemento ms personal tam- ficados con la actual corriente neoliberal globaliza-
poco basta. Debe desembocar en unas estructuras dora, por ser los que ms se benefician de ella. En
e instituciones sociales con enfoque intercultural cambio los que se sienten en la base de la pirmide
positivo, es decir, que faciliten esta forma de rela- social y quedan relegados, cuando no oprimidos,
cionamiento creativo en cualquier contexto. Este por las viejas y nuevas fuerzas, aparecen ms aso-
debe llegar a ser, por ejemplo, el enfoque y orga- ciados con las culturas tradicionales y locales, con
nizacin de toda la administracin pblica, de los frecuencia indgenas originarias.
medios de comunicacin, del sistema escolar, de La correspondencia entre cultura y clase social
la prctica legal, de la medicina, del ordenamiento no es total. Hay tambin pobres y trabajadores de
comercial y laboral. cultura castellana, sobre todo en las periferias ur-
En trminos de planificacin, los cambios in- banas, en las minas y en las regiones ms caste-
troducidos en las estructuras e instituciones son llanizadas del pas. Pero entonces stos se sienten
tal vez ms programables y medibles, aunque no claramente parte de la cultura dominante y puede
son nada fciles de ejecutar, si no hay la disposi- que compartan, con otros sectores dominantes, su
cin de las personas. Por eso, y por lo explicado rechazo a las culturas subalternas.
ms arriba, es necesario prever, adems y simult- Pero la situacin prevalente, al menos en nuestro
neamente, un conjunto de acciones educativas que medio, es que la clase dominante pertenezca a un
ayuden a desarrollar los valores de la intercultura- mismo grupo cultural de raz hispano-criolla, con
lidad a este nivel personal. slo diferencias menores de matiz -y ciertos toques
"gringos", "turcos", etc.-, y que los miembros de las
1nterculturalidad y estructura socioeconmica diversas culturas originarias sean parte de la mayora
Nuestras sociedades se caracterizan por sus relacio- dominada, adems de una serie de situaciones cultu-
nes asimtricas de dominacin, que suelen presen- rales ms ambiguas en los estratos intermedios.

8 Nuestro uso de los trminos "arriba" o "superior" y "abajo" o "inferior" siempre debe tomarse "entre comillas". Los utilizamos slo como
una cita implcita, para referirnos a una estructura social injusta y a una caracterizacin subjetiva hecha por los grupos dominantes, que a su
vez se sienten culturalmente "arriba" y "superiores". Pero en ningn caso pretendemos afirmar que una cultura, lengua o grupo social sean
en s mismos superiores o inferiores a otros.
154 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Esta asimetra y dominacin social y econmi- mo paradigma "occidental". Como vimos, para bien
ca tiene graves consecuencias en la actitud de cada o para mal, nos abrimos a muchos elementos de una
grupo sociocultural frente a los dos polos bsicos de cultura compartida ya por muchos pueblos dentro
la interculturalidad, de acuerdo a su posicin en la de este mundo cada vez ms globalizado, casi inevi-
pirmide social. Vemoslo desde las dos perspecti- tablemente a travs de esta mediacin cultural en di-
vas: desde la de los que, en esta pirmide, se sienten versos mbitos prcticos de la convivencia cotidia-
abajo y desde la de los que se sienten arriba. na, como el transporte, los medios de comunicacin,
Hay, en sntesis, un pleno contrapunto entre la el manejo del dinero, los trmites, ciertas medicinas,
actitud predominante en los grupos social, econ- alimentos o artculos de consumo, etc. Son tambin
mica y culturalmente subordinados y, de ah, fcil- cada vez ms los conocimientos tcnicos comparti-
mente oprimidos (baja autoestima y deseo de emu- dos a travs de cualquier cultura, por ejemplo en la
lar a los de arriba), y la actitud predominante desde construccin de infraestructura, en la agricultura, la
arriba, en los que estn en situacin de poder (fuerte salud, la industria, la electrnica, la informtica y
autoestima pero con desprecio a los de abajo). tantos otros campos prcticos.
El corolario obvio de todo este anlisis es que uno Por todo ello, en este punto parece til hacer una
de los principales obstculos para un enfoque inter- distincin entre la cultura propia de las lites domi-
cultural es la estructura general de poder, tanto en su nantes y una cultura comn, provenga o no de estas
dimensin econmica como social, que coloca a una lites. Para nuestro tema central de la interculturali-
cultura en el candelero, en menoscabo de las otras. dad, como parte de un juego de identidades, este tr-
Tambin aqu la interculturalidad tiene su propio mino resulta ms neutro, y por tanto ms apropiado.
mbito de accin, que no se puede reducir slo a lo
econmico o sociopoltico. Por ejemplo, en algunos Cuatro polos, cuatro actitudes
regmenes socialistas tal vez se haya logrado dismi- Hay cuatro actitudes diferenciadas que deberan
nuir las diferencias sociales y econmicas, pero no reforzarse en un proceso fortalecedor de la intercul-
por ello se borraron otras identidades culturales ni turalidad positiva:
mejoraron las relaciones interculturales. hacia adentro de la propia identidad
Antes de cerrar este punto, debemos resolver hacia arriba con apropiacin selectiva (primera
un problema conceptual. Cmo definir la cultura situacin hacia el "otro")
ahora ms asociada con la lite dominante? La difi- hacia abajo con aceptacin (segunda situacin
cultad surge porque ya no se trata slo de la cultura hacia el "otro")
exclusiva de esta lite. Histricamente, esta cultura hacia el centro, todos juntos y cada uno desde su
se ha asociado a la de los conquistadores y coloniza- propia identidade0.
dores de origen blanco portugus o castellano (con
sus toques rabes o hebreos) y, a travs de ello, al Resumamos sus principales caractersticas:
paradigma europeo, aqu mal llamado "occidental"9. i. La actitud hacia adentro de la propia cultura es
Pero en el momento actual se trata de algo mucho para fortalecer la estructura interna personal y
ms complejo, aunque casi siempre dentro del mis- grupal: la propia identidad. Es la primera cabe-

9 Vista la ubicacin de Europa y de Norteamrica, con relacin a nosotros, lo geogrficamente correcto sera llamarla cultura "nortea" o "noro-
riental".
10 En Alb (1996) he popularizado este enfoque haciendo alusin a nuestro tpico brindis colectivo, en que, mientras mueven las copas en la
direccin indicada, todos brindan al unsono: "arriba, abajo, al centro, adentro". Pero, al aplicarlo a la interculturalidad, el orden lgico es
otro: adentro, arriba, abajo y todos al centro.
I NTERCULTURALIDAD, ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS EN BOLIVIA
155

za del puente intercultural. La otra cabeza de sino tambin una actitud de simple servicio
puente implica acentos y actitudes diferencia- salvador de quien se siente con todas las so-
das, si tenemos en cuenta la asimetra de nues- luciones, y aceptar ms bien al que es distin-
tra estructura socioeconmica y de poder. to como tal, aunque est socialmente ubicado
ii. La actitud hacia arriba, como primera situa- en una situacin desfavorable.
cin social para acercarse al "otro", es la ms
tpica de los grupos oprimidos, como un me- Finalmente, como ideal resultante de todo lo
canismo para escapar de las marginaciones anterior, deberan desaparecer las relaciones hacia
y discriminaciones que les hacen sufrir los "arriba" o "abajo", para aceptarse unos a otros des-
de arriba. Slo ser una actitud intercultural de sus identidades distintas pero iguales. Por eso
positiva cuando no implique el rechazo de la hablamos de:
propia cultura ni tampoco la imitacin servil iv. La actitud ideal, hacia el centro. Cada uno se
de todo lo que hacen los de arriba, sino una acepta a s mismo, tiende desde ah un puente
apropiacin selectiva de aquellos rasgos cul- a los otros, y todos se encuentran en el cen-
turales que le parezcan buenos para su propio tro de una sociedad realmente pluricultural.
fortalecimiento. El avance combinado en estas cuatro dimen-
iii. La actitud hacia abajo, como segunda situa- siones de interculturalidad es lo que posibi-
cin de acercamiento al "otro", desde una si- litar ir progresando hacia la equidad tnica
tuacin de mayor poder, es la ms difcil pero e ir construyendo la Bolivia que nos propo-
a la vez la ms necesaria para llegar a esta- ne nuestra Constitucin Poltica del Estado:
blecer relaciones interculturales de equidad "multitnica", "pluricultural" y "solidaria",
en el conjunto de la sociedad. Para que esta en que somos "iguales" en nuestra diversi-
actitud sea plenamente positiva tiene que su- dad, "sin distincin de raza, sexo, idioma,
perar no slo las habituales discriminaciones [...] condicin social u otra cualquiera".
156 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

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MDULO
PLANTAS MEDICINALES
Y FARMACOPEA INDGENA
LOS TRATAMIENTOS POPULARES Y EL PERSONAL

DE SALUD: RELEVANCIA DE LA HERBOLARIA

Abigal Aguilar
Mara Edith Lpez
Santiago Xolalpa

Mxico es poseedor de una gran riqueza florstica, dicina indgena, para ir abriendo un camino en la
ocupa el cuarto lugar a nivel mundial, y adems es salud intercultural.
pluricultural, ms de 57 culturas indgenas lo con-
forman. Esta circunstancia nos permite observar la Crnica histrica de
estrecha relacin entre la poblacin indgena y las la herbolaria mexicana
plantas, el gran conocimiento que de ellas tiene y
la apropiacin que hace de su entorno vegetal para El estudio moderno de las plantas medicinales se ha
diversos fines, uno de ellos es la salud. diversificado de manera abrumadora en los ltimos
En el campo de la salud, la herbolaria, o plantas veinte aos. Anlisis moleculares, identificacin
utilizadas como medicamento, representan el prin- qumica de principios activos, desarrollo biotecnol-
cipal recurso teraputico de la medicina indgena, gico de fitofrmacos son slo algunos de los campos
que por lo general es menospreciada por los profe- actuales del conocimiento cientfico sobre plantas
sionales de la medicina alpata. Al desconocer los medicinales. Pero la alta tecnologa involucrada en
padecimientos, los tratamientos teraputicos y el todos estos trabajos podra tambin deslumbrarnos
recurso herbolario de la medicina tradicional popu- y hacemos perder de vista el fundamento de todo
lar, dificilmente podr el personal de salud entender este desarrollo. Por supuesto, muchos de ellos em-
o comprender a los pacientes de las comunidades piezan por dejar de lado y hacer desaparecer al actor
indgenas del pas. social, es decir, a los curanderos, parteras, hueseros,
Precisamente por esta razn es necesario fami- entre otros, que han conformado este conocimiento
liarizar a los trabajadores del sector salud con el y lo han preservado a lo largo del tiempo.
tema de la herbolaria, desde cul ha sido su historia Los sanadores, curanderos o mdicos tradicio-
y hacia dnde se dirige, hasta proporcionarles las nales siempre han sido menospreciados y relega-
herramientas necesarias para conocerla y que pue- dos a una condicin casi clandestina en el ejercicio
dan dialogar con sus pacientes y pares de la me- de su quehacer mdico, y no es sino hasta el dece-
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
164

nio de los aos noventa del siglo pasado, cuando la monumental obra que Francisco Hernndez escri-
se inicia un movimiento de reconocimiento y va- biera entre 1570 y 1577, por orden real de Felipe II,
loracin de los recursos humanos de la medicina y que se titulara Historia natural de Nueva Espaa
tradicional mexicana. (Viesca 1976).
El conocimiento que los herbolarios y la pobla- A finales del siglo XVIII, en plena Ilustracin, se
cin mexicana han desarrollado de su flora con apli- organiza, por orden real de Carlos 111, la Real Expe-
cacin mdica es vasto y se ha ido desarrollando a dicin Botnica de la Nueva Espaa, cuyo objetivo
lo largo de por lo menos cinco siglos, y se observa era conocer la flora de esta colonia y enviar los es-
que la herbolaria mexicana amalgama conocimiento pecmenes a la metrpoli espaola; as como formar
nativo y conocimiento introducido con posterioridad un jardn botnico e impartir la ctedra de botnica
a la Conquista, generndose un mestizaje del conoci- en este territorio (Martnez 1976).
miento mdico basado en la botnica que en la actua- La expedicin, dirigida por el mdico y botnico
lidad contina en un proceso dinmico de cambio. Martn Sess, cont con la participacin de notables
La presencia de la herbolaria a lo largo del te- figuras de las ciencias, como el farmacutico y bo-
rritorio nacional mexicano es un hecho evidente, y tnico Vicente Cervantes, el primer profesor en im-
su utilizacin, en muchas ocasiones representa las partir el Real Estudio Botnico conforme las ideas
acciones primarias de atencin a la salud, as como de clasificacin del mdico y botnico sueco Carlos
el recurso teraputico ms frecuente que atiende los Linneo. Entre los discpulos de Cervantes aparece
padecimientos propios de cada grupo humano. la figura de Jos Mariano Mocio, joven mdico
La historia da cuenta del conocimiento herbola- oriundo de Temascaltepec, estado de Mxico, que
rio que tenan nuestros antepasados, prueba de ello destac por su clara inteligencia y por su capacidad
es lo escrito por Hernn Corts en su segunda Carta para describir y clasificar las plantas, y que formara
de Relacin a Carlos V (siglo XVI), donde apunta: parte del equipo de la Real Expedicin Botnica de
...hay calles de herbolarios, donde hay races y la Nueva Espaa (Aguilar 1995).
hierbas medicinales que en la tierra se hallan. Hay En esta poca, finales del siglo XVIII y prin-
casas como de boticarios donde se venden medi-
cipio del siglo XIX, se clasifican cientficamente,
cinas, como ungentos y emplastos.
por primera vez en la historia de la botnica m-
Por lo anterior, se observa que el saber sobre la dica mexicana, las plantas medicinales de Mxico
flora medicinal estaba extendido entre los mdicos ti- y se hacen los primeros estudios experimentales y
ticitl y la poblacin en general. Los titicitl, hoy llama- clnicos utilizando la herbolaria. En 1801, Mocio
dos mdicos tradicionales indgenas, y la herbolaria sugiere la formacin de una materia mdica mexica-
son desde siempre parte de nuestra cultura mdica, na y propona ciertas plantas para su estudio y uso,
como lo vemos representado en los cdices prehisp- ordenndolas por categoras segn sus propiedades
nicos y en el mural de Tepantitla, en Teotihuacn. teraputicas, de las cuales mencionaremos algunas:
Los conocimientos ancestrales sobre la herbo- Astringentes: ulli (Castilloa elastica).
laria fueron registrados despus de la Conquista Estimulantes: yoloxochitl (Talauma mexicana).
espaola en varias obras como el Libellus de me- Corrosivos: chilli (Capsicum annuum).
dicinalibus indorum herbis del mdico curandero Picantes suaves: yerba santa (Piper sanctum).
Martn de la Cruz, manuscrito traducido al latn por Narcticos: yerba toloache (Datura stramo-
otro curandero llamado Juan Badiano en 1552; la nium), tabaco (Nicotiana tabacum).
Historia general de las cosas de la Nueva Espaa Refrigerantes: timbiriche (Bromelia karatas).
escrita en 1548 por fray Bernardino de Sahagn y Delmucentes: yerba dulce (Lippia dulcis).
PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA INDGENA
165

Febrfugos, tnicos y antispticos : prodigiosa En 1933 Maximino Martnez, botnico auto-


