VACUNAS EN PACIENTES CON INFECCIN POR VIH

Hebe Vazquez
Ana Laura Chattas

INTRODUCCIN

En ausencia de terapia antirretroviral, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana

(VIH) da lugar a una declinacin progresiva en los linfocitos T (CD4), a una disminucin de la
capacidad de desarrollar respuestas protectoras a nuevos estmulos antignicos, prdida de la
inmunidad previa, y el riesgo creciente de complicaciones infecciosas. Si bien la infeccin por VIH
puede deteriorar la eficacia de las vacunas y aumentar el riesgo de efectos adversos serios de
vacunas vivas , la inmunizacin de estos pacientes es fundamental ya que al igual que la poblacin
general estn expuestos a enfermedades prevenibles por vacunas que producen una importante
morbimortalidad. Adems, debido al deterioro inmunolgico, muchas de estas enfermedades
tienen mayor mortalidad, mayor incidencia o un curso clnico diferente al de los pacientes VIH
negativos

ASPECTOS A CONSIDERAR PARA LA INMUNIZACIN DE PACIENTES VIH

La magnitud de la respuesta a la vacunacin es inversamente proporcional al recuento de

CD4; los adultos con CD4 menor a 200/mm3 y los nios con porcentajes de CD4 menores a
15 /mm3 tienen respuestas serolgicas pobres a las vacunas y si desarrollan anticuerpos
protectores luego de la inmunizacin, la persistencia de los mismos es inferior al de la
poblacin no infectada por el virus.

Hay cada vez mayor evidencia que la supresin de la carga viral en pacientes sometidos a
HAART mejora las tasas y la persistencia de la respuesta inmune a las vacunas .Esto se
logra generalmente a los 6 meses de iniciado el tratamiento antirretroviral. Por lo tanto, se
recomienda vacunar en etapas tempranas de la infeccin o luego de 3 a 6 meses de haber
iniciado el tratamiento antirretroviral.

Los pacientes tratados con corticoides para la neumona por Pneumocystis jiroveci se
recomienda esperar por lo menos 3 meses antes de iniciar vacunacin

Si bien el HAART mejora la inmuno -respuesta a las vacunas , esta suele ser subptima con
respecto a las personas VIH negativas .Dosis mayores ,ms frecuentes o nuevas
formulaciones se estn ensayando para incrementar dicha respuesta.

Las vacunas virales y bacterianas vivas plantean el riesgo de desarrollar la enfermedad

ocasionada por la replicacin incontrolada de la cepa vacinal; este riesgo aumenta con la
inmunosupresin severa. En general, las vacunas a grmenes vivos estn contraindicadas.
 Una excepcin la constituyen la vacuna triple viral o doble viral, que puede aplicarse con CD4
> 200/mm3 o >14 %, la vacuna contra varicela y contra fiebre amarilla que podrn a aplicarse
en pacientes asintomticos o sintomticos sin alteracin de la inmunidad (estadio A1, con
linfocitos CD4 25 %).

Algunas vacunas a grmenes vivos administradas a inmunocompetentes pueden causar

enfermedad al contacto inmunosuprimido. Esto determina que no debe vacunarse con
polio oral a convivientes de pacientes infectados con VIH.

No hay estudios que demuestren para la mayora de las vacunas diferencias significativas
en la tasa de efectos adversos al compararlos con los de la poblacin general

Dado que muchos inmungenos activan a la poblacin de clulas B y T, es posible esperar

un aumento de la replicacin viral. Esto se ha documentado con vacuna antineumoccica,
antitetnica y antigripal. No obstante, el aumento fue transitorio y no se correlacion con
progresin clnica a largo plazo. Por este motivo, la determinacin de carga viral se debe
realizar alejado por lo menos 1 mes de la vacunacin.
 Vacunas en Pacientes VIH positivos

