Ministerio de Educacin y Cultura

SALUD LABORAL -Regin IX-

Bv. Rivadavia 1172 -3070- San Cristbal (Santa Fe)
Te. 03408-423706 Fax. 03408-420014
e-mail: region9@santafe.gov.ar

................................................................, ............de ...................2015

OTORRINOLARINGOLOGA - Audiometra

Nombre y Apellido...................................................Documento N.........................................

Domicilio.....................................................Localidad..............................................................
Escuela N.........................Cargo.......................Situacin de Revista....................................

Se solicita al seor jefe se le practique al portador de la presente, un examen de la

especialidad e informar al pie el resultado del mismo.

Atento al pedido de examen solicitado precedentemente ,cumplo en informar que en la

actualidad el causante padece de:...........................................................................................

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Informe:.....................................................................................................................................

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Considerando que su afeccin podr tener una duracin de ..................................................

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Saludo a usted atentamente

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Firma del Especialista

Sello del Hospital
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CARDIOLOGA Electrocardiograma

Nombre y Apellido.....................................................Documento N.....................................

Domicilio....................................................Localidad..............................................................
Escuela N.....................Cargo.............................Situacin de Revista....................................

Se solicita al seor jefe se le practique al portador de la presente, un examen de la especialidad e

informar al pie el resultado del mismo.

Atento al pedido de examen solicitado precedentemente ,cumplo en informar que en la

actualidad el causante padece de:........................................................................................

............................................................................................................................................................................

Informe:...................................................................................................................................

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Considerando que su afeccin podr tener una duracin de ...................................................

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Saludo a usted atentamente

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Firma del Especialista

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OFTALMOLOGA - Agudeza visual

Nombre y Apellido..........................................................Documento N.................................

Domicilio............................................Localidad..............................................................
Escuela N................Cargo...............................Situacin de Revista....................................

Se solicita al seor jefe se le practique al portador de la presente, un examen de la

especialidad e informar al pie el resultado del mismo.

Atento al pedido de examen solicitado precedentemente ,cumplo en informar que en la

actualidad el causante padece de:........................................................................................................

................................................................................................................................................................................

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Informe:.....................................................................................................................................

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Considerando que su afeccin podr tener una duracin de ..................................................

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...................................................................................................................................................

Saludo a usted atentamente

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Firma del Especialista

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PSIQUIATRIA

Nombre y Apellido..........................................................Documento N.................................

Domicilio....................................................................Localidad.............................................
Escuela N....................Cargo...............................Situacin de Revista................................

Se solicita al seor jefe se le practique al portador de la presente, un examen de la

especialidad e informar al pie el resultado del mismo.

Atento al pedido de examen solicitado precedentemente ,cumplo en informar que en la

actualidad el causante padece de:......................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Informe:...............................................................................................................................

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Considerando que su afeccin podr tener una duracin

de ...........................................................................................................................................................................
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Saludo a usted atentamente

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Sello del Hospital

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SR. JEFE DEL SERVICIO DE: TRAUMATOLOGA

Tengo el agrado de dirigirme al Sr. Jefe, para solicitarle quiere disponer se practique al

portador Sr..................................................................................DNI:...............................

Un examen de la especialidad, e informar al pie de la presente, el resultado del mismo.

Saludo a usted muy atentamente

....................................................
Firma y Aclaracin

Santa Fe.........de .......................................de..................

Atento al pedido de examen solicitado precedentemente, cumplo en informar que en la

actualidad el causante padece de ( escribir con letra):
Informe:
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Considerando que su afeccin podr tener duracin de............................................................
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Saludo a Ud. muy atentamente

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Firma del Jefe

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