(Brickellia spp.). didacta, decidi tomar en cuenta el saber popular
Antiespasmdicos: raz del gato (Valeriana spp.). enviando una encuesta a todos los maestros rurales
del pas con el objetivo de que stos registraran en
Como observamos, el estudio de las plantas sus comunidades los usos medicinales de las plantas
medicinales hace dos siglos marca el inicio de la y trataran de recolectarlas; con esa informacin de
investigacin cientfica de las plantas medicinales, primera mano se public el libro Las plantas medi-
segn los cnones de la poca, pero no se menciona cinales de Mxico, que es ya un clsico de la litera-
o reconoce quin es el herbolario o curandero que tura sobre el tema.
aporta la experiencia y tiene el conocimiento. En 1950 aparece la magnfica obra de Francisco
Guerra Bibliogrgfta de la materia mdica mexica-
Avances durante los siglos XIX y XX na, y en 1952 se publica la Nueva farmacopea mexi-
Consolidada la independencia de Mxico, en 1888 cana de la Sociedad Farmacutica Mexicana.
se fund por decreto presidencial el Instituto M- Los avances significativos en el estudio de la
dico Nacional, que se constituye como el primer herbolaria durante el siglo XX se dan a partir de
centro cientfico de corte multidisciplinario. Su los aos setenta, primeramente con la fundacin, en
objetivo de trabajo era el estudio de la flora mdi- 1975, del Instituto Mexicano para el Estudio de las
ca del pas y cabe destacar que el programa inicial Plantas Medicinales (IMEPLAM), cuyo esquema de
del Instituto Mdico Nacional abarc el estudio de trabajo era interdisciplinario y su objetivo principal
doce especies que fueron el yoloxochitl, nopalillo, de estudio fue conocer y convalidar experimental-
zoapatli, yerba de Puebla, colorn, ail, yerba del mente el uso popular medicinal de las plantas mexi-
burro, llorasangre y matarique. canas (Lozoya 1976).
Las investigaciones de las plantas medicinales se Durante su corta vida (apenas cinco aos), esta
daban a conocer en las publicaciones peridicas del institucin presenta avances y logros sorprenden-
Instituto Mdico Nacional como la revista El Estudio tes dentro de la botnica mdica, primero al tomar
(1889-1893) y los Anales delIA N(1894-1914). Otras en cuenta el trabajo etnobotnico para conocer con
obras publicadas por el Instituto en el transcurso de ms detalle el uso, la forma de recoleccin y la bio-
los aos 1894-1898-1900 fueron Datos para la ma- loga de una planta medicinal a partir del acerca-
teria mdica mexicana, Materia mdica mexicana y miento con aquellos que tenan la experiencia y el
Monografas mexicanas de materia mdica; en 1902 conocimiento sobre las plantas medicinales, es de-
se edita Curso de historia de drogas de Juan Manuel cir, con los viejos titicitl o mdicos tradicionales,
Noriega, y en 1913 se publica la obra Farmacolgica entrevistndolos y procediendo a la recoleccin
Nacional (Fernndez del Castillo 1961). de las plantas. En segundo lugar, la formacin del
En esta poca, finales del siglo XIX, se elaboran primer herbario especializado en flora medicinal
106 tesis en la Facultad de Medicina sobre el estu- del pas, y en tercer lugar, tomar en cuenta la in-
dio de plantas medicinales, las cuales eran un requi- formacin de campo recopilada por los etnobot-
sito para optar a las licenciaturas de mdico cirujano nicos para formular los modelos experimentales en
y obstetra, mdico sanitarista militar y farmacutico farmacologa y fotoqumica y as convalidar expe-
(Somolinos 1989). Tras un cuarto de siglo de funcio- rimentalmente ese uso popular de las plantas me-
namiento, el Instituto Mdico Nacional desapareci dicinales mexicanas. Sin embargo, el aspecto fun-
el 6 de septiembre de 1915 por orden del presidente damental fue el tomar en cuenta y reconocer por
Venustiano Carranza (Terrs 1917). primera vez a los poseedores del conocimiento.
166 REFLEXIONES SOBRE LA I NTERCULTURALIDAD EN SALUD

A partir de estos estudios etnobotnicos mdicos reconocer ms abiertamente el quehacer de los her-
se pudo conocer nuevos usos medicinales de plantas bolarios o mdicos tradicionales, y se forman las
para enfermedades de nuestra poca como la dia- asociaciones de mdicos tradicionales indgenas,
betes mellitus, observando que diversas especies de que continan hasta nuestros das. Esto es de suma
Opuntia y la raz de Crataegus pubescens Steud. se relevancia para el pas y para la medicina mexicana.
utilizan popularmente para regular los niveles de En lo referente al recurso herbolario, se da un paso
glucosa (Aguilar 1995, Aguilar y Xolalpa 2002). i mportante con la elaboracin y venta de medica-
El IMEPLAM fue integrado posteriormente al mentos con plantas medicinales nativas, que cuentan
Instituto Mexicano del Seguro Social en los aos con el aval de herbario exigido por la Secretara de
ochenta y, por primera vez en la historia de una ins- Salud para la comercializacin de estos productos.
titucin de salud pblica, se implementa un progra- Por otro lado, gracias al primer herbario de plan-
ma piloto sobre medicamentos herbolarios, admi- tas medicinales del pas (el actual Herbario Medi-
nistrando a los pacientes hojas de Psidium guajava cinal del Instituto Mexicano del Seguro Social),
L. para el tratamiento de trastornos del aparato di- se proponen los primeros cuadros bsicos de flora
gestivo, y flores de Gnaphalium para el tratamiento medicinal tomando en cuenta la sabidura y expe-
de afecciones del aparato respiratorio, todo esto a riencia de los curanderos y curanderas de Mxico.
partir del anlisis de la informacin etnobotnica Asimismo, se evidencia la existencia de plantas que
del herbario IMSS (Aguilar 1991). se usan para el mismo padecimiento en el norte, sur,
Por otro lado, en el decenio de 1980 se van con- este y oeste del territorio nacional (Aguilar y Ca-
formando asociaciones civiles que trabajan los aspec- macho 1984). A su vez, se realizaron los cuadros
tos de la salud y nutricin en las comunidades. Dichas bsicos por aparatos y sistemas del cuerpo humano
asociaciones promueven el Movimiento de Salud Po- ( Aguilar y Camacho 1985, Aguilar el al. 1994) y por
pular, con la formacin de los llamados "promotores enfermedades (Aguilar el al. 1998).
de la salud". Son personas que conocen o comienzan
a estudiar el arte de curar con hierbas medicinales; Avances en el siglo XXI
por lo general este personal tiene inters en trabajar En el siglo XXI, contina la creacin de hospitales
en pos de la salud de su comunidad, llmense curan- mixtos, que brindan conjuntamente los servicios de
deros, hierberos, parteras o jvenes que se inician en la medicina alpata y la medicina tradicional herbo-
el conocimiento de las plantas medicinales. Es aqu laria, donde atienden los mdicos acadmicos y los
donde la investigacin acadmica es rebasada por la curanderos, dejando al paciente la decisin de elegir
accin; la gente est urgida de propuestas "herbola- el tipo de medicina con la cual desea ser atendido.
rias" para sanar algunas afecciones; tambin se ini- Estos hospitales mixtos dependen de la Secretara
cian las llamadas "caminatas botnicas" con los pro- de Salud, a nivel federal y estatal, adems del Ins-
motores de salud para conocer la flora medicinal de tituto Mexicano del Seguro Social. En ste ltimo
una regin determinada y propiciar el intercambio de nivel se imparte un Curso Monogrfico de Medicina
experiencias y conocimientos entre la gente del lugar Tradicional y Herbolaria a los mdicos del Instituto,
y el investigador. De esta manera se ha fomentado la avalado por las Coordinaciones de Investigacin y
elaboracin de los "mini herbarios" de plantas me- Enseanza Mdica de dicha institucin; por su par-
dicinales, que vienen rescatando y representando la te, la Secretara de Salud comienza a impartir un
memoria mdica botnica de las comunidades. curso similar a sus mdicos.
En los aos noventa del siglo pasado las insti- La aparicin de la Farmacopea Herbolaria de
tuciones gubernamentales y de salud empiezan a los Estados Unidos Mexicanos (2001) enfatiza la
PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA INDIGENA
167

i mportancia de las plantas medicinales en este ini- formando los Hospitales Integrales con Medicina
cio de siglo, especficamente para su utilizacin tradicional. En estos nosocomios se incluye el parto
industrial. Por otro lado, hay que resaltar su Ex- vertical como antao se practicaba en algunas partes
trafarmacopea, en la que algunas plantas mexica- del pas y las farmacias verdes donde se encuentran
nas son monografiadas y se mencionan numerosos preparados galnicos y las propias plantas medici-
ejemplos de plantas de amplio uso popular que nales (Almaguer el al. 2009).
slo cuentan, por el momento, con el respaldo del La Comisin Interinstitucional para la Forma-
trabajo etnobotnico. cin de Recursos Humanos en Salud (CIFRHS) de
El Programa Mxico Pas Multicultural de la la Secretara de Salud, a partir del ao 2008, est
Universidad Nacional Autnoma de Mxico y la trabajando en las polticas educativas para el esta-
Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pue- blecimiento de la maestra o especialidad mdica
blos Indgenas publica en formato digital la obra sobre Medicina Tradicional y Herbolaria.
Biblioteca de la Medicina Tradicional Mexicana, El Gobierno de la ciudad de Mxico, en este ao
con diferentes enlaces sobre el tema (Zolla el al. de 2009, impulsa la incorporacin de la herbolaria,
2009), mientras que la Comisin Nacional de la acupuntura y homeopata en sus diversos hospitales
Biodiversidad publica diversos tomos sobre el Ca- y clnicas del Distrito Federal, abarcando una pobla-
pital Natural de Mxico, dando a conocer la situa- cin de millones de habitantes que pueden recurrir
cin actual de la flora medicinal de Mxico (Bal- a este tipo de medicinas. De esta manera, otorga un
vanera el al. 2009). reconocimiento a la sabidura mdica herbolaria an-
Respecto a los programas llevados a cabo en el cestral, valorando al mismo tiempo lo que represen-
Instituto Mexicano del Seguro Social como investi- ta para darla a conocer y potenciar su aplicacin en
gacin clnica directamente con pacientes a los que sus servicios de salud.
se ha administrado el producto natural, tenemos en
los ltimos aos el uso de Cecropia obtusifolia Ber- Comentario final
tol ( Guarumbo) para bajar los niveles de azcar de
los diabticos (Herrera 2004); Hibiscus sabdariffa En la actualidad, no podemos abordar el tema del
L. (Jamaica) en el caso de pacientes con colesterol estudio de las plantas medicinales en nuestro pas
alto e hipertensos (Herrera el al. 2004); Solanum sin abordar la discusin global que se est desarro-
chrysothrichum (Sosa) para eliminar la Tiena pedis llando en relacin con el uso de la biodiversidad y
(Herrera el al. 2003) y para eliminar Candida en su conservacin en nuestro planeta.
afecciones vaginales (Herrera el al. 2009). Las in- A partir de la declaratoria de la Convencin para
vestigaciones clnicas han tenido mucha aceptacin la Biodiversidad en 1992, donde se establece la ne-
por parte de la poblacin derechohabiente. cesidad de preservar el recurso biolgico del planeta
La Secretara de Salud, a travs de su Direccin y el derecho soberano que tienen los pueblos sobre
de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural, el uso y usufructo de esta riqueza, se plantean di-
propone el fortalecimiento de los servicios de salud versas interrogantes con respecto a los mecanismos
con la medicina tradicional incluyendo la herbola- ms adecuados para la conservacin tanto del recur-
ria, principal recurso teraputico de esta medicina, so biolgico, como del conocimiento que sobre el
en el marco legal de una poltica nacional de Medi- mismo han desarrollado los diferentes grupos hu-
cina Tradicional, inscrita en el programa Sectorial manos que hacen uso de la biodiversidad.
de Salud 2007-2012 con el Programa de accin de En contraposicin con la percepcin de la na-
Medicina Tradicional y Sistemas Complementarios, turaleza que sustentan diversos grupos humanos,
168 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

para los cuales es impensable agregar un valor eco- bioprospectivos se encuentran ntimamente re-
nmico a un entorno que forma parte de su exis- lacionados con el desarrollo de la biotecnologa,
tencia y satisface mltiples necesidades, incluidas por lo cual no podran haber sido realizados con
naturalmente las simblicas, una de las alternativas anterioridad, dado que no existan los elementos
que se ha propuesto como viable para la conserva- tecnolgicos requeridos para su ejecucin. En todo
cin de la biodiversidad es la asignacin de un valor caso, podemos reconocer en las investigaciones de
econmico tanto por los servicios ambientales que botnica econmica los incipientes trabajos de bio-
brinda, como por la riqueza que se genera a partir prospeccin.
de su utilizacin en diferentes mbitos industriales, Asimismo, los trabajos bioprospectivos surgen
particularmente el farmacutico. con dos condicionantes que tienden a enmarcarlos
De acuerdo con los actuales marcos comercia- como necesarios para la conservacin de la bio-
les establecidos por la Organizacin Mundial del diversidad. En primer lugar, los generadores del
Comercio (OMC), y el tratado de proteccin de conocimiento sobre el recurso de inters deben
derechos de propiedad intelectual vigente (acuer- ser copartcipes de los beneficios que se generen
do TRIPS: Trade Related Aspects of Intellectual a partir de los descubrimientos que se realicen y,
Property Rights), la biodiversidad necesita adqui- en segundo lugar, es preciso trabajar en la con-
rir valor econmico para poder ser valorada, y los servacin del recurso en su hbitat de origen. Sin
productos que se deriven de ella puedan brindar embargo, los recursos econmicos que se generen
beneficios a los poseedores del conocimiento sobre sern necesariamente condicionantes de un equili-
el recurso (WHO 2001). No obstante, diversas or- brado reparto de beneficios y de una conservacin
ganizaciones indgenas y organizaciones no guber- del recurso; al agregar valor econmico se puede
namentales han planteado la inviabilidad de esta generar una presin sobre el recurso que ocasione
asignacin de valor econmico a la biodiversidad, una prdida de biodiversidad (Shyamsundar y La-
as como la improcedencia de la "privatizacin" nier 1994, India 2002).
de un saber socializado. De la misma manera, se Se ha planteado como un requisito indispensa-
han pronunciado por la necesidad de establecer un ble, tanto para la realizacin de este tipo de pro-
nuevo tratado sobre propiedad intelectual especfi- yectos como para el registro de nuevas patentes
co para proteger tanto al conocimiento tradicional a partir del recurso biolgico, el contar con un
sobre la biodiversidad como a sus poseedores (Ja- registro nacional de los recursos de que dispone
canamijoy 2001, Declaracin de Chevdo 2002). cada pas y el consentimiento informado de los
Paralelamente al surgimiento de la Convencin poseedores del conocimiento y el recurso para la
para la Biodiversidad, a principios de la dcada de recoleccin de informacin y material biolgico,
los noventa, se manifiestan los llamados estudios as como el establecimiento de un contrato mul-
bioprospectivos que implican, a partir del conoci- tilateral donde claramente se especifiquen los be-
miento generado por las distintas culturas humanas neficios que la comunidad, regin o pas recibirn
sobre sus recursos biolgicos, la identificacin de durante la realizacin del proyecto y los beneficios
nuevas sustancias o procesos tecnolgicos suscep- que se generen a partir del desarrollo biotecnol-
tibles de aplicacin industrial (Shyamsundar y La- gico de nuevos productos (Brasil 2002, Mxico
nier 1994). 2002, Per 2002).
Es tentador mirar al pasado y reconocer como Sin embargo, todos estos elementos no garan-
bioprospeccin numerosos trabajos botnicos, et- tizan una proteccin absoluta contra los fenme-
nobotnicos y antropolgicos, pero los estudios nos de biosaqueo que se han presentado en aos
PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA INDGENA
169

anteriores donde, a partir del conocimiento tradi- Sntesis


cional, se identifican nuevas sustancias o procedi-
mientos tecnolgicos desarrollados sobre la base El uso de las plantas medicinales en nuestro pas a
de la tecnologa tradicional y que son patentados lo largo de cientos de aos ha conformando un co-
por particulares o empresas multinacionales, sin nocimiento mdico socializado que durante mucho
repercutir los beneficios en los verdaderos genera- tiempo ha sido objeto del inters de investigadores
dores del conocimiento. y fuente de opciones teraputicas alternativas para la
Finalmente, ante los recientes acontecimientos medicina occidental. En la actualidad la industria far-
documentados a travs de la prensa nacional (La macutica y biotecnolgica dirige su atencin sobre
Jornada, 09/07/02; La Jornada, 08/08/02) sobre el conocimiento popular de los recursos biolgicos,
los fraudes realizados por los grandes consorcios particularmente los de uso mdico, en la bsqueda de
farmacuticos y biotecnolgicos, surge la duda nuevas aplicaciones industriales de las plantas medi-
sobre la confiabilidad de estas empresas para el cinales, lo cual ha propiciado numerosas controver-
cumplimiento de los contratos que suscriban para sias respecto de la propiedad intelectual de este cono-
el terico "aprovechamiento mutuo y redituable" cimiento y la distribucin equitativa de los beneficios
de la biodiversidad. que se deriven de su explotacin comercial.
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
170

