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Litiasis rica bajo pH urinario fue desconocida hasta

recientemente. Ahora est claro que la


El cido rico fue aislado de la orina por
nefrolitiasis por cido rico es parte de un
Karl Wilhelm Scheele en 1776 y ms tarde
grupo de trastornos metablicos. 488 El
identificado en las concreciones urinarias
inicio de una piedra de cido rico puede
anuladas por William Hyde Wollaston en
ser un signo de un sndrome metablico
1810.478.479. La alta incidencia de
sistmico. Por el contrario, los pacientes
clculos renales y de cido rico en la
con el sndrome metablico estn en
vejiga en el Reino Unido antes de la
mayor riesgo de nefrolitiasis por cido
Primera Guerra Mundial fue
rico.
probablemente atribuible principalmente a
causas dietticas. Esta dolencia era EPIDEMIOLOGA
particularmente comn entre los ancianos
La nefrolitiasis por cido rico representa
afluentes. Tanto la vejiga y el rin
alrededor del 8% al 10% de los clculos
clculos de cido rico se observ que se
renales en los Estados Unidos. La
asocia con gota tofcea. Aunque la dieta
proporcin de piedras de cido rico entre
sigue siendo un factor contribuyente, la
los formadores de piedra es
nefrolitiasis por cido rico como
significativamente mayor en el Medio
resultado de pura glotonera no es tan
Oriente; en Okinawa, Japn; y en ciertas
comn hoy en da.
regiones de Alemania. En los Estados
Mientras que las piedras de cido rico en Unidos, se report una alta prevalencia de
la mayora de los mamferos son nefrolitiasis por cido rico en la poblacin
causadas por la hiperuricosuria, la de Hmong en Minnesota, una etnia
mayora de las piedras de cido rico en laosiana con ascendencia china. Como
los seres humanos se asocian no con grupo, los Hmong han aumentado el
hiperuricosuria sino con pH urinario riesgo de nefrolitiasis.
excesivamente bajo. Esta condicin
La causa de esta intrigante condicin an
aparentemente es nica para los seres
no se conoce. Taylor y sus colegas
humanos. El pH urinario cido y el bajo
analizaron tres bases de datos de
NH4 + urinario han sido descritos en
200.000 participantes del Nurses 'Health
pacientes con nefrolitiasis por cido rico,
Study I y II y del Health Professionals
aunque estos hallazgos no siempre han
Follow-up Study y encontraron un riesgo
sido universales ya veces dependen de
relativo de desarrollar clculos renales de
las condiciones subyacentes. La razn del
1,3 a 1,6 en pacientes diabticos en
comparacin con pacientes no diabticos. niveles relativamente altos de cido rico
Sin embargo, la informacin sobre la en el plasma y en la orina. El origen
composicin de la piedra no formaba evolutivo terico y la ventaja selectiva de
parte de la base de datos. Usando los este fenmeno han sido discutidos en otra
datos de dos centros, Pak y sus colegas parte. 227.498 Por lo tanto, en
encontraron una tasa cinco veces mayor comparacin con los mamferos no
de piedras de cido rico en formadores primates, los altos niveles de cido rico
de piedras con diabetes mellitus tipo 2. en los seres humanos son conducentes a
Este hallazgo se confirm en 4700 la precipitacin de cido rico en la orina.
anlisis de piedras procedentes de Tanto la hiperuricosuria como el volumen
Francia, donde la proporcin de clculos urinario bajo pueden tericamente
puros de cido rico o piedras mixtas de aumentar la sobresaturacin del cido
calcio y cido rico fue tres veces mayor rico y provocar la cristalizacin. Las
entre los pacientes diabticos que entre causas de la hiperuricosuria fueron
los no diabticos. discutidas anteriormente.

Adems de la diabetes, la obesidad se Como se mencion, la excrecin de cido


asocia con una mayor prevalencia de rico no est elevada en la mayora de los
nefrolitiasis por cido rico, ya que el 63% pacientes con nefrolitiasis por cido rico.
de las piedras en pacientes obesos se El principal defecto es el pH urinario
componan de cido rico.496 La excesivamente bajo. Un H + es disociable
proporcin de clculos de cido rico es a pH fisiolgico (pK = 5,75, Figura 39-24).
cuatro veces mayor en los pacientes La consecuencia fsico-qumica de esta
obesos (IMC 30 kg / m2) que en titulacin de un solo nitrgeno es
pacientes magra con nefrolitiasis (IMC altamente significativa. La figura 39-25
<25 kg / m2). Los datos epidemiolgicos muestra la contribucin relativa de la
apoyan el vnculo entre las piedras de hiperuricosuria y el pH a la concentracin
cido rico, la diabetes tipo 2 y la de cido rico no disociado. A un pH de la
obesidad. orina de 6,5, una gran cantidad de cido
rico total (cido rico + urato) es
necesario para superar la solubilidad del
PATOGENA Y CAUSAS cido rico. Por el contrario, a un pH de

