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Oportunidades y responsabilidades
en la Atencin Farmacutica
Charles D. HEPLER, Linda M. STRAND
Traducido de Am J Hosp Pharm 1990; 47: 533-543 (con autorizacin a Fundacin Pharmaceutical Care Espaa)
Pharmaceutical Care Espaa 1999; 1: 35-47 profesionales de la salud y determinar estrategias para
un marketing de la Atencin Farmacutica.
La reprofesionalizacin de la farmacia ser completa
Se analiza la oportunidad de la farmacia para slo cuando todos los farmacuticos acepten su cometido
madurar como profesin aceptando su social de asegurar una terapia de medicamentos segura
responsabilidad social de reducir preventivamente la y efectiva para cada paciente individualmente.
morbi-mortalidad relacionada con los medicamentos.
La farmacia se desprendi del papel del boticario pero
no ha recuperado todava su antigua importancia en la
asistencia mdica. No es suficiente dispensar el Opportunities and responsabilities in the
medicamento correcto ni proveer servicios farmacuticos Pharmaceutical Care
sofisticados, ni ser suficiente inventar nuevas funciones
tcnicas. Los farmacuticos y sus instituciones deben Pharmacy's opportunity to mature as profession by
dejar de mirarse a s mismos y empezar a dirigir sus accepting its social responsability to reduce preventable
esfuerzos hacia el bienestar social. Alrededor de unas drug-related morbidity and mortality is explored.
12.000 muertes y 15.000 hospitalizaciones debidas a Pharmacy has shed the apothecary role but has noot
reacciones adversas a medicamentos (RAM) fueron yet been restored to its erstwhile importance in
comunicadas a la FDA en 1987, y muchas ms medical care. It is nor enough to dispense the correct
quedaron sin denunciar. La morbilidad y mortalidad drug or to provide sophisticated pharmaceutical
relacionadas con medicamentos son a menudo services; nor will it be sufficient to devise new technical
prevenibles, y los servicios farmacuticos pueden reducir functions. Pharmacists and their institutions must stop
el nmero de RAM, el tiempo de estancia en el hospital looking inward and start redirecting their energies to
y el coste asistencial. Los farmacuticos deben the greater social good. Some 12,000 deaths and
abandonar el sectarismo y adoptar la atencin 15,000 hospitalizations due to adverse drug reactions
farmacutica centrada en el paciente como su filosofa (ADR) were reported to the FDA in 1987, and many
de prctica. Cambiar el enfoque de la prctica desde los went unreported. Drug-related morbidity and mortality
productos y sistemas biolgicos a el asegurar la mejor are often preventable, and pharmaceutical services can
terapia de medicamentos y la seguridad del paciente reduce the number of ADR, the length of stays, and the
elevar el nivel de responsabilidad de la farmacia y cost of care. Pharmacists must abandon factionalism
requerir cambios filosficos, organizativos y funcionales. and adopt patient-cebtered pharmaceutical care as
Ser necesario crear nuevos estndares de actuacin, their phylosophy of practice. Changing the focus of
establecer relaciones de cooperacin con otros practice from products and biological systems to
ensuring the best drug therapy and patient safety will
raise pharmacy's level of responsability and require
PALABRAS CLAVE: Sanidad, Sanitarios,Atencin al paciente, Farmacuti- philosophical, arganizational and functional changes. It
cos, Farmacia, Servicios farmacuticos,Terapia racional,Toxicidad. will be necessary to set new practice standards,
establish cooperative relationships with other health-
care professions, and determine strategies for
ABREVIACIONES: marketing pharmaceutical care.
FDA: Food and Drug Administration
PRM: Problemas relacionados con medicamentos Pharmacy's reprofessionalization will be completed
PWDT: Pharmacists Working of Drug Therapy only when all pharmacists accept their social
RAM: Reacciones adversas medicamentosas
mandate to ensure the safe and effective drug
Charles D. Hepler. Doctor en Farmacia. Universidad de Florida.
therapy of the individual patient.
Linda M. Strand. Doctora en Farmacia. Universidad de Minnesota.
College of Pharmacy. Box J-496. University of Florida. Gainesville, FL. KEY WORDS: Health care, Health professions, Patient care, Pharmacists,
(USA) Pharmacy, Pharmaceutical services, Rational therapy,Toxicity.
por el bienestar del paciente, no pueden constituir de la prevencin de la morbi-mor talidad relacionada
un papel profesional. En palabras de Cipolle 5 los con los medicamentos.