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PROBLEMAS Y SOLUCIONES POSIBLES

Jaime Zalles

Este artculo fue elaborado y revisado por Jaime Zalles Azn, o "Jimmy ",
como era conocido entre amigos y colegas que se dedican en Bolivia al tema
de la medicina tradicional y de la interculturalidad. Ya a partir de los aos
ochenta, Jimmy, junto con el Equipo de salud del Altiplano (ESA), empez la
batalla para lograr el reconocimiento del patrimonio cultural e histrico de la
medicina boliviana; una lucha que lo vera llegar mucho tiempo despus a ser
el primer Viceministro de Medicina Tradicional e Interculturalidad de Bolivia,
al inicio del Gobierno de Evo Morales.

Todos los que lo hemos conocido supimos apreciar tanto su calidad profe-
sional como su dimensin humana y su dedicacin al rescate de la sabidura
ancestral de Bolivia. Jimmy muri pacficamente en 2007, en el desempeo de
sus funciones de servidor pblico, dejando una huella y un recuerdo an muy
vivo entre todos nosotros, los "predicadores " de la Interculturalidad.

En tiempos pasados, el territorio ahora llamado Bo- do una cultura eminentemente medicinal. Enrique
livia era el "Qollasuyo", el pas de los mdicos y de Oblitas Poblete (1969) nos da en su libro la etimolo-
las medicinas. En la actualidad, Bolivia es el ltimo ga correcta del trmino `kallawaya' (o qollawayu-
pas de Amrica en atencin de la salud, segn los ri): Bolla = planta medicinal, wayua = llevar algo
datos de la OPS/OMS y UNICEF. colgado del hombro. Era el nombre que daban los
El Qollasuyo o el Collao ha sido y es conside- aymaras a los que llevan al hombro sus "capachos"
rado en Bolivia como una regin que ha desarrolla- de plantas medicinales.
174 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Qo/la = Planta medicinal Habitante del Collao Qol/-aa = Curar

Q011-iri = Mdico Qo11-una = Lo sagrado

Ka /l -awaya El que lleva al hombro las plantas


Qol1-a suyo = Pas de mdicos y medicamentos
o qoI/a-wayu = medicinales

Qoll-an uta = Casa de plantas medici-nales Ku/l-awa = Farmacutico itinerante

Collacoto = Sitio donde se renen los qollas =


Colocollao = (barrio de Quito) Mercado de plantas medicinales
(barrio de Quito) mdicos

Qo/I-an pampa = Llanura de plantas medicinales Qol/-an uyu = El corral donde hay medicinas

El cerro donde crecen los reme-


Qoll-an jahuira = Ro de plantas medicinales Qol/-u =
dios naturales

Qo11-i = rbol medicinal


UiND.: OBLI FAS POBLLTA 11,11/.

Actualmente son los habitantes de diferentes co- "paja brava", y con ellas hacan grandes travesas
munidades de la provincia Saavedra al norte de La para proveerse y llevar plantas y elementos curati-
Paz. Mdicos itinerantes que se desplazaban por los vos desde la orilla del mar hasta el Altiplano y las
caminos del Incario con la misin de curar con sus zonas tropicales de Bolivia. El Altiplano andino de
plantas. Oblitas Poblete (op. cit.) menciona tambin Bolivia fue, y sigue siendo, sin lugar a dudas, un
al cronista Garcilazo de la Vega, que en sus Comen- centro desde donde se irradia el conocimiento mdi-
tarios Reales afirmaba lo siguiente: co. En palabras de Porfirio Daz Machicao':
Estas purgas y sangras mandaban hacer los ms Los hombres de esta tierra son consejeros, augu-
experimentados en ellas, grandes herbolarios, que res y curanderos. Tienen una alta misin en su
los hubo muy famosos en tiempo de los Incas, peregrinaje: socorrer al que va descaminado, cu-
que conocas las virtudes de muchas yerbas y por rar al enfermo, mantener el alma con una infinita
tradicin las enseaban a sus hijos, y estos eran esperanza en el porvenir.
tenidos por Mdicos, no para curar a todos sino a
los Reyes y a los de su sangre y a los Curacas y a De hecho, los primeros espaoles se admiraron
sus parientes. en gran manera de las plantas curativas de Mxico y
del Per, y en el primer siglo de la Conquista escri-
En el Qollasuyo los kallawayas, los qollas y ku- bieron varias obras con informacin acerca de ellas.
llawas se dedicaron plenamente al ejercicio de la ...Haba muchos herbolarios...-Comentaba Ber-
nal Daz del Castillo describiendo lo que vio en la
medicina. Los ms conocidos y estudiados fueron
plaza de Tlaltelolco, correspondiendo exactamen-
los kallawayas, probablemente el grupo de mdicos te a lo que Corts relatara en octubre de 1520 al
originarios mejor organizado de Amrica. Los qu- Emperador Carlos V-: Hay calle de herbolarios,
lla o qolla tambin han sido objeto de numerosos donde hay todas las races y yerbas medicinales
estudios y publicaciones, mientras que los kullawa que en la tierra se hallan..., y agregaba: Hay casas
como de boticarios donde se venden las medicinas
o farmacuticos itinerantes, siempre marginados y
hechas, as potables como ungentos y emplastos
obligados a vivir en los pedregales de la Cordille-
(Daz del Castillo 2001).
ra, donde la agricultura era imposible, nunca fueron
estudiados, y ni siquiera figuran en los actuales ca- Gonzalo Fernndez de Oviedo y Valds, en el
tlogos de las etnias bolivianas.Se dedicaron a criar captulo XIX de su Historia general y natural de las
llamas, animales que se alimentan nicamente de Indias, aparecida en 1537, habla de la planta que los

1 En el prlogo al libro de Enrique Oblitas Poblete, op. cit.


PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA INDGENA 175

indgenas de Nicaragua llaman yaat, los de Vene- propios caminos y era delito merecedor de castigo
zuela hado y los del Altiplano andino llaman coca. incursionar en territorios ajenos (Oblitas Poblete
Describe la coca cultivada en Nicaragua y sus usos 1978). Como deca Carlos Bravo, que escribi sobre
exactamente como lo hara ahora un minero poto- estas cuestiones ya en el siglo XIX:
sino o un campesino cochabambino (Fernndez de No es extrao ver a estos famosos curanderos en las
calles de Buenos Aires, Santiago, Lima, etc.; mu-
Oviedo 1851).
chos han atravesado el Atlntico y visitado las gran-
El jesuita Jos deAcosta, que vivi en Juli (Per),
des capitales de Europa, para regresar despus de
donde aprendi el aymara, relata que en su visita a algunos aos a la patria querida, donde desempean
Potos padeci sorojche o mal de altura, para lo cual los cargos administrativos que les encomienda su
le recomendaron una infusin de hojas de coca. As ayllu o el Corregidor del cantn (Bravo 1989).
lo consigna en su libro Historia natural y moral de
las Indias, publicado en Sevilla en 1590: En diciembre de 1999, en ocasin de la devo-
De esta materia de Plantas de Indias, y de licores lucin del Canal de Panam a los panameos, se
y otras cosas medicinales hizo una insigne obra el dijo que 25.000 personas (trabajadores antillanos,
Dr. Francisco Hernndez, por especial comisin
panameos y estadounidenses, junto con los inge-
de su Majestad, haciendo pintar al natural todas
las plantas de Indias, que, segn dice, pasan de
nieros franceses) murieron de malaria en la prime-
mil doscientas, y afirman haber costado esta obra ra fase de construccin de dicho canal en 1905.
ms de sesenta mil ducados. De la cual hizo uno Lo que nadie dijo entonces fue que los kallawayas
como estracto el Dr. Nardo Antonio, mdico ita- bolivianos fueron los mdicos que curaron a los
liano, con gran curiosidad. A los dichos libros y
constructores del Canal, que se inaugur el 15 de
obras remito al que ms por menudo quisiere sa-
agosto de 1914, con las propiedades medicinales
ber de plantas de Indias, mayormente para efectos
de medicina (Acosta 1999). de la quina y la coca!
Sin embargo, en este contexto, los primeros m-
En ese entonces, la medicina del Nuevo Mun- dicos espaoles que llegaron al Nuevo Mundo, no
do alcanzaba un grado de desarrollo cuando menos tuvieron trabajo que desempear en estas tierras, y
equiparable al de la medicina europea, como lo re- esa desocupacin fue posteriormente la fuente de
conocen los autores mencionados con sus alaban- problemas y de la mutua exclusin.
zas. Corno afirma el gran estudioso de los kallawa- El Dr. Rolando Costa Ardz (1988) cita a Beli-
yas Louis Girault (1987), la botnica kallawaya no sario Daz Romero y a Bandelier:
tena nada que envidiar a la de Linneo. ... Finalmente recuerda las determinaciones de
1637 que rechazaban el proyecto de una Facultad
Bolivia, como Qollasuyo, jug en la medicina
de Medicina para Lima porque existan hierbas e
precolombina un papel preponderante, siendo el si-
indios que las manejaban con ms eficiencia que
tio de donde procedan mdicos y medicinas para los mdicos... En todas las provincias del de-
todo el Tawantinsuyo o el imperio de los Incas. Los partamento de Puno no existe ni es conocido un
kallawayas (los portadores de las medicinas) eran regular mdico. La tribu aborigen de callahuayas
verdaderos cientficos que atendan al Inca y reco- o yungueos son los nicos prcticos a travs de
una gran parte de Sur Amrica.
rran el Incario de un extremo al otro.
El Imperio Inca contaba con 20.000km de cami- Aunque estos sabios indgenas eran elegidos
nos, desde el sur de Colombia hasta el norte argen- y preparados prcticamente durante toda la vida
tino o la regin de Copiap en Chile. Se dice que para ejercer un servicio como lderes polticos,
los kallawayas de Curva viajaban a la Argentina, y culturales, religiosos y mdicos, su historia no ca-
los de Chajaya al Per y a Chile; cada cual tena sus rece de sufrimiento y marginacin, y no tard mu-
176 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

cho en llegar el momento en que empezaron a ser los riones (donde se cree reside la energa del ser
discriminados y tachados como brujos. Las me- humano) desde lejos y sin dejar marcas. Mdicos
dicinas de los grupos originarios se volvieron r- primero, curas despus, luego corregidores y mi-
pidamente las medicinas de los conquistados. De litares son sucesivamente objeto de esta misma
medicinas elitistas pasaron a ser las medicinas del acusacin.
pueblo y del pobre. Las curaciones de los mdicos Esta guerra sin cuartel entre "brujos y kharisiris"
indios se consideraron como "obra del demonio" sigue siendo la causa de que Bolivia, el Qollasuyo,
y hasta la Inquisicin se encarg de quemar a los es decir la regin de los mdicos y de los medica-
"brujos curanderos". mentos en el Tawantinsuyo, sea ahora el ltimo pas
Fue entonces una lucha entre una cultura domi- de Amrica en cuanto a indicadores de salud.
nante y una cultura derrotada tambin en su medi- Cuando la cosmovisin o concepcin misma
cina. El mdico hispano primero y luego el mdico de la vida, la filosofa, la cultura, la religin, la
criollo salieron beneficiados en la lucha, mientras lengua, la organizacin poltica y social son dis-
que los mdicos originarios fueron arrinconados y tintas, nos encontramos como encerrados en un
luego pasaron a la clandestinidad. Los prejuicios gran crculo o esfera sin ventanas. Cuando en me-
crearon un abismo entre estos dos modelos mdicos. dicina la concepcin de salud, enfermedad, vida y
Segn Louis Girault (op. cit.), incluso el nmero de muerte es diferente, cuando la etiologa y hasta las
los kallawayas, que en el siglo XIX superaba los terapias son totalmente diversas, la nica solucin
500, se redujo a menos de 50 en el siglo XX. est en un trabajo en salud "articulado". Desde el
Por otro lado, la estrategia de resistencia y defen- punto de vista del mdico, su experiencia de tra-
sa que adoptaron los sabios fue llamar a cualquier bajo en las zonas rurales no es mejor que la del
persona que cometiera abusos contra ellos kharisiri, campesino en los centros de salud de la ciudad.
kharikhari en aymara, o lik'ichiri en quechua. Es El joven mdico es destinado a un pueblo para ha-
decir "aqul que te saca la grasa desde lejos, sin de- cer su "ao de provincia". Ya el campesino le ha
jar cicatriz". En suma, los acusaban de practicar otra preparado la entrada con un nombre, le dirn el
forma de "brujera". kharisiri o kharikhari "el que nos saca la grasa, el
El antroplogo espaol Fernndez (1999), cita dinero". Con este desprestigio inicial y las expe-
al cronista Cristbal de Molina, quien ya en el si- riencias adversas, tanto de los colegas anteriores
glo XVI (1570) document en sus escritos el pni- como de los mismos campesinos, el mdico co-
co que despertaba entre los indgenas la avidez por menzar a sentirse incmodo al ver el consultorio
la grasa de los indios. Se trata del mito del kha- vaco. Las tarifas, para l mdicas, sern consi-
risiri, muy frecuente en el occidente boliviano y deradas como excesivas. Por su desconocimiento
en los Andes peruanos. Era exactamente la poca de la cultura local, cometer equivocaciones al no
del descubrimiento de las plantas medicinales de respetar creencias y "tabes", como por ejemplo
Amrica, pero era tambin el momento en que la echar a la basura la placenta de una mujer que aca-
medicina de los conquistadores se vea desplazada ba de dar a luz, ignorando que placenta y vida se
en el continente. Los sabios del Qullasuyo fue- identifican para el aymara. Sin prestigio, sin di-
ron perseguidos y condenados a la hoguera bajo nero, sin instrumentos de trabajo, sin medicamen-
la acusacin de practicar la brujera, pero ellos se tos suficientes, sin farmacia, sin laboratorio, sin
defendieron ideando una afrenta equivalente para energa elctrica y desconociendo la lengua de sus
sus enemigos: les atribuyeron la cualidad de kha- pacientes, herido en su buena voluntad inicial y en
risiris: el que te puede matar sacando la grasa de sus ideales, el mdico recin egresado recordar
PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA INDGENA
177

