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Bronquiolitis
Bronquiolitis
Definicin:
Es la expresin clnica de una inflamacin aguda y difusa de las vas areas inferiores, de
naturaleza infecciosa, y que se manifiesta con obstruccin de la pequea va area .
Epidemiologa:
De etiologa viral. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son:
Virus sincicial respiratorio (70%) predomina en otoo, invierno.
Influenza (es ms frecuente en invierno).
Parainfluenza ( es ms frecuenten al finalizar el invierno).
Adenovirus (Es ms frecuente en invierno y primavera).
Rinovirus
Es patologa propia del lactante , con un franco predominio en los lactantes menores de 6 meses y
prevalente en los meses fros. En nuestro medio la mayora de los casos se producen entre los meses
de mayo y septiembre.
La mortalidad es baja, menos del 1% en los pacientes sin factores de riesgo que requieren
internacin ,y que representan entre un 3 y un 5 % de los lactantes. La necesidad de internacin
puede aumentar al 50% cuando existen factores de riesgo tanto del nio como del ambiente familiar.
La mortalidad aumenta ante la presencia de enfermedades de base. Puede ascender a 37% en los
que estn afectados por alguna cardiopata congnita , y hasta un 45% en los prematuros con
displasia broncopulmonar.
Cuadro clnico:
Manifestaciones previas: Sntomas de infeccin respiratoria alta 1 a 3 das previos
Al comienzo del cuadro de obstruccin bronquial.
Rinorrea
Congestin
Tos improductiva
Fiebre de escasa magnitud
Escala de Tal
Puntaje
FC FR Sibilancias Uso musc. accesorios
6m 6m
0 <120 40 <30 no no
Leve: 1 a 4 puntos Se correlaciona con saturacin de oxgeno > 95% respirando aire ambiental
Criterios de internacin:
Todos los pacientes que presenten uno o varios de los criterios de gravedad para padecer
infeccin respiratoria aguda baja grave (IRAB grave).
Edad menor de 3 meses
Prematurez - bajo peso al nacer
Desnutricin moderada o severa
Cardiopata congnita
Inmunodeficiencia congnita o adquirida.
Patologa pulmonar crnica: EPOC post viral, enfermedad
fibroqustica, displasia broncopulmonar.
Enfermedades neuromusculares
Produccin de apneas.
Presencia de cianosis.
Todos los pacientes con 9 o ms del score de Tal.
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio en los pacientes con SBO moderado (puntaje de TAL entre
5 y 8).
Dificultad o imposibilidad de alimentarse.
Deshidratacin.
Trastornos en el sueo.
Los pacientes provenientes de familias de alto riesgo.
Ambiente familiar desfavorable que no garantice el cumplimiento de las indicaciones mdicas ( madre
adolescente, analfabeta o analfabeta funcional, escolaridad primaria incompleta, falta de controles
adecuados, vacunaciones incompletas).
Mala accesibilidad al sistema de salud.
3er. Nivel :Unidad de cuidados intensivos : Los pacientes que requieran ARM o procedimientos
teraputicos especiales.
Procedimientos diagnsticos:
Radiologa:
Radiografa de trax (no es imprescindible si no existen dudas diagnsticas.)
A los pacientes ambulatorios que generen dudas , que presenten signos de
foco neumnico, o que no tengan buena respuesta a la medicacin.
Al ingreso de todos los pacientes que se internen.
Alos internados que presenten evolucin trpida y/o ante la sospecha de
sobreinfeccin bacteriana, durante su internacin y antes del egreso.
Signos radiolgicos:
Hiperinsuflacin ( Descenso del diafragma, aumento de los espacios
intercostales).
Engrosamiento peribronquial.
Infiltrados hiliofugales.
Atelectasias segmentarias o subsegmentarias.
Consolidacin del parnquima en parches.
