UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELO

Departamento de Bienestar Universitario

rea de Servicio Social

FICHA SOCIOECONOMICA
1. DATOS PERSONALES

APELLIDOS: NOMBRES..

FECHA DE NACIMIENTODNI.. .ESTADO CIVIL..

LUGAR DE NACIMIENTO: DistritoProv..Dpto.

TELEF. CELULAR: . Movistar ( ) Claro ( ) TELEFONO FIJO..

Correo electrnico personal

En caso de emergencia comunicarse con:

Telfono Fijo: Telfono Celular

Nombre del Tutor o Persona responsable de la Manutencin:..

Telfono Fijo Telfono Celular

DireccinCentro de Trabajo.

2. DATOS ACADMICOS

CARRERA PROFESIONAL.

Colegio del que proviene: Nacional ( ) Particular ( ) Parroquial ( )

Nombre del Colegio de Procedencia:Lugar..

Estudia otra Carrera Profesional n fuera de la UPAGU SI ( ) NO ( )

Nombre de la Institucin

Estatal ( ) Privada ( ) Otro ( )

3. DATOS DE DOMICILIO

DIRECCIN DONDE VIVE EL ESTUDIANTE:

Referencia de ubicacin: Barrio (o sector): Calle principal

Si su direccin no encaja en el formato anterior, favor indquela en el siguiente espacio:



Telfono de Domicilio.

3.2 SI PROCEDE DE OTRA CIUDAD, POR FAVOR INGRESAR LA SIGUIENTE

INFORMACIN:

DISTRITO: .PROVINCIA: .DPTO.

DIORECCIN DE SU VIVIENDA DE ORIGEN:

Telf. Domicilio: .

Si su direccin no encaja en el formato anterior, favor indquela en el siguiente espacio:

4. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR (inclyase el estudiante)

El estudiante es cabeza de familia?:

SI ( ) NO ( )

El estudiante depende econmicamente de sus padres u otras personas? SI ( ) NO ( )

DATOS ADICIONALES (Si el estudiante desea ampliar o especificar esta informacin)

COMPOSICIN FAMILIAR

Nombres y Apellidos Edad Est. Civil Parentesco Grado Instruc. Estudia o Trabaja

4.1 SITUACIN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR:

Existe algn problema de salud grave en el grupo familiar? SI ( ) NO ( )

PROBLEMA (especifique por favor)

PARENTESCO DE QUIEN LO PADECE

El estudiante tiene algn tipo de discapacidad: SI ( ) NO ( )

Indique cul: ..

Cuenta con Carnet de CONADIS? SI ( ) NO ( )

5. SITUACIN HABITACIONAL (donde vive el grupo familiar)

SU VIVIENDA ES: propia ( ) Alquilada ( ) Cedida por trabajo ( ) Cedida por familiar ( )

Otro ( ) Especifique.

INDIQUE EL TIPO DE SU VIVIENDA: casa ( ) departamento ( ) cuarto/s ( ) Condominio ( )

Otro ( ) Especifique: ..

ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA: noble ( ) adobe ( ) quincha ( ) adobe y noble ( )

N de pisos.. rea Construida.rea totalN habitaciones..

SERVICIOS DISPONIBLES:

Agua potable ( ) desage ( ) energa elctrica ( ) telfono fijo ( ) Internet ( ) Cable ( )

6. DATOS ECONMICOS

6.1. GASTOS DEL ESTUDIANTE:

Quin cubre los gastos del estudiante?

Padre y Madre ( ) Padre ( ) Madre ( ) Otros Familiares ( ) Cnyuge ( ) Medios Propios ( )

Otros ( ) Especifique: .

6.2. PROPIEDADES INMOBILIARIAS Y VARIOS: (no incluir la vivienda que utiliza el grupo familiar)

Posee otras propiedades extras: Casa ( ) rea Usos.

Terreno ( ) rea.Usos

No. de vehculos ( ) Modelo ( ) Ao de Fabricacin.. Usos..

6.3. RESUMEN DE LOS INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR: S/. .

6.4. RESUMEN DE GASTOS MENSUALES DEL GRUPO FAMILIAR: S/.

GASTOS MENSUALES

VIVIENDA (arriendo, cuota prstamo hipotecario). S/.

ALIMENTACIN (compras de mercado, refrigerios, comidas afuera, etc.) S/.

EDUCACIN (de los miembros del grupo familiar pensiones de inicial, primaria, secundaria, universidades, uniformes,
tiles, libros, copias) S/.

MOVILIDAD (micro, combi, moto taxi, taxis, combustible, mantenimiento de vehculos) S/.

SALUD (medicina diaria, servicio de enfermeras privadas, seguro mdico, tiles de aseo) S/.

PAGO DE SERVICIOS (agua, energa elctrica, telfono, Internet, cable, celulares) S/.

OTROS GASTOS (prstamos, pensiones judiciales, tarjetas de crdito) S/.

OTROS: (recreacin, vestido, imprevisto, etc.) S/.

TOTAL S/.

Declaramos bajo nuestra responsabilidad que la informacin proporcionada a la Universidad

Privada Antonio Guillermo Urrelo, corresponde a nuestra realidad socio-econmica.

Autorizamos expresamente a la Universidad Privada Antonio Guillermo Urrelo para que obtenga
de cualquier fuente de informacin, los datos verdicos de lo expresado anteriormente, aceptando
a la vez que al detectarse la falsedad, se ubique al estudiante en la Categora ms alta de su
Carrera Profesional, sin oportunidad a Recategorizacin.

Cajamarca,..de...del 2013

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FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL CONYUGE

DNI: DNI:

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FIRMA DEL PADRE FIRMA DE LA MADRE

DNI: DNI:

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FIRMA DEL APODERADO

DNI: