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DOCENTE: Blga.

NILDA HUAYTA ARAPA

TEMA: Nocardia y otras bacterias relacionadas,

Pseudomonas, Haemophilus

INTEGRANTES:

AGERO ISIDRO , MARAGDA


ALEGRA CORAL, BRANDON
ALVARADO PIMENTEL, HENRRY
APOLINARIO ORTEGA, DEYSI
APONTE TORRES , YAMINA
ASTETE VARGAS, MARYEL
ATENCIA DELGADO, SARITA
BENAVIDES ROJAS, JORGE
BUSTILLOS BASILIO, LOURDES
BUSTILLOS VIDAL, LENITH
CABELLO MEZA, ANTONY

-2017-

1
NDICE
1. NOCARDIA .................................................................................................... 4
1.1 Fisiologa y estructura ............................................................................ 4
1.2 Patogenia e inmunidad ........................................................................... 4
1.3 Epidemiologa.......................................................................................... 5
1.4 Enfermedades clnicas ........................................................................... 5
1.4.1 La enfermedad broncopulmonar ............................................................... 5
1.4.2 Las infecciones cutneas ........................................................................... 5
1.4.3 Las infecciones linfocutneas ................................................................... 6
1.5 Diagnstico de laboratorio ..................................................................... 6
1.6 Tratamiento, prevencin y control ........................................................ 6
1.7 RHODOCOCCUS ..................................................................................... 7
1.8 GORDONIA Y TSUKAMURELLA ............................................................ 8
2. PSEUDOMONAS ........................................................................................ 9
2.1 FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA ................................................................ 9
2.2 PATOGENIA E INMUNIDAD .................................................................. 10
2.2.1 ADHESINAS ............................................................................................... 10
2.2.2 TOXINAS SECRETADAS Y ENZIMAS ...................................................... 10
2.2.3 RESISTENCIA A ANTIBITICOS .............................................................. 11
2.3 EPIDEMIOLOGA ................................................................................... 11
2.4 ENFERMEDADES CLNICAS ................................................................ 12
2.4.1 Infecciones pulmonares ........................................................................... 12
2.4.2 Infecciones de piel y tejidos blandos primarias ..................................... 13
2.4.3 Infecciones del aparato urinario .............................................................. 13
2.4.4 Infecciones del odo ................................................................................. 13
2.4.5 Infecciones oculares ................................................................................... 13
2.4.6 Bacterimia y endocarditis ........................................................................ 13
2.4.7 Otras infecciones ........................................................................................ 14
2.5 DIAGNSTICO DE LABORATORIO ..................................................... 14
2.6 TRATAMIENTO ...................................................................................... 15
2.7 PREVENCIN Y CONTROL .................................................................. 15
2.8 BURKHOLDERIA ................................................................................... 15
2.9 STENOTROPHORMONAS MALTOPHILIA ........................................... 16
2.10 ACINETOBACTER ............................................................................... 17
2.11 MORAXELLA ....................................................................................... 18
3. HAEMOPHILUS ........................................................................................ 19
3.1 FISIOLOGA ........................................................................................... 19

2
3.2 ESTRUCTURA ....................................................................................... 19
3.3 PATOLOGA E INMUNIDAD .................................................................. 20
3.4 EPIDEMIOLOGA ................................................................................... 20
3.5 ENFERMEDADES CLNICAS ................................................................ 21
3.5.1 Meningitis .................................................................................................. 21
3.5.2 Epiglotitis .................................................................................................. 21
3.5.3 Conjuntivitis .............................................................................................. 21
3.5.4 Chancroide ................................................................................................ 21
3.6 DIAGNSTICO DE LABORATORIO ..................................................... 22
3.7 Tratamiento............................................................................................ 24
3.8 Prevencin ............................................................................................. 24
3.9 Control ................................................................................................... 24
3.10 Actinobacillus...................................................................................... 24
3.11 Aggregatibacter................................................................................... 25
3.12 Pasteurella ........................................................................................... 25
4. ARTCULO DE INVESTIGACIN ............................................................. 27
5. BIBLIOGRAFA ......................................................................................... 28

3
1. NOCARDIA
1.1 Fisiologa y estructura:

Las nocardias son bacilos aerobios estrictos que forman filamentos ramificados en los
tejidos y los cultivos. Estos filamentos se parecen a las hifas generadas por los hongos
y antes se pensaba que Nocardia era un hongo; sin embargo, los microorganismos
tienen una pared celular grampositiva y otras estructuras celulares propias de las
bacterias. La mayor parte de los aislados se tinen mal con la tincion de Gram y parecen
gramnegativos con cuentas intracelulares
grampositivas. La razon de esta tincion es que las nocardias tienen una estructura
celula-pared similar a la de las micobacterias, con numerosos cidos grasos ramificados
(p. ej., cido tuberculoesterico, acido meso-diaminopimelico [meso-DAP], cidos
micolicos) presentes en la pared celular. La longitud de los cidos micolicos en las
nocardias (50 a 62 tomos de carbono) es ms corta que en las micobacterias (70 a 90
tomos de carbono). Esta diferencia podra explicar por qu, a pesar de que ambos
gneros son acido-alcohol resistentes, Nocardia se describe como cido-alcohol
resistente dbil, es decir, es preciso emplear una solucin decolorante debil de cido
hidroclorhidrico para demostrar la acido-alcohol resistencia de las nocardias. Esta
caracterstica tambin resulta de utilidad para distinguir a Nocardia de otros
microorganismos de morfologa semejante, como Actinomyces. La mayor parte de las
cepas de Nocardia presentan trehalosa unida a dos molculas de cido micolico
(trehalosa-6, 69-dimicolato; cord factor). El cord factor es un importante factor de
virulencia que facilita su supervivencia intracelular. Las especies de Nocardia son
catalasa-positivas, oxidan carbohidratos y son capaces de crecer en la mayoria de los
medios de laboratorio no selectivos para bacterias, micobacterias y hongos; sin
embargo, su aislamiento puede requerir entre 3 y 5 dias de incubacin antes de que se
puedan reconocer las colonias en las placas de cultivo, por lo que se debe notificar al
laboratorio que los cultivos deben ser incubados ms tiempo del habitual de 1 a 2 das.
Las colonias inicialmente tienen un aspecto de color blanco pero puede ser muy
variable, de seco a creo, de blanco a anaranjado. Las hifas areas (hifas que se
proyectan desde la superficie de la colonia) y se suelen observar al visualizar las
colonias con un microscopio de diseccin. La combinacin de la presencia de hifas
areas y la cido-alcohol resistencia son distintivas del genero Nocardia y pueden
emplearse para la rpida identificacin de sospecha del gnero. La clasificacin
taxonmica del gnero es, dicho sencillamente, un revoltijo, y en la actualidad se
reconoce que la mayor parte de los microorganismos descritos en la bibliografa estn
clasificados de forma incorrecta. Tradicionalmente, estos microorganismos se han
clasificado en funcin de su capacidad de utilizar carbohidratos y descomponer diversos
sustratos, as como por sus patrones de sensibilidad antimicrobiana. Recientemente se
han logrado entender las verdaderas relaciones taxonmicas existentes entre los
distintos miembros del gnero a travs de las tcnicas de secuenciacin gnica. En la
actualidad se han identificado casi 100 especies, muchas ms de las que se pueden
identificar por pruebas bioqumicas. Por suerte, la mayor parte de las infecciones son
producidas por relativamente pocas especies y la identificacin de este grupo de
microorganismos a nivel de gnero, combinado con las pruebas de susceptibilidad in
vitro, resulta suficiente para tratar a la mayor parte de los pacientes.

1.2 Patogenia e inmunidad


Aunque se ha descrito la produccin de toxinas y hemolisinas por las nocardias, no se
ha definido la funcin de estos factores en la enfermedad. Aparentemente, el principal
factor asociado a la virulencia seria la capacidad de las cepas patgenas de evitar su
eliminacin por los fagocitos. Cuando estos ltimos entran en contacto con bacterias,

4
se produce un aumento repentino de la actividad oxidativa que genera metabolitos
txicos del oxgeno (como perxido de hidrogeno y superxido). Las cepas patogenas
de Nocardia se protegen de estos metabolitos por medio de la secrecion de catalasa y
superxido-dismutasa. Igualmente, la superoxido-dismutasa asociada a la superficie
confiere proteccion a las bacterias. Las nocardias tambien pueden sobrevivir y
replicarse en los macrfagos al 1) evitar la fusion del fagosoma-lisosoma
(Mediada por el cord factor), 2) evitar la acidificacion del fagosoma y 3) evitar la
erradicacion mediada por la fosfatasa acida a traves de la utilizacion metabolica de esta
enzima como fuente de atomos de carbono.

