CURSO "PROMOCIN DE LA SALUD CON ENFASIS EN GESTIN TERRITORIAL"

INTRODUCCIN

Este curso es una introduccin a la reflexin sobre el rol de conductor, impulsor y

mediador del gestor para trabajar en Promocin de la Salud y sus implicancias en la
salud de la poblacin. Reflexiona acerca del significado de la Reorientacin del Servicio
de Salud en los diferentes niveles (establecimiento, micro red, red de salud, DIRESA) para
trabajar en Promocin de la Salud con enfoque de Gestin Territorial. Conoce y
reflexiona sobre su participacin como gestor en el proceso de la Gestin Territorial para
el Desarrollo Social, promoviendo la participacin comunitaria y el empoderamiento de
la poblacin.

OBJETIVO

Fortalecer las capacidades que permitan la reflexin sobre el rol que deben de asumir
el equipo de salud que labora en el primer nivel de atencin para promover la gestin
territorial y desarrollar la promocin de la salud.

ESTRUCTURA DEL PLAN DE ESTUDIOS

N MODULOS CRDITOS HORAS

I Determinantes Sociales de la Salud. 3 75

Desarrollo Histrico y Bases Conceptuales de la Promocin

II 3 75
de la Salud

III Estrategias y Metodologas en Promocin de la Salud 3 75

Bases de la Atencin Integral de Salud Basada en la

IV 3 75
Familia y la Comunidad

Introduccin a las Intervenciones en Promocin de la

V 3 75
Salud

TOTAL 15 375
Bienvenido (a) al primer mdulo del Curso de Promocin de la Salud con enfoque de
Gestin Territorial!. Esperamos que esta experiencia de auto aprendizaje contribuya a
desarrollar tus conocimientos y prcticas en la implementacin de la Promocin de la
Salud con enfoque de Gestin Territorial, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de
la poblacin.

Los contenidos el presente mdulo se encuentran ordenados en dos Unidades de

Aprendizaje. En cada una de estas Unidades se propone la realizacin de actividades,
tales como preguntas de reflexin individual o con tus compaeros de trabajo, o textos
seleccionadas; estas actividades deben ser desarrolladas teniendo como base tu
experiencia, de modo tal que se pueda profundizar los conocimientos acerca de lo que
ocurre en tu establecimiento de salud o en otros espacios e instituciones sociales con los
que trabajas y donde cada da se va construyendo la salud.

Competencia general

Conoce y reflexiona crticamente acerca de los

principales modelos de Salud y Enfermedad, as como el
concepto, importancia y tipos de Determinantes Sociales
de la Salud.
Competencias especficas

Conoce y reflexiona acerca de los Modelos de Salud y

enfermedad.
Conoce y reflexiona acerca de los Determinantes Sociales
de la Salud.
Unidad 1: Modelos de salud y enfermedad

En la primera Unidad de Aprendizaje se revisa el concepto de salud y enfermedad

segn el enfoque biomdico, que est centrado en la enfermedad, pero tambin en
el enfoque de salud como bienestar, de la Organizacin Mundial de la Salud-OMS.

Tema 1: Modelos sobre Salud y enfermedad: biomdico y de la OMS

En qu consiste el Modelo biomdico?

 El modelo biomdico para explicar el concepto de salud se basa en el diagnstico de
problemas de salud, basndose en la integracin de los hallazgos clnicos (signos y
sntomas) con los datos que proporcionan los exmenes auxiliares, como los de

laboratorio. En este enfoque se busca la enfermedad en la persona: esto es, si se

encuentran signos y sntomas compatibles con alguna enfermedad y, mejor an, si los
resultados de laboratorio lo confirman, entonces se concluye que la persona est
enferma. Si no se encuentran estos sntomas o los exmenes de laboratorio son
negativos, entonces se concluye que la persona est sana. En este enfoque, la salud es
lo opuesto de la enfermedad; en otras palabras: salud es la ausencia de enfermedad.

