ISSN 1517-5545 Revista Brasileira de Terapia Comportamental © Cognitiva 2000, Vol. 2, n° 2, 147-155 Aderéncia ao tratamento em fébicos sociais: um estudo qualitativo Fernando K. Malerbi', Mariangela G. Savoia” ¢ Marcio A. Bernik? Resumo A aderéncia é um fator importante tanto por influenciar resultados de pesquisas, como para. pritica clinica. Durante um estudo sobre Fobia Social, detectou-se uma pobre aderéncia entre pacientes, submetidos apsicoterapia em grupo, tendo os pacientes abandonado a terapia em etepas diferentes, Essa diferenga sugeriu a possibilidade de tratar-se de grupos de pacientes com caracteristicas dife- rentes entre si, que pudessem motivar esse abandono em etapas diferentes. Pacientes que abando- naram 0 tratamento antes de sua conclusio foram convocados para uma entrevista que visava & identificagdo de fatores que poderiam predizer a baixa aderéncia. Os dados colhidos pelas entrevistas foram categorizados e apontaram fatores comuns: pacientes com antecedentes de baixa aderéncia, pezcepsdo distoreida dos resultados do tratamento e de seu status clinico, falta de motivagao para o {ratamento e a.atribuigdo dos sintomasé personalidade ao invés de encaré-los como uma doenga. A partir destas constatagbes, recomendam-seintervengOes terapéuticas no sentido de methorara ade réncia como educar o paciente sobre aspectos de sua doenga e do tratamento, fornecer ao paciente indicios objetivos de sua melhora, garantira motivagao dos pacientes e avaliar a aderéncia ao longo do tratamento de modo a detectar pacientes que poderdo abandonar 0 tratamento, Palavras-chave: fobia social; aderéneias intervengio ¢ psicoterapia, Abstract Adherence to Social Phobia treatment: a qualitative essay. Adherence may influence research outcomes as well as treatment outcomes. It was found that some patients on a Social Phobia research had a poor adherence to group psychotherapy, some of them having abandoned therapy at different stages. Those data suggested that there were two different groups of patients, some aban- doning treatment even before its beginning, and others doing it during its course of 16 weeks. Patients who abandoned therapy were interviewed in order to determine which factors had a negative influence on their adherence. The results showed that those patients had a history of poor adherence to other treatments, a misunderstanding of their treatment outcomes and clinical status, Ick of motivation and the attribution of theit symptoms to personality features instead of facing, them as a disease. Some intervention procedures are recommended in order to improve adherence, such as patients’ education on their disease and treatment, providing patients with objective markers of their improvement, therapist's concern on patient's motivation and continuous adhe- rence evaluation, in order to detect those who would most likely abandon treatment, Key words: social phobia; adherence; intervention and psychotherapy. 1. Académico do 6° ano da Faculdade de Medicina da USP. 2. Doutora em Psicologia. Psicéloga do Ambulatdrio de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiat do Hospital das Clinicas da FMUSP. 3. Doutor em Medicina pela USP. Coordenador do AMBAN ~ Ipq - HCFMUSP. (pa) Pesquisa realizada no Ambulatério de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria (Ipq) do Hospital das Clinicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (HC-FMUSP), com 0 apoio da Fundagao para o Amparo da Pesquisa do Estado de Sao Paulo-FAPESP. e-mail do autor: dmalerb@attglobal.net 147Fernando K, Malerbi, Mariangela G. Savoia € Marcio A, Bernik A aderéncia pode ser definida como “a coincidéncia entre o comportamento de uma pessoa e os conselhos sobre saitde ou prescrigao recebeu” (Anton ¢ Mendez, 1999). O impacto do problema da no aderéncia pode ser que el observado tanto no aspecto clinieo como nas pesquisas - um estudo que ndo leva em conta