Deteccin etiolgica:
Inmunofluorescencia indirecta (IFI) en moco de aspirado nasofarngeo
para la deteccin de antgenos virales, al ingreso de todos los pacientes
que se internan. La muestra debe ser obtenida lo ms precozmente posible
durante su internacin porque incide en los porcentajes de positividad.
Cultivos celulares en los pacientes graves o de mala evolucin con IFI
negativo.
Gases en sangre: Cuando se sospeche insuficiencia respiratoria, y la cantidad de veces
que sea necesario por su gravedad y evolucin.
Hemograma: A todo paciente que ingresa a sala de internacin, y antwe sospecha de in.
tercurrencia bacteriana.
Saturometra: Monitoreo con oxmetro de pulso hasta que se normalice la saturacin de
oxgeno y sea igual o mayor a 95% respirando aire ambiental, y se
mantenga estable por 24 horas.
Hemocultivo: Ante la sospecha de infeccin bacteriana
Tratamiento
Terapia de sostn:
Mantener una hidratacin adecuada.
Mantener en lo posible la lactancia materna.
Controlar la presencia de fiebre con antitrmicos: Paracetamol 30 a 50 mg/kg/da repartida en 3 tomas.
En los pacientes internados, oxigenacin adecuada. Con cnula nasal (bigotera) con flujo de 0.5 a 1
L/min. Debe considerarse que la congestin nasal pude impedir el flujo adecuado de oxgeno. Con halo
flujo de 6 a 12 L /min.
Posicin fsica adecuada para mantener la cabeza en extensin para evitar acodaduras de la va area..
Tratamiento farmacolgico de la obstruccin bronquial
Salbutamol : dosis 0,15 a 0,25 mg / Kg / dosis = a 1 gota por Kg peso de la solucin al 0,5% disuelto
en 3 ml de solucin fisiolgica.
Tratamiento inicial: Dosis respuesta:
Administrar 3 dosis , 1 dosis cada 20 minutos con mscara que cubra nariz y boca. Deben ser realizadas
con oxgeno al 100% con un flujo entre 6 a 8 l / minuto.
En los pacientes que pueden ser tratados de manera ambulatoria, se pude usar tambin el broncodilatador
en aerosoles de dosis medida (MDI) y mediante espaciadores con mscara facial. Administrar 3 dosis
consistentes en 2 disparos por vez y cada 20 minutos. En este caso la dosis es de 100 ug por disparo.
Debe transcurrir 10 segundos despus de cada disparo respirando a travs del espaciador. Si no se toma
este recaudo se pierde el 20% de absorcin de la medicacin.
A continuacin una dosis de broncodilatador cada 4 o 6 horas de acuerdo a evolucin y en el tratamiento
domiciliario hasta tanto se le de el alta.
Corticoides : En pacientes ambulatorios considerar corticoides orales (salvo intolerancia para la ingesta)
si es necesario realizar una segunda tanda de 3 dosis de salbutamol (dosis respuesta), cuando hay
antecedentes de enfermedad pulmonar crnica neonatal, si no es el primer episodio de SBO, si hay
antecedentes familiares de asma o atopa. Betametasona: dosis de carga 0.1mg/ kg /dosis (1 gota /kg
/dosis) 3 dosis por da, o metilprednisona a 1 mg /kg/ da. En internacin , hidrocortisona por va
endovenosa a 5 mg /kg / dosis, (20 mg /kg / da ) o dexametasona a 0.3mg kg / dosis.
Paciente ambulatorio:
1. Suficiente oferta de lquidos por boca, mantener hidratacin.
2. Mantener la lactancia materna siempre que sea posible.
3. Colocar al nio en posicin adecuada para mantener la cabeza en extensin (bebesit).
4. Controlar la fiebre: paracetamol 30-50 mg /kg / da repartido en 3 tomas.
5. Oxgeno por cnula nasal ( bigotera) o mascarilla en los nios que presentan puntaje de 7 o
mayor, o con saturacin de O2 94 o menor.
