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GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Tamizaje, diagnstico y tratamiento del


paciente con
H IPERPLASIA S UPRARRENAL
CONGNITA POR DEFICIENCIA

DE 21 HIDROXILASA

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-715-14
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx

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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el
Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y
actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se
afecte su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica,
podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como
referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea
de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la


Comisin Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del
Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal
que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica, el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a
la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada
Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y
actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del
cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o
parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos,
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modificacin o insercin de textos o logotipos.

Debe ser citado como: Tamizaje, diagnstico y tratamiento de la hiperplasia suprarrenal congnita por
deficiencia de 21 hidroxilasa. Mxico: Secretara de Salud; 2014

Esta gua puede ser descargada de internet en:


http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

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Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

CIE- 10: E25.0 Trastornos adrenogenitales


GPC: Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarrenal
Congnita
Coordinadores, Autores y Validadores

Coordinadores:

Dra. Judith Gutirrez Nutriologa Clnica IMSS Jefa de rea


Aguilar Pediatra Mdica Divisin de Excelencia Clnica

Dr. Mario ngel Epidemiologa IMSS Coordinador de Programas


Burciaga Torres Coordinacin de Atencin Mdicos
Integral a la Salud en el Primer
Nivel

Autores:

Dra. Elisa Nishimura Endocrinologa Peditrica IMSS Jefe de Departamento


Meguro UMAE Hospital de Pediatra Endocrinologa Peditrica
CMN Siglo XXI
DF

Dr. Mario ngel Epidemiologa IMSS Coordinador de Programas


Burciaga Torres Coordinacin de Atencin Mdicos
Integral a la Salud en el Primer
Nivel

Dra. Mara Eugenia E. Pediatra mdica IMSS Mdico Adscrito


Alarcn Rodrguez Infectologa HGZ 1, San Luis Potos

Dr. Jorge Arturo Nez Endocrinologa Peditrica IMSS Mdico Adscrito


Hernndez HGR 220 Gral. Jos Vicente
Villada
Estado de Mxico
Endocrinlogo/ Instituto
Materno Infantil del Estado de
IMIEM Mxico
Hospital para el nio Toluca

Dr. Oscar Ochoa Endocrinologa Peditrica IMSS Mdico Adscrito


Romero UMAE Hospital General
Gaudencio Gonzlez Garza
CMN La Raza
DF

Dra. Judith Gutirrez Nutriologa Clnica IMSS Jefa de rea


Aguilar Pediatra Mdica Divisin de Excelencia Clnica

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Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

Validacin:

Dra. Elba Elisa Delgado Pediatra Mdica IMSS Jefa de rea


Gonzlez Coordinacin de Atencin Integral
a la Salud en el Primer Nivel

Divisin de Atencin Prenatal y


Planificacin Familiar

Dra. Lorena Lizrraga Endocrinologa Peditrica IMSS Jefa de Servicio


Pauln UMAE Hospital General Servicio de Endocrinologa
Gaudencio Gonzlez Garza
y CMN la Raza, DF

Mdicos del Servicio de


Endocrinologa
Peditrica Mdicos Adscritos

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Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

ndice

1. CLASIFICACIN ............................................................................................................................................................................ 6

2. PREGUNTAS A RESPONDER ........................................................................................................................................................ 7

3. ASPECTOS GENERALES................................................................................................................................................................ 8

3.1 Justificacin.......................................................................................................................................................................................................................... 8
3.2. Objetivo ..............................................................................................................................................................................................................................10
3.3. Definicin ...........................................................................................................................................................................................................................11

4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES ........................................................................................................................................ 12

4.1. Clasificacin de la hiperplasia suprarrenal congnita .........................................................................................................................................13


4.2. Tamiz neonatal para hiperplasia suprarrenal congnita....................................................................................................................................14
4.2.1. Importancia de tamiz neonatal para HSC .....................................................................................................................................................14
4.2.2. Recomendacin actual para realizar el tamiz para HSC ........................................................................................................................15
4.2.3. Factores que intervienen en el resultado del tamiz para HSC .................................................................................................................17
4.3 Vigilancia epidemiolgica de hiperplasia suprarrenal congnita .......................................................................................................................19
4.4. Diagnstico de la hiperplasia suprarrenal congnita ...........................................................................................................................................21
4.4.1 Clnico .......................................................................................................................................................................................................................21
4.4.2 Bioqumico .................................................................................................................................................................................................................22
4.4.3. Gentico ....................................................................................................................................................................................................................25
4.5. Tratamiento de la hiperplasia suprarrenal congnita ..........................................................................................................................................26
4.5.1. Farmacolgico .........................................................................................................................................................................................................26
4.5.1.1. Terapia inicial de mantenimiento HSC clsica ..................................................................................................................................26
4.5.1.2 Tratamiento farmacolgico en hiperplasia suprarrenal congnita no clsica .........................................................................28
4.5.1.3 Terapia en crisis adrenal o en estrs .....................................................................................................................................................29
4.5.2 No farmacolgico....................................................................................................................................................................................................31
4.5.2.1. Tratamiento quirrgico ............................................................................................................................................................................31
4.5.2.1.1. Ciruga genital ...................................................................................................................................................................................31
4.5.2.1.2 Adrenalectoma .................................................................................................................................................................................32
4.5.2.2 Tratamiento psicolgico. ..........................................................................................................................................................................33
4.5.2.3 Asesoramiento gentico. ..........................................................................................................................................................................34
4.6 Seguimiento y control de los pacientes con diagnstico de hiperplasia suprarrenal congnita en los diferentes niveles de
atencin ......................................................................................................................................................................................................................................34
4.6.2 Referencia al Endocrinlogo pediatra o el 3 nivel de atencin ...............................................................................................................36
4.6.3 Contrarreferencia a otros especialistas...........................................................................................................................................................36
4.7. Complicaciones de los pacientes con diagnstico de hiperplasia suprarrenal congnita.......................................................................37
4.8 Medidas de prevencin y educacin para la salud de la hiperplasia suprarrenal congnita .....................................................................38

5. ANEXOS ...................................................................................................................................................................................... 41

5.1 Protocolo de Bsqueda ...................................................................................................................................................................................................41


5.1.1 Primera Etapa...........................................................................................................................................................................................................41
5.1.2 Segunda Etapa .........................................................................................................................................................................................................42
5.2. Escalas de Gradacin......................................................................................................................................................................................................43
5.3. Escalas de Clasificacin Clnica ...................................................................................................................................................................................44
5.4 Diagramas de Flujo ..........................................................................................................................................................................................................51

6. GLOSARIO DE TRMINOS .......................................................................................................................................................... 52

7. BIBLIOGRAFA ............................................................................................................................................................................ 53

8. AGRADECIMIENTOS .................................................................................................................................................................. 56

9. COMIT ACADMICO................................................................................................................................................................. 57

10. DIRECTORIO SECTORIAL Y DEL CENTRO DESARROLLADOR ............................................................................................... 58

11. COMIT NACIONAL DE GUAS DE PRCTICA CLNICA ........................................................................................................ 59

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Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

1. Clasificacin

Catlogo Maestro: IMSS-715-14


Profesionales Endocrinlogo pediatra, Neonatlogo, Pediatra, Cirujano Pediatra, Genetista, Psiclogo, Epidemilogo, Mdico
de la salud familiar
Clasificacin de
CIE-10: E25.0 Trastornos adrenogenitales
la enfermedad
Categora de
Primer, segundo y tercer nivel de atencin
GPC
Usuarios
Mdicos pediatras, endocrinlogos, mdicos familiares
potenciales
Tipo de
organizacin Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora
Nios de 0 a 28 das de vida.
Poblacin
Nios de 28 das a 1 ao
blanco
Nios de 1 a 4 aos
Fuente de
financiamiento Instituto Mexicano del Seguro Social.
/ Patrocinador
Deteccin y vigilancia epidemiolgica de la HSC
Intervenciones
Diagnstico oportuno de hiperplasia suprarrenal congnita
y actividades
Tratamiento del paciente con hiperplasia suprarrenal congnita
consideradas
Criterios de referencia y contrarreferencia
Impacto La reduccin en las secuelas y complicaciones de la hiperplasia suprarrenal congnita a travs del
esperado en diagnstico mediante el tamiz neonatal y el tratamiento oportuno.
salud La referencia y contrarreferencia oportuna y justificada a segundo y tercer nivel de atencin mdica
Adopcin o elaboracin de la Gua de Prctica Clnica: de las preguntas a responder y conversin a preguntas
clnicas estructuradas, bsqueda y revisin sistemtica de la literatura: recuperacin de guas internacionales o
meta anlisis, o ensayos clnicos aleatorizados y/o estudios de cohorte publicados que den respuesta a las
Metodologa
preguntas planteadas, de los cuales se seleccionaran las fuentes con mayor puntaje obtenido en la evaluacin
de su metodologa y las de mayor nivel en cuanto a gradacin de evidencias y recomendaciones de acuerdo con
la escala.
Mtodo de
integracin Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda: Algoritmo de bsqueda reproducible en bases de datos electrnicas, en
centros elaboradores o compiladores de guas, de revisiones sistemticas, meta anlisis, en sitios Web
especializados y bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales utilizadas: 54
Guas seleccionadas: 1
Revisiones sistemticas: 1
Ensayos controlados aleatorizados: 2
Reporte de casos: 25
Otras fuentes seleccionadas: 25

Validacin por pares clnicos


Mtodo de
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social
validacin:
Validacin de la gua: Instituto Mexicano del Seguro Social

Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
inters
Registro IMSS-715-17
Fecha de publicacin: 27 de marzo de 2014. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo
Actualizacin
determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su
correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700,
telfono 55533589.

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Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

2. Preguntas a Responder

1. Cul es la recomendacin para realizar el tamiz neonatal para hiperplasia suprarrenal congnita y
los factores que intervienen en el resultado?
2. Cmo es la operacin del sistema de vigilancia epidemiolgica de hiperplasia suprarrenal
congnita?
3. Cmo se realiza el diagnstico clnico, bioqumico y gentico de la hiperplasia suprarrenal
congnita?
4. Cul es el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico del paciente con hiperplasia suprarrenal
congnita?
5. Cules son las complicaciones de la hiperplasia suprarrenal congnita y su manejo?
6. Cules son los criterios de referencia para hospitalizacin y consulta externa de los pacientes con
hiperplasia suprarrenal congnita?
7. Cmo debe llevarse a cabo el seguimiento de los nios con diagnstico de hiperplasia suprarrenal
congnita por nivel de atencin?
8. Cules son las medidas de educacin para la salud de la hiperplasia suprarrenal congnita?

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Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

3. Aspectos Generales

3.1 Justificacin

FRECUENCIA

Los resultados de diferentes programas de tamizaje en el mundo, demuestran que la Hiperplasia


Suprarrenal Congnita (HSC) es relativamente comn. En la mayora de las poblaciones la deficiencia de
21-hidroxilasa se detecta en aproximadamente 1 en 16,000 nacimientos (Therrel B, 2001. Se ha
reportado la frecuencia mayor en dos poblaciones geogrficamente aisladas: la poblacin esquimal Yupik
de Alaska de 1:280 nacimientos y en la Isla de la Reunin de 1:2,100 (Merke, 2005. En Europa en general
se reporta una frecuencia 1:14,970 (Pang S, 2003). Se reporta una prevalencia de 1:25,000 en Blgica,
1:11,661 Italia, 1:11,612 en Suecia y 1:14,700 en Holanda (Van der Kamp H, 2004. En Alemania es de
1:13,806(Olgemller 2003), Francia 1:15,699 (Coulm B 2012) y Suiza 1:10,749 (Steigert, 2002). En
Asia, en Japn se reporta una prevalencia de 1:19,111 (Pang S, 2003), Arabia Saudita 1:3,333(Hamdan
HA, 2012), Filipinas 1:7,000 (Merke, 2005). En Amrica, la prevalencia de HSC en Estados Unidos es de
1:15,500, sin embargo es menor en la poblacin afroamericana 1:42,000 (Merke D, 2005). En Cuba se
reporta una incidencia 1:15,931 (Gonzlez E, 2013. En Brasil la incidencia reportada es variable, de
1:10,300 (Hayashi 2011 G) a 1:19,939 (Botelho C, 2012). En Mxico, el IMSS a nivel nacional reporta
una incidencia de 1:8,743 (Libro de salud pblica, Coleccin Medicina de Excelencia IMSS, 2013).

TRASCENDENCIA

En los ltimos aos el pronstico de la HSC ha mejorado sustancialmente a partir de la implementacin de


tamiz neonatal en poblacin general, lo que permite la identificacin de casos probables en etapas ms
tempranas de la vida debido a la incorporacin de nuevas tecnologas que permiten acortar los tiempos al
diagnstico y tratamiento con consecuente mejora en el pronstico de los casos detectados y
confirmados.