1.3 Epidemiologa
Las infecciones por Nocardia son exgenas (es decir, producidas por microorganismos
que normalmente no forman parte de la microflora humana). La presencia ubicua del
microorganismo en suelo enriquecido en materia organica y el gran nmero de pacientes
inmunodeprimidos de los hospitales se ha traducido en un importante aumento de la
enfermedad producida por esta bacteria. El incremento es especialmente notable en los
grupos de alto riesgo, como los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) o que tienen otras deficiencias de las celulas T, pacientes sometidos a
tratamiento inmunosupresor por trasplantes de medula osea o de organos slidos y
pacientes inmunocompetentes que presentan compromiso de la funcion pulmonar por
bronquitis, enfisema, asma, bronquiectasias y proteinosis alveolar. La enfermedad
broncopulmonar se desarrolla despus de la colonizacion inicial del tracto respiratorio
superior por la inhalacion y posteriormente aspiracion de secreciones orales a las vias
respiratorias inferiores. La nocardiosis cutnea primaria se desarrolla despues de la
introduccion traumatica de microorganismos en el interior de los tejidos subcutneos y
la afectacion cutanea secundaria que tipicamente sigue a la diseminacin a partir de
una localizacin pulmonar.

1.4 Enfermedades clnicas


1.4.1 La enfermedad broncopulmonar
Causada por los miembros del gnero Nocardia no se puede distinguir de las infecciones
por otros microorganismos pigenos, se suele desarrollar con mayor lentitud.
La enfermedad pulmonar primaria por Nocardia afecta casi siempre a pacientes
inmunodeprimidos. Generalmente estn presentes signos como tos, disnea y ebre,
aunque no son diagnsticos. Son frecuentes la cavitacin (es un espacio lleno de gas o
vapor) y la extensin a la pleura. En los pacientes inmunodeprimidos aquejados de
neumona con cavitacin, en especial en presencia de indicios de diseminacin al SNC
o a los tejidos subcutneos. Si se diagnostica una infeccin pulmonar o diseminada por
Nocardia en un paciente sin una enfermedad de base, se debera realizar un estudio
inmunolgico exhaustivo.

1.4.2 Las infecciones cutneas pueden ser infecciones primarias (como micetoma,
infecciones linfocutneas, celulitis, abscesos subcutneos) o bien deberse a la
diseminacin de los microorganismos desde una infeccin pulmonar primaria.

1.4.2.1 El micetoma es una infeccin indolora crnica caracterizada por una


inflamacin subcutnea localizada, supuracin y formacin de mltiples fstulas. Puede
existir afectacin de los tejidos conjuntivos, msculos y huesos subyacentes, y las
fstulas que drenan suelen desembocar en la superficie cutnea.
La causa ms frecuente microorganismo N. brasiliensis Norte, Centro y Sudamrica.

5
1.4.3 Las infecciones linfocutneas
Manifestaciones: con ndulos cutneos y ulceraciones a lo largo de los vasos linfticos
y afectacin de los ganglios linfticos regionales.
Estas infecciones remedan las infecciones cutneas producidas por algunas especies
de micobacterias y el hongo Sporothrix schenckii.
Nocardia puede originar lesiones ulcerativas crnicas, abscesos subcutneos y celulitis
Hasta un tercio de los pacientes con infecciones por Nocardia presenta afectacin del
encfalo, por lo general con formacin de abscesos cerebrales nicos o mltiples. La
enfermedad se puede manifestar inicialmente como una meningitis crnica.

1.5 Diagnstico de laboratorio


En los pacientes con afectacin pulmonar se deben recoger varias muestras de esputo.
La deteccin microscpica y el aislamiento de Nocardia en cultivos de las muestras de
sujetos aquejados de enfermedad cutnea o del SNC resultan relativamente sencillos
como consecuencia de su distribucin homognea en el tejido y el material de los
abscesos.
Las delicadas hifas (son una red de filamentos) producidas por Nocardia al desarrollarse
en un tejido remedan a las observadas en Actinomyces.
Las nocardias se tien mal con la tincin de Gram y suelen ser acidorresistentes.
Las nocardias crecen cuando se incuban en una atmsfera con dixido de carbono al
5% o 10%, aunque la presencia de estos microorganismos de desarrollo lento se puede
ver ensombrecida por la de otras bacterias comensales de crecimiento ms rpido.
La muestra remitida para el anlisis de Nocardia se inocular en medios selectivos
cuando exista la posibilidad de contaminacin por otras bacterias (p. ej., bacterias orales
del esputo). Se han obtenido resultados satisfactorios con el medio empleado para aislar
las especies de Legionella (agar tamponado con extracto de levadura de carbn [BCYE].
En efecto, este medio se usa para recuperar ambos microorganismos de las muestras
pulmonares.
Nocardia crece algunas veces en los medios utilizados para el aislamiento de
micobacterias y hongos; no obstante, este abordaje es menos able que el uso de
medios bacterianos especcos. La deteccin en medios de cultivo de las especies
pertenecientes a Nocardia requiere un perodo ms prolongado (1 semana).
La identicacin inicial de Nocardia no resulta complicada. Los miembros del gnero se
clasican en un primer momento por la presencia de bacilos lamentosos parcialmente
acidorresistentes e hifas areas en la supercie de la colonia. La identificacin es
imposible para la mayora de las especies mediante pruebas fenotpicas (p. ej.,
bioqumicas), aunque muchos laboratorios continan emplendolas. La identificacin
precisa de casi todas las especies implica el anlisis molecular de los genes del cido
ribonucleico (ARN) ribosmico y los genes constitutivos (p. ej., gen de la protena de
shock trmico). En la actualidad, estas pruebas se realizan fundamentalmente en
laboratorios de referencia o de investigacin.

1.6 Tratamiento, prevencin y control

LAS INFECCIONES POR NOCARDIA Se tratan por medio de la combinacin de


antibiticos Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX), amikacina, imiperen y

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cefalosporinas. Se puede emplear el TMP-SMX como tratamiento emprico inicial en las
infecciones cutneas en pacientes inmunocomprometidos.
El tratamiento antibitico en las infecciones graves y en las infecciones cutneas en los
pacientes inmunocomprometidos debe incluir dos o tres antibiticos como (TMP-SMX)
ms amilacina en infecciones pulmonares cutneas. (TMP-SMX) ms imipenem o
cefalosporina en infecciones del SNC.
Debido al lento crecimiento de la nocardia y se asocia a recidivas teraputicas se
recomienda un tratamiento prolongado hasta 12 meses
Aunque la respuesta clnica es favorable en los pacientes con infecciones localizadas,
el pronstico de los pacientes inmunodeprimidos con enfermedad diseminada es
desfavorable.
Resulta imposible impedir la exposicin a las nocardias debido a su ubicuidad. No
obstante, la enfermedad broncopulmonar producida por estas bacterias es infrecuente
en los individuos inmunocompetentes y las infecciones cutneas primarias se pueden
prevenir mediante el cuidado adecuado de las heridas.

1.7 RHODOCOCCUS
El gnero Rhodococcus est formado por bacterias grampositivas con cido alcohol
resistencia dbil y un aspecto bacilar inicial que posteriormente se transforma en formas
cocoides. Puede observarse una ramificacin rudimentaria, aunque no se observan las
delicadas formas filamentosas ramificadas observadas a menudo en las nocardias.
Rhodococcus equi es el patgeno humano ms importante. Inicialmente, se
consideraba que R. equi constitua un patgeno animal, especialmente en herbvoros, y
rara vez produca enfermedades laborales en los granjeros o los veterinarios. Sin
embargo, este microorganismo se ha convertido en un patgeno cada vez ms
frecuente en pacientes inmunodeprimidos. Resulta sorprendente que la mayor parte de
los pacientes no haya estado en contacto con animales de pasto ni expuesto a suelo
contaminado por estircol de herbvoros. El incremento de la incidencia de la infeccin
en el ser humano podra relacionarse tanto con el aumento del nmero de pacientes con
enfermedades inmunodepresoras, en especial el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida, como con el mayor conocimiento del microorganismo. Es probable que
anteriormente muchos aislamientos se hayan pasado por alto o identificado de forma
errnea como bacterias corineformes sin relevancia clnica.

Los pacientes inmunodeprimidos presentan de forma caracterstica enfermedad


pulmonar invasiva y con frecuencia se observan indicios de diseminacin hematgena
a localizaciones distantes. Los rhodococos producen generalmente infecciones
oportunistas en los individuos inmunocompetentes.

Los rhodococos crecen con facilidad en medios no selectivos incubados aerobiamente,


aunque es posible que el pigmento de color salmn o rosado caracterstico no sea

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evidente hasta pasados los 4 das. Generalmente, las colonias son mucoides, si bien
pueden observarse tambin formas secas. Los microorganismos se identifican
inicialmente por su lento crecimiento, su morfologa macroscpica, microscpica y la
capacidad de cido alcohol resistencia dbil. La identificacin definitiva a nivel de
especie es problemtica; el microorganismo es relativamente inerte por lo que no son
de utilidad las pruebas bioqumicas. Al igual que nocardia, la identificacin exacta a nivel
de especie requiere ya sea la secuenciacin gnica o el perfil proteico por
espectrometra de masas.