Vacunas Recomendada Revacunacin Contraind Convivientes Observaciones

icada
Doble bacteriana /Triple Si Cada 10 aos No Si Con heridas con riesgo
bacteriana acelular tetangeno debern
recibir gammaglobulina
antitetnica
independientemente de
las dosis de vacunas
recibidas.
Triple viral / Doble S , en pacientes con 2 dosis con intervalo Si, solo con Si Realizar previamente
CD4 > 200/mm3 o > de 1 mes CD4 serologa en los adultos.
Viral a 15% < 200/ mm3
o<
a 15 %
Antipoliomielitica Oral No Si No

Antipoliomielitica Si 1 dosis con No S Solo se revacunar si

inactivada vacunacin previa presenta riesgo de
completa exposicin a poliomielitis

Hib Si No S Adultos en situaciones

Esquema habitual especiales
Influenza Estacional S, parenteral Anual En mennores No S Vacunar en pacientes con
de 9 aos 2 dosis si HAART, an con CD4 <
A partir de 6 meses no tiene vacunacion 200/mm3 o menor 15%
de edad previa
BCG Contraindicada Si Si Recin nacidos de madre
que viven con HIV+
pueden vacunarse con
BCG si tienen dos
determinaciones de HIV
por tcnica de PCR
negativas
Antineumoccicas Si No S Completar dosis segn
Conjugadas ( 10 y 13 edad de inicio
Se puede aplicar una
Serotipos ) dosis de refuerzo
entre los 6 a 18 aos
Antineumoccica Si A partir de los 2 No Si Considerar revacunacin a
polisacarida 23 aos de edad pacientes que han sido
serotipos > 2 aos 1 dosis a los 3 5 vacunados previo HAART
aos de la ltima , con CD4 actuales >
segn edad ( nica 200/mm3 o > 15%
vez)
Vacuna hepatitis B S No S Control ttulos post
vacunacin .
No respondedores Evaluar refuerzos

Vacuna Hepatitis A S No
 ( dos dosis) S , convivientes Considerar en viajeros ,
(En adultos solo los seronegativos residentes en zonas
seronegativos) endmicas y en ciertos
grupos de pacientes VIH
positivos no vacunados
previamente
Vacuna contra Varicela CD4 200/mm3 o Dos dosis con Considerar en VIH asintomticos
> a 15% intervalo mnimo de 3 convivientes Considerar
meses a partir del ao con serologa negativa en sintomticos con cd4>
de vida 200 o 15%

Vacunas Si Si persiste riesgo No Pueden recibirla Los pacientes VIH tienen

antimeningoccicas riesgo de enfermedad
meningoccica invasiva
aunque menor que con
neumococo

Vacuna Rotavirus Evaluar costo Considerar en CD4> 15%

beneficio
Vacuna Fiebre amarilla S , en pacientes con Utilizarla S Considerar solo en VIH
CD4 > 200/mm3 o > con asintomticos y solo en
15% precaucin caso de riesgo de contraer
la
9 meses Enfermedad (residentes
en reas con FA
inmigrantes-viajeros)

Vacuna Fiebre Tifoidea S Cada 2 aos No S Considerar muy pobre

Polisacrida Vi respuesta con CD4 <
200/mm3
( parenteral) > 2 aos

Vacunas aplicadas solo en edad peditrica Vacunas aplicadas en edad peditrica y

adultos
TTANOS / DIFTERIA Y COQUELUCHE

Puede ser utilizada sin inconvenientes en esta poblacin sin considerar el Rto de Cd4.
Considerar aquellas personas que presenten heridas con riesgo tetangeno debern recibir
gammaglobulina antitetnica independientemente de las dosis de vacunas recibidas.

Se recomienda utilizar la vacuna acelular por ser menos reactogenica.