Se debe llegar tambin a penetrar y transformarlas


con amargura su experiencia de campo y se radi-
instituciones y estructuras que constituyen todo el
calizar el prejuicio de que el indio es ignorante, edificio social. Es decir, lograr que las institucio-
incapaz de progresar, lleno de absurdas ideas m- nes estn estructuradas de tal forma que reflejen y
gicas y cerrado para la cultura. a la vez facilitan las relaciones positivas entre los
En realidad, lo que sucede en ambos casos es diversos grupos de personas... Finalmente la ple-
nitud intercultural se dar cuando, a travs de este
un choque entre culturas, cosmovisiones y prcti-
trabajo simultneo en los tres niveles se llegue a
cas, donde los elementos de la cultura dominan-
transformar toda la sociedad y todo su modo de
te se muestran impotentes para lograr aceptacin pensar y proceder; cuando lleguemos a ser iguales
dentro de la cultura dominada. Se necesita, enton- sin dejar de ser distintos: iguales en nuestra acep-
ces, respeto mutuo y al mismo tiempo una inte- tacin pblica y en nuestras oportunidades, pero
rrelacin digna entre diferentes. Un dilogo y una distintos en nuestras identidades personales y de
grupo. Cuando nos sintamos todos felices y orgu-
comunicacin permanentes, lo que llamamos aqu
llosos de vivir en una sociedad basada y organi-
interculturalidad. Jacqueline Michaux y Xavier
zada en funcin de este respeto por su diversidad
Alb nos dan las pautas para encarar la intercultu- cultural que a todos nos enriquece (Alb 2004).
ralidad en materia de Salud. Michaux (2004) pro-
pone esta comparacin: Es necesario fortalecer el conocimiento de los
El problema de la salud en Bolivia es compara-
mdicos tradicionales de Bolivia, volver a entregar a
ble a un "cubo mgico": imposible armar una
estos sabios el papel y la importancia que les corres-
cara sin afectar a los dems lados. Las caras de la
problemtica en un pas multicultural son mlti- ponde en el manejo y resolucin de los problemas de
ples: polticas, econmicas, mdicas, cognitivas, salud. Un paso importante es la decisin de incor-
simblicas, imaginarias, psicolgicas, histricas porar como un tema a lo largo de todas las carreras
y legales. Cada tpico alude a los dems, y to- de Ciencias de la Salud, todo lo que tenga que ver
dos se articulan en un profundo desencuentro in-
con las peculiaridades de cada regin, de cada grupo
tercultural... En este contexto llama la atencin
la falta de valoracin del grado de complejidad
humano y sus diferencias culturales en relacin a la
que implica la interculturacin, y, por otro lado salud. Habra que pensar en un dilogo muy profun-
la marginacin de la comunidad como instancia do con la gente que de hecho hace salud en las comu-
de poder de decisin y de control. El sistema de nidades, promoviendo su participacin y una labor
salud se ha pensado desde un esquema vertica-
conjunta con el personal de salud. As como crear el
lista monocultural encabezado por la Institucin
contexto favorable para un cambio de actitudes, ten-
de salud, mientras las comunidades conciben su
relacin en forma de red... La Interculturacin diendo siempre a un mayor respeto y acercamiento.
i mplica un triple proceso: afectivo (trato huma- Un papel importante corresponde a la Antropo-
no, no discriminatorio), cognitivo (entender el loga Mdica, que, como especialista en las culturas,
sentido de las diferencias "culturales" y meta- acta de mediadora, formadora e informante, ofre-
bolizarlas) y poltico (empoderamiento de las
ciendo soluciones similares a las que se toman en
comunidades en asuntos de salud).
la problemtica de gnero: aceptar las diferencias
Por su lado, Xavier Alb sugiere: primero y luego establecer un dilogo entre igua-
trabajar simultneamente en varios planos: el in-
les, donde cada parte tiene los mismos derechos,
terpersonal, el grupa] y el estructural. La raz fun-
prescindiendo de lo que nos divide, respetando las
damental de la interculturalidad est ciertamente
en las relaciones interpersonales, es decir entre diversidades reales y, en este caso, buscando el ob-
personas y grupos de personas; stos son los dos jetivo comn de una mejor salud para Bolivia.
niveles ms inmediatos, pero no podemos quedar- Gerardo Fernndez, en su texto ya mencionado,
nos slo en ellos. apunta las siguientes conclusiones:
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALI DAD EN SALUD
178

Cada cultura resuelve sus problemas desde sus El profundo sentimiento humanista que aparece
propios puntos de vista, sus capacidades y re- inmerso en las prcticas mdicas indgenas de-
cursos. Tambin se resuelven los problemas de bera llevarnos a reflexionar sobre la humaniza-
salud desde la propia perspectiva. cin de la medicina occidental.
Hay enfermedades definidas como ajenas que Resulta gratificante contrastar desde la Antro-
pueden resolverlas los ajenos: Postas y centros pologa la diversidad de opciones planteadas
sanitarios. por los diferentes grupos tnicos americanos en
La Antropologa Mdica tiene como objeto de relacin con el tratamiento de la enfermedad.
estudio y anlisis todos aquellos aspectos im- Gratificante en el sentido de resistencia y freno
plicados en la conceptualizacin cultural de la a las pretensiones de globalizacin cultural que
enfermedad y su resolucin teraputica y cons- imperan en estos tiempos.
tituye una perspectiva analtica particularmente
oportuna en ciertos Estados de Amrica Latina Hay temas sobre los cuales es preciso reflexio-
de marcado talante pluricultural y multilinge nar, como "la importancia del conocimiento de
donde abundan los conflictos. la lengua de los pacientes" y las "conceptualiza-
Bolivia, por sus actuales caractersticas de l- ciones nativas de la enfermedad". Se puede re-
ti mo pas de Amrica en cuanto a indicadores flexionar sin el parecer de la otra parte? Se en-
de Salud, debera tomar en serio las directrices cuentran mdicos dispuestos a aceptar y respetar
y orientaciones que las polticas sanitarias in- el quehacer de los sabios y mdicos nativos en pie
ternacionales demandan del Estado boliviano. de igualdad, en un marco de simetra en las re-
La delegacin de semejante responsabilidad laciones de poder? Puede enriquecerse en estos
a licenciados en medicina y profesionales sa- debates el que sonre altanero desde su trono como
nitarios sin ninguna formacin o capacitacin poseedor de la verdad absoluta?
si mplemente informativa en su perfil curricu- Comparando con la realidad de hace 25 aos,
lar acadmico sobre la diversidad cultural y las se estn dado pasos esperanzadores, que en ese
peculiaridades del entorno social donde van a entonces se nos figuraban simplemente como uto-
ejercer su profesin, acrecienta una brecha cr- pas. Bolivia acept formalmente la vigencia de
tica de separacin entre las formas de la medi- las medicinas indgenas y lleg a reglamentar el
cina tnica y las actitudes prepotentes que ha- ejercicio de las medicinas alternativas. En el ao
bitualmente manifiestan los equipos sanitarios 2003, la UNESCO declar a la cultura kallawaya
convencionales. "Obra Maestra del Patrimonio Oral de la Huma-
Las relaciones de poder, de autoridad, de com- nidad". Hace apenas un cuarto de siglo resultaba
petencias mdicas, de terapias, la relacin entre i mpensable la posibilidad de estudiar formalmente
mdico y paciente, el gravamen econmico, el las plantas medicinales, y ahora se realizan esos
sentido de eficacia, la tozudez e intolerancia de estudios en diversos institutos dependientes de las
los pacientes, la referencia y delegacin cuando facultades de Farmacia, Bioqumica y Qumica.
ya nada se puede hacer, los fracasos tanto desde De hecho, hay equipos de- investigadores que han
el curandero como en el quirfano, son aspectos estudiado ms de 500 plantas medicinales en los
clave que resultan substancialmente diferentes ltimos aos. Por otro lado, en Potos y en La Paz
entre los equipos convencionales y las formas se ha iniciado un proceso de sensibilizacin del
que se adoptan en el seno de las diversas culturas personal mdico hacia temas de salud intercultu-
indgenas americanas. ral, como el Postgrado en Salud Intercultural "Wi-
PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA I NDGENA
179

llaqkuna". Estas iniciativas constituyen los prime- pero el problema sigue resultando estructural a lo
ros pasos en la direccin correcta para solucionar, largo de toda la caera".
poco a poco, el problema. Corresponde a las autoridades de salud y a quie-
Sin embargo, las experiencias positivas de aten- nes programan el currculo de las Facultades de Me-
cin mdica en el campo son limitadas y efmeras, dicina introducir disciplinas, conceptos y prcticas
y se deben ms a la capacidad de apertura y respeto de salud como la antropologa mdica, junto a otras
que puedan tener individuos aislados del personal materias complementarias tales como las lenguas
por la gente atendida y su entorno cultural. En pa- nativas, la cosmovisin de salud de cada etnia, la
labras de Fernndez Jurez (op. cit. }, las soluciones farmacopea local, etc., como elementos mnimos
tienen que ser muy serias: "no pueden ser solucio- que guen el trabajo del futuro mdico de las pro-
nes de plomero, un remiendo aqu, una chapuza all, vincias y las reas urbanas de Bolivia.
180 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

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MDULO
LA RELACIN MEDICO-PACIENTE
DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
LA ATENCIN DEL PERSONAL DE SALUD
AL PACIENTE EN SITUACIONES INTERCULTURALES

Luis Alberto Vargas

Introduccin se trata de tres enfermedades distintas? Cul sera


la conducta ms adecuada frente a cada una de estas
Plantearemos el tema a travs de una situacin con- tres pacientes?
creta. Veamos directamente el siguiente ejemplo: Las diferentes actitudes, valores y conoci-
En el curso de una misma maana llegan a un mientos que tanto el personal de salud como sus
consultorio tres mujeres de 25 aos de edad con pacientes tienen sobre la naturaleza de las dife-
cuadros clnicos muy semejantes y que consistan rencias interculturales deben generar conductas
en: rubicundez, fiebre, odinofagia y rinorrea in- especficas y evaluables, que llevarn a la mejora
tensa con moco transparente; la exploracin arroja de la calidad y calidez de los servicios, evaluadas
como resultado faringe enrojecida, sin pstulas y ya sea mediante los criterios de la administracin
fiebre de 38C. cientfica, ya sea con respecto a la percepcin de
Soledad informa que viene a consulta por haber- los usuarios.
se enfriado durante la tormenta del da anterior y de- Los ejes en que nos centraremos son:
sea que atendamos su problema de "calor trepado". los modelos biolgico-lesional y humanista,
Julia se ha autodiagnosticado como agripada. Irene fundamento de la atencin a los problemas de
padece de rinitis alrgica desde hace mucho tiem- salud individuales y colectivos;
po, pero su sintomatologa no es la habitual y pien- el desarrollo de una consulta y una atencin m-
sa que su situacin se ha complicado por no haber dica centradas en la persona;
cumplido con la manda que prometi a la Virgen, el marco fsico de la atencin mdica;
patrona del pueblo. el personal del equipo de salud;
Nuestra duda es: estamos ante una sola enfer- la organizacin de los servicios de salud;
medad con tres maneras diferentes de padecerla, o la calidez de los servicios de salud.
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
186

Los modelos biolgico-lesional condiciones de vida que han propiciado el ingreso del
y humanista, fundamento de la parsito a su organismo y el que se aloje en su hgado.
atencin a los problemas de salud Para ello intervienen factores como la virulencia de
individuales y colectivos los parsitos y su nmero, pero tambin la capacidad
del cuerpo del paciente para combatirlos, vinculada,
Se ha afirmado que la medicina es a la vez una cien- entre otros elementos, a su perfil inmunolgico y su
cia y un arte. El aspecto cientfico est basado en estado nutricional. Adicionalmente, el solo hecho de
nuestro conocimiento sobre cmo funciona y se en- percibir alterada su normalidad hace que se sienta
ferma el cuerpo, y los procedimientos disponibles mal; la percepcin de una amenaza para su supervi-
para recuperar o mejorar el estado de salud. Para vencia le provoca temores e inseguridad, adems de
fundamentar el diagnstico, pronstico y tratamien- obligarlo a buscar apoyo y hacer uso de sus capitales
to ha sido de suma utilidad el modelo biolgico- econmico, cultural, social y simblico.
lesional, consistente en la identificacin de las le- A esta manera personal de experimentar y so-
siones orgnicas que se manifiestan clnicamente de brellevar los problemas de salud se la conoce como
maneras determinadas, y que los mdicos pueden padecer, y es el objeto de estudio y atencin del
percibir mediante el relato de sus pacientes, la ex- arte de la medicina, basado en el modelo humanis-
ploracin fsica y el apoyo que brindan los exme- ta. Este modelo tiene como centro de atencin a la
nes de laboratorio y gabinete, incluyendo la image- persona humana con problemas de salud, sean o
nologa mdica. no enfermedades, ya que se puede padecer en au-
Un ejemplo clsico de lesin biolgica identi- sencia de enfermedad, como ocurre ante el temor
ficable por la clnica es un absceso en el hgado, de haberse contagiado del HIV/sida o en el caso
cuya causa demostrable es alguna especie de ame- de una madre preocupada porque su recin nacido
ba. Para diagnosticarlo, la medicina se apoya en se conserve sano y logre un adecuado desarrollo
sus dos columnas bsicas: la patologa (conjunto biolgico, mental y social.
de conocimientos sobre la naturaleza e historia El modelo humanista tiene como requisito pre-
natural de las enfermedades) y la clnica (tcni- vio al modelo biolgico-lesional, pero requiere
ca, procedimientos, habilidades y conductas para adems conocimientos sobre las caractersticas de
diagnosticar las lesiones del cuerpo y de la mente). la naturaleza humana en sus dimensiones psicol-
El diagnstico es el eje desde donde se plantea el gica y sociocultural, y para ello se apoya en las
tratamiento, se establece un pronstico y se lleva humanidades, particularmente en la filosofa, la
a cabo la conduccin del paciente para limitar o psicologa y la antropologa.
curar su enfermedad, aliviarlo, mejorar su estado Es evidente que la actual formacin acadmica de
de salud o, cuando menos, confortarlo. las profesiones y carreras tcnicas relacionadas con
Sin embargo, un problema de salud no se reduce la salud -como la enfermera, la bioqumica, la nu-
a los efectos de la lesin en el cuerpo del paciente, tricin, la fisioterapia, etc.- se centra en el manejo de
que es lo que conocemos como enfermedad. sta la enfermedad e ignora el manejo del padecer, lo que
afecta adems a toda su personalidad y a buena parte hacen de mejor manera otros, como los especialistas
de su vida emotiva y social, tanto de manera directa en psicologa, trabajo social o antropologa clnica.
como por las exigencias que se derivan de ella. Sin embargo, este ltimo grupo profesional no suele
Siguiendo con el ejemplo anterior, quien sufre de estar presente en la mayor parte de las instituciones
un absceso heptico amebiano lo ha adquirido por de atencin de la salud, o su intervencin se limita o
presentar determinadas caractersticas biolgicas y se subordina a la de la medicina convencional.
LA RELACIN MEDICO-PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
1 87