Se evitar la muerte por crisis adrenal en aquellos pacientes detectados en forma temprana y los mismos
tendrn una asignacin correcta de sexo, lo que permitir una integracin social temprana acorde al sexo
establecido y los familiares podrn recibir orientacin gentica adecuada, adems de que, en caso de
desear ms descendencia, existe la posibilidad de establecer medidas de prevencin de nuevos miembros
afectados en la familia mediante la deteccin oportuna de estado de portador y tratamiento prenatal, lo
que impactar directamente en el bienestar individual, familiar y social.

La elevada mortalidad asociada a crisis adrenales y la falla en la deteccin de la enfermedad en los


varones afectados, obliga a mantener un nivel de sospecha elevado en aquellos neonatos con desequilibrio
hidroelectroltico en las primeras semanas de vida extrauterina que cursen con acidosis metablica y en
aquellas variantes de aparicin tarda.

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Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

IMPACTO EN MXICO

Los programas de tamizaje neonatal estn considerados en los sistemas sanitarios de nivel mundial como
actividades esenciales de prevencin en materia de salud pblica, para la deteccin e identificacin pre-
sintomtica temprana de determinados estados genticos, metablicos o endcrinos de recin nacidos y
su posterior tratamiento (Garrido M, 2012).
En nuestro pas se han dado avances significativos en la deteccin oportuna de la Hiperplasia Suprarrenal
Congnita. A partir del 2005, el Instituto Mexicano del Seguro Social incorpor el tamiz para HSC y otras
2 enfermedades (Fenilcetonuria y Deficiencia de Biotinidasa) al existente para Hipotiroidismo Congnito.
Posteriormente el ISSSTE, la Secretara de Salud, PEMEX, SEDENA y SEMAR han incorporado esta
deteccin.

Para su implementacin, se han diseado estrategias de vigilancia epidemiolgica en las diferentes


instituciones lo que ha permitido realizar un monitoreo desde la deteccin hasta el diagnstico de los
casos, el inicio de tratamiento y el seguimiento y control, as como obtener la incidencia, prevalencia e
indicadores de calidad y de resultados en cada uno de los procesos.

La presente gua pretende proporcionar al equipo de salud un apoyo en la toma de decisiones con la
mayor evidencia posible, que permita sistematizar la ruta diagnstica y ofrecer un tratamiento especfico
para limitar la progresin de la enfermedad, minimizar las secuelas, permitir la asignacin correcta de sexo
y sobre todo evitar la muerte de los paciente afectados con esta entidad, as como lograr un impacto
positivo en la salud de los pacientes, la familia y la sociedad y hacer ms eficientes los recursos de salud al
reducir los costos de atencin mdica por hospitalizaciones prolongadas y complicaciones de la
enfermedad.

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Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

3.2. Objetivo
La Gua de Prctica Clnica Tamizaje, Diagnstico y Tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarrenal
Congnita forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el
cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica,
de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2013-
2018.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales acerca de:

La deteccin oportuna de la Hiperplasia Suprarrenal Congnita


La vigilancia epidemiolgica de la Hiperplasia Suprarrenal Congnita
El diagnstico y tratamiento mdico-quirrgico de los pacientes con Hiperplasia Suprarrenal
Congnita
Los criterios de referencia y contra-referencia entre los niveles de atencin
El seguimiento integral de la Hiperplasia Suprarrenal Congnita
La promocin de la importancia de la realizacin del Tamiz neonatal como un medio de deteccin
de pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita.

Objetivos
General
Detectar, diagnosticar, tratar oportunamente y prevenir las complicaciones de la hiperplasia
suprarrenal congnita en recin nacidos as como dar seguimiento al manejo integral de los
mismos.

Especficos
1) Establecer las acciones y procedimientos de deteccin oportuna efectivos y eficientes de la
hiperplasia suprarrenal congnita en el primer, segundo y tercer nivel de atencin.
2) Difundir y promover en toda la poblacin la relevancia del tamiz previo al egreso hospitalario de
la madre.
3) Capacitar al personal de salud acerca de la hiperplasia suprarrenal congnita, as como de los
procedimientos de la obtencin de muestras para tamiz neonatal.
4) Registrar y llevar a cabo la vigilancia epidemiolgica con la finalidad de detectar todos los casos
positivos de hiperplasia suprarrenal congnita y determinar la prevalencia del mismo en la
poblacin mexicana.
5) Definir los parmetros de referencia y contra referencia de casos probables y confirmados de
hiperplasia suprarrenal congnita.
6) Dar seguimiento peridico a todos los recin nacidos con diagnstico confirmado de hiperplasia
suprarrenal congnita y verificar el apego al tratamiento establecido.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,


contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

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Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

3.3. Definicin

La Hiperplasia Suprarrenal Congnita comprende un grupo de enfermedades hereditarias autosmicas


recesivas, resultado de la deficiencia de una de las cinco enzimas que se requieren para la sntesis de
cortisol en la corteza adrenal, correspondiendo en el 95% de los casos a la deficiencia de la enzima 21-
hidroxilasa citocromo P450C21 (21-OH), la cual compromete la biosntesis del cortisol y aldosterona en
mayor o menor grado, provocando la elevacin anormal de su sustrato esteroideo 17-OHP y la de
andrgenos adrenales.

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Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las Evidencias y
Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los
estudios que las originaron.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o recomendaciones
desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala: <nombre de la escala>.

Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:

Evidencia E
Recomendacin R
Punto de buena
prctica

En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y/o letra representan la


calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendacin, especificando debajo la escala de gradacin
empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refiere a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se observa en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a travs 1a


E de la escala de BRADEN tiene una capacidad predictiva
superior al juicio clnico del personal de salud.
Shekelle
Matheson, 2007

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Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

4.1. Clasificacin de la hiperplasia suprarrenal congnita

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La Hiperplasia suprarrenal congnita es un grupo de III


E enfermedades autosmicas recesivas caracterizada por
alteracin enzimtica en la biosntesis de cortisol.
(Snekelle)
Al-Agha, 2012

La forma ms comn de Hiperplasia suprarrenal congnita


III
es causada por mutacin en CYP21A2, el gen que codifica
E la sntesis de 21 hidroxilasa (P450c21) correspondiendo al
(Snekelle)
Al-Agha, 2012
90-95% de los casos.

La deficiencia de cortisol ocasiona un incremento de


estimulacin de la corticotropina a la glndula suprarrenal III
E (elevacin de ACTH y CRH) con acumulo de precursores
de cortisol y aldosterona con desvo hacia la sntesis de
(Snekelle)
Al-Agha, 2012
andrgenos suprarrenales.

La hiperplasia suprarrenal congnita por deficiencia de 21


hidroxilasa tiene un espectro de manifestaciones clnicas, III
E desde las formas severas clsica (variedad perdedora de
sal y virilizante simple), a formas ms leves (variedad no
(Snekelle)
Al-Agha, 2012
clsica o tarda y crptica).
Aproximadamente el 67% de las formas clsicas son
variedad perdedora de sal, mientras un 33% son variedad
clsica virilizante simple. Esta ltima sin deficiencia de III
E aldosterona. Las formas no clsicas son referidas como
formas parciales y menos extremas de deficiencia de 21
(Snekelle)
Al-Agha, 2012
hidroxilasa y puede manifestarse por sntomas leves e
hiperandrogenismo.

Algunos autores han reportado en poblacin hispana la IIa


condicin homocigota para mutaciones de la 21 (Shekelle)
E hidroxilasa en 1 por cada 53 y de 1 por cada 4 para la Trakakis, 2009
forma heterocigota. Speiser, 1985

III
Hasta el momento se han reportado ms de 100
E mutaciones de CYP21A2 conocidas.
(Snekelle)
Al-Agha, 2012

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Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

La severidad de la enfermedad generalmente puede


predecirse con el genotipo para variedad clsica perdedora IIa
E de sal e hiperplasia suprarrenal congnita variedad no
clsica, sin embargo en las formas clsicas virilizantes se
(Snekelle)
New, 2013
observa una pobre relacin con el genotipo.

La enzima afectada, P450C21, es codificada por el gen


CYP21A2 que comparte un 98% de secuencias de IIa
E nucletidos con su pseudogen CYP21A1P, en el
cromosoma 6p21.3 que al recombinarse explican los
(Snekelle)
White, 2009
diferentes espectros de la enfermedad en heterocigotos.

Se recomienda para la correcta clasificacin de un paciente


B
con HSC, basarse en criterios clnicos y bioqumicos ya que
R de ello depender el tratamiento especfico. (Anexo 5.3,
(Snekelle)
Speiser, 2010
Tabla 1, ver en tablas anexas).

Considerar que las diferentes formas de HSC son parte de


un continuo clnico y no categoras diagnsticas Punto de buena prctica
independientes.

4.2. Tamiz neonatal para hiperplasia suprarrenal congnita


4.2.1. Importancia de tamiz neonatal para HSC

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

IV
En Mxico est normada la bsqueda intencionada de
(Shekelle)
E defectos metablicos endcrinos posterior al nacimiento,
como la Hiperplasia Suprarrenal Congnita.
PROY-NOM-034-SSA2,
2010

La determinacin de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) en


sangre total en papel filtro a partir del tercer da de vida,
como mtodo de tamiz en diversos pases de Europa, Asia y IV
E Amrica, ha permitido establecer diagnsticos precoces,
para la posterior instauracin de tratamientos tempranos y
(Shekelle)
Van der Kamp, 2001
prevencin de complicaciones, adems de permitir conocer
un panorama epidemiolgico real.

La deteccin temprana de la HSC ha demostrado ser una


IV
estrategia costo-efectiva en los pases que han
(Shekelle)
E implementado su estudio al comparar los gastos por
complicacin de la enfermedad no diagnosticada,
White, 2009
particularmente de las formas perdedoras de sal, contra los
costos de la prueba de tamiz neonatal.

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Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

Se estima una probabilidad de muerte infantil debida a


hiperplasia suprarrenal congnita del 4% o menos en III
economas avanzadas sin tamiz para HSC. El rango de
E mortalidad podra ser mayor en poblaciones con acceso
(Shekelle)
Grosse, 2007
limitado a atencin clnica en poblacin europea.

IIb III
El tamiz neonatal permite identificar en forma ms (Shekelle)
temprana a recin nacidos con HSC con riesgo de crisis Van der Kamp, 2001
E adrenal comparado con pacientes no tamizados. Sin III
embargo, no descarta las formas no clsicas. (Shekelle)
Votava, 2005

En lugares en donde no existe el tamiz neonatal, se ha IIb


observado una relacin de 4/1 a favor del sexo femenino lo (Shekelle)
E que sugiere que los casos en varones sean Nordenstrm,2005
subdiagnosticados.

El tamiz neonatal para HSC cumple con los criterios de


Wilson y Jungner, que se refieren a los principios para poner III
E en marcha un programa de tamizaje, por lo que su utilidad
es aprobada internacionalmente. (Anexo 5.3, Tabla 2,ver
(Shekelle)
Rey Liste, 2004
en tablas anexas)

Se recomienda cumplir con la obligatoriedad del tamiz B


R neonatal para HSC por deficiencia de 21 hidroxilasa en
todos los programas de tamizaje.
(Shekelle)
Nordenstrm, 2005

Se recomienda que la muestra de sangre para el tamiz


D
neonatal se tome despus de los 3 das y antes de los 5
Tamiz Neonatal
R das para disminuir el nmero de falsos positivos por la
elevacin fisiolgica neonatal de 17-OHP.
Lineamiento tcnico SSA,
2010

4.2.2. Recomendacin actual para realizar el tamiz para HSC

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


El objetivo del tamiz neonatal es prevenir crisis adrenales IV
que pongan en peligro la vida, evitar el estado de choque, (Shekelle)
dao cerebral y muerte, adems prevenir las asignaciones Kaye, 2006
E sexuales errneas en recin nacidos femeninos, y prevenir 2++
los efectos de la exposicin a altas concentraciones de (SIGN)
andrgenos adrenales. Rey, 2007

15
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

Estudios reportan que la sensibilidad de la sospecha clnica II


E para HSC es menor (53%) al compararla con la sensibilidad
del tamiz para HSC (97%).
(Shekelle)
Steigert, 2002

La mayora de pases en Europa y Estados Unidos utilizan


actualmente la metodologa de Fluoroinmunoensayo por IV
E DELFIA (Dissociation-Enhanced Lanthanide
Fluoroimmunoassay) para la realizacin del tamiz neonatal
(Shekelle)
Trapp, 2011
para HSC.

En una revisin sistemtica en Estados Unidos se encontr


que en el tamiz para HSC por DELFIA entre 2004 y 2007, la III
E sensibilidad fue del 98.9%, la especificidad de 99.6%, el
valor predictivo positivo del 1.07% y valor predictivo
(Shekelle)
White, 2009
negativo del 100%

En Mxico, se utilizan diferentes metodologas para el IV


E tamiz neonatal, las usadas por las instituciones pblicas de
salud son Fluoroinmunoensayo y ELISA.
(Shekelle)
Vela, 2009

IV
La variabilidad en la metodologa puede conducir a
(Shekelle)
E dificultades en la interpretacin de resultados y errores en
la atencin infantil.
Vela, 2009

Para el clculo del valor de corte, la edad gestacional es un


mejor predictor de 17-OHP que el peso al nacimiento, con III
una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99.95%.
E (Shekelle)
Van der Kamp, 2005.