medicamentos no tienen dosis, son los pacientes los
que tienen dosis. La prctica farmacutica debe res-
tablecer lo que ha faltado durante aos: un claro MORBI-MORTALIDAD RELACIONADA
nfasis en el bienestar del paciente, un papel de CON LOS MEDICAMENTOS:
apoyo al paciente con una obligacin tica y clara de INCIDENCIA Y COSTES
proteger al mismo de los dainos efectos de lo que
Manasse6,7 denomin desgracias medicamentosas. Tallaey y Laventurier 8 estimaron que 140.000
Los lderes farmacuticos estn en lo cier to al pacientes murieron y 1 milln fueron hospitalizados
buscar el papel fundamental de la farmacia. en EE.UU. en 1971 debido a reacciones adversas a
Cier tamente, una profesin con una identidad bien medicamentos (RAM). Ms recientemente Manasse6,7
definida y un propsito claramente ar ticulado revis la bibliografa sobre accidentes relacionados
tiene ms que ofrecer a la comunidad que una que con medicamentos y concluy que existe un serio
contine encapsulada en sectarismos introspecti- problema. Alrededor de unas 12.000 muer tes y
vos. El objetivo social y profesional de la farmacia 15.000 hospitalizaciones debidas a RAM se comuni-
debe ser claramente establecido como principal y caron a la FDA en 1987 pero este nmero puede
primariamente clnico. Esta debe ser la raison d'etre ser una pequea fraccin - quizs slo el 10%- del
esencial, pues, bajo nuestro punto de vista, no hay verdadero valor. El coste de la morbilidad relaciona-
otra alternativa viable. Adems de apoyar la con- da con los medicamentos en Estados Unidos ha sido
cepcin funcionalista de la farmacia clnica, los far- estimado en ms de 7.000 millones de dlares anua-
macuticos deben estar preparados para asumir la les.
responsabilidad sanitaria de una manera muy clara Por qu debe la incidencia y el coste de la mor-
y patente. Hacer otra cosa es abdicar de los impe- bilidad relacionada con medicamentos llevar a los
rativos ticos que van estrechamente unidos a la farmacuticos a realizar impor tantes cambios en sus
preparacin educativa y profesional del farmacu- actitudes y compor tamientos? Porque los farmacu-
tico. ticos estn buscando una nueva misin y cometido
Muchos farmacuticos se encuentran en el profesional. El concepto de cometido profesional
umbral de la maduracin profesional, incluso, requiere que entendamos lo que la sociedad necesi-
muchos lo han cruzado hacia el estadio de atencin ta de los farmacuticos, y nuestra misin es nuestro
al paciente. La maduracin profesional tiene mucho compromiso de satisfacer esta necesidad. Dado que
en comn con la maduracin personal. Un atributo la morbilidad relacionada con medicamentos repre-
comn a ambos es la visin del mundo, la expectati- senta un problema social costoso, algunas preguntas
va de que uno se desarrolla mejor al usar el propio deben ser contestadas antes de que la farmacia est
poder para ser vir a algo mayor que uno mismo. preparada para reclamar su cometido y declarar su
Otro atributo comn a ambos es la aceptacin de misin. Qu es exactamente el fenmeno de la
responsabilidades por las propias acciones. Algunos morbi-mor talidad relacionada con los medicamen-
farmacuticos entienden ambos conceptos pero son tos, y qu relacin tiene con la farmacia?. Puede ser
incapaces de cruzar el umbral porque no ven la prevenida la morbi-mor talidad relacionada con los
opor tunidad. Hay lmites a los que los profesionales medicamentos a un coste aceptable? Pueden los
pueden conseguir individualmente en nuestro farmacuticos ayudar a prevenir estos problemas?
mundo controlado por la colectividad y las corpora-
ciones. La gran mayora de farmacuticos necesita
del sopor te de las organizaciones farmacuticas, ins- CAUSAS Y DEFINICIONES
tituciones educativas, y empresarios para avanzar
hacia la madurez profesional. Si estas instituciones y Los medicamentos se administran con el prop-
organizaciones continan mirndose internamente sito de alcanzar resultados concretos que mejoren
preguntndose slo lo que es bueno para ellos o la la calidad de vida del paciente. Estos resultados son:
profesin, la mayora seguramente continuar expe- 1) curar la enfermedad, 2) reducir o eliminar los
rimentando la frustacin de un desarrollo paraliza- sntomas, 3) parar o ralentizar el proceso de una
do. Si, por el contrario, estas instituciones y organiza- enfermedad y 4) prevenir la enfermedad o los sn-
ciones estn dispuestas a preguntarse que es lo que tomas. Sin embargo, cuando se administran medica-
la farmacia puede hacer para servir a un bien mayor, mentos est siempre presente la posibilidad de
la respuesta les est esperando. Existe actualmente desenlaces que disminuyan la calidad de vida del
un nefasto problema en la asistencia sanitaria que paciente. Estos resultados por debajo del ptimo
requiere urgentemente atencin exper ta, a saber, el pueden ser consecuencia de las siguientes causas:
paciente. La idiosincrasia del paciente es, sin embar- unas medidas relativamente simples del seguimiento
go, slo una de las cinco causas bsicas de morbili- del tratamiento.
dad relacionada con medicamentos listadas anterior- Burnum 13 identific 42 RAM en una serie de
mente. Otras morbilidades relacionadas con 1000 pacientes (724 pacientes ambulatorios y 276
medicamentos son muy predecibles y pueden por lo hospitalizados). Clasific 23 RAM como evitables y
tanto prevenirse. Por ejemplo, muchos frmacos tie- coment que seis reacciones implicaban directa-
nen rangos de dosificacin bien definidos y si un mente a la farmacia.