Este enfoque es llamado biomdico porque el actor central es el personal de salud,

en especial el mdico, que usa los datos objetivos, medibles, para diagnosticar
enfermedades, y de este modo poder curarlas. El enfoque biomdico ha facilitado que
hayan grandes avances en el conocimiento y desarrollo tecnolgicos vinculados a la
industria de la salud (equipos mdicos, medicamentos, vacunas, hospitales, etc.). Sin
embargo, separa, de manera artificial, el cuerpo (lo fsico) de la mente y de los factores
sociales y culturales. Se dice, por ejemplo: los mdicos se ocupan del cuerpo, los
psiquiatras y los psiclogos se ocupan de lo psicolgico (de la mente) y los profesionales
de las ciencias sociales se ocupan de la cultura y de los factores sociales[1].

Cmo define la salud la Organizacin Mundial de la Salud -OMS?

"La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la

ausencia de afecciones o enfermedades". Este concepto se encuentra en la
Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud (1946). La definicin no ha sido
modificada desde entonces[2]. Este enfoque de la OMS plantea que la salud es un es
un componente del bienestar y un factor del desarrollo personal y social, el cual no es
solo fsico (objetivo), pues tiene tambin componentes mental (subjetivo) y social.

Hay que aclarar un punto que dificulta el trabajo del personal de salud en Promocin
de la Salud: la confusin entre atencin de salud y salud: La atencin de salud se
refiere a los cuidados preventivos o curativos que brinda el personal de salud a, lo que
incluye a la medicina; lo cual es diferente a salud, ya sea individual o colectiva
(poblacional), que tiene que ver con promover el bienestar cuando se mejoran las
condiciones de vida y de trabajo (segn la definicin de la OMS que hemos visto lneas
arriba); por esta razn, la salud de la gente no depende solo del sector salud.

Qu entendemos por Salud Pblica?

La Salud Pblica ha sido definida como ciencia y arte (Wislow, 1920) para mejorar la
salud, prevenir las enfermedades, curarlas y de ser el caso - rehabilitar. La Salud
Pblica incluye tanto a la salud de las personas como a la salud de las poblaciones,
aunque enfatiza esta ltima. El Estado tiene la principal responsabilidad de preservar la
salud, dentro de una poltica ms general de proteccin de los ciudadanos. Sin
embargo, tambin se requiere de la participacin de la sociedad civil (Universidades,
Iglesias, ONGs, etc.) y de la propia poblacin, que debe ejercer su derecho a la salud
y asumirla tambin como una responsabilidad.

Las Funciones esenciales de la Salud Pblica, es decir las funciones que le

corresponde desarrollar al Estado para mejorar la salud de las personas y las
poblaciones son once. Una de ellas es la Promocin de la Salud. Este punto ser
desarrollado con algo ms de detalle en el quinto mdulo.
Tema 2: Salud y Desarrollo Humano

La salud es un derecho humano. La Constitucin de la OMS afirma que el goce del

grado mximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de
todo ser humano. El derecho a la salud incluye contar con condiciones econmicas,
sociales y culturales que le permitan tener condiciones de vida aceptables.
Tambin incluye el acceso oportuno y asequible a servicios de atencin de salud de
calidad suficiente. Si un miembro de la familia que previamente no tena adecuadas
condiciones de vida, sufre un accidente o enferma y no puede pagar el tratamiento o
la rehabilitacin, o quizs si el problema es crnico o deja secuelas, pasa
definitivamente a ser una familia pobre; sobre todo cuando el familiar que sufre el
problema de salud es el sustento de la familia.

El goce del derecho a la salud est estrechamente relacionado con el de otros

derechos humanos tales como los siguientes derechos: a la alimentacin, la vivienda, el
trabajo, la educacin, la no discriminacin, el acceso a la informacin y la
participacin. El derecho a la salud tambin implica deberes, como cuidar la salud
propia y la de su familia, y exigir al Estado que cumpla con sus responsabilidades.