Los humanos y los primates superiores no orina de 5,5, incluso las cantidades

tienen uricasa, por lo que mantienen fisiolgicas de cido rico en la orina


pueden exceder fcilmente la solubilidad.
Aunque una concentracin total de cido de los pacientes que forman piedras de
rico superior a 1000 mg / L es poco cido rico presentan intolerancia a la
comn, no es inusual que el pH de la orina glucosa o diabetes mellitus tipo 2499; por
disminuya a 5,5 o menos. Tericamente, el contrario, los pacientes con obesidad o
incluso las inmersiones diurnas diabetes mellitus tipo 2 tienen una mayor
fisiolgicas transitorias en el pH de la proporcin de piedras de cido rico que
orina pueden titular urato a cido rico las personas delgadas o no diabticas.
para exceder su solubilidad e iniciar el
Todava se desconoce el vnculo
proceso de cristalizacin.
patognico entre la resistencia a la
La Tabla 39-12 enumera las causas del insulina y la orina excesivamente cida.
bajo pH de la orina. Estas causas deben Se demostr una relacin inversa entre el
ser buscadas y confirmadas o peso corporal y el pH urinario en una gran
descartadas; a menudo no hay causas poblacin de sujetos formadores de
abiertamente identificables. Aunque el pH clculos501. Se ha demostrado que el pH
bajo de orina en la nefrolitiasis por cido urinario se correlaciona directamente con
rico se conoce desde hace mucho la tasa de eliminacin de glucosa, una
tiempo, la razn de este fenmeno medida de la resistencia insulnica
permaneci desconocida hasta hace perifrica determinada por el mtodo
poco. Los datos epidemiolgicos hiperinsulinmico. En comparacin con
proporcionan una fuerte evidencia de que los individuos normales, los pacientes con
los estados de resistencia a la insulina, diabetes tipo 2 que ingieren la misma
como la diabetes tipo II y la obesidad, son cantidad de cido en la dieta han
la base de la nefrolitiasis por cido urrico aumentado el cido como acidez titulable
normuricosurico. Varias lneas de en lugar de amonio. En la figura 39-26 se
evidencia apoyan una relacin entre la presenta un modelo. La nefrolitiasis por
nefrolitiasis del cido rico y la resistencia cido rico y el sndrome metablico
a la insulina. Los datos transversales parecen compartir dos alteraciones. No se
demostraron que los pacientes que han resuelto los mecanismos para la
formaron piedras idiopticas de cido escalada y el tipo de generacin de cido
rico tienen muchas caractersticas del endgeno. Esto puede ser causado por la
sndrome metablico, incluyendo generacin de cido mejorada o prdida
obesidad, dislipidemia e intolerancia a la acelerada de lcali. Los datos actuales no
glucosa, todas ellas relacionadas con la apoyan el mecanismo de alta generacin
resistencia a la insulina. Ms de la mitad de cido orgnico endgeno en pacientes
con diabetes tipo II con pH urinario bajo. anlisis de la piedra, que revela contenido
Los individuos con orina indebidamente de cido rico puro o mixto. La evaluacin
cida estn en equilibrio cido-base en el de un paciente que forma piedras de cido
sentido de que esta produccin rico debe incluir una historia completa y
aumentada es igualada por un aumento un examen fsico con un enfoque en
proporcional en excrecin de cido renal factores secundarios (descritos
en estado estacionario. El segundo anteriormente) que contribuyen a la
defecto es que la mayor parte del H + hiperuricosuria (ver Tabla 39-11), bajo
incrementado no es transportado por volumen urinario o pH urinario bajo Tabla
tampones abiertos de alta capacidad pK, 39-12). Se debe incluir una revisin de los
tales como NH3; en su lugar, H + es medicamentos y la dieta. La identificacin
transportado por bajas pK, tampones de una causa subyacente gua la gestin
cerrados de baja capacidad, que incluyen futura. Las piedras de cido rico son
una amplia variedad de aceptores H +. radiolcidas en las radiografas simples,
Esto requiere un pH urinario ms bajo. pero se visualizan en la TC29. Es
Uno de estos tampones de bajo pK pasa importante sealar que las piedras de
a ser urato, que cuando titulado produce xantina y 2,8-dihidroxiadenina tambin
el cido rico altamente insoluble. Por qu son radiolcidas y no deben confundirse
el cido amnico no se recluta para el con piedras de cido rico. Los clculos
sistema excretor renal no est claro en la de xantina pueden observarse en
actualidad. En un modelo animal que pacientes que reciben alopurinol o en
tiene caractersticas del sndrome pacientes con condiciones congnitas
metablico humano, el pH bajo de la orina raras como el sndrome de Lesch-Nyhan
parece ser causado por amoniagnesis o la deficiencia de xantina oxidasa. 2,8-
defectuosa, que es, a su vez, secundaria Dihyroxyadenine piedras se observan en
a la infiltracin de grasa de los tbulos pacientes con deficiencia de adenina
renales como forma de lipotoxicidad renal. fosforibosiltransferasa. Ambos tipos de
Queda por determinar si esta misma piedras son extremadamente insolubles
lesin est presente en seres humanos independientemente del pH urinario y son
con el sndrome metablico. resistentes a la alcalinizacin urinaria.