essa variavel pode subestimar os resultados do tratamento proposto; além disso, se os pacientes nfo aderentes nfo forem levados em conta desde © planejamento da pesquisa, a amostra final pode nao ser significativa, ¢ o impacto das conchisées ser menor. Assim, 0 pesquisador deve planejar a avaliagilo da aderéncia ao longo do estudo e como lidar com a desisténeia na anilise de dados. Os abandonos devem ser estimados antecipadamente para o céleulo do tamanho da amostra ‘A aderéncia no deve ser considerada uma caracteristica ou um traco da personalidade do paciente. Uma forma mais adequada de encaré-la seria considerat a aderéncia como um conjunto de diferentes comportamentos de auto-cuidado (Glasgow ef al., 1985). Segundo Skinner (1989), este seria um tipo de comporta- mento modelado e mantido pelas suas conse- qléncias, mas apenas aquelas que ocorreram no pasado. Dessa forma torna-se facil entender porque um tratamento que oferece alivio sinto- mitico esti associado a niveis mais altos de ade- réncia do que um eminentemente profilitico, jé que a prevengao esti associada a complicagdes futuras. A fobia social é um transtorno psiquitri- co que apresenta diversos fatores relacionados a baixos tratamentos em geral, enumerados a seguir. is de adesio, comuns a doengas ¢ Além desses fatores “universais”, hd também os fatores relacionados a doengas psiquidtricas e, mais importante, peculiaridades da doenga 148 como comportamentos de esquiva do contato social, o que pode tomar mais dificil a interago paciente-terapeuta, Dessa forma, a anilise da aderéncia ao tratamento em fobia social é extre- mamente relevante para este transtomo, £ importante que a aderéncia seja avalia~ da desde 0 inicio do tratamento, jé que a boa aderéncia no inicio é um preditor de aderéncia a longo prazo (Jordan, Lopes, Okasaki, Komatsu e Nemes, 2000), Essa avaliagao pode ser feita através de métodos indiretos e diretos, Os indi- retos so os mais utilizados e incluem desde instrumentos de auto-relatos, como entrevistas, escalas ¢ questiondrios estruturados, até estima- tivasa partir de resultados clinico-laboratoriais. Em geral, os métodos inditetos tendem a supe~ restimar o nivel de aderéncia - relatos do paciente podem conter um viés do paciente: por exemplo, ele pode considerar 0 grau de aderén- cia adequado apenas por experimentar um alivio sintomatico; pode haver também o medo de repercussdes negativas junto ao terapeuta 20 admitir ma aderéneia; por outro lado, bons resul- tados clinico-laboratoriais podem ser constata~ dos sem que o paciente necessariamente tenha apresentado uma aderéncia adequada. Como vantagem, além de avaliarem a aderéneia, algumas auto-medidas indiretes po- dem influir no curso do tratamento provocando mudangas de comportamento no paciente, o que pode ser observado em téenicas que utilizam a retro-alimentagio, como ocorre na auto-moni- torizagdo de niveis glicémicos em pacientes portadores de diabetes, por exemplo (Malerbi, 2000). Se por um lado o paciente é instrufdo a agir ativamente em seu tratamento, tomando decisdes - por exemplo alterando a dose de insulina de acordo com o valor glicémico encontrado -, por outro lado, a observagio constante de valores insatisfat6rios pode repre-Aderéncia ao tratamento en sentar um estimulo aversivo e funcionar como uma punig&o para a auto-monitorizagao. Os métodos diretos geralmente retratam melhor a adesio ao tratamento, mas tém suas limitagdes, pois costumam ser mais caros e de aplicago mais restrita, Como exemplos podem ser citadas medidas eletrOnicas em frascos de remédios, contagem de pilulas e controle de estoque em farmacias através da retengio de prescrigdes. Métodos observacionais como a observacao por terceiros podem ser emprega- dos, mas tém a possibilidade de promover alte- ragdes no comportamento que esta sendo observado — o que constitui um viés importante. Dentre os fatores “tniversais” que influen- ciam a aderéncia, comentados acima, pode-se enumerar: ° Caracteristicas do Paciente: costuma- se observar uma menor aderéncia durante a adoles tende a aumentar com a idade (Jordan 000) — ¢ status marital, jé que esta variavel influencia a aderéncia a dietas alimentares (Dunbar-Jacob, Burke e Puczynski, 1996). Algumas comorbidades podem influenciar nega- tivamente a aderéne de substincias e afecgdes psiquidtticas tercorrentes. A informagio que paciente tem sobre sua doenga e 0 tratamento pode influenciar sua ade- réncia ao tratamento. incia; a aderéncia etal, , como 0 abuso * Tratamento: de modo geral, quanto maior a complexidade do tratamento, ‘menor sera a aderéncia (Haynes, 1976). + Doenga: aspectos como a ocorréncia ou a auséncia de sintomas, a regressio destes no inicio do tratamento, o carater preventivo, anecessidade de o paciente submeter-se a controles periédicos, a duragio ~ doengas agudas versus eré- 149 fbicos socials: um estudo qualitative nicas — ¢ 0 grau de acometimento (a gravidade, o prejuizo funcional) sforele- vantes para a aderéncia ao tratamento. * Profissional de Saitde: quanto melhor for a habilidade desse profissional em € com o paciente e infor- lo sobre a doenga ¢ 0 tratamento, € comunicar-s sua atitude geral em relagio ao aten- dimento, melhores serio os resultados. Além disso, estabelecendo objetivos realistas para 0 tratamento e acom- panhando o proceso terapéutico, ele estara contribuindo para uma melhor aderéncia. Entre os motivos enuumerados pelos pacien- tes psiquidtricos como justificativa para a nio aderéncia figuram: a negagdo da doenga, a perda da medicagao, a falta de controle sobre a prdpria vida, efeitos colaterais, esquecimento, a auséncia de euforia (em pacientes com transtorno bipolar) ¢ a crenca na resolucdio espontinea da doenga (Keck et al., 1996). Um estudo (Keck, McElroy, Strakowski, West, Sak, Hawkins, Bourne e Haggard, 1998) dividiu os pacientes psiquidtricos entre aderen- tes, parcialmente aderentes e nfo aderentes. Estes pacientes foram acompanhados por um ano; apés avaliagao depois de um ano de segui- ‘mento, observou-se que os aderentes realmente apresentaram melhora funcional em relacao ao status pré-tratamento, 0 que no ocorreu com os. parcialmente aderentes (que aderiram a algu- ‘mas etapas do tratamento proposto, mas nfio 20 ‘ratamento inteito) ou com os nao aderentes. No seguimento apés um ano, nfo foram observadas s entre os grupos de parcialmente aderentes ¢ nao aderentes, As medidas de maior impacto para diferes auimentar a aderéncia, de acordo com @ litera~ tura, objetivam aumentar © comparecimentoFemando K, Malerbi, Mariangela G. Savoia € Marcio A. Bernik. dos pacientes as consultas ¢ a compreensio de- les a respeito da doenca e do tratamento. As intervengSes com esses objetivos podem ser de cardter educacional, comportamental e afetivo. Em relagdo interagiio paciente — terapeuta, foi observado que o estabelecimento de uma boa interagfio exerce grande influéncia sobre ade- réncia ~ € que nao parece ocorrer diferengas na aderéncia associadas ao emprego de diferentes técnicas psicolégicas. Um estudo em hiperten- sos (Lipp, Soares ¢ Camargo, 1991) mostrou que, independentemente da abordagem utili- zada, técnicas psicolégicas coadjuvantes que contavam com um bom “rapport” — onde se estabeleceu um bom vinculo entre o paciente eo terapeuta — possibilitaram um aumento da aderéncia ao tratamento médico desta doenga crénica de dificil controle. De modo geral, observa-se que a aderén- cia tende a ser pior em doengas de cariter eré- nico e que exigem cuidados a longo prazo. Essa constatagiio também é valida para doeneas psi- quidtricas; foi relatado (Cramer ¢ Rosenheck, 1998) que a aderéncia em doengas psiquistricas & pior que a observada em doengas fisicas. Estudos relacionaram a gravidade da doenga a maus niveis de aderéncia: um deles (Keck et al., 1996), realizado em pacientes com transtomo bipolar, mostrou que pacientes que apresentavam um quadro mais grave 4 admis- sto tiveram niveis piores de aderéncia ao trata- mento, Outros autores (Vocisano, Klein, Keefe, Dienst, e Kincaid, 1996) observaram que pacien- tes que apresentavam deterioragZo funcional ‘mostraram uma pior adesio no seguimento. 0 Projeto Fobia Social 0 projeto Fobia Social é uma pesquisa multidisciplinar que emprega diversas modali- dades de tratamento, inclusive combinagdes, na abordagem da fobia social. Este estudo encon- {ra-se atualmente em curso no AMBAN do IPq — HCFMUSP. Foi desenvolvido um estudo piloto (Malerbi, Savoia, ¢ Bemik, 1999) em que os pacientes admitidos deveriam comparecer semanalmente a sessdes de terapia cognitiva comportamental, em grupo, que tinha como enfoque principal 0 treino de habilidades sociais. Naprimeirae ultima sessdes, os pacien- tes responderam & Escala Multidimensional de Expressio Social (EMES) ~ desenvolvida por Caballo (1993) para avaliar habilidades sociais. Este instrumento, apds ser preenchido, tem uma pontuaco; quanto maior a pontuagZo, maior © grau de habilidades sociais. Dos 18 pacientes que iniciaram as ses- sdes, apenas 8 respondetam a avaliagtio apds as 16 semanas de terapia. Dos 10 pacientes que abandonaram o tratamento, cinco o fizeram antes do inicio da terapia: eram_participantes ios de incluso para 0 estudo, mas que ndo chegaram a submeter-se as sessdes de psicoterapia, Os outros cinco abandonaram 0 trata~ inal que preencheram crité ‘mento antes do térnino das 16 sessées. ‘A média inicial da EMES daqueles que nem chegaram a iniciar a terapia foi de 72,2; um valor muito diferente — muito mais baixo ~ do que 2 média daqueles que abandonaram a tera- pia antes do término (144.2). A média inicial daqueles que completaram as 16 sessdes foi um nimero intermedidrio (100.5). Assim, pareceu tratar-se de dois grupos heierogéneos compreendidos entre os “drop out” ham uma média muito baixa e os que abandonaram ao longo do tratamento tinham uma média relativamente alta, Levantou-se.a possibilidade desses pacien- {es pertencerem a grupos com perfis diferentes = 05 que nfo inictaram tiAderéncia ao tratamento em fobicos sociais: um estudo qualitativo — e que possivelmente abandonaram o estudo por motivos diferentes, A hipotese baseava-se nos valor EMES — uma medida de habilidades socia Assim, os pacientes que apresentaram um valor muito baixo, portanto com déficit em habilida- des sociais, no iniciaram 0 processo devido a dificuldades de insergdo em uma terapia de grupo. Se essa hipétese e terapia em grupo teria de ser revista para esses pacientes apds um * valor da EMES. Por outro lado, aqueles que abandonaram 6 tratamento antes de sua conclusio apresenta- ram uma média relativamente alta ~em compa- ragdo com os que completaram as sessdes. a, talvez este outro grupo de pacien- tes tenha abandonado a terapia por nflo se identificar com a maioria dos pacientes, que da ivesse correta, a istreamento” inicial pelo Dessa form apreseatava um déficit de habilidades sociais maior que o deles, ou com 0 procedimento pro- posto ~o treino de habilidades sociais. Esta hipétese, contudo, néo poderia ser aferida quantitativamente, devido ao niimero de pacientes ser muito pequeno para permitir conclusdes; para dar continuidade a esta inves- tigagdo, foi idealizado um estudo qualitativo com os pacientes que ebandonaram o estudo piloto para compreensio das causas de aban- dono. O presente estudo tem como objetivo apontar e analisar os motivos que levaram os pacientes do grupo piloto a desistir da terapia. Através de entrevistas e da andlise quali- tative dos dados, poderiam ser avaliados fatores comuns aos pacientes desistentes, permitindo que se tragasse um perfil desses pacientes. A partir desse perfil, poderiam ser propostas medidas de intervengao dirigidas a otimizar a aderéncia, através de abordagens diferentes de acordo com os tipos de perfil tragados. 