paciente manifiesta una reaccin txica mientras En dos estudios en hospitales franceses, Trunet y
recibe una dosis mucho mayor de lo usual, puede cols. examinaron ingresos de patologa aguda en
ser justificado el juzgar que la toxicidad poda haber cuidados intensivos. En su primer trabajo (1980) 14
sido prevenida. mostraron que el 4.3% de 325 ingresos fueron
Existe una gran rea gris de posibles morbilida- debidos a RAM prevenibles o errores teraputicos,
des prevenibles relacionadas con medicamentos, mientras en su segundo estudio (1986)15 en series
como ha sido sugerido para cuatro de las cinco cau- separadas de 1651 ingresos, 2.6% fueron preveni-
sas posibles. De stas el seguimiento inapropiado bles y relacionados con medicamentos. Los ingresos
parece especialmente impor tante. Por ejemplo, uno prevenibles representaban alrededor de la mitad
puede juzgar que el segundo episodio de una reac- (61% para el estudio de 1980 y 44% para el de
cin idiosincrsica debida a medicamentos poda 1986) de todos los ingresos relacionados con medi-
haber sido prevenible si el primero hubiera sido camentos.
descubier to en una adecuada entrevista al paciente Lakshmanan y cols.16 estudiaron 834 ingresos del
o con un uso ptimo del historial clnico. ser vicio mdico de un hospital de Ohio durante
Hay tres elementos lgicos al definir el concepto julio y agosto de 1984. Identificaron 35 ingresos rela-
de morbilidad prevenible relacionada con medica- cionados con medicamentos (4.2%), de los cuales 17
mentos. Primero, el problema relacionado con el (2% del total) fueron juzgados como prevenibles. De
medicamento debe ser reconocible y la probabilidad nuevo alrededor de la mitad de todas las morbilida-
de un resultado clnicamente indeseable debe ser des relacionadas con medicamentos se juzgaron
predecible. como prevenibles.
Segundo, las causas de este resultado deben ser Ives y col.17 examinaron a pacientes adscritos a
identificables. Tercero, estas causas deben ser contro- un centro de medicina familiar y prcticas afiliadas.
lables. Por lo tanto, la clasificacin real de morbilidad De 293 ingresos en la unidad de medicina familiar,
relacionada con medicamentos como prevenible 17 implicaban RAM, y slo dos fueron considerados
depende del estndar de asistencia que se tenga. como prevenibles. La residencia de medicina familiar
Esto es, bajo unos estndares de asistencia ms en la que se realiz este estudio utiliza farmacuti-
estrictos, ms morbilidades relacionadas con medica- cos clnicos como recurso educacional. Los autores
mentos seran clasificadas como prevenibles. no ponen de manifiesto este aspecto, pero es posi-
En los estudios descritos a continuacin, los ble que los esfuerzos educacionales expliquen en
exper tos revisan las historias clnicas para identificar par te la baja incidencia en este estudio de ingresos
las morbilidades y mor talidades relacionadas con prevenibles relacionados con medicamentos.
medicamentos y con una excepcin clasificarlas en En 1977 Por ter y Jick18 informaron que el ndice
prevenibles o no. Estos investigadores no definieron de mor talidad relacionado con medicamentos en
un estndar de asistencia ni establecieron criterios Estados Unidos era de 1,2 muer tos por 1000 ingre-
para la prevencin. sos hospitalarios - en un segundo lugar slo y ligera-
En 1976 McKenney y Harrison 11 comunicaron mente inferior al ndice de mor talidad relacionado
que 59 (27%) de 216 ingresos en una unidad mdi- con medicamentos de Nueva Zelanda. El estudio
co quirrgica general estaban relacionados con PRM. mostr que alrededor del 1% de las admisiones hos-
De estos, 24 ingresos estaban implicados con RAM y pitalarias devinieron muer tes debidas a medicamen-
35 relacionados con incumplimiento, sobredosifica- tos, de las cuales 25 podran haber sido prevenibles.
cin o terapia inadecuada. Steward y col.12 inform Los autores fueron muy conservadores y pudieron
que el 20 % de los ingresos a un servicio de psiquia- haber omitido algunas muer tes relacionadas con
tra eran atribuibles a incumplimiento, efectos adver- medicamentos. Ms recientemente Dubois y Brook19
sos o sobredosis. Ningn informe describi los estudiaron las muer tes prevenibles en 12 hospitales.
ingresos como prevenibles, pero la mayora de las Una mayora de los mdicos encargados de la revi-
admisiones hospitalarias debidas a incumplimiento, sin clasificaron 17 de 70 muer tes como prevenibles
sobredosis y terapia inadecuada y muchos de los en pacientes con neumona; aproximadamente la
ingresos por efectos adversos de los tratamientos mitad de estas muer tes prevenibles fueron debidas a
con psicofrmacos, podran ser prevenibles mediante un uso inadecuado de los fluidos o a la eleccin
incorrecta de los antibiticos. Nueve de 50 muer tes pacientes con pielonefritis (p< 0,05). En estos estu-
en pacientes con accidente cerebrovascular eran dios se detect que la prescripcin inapropiada a
prevenibles, y 2 de estas 9 muer tes fueron atribuidas menudo constituye un infratratamiento.