De ah que el personal de los equipos de salud e. El mdico y el paciente participan mnutua-


requiera de capacitacin en el manejo del padecer, mente de manera activa y responsable en
lo que muchas veces implica un profundo cambio de la solucin del problema de salud. Lo fun-
actitud y la adopcin de conductas concretas, pero damental aqu es entender al paciente como
que siempre deben estar basadas en genuinos senti- un semejante, otro quien siente y vive como
mientos y voluntad de apoyar a quien padece. yo, afectado de un problema de salud para el
Los principales modelos de atencin en la con- que los integrantes del equipo de salud cuen-
sulta mdica son: tan con recursos para apoyarlo de manera
a. El paciente es considerado por el mdico integral, y no solamente en la esfera de su
como un simple objeto deshumanizado de es- enfermedad. Este tipo de relacin hace que
tudio, un reto intelectual, semejante a un ani- el personal mdico se sienta realizado como
mal de experimentacin. De este tipo de rela- individuo y como profesional, percibiendo
cin, el personal mdico solamente obtiene la que ejerce plenamente la medicina.
satisfaccin de aplicar sus conocimientos. No es fcil plantear tcnicas sencillas para adop-
b. El paciente es visto como portador de una tar un enfoque humanista, pero debemos tomar en
enfermedad en la que el mdico est intere- cuenta algunos principios bsicos desde el punto de
sado, por ejemplo, para ensayar nuevos tra- vista del equipo de salud. Presentamos los tres que ha
tamientos y aplicar un protocolo de investi- propuesto la American Board of Interna] Medicine:
gacin, por lo que considera fundamental el Integridad, entendida como el compromiso pro-
problema de salud y no a quien lo padece, fundo de comportarse con honestidad, incluyen-
como si estudiara una enfermedad dentro de do la ponderacin de los propios conocimientos,
un frasco de vidrio. De este tipo de relacin, capacidades y habilidades.
el personal mdico obtiene la satisfaccin de Respeto, que implica reconocer, acatar y satisfa-
sentir que se involucra en la investigacin. cer los derechos y las decisiones de los pacientes
C. El paciente es visto como un animal enfermo respecto a la vida, la muerte y lo que les ofrece
y es simplemente el sujeto de las acciones la medicina. En este sentido, es fundamental en-
del mdico, quien le dice lo que debe hacer y tender el contexto cultural del paciente.
el paciente est obligado a aceptar esta auto- Compasin, que es la respuesta positiva ante
ridad sin reflexin. De este tipo de relacin, las necesidades humanas que emanan de las cir-
el personal mdico obtiene la satisfaccin de cunstancias especiales resultantes de la enferme-
ejercer su autoridad. dad, el padecer y el sufrimiento. Esta respuesta
d. El paciente es considerado como cosa, ya debe ser ponderada para evitar que el personal
que no ofrece ningn reto al mdico; su del equipo de salud se involucre emocionalmen-
enfermedad es comn y el tratamiento est te al grado de daar la objetividad en el manejo
bien establecido, por tanto simplemente es cientfico y tcnico del paciente.
un nmero ms en las estadsticas e informes
burocrticos. Se lo trata como una pieza ms Para alcanzar estas cualidades se sugieren, asi-
en la lnea de montaje de una fbrica. De este mismo, los siguientes lineamientos:
tipo de relacin, el personal mdico deriva a. Favorecer el autoanlisis de todo tipo de vi-
una justificacin de su trabajo, por lo que vencias personales, incluyendo los propios
rara vez obtiene alguna satisfaccin y suele problemas de salud y los de personas emoti-
sentirse frustrado. vamente cercanas, como amigos y familiares.
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
188

b. El contacto y la interaccin con personas y vil. Cules son las principales consecuencias de
otros profesionales de la salud que acten su problema de salud sobre usted y su familia?
como modelos positivos. En el pasado, este viii. Qu es lo que usted ms teme de su proble-
papel correspondi en Mxico a maestros tan ma de salud?
conocidos como Raoul Fournier, Federico Analizar con cuidado y sensibilidad las respues-
Gmez Santos, Ignacio Chvez o Salvador tas a tales interrogantes ayuda a conocer e interpre-
Zubirn. tar lo que realmente sienten y piensan los pacientes
e. El aprendizaje terico y la asimilacin de los respecto a su problema de salud.
aspectos bsicos de situaciones concretas de
la prctica mdica. Por ejemplo: la relacin El desarrollo de una consulta
mdico-paciente, el manejo del paciente mo- y una atencin mdica centradas
ribundo, la tica mdica, etc. en la persona
d. La adquisicin de habilidades para la comu-
nicacin interpersonal de ideas, conocimien- Dado que la consulta mdica es el acto ms frecuen-
tos, sentimientos y emociones. te y en el que se ponen en juego los elementos que el
e. La capacidad de entender y manejar la com- paciente toma en cuenta para juzgar su satisfaccin
plejidad de la vida humana bajo el modelo respecto de los servicios que se le ofrecen, analiza-
biopsicosociocultural. remos sus elementos constitutivos:
f. El desarrollo de un inters activo y partici- La premisa bsica consiste en identificar los si-
pativo por la cultura humana, en el sentido guientes propsitos de una consulta mdica:
ms amplio posible, para as comprender la a. Diagnosticar el padecer del paciente y la en-
diversidad y profundidad de la experiencia fermedad que puede encontrase como sus-
de los humanos ante la vida en general y sus tento. Para el diagnstico puede requerirse
problemas de salud en particular. elementos externos como los laboratorios,
gabinetes o la consulta con especialistas.
Se han planteado las siguientes ocho preguntas b. Establecer el pronstico del problema de sa-
( Kleinman, Eisenberg y Good 1978), cuyas respues- lud del paciente, tanto en el caso de que siga
tas iluminarn sobre lo que siente y piensa el pa- las indicaciones prescritas como en la even-
ciente con respecto a su enfermedad y padecer: tualidad de que no se someta a las mismas.
i. Cul considera usted la causa de su proble- En ocasiones, este pronstico va ms all del
ma de salud? paciente y abarca a su entorno social, como
. Por qu considera usted que su problema de es el caso de las enfermedades contagiosas
salud comenz en el momento que lo hizo? para las que es preciso establecer cambios
iii. Cmo le afecta, o cules son las consecuen- profundos en el estilo de vida; por ejemplo,
cias de su problema de salud? las enfermedades que afectan a la conduc-
iv. Cun grave es su problema de salud, y con- ta del paciente, como la fiebre reumtica, o
sidera que va a durar poco o mucho tiempo? aquellas cuyo tratamiento implica un alto
V. Cul es el tratamiento que debe recibir para costo, como algunos cnceres o el VIH/sida.
resolver su problema de salud? C. Plantear y planificar el tratamiento ms con-
vi. Cules son los resultados ms importantes veniente, tomando en cuenta las posibilida-
que espera del tratamiento para su problema des reales que ofrece,el entorno, as como la
de salud? capacidad fsica, cultural, econmica, social
LA RELACIN MEDICO-PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
189

y simblica del paciente. Por ejemplo, ante la mejor manera posible, sin temor a expresar
un mismo problema de salud, digamos un que existen incgnitas que no pueden resolver-
parto complicado, el tratamiento es diferen- se. Al final de esta etapa, es fundamental dejar
te en un hogar rural aislado, en un centro de abierta la posibilidad de contacto futuro entre
salud medianamente equipado, o en un hos- mdico y paciente con dos finalidades: dar
pital obsttrico especializado. seguimiento al tratamiento y aclarar las nue-
vas interrogantes que puedan surgir respecto
La consulta mdica general idealmente se lleva a al problema de salud y su tratamiento. En esta
cabo en las siguientes etapas: etapa, el mdico debe ser fundamentalmente
a. La entrevista clnica, nombre que sustituye al subjetivo en cuanto a entender la problemti-
de interrogatorio, ya que en el modelo huma- ca concreta de su paciente, pero tambin muy
nstico se procura la participacin activa del objetivo, respecto a las necesidades biolgicas
paciente, narrando lo relativo a su problema que implica el tratamiento.
de salud y no solamente lo que atae a su en-
fermedad. Durante esta fase, el mdico juega Algunos estudios llevados a cabo en Mxico
un doble papel, por una parte deja al paciente muestran la importancia de este procedimiento.
desarrollar su narrativa motivado por pre- Al analizar a un grupo de 400 personas que ha-
guntas abiertas, pero en ocasiones debe con- ban acudido a consulta en el Hospital General de
ducir el dilogo, mediante preguntas cerra- Mxico, estudiadas todas al salir del consultorio y
das, hacia aspectos que aclaran situaciones. algunas en sus casas, se constat que haba varios
ste es un ejercicio en el que se alternan la elementos que explicaban el hecho de que algunos
objetividad cientfica que busca pistas, indi- pacientes hubieran seguido el tratamiento y mani-
cios o certitudes para justamente contar con festaran alivio de su problema de salud (Finkler y
elementos para el diagnstico, y la subjeti- Correa 1996).
vidad humanista para percibir el cmulo de Los elementos de la relacin mdico-paciente
valores, actitudes y sentimientos del paciente que s tuvieron un efecto estadsticamente positivo
respecto a su vida, la posibilidad de morir, la sobre el alivio fueron:
inseguridad y su propio padecimiento. El paciente recibi una explicacin sobre la na-
f. La exploracin fisica, durante la cual se re- turaleza de su problema de salud.
cogen de manera objetiva la informacin El personal mdico enunci un diagnstico concre-
concreta que presenta el cuerpo del pacien- to. Esto se asoci con el hecho de que el paciente
te, sea mediante los sentidos o por medio de estuviera familiarizado con el diagnstico en una
pruebas de laboratorio y gabinete. persona conocida o por la seguridad y la claridad
La etapa de esclarecimiento, cuando el mdi- con la que le fue presentado por el mdico.
co informa al paciente acerca de sus hallazgos El paciente estuvo de acuerdo con el diagnstico
provisionales o definitivos, en forma clara y mdico durante la primera o segunda consulta.
accesible. Adems, debe explicar cmo lleg a El paciente pudo hacer preguntas al personal
tales conclusiones y sus implicaciones para el mdico. La participacin del paciente y el escla-
futuro inmediato y mediato en la vida del pa- recimiento de sus dudas es un componente fun-
ciente. Paralelamente, procurar estar abierto damental de la consulta exitosa.
y genuinamente dispuesto a escuchar las dudas El nmero de das que el paciente llevaba con el
que puedan surgir en el paciente y aclararlas de problema de salud antes de acudir a consulta, es
190 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

decir la cronicidad (en trminos generales me- Es evidente que el marco arquitectnico debe
nos de un ao para quienes mostraron alivio y ser adecuado para las condiciones geogrficas y cli-
cuatro aos para los que no). mticas del lugar donde se construye. Por ejemplo,
los techos planos en la Sierra de Chihuahua donde
Mencionamos tambin aquellos elementos que habitan los rarmuri son una invitacin para que se
no tuvieron efecto: el tipo y nmero de diagnsti- desplomen si hay una nevada intensa, y los techos
cos, los resultados de los estudios de laboratorio y bajos en la tierra caliente son inadecuados para lo-
gabinete, el nmero y tipo de medicamentos pres- grar temperaturas ms bajas que las existentes en el
critos, o que el mdico afirmara que el paciente se exterior. Construir sobre plataformas puede ser una
aliviara con el tratamiento. necesidad en zonas donde abundan los insectos y,
Tomar en cuenta los lineamientos anteriores es as por el estilo, podramos dar numerosos ejemplos
el primer paso para centrar las acciones en la perso- de despropsitos que solamente requieren de senti-
na, ms all de la enfermedad. do comn para ser corregidos.
Ahora pensemos en que los lugares para la
El marco fsico de la atencin mdica atencin de los problemas de salud deben aprove-
char el espacio y los recursos naturales. En las ciu-
El lugar donde se brinda atencin a los problemas dades el terreno es caro, pero no as en el campo,
de salud es lo primero que perciben el paciente y su por lo que debe respetarse la amplitud a la que las
familia, y por tanto es primordial para lograr la bue- personas estn acostumbradas y la que requiere el
na calidad y calidez de los servicios. Es frecuente equipo de salud para trabajar de la mejor manera.
que quienes disean consultorios, clnicas, centros En cada regin y cada cultura existen lmites para
de salud y hospitales sean arquitectos acostumbra- las dimensiones de un consultorio o un cuarto para
dos a trabajar en centros urbanos y que ofrezcan internamiento que, de no ser entendidos, podran
proyectos ideados para reas metropolitanas. Esto resultar excesivamente grandes o pequeos en la
no suele funcionar en el mbito rural o indgena. percepcin del paciente.
Por ejemplo, sabemos de clnicas con piso de mr- En el diseo de espacios para la atencin de la
mol en sus entradas, que resultaban fras e inade- salud deben tomarse en cuenta las necesidades del
cuadas para los pies descalzos de los usuarios, o equipo profesional y las de los pacientes, as como
que eran daados por el calzado con puntas de acero las de los familiares y la comunidad. Por ejemplo,
de algunos obreros. Tambin es comn encontrar la los espacios de espera deben estar diseados para
arquitectura con el sello y estilo del Instituto Mexi- acoger no solamente a un paciente y algn familiar,
cano del Seguro Social en pueblos con arquitectura como se espera en las ciudades, sino en ocasiones
tradicional mexicana de paredes blancas o colori- a la familia completa, que muchas veces se queda
das y techos de teja, donde tales edificios contrastan a dormir en los asientos o el suelo, mientras espera
y rompen con la armona. No estamos sugiriendo el desenlace de la situacin crtica de su familiar.
que se construya con tcnicas tradicionales ni que En algunos lugares puede resultar adecuado contar
se ponga en riesgo la salud de los usuarios, usando, con un ambiente techado y con paredes destinado
por ejemplo, pisos de tierra o techo de palma, pero para estas personas.
s que se tome en cuenta que la arquitectura debe En algunos lugares donde los recursos son
ser familiar para los usuarios y, en cierto sentido les verdaderamente limitados hemos visto solucio-
ofrezca un modelo para mejorar su entorno, pero nes ingeniosas y satisfactorias como el hecho de
sin lujos inalcanzables. contar con una unidad central donde se encuentra
LA RELACIN MEDICO-PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
191

el consultorio , un cuarto para curaciones , ciruga El personal del equipo de salud