151 Material e métodos A natureza do problema — conhecer os pacientes que abandonaram a terapia ~ tornou necessirio que se escolhesse um método de andlise qualitativa, De acordo com Oliveira (1997), pesquisas qualitativas permitem a methior compreensao de aspectos psicolégicos, cujos dados nao puderam ser coletados de modo completo por outros métodos devido a sua complexidade. Nesse caso, 0 estudo pode dirigir-se 4 anélise de atitudes, motivagdes, expectativas, valores, opinides —na tentativa de tragar o perfil desses pacientes. Assim, esses pacientes foram convo- cados a responder a uma entrevista semi- estruturada, Os itens da entrevista foram baseados nos fatores relacionados Ando aderén- cia apontados pela literatura. As entrevistas foram feitas pelo mesmo entrevistador, que pertencia equipe multidisciplinar do projeto, mas ainda nifo havia tido contato com tais pacientes. Os dez pacientes que abandonaram 0 estudo foram procurados através de ligagdes telefinicas. Destes, quatro no puderam ser localizados por mudanga de endereso e/ou telefone. Os seis localizados concordaram em realizar a entrevista, As entrevistas foram gravadas, com 0 consentimento dos pacientes, e posteriormente transcritas, Os dados colhidos foram agrupados em categorias: duragio da doenga; motivo da procura do tratamento; tentativas anteriores de tratamento; exp abandono; percepgio da doenga; motivacdo e perspectivas com 0 tratamento (depressiio associada tativas iniciais; motivos do status clinico no momento da entrevista.Fernando K, Malerbi, Mariangela G. Savoia ¢ Marcio A. Bernik Sara sepa ez defen wm ey eer 29 a x sepa sopenune se nk eypare ‘en - pee asoninio mos opuunsdexep 25 ij “quomeen op oben ay seoyew 9p exaadsid qvadasop nos waa ye “oases 1 ebuaa 2 puree eres 0, wo] sogue so seugnbesuas| sauces 0 sid sapsss se) ‘pueuaisesn “anes6 efusap| es saan sean oa a2 sap $9 te 1 sojomestad ep , see ‘cq un,» soussas Seq ste, enya en) sanbjenl i ‘anorejn |e apiyaugas| ap ao ese a9 tes ap ap owe gehen ‘qou e229 "oem ap saaalgn sores eye 2 *,apeina, 2s-eeptsuny| a0 open ta nl sey es es cai oboe, eu Ja) wepst0y wnojueae ab 2 son sevadeonb seunije, @ saza.eduea ap wa ayn 0 opeunpuege J} ef edu " ‘epune nasa 208 a ses0yap -eluenasu pa | feu, 2 nga eseapsuo] ey ogi tu ov ‘nb q| eam euaygod nas eeptsoy | eno epevopueye si efay| soe nb easisy| as euey eouny| eproup-Segy Senos] SOU 12 ‘Hy j a, RE SHO sue 908 | af open eo Sesses ing “een canst 0 ap i -asy sue HOY epi ete ng, eneipzuag un 2p as appease yon of 5 “neuen anf waa soya espe ath parse ou ,eamjand 9 won sua 9p 25 ed ep "a wo auoo a san sayene sn ss 03 sass “04 vee es evs sep ou o este naa ‘ef Sea seongntesta op | a ey eepenbus am omy, ‘ye euaygad wap = odd Op mo), aso yas Sons ip pent agg se 10 en ,eons| wes ofindew| as saenis wa eveme eet ep] ey eweweyen ‘a esanpns| 4 sues ope wa nd psy uy ss sed appz g ap euajjnd un 42} wapsung | eed vaneveduea 2p noveg) aye & e104 sug sea avamene -opepsuep| ensue sedbeuep,epsziene| sun ema eo) ape se eso bp, wale] eatameyiena| aoa sate, - pene) ‘eb 2 “pepe ‘soya sp enosisiod wol| onsen - ebony eunsm epaxy)nimsp wn 11 eteepiseg| oe ear exesng af pepe ap Seung S08 ‘SU com) apequed wes‘ oieope| oie una ep} eos annua oa -ongnd wo sen) sep-eebmg es 2 ommues ap sepegisuaua, |e wes, sewn eab - ,seund| euoseyon cad ays wo Gsouon suas 02 :ngssig seen] eojuap jezrs ouzwenoiu0s”|sewdgid se aoa sequen, -uesp ou. ren en} S98 SeP 20 Ssaqueo won 85-1 2 ees sae wo op antsaae sane ue ea ap eu es 98 yet eps ace | - “asap np, 10 payed bea ‘yf enya esse oe apepiounsiad ep ove tue} seaojus seas anb eyay] "auesoy ap apepqneduen) wi stew ‘yeas soqant 0 "a ued gesea 9p) emhsd oan] tan esopeusseoebenie hese vest] -enopuaejeyot| a oustsauat euod seuo cy -agosqopee opsap peng Web E apuesns -apequy ons] 3008 £2 981 ‘ayeen vv oad osopn25 sou eed ope sip este ‘est ens ua auto ep aan “ae eng