a uso inadecuado de los fluidos o tratamiento inco- La toxicidad por medicamentos incrementa los
rrecto de la sepsis. Se produjeron 23 muer tes pre- costes de la asistencia. Eisenberg y col.23 revisaron las
venibles en pacientes con infar to de miocardio. De historias clnicas de 1756 pacientes que haban reci-
stas, 4 fueron juzgadas como debidas al uso inade- bido aminoglucsidos y encontraron que el 7,3% de
cuado de los fluidos, 2 debidas al control incorrecto ellos desarrollaron nefrotoxicidad por aminoglucsi-
de las arritmias cardacas y una debida al tratamien- dos. El coste medio total adicional fue de 2501 dla-
to errneo de la sepsis. res por paciente con nefrotoxicidad asociada a ami-
Existen problemas metodolgicos bsicos en la noglucsisdos o 183 dlares por paciente que
mayora de estos estudios. Ninguno de los investiga- reciba aminoglucsidos.
dores defini claramente el concepto de prevenible; La prevalencia de la morbilidad relacionada con
ms bien dejaron tomar la decisin a uno o ms de medicamentos, las evidencias de que la mayor parte
sus revisores mdicos. Los fracasos teraputicos es prevenible, y de que previnindola se pueden
parecen haber sido excluidos o infrarepresentados realmente disminuir los costes totales al mismo
en relacin a RAM, efectos adversos y toxicidades. tiempo que mejora la calidad de la asistencia clara-
Las frecuencias de muestras concretas no se ajusta- mente, establecen el elemento de necesidad social.
ron a los baremos de edad, sexo o diagnstico de Par te del problema no es inherente al frmaco en s
los pacientes. Por estas y otras razones, es difcil mismo sino a la forma en que son prescritos, dispen-
generalizar sobre la prevalencia de la morbi-mor tali- sados y usados por los pacientes. La siguiente pre-
dad prevenible relacionadas con medicamentos en gunta es entonces si los farmacuticos tienen las
una poblacin de pacientes caracterstica. De todas habilidades y los conocimientos para disminuir este
maneras, en cuatro estudios, aproximadamente la problema en nuestra sociedad.
mitad de todas las morbilidades relacionadas con
medicamentos fueron juzgadas como prevenibles.
Incluso si los fracasos teraputicos son ignorados, la IMPACTO DE LOS SERVICIOS
prevencin de la mitad de todos los RAM pone de FARMACUTICOS
relieve un grave problema mdico.
Somos conscientes de que no existe un estudio
que relacione directamente la prevalencia de la
COSTE DE LA MORBI-MORTALIDAD morbi-mor talidad prevenible relacionada con los
PREVENIBLE RELACIONADA medicamentos con el tipo de servicios farmacuti-
CON MEDICAMENTOS cos que se proveen. Hay, sin embargo, investigacin
que demuestra que los servicios farmacuticos pue-
Es difcil generalizar sobre el coste de la morbi- den reducir notablemente los costes totales de la
mor talidad prevenible relacionada con medicamen- asistencia y el tiempo de hospitalizacin. Cruzar
tos. El sentido comn sugiere que la morbilidad rela- estas publicaciones con las relacionadas con la mor-
cionada con medicamentos que conduce a visitas a bilidad prevenible relacionada con medicamentos
la consulta del mdico o al ingreso hospitalario, o requiere de alguna interpolacin. En primer lugar,
que prolonga el tiempo de estancia en el hospital es hay muchas publicaciones que avalan que los servi-
muy cara y algunos estudios as lo confirman. cios farmacuticos pueden contribuir a mejorar los
Knapp y cols.21 mostraron que la farmacoterapia resultados clnicos 24. En segundo lugar un antiguo
adecuada podra estar relacionada con el tiempo de estudio apoya la conexin terica entre la morbili-
estancia en el hospital. Usaron criterios explcitos de dad prevenible relacionada con medicamentos y el
adecuacin para evaluar la farmacoterapia adminis- tiempo de estancia en el hospital.
