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DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre: Sexo: M__ F__ No. Cdula:
Fecha de ingreso a la Fundacin: rea en donde labora:
TIEMPO DE DESPLAZAMIENTO
MEDIO DE TRANSPORTE
Del trabajo a la casa De la casa al trabajo
Menos de media hora Menos de media hora A pie
Media hora Media hora En Bicicleta
45 minutos 45 minutos En moto
Una hora Una hora Transporte publico
Hora y media Hora y media Transporte Fundacin
Dos horas o mas Dos horas o mas Carro particular
REDES SOCIALES DE APOYO SOCIAL
Indique la frecuencia de contacto con los miembro de cada grupo indicado
Frecuencia Familia de origen Parientes cercanos Compaeros de trabajo Vecinos Amigos
Nunca
Algunas veces
Casi siempre
Siempre
Indique el nmero de personas que comprende cada uno de sus grupos sociales
No. Familia de origen Parientes cercanos Compaeros de trabajo Vecinos Amigos
De 1 a 3
De 4 a 6
De 7 a 9
De 10 a 20
Mas de 20
PRINCIPALES CAUSAS DE LOS CONFLICTOS FAMILIARES
Econmicos Relaciones de pareja Otra causa
Falta de tiempo Relaciones padres-hijos Especifique la o las causas:
Rendimiento escolar de hijos Relaciones interpersonales
Enfermedades Trabajo
VIVIENDA
Caractersticas de la vivienda Servicios pblicos Condicin de la vivienda
Finca Agua potable Propia
Casa-lote Energa elctrica Arriendo
Casa conjunto cerrado Gas domiciliario Familiar
Apartamento Telfono Hipoteca
Habitacin Servicio de recogida de basuras
Fecha: ___//___//___//