El Instituto Mexicano del Seguro Social en un anlisis con


una muestra de 48,678 recin nacidos tamizados en el ao
III
2013, determin los puntos de corte de 17-OHP por ELISA
Shekelle
E para caso probable:
250 nmol/L en RN <1500 gramos;
Coord Prog Integ Salud,
2013
180 nmol/L en RN de 1500-2499 gramos de peso;
80 nmol/L para RN con peso mayor a 2500 gramos.

El pediatra y personal que brinda atencin al recin nacido


debe estar familiarizado con los valores de 17-OHP Punto de buena prctica
establecidos por el programa de tamiz neonatal local.

16
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

Se recomienda estandarizar la tcnica de tamizaje para


Hiperplasia suprarrenal congnita en las instituciones de Punto de buena prctica
salud del pas.

La prctica internacional recomienda que cada programa de


D
tamiz neonatal para HSC debe establecer su propio valor
R de corte, tomando en cuenta los diversos factores que
(Shekelle)
Gonzlez, 2013
pudieran intervenir en el resultado.

Es fundamental que los laboratorios que procesan D


R muestras de tamiz para HSC, participen en programas de
control de calidad internos y externos.
(Shekelle)
De Jesus, 2010

En la actualidad, se sugiere que el resultado del tamiz


neonatal para 17-OHP obtenga en los primeros 7 a 10 das
de vida, con la finalidad de optimizar la prueba diagnstica Punto de buena prctica.
en la segunda semana de vida y evitar el riesgo de crisis
adrenal en caso de HSC perdedora de sal.

4.2.3. Factores que intervienen en el resultado del tamiz para HSC

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La precisin del tamiz neonatal se ve afectada por la


IV
elevacin fisiolgica de 17-OHP al nacimiento, que
E disminuye rpidamente despus de los primeros das de
(Shekelle)
White PC,2009
vida.

IV
(Shekelle)
White, 2009
Coulum, 2012
E El prematuro enfermo o estresado tiende a tener niveles
ms altos de 17-OHP que los recin nacidos de trmino, lo
III
(Shekelle)
que origina resultados falsos positivos.
Gonzalez, 2013
IIb
(Shekelle)
Chennuri, 2013

17
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

En los RN prematuros y en los RN con bajo peso al nacer, III


los valores de 17-OHP se encuentran elevados, sobre todo (Shekelle)
en menores de 31 semanas de gestacin, debido a Espinoza, 2012
E disminucin en la actividad de la 3-beta-hidroxiesteroide- IV
deshidrogenasa, de la 11-beta-deshidrogenasa y de la (Shekelle)
depuracin heptica asociada. Gebara, 2009

En una cohorte de recin nacidos tamizados entre el 3 y 5


da de vida las variables que afectaron los niveles de 17- IIb
E OHP fueron estrs neonatal debido a enfermedad como
aspiracin de meconio, sepsis, asfixia perinatal que
(Shekelle)
Chennuri, 2013
contribuyen a falsos positivos en el tamiz neonatal de HSC.

D
(Shekelle)
Para mejorar el valor predictivo positivo del tamiz neonatal, Speiser, 2003
se han realizado diversas estrategias como la modificacin IIb
R del punto del corte de acuerdo a peso y edad gestacional, la
toma de una segunda muestra, la cromatografa lquida con
(Shekelle)
Janzen, 2007
espectrometra de masas y el tamiz gentico. IV
(Shekelle)
Speiser, 2003
IV
(Shekelle)
White,2009
IIb
Actualmente hay controversias entre el uso de esteroides (Shekelle)
E prenatales y la modificacin de los valores de 17-OHP en el Beinder, 2008
RNPT. IIb
(Shekelle)
Gastelais, 2004

En un estudio longitudinal realizado en Cuba se determin


que el valor de 17 OHP se modifica principalmente por el III
peso y la edad gestacional, determinando por cada semana
E de vida alcanzada una disminucin de 1.36nmol/L y por
(Shekelle)
Espinoza, 2012
cada 1000 g menos de peso un incremento de 4 nmol/L.

III
(Shekelle)
Ante un tamiz negativo con antecedente de uso de Votava, 2005
R esteroide en etapa prenatal, se sugiere repetir el estudio. IIb
(Shekelle)
Gastelais, 2004

18
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

4.3 Vigilancia epidemiolgica de hiperplasia suprarrenal congnita

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La vigilancia epidemiolgica es un sistema que recolecta IV
informacin sobre los diversos eventos de inters mdico (Shekelle)
E epidemiolgico, capaz de analizar la informacin y
proporcionar un panorama slido que permita iniciar,
NOM-017-SSA2-2012,
Para la vigilancia
profundizar o rectificar acciones de prevencin y control. epidemiolgica 2012

D
(Shekelle)
R Todo programa de tamiz neonatal para HSC deber contar
con un sistema de vigilancia epidemiolgica.
Centro Nacional de Equidad
y Gnero y Salud
reproductiva, 2010

IV
La vigilancia epidemiolgica de HSC se basa en las
(Shekelle)
definiciones operacionales elaboradas para unificar
E criterios de deteccin, notificacin y clasificacin de los
Lineamiento tcnico-
mdico
casos.
IMSS, 2011

IV
Se deber considerar caso probable a aquel caso con
(Shekelle)
resultado de tamiz neonatal por arriba del punto de
E referencia con el que se procesa la muestra, que marque el
Centro Nacional de Equidad
y Gnero y Salud
laboratorio que procesa la muestra.
reproductiva, 2010

IV
Un caso confirmado ser aquel que se corrobora mediante
(Shekelle)
prueba diagnstica. Por otro lado un caso descartado es
E aquel que posteriormente a una prueba diagnstica se
Centro Nacional de Equidad
y Gnero y Salud
descarta de forma inequvoca la enfermedad.
reproductiva, 2010

IV
Un caso no confirmado es el caso probable al que no se le
(Shekelle)
realizan prueba diagnstica por causas ajenas a la
E responsabilidad de los servicios de salud que otorgan la
Centro Nacional de Equidad
y Gnero y Salud
atencin.
reproductiva, 2010
Caso incierto en el que se le realiza la prueba diagnstica y
los resultados no son concluyentes. En estos pacientes hay
que repetir la determinacin 2 semanas despus para que
desciendan los niveles hormonales al mejorar la condicin Punto de buena prctica
clnica. Posterior a la segunda toma debe clasificarse el
paciente como confirmado o descartado para hiperplasia
suprarrenal congnita.

19
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

D
R Se recomienda que los nios con tamiz neonatal positivo
para hiperplasia suprarrenal congnita, sean seguidos de (Shekelle)
acuerdo a un protocolo local especfico. Speiser, 2010

El caso probable de HSC se le debe realizar una prueba


diagnstica ya que los resultados de tamiz neonatal no C
deben ser considerados como definitivos.
R (Shekelle)
Sarafoglu, 2012

D
Todas las unidades mdicas y/o laboratorios que tomen
(Shekelle)
muestras de tamiz neonatal debern llevar un registro
R escrito y/o electrnico de los nios tamizados y de sus
Centro Nacional de Equidad
y Gnero y Salud
resultados.
reproductiva, 2010

IV
Una muestra inadecuada en el tamiz neonatal provoca
(Shekelle)
retrasos innecesarios en la deteccin, diagnstico y en el
E tratamiento del recin nacido con Hiperplasia Suprarrenal
Centro Nacional de Equidad
y Gnero y Salud
Congnita.
reproductiva, 2010

D
Todos los resultados de tamiz debern ser notificados a su
(Shekelle)
unidad de salud, los casos probables debern ser
R notificados de inmediato en las primeras 24 h de haberse
Centro Nacional de Equidad
y Gnero y Salud
emitido el resultado.
reproductiva, 2010

D
La vigilancia epidemiolgica de HSC deber ser
(Shekelle)
multidisciplinaria con la participacin de los tres niveles de
R atencin mdica para garantizar la oportunidad y certeza
Lineamiento tcnico-
mdico de EMC
del diagnstico y el inicio del tratamiento adecuado.
IMSS 2011
Los casos detectados por tamiz neonatal en la unidad de
salud debern localizarse de inmediato y referirse a
segundo nivel; as mismo debern notificarse a los
Punto de buena prctica
responsables jurisdiccionales, estatales o delegacionales y
federales con la periodicidad y va que se establezca por
los mismos.

Los casos detectados como probables debern ser


considerados como una urgencia, a fin de priorizar su Punto de buena prctica
atencin y solicitar estudio confirmatorio de inmediato.

20
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

Es altamente recomendable para las instituciones de salud


el contar con un registro de los casos probables mediante
plataforma electrnica bases de datos en las unidades Punto de buena prctica
mdicas y a nivel jurisdiccional, estatal o delegacional y
federal.
Para evaluar el programa de deteccin y vigilancia
epidemologica de HSC, se debern analizar los indicadores
de cobertura de tamiz neonatal en la poblacin de
Punto de buena prctica
responsabilidad, oportunidad en la deteccin, oportunidad
en el diagnstico y en el inicio del tratamiento, e ndice de
seguimiento de los casos confirmados.

4.4. Diagnstico de la hiperplasia suprarrenal congnita


4.4.1 Clnico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En la forma clsica, que se manifiesta desde el


nacimiento, es comn la hiperpigmentacin sobretodo en
pliegues y zona genital. La hiperandrogenemia suprarrenal
IV
da lugar a diferentes grados de virilizacin en la mujer
E cuyos genitales pueden ser indistinguibles del varn
(Shekelle)
Nimkarn, 2011
(Anexo 5.3, Tabla 3, ver en tablas anexas), excepto por la
ausencia de testculos palpables.

Una nia con genitales perfectamente diferenciados, sin


hiperpigmentacin ni rugosidad de labios, descarta
razonablemente la variedad clsica de HSC. En el caso del IV
E varn afectado, la hiperandrogenemia puede dar lugar a
macrogenitosoma, que frecuentemente no se identifica
(Shekelle)
Marumudi, 2013
como un dato clnico.

Los datos de hipocortisolismo e hipoaldosteronismo se


presentan en la variedad ms severa perdedora de sal, con
falla para crecer, hiporexia, nuseas, deshidratacin, III
E hipotensin, hipoglucemia e incluso choque, lo que se
conoce como crisis suprarrenal. La prdida de sal puede
(Shekelle)
Belinda, 2012
ser evidente hasta la 2 semana de vida o antes en caso de
factores desencadenantes (e.g. infeccioso).

La variedad virilizante simple es asintomtica respecto a


III
la deficiencia gluco o mineralocorticoide y sus
E manifestaciones son las atribuibles a las altas
(Shekelle)
Belinda, 2012
concentraciones de andrgenos.

21
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

Para la forma no clsica con deficiencia moderada en la


actividad de la 21 hidroxilasa, el cuadro clnico
III
E generalmente aparece en la etapa preescolar y se
caracteriza por pubertad precoz en el varn o virilizacin
(Shekelle)
Al-Agha, 2012
en la nia, sin datos de deficiencia gluco o
mineralocorticoide.

Formas menos severas pueden manifestarse en la etapa


IV
puberal o peripuberal como aceleracin del crecimiento y
E maduracin sea, pubarca prematura, acn severo o
(Shekelle)
Clayton, 2002
sndrome de ovarios poliqusticos.

Debe descartarse el diagnstico de HSC en todos los casos


con datos clnicos sugestivos y ampliar el abordaje D
R diagnstico incluso en presencia de tamiz negativo o no (Shekelle)
disponible. Clayton, 2002

Un caso probable con datos clnicos de deficiencia


mineralocorticoide o la sospecha de crisis suprarrenal Punto de buena prctica
justifica el inicio del tratamiento, previa toma de muestra.

En caso de ambigedad genital, no asignar sexo al recin


Punto de buena prctica
nacido hasta ampliar estudios.

4.4.2 Bioqumico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La prueba diagnstica se basa en el aumento del
precursor 17 hidroxiprogesterona y los andrgenos III
androstendiona y testosterona. El cortisol puede ser (Shekelle)
E normal o bajo, con elevacin de ACTH. Esta ltima
determinacin es muy lbil a las condiciones de toma,
Cavarzere, 2009

traslado y procesamiento y no se requiere para el


diagnstico.
Las concentraciones de 17-OHP dependen de la tcnica
empleada, incluyendo los procesos previos de extraccin, IV
generalmente con dietil ter para disminuir la reaccin
(Shekelle)
E cruzada con otros hidroxiesteroides propios del recin
nacido y la condicin clnica subyacente (prematurez,
Prez, 2013
infeccin).