trada a pacientes con pielonefritis. Los pacientes McKenney y Wasserman25 presentaron un estu-
cuya terapia antimicrobiana cumpla los criterios de dio realizado como par te del Boston Colaborative
adecuacin tenan un promedio de tiempo de estan- Drug Surveillance Program. El personal de enfermera
cia en el hospital dos das inferior a los pacientes par ticipante monitoriz reacciones adversas y reco-
cuya terapia no cumpli dichos criterios (p<0,05). gieron datos de tiempo de estancia en el hospital en
En un estudio similar de Knapp y col.22, la diferencia 2 unidades de estudio de 20 camas durante 3 pero-
media en tiempo de estancia en el hospital entre dos de obser vacin de 30 das (octubre 1973,
pacientes cuya terapia sigui criterios adecuados y febrero 1974 y septiembre 1974). En el primer per-
los que no, fue de 2,2 das para pacientes con neu- odo los frmacos fueron distribuidos al paciente
mona pneumoccica (p<0,05) y 1,2 das para segn un sistema de prescripcin para pacientes
la valoracin de los pacientes y la identificacin de mal de ayudar al paciente a obtener la mejor terapia
problemas, prescribieron nuevos medicamentos, medicamentosa posible, y especialmente a proteger-
ajustaron dosis, y suspendieron medicamentos. Los le del dao. Si la gente supiera lo que sabemos
pacientes en el grupo control eran atendidos por un sobre morbi-mor talidad debida a frmacos, no slo
internista en la prctica privada. Durante el ao de pedira a los farmacuticos que instituyeran medidas
estudio los pacientes en el grupo gestionado por preventivas, sino que exigiran tales acciones.
farmacuticos tuvieron significativamente menos Pensamos que esto ha sido siempre el cometido de
prescripciones, ms transferencias a niveles de aten- la farmacia, pero que muchos farmacuticos han
cin menos especializados (p.e. cuidados en casa), rehusado aceptarlo en su sentido moderno y no
menos muer tes y menos hospitalizaciones que el tradicional. En los tiempos del boticario quizs era
grupo control (p=0.06). La diferencia entre los dos suficiente dispensar el frmaco correcto, correcta-
grupos en cuanto a los ahorros netos estimados fue mente etiquetado. Hoy se requiere ms de noso-
de 7000 dlares por paciente. tros. El primer principio en la asistencia mdica es
Nuestra bsqueda bibliogrfica descubri slo un primum non nocere (primero no daar). El cdigo
estudio que relacionaba los servicios farmacuticos tico de la APhA adoptado en 1969 declara que "un
con los costes totales en la asistencia ambulatoria. farmacutico debe sostener que la salud y seguridad
Cummings y cols. 31 llevaron a cabo un estudio del paciente son prioritarias y debe rendir a cada
retrospectivo de casos y controles de un ao sobre paciente el total de su capacidad profesional como
el efecto de la valoracin farmacutica, la monitori- profesional sanitario esencial"32.
zacin y la educacin de 129 pacientes ambulato- Aceptar este cometido incrementar en gran
rios, varones, adultos que reciban un amplio trata- medida el nivel de la responsabilidad del farmacuti-
miento medicamentoso (ms de seis prescripcio- co frente a sus pacientes, y aceptar esta responsabili-
nes). La mejora en los ser vicios farmacuticos se dad requerir cambios filosficos, organizativos y
asoci con una significativamente menor frecuencia funcionales en la prctica de la farmacia. Podemos
de hospitalizacin y media de das de hospitaliza- comenzar a incorporar estos cambios necesarios si
cin. Los investigadores pueden haber seleccionado entendemos primero los conceptos bsicos relacio-
los sujetos arbitrariamente, por lo que es imposible nados con nuestro cometido de prevenir la morbi-
determinar si los grupos eran equivalentes. mor talidad relacionada con los medicamentos, es
decir, definiendo una misin de la prctica farmacu-
tica coherente con nuestro cometido.
EL COMETIDO Y LA MISIN La misin de la prctica farmacutica no es sola-
DE LA FARMACIA EN EL SIGLO XXI mente lo que se llama farmacia clnica. La investiga-
cin aqu discutida, y otros estudios publicados en
Resumiendo, la bibliografa sugiere las siguientes los ltimos 20 aos23,33, sugieren que los conocimien-
propuestas: tos y habilidades clnicas no son suficientes por s
1. El tratamiento farmacolgico implica riesgos. mismos para maximizar la efectividad de los servi-
En algunos sistemas mdico-farmacuticos cios farmacuticos. Debe existir tambin una filoso-
estos riesgos no estn debidamente controla- fa apropiada de la prctica y una estructura organi-
dos, y la terapia causa una impor tante morbi- zativa dentro de la que se ejerza. Denominaremos a
mor talidad prevenible (reacciones adversas y la filosofa de la prctica que se necesita "Atencin
txicas, y quizs fracasos teraputicos). Farmacutica" y a la estructura organizativa que faci-
2. El coste de dicha morbilidad puede ser sustan- lita la provisin de esta asistencia "Sistema de
cialmente mayor que el coste del tratamiento Atencin Farmacutica". La misin de la prctica far-