ap sean eneuaserde ogy a1aied 9) SHS OUD 5) 0 ee a es ua ,SeevoL, sapep Jaayraapapipeduid are ed) ad we ede ev ‘aup, en © uspuodsiuaseu|-uasapo rey ‘us sas ant eepsuna 0s sesnlecesesensapajanque ope 2yopecosiad ep seansuarzeen onpenb fas que ajaned 9) 9 sg eda) ee eos ausues, opuyeps “Cwaueu) ‘unguay ua oyweween 0 pen -apuege a ot ap awaed 9) earl sma ee 0, at aiesp, sussitp _pasnceyad, ~ 0 sgn ‘sung seat ne apepue ay sour ‘4 rene smeig {epezosse oessalap) seayoadsiod a oeSemnoy euaup op opdoaiag ‘auaed op engoadad eopmnas ‘uopuege op soxoy sa en ‘yuaweye oP emmaoud natn] ep soaoyy eua0p ep agieinp 2 ovtea sop xanua saqusiond S198 Sop SopezHoRIIeD SOPEC“T EIOGULAderéncia ao tratamento em fobicos sociais: um estudo qualitative Resultados e discussao Os seis pacientes entrevistados eram do sexo masculino e tinham entre 21 e 44 anos. Todos haviam terminado 0 2° grau, sendo que um deles estava cursando 0 terceiro grau e outro apresentava curso superior completo. Os dados categorizados obtidos através da entrevista sto apresentados na Tabela 1 E preciso destacar que, com a excegtio de um paciente, todos os entrevistados disseram apresenta social. Assim, todos seriam potencialmente tamento. Quatro dos seis pacientes ~ novamente excetuando-se o pacien- sintomas compativeis com fobia beneficiados com o te com ansiedade generalizada e um outro ~ apresentavam os sintomas desde a adolescén- cia, um aspecto tipico do quadro da fobia social. Quatro dos seis pacientes ja haviam se submetido a tratamentos anter referiram abandonos anteriores. Cramer & es, Dois deles Rosenheck (1998) apontaram que o antecedente de baixa aderéneia e a longa duracao da doenga sfo fatores que predispdem a baixa aderéncia em tratamentos atuais. ‘Todos os pacientes entrevistados revela- ram expectativas de melhora, inicialmente. Contudo, quatro deles relataram tornarem-se menos motivados ao longo do tratamento — dois por nao conseguirem perceber progresso e outros dois por jé se considerarem methores ou “cura- dos”. De acordo com a literatura (Dunbar-Jacob et al, 1996), € fundamental que 0 paciente receba informagdo 2 respeito do seu progtesso a0 longo do tratamento, ou seja, o terapeuta deve apontar aspectos objetivos de sua melhiora, de modo # adequar sua percepgio & evolugio terapéutica apresentada, Além disso, a atengo 4 motivagio deve ser continua ao longo do tratamento por parte do terapeuta, de modo a evitar que pacientes inicialmente motivados desanimem com o tratamento © acabem por abandoné-lo. 153 Trés pacientes entrevistados negaram ter abandonado o tratamento, Porém, de acordo com os registros da pesquisa em que eles se incluiam, n&o foram preenchidas as escalas de encerramento da terapia. Dessa forma, objeti- vamente os pacientes foram considerados “drop-outs”, ou seja, pacientes que estudo antes do seu término e eujos dados nto poderdo ser utilizados nas andlises finais da forma como se desejava no planejamento da pesquisa. Assim, observa-se uma discrepanci ira do entre 0 relato dos entrevistados e 0 que foi aferido experimentalmente. Ei os pacientes tiveram a falsa idéia de que ter- minaram 0 tratamento; em outros, eles consi- alguns casos, deravam-se ttatados € resolveram deixar de comparecer as sessdes. Alguns, ao contririo, avaliaram que 0 tratamento nfo os estava be- neficiando e por isso 0 abandonaram. Ainda, ha pacientes que, em fungiio de sensivel melhora, puderam encontrar insergaio em atividades profissionais ou retomar ativi dades passadas que foram interrompidas por causa da doenga (aulas, por exemplo). Esses pacientes foram considerados “drop-outs” por- que deixaram de preencher dados de avaliagio do tratamento e porque efetivamente nfo com- pletaram o tratamento; porém, paradoxalmente, abandonaram o tratamento por causa da efica- cia deste. Tome-se como exemplo 0 do paciente que, por causa dos sintomas fébicos, no podia comparecer a uma entrevista