6. Broncodilatadores.
7. Consideracin de corticoides.
Con puntuacin de TAL leve ( 4 o menor) es dado de alta con controles ambulatorios cada 24 horas y
medicacin broncodilatadora cada 4 6 horas hasta la total desaparicin de la dificultad respiratoria. Si
se mantiene o aumenta la dificultad en el paciente tratado se indica internacin.
La Hospitalizacin Abreviada es una modalidad en atencin primaria diseada para la atencin de
pacientes con SBO con gravedad moderada (puntaje entre 5 y 8 del score de TAL) para pacientes entre 3
meses y 2 aos de edad sin factores de riesgo personal (IRAB grave) o social.
El espacio fsico adecuado puede ser actualmente en nuestro hospital en el rea de Urgencia , con
personal mdico de enfermera y kinesiologa destinados a tal fin durante los meses de mayo a septiembre
inclusive ( poca epidemiolgica de prevalencia de la enfermedad) .
Se evala el paciente de acuerdo al score de Tal y se procede de acuerdo al siguiente algoritmo:
Puntaje 4 o menor: Enviar a su domicilio con 2 puff de salbutamol con espaciador o 1 nebulizacin
Cada 6 horas. Pautas de alarma y citar para control en 24 horas.
Puntaje 5- 6: Administrar 2 puff de salbutamol (200 mcg. / cada 20 min. 3 veces) o nebulizar con
salbutamol ( 1 gota / kg/ cada 20 min. 3 veces) .
Completar 1 hora de observacin.
Puntaje 7- 8: Proceder igual que el punto anterior y administrar Oxgeno.
Completar 1 hora de observacin.
Puntaje 9 o ms: Oxgeno y terapia farmacolgica. Indicar la internacin y proceder de acuerdo a
normas de internacin.
Puntaje 5 o menor:Se enva a domicilio con indicacin de salbutamol cada 6 horas. Pautas de alarma y
control en 24 horas.
Puntaje 6: Administrar salbutamol con igual esquema detallado anteriomente. Considerar el
Agregado de corticoides orales ( prednisona 1 mg / kg / da) o betametasona
0.1 mg / kg / dosis ( 1 gota / kg / dosis) 3 dosis diarias.
Completar 1 hora de observacin.
Puntaje 7- 8: Proceder igual que en el punto anterior y administrar Oxgeno.
Puntaje 5 o menor:Se enva a su domicilio con salbutamol cada 6 horas y corticoides orales. Pautas
De alarma y control en 24 horas.
Puntaje 6 o ms: Se indica internacin y tratamiento segn normas de internacin.
Interconsultas:
A las distintas especialidades de acuerdo a la patologa preexistente o las complicaciones surgidas.
Enfermera:
Control de signos vitales .
Control de las sondas y vas para la administracin de lquidos sueros.
Control de las mscaras y cnulas de oxgeno.
Control del flujo de oxgeno y suero.
Control de cumplimiento de las medidas de aislamiento ( de contacto y/o respiratorio segn virus
aislado) y siempre de tcnicas de barrera para evitar la infeccin intrahospitalaria ( lavado de manos,
higiene de aparatos, distancia entre cunas, circulacin de las madres, etc.).
Condiciones de alta:
Buena suficiencia respiratoria.
Desaparicin de signos de dificultad respiratoria.
Saturometra igual o superior a 95% respirando aire ambiental.
Tiempo de hospitalizacin:
Promedio: 5 a 6 das.
Pronstico:
Favorable 97%.
Desfavorable 3%.
Estos porcentajes cambian en los pacientes que presentan factores de riesgo.
En las infecciones por adenovirus , cuando hay asociacin de virus o sobreinfecciones bacterianas
el pronstico desfavorable aumenta . La mortalidad aumenta en pacientes que presentan patologas de
base. En presencia de cardiopatas congnitas la mortalidad se puede elevar a un 37%.