farmacolgico por s mismo. macutica, que es consistente con su cometido, es
3. Los ser vicios farmacuticos pueden mejorar proveer la Atencin Farmacutica1,34.
los resultados y reducir los costes de la asis- La Atencin Farmacutica es la provisin res-
tencia. Esto puede llevarse a cabo previniendo ponsable del tratamiento farmacolgico con el pro-
o detectando y resolviendo los PRM que pue- psito de alcanzar resultados concretos que mejo-
den conducir a una morbimor talidad asociada ren la calidad de vida del paciente. Estos resultados,
al frmaco, tanto por incrementar la eficacia de que han sido antes mencionados, son: 1) la curacin
la terapia farmacolgica como por evitar los de la enfermedad, 2) la reduccin o eliminacin de
efectos adversos. los sntomas, 3) la interrupcin o enlentecimiento
Creemos que la bibliografa sobre la morbilidad de la enfermedad, y 4) la prevencin de una enfer-
prevenible relacionada con medicamentos y el medad o de los sntomas. La Atencin Farmacutica
potencial de la farmacia para prevenirlo, justifica la implica tres funciones primordiales en nombre del
reivindicacin de la farmacia de una obligacin for- paciente: 1) identificar problemas PRM potenciales y
dades de la sociedad en Atencin Farmacutica. Sin cin o reeducacin clnica. Esta asamblea debera
embargo, los estudios de farmacia estn ms cerca considerar estrategias y mtodos para alcanzar estos
que cualquier otro programa de educacin profesio- objetivos.
nal. En general, hay suficientes farmacuticos para Cuestin 2. Qu estndares de prctica
satisfacer las necesidades de la sociedad38. son apropiados en Atencin Farmacutica?
Algunas personas pueden no estar de acuerdo Una cuestin muy relacionada es cmo puede ser
en que cada farmacutico en ejercicio cumpla los definida, identificada, mantenida y recompensada la
tres primeros criterios hasta el punto requerido, por prctica adecuada. La Atencin Farmacutica se
consiguiente la principal cuestin radica en qu far- puede manifestar en una amplia variedad de escena-
macuticos proveern Atencin Farmacutica. Las rios econmicos y organizativos - desde una prctica
organizacin farmacutica ha intentado responder a privada, solo o en grupo, hasta la prctica como
esta pregunta tal crucial sobre competencia en pro- empleado de una empresa; desde la atencin ambu-
veer Atencin Farmacutica a travs de la estructura latoria hasta la atencin en cuidados intensivos. Las
tradicional de especializacin profesional. Se propu- principales metas, procesos y relaciones de Atencin
so, y finalmente se acept, que la farmacia clnica Farmacutica existen, sin embargo, independientes
(tambin denominada como farmacoteraputica) del escenario en el que se practique, aunque el con-
podra ser tratada como una especializacin. Por esa tenido especfico de los estndares puede variar de
razn, la competencia para proveer Atencin un escenario a otro.
Farmacutica podra ser considerada como un nivel Los estndares de la prctica farmacutica tradi-
especial de competencia - uno que no todos los far- cionalmente han sido promulgados y apoyados por
macuticos podran alcanzar. Esto evitara la peligro- los consejos estatales de farmacia. Esta asamblea
sa necesidad poltica de declarar abier tamente el podra considerar mecanismos alternativos. Por
problema, es decir que la farmacia necesita una ejemplo, algunas organizaciones profesionales han
manera de identificar a los farmacuticos que son desarrollado estndades de prctica que usan como
plenamente competentes para proveer Atencin prerrequisitos para sus miembros ( o para una acre-
Farmacutica. Sera lamentable en efecto si esta ditacin continua). La American Academy of Family
estrategia tiende a reducir la obligacin de algunos Physicians, por ejemplo, requiere 150 horas de for-
farmacuticos de ser profesionalmente competen- macin mdica continua acreditada cada tres aos
tes. para la renovacin de su afiliacin, mientras que la
La competencia y responsabilidad profesional son American Board of de Family Practice requiere autoe-
todo lo que el farmacutico puede ofrecer al valuacin de la prctica y un da entero de reexa-
paciente y son sus obligaciones ticas primarias. Si el men cada 6 aos entre otros requisitos.
cometido de la farmacia es la Atencin Ms all de los estndares impuestos por los
Farmacutica, entonces es hora que la organizacin consejos reguladores o asociaciones voluntarias una
farmacutica diga claramente que el nivel de compe- organizacin sanitaria debe crear las metas profesio-
tencia para proveer Atencin Farmacutica debera nales, los procesos y las relaciones necesarias a tra-
ser el mnimo nivel aceptable de competencia. Si vs su sistema de gestin. Estas deben incluir : 1) una
esta asamblea est de acuerdo con esta lgica, se clara declaracin de compromiso de provisin de la
debera abordar la cuestin de cmo alcanzar esta Atencin Farmacutica; 2) un ambiente organizativo
ampliacin de competencias en el mnimo espacio externo que de la bienvenida a esta misin, espere
de tiempo. Entre los 5 y 10 aos prximos (si las cir- que los farmacuticos provean la Atencin
cunstancias concedieran a la farmacia tanto tiempo), Farmacutica, y facilite el intercambio de informa-
debera requerirse que cada nuevo farmacutico y cin entre mdicos, farmacuticos y enfermera; 3)
cada uno en ejercicio acordaran criterios mnimos mtodos apropiados para reconocer, evaluar y
de competencia para proveer Atencin recompensar la efectividad en la provisin de
Farmacutica. Esto a su vez requerir el desarrollo Atencin Farmacutica, tanto dentro como fuera del
de: 1)criterios de competencia apropiados, 2) un programa farmacutico; 4) una estructura organizati-
examen u otro metodo de medir la aplicacin de va interna que permita a los profesionales centrarse
los criterios, 3) estatus legal o econmico (por ejem. en los pacientes individualmente y que permita una
licenciatura o relicenciatura) para los que han supe- comunicacin fcil de la informacin de la asistencia
rado el examen, 4) un programa de educacin (re- al paciente; y 5) un acercamiento a la Atencin
educacin) que prepare a los farmacuticos para Farmacutica racional y consistente que integre la
pasar el examen, y 5) un programa de seleccin que distribucin de medicamentos y la toma de decisio-
convenza tanto a los futuros farmacuticos como a nes33.