22
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

Existen diversas tcnicas para la confirmacin diagnstica IV


de HSC. Entre las ms utilizadas se encuentran: (Shekelle)
E Radioinmunoanlisis, Espectrometra de masas en tndem,
Cromatografa de lquidos de Alta Resolucin,
Centro Nacional de Equidad
y Gnero y Salud
Espectrometra de luz ultravioleta visible. reproductiva, 2010
En general, un nivel de 17-OHP > 20 ng/mL en el recin
nacido sintomtico se considera diagnstica de HSC, con la IV
tcnica de Radioinmunoanlisis. Niveles entre 10-20
(Shekelle)
ng/mL se consideran caso incierto y pueden acompaar
E a la forma virilizante simple, menos severa que la
Prez, 2013
perdedora de sal, aunque puede haber sobreposicin de
valores.

IV
Concentraciones de 17-OHP entre 10-20 ng/ml mediante (Shekelle)
RIA, en recin nacidos sintomticos, requieren seguimiento Speiser, 2010
E o determinacin post estimulacin con ACTH de estar
disponible, especialmente en caso de los varones en
quienes la alteracin genital no est presente.

En caso de optar por la medicin basal subsecuente de 17-


OHP (varones sin alteracin genital, ES normales y 17-OHP
no diagnstica) hay que considerar que la mini pubertad Punto de buena prctica
fisiolgica se presenta entre los 2 y 6 meses de vida y en el
varn normal puede acompaarse transitoriamente de
niveles elevados de testosterona, sin traduccin clnica.

La deficiencia mineralocorticoide se acompaa de una


relacin aldosterona: renina baja y los electrolitos sricos
se caracterizan principalmente por hiponatremia con o sin
hiperkalemia con acidosis metablica. IV
E Hay que recordar que la HSC es parte de un continuo, por
(Shekelle)
Speiser, 2010
lo que algunos casos de variedad virilizante simple sin
alteracin electroltica pueden demostrar tener una
deficiencia subclnica.

Los falsos negativos incrementan con prematurez


extrema, en caso de transfusin en los 4 das previos y en
IV
forma inconsistente con antecedente reciente de uso de
E glucocorticoides (e.g. para inducir maduracin pulmonar).
(Shekelle)
Speiser, 2010
Los falsos positivos se presentan en caso de prematurez,
peso bajo al nacer o condicin de estrs.

23
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

No es necesario realizar estudios de imagen de las


glndulas suprarrenales. Para el diagnstico de casos
inciertos de HSC clsica o tarda, en las cuales las IV
E determinaciones hormonales basales no son diagnsticas
(en general se considera entre 2-10 ng/mL 17-OHP para
(Shekelle)
Speiser, 2010
la forma tarda) se requiere la determinacin hormonal 60
post estimulacin con ACTH.

Ante un caso probable determinar niveles de Na+, K+ y


gasometra venosa en forma urgente y en muestra basal
de preferencia matutina, la concentracin plasmtica de
17-OHP, androstendiona, testosterona. Para casos
1

inciertos sintomticos, indicar la determinacin hormonal
(GRADE)
R post estimulacin con ACTH. Considerar la tcnica
empleada, los valores de referencia idealmente del propio
Speiser, 2010
laboratorio y las condiciones de fondo del paciente para su
interpretacin.

La prueba de estimulacin con ACTH consiste en


determinar basal la 17-OHP. Se administra 250 g/m2 de
ACTH y determina a los 60 minutos 17- IV
hidroxiprogesterona. La prueba es positiva cuando los (Shekelle)
R valores superan los 15 ng/ml posterior al estmulo. En caso Labarta, 2011)
de que los valores estn entre 10-15 ng/ml se debe repetir
la prueba o realizar estudio gentico.

En el RN de trmino asintomtico con peso adecuado para


la edad gestacional, la determinacin de 17-OHP sin
tcnica de extraccin previa, considera valores inciertos Punto de buena prctica
entre 20 y 50 ng/mL y con nivel mayor a 50 ng/mL se
debe valorar inicio de tratamiento (checar con el
laboratorio de referencia).

En pacientes en los que el diagnstico es incierto hacer


seguimiento con 17-OHP o determinacin post ACTH de Punto de buena prctica
estar disponible, especialmente en caso de los varones en
quienes la alteracin genital no est presente.

En el paciente con diagnstico incierto y de optar por la


medicin mensual subsecuente de 17-OHP, considerar con Punto de buena prctica
reserva los valores ya que las concentraciones de
andrgenos en varones no son tiles por la minipubertad
fisiolgica entre los 2 y 6 meses de vida.

24
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

Es recomendable tener el resultado de 17-OHP plasmtico


Punto de buena prctica
en los primeros 15 das de vida.

No considere una elevacin de 17-OHP aislada como


criterio diagnstico.
En caso probable con hiponatremia y/o hiperkalemia,
asegure 3 ml de plasma e inicie tratamiento.
Considerar que la minipubertad fisiolgica se presenta Punto de buena prctica
entre los 2 y 6 meses de vida y en el varn puede
acompaarse transitoriamente de niveles elevados de
testosterona, sin traduccin clnica.

4.4.3. Gentico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Aunque en la mayora de los casos con HSC se identifica III
una mutacin en CYP21A2, una misma mutacin puede (Shekelle)
tener diferente comportamiento clnico (incluso estar casi Al-Agha, 2012
asintomtico) y existe la posibilidad de mltiples
E mutaciones en un alelo, por lo que la correlacin fenotipo-
genotipo es buena para la variedad perdedora de sal y la
forma tarda pero disminuye aproximadamente al 50% para
la forma virilizante simple.
IV
(Shekelle)
El estudio molecular como prueba diagnstica es costoso y
E no disponible para la mayora de los centros hospitalarios.
Speiser, 2003
Speiser, 2010

D
Indicar estudio molecular en casos inciertos o para (Shekelle)
R diagnstico pre-implante o tratamiento prenatal, estos
ltimos bajo protocolos de investigacin.
Speiser, 2010

El estudio molecular no suple a la clnica ni al perfil


hormonal. Punto de buena prctica

25
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

4.5. Tratamiento de la hiperplasia suprarrenal congnita


4.5.1. Farmacolgico
4.5.1.1. Terapia inicial de mantenimiento HSC clsica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El objetivo del tratamiento de la HSC, es reemplazar las IV


deficiencias hormonales, suprimir el exceso de andrgenos (Shekelle)
E adrenales, adems de la ACTH hipofisaria y CRH Speiser, 2003
hipotalmica. Speiser, 2010

IV
La hidrocortisona es el tratamiento de eleccin, debido a su (Shekelle)
E equivalencia al cortisol endgeno, su tiempo de vida corta,
sus mnimos efectos sobre el crecimiento.
Speiser, 2003
Speiser, 2010

La dosis diaria habitual depende de la edad del paciente, el


estadio puberal, el riesgo de crisis adrenal, el IV
hiperandrogenismo asociado, la evidencia de efectos (Shekelle)
E adversos, el grado del defecto enzimtico, y otros factores Labarta, 2004
relacionados con el metabolismo y farmacocintica del
cortisol, adems de la idiosincrasia de cada paciente.
IV
(Shekelle)
La fludrocortisona es el tratamiento mineralocorticoide de
E eleccin.
Speiser, 2003
Speiser, 2010

IV
Los recin nacidos y lactantes con HSC perdedora de sal,
(Shekelle)
E adems de la sustitucin hormonal requieren de
suplementos de cloruro de sodio por va oral.
Speiser, 2003
Speiser, 2010

IV
(Shekelle)
El requerimiento de sodio es de 1-2 g/da (17-34mEq/da)
E en recin nacidos y lactantes.
Speiser, 2003
Speiser, 2010

26
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

Se deber favorecer la sustitucin con hidrocortisona en


tabletas en nios en crecimiento o bien en su defecto con
IV
algunos de sus equivalentes sintticos.
R (Shekelle)
Speiser, 2010
La bioequivalencia puede ser variable en cada paciente.

IV
Se recomienda utilizar la mnima dosis posible de (Shekelle)
R glucocorticoide. (Ver anexo, Tabla 5 y 6). Speiser, 2003
Speiser, 2010

C
La dosis de hidrocortisona recomendada es de 10-20 mg- (Shekelle)
R m2-dia, la cual es variable de acuerdo a la edad y el estadio
puberal entre otros.
Kamoun M, 2013
Speiser, 2010

Se recomienda no exceder de 20mg/m2/da en nios y de D


R 15-17 mg/m2/da en adolescentes, debido a los efectos
adversos asociados.
(Shekelle)
Speiser, 2010

1

Se recomienda monitorizar signos o sntomas del exceso de
(GRADE)
R glucocorticoides, as como signos de inadecuada supresin
andrognica.
Speiser, 2010

En caso de no contar con hidrocortisona oral, se pueden


utilizar otros glucorticoides como: prednisolona, prednisona,
monitorizando los efectos adversos asociados, tomando en Punto de buena prctica
cuenta su equivalencia con hidrocortisona. (Ver tabla anexa,
Tabla 6).

En caso de requerir dosis de glucocorticoide mayor a las


recomendadas, se debe evaluar el contexto clnico del D
R paciente y valorar el uso de antiandrgenos,
anticonceptivos orales, o bien uso de fludrocortisona en
(Shekelle)
Speiser, 2010
pacientes con HSC clsica no perdedora de sal.

Se recomienda el uso de fludrocortisona en pacientes con 1



R HSC perdedora de sal, as como el uso de suplementos de
cloruro de sodio.
(GRADE)
Speiser, 2010

27
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

D
La dosis recomendada de fludrocortisona es 0.05-0.2
R mg/da, 1-2 veces al da.
(Shekelle)
Speiser, 2010

El requerimiento de sodio en recin nacidos y lactantes con D


HSC perdedora de sal es de 1-2 g/da o bien 17-34 (Shekelle)
R mEq/da. Speiser, 2010

Es importante monitorizar peridicamente la presin D


arterial en nios que han iniciado con tratamiento a altas (Shekelle)
R dosis debido a la inmadurez de la capacidad tubular renal Speiser, 2010
para reabsorber el sodio.

4.5.1.2 Tratamiento farmacolgico en hiperplasia suprarrenal


congnita no clsica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Se debe iniciar tratamiento glucocorticoide en pacientes
con HSC no clsica, slo cuando haya evidencia de inicio
temprano de adrenarca y/o pubarca prematura y/o una IV
E rpida progresin de la misma, aceleracin de la talla y/o (Shekelle)
de la edad sea, datos de virilizacin en mujeres, Speiser, 2010
acompaados o no de irregularidades menstruales.

2

Se recomienda iniciar tratamiento glucocorticoide en
R pacientes con HSC no clsica sintomtica.
GRADE
Speiser, 2010

1

Se recomienda evitar iniciar tratamiento en pacientes con (GRADE)
R HSC no clsica, asintomticos. Speiser, 2003
Speiser, 2010

28
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

4.5.1.3 Terapia en crisis adrenal o en estrs

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los pacientes con deficiencia de 21 hidroxilasa son IV


regularmente incapaces de afrontar una adecuada Shekelle
respuesta en situaciones de estrs como son: Speiser, 2010
E enfermedades febriles, gastroenteritis con deshidratacin,
ciruga o trauma; por lo cual, estos pacientes necesitan un
IV
Shekelle
incremento de la dosis de glucocorticoides durante tales Labarta, 2004
episodios.

IV
Las directrices de dosificacin consisten en duplicar o
Shekelle
E triplicar la dosis oral de glucocorticoide en funcin del
grado de estrs.
Labarta, 2004

Es preferible la hidrocortisona intravenosa que la


IV
metilprednisolona o la dexametasona, ya que cuando se
(Shekelle)
administra a dosis altas la actividad mineralocorticoide de
E la hidrocortisona es capaz de sustituir a la 9 -
Labarta, 2004
fluorhidrocortisona.

Durante el proceso de intercurrencia, se debe evitar el


ayuno prolongado y la falta de aporte de glucosa y
electrolitos debido al riesgo de presentar hipoglucemia y Punto de buena prctica
trastorno hidroelectroltico (hiponatremia e hiperkalemia).

Se recomienda incrementar la dosis de glucocorticoides en


pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita ante las
siguientes situaciones: 1

R a) Proceso infeccioso acompaado de fiebre
(Temperatura corporal mayor 38.5C)
(GRADE)
Speiser, 2010
b) Evento quirrgico.
c) Trauma moderado a severo.

D
Se recomienda administrar la hidrocortisona en infusin
R continua cada 6 a 8 horas.
(Shekelle)
Speiser, 2010

29
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

No se recomienda incrementar la dosis de glucocorticoide


en situaciones como: 1

a) Ejercicio. (GRADE)
R b) Estrs emocional o mental.
c) Proceso infeccioso sin fiebre.
Speiser,2010

d) Hiperplasia suprarrenal no clsica excepto en


que la funcin adrenal est comprometida o bien
sea iatrognicamente suprimida.
D
La dosis inicial recomendada de hidrocortisona en Shekelle
situaciones de estrs es la siguiente: Speiser, 2010
R Lactantes y preescolares 25 mg/da, escolares: 50 mg/da
y adultos 100 mg/da. (Anexo 5.3 . Tabla 7).