Los grupos econmica, socialmente o culturalmente ms vulnerables y marginados

tienen menos probabilidades de disfrutar del derecho a la salud, principalmente porque
sus condiciones de vida son mucho peores que las de otros sectores en el mismo pas.
Tres de las enfermedades transmisibles ms frecuentes y tambin mortales (paludismo,
VIH/sida y tuberculosis) afectan mucho ms a las poblaciones pobres del mundo y
reducen no solo su economa, como hemos visto en un prrafo anterior, sino que
disminuye la productividad y la economa de nuestros pases. Por ejemplo, las personas
ms vulnerables a la infeccin por el VIH, incluidas las mujeres jvenes, los hombres
homosexuales y los consumidores de drogas inyectables, suelen pertenecer a grupos
desfavorecidos y discriminados social y econmicamente. Adems, son afectados por
leyes y polticas o normas religiosas que agravan la marginacin y dificultan ms an el
acceso a servicios de prevencin y de atencin.

Cmo se expresan estas desigualdades?: mediante indicadores de morbilidad o de

mortalidad (hay mayor enfermedad o muerte); actualmente hay un Indicador que
mide, conjuntamente, muerte prematura y discapacidad, denominado aos de vida
saludables perdidos (AVISA) o carga de enfermedad. La carga de enfermedad en
la poblacin es importante en las enfermedades infecciosas, pero es mayor en el caso
de las enfermedades no transmisibles (cncer, problemas cardiacos, enfermedades
respiratorias crnicas, diabetes, sobrepeso y obesidad, enfermedades mentales, entre
otros), y aunque se crea que afectan ms a pases de altos ingresos, en realidad est
aumentando cada vez ms a las poblaciones de los pases de bajos ingresos y en ellos,
especialmente a los excluidos socialmente, como las comunidades indgenas[1].

Ahora hablaremos de otro indicador importante, que a diferencia de los indicadores

negativos conocidos de morbilidad, mortalidad o carga de enfermedad, enfatiza un
aspecto ms bien positivo: el desarrollo humano. Veamos: El ndice de Desarrollo
Humano IDH, hace hincapi en que para determinar el nivel de desarrollo de un pas
no basta fijarse en el crecimiento econmico: vemos frecuentemente que los polticos
se interesan por que el Per produzca ms y ms, porque dicen- cuando el pas crece
econmicamente, este es un signo de desarrollo. Sin embargo, el crecimiento
econmico por s solo no garantiza el desarrollo; no solo porque la riqueza del Per est
mal distribuida, sino tambin porque no se toma en cuenta las potencialidades de su
gente, lo que debera ser el criterio ms importante para evaluar el desarrollo de un pas.
El IDH es un indicador que considera tres criterios: crecimiento econmico (disfrutar de
un nivel de vida digno), salud (tener una vida larga y saludable) y educacin (adquirir
conocimientos tiles). |

De este modo, el IDH no solo permite comparar el desarrollo entre los pases, sino que
tambin facilita conocer si, a travs del tiempo, un mismo pas ha avanzado o se ha
estancado en las dimensiones del desarrollo humano: salud, educacin y economa.

Tema 3: Enfoque de Riesgo

No todas las personas, grupos y poblaciones tienen la misma probabilidad de enfermar

o de morir. El enfoque epidemiolgico de riesgo es un mtodo que se emplea para
medir los riesgos, y de este modo identificar cules son los grupos que tienen ms riesgo,
porque son ellos los que tienen mayores necesidades de atencin. Es, por tanto, una
herramienta preventiva, por cuanto si se conoce que personas o grupos de la poblacin
tienen una mayor probabilidad de enfermar, morir o quedar con alguna secuela
(debido a caractersticas personales o ambientales), ser posible anticiparse, intervenir
y reducir la enfermedad; cabe anotar que el impacto no se ver solo en estos grupos,
pues el impacto d reduccin de los problemas de salud se observar en toda la
poblacin. Por ello, aunque el enfoque de riesgo intenta mejorar la atencin para todos,
presta mayor atencin a aquellos que ms la requieran; por lo que se puede afirmar
que es un enfoque no igualitario, pues hace discriminacin positiva a favor de quienes
tienen mayor necesidad de atencin.

