"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per 2007 2017

Ao del buen servicio al ciudadano

DECLARACIN JURADA

Yo, ZOILA CUIPANO RAMIREZ de nacionalidad peruana identificado/a con DNI N 74370591 en pleno goce de mis

derechos ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley N 28882 de simplificacin de la certificacin

domiciliaria, en su art. 1, declaro bajo juramento que mi domicilio actual se encuentra ubicado en:

REGIN LORETO PROVINCIA DE MAYNAS- DISTRITO IQUITOS.

Calle- Av. TAVARA #837.

As mismo en mi condicin de becario y al no haber obtenido los comprobantes de pago manifiesto haber gastado

por concepto de MOVILIDAD la suma de CIENTO CINCO y 00/100 Soles, correspondiente al mes de MAYO.

MONTO FINAL: S/105.33

Realizo la presente declaracin jurada, manifestando que la informacin proporcionada es verdadera y autorizo
la verificacin de lo declarado. En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito contra la fe pblica (en la
modalidad prevista en el Art. 427 del Cdigo Penal) y haber transgredido el principio de presuncin de veracidad
del ttulo preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley No. 27444. Del mismo modo me
someto a las sanciones a que hubiere lugar en mi condicin de becario del Pronabec.

Iquitos, 20 de mayo del 2017

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Apellidos y Nombres: CUIPANO RAMIREZ ZOILA
DNI: 74370591