Una forma prctica de calcular la dosis de hidrocortisona


necesaria para pacientes con HSC en crisis adrenal es
Punto de buena prctica.
calcular 100 mg/m2/da y dividir el resultado en 3-4
dosis, las cuales se deben pasar en infusin contina IV.

Se recomienda que durante el perodo de ayuno se


proporcione un adecuado aporte intravenoso de
soluciones con glucosa y sodio, calculados de acuerdo a Punto de buena prctica.
requerimiento basal de stos por grupo etario (Kg o
m2/da).

En cuanto el paciente est en condiciones de reiniciar la va


Punto de buena prctica.
oral, dichos requerimientos debern cubrirse por esta va.

D
(Shekelle)
En caso de que el paciente con HSC tolere la va oral y est
Speiser, 2010
ante un estado de estrs leve - moderado, la va oral es
R una opcin, por lo cual se recomienda aumentar la dosis
habitual de glucocorticoide de dos a tres veces la dosis
C
(Shekelle)
que recibe por da.
Shulman, 2007

C
Una vez que el paciente se haya recuperado del proceso
(Shekelle)
R de estrs, se sugiere el reinicio de la dosis habitual de
glucocorticoide que utilizaba el paciente.
Shulman, 2007

Se sugiere que el paciente tenga un brazalete de


C
identificacin de uso rutinario en donde se especifique que
(Shekelle)
R es portador de HSC y que usa esteroides, ya que en caso
de presentarse una crisis adrenal, se pueda proporcionar el
Shulman, 2007
tratamiento especfico.

30
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

4.5.2 No farmacolgico
4.5.2.1. Tratamiento quirrgico
4.5.2.1.1. Ciruga genital

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La anatoma de los genitales externos en pacientes
virilizadas por HSC se modifica de acuerdo al grado de
severidad de la misma, exhibiendo diferentes grados de
III
pigmentacin, rugosidad de la piel de los labios, diferentes
(Shekelle)
E grados de fusin labio escrotal etc.
La clasificacin de Prader permite estandarizar tales
Rodrigo, 2012
grados desde clitoromegalia moderada (Prader 1) hasta
una completa virilizacin con afectacin del seno
urogenital (Prader 5). Tabla 3. Clasificacin de Prader.

La reconstruccin genital consiste regularmente en 3


IV
pasos:
(Shekelle)
E 1) Clitoroplasta.
2) Vaginoplasta.
Vidal, 2010
3) Perineoplasta.

La ciruga es comnmente realizada entre los 2 y 6 meses


IV
de edad, sin embargo hasta el momento no hay estudios
(Shekelle)
E controlados y aleatorizados que establezcan la mejor
edad y mtodo para realizar la correccin quirrgica en
Speiser, 2010
nias afectadas por HSC.

La edad para realizar la vaginoplasta es debatible, sin


IV
embargo se sugiere que en pacientes con una confluencia
(Shekelle)
E vaginal baja, la correccin completa (clitoroplasta,
vaginoplasta, y reconstruccin perineal) se realice
Speiser, 2010
simultneamente a la misma edad.

IV
Para pacientes con un seno urogenital alto, la edad para la (Shekelle)
E correccin no ha sido bien definida. Speiser, 2010

IV
Una de las ventajas quirrgicas que ofrece el retraso en la
(Shekelle)
E correccin quirrgica es la disminucin de la estenosis
vaginal y la subsecuente dilatacin.
Speiser, 2010

31
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

En nias con virilizacin severa donde la clitoroplasta es IV


considerada; el retraso en la ciruga favorece que la piel del (Shekelle)
E falo pueda ser utilizada en la reconstruccin vaginal y Speiser, 2010
otorga facilidades en la tcnica quirrgica.

IV
Si la ciruga es diferida tanto la vaginoplasta como la (Shekelle)
E clitoroplasta debe realizarse en la adolescencia. Speiser, 2010

En muchas ocasiones la realizacin de la correccin


quirrgica en etapas tempranas reduce la ansiedad de los IV
padres y la aceptacin de las anomalas congnitas, (Shekelle)
E evitando la estigmatizacin de las nias al tener genitales Speiser, 2010
virilizados y evita de esta manera los problemas
psicolgicos de la ciruga en la adolescencia.

IV
Es importante mencionar que la genitoplasta requiere de
(Shekelle)
E una amplia experiencia quirrgica, adems de un equipo
multidisciplinario.
Speiser, 2010

Se recomienda la reconstruccin quirrgica del rea (2


)
R genital en pacientes femeninos con HSC severamente
virilizada (Prader 3).
(GRADE)
Speiser,2010

La reconstruccin del cltoris y del rea perineal se sugiere


realizarlas en la infancia, en un centro hospitalario con un
cirujano pediatra o urlogo pediatra especializado y 2

R experimentado en la correccin de las mismas, contando
siempre con un equipo de apoyo multidisciplinario que
(GRADE)
Speiser, 2010
incluya mdicos endocrinlogos pediatras, psiclogos,
psiquiatras infantiles y trabajadores sociales.

4.5.2.1.2 Adrenalectoma

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

IV
E La realizacin de adrenalectoma bilateral es controversial. (Shekelle)
Speiser, 2010

32
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

El uso de esta tcnica est determinado a algunos casos


seleccionados, como son aquellos casos con escape
IV
recurrente a la supresin adrenal, hiperandrogenismo
(Shekelle)
resistente al tratamiento mdico, hipercortisolismo
E iatrgeno o bien pacientes con obesidad, sndrome de
Speiser, 2010
ovarios poliqusticos e infertilidad asociado a
hiperandrogenismo por esta causa.

Sin embargo, actualmente, su uso es debatible debido al IV


riesgo quirrgico, el riesgo de presentar crisis adrenal y la (Shekelle)
E disminucin de otras hormonas adrenales como la
epinefrina y DHEAS que pueden tener efectos benficos
Speiser, 2010

en el organismo sobre el perfil lipdico, la lbido entre otras.

2

La adrenalectoma bilateral debe ser considerada slo en
(GRADE)
algunos casos muy seleccionados y esta debe ser
R realizada en un centro hospitalario que cuente con
Speiser, 2010
personal con experiencia en la misma.

4.5.2.2 Tratamiento psicolgico.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


IV
Las pacientes y las familias afectadas pueden tener (Shekelle)
E problemas psicolgicos o psiquitricos relacionados o no
con la enfermedad.
Speiser, 2010

Algunos problemas que comnmente se observan IV


dependen del nivel educativo, cultural y econmico de la (Shekelle)
E familia, as como de la asignacin de gnero al nacimiento
en nias severamente afectadas, la reconstruccin genital
Speiser, 2010

y el momento de realizar la misma, entre otros.

Se recomienda que las pacientes con HSC y la familia sean 2



enviadas a valoracin psicolgica y/o psiquitrica a un (GRADE)
R centro hospitalario que cuente con los recursos y personal
de salud capacitado en este tipo de alteraciones, desde el
Speiser, 2010

momento en que se realiza el diagnstico.

33
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

4.5.2.3 Asesoramiento gentico.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


IV
(Shekelle)
El gen responsable del dficit de 21 hidroxilasa es el CYP
E 21B, localizado en el cromosoma 6p 21.3 en la regin III
Labarta, 2004
del HLA.

IV
Todas las formas clnicas estn asociadas a una anomala
(Shekelle)
en dicho gen, por lo cual todos los pacientes deberan
E tener un diagnstico gentico, clnico y hormonal, adems
Labarta, 2004
de asesoramiento gentico familiar.

Se recomienda que los pacientes con HSC y la familia sean


enviadas a asesoramiento gentico al nacimiento, as 1

R como en la etapa de la adolescencia, ya que el riesgo de
recurrencia de la enfermedad es del 25% en cada
(GRADE)
Speiser, 2010
embarazo.

4.6 Seguimiento y control de los pacientes con diagnstico de hiperplasia


suprarrenal congnita en los diferentes niveles de atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


IV
El seguimiento debe incluir evaluacin clnica y bioqumica
(Shekelle)
por lo menos cada 3-4 meses por el endocrinlogo
E pediatra. El seguimiento debe considerar diversos puntos
Lineamiento tcnico-mdico
de EMC IMSS, 2012
como la parte mdica y la social

En la valoracin peditrica se consignar la presencia de D


sintomatologa de sub o sobre dosificacin, incluyendo la (Shekelle)
R respuesta y manejo de eventos intercurrentes (ej:
infecciones) y el esquema de inmunizaciones, que deber
Lineamiento tcnico-mdico
de EMC IMSS, 2012
ser acorde a lo indicado para la edad.

34
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

D
El interrogatorio debe incluir el desenvolvimiento social y
(Shekelle)
familiar de la paciente, sobretodo en caso de alteracin
R genital en las mujeres afectadas y en caso necesario, se
Lineamiento tcnico-mdico
de EMC IMSS, 2012
referir al especialista de salud mental.

2

(GRADE)
Speiser, 2010
En la exploracin fsica, se registrar el peso, talla, presin
E arterial, desarrollo puberal, velocidad de crecimiento,
signos de hiperandrogenismo y pigmentacin.
1
OO

(GRADE)
Speiser, 2010

Los estudios de laboratorio y gabinete deben incluir la


IV
determinacin basal matutina en plasma c/ 3-4 meses de
(Shekelle)
E 17-OHP, androstendiona y testosterona. Los niveles de
ACTH no se deben utilizar como parmetro diagnstico o
Speiser, 2010
de seguimiento en los pacientes con HSC.

En la forma perdedora de sal, se incluir renina o actividad IV


plasmtica de renina y electrolitos sricos, sobre todo si (Shekelle)
E hay datos clnicos o bioqumicos de sub o Speiser, 2010
sobredosificacin.

Si la forma virilizante simple requiere dosis de cortisol >


IV
17 mg/m2/d o presenta datos de sobredosificacin,
(Shekelle)
E deber descartarse con la determinacin de renina un
hipoaldosteronismo subclnico que requiera manejo con
Speiser, 2010
fludrocortisona.

Ya que existe variabilidad normal en las determinaciones


hormonales, el ajuste de dosis deber considerarse en
Punto de buena prctica.
forma integral con las variables clnicas, sobre todo con
valores limtrofes.

Los estudios de gabinete debern incluir la determinacin 2



de la edad sea anual a partir de los 2 aos de edad de (GRADE)
E acuerdo a la evolucin clnica. Pueden requerirse estudios
adicionales como ultrasonido testicular en sospecha de
Speiser, 2010

restos adrenales testiculares.

35
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

4.6.2 Referencia al Endocrinlogo pediatra o el 3 nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


D
Referir al endocrinlogo pediatra a los pacientes con (Shekelle)
R diagnstico confirmado, casos probables con condicin
perdedora de sal, crisis suprarrenal o alteracin genital.
Tamiz Neonatal
Lineamiento tcnico
SSA, 2010

D
En caso de que el seguimiento de los pacientes con HSC se (Shekelle)
R realice por otros especialistas, el paciente deber referirse
por lo menos en forma semestral para su valoracin.
Tamiz Neonatal
Lineamiento tcnico
SSA, 2010

4.6.3 Contrarreferencia a otros especialistas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Todos los pacientes con HSC debern ser contrarreferidos
D
a las subespecialidades involucradas (Gentica, Ciruga,
(Shekelle)
Salud Mental) idealmente en el mismo centro hospitalario
R y como parte de un equipo interdisciplinario. Los padres
Tamiz Neonatal
Lineamiento tcnico
debern ser tomados en cuenta como parte de dicho
SSA, 2010
tratamiento.
El subespecialista considerar apoyarse en otros
D
especialistas de acuerdo a los recursos disponibles y la
(Shekelle)
normatividad propia de cada institucin, siguiendo la
R recomendacin sealada en criterios de referencia y
Tamiz Neonatal
Lineamiento tcnico
siempre y cuando el tratamiento mdico, psicolgico y
SSA, 2010
quirrgico est previsto.

Se recomienda la evaluacin clnica y bioqumica trimestral


Punto de buena prctica
por mdico endocrinlogo pediatra.

Se recomienda vigilar datos clnicos, bioqumicos y de


IV
gabinete de subdosificacin o sobredosificacin de la
(Shekelle)
R funcin adrenal en todos los pacientes con HSC dados los
riesgos asociados.
Speiser, 2010

36
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

De no poder documentar hipoaldosteronismo subclnico en


la variedad virilizante simple de difcil control, considerar Punto de buena prctica
dar una prueba teraputica con fludrocortisona.

4.7. Complicaciones de los pacientes con diagnstico de hiperplasia


suprarrenal congnita

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La terapia esteroidea prolongada puede reducir la densidad
mineral sea, sin embargo, no existe evidencia de
IV
decremento de esta en nios con hiperplasia suprarrenal
E congnita con dosis estndar de 10 a 20mg/m2/da,
(Shekelle)
Speiser, 2010
indistintamente de duracin, tipo de esteroide y niveles de
17 OHP o andrgenos.