los que estn en ejercicio de que es provechosa su Un ejemplo de aproximacin consistente y racio-
inversin de tiempo, esfuerzo y dinero en la educa- nal a la provisin de Atencin Farmacutica es el
procedimiento llamado Pharmacist's Workup of Drug Los medicamentos son distribuidos por los fabri-
Therapy (PWDT) 39. Este procedimiento dirige las cantes, prescritos por los mdicos, dispensados por
decisiones del farmacutico sobre el uso de medica- los farmacuticos y consumidos por los pacientes-
mentos y demuestra cmo el concepto de Atencin todo bajo (uno espera) la atenta mirada de la FDA y
Farmacutica puede realmente ser aplicado a cual- asociaciones estatales de licenciaturas profesionales.
quier paciente en cualquier escenario de prctica. El Algunas personas confan en que estos procesos
PWDT ayuda al farmacutico a evaluar su xito y a previenen la morbilidad relacionada con medica-
identificar y resolver los problemas del paciente rela- mentos. Otros pueden pensar que el problema se
cionados con medicamentos. resuelve ajustando uno u otro paso del proceso. Por
El PWDT comprende siete grandes pasos que ejemplo, quizs los fabricantes promocionan los fr-
deben ser realizados (y adecuadamente documenta- macos demasiado fer vientemente, y la prevalencia
dos) para cada paciente que recibe Atencin de la morbilidad relacionada con medicamentos dis-
Farmacutica (por ejem. cada paciente que recibe minuira si cambiasen sus actividades promocionales
asistencia mdica). Estos pasos se detallan a continu- y educacionales, si la FDA cambiase sus regulaciones
cin. Los pasos del 1 al 5 y el 7 organizan y hacen o si los mdicos recibieran ms que unas nociones
operativos la competencia farmacutica y farmaco- de farmacologa en las facultades de medicina o fue-
lgica y el paso 6 organiza y hace operativo el siste- ran ms informados sobre farmacoterapia en la edu-
ma de distribucin de frmacos. cacin continua.
1. Recoger e interpretar la informacin relevante Pensamos que es ms problable que el problema
del paciente para determinar si dicho paciente radique dentro del propio proceso del uso del medi-
tiene problemas relacionados con medicamen- camento. La terapia farmacolgica ha llegado a ser
tos. tan compleja que no se debe esperar que un un pro-
2. Identificar problemas relacionados con medica- fesional por s solo controle todo el proceso.
mentos. Atencin Farmacutica, como una actividad coopera-
3. Describir las metas teraputicas deseadas. tiva, no desvirtuara a los otros actores del proceso
4. Describir alternativas teraputicas factibles. del uso del medicamento. De hecho, aadira efectivi-
5. Seleccionar e individualizar el regmen terapu- dad mejorando la calidad de vida del paciente.
tico ms apropiado. Como un ser vicio profesional, la Atencin
6. Implementar las decisiones sobre el uso de los Farmacutica se suministra directamente al paciente,
medicamentos. y el proveedor acepta la reponsabilidad de la calidad
7. Disear un plan de seguimiento para alcanzar de la asistencia. Por consiguiente, no se puede alcan-
las metas teraputicas deseadas. zar la cooperacin por una subordinacin profesio-
Cuestin 3. Relaciones con otras pro- nal, o el paciente perder alguna de las ventajas del
fesiones. La tercera cuestin se refiere a cmo los ser vicio profesional imdependiente. El elemento
farmacuticos que proveen Atencin Farmacutica esencial es la aceptacin por par te del farmacutico
pueden relacionar sus ser vicios con los de otras de su responsabilidad directa sobre el paciente. La
profesiones de la salud. El objetivo es la cooperacin autonoma profesional fluye de una manera natural
efectiva de proveedores de Atencin Farmacutica de la competencia y responsabilidad profesional.
con mdicos y enfermera como profesionales igua- Antes que dejar que los profesionales en ejerci-
les. Quizs los grupos de medicina familiar pueden cio resuelvan este problema por s mismos la orga-
proporcionar una orientacin. nizacin farmacutica podra desarrollar modelos
La manera exitosa de trabajar este punto requiere de prctica que logren las necesarias relaciones
cooperacin mutua con otros profesionales que toda- econmicas y profesionales. Los profesores del
va mantienen la autonoma profesional del farmacu- depar tamento de Pharmacy Health Care Administra-
tico. La Atencin Farmacutica es un elemento nece- tion de la Universidad de Florida han empezado a
sario de la asistencia mdica. La Atencin trabajar en este campo, pero an falta mucho por
Farmacutica debe integrarse con los otros elementos hacer.