El tratamiento de las infecciones por Rhodococcus entraa diversas dificultades. A pesar


de que las pruebas in vitro y en modelos animales han permitido definir combinaciones
especficas de frmacos como eficaces, el xito del tratamiento de estos procesos ha
sido limitado en el ser humano, en especial en los pacientes inmunodeprimidos con
bajos recuentos de linfocitos CD4. La recomendacin actual en relacin con el
tratamiento de las infecciones localizadas en los pacientes inmunocompetentes es el
empleo ya sea de un macrlido de espectro extendido o de una fluoroquinolona. Las
infecciones diseminadas y las infecciones en pacientes inmunodeprimidos deben
tratarse con combinaciones de dos o ms antibiticos, con al menos uno de ellos con
una excelente penetracin en los macrfagos. No se deben usar las penicilinas ni las
cefalosporinas ya que la resistencia a estos frmacos es frecuente en los rhodococos,
y es preciso confirmar la eficacia de cualquier antibitico mediante pruebas in vitro.

1.8 GORDONIA Y TSUKAMURELLA


Los miembros de los gneros Gordonia y Tsukamurella son bacterias acidorresistentes
positivas modificadas que cada vez son unas causas ms frecuentes de infecciones
oportunistas en pacientes hospitalizados inmunodeprimidos. Las especies del genero
Gordonia producen colonias de color naranja arrugadas. En la tincin de Gram, los
microorganismos tienen aspectos corineforme y no se ramifican. Cuando estos
microorganismos se aslan de fuentes no estriles como esputo, pueden destacarse
como microflora normal o contaminantes. Las especies del genero Tsukamurrella
forman colonias blanquecinas a naranjas y en la tincin tienen el aspecto de bacilos
largos, rectos, a veces curvos. Los miembros de los dos gneros se identifican mejor
mediante el anlisis de cidos grasos de la pared celular o la secuenciacin del gen del
rARN 16S. Estos microorganismos se han relacionado con diversas infecciones, por
ejemplo de heridas posoperatorias, pulmonares, infecciones hemticas relacionadas
con el catter y secrecin tica. El tratamiento se ha basado en experiencias
anecdticas pero exige la eliminacin de catteres y el drenaje de abscesos. En casos
de infecciones causadas por especies del gnero gordonia se han utilizado de manera

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satisfactoria para el tratamiento vancomicina, carbapenems, aminoglucosidos,
fluoroquinolonas y linezolida. En el caso de las infecciones por Tsukamurella, se ha
demostrado la susceptibilidad in vitro a aminoglucosidos, sulfametoxazol,
fluoroquinolonas, carbapenems y claritromicina.

2. PSEUDOMONAS
El gnero Pseudomonas estaba constituido inicialmente por una gran coleccin
heterognea de bacterias sin capacidad de fermentacin que se agruparon por sus
parecidos morfolgicos. Se denominaron pseudomonas porque se suelen disponer en
parejas de clulas que recuerdan a una clula nica. En 1992, este gnero se subdividi
en una serie de gneros nuevos (incluidas Burkholderia y Stenotrophomonas); sin
embargo, Pseudomonas sigue incluyendo casi 200 especies. La ms importante es
Pseudomonas aeruginosa, que se comenta en este captulo. Los miembros de este
gnero se encuentran en el suelo, en los compuestos orgnicos en descomposicin, en
la vegetacin y en el agua. Por desgracia, se encuentran en todo el ambiente
hospitalario, en reservorios hmedos como los alimentos, las flores cortadas, los
lavabos, los baos, las mopas para fregar suelos, los equipos de dilisis y terapia
respiratoria e incluso en las soluciones desinfectantes. Es raro que las personas sean
portadoras dentro de la flora microbiana normal, salvo en los pacientes hospitalizados y
en hospedadores inmunodeprimidos ambulatorios. El amplio entorno en el que se
distribuye Pseudomonas se explica por sus sencillas exigencias para crecer y
versatilidad nutricional. Pueden emplear muchos compuestos orgnicos como fuente de
carbono y nitrgeno, y algunas cepas consiguen incluso crecer en agua destilada
empleando oligonutrientes. Estos microorganismos tienen tambin muchos factores
estructurales, toxinas y enzimas que potencian su virulencia y los hacen resistentes a la
mayor parte de los antibiticos de uso habitual. De hecho, resulta sorprendente que no
sean patgenos ms frecuentes, dada su presencia ubicua, la capacidad de crecer en
casi todos los entornos, la virulencia y la resistencia a muchos antibiticos. Por suerte,
las infecciones por Pseudomonas son fundamentalmente oportunistas (es decir, se
limitan a pacientes tratados con antibiticos de amplio espectro que suprimen las
poblaciones de bacterias intestinales normales o en pacientes con alteraciones de las
defensas).

2.1 FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA


La especie Pseudomonas suele incluir bacilos gramnegativos rectos o ligeramente
curvados en general mviles (0,5-1,0 por 1,5-5,0 mm), que se disponen tpicamente en
parejas. Los microorganismos emplean los carbohidratos mediante la respiracin
aerobia de forma que el oxgeno es el aceptor terminal de los electrones. Aunque se
describen como aerobios obligados, pueden crecer de forma anaerobia utilizando
nitratos o arginina como aceptor alternativo para los electrones. La presencia de
citocromo oxidasa (que se detecta en una prueba rpida de 5 minutos) en la especie de
Pseudomonas se emplea para distinguirla de las Enterobacteriaceae y
Stenotrophomonas. Algunas cepas aparecen mucoides por la abundancia de una
cpsula de polisacrido; estas cepas resultan especialmente frecuentes en los
pacientes con fibrosis qustica (FQ). Algunas especies producen pigmentos difusibles

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(p. ej., piocianina [azul], pioverdina [verde-amarillento] y piorrubina [pardo-rojizo]), que
explican su aspecto caracterstico en el cultivo y simplifican la identificacin preliminar.

2.2 PATOGENIA E INMUNIDAD


P. aeruginosa cuenta con muchos factores de virulencia, que incluyen adhesinas toxinas
y enzimas. Adems, el sistema de transmisin utilizado por Pseudomonas, el sistema
de secrecin de tipo III, resulta especialmente eficaz para la inyeccin de toxinas dentro
de la clula hospedadora. A pesar de los mltiples factores de virulencia, la mayor parte
de los expertos consideran que mltiples factores deben colaborar para que P.
aeruginosa produzca enfermedad.

2.2.1 ADHESINAS
Como ocurre con muchas bacterias, la adherencia a las clulas hospedadoras resulta
esencial para ocasionar la infeccin. Al menos cuatro componentes de superficie de P.
aeruginosa facilitan esta adherencia: 1) flagelos, 2) pili, 3) lipopolisacridos (LPS) y 4)
alginato. Los flagelos y los pili tambin influyen sobre la movilidad de P. aeruginosa y el
componente de lpido A de los LPS es responsable de la actividad de la endotoxina. El
alginato es un exopolisacrido mucoide que forma una cpsula prominente sobre la
superficie bacteriana y protege al microorganismo de la fagocitosis y de la destruccin
por los antibiticos. La produccin de este polisacrido mucoide est sometida a una
regulacin compleja. Los genes que controlan la produccin del polisacrido alginato se
pueden activar en algunos pacientes, como los que sufren una FQ y otras enfermedades
respiratorias crnicas y que estn predispuestos a la colonizacin a largo plazo por estas
cepas mucoides de P. aeruginosa.

2.2.2 TOXINAS SECRETADAS Y ENZIMAS

2.2.2.1 Exotoxina A (ETA): Es uno de los factores de virulencia ms importantes


producidos por las cepas patgenas de P. aeruginosa. Esta toxina altera la sntesis de
protenas al inhibir la elongacin de la cadena peptdica en las clulas eucariotas. (1).
Desactiva el factor 2 de elongacin (EF-2) por ribosilacin de ADP (ADPR)
interrumpiendo la traduccin, lo que conduce a detencin de la sntesis de protenas y
muerte celular.(7)

ETA probablemente participe el dermatonecrosis que tiene lugar en la quemaduras, el


dao corneal en las infecciones oculares y el dao tisular en la infecciones pulmonares
crnicas. (1)

Las antitoxinas para la exotoxina A se encuentran en algunos sueros humanos, incluidos


los de los pacientes que se han restablecido de infecciones graves por P. aeruginosa.
(3)

2.2.2.2 Piocianina (pigmento azul): producido por P. aeruginosa, cataliza la


produccin de superxido y perxido de hidrgeno, las formas txicas del oxgeno. Este
pigmento estimula tambin la liberacin de interleucina 8 (IL-8), lo que potencia la
atraccin de los neutrfilos. (1)

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2.2.2.3 Pioverdina (verde-amarillento): es un siderforo, que se liga al hierro para
usarlo en el metabolismo. Este pigmento regula tambin la secrecin de otros factores
de virulencia, incluida la ETA. (1)

2.2.2.4 Elastasas: LasA (serina proteasa) y LasB (metaloproteasa de zinc), actan de


manera sinrgica para degradar la elastina, lo que ocasiona daos en los tejidos que
contienen elastina y en el parnquima pulmonar, as como lesiones hemorrgicas
(ectima gangrenoso) que se asocian a las infecciones diseminadas por P. aeruginosa.
Estas enzimas degradan tambin los componentes del complemento e inhiben la
quimiotaxis y la funcin de los neutrfilos, lo que provoca una mayor diseminacin y
dao tisular en las infecciones agudas. Las infecciones crnicas por Pseudomonas se
caracterizan por la formacin de anticuerpos frente a LasA y LasB, con acumulacin de
los inmunocomplejos en los tejidos infectados. (1)

2.2.2.5 Proteasa alcalina: participa en la destruccin tisular y en la diseminacin de P.


aeruginosa. Tambin interfiere en la respuesta inmunitaria del hospedador (1).