Se recomienda la monitorizacin de la densidad mineral 2/ OOO


R sea en nios, con dosis equivalentes a cortisol mayores
de 20mg/m2/da y datos clnicos de sobredosificacin.
(GRADE)
Speiser, 2010

2/ OOO
Se debe evitar la monitorizacin de la densidad mineral
R sea en nios en forma rutinaria.
(GRADE)
Speiser, 2010

Las masas adrenales benignas afectan al 1-4% de la


poblacin, incrementando sta con la edad y afectando
IV
hasta un 7% de los mayores de 70 aos. Se ha observado
E una alta prevalencia de masas suprarrenales benignas en
(Shekelle)
Speiser, 2010
estudios tomogrficos de adultos con hiperplasia
suprarrenal congnita, relacionadas con dosis inadecuadas.

2/
Existen datos insuficientes para recomendar en forma
R rutinaria el tamizaje de masas adrenales por imagenologa.
(GRADE)
Speiser, 2010

La prevalencia de restos suprarrenales testiculares entre


los 2 a los 18 aos de edad corresponde del 21 al 28% en
pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita variedad IV
E clsica. Estos son benignos y se relacionan con dosis sub
teraputicas. Las masas son bilaterales y menores de 2 cm
(Shekelle)
Speiser, 2010
de dimetro no palpables y solo detectables por estudios
ultrasonogrficos.

37
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

Los ciclos menstruales irregulares son frecuentes en


mujeres con inadecuado tratamiento de hiperplasia IV
E suprarrenal congnita de las formas clsicas, sin embargo
en estudios de mujeres adultas no existi diferencia en la
(Shekelle)
Speiser, 2010
prevalencia de irregularidad entre las tratadas y controles.

El sndrome de ovario poliqustico puede presentarse en


IV
mujeres con hiperplasia suprarrenal bien controladas.
E El hiperandrogenismo puede beneficiarse con terapia
(Shekelle)
Speiser, 2010
anticonceptiva oral de segunda y tercera generacin.

El sobrepeso se presenta en un 50% de los pacientes y la


obesidad del 16 al 25% en hiperplasia suprarrenal IV
E congnita variedad clsica, encontrando en algunos
estudios niveles elevados de insulina y leptina en
(Shekelle)
Speiser, 2010
comparacin con la poblacin en general.

Nios con HSC con un ndice de masa corporal elevado e


incremento de masa grasa presentan una mayor IV
E prevalencia de hipertensin arterial sistmica que la
poblacin independientemente de la terapia
(Shekelle)
Speiser, 2010
glucocorticoide y/o mineralocorticoide.

Se recomienda la monitorizacin estrecha de los pacientes 1/


R con tratamiento glucocorticoide por riesgo de desarrollar
sndrome de Cushing iatrognico. (Anexo 5.3 , Tabla 4)
(GRADE)
Speiser, 2010

El incremento de ndice de masa corporal conlleva a mayor


riesgo de trastorno metablico, por lo que se recomienda
establecer cambios en el estilo de vida en forma temprana Punto de buena prctica
en pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita
asociada a sobrepeso u obesidad.

4.8 Medidas de prevencin y educacin para la salud de la hiperplasia


suprarrenal congnita

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


IV
Se debe promocionar y sensibilizar a las embarazadas (Shekelle)
R sobre la importancia del tamiz neonatal desde el inicio del
control prenatal.
Lineamiento tcnico-
mdico de EMC
IMSS, 2011

38
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

D
(Shekelle)
Durante la atencin obsttrica, se recomienda reforzar la
R promocin del tamiz neonatal del 3er al 5to da de vida
Lineamiento tcnico-
mdico de EMC
IMSS 2011

IV
El IMSS implement la cita segura del recin nacido para
(Shekelle)
la realizacin del tamiz neonatal en su unidad de medicina
E familiar. Esta cita se le proporciona en alta de la atencin
Lineamiento tcnico-
mdico de EMC
obsttrica.
IMSS 2011

Cada institucin debe realizar estrategias para garantizar


Punto de buena prctica
la deteccin de HSC del tercer al quinto da de vida.

Posterior a la realizacin del tamiz neonatal, el personal de


salud deber orientar a la madre del RN, sobre el tiempo
estimado del resultado, el conocimiento e importancia del Punto de buena prctica
mismo, y de su localizacin inmediata ante resultado
probable.
Ante un caso probable, el personal de salud deber
comunicar el resultado del tamiz a la madre o familiar del
RN, con lenguaje accesible, indicando las acciones a
Punto de buena prctica
realizar como son: el envo a segundo nivel, la valoracin
clnica, la realizacin de estudios complementarios y
prueba diagnstica.
Una vez que se emite el diagnstico de certeza de HSC, se
deber orientar a los padres sobre las caractersticas de la
enfermedad, letalidad en caso de no recibir tratamiento y Punto de buena prctica
que el tratamiento y control sern de por vida, as como su
envo al servicio de Endocrinologa Peditrica.

Se deber concientizar a los padres sobre la evaluacin


peridica, tanto clnica como de laboratorio, as como la Punto de buena prctica
necesidad de una valoracin multidisciplinaria.

Se deber dar las siguientes recomendaciones a los padres:


Si presenta un cuadro infeccioso de leve a moderado que D
pueda manejarse ambulatoriamente, sobretodo si se (Shekelle)
R acompaa de fiebre, el nio deber recibir el doble o triple
de la dosis diaria habitual, durante uno o dos dias, en tanto
Lineamiento tcnico-
mdico de EMC
es valorado por su mdico pediatra o endocrinologo IMSS 2011
pediatra.

39
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

D
En los casos de genitales ambigos, se recomienda al
(Shekelle)
personal de salud evitar asignar al paciente con HSC un
R gnero.
Tamiz Neonatal
Lineamiento tcnico
Se sugiere nombrar al paciente con trminos neutros.
SSA 2010

El familiar del nio afectado debe tener conocimiento del


Punto de buena prctica
manejo ambulatorio.

Se deber informar a los familiares sobre datos de alarma


como:
1) Incapacidad para tolerar va oral.
2) Cuadros infecciosos acompaados de fiebre, trauma o Punto de buena prctica
ciruga.
3) Cansancio, fatiga, anorexia o decaimiento sin causa
explicable.

El familiar debe expresar al mdico el uso crnico de


esteroides del paciente asociado al problema de fondo Punto de buena prctica
para identificar el riesgo de crisis adrenal.

En los nios diagnosticados con Hiperplasia Suprarrenal


Congnita no se contraindican las inmunizaciones del
programa nacional de vacunacin universal ni la lactancia
Punto de buena prctica
materna, por lo que deber fomentarse su aplicacin y
prctica.

Se deber precisar que en caso de procesos infecciosos


leves a moderados sin fiebre, ejercicio o estrs emocional Punto de buena prctica
no se requiere incremento de la dosis de glucocorticoide.

40
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

5. Anexos

5.1 Protocolo de Bsqueda

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica


hiperplasia suprarrenal congnita. La bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la
bsqueda de Guas de Prctica Clnica.

Criterios de inclusin:
Documentos escritos en espaol.
Documentos publicados los ltimos 5 aos extendiendo la bsqueda a los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a hiperplasia suprarrenal congnita, tamizaje, diagnstico y tratamiento mdico.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.

5.1.1 Primera Etapa

Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema hiperplasia suprarrenal
congnita en PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los ltimos
5 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron
trminos validados del MeSh. Se utiliz los trminos hiperplasia suprarrenal. Esta etapa de la estrategia de
bsqueda no dio resultados.

Se extiende la bsqueda en pubmed a 10 aos teniendo un total de 9 resultados, siendo la bsqueda en


humanos, documento publicados los ltimos 10 aos en idioma ingls y espaol.

Bsqueda Resultado
(("hyperplasia"[MeSH Terms] OR "hyperplasia"[All Fields]) AND suprarenal[All Fields])
9
AND ("2003/11/08"[PDat] : "2013/11/04"[PDat])

41
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

5.1.2 Segunda Etapa

En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica con el
trmino hiperplasia suprarrenal. A continuacin se presenta una tabla que muestra los sitios Web de los
que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua.

Sitios Web # de resultados # de documentos


obtenidos utilizados
http://www.nice.org.uk/Search.do?searchText=+adrenal+hyperplasi 1 0
a&newsearch=true&x=22&y=15#/search/?reload
http://www.tripdatabase.com/search?categoryid=&criteria=congeni 40 8
tal+adrenal+hyperplasia
http://pediatrics.aappublications.org/search?fd-subj- 14 8
coll=Fetus%2FNewborn+Infant&fd-
tbcsr=%2FMeSH%2FMeSH%2520Nomenclature%2520Symptom%
2FPathological%2520Conditions%2C%2520Signs%2520and%2520
Symptoms%2FPathologic%2520Processes%2FHyperplasia%2FHype
rplasia&fd-
tbcsr=%2FMeSH%2FMeSH%2520Nomenclature%2520Disorder%2F
Male%2520Urogenital%2520Diseases%2FUrogenital%2520Abnor
malities%2FDisorders%2520of%2520Sex%2520Development%2FA
drenogenital%2520Syndrome%2FAdrenal%2520Hyperplasia%2C%
2520Congenital%2FCongenital%2520Adrenal%2520Hyperplasia&s
ubmit=yes&y=-229&fulltext=HYPERPLASIA&x=-151
Total 55 16

En los siguientes sitios Web no se obtuvieron resultados:http://www.fisterra.com/buscador/,


http://www.nhmrc.gov.au/search/node/congenital%20hyperplasia, http://www.rcplondon.ac.uk/
search/node/hyperplasia%20suprarenal

En resumen, de 55 resultados encontrados, 16 fueron tiles para el desarrollo de esta gua.

42
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

5.2. Escalas de Gradacin

Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin


Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora
aleatorios I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora
sin aleatoridad II o recomendaciones extrapoladas de evidencia
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o I
estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora


experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones evidencias categoras I o II
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la categora IV o de recomendaciones
materia o ambas extrapoladas de evidencias categoras II, III

Escala de GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)


modificada por Speiser

La recomendacin fuerte se seala con la frase nosotros recomendamos y el nmero 1, la


recomendacin dbil utilizan la frase nosotros sugerimos y el numero 2

Los crculos cruzados indican la calidad de la evidencia.


OOO denota muy baja calidad de la evidencia
OO baja calidad de la evidencia
O moderada calidad de la evidencia
alta calidad de la evidencia
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, September 2010; 95 (9): 41334160.

43
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

5.3. Escalas de Clasificacin Clnica

Tabla 1. Clasificacin de la Hiperplasia suprarrenal congnita

Variedad Clsica Variedad Clsica Variedad no clsica


Perdedora de sal Virilizante
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
Edad al Recin Recin nacido 2 a 4 aos Recin nacido Nio Nio - adulto
diagnstico nacido a a un mes a 2 aos adulto
6meses
Genitales Normal Ambigedad Normal Ambigedad Normal +/- aumento
de cltoris
Aldosterona Baja Normal

Renina Elevada Probablemente elevada Normal

Cortisol Bajo Normal


17 OHP Muy elevada Elevacin Moderada Elevacin leve
Testosterona Elevada en pre puberales Elevacin
variable
% de actividad 0 1 20-50
enzimtica

Speiser, Azziz R, Baskin L, Ghizzoni L, Hensle T, Merke D, Merke D, Meyer-Bahlbur,


Miller W, Montori V, Oberfiel Sh, Ritzen M, Shite P. Congenital Adrenal Hyperplasia
Due to steroid 21 hydroxylase deficiency: An Endocrine Society clinical Practice
Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(9):4133-4160.

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Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

Tabla 2. Criterios de Wilson y Jungner para el tamiz neonatal para HSC


Criterios de Wilson y Jungner Justificacin
Importante problema de salud Si Se desconoce la prevalencia de la enfermedad en nuestro
pblica medio. La prevalencia en Mxico es de 1:8,743 casos,
similar a la de otros pases en los que se llevan a cabo
programas de tamizaje.

Tratamiento aceptado SIEn algunos casos de la forma no clsica no est justificado


el tratamiento que, por otra parte, no est exento de
efectos adversos. La deteccin de las formas no clsicas no
es el principal objetivo del cribado.
Medios de diagnstico y SI Los medios de diagnstico y tratamiento de la enfermedad
tratamiento estn ya disponibles en nuestro sistema sanitario.
Perodo presintomtico SI En los casos de la forma clsica de la enfermedad con
prdida salina el periodo presintomtico es corto. En las
formas virilizantes simples no siempre existe este periodo,
ya que las nias nacen con manifestaciones clnicas de la
enfermedad.
Prueba diagnstica vlida SI La prueba tiene una alta sensibilidad y especificidad pero
bajo valor predictivo positivo. La mayor parte de los autores
recomiendan un ajuste de los puntos de corte a cada
poblacin con la finalidad de mejorar los valores predictivos
Prueba aceptable por la poblacin SI La toma de muestras ya est incorporada dentro de la
atencin sanitaria al recin nacido.
Historia natural de la enfermedad SI La fisiopatologa y la historia natural de la enfermedad son
conocida conocidas.
Acuerdo sobre las personas que SI En las formas clsicas de la enfermedad s. Sin embargo,
deben ser tratadas como enfermas existen discrepancias en el tratamiento de las formas no
clsicas.
Programa coste-efectivo No existen estudios que hayan valorado este aspecto.
Criterios de Wilson y Jungner para el tamiz neonatal para HSC. Modificado de Rey Liste MT, Garca Caeiro
AL. Cribado neonatal de la hiperplasia suprarrenal congnita. Aplicabilidad en Galicia. Santiago de
Compostela: Servicio Galego de Sade, Axencia de Avaliacin de Tecnologas Sanitarias de Galicia, Avalia-
t; 2004.