TRIPLE VIRAL/ SARAMPIN

Sin inmunocompromiso grave por HIV puede aplicarse la vacuna triple viral.
La vacuna esta indicada con linfocitos CD4 es superior al 15% en nios y mayores a 200 en
adultos.
La respuesta antisarampionosa en nios con infeccin HIV es subptima, se recomienda
dos dosis con intervalo de un mes. Indicada a partir de los 12- 15 meses de edad.
 En los adultos se recomienda realizar serologia previo a la vacunacin y de ser negativos y
con Rto > de 200 debera recibir 2 dosis de vacuna triple viral con intervalo mnimo de 1
mes.

Hay escasa evidencia sobre la persistencia de los anticuerpos protectores en el tiempo.

ANTIPOLIOMIELITICA

Est contraindicada la vacunacin antipoliomielitica oral independientemente del recuento

de Cd4.

Se debe utilizar la vacuna vacuna antipoliomieltica inactivada (IPV), se considera

inmunizado si ha recibido en total 5 dosis.

Para aquellas personas con riesgo de exposicin ( ej. por viaje ) deber recibir una dosis de
refuerzo, a los 10 aos de la ultima dosis

HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B (HIb)

La respuesta inmunolgica frente a las vacunas conjugadas que contiene Hib ha sido
menos duradera en nios HIV comparado con inmunocompetentes aunque no se han
documentado fallos vacunales significativos

VACUNA INFLUENZA ESTACIONAL

Segn diferentes publicaciones la reduccin del riesgo relativo para desarrollar

enfermedad sintomtica es de 41% a 66% en esta poblacin

La restauracin parcial de la inmunidad lograda con la supresin de la carga viral a travs

del HAART parece ser independiente del recuento de CD4 alcanzado .Esto implica que la
inmunizacin antigripal en pacientes que reciben HAART, debe realizarse an en pacientes
con CD4 bajos.

VACUNA INFLUENZA A H1N1

Administrada durante el 2010 por Ministerio de Salud de la Nacin.

BCG

Est contraindicada la vacuna contra BCG para las personas HIV +. La contraindicacin se
basa en varios aspectos:

Mayor efectos adversos en la poblacin HIV positiva demostrado en un estudio realizado

(9) en 310 nios infectados con VIH que han recibido BCG, los efectos adversos mas
 frecuentes fueron las complicaciones locales, incluyendo adenitis supurativa, adenopatas
y abscesos locales .

Para la poblacin general, la incidencia de efectos adversos por vacuna BCG local y
diseminada es <0,04% y <0,0002%, respectivamente. En nios infectados con VIH, se
observ un 5,3% y 0,8% para cada uno.

La eventual ventaja de la prevencin de una forma grave de tuberculosis no compensa

los riesgos asociados al uso de la vacuna.(10)

La vacuna no es protectora contra la tuberculosis cuando se compara la incidencia de TB

en el grupo vacunado (14%) frente a la incidencia en un grupo de nios infectados con VIH
no vacunados con BCG (11%).

La eficacia de la BCG en los nios que viven con el VIH es desconocida.

Los nios nacidos de madres VIH + pueden recibir la vacuna BCG si durante el embarazo la
madre ha recibido terapia antirretroviral y la enfermedad se encuentra controlada y el
nio tienen dos determinaciones de HIV por tcnica de PCR negativas. (11).

VACUNA ANTINEUMOCOCCICA

La tasa de infecciones neumoccica es 30 a 100 veces mayor el riesgo en pacientes con VIH en
comparacin con la poblacin general, y la recurrencia es comn. (22)

VACUNA ANTINEUMOCCICA POLISACRIDA (PPSV23)

Eficacia demostrada en estudios observacionales para la prevencin de Enfermedad

Invasiva Neumoccica

La restauracin parcial de la inmunidad lograda con la supresin de la carga viral a travs

del HAART parece ser independiente del recuento de CD4 alcanzado . No obstante
pacientes que hayan sido vacunados con CD4 < 200/ mm3, considerar revacunar cuando
los CD4 sean > a 200/ mm3

VACUNAS ANTINEUMOCCICAS CONJUGADAS ( 10 Y 13 SEROTIPOS ) :

Se recomienda en la poblacin HIV menores de 5 aos vacuna conjugada ya que tienen
mejor respuesta inmunolgica, con induccin de memoria inmunolgica generando
ttulos protectores en el 80% de los nios con infeccin HIV.