DIAGNSTICO Y EVALUACIN El hallazgo ms importante e invariable en


la nefrolitiasis por cido rico es el pH
Como con todos los casos de nefrolitiasis,
urinario bajo. Se debe recoger una
el diagnstico definitivo proviene del
muestra de orina de 24 horas de cada
paciente para evaluar el volumen y el pH El uso de esta clase de frmacos se
de la orina, la hiperuricosuria y los discute en la seccin "Tratamiento" bajo
marcadores de exceso de purina y carga "Hiperuricosuria".
cida (urea, sulfato, excrecin neta de
La Tabla 39-13 resume las diversas
cido). La hiperuricosuria es un factor de
formas de alcalinizar la orina. La terapia
riesgo para la formacin de calcio y
con potasio o con lcali sdico puede
piedras de cido rico, pero la nefrolitiasis
aumentar eficazmente el pH de la orina
clcica se encuentra ms comnmente
para evitar la recurrencia de la piedra y,
con hiperuricosuria. Cerca del 80% de los
en algunos casos, disolver los clculos
formadores de piedra hiperuricosricos
existentes. Se prefiere el citrato de
tienen piedras de oxalato de calcio, y el
potasio porque es el nico agente que
10% tienen piedras de fosfato de calcio.
reduce el calcio urinario, disminuyendo
Estos pacientes difieren de los que
as el riesgo de formacin de piedras de
forman piedras de cido rico en que su
oxalato de calcio. Tambin tiene una
concentracin srica de cido rico y pH
ventaja sobre la terapia de lcali de sodio
de la orina son normales.
en que el urato de potasio es ms soluble
TRATAMIENTO que el urato de sodio en la orina, lo que
atena el riesgo de epitaxis de sales de
Las modificaciones dietticas y de
oxalato de calcio.1 Para la misma
lquidos deben recomendarse a todos los
cantidad de lcali administrado, hace
pacientes con clculos de cido rico para
bicarbonato de potasio. El citrato de sodio
mantener un volumen urinario de 2 l / da,
o el bicarbonato de sodio pueden
y el consumo de protenas animales debe
utilizarse en pacientes con intolerancia a
reducirse a menos de 0.8 g / kg / da. A
las sales de potasio o en quienes la
pesar de que la mayora de estos
excrecin renal de potasio est alterada,
pacientes tienen cido rico urinario
como en la funcin renal deteriorada o
normal o incluso bajo, frecuentemente
respuestas hiperkalmicas
tienen hiperuricemia, la cual puede ser
documentadas a los inhibidores de la
mejorada por la restriccin diettica de
enzima convertidora de angiotensina o
purinas. Una dieta rica en protenas
bloqueadores de los receptores de la
tambin exacerba la aciduria. Para los
angiotensina. La dosis inicial
pacientes con hiperuricosuria refractaria a
recomendada es de 30 a 40 mEq / da. El
la modificacin diettica, se deben
pH de la orina debe ser monitoreado con
intentar inhibidores de la xantina oxidasa.
frecuencia durante 24 horas, y la dosis de
lcali titulada para mantener el pH urinario Las terapias descritas hasta ahora son
por encima de 6.1 pero menos de 7.0 para simplemente intentos de alterar
evitar complicaciones de las piedras de empricamente las propiedades qumicas
fosfato clcico. de la orina. En ltima instancia, la terapia
definitiva ataca los defectos metablicos
Se pueden usar inhibidores de la
subyacentes, incluyendo la produccin de
anhidrasa carbnica (acetazolamida,
cido escalonada, resistencia a la
topiramato) como agentes alcalinizantes
insulina, lipotoxicidad y glicotoxicidad. La
alternativos. Este tratamiento es eficaz
nefrolitiasis por cido rico es parte de
para elevar significativamente el pH de la
una enfermedad metablica sistmica y
orina y el riesgo de clculos de fosfato de
tiene diversas manifestaciones. Dos de
calcio puede aumentar porque los niveles
sus caractersticas-a saber, el aumento
de citrato urinario pueden disminuir como
de la produccin de cido endgeno y la
resultado de la acidificacin celular del
propensin de los riones a no utilizar
tbulo proximal y del aumento
amonio para excretar cido son propicias
dependiente del pH en la formacin de
a la precipitacin de cido rico como un
complejo de fosfato de calcio insoluble.
efecto secundario. Desde el punto de
Estos agentes se pueden reservar como
vista fisiopatolgico, la nefrolitiasis por
un complemento para los pacientes que
cido rico proporciona una ventana para
no responden al citrato de potasio solo. En
vislumbrar los efectos renales del
sujetos que son intolerantes o adversos a
sndrome metablico.
la terapia farmacolgica, pueden utilizarse
jugo de naranja y pomelo. Se ha
demostrado que estas sustancias ejercen
tanto efectos citratricos como
alcalinizantes. No todos los jugos de
ctricos tienen acciones equivalentes.
Solamente las sales de citrato de cationes
inorgnicos como el potasio conducen a
hipercitraturia; el jugo de limn, que
contiene principalmente cido ctrico, no
es muy eficaz. Los jugos presentan una
carga calrica considerable y pueden
aumentar la excrecin urinaria tanto de
oxalato como de calcio.