profissional, antes do tratamento. Com a evoluciio, esse paciente acabou sendo contratado ¢ deixou de compare cer as sess6es por incompatibilidade de hordrio. Contudo, de acordo com os dados colhi- dos nas entrevistas, a maior parte dos abando- nos pode ser atribuid: pacientes ow a falta de percepgio dos re do tratamento, Esses motivos de abandono veis de intervengao pelo terapeuta, através A falta de motivagdio dos tadosFernando K. Malerbi, da atengio continua & motivag%o ¢ do “feed- back”. O terapeuta necessitaria tentar conven- cer o paciente, por maior que tenha sido a me- hora, da importincia de conctuir o tratamento. Trés dos pacientes entrevistados disse. ram que seu problema nao corresponde @ uma doenga, e sim a caracteristicas da sua persona- lidade, Essa percepgdio tem impacto negative sobre a aderéncia (Dunbar-Jacob ef al., 1996), por levat o paciente a crer que no vai conseguir alterar sua “natureza” através do tratamento. Um trabalho de convencimento no sentido de mostrar ao paciente que seus sintomas ja foram descritos como quadro de uma doenga, ¢ que esse quadro pode ser comprovadamente modi- ficado através de abordagens terapéuticas, pode melhorar a aderéneia ~ dessa forma, o paciente deixerd de acreditar que qualquer esforgo nesse sentido seja algo “indtil”, jé que ele apresenta algo “tratavel”. Podemosconcluir queesteestudo da ade- réncia ao tratamento em pacientes com fobi social apresenta a peculiaridade de que caracte- risticas do quadro clinico podem ser fatores que per se influenciam a aderéncia. O fato de 0 pa- ciente fébico apresentar uma auto-avaliagdo negativa pode comprometer a percepedo de sua melhora. Além disso, o fato de muitos pacientes acreditarem que seus sintomas so “tragos” da personalidade, ¢ ndo aspectos modificaveis, ¢ ‘motivo para no apostarem no tratamento. ‘As enirevistas, ao apresentarem discre- pancias entre os relatos dos pacientes ¢ 0s dados aferidos, salientam a dificuldade em avaliar a aderéncia, Portanto, esta avaliagao deve ser feita a0 longo do tratamento para detectar pacientes que tendem a abandonar 0 tratamento ¢ evitar esse fato. Dessa forma, no final do trata- mento, poder-se-d ter informagdes menos conflitantes sobre quem realmente abandonou o tratamento, ao invés de depender de depoimen- tos, por um lado, e de instrumentos de aferigao passiveis de falha, por outro. Mariangela G. Savola e Marcio A. Bernik, Podemos também concluir que, com o estudo qualitativo, nao foi possivel corroborar hipétese inicial de que haveria dois grupos entre os desistentes — os que teriam um déficit de habilidades sociais muito grande e os que teriam mais habilidades que a maioria dos pacientes admitidos no estudo. Essa distingaio ‘no apareceu ao longo das entrevistas; prova- velmente ahipétese inicial, da existéncia desses dois grupos entre os desistentes, representa uma distorgo devida ao niimero reduzido da amos- tra considerada. Contudo, esse estudo qualitativo trouxe a tona aspectos importantes que dizem respeito & fobia social e & aderéncia ao tratamento — a discusstio dos resultados tentou apontar inter- vengdes que levem em conta as peculiaridades dos fabicos sociais e possém methorar o indice de aderéncia a0 tratamento, Além disso, a preo- cupagiio com a aderéncia e intervengdes deve ocorrer desde a etapa de delineamento experi- mental de um estudo, para que abandonos nao comprometam a qualidade dos dados ¢ das conclusées. Referéncias ‘Antén, DM. e Méndez, F.X, (1999). Lineas actuales de investigacién en psicologia de 1a salud. In M.A. Simén (org.). Manual de Psicologia de la Salud - Fundamentos, Metadologia e Aplicacia- nes (pp. 229-234), Madrid: Editorial Biblioteca Neuva. Bond, C.A. ¢ Monson, R. (1984). Sustained impro- vement in drug documentation, compliance, and disease control. Archives of Internal Medicine, 144, 1159-1162. Caballo, V.E. 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