Se recomienda la vacunacin con pautas mixtas( administrar polisacrida luego de los 2

aos)a fin de ampliar la cobertura de serotipos para enfermedad invasiva . La dosis de
PPSV debe adminitrarse por lo menos 2 meses posterior a la ltima dosis de PCV
 Una sola dosis de PCV13 puede ser administrada a nios de 6-18 aos que estn en
mayor riesgo de enfermedad neumococcica invasiva

Un estudio demostr que los pacientes con cargas virales > 100.000 /ml no se benefician con la
vacunacin independiente del estado inmunitario (Ver la bibliografia)

VACUNA HEPATITIS B

Los pacientes VIH positivos co-infectados por el virus B (VHB), tienen mayor riesgo de
portacin crnica y de progresin a enfermedad e insuficiencia heptica crnicas por el
VHB .

Si bien la prdida de anticuerpos detectables en personas inmunocompetentes despus

de desarrollar concentraciones de anticuerpos protectores ( 10 mUl/ml) no significa la
prdida de proteccin contra la enfermedad, el significado en pacientes VIH positivos
difiere. Algunos adultos VIH positivos que fueron expuestos a la hepatitis B, varios aos
despus de una adecuada respuesta inmunolgica inicial a la vacuna han desarrollado
enfermedad clnica y portacin crnica del HBsAg

Se debe revacunar al no respondedor. Nios y adultos no respondedores que han sido

inmunizados con CD4 < 200/mm3 o < del 15% se benefician al ser revacunados con dosis
mayores y si estn recibiendo HAART ,especialmente si sus CD4 son > 350 / mm3

Los controles de anticuerpos se realizan anualmente ( mximo cada 5 aos) en pacientes

con riesgo de exposicin al virus y si el ttulo es < a 10 mUI/ml, se debe aplicar refuerzo

Se est evaluando el beneficio de la inmunizacin a pacientes adultos VIH positivos , anti-

HBc positivos, pero anti-HBs negativos. En un estudio comparativo , estas personas
tuvieron igual tasa de respuesta que las personas sin anti-HBc, lo que sugiere que la
presencia de anti-HBc por s sola no sera suficiente para no recomendar la vacunacin de
esta subpoblacin

Son promisorias en esta poblacin, la utilizacin a futuro de vacunas adyuvadas. En un

estudio ramdomizado, a doble ciego, la combinacin de doble dosis de vacuna de
hepatitis B y el CPG7909 como adyuvante , han demostrado mejorar y prolongar la
respuesta inmune en pacientes VIH positivos sometidos a HAART con CD4 > 500 / mm3.

VACUNA HEPATITIS A

La vacuna de hepatitis A est recomendada en nios VIH positivos acorde al Calendario

Nacional de Inmunizacin y en personas VIH positivas adultas con riesgo aumentado de
 exposicin entre ellos los que vivan o viajen a zonas endmicas, los adictos a drogas
endovenosas, homosexuales o pacientes hemoflicos o con hepatitis crnicas.

La respuesta a la inmunizacin es menor en pacientes VIH con CD4 menor a 500/mm3 y en

aquellos que no reciben HAART

La respuesta a la inmunizacin mejora con el HAART y en los que abandonan el hbito de

fumar .

Si bien algunas publicaciones sugieren que un esquema de tres dosis de vacuna mejorara
la inmunogenicidad de los pacientes con CD4 entre 200/mm3 y 500/mm3 ,s e prefiere el
esquema de dos dosis separadas por 6 meses en todo paciente VIH positivo

VACUNA VARICELA

La varicela en los nios HIV es ms grave que en nios no infectados y presentan junto
con los adultos mayor riesgo de desarrollar herpes zster despus de su infeccin.
Se recomienda que los nios infectados con porcentajes de linfocitos T CD4 15 deben
recibir dos dosis de vacuna contra la varicela con 3 meses de separacin. La vacuna contra
la varicela es segura e inmunognica.