de asistencia si se quiere beneficiar plenamente al Cuestin 4. La promocin (marketing) de
paciente. La cooperacin se complica por la posibili- la Atencin Farmacutica. Las bases empricas
dad de que la Atencin Farmacutica represente una de la Atencin Farmacutica sugieren que puede
extensin dentro del papel tradicional de mdicos y haber una coincidencia substancial entre efectividad
enfermera. Es importante que entendamos cmo el clnica y coste efectividad. El objetivo clnico de pre-
proceso del uso del medicamento se convier te en venir y solucionar los problemas relacionados con
totalmente incapaz de proteger al paciente del dao o medicamentos evita la morbi-mor talidad relacionada
de la infraterapia y por qu los farmacuticos deben con medicamentos y sus consecuencias econmicas.
estar involucrados en la asistencia total del paciente. El tamao de esta coincidencia depende de cunto
dinero se invier ta en tratar preventivamente la mor- encontrado una va de negociar los honorarios de la
bilidad relacionada con medicamentos (por ejemplo, Atencin Farmacutica, pero esto sigue todava sin
en las visitas a los mdicos, hospitalizaciones o incre- resolverse para muchos otros.
mento del tiempo de estancia en hospital) y en
menor grado en cuanto se quiera ahorrar en la pro-
pia disminucin de los costes de los medicamentos. CONCLUSIN
La Atencin Farmacutica nos permite aunar, hasta
cier to punto, estas dos clases de resultados, que a Actualmente coinciden el motivo y la oportuni-
menudo se piensa que son puestos. dad para la reprofesionalizacin de la farmacia34. Esta
Una estrategia de promocin de Atencin Farma- reunin es una opor tunidad excelente para que los
cutica basada en este razonamiento diferira funda- lderes de las organizaciones profesionales naciona-
mentalmente de la estrategia usual desarrollada para les farmacuticas prepararen el futuro- primero
vender medicamentos. La estrategia debera estar decidiendo el cometido pblico de la farmacia,
dirigida a cualquiera que pagara por prevenir la mor- segundo definiendo la misin que refleje el cometi-
bilidad relacionada con medicamentos porque estas do y tercero empezando a responder a las pregun-
personas pagaran de buena gana para prevenirla. El tas que se derivan de esta misin. Unicamente pedi-
mensaje de marketing, por ejemplo, debera dirigirse mos que esto se haga de una forma que fomente la
primeramente al asegurador, que tiene que pagar por madurez profesional de la farmacia ayudando a los
los das de estancia extra en el hospital o las visitas al farmacuticos a satisfacer la gran y no cubier ta
mdico debidas a la morbilidad prevenible relaciona- necesidad de la sociedad de una terapia farmacol-
da con medicamentos. Esto, sin embargo, no excluira gica segura y efectiva.
el envo de mensajes similares a los pacientes, profe-
sionales de la salud o gerentes de las organizaciones
de asisitencia sanitaria. Los mensajes deberan estar REFERENCIAS
basados en pruebas demostrando que los servicios
farmacuticos integrados especficos para el paciente 1. Hepler CD. The third wave in pharmaceutical education:
pueden reducir el coste total de la asistencia. La evi- the clinical movement. Am H Pharm Educ 1987; 51:
dencia existe en la bibliografa y puede ser usada en 369-385.
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Atencin Farmacutica no es un producto estn- service. Drug Intell Clin Pharm 1967; 1: 63-65.
dar, como un medicamento, que puede ser adquirida 4. Annimo. Directions for clinical practice in pharmacy.
por la ofer ta ms baja. La Atencin Farmacutica Session H Workshops - removing barriers to clinical
puede ser ofrecida a un precio que refleje su valor practice. Am J Hosp Pharm 1985; 42: 1332-1335.
para aquellos que se pueden beneficiar econmica- 5. Cipolle R. Drugs don't have doses- people have doses.
mente de la misma. Si la Atencin Farmacutica Drug Intell Clin Pharm 1986; 20: 881-882.
puede prevenir los fallos en el tratamiento u otra 6. Manasse HR Jr. Medication use in an imperfect world:
morbi-mor talidad relacionada con medicamentos, es drug misadventuring as an issue of public policy, part 1.
mucho ms valorable que los servicios que inciden Am J Hosp Pharm 1989; 46: 929-944.
en la venta de medicamentos. Sin embargo, los pro- 7. Manasse HR Jr. Medication use in an imperfect world:
veedores de servicios sanitarios, que a su vez cobran drug misadventuring as an issue of public policy, part 2.
por capitacin u otros mtodos de impor te fijo, Am J Hosp Pharm 1989; 46: 1141-1152.
deberan insistir en que el proveedor de Atencin 8. Talley RB, Laventurier MF. Drug-indiced illness [letter].
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