Una mujer embarazada que padece hipertensin arterial tiene un riesgo mayor de tener
un hijo con bajo peso al nacer que una embarazada con presin arterial normal. El
riesgo medido para ella y su hijo expresa la necesidad de ayuda, tanto en trminos de
atencin preventiva como curativa. Estas estimaciones de riesgo, son nicamente una
seal o un indicador del grado de su necesidad, que puede usarse como una gua para
disear y llevar a cabo intervenciones, asignar recursos, ampliar la cobertura y mejorar
la referencia de pacientes a la atencin perinatal. Estos son usos del enfoque de riesgo.

Es importante mencionar que no solo hay riesgos personales o de grupos especficos.

Tambin existen riesgos de una comunidad derivados, por ejemplo, de la presencia de
vectores de malaria en una regin, de la contaminacin ambiental, del abastecimiento
deficiente de agua, de la pobreza o deficiencias de los servicios de salud. El nivel de
riesgo en estos casos es tambin una expresin de necesidad, cuya cuantificacin
permite la determinacin de prioridades, en la seleccin de intervenciones y en la
distribucin de recursos humanos, materiales y econmicos. Estos riesgos ms generales
requieren de un trabajo intersectorial[1].

Unidad 2: Determinantes Sociales de la Salud

En la segunda Unidad de Aprendizaje se desarrolla el tema de los Determinantes

Sociales de la Salud, la evolucin del concepto, desde la propuesta de Marc Lalonde
sobre los campos de la salud hasta el informe final de la Comisin de Determinantes
Sociales de la OMS, que plantea retos para trabajar sobre los Determinantes Sociales
de la Salud, con el fin de reducir las inequidades sociales y sanitarias, que se expresan
en los indicadores sociales, y en particular en los indicadores de salud.

Tema 1: Inequidades sociales y sanitarias

Inequidades Sociales
No todas las desigualdades que hay entre las personas y las poblaciones constituyen
inequidades. Por ejemplo: las necesidades de salud de un nio de 2 aos son
diferentes a las necesidades de salud de una adolescente de 15 aos o las de un adulto
de 45 aos o las de un adulto mayor de 80 aos. Las necesidades de salud entre los
varones y las mujeres tambin son diferentes. Ambos tipos de diferencias, por edad o
por sexo corresponden a diferencias biolgicas y no se pueden evitar. Asimismo, las
diferencias en la manera de pensar sobre la vida y la muerte o la salud tienen diferentes
culturas no son injustas.

Sin embargo, existen otras diferencias que son injustas, evitables e innecesarias; estas son
las inequidades sociales, las cuales se expresan mediante indicadores. Ejemplos:

las diferencias en el menor grado de instruccin que existen entre los pobladores
de una comunidad nativa amaznica y el mayor nivel de instruccin existente
en Moquegua.
las diferencias en los materiales de construccin de las viviendas en un
asentamiento humano de Villa Mara del Triunfo, y aquellas de material noble y
amplias en otro distrito limeo, como San Isidro.
las condiciones de trabajo existentes entre Gerentes de empresas privadas de
Lima y las de los mineros de socavn en La Oroya.

Inequidades Sanitarias

Algunas inequidades sociales se encuentran en el campo de la salud y se expresan por

diferencias en los indicadores de salud. La OMS les llama inequidades sanitarias. Dicho
en los trminos de la OMS: Se entiende por inequidades sanitarias las desigualdades
evitables en materia de salud entre grupos de poblacin de un mismo pas, o entre
pases. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades
y entre sociedades. Las condiciones sociales y econmicas, y sus efectos en la vida de
la poblacin, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para
evitar que la poblacin enferme, o para tratarla.