2.2.2.6 Fosfolipasa C: es una hemolisina termolbil que degrada los lpidos y la lecitina,
de modo que facilita la destruccin tisular. No est claro el papel exacto de esta enzima
en las infecciones respiratorias y urinarias (ITU), aunque se ha visto una importante
asociacin entre la produccin de hemolisina y la enfermedad. (1)

2.2.2.7 Las exoenzimas S y T: son toxinas extracelulares producidas por P. aeruginosa.


Cuando las protenas son introducidas en sus clulas eucariotas diana por el sistema
de secrecin de tipo III, se produce un dao en las clulas epiteliales que facilita la
diseminacin de las bacterias, la invasin tisular y la necrosis. Esta citotoxicidad est
mediada por una reorganizacin de la actina. (1)

ExoS acta como protena G reguladora que afecta el citoesqueleto, las vas de
sealizacin e induce la apoptosis. (7)

2.2.3 RESISTENCIA A ANTIBITICOS

P. aeruginosa posee una resistencia intrnseca a muchos antibiticos y puede mutar a


cepas an ms resistentes durante el tratamiento. Aunque se han identificado
numerosos mecanismos de resistencia, la mutacin de las protenas porinas constituye
el principal mecanismo de resistencia. La penetracin de los antibiticos en la clula
pseudomnica tiene lugar principalmente a travs de los poros de la membrana externa.
La alteracin de las protenas que configuran la pared de estos poros (porinas) con el
fin de restringir el flujo al interior de la clula conlleva la aparicin de resistencia a
numerosos grupos de antibiticos de manera simultnea. P. aeruginosa sintetiza,
asimismo, diferentes b-lactamasas que pueden inactivar numerosos antibiticos b-
lactmicos (p. ej., penicilinas, cefalosporinas, carbapenems) (1)

2.3 EPIDEMIOLOGA

Pseudomonas es un patgeno oportunista presente en una gran variedad de ambientes.


Se encuentra en agua, tierra y diversos tipos de vegetacin en todo el mundo. P.

11
aeruginosa se ha aislado de faringe y heces en 2 a 10% de las personas sanas. Las
tasas de colonizacin son mucho ms elevadas en individuos hospitalizados.

La infeccin con P. aeruginosa es poco comn en personas previamente sanas y es una


de las causas ms importantes de infeccin invasora en pacientes hospitalizados con
enfermedades subyacentes graves como leucemia, fibrosis qustica y quemaduras
extensas. (7)

Pseudomonas tiene unos requerimientos nutricionales mnimos, puede tolerar un amplio


intervalo de temperaturas (4-42 C) y es resistente a muchos antibiticos y
desinfectantes. La recuperacin de Pseudomonas, particularmente de especies
diferentes a P. aeruginosa, a partir de una muestra clnica puede representar una mera
colonizacin del paciente o bien suponer una contaminacin ambiental de la muestra
durante su obtencin o procesamiento en el laboratorio. (1)

P. aeruginosa es principalmente un microorganismo patgeno intrahospitalario,

La capacidad de P. aeruginosa para sobrevivir y proliferar en agua con escasos


nutrientes puede conducir a una gran contaminacin de lquidos no estriles, como en
ciertos humidificadores de respiradores mecnicos. La inhalacin de aerosoles de tales
orgenes puede evitar los mecanismos de defensa normales del aparato respiratorio e
iniciar una infeccin pulmonar.

P. aeruginosa es el patgeno bacteriano ms comn que complica el tratamiento de


pacientes con fibrosis qustica, trastorno hereditario en el transporte de iones cloruro
que ocasiona la produccin de moco viscoso en los conductos y en el rbol
traqueobronquial. En un alto porcentaje de los casos, el aparato respiratorio es
colonizado con P. aeruginosa, que una vez que se ha establecido, es prcticamente
imposible de erradicar. Esta infeccin es la principal causa de morbilidad y mortalidad
en estos pacientes. (7)

2.4 ENFERMEDADES CLNICAS


2.4.1 Infecciones pulmonares

Las infecciones de las vas respiratorias inferiores por P. aeruginosa pueden variar en
gravedad desde una colonizacin asintomtica o una inflamacin benigna de los
bronquios (traqueobronquitis) hasta una bronconeumona necrosante grave. La
colonizacin se da en pacientes con FC, en los aquejados de otras enfermedades
pulmonares crnicas y en neutropnicos. Las infecciones en los pacientes con FQ se
han asociado a la exacerbacin de la entidad de base, as como con procesos
pulmonares invasivos. Las cepas mucoides son las que se suelen aislar en las muestras
de estos pacientes, y son difciles de erradicar ya que las infecciones crnicas por estas
bacterias se asocian con un aumento progresivo de la resistencia a los antibiticos.

Las circunstancias que predisponen a los pacientes inmunodeprimidos a contraer


infecciones por Pseudomonas son 1) el tratamiento previo con antibiticos de amplio
espectro que alteran la poblacin bacteriana protectora normal y 2) el uso de
respiradores, que pueden introducir el microorganismo en las vas respiratorias
inferiores. La enfermedad invasiva en esta poblacin se caracteriza por una

12
bronconeumona tpicamente bilateral, difusa, con formacin de microabscesos y
necrosis de los tejidos. La tasa de mortalidad es de hasta el 70%. (1)

2.4.2 Infecciones de piel y tejidos blandos primarias


P.aeruginosa puede producir varias infecciones cutneas. Las infecciones mejor
conocidas son las infecciones de las quemaduras. La colonizacin de una quemadura,
seguido de dao vascular localizado, necrosis tisular y finalmente bacteremia, es
frecuente en los pacientes con quemaduras graves. La superficie hmeda de la
quemadura y la falta de respuesta de los neutrfilos a la invasin tisular predispone a
los pacientes a adquirir estas infecciones. El tratamiento de las heridas con cremas de
antibiticos tpicos solo ha obtenido xito limitado en el control de estas infecciones.

La foliculitis es otra infeccin frecuente producida por Pseudomonas, que se produce


por la inmersin de agua contaminada por ejemplo:jacuzzis, hidromasajes, piscinas. Las
infecciones secundarias por Pseudomonas pueden ocurrir tambin en los individuos que
tienen acn o que se depilan las piernas. Por ltimos, P. aeruginosa puede producir
infecciones en las uas de la mano en los individuos que expones la mano de manera
frecuente al agua o que acuden con frecuencia a los salines de manicura.

P. auriginosa es la causa ms frecuente de osteocondritis (inflamacin del hueso y


cartlago) del pie tras una herida penetrante por ejemplo al pisar un clavo.

2.4.3 Infecciones del aparato urinario


La infecciones del aparato urinario aparecen principalmente en pacientes con sonda
urinarias de larga duracin. Generalmente estos pacientes recin mltiples pautas de
antibiticos, lo que tiende a seleccionar cepas ms resistentes de bacterias como
Pseudomonas.

2.4.4 Infecciones del odo


Con frecuencia, la otitis externa se debe a la infeccin por P. aeruginosa, y la natacin
es un importante factor de riesgo (odo de nadador).esta infeccin localizada se puede
tratar con antibiticos tpicos y con agentes que favorezca la desecacin. La otitis
externa maligna es una forma de enfermedad virulenta que se observa en los
diabticos y en los ancianos. Puede invadir los tejidos subyacentes, puede producir
dao en los pares craneales y en los huesos y puede poner en riesgo la vida. Estos
ltimos pacientes requieren un tratamiento agresivo antimicrobiano y quirrgico. P.
aeruginosa se asocia tambin a otitis media crnica.

2.4.5 Infecciones oculares


Las infecciones oculares tienen lugar con posterioridad a un traumatismo inicial en la
crnea por ejemplo: Abrasin por lentes de contacto, araazo de la superficie ocular y
con posterior exposicin a P. aeruginosa en el agua contaminada. Se produce ulceras
corneales que pueden progresar rpidamente a una enfermedad con riesgo y perdida
del ojo a no ser que se instaure un tratamientos precoz.

2.4.6 Bacterimia y endocarditis


La bacteremia por P. aeruginosa es clnicamente indistinguible de la que producen otra
bacterias gramnegativas Sin embargo, la tasa de mortalidad de los pacientes afectados
es mayor en la bacteremia por P. aeruginosa debido a 1) la predileccin de este
microorganismo por los pacientes inmunodeprimidos, 2) la dificultad para tratar las

13
cepas resistentes a antibiticos y 3) la virulencia intrnseca de Pseudomonas. La
bacteremia afecta con una frecuencia mayor a pacientes con neutropenia, diabetes
mellitus, quemaduras extensas y neoplasias hematolgicas. Las mayor parte de las
bacteremias se origina en infecciones de las vas respiratoria inferiores, el aparato
urinario, la piel y los tejidos blandos (principalmente las infecciones de quemaduras).
Aunque nicamente se observa en una minora de pacientes aquejados de bacteremia,
se puede producir una lesin cutnea caracterstica (ectima gangrenoso).Las lesiones
se manifiestan como vesculas eritematosas que se tornan hemorrgicas, necrticas y
ulceradas. El examen microscpico de estas lesiones revela la presencia de numerosos
microorganismos, destruccin vascular (lo que explica la naturaleza hemorrgica de las
lesiones), as como ausencia de neutrfilos, como se esperara en los pacientes
neutropnicos.

La endocarditis por Pseudomonas es infrecuente y se registra principalmente en


adictos a drogas por va parental. Estos pacientes adquieren la infeccin a travs de los
instrumentos empleados para preparar la droga, los cuales estn contaminadas con
microorganismos que se transmiten a travs del agua. La vlvula tricspide se ve
menudo afectada, y la infeccin se asocia a una evolucin crnica, si bien su pronstico
es ms favorable que es los pacientes que en los pacientes que tienen infecciones de
las vlvulas aortica o mitral.

2.4.7 Otras infecciones


P. aeruginosa produce tambin otras infecciones, como son aquellas que se localizan
en el aparato digestivo, en el sistema nervioso central y en el sistema musculo
esqueltico.

Las condiciones de base necesarias para la mayora de estas infecciones son:

1) La presencia del microorganismo en un reservorio hmedo


2) la elusin o eliminacin de las defensas del hospedador (p. ej., traumatismo
cutneo, eliminacin de la flora microbiana normal como consecuencia de la
administracin de antibiticos, neutropenia).

2.5 DIAGNSTICO DE LABORATORIO


Microscopa: La observacin de bacilos gramnegativos delgados dispuestos
sueltos o formando parejas sugiere Pseudomonas, aunque no es
patognomnica.
Cultivo: Dado que Pseudomonas tiene exigencias nutricionales muy sencillas,
es fcil recuperar esta bacteria en medios de aislamiento frecuentes, como agar
sangre o agar MacConkey. Necesitan incubacin aerobia (salvo que dispongan
de nitrato), de forma que su crecimiento en caldo de cultivo se suele limitar a la
superficie de contacto entre el caldo y el aire, lugar en el cual la concentracin
de oxgeno es mxima.
Identificacin: La morfologa de las colonias (p. ej., tamao de la colonia,
actividad hemoltica, pigmentacin, olor) y los resultados de una seleccin de
pruebas bioqumicas rpidas (p. ej., reaccin positiva de la oxidasa) bastan para
la identificacin preliminar de las cepas. Por ejemplo, P. aeruginosa crece
rpidamente y forma colonias planas con bordes que se van extendiendo, -
hemlisis, una pigmentacin verde relacionada con la produccin de los

14
pigmentos azul (piocianina) y amarillo-verdoso (pioverdina) y un olor dulce
caracterstico semejante al de las uvas.

2.6 TRATAMIENTO
El tratamiento antimicrobiano de las infecciones por Pseudomonas es frustrante, debido
a que:

1) Las bacterias suelen presentar resistencia a la mayora de los antibiticos.


2) El paciente infectado, con las defensas alteradas, es incapaz de potenciar la
actividad antibitica.1
De las bacterias patgenas, P. aeruginosa es el microorganismo que de manera ms
consistente es resistente a diversos antibiticos. Esto se debe principalmente a las
porinas que restringen su entrada al espacio periplsmico. Las cepas de P. aeruginosa
por lo comn son resistentes a penicilina, ampicilina, cefalotina, tetraciclina,
cloranfenicol, sulfonamidas y a los primeros aminoglucsidos.2

Incluso los microorganismos sensibles se pueden volver resistentes durante el


tratamiento al inducir la formacin de enzimas que inactivan los antibiticos (-
lactamasas) o la mutacin de genes que codifican la porinas de la membrana externa
(de forma que los antibiticos no pueden penetrar en la clula), o bien a travs de
transferencia de la resistencia mediada por plsmidos de una bacteria resistente a otra
sensible.1

En trminos generales, las infecciones urinarias pueden tratarse con dosis nica, pero
las infecciones sistmicas ms graves por P. aeruginosa por lo comn se tratan con una
combinacin de -lactmicos con actividad contra Pseudomonas y un aminoglucsido,
en particular en individuos con neutropenia.2

2.7 PREVENCIN Y CONTROL


Los intentos para eliminar Pseudomonas de los hospitales son intiles en la prctica,
dada la presencia ubicua de los microorganismos en los depsitos de agua. Las
prcticas eficaces para el control de la infeccin se deben centrar en prevenir:

La contaminacin de los equipos estriles, como los de terapia respiratoria o las


mquinas de dilisis.
La contaminacin cruzada de los pacientes por el personal sanitario.
Tambin se debe evitar el uso inadecuado de los antibiticos de amplio espectro,
debido a que este uso puede suprimir la flora microbiana normal y permitir el
crecimiento excesivo de cepas resistentes de Pseudomonas.1

2.8 BURKHOLDERIA

ESTRUCTURA: El gnero Burkholderia est compuesto por: bacilos rectos; Gram


negativos. Ecolgicamente son saprfitos que intervienen en el reciclaje de materia
orgnica. Las bacterias de este gnero pueden ser patgenas para el hombre y los
animales (5)

PATOLOGA: El complejo B. cepacia, Burkholderia gladioli y Burkholderia


seudomallei son importantes patgenos humanos dentro de este gnero; otras
especies (p. ej., Burkholderia mallei) se asocian con menos frecuencia a enfermedad
humana. Igual que P. aeruginosa, las especies de Burkholderia pueden colonizar una

15
amplia variedad de superficies hmedas y son patgenos oportunistas .Los pacientes
especialmente susceptibles de sufrir infecciones pulmonares por el complejo B. cepacia
y B. gladioli son los que sufren una fibrosis qustica o enfermedad granulomatosa crnica
(una inmunodeficiencia primaria en la cual los leucocitos tienen una actividad
microbicida intracelular defectuosa). La colonizacin del aparato respiratorio de los
pacientes con fibrosis qustica por el complejo B. cepacia tiene un pronstico tan malo
que se considera una contraindicacin para el trasplante pulmonar. (1)

ENFERMEDAD: La mayor parte de las personas expuestas a B. pseudomallei estn


asintomticas; sin embargo, los alcohlicos, diabticos y pacientes con nefropatas o
neumopatas crnicas son susceptibles de sufrir infecciones oportunistas por este
microorganismo. Las infecciones se llaman melioidosis (melis, malestar, eidos,
parecido, osis, trastorno, enfermedad que se parece al muermo de los caballos
producido por B. mallei). La exposicin por va percutnea ocasiona una infeccin
cutnea localizada supurativa, asociada a linfadenitis regionales, fiebre y malestar. Esta
forma de enfermedad se puede resolver sin incidentes o evolucionar con rapidez a una
sepsis abrumadora. La enfermedad pulmonar que se desarrolla tras la exposicin
respiratoria puede mostrar una gravedad variable, desde una bronquitis leve a una
neumona necrosante. Puede observarse una cavitacin que evoluciona a sepsis
masiva con muerte si no se administra un tratamiento antibitico adecuado. (1)

TRATAMIENTO: Burkholderia es una especie sensible a trimetoprima-sulfametoxazol,


algo que les diferencia de P. aeruginosa, que es uniformemente resistente. Aunque los
microorganismos parecen sensibles in vitro a piperacilina, cefalosporinas de amplio
espectro y ciprofloxacino, la respuesta clnica es mala en general. (1)
2.9 STENOTROPHORMONAS MALTOPHILIA
Antiguamente clasificada dentro de los gneros Pseudomonas (1961)
y Xanthomonas (1983). En 1993, Palleroni y Bradbury proponen el nuevo
gnero Stenotrophomonas constituido por dos especies: S. maltophilia y S.
africana recientemente aislada de LCR de un paciente infectado por VIH con
meningoencefalitis (Ruanda 1997).