menor o partos y los ambientes necesarios para
almacenamiento , as como para la vivienda o re- Es evidente que el primer requisito que debe satisfacer
poso de los miembros del equipo de salud. Pero el personal del equipo de salud es una slida prepa-
afuera se construyeron sencillas habitaciones y racin profesional o tcnica en los aspectos biomdi-
espacios para cocinar, donde la familia se hace cos. Ello incluye la capacitacin de quienes ingresen
cargo de atender directamente al paciente, por a prestar sus servicios en reas donde formalmente no
ejemplo, durante el posparto inmediato o despus se requiere de estudios . Por ejemplo , en algunos lu-
de una ciruga ambulatoria, o mientras se controla gares se asigna a personal no capacitado tareas como
una infeccin. Desde el punto de vista estricta- la preparacin de alimentos, el aseo de los pacientes
mente mdico, sta parece una situacin arriesga- y otras que requieren la adquisicin de conocimien-
da, pero en la realidad funciona adecuadamente tos y destrezas fundamentales , como las relativas a la
dadas las limitaciones y la falta de recursos mate- higiene. Tambin es importante organizar actividades
riales y humanos. de actualizacin e intercambio de experiencias profe-
Equipar unidades de atencin en contextos in- sionales y tcnicas entre todo el personal que presta
terculturales requiere muchas veces salirse de los servicios de manera directa o indirecta a los pacientes
modelos de los hospitales urbanos, que las profe- y sus familias , por ejemplo, sobre avances en la pre-
siones consideran lo deseable . Con esta forma de vencin o tratamiento de enfermedades o sobre un
pensar, en algunos lugares del sureste mexicano se trato ms humano a los pacientes.
logr la instalacin de hamacas, en lugar de camas, Cuando se trabaja en zonas donde se habla una
en las salas para internamiento . En ese contexto o varias lenguas indgenas, es fundamental contar
especfico, el cambio tena sentido , ya que las per- con personas que las dominen y que puedan servir de
sonas de esa regin suelen dormir en hamaca y no intrpretes entre los pacientes y el personal de salud
estn acostumbradas al uso de las camas. Recorde- que desconozca tales lenguas . Usamos el trmino in-
mos que incluso es frecuente la atencin del parto trprete y no traductor, ya que no solamente se busca
en hamacas . Una ventaja adicional fue la facilidad traducir frases , sino el contexto personal , social y cul-
de cambiar y limpiar las hamacas, mucho ms sen- tural en el que se emiten, lo que afecta su significado
cilla que el de las pesadas camas con su colchn y y es de suma importancia para la atencin mdica.
ropa (Campos 1997a y 1997b). Es frecuente que los egresados de carreras uni-
Entender las necesidades de los pacientes lleva a versitarias desconozcan la variedad y complejidad
soluciones que no son frecuentes en otros ambientes; de nuestras lenguas indgenas y las califiquen err-
por ejemplo, al contar con salas de estancia comu- neamente como dialectos o las consideren formas
nes para los convalecientes , quienes pueden ayudar- de comunicacin rudimentarias. Por el contrario, las
se los unos a los otros cuando el personal sanitario ms de 60 lenguas indgenas habladas actualmen-
profesional es escaso , aplicando la genuina fraterni- te en territorio mexicano pertenecen a familias lin-
dad que suele existir en muchas comunidades. gsticas tan diferentes entre s como pueden serlo
En todo caso, se debe procurar que el mante- el francs y el chino, aunque desde luego , existen
nimiento de los ambientes sea fcil y efectivo, lo otras muy semejantes , por ejemplo , las distintas va-
que se logra a menudo con instalaciones visibles de riedades (o en este caso s dialectos) de la lengua
agua y electricidad y el uso de materiales adecuados mixteca, que se hablan en diferentes valles oaxaque-
como el adobe con revestimiento, que es accesible, os, pero esto no implica que necesariamente quie-
de bajo costo y un buen aislante trmico. nes hablan una variante entiendan totalmente a los
192 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

hablantes de otra. El fenmeno es semejante a cuan- sa en las horas en que el calor se hace menos
do un castellanohablante escucha una conversacin tolerable, para reanudar algunas actividades al
en cataln, portugus o italiano: puede captar la idea atardecer, cuando el calor afloja. Quienes estn
general, pero no comprende la totalidad. En cambio, acostumbrados a los horarios urbanos tendrn la
el yaqui le sonar a un mixteco tan extrao como el i mpresin de que en esos sitios simplemente no
turco a un italiano. se trabaja, lo que podra llevar a establecer ho-
Quienes desempeen esta funcin de intrpretes rarios de consulta inapropiados, ya sea porque
deben ser reconocidos y remunerados como perso- la mayora de las personas se encuentran labo-
nal especializado, y debern recibir capacitacin en rando en el campo, o en horas del da en que los
el manejo adecuado de la entrevista con los pacien- pobladores locales no acostumbran a salir de sus
tes, sabiendo buscar los elementos que sean tiles casas debido al calor.
para el diagnstico y la planeacin del tratamien- Es comn que los habitantes de las ciudades
to. El personal profesional se topar a menudo con hablen de t a sus pacientes y se dirijan a los
la imposibilidad de una traduccin completa de lo ancianos con tratamientos como el de "abuelita"
que ha dicho el paciente, sobre todo cuando se trata o "abuelito". En ciertos casos, esto puede repre-
de conceptos fuertemente enraizados en la cultura. sentar una falta de respeto, y en otros la costum-
Tambin ocurre lo contrario: determinados concep- bre exige un trato reverencial para dirigirse a
tos usados por el personal profesional no pueden ser ciertas personas, empleando frmulas adecuadas
traducidos satisfactoriamente a ciertas lenguas ind- para manifestar el respeto debido a su condicin
genas y resultan incomprensibles. Por ejemplo, pen- y a su dignidad.
semos en las implicaciones que el concepto de susto Con frecuencia no se concede importancia al
tiene en algunas regiones de Mxico, o la dificultad sentimiento de pudor de los hombres y mujeres
que supone para ciertos indgenas comprender la indgenas de cualquier edad. Solamente hablan-
idea de radioterapia. do con las personas del lugar se puede evitar tra-
En cualquier caso, ser muy grato para los pa- tarlos de manera irrespetuosa, que en ocasiones
cientes que el personal de salud cuando menos los causan humillaciones y deshonras irreparables
salude y se despida de ellos en la lengua local. para alguna persona, por ejemplo, al obligarla a
Es recomendable contar en cada turno de trabajo mostrar sus genitales en pblico.
y durante todo el ao con personal contratado lo-
calmente que no slo domine como propia la len- Habitualmente se espera que el personal del
gua hablada en la regin, sino que tenga tambin un equipo de salud que atiende a los pacientes en con-
conocimiento profundo y de primera mano de las textos interculturales sea el mismo que encontra-
costumbres de la comunidad donde se trabaja. Poco mos en instituciones de las ciudades. Sin embargo,
a poco adquirirn los conocimientos y las habilida- considerando que las necesidades de los pacientes
des que les permitirn ajustar el trabajo institucional pueden ser diferentes, en algunos lugares de Mxico
a las necesidades locales. Para aclarar mejor estos y Latinoamrica se ha ensayado, con xito, la co-
puntos veamos algunos ejemplos: laboracin con quienes practican la medicina tradi-
En algunos lugares de clima clido, la jornada cional. De esta manera se combinan, por ejemplo,
laboral se inicia antes del amanecer y se desean- los antibiticos y antipirticos con una limpia*, o se

* El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola ofrece, entre otras, la siguiente acepcin de `Limpieza': "En la santera, rito en
el cual el santero, por medio de pases, sacrificio de animales e invocaciones, cura a alguien o lo libra de la mala suerte". (Nota del editor.)
LA RELACIN MEDICO - PACIENTE DESDE UN ENFOQUE, INTERCULTURAL
193

acepta que los hueseros practiquen masajes a los pa- va por parte de la institucin ; por el contrario, debe
cientes. A primera vista, esto parecera inadmisible buscar tanto su colaboracin activa para entender
para los equipos de salud formados en un contexto la cultura relacionada con la salud de la comunidad
cientfico y convencional. Esta perspectiva queda y tambin capacitar a dichos practicantes para que
superada si recordamos que la medicina cientfica sepan identificar aquellas situaciones en que los pa-
se ha volcado exclusivamente en el modelo biolgi- cientes puedan beneficiarse del tratamiento oportu-
co-lesional, soslayando los aspectos psicolgicos y no por parte de la medicina cientfica.
socio-culturales que forman parte del padecer, fren- Algo semejante se ha experimentado respecto
te al cual se encuentra mal preparada. a la colaboracin con las parteras empricas, cuya
Un buen nmero de pacientes considera que el i mportancia no puede ni ignorarse ni desdearse
apoyo que brindan las medicinas tradicionales es un y cuya asistencia puede resultar de gran beneficio
recurso fundamental para sobrellevar o resolver su adicional mediante una capacitacin en las prcticas
problema de salud. Imaginemos a un paciente con bsicas de higiene. Adems, ellas saben perfecta-
un cuadro clnico que la medicina cientfica identifi- mente que hay problemas que no pueden resolver y
ca como una tifoidea, pero que l interpreta como un su contacto con las instituciones de salud favorecer
susto causado por un encuentro con un ser sobrena- la canalizacin y derivacin de estas pacientes com-
tural bajo la forma de un animal peligroso. No cabe plicadas, de manera oportuna y sin el temor de ser
duda de que los medicamentos que los mdicos pue- estigmatizadas.
dan recetar ayudarn a resolver el aspecto biolgico De este modo se lograr una verdadera colabora-
del problema, pero para el paciente -aunque experi- cin entre sistemas mdicos en beneficio de los pa-
mente un alivio manifiesto- esto no ser suficiente cientes . La medicina tradicional puede convertirse en
y no se sentir satisfecho y realmente bien hasta que un elemento bsico para el diagnstico oportuno y la
se haya recuperado la parte perdida de su alma y se referencia de urgencias. La institucin se beneficiar
haya eliminado la suciedad que, en su conviccin, al situarse realmente en un contexto intercultural y
ha ocupado el vaco dejado por el alma ausente. Si mejorar sustancialmente la calidez de sus servicios.
tomamos en cuenta que el padecer abarca mucho Concretamente, proponemos que las activida-
ms que la enfermedad, veremos la necesidad de des que debe desarrollar el personal de salud en una
atender los aspectos que trascienden el mbito de comunidad indgena comprendan, tambin, las si-
la mera enfermedad, y la persona indicada para tal guientes:
efecto es el especialista en limpias contra el susto. i. Recopilar la informacin demogrfica, etno-
El mdico cientfico se limitara a decirle al pacien- grfica y epidemiolgica bsica de la comu-
te que no crea en supercheras, que todo est en su nidad.
mente y, en el mejor de los casos, tal vez prescribir 1i. Elaborar un glosario de los trminos ms
un ansioltico. Si consideramos la situacin de ma- utilizados por las personas de la comunidad
nera objetiva, el tratamiento mediante una limpia no para referirse a su cuerpo y condiciones de
ofrece mayor riesgo para el paciente y, en cambio, le salud, as como las frmulas de cortesa que
ofrece indudables ventajas potenciales. deben emplearse en el trato cotidiano.
Aunado a lo anterior, la presencia de dichos Identificar las prcticas locales relacionadas
practicantes de las medicinas tradicionales en una con la salud y el manejo de la enfermedad
institucin de atencin a la salud servir para hacer- y situaciones fisiolgicas, tanto en el mbito
la ms aceptable para los pacientes y la comunidad. casero como por los especialistas, incluyen-
Desde luego que sta no debe ser una situacin pasi- do a mdicos indgenas, parteras y otros.
194 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

iv. Identificar las formas adecuadas para el trato so a otros alimentos que complementan la dieta. En
de personas de cada sexo y edad, tomando en los contextos interculturales , la tortilla se acompaa
cuenta el respeto , el pudor y los contenidos a menudo nicamente de alguna salsa y frijoles, por
fundamentales de la tica. lo que no debe llamarnos la atencin el hecho de que
V. Recopilar e identificar los recursos botnicos una persona llegue a consumir ms de un kilogramo
con uso potencial para atender problemas de solamente para acompaar la comida del medioda.
salud , para lo que se recomienda la caminata Por otra parte , la tortilla suele ser el platillo b-
botnica. sico, en torno al que gira el resto de la comida, ya
vi. Identificar las enfermedades existentes en la que se usa para preparar tacos y acompaar casi
"patologa " local. Por ejemplo , susto, empa- cualquier otro alimento. Por tanto , privar de ella a
cho, cada de la mollera, etc. los pacientes o limitar su consumo implica alterar su
rgimen alimentario habitual. Ser papel del equipo
La organizacin de los de salud, y sobre todo de dietistas y nutricionistas,
servicios de salud encontrar los recursos ms accesibles en la comuni-
dad para elaborar un men que logre un equilibrio
Los servicios de salud abarcan una gama muy am- adecuado entre los criterios de nutricin , de higiene
plia, que va desde la aplicacin del esquema bsico y de costos . De esta manera se evitar , adems, el
de vacunacin a un recin nacido hasta llevar a cabo gasto superfluo en productos industrializados o in-
una intervencin quirrgica . Para su prestacin ade- currir en absurdos como difundir productos ajenos a
cuada se requiere de una infraestructura capaz de la dieta habitual de los pacientes , o francamente da-
brindar la calidad y calidez sobre las que tanto se inos para la salud. As, ofrecer ms de un vaso de
insiste en este texto . Los dos principios bsicos son: leche a personas con intolerancia a la lactosa puede
hacer las cosas con la ms alta competencia tcnica causarles dolor abdominal y diarrea, sin que la leche
y profesional posible y con el respeto debido al trato se encuentre descompuesta o contaminada.
con otra persona. Otra situacin que amerita atencin son los ho-
Un aspecto fundamental que debe ser analiza- rarios de consulta y de visita. Ya mencionamos que
do es el referente a la comida que se ofrece a los stos deben ajustarse a las necesidades de los usua-
pacientes y al personal de salud. Muchas veces se rios, aunque primera vista puedan parecer irracio-
siguen normas y procedimientos establecidos desde nales para el equipo de salud. No es posible aplicar
una oficina situada en el rea urbana , donde se care- tiempos estrictos de reloj en comunidades donde
ce de los conocimientos ms elementales acerca de el tiempo se mide con otros ritmos como el de la
los gustos, necesidades y recursos de las regiones en iluminacin o el calor del sol, o las necesidades de
contextos interculturales. atencin de las labores del campo.
Como ejemplo accesible del campo de la ali- La farmacia es uno de los espacios donde pueden
mentacin, recordemos que en Mxico y en la ma- proponerse algunos cambios . El primero es abaste-
yor parte de Centroamrica la tortilla de maz es el cerla con los medicamentos que, por experiencia y
alimento ms eficiente por su aporte de energa y con fundamento en la epidemiologa , ofrezcan me-
protenas a la dieta bsica, a lo que se aade su cos- jor relacin costo-beneficio para los problemas de
to sumamente bajo, comparado con otros alimentos. salud que se presentan con mayor frecuencia en la
En las reas urbanas la cantidad de tortillas que se regin. Pero tambin debe hacerse uso de algunos
consumen en una comida suele estar limitada, cuan- de los medicamentos tradicionales que sean de uti-
do mucho, a una media docena , ya que se tiene acce- lidad. En Mxico existe ya una extensa bibliogra-
LA RFLACION NI MICO-PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL.
195