MENINGOCOCO

TIPO C

Tiene respuesta subptima en nios con HIV +.

En menores de 2 aos se recomienda 3 dosis y en mayores 1 sola dosis, se desconoce la
necesidad.de refuerzos.

VACUNAS TETRAVALENTES. ( A, C Y W135 )

El CDC recomienda vacunar a pacientes VIH positivos , independientemente del nmero de CD4 ,
que tengan factores de riesgo para enfermedad meningoccica. La vacuna conjugada se
administrarn a menores de 55 aos segn esquema habitual y la polisacrida a partir de los 2
aos puede aplicarse
VACUNA ROTAVIRUS

Se deben evaluar los riesgos y los beneficios potenciales de administrar las vacunas del
rotavirus a los nios VIH positivos. Los datos publicados hasta el momento no han
demostrado que la vacuna deba contraindicarse
Las consideraciones siguientes apoyan la vacunacin de nios VIH-expuestos o VIH-
infectados:

1. En los RN de madres VIH-positivas, el diagnstico de infeccin por VIH no se puede

establecer antes de la edad de en que la primer dosis de vacuna deba ser
administrada (solamente 1.5%--el 3% de RN VIH-expuestos en los Estados Unidos se
diagnostican antes de las 6 semanas )

2. Los virus contenidos en las vacunas se atenan considerablemente .

Recordar que la primer dosis se administra en la edad 6 a 14 semanas (edad mxima 14

semanas 6 das)y que la vacunacin no se debe iniciar mas all de las 15 semanas de edad

VACUNA FIEBRE AMARILLA

Los viajeros con compromiso inmunolgico grave por el VIH deben ser desalentados a
viajar a destinos que presentan un verdadero riesgo de fiebre amarilla (FA), ya que la
vacuna est contraindicada.

Los pacientes con dficit inmunolgico que reciban la vacuna deben ser estrechamente
monitorizados por posibles efectos adversos. Los datos de estudios clnicos y
epidemiolgicos son insuficientes en este tiempo para evaluar el riesgo real de efectos
adversos graves asociados con la vacuna de fiebre amarilla entre los receptores con
escasos dficit inmunolgico.

Como respuesta a la vacuna puede ser inferior al ptimo, extremar las medidas de cuidado
para prevencin de picaduras de mosquitos

Si los requisitos de los viajes internacionales y no de riesgo a la exposicin real son las
nicas razones para vacunar a una persona VIH asintomtica o una persona infectada con
un dficit inmunolgico limitado, el mdico debe proporcionar una carta de exencin. Los
viajeros deben ser advertidos que el documento de exencin a la vacunacin pueden no
ser aceptados por algunos pases.

VACUNA FIEBRE TIFOIDEA

 Existen dos tipos de vacunas contra la fiebre tifoidea : la oral atenuada , contraindicada en
pacientes VIH positivos y la de polisacridos capsular Vi , que puede ser aplicada en
cualquier estado de la enfermedad en caso de viajes a zonas endmicas

La eficacia de la vacuna polisacrida es de un 55% a 74% en el husped normal y

disminuye a medida que descienden los CD4 en pacientes VIH positivos

1. Se recomienda evaluar el costo- beneficio de esta inmunizacin en pacientes con CD4 < a
200/mm3

OTRAS VACUNAS:

Actualmente estn disponibles las vacunas para la prevencin del Papiloma Virus Humano (HPV) y
contra el Herpes Zoster ( no disponible en nuestro pas ) .

Si bien no contamos an con los datos de eficacia , inmunogenicidad y seguridad de las vacunas
preventivas contra HPV en poblacin VIH , el hecho de ser vacunas recombinantes permiten su
aplicacin en esta poblacin . Los pacientes VIH deben ser advertidos que la respuesta
inmunolgica puede ser menor a la habitual

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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