Figura 14. Stenotrophomonas en tincin Gram

Siendo un microorganismo de baja patogenicidad, cuyo hbitat natural es el ambiente


acutico, su importancia radica en la patologa nosocomial, debido fundamentalmente a
su alta resistencia a los antimicrobianos, lo que favorece su seleccin. Los aislados
clnicos representan la mayora de las veces colonizacin; sin embargo, se describen
cuadros graves, tales como neumona en pacientes de UCI con ventilacin mecnica y
bacteriemias asociadas a catter venoso central. Tambin puede producir en forma
inhabitual meningitis, endocarditis, endoftalmitis y un amplio rango de infecciones

16
cutneas como celulitis y ectima gangrenoso. Se considera un patgeno emergente en
pacientes con factores de riesgo como: uso prolongado de diversos antimicrobianos,
incluyendo carbapenmicos y cefalosporinas de ltima generacin, neutropenia, edad
avanzada y procedimientos invasores en pacientes de UCI. (6)

TRATAMIENTO: El tratamiento antibitico resulta complicado, porque este


microorganismo es resistente a muchos frmacos usados con frecuencia. A diferencia
de la mayor parte de los bacilos gramnegativos, Stenotrophomoncs es uniformemente
resistente a los carbapenems (p. ej., imipenem, meropenem, ertapenem) y sensible a
trimetoprima-sulfametoxazol; tambin se ha demostrado la actividad in vitro de
doxiciclina y ceftaridima. (1)
2.10 ACINETOBACTER

La nomenclatura del gnero Acinetobacter tiene una larga y compleja historia, durante
la cual se han propuesto gran cantidad de sinnimos, siendo los ms comunes: Herella
vaginocola, Bacterium anitratum, Achromobacter anitratus, Mima polymorfa y Moraxella
lwoffii. En 1971, la Subcomisin Internacional de Taxonoma de Moraxella y Bacterias
Afines decidi que el gnero Acinetobacter deba componerse de una sola especie
llamada calcoaceticus. Gilardi dividi la especie en biotipos basados, principalmente, en
reacciones hemolticas, crecimiento en agar Salmonella-Shigella (SS), produccin de
gelatinasa y de cido a partir de la glucosa, y se propusieron cuatro biotipos: A. anitratus,
A. haemolyticus, A. alcaligenes y A. lwoffii.

Figura 12. A. Acinetobacter baumannii B. Aislamiento de Acinetobacter baumannii de


lquido cefalorraqudeo

Los estudios de hibridizacin del ADN, han mostrado que el gnero comprende no
menos de 17 genoespecies, de las cuales unas pocas tienen nombre. A continuacin
relacionamos el nombre de las genoespecies segn el grupo genmico:

1. A. calcoaceticus.
2. A. baumannii.
3. Sin nombre.
4. A. haemolyticus.
5. A. junii.

17
6. Sin nombre.
7. A. johnsonii.
8 A. lwoffii.

En la actualidad, la terminologa ha variado, denominndose Acinetobacter baumannii


al que previamente se nombr Acinetobacter calcoaceticus var. anitratus, y
Acinetobacter johnsonii al que anteriormente se conoca como Acinetobacter
calcoaceticus var. lwoffii.Existen cuatro especies ms que incluyen al A. calcoaceticus,
A. haemolyticus, A. junii y A. lwoffii. A. baumannii es la especie aislada con mayor
frecuencia asociada a infecciones.
Acinetobacter se incluye en la familia Neisseriaceae conjuntamente con Neisseria,
Branhamella y Moraxella. Est ampliamente distribuido en el suelo, las aguas y, en
ocasiones, se cultiva de las mucosas, las secreciones y la piel, formando parte de su
flora normal en un 25 %. Es patgeno oportunista y resistente a una gran variedad de
agentes antimicrobianos. (4)

MORFOLOGA E IDENTIFICACIN
Microorganismos tpicos. La morfologa celular vara considerablemente, pudiendo
observarse formas cocoides, cocobacilares, diplocccicas, bastoncillos, diplobacilos y
algunas formas filamentosas. Son gramnegativos, aerobios estrictos, no esporulados e
inmviles, con un dimetro de 1 a 1,5 m.
Cultivo. Crecen bien en los medios habituales de laboratorio, en condiciones de
aerobiosis, a una temperatura de 37 0C y a pH 7. (4)

2.11 MORAXELLA
El gnero Moraxella se ha reorganizado en funcin de los resultados del anlisis de los
cidos nucleicos. Aunque la clasificacin de las especies pertenecientes a este gnero
continua cambiando, M. catharralis constituye el patgeno ms importante. M.
catarrhalis es un diplococo gramnegativo oxidasa-positivo aerobio estricto (1)

Figura 13. Moraxella

Este microorganismo representa una causa frecuente de bronquitis y de


bronconeumona (en ancianos con enfermedades pulmonares crnicas), sinusitis y
otitis. A diferencia de de sinusitis y otitis, ya que estas infecciones ocurren
fundamentalmente en personas previamente sanas La mayora de las cepas producen

18
B-lactamasas y son resistentes a las penicilinas, empero presentan una sensibilidad
uniforme a la mayor parte de los restantes grupos de antibiticos.

Hay otras especies de Moraxella que colonizan al ser humano y que suelen aislarse con
cierta frecuencia: Moraxella osloensis y Moraxella nonliquefaciens. Ambas especies se
encuentran en la superficie de la piel y en las membranas mucosas de la boca y del
tracto genitourinario. (1)

3. HAEMOPHILUS
Los microorganismos de Haemophilus son bacilos gramnegativos pequeos, en
ocasiones pleomrficos que se encuentran en las mucosas de las personas.

Haemophilus influenzae es la especie que se asocia con mayor frecuencia a


enfermedad
Haemophilus aegyptius es una causa importante de conjuntivitis aguda
purulenta.
Haemophilus ducreyi es el agente etiolgico de la enfermedad de transmisin
sexual chancro blanco o chancroide.
Los restantes miembros del gnero se suelen aislar en las muestras clnicas
(Haemophilus parainfluenzae representa la especie ms frecuente en la cavidad bucal),
rara vez son patgenos y fundamentalmente originan infecciones oportunistas.

3.1 FISIOLOGA
La mayora de las especies de Haemophilus necesita medios complementados con los
siguientes factores de crecimiento:

1) Hemina (tambin conocida como factor X por factor desconocido)

2) Nucletido de nicotinamida y adenina (NAD, tambin llamado factor V por


vitamina).

Aunque estos dos factores estn presentes en los medios enriquecidos con sangre, el
agar sangre de carnero se debe calentar ligeramente con el fin de destruir los inhibidores
del factor V. Por este motivo, el agar sangre calentado (chocolate) se usa in vitro para
el aislamiento de H. influenzae.

3.2 ESTRUCTURA
La estructura de la pared celular de Haemophilus es la tpica de otros bacilos
gramnegativos. La pared celular posee un lipopolisacrido con actividad de endotoxina,
y la membrana externa presenta protenas especficas de cepa y especficas de especie.
La superficie de muchas de las cepas de H. influenzae est recubierta de una cpsula
de polisacrido, y se han identificado serotipos antignicos (a-f). Con anterioridad a la
introduccin de la vacuna frente a H. influenzae tipo b, este microorganismo era el
responsable de ms del 95% de las infecciones invasivas por Haemophilus. Tras la
introduccin de la vacuna, la mayor parte de las enfermedades ocasionadas por este
serotipo desaparecieron y ms de la mitad de las enfermedades invasivas se deben
ahora a cepas no encapsuladas (no susceptibles de tipado).

Adems de la diferenciacin serolgica de H. influenzae, la especie se subdivide en


ocho biotipos (I hasta VIII) de acuerdo con las tres reacciones bioqumicas

19
siguientes:Produccin de indol, actividad ureasa y actividad ornitina descarboxilasa. La
separacin de estos biotipos es til con fines epidemiolgicos.

3.3 PATOLOGA E INMUNIDAD


H. parainfluenzae y H. influenzae no encapsulado, colonizan el tracto respiratorio
superior en prcticamente todos los individuos durante los primeros meses de vida.
Estos microorganismos se pueden diseminar localmente y producir enfermedad en los
odos (otitis media), los senos (sinusitis) y el tracto respiratorio inferior (bronquitis,
neumona). H. influenzae con cpsula (principalmente el serotipo b [biotipo I]) aparece
de forma infrecuente en el tracto respiratorio superior y es una causa frecuente de
enfermedad en nios no vacunados (meningitis, epiglotitis [laringitis obstructiva],
celulitis).

El principal factor de virulencia de H. influenzae tipo b es la cpsula antifagoctica


polisacrida, la cual contiene ribosa, ribitol y fosfato (conocido normalmente como
fosfato de polirribitol [PRP]). El riesgo de meningitis y epiglotitis es mayor en los
pacientes carentes de anticuerpos frente a PRP.

3.4 EPIDEMIOLOGA
Haemophilus coloniza normalmente al ser humano, aunque las especies encapsuladas,
en especial H. influenzae tipo b, son componentes poco frecuentes de la microflora
normal La enfermedad producida por H. influenzae tipo b representaba
fundamentalmente un proceso peditrico; se ha erradicado en las poblaciones
vacunadas La enfermedad por H. ducreyi es infrecuente en Estados Unidos A excepcin
de H. ducreyi, que se transmite por contacto sexual, la mayor parte de las infecciones
por Haemophilus se produce a partir de la propia fora bucofarngea del individuo
(infecciones endgenas) Los pacientes con mayor riesgo de padecer la enfermedad son
aqullos con concentraciones inadecuadas de anticuerpos protectores, los que presenta
una reduccin del complemento y los que se han sometido a una esplenectoma

Las especies de Haemophilus aparecen en casi todos los individuos, y colonizan


principalmente las mucosas respiratorias.