fa sobre nuestra flora medicinal y varios productos sensacin molesta percibida en alguna parte del
elaborados a partir de plantas medicinales compi- cuerpo; pero en sentido figurado significa gran pena,
ten con ventaja sobre los ms caros que ofrece la tristeza o pesar, sin que haya una sensacin fsica
industria. Dos ejemplos son el uso de las hojas de concreta. En ocasiones, la sensacin de dolor es in-
guayaba para controlar la diarrea -al igual que la terpretada como placentera o como un mal necesa-
mezcla de caoln y pectina-, y el zapote blanco para rio para obtener algn beneficio; as sucede cuando
el control de la hipertensin arterial. los pacientes solicitan una inyeccin, asumiendo
que la molestia del pinchazo es una especie de auto-
La calidez de los servicios de salud sacrificio indispensable para lograr una pronta me-
jora. Generalizando, dolores puede referirse a un
Para poder hablar de calidez debemos partir del he- conjunto de sensaciones molestas, pero Dolores es
cho de que un problema de salud afecta a la persona tambin nombre de mujer, y aunque ambas palabras
en su totalidad biolgica, psicolgica y sociocultu- se pronuncien de igual manera, solamente podemos
ral, efecto que se extiende adems a su familia y distinguir su diferencia por el contexto de la frase
a otros miembros de su red de relaciones sociales. en que se insertan, o al ver escrita la segunda con
Dentro de la complejidad que implica entender a la mayscula inicial.
persona como una totalidad, hay algunos aspectos Formando parte del lenguaje verbal, existe el
que debemos destacar y que acusan diferencias en- paralenguaje, compuesto por el conjunto de modi-
tre los grupos humanos: ficaciones que imprimimos a las palabras al hablar.
el lenguaje verbal y no verbal, Si no lo utilizramos, nuestro discurso sera como
el manejo del espacio y el tiempo, el de los robots que aparecen en las pelculas, cuyo
la estructura familiar y la tica. lenguaje carece de matices y de emociones. El pa-
ralenguaje est formado por el conjunto de sonidos,
El otro aspecto fundamental, es decir, las per- silencios, entonaciones, tonos, ritmos y otros modi-
cepciones sobre la salud, la enfermedad, lo normal, ficadores que se imprimen a la voz y que enfatizan,
lo patolgico y el proceso de atencin de los proble- minimizan o simplemente dan color y emocin a lo
mas de salud, ser examinado en otro apartado. que se dice.
A continuacin desglosaremos brevemente cada Es importante destacar el papel jugado por los
uno de los aspectos mencionados. silencios durante la comunicacin interpersonal, ya
que se les atribuye escaso valor durante la consul-
El lenguaje ta mdica. Por ejemplo, debemos estar atentos para
El lenguaje es el sistema de comunicacin desa percibir si el paciente responde a una pregunta con
rrollado por la especie humana, y se divide en dos un silencio, ya que esto puede denotar que no ha
grandes componentes: comprendido la pregunta o incluso el deseo de no
responderla, por considerarla desagradable.
El lenguaje verbal
El lenguaje verbal est constituido principalmente El lenguaje no verbal
por palabras que tienen un significado concreto, y El lenguaje no verbal se manifiesta a travs de tres
con frecuencia un segundo significado simblico o elementos:
metafrico. Este lenguaje oral puede ser expresado La gesticulacin, expresiones de la cara, reali-
parcialmente en forma escrita. Por ejemplo, la pa- zadas por los sutiles movimientos de dos zonas
labra dolor tiene el sentido estricto y concreto de fundamentales, la periorbitaria y la peribucal,
REFLEXIONES SOBRE LA INT17RCULTURALIDAD EN SALUD
196

ricas en la llamada musculatura de la expresin. congestionada; se reduce cuando entramos al metro


Los prpados, pestaas, cejas y boca, mediante en las horas de mayor trfico, y se hace muy grande
pequeos movimientos, son capaces de expresar si caminamos por una calle solitaria durante la no-
una diversa gama de estados emocionales, tanto che. La burbuja disminuye sus dimensiones para dar
para modificar lo que se dice, como en un rico cabida a las personas emocionalmente cercanas y se
lenguaje silencioso, una de cuyas manifestacio- puede romper al dar y recibir abrazos o besos.

nes es la sonrisa. Lo fundamental es entender que estas distancias


La mmica, originada por los movimientos y varan de una cultura a otra. Nuestros pacientes pue-
posturas que adquieren distintas partes del cuer- den tener una territorialidad distinta a la nuestra e
po de manera aislada o combinada. Hacemos invadimos sus espacios, causndoles molestias, mu-
ademanes que tienen significados concretos, y chas veces de manera involuntaria, por ejemplo, al
nuestros estados de nimo se manifiestan, por sentarnos en su cama de hospital, o al pasarles el
ejemplo, mediante la forma de caminar, sentar- brazo por el hombro. Tambin podemos hacer buen
nos o simplemente de mover las manos. uso de este espacio, por ejemplo al tomar de la mano

La proxmica, establecida por la relacin que o acariciar a una persona que sufre, pero debemos
guarda nuestro cuerpo con el de otros en el es- conocer de manera adecuada nuestras limitaciones
pacio. Podemos acercarnos a las personas que hacia los dems.
conocemos y con las que tenemos intimidad; en Durante la consulta mdica, el uso del espacio es
cambio, ante extraos guardamos distancias ma- fundamental. Hay quienes parecen distantes y fros
yores. La cercana o lejana con el otro forma simplemente por el tamao de su escritorio, y hay
parte de nuestro sistema de comunicacin; re- quienes lo suelen usar como una barrera para evitar
cordemos que los profesionales de la salud sole- que el paciente se acerque. Otros se aproximan al
mos traspasar los lmites de lo que habitualmen- paciente hasta distancias que son percibidas como
te se considera la intimidad, y tocamos partes del molestas, o tocan partes del cuerpo consideradas n-
cuerpo de nuestros pacientes, a las que solamente timas, sin pedir permiso.
personas selectas por el paciente tienen acceso, Las relaciones interpersonales se dan en el
si se diera el caso. Los humanos compartimos tiempo y su percepcin tambin depende de la cul-
con algunas especies animales el manejo de la tura. El tiempo en las ciudades est precisamente
territorialidad, es decir, de una zona que consi- reglamentado. Hay horas para despertar, comer,
deramos propia en torno a nuestro cuerpo y que trabajar o descansar, pero estos tiempos no son los
defenderemos al juzgarla invadida. mismos en el campo. Un campesino de tierra ca-
liente suele trabajar en su milpa antes de que salga
El manejo del espacio y del tiempo el sol y deja de hacerlo cuando el calor es excesivo,
La proxmica depende del manejo del espacio que hora que en la ciudad pueda marcar apenas el ini-
hacemos los humanos. Como la mayora de las es- cio de las labores.
pecies animales, consideramos propio y seguro un En los servicios de salud imponemos los tiem-
determinado territorio que rodea nuestro cuerpo y su pos en atencin a nuestros requerimientos y no
invasin desencadena nuestra respuesta en forma de necesariamente a las de los usuarios. Por ejemplo,
agresin o de huda. Es como si viviramos rodeados li mitar las horas de visita a los pacientes dentro de
de una burbuja que es solamente nuestra. Su tamao un centro de salud, puede chocar con los horarios de
vara de acuerdo con las circunstancias; por ejemplo: la comunidad, por ser esas las horas de trabajo en el
es de mediano tamao si caminamos por una calle campo o las de mercado.
LA RELACIN MEDICO - PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
197

Por otra parte, los pacientes sienten que tienen La realidad es ms compleja. Quienes atienden
a su disposicin el tiempo que les otorgamos para nios saben que, cuando menos, deben tomar en
la consulta y muchas veces los servicios de salud cuenta a la madre, pero pronto reconocen que en
estn presionados por la gran demanda que se les realidad est involucrada toda la familia.
presenta y limitan la duracin de la consulta a me- Sera muy largo mencionar todos los aspec-
nos de lo que es percibido como indispensable. tos ticos que se encuentran involucrados en el
trato con los pacientes. Ah apareceran asuntos
La estructura familiar y la tica como la autonoma o la confidencialidad. Sin
Solemos pensar en la familia en trminos de pa- embargo, existe una antiqusima regla prctica
dre, madre e hijos. Sin embargo, en Mxico las que no debemos olvidar: trata a los dems como
familias pueden ser extensas e involucrar en el desearas que te traten a ti. Este sencillo pre-
problema de salud de una persona a otros miem- cepto debe guiar muchas de nuestras acciones
bros como los abuelos, nietos, tos, compadres, e cuando no conocemos bien la manera de pensar
incluso a las autoridades de la poblacin. Recor- y de actuar de la poblacin que atendemos. Te
demos tambin que forman parte de la familia per- gustara pasar horas en una sala de espera? Te
sonas que no son parientes, al punto que a veces gustara ser tuteado por un extrao? Admitiras
se obtienen buenos resultados concibiendo como que un extrao introdujera su dedo, sin aviso, ni
familia a quienes viven bajo un mismo techo o en permiso en algn orificio de tu cuerpo? Cmo
un terreno, ya que suelen compartir sus ingresos y te sentiras si te dieran un papel lleno de pala-
distribuirlos entre ellos, funcionando como la fa- bras que no entiendes, sin ninguna explicacin?
milia ideal que ha imaginado nuestra cultura. Seguramente las respuestas son todas negativas;
Debido a su formacin acadmica , el personal sin embargo, con frecuencia nos encontramos si-
de salud supone que su paciente es una persona. guiendo tales conductas.
REFLI7XIONFS SOBRE LA INTERCULTURALI DAD EN SALUD
198

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LA RELACIN MDICO-PACIENTE:

UN ENFOQUE INTERCULTURAL

Andrea Caprara

No creo que la comunicacin intercultural sea imposible


pero tenemos que identificar las dificultades.
(Amartya Sen 1998)

Introduccin factores sociales y econmicos. Un enfoque de


gran aceptacin interpreta la enfermedad como
Es ampliamente reconocido el hecho de que las un fenmeno influenciado por la cultura, enten-
desigualdades sociales y los factores macroso- dida sta como un conjunto de ideas, normas y
ciales son los principales determinantes de la comportamientos compartidos en un grupo so-
salud de una poblacin. Sin negar la importan- ciocultural definido. La cultura influencia la ex-
cia de esta consideracin, debemos sealar que periencia de la enfermedad de forma diferente en
el estado de la salud no depende nicamente de las distintas sociedades.

Preguntas iniciales

Recuerda usted algn episodio de su prctica clnica en el cual la cultura influy en el proceso teraputico?
Recuerda usted algunos factores culturales implicados en el proceso salud-enfermedad?
202 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

La influencia de la cultura en la mdulo sobre el tema: "Relacin mdico-paciente:


experiencia de la enfermedad : algunos Un enfoque intercultural". El mdulo permiti iden-
ejemplos en el departamento de Potos tificar, ciertos problemas de comunicacin funda-
mentales entre profesionales sanitarios y pacientes,
En el marco del curso de postgrado en salud inter- y reflexionar acerca de ellos, como lo muestran los
cultural Willaqkuna, en 2002 se realiz un primer siguientes cuadros:

Visin de la relacin mdico-paciente en el rea rural

Los mdicos
desconocen las culturas locales
van al campo con sus planteamientos mentales urbanos
principalmente curan, sin hacer uso de la medicina preventiva
no hablan los idiomas locales
Las enfermeras
primero ganan la confianza del mdico y luego la de los pacientes
en algunos casos se convierten en personas que discriminan a su propia gente
Los pacientes
acuden primero a su curador tradicional
cuando acuden al mdico son reprendidos por su falta de higiene

Rasgos ideales que los profesionales sanitarios


deberan procurar en la relacin con los pacientes

Inters por desarrollar conocimientos suficientes de la lengua local.


Respeto por la cultura a la que se llega.
Trabajo para permitir a los pacientes la posibilidad de eleccin.
Esfuerzo por brindar una atencin con calidez a los pacientes.
Bsqueda de la interrelacin entre los sistemas de salud.

Resultados de los trabajos de grupo sea de las investigaciones realizadas en 2002, ya


sea de los trabajos de grupo realizados en el marco
Esta primera experiencia de formacin contribuy del mdulo 2 en 2006.
tambin a desarrollar dos proyectos de investiga- Los resultados de dos trabajos de investigacin
cin sobre el mismo tema, que se llevaron a cabo llevados a cabo en el Postgrado en salud intercultural
en los meses siguientes (Salguero Trrez 2002 y "Willagkuna" acerca de la relacin mdico-paciente,
Durn Aranibar 2002). Un segundo mdulo de ca- revelan algunos de los principales problemas en el
pacitacin sobre el mismo tema se realiz en 2006, contexto de la atencin primaria en el departamen-
y en este captulo se presentarn los resultados, ya to de Potos (Salguero 2002, Durn Aranibar 2002).
LA RELACIN MEDICO-PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
203

La gente que viene del campo no est acostum-


Aparte de los aspectos organizacionales y la falta
brada a dormir en catre; muchas veces hemos ba-
de una infraestructura fsica adecuada, los aspectos jado los colchones para que duerman en el piso,
sociales y culturales son los que ms influyen en la porque se sienten ms cmodos.
prctica mdica. En cuanto a los factores culturales,
tenemos que destacar la presencia de una nosografia Hay profesionales de salud que intentan estable-
propia, ligada al contexto cultural propio del paciente: cer una relacin, como en el caso de este mdico:
las diversas concepciones de salud, de enfermedad, Tratamos de hablar un lenguaje ms accesible po-
los smbolos corporales, el idioma, son slo algunos sible. A veces ellos no entienden, a veces les pido
repetir para ver si ellos entendieron. Pero cuando
de los aspectos centrales que influencian la relacin
vemos a los ojos [sabemos] as que... No enten-
desde el inicio: "susto", "mareo", "kharisiri", "arco di, no?" (Caprara y Rodrigues 2004).
iris", "fro y clido", etc., representan apenas unos
pocos conceptos temticos utilizados para expresar La comunicacin no se da esta vez, ya que nin-
los problemas que influyen en la comunicacin entre guno de los dos conoce el idioma del otro; cada uno
el personal de salud y los pacientes. A continuacin, est encasillado en su universo cultural, a lo que se
presentamos algunos ejemplos descritos por una en- aade la ansiedad por entender y hacerse entender
fermera y citados en Durn Aranibar (2002: 63): por el otro. Al respecto, Amartya Sen afirma que
En una oportunidad despus del parto de una seo- entre comunidades que hablan lenguas distintas y
ra del campo, ella quera fajarse; el mdico se ri,
con estilos de vida diferentes nos trasformamos casi
se burl -aunque el parto fue normal- ella se puso
como en "aquellos que escuchan detrs de la puerta"
mal, pero inmediatamente que el mdico se fue,
nosotras la fajamos y en menos de tres minutos ya (Sen 1998). Veamos el caso siguiente (caso 1):
estaba mejor. Adems del idioma, algunos profesionales de
Espera (el campesino) porque no habla; si alguien salud ms sensibles hacen hincapi en las diferen-
no le pregunta "por qu has venido", no va a re-
cias culturales que se expresan en diversos mode-
cibir atencin.
los de interpretar la relacin salud-enfermedad, que

Caso 1: Una wawa con absceso

En una oportunidad, una seora con su pequeo hijo de aproximadamente un ao y medio se present en el
consultorio de Pediatra, indicando que el nio presentaba una tumoracin en la regin de la cara, por debajo
de la oreja. Como es norma del hospital, se solicit una valoracin por el servicio de ciruga, el cirujano que
en ese entonces estaba supliendo al cirujano titular del hospital y que trabaja en la ciudad de La Paz (esta
aclaracin es muy importante para el fin del estudio), al enterarse por la anamnesis del problema de salud
del nio, explic de la siguiente manera la patologa y la manera de solucionarla: "Seora, su wawa tiene
un absceso en uno de los ganglios que se encuentra en ese lugar; para curar ese problema, tenemos que
hacerle una incisin y drenar el material purulento, eso lo haramos pasado maana y ese da tiene que traer
a su wawa en ayunas para ponerle una anestesia general. Ha entendido, no, seora?".
La seora respondi que s y el cirujano se retir del consultorio. Al ver la cara de incertidumbre, dudas
y preocupacin de la mam del nio, nosotros inmediatamente le explicamos con palabras sencillas el
problema que tena el nio; la tranquilizamos indicndole que no se trataba de algo grave y tambin que
el tratamiento no era muy peligroso. Al finalizar la explicacin, la madre tena una expresin ms tranquila
y nos dijo: "Doctor, quisiera que usted noms me lo atienda a mi hijo, porque al otro doctor no le he en-
tendido nada".
(Rubn A. Durn Aranibar 2002: 71)
204 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Los principales problemas identificados en el trabajo de Salguero (2002)

El rechazo o poca valoracin de las ideas y costumbres tradicionales locales.