45
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

Tabla 3. Clasificacin de Prader de los estadios de masculinizacin en una mujer con


hiperplasia suprarenal congnita

Tomado de The metabolic and molecular basis of inherited diseases, 7th ed. New York:
McGraw-Hill companies, 1995.

46
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

Tabla 4. Ajuste de tratamiento de la Hiperplasia suprarrenal congnita


Buen control Sobre dosificacin Sub dosificacin
Tx cortisol Asintomtico Asintomtico o Asintomtico o
Sindrome de Cushing hipoglucemia, astenia,
(fascies cushinoide, intolerancia a estrs banal
estras, acn)
Tx aldosterona Asintomtico Asintomtico o Disminucin TA,
hipertensin arterial, desequilibrio
hipernatremia, hidroelectroltico,
hipokalemia. (hiponatremia,
hiperkalemia) hambre de
sal
Virilizacin Sin progresin Sin progresin Progresa
Pigmentacin Adecuada Adecuada Incrementa
Velocidad de Normal Subnormal Acelera
crecimiento
Ganancia ponderal Normal Aumentada Normal
17-OHP 1- 5ng/ml <1 ng/ml >5 ng/ml

Testosterona y Acorde edad y sexo Acorde edad y sexo Elevados


androstendiona
Progresin EO/EC <o=1 <1 >1

Tabla 5. Terapia de mantenimiento sugerida en nios en crecimiento


Medicamento Dosis sugerida No. Dosis al da
Hidrocortisona 10-20 mg/m2/da 2-3
Prednisona 2.5-5 mg/m2/da 2
Prednisolona 2-4 mg/m2/da 2
Dexametasona 0.25-0.5 mg/m2/da 1
Fludrocortisona 0.05-0.2 mg/da 1
Tomado de Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21- hydroxylase Deficiency. An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline, 2010.

47
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

Tabla 6. Equivalencias de glucocorticoides disponibles

Glucocorticoides Hidrocortisona Prednisona Prednisolona Dexametasona Fludrocortisona


disponibles
1 mg de 1 mg de 4 mg de 5 mg de ~ 30mg de
glucocorticoide cortisol cortisol cortisol cortisol
equivale a 1mg
de cortisol

Va de VO,IM o IV Va Oral Va Oral o IM Va Oral o IV Va Oral


administracin, continua, con 2/da 2/da. 1/da o en 1/da
nmero dosis al bolo inicial en bolos
da caso de crisis
3/dia

Dosis 10 a 15 mg/m2 SC de cortisol o equivalente 0.1-0.2 mg/da


recomendada

Tomado de Lineamiento Tcnico Mdico para la Deteccin y Atencin Integral de Enfermedades Metablicas
Congnitas y Otras Enfermedades Prevenibles al Nacimiento, IMSS, 2012.

Tabla 7. Dosis de Hidrocortisona Intravenosa recomendada por grupo etario


EDAD DEL PACIENTE DOSIS INICIAL DE HIDROCORTISONA INTRAVENOSA (mg)

Lactantes y preescolares 25

Escolares 50
Adultos 100
Dosis diaria dividir en 3 a 4 tomas
Tomado de Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21- hydroxylase Deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline, 2010.

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Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

Tabla 8. Interpretacin de resultados de la prueba diagnstica de hiperplasia suprarrenal congnita


por deficiencia de 21- hidroxilasa
Prueba Condicin Resultado 17- Interpreta
Accin
diagnstica clnica OHP cin

Valores <10 Caso


Control del nio sano
ng/ml descartado

RN
Sintomtico Valores 10-20 Determinacin plasmtica de 17-OHP post-ACTH (en
Caso
(perdedor de caso de que se disponga) repetir en 2 semanas la
ng/ml incierto
sal determinacin plasmtica de 17-OHP
virilizante
simple)
Valores mayores Caso Iniciar tratamiento. Referir a Endocrinologa peditrica
a 20 ng/ml confirmado Solicitar estudio de biologa molecular

Determinacin
plasmtica de Valores menores Caso
Control del nio sano
17-OHP por a 20 ng/ml descartado
RIA

Determinacin plasmtica de 17-OHP post-ACTH (en


Valores 20-50 Caso
caso de que se disponga) repetir en 2 semanas la
ng/ml incierto
RN determinacin plasmtica de 17-OHP
Asintomtic
o

Valorar inicio de tratamiento. Referir a Endocrinologa


Valores mayores Caso
peditrica. Considerar diagnstico de HSC No clsica.
a 50 ng/ml confirmado
Solicitar estudio de biologa molecular

Prueba de estimulacin con ACTH: determinacin basal de 17-hidroxiprogesterona, administrar 250 g/m2 de
ACTH y determinar 17-hidroxiprogesterona a los 60 minutos.

-Labarta JI, de Arriba A, Ferrndez . Hiperplasia suprarrenal congnita. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2011;1:117-28
-Speiser, Azziz R, Baskin L, Ghizzoni L, Hensle T, Merke D, Merke D, Meyer-Bahlbur, Miller W, Montori V, Oberfiel
Sh, Ritzen M, Shite P. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to steroid 21 hydroxylase deficiency; An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(9): 4133-4160.

49
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

Tabla 9. Medicamentos en el Cuadro Bsico de Medicamentos para el tratamiento de


hiperplasia suprarrenal congnita
Clave Principio activo Presentacin
010.000.3432.00 Dexametasona Caja de 30 tabletas de 0.5mg.
010.000.2482.00 Prednisolona Frasco de 100 ml con presentacin de 100
mg/100 ml(1 mg/ml)
010.000.0472.00 Prednisona Caja con 20 tabletas de 5 mg
010.000.0474.00 Hidrocortisona IV Solucin inyectable 100 mg/2ml
010.000.4160.00 Fludrocortisona Caja con 100 comprimidos de 0.1mg

010.000.3618.00 Bicarbonato de sodio Solucin inyectable al


7.5% 0.75 g/10 ml (8.9 mEq/10ml)

50
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con Hiperplasia Suprarenal Congnita por deficiencia de 21 hidroxilasa

5.4 Diagramas de Flujo

51
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con hiperplasia suprarenal congnita por deficiencia de 21 hidrosilasa

6. Glosario de trminos

HSC:
HSC : Hiperplasia suprarrenal congnita.
17--OHP:
17 OHP 17 alfa hidroxiprogesterona
RNT: Recin nacido de trmino
RNPT: Recin nacido de pretrmino
VPP: Valor predictivo positivo
VPN: Valor predictivo negativo
3 ohd:
ohd: 3 beta hidroxi esteroide deshidrogenasa
21-
21 -OH:
OH: 21 hidroxilasa
LC-
LC -MS/MS:
MS/MS: Cromatografa lquida/Espectometra de masas en Tandem
nmol/L:
nmol/L : nanomoles /Litro
RIA: Radioinmunoanlisis

Caso probable de HSC: caso positivo para el tamiz neonatal y/o con sintomatologa probablemente
atribuible a HSC.
Caso descartado de HSC: caso probable en quien la(s) pruebas diagnsticas descartan inequvocamente
HSC.
Caso confirmado de HSC: caso probable en quien la (s) pruebas diagnsticas confirman
inequvocamente HSC.
Caso no confirmado de HSC: Caso probable al que no se le realizan pruebas de confirmacin
diagnstica por causas ajenas a la responsabilidad de los servicios de salud que otorgan la atencin.
Caso incierto de HSC: caso que con la prueba diagnstico inicial no cumple por completo criterios
diagnsticos ni se puede descartar con certeza el diagnstico de HSC
Especificidad: es la proporcin de verdaderos negativos identificados por la prueba del total de sanos.
Falso positivo: caso probable o confirmado por criterios bioqumicos que no tiene el diagnstico
definitivo de hiperplasia suprarrenal congnita.
Falso negativo: caso normal o descartado por criterios bioqumicos que tiene el diagnstico definitivo de
hiperplasia suprarrenal congnita.
Valor de referencia (Punto de corte): Nivel de valor determinado por el percentil 99 de un lmite de
decisin de referencia.
Prueba diagnstica: se refiere a las determinaciones bioqumicas (basales o post estimulacin con
ACTH) o genticas indicadas en presencia de un caso probable de HSC congnita.
Muestra de tamiz inadecuada: Aquella muestra obtenida en papel filtro, la cual presenta las siguientes
caractersticas:
Insuficiente muestra por una impregnacin menor de 0.5 cm
Papel filtro sobresaturado por dos o ms gotas
Impregnacin irregular de una gota de sangre
Muestra diluida, descolorida, incompleta cuando la sangre se mezcla con otras sustancias
Sensibilidad: es la proporcin de verdaderos positivos identificados por la prueba del total de enfermos
Valor predictivo negativo: proporcin de sujetos verdaderamente sanos sobre el total de los que
resultaron negativo.
Valor predictivo positivo: proporcin de sujetos que verdaderamente tienen la enfermedad, de entre
los que resultaron positivo.

52
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con hiperplasia suprarenal congnita por deficiencia de 21 hidrosilasa

7. Bibliografa

1. Al-Agha A, Ocheltree A, Al-Tamimi M. Association between genotype, clinical presentation and severity of
congenital adrenal hyperplasia: a Review. Turk J Pediatr 2012; 54:323-332.
2. Beinder E, Stallmach T, Bucher HU, Torresani T. 17-Hidroxiprogesterone in premature infants as a marker
of intrauterine stress. J Perinat Med 2008; 36(2):157-160.
3. Belinda G, Vinay D, Moolechery J, Mathew V, Anantharaman R, Ayyar V and Bantwal G. Congenital adrenal
hyperplasia-experience frin a tertiary centre in South India. Indian J Endocrinol Metab
2012;16(suppl2):S385-S386
4. Botelho C, Novato I, Leite I, Nlio J. Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia Rev Assoc Med
Bras 2012;58(4):459-464
5. Cavarzere P, Samara-Boustani D, Flechtner I et al. Transient hyper-17-hydroxyprogesteronemia: a clinical
subgroup of patients diagnosed at neonatal screening for congenital adrenal hiperplasia. Europ J Endocrinol
2009;161:285292.
6. Centro Nacional de Equidad y Gnero y Salud reproductiva. Tamiz Neonatal. Deteccin, Diagnstico,
Tratamiento y Seguimiento de los Errores Innatos del Metabolismo. Lineamiento Tcnico. SSA, 2010
7. Coordinacin de Programas Integrados de Salud. Anlisis del punto de corte para 17-OHP en los recin
nacidos tamizados derechohabientes del IMSS. IMSS 2013.
8. Chennuri VS, Mithbawkar SM, Mokal RA, Desai MP. Serum 17 Alpha Hydroxiprogesterone in Normal Full
Term and Preterm vs Sick Preterm and Full Term Newborns in a Tertiary Hospital. Indian J Pediatr
2013;80(1):21-25
9. Clayton P, Miller L, Oberfield Sh, Ritzn M, Sippell W. Consensus statement on 21-hydroxylase deficiency
from the Lawson Wilkins Paediatric Endocrine Society in The European Society for Paediatric
Endocrinology. Journal Endo Metab 2002; 87 (9): 4048-4053.
10. Coulm B, Coste J, Tardey V, Ecosse E, Roussey M Morel Y y cols. Study Group. Efficiency of neonatal
screening for congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxilase deficiency in children born in mainland
France between 1996 and 2003. Arch Pediatr Adolesc Med 2012;166:113-20
11. De Jesus VR, Mei JV, Bell CJ, Hannon Wh. Improving and assuring newborn screening laboratory quality
worldwide: 30 year experience at the Centers for Disease Control and Prevention. Semin Perinatol
2010;34(2):125-33 doi:10.1053/j.semperi.2009.12.003
12. Espinoza T, Hernndez M, Carvajal F, Gonzlez E, Domnguez E. Influencia de factores perinatales en la
pesquisa neonatal de hiperplasia adrenal congnita en Ciudad de La Habana y La Habana. Rev Cubana
Endocrinol 2012;23(1):1-18
13. Garrido N. A vueltas sobre la Prueba de Taln en Recin Nacidos. Reflexiones a la luz de la Ley General de
Salud Pblica. Hacia un Programa Nacional de Cribado Neonatal Ampliado? Rev Clin Med Fam. 2012;
5(1):1-2.
14. Gatelais F, Berthelot J, Beringue F, Descamps P, Bonneau D, Limal JM, and Countant R. Efecto of Single and
Multiple Courses of Prenatal Corticosteroids on 17-Hydroxiprogesterone Levels: Implication for Neonatal
Screening of Congenital Adrenal Hyperplasia. Pediatr Res 2004;56(5):701-705
15. Gebara E, Fernndez M, Rojas E, Amina A, Lpez M. Hiperplasia suprarrenal congnita perdedora de sal en
varones durante el perodo neonatal. Es posible adelantarse a la emergencia metablica? Arch Argent
Pediatr. 2009;107(4):369-73
16. Gonzlez EC, Carvajal F, Frmeta A, Arteaga AL, Castells EM, Espinosa T, Coto R, Prez PL, Tejeda Y, Del
Ro L, Segura MT, Almenares P, Robaina R, Fernndez JL. Newborn screening for congenital adrenal
hyperplasia in Cuba: six years of experience. Clin Chim Acta 2013 (5);421:73-8
17. Grosse S, Van Vilet G. How Many Deaths Can Be Prevented bur Newborn Screening for Congenital Adrenal
Hyperplasia? Horm Res 2007;67:284-291