H. Parainfluenzae es la especie de Haemophilus predominante en la boca. Las cepas


no encapsuladas de H. influenzae se suelen encontrar en el aparato respiratorio
superior; sin embargo, las cepas encapsuladas se detectan slo en pequeas
cantidades. Antes de la introduccin de las vacunas conjugadas frente a H. influenzae
tipo b, se estimaba que cada ao ocurran alrededor de 20.000 casos de enfermedad
invasiva por este patgeno en nios menores de 5 aos en Estados Unidos. En
diciembre de 1987 se introdujeron las vacunas que contenan antgenos PRP purificados
conjugados con una molcula transportadora de protenas (toxoide diftrico, toxoide
tetnico, protena de la membrana externa del meningococo) se obtuvo una respuesta
humoral protectora en nios de 2 o ms meses de edad y prcticamente desapareci la
enfermedad sistmica en pacientes menores de 5 aos en los Estados Unidos, con tan
slo 23 casos descritos en el ao 2010. La mayora de las infecciones por H. influenzae
tipo b se producen actualmente en nios que no son inmunes (como consecuencia de
una vacunacin incompleta o una respuesta deficiente a la vacuna. Se describieron 15
casos en el ao 2006. La mayora de las infecciones H. influenzae tipo b se producen
actualmente en nios que no son inmunes (como consecuencia de una vacunacin

20
incompleta o una respuesta deficiente a la vacuna) y en ancianos con una disminucin
de la inmunidad.

H. influenzae tipo b contina representando el principal patgeno peditrico en muchos


pases en vas de desarrollo en los que las campaas de vacunacin no se han llevado
a cabo de forma satisfactoria. Se estima que cada ao se registran 3 millones de casos
de enfermedad grave y hasta 700.000 muertes en nios a nivel mundial.

3.5 ENFERMEDADES CLNICAS


3.5.1 Meningitis
H. influenzae tipo b ha constituido la causa ms frecuente de meningitis peditrica,
aunque esta situacin se modific rpidamente al generalizarse el uso de las vacunas
conjugadas. La enfermedad en los pacientes no inmunizados se debe a la diseminacin
bacterimica de los microorganismos desde la nasofaringe y no se puede distinguir
desde el punto de vista clnico de otras causas de meningitis bacteriana. La presentacin
inicial corresponda a un cuadro respiratorio leve de vas altas de 1 a 3 das de duracin,
despus del cual aparecen los signos y los sntomas caractersticos de la meningitis. La
mortalidad es inferior al 10% en los pacientes que reciben un tratamiento precoz y los
estudios de diseo correcto han demostrado una baja incidencia de secuelas
neurolgicas (en contraposicin al 50% de dao residual grave observado en nios no
inmunizados en los trabajos iniciales). Se ha demostrado la diseminacin horizontal en
la poblacin no inmunizada, por lo que se deben adoptar medidas epidemiolgicas
adecuadas de prevencin.

3.5.2 Epiglotitis
La epiglotitis, caracterizada por la celulitis y la inflamacin de los tejidos supraglticos,
representa una urgencia con riesgo vital. Aunque se trata de una enfermedad peditrica,
su incidencia mxima durante la era previa a la vacunacin se observaba en nios de
edades comprendidas entre 2 y 4 aos; por el contrario, la incidencia mxima de la
meningitis se registraba entre los 3 y los 18 meses de edad. Desde la introduccin de la
vacuna, la incidencia de esta entidad ha disminuido de forma espectacular en la
poblacin peditrica y sigue siendo infrecuente en adultos.

3.5.3 Conjuntivitis

H. aegyptius, tambin llamado bacilo de Koch-Weeks, puede producir conjuntivitis


aguda purulenta. Este microorganismo contagioso se asocia a diversas epidemias,
especialmente a lo largo de los meses ms templados.

3.5.4 Chancroide

El chancroide es una enfermedad de transmisin sexual que se diagnostica con mayor


frecuencia en el hombre, supuestamente debido a que las mujeres pueden presentar
una enfermedad asintomtica o latente. Se forma una ppula dolorosa a la palpacin
con una base eritematosa en la regin perianal o genital entre 5 y 7 das despus de la
exposicin. La lesin se ulcera y torna dolorosa en un plazo de 2 das, y con frecuencia
aparece una linfadenopatia inguinal. Para diagnosticar chancroide se deben excluir
otras causas de lceras genitales, como la sfilis y el herpes simple.

21
3.6 DIAGNSTICO DE LABORATORIO

Recogida y transporte de muestras


Dado que la mayor parte de las infecciones por Haemophilus en individuos vacunados
se originan en la bucofaringe y se limitan a las vas respiratorias altas y bajas, se debera
evitar que la muestra se contamine por secreciones orales. Las muestras se obtienen
con hisopados nasofarngeos, sangre, pus y LCR, tanto para frotis como para cultivo.
Siempre que sea posible, debern inocularse directamente los medios de cultivo, ya que
estos microorganismos pierden rpidamente la viabilidad.

Obtencin
de
muestra.

Se deben obtener muestras de sangre y lquido cefalorraqudeo (LCR) de pacientes


diagnosticados de meningitis. Dado que existen unas 107 bacterias por ml de LCR en
pacientes con meningitis no tratadas, en general ser suficiente con 1-2 ml de lquido
para realizar pruebas de microscopia, cultivo y deteccin de antgenos. Los estudios
microscpicos y el cultivo resultan menos sensibles si el paciente ha estado expuesto a
antibiticos antes de la obtencin del LCR. Los hemocultivos se deben realizar tambin
para el diagnstico de epiglotitis, celulitis y artritis. No se deben obtener muestras de la
parte posterior de la faringe en pacientes con sospecha de epiglotitis, dado que esta
maniobra puede estimular la tos y obstruir la va area.
Las muestras para detectar H. ducreyi se deberan obtener con una torunda humedecida
de la base o el margen de la lcera. Se puede cultivar el pus obtenido mediante puncin-
aspiracin de un ganglio aumentado de tamao, pero en general se considera menos
sensible que el cultivo de la lcera. Se debe avisar al laboratorio de que se sospecha H.
ducreyi porque se deben realizar tcnicas especiales de cultivo para poder recuperar
este microorganismo.

Microscopia
Si el examen microscpico se realiza de manera cuidadosa, la deteccin del gnero
Haemophilus en las muestras clnicas dispone de sensibilidad y especificidad. En una
proporcin superior al 80% de las muestras de LCR procedentes de pacientes con
meningitis por Haemophilus que no han recibido tratamiento se puede detectar la
presencia de bacilos gramnegativos de morfologa comprendida entre cocobacilos y
largos filamentos pleomorfos. El examen microscpico de muestras teidas mediante la
tincin de Gram tambin es til para el diagnstico rpido de este microorganismo en la
artritis y las infecciones del tracto respiratorio inferior.

22
C
A
B

A y B. Haemophilus influenzae al microscopio ptico tras tincin de Gram. C.


Aglutinacin en ltex con antisuero especfico capsular frente al serotipo b.
Deteccin de antgenos

La deteccin inmunolgica del antgeno de H. influenzae, especficamente del antgeno


capsular PRP, es un mtodo rpido y sensible para diagnosticar la enfermedad por H.
influenzae de tipo b. El PRP puede detectarse mediante la prueba de aglutinacin de
partculas. El antgeno puede detectarse en el LCR y la orina (en la que el antgeno se
elimina intacto). Sin embargo, esta prueba puede detectar solo H. influenzae de tipo b.
Otros serotipos capsulares y cepas no encapsuladas no reaccionan positivamente a la
prueba. La mayora de cepas de Haemophilus son sensibles a una gama de
antimicrobianos. Aproximadamente del 20% al 50% de los aislamientos son resistentes
a ampicilina, y se debe a una -lactamasa transmitida por un plsmido.