Rechazo al empleo del idioma nativo.

Los horarios y ritmos de actividad de los proveedores en salud, que no estn de acuerdo con los de las
familias locales.
El uniforme blanco del personal de salud, que es intimidante.
El olor y la iluminacin agresiva de los ambientes de los servicios de salud.
La separacin del paciente de su familia para que entre al consultorio o a la sala de internacin.
El empleo excesivo de trminos tcnicos por parte de los proveedores en salud.
El empleo de smbolos y cdigos extraos a la cultura popular e indgena, as como de material educativo
con imgenes que no contemplan la cotidianeidad de la gente.
El rechazo o poca valoracin de las ideas y costumbres tradicionales locales.
Las posiciones extraas que se obliga a adoptar a los pacientes en los servicios (concretamente, en la
atencin del parto).
FUENTE: IVN SALGUERO ToRREZ 2002

segn ellos, influyen en la educacin, prevencin y va de la enfermedad vivida por el paciente (illness).
tratamiento de las enfermedades: Luego se introducira otro concepto para representar
No, para m, la mayor curiosidad es esta cuestin la dimensin social de la enfermedad (sickness). Se
de la visin de la salud y la enfermedad que ellos
entiende as por illness, la experiencia del paciente en
tienen. Es totalmente diferente de la nuestra, total-
relacin a su malestar, influenciada por su formacin,
mente diferente. Fuimos educados en una manera
tan diferente que le decimos: "Esto no es nada".
su personalidad y por el contexto cultural en el que se
Pero para ellos lo es (Caprara y Rodrigues 2004). inserta. Y la enfermedad, disease, representa la expli-
cacin mdica en trminos fisiopatolgicos, en tanto
La cultura popular aparece siempre como factor que sickness alude a la dimensin social.
determinante en la relacin; por ejemplo, cuando el Illness y disease permiten entender las diferentes
paciente valora el papel del curandero o de la parte- perspectivas del paciente y del mdico frente al mis-
ra como alternativa al profesional de salud. mo fenmeno. El paciente recurre al mdico porque
le reconoce un lugar el saber, pero al mismo tiempo
La cultura y la experiencia de la tiene una hiptesis sobre lo que le est afectando y un
enfermedad: algunos conceptos clave pronstico de gravedad de su enfermedad. El mdico,
a su vez, escucha la historia del paciente pero filtra la
Los ejemplos presentados en la seccin anterior nos informacin a partir de los datos obtenidos por sus
muestran la necesidad de un anlisis de la relacin sa- conocimientos clnicos y de laboratorio. Slo enton-
lud-enfermedad a partir de la experiencia del pacien- ces, sugiere hiptesis sobre la base de las referencias
te en vez de a partir de la explicacin mdica. Esta disponibles, y que constituyen su precomprensin.
perspectiva se plante , ya en los aos setenta, con la Teniendo en cuenta estas diferencias, Kleinman
famosa distincin desarrollada por Eisenberg (1977) y (1980) desarroll un modelo explicativo, el Expla-
Kleinman ( 1978), entre la enfermedad diagnosticada natory Model, en el cual presenta los diversos fac-
por la biomedicina (disease) y la experiencia subjeti- tores que influyen en las concepciones del paciente
LA RELACION MEDICO-PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
205

y del mdico. Para Kleinman, estos modelos no son posible el vnculo con los pacientes. Citamos como
formas, sistemas de pensamiento. Son, por el con- ejemplo las palabras de este mdico que trabaja en
trario, experiencias concretas de enfermedad que un rea rural en el Nordeste del Brasil:
deberan ayudar a orientar la investigacin y las de- Estamos programando una reunin con las reza-
cisiones clnicas que es necesario tomar. deiras para difundir la informacin sobre el valor
del suero casero a toda la comunidad (Caprara y
Los modelos explicativos muestran procesos in-
Rodrigues 2004).
terpersonales, narraciones, racionalizaciones, cons-
trucciones y manipulaciones de la realidad, que son Otro aspecto se relaciona con el hecho de que los
la base para la comunicacin y el intercambio de profesionales de salud consideran las "creencias" y
recursos y de informacin (ibd.). las prcticas populares como barreras culturales,
Kleinman considera que la esencia del enfoque buscando en los conocimientos antropolgicos he-
clnico est en tres palabras: la escucha emptica, la rramientas para modificar esas prcticas.
traduccin y la interpretacin. En posteriores traba- Por el contrario, la primera etapa tendra que re-
jos, este autor trat de superar los lmites del mode- vertir este modelo, adaptando los programas de salud
lo explicativo, incorporando la dimensin social y a los diferentes contextos culturales. Se trata de exa-
el sufrimiento del paciente en el encuentro clnico minar las prcticas culturales no tanto como factores
( Kleinman 1995, Kleinman, Das y Lock 1997). de riesgo, como se haca en el pasado, sino como ex-
presiones de elementos positivos, dirigindose a las
Estrategias de comunicacin comunidades como productoras de valores y prcticas
intercultural de salud y no slo como consumidoras de servicios.
Muchas de las preguntas que hacen los mdicos
En un contexto intercultural, como primer paso, acerca de los aspectos culturales se centran en torno
los mdicos tendran que tratar de entender el uni- a una prctica o a una "creencia" que en su opinin
verso cultural del paciente. El mdico tendra que debera ser modificada, como, por ejemplo, el re-
seguir su lgica, su raciocinio diagnstico, pero en chazo de la poblacin a una campaa de vacuna-
un marco de respeto a los valores y a las prcticas cin, o la presencia de ciertos tabes alimentarios.
discursivas del paciente, tal como en la siguiente Al abordar estas cuestiones, es necesario reflexionar
afirmacin de este mdico: sobre el hecho de que cada aspecto cultural es el
... Creo que nosotros no deberamos ir en contra
epifenmeno de dinmicas culturales complejas e
porque realmente ellos creen en ella. (...) Tene-
interdependientes, de modo que el significado slo
mos que dialogar con ellos y explicarles la si-
tuacin, en un trabajo en conjunto por ejemplo
puede entenderse teniendo en cuenta el conjunto de
con los agentes de salud. Los agentes de salud se valores, de representaciones y prcticas del grupo.
encuentran en su propia comunidad, no? Las re- Tenemos que considerar tambin la medicina
zadeiras* tambin (Caprara y Rodrigues 2004). popular y las prcticas mdicas de los principales
grupos tnicos y pueblos indgenas. A pesar de las
Explorando ms el tema de la relacin mdico- frecuentes demandas de integracin de las diversas
paciente, se constata la necesidad de que los mdicos formas de medicina tradicional, hay poco inters en
sean ms sensibles para entender el contexto cultu- entender la manera en la que cada grupo cultural
ral, utilizando estrategias que permitan una mayor asigna un sentido diferente a la experiencia de la en-
integracin con la cultura local, favoreciendo lo ms fermedad. Para esta finalidad es necesario reflexio-

* Rezadeiras o rezadoras: curanderas que emplean la medicina popular. (Nota del editor.)
206 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

nar sobre las complejas lgicas de clasificacin de sin una clara explicacin biomdica. Los estudios
las enfermedades entre las poblaciones indgenas y de Blacklock (1977) muestran que en el 50% de los
los procesos de toma de decisiones en contextos de pacientes que se presentan en el consultorio del m-
pluralismo mdico. Por ltimo, es esencial la elabo- dico con dolor de pecho, la causa no es demostrable
racin de material educativo siempre culturalmente despus de seis meses de seguimiento. Al mismo
adecuado al contexto cultural especfico donde ac- tiempo, podemos estar delante de una clara explica-
tan los profesionales de salud. cin biomdica sin una experiencia subjetiva del pa-
ciente, como en los casos de eventos hipertensivos
I mplicaciones prcticas : la entrevista no percibidos por el paciente. El estudio de Stewart,
clnica centrada en el paciente McWhinney y Buck muestra que la consulta mdi-
ca centrada en el paciente produce una reduccin
Hace algunos aos, Stewart, Brown y Weston pro- del nmero de visitas de control, de procedimientos
pusieron un nuevo enfoque denominado "entrevista diagnsticos y de referencias a especialistas (1979).
clnica centrada en el paciente" como alternativa al
mtodo convencional de anamnesis conocido como El inicio de la relacin
"enfoque centrado en el mdico" (Stewart, Brown El paciente no slo. espera que el mdico pueda curar
y Weston 1995). En este ltimo modelo, el mdico su cuerpo, sino tambin que est dispuesto a aceptar
interpreta la enfermedad exclusivamente desde el su individualidad. Y la respuesta a esta expectati-
punto de vista biomdico, patolgico. va se materializa a travs de una serie de signos:
En cambio, en el enfoque de "medicina centrada la manera de relacionarse, acogiendo al paciente en
en el paciente" el mdico se ve estimulado a exami- la puerta del consultorio, llamando a la persona por
nar no slo los aspectos biomdicos del problema de su nombre, saludando con las manos, levantndose
salud, sino tambin la experiencia de la enfermedad cuando el paciente sale, organizando el consultorio
experimentada por el paciente. Los mdicos siempre de manera no burocrtica (adecuando el espacio al
tratarn de separar las percepciones de los pacientes contexto cultural local) y lo menos formal que sea
sobre su enfermedad y el diagnstico clnico. Trata- posible, mostrando una disponibilidad no slo para
rn de separar la experiencia del paciente debido a considerar los aspectos de tipo clnico. El ejemplo
la idea de que sta conlleva un conjunto de elemen- siguiente nos muestra el caso opuesto, cmo no co-
tos que podran dificultar el diagnstico. El mdico, menzar una consulta:
por lo general, intenta filtrar y escuchar slo algunos El inicio de la relacin debe tener como obje-
de los aspectos de la historia del paciente con el ob- tivo establecer una comunicacin efectiva entre el
jetivo de llegar a un diagnstico biomdico. Mishler paciente y el personal mdico. De modo general, los
(1984) considera esta comunicacin entre mdico y diversos factores que influyen en la comunicacin
paciente como "dos monlogos paralelos". Es im- pueden dividirse en tres grandes grupos:
portante que el mdico tome en cuenta el punto de Los que dependen del entorno fisico, es decir,
vista del paciente por diferentes razones. las condiciones de habitabilidad y comodidad
En primer lugar, el modelo diagnstico centrado del lugar en el que se desarrolla la entrevista.
exclusivamente en el problema biomdico, patol- Los que estn relacionados con el paciente. En-
gico, no permite entender todos los elementos que tre ellos pueden citarse los sntomas fsicos, los
intervienen en la manifestacin de la enfermedad. factores psicolgicos (ansiedad, depresin...),
Por ejemplo, son frecuentes los casos de experien- las experiencias pasadas o recientes vinculadas
cia subjetiva del paciente en relacin al malestar, a la estructura de los servicios de salud.
LA RELAC IN MEDICO -PACIENTE DESDE UN ENFOQUE I NTERCULTURAL 207

El caso de Juana : Cmo no comenzar una consulta


La paciente Juana, de 31 aos, relata la experiencia de su llegada al laboratorio del hospital:
Cuando entr la sala era muy grande, yo me senta perdida. No saba dnde sentarme. El mdico, con la
cabeza agachada, estaba escribiendo. La enfermera estaba al telfono y haba algunos estudiantes que
estaban hablando entre ellos, en una esquina. Esper un poco, tena ganas de salir de inmediato. Despus
de un cierto tiempo, que me pareci una eternidad, el mdico me dijo que me sentara y me pregunt lo que
yo tena. Yo no saba cmo se llamaba l y no s si l saba mi nombre. Me hubiese gustado hablarle de mis
problemas, pero l no me pareca interesado, espero no tener que regresar all.
FUENTE : LLOYD Y BOR 1996.

Por ltimo, hay que hablar de los factores vincula- enfermedad por parte del paciente. De ah la necesidad
dos al personal de salud, tales como la formacin de entender cmo percibe el paciente las causas de su
en capacidad de comunicacin, la personalidad, malestar y lo que l piensa que se debera hacer.
la confianza, la empata, adems de los factores El primer paso es la escucha activa, tratando de
psicolgicos como el cansancio o la angustia. entender lo que siente el paciente, cmo interpreta
l su propia enfermedad, valorizando lo que dice.
Preguntas abiertas y preguntas cerradas Para el efecto, es necesario aprender a hacer pregun-
El inters por la experiencia subjetiva del paciente tas abiertas, tratando de comprender el contexto cul-
sobre su enfermedad permite explorar mejor los fac- tural del paciente. Como se muestra en el siguiente
tores implicados y garantizar una mayor eficacia en la ejemplo, el uso de preguntas abiertas que tratan de
investigacin diagnstica. Lo importante no es lo que explorar la experiencia de la enfermedad tal como
el mdico dice, sino lo que el paciente entiende y har la vive el paciente permite recoger mayor cantidad
despus. Para modificar ciertos comportamientos, es de informacin, dejando al paciente en libertad de
esencial comprender las razones y la percepcin de la contar su propia historia:

Relevancia de la entrevista centrada en el paciente

El seor Hugo, empleado de 47 aos, es hospitalizado porque tiene fuertes dolores en el pecho. Entrevis-
tado por el doctor Contreras (entrevista centrada en el mdico)
Dr. Contreras: Veo en su ficha clnica que usted tiene dolores en el pecho. Los tiene todava?
Sr. Hugo: No, ahora no.
Dr. Contreras: El dolor le descenda por el brazo izquierdo?
Sr. Hugo: No, creo que no.
Dr. Contreras: Empeoraba con los movimientos?
Sr. Hugo: No.

El seor Hugo entrevistado por el doctor Snchez (entrevista centrada en el paciente)


Dr. Snchez: Veo en la ficha clnica que usted ha tenido dolores en el pecho: Me puede contar lo que sucedi
exactamente?
Sr. Hugo: Estaba en mi escritorio cuando he comenzado a sentir dolores en el pecho, dolores en el medio del
pecho. Ya tuve otras veces esos dolores, siempre durante el trabajo.
Dr. Snchez: Puede especificarme mejor qu cosa le produce este dolor?
Sr. Hugo: Estaba pensando en eso. ltimamente tuve mucho trabajo y parece que los dolores aparecen cuando
estoy terminando mi trabajo. Parece que acontecen cuando estoy preocupado en alguna cosa.
FUENTE: LLOYD Y BOR 1996 (TEXTO MODIFICADO POR EL AUTOR)
208 REFLEXIONES SOBRE LA INTURCULTURALIDAD EN SALUD

Una tercera razn se refiere a la comprensin de los mdicos, sino tambin profundizar sobre la
del significado de la enfermedad y a la necesidad de narrativa del paciente y buscar nuevas maneras de
construir una relacin teraputica: la falta de com- promover el bienestar, reducir el impacto de la en-
prensin de los significados de la enfermedad por fermedad y el sufrimiento (More 1976).
parte del paciente puede interferir en la construc- Esta perspectiva nos invita a repensar no slo la
cin del vnculo y en la eficacia del tratamiento. prctica mdica, sino tambin la formacin en me-
En el enfoque centrado en el paciente, en un con- dicina, casi siempre vinculada a una visin biom-
texto social con diferentes valores culturales, con dica y tecnicista de la enfermedad. Cada encuentro
grupos poblacionales que