53
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con hiperplasia suprarenal congnita por deficiencia de 21 hidrosilasa

18. Hamdan HA, Sabbagh F, Abou Al-Seoud MM. Pitfalls of the neonatal screening program for congenital
adrenal hyperplasia (CAH). Arch Dis Child. 2012;97(Suppl2):A1-A539
19. Hayashi G, Faure C, Brondi M, Vallejos C, Soares D, Oliveira E, Brito V, Mendonca B, Bachega T. Weight-
adjusted neonatal 17OH progesterone cutoff levels improve the efficiency of newborn screening for
congenital adrenal hyperplasia. Arq Bras Endocrinol Metab 2011;55(8):632-7
20. Janzen N, Peter M, Sander S, Steuerwald U, Therhardt M, Holtkamp U, Sander J. Newborn Screening for
Congenital Adrenal Hyperplasia: Additional Streroid Profile using Liquid Chromatography-Tandem Mass
Spectometry. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:2581-2589
21. Janzen N, Reipe F, Peter M, Sander S, Steuerwald U, Korch E, Krull F, Muller H, Heger S, Brack C, Sander J.
Neonatal screening: Identification of Children with 11--Hidroxilase Deficiency by Second-Tier Testing.
Horm Res Pediatr 2012;77:195-199.
22. Kaye CI. Newborn Screening Fact Sheets. Pediatrics, 2006; 118:e934-e962
23. Lineamiento Tcnico Mdico. Deteccin y Atencin Integral de Enfermedades Metablicas Congnitas.
Coordinacin de Programas Integrados de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social, 2011.
24. Labarta JI, Bello A, Mayayo E. Hiperplasia suprarrenal congnita: diagnstico, tratamiento y evolucin a
largo plazo. Endocrinol Nutr 2004;51(6):359-73
25. Labarta JI, de Arriba A, Ferrndez . Hiperplasia suprarrenal congnita. Protoc Diagn Ter Pediatr.
2011;1:117-28
26. Libro de salud pblica. Coleccin Medicina de Excelencia IMSS, 2013.
27. Marumudi E, Khadgawat R, Surana V, Shabir I, Joseph A, Ammini AC. Diagnosis and management of
classical congenital adrenal hyperplasia. Steroids 2013;78(8):741-6 doi: 10.1016/j.steroids.2013.04.007.
Epub 2013
28. Merke DP, Bornstein SR. Congenital Adrenal Hyperplasia. Lancet 2005;365(9477):2125-36
29. New M, Moolamannil A, Gonzalez B, Genotypephenotype correlation in 1,507 families with congenital
adrenal hyperplasia owing to 21-hydroxylase deficiency. PNAS; 2013;110:2611-2616. Supporting
information online. Consultado el 23 de diciembre de 2013 en
www.pnas.org/lookup/suppl/doi:10.1073/pnas.1300057110/-/DCSupplemental.
30. Nimkarn S, Lin-Su K, New MI. Steroid 21 hydroxylase deficiency congenital adrenal Hyperplasia. Pediatr
Clin North Am 2011; 58:1281-300
31. Nordestrm A, Ahmed S, Jones J, Coleman M, Price DA, Clayton PE, Hall CM. Female preponderance in
Congenital Adrenal Hyperplasia due to CYP21 Deficiency in England: Implications for Neonatal Screening.
Horm Res 2005; 63:22-28
32. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012 Para la Vigilancia Epidemiolgica.
33. Olgemller B, Rosocher A, Liebl B, Fingerhut R. Screening for Congenital Adrenal Hyperplasia: Adjustment
of 17-Hydroxiprogesterone Cut-Off Values to Both Age and Birth Weight Markedly Improves the
Predictive Value. J Clin Endocrinol lMetab 2003; 88:5790-5794
34. Pang S. International Newborn Screening. Colaborative Study on 21-hydroxilase deficiency. Pediatric
Research 2003;53:155A-156 A.
35. Prez G, Ochetti M, Sobrero G, Nieva V. Determinacin de 17 alfa hidroxiprogesterona srica en infantes
por radioinmunoensayo. Consultado en noviembre 2013 en http://www.cobico.com.ar/wp-
content/archivos/TRAB-DE-INV-170HP-GONZALO-1-2.pdf
36. PROYECTO de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-034-SSA2-2010, Para la prevencin y control de los
defectos al nacimiento.
37. Rey Liste MT, Garca Caeiro AL. Cribado neonatal de la hiperplasia suprarrenal congnita. Aplicabilidad en
Galicia. Santiago de Compostela: Servicio Gallego de Sade, Agencia de Avaluacin de Tecnologas
Sanitarias de Galicia, avalia-t 2004. Consultado el 10 de octubre 2013 en
http://www.sergas.es/cas/Servicios/docs/AvaliacionTecnoloxias/cribado_hiperplasia_INF2004_03.pdf
38. Rey Liste MT, Garca Caeiro AL. Cribado neonatal de la hiperplasia suprarrenal congnita: una revisin
sistemtica. Endocrinol Nutr 2007;54(4):216-224

54
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con hiperplasia suprarenal congnita por deficiencia de 21 hidrosilasa

39. Sarafoglu K, Banks K, Gaviglio A, Hietala A, McCann M, Thomas W. Comparision of One-Tier ando Two-
Tier Newborn Screening Metrics for Congenital Adrenal Hyperplasia. Pediatrics 2012;130(5):e1261-
e1268
40. Shulman D, Palmert M, Kemp S. Adrenal insufficiency: Still a cause of morbidity and death in chidhool.
Pediatrics 2007; 119; e484. DOI: DOI: 10.1542/peds.2006-1612
41. Speiser, PW, Perrin, C.Withe, C. Congenital Adrenal Hyperplasia. New Engl J Med 2003; 349(8): 776-788.
42. Speiser, Dupont B, Rubenstein P, et al. High frequency of nonclassical steroid 21-hydroxylase deficiency.
Am J Hum Genet 1985; 37:650657.
43. Speiser, Azziz R, Baskin L, Ghizzoni L, Hensle T, Merke D, Merke D, Meyer-Bahlbur, Miller W, Montori V,
Oberfiel Sh, Ritzen M, Shite P. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to steroid 21 hydroxylase deficiency:
An Endocrine Society clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(9):4133-4160.
44. Steigert M. Schoenle EJ, Biason-LauberA, Torresani T. Hig Reliability of Neonatal Screening for Congenital
Adrenal Hyperplasia in Switzerland. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:4106-4110.
45. Therrel BL. Newborn screening for congenital adrenal hyperplasia. Endocrinol Metab Clin North Am 2001;
30:15-30.
46. Trakakis E, Loghis C, Kassanos D. Congenital Adrenal Hyperplasia Because of 21-Hydroxylase Deficiency:
A Genetic Disorder of Interest to Obstetricians and Gynecologists Obstetrical and Gynecological survey
2009:64(3):177-189.
47. Van der Kamp HJ, Noordan K, Elvers B, Van Vaharle M, Otten B, Verkek P. Newborn Screening for
Congenital Adrenal Hyperplasia in the Netherlands. Pediatrics 2001;108(6):1320-1324.
48. Van der Kamp HJ and Wit JM. Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia. Eur J Endocrinol
2004;(151):U71-U75
49. Van der Kamp HJ, Caren G, Oudshoom M, Elvers B, van Vaharle M, Otten B, Wit J, and Verlerl P. Cutoff
Levels of 17--Hidroxiprogesterone in Neonatal Screening for Congenital Adrenal Hyperplasia Should Be
Based on Gestational Age Rhather Than on Birth Weight. J Clin Endocrinol Metab 2005;90(7):3904-3907
50. Van WyK J, Ritzen M. The Role of bilateral adrenalectomy in the treatment of congenital adrenal
hyperplasia. J Clin Endocrinol Metabol 2003; 88(7): 2993-2998.
51. Vela-Amieva Marcela, L. Belmont-Martnez, I. Ibarra-Gonzlez, C. Fernndez-Lainez. Variabilidad
interinstitucional del tamiz neonatal en Mxico. Bol Med Hosp Infant Mex 2009;66(5). Sep-oct.
52. Vidal I, Brindusa D, Haraux E. Surgical options in disorders of sex development (dsd) with ambiguous
genitalia. Best practiva and research clinical Endocrinology and metabolism. Best practice and research
clinic endocrinol and metabolism 2010; 24:311-324.
53. Votava F, Trk D, Kvacs J, Mslinger D, Baumgartner-Parzer S, Slyom J, Pribilincov Z, Battelino T, Lebi
J, Prisch H and Waldhauser F. Estimation of the false-negative rate in newborn screening for congenital
adrenal hyperplasia. Eur J Endocrinol 2005; 152:869-874.
54. White PC. Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia. Nat Rev Endocrinol 2009; 5:490-498.

55
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con hiperplasia suprarenal congnita por deficiencia de 21 hidrosilasa

8. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades del Instituto Mexicano de Seguro Social, de la Coordinacin de


Programas Integrados de Salud, IMSS y del Hospital para el nio Toluca, Instituto Materno Infantil
del Estado de Mxico las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo
que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia
y temas afines, coordinados por Instituto Mexicano de Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo
de los autores.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Secretaria
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Mensajero
Sr. Carlos Hernndez Bautista Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Mara Luisa Betancourt Falc Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

56
Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con hiperplasia suprarenal congnita por deficiencia de 21 hidrosilasa

9. Comit Acadmico

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefa de rea de Innovacin de Procesos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Adolfina Bergs Garca Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas

Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador

Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

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Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con hiperplasia suprarenal congnita por deficiencia de 21 hidrosilasa

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial Directorio institucional.

Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social


Dra. Mercedes Juan Dr. Javier Dvila Torres
Secretaria de Salud Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo


del Seguro Social Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Directora General Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Instituto de Seguridad y Servicios Especialidad
Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Sebastin Lerdo de Tejada Covarrubias Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora de reas Mdicas

Sistema Nacional para el Desarrollo Dr. Arturo Viniegra Osorio


Integral de la Familia Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del Organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austn
Director General

Secretara de Marina Armada de


Mxico
Almte. Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional


Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General


Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad
General

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Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con hiperplasia suprarenal congnita por deficiencia de 21 hidrosilasa

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dr. Luis Rubn Durn Fontes Presidente

Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Dr. Pablo Antonio Kuri Morales Titular

Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios y Santos Titular

Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta


Especialidad

Dr. Gabriel Jaime OShea Cuevas Titular

Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Dr. Alfonso Petersen Farah Titular

Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud

Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez Titular

Secretario del Consejo de Salubridad General

General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales Titular

Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Snchez Titular

Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico

Dr. Javier Dvila Torres Titular

Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga Titular

Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Dr. Rodolfo Rojas Rub Titular

Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos

Lic. Mariela Amalia Padilla Hernndez Titular

Directora General de Integracin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la


Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian Titular

Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la


Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma Titular

Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Dr. Jos Ignacio Santos Preciado Titular

Director General de Calidad y Educacin en Salud

Dra. Laura Elena Gloria Hernndez Titular

Directora General de Evaluacin del Desempeo

Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza Titular

Director General de Informacin en Salud

M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del Presidente del


CNGPC
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

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Tamizaje, diagnstico y tratamiento del paciente con hiperplasia suprarenal congnita por deficiencia de 21 hidrosilasa

Dr. Agustn Lara Esqueda Titular 2013-2014

Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el


Estado de Colima

Dr. Juan Lorenzo Ortegn Pacheco Titular 2013-2014

Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo

Dr. Ernesto Echeverra Aispuro Titular 2013-2014

Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Salud de Sinaloa

Dr. Enrique Ruelas Barajas Titular

Presidente de la Academia Nacional de Medicina

Dr. Alejandro Reyes Fuentes Titular

Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga

Dr. Eduardo Gonzlez Pier Asesor Permanente

Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.

M. en C. Vctor Manuel Garca Acosta Asesor Permanente

Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.

Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso Asesor Permanente

Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.

Ing. Ernesto Dieck Assad Asesor Permanente

Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.

Dr. Sigfrido Rangel Frausto Asesor Permanente

Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

M. en C. Mercedes Macas Parra Invitada

Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra

Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico

Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC

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