Cultivo

Resulta relativamente sencillo aislar H. influenzae de las


muestras clnicas inoculadas en medio complementado con
factores de crecimiento adecuados. Las muestras se
siembran en agar chocolate enriquecido con algn
suplemento comercial o preparado en el laboratorio.
Pueden emplearse otros medios complejos el agar de
Levinthal. Se incuban de 35 a 37 C en atmsfera de 5 a
10% de CO2 y a las 24 horas se observan colonias opacas
y lisas de 1 a 2 mm despus de 24 horas de incubacin. Se
distinguen de otros bacilos gramnegativos por su necesidad
de factores X y V.
Tambin pueden crecer alrededor de colonias de
Staphylococcus aureus en agar sangre no calentado
(fenmeno de satelitismo). Los estafilococos aportan los
factores de crecimiento necesarios al lisar los eritrocitos
presentes en el medio, liberar el heme intracelular
(factor X) y excretar NAD (factor V). Las colonias de H.
influenzae en estos cultivos presentan un tamao
notablemente menor que en el agar chocolate, ya que
no se han inactivado los inhibidores del factor V.
Las cepas de H. influenzae suelen crecer mejor en los
hemocultivos que se cultivan en condiciones anaerobias, dado que en estas condiciones
su desarrollo no precisa de factor X.
H. aegyptius y H. ducreyi son especies exigentes que requieren unas condiciones de
crecimiento especiales. El primero crece mejor en agar chocolate complementado con
el 1% de IsoVitaleX (mezcla de suplementos qumicamente definidos); su crecimiento
se observa tras su incubacin en una atmsfera de dixido de carbono durante 2-4 das.
El cultivo de H. ducreyi es relativamente poco sensible, aunque se ha descrito que es

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mejor en agar para cultivo de gonococos (GC) complementado con un 1-2% de
hemoglobina, un 5% de suero fetal bovino, enriquecimiento con IsoVitaleX, y
vancomicina (3 mg/ml). Los cultivos deben mantenerse a 33 C en atmsfera con un 5-
10% de dixido de carbono durante al menos 7 das.

3.7 Tratamiento
Los pacientes con infecciones sistmicas por H. influenzae precisan de un tratamiento
antimicrobiano precoz, dado que la tasa de mortalidad de los sujetos con meningitis o
epiglotitis no tratada se acerca al 100%. Las infecciones graves se tratan con
cefalosporinas de amplio espectro. Las infecciones menos graves, como las sinusitis y
las otitis, se pueden tratar con amoxicilina (si es sensible a este antibitico, ya que
alrededor del 30% de las cepas es resistente), una cefalosporina activa, azitromicina,
doxiciclina o una fluoroquinolona. La mayora de las cepas de H. ducreyi son sensibles
a eritromicina, el frmaco recomendado como tratamiento.

3.8 Prevencin
El principal abordaje de prevencin de la enfermedad por H. influenzae tipo b consiste
en la inmunizacin activa con el antgeno PRP capsular purificado. Se ha demostrado
que las vacunas conjugadas con PRP, aplicadas a partir de los 3 meses de edad, han
reducido la incidencia de enfermedad invasiva en nios.

3.9 Control
La quimioprofilaxis antibitica se emplea para eliminar el estado de portador de H.
influenzae tipo b en nios que presentan un riesgo alto de padecer la enfermedad (p.
ej., nios menores de 2 aos en una familia o guardera en la que se haya documentado
una infeccin sistmica). En estos casos se recomienda la quimioprofilaxis con
rifampicina a los contactos ntimos del enfermo.

3.10 Actinobacillus
El gnero Actinobacillus se compone de bacilos gramnegativos anaerobios facultativos
de pequeo tamao que crecen lentamente (suelen precisar de 2 a 3 das de
incubacin). Actinobacillus actinomycetemcomitans es el patgeno humano ms
importante de este gnero; sin embargo, en 2006 se cambi esta especie y Haemophilus
aphrophilus a un nuevo gnero, Aggregatibacter. Los dems miembros del genero
Actinobacillus colonizan la bucofarngea de las personas y los animales y son causas
poco frecuentes de periodontitis, endocarditis, infecciones de las heridas por mordedura
e infecciones oportunistas.

Especies de Actinobacillus asociadas a enfermedad en el ser humano

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3.11 Aggregatibacter
Dos miembros de este gnero son importantes patgenos humanos: A.
actinomycetemcomitans y A. aphrophilus. Ambas especies colonizan la boca
humana y pueden pasar de la boca a la sangre y despus anclarse sobre una vlvula
cardiaca lesionada o una vlvula artificial, con el desarrollo de una endocarditis. La
endocarditis causada por estas bacterias plantea unas dificultades diagnosticas
especiales, porque los signos y sntomas clnicos se desarrollan lentamente
(endocarditis subaguda) y las bacterias crecen lentamente en los hemocultivos.
Ambas especies forman colonias adherentes que se pueden reconocer en la superficie
de cristal de los frascos de hemocultivo o en las placas con agar. El tratamiento de
eleccin de la endocarditis por estos microorganismos es una cefalosporina, como
ceftriaxona.

Especies de Aggregatibacter asociadas a enfermedad en el ser humano

3.12 Pasteurella
Pasteurella es un cocobacilo fermentador anaerobio facultativo de pequeo tamao que
se encuentra con frecuencia en la bucofaringe de los animales sanos. La mayor parte
de las infecciones humanas se deben al contacto con animales (p. ej., mordeduras y
araazos de animales, comida compartida). Pasteurella multocida (la cepa ms
frecuente) y Pasteurella canis son patgenos humanos; las dems especies del genero
rara vez son responsables de infecciones en el ser humano. Se han descrito las
siguientes tres formas de enfermedad: 1) celulitis localizada y linfadenitis tras una
mordedura o un araazo de un animal (P. multocida por contacto con gatos o perros; P.
canis por contacto con perros) 2) exacerbacin de la enfermedad respiratoria crnica
en sujetos con una alteracin de base de la funcin pulmonar (supuestamente debida a
la colonizacin de la bucofaringe del paciente seguida de la aspiracin de secreciones
orales) y 3) infeccin sistmica en individuos inmunodeprimidos, especialmente en
los que presentan una hepatopata subyacente. La produccin de una capsula
polisacrida compuesta por cido hialuronico es un importante factor de virulencia en
las cepas de Pasteurella responsables de enfermedades en los animales y
probablemente en las infecciones humanas.
P. multocida crece adecuadamente en agar sangre y agar chocolate, pero tiene
dificultades en agar MacConkey y otros medios selectivos para bacilos gramnegativos.
Despus de una noche de incubacin en agar sangre se observan grandes colonias de
aspecto mantequilloso, consecuencia de la capsula polisacrida, con un caracterstico
olor rancio asociado a la produccin de indol. P. multocida es sensible a diversos
antibiticos.

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La penicilina constituye el antibitico de eleccin, mientras que las cefalosporinas de
amplio espectro, los macrolidos, las tetraciclinas y las fluoroquinolonas se consideran
alternativas aceptables. Las penicilinas semisinteticas (como oxacilina), las
cefalosporinas de primera generacin y los aminoglucosidos poseen una escasa
actividad.
Especies de Pasteurella asociadas a enfermedad en el ser humano

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4. ARTCULO DE INVESTIGACIN
EFECTO ANTIBITICO DE PIOCIANINA DE PSEUDOMONAS AUREGINOSA
SOBRE ESCHERICHIA COLI Y STAPHYLOCOCCUS AUREUS.
Pseudomonas aeruginosa es una bacteria gramnegativa, patgeno oportunista
de importancia clnica pues causa gran cantidad de enfermedades
intrahospitalarias. Adems este es un organismo ubicuo debidoprincipalmente a
su alta capacidad para metabolizar variedad de sustratos. Esta bacteria tiene la
capacidad de producir varios pigmentos extracelulares, uno de ellos, la
piocianina es una exotoxina perteneciente al grupo de las fenazinas que cuenta
con la capacidad de inhibir el desarrollo de organismos competidores. Se
utilizaron 8 cepas de Pseudomonas aeruginosa, 2 ambientales, 5 nosocomiales
y 1 cepa de referencia (ATCC 27853). Para estimular la produccin de piocianina
las cepas fueron incubadas por 7 das a 37C en caldo P. La extraccin de
Piocianina se realiz por el mtodo propuesto por Knight et al. (1978) que const
de una extraccin clorofrmica, seguida de una extraccin con HCl. No se
observ diferencias en el efecto de la piocianina de cepas nosocomiales y
ambientales frente a Staphylococcus aureus, sin embargo slo la piocianina de
la cepa de muestra respiratorio mostr un leve efecto sobre Escherichia coli.

Se concluye al final que La cepa de Staphylococcus auereus se mostr sensible


frente al extracto de piocianina de todas las cepas obtenidas de Pseudomonas
aureginosa, por el contrario Escherichia coli se mostr sensible solo frente al
extracto de piocianina producido por la muestra G, aislada de HNGAI. Estudios
bibliogrficos no muestran efecto inhibitorio de la Piocianina sobre Pseudomonas
aeruginosa lo que sugiere un mecanismo de proteccin frente al efecto de este
pigmento.

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5. BIBLIOGRAFA

1. PATRICK R. MURRAY. COL. 2012, Microbiologia Mdica. 7Ta. Edicin


edit. Harcout Brace.
2. Kenneth J. Ryan KJ RCG. Microbiologa mdica. 5th ed. Sherris, editor.
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4. Microbiologymed.blogspot.pe [Internet]. Microbiology; 2009 [actualizado 21 Feb
2009; citado 20 set 2016]. Disponible en:
http://microbiologymed.blogspot.pe/2009/02/pseudomonas-pseudomonas-
aeruginosa-es.html
5. CODEINEP Control de Infecciones y Epidemiologa. Burkholderia. Disponible
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6. Juliet L Chrystal, Fernndez V Alejandra. Stenotrophomonas maltophilia.


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2011. Cap 28.

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