Ejemplos de inequidades sanitarias entre pases:

la esperanza de vida al nacer de las mujeres en Japn (86 aos) duplica la que
tienen las mujeres de Zambia, frica (43 aos);
la tasa de mortalidad infantil (el riesgo de que un beb muera entre el
nacimiento hasta antes de cumplir un ao) es de 2 por 1000 nacidos vivos en
Islandia, y de ms de 120 por 1000 nacidos vivos en Mozambique, frica;
el riesgo de que una madre muera durante el embarazo, parto o puerperio
(mortalidad materna) es de slo 1 por cada 17,400 nacidos vivos en Suecia, pero
es de 1 por cada 8 madres en Afganistn.

Ejemplos de inequidades sanitarias dentro de un mismo pas, como el Per:

algunos departamentos con baja prevalencia de Desnutricin crnica infantil-

DCI (entre 2% y 14%), son: Tacna, Moquegua y Lima, mientras que en
Huancavelica la prevalencia de DCI se encuentra por encima del 30%[1],

en la Provincia del Datem del Maran de la regin Loreto, la prevalencia de la

anemia en nios y nias de 6 a 59 meses de edad en 2014 ha sido de 52% en
nios indgenas y el 45.2% de los en nios no-indgenas[2]
a nivel departamental, se observa para el ao 2015 que el mayor porcentaje de
embarazo adolescente est en Loreto (32.8%), Ucayali (26.2%), San Martn
(25.5%), Amazonas (22.8%), Tumbes (22.2%) y Madre de Dios (21.9%)[3].
Gradientes sociales

Los ms pobres son tambin los que tienen peor salud. Dentro de los pases, en general,
cuanto ms baja es la situacin socioeconmica de una persona, peor salud tiene. Esto
es lo que se conoce como gradiente social de la salud. Y se observa en todos los
pases, sean de ingresos altos, medianos y bajos. La existencia de un gradiente social de
la salud implica que las inequidades sanitarias afectan a todos.

Por ejemplo, si se consideran las tasas de mortalidad de los nios menores de 5 aos en
funcin de los niveles de ingreso familiar, se observa que, dentro de un mismo pas, la
relacin entre el nivel socioeconmico y la salud muestra esta gradiente. Los ms pobres
tienen las tasas de mortalidad de menores de 5 aos ms altas, y conforme mejora el
nivel econmico, menor es la tasa de mortalidad en menores de cinco aos. En eso
consiste el gradiente social de la salud[4].

Tema 2: Evolucin del enfoque de determinantes sociales de salud

Con la definicin amplia de salud propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud

(OMS) como "el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solo la
ausencia de enfermedad" se plantean nuevas perspectivas sobre la salud poblacional.
Una de ellas, que ha sido revisada en una Unidad de Aprendizaje anterior, ha sido el
enfoque de riesgo, que permite actuar preventivamente sobre los factores de riesgo
que aumentan la probabilidad de sufrir un dao a la salud.

Despus, surgi otro enfoque, importante por su carcter integrador y repercusin

internacional en las polticas de salud pblica: la perspectiva de Mark Lalonde (1974),
ex ministro canadiense. Bajo este modelo, los factores condicionantes (que despus
fueron denominados determinantes) de la salud poblacional son muchos y variados y
pueden ser ubicados en alguno de los cuatro "campos de la salud": la biologa humana,
el ambiente, los estilos de vida y la organizacin de los sistemas de salud. Lalonde
enfatiz los factores personales (estilos de vida), como los ms importantes para la
salud. Estos estilos de vida o riesgos auto adquiridos seran decisiones individuales
acerca de cmo vivir y cmo afrontar la salud. Sin embargo, actualmente se usa poco
este modelo porque no considera que las decisiones individuales generalmente no son
autnomas, sino que son influenciadas notablemente por el ambiente familiar y social,
e incluso por los medios de comunicacin masiva que inducen a las personas, grupos y
poblaciones a asumir determinadas conductas, muchas de las cuales son nocivas para
la salud.

Posteriormente, se reconoce un nuevo modelo integrador de los factores determinantes

de la salud: la eco-epidemiologa (Susser y Susser, 1996), que enfatiza la mutua
dependencia entre los individuos con el contexto biolgico, fsico, social, econmico e
histrico en el que viven, y seala que existen varios niveles de determinacin, desde los
individuales de tipo biolgico y de comportamiento personal (llamados factores
proximales), los cules son influenciados por los factores familiares y comunitarios;
estos, a su vez, son influenciados por factores ms distales o externos: entre ellos los
factores intermediarios, como son: las condiciones de vida y trabajo y el acceso a
servicios de salud; y los factores ms estructurales, que influencian sobre todos los dems
y explican por qu existen las inequidades sociales y sanitarias: los factores econmicos,
culturales y ambientales, como puede ser observado en el siguiente grfico (Dahlgren
& Whitehead, 1991):
Lo que se ha descrito son algunos de los antecedentes ms importantes de los
Determinantes Sociales de la Salud; el ms reciente, es el de la Comisin nombrada
por la OMS, y cuyas conclusiones sern detalladas en el siguiente tema de este
mdulo.

Tema 3: Concepto, importancia y tipos de determinantes sociales de salud

La OMS design a los integrantes de la Comisin sobre los Determinantes Sociales de la

Salud, entendiendo que estos son los factores decisivos sobre la salud. La Comisin
emiti un informe titulado Subsanar desigualdades en una generacin que plantea,
principalmente, superar las inequidades existentes entre los pases, y tambin al interior
de estos, para mejorar la salud de las poblaciones.

La pregunta clave, ante el ttulo del informe es: Se pueden realmente subsanar las
desigualdades sanitarias en el lapso de una generacin?;

Hay dos respuestas a esa pregunta. La misma Comisin responde de la siguiente

manera: Si continuamos como hasta ahora, no tenemos ninguna posibilidad de
lograrlo. Ahora bien, si realmente queremos que cambien las cosas, si nos proponemos
crear un mundo mejor y ms justo, donde las oportunidades en la vida y la salud de la
poblacin no se malogren por la fatalidad de haber nacido en un lugar determinado,
el color de la piel o la falta de posibilidades de nuestros padres, la respuesta es que
podemos contribuir en gran medida a lograrlo Pero para llevar a cabo una accin
coherente, hay que intervenir sobre el conjunto de los determinantes sociales y sobre
todos los mbitos., tanto para eliminar las desigualdades estructurales, como para
alcanzar un bienestar ms inmediato. Para ello, ser necesario introducir cambios que
afecten a todo el ciclo vital, desde las primeras fases de la vida y a lo largo de sta.

La Comisin contina sealando: Al hacer un llamamiento para subsanar las

desigualdades sanitarias en una generacin, no suponemos que el gradiente social de
salud de los pases o que las grandes diferencias que existen entre stos vayan a
desaparecer en el lapso de treinta aos. No obstante, los datos que guran en el informe
nal acerca de la rapidez con la que puede mejorar la situacin sanitaria y los medios
para llevar a cabo los cambios necesarios, nos hacen pensar que esas diferencias
pueden subsanarse en gran medida. Se trata de un trabajo a largo plazo que requiere
inversiones desde ya, y que entraa grandes cambios en las polticas sociales, los
programas econmicos y la accin poltica. Las intervenciones han de centrarse en
dotar de autonoma al individuo, a las comunidades y a los pases que en la actualidad
no gozan de la situacin que les corresponde. Los conocimientos y los medios necesarios
para que se produzca el cambio existen y estn expuestos en el presente informe. Ahora
lo que hace falta es que haya voluntad poltica para proceder a esos cambios,
extraordinariamente difciles, sin duda, pero viables. La inaccin ser juzgada en las
dcadas venideras como una negativa de consecuencias imprevisibles a asumir una
responsabilidad que nos incumbe a todos[1]